formulario plano de saude sula

SULAMÉRICA VIDA INDIVIDUAL E COLETIVO
Autorização para Crédito de Indenização em

Conta Corrente ou Poupança
DADOS DO SEGURADO
Nome CPF
Estipulante (caso Coletivo):
DADOS DO BENEFICIÁRIO
Possui residência fiscal no exterior Profissão Renda

☐ Sim ☐ Não R$
Eu, _______________________________________, domiciliado em____________________________

__________________________________________, Estado__________, CEP_______________
Telefone (___)_________________, E-mail ________________________________________ inscrito
no CPF/CNPJ sob nº_______________________, solicito à SulAmérica Seguros de Pessoas e
Previdência que efetue o pagamento da indenização que me é devida, em decorrência do sinistro do
segurado acima identificado, conforme dados bancários abaixo.
Conta Bancária
Código do Banco Código Agência (c/dígito): Número da Conta (c/dígito):
Tipo de Conta Individual ou Conjunta CPF/CNPJ

☐ Corrente ☐ Poupança ☐ CRO ☐ Individual ☐ Conjunta
Nome do Titular da Conta:
CRO: pagamento limitado a R$ 5 mil. Obs: Para os casos de CRO, o valor permanecerá disponível no
Banco durante 15 dias úteis, a contar da data do efetivo pagamento.
Atenção: não será efetuado crédito em conta de Terceiros, Conta Benefício/INSS e Conta Salário.
Declaro que estou ciente da obrigatoriedade de manter esta conta em funcionamento e comunicar
à Seguradora qualquer fato que possa impedir o pagamento por crédito na conta indicada. Estou
ciente que o registro da transação eletrônica do Banco valerá, para todos os fins e efeitos,
como a quitação do sinistro ora reclamado.
Atenção, é obrigatório o preenchimento de todos os campos do formulário.
Local e data Assinatura do(a) Beneficiário(a)

, / /
Sul América Seguros de Pessoas e Previdência S.A. CNPJ: 01.704.513/0001-46 Central de Serviços: 4004 4935 (capitais, regiões metropolitanas e grandes cidades do interior). SAC (Serviço de
Atendimento ao Cliente): 0800 722 0504 e 0800 702 2242 (exclusivo aos portadores de necessidades especiais auditivas e de fala). Ouvidoria: 0800 725 3374.

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Estipulante (caso Coletivo):

Possui residência fiscal no exterior Profissão Renda

Eu, ___________, domiciliado em

Tipo de Conta Individual ou Conjunta CPF/CNPJ

Nome do Titular da Conta:

Atenção, é obrigatório o preenchimento de todos os campos do formulário.

Local e data Assinatura do(a) Beneficiário(a)

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