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CADASTRO

DE
PACIENTES
NOME:_____________________________________________________________________________________________________
DATA DE NASCIMENTO:________/_________/___________ APELIDO:_______________________________________
TELEFONE:__________________________________ PROFISSÃO:_______________________________________________
ENDEREÇO:_______________________________________________________________________________________________

MOTIVO PARA A CONSULTA:___________________________________________________________________________


PARCERIA:________________________________________________________________________________________________

INDICAÇÕES

NOME_____________________________________________________________________________________________________

ENDEREÇO:_______________________________________________________________________________________________
TELEFONE:_____________________________

NOME_____________________________________________________________________________________________________
ENDEREÇO:_______________________________________________________________________________________________

TELEFONE:_____________________________

NOME_____________________________________________________________________________________________________

ENDEREÇO:_______________________________________________________________________________________________

TELEFONE:_____________________________
RECEITUÁRIO

Brito Clínica Integrada


MACAPÁ Tel: (96) 99111-1556
FERREIRA GOMES Tel: (96) 99111-1556
Avenida Raimundo Alvares da Costa - 1383 - Jesus de Nazaré - Macapá
Avenida Vereador Chico Maia - 66 - centro - Ferreira Gomes
PLANO DE
TRATAMENTO

1- OPÇÃO UM DE TRATAMENTO:
____________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________
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____________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________

2- OPÇÃO UM DE TRATAMENTO:
____________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________

EU, DR(A). __________________________________________, CRO ________________, DECLARO QUE COLETEI ESTE


CONSENTIMENTO, INFORMANDO PREVIAMENTE OS RISCOS E ESCLARECENDO EVENTUAIS DÚVIDAS
AO PACIENTE/ RESPONSÁVEL.
__________________________, ______ DE ____________ DE ____________.

_______________________________________ ______________________________
ASS. DO PACIENTE/ RESPONSÁVEL

______________________________________________________________________
CIRURGIÃO DENTISTA
TERMO DE
CONSENTIMENTO

EU, ___________________________________________________________, NA CONDIÇÃO DE PACIENTE OU DE


RESPONSÁVEL PELO PACIENTE ___________________________________________________________, QUE SE ENCONTRA
EM TRATAMENTO NOSSO CONSULTÓRIO BRITO CLINICA INTEGRADA, AUTORIZO O PROFISSIONAL
DR(A)______________________________________________ A REALIZAR O SEGUINTE TRATAMENTO
_________________________________________________, PARA MAIORES INFORMAÇÕES SOBRE OS PROCEDIMENTOS
CONFERIR PLANO DE TRATAMENTO EM ANEXO.
1. ESTOU CIENTE QUE O TRATAMENTO _____________________________________________É REALIZADO NO
CONSULTÓRIO, DESDE QUE O PACIENTE APRESENTE CONDIÇÕES CLÍNICAS FAVORÁVEIS PARA TAL
PROCEDIMENTO.
2. FUI INFORMADO QUE TODO PROCEDIMENTO PODE OCORRER FATO IMPREVISÍVEL OU DE FORÇA
MAIOR, INDEPENDENTEMENTE DA TÉCNICA EMPREGADA OU DA VONTADE DOS PROFISSIONAIS
ENVOLVIDOS DURANTE, OU APÓS O ATO.
3. FUI INFORMADO (A) QUE O TRATAMENTO PODE POSSUIR FAZES QUE LEVAM TEMPO A SER EXECUTADA E
QUE ISSO PODE VARIAR DE TRATAMENTO PARA TRATAMENTO, LEVANDO EM CONSIDERAÇÃO A
RESPOSTA BIOLÓGICA DO PACIENTE, OS TRABALHOS TERCEIRIZADOS PARA LABORATÓRIOS E OUTROS
FATORES NÃO CITADOS.
4. DECLARO TAMBÉM QUE FOI EXPLICADO AS ALTERNATIVAS DE TRATAMENTO E QUE OPTEI DE LIVRE
VONTADE PELO TRATAMENTO PROPOSTO ACIMA CITADA.
5. CERTIFICO QUE ESTE TERMO ME FOI EXPLICADO E QUE O LI, OU QUE FOI LIDO PARA MIM, E QUE
ENTENDI O SEU CONTEÚDO, DESDE AO TRATAMENTO DE PRÓTESE QUE REALIZAREI, DAS CONDIÇÕES DOS
DENTES PRESENTES NA BOCA E DOS TRATAMENTOS QUE SÃO NECESSÁRIOS E DEVEM SER REALIZADOS
PARA INSTALAÇÃO DA PRÓTESE, AUTORIZANDO A REALIZAÇÃO DOS PROCEDIMENTOS NECESSÁRIOS E
ASSUMINDO OS RISCOS INERENTES.

EU, DR(A). __________________________________________, CRO ________________, DECLARO QUE COLETEI ESTE


CONSENTIMENTO, INFORMANDO PREVIAMENTE OS RISCOS E ESCLARECENDO EVENTUAIS DÚVIDAS AO
PACIENTE/ RESPONSÁVEL._____________________, ______ DE ____________ DE ____________.

__________________________________________________. __________________________________________________
ASS. DO PACIENTE/ RESPONSÁVEL CIRURGIÃO DENTISTA________
CAIXA DIARIO
VENDEDOR COMISSÃO PACIENTES VALOR

PROCEDIMENTOS VALOR

LABORATORIO VALOR

ENTRADAS VALOR SAIDAS VALOR

CREDITO

DEBITO

PIX

DINHEIRO

PARCERIAS
PARCERIAS
PARCEIRO: __________________________________________________________

DATA ATENDIMENTO DATA CONTRAPARTIDA


PRODUÇÃO MENSAL
DATA ENTRADA SAIDA OBSERVAÇÃO

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