ANEXO V - TERMO DE CIÊNCIA E QUADRO DO GRUPO FAMILIAR (1).docx

MINISTÉRIO DA EDUCAÇÃO
UNIVERSIDADE FEDERAL DOS VALES DO JEQUITINHONHA E MUCURI

PRÓ-REITORIA DE ACESSIBILIDADE E ASSUNTOS ESTUDANTIS
TERMO DE CIÊNCIA
PROGRAMA DE ASSISTÊNCIA ESTUDANTIL/UFVJM
Eu, ______________________________________________________, RG nº __________________, CPF

nº___________________, estudante da UFVJM, ingressante no ano de ____________, com número de matrícula
nº______________________, no curso de graduação presencial___________________________________ declaro
que estou ciente dos direitos e deveres previstos na legislação específica que regulamenta o Programa de Assistência
Estudantil – PAE/UFVJM. Declaro ainda, a veracidade das informações fornecidas no Formulário Socioeconômico e
na documentação anexa. Estou ciente sobre o art. 299 do Código Penal, que dispõe que é crime: “Omitir, em
documento público ou particular, declaração que dele devia constar, ou nele inserir ou fazer inserir declaração
falsa ou diversa da que devia ser escrita, com o fim de prejudicar direito, criar obrigação ou alterar a verdade
sobre fato juridicamente relevante”. Desde já autorizo a verificação dos dados, sabendo que a omissão ou falsidade
de informações resultará no imediato indeferimento do meu cadastro no Programa de Assistência Estudantil da
UFVJM. Neste mesmo ato, comprometo-me e assumo a responsabilidade de comunicar à UFVJM, qualquer
alteração referente às informações prestadas e apresentar a documentação comprobatória.
__________________________, ______ de ___________________ de 20________.
______________________________________
Assinatura do Discente
(Uso exclusivo da Proaae)
Data da avaliação: _____/____/_____

IVS: Atualizar no Semestre: ___________
( ) Deferido
( ) Indeferido
___________________________________________ ________________________________
Assinatura do profissional e carimbo
___________________________________________
Campus JK - Diamantina/MG - Rodovia MGT 367 - Km 583, nº 5000, Alto da Jacuba - CEP 39100-000 Tel: (38) 3532-1200 e (38) 3532-6000
QUADRO DE COMPOSIÇÃO E RENDA DO GRUPO FAMILIAR – CONFORME DECLARADO NO E-CAMPUS
(Preencher conforme Formulário Socioeconômico preenchido no e-Campus)
No quadro abaixo, listar as pessoas que compõem o grupo familiar e que sejam dependentes ou contribuintes da renda familiar, inclusive o próprio discente e irmãos que residam fora
por motivos de estudo. Benefícios sociais, bolsas acadêmicas da graduação ou de monitoria e bolsas permanência não serão considerados na renda. Na coluna “Origem da Renda”
poderá ser informada mais de uma opção.
Nome CPF Parentesco Data de Idade Escolaridade Origem da renda Renda Bruta
(Ver legenda) Nascimento (Ver legenda) mensal.
Grau de Situação
Escolaridade (Ver
(Ver legenda) legenda)
1 DISCENTE ___/___/____
2 ___/___/____
3 ___/___/____
4 ___/___/____
5 ___/___/____
6 ___/___/____
7 ___/___/____
8 ___/___/____
9 ___/___/____
Declaro a veracidade das informações fornecidas. Estou ciente sobre o art. 299 do Código Penal e autorizo a verificação dos dados, sabendo que a omissão
ou falsidade de informações resultará no imediato indeferimento do meu cadastro no PAE/UFVJM.
______________________________, ______/______/______ Assinatura do discente: ________________________________________________

LEGENDA QUADRO GRUPO FAMILIAR
Código Parentesco
1. Pai
2. Mãe
3. Padrasto
4. Madrasta
5. Responsável legal (que não seja pai ou mãe). Neste caso é
exigido comprovação judicial.
6. Irmão (ã)
7. Filho (a)
8. Cônjuge/Companheiro (a)
9. Avô
10. Avó
11. Criança/ Adolescente tutelado (a) (neste caso é exigido comprovação judicial).
12. Adulto curatelado (a) (neste caso é exigido comprovação judicial).
13. Enteado (a)
14. Outro: (Especificar a Relação de Parentesco)
Código Grau de escolaridade Código Situação Atual Escolaridade
1. Nunca estudou. 1. Estuda na UFVJM
2. Da 1ª à 4ª série do ensino fundamental (antigo primário). 2. Estuda em outra Instituição de Ensino Superior.
3. Da 5ª à 8ª série do ensino fundamental (antigo ginásio).
4. Ensino médio (2º grau) incompleto
3. Está cursando o Ensino Médio
5. Ensino médio (2º grau) completo 4. Está cursando o ensino fundamental
6. Ensino superior incompleto 5. Está na educação infantil
7. Ensino superior completo 6. Interrompeu os estudos e não está estudando atualmente.
8. Pós-graduação
Código Origem da renda (Poderá ser informado mais de uma opção)

1. Trabalho com carteira assinada ou contrato
2. Trabalho Informal (bico) Exemplos: aulas particulares, costuras, salgados e doces, congelados, bordados, vendedores ambulantes, tricôs, artesanatos, serviços domésticos, digitação,
construção civil, e outros
3. Serviço público concursado
4. Serviço público contratado por período determinado.
5. Serviço público contratado por período indeterminado
6. Pensão por morte
7. Aposentadoria por invalidez
8. Aposentadoria por tempo de serviço
9. Aposentadoria por idade
10. Benefício Assistencial (BPC- Benefício de Prestação Continuada LOAS)
11. Auxílio Doença
12. Benefício da Previdência Privada
13. Pensão Alimentícia
14. Estagio Remunerado
15. Seguro desemprego
16. Empresário/Comerciante ou cotista
17. Do exercício de profissão liberal (Exemplos: dentistas, advogados, contador, entre outros)
18. Trabalhado braçal rural com prestação de serviços a terceiros e não proprietário de imóveis ou terrenos rurais.
19. Proprietário de sítio de até 50 há com rendimentos advindos da propriedade.
20. Proprietário de sítio de 51 até 100 há com rendimentos advindos da propriedade.
21. Proprietário de fazenda (acima de 100 há) com rendimentos advindos da propriedade.
22. Não possui renda.
OUTRAS INFORMAÇÕES
OUTRAS INFORMAÇÕES QUE JULGAR NECESSÁRIAS À SUA AVALIAÇÃO

Coloque abaixo detalhes relevantes sobre a sua situação socioeconômica que não
foram informadas no Formulário Socioeconômico ou na documentação apresentada,
ou caso tenha anexado algum documento diferente daqueles solicitados na Relação
de Documentação Comprobatória.
__________________________, ______ de _________________ de 20_______.
______________________________________
Assinatura do Discente
MODELO DE CAPA I
DOCUMENTOS PESSOAIS E DE COMPROVAÇÃO DE RENDA DO

MEMBRO:
______________________________________________________
Nome completo do membro do grupo familiar
(Anexar documentos conforme relação e colocar esta capa na frente da

documentação de cada um dos membros do grupo familiar)
Uma capa para cada membro do grupo familiar.

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MINISTÉRIO DA EDUCAÇÃO

UNIVERSIDADE FEDERAL DOS VALES DO JEQUITINHONHA E MUCURI

Eu, ____________________________________, RG nº , CPF

______________, de _ de 20.

(Uso exclusivo da Proaae)

Data da avaliação: _//_

, // Assinatura do discente: ____________________

Código Origem da renda (Poderá ser informado mais de uma opção)

OUTRAS INFORMAÇÕES QUE JULGAR NECESSÁRIAS À SUA AVALIAÇÃO

______________, de _ de 20_.

DOCUMENTOS PESSOAIS E DE COMPROVAÇÃO DE RENDA DO

(Anexar documentos conforme relação e colocar esta capa na frente da

Uma capa para cada membro do grupo familiar.

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