Procedimentos Urológicos

Gustavo de Mello, Fernanda Malatesta e Marjorie Pavon

Módulo de Cirurgia
Prof. Edgar Manuel Garcete Farina
Anatomia Urológica
 Sondagem Vesical
Definição: introdução de um cateter de borracha ou silicone através da uretra até o interior
da bexiga com o intuito de esvaziamento vesical. Proporciona assim, um fluxo de urina nos
pacientes com obstruções ou dificuldade de esvaziamento do conteúdo da bexiga. Também
utilizado para avaliar o débito urinário em pacientes com instabilidade hemodinâmica

Tipos:
Sonda vesical de alívio
Sonda vesical de demora

Cateter de Neláton Cateter de Foley

Cateterismo vesical intermitente
Indicações:
Retenção urinária aguda para o alívio da distensão vesical, quando o período de necessidade
do cateterismo é pequeno;
Obtenção de amostra de urina estéril para exame laboratorial;
Exame da urina residual após o esvaziamento da bexiga
Instilação intravesical de medicamentos;
Tratamento a longo prazo em de pacientes com lesão da medula espinhal, degeneração
neuromuscular ou bexiga incompetente.
Contraindicações:
Cistectomia radical;
Traumatismo de períneo e suspeita de trauma ureteral;
Portadores de doença renal crônica sem diurese e com hiperplasia prostática grave
causando estenose ureteral;
Prostatite aguda, uretrite e abscessos periuretrais;
Contra indicações relativas: casos de neoplasia de bexiga e fimose (avaliar risco-benefício)
Cateterismo vesical intermitente

Vantagens:
Minimiza infecções, pois a sonda é retirada logo após o procedimento
Proporciona maior independência e conforto ao paciente, pois pode ser realizada pelo próprio
paciente ou cuidador, caso tenham habilidade para tal
Geralmente é um procedimento rápido e pouco doloroso.

Desvantagens:
Pode causar lesões traumáticas na uretra
A incidência de infecção urinária é mais elevada em pacientes hospitalizados, grávidas,
idosos, pacientes debilitados ou que tenham uma anormalidade urológica
Cateterismo vesical intermitente
Cateter:
Neláton
Deve-se optar por sondas de plástico, retas e semirrígidas com uma única via de
drenagem. Para crianças geralmente se utiliza sonda de tamanho de 6 a 10 e para adultos
de 12 a 16

Materiais necessários:
Luvas de procedimento e luvas estéreis
Gazes estéreis
Antisséptico
Lidocaína gel 2%
Sonda de calibre adequado
Pinça Cheron
Campo fenestrado estéril Cateter de Neláton
Seringa 20 ml
Ampola de água destilada
Recipiente para descartar a urina e recipiente para coletar amostra de urina, se necessário
Cateterismo vesical intermitente
Técnica:
Lavar as mãos, preparar o material necessário, explicar o procedimento ao paciente,
preparar o ambiente providenciado boa iluminação, biombo e lençol para privacidade do
paciente
Calçar as luvas não estéreis
Colocar o paciente na posição:
Mulher: decúbito dorsal com membros inferiores fletidos e rotacionados
externamente (posição litotômica)
Homens: decúbito dorsal
Realizar a higiene genital e perineal com água e sabão
Retirar as luvas para procedimento e higienizar as mãos
Abrir com técnica asséptica o pacote do cateterismo, colocando sobre o cateter vesical e
as gazes
Colocar gel hidrossolúvel estéril sobre algumas gazes. Depositar solução antisséptica
dentro de uma cuba e depositar o restante das gazes
Cateterismo vesical intermitente

Técnica:
Calçar as luvas estéreis com técnica asséptica
Fazer antissepsia ampla da região genital e perianal
Posicionar campo fenestrado
Lubrificar a sonda em torno de 10 cm com gel lubrificante ou lidocaína 2%
Apoiar a cuba coletora entre as pernas do paciente
Introduzir a sonda com a mão dominante:
Mulheres: afastar os grandes lábios com a mão não dominante, localizar o meato
ureteral, inserir delicadamente 5 a 10 cm da sonda até observar saída de urina pela
extremidade da sonda localizada dentro da cuba
Homens: segurar o pênis perpendicularmente ao corpo retraindo o prepúcio com a
mão não dominante e introduzir delicadamente 15 a 20 cm de sonda até observar a
saída de urina pela extremidade da sonda localizada dentro da cuba
Aguardar até a drenagem completa
Retirar a sonda
Cateterismo vesical intermitente

Técnica:
Observar quantidade e características da urina. Enviar amostra para análise, se
necessário
Higienizar o paciente, deixando-o em posição confortável, organizar o local, retirar as
luvas e higienizar as mãos

Obs:
Nunca forçar a passagem do cateter quando encontrar resistência para minimizar o risco
de trauma local. Além disso, não se deve pressionar o abdome na altura da bexiga para
acelerar o esvaziamento, principalmente em pacientes com lesões medulares
Cateterismo vesical intermitente
Cateterismo vesical de demora

Permite o esvaziamento contínuo da bexiga pelo uso de sonda vesical conectada a uma bolsa
coletora de urina. Utilizada quando há necessidade de esvaziamento vesical prolongado até
que o paciente consiga urinar sozinho ou até quando as mensurações precisas do débito
urinário sejam necessárias. Essa sonda se mantém fixa ao paciente e possui sistema de balão
insuflado para evitar seu deslocamento pela uretra.

Indicações:
Monitorização contínua da diurese em pacientes graves
Pacientes com retenção urinária obstrutiva ou funcional
(bexiga neurogênica)
Fornecer via para aplicação de fármacos intravesicais
Esvaziar a bexiga para facilitar o procedimento cirúrgico
e diminuir o risco de lesão
Doenças da uretra, bexiga e da próstata
Falta de controle esfincteriano adequado
Cateterismo vesical de demora

Contraindicações:
Pacientes com traumatismo de períneo com ou sem fraturas de ossos pélvicos
Dificuldade de passagem da sonda
Processos infecciosos na região
História de cirurgia na uretra
Em pacientes com cistectomia radical
Pacientes portadores de doença renal crônica sem diurese

OBS: Nessas situações opta-se pela sondagem suprapúbica.

Cateterismo vesical de demora:
Vantagens:
Por ser de maior duração o número de cateterizações é menor, diminuindo o risco de traumas
uretrais

Desvantagens:
Pode ocasionar perda gradativa da tonicidade da musculatura da bexiga pelo fato da bexiga
não se encher e não ter a necessidade de se contrair, podendo causar incapacidade de
contração do esfíncter uretral interno
A sonda vesical também está relacionada ao maior risco de infecções do trato urinário.
Cateterismo vesical de demora

Cateter:
Utiliza-se sonda com balão que deve ser insuflado com água destilada para permitir a
fixação do cateter contra a saída da bexiga, mantendo a sonda em sua posição adequada
Existem sondas com duas (Folley) ou três luzes (Owen), elas diferem entre si pelo fato da
sonda de três luzes permitir a instilação de fármacos intravesicais. A escolha pode ser
determinada pelo sexo, onde mulheres utilizam sondas 12 a 14 e homens sondas 16 a 18;
idade do paciente, crianças utilizam sondas menores, de 6 a 10 e adultos sondas maiores;
além da necessidade ou não de instilação de fármacos
Cateterismo vesical de demora

Materiais necessários:
Luvas de procedimento e luvas estéreis
Material para realização da higiene da região genital (sabão neutro, água morna, gazes,
frasco de solução antisséptica e soro fisiológico)
Gel anestésico e lubrificante
Sonda adequada
Kit de cateterismo vesical estéril contendo cuba rim, cuba redonda, pinça e campo
fenestrado estéril
Bolsa coletora de sistema fechado
Duas seringas de 20 ml (uma para lubrificação e outra para insuflar o balão)
Água destilada
Micropore para fixação do cateter
Lençol descartável e biombo, se necessário, para preservar a privacidade do paciente
Cateterismo vesical de demora
Técnica
Calçar as luvas estéreis com técnica asséptica
Aspirar à água destilada com a seringa e agulha com auxílio de outra pessoa, se
necessário, e colocá-la sobre o campo
Testar o balão e válvula do cateter introduzindo a quantidade de água destilada
recomendada pelo fabricante
Conectar a extensão da bolsa coletora à sonda
Fazer antissepsia ampla da região genital e perianal com as gazes embebidas em solução
antisséptica e montada na pinça. Deve-se usar uma gaze para cada região e depois
desprezá-la.
Limpar a região perineal com SF 0,9%
Posicionar campo fenestrado
Lubrificar a sonda em torno de 10 cm com gel lubrificante Obs: Nos homens, deve-se
injetar gel anestésico na uretra com seringa e pressionar a glande por 30 a 60 segundos,
fechando o óstio uretral com o polegar, a fim de evitar o refluxo do gel.
Introduzir delicadamente a sonda com a mão dominante
Cateterismo vesical de demora
Técnica
Insuflar o balão com auxílio da seringa contendo água
destilada e tracionar gentilmente a sonda até encontrar a
resistência
Apoiar o cateter ao paciente
Mulheres: face interna da coxa,
Homens: região abdominal ou suprapúbica.
Importante, nunca esquecer de retornar o prepúcio
devido ao risco de para fimose
Fixar a bolsa coletora de urina na cama do paciente do mesmo lado em que o cateter está
fixado no paciente, lembrando de deixar uma folga para a movimentação a fim de evitar
tensão no cateter. A bolsa deve ficar sempre abaixo do nível da bexiga e nunca no chão.
Deve conter as informações de data, hora e profissional que realizou o procedimento.
Higienizar o paciente, deixando-o em posição confortável, organizar e limpar o local,
retirar as luvas e higienizar as mãos.
Cateterismo vesical de demora

Complicações
Infecção do trato urinário
Lesão da uretra e bexiga
Dificuldade de micção após a retirada do cateter

OBS: Para minimizar as complicações é necessário observar as indicações para colocação da

sonda, a técnica correta do procedimento bem como a assepsia completa do processo. Além
disso, deve-se proceder a retirada assim que possível e incentivar o paciente a realizar
exercícios de fortalecimento da musculatura do assoalho pélvico
Cateterismo vesical de demora
 Cistostomia
Definição: Procedimento no qual se insere um cateter no interior da bexiga, através da
parede abdominal, sendo utilizada para criar um trajeto alternativo para a saída da urina
contida na bexiga

Indicações:
Obstrução do colo vesical
Estenose de uretra
Trauma vesical ou uretral
Pós uretroplastia ou cistoplastias

Contraindicações:
Tumores malignos da bexiga
Acentuada redução da capacidade vesical

Punção x Cirúgica
Técnica - Punção suprapúbica:
Técnica de Seldinger:
Punciona-se com uma agulha, seguida pela passagem do fio-guia e dilatadores para
ampliar o trajeto antes da inserção do cateter. Pode ser combinada com o uso de trocarte
para facilitar a passagem do cateter. Indicada quando há necessidade de um acesso
controlado, especialmente em pacientes com risco de complicações.
Técnica - Punção suprapúbica:

Técnica Guiada por Ultrassom:

Recomendável para pacientes com condições anatômicas desafiadoras, como obesidade, ou
em casos de distensão abdominal que dificultam a palpação da bexiga, aumentando a
segurança do procedimento.
O ultrassom é utilizado para localizar a bexiga e guiar a inserção da agulha. Pode ser
combinada com a técnica de agulha e seringa ou com a técnica de Seldinger para maior
precisão.
Técnica - Punção suprapúbica:

Materiais necessários:
Trocarte (cânula e estilete), que é usado para perfurar a parede abdominal e a bexiga, e um
cateter, que será inserido através do trocarte para drenagem da urina. O cateter mais
utilizado é o tipo Foley ou Pezzer.
Solução antisséptica (clorexidina ou povidona-iodo)
Campo estéril e compressas estéreis
Luvas estéreis:
Anestésico local (como lidocaína 2%)
Seringa e agulha para infiltração de anestésico
Curativo estéril
Sistema de coleta de urina (bolsa coletora)
Adesivo ou sutura para fixação do cateter:
Técnica - Punção suprapúbica:

Preparação do paciente:
Paciente é colocado em decúbito dorsal e realiza-se a antissepsia da região suprapúbica
Anestesia local:
Aplique anestesia local, se necessário.
Inserção do Trocarte:
Posicione o trocarte acima da sínfise púbica, inclinando-o levemente em direção à pelve.
Avance o trocarte até que se obtenha urina, confirmando que está na bexiga.
Confirmação e Inserção do Cateter:
Após confirmar a presença de urina, insira o cateter de Foley através do trocarte.
Infle o balão do cateter com solução salina.
Remoção do Trocarte:
Retire o trocarte, deixando o cateter na posição.
Cuidados Pós-Procedimento:
Monitore o paciente e verifique a drenagem urinária.
Técnica - Punção suprapúbica
Cirurgia (a céu aberto)
Materiais necessários
Bisturi com lâmina nº 15 ou 20: Para realizar as incisões na pele e na bexiga
Pinças hemostáticas (Kelly ou Crile): Para controle de sangramentos e dissecção de tecidos
Afastadores: Para afastar os tecidos e melhorar a visualização do campo operatório
Pinça anatômica e pinça dente de rato: Para manipulação de tecidos.
Suturas (fios absorvíveis e não absorvíveis): Fios absorvíveis para fechamento das camadas
internas (vicryl ou catgut) e não absorvíveis para sutura da pele (nylon ou prolene)
Cateter de Foley (16-18 Fr): Para inserção na bexiga e drenagem contínua
Seringa para inflar o balão do cateter: Normalmente de 10 mL, para inflar com solução salina
Sistema de drenagem urinária estéril: Conectar ao cateter para coletar a urina
Campo cirúrgico estéril, compressas estéreis e gaze
Antisséptico (clorexidina ou povidona-iodo): Para preparação da área cirúrgica
Curativo estéril: Para cobrir o local após o fechamento
Cirurgia (a céu aberto)
Indicações:
Casos de falha ou impossibilidade da cistostomia por punção: Quando a técnica percutânea
não é possível devido a condições anatômicas, obesidade severa, distensão vesical extrema,
ou infecção local.
Infecção ou abscesso perivesical: Em situações onde a punção poderia espalhar a infecção, a
cistostomia a céu aberto permite um controle mais cuidadoso do foco infeccioso.
Pacientes pediátricos: Em crianças, especialmente em lactentes, a cistostomia a céu aberto é
preferida devido à dificuldade em realizar cistostomia por punção com segurança.
Técnica - Cirurgia (a céu aberto)

Preparação do paciente e materiais:

O paciente deve ser posicionado em decúbito dorsal com leve elevação da pelve para
facilitar o acesso à região suprapúbica
Realizar antissepsia ampla da região suprapúbica e abdômen inferior com solução
antisséptica (clorexidina ou povidona-iodo)
Colocar campos cirúrgicos estéreis ao redor da área operatória

Separação e organização dos materiais necessários

Incisão e dissecção:
Fazer uma incisão de aproximadamente 3 a 5 cm na linha média, localizada cerca de 2 a 3
cm acima da sínfise púbica
Dissecar a pele, tecido subcutâneo e fáscia até alcançar a camada muscular. É importante
cauterizar vasos sanguíneos para controlar o sangramento
Afastar o músculo reto abdominal (se necessário)
Exposição da bexiga:
Identificar a parede anterior da bexiga. Normalmente, a bexiga distendida facilita a
visualização e palpação
Utilizar pinças para elevar suavemente a parede vesical, facilitando a incisão

Incisão na bexiga:
Fazer uma incisão de aproximadamente 1 cm na parede da bexiga, de preferência na
porção anterior ou anterossuperior
Se houver presença de urina, aspirar para reduzir o risco de contaminação do campo
operatório
Inserção do cateter:
Introduzir o cateter de Foley através da incisão na bexiga e inflar o balão com solução
salina para fixação
Conectar o cateter a um sistema de drenagem urinária estéril

Fixação do cateter e fechamento da parede abdominal:

Suturar a bexiga ao peritônio e à fáscia para estabilizar o cateter e evitar deslocamento.
Isso pode ser feito com suturas em pontos separados ao redor do cateter
Fechar as camadas musculares, a fáscia e a pele em planos separados, utilizando suturas
absorvíveis para as camadas profundas e não absorvíveis para a pele
Considerações:
O uso de ultrassonografia pré-operatória pode ajudar a confirmar a distensão da bexiga e
a localização anatômica.
Complicações potenciais incluem infecção, extravasamento de urina para os tecidos
circundantes, hemorragia, ou lesão de vísceras adjacentes.
É indicado o acompanhamento contínuo para avaliar a necessidade de troca do cateter ou
eventual remoção, dependendo da causa subjacente que levou à necessidade do
procedimento.
Vantagens:
A cistostomia por punção supra púbica é de execução simples e rápida, podendo ser
realizada com anestesia local no próprio leito do paciente.

Desvantagens:
A cistostomia a céu aberto é realizada cirurgicamente e isso pode acarretar maiores
complicações.

Complicações de ambas as técnicas:

Infecção da ferida operatória
Extravasamentos de urina no tecido perivesical ou no subcutâneo, ao redor do cateter;
Obstrução ou deslocamento do cateter
Infecção urinária
Na punção suprapúbica pode-se observar também perfuração do peritônio, alça
intestinal, perfuração da parede posterior da bexiga ou do reto caso seja exercida força
excessiva no momento do procedimento.
 Nefrostomia Percutânea
Definição: Procedimento cirúrgico minimamente invasivo que consiste na criação de uma
comunicação entre o sistema urinário e o meio externo, orientado por meio de técnicas de
imagem, podendo ser US, TC ou fluoroscopia convencional.

Indicações:
Rins obstruídos:
Relacionadas à infecção ou insuficiência renal
Rins não obstruídos:
Acesso para intervenção percutânea em cálculos ou tumores
Acesso para ureteroplastia ou colocação de stent ureteral
Acesso para infusão de medicamentos para infecção ou tumor
Acesso para exames diagnósticos como pielografia e aferição de pressão
Desvio urinário para lesão ureteral, fístula urinária ou cistite
Materiais necessários:
Técnica de Seldinger:
Anestésico

Agulha de punção fina

Fio-guia flexível

Dilatadores

Cateter de drenagem de Nefrostomia com balão ou cateter “pig-tail”

Seringa de aspiração

Porta-agulha, Pinça, tesoura e fio de sutura

Bolsa Coletora
Técnica de Seldinger:

Paciente em decúbito ventral com o tórax e abdome apoiados em coxins.

Paciente em decúbito lateral com o lado que precisa ser drenado para cima.

Assepsia e antissepsia

Colocação dos campos cirúrgicos

Anestesia local com lidocaína, infiltrada nas zonas de punção até a aponeurose

Avaliação do rim (anatomia, localização, profundidade, distância da pele)

Sob guia ultrassonográfico ou fluoroscopia, introduz-se uma agulha de punção através
da pele até o sistema coletor renal (cálice posterior ou pelve renal)

Aspiração de urina para confirmar o posicionamento correto

Realizar a punção preferencialmente por abordagem pósterolateral oblíqua ao longo do
plano avascular de Brödel

Segurando firmemente a cânula da agulha, remove-se o mandril da agulha e introduz-se

cuidadosamente o fio-guia

Retira-se a cânula da agulha e introduz-se o dilatador progressivamente por meio do

fio-guia, segurando-o, para expandir o trajeto e permitir a passagem do cateter. Depois
remove-se o dilatador
Coloca-se um guia rígido dentro do cateter pigtail e introduz-se esse conjunto por meio
do fio-guia até o sistema coletor renal e verifica-se por meio da US ou fluoroscopia a
correta posição do cateter

Remove-se o mandril e o fio-guia, em que o cateter vai adquirindo o formato pigtail

novamente e puxa-se o fio de tração para formar e fixar a alça espiral

Realiza-se a verificação do posicionamento correto do cateter

Sutura-se o cateter na pele do paciente

Acopla-se o tubo de conexão ao cateter e à bolsa coletora

Complicações:
Sepse
Hemorragia com necessidade de transfusão
Lesão pleural
Lesão vascular
Lesão intestinal
Infecção do tubo (intra ou extra corpóreo)
 Inserção de Cateter Duplo J (DJ)
Definição: Procedimento de cirúrgico minimamente invasivo para colocação de cateter
duplo J por via retrógrada (cistoscopia) ou anterógrada (nefrostomia percutânea), a fim de
manter a continuidade do fluxo urinário de urina do rim para a bexiga, sem a necessidade de
um cateter externo

Indicações:
Drenagem urinária temporária ou de longo prazo
Obstrução ureteral (cálculos renais ou ureterais, estenose ureteral, tumor)
Alívio de hidronefrose
Proteção do ureter no pós-operatório
Prevenção de lesão ureteral em casos de compressão extrínseca
Tratamento de fístulas urinárias
Materiais necessários:

Cistoscópio semirrígido ou flexível

Fonte de luz e câmera

Fio-guia ureteral

Cateter Duplo J

Pinça de inserção do cateter

Gel lubrificante estéril

Técnica retrógrada (cistoscopia):
Paciente é colocado em posição de litotomia

Injeção intrauretral de gel de lidocaína 2%

Introdução do cistoscópio semirrígido ou flexível através da

uretra até a bexiga, onde visualiza-se óstio ureteral na
parede lateral da bexiga

Um fio-guia é inserido através do cistoscópio e direcionado para o ureter por meio do

óstio ureteral até atingir o sistema coletor renal (geralmente guiado por fluoroscopia)

O cateter duplo “J”é avançado sobre o fio-guia ao longo do ureter, até que a primeira
extremidade em “J” alcance o rim

Ajusta-se o cateter de modo que a segunda extremidade em “J” fique dentro da

bexiga, formando as duas curvaturas para manter o cateter fixo nas duas cavidades
Verifica-se o posicionamento do cateter por fluoroscopia

Retira-se o fio-guia e, em seguida, o cistoscópio

Complicações:
Desconforto urinário
Infecção urinária
Migração ou deslocamento do cateter
Hematúria
Abordagem Cirúrgica da Nefrolitíase
e Ureterolitíase
Indicações:
Para cirurgia de emergência:
Pacientes com cálculos obstrutivos + ITU suspeita ou confirmada
Pacientes com obstrução bilateral e lesão renal aguda (LRA)
Pacientes com obstrução unilateral com IRA em rim único
Para cirurgia eletiva:
Cálculo ureterais > 10 mm
Cálculos ureterais distais não complicados <= 10 mm que não desaparecem após 4 a 6
semanas de observação
ITU recorrente relacionada aos cálculos
Cálculos renais sintomáticos em pacientes sem qualquer outra etiologia para dor
Paciente grávidas com cálculos ureterais ou renais nas quais a observação falhou
Seleção de procedimento cirúrgico para remoção eletiva de cálculos ureterais:
Técnica da litotripsia por ondas de choque (LECO):
Indicações:
Cálculos renais de pequeno a médio porte (4 mm a 20 mm)
Localização no rim ou terço proximal do ureter. A eficácia para cálculos no ureter
distal ou na pelve renal é mais limitada.

Contraindicações:
Cálculos renais grandes ou complexos
Cálculos localizados no pólo inferior do rim
Pacientes obesos
Gestantes
Paciente com diátese hemorrágica
ITU ativa
Anatomia anômala do rim ou ureter
Técnica da litotripsia por ondas de choque:
Materiais necessários:
Gerador de ondas de choque (eletro-hidráulico; eletromagnético; piezoelétrico)
Sistema de imagem para localizar o cálculo (USG ou fluoroscopia)
Mesa cirúrgica com mecanismo de posicionamento
Gel condutor
Técnica da litotripsia por ondas de choque:
Paciente é colocado em posição de decúbito dorsal ou ventral (depende da localização
do cálculo)
Localiza-se o cálculo por meio do USG ou da fluoroscopia
Aplica-se o gel condutor sobre a pele do paciente

Posiciona-se o gerador de ondas de choque em contato direto com a pele do paciente,

alinhando-o com os cálculos

Aciona-se o gerador de ondas de choque, em que as ondas passam pela pele, tecidos
corporais, concentrando-se no cálculo (inicia-se com frequência baixa e vai
aumentando gradualmente)

Objetiva-se fragmentar o cálculo em pedaços pequenos que possam ser eliminados

naturalmente pela urina
A posição do cálculo é continuamente monitorada e ajustes são feitos conforme
necessário
Técnica da ureteroscopia:
Indicações:
Cálculos ureterais impactados
Cálculos que não foram expelidos espontaneamente após tratamento conservador
Cálculos que não respondem à litotripsia extracorpórea por ondas de choque
Cálculo em ureteres estreitos ou anômalos
Cálculos que causam obstrução, dor ou ITU recorrente
Técnica da ureteroscopia:
Materiais necessários:

Ureteroscópio semirrígido ou flexível

Cistoscópio, se necessário

Cesto de Dormia ou pinça de captura

Laser de Holmio (litotripsia a laser)

Fio-guia

Cateter Duplo J -> poder ser inserido ao final do

procedimento para garantir a drenagem
adequada da urina e prevenir a obstrução
secundária a edema ou fragmentos de cálculos no
ureter distal
Técnica da ureteroscopia:
Paciente é colocado em posição de litotomia

Introduz-se o ureteroscópio através da uretra, passando

pela bexiga e entrando no ureter

Uma outra opção é a introdução de cistoscópio pela uretra até a bexiga, seguida pela
passagem de fio-guia através da ureter até a localização do cálculo no ureter. O
ureteroscópio é então passado pelo fio-guia e inserido no ureter, sempre irrigando o
ureter
Caso seja pequeno e esteja livre, pode ser removido intacto, caso seja grande ou esteja
impactado, fragmenta-o com laser

O laser de Holmio é introduzido através do canal de trabalho no ureterocópio e ativado

para fragmentar o cálculo, facilitando sua remoção ou expulsão. Remove-se o laser.
Os fragmentos são removidos com um cesto de Dormia ou com pinças especializadas.
Pequenos fragmentos podem ser deixados para expulsão espontânea com fluxo
urinário

Inspeção do ureter, bexiga e uretra para garantir que não haja obstruções ou lesões
residuais

Em casos de edema ureteral importante ou fragmentos residuais, um cateter duplo “J”

pode ser inserido

Remove-se o ureteroscópio cuidadosamente

Técnica da nefrolitotomia percutânea:

Indicações: Material necessário:

Cálculos renais grandes (>2 cm) Agulha de punção
Cálculos que não foram Fio-guia
fragmentados com sucesso após Dilatadores
LECO ou ureteroscopia
Bainha de nefroscópio
Presença de estenoses que
Fonte de energia para fragmentação
dificultam a passagem de
de cálculos (laser de Holmio,
fragmentos ou ureteroscopia
ultrassom)
Cesto de Dormia ou pinças
Tubo de nefrostomia (geralmente
pigtail)
Técnica da nefrolitotomia:
Complicações:
Ureteroscopia:
Perfuração ureteral
Obstrução residual de fragmentos
Hematúria
ITU

Nefrolitotomia percutânea:
Sangramento
Lesão de órgãos adjacentes
Infecção e sepse
Urinoma ou fístula
 Ressecção transuretral da próstata
Definição: Cirurgia minimamente invasiva na qual
parte da próstata é removida por via endoscópica, sem
necessidade de incisão abdominal. O procedimento é
feito através da uretra, usando um ressectoscópio, com
o objetivo de aliviar os sintomas urinários causados
pelo aumento da glândula prostática. A ressecção
transuretral da próstata (RTU) remove o tecido
prostático através de um eletrocautério conectado a
uma fina alça metálica. Essa técnica é o padrão-ouro
para tratamento de próstatas com tamanho inferior a
80g.
Indicação:
Sintomas urinários obstrutivos associados à HPB que não respondem ao tratamento
clínico.
Retenção urinária crônica.
Infreção urinária recorrente por obstrução.
Hematúria macroscópica persistente associada à HPB.
Complicações como cálculos vesicais ou divertículos da bexiga relacionados à obstrução
prostática.
Insuficiência renal por obstrução urinária.
Contraindicação:
Próstata muito grande (geralmente acima de 80-100 g), onde uma abordagem aberta
pode ser mais apropriada.
Infecção urinária ativa: Deve ser tratada antes do procedimento.
Condições médicas graves que tornem a cirurgia de risco elevado.
Distúrbios de coagulação não controlados.
Pacientes com cirurgias pélvicas anteriores ou anomalias anatômicas que impeçam o
acesso adequado à próstata via uretra.
Materiais necessários:
Ressectoscópio: Instrumento tubular rígido que contém uma
câmera, fonte de luz e alça de eletrocautério.

Sistema de irrigação contínua: Para manter o campo cirúrgico

livre de sangue e tecidos cortados.

Solução de irrigação (glicina ou salina isotônica): Para irrigar a

uretra e a bexiga durante o procedimento.

Alça de eletrocautério: Usada para ressecar e coagular o tecido

prostático.

Cateter de Foley: Inserido ao final do procedimento para

drenagem urinária contínua.

Sistema de sucção: Para remover fragmentos de tecido prostático da bexiga.

Sonda de cistoscopia: Para a visualização da área ressecada.

Técnica:
Anestesia:
O procedimento é realizado sob anestesia raquidiana (raquianestesia) ou anestesia
geral, dependendo da condição clínica do paciente e da preferência do cirurgião.

Posição do Paciente:
O paciente é colocado na posição litotômica (deitado de costas com as pernas elevadas
e afastadas, apoiadas em perneiras), proporcionando fácil acesso à uretra.

Inserção do Ressectoscópio:
O ressectoscópio combina uma fonte de luz, uma câmera e uma alça de ressecção, é
inserido na uretra. A extremidade ativa do ressectoscópio contém uma alça de
eletrocautério que será usada para cortar e coagular o tecido prostático.

Visualização e Inspeção:
Através da câmera do ressectoscópio, o cirurgião obtém uma visão clara da uretra e da
próstata. Isso permite a inspeção das áreas obstruídas e a identificação do tecido
prostático a ser removido.
A irrigação contínua com solução salina (ou glicina, em sistemas antigos) mantém o
campo cirúrgico livre de sangue e resíduos, permitindo uma visão clara.
Ressecção do Tecido Prostático:
Utiliza-se a alça de eletrocautério para cortar pequenas porções do tecido prostático,
removendo progressivamente as partes internas da próstata que comprimem a
uretra. Cada porção cortada cai na bexiga e é removida posteriormente.
O eletrocautério também coagula os vasos sanguíneos, minimizando o sangramento
durante a ressecção.
Verificação e Limpeza:
Após a remoção do tecido suficiente para aliviar a obstrução, o cirurgião verifica a
área ressecada para garantir que o fluxo urinário seja restaurado.
Os fragmentos de tecido prostático são removidos da bexiga utilizando um
instrumento de sucção ou irrigação manual.
Inserção do Cateter de Foley:
Um cateter de Foley (cateter urinário) é inserido na bexiga ao final da cirurgia para
garantir a drenagem urinária contínua e para prevenir a retenção urinária pós-
operatória. Este cateter possui um balão inflável na ponta que mantém sua posição
dentro da bexiga.
O cateter também facilita a irrigação contínua da bexiga durante as primeiras 24 a 48
horas após a cirurgia, prevenindo a formação de coágulos.
 Ressecção transuretral da próstata
Técnica -Ressecção transuretral prostática
Complicações:
Sangramento: Pode ocorrer durante ou após o procedimento, exigindo, em casos raros,
uma transfusão de sangue ou reoperação.
Síndrome de RTU (intoxicação por água): Absorção excessiva do fluido de irrigação, pode
resultar em desequilíbrio eletrolítico e sobrecarga de fluidos. Com o uso moderno de
solução salina isotônica, o risco foi significativamente reduzido.
Infecção urinária: Como resultado da manipulação cirúrgica e do cateterismo.
Estreitamento uretral (estenose): Cicatrização inadequada pode levar ao estreitamento
da uretra, resultando em dificuldade para urinar e exigindo dilatação ou outra
intervenção cirúrgica.
Incontinência urinária: Temporária ou, em raros casos, permanente.
Disfunção erétil: Embora rara, pode ocorrer.
Ejaculação retrógrada: É uma complicação comum, em que o sêmen entra na bexiga em
vez de ser expelido durante a ejaculação. Isso não afeta a função sexual, mas pode afetar a
fertilidade.
Retenção urinária: Ocasionalmente, pode haver dificuldade em urinar após a remoção do
cateter, exigindo a reinserção temporária do cateter
Observação - Síndrome da ressecção transuretral ou síndrome de intoxicação hídrica:
Nos casos em que a ressecção é feita com eletrocautério do tipo monopolar, a irrigação
precisa ser feita com uma solução eletricamente neutra e, consequentemente,
hipotônica. Do contrário, o instrumento não funciona. Como o leito prostático é
altamente vascularizado, essas soluções de irrigação podem ser absorvidas em grandes
quantidades para a circulação sistêmica e isso pode levar a uma hiponatremia dilucional
aguda associada à hemólise, edema cerebral e pulmonar. Esse fenômeno é conhecido
como síndrome de ressecção transuretral ou síndrome de intoxicação hídrica.

Características:

Hipertensão arterial Alteração do nível de consciência

Bradicardia Hemólise
Distúrbios visuais Edema pulmonar
Náuseas e vômitos
O principal fator de risco para a síndrome de ressecção transuretral é o tempo cirúrgico.
Cirurgias com duração acima de uma hora e meia aumentam muito o risco desse evento
adverso. Essa é uma das razões para contraindicação de RTU para as próstatas grandes
(acima de 80g).

O manejo da síndrome de ressecção transuretral é feito através da administração de

diuréticos de alça (furosemida) e de solução salina hipertônica endovenosa.

Os eletrocautérios do tipo bipolar utilizam soro fisiológico como solução de irrigação,

eliminando assim o risco de da síndrome de ressecção transuretral. No entanto, esse
equipamento é indisponível em grande parte dos serviços públicos. Embora a síndrome
de ressecção transuretral represente a complicação mais preocupante para a RTU, ela é
incomum.
 Prostatectomia
Definição: remoção parcial ou total da glândula prostática. A prostatectomia radical remove
toda a próstata, vesículas seminais e, em alguns casos, linfonodos pélvicos, sendo mais
comum no tratamento do câncer de próstata. Já a prostatectomia simples remove apenas
parte da próstata, tipicamente em casos de HPB.
Indicação:
Câncer de próstata localizado: Principal indicação para a prostatectomia radical.

Hiperplasia prostática benigna (HPB) grave: Nos casos onde outros tratamentos, como
medicamentos ou ressecção transuretral da próstata (RTU), não são eficazes.

Câncer de próstata com invasão local: Desde que sem metástases a distância.

Sintomas obstrutivos urinários severos: Especialmente quando há complicações como

retenção urinária crônica, infecções recorrentes ou insuficiência renal secundária à
obstrução.
Contraindicação:
Doenças metastáticas avançadas: No câncer de próstata metastático, a prostatectomia
pode não ser indicada devido à disseminação da doença. Tratamentos paliativos podem
ser preferidos.

Condições clínicas graves: Pacientes com comorbidades significativas, como

insuficiência cardíaca descompensada, doença pulmonar crônica grave ou fragilidade
geral, podem não tolerar bem a cirurgia.

Pacientes idosos com expectativa de vida curta ou limitada qualidade de vida: O risco de
complicações pode superar os benefícios.
Materiais necessários:
Instrumentos básicos de cirurgia: Pinças hemostáticas (como Kelly, Crile ou Mosquito):
Usadas para controlar o sangramento. Tesouras cirúrgicas (retas e curvas): Para
dissecação de tecidos e corte de suturas. Pinças de dissecção (como Adson e DeBakey):
Para manipulação dos tecidos delicados. Afastadores manuais (como Farabeuf ou
Deaver): Para melhor visualização do campo cirúrgico.
Instrumentos específicos para dissecção e ressecção: Bisturi e lâminas (lâmina nº 10 ou
15): Para incisões precisas. Afastadores autoestáticos (como Balfour ou Bookwalter): Para
manter a cavidade abdominal aberta durante a cirurgia. Pinças de Allis ou Babcock: Para
segurar e manipular o tecido prostático. Dissector de Lahey: Para separar os tecidos ao
redor da próstata.
Material para controle de sangramento: Clipadoras vasculares: Para aplicar clips
hemostáticos em vasos sanguíneos. Eletrocautério ou bisturi harmônico: Para corte e
coagulação de tecidos, controlando o sangramento. Suturas vasculares (como prolene ou
seda): Para ligadura de vasos sanguíneos.
Material de sutura: Fios absorvíveis (como Vicryl ou Monocryl): Para fechamento
interno. Fios não absorvíveis (como nylon ou prolene): Para sutura externa ou em
casos específicos. Porta-agulhas: Para manipular as agulhas durante a sutura.
Material para drenagem: Dreno de Blake ou Penrose: Para drenagem do local
operatório, reduzindo o acúmulo de fluidos. Sistema de aspiração: Para manter o
campo cirúrgico limpo.
Acessórios adicionais: Aspirador cirúrgico: Para remover sangue e fluidos durante
a cirurgia. Campos cirúrgicos estéreis e compressas estéreis: Para manter a
assepsia. Luvas estéreis e aventais cirúrgicos: Para a equipe cirúrgica. Sonda de
Foley: Colocada na bexiga para drenagem da urina durante e após a cirurgia.
Técnica -Prostectomia radical retropúbica (câncer de próstata)
Anestesia Geral:
O paciente é colocado sob anestesia geral

Posição do Paciente:
O paciente é colocado em posição litotômica modificada ou em posição supina

Incisão:
É realizada na linha média do abdômen inferior, logo abaixo do umbigo, estendendo-
se até a região do púbis. A incisão é geralmente de 8 a 12 cm.
Exposição da Próstata:
Após a incisão, os músculos abdominais são separados (não cortados) para expor o
espaço retropúbico (espaço de Retzius), que fica entre a bexiga e o púbis.

Acessa-se a próstata diretamente por trás do osso púbico, afastando a bexiga e os

tecidos adjacentes.
Dissecção da Próstata:
A próstata é cuidadosamente dissecada, separando-a das estruturas circundantes,
como a bexiga e a uretra.
Preservação dos nervos erigentes: Se possível e dependendo da extensão do câncer, o
tenta-se preservar os feixes neurovasculares (nervos erigentes) que controlam a
função erétil, localizados lateralmente à próstata. Isso é chamado de prostatectomia
com preservação de nervos.
Ligadura e Seccionamento da Uretra:
A uretra, que passa pelo meio da próstata, é cortada próximo ao colo vesical (parte
superior da próstata, onde ela se conecta à bexiga) e ligada na parte inferior (próxima
ao esfíncter urinário).
A próstata é removida junto com as vesículas seminais (estruturas que produzem
parte do sêmen).

Linfadenectomia Pélvica (opcional):

Em alguns casos, especialmente no câncer de
próstata de risco intermediário ou alto, realiza-
se uma linfadenectomia pélvica, removendo
linfonodos pélvicos próximos para análise de
disseminação do câncer. Isso ajuda a determinar
o estágio da doença.
 Após a remoção da próstata, a uretra restante é suturada diretamente à bexiga
(anastomose vesico-uretral). Essa reconexão é importante para permitir que o
paciente consiga urinar normalmente após a cirurgia.

Drenagem:
Um cateter vesical é inserido pela uretra até a bexiga para permitir a drenagem da
urina enquanto a anastomose uretral-vesical cicatriza.
Um dreno cirúrgico (geralmente um dreno de Penrose ou Jackson-Pratt) é inserido na
cavidade pélvica para evitar o acúmulo de líquidos, como sangue ou linfa. Ele é
removido alguns dias após a cirurgia, dependendo da drenagem.
Fechamento:
A incisão abdominal é fechada em camadas, com suturas para os músculos e grampos
ou suturas para a pele.
Cuidados Pós-operatórios:
O paciente é monitorado em ambiente hospitalar por 1 a 2 dias.
O cateter vesical permanece por cerca de 7 a 14 dias para facilitar a cicatrização da
anastomose entre a uretra e a bexiga
 Prostatectomia
Técnica -Prostectomia radical retropúbica (câncer de próstata)
Técnica -Prostectomia Simples (Surapúbica ou Retropúbica) (para HBP)

Anestesia:
O paciente é submetido a anestesia geral ou raquianestesia.

Posição do Paciente:
O paciente é colocado em posição supina.

Incisão:
Uma incisão é feita na linha média do abdômen inferior, semelhante à da
prostatectomia radical, embora geralmente mais curta.

Exposição da Próstata:
O espaço retropúbico é aberto e a bexiga é afastada para expor a glândula prostática.
Diferente da prostatectomia radical, a cápsula prostática é deixada intacta, enquanto
apenas o tecido prostático que causa a obstrução é removido.
Ressecção do Tecido Prostático:
O realiza-se uma incisão na cápsula prostática e remove a porção interna da próstata
(adenoma) que está comprimindo a uretra, aliviando a obstrução urinária causada
pela HPB.

Drenagem e Cateterização:
Um cateter vesical é inserido para drenar a urina, permitindo a cicatrização adequada
da área ressecada.
Um dreno cirúrgico é colocado para evitar acúmulo de sangue ou líquido.

Fechamento:
A incisão é fechada em camadas, e o cateter vesical é mantido por vários dias.
 Vasectomia
Definição: Método de contracepção masculina permanente e o único método amplamente
disponível. Esse procedimento envolve interrupção ou oclusão de cada ducto deferente e é
tipicamente realizado em um ambiente ambulatorial sob anestesia local.
Contraindicações
Presença de hematoma escrotal
Infecção Genitourinária ou na virilha
granuloma de esperma

Anatomia Cirúrgica
Inervação: A pele escrotal anterior e o cordão espermático são inervados por fibras do
nervo ilioinguinal e ramos genitais do nervo genitofemoral. O bloqueio local desses nervos
fornece astenia adequada para a vasectomia.
Camadas do escroto: Pele escrotal, fáscia dartos e o músculo.
Vasculatura: Contém arteria deferencial (artéria do ducto deferente) e o plexo
pampiniforme.
Técnicas da vasectomia
Vasectomia Convencional: Envolve incisões escrotais bilaterais através das quais cada
ducto deferente é mobilizado e seccionado

Vasectomia sem bisturi: Em vez de incisões, uma punção é feita através da pele escrotal
sobreposta ao ducto deferente e alargada apenas o suficiente para externalizar o ducto
deferente para transecção

Materiais
Iodopovidona ou clorexidina para limpar a pele escrotal
Campos esterilizados, luvas esterilizadas, gaze esterilizada
Lidocaína 1% ou 2% sem epinefrina
Seringa de 10 mL com agulha para administração de anestésicos locais
Equipamentos elétricos ou termoacumuladores descartáveis
Materiais
Lidocaína 1% ou 2% sem epinefrina
Instrumentos cirúrgicos: pinça de fixação de vaso e pinça de dissecção afiada, tesoura
reta, porta-agulha
Suturas (absorvíveis 4-0 [crômico ou poliglactina 910], de preferência em agulha não
cortante).

Técnica:
Paciente é colocado em decúbito dorsal. Deve-se posicionar e prender o pênis no abdome
inferior (campo cirúrgico, fita adesiva ou fita umbilical)
Tricotomia do escroto anterior
Antissepsia do escroto e colocação dos campos cirúrgicos
Anestesia
O ducto deferente é posicionado para ficar o mais
superficialmente possível. Utiliza-se uma técnica de 3
dedos, usada para manipular o ducto dentro do escroto,
usando a mão não dominante

Anestésico local, sem epinefrina (0,5-1mL) é injetado na

pele para criar uma pápula sobre o canal

Exposição do canal
O canal é posicionado sob a pápula da pele e o mais próximo
possível da pele, utiliza-se uma pinça de fixação para
prender suavemente o canal

Na técnica convencional, uma pequena incisão (<1cm) é

feita através da pele e do tecido subcutâneo para expor o
vaso
 Sem bisturí, utiliza-se um hemostático de mosquito afiado,
que é utilizado para perfurar a pele escrotal, com cuidado
para não perfurar o vaso

Uma alça do ducto deferente é elevada com uma pinça Allis,

pinça de toalha ou pinça de dissecção e trazida através da
ferida, dividida e um segmento removido

Divisão do vaso
Se faz excisão de um segmento de 10-15mm de
comprimento

Manejo das extremidades vasais

Uso de ligaduras ou clipes deve ser evitado
Fulguração intraluminal do vaso
Fechamento
Tecidos perivasais são cuidadosamente inspecionados para sangramento e gentilmente
retornados ao escroto
Abordagem incisional-> 1-2 suturas absorvíveis
Sem bisturi-> cola de pele pode ser aplicado se desejado
Colocamos pomada antibiótica e um curativo de felpa
Paciente é orientado a vestir roupas íntimas justas ou um suporte escrotal
Cuidados Pós-operatórios
Curativo e suporte escrotal são mantidos por pelos menos 48 h após a cirurgia
Bolsa de gelo aplicada intermitentemente no escroto por 24-48h
Paracetamol ou ibuprofeno, as vezes outros analgésicos narcóticos
Dor leve, edema e hematomas são normais 2-3 primeiros dias
Repouso em cama ou atividade leve são recomendados nas primeiras 24 h
Paciente pode retornar ao trabalho leve em 2-3 dias e se abster do trabalho pesado,
esportes ou levantamento de peso por 1 semana
Atividade sexual evitada por 1 semana e até que a análise do sêmen confirme
azoospermia.

Acompanhamento para confirmar esterilidade

Sugere-se obter análise de sêmen após 3 meses da cirurgia
Paciente deve ter tido pelo menos 20 ejaculados desde o momento da vasectomia
Deve-se confirmar que os espermatozoides estejam imóveis
 Torção Testicular
Definição: A torção testicular é uma emergência urológica, pode ocorrer espontâneamente ou
após um evento incitante (trauma, atividade física vigorosa). Resulta da fixação inadequada
do polo inferior do testículo à túnica vaginal, produzindo isquemia devido à redução do fluxo
arterial e obstrução do fluxo venoso, resultando em dor escrotal unilateral aguda (minutos- 1
ou 2 dias), podendo ocorrer em qualquer idade, mas é mais comum em homens com menos
de 25 anos de idade, sendo a maioria desses casos em crianças e adolescentes.
Avaliação do paciente:

Anamnese:
Dor escrotal aguda de início com menos de 12 horas de
duração

Náusea , êmese e dor abdominal podem estar presentes

Exame Físico:
Escroto difusamente edematoso e sensível

Testículo pode estar ligeiramente elevado, devido ao

encurtamento do cordão espermático, ou pode estar
orientado horizontalmente, conhecido como
deformidade em “badalo de sino”

Massa sensível ou “nó” superuir ao testículo pode estar

presente
Manejo:
Exploração cirúrgica urgente com destorção intraoperatória dentro de
8 horas do início da dor

Se a cirurgia não estiver disponível dentro de oito horas do início dos

sintomas, os clínicos devem tentar a destorsão manual enquanto
aguardam a transferência cirúrgica

Ultrassonografia Doppler colorida, tem sido usada para prever o

resultado do salvamento testicular
 Torção Testicular
Avaliação pós-procedimento
Alívio da dor
Conversão da orientação transversal do testículo para uma orientação longitudinal
Posição inferior do testículo no escroto
Retorno das pulsações arteriais normais na US Doppler colorida

Acompanhamento Cirúrgico
Destorsão manual deve ser seguida por exploração cirúrgica, pois a taxa de sucesso da
destorção manual é baixa (26%)

Pode haver torção residual, que pode ser aliviada ainda mais intraoperatoriamente, e a
ortopedia (fixação do testículo à parede escrotal) é indicada para prevenir recorrência da
torção
 Referências
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