Kit Adesão Completo 2024

MATRÍCULA: ___________________________
FICHA DE ADESÃO
Nome: Profissão:
Endereço:
Bairro: Municipio:
Cidade: UF: CEP:
RG: Data de Emissão: Órgão Emissor:
CPF: Data de Nascimento: / / Idade: Sexo: ( ) F ( ) M
Celular: ( ) Nº PIS:
Telefone: Naturalidade: Título de eleitor:
COREN/RJ: Data de Emissão: Data de Validade:
CNH: Data de Emissão: Data de Validade:
Categoria CNH: RESOLUÇÃO 168 - Data de Validade:
Cor: ( ) Branco ( ) Preta ( ) Parda ( ) Indígena ( ) Amarelo
Nome do Pai:
Nome da Mãe:
Estado Civil:
Nome do Conjugê:
E-mail:
Formação: Religião:
Banco: Itau Agência: C/C:
PARA INFORMAÇÃO DA COOPERATIVA

Sobre você, possui deficiência: ( ) SIM ( ) NÃO / Qual?
Altura:
Possui experiência: ( ) SIM ( ) NÃO / Com pediatria? ( ) SIM ( ) NÃO
Com quais dispositivos?
Jáprestou serviço em outras cooperativas ? ( )SIM ( ) NÃO
Quais?
Declaro para todos os fins de direito e na forma da lei que:

1 - Todas as informações aqui prestadas são verdadeiras e da minha inteira responsabilidade;
2 - Estou ciente de todos os dispositivos estatutários editados com base na Lei do Cooperativismo,
que regem o relacionamento dos sócios com a Cooperativa, para postular meu ingresso de forma
natural e espontânea;
3 - Concordo em integrar minha atividade profissional aos demais sócios da Cooperativa, para
contratação individual ou coletiva, através da PLUSMED, obedecendo suas normas estatutárias e
regimentais;
4 - NÃO EXISTE VÍNCULO EMPREGATÍCIO entre eu e a PLUSMED, nem tampouco com os
tomadores de serviços;
5 - Desejo associar-me, aderindo de forma voluntária e livre à PLUSMED.
, de de
_____________________________________________________________________
ASSINATURA DO COOPERADO
TERMO DE PARTICIPAÇÃO E ESCLARECIMENTOS SOBRE O SISTEMA COOPERATIVISTA
O interessado em se filiar ao quadro de sócios desta cooperativa, declara que participou

da palestra acerca do sistema cooperativista em ______/_______/_____obtendo pleno
conhecimento da natureza jurídica de uma cooperativa, da condição de cooperado, sem
existência de vínculo empregatício, como descrito no Art. 90 da Lei 5764/71. Complemento
aceitando plenamente em participar das atividades cooperadas, de maneira irrestrita e integral,
concordando com a forma plena com a distribuição dos serviços, feito pela Cooperativa junto
aos seus clientes.
PARECER DO CONSELHO DE ADMINISTRAÇÃO
Admissão Aprovada ( )
Admissão não aprovada ( )
O Conselho de Administração declara que a proposta do candidato supramencionado, está de

acordo com as determinações estatutárias desta cooperativa, sendo aceita e acolhida nesta
Data:______/_____/_______
FICHA DE MATRÍCULA DO COOPERADO
Matrícula nº.______________________ Data da Admissão:_________/_________/________

Associado:____________________________________________________________________________
Nacionalidade_____________________ Idade_________ anos Estado Civil:______________________
Profissão:_______________________ Nome Social:________________________________________
Endereço:___________________________________________________________________Nº_______
Compl._______________Bairro:_____________________________CEP:________________UF:_______
Tel. Res (____)______________ Cel.. (____)_______________Rec (______)_______________________
E-mail:____________________________________ E-mail II:__________________________________
Subscrevo, nesta data, 01 (uma) quota-parte do capital social da Cooperativa, no valor individual de R$
50,00 ( CINQUENTA REAIS ), comprometendo-me pela integralização parcelas, descontando-se de minha
produtividade mensal. Estou ciente da forma de devolução do valor do capital nos moldes do artigo 16º
do Estatuto Social.
Assinatura do Associado: _____________________________________________________________
Testemunha ________________________________________________________________________
__________________________________________
Assinatura do Presidente
( ) EXCLUSÃO ( ) ELIMINAÇÃO ( ) DESLIGAMENTO
Motivos:______________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Data de saída: ________de ___________________ de 20______.
_______________________________________
Assinatura do Demissionário _______________________________________
Assinatura – Presidente
DECLARAÇÃO DE RECOLHIMENTO INSS
Declaro, para os devidos fins, que tenho ciência da Emenda Complementar 103/2019, devendo
complementar o recolhimento do INSS, quando a produção cooperativista for abaixo de um
salário mínimo. O recolhimento de INSS que ficar abaixo do valor de um salário mínimo, não é
considerado para fins de direito a benefícios previdenciários, exceto se complementada esta
contribuição. O recolhimento complementar deverá ser feito mediante DARF, com o código
1872 (Complemento de Contribuição Previdenciária – Recolhimento Mensal), e com a utilização
do CPF.
____________________________de _______________________de _______________.
Nome:_______________________________________________________
Assinatura:____________________________________________________
Mat.:_________________
TERMO DE COMPROMISSO E RESPONSABILIDADE DOS SERVIÇOS
Comprometo-me nos termos abaixo, a atuar com responsabilidade nas atividades que me forem
confiadas, desempenhando minhas funções, tarefas e obrigações com qualidade e acerto e de
acordo com as necessidades e expectativas do CONTRATANTE. É de minha responsabilidade a
salvaguarda, garantia e manutenção de sigilo e confiabilidade com relação à terceiros a respeito
das informações e dados de serviços a meu cargo, em desenvolvimento nas instalações da
CONTRATANTE. Concordo neste termo, que a COOPERATIVA proceda na minha substituição
incontinentemente na eventualidade do não cumprimento da minha parte a quaisquer
responsabilidades que ora estou assumindo, sendo que desta medida não haverá a meu favor
nenhuma indenização ou percepção de qualquer vantagem à título pecuniário ou não da
COOPERATIVA ou do seu CONTRATANTE. O termo acima está vinculado ao Contrato
supramencionado e uma vez rescindindo, tornará este TERMO DE COMPROMISSO sem efeito,
eximindo-me das obrigações e decorrências nele citados.
________________________de _________________________de ________________.
______________________________________
Assinatura Cooperado

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PARA INFORMAÇÃO DA COOPERATIVA

Declaro para todos os fins de direito e na forma da lei que:

O interessado em se filiar ao quadro de sócios desta cooperativa, declara que participou

PARECER DO CONSELHO DE ADMINISTRAÇÃO

Admissão não aprovada ( )

O Conselho de Administração declara que a proposta do candidato supramencionado, está de

Matrícula nº.__________________ Data da Admissão:_/_/____

Assinatura do Associado: _____________________________________________________________

( ) EXCLUSÃO ( ) ELIMINAÇÃO ( ) DESLIGAMENTO

Data de saída: de _____ de 20.

Assinatura do Demissionário _______________________________________

________________de _de _____.

____________de _de ____.

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