01 - Formulario Unificado - Pessoa Juridica

Formulário Unificado para Indenização de Sinistro
Pessoa Jurídica
MULTIPRODUTO
Nº Sinistro:
Segurado: CNPJ:
Endereço: Nº: Complemento:
Bairro: Cidade: UF: Telefone (obrigatório): ( )
INFORMAÇÕES COMPLEMENTARES
Profissão/Ramos de atividade:
Faturamento mensal:
Até R$ 50.000,00 De R$ 50.000,01 a R$ 100.000,00
De R$ 100.000,01 a R$ 300.000,00 De R$ 300.000,01 a R$ 500.000,00
De R$ 500.000,01 a R$ 1.000.000,00 Acima de R$ 1.000.000,01
DECLARAÇÃO DO SEGURADO:
Declaro para todos os fins que não possuo outros seguros cobrindo os mesmos bens em outra Seguradora.
Sim
Não – enviar cópia da apólice.
DADOS DO BENEFICIÁRIO
Nome do Beneficiário (O beneficiário deverá ser o segurado e também titular da conta):
CNPJ/CPF:
Nome do Banco: Nº do Banco: Nº da Agência: Dígito:
Conta Corrente Conta Poupança Nº da Conta: Dígito:
EM CASO DE BENEFICIÁRIO DIVERSO DO SEGURADO:
Devido à impossibilidade da indenização relativa ao sinistro em assunto ser creditado em conta bancária de minha titularidade, solicito e
autorizo que o crédito seja efetuado em favor de ,
inscrito no CPF/CNPJ sob o número , pelos motivos a seguir transcritos:
Informar a relação do segurado com o beneficiário:
ESTOU CIENTE QUE:

O referido crédito somente será efetuado em conta bancária acima após a conclusão da análise do processo de sinistro e constatação da
cobertura, a qual fica sujeito às Condições que regem o contrato de seguro.
Com a efetivação do crédito, dou à Allianz Seguros S/A, plena e irrevogável quitação de valores e direitos, para nada mais reclamar, em
juízo ou fora dele, relacionado ao referido evento.
IMPORTANTE:
O crédito será efetuado, após a recepção do formulário unificado e reconhecimento da cobertura securitária. Se houver divergência entre
o titular da conta informada e o beneficiário o pagamento será rejeitado pelo banco.
Nome completo do representante legal¹:

CPF.: (Nome legível)
Local: Data: / / Assinatura do segurado:

(Obs.: O reconhecimento da firma poderá ser solicitado)
¹Representante legal: Aquele que tem poderes para receber e dar quitação.
07/12
ALLIANZ SEGUROS - CNPJ 061.573.796/0001-66

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ESTOU CIENTE QUE:

Nome completo do representante legal¹:

Local: Data: / / Assinatura do segurado:

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