Mauricio Kitamura

GINECOLOGIA

ENDOMETRIOSE

1
 SUMÁRIO

ENDOMETRIOSE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3

1. Introdução . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
2. Epidemiologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
3. Etiologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4
3.1. T
 eoria da menstruação retrógrada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4
3.2. T eoria imunológica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4
3.3. T eoria da metaplasia celômica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
3.4. T eoria da disseminação linfática/hematogênica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
3.5. Teoria iatrogênica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
3.6. T eoria dos restos embrionários ou mülleriana . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5

4. Fisiopatologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
4.1. Fatores hormonais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
4.2. F atores genéticos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
4.3. Fatores ambientais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6

Mapa mental 1. Fisiopatologia da endometriose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7

5. F
 atores de risco . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
6. Locais de acometimento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
7. Diagnóstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
7.1. Anamnese . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
7.2. O utros sintomas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
7.3. E xame físico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
7.4. Diagnóstico definitivo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
7.5. Exames complementares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
7.6. Exames laboratoriais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
7.7. Outros . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12

8. D
 iagnóstico diferencial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
8.1. Quadros ginecológicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
8.2. Q uadros não ginecológicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13

9. C
 lassificação da endometriose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
10. Tratamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16
10.1. C
 onduta expectante . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16
10.2. Dor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16
10.3. C asos especiais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17

11. Endometriose e câncer de ovário . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18

Mapa mental 2. Endometriose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19

Referências . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20
Bibliografia consultada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20
Questões comentadas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21

2
 ENDOMETRIOSE

importância/prevalência

O QUE VOCÊ PRECISA SABER?

u A endometriose é uma doença benigna muito frequente nas mulheres em idade reprodutiva.
u Infelizmente, ainda é subdiagnosticada. Para pensar no diagnóstico de endometriose, precisamos ficar
atentos aos principais sinais e sintomas, como dor e infertilidade.
u Para se lembrar do quadro clínico, lembre-se da dica do Prof. Kitamura: os 6 Ds da endometriose!
u O tratamento deve ser individualizado. E, para a maior parte das pacientes, ele é clínico!
u É um tema que vai cair cada vez mais nas provas!

1. I NTRODUÇÃO    DIA A DIA MÉDICO

É uma patologia benigna caracterizada pela pre- Endometriose se refere ao tecido endometrial fora da
sença de tecido endometrial (estroma e glândulas cavidade uterina. Já a adenomiose ocorre quando há
tecido endometrial dentro do miométrio. Portanto, são
endometriais) ectópico (fora da cavidade uterina).
conceitos diferentes e não devem ser confundidos. Falo
sobre a adenomiose no capítulo de sangramento uterino
anormal.
   BASES DA MEDICINA

Esse tecido endometrial é histologicamente igual ao do

endométrio e responde como ele à ação hormonal.
2. E PIDEMIOLOGIA

As lesões geralmente aparecem na pelve, mas A endometriose ocorre principalmente em mulheres

podem estar presentes também no intestino, dia- em idade reprodutiva (mas há relatos de lesões em
fragma e até na cavidade pleural. pacientes pré-menarca e até em homens).

É hormônio-dependente e, por isso, o diagnóstico A frequência da endometriose é bastante variável,

será realizado em mulheres na menacme. principalmente porque ainda é subdiagnosticada
(para se ter uma ideia, estudo realizado na Alemanha
e na Áustria mostrou que o intervalo entre o apare-
cimento dos primeiros sintomas e o diagnóstico foi
   BASES DA MEDICINA
maior que 10 anos. E estamos falando de países de
“primeiro mundo”).
Muitas vezes, os sintomas se relacionam com a prolife-
ração, o sangramento e a reação inflamatória local do Alguns estudos mostram que a prevalência pode
tecido endometrial nos diferentes sítios, estimulado pelos chegar a 10% ou 15% das mulheres. Ou seja, 1 em
esteroides ovarianos. 10 mulheres tem endometriose.

3
 Endometriose Ginecologia

Percebemos que há uma incidência maior em Nessa teoria, o que se propõe é que esse fluxo mens-
pacientes com determinados sinais e sintomas: trual retrógrado conteria células endometriais viáveis
u Mulheres em geral: 10%-15%. que iriam se fixar e crescer em locais ectópicos.
u Mulheres com infertilidade: 20%-50%. Pontos a favor: pacientes com alterações anatômi-
u Mulheres com dor pélvica crônica: 20%-50%. cas que dificultam ou impedem o fluxo menstrual
normal pela vagina (septo vaginal), e que teriam
u Dismenorreia: 50%.
maior fluxo retrógrado, têm maior prevalência de
Portanto, em pacientes com infertilidade, dor pélvica endometriose.
crônica e dismenorreia, é sempre importante pensar Pontos contra: não explica por que somente uma
em endometriose. parte das mulheres com menstruação retrógrada
Em mulheres jovens/adolescentes, alguns casos tem endometriose ou a presença de lesões de
estão associados a malformações mullerianas e endometriose em locais extrapélvicos ou as lesões
a quadros de obstrução do canal vaginal (septo em homens (forma muito rara).
vaginal).
3.2. TEORIA IMUNOLÓGICA

   DIA A DIA MÉDICO Essa teoria poderia ser complementar à teoria da

menstruação retrógrada.
É muito comum, em nossos consultórios, encontrarmos
pacientes com queixa de cólica menstrual importante Nela, as células endometriais que “caíram” na cavi-
desde a adolescência, relatando idas frequentes ao pron- dade pélvica não conseguem ser eliminadas pelo sis-
to-socorro para analgesia endovenosa. E, muitas vezes, tema imunológico da paciente. Além disso, algumas
relatando que os profissionais de saúde dizem que é citocinas e fatores de crescimento secretados por
somente uma cólica “normal” da menstruação. células de defesa poderiam propiciar a proliferação
desse endométrio ectópico.

3. E TIOLOGIA
   BASES DA MEDICINA

Apesar de as primeiras teorias terem surgido com

Sampson em 1921, ainda hoje não existe consenso Sabe-se que o tecido endometrial que sofre refluxo, em
geral, é eliminado por células imunes, como macrófagos,
sobre a real etiologia. Existem algumas teorias, mas
células NK (natural killer) e linfócitos. Por isso, acredita-se
nenhuma parece explicar sozinha todos os casos. que em mulheres com endometriose há alterações em
É provável que até sejam complementares. fatores de crescimento, citocinas, imunidade celular e
imunidade humoral, permitindo, assim, a persistência do
Vamos a elas:
tecido endometrial. Estudos demonstram disfunção dos
macrófagos, células NK e monócitos em algumas mulhe-
3.1. TEORIA DA MENSTRUAÇÃO res, e isso permite a proliferação do tecido endometriótico.
RETRÓGRADA Em relação aos linfócitos T, seu número está aumentado
no líquido peritoneal, e sua atividade citotóxica está
alterada naquelas com endometriose. Sobre a imunidade
humoral, sabe-se que anticorpos endometriais da classe
   BASES DA MEDICINA IgG são detectados com maior frequência no soro de
mulheres com endometriose. Com isso, sugere-se que a
Vale lembrar que, durante a menstruação, uma paciente endometriose pode ser, em parte, uma doença autoimune.
“normal”, além de ter seu fluxo exteriorizado pelo colo e As citocinas são fatores envolvidos na sinalização de
pelo canal vaginal, poder ter “refluxo” pelas tubas uterinas, células imunes, e na endometriose há níveis elevados da
caindo na cavidade pélvica/abdominal. Isso é fisiológico interleucina-1b, fator de necrose tumoral e outras citocinas
e ocorre em 90% das mulheres! envolvidas na patogênese da endometriose.

4
 Endometriose 

3.3. TEORIA DA METAPLASIA CELÔMICA 3.4. TEORIA DA DISSEMINAÇÃO

LINFÁTICA/HEMATOGÊNICA

   BASES DA MEDICINA Essa teoria poderia explicar a presença de lesões

em locais distantes da pelve, através da dissemi-
Metaplasia (explicando de forma simplificada) é a trans- nação de células endometriais via vasos linfáticos
formação de um tipo celular em outro. e/ou sanguíneos.

Nessa teoria, haveria a transformação do tecido 3.5. TEORIA IATROGÊNICA

peritonial em tecido endometrial. Provavelmente
essa transformação poderia ser desencadeada por Explicaria a presença de lesões em locais como cica-
algum gatilho, como fatores ambientais. trizes de cesárea e locais de incisão de trocânteres
de laparoscopia, através do transporte inadvertido
Explicaria lesões em pacientes que ainda não tiveram
de células endometriais para esses sítios.
a menarca e até lesões em homens (raríssimo!).

3.6. TEORIA DOS RESTOS EMBRIONÁRIOS

OU MÜLLERIANA

Segundo essa teoria, remanescentes dos Ductos

de Müller se transformariam em focos de tecido
endometrial por resposta a mediadores de reação
inflamatória e ação estrogênica, associada a uma
intermediação permissiva do sistema imune.

Figura 1. Teorias de origem da endometriose.

O surgimento da endometriose

O tecido endometrial implanta-se

nestes locais.
O tecido endometrial implanta-se
nestes locais.

O sangue menstrual do O sangue menstrual do

endométrio passa de endométrio passa de
forma retrógrada pelas forma retrógrada pelas
tubas uterinas. tubas uterinas.
Nem toda a menstruação
passa para o canal vaginal
Fonte: Timonina/Shutterstock.com¹.

5
 Endometriose Ginecologia

4.2. FATORES GENÉTICOS

4. FISIOPATOLOGIA
Alguns estudos sugerem maior risco em caso de
Além das teorias citadas, muito provavelmente antecedente familiar positivo para endometriose
alguns outros fatores estão envolvidos na progres- (principalmente parentes de primeiro grau), prova-
são da doença. velmente relacionado a múltiplos genes.

4.1. FATORES HORMONAIS 4.3. FATORES AMBIENTAIS

O desenvolvimento da endometriose depende de Alguns aspectos, como nutrição e dieta, poderiam

estrogênio. Sabemos que a prevalência é muito influenciar o aparecimento/ a progressão da doença.
maior em pacientes na menacme e que os sintomas Alguns estudos mostram associação da endome-
diminuem muito no período pós-menopausa. triose com alto consumo de carne vermelha, gordura
trans, ingestão de álcool e diminuição com dieta
rica em vegetais e ômega-3.
   BASES DA MEDICINA

Novos estudos evidenciam que na endometriose ocorrem

alterações dos tecidos em relação à resposta a algumas
moléculas, aumentando, com isso, a sua sobrevivên-
cia em uma localização ectópica. Em comparação ao
endométrio normal, tecidos de endometriose exibem
níveis aumentados de mediadores inflamatórios, como
de prostaglandina E2, potente indutor da atividade da
aromatase nas células endometriais.
A aromatase é uma enzima envolvida na produção de
estrogênio que atua catalisando a conversão da testos-
terona (um andrógeno) em estradiol (um estrogênio).
Com isso, no tecido endometrial, há aumento da produ-
ção de estrogênio devido à elevada atividade da enzima
aromatase e outras enzimas que elevam a produção de
estrógenos. Ademais, nesses tecidos, há uma redução da
enzima 17b-hidroxiesteroide-desidrogenase tipo 2, que
inativa o estrogênio. Esses estrogênios podem produzir
efeitos biológicos no mesmo tecido ou célula em que são
produzidos, um processo chamado de intracrinologia. Por
conta disso, medicamentos inibidores de COX-2 e inibido-
res de aromatase podem ser empregados no tratamento
dessa patologia, como veremos adiante.

6
 Endometriose 

Mapa mental 1. Fisiopatologia da endometriose

Obliteração
do orifício de
saída uterino
Metástase linfovascular Restos embrionários

Menstruação
Células-tronco
retrógrada

Endometriose
Fatores mecânicos/
Metaplasia celômica
anatômicos

Fatores genéticos Fatores ambientais

Fatores imunes

Fonte: SanarFlix.

7
 Endometriose Ginecologia

endometriose. O primeiro é o gene EMX2, que codifica um

5. FATORES DE RISCO fator de transcrição necessário para o desenvolvimento
do trato reprodutivo. O segundo gene é o PTEN, um gene
supressor tumoral envolvido na transformação maligna da
Existe uma série de fatores que podem estar rela- endometriose ovariana. Em relação às malformações do
cionados ao surgimento da endometriose. Aparen- trato genital feminino, as mais comumente correlaciona-
temente, a endometriose é uma doença poligênica das à endometriose são hímen imperfurado, corno uterino
e multifatorial, resultante da interação genética com não comunicante, septos vaginais, estenose iatrogênica
de colo uterino e miomas distorcendo a cavidade uterina.
fatores ambientais envolvidos. Os principais fatores
Acredita-se que a obstrução do trato de saída do sistema
de risco estão resumidos no quadro a seguir. reprodutivo possa predispor ao aumento da menstruação
retrógrada.
Quadro 1. Fatores de risco para endometriose.
Ademais, pesquisas apontam que mulheres mais altas
Fatores de risco para endometriose e magras, ou seja, com menor índice de massa corporal,
têm maior incidência de endometriose. A explicação
História familiar para isso seria o fato de essas mulheres apresentarem
Malformações uterinas maiores níveis de estradiol na fase folicular. Além disso,
aparentemente, mulheres brancas e asiáticas têm maior
Menarca precoce susceptibilidade a ter endometriose. Em relação à cor,
pode ser que mulheres negras tenham menor acesso
Menopausa tardia
ao sistema de saúde e, consequentemente, menor taxa
Infertilidade diagnóstica. A exposição a toxinas ambientais como a
dioxina, produto derivado de processos de combustão
Alterações anatômicas
industrial, reduz os níveis de testosterona e de outros
Baixos índices de massa corporal andrógenos e, com isso, relaciona-se à endometriose.
Por fim, o alto consumo de café e álcool também possui
Raça branca e asiática maior prevalência nas mulheres com endometriose, ao
Consumo de toxinas contrário da atividade física, que é um fator protetor.

Fonte: Elaborado pelo autor.

6. LOCAIS DE ACOMETIMENTO
   BASES DA MEDICINA

De acordo com vários estudos, sabe-se que fatores que Locais mais comuns de lesões:
aumentam os níveis estrogênicos estão associados ao u Ovário (local + comum).
risco de endometriose; por exemplo, menarca precoce, u Fundo de saco posterior (de Douglas)/Região
menopausa tardia, infertilidade e malformações uterinas.
Isso se deve, como explicado no tópico anterior, à resposta retrocervical.
alterada do tecido endometrial ectópico ao estrógeno. u Ligamentos uterossacros.
Sendo assim, espera-se que situações que reduzem o u Fossa ovariana.
nível de estrógeno diminuem o risco de endometriose,
como, por exemplo, a supressão ovariana, a menopausa u Peritônio pélvico.
e a amenorreia. Além disso, há evidências de aumento u Intestino (retossigmoide, íleo e apêndice cecal).
da endometriose e severidade da doença em mulheres
com parentes de primeiro grau acometido. Inclusive, u Bexiga.
mulheres com história familiar apresentam risco 7 vezes u Ureter.
maior de desenvolver doença mais grave, bilateral e mais
precoce, sugerindo fortemente um padrão hereditário
u Cicatrizes abdominais.
da doença. Alguns estudos evidenciaram a presença de u Diafragma.
2 principais genes que, alterados, estão implicados na

8
 Endometriose 

Figura 2. Corte sagital com os locais 7.1.1. Dismenorreia

mais comuns de EDT.

   BASES DA MEDICINA

Alguns estudos mostram que 50% das pacientes com

dismenorreia têm alguma causa secundária para a dor,
e a principal causa é a endometriose.

   DIA A DIA MÉDICO

A dismenorreia tende a ser progressiva, com aumento de

intensidade ao longo dos anos. Algumas vezes é incapa-
citante, levando a paciente a procurar algum serviço de
urgência para analgesia endovenosa.

   BASES DA MEDICINA
Fonte: Acervo Sanar.
Para entender o porquê da dor, lembre-se de que as lesões
respondem a estímulos hormonais e geram respostas
inflamatórias locais mais intensas no período menstrual.
7. D IAGNÓSTICO

7.1.2. Dor pélvica crônica

Para realizar o diagnóstico, é preciso ter uma sus-
peita clínica! Definida como dor, independentemente do ciclo
Há grande demora no diagnóstico da endometriose, menstrual (por isso, pode ser chamada de dor pél-
principalmente pelo desconhecimento da doença. vica acíclica), por pelo menos 6 meses.

Quando pensamos na endometriose, podemos divi-

dir o quadro clínico em basicamente 3 situações:
   BASES DA MEDICINA
assintomáticas, dor e infertilidade (pode haver, ainda,
a associação de dor e de infertilidade).
A fisiopatologia da dor está relacionada ao processo
inflamatório local, às aderências geradas em decorrência
7.1. ANAMNESE da doença e, também, às lesões em nervos pélvicos.

Vamos nos focar nas pacientes sintomáticas. 7.1.3. Dispareunia

O principal sintoma é a DOR, que, por sua vez, é
dividida em dismenorreia, dor pélvica crônica e A dispareunia (dor na relação sexual) que ocorre
dispareunia. é a de profundidade. Lembre-se da anatomia da
mulher e dos locais das lesões para entender o
porquê (é muito comum a paciente ter lesões em
região retrocervical e ligamentos uterossacros).

9
 Endometriose Ginecologia

7.2. OUTROS SINTOMAS Quadros obstrutivos são mais raros em lesões de

retossigmoide. Podem ocorrer em lesões ileocecais.
7.2.1. Endometriose de trato urinário

Lesões que podem invadir bexiga e ureteres podem    DIA A DIA MÉDICO
ser assintomáticas ou apresentar sintomas, geral-
mente cíclicos (relacionados ao período menstrual),
Avaliar um quadro álgico nem sempre é fácil. Faz parte
como disúria e hematúria. de dia a dia do médico.
Quadros mais graves, como os que invadem/compri-
mem ureter, podem levar a quadro de hidronefrose/
É muito interessante tentar ser objetivo e até “quan-
obstrução urinária.
tificar” a dor. Então, para todos os sintomas álgicos,
podem ser usadas escalas de dor para avaliação
7.2.2. Endometriose intestinal
de resposta ao tratamento clínico e à progressão
Também pode ser assintomática. de sintomas.

Quando os sintomas existem, podem ser cíclicos Um exemplo seria usar uma escala visual analógica
(relacionados ao ciclo menstrual), como disquezia, para avaliação da dor.
constipação ou diarreia, sangramento intestinal
(hematoquezia) e dores abdominais.

Figura 3. Escala visual analógica de dor.

Fonte: Acervo Sanar.

endometriose mais bem estabelecida na literatura

   DIA A DIA MÉDICO
científica e a mais cobrada nas provas).

A dor não é necessariamente relacionada à extensão da Mas e em casos de endometriose mais leve?
doença. Vemos pacientes com muitas lesões infiltrativas A resposta inflamatória no local da doença pode
e assintomáticas, e pacientes com lesões mínimas e
levar a alterações da qualidade dos óvulos e da
quadros de dor incapacitante.
receptividade endometrial.

7.2.3. Infertilidade
   BASES DA MEDICINA
Lembre-se do começo do capítulo: até metade das
mulheres com infertilidade podem ter endometriose. Então, as aderências causadas pela endometriose podem
E quais seriam os motivos para isso? impedir a captura e o transporte do oócito pela tuba ute-
rina. Além do impedimento mecânico da ovulação e da
Vamos lá: as lesões podem levar a aderências, fertilização, alterações nas funções ovariana e imune, bem
alterando a anatomia da pelve e até obstruindo as como na implantação, estão relacionadas à infertilidade.
tubas uterinas (essa é a causa de infertilidade por

10
 Endometriose 

Como a cirurgia só é indicada em alguns casos,

DICA
A endometriose pode causar infer- usamos métodos menos invasivos para tentar com-
tilidade principalmente pelos fatores tubo- provar nossa suspeita.
peritoneal e ovariano.

DICA
Qual o procedimento padrão-ouro
7.2.4. 6 Ds da endometriose para diagnosticar a endometriose?

Mnemômnico para se lembrar do quadro clínico W A laparoscopia com biópsia das lesões
da Endometriose. é o procedimento mais eficiente, mas
ele não deve ser indicado para todas as
6 Ds (dismenorreia, dor pélvica crônica, dispareunia, pacientes!
dificuldade para engravidar, dor/ dificuldade cíclica
para urinar, dor/dificuldade cíclica para evacuar).

7.5. E XAMES COMPLEMENTARES

7.3. E XAME FÍSICO

7.5.1. Exames de imagem

Após a suspeita levantada na anamnese, vamos ao
próximo passo: exame físico! u Ultrassonografia transvaginal com preparo intes-
Para lesões leves, o exame pode ser normal. tinal: É muito melhor que a USGTV simples. Nesse
exame, a USG será realizada por via transvaginal,
Ainda que no exame abdominal só sejam palpados podendo ser complementada por via abdominal
os grandes endometriomas ovarianos, é comum en- em paciente que realizou preparo intestinal prévio.
contrar dor à palpação em andar inferior do abdômen.
Vamos procurar as lesões em todos os locais
Caso haja suspeita de lesões em locais de cicatrizes mais comuns de aparecimento da doença.
prévias, como em cicatriz de cesárea, elas podem Muito eficaz para determinar lesões intestinais,
ser avaliadas no exame físico. definindo o local, a profundidade (até qual ca-
No exame ginecológico, avaliamos ao toque vaginal mada foi acometida) e até a porcentagem de
(de preferência unidigital e bimanual) o tamanho acometimento circunferencial.
uterino (tende a ser normal), sua posição (com as Os endometriomas de ovários têm algumas
aderências, pode ser mais comum encontrar o útero características na USG (não são específicas).
retrovertido e fixo), mobilização de colo (pode ser Apresentam-se como cistos com ecos/debris in-
dolorosa), palpação de anexos (se houver endo- ternos e paredes com focos ecogênicos. Podem
metriomas de ovários, podem ser palpados aqui) e ter septos internos. Um diagnóstico diferencial
toque de região de fundo de saco posterior (podem seriam os cistos hemorrágicos.
ser encontrados nódulos de lesões retrocervicais/
ligamento uterossacro).
Em alguns casos, o toque retal pode ajudar na pal-
pação de algumas lesões. Mas não é rotineiramente
realizado.

7.4. DIAGNÓSTICO DEFINITIVO

Ocorre apenas quando tiver uma amostra histológica

comprovando a presença de tecido endometrial
nas lesões.

11
 Endometriose Ginecologia

Figura 4. USG TV – endometrioma de ovário. 7.7. OUTROS

u Colonoscopia e cistoscopia: podem ser solici-

tados em casos de suspeita de invasão dos res-
pectivos órgãos (retossigmoide e bexiga).
u Laparoscopia: é considerado método diagnós-
tico e também terapêutico. Lembrando que a
visualização direta com a biópsia e a confirma-
ção histológica da lesão constituem o método
padrão-ouro para o diagnóstico da doença.

A laparoscopia ainda tem algumas vantagens sobre

Fonte: Acervo do autor. a laparotomia, como magnificação (aumento) das
imagens, melhor acesso às regiões do abdômen
u Ressonância magnética de abdômen e pelve e pelve, além de ser menos invasiva, com melhor
(com contraste endovenoso e gel vaginal): como recuperação pós-operatória e ter resultado estético
o USGTV com preparo intestinal, pode avaliar de superior.
formar eficaz a presença de lesões em cavidade
abdominopélvica.
   DIA A DIA MÉDICO

   DIA A DIA MÉDICO Mas não é porque é o procedimento Gold-Standard que

vai ser indicado para todas as pacientes!

Tanto a USGTV com preparo intestinal como a RM de

abdômen e pelve são considerados bons exames para a
procura de lesões de endometriose, mas muito depen- DICA
Para as provas, se perguntarem o
dentes do avaliador do exame.
procedimento padrão-ouro para o diag-
Lembre-se de que nenhum é 100% sensível ou 100% nóstico da endometriose, a resposta será
específico. Então, a ausência de lesões nos exames não laparoscopia com biópsia das lesões.
exclui endometriose, e a suspeita de presença de lesão
não confirma com exatidão a doença.

7.6. E XAMES LABORATORIAIS 8. D IAGNÓSTICO DIFERENCIAL

CA-125: Não é e não deve ser utilizado para diag- Patologias que podem fazer diagnóstico diferencial
nóstico. com endometriose:
u Não é sensível e nem específico para o diagnós-
tico da endometriose.
8.1. QUADROS GINECOLÓGICOS
u Vale lembrar que pode estar aumentado em pa-
cientes sem lesões, pacientes com patologias u Doença inflamatória pélvica.
benignas (leiomiomas, adenomiose, cistos be-
nignos de ovários, ascite) e patologias malignas
u Adenomiose.
(câncer de ovário, câncer de endométrio). u Tumores ovarianos.
u Pode ser utilizado para seguimento pós-opera-
tório em alguns casos.

12
 Endometriose 

8.2. QUADROS NÃO GINECOLÓGICOS Diagnóstico diferencial da endometriose

Não ginecológico
u Síndrome do intestino irritável.
Cistite intersticial
u Cistite intersticial.
u Fibromialgia. Infecção crônica do trato urinário

Cálculo renal
Quadro 2. Diagnóstico diferencial da endometriose.
Doença inflamatória intestinal
Diagnóstico diferencial da endometriose
Síndrome do intestino irritável
Ginecológico
Diverticulite
Doença inflamatória pélvica
Linfadenite mesentérica
Abscesso tubo-ovariano
Distúrbios musculoesqueléticos
Salpingite Fonte: Elaborado pelo autor.
Endometrite

Cisto ovariano hemorrágico

9. C LASSIFICAÇÃO DA
Torção ovariana
ENDOMETRIOSE
Dismenorreia primária

Leiomioma em degeneração
A endometriose é classificada em:
Gravidez ectópica u Superficial (peritoneal).
Outras complicações da gravidez u Ovariana (endometrioma de ovário).
u Profunda (lesões infiltrativas com mais de 5 mm
de profundidade).

Figura 5. Endometriose profunda (visão laparoscópica).

Fonte: Acervo do autor.

13
 Endometriose Ginecologia

Figura 7. Lesão de endometriose

   DIA A DIA MÉDICO peritonial (visão laparoscópica).

Essa classificação não é excludente. A paciente pode ter

mais de 1 tipo ao mesmo tempo. Exemplo: é muito comum
endometriomas ovarianos grandes serem acompanhados
de endometriose profunda.

As lesões peritoneais podem ser encontradas con-

forme as seguintes características apresentadas
no Quadro 3.

Quadro 3. Características das lesões peritoneais.

Cor da lesão Descrição

• Lesões típicas em “pólvora”

Preta
• Puntiformes Fonte: Acervo do autor.

• “Chama de vela”
• Excrescência glandulares Existe uma classificação cirúrgica da Sociedade
Vermelha
• Petéquia peritoneal Americana de Medicina Reprodutiva (ASRM) que
• Áreas de hipervascularização avalia e pontua as lesões de EDT com o intuito de
• Opacificações brancas estadiar a doença. Tal classificação tem algumas
• Aderências subovarianas falhas, como não inserir as lesões profundas e não
Branca • Defeito, falha ou janela peritoneal correlacionar as lesões com os sintomas da doença,
• Lesões amarronzadas (amarelo amar- além de haver falta de fatores prognósticos. Além
ronzadas), em “café com leite” disso, não é possível delimitar tratamentos visando
Fonte: FEBRASGO². tanto ao controle da dor quanto à melhora fertilidade
com base nessa classificação.

   BASES DA MEDICINA

As lesões pretas ou azuladas, consideradas típicas, podem

ser puntiformes ou em “queimado de pólvora” e resultam
da retenção de pigmentos da hemoglobina, podendo
haver, além de sangue, glândulas, estroma e debris. As
lesões vermelhas incluem as lesões “em chama de vela”
e as petéquias peritoneais, e são consideradas as lesões
mais ativas do ponto de vista histológico, com numerosa
quantidade de glândulas endometriais e hipervasculariza-
ção na maioria dos casos. As lesões brancas incluem as
áreas de opacificação branca no peritônio, as aderências
subovarianas, as manchas peritoneais amarelo-amarron-
zadas (manchas “café com leite”) e os defeitos ou falhas
peritoneais, que incluem presença de glândulas e graus
variáveis de fibrose e pigmentos de hemossiderina.

14
 Endometriose 

Figura 7. Classificação da Endometriose pela ASRM.

Fonte: Johnson et al.³

15
 Endometriose Ginecologia

u Contraceptivos combinados (estrogênio + pro-

10. TRATAMENTO
gesterona): o intuito das pílulas é, de certa forma,
diminuir parte da estoroidogênese ovariana, além
Com relação ao tratamento, será sempre indivi- de provocar uma decidualização do endométrio.
dualizado. Deve-se sempre atentar para as lesões Há alguma controvérsia sobre o que seria melhor:
existentes e também para o quadro clínico: assin- deixar um ciclo estendido (emendar uma cartela
tomáticas, quadros álgicos e infertilidade. na outra) ou com pausa (levando ao sangramen-
to de supressão).
10.1. CONDUTA EXPECTANTE

   DIA A DIA MÉDICO

Pacientes assintomáticas e com lesões mínimas
podem ter apenas acompanhamento clínico.
Na prática, vemos muitos ginecologistas preferindo o
Lembrando que, após a menopausa, essas lesões ciclo estendido.
tendem a regredir como resultado da supressão
hormonal (lembre-se de que elas dependem de
estrogênio). Atente-se para as possíveis contraindicações
dos combinados (ver capítulo de Planejamento
Com relação às pacientes sintomáticas, podemos Familiar).
dividi-las em 2 grupos: DOR e INFERTILIDADE.
u Progestogênios: vão atuar causando deciduali-
10.2. DOR zação e atrofia dos implantes endometriais.
Podem ter como efeitos colaterais o sangra-
O tratamento pode ser iniciado empiricamente mento de privação (spotting), ganho de peso,
com base na anamnese, exame físico e exames retenção hídrica.
de imagem. Não é necessária a laparoscopia com
biópsia das lesões!
   DIA A DIA MÉDICO
O tratamento clínico tem o objetivo de inibir a produ-
ção de estrogênio (as lesões dependem dele). Essa
Um Progestogênio que é utilizado com o intuito específico
indução ao hipoestrogenismo (seja na produção, de tratar os sintomas da Endometriose é o Dienogeste.
metabolização ou ação dos hormônios sexuais)
pode melhorar o quadro álgico, mas dificilmente
vai fazer as lesões desaparecerem. W DIU de Progesterona: o dispositivo intrauterino
de levonorgestrel (Mirena®) tem por objetivo o
10.2.1. Medicações controle clínico (controle de dor) das pacientes
com endometriose.
u Contraceptivos combinados (contínuo ou cíclico). W Análogos de GnRH: ligam-se aos receptores
u Progesterona. de GnRH e acabam por bloquear todo o eixo,
u DIU de levonorgestrel. levando a uma menopausa medicamentosa.
u Análogos de GnRH. São, em teoria, mais eficazes que as pílulas.
Mas, por simularem uma “menopausa”, tra-
u Danazol (hormônio com atividade androgênica,
zem todos os efeitos colaterais dela, como
progestagênica e que inibe a esteroidogênese).
fogachos, ressecamento vaginal, aumento de
u AINE (anti-inflamatório não esteroidal) e analgé- risco de osteoporose e risco cardiovascular.
sicos nos episódios de dor. Portanto, deve ser temporário (6 meses).

16
 Endometriose 

W Danazol, gestrinona e inibidores da aromata-

   DIA A DIA MÉDICO
se: outras opções menos comuns na prática
clínica brasileira: danazol (possui ação andro-
A histerectomia (retirada do útero) não trata a endome-
gênica e inibe a secreção de GnRH e a este-
triose.
roidogênese), gestrinona (antiprogestágeno
com efeito androgênico) e inibidores da aro-
matase (inibem a conversão de androgênios 10.2.3. Infertilidade
em estrogênios).
Aqui a grande dúvida é o que fazer primeiro: cirurgia
u AINEs e analgésicos: nas crises álgicas, podem
ou técnicas de reprodução assistida.
ser utilizados os AINEs (anti-inflamatórios não
esteroidais) e analgésicos. Exemplos: ibuprofe- Vários fatores influenciam essa decisão: presença
no, o naproxeno e o ácido mefenâmico. Esses de outros sintomas como dor associada, reserva
agentes inibem de forma não seletiva as isoen- ovariana, condições financeiras de realizar um tra-
zimas COX-1 e/ou COX-2. Ambas as enzimas são tamento de reprodução assistida etc.
responsáveis pela síntese das prostaglandinas A resposta, por ora, é de que não há um consenso
envolvidas na dor e na inflamação associada à sobre o que fazer primeiro.
endometriose. Outras medidas, como acupuntura
e atividade física, podem ser efetivas no manejo Sabe-se que a laparoscopia com ressecção dos
da dor pélvica. focos de endometriose pode aumentar as taxas
de gestação em pacientes com endometriose leve/
10.2.2. Cirúrgico moderada. Mas sempre há o risco de diminuir a
reserva ovariana caso sejam abordadas lesões
Indicado quando há falha de tratamento clínico, ou ovarianas.
seja, o quadro álgico se mantém importante mesmo
com as medicações.
   DIA A DIA MÉDICO
Idealmente realizado por laparoscopia (imagem
magnificada, menores incisões, menos dor pós-
-operatória, alta precoce, melhor recuperação, mais Deve-se sempre discutir com a paciente sobre a possibi-
lidade de coleta e congelamento de óvulos antes de um
estética).
procedimento cirúrgico que envolva os ovários. Pode ser
O objetivo é tentar ressecar todas as lesões possí- interessante também a avaliação da reserva ovariana
veis, além de coletar material para estudo anatomo- antes de uma possível cirurgia (exemplo: dosagem do
Hormônio Anti-Mülleriano).
patológico. A excisão da lesão (retirada completa)
é melhor que a simples cauterização.
10.3. CASOS ESPECIAIS

   DIA A DIA MÉDICO

10.3.1. Endometrioma de ovário

Além da retirada das lesões, liberam-se as aderências Endometriomas pequenos em pacientes assintomá-
pélvicas com o objetivo de restabelecer a anatomia normal
ticas geralmente podem ser seguidos clinicamente.
da pelve feminina.
Alguns guidelines orientam operar se o endome-
trioma for > 4 cm (esse valor pode variar: 5 cm,
Se há desejo reprodutivo, deve ser conservadora,
6 cm…), de preferência com cistectomia (retirada de
preservando útero e ovários e tentando restabelecer
todo o cisto com sua cápsula), já que as pacientes
a anatomia local.
evoluem com menos dor e menos recorrência do
que com punção, drenagem ou coagulação.

17
 Endometriose Ginecologia

O conteúdo geralmente é de um líquido espesso, 10.3.5. Endometriose de trato urinário

de aspecto achocolatado.
A endometriose de trato urinário é rara (1% a 5%
Cuidado com a reserva ovariana! Há o risco de redu- das pacientes com endometriose). E os locais mais
ção da reserva ovariana e de perda do ovário toda comuns são a bexiga, em primeiro lugar, e depois
vez que houver manipulação cirúrgica dos ovários. ureteres.
Em alguns casos, pode-se avaliar a reserva ovariana Quando as lesões acometem a bexiga, a ressecção
antes da cirurgia (ex.: dosagem do AMH – Hormônio cirúrgica completa da lesão é obrigatória.
Anti-Mülleriano) e até mesmo sugerir o congela-
O risco de acometimento ureteral é de quadro obs-
mento de óvulos ou embriões antes da cirurgia.
trutivo urinário. Essas lesões geralmente ocorrem de
forma extrínseca e pode-se tentar uma ureterólise
10.3.2. Endometriose de íleo
conservadora. Agora, se houver invasão do ureter,
Devem ser operadas (mesmo assintomáticas) pelo pode ser necessária uma ressecção de um segmento
alto risco de obstrução intestinal. com posterior reimplante ureteral.

10.3.3. Endometriose de apêndice cecal

11. E NDOMETRIOSE E
A endometriose de apêndice cecal pode estar pre-
CÂNCER DE OVÁRIO
sente em 3% das pacientes com EDT.
Sempre que houver a suspeita de lesão no apên-
dice, deve ser ressecado. O intuito é excluir tumor A endometriose parece ser um fator de risco inde-
carcinoide (prevalência de 1:100.000). pendente para o câncer de ovário epitelial.
A prevalência de endometriose é mais alta no car-
10.3.4. Endometriose de retossigmoide cinoma de células claras e no carcinoma endome-
trioide de ovário.
   DIA A DIA MÉDICO O risco de a endometriose ovariana sofrer uma
transformação maligna é de aproximadamente 2%
A maior parte das pacientes com endometriose de retos- a 3%. Não se sabem os mecanismos envolvidos.
sigmoide não precisará de cirurgia.

A chance de um quadro obstrutivo para retossig-

moide é bem mais rara que para uma lesão ileocecal.
Deve-se operar as sintomáticas que não melhoram
com tratamento clínico ou quando há invasão mais
profunda (ex.: atingindo a mucosa) e quadros obs-
trutivos intestinais.
São 3 as técnicas mais utilizadas: shaving (exérese
superficial da lesão e da parede intestinal acome-
tida), ressecção discoide e ressecção segmentar.
Lembrar que as cirurgias que envolvem intestino
têm um potencial maior de complicações tanto
intraoperatórias como pós-operatórias (ex.: fístulas
digestivas, deiscências de anastomoses, suboclusão
intestinal e lesões inadvertidas).

18
 Endometriose 

Mapa mental 2. Endometriose

Endometriose

Tratamento
Teorias Quadro clínico Diagnóstico
individualizado

Menstruação retrógrada 6 D’S Presuntivo Dor

Imunológica Dismenorreia Quadro clínico (+) Hormonal x Cirurgia

Ressonância
Metaplasia celômica Dor pélvica acíclica Infertilidade
magnética

USGTV com
Iatrogênica Dispareunia FIV x Cirurgia
preparo intestinal

Disseminação Dificuldade para

Definitivo
Hematogênica/Linfática engravidar

Dor/Dificuldade para Laparoscopia

evacuar cíclica + biópsia

Dor/Dificuldade
para urinar cíclica

19
 Endometriose Ginecologia

REFERÊNCIAS

1. Imagem utilizada sob licença da Shutterstock.com, dispo-

nível em: https://www.shutterstock.com/pt/image-vector/
endometriosis-appearance-disease-structure-pelvic-or-
gans-420658108. Acesso em: 05 dez 2022.
2. Fernandes CE, Silva de Sá MF. Tratado de Ginecologia
FEBRASGO. São Paulo: Elsevier; 2018.
3. Johnson NP et al. World Endometriosis Society Sao Paulo
Consortium. World Endometriosis Society consensus on
the classification of endometriosis, Human Reproduction,
Volume 32, Issue 2, 1 February 2017, Pages 315–324,
https://doi.org/10.1093/humrep/dew293.

BIBLIOGRAFIA CONSULTADA

Fernandes CE, Sá MFS. Tratado de Ginecologia FEBRASGO.

São Paulo: Elsevier; 2018.
Kumar V, Abbas A, Fausto N. Robbins e Cotran – Patologia
– Bases Patológicas das Doenças. 8. ed. Rio de Janeiro:
Elsevier; 2010.

20
 Endometriose 

QUESTÕES COMENTADAS

Questão 1 ⮩ A endometriose profunda é caracterizada por

invasão tecidual maior que 5 mm ou que atinge
(ASSOCIAÇÃO MÉDICA DO PARANÁ – PR – 2022) A endome- a camada muscular do tecido afetado.
triose é definida pela presença de glândulas e es-
troma endometrial fora do sítio normal. Sobre esta ⮪ A disquezia pode acontecer em pacientes com
situação selecione a opção correta. endometriose superficial.
I - O ultrassom com mapeamento é a melhor forma
de diagnosticar.
Questão 3
II - A hematúria cíclica é um indicativo de possível
endometriose de bexiga. (HOSPITAL UNIVERSITÁRIO DA UEL – PR – 2018) A endometrio-
III - Os cistos ovarianos endometrióticos tem cor se caracteriza-se por tecido semelhante ao endo-
marrom escura e podem atingir grandes dimensões." métrio, com glândulas e estroma, fora da cavidade
do útero. É uma causa importante de dor pélvica e
⮦ As afirmativas I e II são verdadeiras. A afirma- infertilidade feminina. Sobre a endometriose, con-
tiva III é falsa. sidere as afirmativas a seguir:
⮧ As afirmativas I e III são verdadeiras. A afirma-
tiva II é falsa I. Entre as causas etiológicas, está a teoria do
transplante de endométrio, que engloba as teo-
⮨ As afirmativas II e III são verdadeiras. A afirma-
rias da menstruação retrógrada;
tiva I é falsa.
II. Está presente em 10% da população geral e em
⮩ As afirmativas I, II e III são verdadeiras cerca de 50% dos casos de pacientes inférteis
⮪ As afirmativas I, II e III são falsas. ou com dor pélvica crônica;
III. A exposição aos esteroides ovarianos parece
Questão 2
ser essencial para seu desenvolvimento;
IV. O padrão-ouro para diagnóstico da endome-
(HOSPITAL ANGELINA CARON – PR – 2022) Todas as alterna- triose é o exame anatomopatológico de biópsia
tivas abaixo estão corretas, EXCETO: peritoneal, mostrando tecido semelhante ao
endométrio.
⮦ A teoria de Sampson, atualmente, é mais aceita
para a patogênese da endometriose. Assinale a alternativa CORRETA.
⮧ A teoria de Sampson pressupõe que a endome-
triose seja originada pela metaplasia das células ⮦ As afirmativas I e II são corretas.
do peritônio visceral e parietal devido à estímulos ⮧ As afirmativas I e IV são corretas.
hormonais, ambientais ou infecciosos.
⮨ As afirmativas III e IV são corretas.
⮨ A endometriose pode alterar o desenvolvimento
oocitário, da embriogênese e a da implantação ⮩ As afirmativas I, II e III são corretas.
embrionária. ⮪ As afirmativas II, III e IV são corretas.

21
 Endometriose Ginecologia

Questão 4 A ultrassonografia (USG) transvaginal com preparo

intestinal revelou pequenos cistos anexiais bilate-
(HOSPITAL UNIVERSITÁRIO JÚLIO MÜLLER – 2018) A endome-
rais de 2,1 e 1,8 cm de conteúdo denso e discreto
triose frequentemente compromete a qualidade de
espessamento de ligamentos uterossacros. Diante
vida da paciente. São comuns os atrasos no diag-
da suspeita de endometriose, assinale qual deverá
nóstico e as recidivas sintomáticas. Em relação a
ser a melhor conduta para a paciente em questão:
essa patologia, assinale a afirmativa CORRETA:
⮦ Tratamento com análogos de hormônio liberador
⮦ As principais manifestações clínicas da endo-
de gonadotrofina (GnRH) por 6 meses, seguido
metriose são a dor pélvica, a infertilidade e a
de videolaparoscopia.
massa pélvica em mulheres na fase reprodutiva.
⮧ Tratamento videolaparoscópico para resolução
⮧ A dispareunia profunda é identificada como dor
dos endometriomas e outros possíveis focos
cíclica no interior da pelve durante o período
existentes.
menstrual.
⮨ Tratamento clínico com uso de anticoncepcional
⮨ Na fase menstrual, a disúria só é sugestiva de
estendido para instituir amenorreia.
endometriose na presença de hematúria.
⮩ Tratamento clínico de forma cíclica com proges-
⮩ Os marcadores sorológicos CA 125 e CA 19-9
tágenos isolados.
são fundamentais para o diagnóstico da endo-
metriose. ⮪ Não é possível propor tratamento sem a confir-
mação do diagnóstico por ressonância magné-
tica da pelve.
Questão 5

(SECRETARIA ESTADUAL DE SAÚDE – RJ – 2017) Paciente de Questão 7

33 anos de idade tem quadro sugestivo de endo-
metriose ao exame físico. Relata dismenorreia pro- (HOSPITAL PASTEUR – 2015) Uma paciente de 30 anos de
gressiva e dispareunia profunda que vem atrapa- idade, portadora de dor pélvica crônica de caráter
lhando sua vida conjugal. Foram solicitados exames cíclico, acompanhada de dispareunia, tem suspei-
complementares de ultrassonografia transvaginal ta clínica de endometriose. Assinale a alternativa
e ressonância magnética da pelve. Com base nes- CORRETA em relação ao diagnóstico:
se provável diagnóstico, são opções terapêuticas ⮦ O exame especular vaginal mostra com frequên-
que podem ajudar no alívio dos sintomas, EXCETO: cia as lesões endometrióticas vaginais nas pa-
⮦ Pílula anticoncepcional combinada. cientes com dispareunia.

⮧ Acetato de medroxiprogesterona. ⮧ Níveis elevados de CA-125 constituem padrão-

-ouro para o diagnóstico da endometriose inicial.
⮨ Ácido tranexâmico.
⮨ Dor à mobilização do útero ao toque bimanual
⮩ Dienogeste.
confirma o diagnóstico de endometriose pélvica.
⮩ A ultrassonografia (USG) pélvica é útil para iden-
Questão 6 tificar os cistos endometrióticos e as lesões re-
tovaginais, dispensando a laparoscopia.
(ASSOCIAÇÃO PIAUIENSE DE COMBATE AO CÂNCER – PI – 2016)
Paciente de 27 anos de idade, nuligesta, procura o ⮪ A laparoscopia é o melhor método para o diag-
serviço médico para consulta de rotina anual. Relata nóstico da endometriose, pois os achados po-
dismenorreia progressiva, de moderada a intensa, dem incluir as lesões endometrióticas discretas.
de longa data. Planeja engravidar aos 30 anos de
idade. Atividade sexual regular com uso de método
de barreira. Ao exame físico, útero retrovertido, vo-
lume normal e anexos não identificados. CA-125:75.

22
 Endometriose 

Questão 8

(SECRETÁRIA DE ESTADO DE SAÚDE DE SÃO PAULO – SP – 2021)

O diagnóstico de dor pélvica crônica é desafiador e
apresenta etiologia multifatorial. No exame de toque
vaginal de uma mulher de 23 anos, que se queixa de
Dor Pélvica Crônica, identificam-se espessamento
em região retrocervical, deslocamento do colo ute-
rino com encurtamento unilateral e diminuição da
mobilidade uterina. A principal hipótese diagnósti-
ca, nesse caso, é:

⮦ endossalpingiose
⮧ distopia genital.
⮨ obstrução intestinal crônica intermitente.
⮩ endometriose profunda.
⮪ espasmos musculares de assoalho pélvico.

Questão 9

(UNICAMP – SP – 2019) Mulher, 42a, em consulta de roti-

na na Unidade Básica de Saúde. Antecedentes Pes-
soais: endometriose estádio IV em uso de proges-
tageno intramuscular de depósito. A CONDUTA É:

⮦ Acompanhamento clínico e ultrassom transva-

ginal.
⮧ Acompanhamento clínico e dosagem de Ca125.
⮨ Solicitar ultrassonografia transvaginal e dosa-
gem de Ca125.
⮩ Acompanhamento clínico e solicitar colonos-
copia.

Questão 10

(SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE DE SÃO PAULO – SP – 2020) Em

paciente com dor pélvica crônica cujo diagnóstico
clínico é de endometriose, espera-se encontrar, com
maior frequência, focos de endometriose

⮦ nas tubas uterinas.

⮧ nos paramétrios laterais.
⮨ no intestino delgado.
⮩ nos ureteres.
⮪ nos ligamentos uterossacros.

23
 Endometriose Ginecologia

GABARITO E COMENTÁRIOS

Questão 1 dificuldade:   parece ser multifatorial, incluindo tecido endometrial

ectópico, imunidade alterada, proliferação celular
Assertiva I: INCORRETA. O padrão-ouro para o diag- desequilibrada e apoptose, sinalização endócrina
nóstico é a Laparoscopia com biópsia das lesões. aberrante e fatores genéticos.
Os 2 melhores exames não invasivos que auxiliam
Alternativa A: CORRETA. De acordo Freitas (2011), a
no diagnóstico é o USG Transvaginal com preparo
teoria mais comum e mais aceita para explicar a
intestinal e a Ressonância Magnética de abdômen
patogênese da endometriose é a teoria das células
e pelve.
endometriais ectópicas, de Sampson (menstrua-
Assertiva II: CORRETA. Endometriose de bexiga pode ção retrógrada). De acordo essa teoria, as células
causar hematúria cíclica e sintomas que são seme- endometriais fluem para trás através das trompas
lhantes a infecção de trato urinário. de falópio e para a cavidade peritoneal e órgãos
Assertiva III: CORRETA. Endometriomas ovarianos pélvicos durante a menstruação. As evidências
podem ter tamanhos grandes (ex. maior que 5 cm) que suportam a menstruação retrógrada vêm da
e seu conteúdo é achocolatado. observação de que a incidência de endometriose
é aumentada em meninas com obstruções do trato
✔ resposta: C genital que impedem a drenagem da menstruação
pela vagina e, portanto, aumentam o refluxo tubário.
Alternativa B: INCORRETA. Conforme descrito na al-
Questão 2 dificuldade:   
ternativa A. A teoria descrita nessa alternativa é a
Y Dica do professor: Note que, a questão pede o teoria da metaplasia celômica. Como o peritônio e
EXCETO, logo, a alternativa está INCORRETA. A o endométrio possuem a mesma origem embrio-
endometriose é definida como glândulas endome- nária (o epitélio celômico), é possível que estímulos
triais e estroma que ocorrem fora da cavidade ute- hormonais, ambientais ou infecciosos provoquem
rina. É uma doença inflamatória benigna, estrogê- a transformação do peritônio em tipos celulares
nio-dependente, que afeta mulheres durante seus endoteliais.
estágios hormonais pré-menarca, reprodutivos e Alternativa C: CORRETA. Quanto à fisiopatologia que
pós-menopausa. As lesões geralmente estão lo- liga a endometriose à infertilidade, essa ainda é
calizadas na pelve, mas podem ocorrer em vários indeterminada, porém sabe-se que estágios mais
locais, incluindo intestino, diafragma e cavidade avançados de endometriose podem estar associa-
pleural. Embora a endometriose seja um processo dos à infertilidade pela presença de aderências pél-
comum e não maligno, o tecido endometrial ectó- vicas e distorção na anatomia pélvica, impedindo a
pico e a inflamação resultante podem causar dis- liberação oocitária pelo ovário ou captação desse
menorreia, dispareunia, massa ovariana, dor crônica oócito pela tuba uterina. Apesar disso, pessoas com
e infertilidade. Apesar da prevalência variar entre endometriose, que não possuem alterações maiores
a população estudada, aproximadamente 10% das da anatomia pélvica também possuem diminuição
mulheres em idade reprodutiva em todo o mundo do desenvolvimento oocitário, da embriogênese e
têm endometriose. A patogênese da endometriose da implantação embrionária.

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 Endometriose 

Alternativa D: CORRETA. A endometriose profunda- Questão 5 dificuldade:  

mente infiltrante é definida como uma massa sólida
de endometriose situada a mais de 5 mm de profun- Y Dica do professor: Questão pede a alternativa IN-

didade do peritônio, atingindo a camada muscular CORRETA quanto ao tratamento da endometriose.

do tecido afetado. Ela geralmente é encontrada no Existem várias opções no tratamento medicamen-
septo retrovaginal, reto, cólon retrosigmoide, bexiga, toso da endometriose. Pode ser feito tratamento
ureter e outras estruturas fibromusculares pélvicas, hormonal com uso de pílulas combinadas, proges-
como os ligamentos uterinos e a vagina. terona isolada por qualquer via (acetato de medro-
xiprogesterona, dienogeste, Dispositivo Intrauterino
Alternativa E: CORRETA. Exatamente como descrito. [DIU] de levonorgestrel). Pode ser também utilizado
Apesar de ser um acometimento mais comum na análogo de hormônio liberador de gonadotrofina
endometriose profunda, também pode estar presen- (GnRh), mas em casos selecionados. Outras medi-
te na superfície. Disquezia é uma dor hipogástrica cações utilizadas para controle da dor são os anti-in-
ou na região lombossacral, ou desconforto pélvico, flamatórios não esteroidais (AINE) e os analgésicos
associados ao ato de defecação. Em mulheres com comuns. Entre as alternativas, o ácido tranexâmico
endometriose, a disquezia ocorre na fase menstrual é a única opção que não é habitualmente utilizada
e foi observada quando a doença infiltra a vagina, no tratamento de endometriose, mas sim para con-
o septo retovaginal e o reto. trole de hemorragias.
✔ resposta: B ✔ resposta: C

Questão 3 dificuldade:   Questão 6 dificuldade:  

Assertiva I: VERDADEIRA. Uma das teorias mais acei- Y Dica do professor: A paciente da questão apresenta
tas é a do implante peritoneal do endométrio cau- lesões suspeitas de endometriose à USG transvagi-
sado por menstruação retrógrada. nal e tem dismenorreia progressiva como sintoma
Assertiva II: VERDADEIRA. A endometriose acomete álgico. Não deseja engravidar no momento. Inicial-
10 a 15% das pacientes na menacme e está presen- mente para essa paciente, poderíamos propor um
te em cerca de 20 a 50% das mulheres inférteis ou tratamento hormonal visando ao controle do qua-
com dor pélvica crônica. dro clínico. Como opções de tratamento hormonal,
temos tanto o anticoncepcional combinado (que
Assertiva III: VERDADEIRA. Existe uma relação entre pode ser realizado com intervalos ou de forma con-
endometriose e exposição estrogênica. tínua) como o progestagênio isolado (nesse caso,
Assertiva IV: FALSA. O padrão-ouro é laparoscopia contínuo). Pela história, não há indicação cirúrgi-
com biópsia e estudo anatomopatológico das le- ca nem necessidade de realização de ressonância
sões, mostrando tecido endometrial. magnética, pois a paciente já fez um bom exame
para visualização de lesões (US transvaginal com
✔ resposta: D preparo intestinal).
✔ resposta: C
Questão 4 dificuldade: 

Y Dica do professor: Questão sobre quadro clínico da Questão 7 dificuldade:  

endometriose. A endometriose pode apresentar-se

Y Dica do professor: Mais uma questão que aborda
de diversas formas: assintomática, cursando com
diversos tópicos sobre Endometriose nas alterna-
infertilidade, quadro álgico ou massas anexiais nos
tivas. Vale como estudo para fixar melhor o que
casos de endometrioma.
acabou de estudar. Ah e nunca caia na pegadinha
✔ resposta: A do CA-125.

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 Endometriose Ginecologia

Alternativa A: INCORRETA. Na maioria das vezes, o Alternativa D: CORRETA. A região retrocervical é lo-
exame especular vaginal é normal em casos de cal frequente de aparecimento de endometriose,
endometriose. que costuma ser multifocal, então é interessante
Alternativa B: INCORRETA. O CA-125 não é critério uma ultrassonografia com preparo intestinal para
investigação de outros focos.
para diagnóstico de endometriose, pois possui uma
baixa especificidade, podendo elevar-se em várias Alternativa E: INCORRETA. Tal hipótese não justifica-
outras situações que não a endometriose. ria os achados do exame físico.
Alternativa C: INCORRETA. Dor à mobilização do colo ✔ resposta: D
do útero não confirma a endometriose, pois existem
outras condições que podem causar essa alteração,
Questão 9 dificuldade: 
como a doença inflamatória pélvica, por exemplo.
Alternativa D: INCORRETA. A USG pélvica simples Y Dica do professor: O enunciado está meio pobre,
pode até ser útil para identificar endometriomas mas, se considerarmos que é consulta de rotina
ovarianios, mas dificilmente irá visualizar as lesões e não há relato de queixas, mantemos o método
retovaginais (para essas, seria melhor uma USG anticoncepcional e seguimos ambulatorialmente.
transvaginal com preparo intestinal). Não há propósito em seriar marcador tumoral no
Alternativa E: CORRETA. O melhor método diagnós- momento.
tico é a laparoscopia, pois é possível visualizar pe- ✔ resposta: A
quenos implantes superficiais, apesar de não ser
indicada em todos os casos.
resposta: E Questão 10 dificuldade:  
✔

Y Dica do professor: Endometriose é definida como

Questão 8 dificuldade:  glândulas e estroma endometriais que ocorrem fora
da cavidade uterina. As lesões geralmente estão lo-
Y Dica do professor: Questão traz uma paciente jo- calizadas na pelve, mas podem ocorrer em vários
vem com dor pélvica crônica e espessamento em locais, incluindo intestino, diafragma e cavidade
região retrocervical, um quadro fortemente sugestivo pleural. Em geral, os locais mais comuns de endo-
de endometriose. A endometriose é caracterizada metriose, em ordem decrescente de frequência,
pela presença de tecido endometrial fora da cavi- são os ovários, fundo de saco anterior e posterior,
dade uterina, mais frequentemente com lesões nos ligamentos largos posteriores, ligamentos uteros-
ovários (endometrioma), nos ligamentos uterossa- sacrais, útero, trompas de falópio (tubas uterinas),
cros e na região retrocervical. Lembre-se dos 6Ds
cólon sigmoide e apêndice e ligamentos redondos.
da endometriose: Dismenorreia, Dor pélvica crôni-
Locais menos comumente envolvidos incluem va-
ca, Dispareunia, Disquezia cíclica, Disúria cíclica e
gina, colo do útero, septo retovaginal, ceco, íleo, ca-
Dificuldade para engravidar.
nais inguinais, cicatrizes perineais, bexiga urinária,
Alternativa A: INCORRETA. A endossalpingiose é uma ureteres e umbigo.
condição benigna que se caracteriza pelo cresci-
mento ectópico do epitélio da tuba uterina, mesma Alternativa A: INCORRETA. Não é o local de maior
lógica da endometriose. No entanto, é uma condição frequência dentre as opções.
extremamente rara, não tem um quadro clínico bem Alternativa B: INCORRETA. Não é o local de maior
definido e pode ser assintomática e se apresentar frequência.
apenas como achado incidental.
Alternativas C e D: INCORRETAS. É um dos locais me-
Alternativa B: INCORRETA. Paciente jovem, sem fa- nos envolvidos.
tores de risco para distopia, sem quadro clínico
característico (queixa de bola na vagina). Alternativa E: CORRETA. É o local de maior frequência
dentre as alternativas.
Alternativa C: INCORRETA. Tal hipótese não justifica-
ria os achados do exame físico. ✔ resposta: E

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