Fichamento do Livro: Terapia Cognitivo-Comportamental

Capítulo 3 - Conceitualização Cognitiva

Uma conceitualização cognitiva é o fundamento da terapia cognitivo-

comportamental. Ela fornece uma estrutura para o tratamento, ajudando o
terapeuta a:

● Entender os clientes, seus pontos fortes e fracos, suas aspirações e

desafios;
● Reconhecer como os clientes desenvolveram um transtorno psicológico
com pensamento disfuncional e comportamento mal-adaptativo;
● Fortalecer a relação terapêutica;
● Planejar o tratamento dentro e entre as sessões;
● Escolher intervenções apropriadas e adaptar o tratamento quando
necessário;
● Entender e se basear nos atributos positivos e habilidades dos clientes;
● Superar pontos de bloqueio.

A conceitualização deve começar a ser construída desde a primeira sessão e ir

sendo aprimorada a cada contato posterior com o cliente, através da contínua
coleta de dados. Assim, o terapeuta rejeita ou modifica suas hipóteses à medida
que o cliente apresenta novas informações, se perguntando “os novos dados que
eu acabei de obter partem de um padrão que já identifiquei ou isso é algo
novo?”.

A conceitualização deve ser compartilhada com os clientes e o terapeuta deve

perguntar se faz sentido para ele, se soa verdadeira ou se parece correta, para
que ele valide ou não, esse feedback é importante para direcionar o terapeuta
para um tratamento mais efetivo.

Há muitas perguntas que o terapeuta deve ter em mente para desenvolver e

refinar a sua conceitualização: identificação do cliente; queixa principal,
sintomas principais, estado mental e diagnóstico; medicações psiquiátricas
atuais e tratamento atual; relações significativas; melhor funcionamento ao
longo da vida; e vários aspectos da sua história.

A TCC está baseada no modelo cognitivo, que levanta a hipótese de que as

emoções, os comportamentos e a fisiologia das pessoas são influenciadas pela
sua percepção dos acontecimentos: não é uma situação em si que determina o
que as pessoas sentem e fazem, mas como elas interpretam uma situação.

As reações das pessoas sempre fazem sentido depois que sabemos o que elas
estão pensando. As pessoas podem operar um nível de pensamento de forma
simultânea com um nível de pensamento mais óbvio e superficial. Enquanto
parte da mente está concentrada em algo, em outro nível a pessoa pode estar
tendo pensamentos rápidos e avaliativos sobre a situação que está vivenciando.
Essas cognições são chamadas de pensamento automáticos, que não são
resultantes de deliberação ou raciocínio.

Os pensamentos automáticos brotam de forma espontânea, frequentemente

eles são muito rápidos e breves, passam sem quase serem percebidos. Mesmo
que alguém esteja consciente de tais pensamentos, provavelmente irá aceitá-los
como verdade, sem questioná-los. No entanto, poderá aprender a identificar os
pensamentos automáticos prestando atenção às mudanças no afeto,
comportamento ou fisiologia.

Deve-se perguntar “o que estava passando pela minha mente?”, quando:

● Começar a se sentir disfórico;
● Se sentir inclinado a se comportar de uma maneira disfuncional ou evitar
se comportar de uma maneira adaptativa;
● Observar mudanças angustiantes no corpo ou mente (falta de ar ou
pensamentos acelerados).

Ao identificar os pensamentos automáticos, pode avaliar a validade dos

pensamentos e fazer uma checagem automática da realidade, relembrando
experiências passadas. Quando as pessoas acham que a interpretação delas a
respeito de uma situação é errônea e a corrigem, elas provavelmente descobrem
que seu humor melhora, que se comportam de maneira mais funcional e/ou sua
reação fisiológica diminui.

Os temas nos pensamentos automáticos das pessoas sempre fazem sentido

depois que entendemos as suas crenças. Desde a infância, as pessoas
desenvolvem determinadas ideias sobre si mesmas, sobre outras pessoas e
sobre seu mundo. Suas crenças mais centrais ou crenças nucleares são
compreensões duradouras tão fundamentais e profundas que os indivíduos
consideram essas ideias como verdades absolutas - é como as coisas são, para
eles.

Indivíduos bem adaptados possuem de modo predominante crenças

realisticamente positivas na maior parte do tempo. Mas todas as pessoas
possuem crenças negativas latentes que podem ser parcial ou completamente
ativadas na presença de vulnerabilidades ou estressores. Muitos clientes eram,
de maneira predominante, psicologicamente sadios, com crenças adaptativas
úteis e baseadas na realidade sobre si mesmos, antes de desenvolverem um
transtorno.

Tais crenças, quando positivas e realistas, permitem que o indivíduo se veja

como razoavelmente eficiente, agradável e com valor, acreditando que
conseguem lidar com a maioria dos problemas que surgirem em seu caminho.
Os equivalentes negativos latentes dessas crenças podem temporariamente vir à
tona quando esses clientes interpretam de forma negativa uma dificuldade
relacionada à sua eficiência, um problema interpessoal ou uma atitude que
tomaram que foi contrária ao seu código moral.

Quando isso acontece, esses indivíduos provavelmente revertem para suas

crenças nucleares mais baseadas na realidade depois de um curto período de
tempo - a não ser que tenham desenvolvido um transtorno agudo. Clientes com
transtornos precisam de tratamento para ajudá-los a desenvolver e fortalecer
crenças adaptativas.

Alguns clientes possuem crenças excessivamente adaptativas, principalmente se

forem maníacos ou hipomaníacos. Eles podem ver a si mesmos, os outros, o
mundo e o futuro de forma irrealisticamente positiva. Quando essas crenças são
disfuncionais, eles podem precisar de ajuda para encarar suas experiências de
forma mais realística.

Pessoas que têm uma história de ser menos sadias psicologicamente, ou que
vivem em ambientes físicos ou interpessoais mais perigosos, tendem a ter um
funcionamento mais deficiente, podendo ter relacionamentos perturbados e
possuir crenças nucleares mais negativas, são as crenças negativas
disfuncionais. Essas crenças podem ou não ter sido realistas e/ou úteis quando
se desenvolveram inicialmente. Na presença de um episódio agudo, no entanto,
essas crenças tendem a ser extremas, irrealistas e altamente mal-adaptativas.

As crenças nucleares negativas sobre si mesmo recaem em três categorias:

● Desamparo: ser ineficiente ao fazer as coisas, na autopercepção e/ou ao

se equiparar a outras pessoas;

Exemplos: “Não consigo fazer as coisas”; “Sou inútil comparado aos outros”;
“Sou inferior”.

● Desamor: ter qualidades pessoais que resultam em uma incapacidade de

receber e manter amor e intimidade dos outros;

Exemplos: “Sou alguém impossível de ser amado”; “Sou indesejável e pouco

atraente”.

● Desvalor: ser um pecador imoral ou perigoso para os outros.

Exemplos: “Sou um pecador, desprezível e inaceitável”; “Não mereço viver”.

Os clientes podem ter crenças em uma, duas ou todas três categorias, e podem
ter mais de uma crença em uma determinada categoria. Quando a crença
nuclear negativa está ativa, o cliente interpreta as situações através das lentes
dessa crença, mesmo que a interpretação possa, em uma base racional, ser
patentemente inválida.
O cliente negligencia ou ignora informações contrárias, pois como a sua crença
negativa está ativada, ele automaticamente interpreta a situação de forma
altamente negativa e autocrítica, se caracterizando em um modo distorcido de
processar a informação.

Assim, quando essa crença negativa está ativa, as situações negativas que
ocorrem com o cliente contribuem para reforçar a sua crença e torná-la mais
forte, e as situações positivas são ignoradas automaticamente ou transformadas
em negativas para que se encaixem no esquema (exemplo: positiva “fui
elogiado por meu chefe em um projeto” - negativa “mas é porque ele está
querendo me agradar, não porque de fato fiz um trabalho bom”).

Entre essas crenças nucleares e os pensamentos automáticos, existem as

crenças intermediárias que consistem em atitudes, regras e pressupostos do
cliente, frequentemente não expressos. Essas crenças influenciam a sua visão de
uma situação, a qual por sua vez influencia como ele pensa, sente e age.

A forma mais rápida de ajudar os clientes a se sentirem melhor e a agirem de

maneira mais adaptativa é auxiliá-los a identificarem e fortalecerem suas
crenças adaptativas mais positivas e a modificarem suas crenças imprecisas.
Depois que se consegue isso, os clientes tendem a interpretar situações ou
problemas atuais e futuros de forma mais construtiva.

Na maioria dos casos, é possível trabalhar tanto direta quanto indiretamente nas
crenças positivas desde o começo do tratamento, mas em geral primeiro é
preciso trabalhar indiretamente as crenças nucleares negativas, e mais
diretamente depois.
Há muitos tipos de situações desencadeantes internas e externas sobre as quais
os clientes tem pensamentos automáticos:

● Acontecimentos pontuais: como não receber uma oferta de emprego;

● Um fluxo de pensamentos: como pensar sobre estar desempregado;
● Uma lembrança: como ser demitido no trabalho;
● Uma imagem: como o olhar de desaprovação do chefe;
● Uma emoção: como notar o quanto a sua disforia é intensa;
● Um comportamento: como ficar na cama;
● Uma experiência fisiológica ou mental: como notar a própria taquicardia
ou pensamento lento.

Os indivíduos podem apresentar uma sequência complexa de acontecimentos

com muitas situações desencadeantes, pensamentos automáticos e reações
diferentes.

É importante desenvolver conceitualizações baseadas nos pontos fortes e

também baseadas nos problemas dos clientes. O Diagrama de Conceitualização
Cognitiva (DCCs) ajuda o terapeuta a organizar uma quantidade considerável de
dados que obtém dos clientes.
Esses diagramas podem começar a serem preenchidos entre as sessões, tão
logo o terapeuta identifique informações relevantes, e irá continuar a procurar
por dados pertinentes durante todo o tratamento.Também é importante estar
continuamente atento aos dados positivos que os clientes ignoram ou
desconsideram, uma vez que a maioria deles fornece dados negativos no
começo do tratamento.

O Diagrama de Conceitualização Cognitiva Baseado nos Pontos Fortes (DCC-PF)

ajuda o terapeuta a prestar atenção e a organizar os padrões de cognições úteis
e de comportamento do cliente. Ele retrata, entre outras coisas, a relação entre:

● acontecimentos importantes na vida e crenças nucleares adaptativas;

● crenças nucleares adaptativas e o significado dos pensamentos
automáticos;
● crenças nucleares adaptativas, crenças intermediárias relacionadas e
estratégias de enfrentamento adaptativas;
● situações, pensamentos automáticos adaptativos e comportamentos
adaptativos.

O DCC-PF é muito complexo para ser apresentado aos clientes, se o terapeuta

decidir mostrar, o ideal é que seja uma cópia em branco, assim podem
preencher junto com o cliente, escolhendo situações históricas (pré-mórbidas)
em que tiveram pensamentos automáticos e comportamentos adaptativos.

Simultaneamente, também é importante e útil fazer uma lista de qualidades

positivas.
O Diagrama de Conceitualização Cognitiva (Tradicional) organiza a informação
mal-adaptativa que o terapeuta coleta dos seus clientes, reunindo dados na
avaliação e durante todo o tratamento. Esse Diagrama representa, entre outras
coisas, a relação entre:

● acontecimentos importantes na vida e crenças nucleares;

● crenças nucleares e o significado dos pensamentos automáticos dos
clientes;
● crenças nucleares, crenças intermediárias e estratégias de enfrentamento
disfuncionais;
● situações desencadeantes, pensamentos automáticos e reações.
É importante o terapeuta considerar os primeiros esforços ao começar o
diagrama como provisórios, pois ainda não coletou informações suficientes para
determinar em que medida os pensamentos automáticos dos clientes são típicos
e importantes. Um diagrama completado irá desorientá-lo caso o terapeuta
escolha situações em que os temas dos pensamentos automáticos dos clientes
não fizerem parte de um padrão global.

Se os clientes tiverem mais de um tema em seus pensamentos automáticos, o

terapeuta deve se certificar de escolher situações que reflitam esses temas. Ao
preencher os pensamentos-chave automáticos e a emoção subsequente, se os
clientes experimentarem mais de uma emoção em uma dada situação, o
terapeuta deve ter quadros separados para cada pensamento-chave automático,
seguidos pela reação emocional e comportamental a esse pensamento.
Para completar o quadro no alto do diagrama, o terapeuta deve se perguntar (e
perguntar ao cliente):
● Como a crença nuclear se originou e foi mantida?
● Que acontecimentos o cliente experimentou na vida (frequentemente
incluindo a infância e adolescência, se forem relevantes) que poderiam
estar relacionados ao desenvolvimento e à manutenção das crenças?

A seguir, o terapeuta se pergunta: “Quais são as crenças intermediárias mais

importantes do cliente: regras, atitudes e pressupostos condicionais?”. Regras
inúteis frequentemente começam com “Eu deverias” ou “Eu não deveria”, e
atitudes inúteis costumam começar com “É ruim fazer…”.

Essas regras e atitudes são muitas vezes conectadas aos valores do cliente ou
podem servir para proteger o cliente da ativação da crença nuclear. Os
pressupostos amplos dos clientes em geral refletem suas regras e atitudes e
associam suas estratégias de enfrentamento mal-adaptativas à crença nuclear.

Os DCCs são baseados em dados que os clientes apresentam, em suas próprias

palavras. O terapeuta deve considerar suas hipóteses como provisórias até que
sejam confirmadas pelo cliente.

O terapeuta irá reavaliar e refinar continuamente os diagramas à medida que

coletar dados adicionais, e a conceitualização não estará completa até que o
cliente termine o tratamento. O terapeuta irá, verbalmente e no papel,
conceitualizar a experiência do cliente desde a primeira sessão para ajudá-lo a
encontrar um sentido em suas reações atuais às situações.

Em algum ponto, o terapeuta apresentará o quadro mais amplo aos clientes para
que eles possam entender:

● como suas experiências anteriores contribuíram para o desenvolvimento

de suas crenças;
● como eles desenvolveram determinados pressupostos ou regras para
viver;
● como esses pressupostos levaram ao desenvolvimento de determinadas
estratégias de enfrentamento ou padrões de comportamentos.