Ultrassonografia com Doppler

SÉRIE CASOS COMENTADOS DA SPR
ULTRASSONOGRAFIA COM
DOPLER
André Paciello Romualdo
(Organizador)
ULTRASSONOGRAFIA COM
DOPPLER
(Organizador)
1ª Edição, 2023
São Paulo
Copyright © 2023 Sociedade Paulista de Radiologia e Diagnóstico por Imagem.
Todos os direitos reservados. Proibida a reprodução, mesmo que parcial, por
qualquer meio e processo, sem a prévia autorização escrita.
ISBN: 978-65-997296-2-1
doi da publicação: 10.29327/5135889
Publicado no Brasil em janeiro de 2023
Organizador: André Paciello Romualdo

Coordenação editorial: Sérgio Macedo Júnior
Copydesk e revisão: Lilian Mallagoli – Ventura Comunica
Planejamento e produção gráfica: Marco Murta – Farol Editora
Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP)

(Câmara Brasileira do Livro, SP, Brasil)
Romualdo, André Paciello

Ultrassonografia com Doppler [livro eletrônico] / André Paciello Romualdo.
-- São Caetano do Sul, SP : Farol Editora, 2023. -- (Casos comentados da
SPR ; 1) PDF.
DOI: 10.29327/5135889
Bibliografia.
ISBN 978-65-997296-2-1
1. Diagnóstico por imagem 2. Doppler – Ultrassonografia colorida 3. Doppler –

Ultrassonografia dupla I. Título II. Série.
22-138876 CDD-616.07543
Índices para catálogo sistemático:

1. Doppler : Ultrassonografia dupla : Ciências médicas 616.07543
Inajara Pires de Souza – Bibliotecária – CRB PR-001652/0
Sociedade Paulista de Radiologia e Diagnóstico por Imagem (SPR)
Av. Paulista, 491 – Conj. 41/42 – 01311-000 – São Paulo, SP

Tel. (11) 5053-6363 – www.spr.org.br
Sobre os autores
Organizador
Radiologista Sênior de Ultrassonografia e Imagem Cardiovascular
do Grupo Fleury. Coordenador de Ultrassonografia da SPR. Autor
dos livros Doppler Sem Segredos e Doppler: Manual Prático – Do
Protocolo ao Relatório” (in press).
Autores
Radiologista Sênior de Ultrassonografia e Imagem Cardiovascular
do Grupo Fleury. Coordenador de Ultrassonografia da SPR.
Alessandra Caivano Rodrigues Ribeiro

Mestre em Ciências da Saúde pela Santa Casa de SP. Médica colabo-
radora do Setor de Ultrassonografia da Santa Casa de SP. Médica da
Equipe de Ultrassonografia e Biópsia do Fleury Medicina e Saúde.
Médica da Equipe de Ultrassonografia da DASA.
Alexandre Fligelman Kanas

Radiologista Intervencionista do Hospital das Clínicas da Faculdade
de Medicina da USP. Atua no Hospital Israelita Albert Einstein e no
Hospital Alemão Oswaldo Cruz/Grupo Fleury. Membro do Colégio
Brasileiro de Radiologia e da Sociedade Brasileira de Radiologia
Intervencionista e Cirurgia Endovascular.
4
Sobre os autores
Carlos Augusto Ventura Pinto

Médico Radiologista do Setor de Imagem – Área de Vascular do
Hospital Israelita Albert Einstein. Doutor pela Faculdade de Medi-
cina da Universidade de São Paulo.
José Eduardo Mourão Santos

Médico Radiologista – DDI UNIFESP. Membro titular do CBR.
Paulo Savoia Dias da Silva

Médico e Radiologista pela FMUSP. Aluno de Doutorado FMUSP.
Médico Radiologista do Instituto de Radiologia do HCFMUSP e
do Grupo Fleury.
Peter Célio Françolin

Médico Assistente do InRad – HCFMUSP. Membro da Comissão
Nacional de Ultrassonografia – CBR. Médico Assistente do Grupo
DASA. Membro da Junta Diretiva FLAUS.
5
Apresentação
Começamos o ano de 2023 com esta boa notícia: a chegada do e-book

“Ultrassonografia com Doppler”, que é parte da série “Casos Comentados
da SPR”.
Disponível no site da Sociedade Paulista de Radiologia (SPR), ele é de
acesso livre a toda a comunidade da Radiologia, o que muito nos orgulha!
Trata-se de mais uma iniciativa da SPR para oferecer atualização científica
de classe mundial aos nossos profissionais.
Trata-se de uma alternativa dinâmica e diferenciada de ensino, para
enriquecer e ampliar a nossa entrega de diferentes formatos de conteúdo
– temos cursos presenciais, online, híbridos, aulas e cursos na nossa Video-
teca Digital, e agora chegamos também com esta série de e-books!
O editor, Dr. André Paciello Romualdo, reuniu 21 casos que abordam
21 diferentes patologias diagnosticadas por meio da Ultrassonografia com
Doppler. Todos são interativos, permitindo que os leitores ampliem as
imagens, assistam a vídeos dos exames e respondam a quizzes.
Agradeço ao Paciello pela edição e pela autoria de alguns dos casos,
e também aos demais autores que contribuíram para que essa edição se
tornasse possível - os Drs. Alessandra Caivano Rodrigues Ribeiro, Alexandre
Fligelman Kanas, Carlos Augusto Ventura Pinto, José Eduardo Mourão
Santos, Paulo Savoia Dias da Silva e Peter Célio Françolin.
Apresentação
Nosso objetivo é não parar por aqui - há outros e-books previstos

ainda para este ano e nossa intenção é continuar expandindo a coleção,
abordando outras áreas, métodos e patologias.
Aproveite esta obra diferenciada e interativa para rever conceitos e
lembrar ou aprender condutas, e fique de olho nos canais da SPR para os
próximos lançamentos!
Boa leitura!
Cesar Higa Nomura

Presidente da Sociedade Paulista de Radiologia
e Diagnóstico por Imagem (SPR)
Biênio 2021-2023
7
Prefácio
Durante uma reunião científica da Sociedade Paulista de Radiologista,

em que estudávamos formas de aperfeiçoar o Curso Híbrido de Doppler
(veja mais sobre o curso aqui) e tornar a experiência dos alunos mais imer-
siva, apresentei a sugestão de elaborar um e-book com temas de interesse
em ultrassonografia com Doppler, a fim de aproveitar a expertise do nosso
grupo de especialistas. Essa ideia não só foi aceita de pronto pelo diretor
científico da sociedade, Dr. Antonio José da Rocha, como foi aperfeiçoada,
resultando na série “Casos Comentados da SPR”, da qual este “Ultrassono-
grafia com Doppler” é um dos primeiros lançamentos.
No decorrer da leitura, o aluno terá a oportunidade de aprender com
casos elaborados por referências na especialidade e testar seus conheci-
mentos com uma série de questões, cujos temas passam por praticamente
todas as principais áreas de interesse em ultrassonografia com Doppler.
Esse e-book se tornou realidade em tempo recorde não apenas pelo esforço
conjunto desses autores, mas também pelo trabalho inestimável dos cola-
boradores da sociedade, capitaneados por Sérgio Carlos de Macedo Júnior,
e da Farol Editora, que geriram todo o trabalho burocrático e técnico envol-
vido na elaboração e edição de um livro.
Desejo a todos um ótimo aprendizado, e que venham novas edições!
8
Sumário
Caso 1 Caso 8 Caso 15

André Paciello Alessandra Caivano Alexandre Kanas

Carlos Ventura Alessandra Caivano Alexandre Kanas

Alexandre Kanas Peter Célio Françolin André Paciello

André Paciello Paulo Savoia Paulo Savoia

André Paciello José Eduardo Mourão José Eduardo Mourão

Peter Célio Françolin Carlos Ventura José Eduardo Mourão

Peter Célio Françolin Paulo Savoia Carlos Ventura
Caso 1
Autor: André Paciello Romualdo
• Radiologista Sênior de Ultrassonografia e Imagem Cardiovascular do Grupo Fleury

• Coordenador de Ultrassonografia da SPR
doi: 10.29327/5135889.1-1
10
Caso 1
DADOS CLÍNICOS
• Paciente do sexo feminino;
• 58 anos, exame de rotina.
IMAGENS
Figura 1. Doppler pulsado da carótida comum
11
Caso 1
Figura 2. Doppler colorido da porção proximal da carótida interna
Figura 3. Doppler pulsado da porção proximal da carótida interna
12
Caso 1
Figura 4. Doppler de amplitude da porção proximal

da carótida interna, plano longitudinal
Figura 5. Doppler de amplitude da porção proximal

da carótida interna, plano axial
13
Caso 1
QUESTÕES
1. Em relação ao caso 1, é verdadeiro afirmar:
A Trata-se de estenose hemodinamicamente

significativa da porção proximal da carótida interna,
estimada entre 50 e 69%.
B As análises hemodinâmica e anatômica são

contraditórias, impossibilitando uma conclusão
pelo Doppler, sendo necessário um outro método
complementar como angiotomografia.
C O aumento de velocidade do pico sistólico na porção

proximal da carótida interna não preenche critérios
para estenose hemodinamicamente significativa.
D Trata-se de estenose hemodinamicamente

significativa, acima de 90%, e congruente com a
análise anatômica.
14
Caso 1
2. Em relação ao estudo Doppler de carótidas, é falso

afirmar:
A
O Doppler é um método consagrado por avaliar
eventuais estenoses por critérios anatômicos, ao invés
de critérios hemodinâmicos.
B
Um aspecto fundamental da análise é a correção
do ângulo Doppler, já que interfere diretamente na
velocidade aferida.
C
Existem várias tabelas para quantificação de
estenose carotídea, que em geral mostram critérios
semelhantes, fundamentais para um correto
planejamento terapêutico.
D
A avaliação velocimétrica da carótida comum deve ser
feita na sua porção distal, para que a comparação com
a carótida interna seja mais fidedigna.
15
Caso 1
3. São considerados critérios para determinação do grau

de estenose carotídea, exceto:
A
O pico de velocidade sistólica na carótida interna,
sendo este o mais importante.
B
A relação entre os picos de velocidade sistólica da
carótida interna e diastólica da carótida comum.
C
O critério anatômico local (ECST) e não o distal
(NASCET).
D
A relação entre os picos de velocidade sistólica da
carótida interna e da carótida comum.
16
Caso 1
Discussão
Neste caso, foi realizada a análise das carótidas comum e interna, a
fim de pesquisar o grau de ateromatose e sua repercussão hemodinâmica.
Para tanto, foi realizada varredura de toda extensão dos vasos no modo B
para pesquisa de placas ateromatosas, a perviedade e a análise subjetiva do
fluxo foram estudadas pelo modo colorido, particularmente pesquisando
locais de aliasing indicativas das maiores velocidades, e foram avaliadas as
velocidades de pico sistólico e a velocidade diastólica final nas porções distal
da carótida e proximal da carótida interna, sempre corrigindo o ângulo
Doppler em relação ao fluxo, respeitando a angulação máxima de 60°.
O Doppler é um método primordialmente hemodinâmico, mas que
também pode realizar análise anatômica do grau de estenose. Os princi-
pais critérios velocimétricos de quantificação da estenose são, pela ordem:
o pico de velocidade sistólica na carótida interna, a relação das velocidades
de pico sistólico entre as carótidas interna e comum e finalmente a velo-
cidade diastólica final na carótida interna. Entretanto, há outros critérios
hemodinâmicos, como a relação de pico de velocidade sistólica na carótida
interna e diastólica final da carótida comum, conhecida como critério de
Saint Mary, e o decaimento do pico de velocidade sistólico após a estenose.
A análise anatômica pode ser uma ferramenta secundária útil para
dirimir eventuais dúvidas e pode ser feita pelos métodos local (ECST) ou
distal (NASCET). No primeiro método deve-se calcular a relação entre os
diâmetros interno e externo no local da estenose e, no segundo, o diâmetro
no local da estenose e comparar com o vaso distal livre de placa. Entre-
tanto, o método ECST costuma supervalorizar o grau de estenose por conta
do remodelamento positivo da placa no local da estenose, enquanto o
método NASCET é mais fidedigno e utilizado particularmente nos métodos
angiográficos.
17
Caso 1
Segundo critérios utilizados atualmente, este caso é compatível com

estenose hemodinamicamente significativa, acima de 90% de acordo com
o consenso da Sociedade Brasileira de Cardiologia 2019 (velocidade de pico
sistólico maior que 400 cm/s, relação de pico de velocidade sistólico entre
carótida interna e comum maior que 5 e relação de Saint Mary maior que 30).
Respostas
1–D 2–A 3–C
18
Caso 1
Bibliografia Recomendada
1. Grant EG, Benson CB, Moneta GL, et al. Carotid Artery Stenosis: Grayscale
and Doppler Ultrasound Diagnosis—Society of Radiologists in Ultrasound
Consensus Conference. Ultrasound Quarterly 2003; 19:190–198.
2.
Posicionamento de Ultrassonografia Vascular do Departamento de
Imagem Cardiovascular da Sociedade Brasileira de Cardiologia – 2019. Dos
Santos SN, de Alcantara ML, Freire CMV, et al. Arq Bras Cardiol. 2019;
112(6):809-849.
3. Staikov IN, Arnold M, Mattle HP. Comparison of the ECST, CC, and NASCET
grading methods and ultrasound for assessing carotid stenosis. European
Carotid Surgery Trial. North American Symptomatic Carotid Endarterect.
J Neurol 2000; 247: 681–686.
19
Caso 2
Autor: Carlos Augusto Ventura Pinto
• M
édico Radiologista do Setor de Imagem - Área de Vascular do Hospital
Israelita Albert Einstein
• Doutor pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo
doi: 10.29327/5135889.1-2
20
Caso 2
DADOS CLÍNICOS
•P
aciente do sexo feminino, 48 anos, com sintomatologia
inespecífica, com fadiga, sudorese, perda de peso, artralgia,
com extremidades frias e claudicação de membros.
IMAGENS
Figura 1. Modo B, plano longitudinal artéria carótida comum
21
Caso 2
Figura 2. Doppler colorido, plano longitudinal artéria carótida comum
Figura 3. Modo B, plano longitudinal, imagem panorâmica,

artéria carótida comum e bifurcação carotídea
22
Caso 2
Figura 4. Doppler colorido, plano longitudinal, artéria carótida comum
Video 1. Modo B, plano longitudinal, com início na bifurcação carotídea

seguindo em direção caudal para a artéria carótida comum
23
Caso 2
QUESTÕES
1. Este caso 2 apresenta dois pacientes distintos,
paciente 1 (figuras 1 e 2) e paciente 2 (figuras 3, 4 e
vídeo 1). Em relação às imagens referidas, é verdadeiro
afirmar:
A Somente as imagens da carótida em modo B e Doppler

colorido mostradas aqui, sem a imagem do Doppler
pulsado, não sugerem nenhum tipo de diagnóstico.
B Trata-se de dissecção crônica da artéria carótida

comum, com trombose da luz falsa e consequente
redução luminal.
C As imagens demonstram ateromatose não calcificada

regular e difusa da artéria carótida comum.
D Os achados mostrados sugerem acometimento da

artéria carótida comum por alguma vasculite.
24
Caso 2
2. Ainda em relação ao caso 2 é correto afirmar:
A A arterite de Takayasu não costuma acometer as

carótidas, sendo estes casos localização pouco
habitual desta doença.
B Quando a arterite de Takayasu acomete as carótidas,

geralmente ocorre o envolvimento da artéria carótida
comum com preservação das artérias carótidas
interna e externa.
C As estenoses e os aneurismas causados pela arterite

de Takayasu são as alterações mais frequentemente
encontradas, do que o espessamento regular e difuso
destas artérias.
D O acometimento parietal regular e difuso

normalmente encontrado nas arterites é
indiferenciável do acometimento por aterosclerose.
25
Caso 2
2. Ainda em relação ao caso 2, é verdadeiro afirmar:
A Normalmente a ateroesclerose acomete a artéria

carótida comum, enquanto a arterite de Takayasu
acomete mais frequentemente a bifurcação carotídea.
B Tanto a arterite de Takayasu como a aterosclerose

acometem predominantemente pacientes idosos.
C A arterite de células gigantes tem distribuição típica

braquiocefálica, envolvendo as artérias temporal,
carótida externa e subclávia distal, axilar e braquial, e
não a artéria carótida comum.
D A displasia fibromuscular acomete preferencialmente

a artéria carótida comum, assim como a arterite de
Takayasu.
26
Caso 2
Discussão
As arterites consistem num processo clínico patológico no qual o vaso
é lesado pela inflamação. Esta inflamação pode alterar a estrutura do vaso,
dificultar o fluxo sanguíneo no seu interior e eventualmente levar à necrose.
A arterite de Takayasu (AT), por sua vez, é uma vasculite crônica que
acomete artérias grandes e médias, caracterizada por estenoses e oclusões,
e às vezes aneurismas, com predomínio por mulheres jovens, orientais e
com predileção pela aorta torácica, seus ramos e artérias pulmonares.
Envolvimento da artéria carótida comum com preservação das arté-
rias carótidas interna e externa é frequentemente observado na AT e foi
observado em 45% a 84% dos casos em séries relatadas anteriormente(1).
A incidência de aneurisma da artéria carótida extracraniana em pacientes
com arterite de Takayasu é de 1,8 - 3,9%(3).
A ultrassonografia é um método não invasivo e eficaz para avaliação
das artérias carótidas em pacientes com AT.
O diagnóstico de AT pode ser sugerido com base nas características
ultrassonográficas. A ultrassonografia também pode ser um método útil
para o acompanhamento das alterações anatômicas e hemodinâmicas em
resposta à terapia.
As características ultrassonográficas da AT envolvendo as artérias
carótidas foram relatadas como espessamento circunferencial difuso ou
segmentar longo com isoecogenicidade ou hiperecogenicidade da parede
arterial.2,5,8 (2001 pelo Instituto Americano de Ultrassom em Medicina •
J Ultrasound Med 20:371–378, 2001).
Neste caso, apresentamos dois pacientes diferentes, ambos com alte-
rações crônicas; o primeiro (figuras 1 e 2) com redução do calibre da caró-
27
Caso 2
tida comum, com espessamento regular e difuso, determinando impor-

tante redução do calibre e estenose crítica do vaso; o segundo (figuras 3,
4 e vídeo 1) apresenta dilatações sequenciais associadas a espessamento
parietal, porém sem determinar estenoses.
Respostas
1–D 2–B 3–C
28
Caso 2
1. Ho Park et al. Carotid Artery Involvement in Takayasu’s Arteritis Evalua-
tion of the Activity by Ultrasonography. J Ultrasound Med 20:371–378,
2001. doi: 10.7863/jum.2001.20.4.371.
2. Jeffrey R. Bond et al. Takayasu’s Arteritis Carotid Duplex Sonographic
Appearance, Including Color Doppler Imaging. J Ultrasound Med. 1990
Nov;9(11):625-9. doi: 10.7863/jum.1990.9.11.625.
3. Kazumasa Oura, et al. Takayasu’s Arteritis with a Thrombosed Aneurysm
on the Common Carotid Artery Causing Ischemic Stroke. Intern Med. 2022
Feb 1; 61(3): 425–428. Jul 30. doi: 10.2169/internalmedicine.7735-21.
29
Caso 3
Autor: Alexandre Fligelman Kanas
• R
adiologista Intervencionista do Hospital das Clínicas da Faculdade de
Medicina da USP
• A
tua no Hospital Israelita Albert Einstein e no Hospital Alemão Oswaldo Cruz
– Grupo Fleury
• M
embro do Colégio Brasileiro de Radiologia e da Sociedade Brasileira de
Radiologia Intervencionista e Cirurgia Endovascular
doi: 10.29327/5135889.1-3
30
Caso 3
DADOS CLÍNICOS
• Paciente do sexo feminino, 65 anos, exame de rotina.
IMAGENS
Figura 1. Ultrassonografia convencional (modo-B) do bulbo carotídeo

/ porção proximal da carótida interna, plano longitudinal
31
Caso 3
Figura 2. Tela dividida: modo-B / modo-B do bulbo carotídeo /

porção proximal da carótida interna, plano longitudinal
32
Caso 3
Figura 3. Ultrassonografia convencional (modo-B) do bulbo

carotídeo / porção proximal da carótida interna, plano axial
33
Caso 3
Figura 4. Doppler colorido do bulbo carotídeo /

porção proximal da carótida interna
34
Caso 3
Figura 5. Doppler pulsado da artéria carótida interna
35
Caso 3
QUESTÕES
1. Em relação ao caso 3, é correto afirmar:
A Trata-se de uma variação anatômica, sem implicações

clínicas ou riscos associados.
B É uma patologia que só traz sintomas quando ocupa

mais de 50% da luz do vaso.
C Não é comum pacientes com essa condição clínica

serem assintomáticos.
D Embora a maior parte dos pacientes com essa

condição seja assintomática, ela pode estar associada
a um maior risco de eventos cefálicos isquêmicos.
36
Caso 3
2. Em relação aos métodos de imagem utilizados no

diagnóstico do caso 3, é correto afirmar:
A A ultrassonografia com Doppler é o único método

capaz de diagnosticar essa patologia, daí sua
importância.
B Por ser o padrão-ouro na investigação, a angiografia

com subtração digital (DSA) é o método mais
comumente utilizado no diagnóstico.
C Estudos sugerem que a angiotomografia tem

maior sensibilidade que a ultrassonografia para o
diagnóstico desta patologia.
D A angiografia com subtração digital (DSA) não

permite o diagnóstico desta patologia, pois só mostra
visualização da luz do vaso, não possilitando a
avaliação da sua parede.
37
Caso 3
3. Em relação ao diagnóstico do caso 3 e seu principal

diagnóstico diferencial, é correto afirmar:
A O seu principal diagnóstico diferencial é com

a dissecção focal da artéria carótida, sendo a
diferenciação entre essas duas patologias somente
possível por meio da história clínica, já que os achados
são quase sempre idênticos.
B Um aumento do diâmetro arterial no local pode

sugerir o diagnóstico de dissecção.
C Enquanto na dissecção os contornos são regulares,

na web carótida ela costuma apresentar múltiplas
irregularidades.
D Enquanto a web carótida pode acometer qualquer

porção da artéria carótida interna, a dissecção na
maioria das vezes acomete o bulbo carotídeo.
38
Caso 3
Discussão
Neste caso, foi realizado um estudo de carótidas com Doppler de rotina
(em paciente assintomática), com o objetivo de avaliação do complexo
médio-intimal e a pesquisa de ateromatose. Na avaliação do bulbo caro-
tídeo, foi observada uma fina membrana linear que se estende da parede
posterior do bulbo carotídeo, logo acima da bifurcação carotídea. O achado
sugere o diagnóstico de carótida web. Associa-se diminuta placa ateroma-
tosa não calcificada após a placa.
Apesar de controversa, histologicamente, a carótida web é considerada
uma variante intimal da displasia fibromuscular. É uma condição rara, mais
comum em mulheres, não sendo incomum serem bilaterais. A maior parte
é diagnosticada em pacientes jovens (por volta de 40 anos). Embora grande
parte dos casos seja observada em pacientes assintomáticos (como no caso
apresentado), existe uma clara associação com eventos isquêmicos cere-
brais. Acredita-se que, imediatamente distal à membrana, ocorrem uma
estase sanguínea e uma ativação plaquetária, que favorecem a formação de
trombos, como em nosso caso. Estudos sugerem que esses trombos podem
ser observados em cerca de um quarto dos casos e, muitas vezes, são eles os
sítios de formação de êmbolos, que migram intracranialmente.
Acredita-se que a carótida web possa ser subdiagnosticada, principal-
mente por desconhecimento dos radiologistas, exatamente por ser uma
condição rara. Entre os principais diagnósticos diferenciais, destaca-se a
dissecção da carótida. O flap observado pode parecer, nas diferentes moda-
lidades de imagem, a trave observada na carótida web. No entanto, ela
costuma acometer mais comumente os segmentos médio e distal da artéria
carótida comum (e não o bulbo carotídeo) e tem contornos mais irregulares
(diferente dos contornos suaves da membrana carotídea). Além disso, não é
raro estar associada a um aumento focal do calibre do vaso por enchimento
39
Caso 3
da falsa luz. Além disso, a clínica também favorece a distinção: embora

possa ser espontânea, a dissecção costuma ocorrer após um trauma e usual-
mente está associada à dor cervical. Outro diagnóstico diferencial é a placa
aterosclerótica. No entanto, ela também costuma ser mais irregular, pode
conter calcificações e usualmente acomete indivíduos mais velhos.
Diferentes métodos de imagem podem ser usados para o diagnós-
tico. É comum que o diagnóstico seja feito a partir da ultrassonografia.
Porém, alguns estudos sugerem que esse método não tem uma acurácia
tão boa quanto a angiotomografia, a angiorressonância e a angiografia
com subtração digital (DSA). Esta última, embora seja classicamente consi-
derada o padrão-ouro, não é muito realizada atualmente, por seu caráter
mais invasivo. Já as outras duas (angiotomografia e angiorressonância) são
bastante utilizadas, permitindo não só a avaliação da luz do vaso, como
também da sua parede, com destaque para a angiotomografia, que é de
aquisição rápida e permite a reconstrução multiplanar.
Respostas
1–D 2–C 3–B
40
Caso 3
1. Jonathan M. Coutinho, Sheldon Derkatch, Alphonse R.J. Potvin, George
Tomlinson, Leanne K. Casaubon, Frank L. Silver, Daniel M. Mandell.
Carotid artery web and ischemic stroke. (2017) Neurology. 88 (1): 65.
2. Sajedi PI, Gonzalez JN, Cronin CA, Kouo T, Steven A, Zhuo J, Thompson
O, Castellani R, Kittner SJ, Gandhi D, Raghavan P. Carotid Bulb Webs as
a Cause of “Cryptogenic” Ischemic Stroke. (2017) American Journal of
Neuroradiology. 38 (7): 1399.
3. Kim, S. J., Nogueira, R. G., & Haussen, D. C. (2018). Current Understan-
ding and Gaps in Research of Carotid Webs in Ischemic Strokes. JAMA
Neurology.
41
Caso 4

doi: 10.29327/5135889.1-4
42
Caso 4
DADOS CLÍNICOS
• P
aciente do sexo feminino, 60 anos, assimetria de pulso
e pressão sistólica entre os membros superiores.
IMAGENS
Figura 1. Doppler colorido da artéria vertebral esquerda
43
Caso 4
Figura 2. Doppler pulsado da artéria vertebral esquerda
Figura 3. Doppler pulsado da artéria subclávia esquerda
44
Caso 4
Figura 4. Doppler pulsado da artéria subclávia direita
Vídeo 1. Doppler colorido da artéria vertebral esquerda
45
Caso 4
QUESTÕES
A Trata-se de Síndrome do Roubo Parcial da Subclávia

Esquerda, caracterizada por incisura mesossistólica.
B A análise das artérias subclávias é desnecessária na

avaliação do fluxo da artéria vertebral.
C O fluxo da artéria vertebral encontra-se normal, com

fluxo cranial e sem sinais de estenose.
D Trata-se de Síndrome do Roubo Total da Subclávia

Esquerda, caracterizada por inversão do sentido de
fluxo no Doppler colorido e pulsado.
46
Caso 4
2. Em relação ao caso 4, é falso afirmar:
A No caso de fluxo invertido na artéria vertebral, a

análise da artéria subclávia ipsilateral contribui para a
compreensão da fisiopatologia da doença de base.
B A análise da artéria subclávia direita demonstra que

o fluxo na artéria subclávia esquerda encontra-se
alterado, confirmando a alteração subjacente.
C O fluxo invertido da artéria vertebral indica uma

provável estenose significativa na sua origem.
D O conjunto dos achados da artéria vertebral ocorre

pela necessidade hemodinâmica do membro superior
ipsilateral.
47
Caso 4
3. Na Síndrome do Roubo da Subclávia é correto

afirmar, exceto:
A Na Síndrome do Roubo Parcial, observa-se incisura

mesossistólica, que poderá ser mais bem avaliada pela
manobra do cuff.
B A patologia de base encontra-se na artéria subclávia

depois da origem da artéria vertebral.
C Origem da artéria vertebral diretamente da crossa

da aorta praticamente impede essa possibilidade
diagnóstica.
D A avaliação da artéria subclávia por critérios diretos

(aumento dos picos de velocidade sistólica) e
indiretos (perda da diástole reversa e redução dos
picos de velocidade sistólica) comprova os achados
caracterizados na artéria vertebral.
48
Caso 4
Discussão
Neste caso, foi realizada a análise da artéria vertebral esquerda e das
artérias subclávias, sendo caracterizado fluxo invertido na artéria vertebral
esquerda tanto no modo colorido (fluxo em azul) quanto pulsado (traçado
abaixo da linha de base). Fundamental lembrar que o mapa de cores deve
estar ajustado de maneira adequada, com fluxo anterógrado cranial em
vermelho. Frente a tal achado, foi realizada avaliação complementar das
artérias subclávias, sendo caracterizadas redução da velocidade de pico
sistólico e perda da diástole reversa na porção pós-vertebral da artéria
subclávia esquerda em relação à direita. Esses achados são compatíveis com
Síndrome do Roubo da Subclávia.
A Síndrome do Roubo da Subclávia ocorre por obstrução significativa
da artéria subclávia antes da origem da artéria vertebral, em que o fluxo
para o membro superior afetado advém parcialmente do sistema vertebro-
basilar desde a artéria vertebral contralateral. O fluxo sempre tende a ir
do local de maior pressão para o território de menor pressão - no caso, o
membro superior que, por conta da isquemia, acaba apresentando vasodi-
latação periférica.
Dependendo do grau de obstrução e de vasodilatação periférica, o
roubo pode ser total ou parcial. No roubo total, o fluxo na artéria vertebral
encontra-se invertido, podendo-se realizar o estudo da artéria subclávia
apenas para confirmar a alteração na subclávia, como neste caso. No caso do
roubo parcial, observa-se um entalhe na curva sistólica da artéria vertebral,
conhecido como incisura mesossistólica ou sinal do coelho. Para confirmar
se há realmente obstrução da artéria subclávia, pode-se pesquisar achados
diretos de estenose hemodinamicamente significativa no local de obstrução
na artéria subclávia pelo Doppler ou por estudo angiográfico, caso essa
porção seja inacessível ao ultrassom, ou achados indiretos da obstrução
49
Caso 4
na artéria subclávia mais distal, que podem variar desde perda da diástole
reversa até um padrão tardus parvus. Adicionalmente, pode ser realizada a
manobra do cuff, em que se comprime o braço para ocluir a artéria braquial
e causar uma vasodilatação periférica mais acentuada. Ao se retirar o cuff
enquanto interroga-se a artéria vertebral, o roubo passa de parcial a total,
com inversão completa do fluxo na artéria vertebral.
Respostas
1–D 2–C 3–B
50
Caso 4
1. Kliewer MA, Hertzberg BS, Kim DH, et al. Vertebral Artery Doppler
Waveform Changes Indicating Subclavian Steal Physiology. AJR
2000;174:815–819.
2. Romero jm, Lev mh, Chan st, et al. US of Neurovascular Occlusive Disease:
Interpretive Pearls and Pitfalls. RadioGraphics 2002; 22:1165–1176.
3. Buckenham TM, Wright IA. Ultrasound of the extracranial vertebral artery.
The British Journal of Radiology, 2004; 77: 15–20.
51
Caso 5

doi: 10.29327/5135889.1-5
52
Caso 5
DADOS CLÍNICOS
• P
aciente do sexo masculino, 32 anos, queixa de formiga-
mento ao elevar os braços.
IMAGENS
Figura 1. Doppler pulsado da artéria subclávia esquerda

no espaço costoclavicular em repouso
53
Caso 5
Figura 2. Doppler colorido da artéria subclávia esquerda no espaço

costoclavicular com elevação parcial do braço
Figura 3. Doppler colorido da artéria subclávia esquerda no

espaço costoclavicular com elevação total do braço
54
Caso 5
Vídeo 1. Doppler colorido da artéria subclávia esquerda no

espaço costoclavicular com elevação gradual do braço
55
Caso 5
QUESTÕES
1. Em relação ao caso 5, observa(m)-se:
A Achados indiretos de oclusão da artéria subclávia na

porção subcoracoide.
B Aumento do fluxo na artéria subclávia em repouso,

indicativo de vasodilatação do membro superior
ipsilateral.
C Fluxo habitual na artéria subclávia em repouso, com

oclusão do fluxo no espaço costoclavicular à manobra
de elevação do braço.
D Exame normal; o formigamento deve estar

relacionado à alteração do plexo braquial.
56
Caso 5
A A alteração se dá no espaço costoclavicular e está

relacionada à Síndrome do Desfiladeiro Torácico.
B É mais raro ocorrer obstrução extrínseca da artéria

subclávia no espaço costoclavicular, em relação aos
espaços interescaleno e subcoracoide.
C Na pesquisa de formigamento do membro superior

de origem vascular, é fundamental realizar as diversas
manobras provocativas.
D A ausência de fluxo durante a manobra provocativa

está relacionada à oclusão extrínseca no espaço
costoclavicular.
57
Caso 5
3. Na Síndrome do Desfiladeiro Torácico é correto afirmar:
A Só ocorre por compressão extrínseca na artéria

subclávia.
B Ocorre mais comumente por origem arterial, seguido

de origem neurológica e por fim venosa.
C Ocorre tanto na artéria subclávia quanto na axilar.
D O local mais frequente de obstrução é o espaço

interescaleno, depois o costoclavicular e, por fim,
subcoracoide.
58
Caso 5
Discussão
Neste caso, foi realizada pesquisa de Síndrome do Desfiladeiro Torá-
cico. Tal síndrome ocorre por compressão extrínseca do feixe neurovascular
(plexo braquial, artéria subclávia e axilar e veia subclávia e axilar), sendo a
causa mais comum compressão neurológica; em segundo lugar, compressão
arterial; e, por fim, compressão venosa. Importante reconhecer a anatomia
normal da transição cervicotoracobraquial. A artéria subclávia apresenta
porções pré-escalena, interescalena e costoclavicular, enquanto a artéria
axilar apresenta porções suprapeitoral, retropeitoral e infrapeitoral. Os
espaços onde pode ocorrer compressão arterial são o interescaleno, costo-
clavicular e retropeitoral menor ou subcoracoide. O local mais frequente de
obstrução é o espaço costoclavicular.
O exame deve ser iniciado em repouso para observar calibre, pervie-
dade e velocidade de pico sistólico nas artérias subclávia e axilar, e então
complementado com manobras provocativas com o membro superior ipsi-
lateral, a fim de causar compressão em cada espaço e provocar a sintomato-
logia. São as manobras de Adson modificado (braço ipsilateral estendido ao
lado do corpo com rotação contralateral da cabeça), Wright (hiperextensão
e depois elevação do braço ipsilateral com rotação contralateral da cabeça)
e “militar com mochila” (tórax projetado para frente e ombro para trás em
inspiração profunda).
Os achados diretos da compressão significativa são caracterizados
tanto no Doppler colorido, como neste caso - com redução acentuada e even-
tualmente oclusão da artéria em um dos espaços analisados -, quanto no
Doppler pulsado com aumento significativo das velocidades de pico sistó-
lico e perda da fasicidade trifásica, eventualmente evoluindo para ausência
de sinal em caso de oclusão. Caso necessário, o exame pode ser comple-
mentado na artéria braquial com caracterização de achados secundários da
59
Caso 5
compressão, podendo variar desde perda da diástole reversa e redução das

velocidades sistólicas até a um padrão tardus parvus às manobras provoca-
tivas. Além disso, é fundamental caracterizar o gatilho da sintomatologia
clínica durante as manobras; em geral, formigamento da mão e do braço.
Respostas
1–C 2–B 3–C
60
Caso 5
1. Remy-Jardin M, Remy J, Masson P, et al. Helical CT Angiography of Thoracic
Outlet Syndrome: Functional Anatomy. AJR 2000; 174:1667–16.
3. Demondion X, Herbinet P, Jan VS, et al. Imaging Assessment of Thoracic
Outlet Syndrome. RadioGraphics 2006; 26:1735–1750.
4. Eliahou R, Sosna J, Bloom AI. Between a Rock and a Hard Place: Clinical
and Imaging Features of Vascular Compression Syndromes. RadioGraphics
2012; 32:E33–E49.
61
Caso 6
Autor: Peter Célio Françolin
• Médico Assistente do InRad – HCFMUSP

• Membro da Comissão Nacional de Ultrassonografia – CBR
• Médico Assistente do Grupo DASA
• Membro da Junta Diretiva FLAUS
doi: 10.29327/5135889.1-6
62
Caso 6
DADOS CLÍNICOS
• P
aciente do sexo feminino, 49 anos, dor e parestesia dos
quirodáctilos a esquerda há 30 dias.
• A
o exame físico: necrose da ponta dos dedos da mão
esquerda.
IMAGENS
Figura 1. Doppler colorido e pulsado da artéria radial esquerda. Todas

as artérias do membro superior esquerdo apresentavam este padrão
63
Caso 6
Figura 2. Doppler colorido e pulsado da artéria digital do 3

QDE, realizada com transdutor de alta frequência
Figura 3. Doppler colorido e pulsado da artéria digital do 3 QDD, realizado

com transdutor de alta frequência, para estudo comparativo contralateral
64
Caso 6
Figura 4. Doppler colorido e pulsado da artéria vertebral

esquerda, realizado como complementação
Figura 5. Doppler colorido e pulsado da artéria vertebral

direita, para estudo comparativo contralateral
65
Caso 6
Figura 6. Doppler colorido e pulsado da artéria subclávia

esquerda proximal, realizada com transdutor endocavitário
Figura 7. Reconstrução tomográfica demonstrando o arco

aórtico e a emergência da artéria subclávia esquerda
66
Caso 6
Figura 8. Angiografia digital, demonstrando a implantação de

um stent bem sucedida na artéria subclávia esquerda
Figura 9. Fotografia das mãos da paciente
67
Caso 6
QUESTÕES
A A avaliação das artérias digitais com Doppler não é

um método confiável.
B As análises hemodinâmicas dos segmentos arteriais

de membros superiores e das artérias vertebrais
são contraditórias, impossibilitando uma conclusão
pelo Doppler.
C O aumento de velocidade do pico sistólico na porção

proximal da artéria subclávia esquerda preenche
critérios para estenose hemodinamicamente
significativa.
D Os achados são compatíveis com fenômeno de

Raynaud.
68
Caso 6
2. Em relação ao estudo Doppler arterial de membros

superiores, é falso afirmar:
A O Doppler de artérias de membros superiores pode

apresentar limitações na avaliação do leito proximal
da artéria subclávia.
B Um aspecto fundamental da análise é a correção

do ângulo Doppler, já que interfere diretamente na
velocidade aferida.
C A avaliação de leitos alternativos (como a artéria

vertebral), bem como a troca de transdutores, pode
permitir uma análise mais ampla e adequada das
patologias arteriais de membros superiores.
D Diferente dos membros inferiores, a avaliação

ultrassonográfica arterial de membros superiores não
apresenta limitações ou janelas de acesso restrito.
69
Caso 6
3. Esta patologia é conhecida como:
A Fenomeno de Raynauld.
B Síndrome de Paget Schroetter.
C Síndrome do Dedo Azul.
D Síndrome do Desfiladeiro Torácico.
70
Caso 6
Discussão
Paciente buscou atendimento por quadro de dor, parestesia e alte-
ração de coloração progressiva dos dedos da mão esquerda, com início
há dois meses. Inicialmente internada com suspeita clínica de fenômeno
de Raynaud, que foi afastada pela equipe de cirurgia vascular. Solicitado
Doppler para avaliação do sistema arterial do membro superior esquerdo.
À avaliação inicial, nenhuma placa foi caracterizada. O fluxo monofá-
sico parecia suspeito, mas foi considerado secundário.
Optamos por avaliar as artérias digitais: a troca do transdutor linear por
um transdutor de maior frequência permitiu a caracterização das mesmas,
não sendo identificado fluxo à esquerda. Este achado era compatível com a
necrose da ponta dos dedos, mas não configurava um diagnóstico final.
Considerando-se a possibilidade de PLACA COMPLICADA no terço
proximal da artéria subclávia, e sabedores que este território apresenta
avaliação limitada pelo ultrassom, optamos por um teste simples e rápido:
a avaliação da artéria vertebral. Sabemos que sua morfologia de onda pode
estar alterada na estenose subclávia, configurando o “roubo da subclávia”.
E este foi diagnosticado à esquerda. O “sinal do coelho” foi evidente,
caracterizando que alguma estenose havia neste território.
Este achado, um sinal indireto de estenose, poderia ser estudado com
transdutor convexo ou endocavitário, trabalhando-se com uma frequência
mais baixa. E assim foi feito.
Apesar da janela limitada, foi avaliada a topografia da emergência da
artéria subclávia esquerda, sendo caracterizado o sinal do aliasing e altas
velocidades neste território. Um sinal DIRETO de estenose neste território.
71
Caso 6
O diagnóstico foi CONFIRMADO pela angiotomografia, configu-

rando-se “placa fibroadiposa ulcerada com estenose e embolização distal
para a circulação terminal”. Esta condição é conhecida como a “Síndrome
do Dedo Azul”.
A angiografia digital permitiu a angioplastia com implantação de stent,
restaurando o fluxo adequado no território.
Respostas
1–C 2–D 3–C
72
Caso 6
1. Guia Prático de Ultrassonografia Vascular, 4ª edição. Ed. Dilivros. Nostra-
damus, AC; Engelhorn, AL; Engelhorn, C; Filho, DM; Barros, F.
2. Posicionamento de Ultrassonografia Vascular do Departamento de
112(6):809-849.
3. Romualdo, Andre Pacciello: Doppler sem segredos, 2ª edição. Guanabara
Koogan.
4. Kliewer MA, Hertzberg BS, Kim DH, et al. Vertebral Artery Doppler
Waveform Changes Indicating Subclavian Steal Physiology. AJR
2000;174:815–819.
73
Caso 7

doi: 10.29327/5135889.1-7
74
Caso 7
DADOS CLÍNICOS
• P
aciente do sexo masculino, 33 anos, quadro de varizes à
esquerda. Foi solicitado Doppler de veias ilíacas e veia cava
inferior para pesquisa de Síndrome de Cockett.
• O
radiologista observou um mapeamento colorido anormal
das artérias ilíacas, e resolveu ampliar o estudo (apesar de
não haver solicitação).
IMAGENS
Figura 1. Doppler colorido e pulsado da artéria ilíaca comum esquerda
75
Caso 7
Figura 2. Doppler colorido e pulsado da artéria aorta abdominal
Figura 3. Doppler colorido e pulsado da artéria subclávia esquerda
76
Caso 7
Figura 4. Angiotomografia Figura 5. Reconstrução da

da aorta angiotomografia da aorta
Figura 6. Angiografia digital para tratamento e controle após procedimento
77
Caso 7
QUESTÕES
1. Em relação ao caso, é verdadeiro afirmar:
A Não é possível prever a morfologia da onda nem o

padrão de fluxo baseado unicamente na avaliação ao
Doppler colorido.
B A morfologia de onda aórtica abdominal apresenta-se

alterada e sugere estenose proximal ao ponto
estudado.
C O vaso descrito como artéria ilíaca foi incorretamente

nomeado: trata-se da veia ilíaca.
D Varizes podem justificar a morfologia alterada da

onda da artéria ilíaca, por abertura de periferia.
78
Caso 7
2. Em relação ao caso, sobre o raciocínio diagnóstico

empregado, é falso afirmar:
A A avaliação da artéria subclávia esquerda definiu a

topografia da lesão.
B A morfologia da onda da artéria subclávia esquerda

está normal.
C Se a onda na artéria subclávia esquerda fosse

monofásica, poderíamos prosseguir para a avaliação
da artéria subclávia direita.
D Não podemos avaliar o território torácico, já que

os exames iniciais solicitavam a avaliação do eixo
abdominal, pélvico e de membros inferiores.
79
Caso 7
3. Sobre as estenoses arteriais em territórios

periféricos, é correto afirmar:
A Toda onda monofásica traduz estenose ou oclusão

proximal.
B O Doppler permite avaliação anatômica da estenose,

mas não define a hemodinâmica local.
C Fístulas arteriovenosas e sepsis podem gerar ondas

monofásicas em extremidades.
D Uma elevação de 50% da velocidade de pico sistólico

define uma estenose como hemodinamicamente
significativa.
80
Caso 7
Discussão
Paciente apresentando quadro de varizes em investigação de
compressão da veia ilíaca comum esquerda (Síndrome de Cockett). Ao
exame de Doppler colorido, foi observado um padrão de fluxo anormal na
artéria ilíaca comum, não sendo evidenciado o aliasing que rotineiramente
é visto quando se utiliza um preset de exame venoso.
Identificado fluxo monofásico nas artérias ilíacas, bem como na aorta
abdominal. Este achado sugere uma estenose proximal, apesar do paciente
ser assintomático.
Realizada complementação com estudo da artéria subclávia esquerda,
que se apresentou trifásica. Este achado indica que a estenose se encontra
na aorta torácica, entre a artéria subclávia esquerda e seu início do trajeto
abdominal.
O caso foi confirmado com estudos diretos de imagem, e o paciente foi
submetido à angioplastia com implantação de stent, com sucesso.
Respostas
1–B 2–D 3–C
81
Caso 7
2. Posicionamento de Ultrassonografia Vascular do Departamento de
112(6):809-849.
Koogan.
82
Caso 8
Autor: Alessandra Caivano Rodrigues Ribeiro
• Mestre em Ciências da Saúde pela Santa Casa de SP

• Médica colaboradora do Setor de Ultrassonografia da Santa Casa de SP
• Médica da Equipe de Ultrassonografia e Biópsia do Fleury Medicina e Saúde
• Médica da Equipe de Ultrassonografia da DASA
doi: 10.29327/5135889.1-8
83
Caso 8
DADOS CLÍNICOS
• P
aciente do sexo feminino, 77 anos, com queixa de dor
abdominal difusa há três meses, com piora há um dia.
• Antecedentes: colecistectomia.
IMAGENS
Figura 1. Análise hepática ao modo B
84
Caso 8
Figura 2. Análise esplênica ao modo B
Figura 3. Análise da veia porta ao modo B
85
Caso 8
Figura 4. Doppler colorido da veia porta
Figura 5. Doppler pulsado da veia porta
86
Caso 8
Figura 6. Análise da fossa ilíaca direita ao modo B
Figura 7. Análise da fossa ilíaca esquerda ao modo B
87
Caso 8
Figura 8. Análise da veia paraumbilical ao Doppler colorido
Figura 9. Análise da veia paraumbilical ao Doppler pulsado
88
Caso 8
QUESTÕES
1. Em relação ao caso 8, assinale a alternativa CORRETA:
A O fluxo vascular da veia porta ao Doppler colorido

está hepatofugal.
B O índice esplênico está dentro dos limites da

normalidade.
C O calibre da veia porta está aumentado.
D A velocidade da veia porta está dentro dos limites da

normalidade.
89
Caso 8
2. Em relação à hipertensão portal, assinale a

alternativa INCORRETA:
A A presença da recanalização da veia paraumbilical

ao Doppler é um critério fidedigno para o seu
diagnóstico.
B O calibre da veia porta está sempre aumentado nesta

condição clínica.
C A redução da velocidade da veia porta (abaixo de 16

cm/s) faz parte de um dos critérios diagnósticos.
D Os pacientes com esta condição clínica podem ter

complicações infecciosas, como peritonite e sepse.
90
Caso 8
3. São considerados achados de imagem na hipertensão

portal, EXCETO:
A Ausência de colaterais portossistêmicas.
B Aumento do calibre da veia porta (maior que 1,3 cm).
C Presença de esplenomegalia.
D Fluxo invertido na veia porta ao estudo Doppler.
91
Caso 8
Discussão
Neste caso, foi realizada a avaliação do abdome com ênfase na análise
do sistema porta ao modo B, ao Doppler colorido e ao Doppler pulsado.
Para tanto, foi realizada a avaliação de todo o abdome com o transdutor
convexo e o transdutor linear – este último para a pesquisa de colaterais
portossistêmicas na parede abdominal, como a veia paraumbilical recanali-
zada para a escoamento do aumento da pressão do sistema porta. A pressão
do sistema porta é um preditor de morbidade e mortalidade no paciente
com hepatopatia crônica, pois, caso haja a hipertensão portal, o risco de
ruptura de varizes e hemorragia aumenta.
A hipertensão portal é uma síndrome clínica definida como aumento
patológico da pressão da veia porta. Pode ser classificada como pré-sinu-
soidal (trombose da veia porta, por exemplo), sinusoidal e pós-sinusoidal
(Síndrome de Budd-Chiari, por exemplo). A causa mais comum é a cirrose
(classificada como sinusoidal). O quadro clínico do paciente consiste em
varizes esofágicas, ascite, encefalopatia, síndrome hepatorrenal, insufici-
ência cardíaca, bem como complicações infecciosas que podem evoluir para
peritonite espontânea e sepse.
A ultrassonografia com Doppler colorido é o método de imagem
indicado para a avaliação primordial do sistema porta, pois avalia os
calibres dos vasos ao modo B, bem como a avaliação hemodinâmica
dos mesmos, para inclusive descartar a possibilidade de trombose das
veias porta e hepáticas. Inicialmente é realizada a avaliação do parên-
quima hepático e esplênico para a pesquisa de neoplasias primárias e/
ou secundárias, bem como ascite. Além disso, caso haja a presença de
TIPS (shunt portossistêmico intra-hepático transjugular) para o manejo
clínico do paciente, a ultrassonografia com Doppler colorido e pulsado
avalia a sua perviedade.
92
Caso 8
O diagnóstico ultrassonográfico da hipertensão portal consiste no

aumento do calibre da veia porta (maior que 1,3 cm), redução do pico de
velocidade da veia porta (menor que 16 cm/s), inversão do fluxo portal
(hepatofugal), esplenomegalia, ascite e a presença de colaterais portossis-
têmicas (esofagogástricas, esplenorrenais, recanalização da veia paraum-
bilical). Entretanto, a presença de calibre normal da veia porta não exclui
o diagnóstico de hipertensão portal. Destes critérios, os mais fidedignos
são a inversão do fluxo vascular da veia porta e a recanalização da veia
paraumbilical.
Respostas
1–D 2–B 3–A
93
Caso 8
1. Canella R, Giambelluca D, Pellegrinelli A, Cabassa P. Color Doppler Ultra-
sound in Portal Hypertension. J Ultrasound Med. 2021 Jan;40(1):7–14.
2. Bloom S, Kemp W, Lubel J. Portal hypertension: pathophysiology, diag-
nosis and management. Intern Med J. 2015 Jan;45(1):16-26.
3. Bandali MF, Mirakhur A, Lee E et col. Portal hypertension: Imaging of
portosystemic collateral pathways and associated image-guided therapy.
World J Gastroenterol. 2017 Mar 14;23(10):1735-1746.
94
Caso 9
Autor: Alessandra Caivano Rodrigues Ribeiro
• Mestre em Ciências da Saúde pela Santa Casa de SP

• Médica colaboradora do Setor de Ultrassonografia da Santa Casa de SP
• Médica da Equipe de Ultrassonografia e Biópsia do Fleury Medicina e Saúde
• Médica da Equipe de Ultrassonografia da DASA
doi: 10.29327/5135889.1-9
95
Caso 9
DADOS CLÍNICOS
• P
aciente do sexo feminino, 59 anos, com queixa de dor
no hipocôndrio direito há uma semana. Antecedente de
carcinoma de mama tratado cirurgicamente.
• Refere tratamento imunoterápico.
IMAGENS
Figura 1. Análise da veia porta ao modo B
96
Caso 9
Figura 2. Análise da veia esplênica ao modo B
Figura 3. Doppler colorido da veia esplênica
97
Caso 9
Figura 4. Doppler colorido da veia porta
Figura 5. Doppler pulsado da artéria hepática
98
Caso 9
QUESTÕES
1. Em relação ao caso 9, assinale a alternativa CORRETA:
A Trata-se de trombose da veia esplênica.
B Trata-se de trombose da veia porta.
C O fluxo da artéria hepática encontra-se normal.
D As alternativas A e B estão corretas.
99
Caso 9
2. Em relação ao caso 9, assinale a alternativa

INCORRETA:
A Ao se identificar o trombo na veia porta, não há a

necessidade de avaliar a sua extensão.
B A análise da artéria hepática demonstra que os picos

de velocidades estão aumentados.
C A presença de fluxo ao Doppler colorido na veia

esplênica demonstra obliteração parcial do seu lúmen.
D A presença de transformação cavernomatosa da veia

porta não está presente.
100
Caso 9
3. Na avaliação da trombose da veia porta, é correto

afirmar, EXCETO:
A A ausência de fluxo ao Doppler colorido e pulsado é

patognomônico deste diagnóstico.
B A cirrose é uma das causas mais comuns.
C O calibre da veia porta está sempre reduzido.
D A avaliação da artéria hepática é fundamental para

análise do mecanismo hemodinâmico compensatório
para manter o suprimento vascular hepático.
101
Caso 9
Discussão
Neste caso, foi realizada a análise da veia porta e da veia esplênica para
a pesquisa de trombose em um contexto clínico de dor localizada no hipo-
côndrio direito em uma paciente com história prévia de neoplasia maligna.
Durante a avaliação das veias, foram caracterizados trombos murais ecogê-
nicos obliterando completamente o fluxo da veia porta ao Doppler colorido
e parcialmente o fluxo da veia esplênica, conforme evidenciado nas figuras
4 e 3, respectivamente. A análise da artéria hepática apresentou picos de
velocidades acima da normalidade (velocidade de pico sistólico entre 30 e 60
cm/s e diastólico entre 10 e 15 cm/s são considerados normais) e foi de suma
importância para corroborar com o diagnóstico da trombose da veia porta,
já que na presença de trombose da veia porta mecanismos hemodinâmicos
compensatórios podem ocorrer. Um deles é caracterizado pela vasodilatação
da artéria hepática para suprir a irrigação do fígado, como neste caso. O outro
é o desenvolvimento de vasos venosos colaterais, não presentes neste caso.
A trombose da veia porta é caracterizada por obstrução total ou parcial
do lúmen do vaso. Está relacionada a várias etiologias, especialmente nos
pacientes com hepatopatias; entretanto, pode ser identificada na ausência
de doença hepática. Existem várias causas relacionadas à trombose da veia
porta; dentre elas, estão as neoplasias e metástases hepáticas e pancreá-
ticas, pancreatites, hepatites, cirrose, estados de hipercoagulabilidade,
doenças mieloproliferativas, derivações portocavais, quadros abdominais
infecciosos e/ou inflamatórios, sepse, pileflebite, trauma, esplenectomia,
Síndrome de Budd-Chiari e alterações neonatais, como onfalite, desidra-
tação aguda e caracterização da veia umbilical. Dentre essas, a causa mais
comum de trombose da veia porta é a cirrose.
Avaliação clínica, exames laboratoriais e de imagem são fundamentais
para o diagnóstico e manejo clínico dos pacientes, na tentativa de evitar
102
Caso 9
o desenvolvimento da hipertensão portal. A ultrassonografia é o método

de imagem de escolha para o diagnóstico da trombose da veia porta, bem
como para a avaliação de vasos colaterais (transformação cavernomatosa)
que podem se desenvolver como consequência desta entidade. Ao Doppler
colorido, caracteriza-se a ausência de fluxo no interior da luz da veia porta,
bem como a presença de material ecogênico que pode obliterar completa ou
parcialmente o seu lúmen.
A trombose da veia porta pode ser aguda ou crônica, dependendo do
tempo de apresentação do quadro clínico. À avaliação ultrassonográfica, o
calibre da veia porta está aumentado (maior que 1,3 cm) em ambas. A ecoge-
nicidade do trombo pode auxiliar neste diagnóstico. Na trombose aguda a
ecogenicidade do trombo é menor ou até mesmo ausente (anecogênico),
o que pode dificultar a análise. Na trombose crônica a ecogenicidade do
trombo está aumentada, facilitando a sua identificação. Vale ressaltar que
avaliar e relatar a extensão da trombose é uma informação imprescindível
para o manejo clínico do paciente.
Respostas
1–D 2–A 3–C
103
Caso 9
1. Ponziani RF, Zocco MA, Campanale C et col. Portal vein thrombosis: Insight
into physiopathology, diagnosis and treatment. World J Gastroenterol.
2010 Jan 14;16(2):143–155.
2. Bayraktar Y, Harmanci O. Etiology and consequences of thrombosis in
abdominal vessels. World J Gastroenterol. 2006;12:1165–1174.
3. Xie WF, Wang JY, Liu YL et col. Consensus for management of portal vein
thrombosis in liver cirrhosis. J Dig Dis. 2021 Ma 11;22(5):295.
104
Caso 10

doi: 10.29327/5135889.1-10
105
Caso 10
DADOS CLÍNICOS
• P
aciente do sexo feminino, 27 anos, com aumento do
volume abdominal progressivo há três meses.
IMAGENS
Figura 1. Ultrassonografia do fígado, modo B
106
Caso 10
Figura 2. Doppler colorido da veia cava inferior
Figura 3. Doppler colorido demonstrando a veia hepática direita
107
Caso 10
Figura 4. CT demonstrando os achados no corte axial
Figura 5. CT demonstrando os achados no corte axial, em nível mais alto
108
Caso 10
Figura 6. CT demonstrando os achados no corte

axial, ao nível da veia cava inferior
Figura 7. Reconstrução tomográfica dos cortes axiais para estudo da VCI
109
Caso 10
Figura 8. Reconstrução tomográfica dos cortes axiais para estudo da VCI
110
Caso 10
QUESTÕES
1. Qual o seu diagnóstico?
A Leriche.
B Trombose de veia porta.
C Cirrose hepática com trombose tumoral.
D Budd Chiari.
111
Caso 10
2. Em relação aos estudos por imagem, podemos afirmar:
A A presença do fluxo na veia hepática direita permite

afastar a possibilidade de Budd Chiari.
B Os aspectos do mapeamento do fluxo e o padrão do

vaso, bem como a circulação colateral, permitem
inferir um quadro crônico desta doença.
C Sem a angiografia digital, o diagnóstico não pode ser

firmado.
D Esta moléstia não cursa com hipertensão portal.
112
Caso 10
3. Esta patologia está geralmente associada a alguns

fatores. Assinale a alternativa que não apresenta uma
destas associações:
A Membrana de veia cava inferior.
B Anticoncepcionais orais.
C Distúrbios de coagulação.
D Esquistossomose.
113
Caso 10
Discussão
A Síndrome de Budd Chiari é uma doença que cursa com a trombose
de veia cava inferior ou de veias hepáticas ou de todas estas simultanea-
mente. Geralmente está relacionada a distúrbios de coagulação ou presença
de membrana no interior da veia cava inferior.
Seu diagnóstico por imagem dependerá da fase (aguda, subaguda
ou crônica), e geralmente podemos identificar alterações morfológicas do
fígado como o aumento do lobo caudado e ascite. Idealmente, a identifi-
cação do vaso ocluído permitirá o diagnóstico direto, bem como a eventual
presença de circulação colateral intra-hepática pode ajudar no diagnóstico
diferencial.
Respostas
1–D 2–B 3–D
114
Caso 10
2. Cerri, G. Ultra-sonografia abdominal. Editora Revinter.
Koogan.
115
Caso 11
Autor: Paulo Savoia Dias da Silva
• Médico e Radiologista pela FMUSP

• Aluno de Doutorado FMUSP
• Médico Radiologista do Instituto de Radiologia do HCFMUSP e do Grupo Fleury
doi: 10.29327/5135889.1-11
116
Caso 11
DADOS CLÍNICOS
• P
aciente do sexo feminino, 52 anos, 1º dia pós-operatório
de transplante hepático, realiza ultrassonografia com
Doppler do fígado transplantado.
IMAGENS
Figura 1. Doppler colorido e pulsado espectral da artéria hepática esquerda
117
Caso 11
Figura 2. Doppler colorido e pulsado espectral da artéria hepática no hilo
Figura 3. Doppler colorido e pulsado espectral da

artéria hepática no local da anastomose
118
Caso 11
Figura 4. Doppler colorido e pulsado espectral da artéria

hepática também no local da anastomose
Figura 5. Arteriografia cateterizando Figura 6. Arteriografia cateterizando

o tronco celíaco (pré-tratamento) o tronco celíaco (pós-tratamento)
119
Caso 11
QUESTÕES
A Não foi possível fazer o diagnóstico apenas pela

ultrassonografia com Doppler e a arteriografia se fez
necessária para confirmar o diagnóstico.
B O diagnóstico em questão é uma causa comum de

infarto hepático.
C Está indicado o controle ultrassonográfico com

Doppler diário.
D O diagnóstico é de uma estenose significativa da

artéria hepática pós-transplante.
120
Caso 11
2. Em relação às estenoses ou tromboses das artérias

hepáticas pós-transplante, é correto afirmar:
A São menos frequentes que as complicações venosas,

como trombose portal pós-transplante.
B O aumento isolado da velocidade de pico sistólico

acima de 200 cm/s na anastomose faz o diagnóstico,
mesmo que no 1º dia pós-operatório.
C Se os fluxos intra-hepáticos apresentarem padrão

espectral tardus parvus e índices de resistividade
abaixo de 0,5, podemos suspeitar que existe uma
estenose significativa da anastomose a montante.
D As artérias hepáticas são o principal suprimento

sanguíneo do fígado e, portanto, suas estenoses/
tromboses devem ser corrigidas imediatamente.
121
Caso 11
3. São achados suspeitos para estenose da artéria

hepática pós-transplante, exceto:
A Aumento da velocidade de pico sistólico na

anastomose acima de 200 cm/s.
B Fluxos arteriais intra-hepáticos com padrão

espectral tardus parvus, com índices de resistividade
abaixo de 0,5.
C Aumento de fluxo compensatório da veia porta, acima

de 50 cm/s.
D Não caracterizar fluxo arterial no hilo e intra-hepático,

mesmo após aumentar o ganho e diminuir a escala do
Doppler.
122
Caso 11
Discussão
Neste caso, no 1º dia pós-operatório de transplante hepático, foi
evidenciado que os fluxos arteriais intra-hepáticos exibiam índices de resis-
tividade (IR) menores que 0,5, estimados em 0,41 e padrão espectral tardus
parvus (aceleração lenta), além de baixas velocidades relativas – figura 1. No
hilo, o fluxo arterial possuía aspecto semelhante: IR de 0,48, tardus parvus
e baixas velocidades relativas – figura 2. Ao analisar a artéria hepática na
região da anastomose (figuras 3 e 4), vemos que havia velocidades acima de
200 cm/s (619,8 e 582,6 cm/s, respectivamente). O conjunto dos achados
é compatível com estenose significativa da anastomose arterial pós-trans-
plante. O paciente foi submetido à arteriografia que confirmou o diagnós-
tico (figura 5) e realizou a angioplastia (figura 6).
Após o transplante hepático, as complicações arteriais são mais comuns
que as venosas. A trombose arterial é mais comum que a estenose arte-
rial, chegando a atingir cerca de 20% dos pacientes em algumas casuísticas,
principalmente pediátricas. Lembramos aqui que a maioria do suprimento
sanguíneo do fígado é proveniente da veia porta e não da artéria hepática;
logo, infartos hepáticos são raros devido a complicações das artérias. Na reali-
dade, o paciente pode até demorar alguns dias a ter sintomas decorrentes de
complicações arteriais, daí a importância da ultrassonografia com Doppler
no pós-operatório recente, para fazer o diagnóstico precoce. Quem recebe a
maior parte do seu suprimento sanguíneo das artérias hepáticas são as vias
biliares – essas, sim, sofrem mais com a estenose e/ou trombose arterial.
O diagnóstico da estenose significativa é feito por aumento significativo
da velocidade na região da anastomose, acima de 200 cm/s, e fluxo tardus
parvus a jusante, ou seja, no hilo e regiões intra-hepáticas, com velocidades
reduzidas. O fluxo tardus parvus é definido como o fluxo de aceleração lenta,
inferior a 300 cm/s² e/ou tempo de aceleração superior a 70 ms, muitas
123
Caso 11
vezes acompanhado de redução do IR abaixo de 0,5, traduzindo vasodi-

latação distal à estenose. Um cuidado que devemos ter é com relação ao
tempo pós-transplante. Sabe-se que, nos primeiros dias pós-transplante,
podemos encontrar velocidades aumentadas na anastomose, mesmo supe-
riores a 200 cm/s, mas devidas apenas ao edema da anastomose recente,
e não à estenose significativa verdadeira. Por isso, nos primeiros dias
pós-transplante, devemos ter cuidado em sugerir estenoses significativas
em pacientes com tais critérios pouco alterados. Nosso caso, apesar de ser
o 1º dia pós-transplante, apresentava critérios muito alterados, bem longe
dos limites da normalidade, e por isso foi considerada a estenose.
Em alguns casos, a região da anastomose arterial não será acessível à
ultrassonografia, principalmente aquelas mais próximas ao tronco celíaco
e/ou pacientes obesos e/ou com interposição gasosa gastrointestinal
importante. Nesses casos devemos considerar suspeitas apenas as altera-
ções pós-estenóticas descritas para as artérias intra-hepáticas ou no hilo e,
na dúvida, encaminhar o(a) paciente para angiotomografia ou até mesmo
diretamente para arteriografia, que tem a possibilidade de já realizar a
angioplastia no mesmo procedimento.
As tromboses ou estenoses próximas a 100% da artéria hepática podem
cursar com ausência de fluxo detectável no hilo e intra-hepático. Devemos
aumentar o ganho e reduzir a escala (filtro de parede e frequência de repe-
tição de pulso – PRF) para nos certificar de que realmente não há fluxo.
Respostas
1–D 2–C 3–C
124
Caso 11
1. Ajay K. Singh , Arun C. Nachiappan, Hetal A. Verma, Raul N. Uppot,
Michael A. Blake, Sanjay Saini, Giles W. Boland. Postoperative Imaging in
Liver Transplantation: What Radiologists Should Know. RadioGraphics
2010; 30:339–351.
2. Di Martino M, Rossi M, Mennini G, Melandro F, Anzidei M, De Vizio S,
et al. Imaging follow-up after liver transplantation. Br J Radiol 2016; 89:
20151025.
3 Jane D Crossin 1, Derek Muradali, Stephanie R Wilson. US of liver trans-
plants: normal and abnormal. Radiographics 2003 Sep-Oct;23(5):1093-114.
125
Caso 12
Autor: José Eduardo Mourão Santos
• Médico Radiologista – DDI UNIFESP

• Membro titular do CBR
doi: 10.29327/5135889.1-12
126
Caso 12
DADOS CLÍNICOS
• P
aciente do sexo masculino, 58 anos, em acompanhamento
de HAS + DM tipo II + arterite de Takayasu + IRC classe 3.
IMAGENS
Figura 1. Modo B da artéria renal direita com stent (plano axial)
127
Caso 12
Figura 2. Modo Doppler colorido da artéria renal direita

com stent (plano axial)
Figura 3. Modo Doppler de amplitude da aorta

abdominal no corte longitudinal (plano sagital)
128
Caso 12
Figura 4. Modo Doppler colorido e pulsado da artéria

renal direita com stent (plano axial)
Figura 5. Modo Doppler colorido e pulsado da aorta

abdominal no corte longitudinal (plano sagital)
129
Caso 12
Figura 6. Reformatação coronal de corte axial da tomografia

computadorizada do abdômen com contraste, evidenciando
a aorta abdominal e a artéria renal direita com stent
Figura 7. Reformatação axial oblíqua de corte axial da tomografia

computadorizada do abdômen com contraste, evidenciando
a aorta abdominal e a artéria renal direita com stent
130
Caso 12
Figura 8. Modo Doppler colorido e pulsado de artéria

segmentar no corte longitudinal (plano coronal)
131
Caso 12
QUESTÕES
A O aumento do pico de velocidade sistólica (PVS) na

artéria renal direita acima de 200 cm/s é compatível
com estenose hemodinâmica intra-stent acima de 60%.
B Uma relação do PVS da artéria renal direita com

a aorta de 11,7 vezes é compatível com estenose
hemodinâmica intra-stent acima de 60%.
C Uma velocidade diastólica final (VDF) acima de 100

cm/s é compatível com estenose hemodinâmica
intra-stent acima de 80%.
D Devido à oclusão da aorta na emergência das artérias

renais, não é possível avaliar a re-estenose na região
do stent.
132
Caso 12
2. Ao estudo Doppler, os critérios de avaliação direta da

artéria renal são considerados os melhores parâmetros
no diagnóstico da estenose hemodinamicamente
significativa. É correto afirmar:
A Um PVS acima de 100-120 cm/s é compatível com

estenose hemodinâmica acima de 50%.
B Uma VDF acima de 100-120 cm/s é compatível com

C Uma relação entre o PVS da artéria renal e da aorta

acima de 2,5 vezes é compatível com estenose
hemodinâmica acima de 60%.
D Um PVS acima de 180-200 cm/s é compatível com

133
Caso 12
3. Qual dos critérios indiretos relacionados abaixo

na avaliação da artéria renal ao Doppler indica uma
estenose hemodinamicamente significativa?
A Tempo de aceleração acima de 0,07 segundos.
B Aceleração acima de 300 cm/s2.
C Relação do PVS da artéria renal/artéria segmentar

inferior a 3,5.
D Índice de resistência acima de 0,8.
134
Caso 12
Discussão
O caso apresentado mostra paciente com hipertensão arterial sistê-
mica renovascular por estenose da artéria renal direita, tratada com
correção endovascular da estenose com uso de stent (endoprótese). O
seguimento mostra oclusão da aorta abdominal no nível da emergência
das artérias renais devido à doença de base (Doença de Takayasu), com
oclusão da artéria renal esquerda (rim esquerdo atrófico) e da artéria
mesentérica superior e estenose hemodinamicamente significativa do
tronco celíaco – achados não mostrados nas imagens apresentadas. Os
exames de imagem mostram estenose intra-stent, sendo melhor caracte-
rizada ao estudo Doppler. O estudo Doppler colorido mostra turbilhona-
mento do fluxo na porção distal, onde foi colocada a amostra do Doppler
pulsado para pesquisa de estenose. Também foi realizado o Doppler
pulsado da aorta abdominal no segmento suprarrenal pérvio para deter-
minar a relação da velocidade renal/aorta. A VDF foi mensurada na
artéria renal direita. A correção do ângulo Doppler em relação ao fluxo
foi observada, sendo respeitada a angulação máxima de 60°. Foi realizado
estudo Doppler colorido e pulsado das artérias segmentares e mensurado
o tempo de aceleração (TA), aceleração, índice de resistência (IR), PVS e
VDF, respeitando um ângulo inferior a 30°.
Os valores de PVS para o diagnóstico EAR > 60% mais constantes nos
artigos e consensos publicados na literatura variam entre > 180-200 cm/s.
A relação do PVS aorta/artéria renal (RAR) mais aceito é ≥ 3,5. Embora
Strandness tenha proposto a divisão em estenose hemodinamicamente
significativa inferior a 60% - quando o PVS for maior que 180 cm/s e a RAR
se mantiver inferior a 3,5 e acima de 60% sob os dois parâmetros velocimé-
tricos alterados -, nos consensos atuais, diante de outro indicador anormal,
considera-se que haja estenose hemodinamicamente significativa > 60%.
135
Caso 12
Nem sempre é possível avaliar as artérias renais: em casos como

pacientes acamados, exames em caráter de urgência com jejum e preparo
inadequados, em que não é possível acessar as artérias renais pelos flancos,
evitando as alças intestinais. A avaliação das artérias intrarrenais se mostra
útil no diagnóstico das EAR hemodinamicamente significativas pela reper-
cussão no leito renal. O estudo das artérias intrarrenais se mostra útil
também na avaliação de estenoses de artérias renais acessórias, quando
não visualizadas no estudo US Doppler. Os parâmetros indiretos avaliados
são o TA, a Aceleração, a Relação Renal/Segmentar (RSR) e Renal/Inter-
lobar (RIR). O IR reduzido com diferença entre os dois rins acima de 0,05-
0,07 (traduzindo um tardus parvus) apresenta baixa sensibilidade apesar
da alta especificidade. Já o IR acima de 0,8 cm está correlacionado com
uma resposta pior ao tratamento vascular para correção da EAR.
Wiliam et al. realizaram metanálise para avaliação dos parâmetros
mais acurados do US Doppler das artérias renais para o diagnóstico da este-
nose das artérias renais (EAR). Essa metanálise foi publicada na AJR em
2007 e mostrou que o melhor parâmetro é o PVS nas artérias renais e, o
pior parâmetro, a aceleração.
Nas diretrizes publicadas pela ACC/AHA na Circulation em 2006 e
pela SBC de 2019, além dos parâmetros referidos aqui, também é utilizada
a VDF acima de 150 cm/s para o diagnóstico de EAR > 80%, conforme
proposto por Olin et al. em 1995. Porém, em seu artigo publicado na
Annals of internal medicine, Olin comenta que essa velocidade pode não
estar aumentada em alguns pacientes com EAR entre 80-99% devido à
maior resistência (IR) na circulação renal.
No caso de estenose intra-stent, os parâmetros não são os mesmos
utilizados nas artérias nativas sem tratamento endovascular. Existe uma
divergência na literatura; porém, segundo Del Conde, um valor acima de
296 cm/s infere uma estenose hemodinâmica intra-stent > 60%.
136
Caso 12
Respostas
1–B 2–D 3–A
1. Hirsch AT, Haskal ZJ, Hertzer NR, Bakal CW, Creager MA, Halperin JL,
Hiratzka LF, Murphy WR, Olin JW, Puschett JB, Rosenfield KA, Sacks D,
Stanley JC, Taylor LM Jr, White CJ, White J, White RA, Antman EM, Smith
SC Jr, Adams CD, Anderson JL, Faxon DP, Fuster V, Gibbons RJ, Hunt SA,
Jacobs AK, Nishimura R, Ornato JP, Page RL, Riegel B; American Associa-
tion for Vascular Surgery; Society for Vascular Surgery; Society for Cardio-
vascular Angiography and Interventions; Society for Vascular Medicine
and Biology; Society of Interventional Radiology; ACC/AHA Task Force
on Practice Guidelines Writing Committee to Develop Guidelines for the
Management of Patients With Peripheral Arterial Disease; American Asso-
ciation of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation; National Heart,
Lung, and Blood Institute; Society for Vascular Nursing; TransAtlantic
Inter-Society Consensus; Vascular Disease Foundation. ACC/AHA 2005
Practice Guidelines for the management of patients with peripheral arte-
rial disease (lower extremity, renal, mesenteric, and abdominal aortic): a
collaborative report from the American Association for Vascular Surgery/
Society for Vascular Surgery, Society for Cardiovascular Angiography
and Interventions, Society for Vascular Medicine and Biology, Society
of Interventional Radiology, and the ACC/AHA Task Force on Practice
Guidelines (Writing Committee to Develop Guidelines for the Mana-
gement of Patients With Peripheral Arterial Disease): endorsed by the
American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation;
National Heart, Lung, and Blood Institute; Society for Vascular Nursing;
137
Caso 12
TransAtlantic Inter-Society Consensus; and Vascular Disease Foundation.

Circulation. 2006 Mar 21;113(11):e463-654. doi: 10.1161/CIRCULATIO-
NAHA.106.174526. PMID: 16549646.
2. Santos SN, Alcantara ML, Freire CMV, Cantisano AL, Teodoro JAR, Porto
CLL, Amaral SI, et al. Posicionamento de Ultrassonografia Vascular do
Departamento de Imagem Cardiovascular da Sociedade Brasileira de Cardio-
logia – 2019. Arq Bras Cardiol: Imagem cardiovasc 2019;32(3):157-9.
3. Gerhard-Herman M, Gardin JM, Jaff M, Mohler E, Roman M, Naqvi TZ;
American Society of Echocardiography; Society for Vascular Medicine
and Biology. Guidelines for noninvasive vascular laboratory testing: a
report from the American Society of Echocardiography and the Society for
Vascular Medicine and Biology. Vasc Med. 2006 Nov;11(3):183-200. doi:
10.1177/1358863x06070516. PMID: 17288127.
4. Del Conde I, Galin ID, Trost B, Kang J, Lookstein R, Woodward M, Gusta-
vson S, Cambria RP, Jaff MR, Olin JW. Renal artery duplex ultrasound
criteria for the detection of significant in-stent restenosis. Catheter Cardio-
vasc Interv. 2014 Mar 1;83(4):612-8. doi: 10.1002/ccd.25270. Epub 2013
Nov 14. PMID: 24155154.
5. Williams GJ, Macaskill P, Chan SF, Karplus TE, Yung W, Hodson EM, et
al. Comparative accuracy of renal duplex sonographic parameters in the
diagnosis of renal artery stenosis: paired and unpaired analysis. AJR Am J
Roentegenol. 2007;188(3):798-811.
138
Caso 13
• M
doi: 10.29327/5135889.1-13
139
Caso 13
DADOS CLÍNICOS
• P
aciente do sexo feminino, 44 anos, 15° P.O. de TX renal,
evoluindo com hipertensão grave e piora da função renal e
sopro no enxerto.
IMAGENS
Vídeo 1. Doppler colorido, da artéria renal
140
Caso 13
Vídeo 2. Doppler colorido, da artéria renal
Vídeo 3. Doppler espectral, terço médio da artéria renal
141
Caso 13
Figura 4. Doppler espectral, da anastomose da artéria renal
Figura 5. Doppler espectral de artéria intrarrenal (artéria arqueada)
142
Caso 13
QUESTÕES
A As análises ao Doppler espectral e ao Doppler colorido

são contraditórias, impossibilitam uma conclusão e
seria necessário um outro método de imagem.
B Trata-se de estenose hemodinamicamente

significativa no terço médio da artéria renal.
C O aumento de velocidade do pico sistólico no terço

médio da artéria renal não preenche critérios para
estenose hemodinamicamente significativa.
D A anastomose arterial também apresenta critérios de

velocidades compatíveis com estenose significativa,
porém menos importante quando comparada ao terço
médio desta artéria.
143
Caso 13
2. Ainda em relação ao caso 13 é correto afirmar:
A Ao Doppler é possível caracterizar um

transbordamento do sinal colorido para os tecidos
perivasculares, chamado de artefato de vibração.
B Ao Doppler colorido caracteriza-se o artefato

de refração, onde ocorre deslocamento ou
pseudoduplicação da imagem colorida.
C Ao Doppler colorido é possível observar o artefato de

Twinkling, caracterizado por um extravasamento da
cor ao redor de estenoses acentuadas.
D Para minimizar o artefato de vibração ao Doppler

colorido, devemos reduzir o ganho, reduzir a escala ou
usar o Doppler de amplitude.
144
Caso 13
3. Ainda em relação ao caso 13, sobre a estenose arterial

no rim TX, é verdadeiro afirmar:
A Uma das causas mais frequentes de estenose da artéria

renal é o tempo prolongado do transplante do órgão,
gerando maior isquemia.
B A estenose da artéria renal é das complicações

vasculares menos frequentes, ocorrendo em cerca de
0,3 % dos transplantes renais.
C A estenose ocorre normalmente no terço médio

da artéria renal devido à intensa manipulação e à
eventual tortuosidade da artéria.
D A maioria dos casos de estenose ocorre devido à falha

técnica.
145
Caso 13
Discussão
A estenose da artéria renal (EAR) é a complicação vascular mais
frequente, ocorrendo em aproximadamente 5% dos transplantes renais,
principalmente nos primeiros seis meses de pós-operatório, e é uma das
principais causas de perda do enxerto.
Entre os achados clínicos associados, estão a hipertensão arterial de
difícil controle, a piora da função renal e o sopro no enxerto. O diagnós-
tico e o tratamento imediatos da EAR podem prevenir danos ao enxerto e
sequelas sistêmicas.
A EAR tem inúmeras causas e geralmente ocorre no local da anasto-
mose cirúrgica. Entre as causas de estenose em outros locais da artéria,
estão a doença pré-existente na artéria doadora e o trauma durante a coleta
do rim ou durante o transplante. No caso exposto, percebemos que a este-
nose existente situava-se no terço médio da artéria, achado bem menos
frequente do que a estenose na anastomose.
A ultrassonografia com Doppler é a principal ferramenta de imagem
para a avaliação do rim transplantado, e particularmente na estenose arte-
rial, normalmente não necessitando de outros métodos imaginológicos
para a confirmação deste diagnóstico.
A análise do rim transplantado pela ultrassonografia começa com o
estudo ao modo B, para analisar a morfologia renal, o seu parênquima, possí-
veis coleções perirrenais, etc. Em seguida, realiza-se o estudo com Doppler
da artéria e veia renais, com especial atenção às anastomoses, à procura de
possíveis estenoses. Para finalizar, efetua-se o estudo ao Doppler dos vasos
intrarrenais para a coleta dos índices de resistência e de pulsatilidade arte-
riais (refletem dano renal), para a análise das suas acelerações (padrão Tardus
Parvus indica estenose significativa da artéria renal) e para a pesquisa de
eventuais fístulas arteriovenosas decorrente de biópsia prévia.
146
Caso 13
Neste caso, a análise do rim transplantado demonstrou no modo colo-

rido um importante aliasing no terço médio da artéria renal, associado ao
artefato de vibração tecidual (bleeding), caracterizado pelo transborda-
mento do sinal colorido para fora do vaso.
Na sequência, o volume de amostra foi posicionado no local do
aliasing, determinado previamente pelo modo colorido, para a análise
ao modo espectral, corrigindo o ângulo Doppler, inferior a 60°e sempre
paralelo ao fluxo sanguíneo.
As imagens do caso expostas aqui mostram apenas a velocidade de pico
sistólico que atingiu 500 cm/s (valores normais são de até 300 cm/s (Radio-
Graphics). Porém, neste caso, a relação de velocidades de pico sistólico entre
o local de estenose e pré-estenótico foi muito superior a 2 (normal até 2) e
a relação entre a artéria renal e a artéria ilíaca externa muito maior do que
2,0 (normal até 2,0). Além disso, pôde ser observado um acentuado alarga-
mento da curva espectral, achado também associado às estenoses arteriais
hemodinamicamente significativas.
Para tentar corrigir os artefatos produzidos pela acentuada estenose
arterial (de vibração e aliasing), é necessário reduzir o ganho no modo colo-
rido e aumentar a escala tanto no modo colorido como no espectral. Desta
forma, ocorre redução do extravasamento da cor para fora da artéria e a
curva espectral consegue ser amostrada totalmente dentro do envelope
(sem cortar o pico sistólico).
Por último, o estudo das artérias intrarrenais evidenciou redução
da velocidade de aceleração, com 225 cm/s2 (normal acima de 3 m/s2) e
aumento do tempo de aceleração, com 124 ms (normal abaixo de 70 ms),
achados normalmente associados à estenose significativa a montante (neste
caso da artéria renal).
147
Caso 13
Respostas
1–B 2–D 3–A
1. Mark D. Sugi, et al. Imaging of Renal Transplant Complications throughout
the Life of the Allograft: Comprehensive Multimodality Review. RadioGra-
phics 2019; 39:1327-1355. httpshttps://doi.org/10.1148/rg.2019190096.
2. Khai Gene Leong, et al. Renal transplant ultrasound: The nephrologist’s
perspective. Australas J Ultrasound Med. 2015 Nov; 18(4): 134–142. doi:
10.1002/j.2205-0140.2015.tb00220.x.
3. Robinson KA, Kriegshauser JS, Dahiya N, Young SW, Czaplicki CD,
Patel MD. Detection of transplant renal artery stenosis: determining
normal velocities at the renal artery anastomosis. Abdom Radiol (NY)
2017;42(1):254–259.76.
148
Caso 14

doi: 10.29327/5135889.1-14
149
Caso 14
DADOS CLÍNICOS
• P
aciente do sexo masculino, 48 anos, com queixa de
claudicação nos membros inferiores.
IMAGENS
Vídeo 1. Aorta abdominal longitudinal ao modo-B
150
Caso 14
Vídeo 2. Aorta abdominal longitudinal ao Doppler colorido
Vídeo 3. Angiotomografia arterial de abdome, reformatação coronal
151
Caso 14
QUESTÕES
1. Em relação ao caso 14, podemos afirmar:
A O diagnóstico é incompatível com a vida.
B O intestino delgado deve estar sofrendo isquemia.
C Classicamente, essa doença se apresenta pela tríade:

disfunção erétil, claudicação na pelve e coxas, e
ausência de pulsos femorais.
D Devemos encaminhar o paciente para a hemodinâmica

imediatamente.
152
Caso 14
2. São causas conhecidas para essa entidade, exceto:
A Aterosclerose.
B Vasculites.
C Tromboses.
D Tumores.
153
Caso 14
3. Sobre a Síndrome de Leriche, estão corretas as

alternativas abaixo, exceto:
A O grupo epidemiológico mais acometido são homens

entre 30 e 40 anos.
B Tratamentos possíveis são endarterectomia

aortoilíaca, by-pass aorto-bifemoral e by-pass
axilo-bifemoral.
C A oclusão aórtica geralmente se dá abaixo da

emergência das artérias renais.
D É comum a doença acometer a aorta torácica.
154
Caso 14
Discussão
Neste caso, observa-se que há uma oclusão da aorta abdominal. No
vídeo 1, ao modo-B, nota-se um conteúdo heterogêneo no interior do vaso
e, ao ligar o Doppler colorido (vídeo 2), observa-se que não há fluxo na
aorta no local desse conteúdo heterogêneo. Ainda no vídeo 2, é possível ver
também que o tronco celíaco e artéria mesentérica superior estão pérvias,
com fluxo ao Doppler colorido. Na TC reformatação coronal (vídeo 3) perce-
bemos que a oclusão ocorre abaixo da emergência das artérias renais, que
estão pérvias, apesar de haver estenoses nas mesmas e infartos renais,
maior à direita. O conjunto dos achados de imagem, associado aos dados
clínicos fornecidos, é compatível com o diagnóstico da Síndrome de Leriche.
Originalmente, a tríade de disfunção erétil, claudicação da pelve e coxa,
com ausência dos pulsos femorais, foi descrita como Síndrome de Leriche,
geralmente afetando homens mais jovens (30-40 anos). No entanto, atual-
mente, todas as oclusões aortoilíacas com pulsos femorais ausentes são
comumente chamadas utilizando esse epônimo, sendo a disfunção sexual
concomitante frequente, mas não necessariamente presente. Classica-
mente, a síndrome poupa as artérias renais.
As causas podem ser: aterosclerose, vasculites e tromboses. A doença
oclusiva aortoilíaca é mais comum em idosos com doença aterosclerótica
avançada. O início agudo é mais comum em mulheres e está associado a
cerca de 50% de mortalidade. Geralmente a oclusão se dá de forma crônica
com o desenvolvimento de colaterais.
O diagnóstico da oclusão aórtica pode ser feito tanto pela ultrasso-
nografia com Doppler, como por angiotomografia ou angioressonância;
entretanto, a angiotomografia possui maior acurácia para avaliação do
acometimento ou não dos ramos aórticos. Os tratamentos podem ser: endar-
terectomia aortoilíaca, by-pass aorto-bifemoral ou by-pass axilo-bifemoral.
155
Caso 14
Respostas
1–C 2–D 3–D
1. Takigawa M, Akutsu K, Kasai S et al. Angiographic Documentation of
Aortoiliac Occlusion in Leriche’s Syndrome. Can J Cardiol. 2008;24(7):568.
2. Wei-Jing Lee, Yung-Ze Cheng, Hung-Jung Lin. Leriche Syndrome. Int J
Emerg Med (2008) 1:223.
3. Sebastià C, Quiroga S, Boyé R, Perez-Lafuente M, Castellà E, Alvarez-Cas-
tells A. Aortic Stenosis: Spectrum of Diseases Depicted at Multisection CT.
Radiographics. 2003 Oct;23 Spec No:S79-91.
156
Caso 15
• R
Medicina da USP
• A
– Grupo Fleury
• M
doi: 10.29327/5135889.1-15
157
Caso 15
DADOS CLÍNICOS
• P
aciente do sexo feminino, 32 anos, 20° P. O. de retirada de
corpo estranho intra-aórtico (Amplatzer cardíaco migrado),
evoluindo com dor abdominal.
IMAGENS
Figura 1. Ultrassonografia convencional (modo-B) da

porção distal da aorta (eixo longitudinal)
158
Caso 15
Figura 2. Ultrassonografia convencional (modo-B)

da porção distal da aorta (eixo axial)
Figura 3. Doppler colorido da porção distal da aorta (eixo axial)
159
Caso 15
Figura 4. Ultrassonografia convencional (modo-B)

da porção distal da aorta (eixo axial)
Figura 5. Doppler de amplitude da porção distal da aorta (eixo axial)
160
Caso 15
Figura 6. Doppler de amplitude da porção distal da aorta (eixo longitudinal)
Figura 7. Tela dividida: modo-B / Doppler colorido da

161
Caso 15
Figura 8. Doppler pulsado da porção distal da aorta (eixo longitudinal)
Figura 9. Doppler pulsado da porção distal da aorta (eixo longitudinal)
162
Caso 15
Figura 10. Doppler de amplitude da porção distal da

aorta / artéria ilíaca comum esquerda
Vídeo 1. Doppler colorido da porção distal da aorta

/ artérias ilíacas comuns (eixo axial)
163
Caso 15
Vídeo 2. Tela dividida: modo-B / Doppler colorido da

Vídeo 3. Doppler da porção distal da aorta / artéria

ilíaca comum esquerda (eixo longitudinal)
164
Caso 15
QUESTÕES
A O fluxo invertido na luz falsa é chamado de endoleak.
B A presença de um flap intimal sugere o diagnóstico de

dissecção.
C Não há acometimento das artérias ilíacas.
D A presença de trombose descarta o diagnóstico de

dissecção.
165
Caso 15
2. Em relação às luzes verdadeira e falsa na dissecção da

aorta abdominal, é falso afirmar:
A A luz falsa costuma ser maior que a verdadeira.
B Eventuais placas ateromatosas calcificadas na parede

ajudam a identificar a luz verdadeira.
C A trombose da luz verdadeira é mais comum que da

luz falsa.
D O tronco celíaco, artéria mesentérica superior e

artéria renal direita normalmente são oriundos da luz
verdadeira.
166
Caso 15
3. Em relação à dissecção da aorta abdominal,

é falso afirmar:
A Pode levar a um aumento de calibre da aorta.
B Síndrome de Marfan pode aumentar o risco de

dissecção.
C A ultrassonografia é o padrão-ouro na avaliação.
D Isquemia de órgãos abdominais e dos membros

inferiores são possíveis complicações.
167
Caso 15
Discussão
Neste caso, após uma cirurgia para retirada de corpo estranho intra-
-aórtico (um Amplatzer para correção de forame oval patente), foi reali-
zada uma ultrassonografia de aorta para avaliação de dor abdominal persis-
tente. Na ultrassonografia convencional (modo-B) foi caracterizado um flap
intimal. Esse flap se origina cerca de 1 cm abaixo da emergência da artéria
mesentérica inferior e se prolonga para as artérias ilíacas comuns. Deter-
mina aumento focal do calibre da aorta distal (sem configurar ectasia). A
luz verdadeira está pérvia em toda sua extensão e, a luz falsa, pérvia nos
seus segmentos médio e distal (onde apresenta sentido invertido) e trom-
bosada no seu segmento proximal.
Embora uma ultrassonografia detalhada possa trazer muitas infor-
mações e corroborar no plano terapêutico, na imensa maioria das vezes
uma angiotomografia é necessária na sequência. A angiotomografia é o
padrão-ouro, pois traz mais detalhes do início, do fim e das características
da dissecção. Além disso, ela deve sempre ser realizada, pois permite a
avaliação da aorta torácica, que tem acesso limitado pela ultrassonografia e
não é raro estar concomitantemente acometida, informação que auxilia na
programação da abordagem cirúrgica.
No caso em questão, a dissecção foi iatrogênica. No entanto, na maior
parte das vezes, ela ocorre em pacientes idosos com aterosclerose e hiper-
tensão ou em pacientes com anormalidades aórticas estruturais (como
coartações de aorta ou síndromes de tecido conjuntivo anormal). A queixa
álgica é o sintoma mais comum, podendo ou não estar associada a isquemia
de órgãos, dependendo da extensão da dissecção e da oclusão de ramos
aórticos.
Após a visualização do flap intimal, é importante a avaliação das luzes
verdadeira e falsa. A luz verdadeira é a original do vaso, delineada pela
168
Caso 15
camada íntima de todos os lados, e costuma ser a menor (o que não ocorreu
no nosso caso) e menos pulsátil, sendo geralmente comprimida pela luz falsa,
que tem pressão maior (e é definida como o canal preenchido por sangue
que adentra a camada média do vaso). Em pacientes idosos, com ateroma-
tose, as calcificações parietais podem ajudar a identificar a luz verdadeira. Já
uma trombose parcial favorece a identificação da luz falsa. Além das carac-
terísticas da dissecção, é importante avaliar o calibre máximo do vaso (que
é comum aumentar por conta da luz falsa) e o envolvimento dos principais
ramos aórticos, tanto no sentido de prolongamento da dissecção para eles,
quanto pela possibilidade de oclusão (mais comum se forem oriundos da
luz falsa), levando a isquemia dos órgãos. Vale lembrar que o tronco celíaco,
a artéria mesentérica superior e a artéria renal direita normalmente são
oriundos da luz verdadeira, o que faz com que, por exemplo, o rim esquerdo
seja mais comumente acometido que o direito.
Respostas
1–B 2–C 3–C
169
Caso 15
1. Murillo H, Molvin L, Chin AS, Fleischmann D. Aortic Dissection and Other
Acute Aortic Syndromes: Diagnostic Imaging Findings from Acute to
Chronic Longitudinal Progression. (2021) Radiographics: a review publica-
tion of the Radiological Society of North America, Inc. 41 (2): 425-446.
2. Blount KJ, Hagspiel KD. Aortic diameter, true lumen, and false lumen
growth rates in chronic type B aortic dissection. AJR Am J Roentgenol.
2009;192 (5): W222-9.
3. Macura KJ, Corl FM, Fishman EK et-al. Pathogenesis in acute aortic
syndromes: aortic dissection, intramural hematoma, and penetrating athe-
rosclerotic aortic ulcer. AJR Am J Roentgenol. 2003;181 (2): 309-16.
170
Caso 16
• R
Medicina da USP
• A
– Grupo Fleury
• M
doi: 10.29327/5135889.1-16
171
Caso 16
DADOS CLÍNICOS
• P
aciente do sexo masculino, 72 anos, com dor no membro
inferior direito ao caminhar mais de 15 minutos.
IMAGENS
Figura 1. Doppler pulsado da artéria femoral comum direita
172
Caso 16
Figura 2. Doppler pulsado da artéria femoral profunda direita
Figura 3. Doppler pulsado da artéria femoral profunda direita
173
Caso 16
Figura 4. Doppler colorido da artéria femoral superficial direita (terço médio)
Figura 5. Doppler colorido da artéria femoral superficial direita (terço médio)
174
Caso 16
Figura 6. Doppler pulsado de dois pontos na artéria

femoral superficial direita (terço médio)
Figura 7. Doppler pulsado da artéria tibial posterior direita (terço distal)
175
Caso 16
Figura 8. Doppler pulsado da artéria tibial anterior direita (terço distal)
Figura 9. Doppler colorido da artéria fibular direita (terço proximal)
176
Caso 16
Figura 10. Doppler pulsado da artéria fibular direita (terço distal)
Vídeo 1. Doppler colorido da artéria femoral superficial direita
177
Caso 16
QUESTÕES
1. Em relação ao caso 16, é correto afirmar:
A O fluxo trifásico observado na artéria femoral comum

direita exclui estenoses na artéria ilíaca externa
ipsilateral.
B Como é observada uma redução de calibre na artéria

femoral superficial direita no modo-B, o uso do
Doppler não era necessário.
C Um aumento de mais de 50% da velocidade de pico

sistólico na artéria femoral profunda direita já indica
uma estenose maior de 50%.
D O Doppler colorido ajuda na localização das estenoses,

que podem ser melhor quantificadas com o Doppler
espectral.
178
Caso 16
2. Em relação ao Doppler arterial de membros inferiores,

é correto afirmar:
A Fluxos bifásicos são patológicos na maior parte dos casos.
B Fluxos trifásicos no terço distal das artérias

infrageniculares exclui alterações significativas no
leito vascular cranial.
C Existem outras causas para fluxos monofásicos além

de estenoses / oclusões proximais.
D Embora dificultem a avaliação no modo-B, placas

calcificadas não limitam o estudo com Doppler.
179
Caso 16
3. Na avaliação arterial de membros inferiores é correto

afirmar:
A Em uma suboclusão, a velocidade pode não estar

aumentada ou pode até mesmo estar reduzida.
B Uma estenose proximal maior de 50% altera a

hemodinâmica do membro e impede qualquer avaliação
de estenoses distais com o Doppler espectral.
C Quanto mais próximo da estenose, maior é a

probabilidade de encontrarmos um fluxo tardus parvus.
D A saída de artérias colaterais antes de uma

estenose indica que certamente o fluxo distal estará
monofásico.
180
Caso 16
Discussão
Neste caso, foi realizada a análise das artérias do membro inferior
direito em paciente com queixa de claudicação intermitente. Nesses casos,
a análise com Doppler espectral é fundamental, pois permite a avaliação
do padrão de fluxo dos vasos. De modo geral, por ter um leito de alta resis-
tência; o padrão espectral habitualmente esperado é de fluxo trifásico em
todos os vasos do membro. No entanto, a ausência do fluxo anterógrado
final (configurando padrão bifásico) usualmente não tem significado pato-
lógico, na exceção de uma mudança abrupta de padrão trifásico para bifá-
sico. No caso em questão, foi observado um padrão de fluxo monofásico no
terço distal das três artérias infrageniculares. Embora esse padrão possa ser
observado em outros contextos (como processos inflamatórios, tumores e
fístulas), caso esse achado seja observado, é necessária atenção redobrada
no rastreamento de estenoses cranialmente.
Nesse paciente, os achados distais podem ser explicados pela estenose
na artéria femoral superficial no terço médio da coxa, a partir de onde já
era observado o fluxo monofásico. Neste ponto, foi evidenciado aliasing
no mapeamento com Doppler colorido, além de estreitamento luminar no
próprio modo-B. Assim, prosseguiu-se com a realização de estudo espectral
no local e imediatamente proximal à lesão, em que se evidenciou borra-
mento da janela sistólica e um aumento de mais de três (ou quatro) vezes
da velocidade de pico sistólico, configurando uma estenose maior de 70%
(ou 75%). Destaca-se aqui a emergência de colaterais imediatamente antes
da estenose, que desaguam no leito vascular distal, sendo responsáveis por
auxílio no fluxo.
Nota-se ainda estenose maior de 50% (ou de “cerca de 50%”) na emer-
gência da artéria femoral profunda, por um aumento de duas vezes na velo-
cidade de pico sistólico e borramento da janela sistólica.
181
Caso 16
Finalmente, é interessante notar que, além do já mencionado fluxo

monofásico observado nas artérias infrageniculares, a artéria fibular apre-
senta, no seu terço distal, uma redução da velocidade sistólica e uma acele-
ração reduzida (padrão tardus parvus). Além disso, não são caracterizados,
no terço proximal da perna, achados que, em conjunto, sugerem uma
oclusão / estenose crítica no local.
Respostas
1–D 2–C 3–A
182
Caso 16
1. Del Conde, I., & Benenati, J. F. (2014). Noninvasive Testing in Peripheral
Arterial Disease. Interventional Cardiology Clinics, 3(4), 469–478.
2. Lewis JE, Williams P, Davies JH. Non-invasive assessment of peripheral
arterial disease: Automated ankle brachial index measurement and pulse
volume analysis compared to duplex scan. SAGE Open Med. 2016 Jul
12;4:2050312116659088. doi: 10.1177/2050312116659088. PMID:
27493755; PMCID: PMC4959301.
3. Hwang JY. Doppler ultrasonography of the lower extremity arteries: anatomy
and scanning guidelines. Ultrasonography. 2017 Apr;36(2):111-119.
183
Caso 17

doi: 10.29327/5135889.1-17
184
Caso 17
DADOS CLÍNICOS
• P
aciente do sexo masculino, 60 anos, queixa de lesão
palpável levemente arroxeada e indolor na face ventral da
falange proximal do 2° dedo da mão direita que apresentou
leve crescimento nos últimos meses.
IMAGENS
Figura 1. Imagem modo B da lesão palpável
185
Caso 17
Figura 2. Doppler colorido da lesão palpável com compressão do transdutor
Figura 3. Doppler colorido da lesão palpável com compressão do transdutor
186
Caso 17
Figura 4. Doppler pulsado no interior da lesão

palpável com compressão do transdutor
Figura 5. Doppler pulsado junto à lesão palpável
187
Caso 17
Vídeo 1. Imagem modo B da lesão palpável com compressão do transdutor
Vídeo 2. Doppler colorido da lesão palpável com compressão do transdutor
188
Caso 17
QUESTÕES
1. Em relação ao caso 17:
A Trata-se de lesão de natureza lipomatosa, não se

podendo afastar transformação maligna por conta da
vascularização.
B Trata-se de pseudoaneurisma por rotura arterial.
C Trata-se de lesão mista de provável natureza vascular,

com componente de baixo fluxo.
D Trata-se de lesão sólida de provável natureza vascular,

com componentes de alto e baixo fluxo.
189
Caso 17
A O estudo Doppler não fez diferença no diagnóstico,

apenas o modo B já seria suficiente.
B Além do estudo Doppler, foi fundamental realizar

manobras de compressão com o transdutor.
C Para um adequado diagnóstico, ajustes de preset como

PRF e ganho do modo colorido contribuíram com o
diagnóstico.
D Em lesões focais, sempre é interessante acrescentar

estudo Doppler colorido, para caracterizar a natureza
da lesão.
190
Caso 17
3. Nas lesões focais de natureza vascular, o Doppler:
A Tem papel menos relevante porque não consegue

captar velocidades baixas.
B Só tem utilidade se usado o modo amplitude.
C Só ajuda em lesões superficiais e com no mínimo 5 cm

de extensão.
D Contribui não apenas com a caracterização da

natureza da lesão, como no planejamento cirúrgico ao
identificar vasos de irrigação e drenagem.
191
Caso 17
Discussão
Neste caso, foi realizado estudo de lesão focal superficial com trans-
dutor linear de alta frequência, utilizando-se Doppler colorido e pulsado.
Para adequada caracterização do fluxo, perceba que o PRF e o ganho do modo
colorido tiveram que ser ajustados para baixas velocidades, e foram neces-
sárias manobras de compressão do transdutor para que o fluxo pudesse ser
captado.
Ao modo B, a imagem tinha características de lesão mista com compo-
nente predominante cístico, que o estudo Doppler demonstrou se tratar de
lagos venosos de uma malformação venosa e, portanto, de baixo fluxo. Tal
malformação estava contida na tela subcutânea, sem sinais de invasão das
estruturas subjacentes, e foi possível observar, ainda, a drenagem por veias
digitais até a veia cefálica, não tendo sido observado componente arterial
alimentando a lesão.
Malformações venosas são a maioria das malformações vasculares,
apresentando largo espectro que varia de ectasias cutâneas até lesões volu-
mosas, sendo em geral esporádicas. Está presente ao nascimento, torna-se
mais proeminente da infância para a puberdade e não mostra alteração
significativa na vida adulta.
Clinicamente, apresenta-se como lesão palpável azulada ou arro-
xeada, mole, compressível, em geral sem pulsação, calor ou sopro audível,
quando superficial. Pode acometer qualquer tecido, mas mais comumente
envolve o tecido subcutâneo da cabeça, pescoço ou extremidades, podendo
se estender para a musculatura, mucosa oral e deformar ossos adjacentes
em casos mais crônicos e exuberantes. O tipo focal, como o desse caso, clas-
sicamente se apresenta como lesão em que predominam múltiplas imagens
císticas que correspondem aos lagos venosos compressíveis, por vezes
associando-se focos de calcificação compatíveis com flebólitos. Ao estudo
192
Caso 17
Doppler, o fluxo por vezes só é caracterizado com manobras de compressão

do transdutor ou Valsalva, apresentando-se monofásico e de baixas veloci-
dades, sendo muitas vezes possível identificar a veia de drenagem, impor-
tante para o correto planejamento cirúrgico. Eventualmente, pode ser carac-
terizada pequena irrigação arterial com altos índices de resistividade, que
não deve ser confundida com componente arterial de uma malformação
arteriovenosa.
No seu relatório, é importante constar as características morfológicas
da lesão, a localização, suas dimensões e eventuais sinais de invasão de
estruturas adjacentes. Ao Doppler colorido e pulsado, relate se a lesão é
ou não vascularizada, as características morfológicas de onda e padrão de
velocidades, bem como os territórios de irrigação e drenagem, caso identi-
ficados. Na opinião, é importante levantar a possibilidade de se tratar de
malformação vascular de baixo ou alto fluxo, mesmo que não seja possível
avançar até um diagnóstico etiológico preciso.
Respostas
1–C 2–A 3–D
193
Caso 17
1. Petit P. Imaging in diagnosis and treatment of vascular lesions of the hand.
Chir Main. 2008; 27(Suppl 1):S201-210.
2. Ernemanna U, Kramerb U, Millerb S, Bisdasa S, Rebmannc H, Breuningerd
H, Zwicke C, Hoffmannf J. Current concepts in the classification, diagnosis
and treatment of vascular anomalies. European Journal of Radiology 2010;
75(1):2-11.
3. Dubois J, Alison M. Vascular anomalies: what a radiologist needs to know.
Pediatr Radiol 2010; 40:895-905.
4. Wassef M, Blei F, Adams D, et al. Vascular Anomalies Classification: Recom-
mendations From the International Society for the Study of Vascular
Anomalies. Pediatrics. 2015 Jul;136(1): e203-14.
194
Caso 18

doi: 10.29327/5135889.1-18
195
Caso 18
DADOS CLÍNICOS
• P
aciente do sexo feminino, 62 anos, desconforto e edema
no membro inferior esquerdo há um dia.
IMAGENS
Figura 1. Modo-B da região da confluência das

veias femoral e femoral profunda
196
Caso 18
Figura 2. Doppler colorido da mesma região da figura 1
Figura 3. Duas imagens axiais dos vasos tibiais posteriores, à

esquerda sem compressão e, à direita, com compressão
197
Caso 18
Figura 4. Doppler colorido e pulsado espectral

de uma das veias tibiais posteriores
Figura 5. Doppler colorido e pulsado espectral da transição

entre as veias femoral comum e ilíaca externa à esquerda
198
Caso 18
QUESTÕES
A É uma oclusão arterial.
B É uma trombose venosa profunda do membro inferior

esquerdo, possivelmente aguda.
C É uma trombose venosa profunda do membro inferior

esquerdo, com sinais de cronificação/recanalização.
D Uma tomografia computadorizada com contraste

fase venosa poderá trazer informações adicionais ao
diagnóstico.
199
Caso 18
2. Em relação ao estudo Doppler venoso de membros

inferiores, para pesquisa de trombose, é correto afirmar:
A Há perda de fasicidade do fluxo da veia cranial ao

trombo.
B Deve-se colocar o(a) paciente em pé para pesquisa de

sinais de incompetência valvar.
C O critério mais fidedigno não depende do Doppler: é a

ausência de compressibilidade com conteúdo venoso
ecogênico ao modo-B.
D Deve-se medir a velocidade de fluxo antes, durante e

após o trombo para detectar aumentos de 2 a 3 vezes
na velocidade e assim confirmar o diagnóstico.
200
Caso 18
3. São alterações que podem ser encontradas nas

tromboses venosas profundas de membros inferiores,
exceto:
A Conteúdo ecogênico com ausência de compressibilidade

ao modo-B.
B Ausência de fluxo ao Doppler colorido no local do

trombo.
C Perda de fasicidade do fluxo venoso inferior (caudal)

ao trombo.
D Ao não encontrar fluxo em uma veia, deve-se

aumentar a escala e reduzir o ganho para confirmar o
diagnóstico.
201
Caso 18
Discussão
Neste caso podemos ver que existe um conteúdo ecogênico na conflu-
ência das veias femorais ao modo-B (figura 1). Ao ligar o Doppler colorido,
percebemos que há fluxo na artéria femoral, porém não na região da veia em
que há o conteúdo ecogênico (figura 2). Além disso, mais inferiormente, na
região dos vasos tibiais posteriores, percebemos que uma das veias também
possui um conteúdo ecogênico, que não comprime (figura 3). Ademais,
nota-se que o fluxo na outra veia tibial posterior que comprime apresenta o
padrão espectral sem fasicidade com a respiração – “portalizado”, em refe-
rência ao que seria o padrão espectral habitualmente encontrado na veia
porta (figura 4). Já o fluxo na transição entre as veias femoral comum e
ilíaca externa à esquerda, ou seja, cranial ao conteúdo ecogênico femoral,
possui fasicidade com a respiração, isto é, varia sua velocidade conforme a
paciente respira (figura 5).
O diagnóstico é de trombose venosa profunda (TVP) nas veias femorais
e em uma das veias tibiais posteriores. O diagnóstico de TVP pode ser feito
quando encontramos: conteúdo ecogênico na veia, ausência de compressi-
bilidade de tal conteúdo venoso e ausência de fluxo ao Doppler no local do
conteúdo ecogênico. Além disso, em alguns casos é possível encontrar fluxo
venoso não fásico com a respiração inferiormente à trombose, e superior-
mente à trombose, o fluxo volta a ter o padrão espectral normal, fásico com
a respiração. Nesse caso, havia o fluxo não fásico em uma das veias tibiais
posteriores, devido à trombose da veia femoral a jusante.
Ressalta-se que o principal critério diagnóstico para TVP se dá ao
modo-B, e não ao Doppler, que é a ausência de compressibilidade da veia.
Devemos exercer uma força de compressão até percebermos que a artéria
está começando a comprimir, pois se a artéria comprime, a veia obriga-
toriamente deve comprimir quando não há nenhum trombo. Diferenciar
202
Caso 18
TVP aguda de crônica nem sempre é possível, mas geralmente as trom-

boses mais agudas estão associadas a aumento de calibre do vaso e oclusão
praticamente total do mesmo; já as TVPs mais crônicas apresentam vasos
de calibre normal ou afilados, e ao Doppler podemos encontrar áreas de
recanalização/fluxo parcial no vaso.
Ao não encontrarmos fluxo em um vaso, devemos aumentar o ganho
do Doppler e reduzir a escala do mesmo (frequência de repetição de pulso
– PRF e filtro de parede) para termos certeza de que realmente não há
fluxo. Além disso, o fluxo muitas vezes só poderá ser demonstrado com a
compressão distal do membro inferior.
Os principais sintomas da TVP de membros inferiores são: edema
(mais específico), dor (ocorre em 50% dos pacientes, mas é inespecífico),
alterações de sensibilidade (ocorrem em 75% dos pacientes), aumento da
temperatura ou eritema cutâneo sobre a área de trombose e/ou sintomas
clínicos de tromboembolismo pulmonar como primeira manifestação
clínica. Entretanto, em quase 50% dos pacientes com sintomas clássicos não
são encontrados trombos à ultrassonografia com Doppler; e cerca de 50%
dos pacientes com TVP documentada por imagem não têm sintomas espe-
cíficos. Logo, percebe-se que o diagnóstico é muito difícil de ser feito clini-
camente e, portanto, na grande maioria dos casos, a ultrassonografia com
Doppler será necessária. Os membros inferiores são o local mais comum de
TVP e sua complicação mais temida é o tromboembolismo pulmonar.
Respostas
1–B 2–C 3–D
203
Caso 18
1. Needleman L, Cronan JJ, Lilly MP, Merli GJ, Adhikari S, Hertzberg BS,
DeJong MR, Streiff MB, Meissner MH. Ultrasound for Lower Extremity
Deep Venous Thrombosis: Multidisciplinary Recommendations From the
Society of Radiologists in Ultrasound Consensus Conference. Circulation.
2018;137(14):1505-1515.
2. Sapp B, Craddock G, Sapp J. Patterns and Distribution of Deep Vein
Thrombus in the Lower Extremity. Journal for Vascular Ultrasound.
2015;39(2):71-77.
3. Barrosse-Antle ME, Patel KH, Kramer JA, Baston CM. Point-of-Care
Ultrasound for Bedside Diagnosis of Lower Extremity DVT. Chest. 2021
Nov;160(5):1853-1863.
204
Caso 19

doi: 10.29327/5135889.1-19
205
Caso 19
DADOS CLÍNICOS
• P
aciente do sexo masculino, 42 anos, em investigação de
insuficiência venosa crônica.
IMAGENS
Figura 1. Modo B da veia safena magna direita no terço

inferior da coxa e superior da perna (corte transversal)
206
Caso 19
Figura 2. Modo Doppler colorido e pulsado da junção

safenofemoral direita (corte longitudinal)
Figura 3. Modo Doppler colorido de veia perfurante

paratibial direita (corte longitudinal)
207
Caso 19
Figura 4. Modo B da veia safena parva esquerda no terço

superior e médio da perna (corte transversal)
Figura 5. Modo Doppler colorido e pulsado da junção

safenopoplítea esquerda (corte longitudinal)
208
Caso 19
Figura 6. Modo Doppler colorido e pulsado da veia

poplítea esquerda (corte longitudinal)
209
Caso 19
QUESTÕES
1. Em relação ao caso 19, qual das alternativas está
incorreta:
A O refluxo valvular na veia poplítea esquerda é superior

a 1,0 segundo compatível insuficiência valvular.
B O refluxo valvular na junção safenofemoral direita é

superior a 0,5 segundo compatível com insuficiência
valvular troncular.
C O refluxo valvular na junção safenopoplítea esquerda

é superior a 0,5 segundo compatível com insuficiência
valvular troncular.
D A veia perfurante paratibial direita apresenta calibre

normal (inferior a 0,5 cm).
210
Caso 19
2. Qual das alternativas está incorreta em relação ao

refluxo valvular:
A No segmento venoso femoropoplíteo, refluxos

valvulares inferiores a 1,0 segundo de duração não são
considerados significativos.
B No segmento venoso tibiofibular, refluxos valvulares

inferiores a 1,0 segundo de duração não são
considerados significativos.
C Tempo de refluxo valvular inferior a 0,35 segundo

de duração nas veias perfurantes não é considerado
significativo.
D Nas veias safenas magna e parva, refluxos valvulares

inferiores a 0,5 segundo de duração não são
significativos.
211
Caso 19
3. Em relação ao exame Doppler para a pesquisa de

insuficiência venosa crônica, podemos afirmar:
A A pesquisa de veia perfurante insuficiente próximo à

úlcera varicosa deve ser realizada rotineiramente.
B A pesquisa de refluxo valvular na veia safena magna

pode ser realizada em decúbito dorsal em posição de
Trendelenburg.
C A pesquisa de refluxo valvular realizada pela

compressão manual não é procedimento adequado.
D Na pesquisa do refluxo na safena magna, a manobra

de Valsalva pode ser uma alternativa à compressão
manual nos pacientes com junção safenofemoral
competente.
212
Caso 19
Discussão
O caso apresentado mostra paciente com diagnóstico clínico de insu-
ficiência venosa crônica com refluxo valvular troncular na safena magna
direita até o terço superior da perna, drenando o refluxo em veia perfu-
rante paratibial dilatada e insuficiente. Observa-se ainda refluxo valvular
troncular na safena parva esquerda até o terço inferior da perna. Há refluxo
valvular também no sistema venoso profundo esquerdo até a porção infra-
patelar da veia poplítea.
O sistema venoso é divido em três (profundo, superficial e perfu-
rante). Eles estão localizados em dois compartimentos principais: profundo
e superficial. Os compartimentos estão separados pela fáscia muscular. O
compartimento profundo situa-se abaixo da fáscia e contém as veias do
sistema venoso profundo, enquanto o compartimento superficial situa-se
acima da fáscia, está limitado superficialmente pela derme e é subdividido
pela fáscia safena, no compartimento safeno, que contém as veias safenas.
As veias tributárias, acessórias e comunicantes das veias safenas situam-se
fora desse compartimento. As veias perfurantes perfuram a fáscia muscular,
comunicando um compartimento com o outro. As junções safenofemoral e
safenopoplítea se estendem até a penúltima válvula pré-terminal, situada a
cerca de 3 a 5 cm distal à válvula terminal.
Pelo consenso da SBACV/CBR de 2019, considera-se refluxo valvular
anormal:
•
> 1 segundo para o segmento femoropoplíteo;
•
> 0,5 segundo para as veias do sistema superficial (safenas e tribu-
tárias) e demais veias do sistema venoso profundo;
•
> 0,35 segundo para as veias perfurantes.
213
Caso 19
Várias são as manobras utilizadas para suscitar o refluxo, destacan-

do-se a manobra de Valsalva e a compressão manual distal. A pesquisa de
refluxo deve ser realizada preferencialmente com o paciente na posição
ortostática; em casos de impossibilidade, a posição de Trendelenburg reversa
com elevação de 30º pode ser usada. As veias da perna podem também ser
avaliadas com o paciente sentado e o membro examinado pendente na
mesa de exame. Lembramos que Labropoulos et al., 2003, afirmaram: “O
teste de refluxo em pacientes na posição supina deve ser evitado, devendo
ser realizado somente na posição ortostática”.
Respostas
1–D 2–B 3–A
214
Caso 19
1. Nardino EP et al. Consenso sobre Duplex Scan. SBACV e CBR - 1. ed. - Rio
de Janeiro: Guanabara Koogan, 2019.
2. Coleridge-Smith P, Labropoulos N, Partsch H, Myers K, Nicolaides A,
Cavezzi A. Duplex ultrasound investigation of the veins in chronic venous
disease of the lower limbs--UIP consensus document. Part I. Basic prin-
ciples. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2006 Jan;31(1):83-92. doi: 10.1016/j.
ejvs.2005.07.019. Epub 2005 Oct 14. PMID: 16226898.
3. Labropoulos N, Tiongson J, Pryor L, Tassiopoulos AK, Kang SS, Ashraf
Mansour M, Baker WH. Definition of venous reflux in lower-extremity veins.
J Vasc Surg. 2003 Oct;38(4):793-8. doi: 10.1016/s0741-5214(03)00424-5.
PMID: 14560232.
215
Caso 20

doi: 10.29327/5135889.1-20
216
Caso 20
DADOS CLÍNICOS
• P
aciente do sexo feminino, 76 anos, em investigação de
insuficiência venosa crônica.
IMAGENS

femoral comum esquerda (corte longitudinal)
217
Caso 20

poplítea esquerda (corte longitudinal)
Figura 3. Modo B da junção safenofemoral (corte transversal)
218
Caso 20
Figura 4. Modo B da veia safena parva esquerda no

terço médio da perna (corte longitudinal)
Figura 5. Modo B da veia safena parva esquerda no terço médio

da perna sem e com compressão (corte transversal)
219
Caso 20
Figura 6. Modo B-flow colorido da veia safena

parva esquerda (corte longitudinal)
Figura 7. Modo B-flow colorido da veia safena

parva esquerda (corte transversal)
220
Caso 20
Figura 8. Ressonância magnética da veia safena parva esquerda

no plano sagital ponderado em T2 com saturação de gordura
Figura 9. Ressonância magnética da veia safena parva esquerda

no plano axial ponderado em T2 com saturação de gordura
221
Caso 20
Figura 10. Ressonância magnética da veia safena parva esquerda no plano

sagital ponderado em T1 com saturação de gordura, pós-contraste
222
Caso 20
QUESTÕES
1. Em relação ao caso 20, qual das alternativas está
incorreta:
A O refluxo valvular na veia poplítea esquerda após a

compressão manual distal não evidencia sinais de
insuficiência valvular.
B A curva fásica com a respiração observada na veia

femoral comum esquerda no Doppler pulsado auxilia
a descartar trombose venosa profunda no segmento
ilíaco e na VCI.
C A veia safena parva encontra-se dentro do

compartimento safeno.
D A figura 3 mostra a cabeça do Mickey obtida num

corte transversal na região da junção safenofemoral e
a orelha medial corresponde à artéria femoral comum.
223
Caso 20
2. Qual das alternativas abaixo está incorreta em relação

à veia safena parva?
A O conceito de junção safenopoplítea foi revisto e se

estende até a penúltima válvula pré-terminal.
B A veia safena parva acessória superficial está

localizada dentro do compartimento safeno,
superficialmente à veia safena parva.
C O termo veia femoropoplítea foi substituído por

extensão cranial da veia safena parva.
D A veia de Giacomini corresponde à veia circunflexa

posterior na coxa e comunica a veia safena parva com
a veia safena magna.
224
Caso 20
3. Em relação à nomenclatura atualmente aceita para

as veias dos membros inferiores e adotada pelo CBR,
podemos afirmar:
A As veias perfurantes são atualmente designadas

preferencialmente pela localização e os epônimos são
permitidos somente para as veias perfurantes de Cockett.
B A veia femoral superficial é extensão da veia poplítea

e conflui para a formação da veia femoral, juntamente
com a veia femoral profunda.
C O aneurisma venoso corresponde a um aumento

do calibre da veia superior a 100% do segmento
adjacente.
D Aplasia e agenesia são sinônimos designando a

ausência da veia ou de um segmento venoso.
225
Caso 20
Discussão
O caso apresentando mostra paciente com diagnóstico clínico de
insuficiência venosa crônica em pós-operatório tardio de safenectomia
magna bilateral. Há veia perfurante tibial posterior esquerda insuficiente
drenando veias tributárias insuficientes na face medial da perna, aqui não
representadas. Observa-se dilatação focal da veia safena parva no terço
médio da perna, com aumento do calibre superior a 50% do diâmetro do
segmento adjacente compatível com aneurisma. Essa dilatação é ocasio-
nada por cistos na parede do vaso evidenciados no estudo ultrassono-
gráfico e a ressonância magnética; esse achado é compatível com doença
cística adventícia da veia safena parva.
As principais veias do sistema venoso profundo são:
•
Veias ímpares – femoral comum, femoral, femoral profunda,
poplítea (podem se duplicadas em até 20% dos pacientes);
•
Veias pares – tibiais anteriores, tibiais posteriores, fibulares, sole-
ares, gastrocnêmias mediais e gastrocnêmias laterais.
As principais veias do sistema venoso superficial são as veias safenas

magna e parva. As safenas magna e parva devem estar sempre no comparti-
mento safeno delimitado pelas fáscias safenas. As veias tributárias, acessó-
rias e comunicantes das veias safenas situam-se fora desse compartimento.
As veias safenas acessórias têm trajeto paralelo às veias safenas, seja ante-
rior, posterior ou superficial ao tronco principal das veias safenas; uma
exceção se faz em relação à veia safena magna acessória anterior no seu
segmento proximal na coxa, onde coabita o compartimento safeno junto à
veia safena magna.
226
Caso 20
As veias profundas com dilatações acima de 50% são chamadas aneu-

rismáticas. Calibre inferior a 50%, são chamadas hipoplásicas. As veias
perfurantes medem até 3,5 mm de calibre, que deve ser medido no nível da
fáscia muscular.
Respostas
1–D 2–B 3–A
227
Caso 20
1. Nardino EP et al. Consenso sobre Duplex Scan. SBACV e CBR – 1. ed. – Rio
de Janeiro: Guanabara Koogan, 2019.
2. Caggiati A, Bergan JJ, Gloviczki P, Eklof B, Allegra C, Partsch H; Inter-
national Interdisciplinary Consensus Committee on Venous Anatomical
Terminology. Nomenclature of the veins of the lower limb: extensions,
refinements, and clinical application. J Vasc Surg. 2005 Apr;41(4):719-24.
doi: 10.1016/j.jvs.2005.01.018. PMID: 15874941.
3. Caggiati A, Bergan JJ, Gloviczki P, Jantet G, Wendell-Smith CP, Partsch
H; International Interdisciplinary Consensus Committee on Venous
Anatomical Terminology. Nomenclature of the veins of the lower limbs:
an international interdisciplinary consensus statement. J Vasc Surg. 2002
Aug;36(2):416-22. doi: 10.1067/mva.2002.125847. PMID: 12170230.
4. Bascone C, Iqbal M, Narh-Martey P, Szuchmacher M, Cicchillo M, Krishna-
sastry KV. Venous Adventitial Cystic Disease: A Review of 45 Cases Treated
Since 1963. Int J Vasc Med. 2016;2016:5287697. doi: 10.1155/2016/5287697.
Epub 2016 Nov 3. PMID: 27885342; PMCID: PMC5112310.
228
Caso 21
• M
doi: 10.29327/5135889.1-21
229
Caso 21
DADOS CLÍNICOS
• P
aciente do sexo feminino, 56 anos, com insuficiência renal,
em exame de ultrassom Doppler de rotina das artérias
carótidas, seis meses após uma tentativa de punção para
passagem de cateter em veia jugular interna.
IMAGENS
Figura 1. Modo B, corte longitudinal da carótida

comum e da veia jugular interna
230
Caso 21
Vídeo 1. Modo B, corte transversal da carótida

comum e da veia jugular interna
Vídeo 2. Doppler colorido, corte transversal da

carótida comum e da veia jugular interna
231
Caso 21
Vídeo 3. Doppler colorido, corte longitudinal da

Vídeo 4. Doppler espectral, corte transversal da

232
Caso 21
QUESTÕES
A Trata-se de dissecção da artéria carótida comum.
B Corresponde a um ramo arterial não habitual

(variação anatômica) no terço médio da artéria
carótida comum.
C As análises anatômica e hemodinâmica adquiridas

pela ultrassonografia Doppler não são suficientes
para se chegar ao diagnóstico, sendo necessária a
complementação com outro método.
D Os achados são compatíveis com fístula arteriovenosa

(FAV) entre a carótida comum e a veia jugular interna.
233
Caso 21
2. Quanto aos achados característicos das FAVs ao

Doppler, é correto afirmar:
A Fluxo de baixa intensidade com padrão espectral de alta

resistência.
B Fluxo de baixa intensidade com padrão espectral de

baixa resistência.
C Fluxo de alta intensidade com padrão espectral de alta

resistência.
D Fluxo de alta intensidade com padrão espectral de

baixa resistência.
234
Caso 21
3. Sobre a regulagem adequada dos parâmetros do

aparelho de ultrassom para avaliar as FAVs ao Doppler, é
correto afirmar:
A Aumentar a escala e reduzir o filtro de parede.
B Aumentar a escala e diminuir o ganho.
C Diminuir a escala e aumentar o filtro de parede.
D Diminuir a escala e aumentar o ganho.
235
Caso 21
Discussão
As fístulas carótida-jugular comuns adquiridas são incomuns. Um
alto índice de suspeição é necessário para o diagnóstico. Muitas vezes, a
fístula é perdida durante a fase aguda da lesão; como resultado, a maioria
dos pacientes não é tratada por semanas ou meses após a lesão inicial(1,2,3).
O cateterismo de veia central é realizado com frequência para manejo
perioperatório e acesso intravenoso de longo prazo. Complicações trau-
máticas associadas à inserção de cateter de VJI têm sido bem descritas
na área de anestesia e na literatura médica e a complicação mais comum é
a punção da artéria carótida, com incidência relatada entre 2% e 9,9%(1).
Sem dúvida, a punção arterial predispõe a desenvolver a rara complicação
da FAV.
Como neste paciente assintomático, esta alteração costuma ser insi-
diosa, desenvolvendo-se ao longo de vários meses ou até anos.
A presença de uma FAV é uma complicação grave, com efeitos em
longo prazo, incluindo infecção, embolização sistêmica, isquemia cerebral e
congestão cardíaca. O tratamento indicado é o reparo cirúrgico precoce da
FAV. A cirurgia é menos difícil durante os estágios iniciais, porque fibrose
e circulação distorcem a anatomia e aumentam o risco de dissecção. Entre
outras precauções para evitar a FAV iatrogênica, está a canulação da VJI
guiada por ultrassom.
O ultrassom Doppler é sem dúvida nenhuma o principal método diag-
nóstico para lesões vasculares periféricas. As imagens mostram as altera-
ções características de uma FAV de alto fluxo entre a artéria carótida comum
(ACC) e a VJI. As figuras 1 e 2 caracterizam o trajeto fistuloso ao modo B,
além de veia jugular interna ectasiada e pulsatilidade local acentuada; as
figuras 3 e 4 mostram a fístula ao Doppler colorido caracterizada por fluxo
236
Caso 21
turbulento (aliasing) devido a altas velocidades, comunicando a carótida

comum com a veia jugular interna; e, finalmente, a figura 5 evidencia ao
Doppler pulsado um fluxo com altas velocidades, com importante alarga-
mento da curva espectral com padrão de baixa resistência, compatível com
a fístula arteriovenosa.
A regulagem adequada para a avaliação das FAVs para evitar o aliasing
inclui o aumento da escala e a redução do ganho ao Doppler tanto colorido
como espectral.
Respostas
1–D 2–D 3–B
237
Caso 21
1. Kurt P. Droll, et al. Carotid-Jugular Arteriovenous Fistula: Case Report of
an Iatrogenic Complication Following Internal Jugular Vein Catheteriza-
tion. Case Reports J Clin Anesth. 2004 Mar;16(2):127-9. doi: 10.1016/j.
jclinane.2003.06.003.
2. Adenauer Marinho de Oliveira Góes Junior,et al. Surgical repair of a trau-
matic carotid-jugular arteriovenous fistula. J Vasc Bras. 2020;19:e20200008.
https://doi.org/10.1590/1677-5449.200008.
3. Claudio Caldarelli, et al. Acquired Carotid-Jugular Fistula: Its Changing
History and Management. Hindawi. Review Article. Open Access. Volume
2013. Article ID 320241. https://doi.org/10.1155/2013/320241.
238
www.spr.org.br
ISBN 978-65-997296-2-1
doi 10.29327/5135889

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SÉRIE CASOS COMENTADOS DA SPR

Publicado no Brasil em janeiro de 2023

Organizador: André Paciello Romualdo

Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP)

Romualdo, André Paciello

 1. Diagnóstico por imagem 2. Doppler – Ultrassonografia colorida 3. Doppler –

Índices para catálogo sistemático:

Sociedade Paulista de Radiologia e Diagnóstico por Imagem (SPR)

Av. Paulista, 491 – Conj. 41/42 – 01311-000 – São Paulo, SP

Alessandra Caivano Rodrigues Ribeiro

Alexandre Fligelman Kanas

Carlos Augusto Ventura Pinto

José Eduardo Mourão Santos

Paulo Savoia Dias da Silva

Peter Célio Françolin

Começamos o ano de 2023 com esta boa notícia: a chegada do e-book

Nosso objetivo é não parar por aqui - há outros e-books previstos

Cesar Higa Nomura

Durante uma reunião científica da Sociedade Paulista de Radiologista,

André Paciello Romualdo

Caso 1 Caso 8 Caso 15

Caso 2 Caso 9 Caso 16

Caso 3 Caso 10 Caso 17

Caso 4 Caso 11 Caso 18

Caso 5 Caso 12 Caso 19

Caso 6 Caso 13 Caso 20

Caso 7 Caso 14 Caso 21

• Radiologista Sênior de Ultrassonografia e Imagem Cardiovascular do Grupo Fleury

Figura 1. Doppler pulsado da carótida comum

Figura 2. Doppler colorido da porção proximal da carótida interna

Figura 3. Doppler pulsado da porção proximal da carótida interna

Figura 4. Doppler de amplitude da porção proximal

Figura 5. Doppler de amplitude da porção proximal

A Trata-se de estenose hemodinamicamente

B As análises hemodinâmica e anatômica são

C O aumento de velocidade do pico sistólico na porção

D Trata-se de estenose hemodinamicamente

2. Em relação ao estudo Doppler de carótidas, é falso

3. São considerados critérios para determinação do grau

Segundo critérios utilizados atualmente, este caso é compatível com

Figura 1. Modo B, plano longitudinal artéria carótida comum

Figura 2. Doppler colorido, plano longitudinal artéria carótida comum

Figura 3. Modo B, plano longitudinal, imagem panorâmica,

Figura 4. Doppler colorido, plano longitudinal, artéria carótida comum

Video 1. Modo B, plano longitudinal, com início na bifurcação carotídea

A Somente as imagens da carótida em modo B e Doppler

B Trata-se de dissecção crônica da artéria carótida

C As imagens demonstram ateromatose não calcificada

D Os achados mostrados sugerem acometimento da

2. Ainda em relação ao caso 2 é correto afirmar:

A A arterite de Takayasu não costuma acometer as

B Quando a arterite de Takayasu acomete as carótidas,

C As estenoses e os aneurismas causados pela arterite

D O acometimento parietal regular e difuso

2. Ainda em relação ao caso 2, é verdadeiro afirmar:

A Normalmente a ateroesclerose acomete a artéria

B Tanto a arterite de Takayasu como a aterosclerose

C A arterite de células gigantes tem distribuição típica

D A displasia fibromuscular acomete preferencialmente

tida comum, com espessamento regular e difuso, determinando impor-

1. Diagnóstico por imagem 2. Doppler – Ultrassonografia colorida 3. Doppler –

• Radiologista Sênior de Ultrassonografia e Imagem Cardiovascular do Grupo Fleury

A Trata-se de estenose hemodinamicamente

B As análises hemodinâmica e anatômica são

C O aumento de velocidade do pico sistólico na porção

D Trata-se de estenose hemodinamicamente

A Somente as imagens da carótida em modo B e Doppler

B Trata-se de dissecção crônica da artéria carótida

C As imagens demonstram ateromatose não calcificada

D Os achados mostrados sugerem acometimento da

A A arterite de Takayasu não costuma acometer as

B Quando a arterite de Takayasu acomete as carótidas,

C As estenoses e os aneurismas causados pela arterite

D O acometimento parietal regular e difuso

A Normalmente a ateroesclerose acomete a artéria

B Tanto a arterite de Takayasu como a aterosclerose

C A arterite de células gigantes tem distribuição típica

D A displasia fibromuscular acomete preferencialmente

A Trata-se de uma variação anatômica, sem implicações

B É uma patologia que só traz sintomas quando ocupa

C Não é comum pacientes com essa condição clínica

D Embora a maior parte dos pacientes com essa

A A ultrassonografia com Doppler é o único método

B Por ser o padrão-ouro na investigação, a angiografia

C Estudos sugerem que a angiotomografia tem

D A angiografia com subtração digital (DSA) não

A O seu principal diagnóstico diferencial é com

B Um aumento do diâmetro arterial no local pode

C Enquanto na dissecção os contornos são regulares,

D Enquanto a web carótida pode acometer qualquer

• Radiologista Sênior de Ultrassonografia e Imagem Cardiovascular do Grupo Fleury

A Trata-se de Síndrome do Roubo Parcial da Subclávia

B A análise das artérias subclávias é desnecessária na

C O fluxo da artéria vertebral encontra-se normal, com

D Trata-se de Síndrome do Roubo Total da Subclávia

A No caso de fluxo invertido na artéria vertebral, a

B A análise da artéria subclávia direita demonstra que

C O fluxo invertido da artéria vertebral indica uma

D O conjunto dos achados da artéria vertebral ocorre

A Na Síndrome do Roubo Parcial, observa-se incisura

B A patologia de base encontra-se na artéria subclávia

C Origem da artéria vertebral diretamente da crossa

D A avaliação da artéria subclávia por critérios diretos

• Radiologista Sênior de Ultrassonografia e Imagem Cardiovascular do Grupo Fleury

A Achados indiretos de oclusão da artéria subclávia na

B Aumento do fluxo na artéria subclávia em repouso,

C Fluxo habitual na artéria subclávia em repouso, com

D Exame normal; o formigamento deve estar

A A alteração se dá no espaço costoclavicular e está

B É mais raro ocorrer obstrução extrínseca da artéria

C Na pesquisa de formigamento do membro superior

D A ausência de fluxo durante a manobra provocativa

A Só ocorre por compressão extrínseca na artéria

B Ocorre mais comumente por origem arterial, seguido

C Ocorre tanto na artéria subclávia quanto na axilar.

D O local mais frequente de obstrução é o espaço

• Médico Assistente do InRad – HCFMUSP