Osteoartrite do Joelho

Tratamento Conservador

Ricardo Duran Sobral

APRESENTAÇÃO INSTITUCIONAL
 Introdução
• Principal causa de incapacidade musculoesquelética
• 1996 – 9,6% H e 18% M com mais de 60 anos
• Prevalência maior em paises desenvolvidos
• EUA – 85% da populção > 75anos
• Joelho é o líder de incapacidade

APRESENTAÇÃO INSTITUCIONAL
 Introdução
• Prevalência radiográfica
– 45 a 49a: 13% M e 8% H
– > 80a: 55% M e 22% H
• Aumento do número de Artroplastias
– 2004: 450.000
– 2010: 719.000

APRESENTAÇÃO INSTITUCIONAL
 Introdução
• Dor
• Edema
• Restrição do arco de movimento

APRESENTAÇÃO INSTITUCIONAL
 Introdução
• Maior articulação do corpo
• Marcha bípede → Vulnerabilidade dos MMII
• Cargas de 3 a 5x o peso corporal
• Patela e meniscos maiores que outros vertebrados

APRESENTAÇÃO INSTITUCIONAL
 LIÇÕES DA EPIDEMIOLOGIA E
O PAPEL DO ESTRESSE
ARTICULAR
APRESENTAÇÃO INSTITUCIONAL
 Osteoartrose
• Processo iniciado e perpetuado pelo estresse mecânico
• Lesão ligamentar ou cartilaginosa → Aumento do estresse mecânico
• Obesidade
• Falhas focais de resistência a carga → pertubação bioquimica e
celular
• Estilo de vida influencia a historia natural
• Primária vs Secundária
• Isolada ou múltipla

APRESENTAÇÃO INSTITUCIONAL
 Osteoartrose
• Fatores de risco imutáveis
– Idade
– Sexo Feminino
– Prediscposição genética

Perda de
Pertubações Processo
Excesso de carga homeostase
biomecânicas microinflamatório
articular

APRESENTAÇÃO INSTITUCIONAL
 Envelhecimento
• Envelhecimento
– Força muscular
– Tempo de reação
– Propriocepção
• Maior propensão a lesão
• Menor capacidade de reparo celular

APRESENTAÇÃO INSTITUCIONAL
 Sexo Feminino
• Estrogênio → Fator de proteção
• Estado pós-menopausa → Aceleração da perda de cartilagem
• Fatores genéticos
• Maior expectativa de vida
• Maior adiposidade relativa
• Menos massa muscular
• Maior lassidão ligamentar
• Maior propensão a obesidade

APRESENTAÇÃO INSTITUCIONAL
 Obesidade
• 2030 – Estima-se 42% de obesos / 11% Obesidade extrema (IMC >
40)
• Alta correlação entre IMC e OA
– IMC > 30 – risco de 60,5%
– 25> IMC > 30 – risco de 46,9%
– IMC < 25 – risco de 30,2%
• Relação com progressão controversa

APRESENTAÇÃO INSTITUCIONAL
 Risco cardiovascular
• Obesos com síndrome cardiometabólica
– 22.2% Vs 12,8% sem síndrome cardiometabólica
• Dor no joelho limita atividade ↔ Risco de síndrome metabólica

APRESENTAÇÃO INSTITUCIONAL
 Alinhamento
• Em joelhos neutros → 60 a 70% da carga no compartimento medial
• 75% Desgaste maior no compartimento medial
• Desvio do eixo → Maior fator de risco isolado
• Risco elevado para progressão
• Controverso para causa inicial
• Momento adutor
• Lesões meniscais

APRESENTAÇÃO INSTITUCIONAL
 LIÇÕES DA RADIOLOGIA

APRESENTAÇÃO INSTITUCIONAL
 Radiologia
• Envolvimento inflamatório de todos os tecidos articulares
• Sinovite e Lesoes da medula óssea → Correlação com dor articular
e progressão da doença
• Osteófitos → Patognomônico de OA
– Precedem redução do espaçõ articular
– Resposta compensatória a lassidão ligamentar
– Ossificação endocondral

APRESENTAÇÃO INSTITUCIONAL
 Radiologia
• Hipertrofia sinovial
– Alta correlação com dor
– Edema articular
– Tecido bioativo
– Fenótipo inflamatório

APRESENTAÇÃO INSTITUCIONAL
 LIÇÕES DA BIOLOGIA
CELULAR E GENÉTICA
APRESENTAÇÃO INSTITUCIONAL
 Biologia Celular e Genética
• Cartilagem - Macromolecular
– Fibrilações
– Fissuras
– Neovascularização
– Necrose focal
• Cartilagem - Molecular
– Alteração na matrix extracellular
– Metaloproteinases de matriz (MMP)
– Sinalização proinflamatória

APRESENTAÇÃO INSTITUCIONAL
 Biologia Celular e Genética
• Condrócitos
– Ambiente avascular
– Metabolismo baixo
– Matriz estracelular elaborada
– Colágeno tipo II
– Remodelamento e reparo da cartilagem
– Homeostase mantida mediante autofagia
– Perda da capacidade de autofagia → OA
– Fenótipo catabólico – Superfície
• MMPs
• Agrecanase – Marco de OA
– Fenótipo anabólico – Interface com osso
– Trombospondina-5 – Aumentada na ciruculação
• Progressão radiográfica
• Dor

APRESENTAÇÃO INSTITUCIONAL
 Biologia Celular e Genética
• Inflamação sinovial
• Macrófagos sinoviais
– TNF
– IL-1β , IL-6, IL-17
• Sinovite da gordura de Hoffa e sinovite a RNM → Precede alteração
radiográfica em 2 anos
• Ativação do complemento → Incerto

APRESENTAÇÃO INSTITUCIONAL
 Biologia Celular e Genética
• Óxido nítrico (ON)
– Inibe síntese de proteoglicanos e colágenos
– Supreregulação de MMPs
– Citocinas pró-inflamatórias
– Prostaglandina E2
– COX-2
– Ativação de NFκB
– Apoptose
– Mediador de dor

APRESENTAÇÃO INSTITUCIONAL
 Biologia Celular e Genética
• Via WNT
– Morfogênese óssea
– Ativação de ᵝ-Catenina
• Osteoprotegerina (OPG)
• Proteína Morfogênica de osso
• Osteocalcina
• IGF
– Resistencia a apoptose de osteoblastos
– OPG → Downregulation da atividade de osteoclastos via RANK-L

APRESENTAÇÃO INSTITUCIONAL
 Biologia Celular e Genética
• Herança poligênica
– + 95 Genes

APRESENTAÇÃO INSTITUCIONAL
 Indepentente da causa, a
osteoartrose de joelho necessita
ser tratada!

APRESENTAÇÃO INSTITUCIONAL
 TRATAMENTO NÃO
CIRURGICO DA ARTRITE DE
JOELHO
APRESENTAÇÃO INSTITUCIONAL
 Introdução
• 26,9 milhoes de adultos nos EUA
• Doença articular mais comum no mundo
• 14% aos 25 anos → 34% aos 65 anos
• >45 anos - 16% tem OA sintomática
– 19% das mulheres / 14% dos homens
• > 60 anos nos EUA – 37% OA radiográfia / 12% sintomáticos

APRESENTAÇÃO INSTITUCIONAL
 Introdução
• Tratamento não cirurgico → Aliviar sintomas
• Alteração radiográfica sem clinica não requer tratamento
• Fonte de dor não é completamente entendida
• Sintomas não são rapidamente progressivos
• Matsumoto et al.
– Curvatura lateral da diafise femoral
– Redução do Angulo diáfise-condilo
– Alargamento do Angulo condilar-platô

APRESENTAÇÃO INSTITUCIONAL
 MEDIDAS NÃO
FARMACOLÓGICAS
APRESENTAÇÃO INSTITUCIONAL
 Educação do paciente
• Reduzir ansiedade
• Tornar o paciente proativo no seu tratamento
• Educação do paciente vs ibuprofeno
– Redução significativa da dor
• Melhor entendimento das atividade que sobrecarregam o joelho
– Realizar por curtos períodos
• Reposo de 30 min entre as atividades
• Diversos períodos curtos em pé > Periogo longo único
• Estimular perda de peso e interromper tabagismo

APRESENTAÇÃO INSTITUCIONAL
 Fisioterapia
• Benefícios
• Sem efeitos colaterais
• Não atrasar outras intervenções em casos avançados
• Objetivos:
– Manter ou melhorar a função atual do joelho
– Previnir deterioração futura

APRESENTAÇÃO INSTITUCIONAL
 Exercícios
• Mecanismo extensor
• Arco de movimento
– Todos os pacientes
– Manutenção da função
– Estímulo a reflexos de flexo-extensao
– Preparo para exercícios ativos
– Restauras ou manter ADM
– Redução da dor
• Força
– Perda de força ocorre rapidamente
– 30% de atrofia em 1 semana
– Melhora da dor
– Exercícios com peso corporal ou isométricos
• Resistência

APRESENTAÇÃO INSTITUCIONAL
 Exercícios
• Resistência
– Pacientes com OA tem redução da capacidade carfiovascular
– Melhora da vitalidade e bem estar geral
– Cicliscmo, natação e exercício aeróbico de baixo impacto
– Redução da dor
– Não é possivel recomendar ou contra-indicar corridas

APRESENTAÇÃO INSTITUCIONAL
 Perda ponderal
• Perda ponderal deve ser encorajada em pacientes acima do peso
• 2014: OARSI - Perda de 5% do peso em 20 semanas → Tratamento
mais efetivo para OA
• Em combinação com outras medidas
– Atividade física + dieta

APRESENTAÇÃO INSTITUCIONAL
 Outras modalidades
• Yoga
– Melhora do escores funcionais
– Alívio da dor
– AAOS: recomendação forte
• Taping
– Medial → alídio da dor em pacientes com dor patellofemoral
– Kinesi taping → Alívio da dor, melhora do ADM e propriocepção
– Não recomendado isoladamente
– Útil no curto prazo
• Uso de Brace e órteses
– Controverso
– Pouca evidência
– Objetivos: Estabilidade mecânica + alteração na biomecânica de cargas
– AAOS: Inconclusivo
– Casos selecionados?

APRESENTAÇÃO INSTITUCIONAL
 Outras modalidades
• Bengala, andador ou muletas
– Contralateral → Redução de 50% na carga sobre o joelho
– Alívio da dor e melhora da função

APRESENTAÇÃO INSTITUCIONAL
 Outras modalidades
• Hidroterapia
– Alívio da força gravitacional
– Agua entre 34 e 37ºC
– Relaxamento muscular
– Efeito sedativo nas terminações nervosas
– Redução da pressão arterial
– Contraindicado na presença de infecção cutanea, feridas ou problemas
cardiovasculares
– AAOS: Forte recomendação / atividade de baixo impacto

APRESENTAÇÃO INSTITUCIONAL
 Terapias relacionadas a energia
• Calor
– 41 a 45ºC
– Eleva o limiar de dor
– Relaxamento muscular e analgesia de fibras periféricas
– Fechamento do portão medular da dor
– Aumenta a cirulação locar → Lavagem de mediadores inflamatórios
– Adjuvantes de outras terapias
– Ondas curtas / Ondas de choque / Infravermelho / ultra-som / condução / sauna
– Evitar queimaduras

APRESENTAÇÃO INSTITUCIONAL
 Terapias relacionadas a energia
• TENS
– Pulsos curtos de baixa frequencia
– Alívio da dor
– AAOS: inconclusive por falta de estudos e dados conflitantes
• Acupuntura
– AAOS: forte recomendação contra → Estudos não apresentam diferença
significativa no alívio da dor
• Crioterapia
– 15 a 20 minutos
– Reduz espasmo muscular
– Aumenta limiar de dor
– Contraindicada em pacientes portadores de Reynaud

APRESENTAÇÃO INSTITUCIONAL
 MEDIDAS FARMACOLÓGICAS

APRESENTAÇÃO INSTITUCIONAL
 Analgésicos
• Acetoaminofeno
– Uso comum
– Único analgésico não narcótico disponível nos EUA
– AAOS: recomendação inconclusiva
– Alívio significativo, porem clinicamente irrelevante
– Toxicidade hepática
– Indicado em paciente com intolerancia gastrointestinal aos AINEs
• Opioides
– Pacientes com falha de medidas não farmacológicas e não candidatos a
artroplastia
– Benefício pequeno
– Não sustentável como tratamento de longo prazo
– AAOS: Inconclusivo quando a recomendação de uso

APRESENTAÇÃO INSTITUCIONAL
 Analgésicos
• AINEs
– AAOS: Recomendação forte para uso
– Não Seletivos
• Contraindicado em Doença renão cronica estágios IV e V (clearance < 30)
• Uso criterioso em estágio III
• Opção para uso no curto prazo
• Complicações gastrointestinais (úceras pépticas)
• Não associar ibuprofeno com AAS
– COX 2 seletivos
• Menor risco gastrointestinal
• Aumento do risco cardiovascular
• Aumento da prossão arterial
• Possível efeito condroprotetor in vitro

APRESENTAÇÃO INSTITUCIONAL
 Analgésicos
• Recomendações:
– Falha de medidas não farmacológicas
– AINE não seletivo como primeira linha
• Ibuprofeno <1200mg/dia
– Pacientes com risco gastrointestinal
• Acetoaminofeno ou aine cox 2 seletivo
– Após alívio algico, recomenda-se remoção periódica

APRESENTAÇÃO INSTITUCIONAL
 Outras medicações
• Corticoide injetável
– AAOS: inconclusivo
– Alívio significativo 1 semana após infiltração intraarticular
– Sem benefício no longo prazo
– Infecção intraarticular é rara (0,005% a 0,01%)
– Inflamação aguda (2 a 5%) → Auto limitada – 1 a 3 dias
– Inibidor potente de processos anabólicos e catabólicos na cartilagem
– 1% de complicações

APRESENTAÇÃO INSTITUCIONAL
 Outras medicações
• Condroprotetores
– Ácido hialuronico
• Aumentar viscosidade
• Antiinflamatório
• Antinociceptivo
• Efeitos anabólicos na cartilagem
• Estudos heterogêneos
• AAOS: Forte recomendação contra devido a falta de estudos com
comprovação da eficiencia

APRESENTAÇÃO INSTITUCIONAL
 Outras medicações
• Condroprotetores
– Glicosamina
• AAOS: Forte recomendação contra o uso devido a ausencia de melhora
significativa de dor ou função
• Aumenta a síntese de acido hialurônico e metabolism anabolico da cartilagem
– Condroitina
• Propriendades antiinflamatórias
• Neutraliza a produção de IL-1 e ativação de MMPs
– Potencial efeito sinérgico de ambos
• Estudos com resultado conflitantes
• AAOS e OARSI: recomentam contra o uso

APRESENTAÇÃO INSTITUCIONAL
 Outras medicações
• Medicações futuras
– Inibidores de COX + Doador de Óxido Nítrico
• Nitro-Naproxeno
• Evitar os efeitos deleterious dos COX 2 seletivos
– Células tronco
• Imunomoduladoras
• Reparadoras
• Antiinflamatórias
• Resultados promissores
• Faltam estudos de maior qualidade
– GH
• Estudo em ratos demonstra resultado superior em combinação com Ácido
Hialurônico

APRESENTAÇÃO INSTITUCIONAL
 Outras medicações
• Medicações futuras
– PRP
• Efeito proliferativo em condrócitos in vitro
• Reduz efeito da IL-1β
• Estudos iniciais, resultados promissores

APRESENTAÇÃO INSTITUCIONAL
 Outros tratamentos
• Toxina Botulínica
– Toxina tipo-A
– Efeito antiinflamatório
– Necessita de mais estudos
• Teraputica Holística / medicina complementar
• Proloterapia
– Injeção de dextrose hipertônica
– Resposta inflamatória levando a uma regeneração
– Necessita mais estudos

APRESENTAÇÃO INSTITUCIONAL
 Conclusões
• Guideline da AAOS (2013)
• Recomendações fortes:
– Atividade física aeróbica de baixo impacto
– Fortalecimento muscular
– AINEs ou tramadol para tratamento de sintomas
• Recomendação Moderada:
– IMC > 25 → Perda ponderal
• Inconclusivas:
– Uso de acetoaminofeno e outros opioides
– Injeções intraarticulares

APRESENTAÇÃO INSTITUCIONAL
 Repetitio est mater studiorum

APRESENTAÇÃO INSTITUCIONAL