SESMT DIVCOM

FST05 - FICHA DE ANÁLISE DE EVENTOS ADVERSOS Rev. 11/03/2024

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IDENTIFICAÇÃO FUNCIONAL

NOME DA PESSOA:

CARGO/FUNÇÃO: SETOR:

EMPRESA: UNIDADE

NOME DA TERCEIRIZADA:

NOME DO RESPONSÁVEL / GESTOR IMEDIATO:

DADOS DO EVENTO

DATA DO EVENTO: TIPO DE EVENTO:

DIA DA SEMANA: HORA: LOCAL:

DESCRIÇÃO RESUMIDA DO EVENTO:

ATENDIMENTO MÉDICO? DIAS DE AFASTAMENTO DO TRABALHO:

PARTE DO CORPO AFETADA: LATERALIDADE:

FATORES CONTRIBUINTES PARA A OCORRÊNCIA DO EVENTO

LATENTE SUBJACENTE IMEDIATO OCORRÊNCIA

MEDIDAS PROPOSTAS PARA PREVENIR A REPETIÇÃO DO EVENTO ADVERSO

O QUÊ QUEM QUANDO

COMISSÃO DE ANÁLISE E INVESTIGAÇÃO

NOME CARGO ou ÁREA
 TIPO DE EVENTO DIA DA SEMANA HORA LOCAL:
Acidente típico sem afastamento SEGUNDA-FEIRA 0:00 ÁREA DE CIRCULAÇÃO
Acidente típico com afastamento TERÇA-FEIRA 0:05 BORRACHARIA
Acidente de Trajeto QUARTA-FEIRA 0:10 ESCADA / RAMPA
Atendimento primeiros socorros QUINTA-FEIRA 0:15 ESTACIONAMENTO
Perdas materiais SEXTA-FEIRA 0:20 ESTOQUE / ALMOXARIFADO
Incidente/quase acidente SÁBADO 0:25 INSTALAÇÕES CLIENTE
óbito DOMINGO 0:30 OFICINA
Doença do Trabalho 0:35 OPERAÇÃO/PRODUÇÃO
0:40 PÁTIO
0:45 SALA ADMINISTRATIVA
0:50 SALÃO DE VENDAS
0:55 VEÍCULO
1:00 VIA PÚBLICA
1:05
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 EMPRESA UNIDADE TERCEIRIZADO PARTE DO CORPO
AB COMÉRCIO DE VEÍCULOS LTDA. ALTO TAQUARI NÃO APLICÁVEL ABDOMEM
AB ENERGIAS RENOVÁVEIS BARBACENA AGUARDANDO EXAME
EV COMÉRCIO DE VEÍCULOS LTDA. BH BRAÇO DIREITO
GODRIVE LOCAÇÃO DE VEÍCULOS LTDA. CACHOEIRO CABEÇA
KURUMA VEÍCULOS CAIAPONIA COSTAS
KYOTO COMÉRCIO DE VEÍCULOS LTDA. CAMPO LARGO DEDO ANELAR
SAVANA COMÉRCIO DE VEÍCULOS LTDA. CARIACICA DEDO INDICADOR
SAVANA PNEUS COLATINA DEDO MÉDIO
VD COMÉRCIO DE VEÍCULOS LTDA. CONCÓRDIA DEDO MÍNIMO
VD PNEUS LTDA. CONTAGEM DEDO POLEGAR
VITÓRIA MOTORS LTDA. CONTAGEM 2 FACE
VM COMÉRCIO DE VEÍCULOS LTDA. CURITIBA MÃO
NÃO APLICÁVEL DIR ADM FINANÇAS OLHO
EPIA OUVIDO DIREITO
G. VALADARES PÉ
GUARAMIRIM PERNA
GUARAPARI PESCOÇO
IPATINGA VÁRIAS
J. MONLEVADE
JAGUARIAÍVA
JATAÍ
JOINVILLE
JUIZ DE FORA
LINHARES
MANHUAÇU
MINEIROS
MURIAÉ
PAMPULHA
PATOS DE MINAS
PETRÓPOLIS
PONTA GROSSA
REGISTRO
S. LAGOAS
SIA
SANTA LUCIA
SANTA MARIA JETIBA
SÃO JOSÉ DOS PINHAIS
SÃO MATEUS
SEMINOVOS
SERRA
SERRA GALPÃO
T. OTONI
TAGUATINGA
TELEMARCO
UBA
UBERABA
UBERLÂNDIA-JN
UBERLÂNDIA-JP
URUAÇU
VANS CENTER
VENDA NOVA
VILA VELHA
 VITÓRIA
XANXERE
NÃO APLICÁVEL
 LADO FATORES IMEDIATOS FATORES SUBJACENTES
DIREITO - -
ESQUERDO Área congestionada ou restrita Aceitação / Tolerância da Chefia
AMBOS Brincadeira / Distração / Exibicionismo Arranjo físico
NÃO APLICÁVEL Carregar / levantar / Colocar incorretamente Defeito de fabricação / Montagem
Corrosão / Desgaste anormal Desgaste
Desgaste por uso normal Divulgação/ comunicação inadequada
Dispositivos de segurança anulado. Excesso de confiança
EPI inadequado Fadiga, stress (físico ou mental)
EPI indisponível Falta de treinamento
Esforço excessivo; Falta/Falha de manutenção
Estado mental alterado Falta/Falha de proced. operacional
Exposição a altas ou baixas temperaturas Ferram./Equip./Mat. inadeq.
Exposição à poeiras, névoas, fumos vapores ou gases Negligência / Imprudência
Exposicão a radiação Problemas Pessoais
Exposição a ruído Processo de compra inadequado
Exposição excessiva ao calor Projeto inadequado
Falha e/ou falta de sinalização Treinamento inadequado
Falha no uso do EPI
Fatores Interpessoais
Ferramenta defeituosa
Ferramenta, equip. ou material defeituoso
Gerando barulho / Tumulto no trabalho
Iluminação inadequada ou excessiva
Mal sustentado / fixado
Manutenção de equipamento em operação
Operando equipamento sem autorização
Ordem e limpeza deficientes
Ordens mal interpretadas
Perigos de incêndio e explosão
Posição incorreta para executar a tarefa
Proced. operacional inexistente / inadequado
Procedimento não seguido
Proteção ou barreira inadequada / inexistente
Sistema de aviso ou sinalização inadequada
Subestimar o risco
Uso impróprio de equip. / ferramenta
Velocidade insegura
Ventilação inadequada;
 FATORES LATENTES
-
Auditorias Internas
Concepção de Projeto
Estabelecimento de Objetivos e Metas
Gestão de Risco deficiente
Organização do Trabalho
Participação Liderança
Planejamento insuficiente
Política de Saúde e Segurança