UNIDADE: I ASSISTÊNCIA Á PORTADORES DE DOENÇAS DO SISTEMA

OSTEOMIOARTICULAR

REVISÃO ANATÓMICA

A exploração adequada do sistema osteomioarticular (SOMA) não é exclusiva de reumatólogos

e ortopédicos, sim que constitum una necesidade para todo médico, póis este sistema intervém
prácticamente em todas as funções voluntárias do individuo, como expoentes da vida de
relação e por ele está sometido constantemente a factores externos e internos, capazes de
produzir sua afectação.

Antes de começar o estudo das doenças do SOMA é imprescindivel fazer uma descrição
anatomofisiológica do mesmo.

ANATOMÍA E FISIOLOGÍA CLÍNICAS

O SOMA está composto por ossos, músculos, tendões, articulações e outras estructuras
periarticulares.

Devemos analizar cada um dos componentes deste sistema para uma meior comprensão em
ordem didáctica.

OSSOS

Os ossos conformam o esqueleto; são a parte do sistema osteomioarticular donde estão

inseridos os músculos por meio deles tendões. Sua função em movimento é de servir de
alavanca ao realizar-se a contracção muscular. Estão constituidos por osteoblastos e osteócitos
e uma substância intercelular calcárea.

Os osteoblastossomas as células originais do sistema osseo os osteocitosses alojam em

cavidades ou lacunas osteocíticas; suas células são fusiformes e apresentam ramificações que
se anastomosam com outras células vizinhas.

As fibras colágenas são o componente principal da substância intercelular; estão rodeadas por
uma substância rica em mucopolisacáridos, fundamentalmente ácido condrointin sulfúrico. Entre
seus constituientes encontramos também sais minerais, especialmente fosfato tricálcico.

O tecido osseo se forma e reabsorve constantemente por meio de uma substância gerada pelos
osteoblastos, a que se calcifica imediatamente.

O processo de mineralização da substãncia ossea requere do concurso de calcio e fósforo em

altas concentrações e de uma enzima, a fosfatasa alcalina. Os osteoclastossomas os
responsáveis da reabsorção.

Doenças do SOMA seleccionadas

1. Artrite séptica 4. Fracturas

2. Entorse 5. Miosite
3. Luxação 6. Piomiosite

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TEMA 1.- ARTRITE SÉPTICA (INFECCIOSA)

INTRODUÇÃO

A artrite séptica é um tipo especial de artrite, também chamada de artrite

piogénica ou infecciosa. Ela consiste na inflamação de uma articulação devido
a uma infecção. A referida infecção pode ser de origem bacteriana, viral ou
fúngica.
As infecções podem causar artrite direta ou indiretamente. Quando
diretamente, o agente infeccioso é encontrado na articulação. No entanto, na
maioria dos casos, a infecção começa em outra área do corpo e viaja através da
corrente sanguínea até a articulação.
A artrite séptica pode causar sérias consequências para a articulação.

Definição

A artrite séptica é definida como a infecção de uma ou mais articulações causada

pela inoculação patogênica de micróbios. Pode ocorrer pela inoculação direta ou por
meio de disseminação hematogênica.

A artrite séptica, também conhecida por artrite bacteriana é classificada em

gonocócica e não gonocócica e refere-se à infecção articular por germe viável. As
artrites não gonocócicas também incluem fungos e micobactérias, e são
consideradas as formas mais destrutivas de artrite aguda.

A presença de pacientes com edema articular em emergências é frequente, e

o diagnóstico diferencial é amplo e sempre um desafio.

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 A demora para estabelecer o tratamento ou o tratamento inadequado podem
causar destruição articular.

É possível realizar a recuperação total da articulação; os piores resultados,

porém, ocorrem em pacientes com doença articular preexistente, como artrite
reumatoide.

Epidemiologia

A incidência de artrite séptica varia de 2 a 10/100.000 habitantes por ano na

população geral, podendo atingir de 30 a 70 casos/100.000 habitantes por ano. Em
pacientes com artrite reumatoide e que utilizam próteses articulares. Há dois picos
de incidência: em crianças e adolescentes com menos de 15 anos e em adultos com
mais de 55 anos. As condições que predispõem os indivíduos a essa condição
incluem artrite reumatoide, outras doenças do tecido conectivo, condições de
imunossupressão, como síndrome da imunodeficiência adquirida, diabetes melito e
quimioterapia.

A taxa de mortalidade em adultos ainda é alta, entre 10 e 50%. Mais de 30%

dos pacientes apresentam sequelas. Na articulação do quadril, os danos
irreversíveis são de até 50%.

Etiologia

Em 91% dos casos de pacientes adultos, nos patógenos observados com

mais frequência são o Staphylococcus aureus (incluindo Sthaphyloccus
aereus meticilina-resistente [MRSA]) e o Streptococcus. Contudo, há grande
variedade de agentes bacterianos conforme a faixa etária e determinadas
circunstâncias.

Patogênese

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 A artrite séptica geralmente resulta da disseminação hematogênica de um
foco à distância. As infecções que mais frequentemente causam bacteriemia são
cutâneas, respiratórias, gastrintestinais e geniturinárias.

A inoculação direta da bactéria ocorre em somente 15 a 20% dos casos,

como em cirurgias articulares, a partir de infecções ósseas (osteomielite) ou de
tecidos moles adjacentes (celulite, abscesso) e por mordeduras ou traumas
cutâneos em mãos e pés.

A membrana sinovial é uma fina camada que reveste internamente algumas

articulações (com movimento livre). Está encarregada da produção de líquido
sinovial, é amplamente vascularizada e não apresenta uma membrana basal
limitante, o que a torna vulnerável à entrada de patógenos.

A articulação normal é mais resistente às infecções se comparada às

articulações patológicas, como em casos de artrite reumatoide. Os fatores de risco
locais reduzem a capacidade do organismo de eliminar o germe, como lesões
articulares produzidas por trauma, procedimentos como artroscopia, osteoartrite e a
utilização de prótese. Entre os fatores sistêmicos estão as características que
diminuem a ação do sistema imunológico, facilitando a disseminação hematogênica,
como diabetes melito, insuficiência renal crônica, hipogamaglobulinemia,
etc.

Ocorre infecção em articulações de pacientes que utilizam prótese em cerca de

1,5 a 2,5% dos casos. O organismo implanta-se durante a cirurgia ou por via
hematogênica, formando um biofilme que os protege do sistema imunológico do
hospedeiro e da ação dos antibióticos.

Após a entrada da bactéria no espaço articular fechado, ela deposita-se na

membrana sinovial, resultando em acúmulo de leucócitos polimorfonucleares e
sobrevindo os efeitos da resposta inflamatória aguda. Ocorre uma acentuada
hiperplasia das células de revestimento da membrana sinovial. As citoquinas pró-
inflamatórias (fator de necrose tumoral alfa, interleucina-1beta), presentes em
grande quantidade no líquido sinovial, liberam células inflamatórias e proteases que
desencadeiam degradação da cartilagem e inibição da síntese da cartilagem. Além
disso, a cartilagem é avascular, dependente de oxigênio e nutrientes por difusão
proveniente da sinóvia. Com a existência de exsudato purulento, há aumento da
pressão intra-articular e obstrução do fluxo sanguíneo, causando anoxia da
cartilagem e podendo resultar em perda de cartilagem e osso.

Sinais e Sintomas

A apresentação típica é o início abrupto de febre alta, dor, calor e edema de

uma articulação maior, principalmente o joelho. Dependendo da articulação afetada,
o derrame articular é facilmente identificado, há grande sensibilidade à palpação e
restrição acentuada dos movimentos passivos e ativos. A artrite bacteriana não
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gonocócica é monoarticular em 80 a 90% dos casos. O envolvimento
poliarticular, duas ou três articulações maiores, ocorre em pacientes com
predisposição, como naqueles com artrite reumatoide, osteartrite, sepse e outras
doenças autoimunes de imunossupressão.

Os locais mais afetados são joelho (40 a 50%), quadril (13 a 20%),
ombro (10 a 15%), punho (5 a 8%), tornozelo (6 a 8%), cotovelo (3 a 7%) e
pequenas articulações da mão ou do pé (5%).

Os indivíduos usuários de drogas injetáveis apresentam tendência a

desenvolver artrite séptica em articulações axiais, como esternoclavicular ou
esternomanubrial.

Em 50% dos casos, identifica-se infecção prévia, como respiratória (p.

ex., pneumonia, otite, faringite), cutânea, gastrintestinal, geniturinária.

O diagnóstico de pacientes com artrite reumatoide pode ser mais

demorado, pois o uso de corticoide e imunossupressores pode alterar o quadro
clínico. Em drogaditos, a artrite bacteriana pode ser um sinal de endocardite
bacteriana.

Factores de risco

Existem várias situações que aumentam o risco de sofrer com essa patologia:

• Infecção bacteriana em outra parte do corpo.

• Bacteremia: presença de bactérias no sangue.

• Cirurgia articular, por exemplo, para implante de próteses.

• Doenças crônicas como diabetes ou artrite reumatoide. Os medicamentos

usados para o tratamento podem suprimir o sistema imunológico. Portanto, eles
tendem a causar infecções.

• Pessoas que usam drogas intravenosas.

• Artroscopia.

• Trauma.

• Doenças de pele como a psoríase e o eczema aumentam o risco.

É importante notar que a maioria dos casos acontece devido às bactérias. Podemos
destacar os estafilococos e estreptococos. Pode ocorrer em qualquer idade, mas
surge com mais frequência em bebês. O quadril e o joelho são os mais afetados..

Diagnóstico
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O diagnóstico de artrite séptica é estabelecido por meio da apresentação de
um conjunto de sinais e sintomas associados aos achados laboratoriais. O
teste padrão-ouro continua sendo a cultura do líquido sinovial para isolamento do
patógeno.

Havendo suspeita de artrite séptica, a punção do derrame articular deve ser obtida
rotineiramente.

A realização de procedimento cirúrgico aberto pode ser necessária para a obtenção

de líquido sinovial em casos de infecções como esternoclaviculares, do quadril, do
ombro ou de próteses articulares. Esses procedimentos são contraindicados em
áreas de celulite e em lesões cutâneas muito colonizadas (p. ex., lesões psoriáticas).

Geralmente, o exame radiológico apresenta normalidade. Os achados patológicos

podem ser identificados como a existência de osteomielite ou outras doenças
articulares, além de osteopenia periarticular, derrame articular, edema de partes
moles e perda do espaço articular. Quando for evidenciado gás na articulação, antes
que esteja puncionada, deve-se suspeitar de agente anaeróbico ou Escherichia coli.

A cintilografia óssea, a ultrassonografia, a tomografia computadorizada (TC) ou a

ressonância magnética (RM) podem identificar derrames e inflamações em
articulações de difícil examinação, como as do quadril e as sacroilíacas. Podem
também proporcionar imagens que evidenciam a extensão da infecção e servem de
guia na punção.

A RM apresenta mais sensibilidade para identificar derrame articular precoce e é

superior à TC para delimitar partes moles. Essas imagens podem mostrar erosão
óssea precoce, extensão em partes moles e facilitam artrocentese em ombros,
quadris, articulações acromioclavicular, esternoclavicular e sacroilíacas. 7 A
cintilografia com gálio realiza-se onde há extravasamento de proteínas séricas e
leucócitos e é melhor do que a tomografia para diferenciar infecção de lesão
mecânica.

Nos casos de infecção gonocócica, a reação em cadeia da polimerase (PCR) pode

detectar o DNA da Neisseria gonorrhoeae no líquido sinovial em pacientes que
apresentam cultura negativa para artrite gonocócica.

Diagnóstico diferencial
Em pacientes com monoartrite, é realizado o diagnóstico diferencial com trauma,
torções, lesões internas da estrutura articular (p. ex., laceração do menisco do
joelho), artropatias induzidas por cristais (gota, pseudogota) e outras artrites
sépticas, principalmente a gonocócica. Caso ocorra monoartrite em jovem
sexualmente ativa, é necessário descartar a possibilidade de infecção gonocócica,
principalmente se houver poliartralgia migratória, lesões dermatológicas, pápulas e
máculas e tenossinovite.

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Tratamento

A artrite séptica bacteriana é uma emergência clínica. A demora para estabelecer o

diagnóstico e o tratamento pode resultar em destruição irreversível da articulação,
havendo aumento na taxa de mortalidade.

Escolhe-se o antibiótico com base na coloração feita pelo gram, levando-se em

conta a idade do paciente e seus fatores de risco. As modificações da
antibioticoterapia inicial devem ser conduzidas de acordo com a cultura e o
antibiograma do agente isolado no líquido sinovial ou no sangue.

Passos para o tratamento:

1- Drenagem é um imperativo de urgência, deixando drenagem de 24-48horas.

2- Antibióticos: penicilina e eritromicina, segundo indicação médica.
3- Imobilização ou artrodese.
4- Tratamento de sustento: Dieta altamente nutritiva
5- Analgésicos e sedativos
6- Fomentos frios ou bolsas de gelo até a remissão de sinais e sintomas antes
mencionados.

A maioria dos antibióticos evidencia boa penetração nas articulações doentes, e a

duração da terapia antibiótica parenteral deve ser de, no mínimo, 15 a 21 dias.

Após, realiza-se troca para antibióticos via oral até completar quatro semanas. A
complicação mais temida é a osteomielite, principalmente nos pacientes com
envolvimento da articulação cartilaginosa (esternoclavicular ou sacroilíaca). Por isso,
nesses casos, a terapia deve ser prolongada por até seis semanas.

A drenagem articular pode ser via artrocentese ou por cirurgia aberta (artrotomia).

Indicações para artrotomia: falha da resposta conservadora por sete dias, quadro de
osteomielite associado, acometimento de articulações de difícil acesso, como
quadris, ombros ou sacroilíacas, ou de prótese articular, recusa do paciente ou
dificuldades técnicas para a realização de artrocentese.

Em casos de infecções de quadris, principalmente em crianças, prefere-se a cirurgia

aberta. A abordagem para o joelho e o ombro é mais bem realizada por meio de
artroscopia, pois apresenta melhor visualização e acesso para irrigação.

Após o tratamento inicial, o líquido sinovial torna-se gradualmente estéril e apresenta

contagem leucocitária decrescente. Caso essas modificações não ocorram, deve-
se considerar drenagem articular definitiva ou troca de antibiótico.

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 Complicações:

 Fibrosis articular, se a cartilagem articular foi prejudicadas.

 Decréscimo do funcionamento

Cuidados de enfermagem ao paciente com artrite

1. Preparação psicológica
2. Colocá-lo numa posição confortável
3. Observar a sintomatologia
4. Medir os sinais vitais
5. Viabilizar a realização dos exames complementares
6. Colocar fomentos frios.
7. Preparar material para a incisão, drenagem e a imobilização
8. Administrar dieta altamente nutritiva
9. Curativos em caso de incisão
10. Cumprir tratamento médico

PROGNÓSTICO
Há grande diferença prognóstica entre as duas artrites sépticas, gonocócica e não
gonocócica.

Artrite gonocócica: O prognóstico dessa condição é bom. Após a administração

inicial da antibioticoterapia, ocorre uma melhora rápida dos sintomas, em 24 a 48
horas, com recuperação completa em quase todos os pacientes que realizam o
tratamento corretamente.

Artrite não gonocócica: O prognóstico varia conforme o tempo transcorrido entre o

início dos sintomas e o tratamento, o número de articulações afetadas, a idade, o
estado imunológico, a existência de doença articular preexistente, a virulência do
microrganismo e a suscetibilidade da articulação ao agente infectante. Uma grande
parte dos pacientes (infectados por S. aureus e gram-negativos) apresenta lesão
residual articular. Um melhor prognóstico é observado em casos de infecções
estreptocócicas do grupo A.

EDUCAÇÃO PARA SAÚDE

A prática de exercícios regularmente e a fisioterapia são ótimos para prevenir a artrite,
atrofia e a fraqueza muscular. Ter boas horas de sono também é uma ótima maneira de
prevenir e não afetar o sistema imunológico. Evitar de ficar muito tempo sentado na mesma
posição é essencial, por isso, é bom se levantar e se esticar de tempo em tempo.

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TEMA # 2- ENTORSES
Os ossos do esqueleto humano estão unidos uns aos outros pelos músculos e as superfícies de
contacto são mantidas por meio de ligamentos.
CONCEITO: É uma separação momentânea das superfícies ósseas, ao nível da articulação,
sem deslocamento das superfícies articulares. A lesão provocada pela deformação brusca,
geralmente produz o estiramento dos ligamentos na articulação ou perto dela. Os músculos e os
tendões podem ser estirados em excesso e rompidos por movimentos repentinos e violentos.
CAUSAS DE ENTORSES
Os entorses podem ocorrer em qualquer parte do corpo. Um entorse do tornozelo é uma das
condições mais comuns. A articulação do tornozelo é suportada por vários ligamentos. O entorse
geralmente ocorre quando o pé torce para o interior, devido a uma queda ou movimentos
bruscos. Isso é conhecido como uma lesão de inversão. Entorses também ocorrem geralmente
nos joelhos e punhos. Na sua maioria as causas de entorses incluem:
1.Queda;
2.Caminhar ou correr sobre uma superfície irregular;
3.Usar calçado de salto alto;
4.Levantar objectos pesados
5.Acidentes.
Existem alguns factores que podem aumentar o risco de entorses:
Falta de condicionamento, o que pode fazer com que os músculos se enfraqueçam e se
tornem mais vulneráveis a lesões.
Esforço excessivo que pode deixar os músculos cansados. Os músculos são, então,
incapazes de dar apoio suficiente para as articulações e pode facilmente sofrer danos.
Aquecimento impróprio antes do exercício ou actividade física exagerada pode elevar o
risco de lesões. Um bom aquecimento ajuda a soltar os músculos e aumentar a sua
amplitude de movimento. Isso os torna mais flexíveis e menos suscetível a lesões.
Grau dos entorses
Entorse do grau 1: Ocorre estiramento ou uma pequena rotura das fibras ligamentares com
pouca ou nenhuma instabilidade articular.
Quadro Clínico: Pode apresentar dor leve, pouco edema e limitação dos movimentos.
Entorse do grau 2: Ocorre alguma rotura e separação das fibras ligamentares e instabilidade
moderada da articulação.
Quadro Clínico: Pode apresentar dor moderada ou forte e edema.

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SINAIS E SINTOMAS:
 Dor de grande intensidade;
 Edema;
 Hematoma no local da articulação;
 Verifica-se imediata incapacidade para movimentar a articulação (perda de função);

Diagnóstico :Uma primeira impressão decorrer o exame físico,

Exames complementares
Raio X, para descartar lesão óssea e diferenciar o de uma fractura e termos a certeza de
que seja uma entorse

TRATAMENTO
 Aplicação de compressas frias e bolsas de gelo durante as primeiras 24-48 horas para
reduzir o inchaço e produzir vasoconstrição que reduz o sangramento, edema e as
moléstias.
 Imobilização absoluta do local com gesso, e para alguns casos mais graves (consiste em
diminui a dor e pode ajudar a prevenir também uma futura lesão muscular, nervosa, dos
vasos sanguíneo ou ainda, da pele em decorrência da movimentação dos fragmentos
ósseos).
 . Administração de analgésicos e antinflamatórios.

CUIDADOS DE ENFERMAGEM
1. Aplicação de compressas frias e bolsas de gelo durante 24-48 horas
2. Providenciar exame que pode ser de Rx
3. Administrar vitaminas e sais minerais
4. Cumprir tratamento médico
5. Repouso, prestando atenção segundo a parte afectada
6. Cumprir programa de exercício segundo gravidade da lesão

EDUCAÇÃO PARA SAÚDE

Evitar exercícios físicos, puxões, quedas, acidentes e torções

PROGNÓSTICO
A maioria das lesões de tecidos moles sara bem e gera poucos problemas. Entretanto,
algumas não saram completamente mesmo que forem diagnosticadas e tratadas
adequadamente.
O tempo que uma lesão demora para sarar varia de semanas a meses dependendo do(a)
 Tipo de lesão
 Localização da lesão
 A idade da pessoa
 Outros distúrbios presentes
Por exemplo, crianças saram muito mais depressa do que adultos, e alguns distúrbios
(incluindo os que causam problemas com a circulação, como diabetes e doença arterial

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 periférica), retardam a cura. As rupturas parciais nos ligamentos, tendões e músculos
tendem a sarar espontaneamente, mas as rupturas completas muitas vezes requerem
cirurgia.

TEMA # 3 - LUXAÇÃO

Conceito: é um transtorno em que as superfícies articular dos ossos que formam a articulação
deixam de estar em relação anatómica normal. Ou uma lesão traumática onde as extremidades
ósseas que formam uma articulação ficam deslocadas, permanecendo desalinhadas e sem
contacto entre si. Sucede quando uma força actua directamente ou indirectamente numa
articulação, empurrando o osso para uma posição anormal. Embora seja possível qualquer
articulação se tornar luxada, os locais mais comuns em que isso ocorre no corpo humano são:
1. Ombros, 4. Punhos (mais provavelmente acompanhado
por uma uma fractura.)
2. Dedos,
5. Cotovelos (também acompanhada por uma
3. Joelhos,
fractura).

CAUSAS
1. Queda e acidente, quando uma força actua directamente ou indirectamente numa
articulação, empurrando o osso para uma posição anormal.
2. Movimento ou torção violento, súbito e intenso
3. Em alguns casos surgem pela deterioração dos elementos de sustentação (ligamentos ,
tendões etc.)

Tipos de luxação
1- Congénitas: presente ao nascimento, como resultado de malformação ou anomalias do
desenvolvimento, geral do quadril.
2- Espontâneas: consequência de uma doença ou patológicas ou enfermidade das estruturas
articulares.
3- Traumáticas: as que resultam de lesões pela aplicação de forças que perturbam a
articulação.

Formas de apresentação de luxação

1. Completa: é aquela em que os seguimentos ósseos que constituem a articulação ficam
completamente desunidos.
2. Incompleta: é aquela em que a união dos seguimentos ósseos é reduzida mais não é
completa.

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 SINAIS E SINTOMAS
1. Dor intensa.
2. Deformidade acentuada no local da lesão.
3. Perda da mobilidade normal ou Impossibilidade de movimentação
4. Proeminência óssea

DIAGNÓSTICO
Uma primeira impressão decorrer o exame físico, em seguida as radiografias (Rx) - são
necessárias e sufientes para confirmar o diagnóstico. Além disso, ajudam a detectar qualquer
fractura que possa ter ocorrido no momento da luxação. A RM e TAC podem ser realizadas após
a redução da luxação para avaliar os danos causados nos músculos, ligamentos e na cápsula
articular.
Raios X - geralmente são realizados para confirmar o diagnóstico e detectar qualquer fractura
que possa ter ocorrido no momento da luxação. Uma luxação é facilmente vista num raio-X.

TRATAMENTO
Uma articulação luxada só pode ser reduzida, com sucesso com um médico ou enfermeiro
treinado uma vez que isso exige uma técnica especializada, tentar reduzir uma articulação sem
treinamento pode causar agravamento ainda maior da lesão.
 Redução e imobilização da região lesada, sem o uso de tracção: (a articulação é manipulada
de volta para sua posição original), feito numa sala de cirurgia sob sedação ou anestesia
geral. É o tratamento mais usado, onde os ossos da articulação são colocados na sua
posição correta através da manipulada do membro afectado. Esta técnica pode ser feita com
anestesia geral ou local.
 Repouso: que ajuda a impedir lesões adicionais e promover a cura
 Manter elevada a articulação lesionada, para controlar o edema
 Aplicação de frio: por 20-30 minutos nas 1ªs 24 a 48 horas, produz vasoconstrição, diminui
edema, sangramento e desconforto.
 Atadura compressiva: a compressão elástica ajuda a controlar o sangramento, reduz o
edema e favorece suporte para os tecidos lesionados.
 Imobilização: consiste na colocação de talas para manter a articulação imóvel entre 4 a 8
semanas.

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 Administração de anti-inflamatórios não esteroides (ex. diclofenac, ibuprofeno, naproxeno,
paracetamol) etc.
 Analgésicos: também são úteis mesmo após a recolocação das articulações nos devidos
locais.

Cuidados de enfermagem a ter a pacientes com luxação.

1. Preparação psicológica do paciente

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2. Avaliar os sinais e vitais e aplicação de gelo na área afectada
3. Imobilizar o membro afetado com talas, ataduras e manter o paciente em posição estável
4. Providenciar exame que pode ser de Rx para termos a certeza de que seja uma luxação
5. Aliviar a dor do paciente com medicamentos anti-inflamatório não esteroides como:
Ibuprofeno, Diclofenac etc.
6. Administrar após a recolocação das articulações nos devidos locais os analgésicos como:
paracetamol 1c de 8/8h, Dipirona 1c de 8/8h
7. Brindar comodidade ao paciente, e orienta-lo que não coma nada até ser atendido por um
médico, pós poderá necessitar de aplicação de anestesia.
8. Avaliar o estado neuro vascular e proteger a articulação durante o período de cura.
9. È necessário que o paciente aprenda o uso dos dispositivos de imobilização e maneira de
proteger a articulação contra as recidivas.
10. Orientar aos pacientes que qualquer luxação do ombro deve ser acompanhada por
fisioterapia intensiva.

Complicações possíveis da luxação

Precoces: Tardias:
 Lesão vascular ou nervosa,  Necrose isquemia da epífise
 Irredutibilidade  Artrite pós traumática,
 Fractura associadas  Anquilose, por adesividade da cápsula
 Luxação invertida
 Luxação recidiva

PROGNÓSTICO
Algumas articulações ficam sob maior risco de se desenvolver uma luxação novamente após
uma lesão inicial. Isso ocorre devido ao enfraquecimento dos músculos e ligamentos que
mantêm a articulação no local. O ombro é um exemplo clássico disso. Qualquer luxação do
ombro deve ser acompanhada por fisioterapia intenssiva.
EDUCAÇÃO PARA SAÚDE
 Evitar queda, traumatismos e aplicação de força que perturbam a articulação

TEMA # 3 - FRACTURA
INTRODUÇÃO
O tecido ósseo graças a sua natureza sólida desempenha uma função essencial, como
elemento de sustentação que permite a posição erguida e a marcha. Esta função faz com que
esteja exposto a importantes tensões mecânicas, cuja intensidade varia dependendo do tipo de
actividade física.
É sabido, que o tecido ósseo possui a capacidade de adaptar-se as variações das tensões
macânicas a que é submetido. No entanto, quando a magnitude e o rítmo das forças

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ultrapassam a sua capacidade de acomodação ou seja se se alteram as suas propriedades de
resistência meccânica, é quando acontecem as lesões denominadas fracturas.
As fracturas surgem com o aparecimento de esqueletos rígidos ou debeis na natureza. Na
espécie humana as primeiras tentativas de tratamento conhecidas datam de mais de 5000 anos,
embora possam ter surgido espontaneamente á ainda mais tempo.
CONCEITO:
2. É a lesão óssea de origem traumática, produzida por trauma directo ou indirecto.
3. É a interrupção da continuidade do osso que leva à incapacidade de transmissão de carga
devido à perda da sua integridade estrutural.
O conjunto de fragmentos ósseos produzidos pela fractura e os tecidos lesados em torno da
lesão é denominado foco da fractura.
O osso é o único tecido do nosso organismo que cicatriza com o mesmo tecido anterior à lesão.
O processo de cicatrização óssea denomina-se consolidação.
CAUSAS DAS FRACTURAS
 Quedas;
 Contrações musculares muito intensas
 Traumas directos e indirectos;
 Acidentes;
 Outras; etc.

TIPOS DE FRACTURAS:
a) Transversa;
b) Oblíqua;
c) Espiral;
d) Cominutiva;
e) Galho verde;
Oblíqu
Espiral Cominutiva
f) Impactada; a

Galho
Transversa verde

CLASSIFICAÇÃO DAS FRACTURAS

As fracturas podem ser classificadas segundo diferentes critérios:
I. Quanto a causa
1. Fracturas traumáticas: correspondem à grande maioria das fracturas, e resulta da
aplicação de uma força sobre o osso que seja maior que a resistência deste.
a) Quando ocorrer no local de impacto denomina-se fractura directa (ex: Fractura do
fémur por trauma)

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 b) Quando acontece num local afastado da zona de impacto denomina-se fractura
indirecta (ex: fractura da clavícula após queda sobre a mão).
c) Quando ocorre por contracção muscular violenta fractura por tração muscular.
2. Fracturas de sobrecarga ou de stress: Segundo investigações feitas por Stanisky (2007),
a sobrecaga macânica conduz ao debilitamento localizado e temporal do osso. É
importante sublinhar que o aumento da actividade muscular de maneira repetida e rítmica
de um osso de resistência elastica normalmente produz a aparição de microfracturas
corticais e trabeculares, extendendo-se de uns grupos a outros favorecendo a fractura por
stress.
Tradicionalmente estas fracturas classificam-se em:
a. Fracturas por fadiga: são devidas à aplicação repetida e frequente de pequenas forças
sobre um osso, que leva a uma fadiga que condiciona a fractura. (Factores
predisponentes: má alimentação, desiquilibrio biomecânico associado, uso de calçados
gastos, mudança brusca da superfície de prática de exercícios e mudanças na técnica).
Afecta mais as pessoas de cor branca e do género feminino por ter ossos mais
delgados.
b. Fracturas por insuficiência: Surgem por aplicação de uma carga normal sobre um
osso que apresenta carência de sais minerais ou com pouca resistência óssea (é
predominante no sexo feminino e frequentemente depois dos 60 anos).
3. Fracturas patológicas: ocorrem num osso previamente fragilizado por qualquer situação
anómala, por exemplo: osteoporose ou tumor ósseo. Geralmente não há evidência de
traumatismo que justifique a fractura.
II. Quanto ao traço de fractura:
1. Fractura Completa: os fragmentos ósseos perdem a continuidade, ficando
desviados ou não.
2. Fractura Incompleta: ocorre a lesão óssea, mas não rompe completamente a
continuidade óssea; tipo de ocorrência comum em crianças.
III.Quanto à exposição do foco de fractura
1. Fractura Fechada: não há perfuração da pele, ou seja, não afecta os tecidos moles.
O foco da fractura está protegido por partes moles e com pele íntegra.

d Página 16
 2. Fractura Aberta ou Exposta: o f o c o d e f r a t u r a está em contacto com o
meio externo, com o osso exteriorizado ou não. A pele, nestes ca sos, está
sempre lesionada. O grau de lesão dessas partes moles permite classificar em
fracturas expostas. A lesão da pele pode ocorrer pelo trauma, pelos fragmentos
ósseos e pelo manuseio intempestivo da vítima, tornando uma fractura fechada em
aberta.

Devido à comunicação do foco de fractura com o meio externo, as fracturas

expostas são sempre contaminadas, variando apenas o grau de contaminação,
podendo causar osteomielite (infecção óssea), que retarda ou impede a consolidação
óssea; em casos extremos, causa a perda do membro lesado. Em casos mais
graves, a infecção dissemina-se pelo organismo (septicemia) e, em pacientes
debilitados, leva a morte. A fractura aberta ou exposta é uma situação de urgência se
não for acompanhada de choque.

IV. Quanto à presença de lesões associadas

1. Fractura Simples: A fractura é uma lesão única, sem evidência de lesão associada.
2. Fractura Complicada: Está acompanhada de lesões associadas. O trauma causador de
fractura exposta é de alta energia e velocidade, podendo ocorrer lesões associadas locais,
como as musculares, tendinosas, nervosas, vasculares, bem como lesões sistêmicas
associadas (trauma abdominal, torácico e craniano).

SINAIS E SINTOMAS DAS FRACTURAS

1. Dor intensa que aumenta com o movimento: Devido ao trauma localizado, sempre
haverá dor no local da fractura, que varia muito de um paciente para outro, sendo
aliviada por manobras de tracção, alinhamento e imobilização.

d Página 17
 2. Inflamação do ponto fracturado: Devido ao trauma, ocorre uma lesão dos tecidos
vizinhos à fractura, produzindo sangramento local, detectado como um
aumento de volume, produzindo, com o passar do tempo, inflamação
localizada. Em algumas fracturas, do fêmur e pélvis, por exemplo, o sangramento
pode causar choque hipovolêmico.
3. Deformidade do contorno: O segmento fracturado apresenta angulações, rotações e
encurtamentos evidentes à simples observação da vítima, comparando-se o membro
lesado com o não afectado.
4. Impotência funcional (Perda de função ou dificuldade de movimento ): A fractura
impede ou dificulta os movimentos, devido à dor e à alteração músculo-esquelética,
no que diz respeito à anatomia.
5. Sensação de crepitação óssea: Sensação audível e palpável causada pelo atrito
entre os fragmentos ósseos. Não deve ser reproduzida intencionalmente, porque
provoca dor e aumenta a lesão entre os tecidos vizinhos à fractura.
6. Diminuição da sensibilidade: Devido á lesão ou destruição das terminações
nervosas, a reacção a dor pode estar comprometida.
7. Redução da temperatura e palidez: Devido à rotura dos vasos que irrigam aquele membro,
a falha desta ou a escassa irrigação fará com que a área lesionada se esfrie e apresente
descoloração acentuada.
8. Espasmo da musculatura: Por haver fractura e ausência de força oposta a contração da
musculatura, estes torna-se folgados.
9. Feridas: Frequentemente presente em fracturas abertas/expostas ou quando haver má
abordagem da fractura fechada, o que provocará rompimento dos tecidos moles incluindo a
pele.
10. Mobilidade insólita de um ponto: como se no ponto fracturado houvesse a formação
de uma nova articulação.

Diagnóstico

A – Anamnese:

1. Saber os dados do paciente e toda historia da situação.

B - Inspecção:

 Remova o vestuário que cobre o local da fractura. Se for necessário, use uma tesoura.
 Se não existirem sinais visíveis de fractura, verifique se o sinistrado consegue mover e
levantar os dedos dos pés, as pernas, os dedos e os braços.
 Verifique se a pele está intacta ou se existem arranhões e feridas.
 Se a pele não está intacta: existe hemorragia? Procure indicações de hemorragia: está
a pele descorada? Está a pele inchada e firme?

C - Palpação

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 Procure os locais dolorosos directos ou indirectos.
 Verifique o fornecimento de sangue (cor da pele, resposta capilar e pulsação) por baixo
do local da fractura.
 Verifique se a posição do osso é normal, ou onde é que existe uma deslocação ou
rotação do osso.
 Existem indícios ou suspeitas de hemorragias internas bem como crepitação óssea.

D - Percursão e auscultação: Quando houver comprometimento á nivel do tórax e

abdomem.

E - Exames complementares

Raio X – É o exame conclusivo de uma fractura, com o qual pode-se confirmar o

comprometimento ósseo.

Tomografia axial computadorizada e Ressonância Magnética.

Tratamento conservador
Como é feito o tratamento conservador?
O tratamento conservador das fraturas deve obedecer aos princípios básicos de tratamento da
traumatologia: redução, manutenção da redução, obtenção da consolidação e recuperação
funcional.
As principais práticas realizadas no tratamento conservador envolvem cuidados com a
alimentação, acompanhamento médico e mudanças de hábitos prejudiciais à saúde, por
exemplo:
1. Controle da pressão arterial e glicemia.
2. Reposição de minerais e vitaminas.
3. Controle nos níveis de potássio no organismo.
4. Acidose no sangue.

Este tipo de tratamento tenta optimizar as condições em que ocorre o processo natural de
reparação do osso sem infligir traumatismos adicionais geralmente associados a uma cirurgia. O
processo é variável consoante o osso atingido e o tipo de lesão em causa.

Redução da fractura
Pode ser feito com ou sem anestesia, e consiste em exercer uma tracção adequada sobre o
membro afectado de forma a que os topos da fractura fiquem alinhados, ou seja, regressem à
sua posição anatómica.
Uma redução bem efectuada reduz o risco de consolidação viciosa, que é uma das sequelas
mais frequentes das fracturas e que ocorre quando o osso cicatriza numa posição incorrecta.

d Página 19
Depois do alinhamento dos topos da fractura, o membro afectado é estabilizado utilizando vários
meios, sendo os mais frequentes a tala gessada, o gesso fechado, ou o suporte com ligaduras
elásticas.
Esta estabilização ou imobilização tem por objectivo prevenir o movimento dos topos da fractura,
para que não haja dor, e possa ocorrer uma reparação eficaz da lesão.
Nota: uma possível consequência da imobilização deficiente (ou de remover a imobilização
demasiado cedo) é a formação de uma pseudoartrose, uma situação que geralmente implica
correcção cirúrgica.
O tempo em que é mantida a imobilização varia consoante o osso fracturado e a região do osso
atingida, podendo variar de 3 a 8 semanas, ou mais.
 Administrar analgésicos e anti-inflamatórios (AINEs): para reduzir a dor e inflamação local.
Exemplo: Pirazolônicos (dipirona), p-Aminofenólicos (paracetamol), Salicilatos (aspirina),
Derivados do ácido acético (diclofenac) e Derivados do ácido propiónico (Ibuprofeno).
TRATAMENTO CIRÚRGICO
O tratamento cirurgico tem por objectivo restabelecer o alinhamento normal do osso, e manter
esse alinhamento até a reparação da fractura; permite também corrigir algumas lesões das
partes moles, em especial vasos sanguíneos que possam ter rompido. O restabelecimento da
continuidade óssea por meio cirúrgico (osteossíntese) pode ser feito com recurso a várias
técnicas, habitualmente com a utilização de placas e parafusos, varetas endo-medulares ou
fios de kirschner.
 Osteossíntese com placa e parafusos: A indicação deste tipo de tratamento, após lesão
grave às partes moles, deve ser cuidadosamente considerada, pois as possíveis
complicações, como perda tecidual e infecção, são muito frequentes; uma indicação relativa
é a fractura diafisária com traços estendendo-se para a articulação do joelho ou tornozelo.
 Fixadores externos: os fixadores externos têm sido aplicados principalmente para o
tratamento primário das fracturas expostas e fechadas (tíbia). Os fixadores externos
minimizam o trauma às partes moles ou à vascularidade dos fragmentos ou das estruturas
ósseas; são os menos traumáticos na sua aplicação. Primordialmente têm indicação nas
fracturas expostas, proporcionando a estabilização sem grandes danos adicionais e
facilitando os cuidados às partes moles sem o uso de grandes corpos estranhos.
 Pinos intramedulares: o uso de fixação intramedular para as fracturas da diáfise tibial
iniciou-se na era de kuntscher e Lottes. Os pinos intramedulares bloqueados são
primariamente indicados na estabilização das fracturas diafisárias, quando restauram o
alinhamento axial nos 1/3 médio e distal da tíbia, até a aproximadamente 4 cm da
articulação do tornozelo.

Ex: correcção
cirúrgica de
fractura proximal e
distal da tíbia,
rádio e cúbito
através de vareta,
placas e
parafusos.

Fraturas
expostas

d Página 20
O sucesso do tratamento das fracturas expostas da tíbia, assim como de qualquer outra
fractura exposta, está no desbridamento sistemático e minucioso de todo tecido
desvitalizado, ósseo ou de partes moles, assim como de corpos estranhos, além de
copiosa irrigação. Embora no passado tenha sido recomendada a manutenção de
fragmentos ósseos, mesmo desvitalizados mais de tamanho razoável, acredita-se hoje
que estes devem ser excisados; a boa qualidade dos tecidos moles e ósseos é essencial
para que se evite a infecção; também ao contrário do que se fez no passado, a tíbia deve
ser estabilizada, preferentemente de imediato, após o devido desbridamento e lavagem,
usando-se o método menos desvascularizante possível.
O fechamento das feridas pode ser feito por sutura primária tardia, enxerto de pele ou
mesmo usando-se retalhos cutâneos ou miocutâneos, de maneira a conseguir-se cobrir
completamente a zona fracturada no prazo mais curto possível, de preferência dentro de
uma ou duas semanas.
 Antibióterapia: Cefalosporinas (cefazolina, cefalexina) adicionando-se
aminoglicosídeos (gentamicina) devem ser ministrados por via endovenosa por três
dias após o fechamento da ferida, caso não haja sinais de infecção.

Sequelas e complicações
Uma grande parte das fracturas é curada sem deixar sequelas, podendo desaparecer
qualquer vestígio da fractura após alguns meses. Noutras situações, o processo de
reparação óssea não é capaz de restabelecer por completo a forma ou função original do
osso fracturado, o que acontece mais frequentemente quando há complicações
associadas à fractura:
Infecção: uma infecção óssea (osteomielite) é especialmente grave devido à baixa
irrigação sanguínea e escassez de células vivas, já que o osso é constituido
predominantemente por matriz extracelular. Fracturas expostas e procedimentos
cirúrgicos que atinjam o osso (tal como osteotomia) implicam procedimentos de
assépsia e administração de antibióticos.
Necrose óssea: pode ocorrer morte de parte do osso (necrose) algum tempo após
a fractura, caso tenha ocorrido lesão dos vasos sanguíneos que levam sangue a
essa parte do osso. Um bom alinhamento dos topos da fractura, e uma
intervenção atempada, podem ajudar a diminuir este risco.
Pseudoartrose: ocorre a formação de uma articulação entre os topos da fractura,
que não se juntam após um determinado período de tempo. O diagnóstico de
pseudartrose é feito quando deixa de haver esperança que a fractura consolide
naturalmente. Em geral o ortopedista observa o exame radiológico seriado e
quando ocorre uma interrupção da formação de calo ósseo está formada a
pseudartrose. O tratamento da pseudartrose implica a correcção através de
cirurgia.
Consolidação viciosa: os topos da fractura consolidam fora da sua posição
anatómica. Pode ser devido a uma má redução da fractura, ou de uma
imobilização em posição inadequada. As implicações podem ser apenas estéticas,
como acontece frequentemente em fracturas da clavícula, mas em algumas
situações pode haver limitação ou até perda da função do membro afectado. As
crianças, devido ao rápido metabolismo e crescimento ósseo, têm maior

d Página 21
 capacidade de recuperar uma anatomia normal após consolidação viciosa de uma
fractura.

FACTORES QUE INFLUENCIAM NA CONSOLIDAÇÃO:

 Idade;
 Estado nutricional;
 Doenças;
 Infecções;
 Mobilidade;
 Vascularização;
 Interposição de partes moles;

Cuidados de enfermagem ao paciente com fratura

1- Repouso em cama mínimo
2- Observar aspecto físico- psicológico do paciente
3- Avaliar os sinais vitais
4- Libertar o paciente das suas roupas e com cuidado expor a região fracturada
5- Preparar ao paciente para ser intervindo cirurgicamente
6- Elevar a extremidade para reduzir o edema
7- Avaliar com frequência o estado neuro-vascular
8- Imobilização precoce com tala, ligaduras, pensos e colocar o membro fracturado numa
posição correcta
9- Tratar o choque
10-Não usar anti-agregantes plaquetários(AAS)
11-Encaminhar o paciente para os exames complementares
12-Cumprir a terapêutica segundo orientação médica

Cuidados de enfermagem ao paciente ambulatório com fratura

1. Instruir ao paciente sobre o uso de muletas e controlar o edema
2. Exercícios para conservar o estado dos músculos não afetados
3. Orientar-lhe a modificar o ambiente caseiro para maior comodidade,
4. Manter higiene pessoal, medicamentos e possíveis complicações.

Cuidados de enfermagem ao paciente com fractura da coluna

 Tratar o choque

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  Levantar o doente com precaução e colocar sobre uma superfície rija
 O doente deve ser transportado na posição em que foi encontrado
 Não mandar sentar o paciente

Prognóstico
De forma geral, toda a fractura não complicada, ou seja, sem quaisquer comprometimentos
sistémico, idade avançada e demais pressupostos desfavoraveis terão um prognóstico favorável.
Em dependência da envolvencia de outros factores, poderá evoluir para moderado, senão
mesmo grave ou desfavorável.

EDUCAÇÃO PARA SAÚDE

 Evitar golpes diretos, contrações musculares, forças aplastantes, quedas,e acidentes

UNIDADE II - ASSISTÊNCIA A DOENTES POLITRAUMATIZADOS

TEMA# 1: TRAUMATISMO CRANIANO
CONCEITO: é um processo em que o organismo sofre um trauma direito ou desacelerante na
cabeça resultante dano no crânio ou do cérebro.

EPIDEMIOLOGIA
O traumatismo craniano é muito comum, um milhão de doentes aparece todos os anos nos
departamentos das equipas de traumatizados e cerca de 5000 pacientes morre por ano como
consequência de traumatismo craniano.
CAUSAS
 Golpe direito e acidentes,
 Quedas,

d Página 23
  Flexão, extensão ou a rotação do pescoço severa também causa lesões de corte no interior
da matéria branca do cérebro e tronco cerebral, provocando lesões axonais e hemorragia
petequiais intracerebral
QUADRO CLINICO
 História de traumatismo direito na cabeça ou desacerelação.
 O doente deve ser completamente avaliado em relação a outras lesões
 A nível de consciência (coma, sonolência, confusão mental)
 Hemiplegia, amnesia e edema
 Cefaleia, náuseas, vómitos, edemas cerebral
 A desigualdade pupilar ou o reflexo ou luz anormal indicam hemorragia intracraniana.
Diagnóstico
Tratando-se de situações de particular delicadeza, os casos que envolvem lesões
cranianas devem ser avaliados, imediatamente por um médico em serviço de
urgência. Contudo, com vista a agilizar/facilitar o trabalho do médico, deverá(ão) o(s)
enfermeiro(s) que tiverem recebido o utente em urgência e classificado a situação
como sendo de emergência, antecipar-se na recolha de certas informações tidas
como fundamentais para o correto diagnóstico médico. Caso o paciente não esteja
em condições de informar, poderá o enfermeiro recorrer ao membro da família ou
outro acompanhante presente e/ou, quando possível, ao pessoal do serviço que tiver
prestado assistência pré-hospitalar.
Exames
 Raio X craniano. (AP lateral )
 TAC, RMN: (revela contusões, hematomas, hidrocefalia, edema cerebral).

Complicações:
 Fracturas cranianas: indicam a gravidade da lesão e requerem tratamento específico.
Quando se trata de fractura expostas, deprimidas ou associadas a perda de LCR
(ex.fractura da fossa basal craniana anterior).
 Hemorragia intracraniana: que podem ser extradural-ocorre o rasgo a meio da artéria
meníngea entre o crânio e dura-máter; subdural aguda ou crónica- rasgos das veias
entre o pescoço aracnóide e a dura-mater conduzindo hematoma subdural que
aumenta lentamente por absorção do LCR e intracerebral- hemorragia na substancia
cerebral causa danos irreversíveis.
Tratamento
Clinico: Intubar e ventilar (hiperventilação) o doente inconsciente para proteger as vias aéreas e
evitar as lesôes cerebrais secundarias por hipoxia; Administrar fluidos (manitol) e
dexamentasona.
Cirúrgico:,. Remoção do ápex do lobo frontal ou lobo temporal (para evacuação do hematoma
ou coagulo e via trepanação).
Conduta perante o caso de fratura do crânio
 Deitar o paciente com a cabeça levantada por travesseiros
 Evitar movimentos bruscos, especialmente na cabeça
 Aplicar saco de gelo ou panos frios
d Página 24
  Desinfetar e limpar o ferimento se existir
Prognóstico:
O prognóstico relaciona-se com o nível de consciência do doente á chegada ao Hospital
TEMA 2-TRAUMA ABDOMINAL FECHADO

TRAUMA ABDOMINAL: Chama-se trauma abdominal (AT), quando este

compartimento orgânico sofre a ação violenta de agentes que produzem lesões de
diferente magnitude e gravidade, nos elementos que compõem a cavidade
abdominal, sejam parede (continente) ou de conteúdo (vísceras) ou de ambos ao
mesmo tempo.

1. CAUSAS

A causa é favorecida por acidentes no trânsito de automóveis, acidentes aéreos,

guerras, crimes nas grandes cidades, exacerbados pelo álcool e drogas, esportes
em suas diferentes modalidades, cada vez mais competitivos e violentos, a
mecanização do agro e indústrias.

2. MECANISMOS

Podem ser diretos, quando o agente traumático atinge o abdome, como o chute, o
leme, o chifre de touro, a arma de fogo, etc. O mecanismo indireto está na forma de
propina, tremor devido a quedas de altura ou hiperpressão intra-abdominal.

3. TIPOS
Pode ser de dois tipos:

Trauma fechado ou não penetrante, denominado Contusão. Caracteriza-se por não

apresentar solução de continuidade na parede abdominal. O agente que a produz é de
superfície cega ou plana, tipo barra de leme, punho, etc.

Trauma aberto ou penetrante, chamado Ferida. É quando há uma solução de

continuidade na parede abdominal, produzida por elementos pontiagudos ou
transfixantes, como nas feridas por uma faca ou feridas por uma arma de fogo.

SINTOMAS E SINAIS

A dor: é um sintoma importante na evolução do abdome com trauma. A semiologia da

dor deve ser analisada em todos os seus aspectos durante um período inicial de 24
horas. A localização, tipo, forma inicial, irradiação, relação com os movimentos da
intensidade da respiração, variações no tempo, etc. É um sintoma do mais importante
para o diagnóstico, daí a necessidade de um estudo exaustivo.

 Sede e descompensação respiratória irreversível

 Pulso progressivamente mais rápido e mais fraco,
 Em casos mais grave: Palidez, suores frios ,arrefecimento sobre tudo nas
extremidades zumbidos alteração de estado de consciência

d Página 25
  Vômitos: pode haver vômitos no início, tipo de mucosa ou alimentos e são de
natureza reflexa, condicionados pelo medo ou pelo pânico.
 Contratura da parede abdominal
 Polipneia

O DIAGNÓSTICO

A prioridade é uma anamnese direta ou indireta, para saber por qual mecânica e em
que condições ocorreu o trauma.

Manobras para diagnóstico podem ser praticadas, como a paracentese nos quatro
quadrantes do abdome. Se não for possível definir com o anterior, a lavagem
peritoneal deve ser realizada com solução de lactato ou salina de ringer. O exame
clínico, consciencioso e repetido é fundamental.

EXAMES DE LABORATÓRIO

Radiologia, simples ou contrastados, ultra-som, etc. Hemograma, Hb, GS, HT,

amilases de sangue e urina são essenciais. O simples Rx, bem indicado e
interpretado é um valioso auxiliar.

Atualmente, a laparoscopia, que é um procedimento técnico que pode ser um

diagnóstico de primeira intenção, requer menção especial, para esclarecer se o caso
requer uma exploração cirúrgica e, ao mesmo tempo, ser possível resolver o
problema em questão.

TRATAMENTO

A laparotomia exploradora, constitui um método terapêutico em pacientes com

trauma abdominal e a suspeita de lesões viscerais, permite reparar imediatamente
as lesões graves produzidas pelo trauma.

Cuidados de enfermagem

 Acalmar a vitima e mante-la acordada

 Cobrir a ferida caso exista
 Colocar a vitima em posição de fowler com as pernas fletidas e
transporta-la ao Hospital
 Mante-la confortavelmente aquecidas
 Não dar de beber ou comer
 Avaliar os sinais vitais, tipo de pulso, PA, diurese, são dados que devem ser
continuamente controlados no TA
 Preparação do paciente, para todos os procedimentos cirúrgicos, o
consentimento informado do paciente e de sua família deve ser obtido.
 Anestesia e local do exame: O local onde o procedimento será realizado
deve ser avaliado. A laparoscopia pode ser realizada sob anestesia local, com
ou sem sedação endovenosa, tomando as precauções necessárias para

d Página 26
 garantir a segurança do paciente, porém é quase impossível realizar um
exame completo do abdome sob anestesia local.por tanto, trauma
seleccionados.

TEMA 3-TRAUMATISMO TORÁCICO

Conceito: Trauma torácico é qualquer lesão física que ocorre no peito (incluindo costelas,
coração e pulmões) podendo levar à morte. Ele é responsável por 25% de todas as lesões
traumáticas.Traumatismos torácico é grave por afectar a ventilação se houver a perfuração do
pulmão.

ETIOLOGIA
Lesões torácicas podem ser resultado de trauma fechado ou penetrante. As lesões torácicas
mais importantes incluem:
 Ruptura aórtica
 Lesão cardíaca fechada
 Tamponamento cardíaco
 Tórax instável
 Hemotórax
 Pneumotórax (pneumotórax, traumático, pneumotórax aberto e pneumotórax
hipertensivo)
 Contusão pulmonar
Muitos pacientes têm hemotórax e pneumotórax simultâneos (hemopneumotórax).
As lesões ósseas são comuns, geralmente envolvendo os arcos costais e a clavícula, mas
podem ocorrer fraturas do esterno e das escápulas. O esôfago e o diafragma (ver também Visão
geral dos traumas abdominais]) também podem ser lesionados no trauma de tórax. Como o
diafragma pode se elevar até a linha mamilar durante a exalação, os traumas penetrantes no
tórax ou abaixo do nível dos mamilos também podem causar lesões intra-abdominais.

Fisiopatologia do trauma torácico

A maior parte da morbidade e mortalidade por trauma torácico ocorre porque as lesões
interferem na respiração, circulação ou ambas.
A respiração pode ser comprometida por
 Lesão direta nos pulmões ou nas vias respiratórias
 Mecanismos alterados da respiração

d Página 27
As lesões que comprometem diretamente o pulmão ou as vias respiratórias são a contusão
pulmonar e ruptura traqueobrônquica. As lesões que alteram a mecânica da respiração são
o hemotórax, o pneumotórax e o tórax instável. Lesão pulmonar, na árvore brônquica ou,
raramente, no esôfago pode permitir a entrada de ar nos tecidos moles do tórax e/ou pescoço
(enfisema subcutâneo) ou mediastino (pneumomediastino). Esse ar por si só raramente tem
consequências fisiológicas significativas; a lesão subjacente é o problema. O pneumotórax
hipertensivo prejudica a respiração, bem como a circulação.

A circulação pode ser prejudicada por

 Sangramento
 Diminuição do retorno venoso
 Lesão cardíaca direta
O sangramento, como ocorre no hemotórax, pode ser maciço, provocando choque (a respiração
também é prejudicada se o hemotórax for extenso). A diminuição do retorno venoso prejudica o
enchimento cardíaco, causando hipotensão. A diminuição do retorno venoso pode ocorrer
devido ao aumento da pressão intratorácica no pneumotórax hipertensivo ou ao aumento da
pressão intrapericárdica no tamponamento cardíaco. Insuficiência cardíaca e/ou distúrbios de
condução pode resultar de lesão cardíaca fechada comprometendo o miocárdio ou as valvas
cardíacas.

Sinais e sintomas do trauma torácico

Os sintomas são dor, que geralmente piora com a respiração se houver lesão na parede torácica
e, às vezes, falta de ar.
Achados comuns são dor à palpação do tórax, equimoses e desconforto respiratório; pode
ocorrer hipotensão ou choque.
Pode haver distensão da veia jugular no pneumotórax hipertensivo ou no tamponamento
cardíaco se os pacientes tiverem volume intravascular suficiente.
A diminuição dos sons respiratórios pode resultar de pneumotórax ou hemotórax; a percussão
ao longo das regiões atingidas é abafada no hemotórax e hipertimpânica no pneumotórax.
Pode haver desvio da traqueia para lado do pneumotórax hipertensivo.
No tórax instável, um segmento da parede torácica move-se de modo paradoxal, isto é, na
direção oposta do restante da parede torácica (para fora durante a expiração e para dentro
durante a inspiração); geralmente o segmento instável é palpável.
O enfisema subcutâneo provoca crepitação ou ruído quando palpado. O achados podem estar
localizados em uma pequena área ou envolver grande parte da parede torácica e/ou estender-se
até a região cervical. Na maioria das vezes, o pneumotórax é a causa; quando extenso, deve-se
considerar lesão na árvore brônquica ou nas vias respiratórias superiores. O ar no mediastino
pode produzir um som característico de estertores crepitantes junto com o batimento cardíaco
(sinal de Hamman ou estertores crepitantes de Hamman). O sinal de Hamman
sugere pneumomediastino e frequentemente lesão na árvore traqueobrônquica ou, raramente,
lesões esofágicas.

d Página 28
Diagnóstico de trauma torácico
 Avaliação clínica
 Radiografia de tórax
 Exames de imagem, eventualmente (p. ex., TC, ultrassonografia, estudos por
imagem da aorta)
Avaliação clínica
Cinco condições põem a vida em risco imediatamente e são rapidamente corrigíveis:
 Hemotórax maciço
 Pneumotórax hipertensivo
 Pneumotórax aberto
 Tórax instável
 Tamponamento pericardíaco
O diagnóstico e tratamento começam durante a avaliação preliminar (ver Abordagem ao
paciente com trauma) e baseiam-se inicialmente nos achados clínicos. Avaliar a profundidade
e simetria da excursão da parede torácica, auscultar os pulmões e inspecionar e palpar toda a
parede do tórax e região cervical. Pacientes com insuficiência respiratória devem ser submetidos
a avaliações seriadas de seu estado clínico e oxigenação com ventilação (p. ex., com oxímetro
de pulso, gasometria arterial, capnometria se entubados).
Algumas feridas torácicas penetrantes não devem ser sondadas. No entanto, sua localização
ajuda a prever o risco de lesões. Lesões de alto risco são aquelas mediais aos mamilos ou às
escápulas e aquelas que atravessam o tórax de um lado a outro (isto é, entram em um
hemitórax e saem no outro). Essas lesões podem comprometer o hilo ou grandes vasos,
coração, árvore traqueobrônquica ou, raramente, esôfago.
Pacientes com sintomas de obstrução parcial ou completa das vias respiratórias após trauma
fechado devem ser imediatamente entubados para controlar a respiração.
Nos pacientes com dificuldade de respirar, as lesões graves a considerar durante a avaliação
preliminar são:
 Pneumotórax hipertensivo
 Pneumotórax aberto
 Hemotórax maciço
 Tórax instável
Há uma abordagem rápida e simplificada para ajudar a diferenciar essas lesões (ver
figura Abordagem rápida e simplificada para avaliação de pacientes com trauma torácico).
O tratamento das lesões que comprometem as vias respiratórias, respiração ou circulação
começa durante a avaliação preliminar. Após a avaliação preliminar, os pacientes são
examinados clinicamente em mais detalhes para identificar outras lesões torácicas graves, bem
como manifestações menos graves das lesões consideradas durante a avaliação preliminar.
Exames de imagem

d Página 29
Os exames de imagem são tipicamente realizados em pacientes com trauma torácico
significativo. Radiografia de tórax é praticamente sempre realizada. Os resultados geralmente
são diagnósticos de determinadas lesões (p. ex., pneumotórax, hemotórax ou contusão
pulmonar moderada ou grave, fratura de clavícula, algumas fraturas de arcos costais) e
sugestivo de outras (p. ex., ruptura da aorta, ruptura do diafragma). Mas os achados podem
evoluir em horas (p. ex., na contusão pulmonar e na lesão diafragmática). Algumas vezes são
feitas radiografias simples da escápula ou do esterno quando há dor à compressão destas
estruturas.
Nos centros de trauma, durante o exame E- FAST (Extended Focused Assessment With
Sonography in Trauma), tipicamente realiza-se ecocardiograma durante a fase de reanimação
em busca de tamponamento pericárdico; alguns pneumotórax também podem ser vistos.
Geralmente, faz-se TC do tórax quando suspeita-se de lesão da aorta e para diagnosticar
pneumotórax pequeno, fraturas do esterno ou de arcos costais, ou lesões do mediastino (p. ex.,
coração, esôfago, brônquios); lesões da coluna torácica também serão identificadas.
Outros exames para lesão da aorta são aortografia e ecocardiograma transesofágico.
Exames laboratoriais e outros testes
Costuma-se fazer hemograma completo, mas seu valor é principalmente como uma referência
inicial para a detecção de alguma hemorragia em curso. Resultados da gasometria arterial
ajudam a monitorar os pacientes com hipóxia ou desconforto respiratório. Marcadores cardíacos
[p. ex., troponina e creatina quinase forma MB (CPK-MB)] podem ajudar a descartar lesão
cardíaca contusa.
ECG é tipicamente feito no trauma torácico grave ou compatível com lesão cardíaca. Lesão
cardíaca pode causar arritmia, alterações da condução, alterações do segmento ST, ou uma
combinação dessas variáveis.
Tratamento do trauma torácico
 Cuidados de suporte
 Tratamento para lesões específicas
Lesões que representam risco de vida imediato são tratadas à beira do leito no momento do
diagnóstico:
 Desconforto respiratório e suspeita de pneumotórax hipertensivo: descompressão
por punção
 Desconforto respiratório ou choque com diminuição dos sons respiratórios e suspeita
de hemotórax: toracostomia com dreno
 Desconforto respiratório com suspeita de pneumotórax aberto: curativo parcialmente
oclusivo seguido de toracostomia com dreno
 Desconforto respiratório com suspeita de tórax instável: ventilação mecânica
 Choque com suspeita de tamponamento cardíaco: pericardiocentese
 Suspeita de choque hipovolêmico: reanimação hídrica
Pode-se considerar toracotomia para reanimação imediata para vítimas de trauma se o
médico é proficiente no procedimento e o paciente tem uma das indicações a seguir:
 Lesão penetrante no tórax com necessidade de < 15 minutos de reanimação
cardiopulmonar (RCP)

d Página 30
  Trauma penetrante não torácico com necessidade de < 5 minutos de RCP
 Trauma fechado com necessidade de < 10 minutos de RPC
 Pressão arterial sistólica persistentemente < 60 mmHg com suspeita de
tamponamento cardíaco, hemorragia cardíaca ou embolia cardíaca
Dicas e conselhos

 Nos pacientes com trauma e dificuldade respiratória ou choque e diminuição

dos sons respiratórios a toracostomia com dreno pode ser feita antes da
obtenção dos exames de imagem.

Na ausência de algum desses critérios, contraindica-se a toracotomia de reanimação porque o

procedimento tem riscos significativos (p. ex., disseminação de doenças hematogênicas, lesão
para o médico) e custos.
O tratamento específico é direcionado para a lesão. O tratamento de suporte geralmente inclui
analgésicos, suplementação de oxigênio e, às vezes, ventilação mecânica.

Complicações
Como as lesões na parede torácica tipicamente tornam a respiração muito dolorosa, os
pacientes muitas vezes limitam a inspiração (restrição). Uma complicação comum da
imobilização é atelectasia, que pode levar à hipoxemia, pneumonia ou ambas.
Pacientes tratados com toracostomia com dreno, especialmente se o hemotórax não está
inteiramente drenado, podem desenvolver infecção intratorácica purulenta (empiema).

CUIDADOS DE ENFERMAGEM
 Acalmar a vitima
 Colocar em posição de semi-sentado voltando-a para lado da zona atingida
 Se existir ferimentos cubri-lo com gase vaselinada para impendir a entrada de ar

UNIDADE III: ASSISTÊNCIA Á PORTADORES DE DOENÇAS DO APARELHO

DIGESTIVO
REVISÃO ANATÓMICA
d Página 31
O aparelho digestivo ou sistema digestivo, é o sistema que, nos humanos, é responsável por
obter dos alimentos ingeridos os nutrientes necessários às diferentes funções do organismo,
como crescimento, energia para reprodução, locomoção, etc. É composto por um conjunto de
órgãos que têm por função a realização da digestão. A sua extensão desde a boca até o ânus
mede seis a nove metros num ser humano adulto. O tubo digestivo é composto pelo trato
gastrointestinal superior, trato gastrointestinal inferior e glândulas acessórias.

O trato gastrointestinal superior:

O trato gastrointestinal superior: é composto pela boca, pela faringe, pelo

esôfago e pelo estômago.

Na boca, ocorre o processo de mastigação que, junto com a salivação, secreção

das glândulas salivares (água, muco e enzima), degrada o amido pela ação da
ptialina (que inicia o processo de digestão dos carboidratos presente no alimento),
em maltose, e ainda faz os movimentos impulsionatórios que ajudam a deglutir o
alimento, fazendo-o passar ao esôfago.

A faringe pertence tanto ao sistema respiratório como ao digestório. Ela auxilia no

processo de deglutição (ato de engolir). O esôfago é o canal de passagem para
onde o bolo alimentar é empurrado por meio de contrações musculares
(movimentos peristálticos) até o estômago.

No estômago, inicia-se o processo de quimificação, no qual atua a pepsina, enzima

que transforma (quebra) as proteínas em peptídeos (cadeias menores de
aminoácidos). O estômago é um órgão em formato de bolsa com o pH em torno de 2
(muito ácido). Ele pode ficar horas misturando o bolo alimentar em seu interior com a
secreção gástrica (água, muco, ácido clorídrico e enzimas). O bolo alimentar torna-
se mais líquido e ácido passando a se chamar quimo e vai sendo, aos poucos,
encaminhado para o duodeno.

Trato gastrointestinal inferior

O trato gastrointestinal inferior é composto por 4 órgãos:

 Intestino delgado
 Intestino grosso
 Reto
 Ânus

O intestino delgado é um tubo longo, com mais de seis metros de comprimento,

que se inicia no estômago. Para adaptar-se ao espaço da cavidade abdominal, faz
múltiplas curvas, chamadas de alças intestinais. É nele que se inicia a absorção dos
alimentos, por meio das vilosidades que recobrem sua superfície interna. [5] As
membranas das próprias células do epitélio intestinal apresentam, por sua vez,
dobras microscópicas denominadas microvilosidades. O intestino delgado também
absorve a água ingerida, os íons e as vitaminas. Em sua parede são produzidas as
enzimas: peptidase (digestão de proteínas), maltase (digere a maltose), lactase
(digere a lactose) e a sacarase (digere a sacarose).

d Página 32
O intestino delgado se divide em duodeno, jejuno e íleo.

O duodeno é a primeira parte do intestino delgado. Iniciando no piloro, ele realiza

parte de seu trajeto atrás do peritônio, onde penetra para se ligar ao jejuno. Em
forma de C, ele se divide em quatro partes: uma oblíqua, uma descendente, uma
horizontal e uma ascendente, que se liga ao jejuno pela flexura duodenojejunal, ou
ângulo de Treliz. Seu primeiro segmento é mais largo, e é conhecido como ampola,
ou bulbo duodenal. No duodeno são lançadas a secreção do fígado, que chega pelo
ducto colédoco, e a do pâncreas, que chega pelo ducto pancreático.

No jejuno ocorre a maior parte da absorção dos alimentos. Ligado ao duodeno pela
flexura duodenojejunal, ele se liga ao íleo em um ponto de junção ainda pouco
conhecido, em virtude das semelhanças entre estes dois segmentos do intestino. O
íleo, por sua vez, conecta-se ao intestino grosso pelo ósteo ileal, que permite a
passagem dos restos alimentares e impede seu retrocesso.

 Intestino grosso: Dividido em quatro partes: Cólon ascendente (inclui o ceco,

onde está localizado o apêndice), cólon transverso, cólon descendente,
sigmóide e o reto. É o local de absorção de água, tanto a ingerida quanto a
das secreções digestivas. Glândulas da mucosa do intestino grosso secretam
muco, que lubrifica as fezes, facilitando seu trânsito e eliminação pelo ânus.
Fortíssimas ondas peristálticas, denominadas ondas de massa, ocorrem
eventualmente e são capazes de propelir o bolo fecal, que se solidifica cada
vez mais, em direção às porções finais do tubo digestório: os cólons, sigmoide
e reto.
 Ceco: É a porção inicial do intestino grosso segmento de maior calibre, que
se comunica com o íleo. Para impedir o refluxo do material proveniente do
intestino delgado, existe uma válvula localizada na junção do íleo com o ceco
- válvula ileocecal. No fundo do ceco encontramos uma ponta chamada
apêndice cecoide ou vermicular.
 Apêndice: É uma pequena extensão tubular terminada em fundo cego.
Embora preso ao tubo digestivo e classificado como órgão acessório da
digestão, o apêndice não é funcionalmente importante no processo digestório.
Sua inflamação, denominada apendicite, é uma séria condição clínica que
frequentemente exige intervenção cirúrgica.
 Cólon: É a região intermediária, um segmento que se prolonga do ceco até o
ânus.
 Sigmoide: O sigmoide ou porção pélvica, é a seção do intestino grosso que
liga a porção transversal do mesmo ao reto. Recebe o nome sigmoide pela
sua aparência que lembra a letra "S" do alfabeto grego (sigma). O nome
porção pélvica refere-se à região em que se encontra.

É caracterizado por ser a parte do intestino na qual os movimentos peristálticos

fazem maior pressão no bolo alimentar a fim de solidificá-lo e transformá-lo em
fezes.

Reto: É a parte final do tubo digestivo e termina-se no canal anal. Ele possui
geralmente três pregas em seu interior e é uma região bem vascularizada. Pode ser
avaliado através do toque retal, retoscopia ou retosigmoideoscopia. É no canal anal

d Página 33
 que ocorrem as hemorroidas que nada mais são que varizes nas veias retais
inferiores.

 Ânus: Controla a saída das fezes, localizado na extremidade do intestino

grosso.

Glândulas acessórias

Ao tubo digestivo estão associadas glândulas que produzem sucos digestivos ricos
em enzimas e outras substâncias que ajudam a dissolver os alimentos. O fígado
intervém, ainda que não produza qualquer suco digestivo mas, sim, a bílis que
funciona como emulsificante (ajuda a quebrar a gordura em gotas de pequena
dimensão, de forma a facilitar a absorção, ou seja, a digestão). As
glândulas/órgãos/estruturas anexas são:

 Glândulas salivares
 Glândulas gástricas (na parede interna do estômago)
 Glândulas intestinais (na parede interna do intestino delgado)
 Pâncreas
 Fígado

Doenças do aparelho digestivo seleccionadas

1. Apendicite
2. Hérnia
3. Oclusão intestinal
4. Úlcera péptica

TEMA # 1- Apendicite aguda

Conceito: é a inflamação do apêndice, uma pequena estrutura ou
órgão tubular em forma de dedo indicador que se projecta do intestino
grosso, de aproximadamente 10 cm, localizado abaixo e no lado direito
do intestino grosso. A apendicite mais comum é a apendicite aguda,
que, apesar de poder ocorrer em qualquer idade, é muito mais
frequente na adolescência. É extremamente comum e afecta mais de
7% da população em qualquer altura das suas vidas.
A apendicite crônica é, na verdade, composta por apendicites
subagudas repetidas, que levam à inflamação contínua.
O apêndice apresenta um cretal (luz) em seu interior que se comunica com o intestino,
contendo fezes ainda em fase líquida.

Função do apêndice

d Página 34
Por muito tempo buscou-se entender a função do apêndice no organismo.
Hoje, sabe-se que ele serve de abrigo para bactérias intestinais que auxiliam na digestão e
evitam infecções.
Além disso, em seu interior existe uma grande concentração de linfócitos, células de defesa.
Isso indica que o apêndice tem alguma relação com o sistema imunológico. Os linfócitos
começam a se acumular no apêndice logo após o nascimento do indivíduo.
Entretanto, se o apêndice for retirado, a sua ausência não causa nenhum prejuízo, anomalia ou
deficiência ao organismo.
Enquanto as funções do apêndice não eram conhecidas, ele foi considerado um órgão vestigial.
Os órgãos vestigiais são aqueles que com a evolução ficaram fora de uso devido à adaptação
aos novos estilos de vida, diferentes dos antepassados mais primitivos.

Epidemiologia
A apendicite afecta 1 (uma) em cada 500 pessoas no mundo todo, por ano. O risco de
apendicite aumenta com a idade, e o pico de incidência fica entre os 15 e 30 anos de idade. A
apendicite é a principal causa de cirurgia abdominal em crianças; 4 em cada 1.000 crianças
precisam ter seus apêndices removidos antes de completarem 14 anos de idade. Se não for
tratado, o apêndice infectado pode romper-se e disseminar (espalhar) a infecção para a
cavidade abdominal e para a corrente sanguínea.
Causas
A apendicite é causada pela obstrução do apêndice, provocando a sua inflamação, congestão,
insuficiência de irrigação arterial com consequente necrose e potencial perfuração. Essa
obstrução pode estar associada a uma doença inflamatória intestinal, infeções, tuberculose,
parasitas, corpos estranhos, neoplasias ou formação de fecalitos (acumulação de material fecal).
As causas não são sempre claras, mas algumas situações são conhecidas por levar a
inflamação no apêndice, como: obstrução por gordura ou fezes; infecção, como gastrointestinal
e causadas por virus. Em ambos os casos, uma bactéria presente naturalmente dentro do
apêndice começa a se multiplicar, causando a infecção e o inchaço do apêndice e
eventualmente com pus. Se não tratada prontamente, a apendicite pode causar o rompimento
do apêndice.
Causas da apendicite aguda:
 Presença de fezes muito secas na região
 Infecções virais ou bactérias
 Lesoes traumáticas no abdomen
Uma outra causa possível da apendicite aguda são factores genéticos que estão relacionados
com a posição do apêndice.

Fases da apendicite
Fase 1 - Aguda ou catarral
Fase 2 - Flegmonosa ou inflamatória - por diminuição do fluxo venoso.
Fase 3 - Gangrenosa por necrose com a diminuição do fluxo arterial.
Fase 4 - Perfurada ou supurada.

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Quadro Clínico da apendicite
1. Dor abdominal intensa ao nível da fossa ilíaca direita (que normalmente começa de forma
difusa, no meio do abdômen (ao redor do umbigo) e que com o tempo ou horas desloca-se
para a parte inferior direita);
2. Febre baixa; 6. Mudança no padrão intestinal;
3. Náuseas; 7. Incapacidade de eliminar gases.
4. Vômitos; 8. Dor a descompressão ao lado direito do
abdômen é tocada (Blumberg+)
5. Distensão abdominal;
A pessoa que tiver sintomas de apendicite, ela não deve tomar laxantes para aliviar a
constipação intestinal, pois estes remédios aumentam a probabilidade de romper o apêndice.
Além disso, devem ser evitados os medicamentos para aliviar a dor antes de ser avaliado por
um cirurgião geral, porque estes medicamentos podem mascarar os sintomas de apendicite e
tornar o diagnóstico difícil.
Diagnóstico
 Anamnese (deve-se perguntar acerca dos sintomas digestivos habituais e os actuais,
incluindo detalhes sobre as últimas evacuações: duração, frequência, características
”diarréicas ou duras”, e se as fezes têm sangue ou muco).
 Exame físico: detalhado e irá palpar a parte mais baixa, à direita de seu abdômen. Se o
paciente for criança, o médico irá certificar-se se a criança segura a sua mão quando ele tocar
o local onde dói. Numa criança, os quadris dobrados (joelhos flexionados para cima) e o
abdômen tenso podem ser pistas importantes no diagnóstico.
 Hemograma Completo (caracterizada por aumento do número das células de defesa
(leucócitos), que variam de 10000 a 20000 células – normal é de até 5000 a 10000 células)
 Exame de Urina I (para descartar uma infecção urinária.)
 Exame de Ultra-som ou uma Tomografia Computadorizada de abdome (TAC) para ajudar no
diagnóstico, porém o diagnóstico de apendicite em geral não precisa destes exames.
 Em crianças muito jovens, uma Radiografia de Tórax pode ser necessária para diferenciar o
diagnóstico de pneumonia.
Diagnóstico Diferencial
Tratar-se-á de outras situações que podem dar sintomas parecidos, que simulem uma
apendicite:
1. Salpingite aguda; 6. Hérnia intestinal;
2. DIP (Adenite mesentérica); 7. Colecistite aguda;
3. ITU (InfecçõesTracto Urinário); 8. Enterocolite;
4. Dismenorréia; 9. Gravidez ectópica;
5. Isquemia mesentérica; 10. Diverticulite;

Tratamento clínico

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Os pacientes normalmente recebem uma dose de antibiótico endovenoso pouco antes da
cirurgia e este é feito até o dia seguinte à cirurgia. Se o apêndice supurou, o paciente precisará
tomar antibióticos por alguns dias.
Tratamento cirúrgico
Na apendicite aguda, o tratamento padrão é a cirurgia chamada apendicectomia (remoção do
apêndice) ou por vídeo-laparoscopia. A cirurgia deve ser feita o mais cedo possível para reduzir
o risco do apêndice romper-se.
A recomendação do cirurgião para operar reflete o perigo de uma apendicite supurada, pois esta
pode ameaçar à vida, enquanto a apendicectomia não complicada é um procedimento
relativamente de pouco risco.

Complicações
2. A complicação mais comum é a perfuração livre do órgão para a cavidade peritoneal,
com extravassamento de fezes e pús para fora da alça intestinal. As bactérias
invadem o líquido peritoneal causando peritonite.
3. Outra complicação é a contaminação do sangue (septicemia) e a coagulação
intravascular disseminada.
4. Formação de abcesso bacteriano.
5. Trombose da veia porta.

Cuidados de enfermagem ao paciente com apendicite

 Avaliar os sinais vitais
 Manter o paciente numa posição gentil
 Administrar uma dose de antibiótico endovenoso antes do inicio e até o dia seguinte à
cirurgia.
 Recomenda-se apendicectomia, caso apêndice esteja supurada, pois esta pode ameaçar à
vida,
 A cirurgia deve ser feita o mais cedo possível para reduzir o risco do apêndice romper-se.
 Depois de intervenção cirúrgica, velar pelo curativo, soroterapia e devem permanecer no
hospital durante dois ou três dias.
 Prevenção de infecção ou contaminação da ferida depois de intervenção cirúrgica.
 Cumprir rigorosamente com prescrição segundo orientação médica.

Prognóstico
A maioria dos pacientes procurará os serviços de saúde dentro de 12 a 48 horas por causa da
dor abdominal. Em casos muito raros, um baixo nível de inflamação pode persistir por vários
dias antes do diagnóstico ser feito, especialmente em pacientes diabéticos, imunossuprimidos
(pessoas com resistência imune baixa) e idosos.

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Os pacientes que se submetem à cirurgia frequentemente ficam no hospital durante dois ou três
dias (se o apêndice não supurou). As pessoas que se submeteram a uma apendicectomia
normalmente recuperam – se completamente.
Em casos de apendicite supurada, a permanência no hospital é normalmente mais prolongada.
Embora seja rara, uma pessoa pode morrer de apendicite se o apêndice supurou e espalhou a
infecção para o abdômen e para o sangue.

EDUCAÇÃO PARA SAÚDE

 A cirurgia pode ser feita de maneira convencional ou por laparoscopia.
 Antes e depois da cirurgia, o doente deve ingerir antibióticos para reverter o quadro
inflamatório.
 Após a cirurgia pode haver prisão de ventre, o que deve apresentar melhoria com
alimentos ricos em fibras, frutas, saladas e bastante água.
 A recuperação é tranquila, porém se houver grande processo inflamatório deve-se
realizar a drenagem.
 Nesse caso, o processo de cicatrização torna-se mais lento por causa da drenagem,
pois periodicamente instrumentos são inseridos para coletar as secreções liberadas.
 Não há formas de prevenir a apendicite. Todos nascemos com apêndice. O
processo de inflamação se dá naturalmente e até bastante comum.

TEMA 2 - A HÉRNIA
Conceito: é a protrusão de um órgão ou parte deste através de um orifício natural ou adquirido.
Geralmente uma bolsa formada pela membrana que reveste a cavidade abdominal (peritoneo).
A hérnia sai por um orifício ou área frágil na fáscia, a camada forte da parede abdominal que
envolve o músculo.
TIPOS DE HÉRNIAS
Existem vários tipos de hérnia:
1. A hérnia femural: Esse tipo é mais comum em mulheres do que em homens e aparece como
uma saliência na virilha.
2. A hérnia de hiato: ocorre na parte superior do estômago.
3. A hérnia incisional: pode ocorrer por meio de uma cicatriz se você já tiver feito cirurgia
abdominal.
4.A hérnia umbilical: aparece como uma protuberância na parte inferior do abdômen. Ela ocorre
quando o músculo ao redor do umbigo não se fecha completamente.
Destas tratar-se-á da hérnia inguinal por ter a característica de ser muito frequente.

HÉRNIA INGUINAL
Conceito: é a protrusão de uma alça do intestino através de um orifício que se formou na
parede abdominal na região da virilha. As hérnias acontecem por descuido da natureza na
formação dessa parede, que tem de suportar pressões muito altas. Não é só a pressão
d Página 38
provocada pelos exercícios que contraem a musculatura do abdômen. Durante o esforço da
evacuação, a parede abdominal funciona como uma prensa, prensa de que as mulheres
também se valem, na hora do parto, para expulsar o feto do interior do útero.
Existem dois tipos de hérnias inguinais que ocorrem com mais
frequência: a directa e a indirecta.
a) Directa - forma-se diretamente num ponto
da parede abdominal enfraquecida, que se
rompe, permitindo a penetração de um
segmento do intestino na bolsa escrotal.
b) Indireta - forma-se pela passagem da alça
intestinal para o interior da bolsa que envolve o testículo através de
um ponto frágil, o anel herniário.

CAUSAS
1. Geralmente as hérnias são o resultado de levantar muito peso.
2. As hérnias podem já existir desde o nascimento (bebês e crianças), mas a protuberância pode
ser imperceptível por muitos anos.
3. Histórico familiar de hérnias.
4. Qualquer actividade que aumente a pressão nos músculos e no tecido da parede abdominal
ex: constipação crônica e esforço para evacuar, tosse crônica, próstata aumentada e esforço
para urinar, peso em excesso, alimentação ruim, tabagismo, esforço excessivo, testículos que
não desceram.
SINTOMAS DA HÉRNIA
 Entretanto, em alguns casos pode ocorrer dor ou desconforto. Esse desconforto pode ser pior
quando você está de pé, faz esforço ou levanta objectos pesados.
 Aumento de tamanho na região, náuseas, vômito ou febre quando for uma hérnia dolorosa.
EXAMES
Exame físico: a massa pode aumentar de tamanho ao tossir, curvar-se, levantar peso ou fazer
esforço.
Ultra-som: pode ser necessário para procurar a hérnia.

TRATAMENTO DA HÉRNIA
A hérniorrafia é o único tratamento que pode corrigir definitivamente uma hérnia. Entretanto, as
hérnias menores que não apresentam sintomas algumas vezes precisam ser observadas. A
cirurgia pode apresentar mais risco para os pacientes com sérios problemas médicos.
Em vez de uma cirurgia aberta, algumas hérnias podem ser reparadas usando um laparoscópio.
Suas vantagens incluem os pequenos cortes cirúrgicos, recuperação mais rápida e menos dor
depois do procedimento.

d Página 39
Cuidados de enfermagem ao paciente com hérnia
Preparar ao paciente para ser intervindo cirurgicamente
Observação, das hérnias menores, podendo apresentar mais risco para os pacientes com
sérios problemas médicos.
Controlo de sinais vitais
Orienta-lo sobre higiene pessoal.
A hérniorrafia ou vídeo-laparoscópio: incluem os pequenos cortes cirúrgicos, recuperação
mais rápida e menos dor depois do procedimento é o único tratamento que pode corrigir
definitivamente uma hérnia.
Cumprir com tratamento médico

EDUCAÇÃO PARA SAÚDE

 Utilize técnicas correctas para levantar peso.
 Emagreça, se você estiver com excesso de peso.
 Alivie ou evite a constipação comendo alimentos ricos em fibras, bebendo muito líquido, indo
ao banheiro assim que sentir vontade e exercitando-se regularmente.
 Os homens devem procurar o médico se precisarem fazer esforço para urinar. Isso pode ser
um sintoma de próstata aumentada.

TEMA 3 - OCLUSÃO INTESTINAL

INTRODUÇÃO:
O intestino delgado e grosso são tubos destinados a dar passagem ao material que neles chega,
mediante ondas propulsivas e progressivas, comandadas por mecanismos neuroendócrinos que
funcionam de modo a fazer com que o material neles contido migre, normalmente, até ser
acumulado na ampola retal e, posteriormente, mediante o reflexo da defecação, seja eliminado.
Toda vez que tal mecanismo se acha impedido diz-se que existe uma obstrução intestinal.
Conceito: é uma paragem mais ou menos completa, súbita ou progressiva, do trânsito intestinal.
Esta paragem pode ser de origem mecânica (obstrução ou compressão) ou de origem funcional
(espasmo intestinal ou paralisia da musculatura intestinal com paragem do peristaltismo - função
normal dos intestinos para mover os líquidos de um local para outro).

ETIOLOGIA:
Em geral existem dois tipos de causas:
 Causa mecânica existência de uma barreira física na luz intestinal, quando há simplesmente
algo preso no meio do caminho: como as hérnias estranguladas, bridas e aderências, tumores,
compressões extrínsecas, ulcerações e fibroses secundárias intraluminares, bem como o
mecônio, estenoses e atresias nos recém-nascidos; torsão e invaginação intestinal.
 Causas dependentes de alterações funcionais: desequilíbrio hidroeletrolítico por deficiência de
potássio, os consequentes a processos inflamatórios intra-abdominais (apendicite aguda,
colecistite aguda, pancreatite aguda, diverticulite aguda do sigmóide, perfurações de vísceras
ocas), os devidos a comprometimento do sistema nervoso vegetativo (cólica nefrética, íleo

d Página 40
 paralítico de pós-operatório), os causados por envenenamentos por metais pesados, por
uremia, porfiaria, e finalmente, aqueles secundários a oclusão vascular mesentérica.
OBS: As causas mais comuns de obstrução intestinal são as aderências e bridas, vindo em
segundo lugar as hérnias e tumores do cólon.

PATOGENIA:
Nas obstruções intestinais funcionais podemos reconhecer dois mecanismos de ação:
1.Íleo paralítico ou adinâmico: factores neurais, amorais e metabólicos levam a
inibição da motilidade intestinal, apresentando alças dilatadas, devido ao acúmulo
de secreções e gás.
2.Íleo dinâmico: onde a musculatura intestinal se mostra contraída e com perda da
motilidade propulsiva coordenada, devido a várias causas, que devem ser
identificadas, a fim de permitir uma orientação terapêutica eficaz.

QUADRO CLÍNICO:
Varia de acordo com o mecanismo de produção dos sintomas.
No íleo paralítico, o paciente pode apresentar distensão abdominal, e um local mais
doloroso – local do foco da infecção (ex. colecistite aguda). O vômito está quase sempre
presente e a desidratação consequente a taquicardia, hipotensão e oligúria. Resolvida à
causa da paralisia intestinal, os movimentos peristálticos retornam gradativamente.
Nas obstruções simples, principalmente em idosos nota-se um quadro prévio de
constipação intestinal progressiva, como ocorre nos casos de neoplasias dos cólons ou
diverticulite do sigmóide ou, em qualquer grupo etário, uma distensão abdominal
progressiva, com períodos de cólicas intestinais e peristaltismo visível, observado da
esquerda para direita nas obstruções do delgado. A dor é bem característica do tipo cólica
e paroxística com intervalos um tanto mais longos quanto mais baixa for a obstrução.
Nestes intervalos o paciente se sente melhor e reclama dos vômitos que são mais
frequentes quanto mais alta for a obstrução. À medida que o tempo passa o peristaltismo
vai diminuindo até a atonia. A falta de eliminação de gases ou fezes pelo paciente como
presente no início do quadro, nos casos de obstrução dos cólons e reto, ao contrário do
que ocorre naqueles com obstrução do delgado, nos quais mesmo instalado o quadro o
paciente elimina gases.
Na obstrução estrangulada está sempre acusando dor abdominal forte, num
determinado ponto do abdômen, que se acentua nos momentos de contração intestinal.
Quando o caso é de uma hérnia interna ou de um estrangulamento retrógrado de uma
hérnia externa os quadros de peritonite localizada e difusa surgem mais rapidamente,
levando a atonia intestinal e consequentemente aumentando a distensão.

DIAGNÓSTICO
A verificação de alguns detalhes devem ser sempre seguidos:
1. A verificação de cicatriz operatória prévia, apontando como provável causa uma brida
ou aderência.
2. A minuciosa verificação de zonas herniárias: região inguinal em homens e umbilical ou
crural nas mulheres.
3. A pesquisa de massa abdominal, que apontará possíveis tumores, abscesso, hérnia
interna (como as fossetas paraduodenal, paracecal, intersigmoidéia ou hérnia do
ligamento largo).
Os ruídos podem variar do metálico até o sem ruídos. O toque retal deve ser sempre
realizado, juntamente com o vaginal nas mulheres (por exemplo, a presença de sangue
d Página 41
na luva de um toque retal pode levantar a suspeita de neoplasias, invaginações, infarto
enteromesentérico, divertículo de Meckel)

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Apesar de ser complexo e multidisciplinar, é relativamente fácil para um técnico
experiente em abdômem agudo, pelas características próprias da luta da alça contra o
obstáculo.
É importante agir antes de aparecerem os vômitos fecalóides, os quais são os sinais de
obstrução em alça intestinal baixa (distante do estômago).
Com um simples estetoscópio usado no exame abdominal pode ouvir ao mesmo tempo a
queixa do paciente pela dor em cólica (dor intensa, tipo caimbra) e o som característico de
borborigmos, ronco do rolamento de líquidos, o que a torna diferente das:
1. cólicas biliares e renais, nas quais não está presente o som inconfundível de luta da
alça.
2. cólicas menstruais;
3. gravidez ectópica,
4. aborto iminente.
5. As infecções agudas do intestino, onde também estão presentes as cólicas; não se
acompanham de intensa distensão abdominal, geralmente com diarreia. Mesmo nas
obstruções parciais, quando pode haver eliminação de fezes e gases, as alças intestinais
estão distendidas muito acima do normal pelo acúmulo hidroaéreo.
Existem outras situações que também fazem parte do diagnóstico diferencial. Por
exemplo, o enfarte do miocárdio, a pancreatite aguda e o herpes zoster, com fortes dores
abdominais e gás nos cólons, mas onde não existem os ruídos hidroaéreos
característicos da luta intestinal contra o obstáculo.
A obstrução intestinal pode acontecer em qualquer sexo e idade. A mortalidade pode
variar de 2 a 25% e se encontra relacionada com a demora na desobstrução.

Tratamento da Obstrução intestinal

Medidas paleativas: envolve a colocação de uma sonda nasogástrica até o estômago ou
intestino para ajudar a aliviar a distensão abdominal e o vômito. Realização de enema de
limpesa (fezes rijas), desparasitação (alta parasitose por ascaris lumbricoides), etc.

No caso de ileo dinâmico, deve-se evidar esforços no sentido de restabelecer a motilidade

intestinal, administrando medicamentos que estimulem o retorno da motilidade intestinal.

Medida terapêutica: Em dependência da sua origem (Mecânica) e evolução, a

laparotomia é a solução.

A cirurgia poderá ser necessária para aliviar a obstrução, se o tubo não aliviar os sintomas, ou
se houver sinais de morte do tecido.

Cuidados de enfermagem

Tratamento pré-operatório/cuidados de enfermagem

 Explicar todas as provas diagnosticas e procedimentos para promover uma

colaboração e relaxamento.
 Descrever o motivo e o tipo do procedimento cirúrgico, bem como os cuidados
pós-operatórios (isto é soro, bomba de analgesia controlada pelo paciente,
d Página 42
 sonda nasogástrica, drenos, cuidados com a incisão, possibilidade de
ostomia.
 Explicar os fundamentos da respiração profunda e ensinar ao paciente como
virar-se tossir, respirar, usar o espirômetro de incentivo e mobilizar a incisão.
Essas medidas minimizarão as complicações pós – operatórias
 Administrar líquidos IV ou nutrição parenteral total (NPT) antes da cirurgia,
conforme determinado para melhorar o equilíbrio hidroeletrolítico e o estado
nutricional.
 Monitorar a ingestão e a eliminação.
 Enviar amostras de sangue conforme prescrito para estudos laboratoriais pré-
operatórios, e monitorar os resultados.
 Informar que o preparo do intestino será iniciado 1 a 2 dias antes da cirurgia
para uma melhor visualização.
 Administrar antibióticos, conforme prescrito.
 Coordenar uma consulta como enfermeiro terapeuta quando o paciente
estiver programado para uma ostomia a fim de iniciar o conhecimento o
tratamento precoce dos cuidados pós – operatórios.
 Explicar que o paciente estará em dieta zero após a meia noite da véspera da
cirurgia

Tratamento Pós – operatório/cuidados de enfermagem

 Realizar um exame físico completo pelo menos uma vez por plantão ou mais
frequentemente, conforme indicado.
 Monitorar os resultados dos exames laboratoriais e avaliar o paciente quanto
a sinais e sintomas de desequilíbrio eletrolítico.
 Manter drenos, acessos IV e todos os cateteres.
 Manter a SNG, quando prescrito.
 Aplicar meias elásticas.
 Estimular e ajudar o paciente a virar-se, tossir, respirar profundamente e usar
o espirômetro de incentivo a cada 2 Hs e conforme necessidade.
 Instruir sobre o uso de analgesia controlada pelo paciente ou fornecer
conforto com outros analgésicos.
 Mudar os curativos todos os dias ou quando necessário, mantendo uma
técnica asséptica.
 Aumentar a dieta conforme prescrito o retorno dos sons intestinais indica que
o trato GI readquiriu a motilidade.
 Orientar quanto aos hábitos dietéticos.

Prognóstico

A obstrução intestinal pode acontecer em qualquer sexo e idade. A

mortalidade pode variar de 2 a 25% e se encontra relacionada com a demora

d Página 43
 na desobstrução.

Em paciente atendidos em tempo oportuno, têm recoperação rápida.

TEMA 4 – ÚLCERA PÉPTICA

BREVE REVISÃO ANATÓMICA

Componentes principais
 Boca
 Faringe
 Esôfago
 Estômago
 Intestino (delgado e
grosso)
 Reto e canal anal
Órgãos acessórios
 Dentes
 Língua
 Glândulas salivares
 Fígado
 Pâncreas
 Vesícula Biliar

INTRODUÇÃO:

Úlcera péptica (UP) é uma patologia que atinge o tracto gastro-intestinal e que é
caracterizada pela presença de uma lesão da superfície mucosa, que na maioria dos
casos surge no estômago e no duodeno. O atingimento de cerca de 5 a 10% da
população torna-a uma patologia crónica comum no adulto, cuja evolução pode ser
marcada por complicações de diversos tipos.

Estes eventos apresentam frequências diferentes bem como diferentes impactos na

morbilidade e mortalidade. A complicação mais frequente é a hemorragia digestiva
alta, ocorrendo em cerca de 15 a 20% dos doentes com UP e apresentando-se por
um quadro de hematemese ou melenas. A perfuração é uma complicação menos
frequente que a hemorragia ocorrendo em cerca de 2 a 10 % dos doentes. Seguem-
se os fenómenos estenosantes que podem conduzir a uma obstrução do
esvaziamento gástrico, com uma percentagem de 1 a 5%. Outras possíveis
complicações são ainda mais raras.

d Página 44
CONCEITO

A úlcera péptica é uma úlcera de forma redonda ou oval na qual o revestimento do

estômago ou duodeno foi corroído pelo ácido gástrico e sucos digestivos.

A úlcera péptica é uma ferida que ocorre na camada de revestimento interno,

chamada mucosa, do esófago, do estômago ou da primeira porção do intestino
delgado (úlcera duodenal).

Etiologia

Helicobacter pylori e os AINEs prejudicam as defesas e a capacidade de reparação

da mucosa, tornando-a mais suscetível ao ácido. A infecção por H. pylori está
presente em 50 a 70% dos pacientes com úlcera duodenal e 30 a 50% dos
pacientes com úlcera gástrica. Quando se erradica H. pylori, somente 10% dos
pacientes apresentam recorrência da doença ulcerosa péptica, comparados a 70%
de recorrência em pacientes tratados com supressão ácida isoladamente. O uso de
AINEs responde por mais de 50% das úlceras pépticas.

O tabagismo é um fator de risco para o desenvolvimento de úlceras e suas

complicações. O tabagismo também interfere na cicatrização e aumenta a incidência
de recorrência. O risco se correlaciona ao número de cigarros fumados por dia.
Embora o álcool seja um potente estimulante da secreção ácida, não existem dados
definitivos ligando o consumo moderado de álcool ao desenvolvimento ou aumento
do tempo de cicatrização das úlceras. Bem poucos pacientes apresentam
hipersecreção de gastrina (síndrome de Zollinger-Ellison – Gastrinoma).

Antecedentes familiares estão presentes em 50 a 60% das crianças com úlcera

duodenal.

Fatores de risco

Fatores intrínsecos, como idade, sexo e etnia, fatores ambientais e contextuais

ligados ao nível socioeconômico, são tidos como sendo de risco para a aquisição da

d Página 45
infecção pela H. pylori.

Idade: A infância, particularmente nos cinco primeiros anos, constitui o período de

idade de maior aquisição da bactéria H. pylori.

Sexo: ambos são infectados igualmente.

Etnia: estudos realizados envolvendo indivíduos assintomáticos de etnias negra,

branca e hispânica, encontrando menor prevalência do microorganismo em
indivíduos de etnia branca e expressiva relação inversa, entre o baixo nível
socioeconômico na infância e a presença de infecção.

Fatores ambientais: destaca-se o fumo, o consumo de álcool, a dieta e a exposição

ocupacional que influenciariam na aquisição da infecção.

Fatores contextuais: o maior fator preditivo para infecção pelo H. pylori é a

condição socioeconômica durante a infância. A renda familiar, por razões obvias, é
um excelente indicador desta condição. Estudos realizados nos EUA demonstraram
que a infecção apresenta relação inversa à renda familiar; precárias condições de
saneamento também estão associadas a maior taxa de aquisição da infecção. Em
relação à coabitação, fatores como o número de habitantes por cômodo da casa e o
tipo de unidade familiar, são ressaltados como variáveis associadas à prevalência da
infecção.

Epidemiologia

Importante salientar que 30% a 40% dos pacientes portadores de úlcera péptica têm
familiares de primeiro grau acometidos pela doença. Quando não tratada, as
complicações podem ocorrer em até 30% dos pacientes e incluem a hemorragia
digestiva alta (20%) manifestada por melena, hematêmese ou por perda de sangue
oculto nas fezes, a perfuração (6%) e a obstrução piloro-duodenal (4%).
Curiosamente, em 10% dos ulcerosos a hemorragia é a primeira manifestação da
doença e em um terço dos pacientes com úlcera perfurada o episódio perfurativo
constituiu o primeiro sintoma da doença.

Sinais e sintomas

d Página 46
Os sintomas dependem da localização da úlcera e da idade do paciente. Muitos
pacientes, em particular os idosos, têm poucos ou nenhum sintoma. A dor é o
sintoma mais comum, em geral localizada no epigástrico e aliviada com a
alimentação ou uso de antiácidos. A dor é descrita como queimação ou corrosão ou
sensação de fome, algumas vezes. Seu curso é geralmente crônico e recorrente.
Somente cerca da metade dos pacientes tem sintomas característicos.

Os sintomas da úlcera gástrica não seguem um padrão consistente (p. ex., a

alimentação às vezes exacerba os sintomas, em vez de melhorá-los). Isto é
especialmente verdadeiro para úlceras do canal pilórico, que em geral são
associadas a sintomas de obstrução (p. ex., distensão, náuseas, vômitos) causados
por edema e cicatrização.

As úlceras duodenais tendem a produzir uma dor mais consistente. A dor está
ausente quando o paciente acorda, mas aparece no meio da manhã, é aliviada pela
alimentação, mas recorre 2 a 3 h depois da refeição. Dor que acorda o paciente no
meio da noite é comum e bastante sugestiva de úlcera duodenal. Em neonatos,
perfuração e hemorragia podem ser as primeiras manifestações de úlcera duodenal.
A hemorragia pode também ser o primeiro sinal na infância, embora vômitos de
repetição ou evidência de dor abdominal possam ser sugestivos.

Diagnóstico

O diagnóstico de úlcera péptica é sugerido pela história do paciente e confirmado

por endoscopia. Em geral, o tratamento empírico inicia-se sem diagnóstico definitivo.
Entretanto, a endoscopia permite biópsias ou escovado para citologia gástrica e
lesões esofágicas, para a diferenciação de simples ulceração e câncer gástrico
ulcerado. O câncer gástrico pode estar presente com manifestações similares e
deve ser excluído, em especial nos pacientes com mais de 45 anos de idade, com
perda de peso ou que referem sintomas intensos ou refratários. A incidência de
úlcera duodenal maligna é extremamente baixa, portanto, biópsias de lesões nessa
área são de grande valia. A endoscopia também pode ser usada para o diagnóstico
definitivo de infecção por H. pylori, devendo ser estabelecido quando a úlcera for
detectada.

d Página 47
O tumor produtor de gastrina e a síndrome de Zollinger-Ellison devem ser
considerados quando existirem úlceras múltiplas ou em localizações atípicas (p. ex.,
pós-bulbar) ou refratárias ao tratamento ou quando o paciente apresentar diarreia
proeminente ou perda de peso. Os níveis de gastrina sérica devem ser medidos
nesses pacientes.

Alguns exames são necessário para auxiliar o diagnostico como:

 Endoscopia
 Algumas vezes, níveis de gastrina

Tratamento Clinico

 Erradicação de H. pylori, quando presente

 Fármacos supressores de ácidos

O tratamento das úlceras gástricas e duodenais requer a erradicação de H. pylori,

quando presente; ver também o resumo da revisão de Cochrane Antibióticos para
pessoas com úlceras pépticas causadas por infecção por Helicobacter pylori e
redução da acidez gástrica Para úlceras duodenais, é particularmente importante a
supressão da secreção ácida noturna.

V Além disso, podem ser usadas medicações protetoras da mucosa gástrica (p. ex.,
sucralfato) e cirurgias com o intuito de diminuir a produção de ácido. O tratamento

d Página 48
farmacológico será discutido na Tratamento medicamentoso da acidez gástrica,
com: Antibióticos, antagonistas dos receptores H2 de histamina, (Cimetidina;
Nizadina; Raniditidina); inibidores da bomba de prótons (Pantoprazol; Omeprazol;
Esomeprazol), análogos da prostaglandina.

Tratamento Cirúrgico

A cirurgia consiste em um procedimento para reduzir a produção ácida, em geral

combinado com procedimento que garanta o esvaziamento gástrico. A cirurgia
recomendada para úlcera duodenal é superseletiva (limitada aos nervos do corpo
gástrico e com preservação da inervação antral, prevenindo a necessidade de
drenagem). Esse procedimento acarreta mortalidade muito baixa e diminui a
morbidade associada à ressecção e vagotomia tradicional. Outros procedimentos
que diminuem a produção de ácido pelo estômago são: antrectomia,
hemigastrectomia, gastrectomia parcial e gastrectomia subtotal (i. e., ressecção de
30 a 90% do estômago distal). Esses procedimentos são tipicamente combinados à
vagotomia troncular. Pacientes submetidos a procedimentos com ressecção ou
tenham obstrução necessitam de drenagem gástrica via gastroduodenostomia
(Billroth I) ou gastrojejunostomia (Billroth II).

Complicações

A maioria das úlceras pépticas pode ser curada sem complicações. No entanto, em
alguns casos, as úlceras pépticas podem desenvolver complicações de possível
risco à vida, como

 Penetração
 Perfuração
 Sangramento (hemorragia)
 Obstrução (bloqueio)
 Câncer

Penetração

Uma úlcera pode perfurar (penetrar) a parede muscular do estômago ou duodeno

(primeiro segmento do intestino delgado) e estender-se até um órgão adjacente,
d Página 49
como o fígado ou o pâncreas. Essa penetração causa dor intensa, aguda e
persistente, que pode ser sentida em outra região do corpo, além da envolvida. Por
exemplo, as costas podem doer quando uma úlcera duodenal penetra no pâncreas.
A dor pode aumentar quando a pessoa muda de posição. Os médicos utilizam
exames diagnósticos por imagem, como a tomografia computadorizada (TC) e
imagem por ressonância magnética (IRM) para diagnosticar as penetrações. Se o
tratamento medicamentoso não curar a úlcera, pode ser necessária uma cirurgia.

Perfuração

Úlceras na superfície frontal do duodeno, ou, menos frequentemente, do estômago,

podem perfurar a parede desses órgãos, criando uma abertura (perfuração) para o
espaço livre no interior da cavidade abdominal. A dor resultante da perfuração é
repentina, intensa e constante. A dor se propaga rapidamente por todo o abdômen.
A pessoa pode sentir dor em um ou ambos os ombros. A dor é agravada pela
respiração profunda ou mudança de posição, motivo pelo qual a pessoa geralmente
procura permanecer parada. O abdômen fica sensível ao toque, e a sensibilidade se
agrava quando o médico o pressiona profundamente e interrompe a pressão em
seguida (na linguagem médica, essa reação recebe o nome de dor à
descompressão abdominal).

Os sintomas podem ser menos intensos em idosos, em pessoas tratadas com

corticosteroides ou imunossupressores ou em pessoas muito debilitadas. Febre
indica a presença de uma infecção na cavidade abdominal. Se o quadro clínico não
for tratado, pode se desenvolver choque. Os médicos realizam radiografias ou TC
para ajudar no diagnóstico. Essa situação de emergência (chamada de abdômen
agudo) exige cirurgia imediata e administração de antibióticos pela veia.

Assistência de Enfermagem
Melhor resposta: Manter o paciente em repouso, calmo e tranquilo, diminuir a
atividade motora do estômago com uma dieta branda e várias vezes ao dia, fazer
higiene oral, três vezes ao dia (manhã, almoço e jantar), verificar e anotar os sinais
vitais de 4/4 h, administrar a medicação prescrita com controlo rigoroso do horário.
Balanço hídrico.
Promoção da nutrição óptima como evitar alimentos ácidos, condimentados, café,
d Página 50
 bebida alcoólica, tabagismo, uso de medicamentos como ASS e corticóides.
Evitar que fique com descontrolo emocional, ansiedade, raiva e ódio. Todos esses
fatores elevam a quantidade dos sucos gástricos produzidos no estômago,
desencadeando a ulceração.

EDUCAÇÃO PARA SAÚDE

A educação para saúde de um doente com Ulcera péptica consiste em mudança de
estilo de vida e medidas gerais, tais como:
Evitar o consumo de álcool;
Evitar o consumo de cigarro;
Evitar alimentos ricos em açúcar ou gorduras;
Consumir alimentos ricos em fibras;
Evitar o uso de AINEs.

UNIDADE: IV ASSISTÊNCIA Á PORTADORES DE DOENÇAS DO APARELHO UROGENITAL

REVISÃO ANATÓMICA

O Sistema Urinário ou Aparelho Urinário é responsável pela produção e

eliminação da urina, possui a função de filtrar as "impurezas" do sangue que circula
no organismo.

O Sistema Urinário é composto por dois rins e pelas vias urinárias, formada por
dois ureteres, a bexiga urinária e a uretra.

Doenças urogenitais selecionadas

d Página 51
 1. Fimose 4. Incontinência urinária
2. Hidrocele testicular 5. Orquite
3. Hipertrofia benigna da próstata 6. Orquioepididimite

TEMA 1: FIMOSE
Conceito: é a dificuldade ou impossibilidade de expor a glande (cabeça do pênis), porque o
prepúcio (prega de pele que envolve a glande) estreitou a passagem.
Fisiopatologia da fimose: O prepúcio começa a ser formado já nas primeiras semanas de
desenvolvimento do feto. Desde o nascimento até os primeiros anos de vida do homem, o
prepúcio encontra-se aderido à glande, um processo chamado de fimose fisiológica. Com o
crescimento, a região interna vai se desprendendo gradualmente da glande, até ser totalmente
retrátil quando o pênis encontra-se ereto. Não se deve forçar o descolamento do prepúcio nas
crianças, pois o mesmo ocorre naturalmente com o passar dos anos. Em 90% dos meninos, a
fimose fisióloga desaparece nos 3 primeiros anos de vida.
Causas:
1) Fimose desde o nascimento, quando o indivíduo chega a adolescência sem nunca ter
conseguido retrair o prepúcio, isto é, uma fimose que não desapareceu nos primeiros
anos de vida, e portanto, não pode ser considerada fisiológica.
Alguns homens nascem com o anel do prepúcio (abertura) muito apertado, o que
impossibilita a retração da pele mesmo após o descolamento do prepúcio nos primeiros
anos de vida. Outra causa de fimose desde o nascimento ocorre nos homens que,
quando criança, os pais tentaram forçar a retração do prepúcio, causando
lesões e criando cicatrizes que perpetuaram a fimose.
2) Fimose adquirida, que é o caso do adulto que não tinha fimose, mas por causa de
infecções ou traumas no pênis criou cicatrizes que causaram aderência do prepúcio,
impedindo sua retração. Este tipo de fimose ocorre geralmente por má higienização do
pênis, favorecendo o acúmulo de secreções e proliferação de bactérias
dentro do prepúcio.

Tipos de fimose:

A fimose pode existir em três graus:

Fimose do 1º grau - quando não se consegue expor nenhuma porção da
glande. Ex:

Fimose do 2 º grau - quando a glande é exposta parcialmente.

Ex:

Fimose do 3º grau - quando se expõe a glande, mas ocorre um anel de constrição sobre o
corpo do pênis, dificultando a drenagem linfática, causando dor e edema
do pênis (parafimose). Ex:
Ex:

d Página 52
DIAGNÓSTICO:
É feito pelo exame físico, que detecta um pênis com inflamação na glande e uma espécie de
cordão constritor ao redor da base do mesmo. Se o atendimento não for rápido, a glande pode
começar a ficar arroxada, denotando isquemia do tecido peniano.
TRATAMENTO:
Clinico: A aplicação de gelo no local e pomadas à base de (prednisona e corticóides), caso
haja sinais de inflamação para diminuir a inflamação e facilitar a posteriormente redução.
Cirúrgico: Postectomia ou circuncisão - que consiste na retirada do prepúcio e o ideal é que
seja realizado entre 7 e 10 anos, facilitando a higiene do pênis, diminuindo o risco de bálano-
postites (infecções do prepúcio e da glande), corrigir a parafimose (estrangulamento da glande
pelo prepúcio) e permitir relações sexuais mais confortáveis na vida adulta.
Evitar os exercícios físicos durante três semanas aproximadamente.

CUIDADOS DE ENFERMAGEM
A higiene é fundamental para uma adequada cicatrização da ferida operatória. O curativo inicial,
feito com uma certa compressão pelo urologista, deve permanecer por 24 a 48 horas, de modo
que haja uma boa contenção do edema e hemostasia (parada de algum sangramento
remanescente). Após esse período o paciente deve refazer o curativo apenas com gazes e
micropore por cerca de 10 dias, lavando o pênis com água limpa ou soro fisiológico, retirando o
excesso de sangue ou secreções e secando-o bem em seguida.

O uso de cuecas mais justas e a manutenção do pênis apontando para o umbigo também ajuda
na diminuição do atrito e do edema, melhorando a recuperação após a cirurgia.

A abstinência sexual deve ocorrer por cerca de 4 semanas após o procedimento ou até a
cicatrização completa da ferida. É de fundamental importância o uso de preservativos após o
reinício da atividade sexual, até que a cicatrização esteja completa (em média 3 meses).

d Página 53
As ereções noturnas e matinais podem ser bastantes dolorosas, uma vez que forçam os pontos
da sutura. Para minimizar esse risco é aconselhável que o paciente urine logo antes de deitar e
sempre que necessário durante a madrugada.

Os pontos são absorvíveis (caem sozinho). Caso não tenham se dissolvido em 21 dias, é
provável que seu médico os retire manualmente para evitar falhas na cicatrização.

EDUCAÇÃO PARA SAÚDE

A higiene local é a melhor maneira de prevenir a fimose, evitando assim as postites (infecção ou
inflamação do prepúcio).
Exercícios ou massagens para repuchar o prepúcio devem ser evitados, pois além de causar
dor, podem provocar sangramentos e, como consequência, a formação de cicatrizes que
reduzem o orifício por onde deveria passar a glande.

TEMA 2: HIDROCELE TESTICULAR

Hidrocele testicular é um acúmulo de fluido límpido (hidrocele) no interior da túnica
vaginal, a membrana mais interna que contém o testículo. Um hidrocele primário causa
aumento indolor do escroto no lado afectado.
ETIOLOGIA
Acredita-se que é causada por má absorção do fluido secretado entre as duas camadas
da kjltúnica vaginal; esse hidrocele comunicante permite que o líquido peritoneal passe
entre a cavidade peritoneal e as camadas da túnica vaginal. Defeito este que geralmente
normaliza-se espontaneamente no primeiro ano de vida e não requer terapia específica.
 Fechamento do processo vaginal (é um local relacionado ao testículo) com retenção de
líquido peritoneal (não comunicante);
 Ausência de fechamento do processo vaginal (hidrocele comunicante);
 Infecção da túnica vaginal (saco/testículo);
 Tumores;
 Traumatismos;
 Filariose.
Um hidrocele não comunicante ou primário num adulto
pode significar desequilíbrio nas capacidades de absorção
e secreção das camadas da túnica vaginal, similar ao
provocado por lesão ou infecção causadora de reação
inflamatória.

Um hidrocele comunicante ou secundário é causado por

inflamação ou neoplasia do testículo.
Entre os traumatismos que desencadeiam o problema,
destacam-se:

d Página 54
Os decorrentes de intervenções cirúrgicas correctivas de hérnias, varicocele (inchaço
provocado pela dilatação das veias do cordão espermático) e criptorquia (anomalia
caracterizada pela retenção do testículo na cavidade abdominal ou no canal inguinal).
A observação mostra que as causas mais comuns de hidroceles agudos ou crônicos são
as 1. orquiepididimites inespecíficas (inflamação do testículo e do epidídimo),
2. infecções bacterianas que também podem ser introduzidas ao fazer - se o tratamento
de doenças da uretra com sondas.
OBS: Um hidrocele geralmente é unilateral.
SINTOMAS
Um hidrocele assemelha-se a um pequeno balão preenchido por
fluido no interior do escroto. É suave e fica predominantemente
em frente de um dos testículos.
O hidrocele varia bastante em tamanho, geralmente são
indolores e não malignos.
O hidrocele de grande volume causa desconforto devido o seu
tamanho.
Flutuação do testículo;
Sensação de peso na bolsa escrotal;
Coleção de liquido no escroto (bolsa que envolve os testículos “SACO”) detectável por
transluminação.

DIAGNÓSTICO
Como o fluido do hidrocele é transparente, uma fonte de luz pode gerar uma iluminação
perceptível do outro lado da região com hidrocele
(Transluminação).
Exame de ultrassom revela o acúmulo de fluidos.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Os sintomas de uma hidrocele podem ser facilmente
distinguidos de um câncer testicular, já que o hidrocele é
suave e fluido, ao passo que o câncer testicular é duro e
irregular; Hérnia inguino-escrotal e Hérnia estrangulada
FACTOR DE RISCO:
 Shunt ventriculoperitoneal (é um procedimento que comunica uma área dentro da
cabeça com a barriga do paciente);
 Extrofia de bexiga (bexiga para fora da barriga);
 Diálise peritoneal.
 Crianças que nasceram prematuras têm maior chance de desenvolver hidrocele
testicular.
d Página 55
 Já nos adultos, os fatores de riscos para o desenvolvimento de uma hidrocele, uma
vez que acontece geralmente acima dos 45 anos, incluem lesões,
infecções (como IST) e até tumores.
Além disso, outros fatores de risco são:

 Baixa imunidade

 Diabetes
 Homens que passaram por inclusão de sonda na bexiga ou sonda vesical

 Homens que fizeram cirurgias recentes, como a de varicocele

 Insuficiência cardíaca congestiva

 Pacientes cirróticos com insuficiência hepática.

TRATAMENTO
O tratamento paliativo é feito por um procedimento menos invasivo (aspiração do
conteúdo), mas as taxas de recorrência são altas. Escleroterapia, que é uma injeção de
uma solução seguida por aspiração do fluido da hidrocele, pode aumentar as taxas de
sucesso. Em muitos pacientes, o procedimento de aspiração e escleroterapia é repetido
enquanto a hidrocele se repete.
O acumulo de fluido no hidrocele testicular deve ser geralmente removido através de
hidrocelectomia.

FERTILIDADE
O hidrocele testicular geralmente não afecta a fertilidade. Entretanto, este pode ser um
indício de outros factores que podem afectar a fertilidade.
Cuidados de enfermagem
O papel do enfermeiro é de fundamental importância na assistência junto ao paciente
portador de hidrocele, onde o profissional deve orientar sobre higiene corporal e escolha
de vestimentas adequadas para favorecer o conforto.
 Repouso do leito
 Controlo de sinais vitais
 Administrar medicamentos correctamente no horário certo,segundo orientação
medica
 Manter assepsia do paciente,
 Trocar acesso periférico sempre que necessário
 Trocar curativo do acesso periférico frequentemente,
 Cirúrgico: hidrocelectomia (remoção de o acumulo de fluido no hidrocele testicular)

EDUCAÇÃO PARA SAÚDE

d Página 56
Por se tratar de um problema de saúde congênito, não há formas conhecidas de se
prevenir hidrocele testicular em recém-nascidos. Adultos podem evitar o problema
prevenindo infecções e possíveis lesões na região escrotal.

Vale frisar que pessoas com baixa imunidade, como imunossuprimidos, transplantados
ou pelo uso de corticoides, devem tomar cuidados extras e buscar ajuda médica
precocemente caso notem alguma anormalidade relacionada à bolsa testicular.

TEMA#3- HIPERTROFIA BENIGNA DA PROSTATA

Conceito: é uma condição de etiologia desconhecida caracterizada por um aumento da
dimensão da zona interna (glândula periuretral ) da Glândula prostática.
A Hiperplasia Benigna da Próstata consiste no crescimento benigno da próstata.

Epidemiologia
Presente em 50% dos homens de 60-90 anos de idade. A partir dos 40-50 anos, a próstata pode
crescer rapidamente, desenvolvendo-se a hiperplasia benigna prostática - um tumor benigno da
próstata. Mais de 80% da população masculina maior de 50 anos receberá tratamento contra a
HBP nalgum momento da sua vida, e 25% dos homens com mais de 80 anos será submetido a
algum tipo de intervenção cirúrgica pela HBP.

Patofisiologia
 Desenvolvem-se nódulo estromais microscópicos á volta das glândulas periuretrais
 A hiperplasia glandular origina-se ao redor destes nódulos,
 Á medida que a glândula aumenta de tamanho, comprime a uretra, conduzindo á obstrução
do trato urinária.

Quadro clínico
Muitas vezes, o quadro clínico da hiperplasia prostática benigna é acompanhado com a
prostatite crónica concomitante. A presença da prostatite crónica associada a hiperplasia
benigna da próstata é observada, segundo dados laboratoriais, de biopsia e cirúrgicos em 73, 70
e 55% dos casos respectivamente.

d Página 57
  SINTOMAS

A HBP pode provocar dificuldade em urinar, devido à compressão da uretra

prostática. Na fase inicial, o doente apresenta muito poucos sintomas, devido
a que o detrusor se hipertrofia e é capaz de esvaziar a bexiga. No caso em
que a obstrução se vai desenvolvendo, apresenta-se uma série de sintomas
obstrutivos denominados prostatismo.

Sintomas obstrutivos:

o Dificuldade para começar a urinar (disúria);

o Diminuição da força e calibre do jacto urinário;
o Incapacidade para interromper bruscamente a micção, pingando ao
terminar;
o Sensação de esvaziamento vesical incompleto da bexiga. Às vezes,
retenção urinária, que é favorecida pela ingestão de álcool, demoras
prolongadas sem urinar, infecções urinárias, ingestão de fármacos
antidepressivos, tranquilizantes ou anticolinérgicos

Sintomas irritativos:

o Urinar com maior frequência (polaquiuria);

o Levantar-se durante a noite para urinar;
o Urgência em chegar à casa de banho quando sente vontade de urinar
(urgência urinária), e se não o conseguir, perda de algumas pingas de
urina (incontinência de urgência).
o A presença de sangue na urina (hematúria) é outro dos sintomas
associados à HBP, sobretudo se é observada na fase inicial ao urinar;
de facto, a hematúria é mais frequente na HBP do que no cancro da
próstata; a hematúria também ocorre associada à prostatite que como
já vimos é frequentemente concomitante com a HBP.

FACTORES DE RISCO

A formação e o desenvolvimento da HBP deve-se a vários factores, entre os

quais se destacam:

- A idade, que tem um papel fundamental. Em várias etapas do

desenvolvimento masculino, o tecido celular adjacente à uretra multiplica-se.
Quando os homens envelhecem, a produção de testosterona é mais
reduzida e a quantidade de testosterona ativa no sangue é transformada em
estrogénios. Essa conversão dá-se principalmente pelo aumento da atividade
das enzimas aromatase e 5-alfa-reductase. Este contexto orgânico promove a
multiplicação descontrolada de células da próstata.

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 - Hormonas masculinas (dihidrotestosterona - DHT). Na próstata existem
receptores androgénicos que são estimulados pela DH Testosterona
favorecendo o aumento do tamanho prostático. Parece haver associação
entre níveis elevados de Estradiol que também atua sobre os recetores
androgénicos, provocando um efeito sinérgico favorecendo o
desenvolvimento da HBP.

- A alimentação do homem. Alimentação rica em proteínas animais, como

as carnes e produtos lácteos está intimamente associada ao aumento dos
níveis de IGF-1 (factor de crescimento celular inflamatório) e o consumo
exagerado das mais variadas fontes de açúcares tende a activar a enzima
aromatase. Alimentação portanto está directamente associada à diminuição
dos níveis da testosterona e aumento de volume e tecido celular prostático.

DIAGNÓSTICO

 Geralmente os sintomas levam o paciente ao médico. Este, através de uma

história clínica, vai classificar o paciente em pouco, leve ou muito sintomático.
Existem questionários específicos para se avaliar sintomas urinários (por
exemplo o da Organização Mundial da Saúde-OMS). Um exame físico
detalhado, incluindo um toque retal (exame digital através do ânus), é
realizado. Exames laboratoriais são geralmente solicitados, incluindo exame
qualitativo de urina, urocultura, creatinina e uréia. A dosagem do antígeno
prostático específico (PSA) é de vital importância como parte desta avaliação,
pois permite a detecção precoce do câncer da próstata.
 Exames de imagem, se necessários, serão solicitados como, por exemplo, a
ecografia abdominal total (ecografia do aparelho urinário).
 É importante que se diga que os sintomas acima descritos não são
específicos da HBP. Eles podem estar presentes na estenose (estreitamento)
de uretra, bexiga neurogênica, etc. Logo, uma avaliação criteriosa é
importante.

EXAMES

Toque retal

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  O toque retal consegue detectar o aumento da próstata, pois a mesma
encontra-se encostada ao reto. Este exame da próstata, quando realizado por
médico experiente, permite, em muitos casos, saber se o aumento da
próstata é uniforme, ou seja, causado pela HBP, ou localizado, causado por
um tumor.
 O toque retal permite ao médico detectar irregularidades, nódulos, assimetrias
e mudanças na consistência da próstata.
 Analises e cultura da urina para verificar a existência de indícios de infecção ou
hematúria
 Creatinina sérica (função renal).
 Esvaziamento diário e cistoscopia
 Urofluxometria e avaliação do volume residual (normal ou maior 100ml): indício de
obstução.
 Ultra-sonografia dos rins e bexiga (anomalias estruturas).
 Ultra-som transrectal (para determinara dimensão da prostata).

TRATAMENTO DA HIPERPLASIA BENIGNA DA PRÓSTATA

Clinico:
Pacientes que apresentam HBP diagnosticada em exames de rotina e não
apresentam nenhuma queixa ou sinal de obstrução urinária podem ser
acompanhados regularmente sem tratamento específico.

Se houver aumento da próstata e sinais de obstrução moderada das vias urinárias,

geralmente o tratamento indicado é feito com medicamentos que diminuem o
tamanho da próstata.

 Alterar a ingestão oral de líquidos, reduzir a ingestão de cafeína

 Administrar antiandrogenico de actuação selectiva a nível celular prostático
(finasteride).
CIRURGICO: A maioria dos doentes é tratada cirurgicamente. Quando a obstrução
das vias urinárias é grave ou quando o tratamento com medicamentos não tiver

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sucesso, ou seja, se não houver redução do tamanho da próstata, a cirurgia passa a
ser uma opção.

 Ablação térmica da prostáta,

 Remoção cirúrgica da porção adenomatosa
 Prostatectomia aberta, se for grande, que pode ser transvesical ou retropúbica

A ressecção transuretral da próstata (RTUP) é atualmente o procedimento cirúrgico

mais usado. Neste procedimento o urologista retira grande parte da próstata com um
aparelho chamado ressectoscópio, que é introduzido através da uretra. Por este
aparelho é possível introduzir uma lâmina para ressecar a próstata e aspirar o tecido
retirado. Geralmente retira-se todo o interior da próstata, deixando apenas a parte
externa. A cirurgia é feita com anestesia geral ou regional e dura em média 90
minutos.

Se a próstata não for muito grande uma cirurgia possível é a incisão transuretral da
próstata (ITUP), semelhante a RTUP, mas apenas retirando uma pequena parte de
tecido da próstata, o suficiente para desobstruir a uretra.

Existem outras técnicas para ressecção da próstata, como Laser, micro-ondas,

cauterização, etc. A técnica depende da gravidade de cada caso e da experiência do
urologista.

CUIDADOS DE ENFERMAGEM
Avaliar os sinais vitais
Administrar medicamentos de acordo a prescrição médica

COMPLICAÇÕES DO TRATAMENTO CIRÚRGICO

 Hemorragia pós operatórios e retenção de coagulo,
 Ejaculação retrógrada, impotência, incontínencia
 Aperto uretral hipotensão e acidose metabólica

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 PROGNOSTICO
A maioria dos pacientes tem uma qualidade de vida muito boa após a prostatectomia
(endoscopia aberta).
EDUCAÇÃO PARA A SAÚDE

TEMA-4- INCONTÍNENCIA URINARIA

Conceito:
Define-se como a saída ou perda involuntária da urina. A capacidade normal da bexiga é
de 350-400ml. A medida que a bexiga enche de urina, o músculo detrusor (esfíncter)
relaxa para acomodar o crescimento de volume sem um aumento de pressão. Este
reflexo espinhal é gerido por um mecanismo cortical inibidor, que permite controlar
conscientemente a micção. Control consciente desenvolve-se durante o início da infância.

EPIDEMIOLOGIA
A incontinência urinária é uma situação extremamente comum, principalmente em
mulheres acima dos 60 anos. O seu maior problema é o constrangimento, que em alguns
casos pode ser tão grande que a paciente sequer relata-o ao seu médico. Apesar de

d Página 62
ocorrer tipicamente me mulheres mais velhas, a incontinência urinária também pode
acometer mulheres jovens e homens.

CAUSAS
 Anomalias uretrais: (Obesidade, multiparidade,parto difícil, fracturas pélvicas , pós-
prostatectomia)
 Anomalias vesicais: (neuropáticas ou não, infecção,cistite intersticial, cálculos e
tumores visicais)
 Anomalias não urinárias (mobilidade ou função mental deficientes.
 Fístula urinaria, (ou visico-vaginal)
 Ectopia ureteral ( uréter drena para a uretra ou uréter duplo )
Classificação
 Incontinência de esforço: A fuga da urina ocorre quando a pressão infra-
abdominal excede a pressão uretral ( ao tossir,fazendo esforços ou levantando
peso).
 Incontinência de urgência: instabilidade idiopatica do detrusor causa um
aumento da pressão intravesical e fuga da urina.
 Incontinência de regurgitamento: a lesão das fibras eferentes do reflexo
sacral causa atonia da bexiga. A bexiga enche de urina e fica grandemente
distendida com constante gotejamento de urina, Ex. a distensão crónica da
bexiga por obstrução
 Incontinência de hiper-reflexia do detrusor: a perda do control cortical resulta
numa bexiga inibida com contracções instáveis do detrusor A bexiga enche e
reflexo sacral é iniciado e bexiga esvazia espontaneamente.

Características clínicas
 Perda de urina durante a tosse
 Incapacidade de reter ou manter continência da urina na presença de
desejos frequentes e insistentes de esvaziamento de urina.
 Enurese nocturna, 10% das crianças de 5 anos e 5 % dos 10 anos são
incontinentes durante o sono.
 Disúria e nictúria

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Exames
 Cultura de urina: para excluir a infecção.
 Urodinâmica: Urofluxometria mede a velocidade jacto.
 Cistometria ou por vídeo: demonstra as contracturas do detrusor ou
revela a fuga da urina mediante tensão em doentes com incontinência
por esforço.
 Cistoscopia: se se suspeitar de cálculos ou neoplasma vesical.
 Exame por espéculos vaginal ou cistograma se se suspeitar de fístula
vesicovaginal.

Diagnóstico

A avaliação inicial da incontinência urinária inclui uma avaliação da história clínica do

paciente e um exame simples de urina. O médico também costuma fazer testes
como pedir para o paciente tossir ou fazer força com abdômen para identificar
visualmente o vazamento de urina.

O teste de urodinâmica também pode ser usado para avaliação da incontinência. O

exame é feito com a inserção de um cateter pela uretra e a medição da pressão da
bexiga com diferentes volumes de líquido. Deste modo é possível saber se a bexiga
suporta volumes de normais de urina.

Uma ultrassonografia da bexiga também pode ser usada para avaliar se há sinais de
obstrução e se a bexiga consegue esvaziar-se por completo.

Fatores de risco para incontinência urinária

– Idade avançada.
– Obesidade.
– Tabagismo.
– Diabetes mellitus.
– Infecção urinária.
– Gravidez.
– Parto normal
– Histerectomia (retirada do útero).
– Cirurgias pélvicas.
– Traumas na região pélvica.
– Menopausa.
– Prostatite.
– Aumento do tamanho da próstata.
– Doença de Parkinson.
– Esclerose múltipla.
– Doença de Alzheimer.
– Traumas da coluna.
– AVC.
– Obstruções do trato urinário.

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– Drogas (diuréticos, antidepressivos, antipsicóticos, sedativos, medicamentos para
redução da próstata, etc.).

Tratamento
Clínico:
 Modificar a ingestão de líquidos, evitar a cafeína, exercícios do soalho
pélvico, estrogénios para vaginite atróficas,
 Realizar autocateterização com drenagem em curto período, para permitir a
recuperação do músculo detrusor, a sobredistensão, em seguida um curto
período de estimulantes do músculo detrusor.

Cirúrgico:
 Uretropexia endoscópicas ou retropúbica, correcção vaginal.
 Esfíncter artificial, cistoplastia de aumento.
Como Prevenir a Incontinência Urinária

O problema é controlado com exercícios, indicados pelo médico urologista do

paciente, que fortaleçam o assoalho pélvico.

“A primeira opção de tratamento é o exercício acompanhado por um médico ou

fisioterapeuta para conscientização do músculo que precisa ser contraído. Em
muitos casos, o exercício já resolve o problema, por isso é necessário consultar o
urologista”, afirma o Márcio.

Manter uma vida saudável com atividades físicas, prevenindo o sedentarismo e

a obesidade, além de controlar o ganho de peso em casos de gestantes,além de
não ser tabagista são dicas essenciais para minimizar os riscos de ocorrência do
problema.

Cuidados de enfermagem

Alguns pontos devem fazer parte da anamnese e observação do enfermeiro

quando atende pacientes incontinentes: IU de esforço: - Anotar queixas de
perda urinária durante exercícios físicos, tosse, espirro, carregar pesos.
Realizar o exame pélvico e atentar para fraqueza do assoalho pélvico.

Urge Incontinência: - o paciente relata urgência miccional, que pode se precipitar

por sons sugestivos de ruído de água, assim o teste de provocação de urina
tem que estar presente.

IU por transbordamento: - O enfermeiro pode obter durante a anamnese uma

história variável, mas sempre associada a perda involuntária da urina em
volumes diminutos, porem suficiente para promover constrangimento pessoal e
social. Pode referir também elevada frequência miccional e sensação de
constante bexiga cheia, mesmo após ter urinado, assim o enfermeiro intervém

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 com a avaliação do resíduo pós miccional, obtidos através de sondagem
vesical ou ultrassom.

IU contínua: Mais comum em idosos, normalmente é relatada para o enfermeiro

pela própria paciente ou cuidador, que apresenta episódios de grande volume
de perda de urina e muitas vezes, não é consciente das perdas, por isso o
enfermeiro deve procurar avaliar o aspecto cognitivo e o prejuízo da
mobilidade.

IU mista: É uma combinação de diversos tipos de IU, onde o enfermeiro em sua

anamnese deve comtemplar suas perguntas relativas aos diversos tipos de IU,
bem como o teste de esforço e volume urinário pós miccional.

EDUCAÇÃO PARA SAÚDE

TEMA : 5- ORQUITE
Introdução
Os testículos têm como função a produção de espermatozóides e testosterona.
Embora sua forma, tamanho e localização variem um pouco entre as espécies, eles
apresentam uma estrutura similar. Cada testículos consiste em uma massa de
túbulos seminíferos espiralados, circundados por uma cápsula fibrosa pesada
denominada túnica albugínea. Diversos septos fibrosos, também chamados
trabéculas, passam para o interior a partir da túnica albugínea, dividindo os
testículos em lóbulos, dando suporte para os túbulos seminíferos e do tecido
intersticial que produz testosterona. Os túbulos seminíferos são o local de
espermatogênese, a formação de espermatozóides.
A orquite:
É uma inflamação testicular que se pode apresentar em maior ou menor extensão e
profundidade de acometimento do órgão.
Tipos de orquites: agudo e crônico.
Na orquite aguda; há aumento do tamanho dostestículos, e distúrbio no estado
geral, com a presença de febre, respiração acelerada, inapetência, aumento do
linfonodo inguinal, dor intensa normalmente o pte com orquite evita, caminhar com
pernas abertas, perda do interesse sexual a testículo se torna firme à palpação. A
mobilidade testicular, devido às aderências entre as serosas, pode ser
comprometida. Pode evoluir para orquite crônica.

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Na crônica; o testículo diminui de volume, tornando-se duro e insensível à palpação.
Sinais e sintomas
 Dor
 Aumento de volume do testiculo
 Configuraçao anormar do contorno testicular
 Febre por em cima de 38cº
 Falta de apetite sexual
 Diminuiçáo de libido
 Linfadenopatia
 Hiperemia
 Hipotencia sexual
 Mal estar geral

Causas
 Infecciosas
 Traumaticas
A orquite podendo ser causada por patógenos bacterianos específicos que têm
predileção pelo testículo e epidídimo Outras lesões podem acontecer
simultaneamente à orquite como a epididimite, periorquite (inflamação da túnica
vaginal testicular) e a fibrose testicular (decorrente da degeneração ou de processos
inflamatórios do testículo, que ficam reduzidos, de consistência firme a dura e
formam superfícies irregulares), salpingite, cistite, prostatite e DIP.
Fisiopatologia
A via de acesso mais comum é a hematógena, porém pode ocorrer por extensão
através dos ductos deferentes decorrente de uretrite, prostatite ou vesiculite seminal
e também em decorrência de feridas penetrantes O aumento de temperatura nos
testículos e a congestão interferem na circulação, levando à isquemia (faltade
sangue e consequentemente, oxigenação dos testículos), levando a degeneração
testicular. A degeneração ocorre rapidamente, porém, a recuperação, quando
ocorre, é bastante lenta. O sêmen pode apresentar diminuição do número e a
mobilidade dos espermatozóides levando a uma diminuição da fertilidade.
Diagnóstico
 anmenese
 exame físico, na avaliação e na cultura do sêmen.
 Exames complementares (O espermograma)
Tratamento medicamentoso
A antibioticoterapia deve ser iniciada com sulfonamida – trimetoprim, tetraciclinas,
cefalosporinas até a obtenção dos resultados de cultura e antibiograma que
indiquem o antibiótico específico.
A imersão do escroto em água fria ajuda a minimizar aslesões provocadas pela
hipertermia e edema.
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Tratamento Cirúrgico
Incisão e drenagem

Cuidados de enfermagem
 Repouso no leito
 Avaliação dos Sinais vitais
 Dieta cuidada
 Pensos frios
 Assentos em agua frio
Sensibilizaçáo do paciente sobre a enfermidade ou apoio psicologico.

O prognóstico:
Quanto à recuperação da fertilidade é ruim. Em casos de orquite unilateral, pode-
seoptar por uma orquiectomia, que reduz a carga de infecção (devendo ser
considerada se a fertilidade estiver comprometida de forma irreversível), sendo
também a melhor maneira de proteger a gônada aparentemente sã. Os antibióticos
devem ser administrados independentemente da realização de cirurgia.

TEMA: 6 -ORQUIEPIDIDIMITES
Constitue uma situaçao clínica de urgência caracterizada pelo aparecimento mais ou
menos súbito de dor intensa, em ocasiões, sinais inflamatórios no escroto ou no seu
conteúdo. Devemos realizar um diagnóstico diferencial e tratamento rápidos a fim de
conservar a viabilidade do testículo afectado.

Conceito
Se define como a inflamação aguda ou crónica de epidídimo embora pode afectar
também o conducto deferente
Causas
A etiologia é variada embora as mais frequentes, em 95% dos casos, são a torsão
do cordão espermático, a epididimitis torsão dos apéndices testiculares (sobretudo
a torsão da hidátide de Morgagni).
Em função da sua fisiopatologia podemos classificar sua etiologia em:
1. Vascular:
 Torsão testicular ou do cordão espermático.
 Torsão de apéndices testiculares.

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  Infarto testicular.
1- Infecciosa:
a. Orquitis.
b. Gangrena de Fournier.
3. Traumática:
a) Hematocele
b) Avulsão escrotal.

Tipos
Aguda e Crónico
Orquiepididimite aguda, se o processo dura menos de 2 semanas e crónica se for
maior. Constitui a causa mais comum (80-90% dos casos) de escroto agudo em
pacientes maiores de 18 anos. (Neisseria gonorrhoeae e Clamydia trachomatis).

Sinais e sintomas
Se caracteriza por dor escrotal intenso de instauração gradual com sinais de
inflamacão no hemiescroto afectado, incluindo o epidídimo, conducto deferente.
pode acompanhar-se de afectação do estado geral com febre (em mais de 50% os
casos febre maior de 38º e sintomas urinários. Pode evoluir para um abscesso
escrotal.
Fisiopatologia
A inflamação começa na cauda do epidídimo e se estende até ao testículo. O cordão
espermático está engrossado e tumefacto. A elevaçao do testículo produz
diminuiçao da dor (Sinal de Prehn positivo).
DIAGNÓSTICO
O diagnóstico da orquiepididimite normalmente é feito pelo urologista através da
avaliação dos sintomas e da palpação dos testículos. Além disso, o médico pode
ainda pedir exames de sangue e de urina, assim como exames de imagem, como
ultrassom da região pélvica, para verificar se existe alguma alteração no testículo ou
no epidídimo.
Tratamento
O tratamento da orquiepididimite deve ser indicado pelo urologista e, normalmente,
varia de acordo com a causa da inflamação, podendo incluir o uso de antibióticos,
remédios analgésicos ou anti-inflamatórios, que ajudam a reduzir os sintomas.
Além disso, é recomendado o uso de um aparelho que segura a bolsa escrotal,
conhecido por suporte atlético escrotal, que impede que os testículos se movam,

d Página 69
 reduzindo a dor. A aplicação de bolsas de gelo, de acordo com orientação do
médico, pode também ajudar a diminuir a inflamação e a aliviar a dor.

Obs: os cuidados de enfermagem é igual ao tratamento da orquite.

UNIDADE V – ASSISTÊNCIA A PACIENTES PORTADORES DO SISTEMA REPIRATÓRIO

REVISÃO ANATÓMICA
FUNÇÕES
O sistema respiratório permite o transporte do O2 para o sangue, a fim de ser distribuído para as
células, e a retirada do CO2, dejeto do metabolismo celular, do sangue para o exterior. Ele
está envolvido na fala e nele ocorre ainda o olfato e, implicado com este, a percepção de
sabores mais apurados.
CONSTITUINTES
O sistema respiratório pode ser dividido em uma porção condutora, que conduz o ar para os
locais onde se dão as trocas gasosas, e uma porção respiratória, onde ocorre a troca de
gases entre o ar e o sangue. A porção condutora é formada por: cavidades nasais, faringe,
laringe, traqueia, brônquios, bronquíolos e bronquíolos terminais. A porção respiratória
consiste em: bronquíolos respiratórios, ductos alveolares, sacos
alveolares e alvéolos. Existem dois tipos de sistemas respiratórios superior e inferior.

Doenças respiratórias seleccionadas

1. Polipose nasal
2. Derrame pleural
3. Empiema pleural

TEMA # 1 - PÓLIPOS NASAIS / POLIPOSE NASAL

INTRODUÇÃO
O nariz é formado no seu interior por uma cavidade que é como um longo corredor onde
terminam uma série de salas, que são os seios. Normalmente, os seios estão cheios de
d Página 70
ar. Anatomicamente conhecido como seios paranasais, o que significa que eles estão ao
lado (para) do nariz.
Os seios são revestidos com uma mucosa. Quando esta camada cresce é preenchida
com líquido claro e espesso, forma conhecida como pólipo nasal. O pólipo nasal
finalmente chega ao interior do nariz, ocupando a cavidade nasal.
São prolapsos da mucosa respiratória alta. Hipócrates (460-370 a.C) já tinha descrito
diversos tipos de pólipos nasais e formas de remoção destes; todavia, essa afecção
continua, até os dias de hoje, sendo um importante problema clínico, especialmente pela
alta taxa de recidiva..............................................................................................

DEFINIÇÃO
O termo “polipose nasal” (PN) refere-se a uma doença inflamatória crônica da
mucosa nasal e seios paranasais com formação de pólipos benignos, múltiplos,
bilaterais, que se originam como protuberâncias pedunculadas, edematosas,
presas a uma base na concha média, bolha etmoidal ou óstios dos seios maxilares
ou etmoidais.
Os pólipos nasais são bolsas de tecido inflamado que crescem na camada interna
do nariz (mucosa nasal) ou dos seios nasais.
Pólipos nasais são pequenos crescimentos benignos de tecido inflamado na camada
mucosa do nariz ou dos seios nasais, que fazem saliências para dentro deles.
CARACTERÍSTICAS
Os pólipos são geralmente redondos, moles, brilhantes, móveis, com coloração levemente
acinzentada ou rosada, com superfície lisa, indolor à palpação e de aspecto translúcido. O
tamanho do pólipo é variável, podendo expandir - se do meato médio para toda a
cavidade nasal, nasofaringe, narinas e seios paranasais. A presença dos pólipos leva a
obstrução dos óstios de drenagem nasossinusal e consequente quadro clínico de
sinusopatia crônica. Pólipos são geralmente localizados no tecto e nas laterais da
cavidade nasal. Raramente localiza-se no septo nasal e na parte inferior.

CAUSAS
Sua etiologia não foi ainda esclarecida. Aparentemente, a inflamação persistente é
necessária para que os pólipos nasais se desenvolvam, o que pode acontecer em
afecções como: síndrome de Woakes, fibrose cística, doença mucociliar congênita ou
Kartagener, intolerância à aspirina, entre outras.

VARIEDADES DE PÓLIPOS
Os pólipos são divididos em dois tipos:
Pólipos etimoidais: originam-se dos óstios das células etimoidais
Pólipos antronasais: originam-se no seio maxilar, sendo mais comumente encontrados
em crianças e adultos jovens.

SINAIS E SINTOMAS

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As manifestações clínicas caracterizam-se por:
 Obstrução nasal progressiva, (podendo
obliterar/obstruir por completo o canal nasal
dependendo do estadio da afecção);
 Respiração pela boca;
 Sensação de olfato reduzido ou perdido
completamente (não comum com infecções dos
seios nasais);
 Rinorréia (corrimento nasal) exclusivamente serosa;
 Dores de cabeça;
 Coriza;
 Alterações no paladar;
 Protuberâncias dentro das cavidades nasais;
 Secreção constante na garganta;
 Sensação de pressão facial;
 Resfriado duradouro;

DIAGNÒSTICO
Para diagnósticar, a endoscopia é um exame de muito importante, especialmente para os
pequenos pólipos localizados no meato médio. O exame radiológico pode trazer mais
subsídios. O TAC, demonstra a extensão da doença nos seios paranasais. E tratando-se
de pacientes asmáticos, o RX simples ou TAC do tórax é recomendável.
Nos pacientes asmáticos, recomenda – se a solicitação de BK no escarro, já que a
incidência de tuberculose tem aumentado.
TRATAMENTO
Os principais objectivos do tratamento da PN devem ser:
1) Eliminar os sintomas devidos aos pólipos e a rinossinusite;
2) Estabelecer a respiração nasal e olfação;
3) Prevenir a recorrência dos pólipos.
Para a maioria dos pacientes, o tratamento é clínico-cirúrgico.
Tratamento Clínico
Até ao momento, os corticóides administrados topicamente no nariz ou de forma sistêmica
são as drogas mais efectivas conhecidas para o tratamento de polipose nasal.
O tratamento clínico dessa afecção é feito com o uso de antibióticos e corticóides,
podendo ser tanto tópico quanto sistêmico. Essa conduta terapêutica proporciona uma
redução da inflamação e infecções, facilitando a chegada aos pólipos durante a cirurgia.

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 O tratamento mais eficaz é cirurgico. A cirurgia dos pólipos nasais (PN) deve ser realizada
em três pressupostos:
1. Quando há uma obstrução nasal completa de um ou dois orifícios.
2. Quando há infecção persistente com o envolvimento dos seios.
3. Em pacientes que não melhoram com tratamentos repetidos de esteróides, ou aqueles
em que estes tratamentos são contra-indicados, tais como aqueles que sofrem de glaucoma
(aumento da pressão ocular), tuberculose, diabetes e a hipertensão.
A operação é chamada de polipectomia. Geralmente é realizada sob anestesia geral em
quase todos os casos. A anestesia local é usada em pacientes que tenham contra-
indicações para a anestesia geral devido a outras doenças que possa ter.
O objectivo da operação não é apenas a remoção de pólipos na cavidade
nasal, mas também limpar os seios nasais, respeitando todas as estruturas saudáveis.

CUIDADOS DE ENFERMAGEM
Isso determina que, durante as duas semanas subseqüentes à cirurgia, o indivíduo
respirará pela boca. Os cuidados do pós-operatório imediatos e mediatos, também
aplicáveis aos demais casos em que o tamponamento temporário das narinas seja
necessário, são: 1) hidratação constante da mucosa oral, a fim de preservar sua
integridade, já que estará ressecada pela constante passagem de ar; 2) manter a
cabeceira do paciente elevada em 300 a 45° para auxiliar a drenagem de líquidos ou
sangue, evitar aspiração destes fluídos, edema e minimizar a dor. Esta drenagem deverá
ser cuidadosamente monitorada e avaliada para detecção precoce de hemorragias; 3)
monitoração de tamponamentos e curativos compressivos para detecção precoce de
hemorragias; 4) dieta líquida, para evitar movimentação da região recém operada, que
pode acarretar tanto complicações pós operatórias quanto dor desnecessária. Dá-se
preferência a alimentos numa temperatura não muito aquecida, prevenindo sangramento
e auxiliando na redução do edema local produzido pela manipulação durante o ato
cirúrgico; 5) manutenção rigorosa da higiene oral, com especial atenção ao local onde foi
realizada a incisão para a inserção do molde, a fim de se precaver de complicações e
infecções; No pós-operatório mediato, a atenção estará dirigida tanto aos cuidados diretos
quanto a orientação do paciente para a alta e, caso tenha sido implantaria prótese
removível, os cuidados que deve adotar para que seu uso seja livre de desconfortos e
complicações, se incluem: 1) a alimentação sólida será reintroduzida e deve ser reforçada
no paciente a necessidade e importância da higienização oral; 2) removidos os
tamponamentos, a cavidade nasal deverá ser constantemente irrigada com soro
fisiológico, para descolamento e eliminação de coágulos e crostas hemáticas. O paciente
deve ser orientado a não forçar expulsão dos coágulos ou crostas, a fim de não danificar
as suturas ou produzir sangramentos; 3) cuidados locais com incisões das áreas
doadoras e receptoras nos casos de enxerto de tecidos; 4) quando envolver uso de
prótese removível, cuidados em relação à sua remoção para limpeza devem ser
ensinados. Este procedimento deve ser feito rapidamente, impedindo a instalação de
retração da cavidade nasal. Orientações detalhadas devem ser dadas ao paciente que
deverá num momento posterior ser capaz de retirar, limpar e recolocar sua prótese, pois
uma nova cirurgia para aplicação de enxerto ósseo e fechamento da fístula oro-nasal só é
viável após no mínimo 6 meses. Há alguns cirurgiões que preferem a manutenção da
fístula após colocação de uma prótese definitiva, confeccionada em acrílico, que será
retirada e introduzida pelo paciente. Recomenda-se esta limpeza duas vezes ao dia.

d Página 73
COMPLICAÇÃO
As mais frequentes são:
 Sangramento nasal devido ao grande número de vasos sanguíneos na área,
 Problemas ópticos por causa da proximidade destes com as lesões do nariz,
na parte inferior do crânio por contiguidade, e sinéquias (são conexões entre
diferentes partes da cavidade nasal para produzir um estreitamento das vias
aéreas).
Todos esses problemas serão minimizados quando a operação for feita por uma equipe
muito esperiente, e se caso aconteça, a solução é imediata e satisfatória na maioria dos
casos.

PREVENÇÃO
Uma medida importante na profilaxia é a realização de um controle ambiental adequado,
bem como a imunoterapia hiposensibilizante específica e a utilização de cromoglicato de
sódio.

EDUCAÇÃO PARA SAÚDE

O paciente pode ajudar a prevenir e reduzir as chances de desenvolver pólipos

nasais ou do ressurgimento dos pólipos. Vejamos algumas dicas:

 Gerencia de seus sintomas de asma.

 Evite irritantes nasais, como alérgenos, cigarro, poluição, poeira e
substâncias químicas de modo geral
 Adote boas práticas de higiene e lave as mãos regularmente
 Humidifique sua casa para evitar o ar seco e ajudar a umedecer suas vias
respiratórias. Isso ajuda, também, a desobstruir as passagens aéreas
 Faça uso de medicamentos de venda livre para aliviar os sintomas de
congestão nasal

TEMA 2. DERRAME PLEURAL

Conceito
É o acúmulo anormal de líquido na cavidade pleural, que é o espaço virtual entre as
pleuras visceral e parietal, as quais deslizam uma sobre a outra, separadas por uma
fina película de líquido.

d Página 74
O derrame pleural não é uma doença, mas sim, uma manifestação comum de várias
doenças diferentes. Portanto, uma vez diagnosticada a presença de derrame, o
próximo passo é investigar a sua causa.

Definição da pleura

Assim como a meninge é a membrana que envolve o cérebro e o pericárdio é a

membrana que envolve o coração, a pleura é o nome dado à membrana que
envolve os pulmões.

Tipos de pleuras

A pleura é composta por duas camadas, a pleura visceral que é a camada interior e
fica colada ao pulmão, e a pleura parietal, camada mais externa que fica em contato
com as estruturas anatômicas ao redor dos pulmões.

Entre as duas camadas de pleura existe um espaço mínimo, de 20 micrômetros

(0,02 milímetro), chamado de cavidade pleural, ou espaço pleural. Dentro dele
encontra-se uma pequeníssima lâmina de líquido, que faz papel de lubrificante,
impedindo o atrito entre as duas camadas de pleura quando os pulmões se enchem
e quando se esvaziam de ar. Este líquido recebe o óbvio nome de líquido pleural.

O volume normal de líquido dentro da cavidade pleural é de aproximadamente 0,2

ml por kg de peso, ou seja, algo em torno de 12 ml em um indivíduo de 60 kg.

A pleura é altamente vascularizada e o seu líquido é constantemente renovado a

uma taxa de 0,6ml/h. Os microvasos sanguíneos e linfáticos que irrigam a pleura são
d Página 75
os responsáveis por trazer e levar o líquido pleural, mantendo sempre um volume
constante dentro da cavidade. Quando há uma perturbação deste balanço, começa
a haver retenção de líquidos no espaço pleural e o derrame se forma.

Tipos e causas

O derrame pleural é dividido basicamente em dois tipos, sendo esta distinção

importante para o estabelecimento da causa.

1) Transudato = O líquido pleural transudativo é claro e transparente, sem células,

com baixa concentração de proteínas, indicando um acúmulo de um líquido
semelhante ao líquido pleural normal.

O derrame pleural que se manifesta com líquido tipo transudato é normalmente

causado por:

– Insuficiência cardíaca
– Cirrose
– Síndrome nefrótica
– Insuficiência renal avançada
– Hipotireoidismo descompensado
– Diálise peritonial

Em geral, qualquer doença que evolua com ascite pode também cursar com
derrame pleural, pois há comunicação entre a cavidade abdominal e o tórax

2) Exsudato = O líquido pleural exsudativo é rico em proteínas e células

inflamatórias, tem aparência mais viscosa e opaca, por vezes, com sinais de sangue
misturado, podendo no casos de infecções se apresentar tipicamente como uma
coleção de pus.

O derrame pleural que se manifesta com um líquido tipo exsudato, normalmente

ocorre por inflamação da pleura, podendo ser causado por vários grupos diferentes
de doenças, incluindo infecções, doenças sistêmicas e cânceres. As doenças mais
comuns que causam derrame pleural exsudativo são:

– Pneumonia
– Tuberculose
– Cânceres com metástases para a pleura
– Mesotelioma
– Linfoma
– Embolia pulmonar
– Lúpus
– Artrite reumatoide
– Outras doenças auto-imunes
– Pancreatite
– Complicações intra-abdominais, como peritonites ou abscesso.
– Síndrome de hiperestimulação ovariana
– Radioterapia

d Página 76
Factores de riscos

Os factores de riscos para o Derrame Pleural incluem: Pneumonia; Insuficiência

cardíaca; Insuficiência renal; Insuficiência hepática; Flebotrombose; Neoplasia;
doenças autoimunes; idade, sexo; alcoolismo; tabagismo e outros.

Diferença entre transudatos dos exsudatos

Os critérios para diferenciação entre transudatos e exsudatos foram descritos por

Light e estão ilustrados no quadro abaixo:

Critério de Light para diferenciação de transudatos e exsudatos

Parâmetros Transudatos Exsudatos
Relação entre proteína pleural e sérica ≤ 0,5 > 0,5
Relação entre DHL do líquido pleural e ≤ 0,6 >0,6
sérica
DHL no líquido pleural> 2/3 do limite Não Sim
superior no soro

A distinção entre exsudato e transudato é feita através da dosagem de proteínas no

líquido, explicada mais abaixo.

Quando ocorre o acúmulo de um líquido francamente purulento, damos o nome de

empiema pleural. Existem ainda outros tipos de líquidos que podem se acumular na
pleura, como:

– Sangue, chamado de hemotórax, que costuma ocorrer nos traumas penetrantes

do pulmão.
– Urina, chamado de urinotórax, condição rara que pode ocorrer em obstruções das
vias urinária.
– Triglicerídeos e lipídeos, chamado de quilotórax, normalmente causado por
obstrução dos vasos linfáticos da pleura.

- pneumotórax, quando existe ar nos pulmões.

Sintomas

O derrame pleural evolui com sintomas diretamente relacionados ao envolvimento

da pleura associados àqueles decorrentes da doença de base que o determinou, os
quais muitas vezes predominam no quadro clínico. As manifestações da doença de
base são extremamente variadas, em função do grande número de doenças que
podem cursar com derrame pleural, não cabendo aqui discuti-las.
Os principais sintomas decorrentes diretamente do envolvimento pleural são dor
torácica, tosse e dispneia. A dor torácica pleurítica é o sintoma mais comum no
derrame pleural. Ela indica acometimento da pleura parietal, visto que a visceral não
é inervada, e geralmente ocorre nos exsudatos. Não necessariamente indica a
presença de líquido, pelo contrário, tende a ser mais intensa nas fases iniciais da

d Página 77
pleurite, melhorando com o aumento do derrame pleural. Seu caráter é geralmente
descrito como "em pontada", lancinante, nitidamente piorando com a inspiração
profunda e com a tosse, melhorando com o repouso do lado afetado, como durante
a pausa na respiração ou durante o decúbito lateral sobre o lado acometido. A dor
torácica localiza-se na área pleural afetada, mas pode ser referida no andar superior
do abdome ou na região lombar, quando porções inferiores da pleura são
acometidas, ou no ombro, quando a porção central da pleura diafragmática é
acometida.
A tosse é um sintoma respiratório inespecífico, podendo estar associada a doenças
dos tratos respiratórios superior e inferior. A presença de derrame pleural, sobretudo
com grandes volumes, isoladamente pode associar-se a tosse seca.
A dispneia estará presente nos derrames mais volumosos e nos de rápida formação.
Há uma tendência de melhora quando o paciente assume o decúbito lateral do
mesmo lado do derrame. A presença de dor pleurítica importante, limitando a
incursão respiratória, ou a presença de doença parenquimatosa concomitante
também contribuem para o surgimento de dispneia.

O diagnóstico

O diagnóstico é basicamente na história clinica do paciente e os principais achados

do exame físico relacionados à presença de derrame pleural são:
Inspeção
• Nos de derrames de maior volume, pode ser notado abaulamento do
hemitórax acometido e de seus espaços intercostais, que inicialmente perdem
suas concavidades habituais, podendo passar a apresentar convexidade;
• Outros achados: desvio do ictus cardíaco e da traquéia, redução da
expansibilidade torácica.
Palpação
• Redução ou ausência do frêmito tóraco-vocal;
• Outros achados: desvio do ictus cardíaco e da traquéia, redução da
expansibilidade torácica.
Percussão
• Redução ou ausência do frêmito tóraco-vocal;
• Outros achados: desvio do ictus cardíaco e da traquéia, redução da
expansibilidade torácica.
• Maciça ou submaciça sobre a região com líquido.
Ausculta
• Redução ou abolição do murmúrio vesicular sobre a região com líquido;

d Página 78
 • Outros: na borda superior do derrame pleural, em seu limite com o
parênquima pulmonar, o murmúrio vesicular pode estar aumentado. Nas
fases de pleurite e pouco líquido pleural, no início do processo, ou em sua
fase de resolução, pode ser auscultado o atrito pleural.

Exames complementares

Na radiografia de tórax em PA, realizada com o paciente em posição ortostática, a

apresentação do derrame vária com seu volume, tendo a seguinte evolução:
• Radiografia de tórax normal - pequenos volumes não são identificados na
radiografia de tórax em PA;
• Elevação e alteração da conformação do diafragma, com retificação de sua
porção medial;
• Obliteração do seio costofrênico - surge a partir de volumes que variam de
175 a 500 ml em adultos;
• Opacificação progressiva das porções inferiores dos campos
pleuropulmonares com a forma de uma parábola com a concavidade voltada
para cima.
O derrame pleural pode ser identificado mais precocemente na radiografia em
perfil, com a obliteração do seio costofrênico posterior e desaparecimento da
cúpula diafragmática correspondente ao hemitórax em que há o derrame.

A ultrassonografia ou o ultra-som tem alta sensibilidade na detecção de derrames

pleurais, mesmo os pequenos, e pode quantificar seu volume. Ele permite ainda
identificar septações, espessamentos da pleura e a presença de grumos de fibrina
no líquido pleural, todas características que sugerem tratar-se de exsudato. A
ultrassonografia tem excelente capacidade de distinguir lesões líquidas de sólidas,
às vezes melhor do que a tomografia computadorizada.
Assim, em imagens radiográficas compatíveis com derrame pleural, mas que não se
modificam com mudanças na posição do paciente, o ultra-som permite a
diferenciação entre derrame loculado, espessamento pleural ou lesões sólidas, que
podem estar localizadas no pulmão, na pleura ou mesmo externamente a ela.
O ultra-som é muito útil na localização do derrame pleural no momento da
toracocentese, permitindo maior sucesso e maior segurança no procedimento,
sobretudo em derrames pequenos, loculados, quando há suspeita de elevação
diafragmática, quando há consolidação ou atelectasia associada e em pacientes em
ventilação mecânica.

A tomografia computadorizada de tórax permite melhor contraste entre estruturas

vizinhas, as quais não se sobrepõem em um mesmo plano, como na radiografia de
tórax. Assim, ela permite mais facilmente a distinção entre derrame pleural e lesões
sólidas da pleura e lesões do parênquima pulmonar, sobretudo após a injeção de
contraste venoso.
A tomografia de tórax pode auxiliar na investigação da etiologia do derrame pleural
ao identificar alterações do parênquima pulmonar ou do mediastino. Alguns achados
específicos também podem sugerir uma ou outra etiologia do derrame pleural. Por
exemplo, espessamento pleural em toda circunferência torácica, espessamento
d Página 79
nodular e envolvimento da pleura mediastinal são dados que sugerem derrame
neoplásico; áreas com alto coeficiente de atenuação no derrame pleural sugerem
hemotórax; hiper-realce da pleura após a injeção de contraste é sugestivo de
exsudato, principalmente de causa infecciosa.

O único jeito de se abordar o líquido pleural é através de um procedimento chamado

toracocentese, que consiste na inoculação de uma agulha entre as costelas do
paciente até se chegar ao espaço pleural. Normalmente colhe-se entre 50 e 100 ml
do derrame.

O líquido colhido pode ser analisado de forma a se determinar a presença de

exsudato ou transudato, de células cancerígenas e de bactérias.

Além da toracocentese para o diagnóstico, nos casos de derrame pleural volumoso

pode-se implantar um pequeno tubo para drenagem de volumes maiores de líquido
a fim de desobstruir o pulmão afetado.

As principais complicações da toracocentese são hematomas no local da punção,

contaminação do derrame pleural por bactérias da pele e pneumotórax.

Se os exames acima não identificarem a causa do derrame pleural, ainda pode-se

realizar uma toracoscopia, com introdução de um endoscópio dentro da cavidade
pleural para visualização da pleura e dos pulmões e eventual realização de uma
biópsia.

Tratamento

O tratamento do derrame pleural parapneumônico não complicado

O tratamento do derrame parapneumônico não complicado resume-se ao tratamento
antimicrobiano da pneumonia, não havendo necessidade de drenagem torácica. No
momento da toracocentese diagnóstica, pode-se proceder ao esvaziamento da
cavidade pleural, principalmente nos derrames maiores, que são raros, e nos
pacientes dispnéicos. A presença do derrame pleural não nos permite inferir sobre
nenhum agente etiológico específico. A escolha inicial do tratamento é empírica,
baseada na idade, presença ou não de comorbidades e critérios de gravidade da
pneumonia.

d Página 80
 A conduta no derrame pleural parapneumônico complicado
O derrame parapneumônico complicado deve ser drenado precocemente, caso
contrário, procedimentos maiores, incluindo toracotomia e decorticação pulmonar,
podem ser necessários, em função da formação de múltiplas lojas pleurais e
espessamento das pleuras visceral e parietal.
Além dos dados laboratoriais acima citados, outros achados que sugerem a
necessidade de drenagem do derrame parapneumônico são: presença de sintomas
prolongados (mais de uma semana); ausência de resposta clínica à
antibioticoterapia; radiografia de tórax mostrando derrame pleural volumoso, ou com
nível hidro-aéreo, ou com loculações, ou com sinais de espessamento pleural
(achados mais comuns nas fases de empiema); identificação do agente etiológico
pelo gram ou cultura.

CUIDADOS DE ENFERMAGEM APACIENTE COM DERRAME PLEURAL

 Avialiar sinais vitais
 Cateterização e manter a veia
 Fluidoterapia
 Oxigenoterapia SOS.
 Manter o paciente semi- sentado ou fowler
 Manter vias aéreas permiáveis
 Preparação do material para toracotomia
 Fisioterapia respiratórias
Complicações

 Dor, sangramento; Pneumotórax,

 Empiema;Dispneia;
 Pneumonia; Insuficiência e outras.

EDUCAÇÃO PARA SAÚDE

 Deixar de fumar, evitar consumo bebidas alcoolicas
 Dieta nutricional
 Evitar ficar em lugar ambiente poluídos
 Umedecer as casa
 Evitar ficar em locais muito humidos

d Página 81
TEMA 3- EMPIEMA PLEURAL

Introdução
Dentre as enfermidades relacionadas à atividade do cirurgião torácico, o empiema
pleural figura entre as mais prevalentes. Doença definida pela presença de pus no
espaço pleural, com três fases evolutivas definidas e características peculiares, o
empiema tem na drenagem cirúrgica seu método terapêutico de escolha. Salvar a
vida, remover o empiema, reexpandir o pulmão encarcerado, obliterar o espaço
pleural, restabelecer a mobilidade diafragmática e da parede torácica e reduzir o
período de permanência hospitalar, são os objetivos primordiais no manuseio do
empiema.
Ao atendermos pacientes portadores de empiema pleural, nos deparamos com
dilemas pertinentes a própria característica da doença. Qual a fase do empiema?
Qual o melhor método terapêutico a ser empregado Quais recursos diagnóstico
estão disponíveis? O fator desencadeante da infecção está controlado?
Entender o amplo espectro do empiema pleural é substrato imprescindível ao
cirurgião, fundamentalmente para estabelecer a correta relação entre a fase
evolutiva da infecção e o método apropriado de drenagem, alcançando, desta forma,
satisfatoriamente, os objetivos estabelecidos para o seu manuseio.

Conceito

Empiema pleural é uma coleção de pus no interior da cavidade pleural, entre os

pulmões e a parede do tórax.

ETIOLOGIA (causas)

Uma grande revisão de aproximadamente 1300 casos de empiema, mostrou que

60% dos casos se originam de infecções pulmonares pré-existentes. Admite-se que
a contaminação do espaço pleural possa ocorrer pela passagem direta de bactérias
através da pleura visceral, ou seja decorrente da ruptura de abscessos pulmonares
periféricos para a cavidade pleural. A possibilidade de contaminação direta do
espaço pleural, via linfática ou hematogênica, sem a existência de abscessos
pulmonares periféricos, não apresenta sustentação teórica. Menos freqüentemente,
o empiema pode resultar da contaminação do espaço pleural, por infecções de
outros órgãos que estejam contíguos à pleura: ruptura de esôfago, parede torácica,
linfonodos mediastinais.
d Página 82
As infecções do espaço pleural secundárias a procedimentos cirúrgicos torácicos
são responsáveis por aproximadamente 20% de todos os casos de empiema pleural,
e estão diretamente relacionadas à abertura cirúrgica da luz de órgãos
potencialmente contaminados, como a árvore brônquica e o esôfago, o que pode
ocorrer durante o procedimento ou no período pós operatório, através de fístulas e
ou deiscência de sutura. A pneumonectomia é o procedimento responsável pelo
maior número de empiemas pós-cirúrgicos (2% a 12%). Empiema relacionado a
procedimentos diagnósticos (toracocentese, biópsia pleural) ou pequenas
intervenções cirúrgicas, como drenagem pleural ou pleuroscopia, são menos
frequentes.

Traumatismo torácico representa a terceira causa mais comum de empiema pleural

(10%) e está virtualmente associado ao trauma penetrante ou à presença de
hemotórax. Ruptura esofágica traumática ou hérnia diafragmática, associada à
ruptura de vísceras ocas abdominais, tem menor incidência como causa de
empiema secundário ao traumatismo torácico. O hemotórax constitui-se em um
excelente meio de cultura e pode tornar-se infectado pela presença de três fatores
muito comuns na vigência do trauma de tórax: dreno torácico, infecção pulmonar e
pneumotórax. A possibilidade de desenvolvimento de um empiema secundário a um
hemopneumotórax é duas vezes maior do que a um hemotórax simples. Neste
sentido, o fator mais importante na prevenção de um empiema pós-traumático é a
completa drenagem de eventual hemotórax concomitante. Causas menos freqüentes
de empiema incluem abscesso subfrênico com contaminação pleural
transdiafragmática, perfuração espontânea do esôfago, complicações de
esofagoscopia , aspiração ou retenção de corpo estranho.

O espectro microbiológico do empiema vem alterando-se com o passar dos anos,

muito provavelmente em decorrência da chamada “era dos antibióticos”. Seu uso
disseminado, muitas vezes indiscriminado, determinou redução nas taxas de
incidência e mortalidade do empiema. Embora o pneumococo e o estafilococo
permaneçam como os principais patógenos em muitas séries, as bactérias aeróbicas
gram-negativas (Escherichia coli, Klebsiella e Pseudomonas) e os germes
anaeróbios vêm emergindo como importantes microorganismos envolvidos na
etiologia dos empiemas. Casos secundários a infecções por micobactérias e fungos
são raros.

Empiemas por germes anaeróbicos estão freqüentemente associados à gengivite,

alcoolismo, pneumopatia obstrutiva crônica, carcinoma brônquico, diabete...
Condições que determinem alterações de consciência (uso de drogas, anestesia
geral), disfagia orgânica ou funcional, instrumentação orofaríngea e refluxo
gastroesofágico aumentam significativamente o risco de infecções por anaeróbio,
que são infreqüentes em crianças com menos de 6 anos de idade.

Quadro 1 - Microrganismos no Empiema Pulmonar

Microrganismos mais frequentes Microrganismos menos frequentes

Staphylococcus aureus E. coli
Klebsiella pneumoniae Haemophilus influenzae tipo B
Pseudomonas aeruginosa Norcodia asteroides

d Página 83
Streptococus pyogenes Parogonimus westermani

Quadro clinico (sinais e sintomas):

As manifestações clínicas do empiema estão relacionadas com o seu fator causal

(pneumonias em 60% dos casos), estágio evolutivo da doença, quantidade de pus
no espaço pleural, competência imunológica do paciente e poder de virulência do
microorganismo infectante. Febre, dor torácica e dispnéia estão presentes na
maioria dos casos, sendo febre o sintoma mais freqüente. Prostração, diminuição do
murmúrio vesicular, maciçez à percussão do hemitórax afetado e escoliose, em
alguns casos, compõem o restante do quadro clínico. No hemograma, o número de
leucócitos costuma elevar-se a 15.000 ou 20.000 mm, com desvio para a esquerda,
na contagem diferencial.

Quadro 2 - Manifestações Clínicas dos doentes com Empiema Torácico

Manifestações Clinicas mais Manifestações clinicas menos
frequentes frequentes
Dispneia Fatiga
Toracoalgia Anorexia
Febre Emagrecimento
Tosse Sudorese
Expectoração muco-purulenta Hemoptise

Os métodos de imagem:

FASES EVOLUTIVAS (classificação)

No início da década de 60, a “American Thoracic Society” publica a classificação do
empiema em três fases distintas: aguda, fibrinopurulenta e crônica. Tal publicação,
em 1962, permitiu a identificação das fases evolutivas e suas características,
servindo de base indispensável para o planejamento terapêutico desta patologia.
Fase aguda (exsudativa) caracterizada por um rápido acúmulo de líquido estéril
como resposta à reação inflamatória pleural, com níveis de glicose, desidrogenase
láctica (DHL) e pH ainda dentro dos limites da normalidade, a mobilidade pulmonar e
da pleura visceral estão preservadas. Num período indefinido de tempo, que estará
na dependência da relação entre as forças de defesa do organismo e a virulência do
microorganismo causador da infecção, o processo evoluirá para a fase de transição
(fibrinopurulenta), na qual observaremos um líquido pleural mais turvo, um aumento
progressivo dos valores da DHL e do número de leucócitos, contrapondo-se a uma
redução dos níveis de glicose e pH, como resultado do metabolismo bacteriano e
fagocitose dos leucócitos. Nesta fase é possível a identificação de germes e,
caracteristicamente, inicia a deposição de uma rede de fibrina por sobre a pleura
visceral e parietal. Há a formação de septações ou loculações pleurais e
conseqüente imobilização parcial do pulmão. O organismo está buscando limitar o
processo inflamatório, desencadeado no espaço pleural, a este compartimento. Não
se adotando nenhuma atitude terapêutica, em 3 a 4 semanas evidenciaremos a

d Página 84
última fase evolutiva: fase crônica (organização). Líquido pleural espesso e
francamente purulento. Níveis de glicose abaixo de 40 mg/dl e pH menor do que 7
são características bioquímicas desta fase. A fibrina é progressivamente substituída
por fibroblastos, o que determinará imobilização do pulmão ou “encarceramento
pulmonar”. O organismo finalmente limita a infecção e protege-se da sua
disseminação hematogênica.

Diagnóstico

O diagnóstico é sugerido pelo exame clinico, que consiste em anamnese, exame

físico e exames complementares como radiologia, laboratoriais e toracocentese.

Diagnostico diferencial

O diagnóstico diferencial de abcesso pulmonar é variado e inclui neoplasia,

sequestro ou enfarte pulmonar e bolhas infectadas.

Tratamento

Fundamentados nos conhecimentos da fisiologia do espaço pleural e na definição

das fases evolutivas do empiema, estabelece-se uma relação entre as opções
terapêuticas e a fase da doença. Os métodos terapêuticos cirúrgicos disponíveis
toracocentese, drenagem intercostal, pleuroscopia, drenagem aberta, descorticação,
esterilização e toracoplastia deverão ser indicados para cada fase específica da
evolução da doença. A correlação adequada entre os métodos disponíveis e a fase
evolutiva representa o sucesso terapêutico do empiema.
Fase exsudativa
Para os empiemas em fase inicial (exsudativa), a drenagem fechada é a opção mais
adequada, com o dreno introduzido às cegas no espaço pleural, na maioria das
vezes sob anestesia local. A anestesia geral tem sido reservada para crianças
portadoras de empiema. A referência anatômica para drenagem pleural é o 4º ou 5º
espaço intercostal junto à linha axilar média. O termo drenagem fechada ou
drenagem simples faz referência à existência de uma coluna líquida interposta entre
o espaço pleural e o meio ambiente.

Fase fibrinopurulenta ou fase de transição

A utilização terapêutica da pleuroscopia encontra na fase de transição do empiema
uma grande área de aplicação. O método interpõe-se entre a drenagem pleural
fechada, realizada às cegas e procedimentos mais extensos como a toracotomia e
decorticação pulmonar. Está indicada nas fases iniciais do empiema, mais
precisamente na fase de transição ou fibrinopurulenta. O método permite adequado
controle do processo infeccioso e re-expansão através da remoção dos coágulos de
fibrina, lise das locuções pleurais (características desta fase), lavagem da cavidade
e posicionamento dos drenos pleurais sob visão direta. A realização de duas
incisões, de aproximadamente 1,5 cm, no 4º ou 5º espaço intercostal, permite a
introdução do pleuroscópio e de instrumental para manipulação da cavidade
empiemática. Estas mesmas incisões servem de passagem para os drenos pleurais.
Fase crônica
A evolução para a fase crônica é resultado de duas circunstâncias: falha no
diagnóstico precoce da doença ou falência dos métodos terapêuticos empregados
d Página 85
nas fases iniciais. Felizmente, a incidência de empiemas parapneumônicos na fase
crônica tem decaído substancialmente, o que demonstra o avanço na qualificação
do trabalho médico. As opções para o tratamento da fase crônica estarão restritas à
drenagem aberta, decorticação pulmonar e toracoplastia, basicamente.

Tratamento clinico

No tratamento clinico emprega-se antibioticoterapia a base de:

Cefalosporina de 3ᵅ geração, associada a metronidazol; quinolona respiratória
associada a metronidazol e caso de alergia a penicilina, usar a Clindamicina.

Quadro 3 - Características dos vários tipos de Derrame Pleural Metapneumónico

Estádios Aspecto Característica do Tratamento

macroscópico líquido pleural
Derrame pleural Liquido claro pH >7,2 Apenas
Metapneumónico antibioterapia
não complicado (livre) LDH <1000U/L

(fase exsudativa) Glucose

>60mg/Dl

Ausência de
microrganismo na
cultura ou Gram
Derrame pleural Líquido claro ou pH <7,2 Antibioterapia e
Metapneumónico turvo drenagem
complicado LDH >1000U/L torácica
(muitas vezes
(fase loculado) Glucose
fibrinopurulrnta) <60mg/Dl

Cultura ou gram
podem ser
positivas
Empiema Cultura ou gram Antibioterapia e
podem ser drenagem
(fase de Pus positivas torácica
organização)
(não há
necessidades de
estudo
bioquímico do
liquido pleural)

d Página 86
 CUIDADOS DE ENFERMAGEM

 Avialiar sinais vitais

 Manter o paciente semi- sentado ou fowler
 Cateterização e manter a veia
 Fluidoterapia
 Oxigenoterapia SOS.
 Manter vias aéreas permiaveis
 Preparação do material para toracotomia

Complicações

 Fistula broncopleurocutaneas
 Abcessos pulmonares
 Peritonite secundaria por roptura através do diafragma
 Pericardite purulenta
 Osteomielite
 Fibrotorax
 Abcesso mediastínico
 Fistula esófago-pleural

Prognóstico
Quanto mais cedo for detetado, confirmado o diagnóstico e tratado, maiores são as
possibilidades de cura e favorável será o prognóstico.
A reincidência pode ocasionar lesões mais severas e do tratamento cada vez mais
difícil.

EDUCAÇÃO PARA SAÚDE

 Deixar de fumar
 Evitar consumo bebidas alcoolicas
 Dieta nutricional
 Evitar ficar em lugar ambiente poluídos
 Umedecer as casa
 Evitar ficar em locais muito humidos

UNIDADE VI: ASSISTÊNCIA Á PORTADORES DE DOENÇAS DO APARELHO

CIRCULATÓRIO

d Página 87
Sistema Circulatório (Revisão anatómica)

O sistema circulatório ou cardiovascular, formado pelo coração e vasos sanguíneos,

é responsável pelo transporte de nutrientes e oxigênio para as diversas partes do
corpo.
A circulação sanguínea corresponde a todo o percurso do sistema circulatório que o
sangue realiza no corpo humano, de modo que no percurso completo, o sangue
passa duas vezes pelo coração.
Esses circuitos são chamados de pequena circulação e grande circulação. Vamos
conhecer um pouco mais sobre cada um deles:

Pequena circulação

A pequena circulação ou circulação pulmonar consiste no caminho que o sangue

percorre do coração aos pulmões, e dos pulmões ao coração.

Esquema da pequena circulação

Assim, o sangue venoso é bombeado do ventrículo direito para a artéria pulmonar,

que se ramifica de maneira que uma segue para o pulmão direito e outra para o
pulmão esquerdo.
Já nos pulmões, o sangue presente nos capilares dos alvéolos libera o gás
carbônico e absorve o gás oxigênio. Por fim, o sangue arterial (oxigenado) é levado
dos pulmões ao coração, através das veias pulmonares, que se conectam no átrio
esquerdo.

Grande circulação

A grande circulação ou circulação sistêmica é o caminho do sangue, que sai do

coração até as demais células do corpo e vice-versa.

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 No coração, o sangue arterial vindo dos pulmões, é bombeado do átrio esquerdo
para o ventrículo esquerdo. Do ventrículo passa para a artéria aorta, que é
responsável por transportar esse sangue para os diversos tecidos do corpo.
Assim, quando esse sangue oxigenado chega aos tecidos, os vasos capilares
refazem as trocas dos gases: absorvem o gás oxigênio e liberam o gás carbônico,
tornando o sangue venoso.
Por fim, o sangue venoso faz o caminho de volta ao coração e chega ao átrio direito
pelas veias cavas superiores e inferiores, completando o sistema circulatório.

Componentes

O sistema circulatório é constituído pelos seguintes componentes:

Sangue
O sangue é um tecido líquido e exerce papel fundamental no sistema circulatório. É
pela corrente sanguínea que o oxigênio e nutrientes chegam até as células.
Desse modo, ele retira dos tecidos as sobras das atividades celulares, como o gás
carbônico produzido na respiração celular e conduz os hormônios pelo organismo.

Coração
O coração é um órgão muscular, que se localiza na caixa torácica, entre os
pulmões. Funciona como uma bomba dupla, de modo que o lado esquerdo bombeia
o sangue arterial para as diversas partes do corpo, enquanto o lado direito bombeia
o sangue venoso para os pulmões.
O coração funciona impulsionando o sangue por meio de dois movimentos:
contração ou sístole e relaxamento ou diástole.
As principais estruturas do coração são:
 Pericárdio: membrana que reveste o exterior do coração.
 Endocárdio: membrana que reveste o interior do coração.
 Miocárdio: músculo situado entre o pericárdio e o endocárdio, responsável pelas
contrações do coração.
 Átrios ou aurículas: cavidades superiores por onde o sangue chega ao coração.
 Ventrículos: cavidades inferiores por onde o sangue sai do coração.
 Válvula tricúspide: impede o refluxo de sangue do átrio direito para o ventrículo
direito.
 Válvula mitral: impede o refluxo de sangue do átrio esquerdo para o ventrículo
esquerdo.

Vasos Sanguíneos

Os vasos sanguíneos são tubos do sistema circulatório, distribuídos por todo o

corpo, por onde circula o sangue. São formados por uma rede de artérias e veias
que se ramificam formado os capilares.

Artérias

d Página 89
As artérias são vasos do sistema circulatório, que saem do coração e transportam o
sangue para as outras partes do corpo. A parede da artéria é espessa, formada de
tecido muscular e elástico, que suporta a pressão do sangue.
O sangue venoso, rico em gás carbônico, é bombeado do coração para os pulmões
através das artérias pulmonares. Enquanto o sangue arterial, rico em gás oxigênio, é
bombeado do coração para os tecidos do corpo através da artéria aorta.
As artérias se ramificam pelo corpo, ficam mais finas, formam as arteríolas, que se
ramificam ainda mais, originando os capilares.

Veias
As veias são vasos do sistema circulatório, que transportam o sangue de volta dos
tecidos do corpo para o coração. Suas paredes são mais finas que as artérias.
A maior parte das veias transporta o sangue venoso, ou seja, rico em gás carbônico.
Contudo, as veias pulmonares transportam o sangue arterial, oxigenado, dos
pulmões para o coração.

Capilares
Os capilares são ramificações microscópicas de artérias e veias do sistema
circulatório. Suas paredes apresentam apenas uma camada de células, que
permitem a troca de substâncias entre o sangue e as células. Os capilares se ligam
às veias, levando o sangue de volta para o coração.
Pelo corpo de uma pessoa adulta circula, em média, seis litros de sangue, numa
ampla rede de vasos sanguíneos, bombeados pelo coração.

Tipos de doenças do aparelho circulatório do fórum cirúrgico seleccionadas

Gangrena
Linfedema
Varizes
Úlceras
Hemorróidas.

TEMA 1- GANGRENA
Introdução
A gangrena é uma condição séria, potencialmente fatal, que acontece quando uma
considerável quantidade de massa de tecido corporal morre (necrose). Isso pode
ocorrer depois de uma lesão ou infecção, ou em pessoas sofrendo de qualquer
problema de saúde crônico que afeta a circulação sanguínea. A causa primária da
gangrena é a redução no suprimento de sangue aos tecidos afetados, o que resulta
na morte das células. Diabetes e fumo aumentam o risco de sofrer gangrena.

Conceito

d Página 90
Gangrena refere-se à morte do tecido do corpo devido a uma falta de fluxo de
sangue ou de uma infecção bacteriana. Gangrena mais comumente afeta as
extremidades, incluindo os dedos dos pés, dedos e membros, mas também pode
ocorrer em seus músculos e órgãos internos.

Gangrena ou necrose gangrenosa é um tipo de necrose causada pela morte de

um tecido por falta de irrigação sanguínea, e consequente falta de oxigénio (hipóxia).
Ocorre principalmente nas extremidades do corpo como perna, pé, braço, mão, nariz
ou orelhas após cortes graves.

Causas

A maior parte dos casos ocorre após um severo trauma físico, como um acidente de
carro, que resulte em perda de sangue suficiente para deixar alguma parte do corpo
sem irrigação sanguínea por vários minutos. Também pode ocorrer como
complicação de doença crônica, por queimaduras causadas por temperatura
extrema, após uma cirurgia ou por infecção bacteriana.

As espécies de bactéria mais comuns envolvida em gangrenas são:

 Diversos Clostridium
 Alguns Streptococcus
 Staphylococcus aureus
 Yersinia pestis

Factores de risco

Vários factores aumentam o risco de desenvolver gangrena. Estes incluem:

 Idade. Gangrena ocorre com muito mais frequência em pessoas idosas.

 Diabetes. Se você tem diabetes, seu corpo não produz quantidade suficiente
do hormônio insulina (o que ajuda as células ocupam açúcar no sangue) ou é
resistente aos efeitos da insulina. Níveis elevados de açúcar no sangue pode,
eventualmente, danificar os vasos sanguíneos, interrompendo o fluxo de
sangue a uma parte do seu corpo.
 Doença dos vasos sanguíneos. Artérias endurecidas e estreitou
(aterosclerose) e coágulos sanguíneos também podem bloquear o fluxo de
sangue para uma área do seu corpo.
 Lesão grave ou cirurgia. Qualquer processo que causa trauma para a pele e
o tecido subjacente, incluindo uma lesão ou congelamento, aumenta o risco
de desenvolver gangrena, especialmente se você tiver uma condição
subjacente que afeta o fluxo sanguíneo para a área lesada.
 Obesidade. Obesidade muitas vezes acompanha a diabetes e doença
vascular, mas o estresse de excesso de peso por si só também pode
comprimir as artérias, levando à redução do fluxo sanguíneo e aumentando o
risco de infecção e má cicatrização.
 Imunossupressão. Se você tiver uma infecção com o vírus da
imunodeficiência humana (HIV) ou se você está passando por quimioterapia
ou radioterapia, a capacidade do organismo para combater uma infecção é
prejudicada.
d Página 91
  Medicamentos Em casos raros, a droga anticoagulante warfarina
(Coumadin) tem sido conhecidos por causar gangrena -. Especialmente em
combinação com a terapia de heparina.

Tipos

Há tipos diferentes de gangrena, como sintomas peculiares: seca, húmida e gasosa.

Gangrena seca e seus sintomas

A gangrena seca começa na parte distal do membro devido a isquemia, e
frequentemente ocorre nos pés e dedos dos pés em pacientes idosos em
decorrência de arteriosclerose. Gangrena seca se espalha lentamente até alcançar o
ponto no qual o suprimento de sangue é inadequado para manter o tecido viável. A
parte afetada fica seca e enegrecida, parecendo carne mumificada. O tecido com
gangrena seca eventualmente pode se desprender do corpo se não for removido
cirurgicamente......................................................

Se o fluxo de sangue for interrompido por outra razão que não seja infecção
bacteriana, o resultado é um caso de gangrena seca. Pessoas com fluxo sanguíneo
periférico prejudicado, como as com diabetes, têm maior risco de desenvolver
gangrena seca.................................................................................
Os primeiros sinais e sintomas de gangrena seca são dor obtusa e sensação de frio
na área afetada, assim como palidez na região. Se diagnosticado cedo, o processo
pode algumas vezes ser revertido por cirurgia vascular. Porém, se houver necrose, o
tecido afetado deve ser removido.

Gangrena húmida e seus sintomas ………………………….............

A gangrena húmida ocorre primariamente em órgãos e tecidos húmidos. Na

gangrena húmida o tecido é infectado por microorganismos que o fazem inchar e
emitir odor fétido. A gangrena húmida geralmente se desenvolve rapidamente devido
ao bloqueio de fluxo sanguíneo venoso e/ou arterial. A parte afetada é saturada com
sangue estagnado, o que promove o crescimento rápido de bactérias. Os produtos
tóxicos produzidos pelas bactérias são absorvidos, podendo causar manifestação
sistêmica de septicemia e finalmente a morte. A parte afetada fica edematosa,
macia, pútrida e escura.

Gangrena gasosa e seus sintomas

A gangrena gasosa é uma infecção bacteriana que produz gás dentro dos tecidos.
Ela é uma forma mortal de gangrena que geralmente é causada pela bactéria
Clostridium perfringens. A infecção se espalha rapidamente à medida que os gases
produzidos pela bactéria se expandem e infiltram no tecido saudável ao redor. Por
causa da capacidade de se espalhar rapidamente para os tecidos ao redor,
gangrena gasosa deve ser tratada como uma emergência médica. A bactéria
causadora da gangrena gasosa é encontrada no solo e pode entrar no músculo da
pessoa através de ferida. Gangrena gasosa pode causar necrose, produção de gás
e sepse. A progressão para toxemia e choque é frequentemente muito rápida.

d Página 92
Outros tipos de gangrena:

 Wet gangrena. Gangrena é referida como "molhado" se há uma infecção

bacteriana no tecido afetado. Inchaço, bolhas e uma aparência húmida são
características comuns de gangrena húmida. Ele pode se desenvolver após
uma queimadura grave, queimaduras ou ferimentos. Ocorre frequentemente
em pessoas com diabetes que inconscientemente ferir um dedo do pé ou pé.
Gangrena húmida precisa ser tratada imediatamente, pois ele se espalha
rapidamente e pode ser fatal.
 Interno gangrena. Gangrena afetando um ou mais dos seus órgãos, mais
comumente seus intestinos, vesícula ou apêndice, é chamado de gangrena
interna. Este tipo de gangrena ocorre quando o fluxo de sangue para um
órgão interno é bloqueado - por exemplo, quando seus intestinos bojo através
de uma área enfraquecida do músculo em seu abdômen (hérnia) e tornar-se
torcida. Interno gangrena, muitas vezes provoca febre e dor severa. Se não
for tratada, gangrena interna pode ser fatal.
 Gangrena de Fournier. Gangrena de Fournier é um tipo raro de gangrena
que envolve os órgãos genitais. Os homens são mais frequentemente
afetados, mas as mulheres podem desenvolver este tipo de gangrena
também. Gangrena de Fournier geralmente surge devido a uma infecção na
área genital ou do trato urinário e genital provoca dor, sensibilidade,
vermelhidão e inchaço.
 Gangrena progressiva sinérgica bacteriana (gangrena de Meleney). Este
tipo raro de gangrena ocorre normalmente depois de uma operação, com o
desenvolvimento de lesões dolorosas na pele uma ou duas semanas após a
cirurgia.

Sintomatologia

Quando a gangrena afeta a sua pele, os sinais e sintomas podem incluir:

 Alterações na cor da pele, ela fica mais pálida, azulada, preta, amarelada ou
avermelhada, dependendo do tom original
 Uma linha clara de separação entre a pele saudável e a com gangrena
 Dor severa seguida de uma sensação de dormência
 Odor fétido e feridas.

Se a gangrena está afetando os tecidos internos do corpo, os sintomas são:

 O tecido afetado fica inchado e muito dolorido

 Febre.

Pode acontecer um choque séptico se uma infecção bacteriana originada no tecido

com gangrena se espalhar pelo corpo.

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Quadro clinico diferencial

Sinais e sintomas Gangrena seca Gangrena Húmida

Temperatura Diminuída ou Elevadíssima
aumentada nos tecidos
circunvizinhos
Edema Não há Presente
Necrose Presente Naturalmente não só,
com evolução de tempo
Pulso distal Ausente Presente
Dor Presente e intensa Presente

Diagnóstico

Além do exame clínico, os testes para identificar a gangrena e classificá-la incluem:

 Exame de sangue
 Testes de imagem, como raio-x e tomografia computadorizada
 Cirurgia, que pode ser utilizada para determinar a extensão da gangrena nos
órgãos internos
 Cultura de fluídos ou tecidos, que determinará a existência e o tipo de
bactéria presente no corpo.

d Página 94
Tratamento

O tecido que foi danificado pela gangrena não pode ser salvo, ele precisa ser
removido cirurgicamente, mas alguns tratamentos podem impedir que ela continue
se espalhando. Entre eles:

 Cirurgia para a remoção do tecido morto, que faz com que a gangrena pare
de se espalhar e permite ao tecido saudável se curar. O médico ainda pode
reparar vasos sanguíneos que tenham sido danificados a fim de aumentar o
fluxo de sangue pela área infectada. Ainda pode ser utilizado o enxerto de
pele de alguma parte saudável do corpo, normalmente ocultada pelas roupas,
para aquele local. Em casos mais severos, pode ser necessário a amputação
do membro
 Antibióticos intravenosos podem ser utilizados para tratar a gangrena
infectada
 Oxigenoterapia hiperbárica pode ser utilizada para o tratamento de gangrena
em conjunto com a cirurgia e os antibióticos. A terapia consiste em inalação
de oxigênio puro em pressão ambiente, aumentado dentro de câmeras
hiperbáricas, utilizando máscaras ou capuzes especiais. Ela aumenta em até
20 vezes a quantidade de oxigênio nos tecidos. Com isso, o sangue mais rico
diminui o poder de crescimento das bactérias que se multiplicam na ausência
de oxigênio, ajudando o órgão ou tecido a se curar mais facilmente
 Outros tratamentos incluem uso de nutrientes e medicamentos para a dor
com a finalidade de aliviar o desconforto.

Complicações

Gangrena pode levar a cicatrizes ou a necessidade de cirurgia reconstrutiva. Por

vezes, a quantidade de morte do tecido é tão grande que uma parte do corpo, tal
como o seu pé, podem precisar de ser amputação do membro afectado.

Gangrena que está infectado com a bactéria pode se espalhar rapidamente para
outros órgãos, causando septicemia, choque séptico e morte.

CUIDADOS DE ENFERMAGEM

 A - Plano assistencial de enfermagem - Condições a serem observadas

 1 - Nível de consciência: (Observar, anotar e comunicar as alterações
do nível de consciência. O paciente pode estar consciente,
inconsciente, apático, confuso ou delirante).
o 2 - Condições de locomoção e mobilização

d Página 95
 o Estas condições estão afetadas e quase sempre o paciente está
restrito ao leito. Mantê-lo em repouso absoluto, em posição anatômica
e funcional. Para a prevenção de escaras e deformidades prescrever
mudanças de decúbito de acordo com o tipo de lesão e local afetado;
prescrever massagens de conforto.
o 3 - Condições de higiene:
o O estado geral e a limitação física indicam a prescrição de banho no
leito, higiene ocular com água boricada a 2% e higiene oral com água
bicarbonatada a 2%. Devem ser observadas as condições da pele e
mucosas. Programar a troca da roupa de cama várias vezes ao dia
para manter o paciente limpo e seco.
o 4 - Condições das funções vitais:
o Programar o controle dos sinais vitais, TPR e PA, de 4/4 horas, ou de
acordo com a necessidade do paciente. Manter o médico informado
quanto à elevação da freqüência cardíaca, elevação ou queda da
temperatura e queda da pressão arterial.
o 5 - Condições de hidratação:
o Observar os sinais clássicos de desidratação, prescrever controle de
líquidos ingeridos e eliminados, oferecer água e sucos em grande
quantidade. A diminuição do volume urinário, oligúria ou anúria, indica
a necessidade da sondagem vesical de demora para um controle mais
eficiente.
o 6 - Condições de nutrição:
o Programar com a nutricionista dietas alimentares em adequação com a
prescrição médica e as necessidades calóricas do paciente e suas
condições para aceitação. Oferecer dietas leves no início, seguindo as
preferências do paciente. Nos primeiros dias, de acordo com o quadro
clínico do paciente pode ser observado jejum. As vezes é necessária a
sondagem gástrica quando houver vômitos constantes ou
inconsciência.
o 7 - Condições das eliminações intestinais:
o Observar o número e aspecto das evacuações.
o 8 - Condições das lesões:
o Prescrever curativos diários, observando técnicas de isolamento.
Anotar a evolução das lesões e a evolução do edema. Manter irrigação
contínua com água oxigenada 250ml e soro fisiológico 250ml quando
indicado.
o 9 - Manutenção do tratamento específico e hidratação parenteral:
Controlar o gotejamento do soro, observar o local da infusão venosa e
a permeabilidade do catéter. Quando o paciente apresenta veias
difíceis, há necessidade de dissecção de veias periféricas, ou
passagem de "intra-cath" em veias profundas.
o Observar quaisquer reações após a aplicação do soro antigangrenoso,
como:
 - exantema, febre, urticaria, dores articulares e musculares e
choque anafilático.
 Comunicar imediatamente ao médico qualquer anormalidade.
o 10 - Manutenção da assistência psicológica, religiosa e social:

d Página 96
 o Todos os tratamentos devem ser cuidadosamente explicados ao
paciente antes de serem executados, tentando-se assim aliviar a sua
tensão; prestar esclarecimentos sobre a moléstia, sua evolução e
prognóstico. Valorizar as manifestações de pudor do paciente,
principalmente quando se trata de lesões genitais. Promover recreação
e lazer de acordo com o grau de consciência, condições físicas e
preferências do paciente.
o Promover terapia de apoio, atendendo suas necessidades religiosas e
psíquicas Individuais, sem criar graus de dependência.
o Se apresentar problemas sociais, solicitar a presença do assistente
social para que se tomem resoluções concernentes ao caso.
o 11 - Condições do ambiente e suprimentos:
 Manter o ambiente arejado e desodorizado.
 Programar a manutenção de suprimentos necessários à
utilização da técnica de isolamento.
o 12 - Instruir as visitas quanto às precauções a serem observadas no
quarto do paciente, a saber:
 a) não tocar no paciente;
 b) não tocar nas roupas;
 c) lavar as mãos ao deixar o quarto.

EDUCAÇÃO PARA SAÚDE

Há uma série de técnicas de auto-cuidado que pode ajudar a diminuir o risco de

desenvolvimento de gangrena:
 Cuidar da diabetes, mantendo os níveis glicêmicos estáveis
 Perder peso, no caso de pessoas com obesidade ou sobrepeso
 Cuidados com os pés
 Deixar de Fumar
 Dieta saudável
 Evitar bebidas alcoólicas
 Exercício físico regular
 Vacina antitetânica
 Curativos cuidadosos a feridas preexistentes

TEMA 2. LINFEDEMA
INTRODUÇÃO

d Página 97
O sistema linfático é composto por uma rede de pequenos vasos semelhante aos
vasos sanguíneos, grupos de gânglios linfáticos que se estendem por todo o corpo,
aos quais os vasos sanguíneos estão ligados e outros tecidos linfáticos, tais como
as amígdalas, fígado e baço.
Os vasos linfáticos transportam um líquido incolor, chamado linfa, que é composto
por água, proteínas e outras substâncias. Também contém os glóbulos brancos
chamados linfócitos que ajudam o seu corpo a combater as infecções.
A linfa flui muito lentamente, mas em modo contínuo, através dos vasos linfáticos
para os gânglios linfáticos, que estão situados em todo o corpo, onde a linfa é
filtrada. Os gânglios linfáticos também ajudam a combater as infecções, através da
filtração de resíduos como as bactérias.
O sistema linfático coopera com o sistema sanguíneo para manter e proteger o
equilíbrio de líquidos nos tecidos superficiais do corpo através da drenagem, filtração
e transporte de fluido linfático por todo o corpo.
O sistema linfático tem como objectivo proporcionar um meio ambiente adequado
para o desenvolvimento das actividades vitais de cada célula do nosso corpo. Para
isso, esse sistema ajuda na eliminação de restos celulares e microorganismos, além
de auxiliar na nossa imunidade. A linfa, que é o produto dessa filtração, acompanha
o sentido das veias, porém a via linfática possui uma capacidade bem superior às
necessidades do nosso corpo e também conta um sistema de válvulas, que impede
o refluxo linfático.
Conceito
O linfedema é o acumulo de líquido no braço ou na perna devido ao bloqueio do
sistema linfático. O sistema linfático conduz a linfa pelo corpo e ajuda no combate de
infecções. Pacientes com câncer podem desenvolver linfedema em membros
superiores ou inferiores.

Causas

d Página 98
O linfedema ou edema linfático é apenas um sinal clínico, dentre outros, que pode
ser encontrado em pacientes com insuficiência linfática de diferentes causas, como:
congénita, traumática, pós-infecciosa, entre outras, não sendo a mesma doença.
 As causas mais comuns do linfedema são:
 Cirurgia com remoção dos linfonodos causando danos no sistema linfático
 Radioterapia na região dos linfonodos.
 Câncer metastático.
 Infecção bacteriana ou por fungos
 Outras doenças relacionadas com o sistema linfático.

Factores de risco de Linfedema

Estima-se que 25-35% dos doentes que completaram a cirurgia e/ou radioterapia da
axila, como parte do seu tratamento do cancro da mama, possam vir a desenvolver
linfedema em algum momento da sua vida.

CLASSIFICAÇÃO
Quanto a evolução
O linfedema pode ser agudo ou crónico. O linfedema agudo desenvolve-se
geralmente alguns dias ou semanas após a radioterapia ou cirurgia e dura menos de
seis meses. Com o retorno da circulação normal da linfa, o inchaço tende a
desaparecer. O linfedema crónico ocorre quando as alterações do sistema linfático
já não satisfazem as necessidades do corpo em relação à drenagem da linfa,
podendo ocorrer logo após a cirurgia ou radioterapia, ou meses ou anos após o
tratamento do câncer. Não há cura para o linfedema crónico, no entanto, existem
maneiras de controlá-lo.

Classificação quanto ao tipos

Há diversos tipos de classificações, sendo a classificação entre primária e
secundária, a mais utilizada. Os linfedemas secundários ocorrem em tecido linfático
previamente normal, sendo possível estabelecer a causa específica pela história
clínica ou por exames complementares; deve-se ao traumatismo e feridas que
afectam os gânglios, tumores malignos, filaríase, infecções e inflamações, úlcera
venosa crónica. Os linfedemas primários ocorrem alterações congénitas do
desenvolvimento de vasos linfáticos e linfonodos ou obstrução de causa
desconhecida (linfedemas idiopáticos), podendo ser dividido em congénito (surge
antes do segundo ano de vida), precoce (surge a partir dos 2 anos e antes dos 35
anos) e o tardio (manifesta após 35 anos de idade).
A causa mais comum de linfedemas secundários é o câncer (principalmente próstata
e mama), podendo causar devido compressão das vias linfáticas pelo tumor ou
devido o próprio tratamento cirúrgico e/ou radioterápico.

d Página 99
A classificação de acordo os graus:
Grau I - Linfedema reversível com elevação do membro e repouso no leito durante
24-48 horas, edema depressível à pressão.
Grau II - Linfedema irreversível com repouso prolongado, fibrose no tecido
subcutâneo de moderada a grave e edema não depressível à pressão.
Grau III – Linfedema irreversível com fibrose acentuada no tecido subcutâneo e
aspecto elefantiásico do membro.
FISIOPATOLOGIA
O linfedema é consequência de insuficiência dos vasos linfáticos devido
principalmente a obstrução dos mesmos ou insuficiência valvular,
subsequentemente êxtase linfática e infiltração do liquido linfático no tecido
intersticial.
SINAIS E SINTOMAS:
Os pacientes com linfedema podem apresentar sintomas como:
 Inchaço indolor que começa nas mãos ou pés e progride em direcção ao
tronco.
 Sensação de braços ou pernas pesados.
 Uso de anéis, relógios e roupas tornam-se difíceis devido a que ficam muito
apertados.
 Pele lisa ou brilhante.
 Marcas ou espessamento da pele quando pressionada (sinal de godet).
 Hiperqueratose.
 Pele similar a casca da laranja.
 Desenvolvimento de verrugas ou pequenas bolhas.

Sinal de Godet

.
DIAGNÓSTICO

d Página 100
O linfedema pode ser diagnosticado pela observação dos sintomas. No entanto,
alguns exames podem ser necessários não só para confirmar o diagnóstico, como
também planejar o tratamento:
O médico pode medir os seus braços e pernas para o acompanhamento do inchaço
e pode calcular o volume do líquido acumulado.
O ultra-som ajuda na visualização do fluxo do sistema linfático.
A linfocintilografia é um procedimento confiável para confirmar o diagnóstico de
linfedema.
A tomografia computadorizada mostra a localização e o padrão do sistema linfático,
e se um tumor ou outra massa pode estar obstruindo o fluxo do sistema linfático.
É importante certificar-se que outras doenças não estão causando o inchaço, para
isso são solicitados outros exames para descartar a hipótese de doença cardíaca,
coágulos sanguíneos, infecção, insuficiência hepática ou renal, ou uma reacção
alérgica.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Faz-se com linfoma ou tumor maligno (que afecta os gânglios linfáticos ilíacos,
lombares), insuficiência ou obstrução venosa e tumores linfáticos.
TRATAMENTO
O tratamento é paliativo e tem como objectivo a redução do edema a fim de
recuperar a funcionalidade, reduzir as complicações e restaurar o aspecto estético
do membro. O tratamento clínico consiste em drenagem linfática manual, cuidados
da pele, compressão e exercícios específicos (mobilização das articulações e
músculos, iniciando no ombro e quadril, progredindo para as porções distais dos
membros).
Apesar do tratamento clínico ser o de escolha, o tratamento cirúrgico tem suas
indicações: casos de câncer maligno, linfoma penoescrotal, linfedemas gigantes
após redução com o tratamento clínico (neste caso como indicação estética), entre
outras.
O importante é procurar fazer uma consulta especializada com o seu Angiologista, a
fim de avaliar o comprometimento existente e indicar o tratamento adequado. Pois
quanto mais rápido der início ao tratamento correto, melhor e mais precoce será o
resultado esperado.
Os tratamentos para o linfedema visam à redução do inchaço, a prevenção da
infecção e a melhora da aparência e do uso do braço ou perna. Incluem:
Elevação – Manter o membro afectado elevado pode ajudar a reduzir o inchaço e
incentivar a drenagem do sistema linfático. No entanto, muitas vezes não é prático
manter uma posição elevada por longos períodos.
Massagem – A drenagem linfática manual pode ajudar a reduzir o inchaço, e seus
resultados são melhores quanto mais cedo iniciar a massagem.

d Página 101
Exercício - Pode melhorar o fluxo do sistema linfático, fortalecer os músculos e
melhorar a capacidade do corpo de absorver proteína. O exercício deve ser feito
usando uma luva de compressão ou bandagem.
Compressão – A compressão aplica pressão sobre a parte afectada, incentivando a
drenagem do sistema linfático, é útil na prevenção do inchaço.
Higiene – A prevenção de uma infecção na região do linfedema impede a evolução
para algo mais grave. Lavar a área com sabão e usar loções sem álcool pode
garantir a prevenção de uma infecção. Antibióticos ou medicamentos antifúngicos
também podem ajudar a prevenir infecções.
Tratamento a laser de baixa intensidade – O tratamento a laser pode proporcionar
alívio do linfedema pós-mastectomia, especialmente nos braços.
Não são recomendados tratamentos que incluem:
 Diuréticos.
 Cirurgia reparadora do sistema linfático.
CUIDADOS DE ENFERMAGEM
 Avaliar sinais vitais
 Não permita a ninguém retirar sangue, checar a pressão sanguínea, dar
injecções ou vacinas no seu membro afectado;
 Não carregue nada pesado no seu membro afectado;
 Não faça jardinagem sem luvas ou meias longas;
 Não lave louças sem luvas;
 Não deixe o seu braço ser queimado pelo sol;
 Evite cortes, queimaduras e picadas de insecto;
 Use roupas largas e jóias frouxas;
 Use creme para manter a sua pele hidratada;
 Fique em locais frescos durante o verão;
 Se você se cortar no braço ou desenvolver uma infecção no braço no mesmo
lado do seu câncer, procure o seu médico imediatamente para tomar
antibióticos;
 Evite longas viagens aéreas,
 Evite desportos que causem dor;
 Evite segurar o cigarro no braço afectado;
 Não retire cutículas;
 Evite massagens pesadas no membro afectado;

Educação para saúde

d Página 102
A prevenção do linfedema pode ser conseguida através de uma série de cuidados,
que iniciam a partir do diagnóstico de câncer de mama.
As cirurgias devem ser as mais conservadoras possíveis, e o linfonodo sentinela
pode representar um importante aliado na diminuição do linfedema.
A radioterapia axilar deve ser restrita a casos em que há um extenso
comprometimento ganglionar, sendo a dose limitada a 45 - 50 Gy (Meek, 1998).
Após o tratamento cirúrgico, as pacientes devem ser orientadas sobre os cuidados
com a pele e o membro superior homolateral ao câncer de mama, a fim de evitar
possíveis traumas e ferimentos. Os cuidados, entretanto, devem ser repassados de
forma bastante tranquila para que não haja um sentimento de incapacidade e
impotência física.
As orientações com relação à vida doméstica, profissional e de lazer devem ser
direccionadas as rotinas das pacientes e condutas alternativas devem ser ensinadas
quando forem realmente necessárias. Alguns estudos vem sendo publicados
questionando a validade dos atuais "manuais" de orientações para prevenção do
linfedema, pois acreditam que, apesar da plausibilidade biológica, nenhuma
evidência foi demonstrada sobre a validade destes cuidados. Sendo assim, os
cuidados com o membro precisam ser tomados, porém eles não podem afectar e
prejudicar a rotina de vida destas mulheres.
COMPLICAÇÕES:
A limitação da amplitude articular também vem sendo associada ao linfedema,
causando importantes limitações físicas e estéticas. O linfedema também pode
evoluir para o angiosarcoma, que apesar de ser raro, é bastante agressivo.

TEMA 3. VARIZES
INTRODUÇÃO
As varizes de membros inferiores são estudadas e tratadas desde a antiguidade,
existem referências a tratamentos que remontam a mais de 2000 anos. No santuário
do Doutor Amynos, perto da acrópole de Atenas foi descoberta em uma escavação,
uma escultura, provavelmente realizada por um grego em agradecimento, que
representava uma perna com grossas e nítidas varizes esculpidas. Esta
preocupação da medicina com as varizes desde os primórdios da história da
civilização ocorreu porque as varizes são visíveis. Então para os observadores
praticantes da medicina antiga, que não tinham sofisticados aparelhos para
examinar o corpo humano por dentro, a relação de causa e efeito dos sintomas com
a presença das veias que são facilmente visíveis nos membros logo se fez. Essa
mesma característica de ser uma doença visível causa a preocupação das mulheres
do século XXI com as antiestéticas marcas de varizes.
Conceito

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Entende-se por varizes a dilatação permanente, localizada ou difusa num sistema ou
sector venoso no organismo.
A título de exemplos temos: varizes esofágicas, varizes hemorroidais e varicoceles
(dilatação das veias do cordão espermático) e varizes dos membros inferiores.

Causas
Varizes são veias dilatadas que geralmente ocorrem na parte mais superficial da
pele. A causa mais comum de varizes é a influência genética, uma vez que existe
forte predisposição familiar. Pode-se herdar veias mais frágeis que com a idade e
factores de risco predispõem ao aparecimento das varizes.
Menos comummente, as varizes podem ser um sinal de um problema mais grave
que pode, por vezes, precisar de tratamento. Estes problemas graves podem incluir:
 Coágulos de sangue ou bloqueio nas veias
 Veias profundas danificadas
 Vasos sanguíneos anormais (fístulas arteriovenosas)
 Tumores (muito raramente).

Factores de Risco
Os factores que aumentam o risco de desenvolver varizes incluem:
 Gravidez
 Ser do sexo feminino
 Idade avançada
 Excesso de peso e obesidade
 História familiar de varizes
 Passar muito tempo em pé
 Condições que aumentam a pressão no abdómen, tais como doenças do
fígado, líquido no abdómen ou insuficiência cardíaca
 Fístulas arteriovenosas

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  Passado de Trombose venosa Profunda.

CLASSIFICAÇÃO
Os tipos de Varizes
Existem dois tipos de varizes: as chamadas varizes primárias, que aparecem
influenciadas pela tendência hereditária e as chamadas varizes secundárias que
aparecem por doenças adquiridas no decorrer da vida e são de tratamento mais
difícil. As varizes primárias são as responsáveis pelas antiestéticas linhas vermelhas
e azuis de diversos tamanhos na perna da mulher e também pelas varizes de maior
calibre e são as mais frequentes.
As varizes secundárias são chamadas erroneamente de "varizes internas". "Varizes
internas" não existem. Mas, existem sim problemas sérios de doenças nas veias
internas, que são as varizes secundárias, e estas varizes é que são muitas vezes
popularmente chamadas de “varizes internas”.
Podemos também considerar as varizes, de uma maneira simplista, como leves ou
graves. As “leves” são as que, embora sejam uma doença, não causam um
problema de saúde imediato causando mais preocupações estéticas, e as “graves”,
são as que causam sérios problemas, como sangramentos, úlceras (feridas),
eczema, infecções, vermelhidão, manchas, espessamento da pele, dor, flebite e
mesmo a embolia de pulmão, felizmente raro em varizes primárias, mas que põe em
risco até a vida do paciente.
SINAIS E SINTOMAS:
As varizes podem não apresentar sintomas além do aparecimento de veias
tortuosas, dilatadas e azuladas logo abaixo da pele. Se você apresentar sintomas de
varizes, eles podem incluir:
 Dor, ardor, ou sensação de peso nas pernas, que podem ser mais
acentuados no fim do dia
 Leve inchaço, geralmente envolvendo apenas os pés e tornozelos
 Prurido na pele sobre a veia varicosa.
Os sintomas mais graves de varizes são:
 Acúmulo de líquido e inchaço na perna
 Inchaço e panturrilha com dor significativa após ficar sentado ou em pé por
muito tempo
 Mudanças na cor da pele ao redor dos tornozelos e pernas
 Pele seca, esticada.
Os sintomas de varizes pode se tornar mais graves alguns dias antes e durante o
período menstrual.

d Página 105
DIAGNÓSTICO
As varizes geralmente são diagnosticadas fazendo apenas uma análise da pele e
aparência das veias. Durante o exame físico, o médico ou médica irá examinar suas
pernas, pés ou quaisquer outras áreas afectadas. Ele ou ela vai buscar sintomas
inchaço, alterações na cor da pele, úlceras e outros sinais de ruptura da pele. Para
estudar o fluxo de sangue, você pode precisar mover suas pernas em posições
diferentes.
Se há suspeita de varizes, após um bom exame clínico você poderá fazer um exame
de ultra-som Doppler Colorido Venoso de Membros inferiores.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Hérnia crural (hérnia femoral)
Edema dos membros inferiores por insuficiência cardíaca global
Linfedema em indivíduos com insuficiência dos vasos linfáticos.
TRATAMENTO
Existem, na atualidade, vários tipos de tratamentos
cirúrgicos (cirurgia ou operação) e não cirúrgicos para as varizes. Dependendo
do tipo de varizes e após avaliação, o médico especialista em Angiologia e Cirurgia
Vascular irá selecionar qual o tipo de tratamento mais indicado para cada doente.
A maioria das varizes localizam-se habitualmente nos membros inferiores (nas
pernas), podendo aparecer apenas numa ou nas duas pernas (bilateral). Cerca de
70% das varizes são da dependência da veia grande safena. Esta veia estende-se
desde a parte interna do tornozelo até à virilha. Neste sentido se percebe que as
pessoas tenham muitas vezes varizes nos pés, nas pernas, nas coxas e nas
virilhas.
Para a maioria dos casos, as varizes podem ser tratadas com medidas de
autocuidado, tais como:
d Página 106
  Exercício físico
 Emagrecimento
 Evitar o uso de roupas apertadas
 Elevar as pernas sempre que possível
 Evitar longos períodos em pé ou sentado.
 Meias de compressão também podem ser usadas para o controle das varizes.
Elas fazem uma compressão mais forte no tornozelo que vai diminuindo em
direcção à coxa ajudando a direccionar o retorno do sangue venoso de volta
ao coração. A quantidade de compressão varia por tipo e marca. Ao comprar
meias de compressão, certifique-se de que elas sirvam correctamente. Meias
de compressão devem ser fortes, mas não necessariamente apertadas.

Além destas medidas básicas, pode ser que precise fazer um desses tratamentos:
Escleroterapia
Cirurgia, que são individualizadas para cada pessoa: pode-se usar a cirurgia
convencional, laser, radiofrequência, espuma eco guiada ou mini cirurgia com
anestesia local, de acordo com a evolução da doença. Por isto recomenda-se cuidar
o mais precoce possível para que o tratamento seja o mais simples.
As varizes que se desenvolvem durante a gravidez geralmente melhoram sem
tratamento médico dentro de três a 12 meses após o parto.
Tratamento clínico
Pacientes que não podem ser submetidos à cirurgia devem ser tratados
clinicamente, com o uso de medicamentos e/ou da compressão elástica graduada. O
tratamento farmacológico é feito através de medicamentos flebotônicos, que
melhoram o tônus das veias superficiais.
A droga mais utilizada atualmente é uma combinação de duas substâncias
flavonoides: a hesperidina e a diosmina, comercialmente conhecida como Daflon.
EDUCAÇÃO PARA SAÚDE
Se você tem varizes, é possível controlar o problema e evitar complicações com
medidas simples:
 Usar meias de compressão
d Página 107
  Praticar exercícios
 Manter um peso saudável
 Elevar as pernas
 Evitar longos períodos sentado e de pé.
Varizes superficiais às vezes podem causar problemas leves, como hematomas ou
hemorragias. Pequenos coágulos de sangue podem se formar ocasionalmente nas
veias superficiais (flebite superficial). A maioria destes problemas pode ser tratada
de forma segura em casa.
Em caso de contusão, eleve a perna e aplique gelo ou compressa fria nas primeiras
duas horas após o ocorrido. Isso pode ajudar a reduzir a quantidade de
sangramento sob a pele e minimizar hematomas
Se você arranhar ou cortar a pele sobre uma veia, pode sangrar muito. Eleve sua
perna e aplique uma pressão firme com um curativo limpo sobre o local do
sangramento. Continue a aplicar pressão durante 15 minutos. Se o sangramento
não parou após 15 minutos, aplicar a pressão de novo durante mais 15 minutos.
Você pode repetir esse procedimento até três vezes para um total de 45 minutos
Se você percebeu que se formou um coágulo de sangue em uma veia varicosa
superficial (flebite superficial), procure ajuda médica e siga as instruções.
Não é possível evitar totalmente o aparecimento de varizes. No entanto, é possível
melhorar a circulação e reduzir o risco de desenvolver complicações. As mesmas
medidas que tratam o desconforto das varizes podem ajudar a prevenir o problema.
Veja:
 Praticar exercícios
 Manter o peso saudável
 Comer um alto teor de fibras
 Reduzir o consumo de sal
 Evitar saltos altos ou sapatilhas e meias apertadas
 Elevar as pernas
 Evitar ficar muito tempo na mesma posição.

COMPLICAÇÕES:
Complicações das varizes incluem:
 Ulcerações
 Coágulos que podem levar a uma trombose venosa profunda e
eventualmente embolia pulmonar e morte
 Sangramentos
 Pele seca, esticada, inchada e com coceira

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  Pele fina frágil, que se machuca facilmente
 Mudanças na cor da pele ao redor dos tornozelos e pernas
 Infecções fúngicas e bacterianas, que podem surgir a partir de problemas de
pele decorrentes do acúmulo de líquidos (edema) na perna
 Aumento do risco de infecção dos tecidos (celulite).

TEMA 4. ÚLCERA DA PERNA

INTRODUÇÃO
Os membros inferires são órgãos de importância vital no homem, no entanto é ali
onde encontramos úlcera. É importante saber diagnosticar diferentes úlceras que
afectam as pernas.
Conceito
A úlcera é a solução de continuidade tecidual de evolução prolongada as vezes de
caracter intratável (incurável)
Etiologia
As úlceras podem ser de origem:
1. Vascular
a) Causas arteriais (devido a tromboangeite obliterante). Nas doenças de Berner
ou doenças Raynold.
b) Causas venosas ou por varizes ou por complicações pós-flebiticas.
c) Causas linfáticas
2. Neurológicas

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 a) Doente com secção medular (trauma na medula)
b) Doente com espinha bífida
c) Doente paraplégico (paralisia dos dois membros inferiores)
3. Causas hematológicas: os siclemicos são os predispostos a terem úlceras e
estas úlceras são localizadas nos maléolos internos e externos.
4. Metabólica: Todo Diabético esta predisposto a ter úlcera.
5. Causas neoplásicas
a) Carcinoma espinoceluler
b) Carcinoma Basocelular.
c) Carcinoma de kaposi (melanoma)
6. Causa infecciosas
a) Tuberculose
b) Sífilis
c) Fungos
d) Outra infeções inespecificas
e) Úlceras tropicais ou fangiendemicas (fundo limpo sem secreções)
7. Ulceras traumáticas.

CLASSIFICAÇÃO
Exemplos simiológicos: ao explorar uma úlcera a que prestar atenção aos
elementos constitutivos seguintes:
I. Localização: se a úlcera for localizada:
1. Maléolo interna (situação tibiotársica, face interna)
a) Úlcera venosa (veia safena magna)
b) Úlcera varicosa
c) Úlcera pós trombótica
2. Maléolo externo
a) Úlcera varicosa (safena parva)
b) Úlcera arterial
3. Na tíbia
a) Úlcera traumática (úlcera do futebolista)
b) Úlcera sifilítica
4. No dorso do dedo do pé (face anterior do pé)
a) Úlcera arterial (arteriosclerose onde são frequente e doenças de Raynold)
b) Nos dedos do pé (úlceras diabéticas)
N.B. se encontrar uma úlcera na planta do pé tem que pensar:
a) Numa úlcera neurotrófica perfurante plantar, ou seja, mal plantar do pé

d Página 110
 b) Úlcera diabética
c) Por neoplasia plantar
d) Melanoma ulcerado do pé
II. Forma
As úlceras apresentam- se em diferentes formas:
1. Circular
2. Oval
3. Irregular
4. Serpiginosa
III. Tamanho das ulceras.
O tamanho das úlceras devem ser expressas em centímetros e não em pequenas,
médios e grandes:
a) Pequenos → 2 cm de diâmetro.
b) Médio → 2 a 5 cm de diâmetro.
c) Grandes → > 5 cm de diâmetro
IV. Bordos:
1. Evertidos e de consistência dura a palpação, característico de uma úlcera
carcinomatosa.
2. Bordos ligeiramente elevados, característico de úlcera corrosiva ou
basotelioma.
3. Bordos em declive ou em descendente, característico de úlcera séptica ou
infectada ou ainda úlcera varicosa da perna.
4. Bordos socavados e descoláveis, característico de úlcera infecciosa. Ex.
Tuberculose.
5. Bordos cortados em socabocados (Procedimento mediante o qual se extrai um
pedaço pequeoo de tecido de forma redonda, do tamanho de borracha de um lápis, com
um instrumento afiado), característico de úlcera sifilítica terciária ou úlcera
gamatosa.

V. Fundo:
1. Coberto de crosta?
2. Coberto de exsudato ou seroso purulento?
3. Coberto de tecido granuloso?
VI. Base:
1. Dura?
2. Aderente aos planos profundos?
VII. Tecidos peri adjacentes:
1. Há sinais inflamatórios
d Página 111
 2. Tipos de pigmentação (coloração)
3. Há varicosidade (varizes)
4. Há lesões dérmicas principalmente nas úlceras venosas.
Depois do exame físico da úlcera há que pensar sempre nas vias de propagação
linfáticas e nas regiões ganglionares colectoras.

Características das úlceras:

1. Úlcera arterial:
a) É muito dolorosa
b) Não se acompanha com varizes mas a sua presença não exclui o diagnóstico
c) É mais frequente a partir dos 60 anos de idade em ambos os sexos
d) Normalmente localiza-se nas áreas expostas ao traumatismo
fundamentalmente na crista da tíbia e maléolo interno e esterno.
e) A úlcera é profunda, perfura a aponeurose muscular e com frequência
disseca os tendões em consequência da necrose vinculada pela trombose da
mesma artéria importante.
f) O pulso pedial ausente e há frialdade nos pés podendo haver palidez
(gangrena seca).
g) O doente conta a história de claudicação intermitente e as vezes mudança de
calor de um ou de mais dedos dos pés e cuja gangrena é iminente.
h) Localizam-se normalmente nas partes distais das extremidades devido a falta
da irrigação, normalmente localiza-se no maléolo externo.
i) Tem bordo em declive com tecidos vizinhos cianóticos, fundo limpo, pálido e
base profunda.
j) É rara em comparação com a úlcera venosa.

2. Úlcera hipertensiva (úlcera de Martorell)

 É mais frequente em mulheres idosas com hipertensão artéria diastólica e
hiperpulsabilidade dos membros.
 Localiza-se de preferência na face anteroexternal da perna, na união do terso
inferior com os dois tersos superiores.
 Normalmente é bilateral ou pelo menos observa-se uma mancha pigmentada,
purpura, vermelha ou cianótica na extremidade oposta a da úlcera em
localização simétrica.
 Quando a ulcera cicatriza deixa uma mancha residual bronzeada ou acrómica
com pigmentação peri cicatricial.

3. Úlcera venosa (conhecida também por úlcera Cruris, ortostática ou

gravitacional)
 Deve-se ao aumento da pressão hidroestitica factor que ocasiona edema
local que por sua vez diminui o intercâmbio de oxigénio e metabolitos. Os
tecidos edemaciados sobre tudo a pele, são mais vulneráveis ao traumatismo
que os tecidos sãos e menos capacitados para combater a infecção.

d Página 112
  Em geral a úlcera venosa coexiste com as veias superficiais incompetentes
(deficiência das válvulas) veias anastomóticas (veias ligadas) que perfuram a
aponeurose profunda e unem as veias superficiais com as profundas
recebendo assim o nome de varicosas.
 Uma pequena percentagem de ulceras venosas desenvolve-se sem varizes
superficiais e devem-se a trombose das veias profundas. Ex: ulcera
trombótica, tem característica de ter bordos finos na primeira fase e tornam-se
grossos na última fase.
 Uma úlcera em declive com o fundo acinzentado e com secreções
 Não é dolorosa como a arterial
 Por motivo de êxtase venosa os eritrócitos migram para epiderme por
diapedese onde são destruídos e hemoglobina transforma-se em
hemossiderose fazendo com que a perna tome a tonalidade pardoescuro.
4. Características da úlcera varicosa
É plana, não penetra na aponevrose do recobrimento muscular e possui bordos
irregulares em descendentes, caracterizado por uma linha azulada fina e de epitélio
granuloso, a base da úlcera pode estar formada:
a) Granulações rosadas
b) Granulações pálidas
c) Esfacelo
É de tamanho variável a úlcera quando leva muitos anos de evolução pode dar a
volta completa a extremidade, isto é, a perna.
A inspecção pode verificar-se uma ou várias veias varicosas, desaparecem com a
fibrose da pele da vizinhança, mas mediante a palpação as vezes se reconhece a
sua presença em forma de um sulco mole na área endurecida.
A úlcera varicosa é de localização mais frequente maleolar assentado com maior
frequência na face interna (veia safena interna ou magna) do que na face externa da
perna (veia safena externa ou parva). Na prática a maior parte se encontra por cima
e detrás do maléolo interno.
É indolor mas a sobreinfecção e/ou o atingimento do nervo safeno torna a úlcera
dolorosa.

Lesões percussoras:
Vénulas fina nascidas no maléolo interno e as vezes maléolo externo. Este sinal é
conhecido por sinal Lebareda.
Dermatite, a pele aparece recoberta por escama sobre um fundo inflamado com
intenso prurido.
Há hiperpigmentação que traduz um êxtase venosa de larga duração na área
lesionada que se deve ao aumento da pressão intracapilar causada por diapedese
das hemácias.

d Página 113
5. Úlcera pós trombótica
Ao contrário da úlcera varicosa a dor é um sintoma quase constante da úlcera pós
trombótica. A topografia da lesão é similar e na realidade a úlcera não difere apenas
da úlcera varicosa típica.
Frequentemente há antecedentes claros de trombose venosa em relação ao
nascimento, operação abdominal ou traumatismos na perna, mas senão existe
convém examinar a região dos gémeos da perna.
Perante cicatrizes nas regiões inguinais e abdómen há que investigar a presença de
sinais de trombose venosa pós-operatória.
A dor apresenta-se quando a trombose de veias profundas não se encontra varizes
apesar da exploração cuidadosa sobre as áreas onde pode existir as veias
perfurantes.
O endurecimento extenso dos tegumentos é um sinal acompanhante das úlceras da
perna correspondente a trombose profunda.
A pele apresenta consistência dura parece aderida as estruturas profundas o
endurecimento estende-se até a metade da perna dando lugar a uma perna de
morfologia especial em garrafa invertida.
6. Degeneração carcinomatosa de uma úlcera venosa
Um número reduzido de úlceras venosas descuidadas no seu tratamento ou
qualquer úlcera da perna de larga evolução pode sofrer uma degeneração maligna.
De um modo sistemático deve palpar-se as regiões inguinais em busca de
adenopatia.
Com frequência existe linfagite e adenite satélite (a distancia da lesão). Perante um
gânglio aumentado de tamanho e duro coincidente com a presença de um bordo
ulcerado evertido em qualquer ponto de circunferência deve suspeitar-se de
degenerescência neoplásica e recomenda-se efectuar uma biopsia.
Obs: a úlcera carcinomatosa tem bordos friáveis e evertidos, as vezes em forma de
couve-flor, hemorrágicos com adenopatias satélites.

7. Úlcera de Marjollin
Foi descrita em 1812-1895 por Pené Marjollin cirurgião no hospital (Santé Eugence
Paris).
Ulcera de Marjolin é um termo comumente referenciado à degeneraçao maligna de
feridas crônicas nao cicatrizadas ou cicatrizadas por segunda intençao e a maioria
dos casos descritos refere-se a carcinoma espinocelular. Os mecanismos
patogênicos pelo qual cicatrizes de queimaduras ou feridas expostas a trauma
repetitivo desenvolvem transformaçao maligna ainda nao sao totalmente
esclarecidos. Ulcera de Marjolin é um termo comumente referenciado à
degeneraçao maligna de feridas crônicas nao cicatrizadas ou cicatrizadas por

d Página 114
segunda intençao, cujo epônimo se refere ao anatomista Jean Nicolas Marjolin, que
primeiro descreveu esse tipo distinto de úlcera, porém, sem ter conhecimento da
natureza neoplásica da lesao. As úlceras de Marjolin têm sido comumente descritas
em vários tipos de lesões, como úlceras de pressoes, úlceras venosas, tecidos
irradiados, úlceras diabéticas, osteomielite, e outras lesoes menos comuns, como
hidradenite, cisto pilonidais, fístulas urinárias, cicatrizes vacinais9, cicatrizes de
herpes zoster e até mesmo sobre cicatrizes de enxerto. Porém, é, na maioria das
vezes, descrita como uma transformaçao neoplásica de cicatriz de queimadura.
É uma úlcera carcinomatosa espinho-celular por degenerescência carcinomatosa
sobre antiga cicatriz de queimaduras. Surge em qualquer parte do corpo onde quer
que tenha sofrido queimadura.

8. Úlcera da eritrocianose
Aparece exclusivamente em mulheres na maioria jovens em países frios.
Geralmente a mulher apresenta pernas grossas a temperatura moderada ou em
ambiente de frios discretos. A pele das pernas apresenta coloração rosa-azulada em
condições de frio discreto azul evidente com calor a pele volta a cor roxa brilhante e
o doente apresentará dor intensa.
A palpação superficial das pernas muitas vezes o examinador encontra nódulos
superficiais dolorosos correspondentes a áreas circunscritas de necrose e de fora do
tecido subcutâneo cuja necrose habitual determina ulcerações (úlceras de eritema
endurecidas de Bazin).
9. Úlceras das pernas paralíticas
Deve-se quase sempre a eritrocianose fúgida saída frequentemente da paralisia por
poliomielite.
A patogenia desta úlcera é identificada das eritrocianoses pelo que respeita a
hipersensibilidade ao frio. A úlcera é indolor e de evolução tórpida.

10. Úlcera de hemopatia

É frequente em doente que sofre de falciformação podendo também ocorrer icterícia
hemolítica, anemia mediterrânea e síndrome de Felty.
11. Úlcera diftérica do deserto
Como o seu nome indica é típica nas estações desérticas queimadas pelo sol de
qualquer parte do mundo.
A lesão produz-se por infecção diftérica do corybacteruim diphteri e iniciando por
uma pápula pustulosa, depois de alguns dias a cúspide da pápula necrosa e
aparece a úlcera normalmente está aumentando de tamanho gradualmente até
alcançar diâmetros de 1-2cm.

d Página 115
A úlcera evolui para cronicidade e em muitos casos o doente revela sinais de neurite
periférica devido a toxina do bacilo diftérico.

12. Outras úlceras

1. Úlcera artefacta (úlcera factícia ou úlcera por automotilação) normalmente
provocadas pelo próprio indivíduo.
2. Úlcera sifilítica (ou goma ulcerado).
3. Úlcera do futebolista.
4. Úlcera por infecções mistas de Meleney: estas úlceras foram descritas
originalmente em relação com úlceras cirúrgicas infecção de operações sobre
o abdómen e tórax no entanto também podem ocorrer nas pernas e nas mãos
com produção de uma úlcera primitiva sobretudo na colite ulcerosa grave ou
mais frequentemente como complicação de uma úlcera pré-existente,
normalmente varicosa pelo menos nos climas temperados, a úlcera é
dolorosa e mostra alarmante tendência a propagação em contiguidade.
5. Úlcera da perna na artrite reumatóide: é comum em doentes que sofrem de
artrite reumatóide e sua frequência é de mais ou menos 20% dos que
apresentam abundantes nódulos subcutâneos. Apresentam tamanhos
variáveis. Aspectos em socabucados de superfície plana e base limpa
formado de tecido celular subcutâneo. Não assenta sobre bases
edemaciados ou duros. Localiza-se na face interna ou externa do terço
inferior da região dos gémeos. É dolorosa e lenta na cicatrização.
6. Úlcera da perna na osteite deformante: é de evolução tórpida e resistente ao
tratamento.
7. Úlcera das pernas nos trópicos: as autoridades em matéria das úlceras nos
trópicos reconhecem três tipos das úlceras tropicais das regiões tropicais e
subtropicais para distingui-las e proceder o tratamento adequado há que
identificar os microorganismos causais.

FORMAS DE APRESENTAÇÃO E SINTOMATOLOGIA

Os sintomas do paciente com úlcera de perna por insuficiência venosa crônica

são:

Dor,
Cansaço,
Sensação de peso nos membros inferiores,
Edema,
Prurido (coceira) nas áreas onde há inflamação da pele.

A úlcera costuma ser pouco dolorosa. A dor se manifesta nos casos onde há
infecção associada, ou em pacientes hipertensos sem o controle adequado da
pressão arterial.

d Página 116
 Clinicamente, os pacientes apresentam dor e edema nas pernas que pioram ao final
do dia e podem ser aliviados com a elevação dos membros inferiores

DIAGNÓSTICO
Anamnese
 Gênese, duração e evolução dos sintomas;
 Dor (atenção para úlcera arterial);
 Infecção: febre, mal-estar, e imobilidade devido à dor;
 Qualidade de vida: inquietação noturna, imobilidade, isolamento social;
 História: histórico de úlceras venosas; fatores causais (trombose venosa
profunda, varizes, tromboflebite, queixas de claudicação ou linfedema);
 Fatores de risco: Diabete Mellitus, insuficiência cardíaca, edema, hipertensão,
reumatismo, imobilidade, varizes, posição de pé prolongada, doenças de pele
como eczema/psoríase.
Exame físico
 Inspecionar a úlcera e localização nota, tamanho, aspecto da ferida borda e
leito da ferida;
 Prestar atenção para sinais de infecção e possível extensão para os tecidos
circundantes;
 Observar evidências de causas subjacentes (insuficiência venosa crônica
(IVC), doença arterial periférica, insuficiência cardíaca e insuficiência do
sistema linfático).

Exames complementares
 Testes de laboratório: determine (NT-pro) BNP, Hb, Ht, TSH e glicose em
suspeita de insuficiência cardíaca e glicose em suspeita diabetes mellitus.
 Índice tornozelo-braço: se as pulsações da artéria pediosa não forem
palpáveis.
 Exame Duplex: apenas em pacientes móveis com varizes que, após a
informação sobre a redução do risco de ulceração recorrente, têm interesse
de cirurgia de varizes.

Tratamento

O tratamento consiste em medidas gerais para diminuir a hipertensão venosa e o

tratamento da úlcera.

O tratamento da úlcera propriamente dita consiste em limpeza, uso de antibióticos

se houver infecção, e a elasto-compressão com meias elásticas ou ataduras para
evitar o edema, que impede a cicatrização O repouso, alternado com caminhadas
usando contenção elástica, auxilia muito na cicatrização da úlcera.

d Página 117
É necessário tratar também, quando presente, o prurido (coceira) e as alterações de
pele causadas pela insuficiência venosa crônica com pomadas ou cremes com
corticoide.

Existem inúmeros curativos desenvolvidos por laboratórios farmacêuticos como

bandagens baseadas no princípio da Bota de Unna, já com medicamentos,
necessitando apenas umedecimento com água antes de ser aplicados. Curativos
adesivos de vários tipos com medicamentos também podem ser utilizados.

Após a cicatrização da úlcera, indica-se correção cirúrgica das varizes se esta for a
causa da hipertensão venosa.

Em alguns casos, indica-se o uso constante de meias elásticas, colocadas pela

manhã, antes de levantar, e retiradas à noite. Actualmente existem meias elásticas
específicas para o tratamento de úlcera que chegam até 40mm de compressão.

CUIDADOS DE ENFERMAGEM

1 – Observer o nível de consciência: (Observar, anotar e comunicar as alterações

do nível de consciência. O paciente pode estar consciente, inconsciente, apático,
confuso ou delirante).

2 - Condições de locomoção e mobilização

Estas condições estão afetadas e quase sempre o paciente está restrito ao leito.
Mantê-lo em repouso absoluto, em posição anatômica e funcional. Para a prevenção
de escaras e deformidades prescrever mudanças de decúbito de acordo com o tipo
de lesão e local afetado; prescrever massagens de conforto.

3 - Condições de higiene:

O estado geral e a limitação física indicam a prescrição de banho no leito, higiene

ocular com água boricada a 2% e higiene oral com água bicarbonatada a 2%. Devem
ser observadas as condições da pele e mucosas. Programar a troca da roupa de
cama várias vezes ao dia para manter o paciente limpo e seco.

4 – Avaliação de sinais vitais:

Programar o controle dos sinais vitais, TPR e PA, de 4/4 horas, ou de acordo com a
necessidade do paciente. Manter o médico informado quanto à elevação da
freqüência cardíaca, elevação ou queda da temperatura e queda da pressão arterial.

5 - Condições de hidratação: Cateterização

d Página 118
Observar os sinais clássicos de desidratação, prescrever controle de líquidos
ingeridos e eliminados, oferecer água e sucos em grande quantidade. A diminuição
do volume urinário, oligúria ou anúria, indica a necessidade da sondagem vesical de
demora para um controle mais eficiente.

6 - Condições de nutrição:

Programar com a nutricionista dietas alimentares em adequação com a prescrição

médica e as necessidades calóricas do paciente e suas condições para aceitação.
Oferecer dietas leves no início, seguindo as preferências do paciente. Nos primeiros
dias, de acordo com o quadro clínico do paciente pode ser observado jejum. As
vezes é necessária a sondagem gástrica quando houver vômitos constantes ou
inconsciência.

8 – Cuidados com as lesões:

Prescrever curativos diários, observando técnicas de isolamento. Anotar a evolução

das lesões e a evolução do edema. Manter irrigação contínua com água oxigenada
250ml e soro fisiológico 250ml quando indicado.

9 - Manutenção do tratamento específico e hidratação parenteral: Controlar o

gotejamento do soro, observar o local da infusão venosa e a permeabilidade do
catéter. Quando o paciente apresenta veias difíceis, há necessidade de dissecção de
veias periféricas, ou passagem de "intra-cath" em veias profundas.

Observar quaisquer reações após a aplicação do soro antigangrenoso, como:-

exantema, febre, urticaria, dores articulares e musculares e choque anafilático.

Comunicar imediatamente ao médico qualquer anormalidade.

10 - Manutenção da assistência psicológica, religiosa e social:

Todos os tratamentos devem ser cuidadosamente explicados ao paciente antes de

serem executados, tentando-se assim aliviar a sua tensão; prestar esclarecimentos
sobre a moléstia, sua evolução e prognóstico. Valorizar as manifestações de pudor
do paciente, principalmente quando se trata de lesões genitais. Promover recreação
e lazer de acordo com o grau de consciência, condições físicas e preferências do
paciente.

Promover terapia de apoio, atendendo suas necessidades religiosas e psíquicas

Individuais, sem criar graus de dependência.

Se apresentar problemas sociais, solicitar a presença do assistente social para que

se tomem resoluções concernentes ao caso.

d Página 119
 11 - Condições do ambiente e suprimentos:

Manter o ambiente arejado e desodorizado. Programar a manutenção de suprimentos

necessários à utilização da técnica de isolamento.

12 - Instruir as visitas quanto às precauções a serem observadas no quarto do

paciente, a saber:(não tocar no paciente, não tocar nas roupas, lavar as mãos ao
deixar o quarto).

EDUCAÇÃO PARA SAÚDE

As medidas gerais visando uma melhora do retorno venoso incluem:

Evitar permanecer muitas horas em pé ou sentado durante o dia,

Evitar o uso de sapatos altos
Evitar o sobrepeso ou a obesidade
Evitar exercícios com pesos.
Praticar exercícios físicos como caminhada, natação e ciclismo sem cometer
excessos

COMPLICAÇÕES:
Pé equino: devido a marcha viciosa inadequada na tentativa de aliviar a dor da ferida
em caso de lesões antigas onde há atingimento de ramos nervosos ou sobre
infeções. Cicatrizes desfigurantes, alterações da capacidade funcional do membro, e
surgimento de câncer na úlcera.

TEMA 5 - DOENÇA HEMORROIDÁRIA / HEMORRÓIDE

A porção terminal do intestino é composta pelo recto, canal anal e o ânus. Como em qualquer
outra parte do nosso corpo, esta região é muito vascularizada por artérias e veias, que recebem
o nome de artérias e veias hemorroidárias. Hemorróida é o nome dado a este conjunto de vasos
que fica na região do canal anal.
Conceito: hemorróida é a inflamação dos vasos sanguíneos
situados na parte distal do recto e ânus.
Estima-se que a incidência desta patologia na população
geral seja inferior a 5%. A principal queixa relacionada à
doença hemorroidária é o sangramento ocasional, ao redor
das fezes, presença de sangue "vivo", com a presença ou não
de saliência (mamilo) observado à palpação. A presença de
dor à evacuação é mais característica na doença
hemorroidária se houver inflamação ou trombose venosa.

d Página 120
CAUSAS
As hemorróidas são um distúrbio muito comum. A causa exata das hemorroidas é desconhecida,
no entanto, quando ficamos muito tempo em pé e parados, isso causa mais pressão nas veias
retais, o que também pode ser uma causa. Estima-se que mais da metade da população acima
dos 50 anos sofra de hemorroidas em graus variáveis.
Os principais factores de risco são:
1.Constipação/obstipação intestinal;
2.Esforço para evacuar;
3.Obesidade;
4.Diarreia crônica;
5.Dieta pobre em fibras;
6.Gravidez;
7.Sexo anal;
8.Tabagismo;
9.Infecções anais;
10. Cirrose e hipertensão portal;
11. História familiar de hemorroidas;
12. Determinadas doenças, como a cirrose hepática;
13. Ficar longos períodos sentados no vaso sanitário;
14. O consumo excessivo de álcool ou cafeína;
15. Prender as fezes com frequência, evitando defecar sempre que há vontade;

CLASSIFICAÇÃO
As hemorróidas são classificadas de duas formas:
1º Quanto à sua localização

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a) Hemorróidas internas: Desenvolvem-se dentro do ânus, onde habitualmente permanecem,
pelo que nas fases iniciais o doente não as vê nem sente. São caracterizadas por perdas de
sangue vivo e/ou exteriorização (prolapso) durante a defecação, este último numa fase já mais
avançada. Se totalmente prolapsadas, sem possibilidade de reintrodução no canal anal, podem
provocar dor forte.
c) Hemorróidas externas: Aparecem à volta do orifício anal, sendo revestidas por pele muito
sensível. A ocorrência de um coágulo sanguíneo no seu interior (trombo) irá provocar um
«inchaço» local muito doloroso, traduzido por um nódulo duro, azulado, muito incomodativo pelo
prurido e inflamação que o acompanha. Só sangrarão no caso da sua ruptura.
2º Quanto ao seu grau no caso das internas.
a) Hemorróidas do 1º grau: não prolapsam através do ânus.
b) Hemorróidas do 2º grau: prolapsam através do ânus durante a evacuação, mas
retornam à sua posição original espontaneamente.
c) Hemorróidas do 3º grau: prolapsam através do ânus e só retornam para dentro com
ajuda manual.
d) Hemorróidas do 4º grau: estão prolapsadas através do ânus e o retorno não é possível
nem com ajuda manual.
As hemorróidas internas do 1º grau não são visíveis e as hemorróidas do 2º grau II
normalmente passam despercebidas pelos pacientes, já que ninguém fica olhando para o
ânus enquanto defeca. Como o recto e o canal anal possuem pouca inervação, este tipo
de hemorroida não costuma causar dor.
As hemorróidas externas, assim como as internas do 3º e 4º grau, são facilmente
identificadas e costumam a inflamar causando dor e/ou prurido (comichão).
SINTOMAS
1. Prurido anal;
2. Prolapso;
3. Dor ao evacuar;
4. Dor anal, principalmente enquanto se está sentado;
5. Sangramento a evacuação (sangue vermelho vivo) no papel higiênico, nas fezes ou no vaso
sanitário;
6. Um ou mais nódulos endurecidos sensíveis próximos ao ânus;
EXAME CLÍNICO

Geralmente pode - se diagnosticar hemorroidas simplesmente examinando a região anal.

 Inspeção: Observação externa do ânus, esta permite a visualização das hemorroidas
externas, assim como das hemorroidas internas prolapsadas.
 Sangue oculto nas fezes;
 Sigmoidoscopia

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 Anuscopia: Exame importante em que se introduz um anuscópio para a observação interna do
canal anal, e é realizado em poucos segundos e sem dor quando procedido por pessoal
habilitado.
 Toque rectal: tem como objectivo a avaliação do tônus da musculatura do ânus, denominada
esfíncter anal, além da avaliação de lesões do canal anal.

DIAGNÓSTICO
O diagnóstico das hemorroidas, apesar de fácil, é de extrema importância e deverá ser sempre
realizado pelo assistente ou médico e levar em linha de conta o seu historial clínico. Isto porque,
alguns dos sintomas já referidos podem indiciar outras doenças, porventura mais graves, como
por exemplo o câncro do colon.
TRATAMENTO
Clínico: Tem como objectivo o alívio temporário dos sintomas, consistindo de cuidados locais e
a orientação da dieta rica em fibras.
Localmente: o paciente deverá realizar higiene anal somente com água, sem a utilização de
papel higiênico, banhos de assento com água morna para que haja um efeito anti-inflamatório,
uso de pomadas, anti-hemorroidária, analgésicas e anestésicas nos casos com forte dor anal, os
analgésicos por via oral também podem ser utilizados.
Cirúrgico: Hemorroidectomia realizada no centro cirúrgico.~

Caso os sintomas da doença hemorroidária persistam, apesar das medidas

conservadoras ou minimamente invasivas, a intervenção cirúrgica deve ser
indicada. Além dos casos de falha das técnicas mais simples, a cirurgia também
está indicada nos pacientes com hemorroidas grau IV ou naqueles que têm
hemorroidas internas estranguladas. A cirurgia também pode ser necessária para
as hemorroidas grau III sintomáticas ou para os pacientes que se apresentam com
hemorroidas trombosadas.

Hemorroidectomia

A cirurgia tradicional para remoção da hemorroida é chamada de

hemorroidectomia. Existem duas técnicas populares:

 Milligan Morgan ou Ferguson, que é uma cirurgia feita sob anestesia

peridural, que remove todo o tecido ao redor da região com doença
hemorroidária;

d Página 123
  Técnica de Longo, que usa um dispositivo para realizar o grampeamento das
hemorroidas.

A técnica de Longo é mais moderna e costuma ser mais tolerada pelo paciente,
pois seu pós-operatório é bem menos doloroso.

THD para tratamento da doença hemorroidária

Uma nova opção de tratamento para hemorroidas é a desarterialização

hemorroidária trans anal guiada por Doppler (THD), uma técnica criada em
1995 e aperfeiçoada ao longo dos últimos anos. A técnica consiste na introdução
de um pequeno aparelho de doppler (ultrassom) no ânus para identificação das
artérias hemorroidarias; através de uma pequena agulha essas artérias são
suturadas de modo a reduzir o fluxo de sangue que chega nas regiões onde
existem as hemorroidas. Chegando menos sangue, a pressão dentro das
hemorroidas diminui, fazendo com elas “sequem”.

A técnica THD não tem cortes e o risco de sangramento é muito baixo. O pós-
operatório é menos doloroso que nas técnicas com cortes e há baixo índice de
recidivas das hemorroidas. O tempo de recuperação é mais curto e o paciente
consegue voltar às atividades normais em 48 horas. O procedimento é feito com
anestesia local e uma leve sedação.

O THD é uma técnica relativamente nova e ainda não há trabalhos que comparem
sua eficácia a longo prazo com as técnicas mais antigas, porém, a tendência é
que se transforme no método de eleição no tratamento das hemorroidas.

Cuidados de enfermagem ao paciente com hemórroide

 Colocar o paciente em posição adequada
 Primeiramente o alívio temporário dos sintomas.
 Orientar o paciente a dieta rica em fibras.
 O paciente deverá realizar higiene anal somente com água, sem a utilização de papel
higiênico.

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 Banhos de assento com água morna ou permanganato de potássio para que haja um efeito
anti-inflamatório.
 Aplicação de pomadas, anti hemorroidárias, analgésicas e anestésicas nos casos com forte
dor anal.
 Administração de antibioterapia segundo orientação médica, pelo risco fomentar cifras
resistentes de bactérias.

EDUCAÇÃO PARA SAÚDE

Beber bastante água é importante, pois ajuda a umedecer as fezes, diminuindo a

constipação e o atrito que a passagem das fezes provoca no reto e ânus.

O aumento do consumo de fibras comprovadamente melhora os sintomas. Os

resultados podem ser notados com apenas 15 dias de mudança da dieta. O uso
de suplementos à base de metilcelulose ou psyllium apresenta bons resultados.

Atenção, o uso de fibras não trata a doença hemorroidária, mas ajuda no controle
dos sintomas, principalmente a coceira e o sangramento.

Evitar alimentos picantes é uma dica muito famosa para quem tem hemorroidas,
todavia, como já referido, não há provas de que a pimenta ou qualquer outro
alimento picante realmente agrave os sintomas.

A resposta aos alimentos picantes parece ser muito individual. Há pacientes com
hemorroidas que comem pimenta à vontade e não sentem nenhuma piora,
enquanto outros juram que um pouquinho de pimenta é suficiente para “irritar”
suas hemorroidas. É provável que o efeito placebo tenha peso importante nessa
relação.

Outra dica comum, mas que também carece de evidências científicas, é evitar o
café ou bebidas cafeinadas. Na verdade, em algumas pessoas, o café tem efeito
de acelerar o transito intestinal, o que pode até facilitar a evacuação.

Pomadas e remédios

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Nas pessoas com constipação intestinal, laxantes então indicados para diminuir a
necessidade de fazer força ao evacuar. A passagem de fezes muito volumosas e
endurecidas pode causar lesão nas hemorroidas.

Pomadas e cremes, como o Proctyl, Proctosan ou Xyloproct, podem ser usados

temporariamente, já que servem de lubrificante para a passagem das fezes e
contêm anestésicos em sua fórmula.

Algumas pomadas, como Ultraproct, também contêm corticoides, o que ajuda a

“secar” a hemorroida e a diminuir a inflamação. Contudo, pomadas que
contenham corticoides não devem ser usadas por mais de 7 dias seguidos, pois
eles podem causar atrofia da mucosa anal, favorecendo o aparecimento de novas
feridas.

O alívio com cremes ou pomadas é apenas temporário e não deve ser usado sem
orientação médica.

As opções mais comuns de pomadas para hemorroidas são:

 Ultraproct (pivalato de fluocortolona, caproato de fluocortolona, undecilato de

clemizol e cloridrato de cinchocaína).
 Proctyl (policresuleno e cloridrato de cinchocaína).
 Hemovirtus (Hamamelis virginiana L, Davilla rugosa, Atropa belladonna
L, mentol e cloridrato de lidocaína).
 Proctosan (cloridrato de lidocaína, mentol, azuleno, castanha da Índia
e Hamamelis virginiana L.).
 Xyloproct (lidocaína, hidrocortisona, óxido de zinco e subacetato de
alumínio).

Supositórios com corticoides (o Ultraproct também existe em forma de supositório)

são outra opção quando há muita dor ou comichão, porém, é um tratamento que

d Página 126
 não deve ser usado por mais de uma semana devido aos seus possíveis efeitos
colaterais.

UNIDADE XII - ASSISTÊNCIA A DOENTES PORTADORES DE DOENÇAS

CARDIOVASCULARES
TEMA: 1. ENDOCARDITE
INTRODUÇÃO
As bactérias (ou, menos frequentemente, os fungos) que penetram na corrente
sanguínea ou que, raramente, contaminam o coração durante uma operação do coração
aberto podem alojar-se nas válvulas do coração e infectar o endocárdio. As válvulas
anómalas ou lesionadas são mais propensas à infecção, mas as normais podem ser
infectadas por algumas bactérias agressivas, sobretudo quando chegam em grandes
quantidades. As acumulações de bactérias e de coágulos nas válvulas (o que se
denomina de vegetações) podem desprender-se e chegar aos órgãos vitais, onde
podem bloquear o fluxo de sangue arterial. Estas obstruções são muito graves, pois
podem causar um icto (AVC), um enfarte do miocárdio, uma infecção e lesões na zona
onde se situem.
Conceitos
1. A endocardite infecciosa (EI) é o processo infeccioso do endotélio cardíaco e
caracteriza-se por uma vegetação, (coágulo de plaquetas) e fibrina infectado, contendo
ainda leucócitos e hemácias. A vegetação pode estar localizada em qualquer sítio do
endotélio, mas frequentemente ocorre nas superfícies endoteliais das válvulas cardíacas
e próteses valvulares.
2. É uma infecção que acomete a membrana que envolve as válvulas cardíacas,
podendo atingir também outras estruturas do coração.
CAUSAS
Embora não haja normalmente bactérias no sangue, uma ferida na pele, no interior da
boca ou nas gengivas (inclusive uma ferida provocada por uma actividade normal como
mastigar ou escovar os dentes) permite a uma pequena quantidade de bactérias penetrar
na corrente sanguínea.
A gengivite (infecção e inflamação das gengivas), pequenas infecções da pele e infecções
em qualquer parte do organismo permitem às bactérias entrar na corrente sanguínea,
aumentando o risco de endocardite.
Certos procedimentos cirúrgicos, dentários e médicos também podem introduzir bactérias
na circulação sanguínea; por exemplo, o uso de cateteres intravenosos para administrar
líquidos, nutrientes ou medicamentos, uma citoscopia (colocação de um tubo para ver o
interior da bexiga) ou uma colonoscopia (introdução de um tubo para ver o interior do
intestino grosso).
Em pessoas com as válvulas do coração normais, não se verifica qualquer contratempo e
os glóbulos brancos destroem estas bactérias. As válvulas lesionadas, no entanto, podem

d Página 127
fixar as bactérias, que se alojam no endocárdio e começam a multiplicar-se. Em algumas
ocasiões, durante a mudança de uma válvula do coração por uma artificial (protésica)
podem introduzir-se bactérias, que costumam ser resistentes aos antibióticos. Os doentes
com um defeito congénito ou com alguma anomalia que permite ao sangue passar de um
lado para o outro do coração (por exemplo, de um ventrículo para o outro) têm também
maior risco de desenvolver uma endocardite.
A presença de algumas bactérias no sangue (bacteriemia) pode não causar sintomas de
imediato, mas pode converter-se numa septicemia, isto é, uma infecção grave no sangue
que, geralmente, produz febre, arrepios, tremores e hipotensão arterial. Uma pessoa com
uma septicemia tem um elevado risco de desenvolver uma endocardite.
As bactérias que provocam a endocardite bacteriana aguda são, por vezes,
suficientemente agressivas para infectar as válvulas normais do coração; as que
provocam a endocardite bacteriana subaguda infectam quase sempre as válvulas
anormais ou lesionadas. Pôde-se constatar que os casos de endocardite se apresentam
normalmente em pessoas com defeitos congénitos das cavidades do coração e das
válvulas, em pessoas com válvulas artificiais e em pessoas mais velhas com válvulas
lesionadas por uma febre reumática na infância ou com anormalidades da válvula devido
à idade. Os que se injectam com drogas correm um risco elevado de endocardite porque
muitas vezes injectam bactérias directamente na circulação sanguínea através das
agulhas, das seringas ou das soluções de drogas contaminadas.
Nos toxicodependentes e nas pessoas que desenvolvem endocardite pelo uso prolongado
de um cateter, a válvula de entrada para o ventrículo direito (a válvula tricúspide) é a que
se infecta mais frequentemente. Nos outros casos de endocardite, as que resultam
infectadas são a válvula de entrada para o ventrículo esquerdo (a válvula mitral) ou a
válvula de saída do tal ventrículo (a válvula aórtica).
Numa pessoa com uma válvula artificial, o risco de sofrer uma endocardite infecciosa é
maior durante o primeiro ano posterior à substituição; depois deste período, o risco
diminui, mas permanece maior que o normal. Por razões desconhecidas, o risco é sempre
maior com uma válvula artificial aórtica do que com uma mitral e com uma válvula
mecânica mais do que com uma válvula de origem porcina.
Resumindo: a endocardite causada por agentes infecciosos, como bactérias e fungos,
recebe o nome de endocardite infecciosa. Os agentes mais comumente causadores
dessa infecção são: estreptococos, estafilococos, enterococos e algumas bactérias
gram-negativas. Existem
também os casos de inflamações
do endocárdio resultantes de
doenças auto-imunes, onde não
são encontrados agentes
infecciosos.

TIPOS DE ENDOCARDITES
A endocardite infecciosa (EI) pode
aparecer repentinamente e chegar
a ser mortal em poucos dias
(endocardite infecciosa aguda) ou

d Página 128
 pode desenvolver-se gradualmente e de forma quase despercebida ao longo de
semanas ou de vários meses (endocardite infecciosa subaguda).
 Endocardite aguda: É caracterizada por intensa toxicidade e rápida progressão,
podendo evoluir em dias para óbito. Normalmente afecta os órgãos distantes do
coração, como cérebro, rins, pulmões, fígado e olhos, e tem como agente etiologico
mais comum o Staphylococcus aureus.
 Endocardite subaguda: A evolução é mais demorada, persistindo até meses e, na
maior parte dos casos, é causada por Streptococcus viridans, Enterecoccus sp.,
Staphylococcus sp. e bacilos gram-negativos.
SINAIS / SINTOMAS
A endocardite bacteriana aguda: Geralmente começa de forma brusca com febre elevada
(39ºC a 40ºC), taquicardia, cansaço, lesões rápidas e extensas das válvulas. Os
fragmentos das vegetações que se desprendem (êmbolos) podem alcançar outras áreas e
espalhar a infecção. Pode desenvolver-se pus (abcesso) na base da válvula infectada ou
nos pontos onde os êmbolos colidem.
As válvulas podem furar-se e em poucos dias podem verificar-se grandes perdas de
sangue pelas mesmas. Em alguns casos, verifica-se choque e os rins e outros órgãos
deixam de funcionar (uma afecção denominada síndroma do choque séptico). Finalmente,
as infecções arteriais debilitam as paredes dos vasos sanguíneos e provocam a sua
ruptura. Isso pode ser mortal, sobretudo, se se produzir no cérebro ou próximo do coração.
Endocardite bacteriana subaguda pode produzir sintomas durante meses antes das
lesões da válvula ou de uma embolia, permitem efectuar um diagnóstico claro.
Os sintomas são cansaço, febre ligeira (37,5ºC a 38,5ºC), perda de peso, suores e
diminuição do número dos glóbulos vermelhos (anemia). Suspeita-se de endocardite, numa
pessoa com febre sem evidência clara de infecção, se ela apresenta um sopro no coração
ou se um sopro existente mudou de características. Pode palpar-se o baço aumentado.
Podem aparecer manchas na pele muito pequenas que parecem sardas diminutas; é
possível também observá-las no branco dos olhos ou por baixo das unhas dos dedos das
mãos. Estas manchas são áreas de minúsculos derrames de sangue provocados por
pequenos êmbolos que se desprenderam das válvulas do coração.
Os êmbolos maiores podem causar dores no estômago, obstrução repentina de uma artéria
de um braço ou de uma perna, enfarte do miocárdio ou um icto (AVC).
Outros sintomas de endocardite bacteriana aguda e subaguda são arrepios, dores
articulares, palidez, taquicardia, nódulos subcutâneos dolorosos, confusão mental e
presença de sangue na urina.
A endocardite de uma válvula artificial pode ser aguda ou subaguda. Comparada com uma
infecção de uma válvula natural, é mais provável que a infecção de uma válvula artificial se
propague para o músculo cardíaco da base da válvula e que esta se desprenda. Neste
caso, é necessário proceder a uma intervenção cirúrgica urgente para substituir a válvula
porque a insuficiência cardíaca devida à perda de sangue através da válvula pode ser
mortal. Por outro lado, é também possível que se interrompa o sistema de condução
eléctrica do coração, o que provocará uma diminuição da frequência dos batimentos
(bradicardia), que poderá causar a uma perda de consciência súbita ou inclusive a morte.

d Página 129
 DIAGNÓSTICO
Quando se suspeita de uma endocardite
bacteriana aguda, deve-se hospitalizar o
doente para diagnóstico e tratamento. Dado
que os sintomas da endocardite bacteriana
subaguda são no princípio muito vagos, a
infecção pode lesionar as válvulas do coração
ou disseminar-se para outros lugares antes de
ser diagnosticada. Uma endocardite subaguda
não tratada é tão perigosa como a aguda.
Pode suspeitar-se do diagnóstico a partir dos
sintomas, sobretudo quando estes aparecem
em alguém com predisposição para esta
doença. O ecocardiograma, que se baseia na
reflexão dos ultra-sons para criar imagens do coração, pode identificar as vegetações das
válvulas e as lesões produzidas. Para identificar a bactéria que provoca a doença, colhem-
se amostras de sangue para efectuar uma cultura. Dado que a libertação de bactérias para o
sangue em quantidade suficiente para que sejam identificadas só ocorre de forma
intermitentente, colhem-se três ou mais amostras de sangue em momentos diferentes para
aumentar a possibilidade de que pelo menos uma delas contenha bactérias suficientes para
que cresçam nas culturas em laboratório. No mesmo processo laboratorial, experimentam-se
vários antibióticos para escolher o mais eficaz contra a bactéria específica.
Por vezes, não é possível isolar qualquer germe a partir de uma amostra de sangue. Esta
razão prende-se com o facto de serem necessárias técnicas especiais para cultivar
determinadas bactérias ou de o doente ter recebido anteriormente antibióticos que não
curaram a infecção mas que reduziram suficientemente a quantidade de bactérias ao ponto
de esconderem a sua presença. Há ainda outra possibilidade: a de não se tratar de uma
endocardite, mas de outras doenças com sintomas semelhantes, como é o caso de um
tumor.

TRATAMENTO / PREVENÇÃO
Os doentes com anomalias das válvulas do coração, com válvulas artificiais ou com defeitos
congénitos, são-lhes administrados antibióticos a título preventivo antes de procedimentos
dentários ou cirúrgicos. Por isso, os dentistas e os cirurgiões devem saber se a pessoa a
tratar teve algum problema valvular.
Embora o risco de aparecer uma endocardite não seja muito elevado no decurso de um
procedimento cirúrgico e os antibióticos administrados de forma preventiva nem sempre são
eficazes, as consequências são tão graves que, geralmente, o médico recomenda a
administração de antibióticos, como medida de precaução, antes da aplicação daqueles
procedimentos.
O tratamento requer quase sempre o internamento numa unidade hospital porque a
administração de altas doses de antibióticos endovenosos deve fazer-se, pelo menos,
durante duas a quatro semanas. Os antibióticos por si só nem sempre curam uma infecção
numa válvula artificial. Por isso, é preciso recorrer, por vezes, à cirurgia cardíaca, com o
objectivo de reparar ou de recolocar as válvulas lesionadas e eliminar as vegetações.
COMPLICAÇÕES

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A endocardite pode levar a diversas complicações:
1. Como insuficiência cardíaca, embolização de pedaços da vegetação
(agente causador que se fixou e se multiplicou na válvula cardíaca),
2. Pode resultar em embolia pulmonar,
3. Infarto de miocárdio
4. Acidente vascular cerabral.
5. No rim pode haver uma glomerulonefrite, evoluindo para insuficiência renal
aguda e necessitar de hemodiálise.

TEMA 2-TROMBOFLEBITE
Anatomia do coração [ Revisao anatomica]

O coração humano possui quatro cavidades internas, genericamente chamadas de

câmaras cardíacas. As duas câmaras superiores são os átrios cardíacos (ou aurículas);
as duas câmaras inferiores são os ventrículos cardíacos. Os ventrículos possuem uma
parede bem mais espessa e musculosa que a dos átrios. Essa diferença pode ser
explicada pela função que essas câmaras exercem na circulação sanguínea: enquanto
cada átrio bombeia sangue apenas para o ventrículo imediatamente abaixo dele, o
ventrículo direito bombeia sangue para os pulmões, e o esquerdo, para todas as partes do
corpo.

O átrio cardíaco direito comunica-se com o ventrículo direito através de um orifício

guarnecido pela valva atrioventricular direita (ou tricúspide). O átrio esquerdo comunica-se
com o ventrículo esquerdo por um orifício guarnecido pela valva atrioventricular esquerda
(bicúspide, ou mitral). A função dessas valvas é garantir a circulação do sangue no
coração em um único sentido, sempre do átrio para o ventrículo. Em condições normais,
não há nenhuma comunicação entre as metades direita e esquerda do coração.

Conceito: é uma inflamação de uma ou mais veias causada por um coágulo sanguíneo,
que geralmente acontece nas pernas ou em outras partes inferiores do corpo. Raramente,
a doença pode acontecer em veias dos braços ou do pescoço.

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Causas
 O coágulo de sangue que leva à inflamação de um ou mais vasos sanguíneos
 Lesão a uma veia ou artéria
 Distúrbio de coagulação do sangue
 Permanecer imóvel por longos períodos de tempo, como durante uma internação
hospitalar.
Quando os coágulos de sangue são formados em veias mais superficiais e próximas à
superfície da pele, a doença recebe o nome de tromboflebite superficial. Quando as veias
afetadas são mais profundas, ela é chamada de trombose venosa profunda – um
problema de saúde bem mais grave.
Sintomatologia de Tromboflebite
Os principais sintomas de tromboflebite superficial incluem :
 A presença de vermelhidão
 Inchaço na área afetada, Calor, sensibilidade e dor.
 Observa-se a veia profunda na perna é afetada, o membro pode ficar inchados,
sensível e doloroso.
DIAGNÓSTICO
Anammnese e exame físico: quanto antes se notar uma veia inchada ou vermelho -
especialmente se tiver um ou mais fatores de risco para tromboflebite ou para trombose.
Se apresentar inchaço e dor nas pernas, juntamente com falta de ar ou dor no peito,
procure ajuda emergencial. Estes sinais e sintomas podem indicar a trombose venosa
profunda, o que aumenta o risco de um coágulo de sangue viajar pela corrente sanguínea
e instalar-se em órgãos vitais, como os pulmões.
Fatores de riscos
As chances de desenvolver tromboflebite podem aumentar se adotar qualquer um dos
fatores de risco abaixo:
Permanecer deitado e imóvel em uma cama por tempo prolongado, como após uma
cirurgia ou depois de quebrar a perna, por exemplo
Histórico de acidente vascular cerebral (AVC) que tenha causado paralisia nos braços ou
nas pernas
Possuir um cateter em uma veia central para o tratamento de alguma condição
médica, o que pode provocar irritação da parede do vaso sanguíneo e diminuir o
fluxo de sangue
Gravidez ou puerperio, o que pode significar que a pressão das veias da pelve e
das pernas está aumentada
Uso de pílulas anticoncepcionais ou terapia de reposição hormonal

d Página 132
Ter histórico familiar de algum transtorno de coagulação sanguínea ou uma
tendência a formar coágulos mais facilmente
Idade. Ter mais de 60 anos torna as pessoas mais suscetíveis à formação de
coágulos de sangue
Varizes, que são uma causa comum de tromboflebite superficial.
Quanto mais fatores de risco uma pessoa tiver, maior será o seu risco de
tromboflebite. Se apresentar um ou mais fatores de risco, não se esqueça de
discutir estratégias de prevenção com um médico antes de longos períodos de
inatividade, como após uma cirurgia ou durante um longo voo ou uma viagem de
carro.
DIAGNÓSTICO DE TROMBOFLEBITE
O diagnostico da tromboflebite, deve-se fazer um exame físico para analisar quais
veias podem estar afetadas pelos sintomas.

EXAME COMPLEMENTARES
 Exames de sangue
 Ultrassonografias
 Tomografia computadorizada, para descobrir onde o coágulo está presente
exatamente.
O TRATAMENTO.
 Uso de medicamentos anticoagulantes conhecido como trombólise
 Meias de compressão, que podem ser prescritas para prevenir o inchaço e
reduzir as chances de complicações decorrentes de trombose venosa
profunda
 Aplicação de um filtro na veia principal do abdômen para evitar a formação de
coágulos.
 Cirurgia para remoção de varizes.
CUIDADOS DE ENFERMAGEM
 Manter a perna afetada em posição elevada

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  Aplicar calor sobre o local afetado e essa condição geralmente não requer
hospitalização e melhora significativamente dentro de um mês,
aproximadamente.
 Recomendar medidas de autocuidado, se a tromboflebite for superficial
 Use um pano quente para aquecer a área envolvida várias vezes ao dia
 Deixe a perna afetada em posição elevada
 Uso de medicamentos anti-inflamatórios não esteroide.
 Tome os medicamentos anticoagulantes prescritos, conforme indicado pelo
médico, a fim de evitar complicações
 O especialista verifica se há necessidade de fazer alterações na dieta, por
meio da ingestão de alimentos ricos em vitamina K (vegetais e azeite, por
exemplo).

UNIDADE XIII - ASSISTÊNCIA A PACIENTES PORTADORES DE NEOPLASIAS

Introdução
Neoplasia, também denominada tumor, é uma forma de proliferação celular não
controlada pelo organismo, com tendência para a autonomia e perpetuação.
A palavra "neoplasia" vem do grego, onde neo = "novo" e plasis = "crescimento,
multiplicação celular".

Tumor e câncer são termos da Medicina que causam pavor em qualquer pessoa.
Não à toa, os tumores malignos provocam milhares de mortes todos os anos, dos
mais variados tipos. Do câncer de pulmão ao de mama, essa enfermidade é, sem
dúvidas, o mal do século.
A cada ano, mais de 12 milhões de pessoas são diagnosticadas com câncer em
todo o mundo. Dessas, mais de 7 milhões morrem em decorrência da doença e suas
implicações, segundo os dados do Instituto Nacional do Câncer (INCA). Só no
Brasil, há mais de meio milhão de casos todos os anos!
Devido a essa grande relevância no contexto mundial, é de se esperar que esse
assunto esteja muito presente na prova do Enem, principalmente nas questões
de Biologia da prova de Ciências da Natureza.

TEMA 1. NEOPLASIA

Conceito

Neoplasia é uma proliferação anormal, autônoma e descontrolada de um

determinado tecido do corpo, mais conhecida como tumor. Uma neoplasia pode
ser benigna ou maligna. Um câncer é uma neoplasia maligna.

A neoplasia ocorre devido a uma alteração celular, que faz com que uma célula do
organismo comece a se multiplicar de forma desordenada e descontrolada.

Todos os dias as células do corpo se multiplicam (com exceção das células

nervosas) para formar, fazer crescer ou regenerar tecidos saudáveis do corpo.

d Página 134
Porém, uma célula normal possui mecanismos de defesa que impõem um limite
sobre a sua replicação para não gerar um tumor. Quando, por diversos fatores
genéticos ou adquiridos, esse limite é comprometido, surge então umaneoplasia.

Classificação

As neoplasias podem ser benignas ou malignas, de acordo com o seu potencial de

causar danos ao indivíduo.
Neoplasia Benigna
A neoplasia benigna caracteriza-se pelo crescimento lento, normalmente é
circunscrita por uma cápsula de tecido fibroso que delimita o tumor, é localizada e
não se infiltra ou invade tecidos vizinhos. Na maioria dos casos o tumor pode ser
removido totalmente e não existe risco de metástase.
Metástase é a disseminação e crescimento das células neoplásicas em locais
distantes da sua origem.
As neoplasias benignas apresentam o sufixo "oma" na sua nomenclatura, como
"fibroma" e "lipoma", por exemplo. Porém, linfoma, melanoma e mieloma são
neoplasias malignas e fogem à regra.
Neoplasia Maligna
A neoplasia maligna (câncer) apresenta um crescimento acelerado e tem a
capacidade de invadir os tecidos adjacentes, podendo desenvolvermetástase.
As neoplasias malignas recebem o sufixo "sarcoma" na sua nomenclatura, como
"fibrossarcoma" e "osteossarcoma". Já as neoplasias malignas com origem no tecido
epitelial possuem a denominação "carcinoma".

A NOMENCLATURA DOS TUMORES

A nomenclatura dos diferentes tipos de câncer está relacionada ao tipo de célula que
deu origem ao tumor. Como o corpo humano possui diferentes tipos de células que
formam os tecidos, o nome dado aos tumores depende do tipo de tecido que lhes
deu origem.
Nos tumores benignos, a regra é acrescentar o sufixo -oma (tumor) ao termo que
designa o tecido que os originou. Exemplos:
• Tumor benigno do tecido cartilaginoso: condroma.
• Tumor benigno do tecido gorduroso: lipoma.
• Tumor benigno do tecido glandular: adenoma.
Nos tumores malignos, considera-se a origem embrionária dos tecidos de que deriva
o tumor:
• Tumores malignos originados dos epitélios de revestimento externo e interno são
denominados carcinomas; quando o epitélio de origem é glandular, passam a ser
chamados adenocarcinomas.
d Página 135
Exemplos: carcinoma de células escamosas, carcinoma basocelular, carcinoma
sebáceo.
• Tumores malignos originados dos tecidos conjuntivos (mesenquimais) têm o
acréscimo de sarcoma ao final do termo que corresponde ao tecido.
Exemplo: tumor do tecido ósseo – osteossarcoma.
Ainda sobre a nomenclatura dos tumores, cabe ressaltar que, geralmente, além do
tipo histológico, acrescenta-se a topografia. Por exemplo:
• Adenocarcinoma de pulmão.
• Adenocarcinoma de pâncreas.
• Osteossarcoma de fêmur.
Entretanto, há exceções. A nomenclatura dos tumores pode ser feita também das
seguintes formas:

d Página 136
• Utilizando o nome dos cientistas que os descreveram pela primeira vez (ou porque
sua origem celular demorou a ser esclarecida, ou porque os nomes ficaram
consagrados pelo uso).
Exemplos: linfoma de Burkitt, sarcoma de Kaposi e tumor de Wilms.
• Utilizando nomes sem citar que são tumores, como por exemplo: doença de
Hodgkin; mola Hidatiforme e micose fungoide. Embora os nomes não sugiram
sequer neoplasia, trata-se de tumores do sistema linfático, de tecido placentário e da
pele, respectivamente.

DIFERENÇA ENTRE TUMOR BENÍGNO E MALÍGNO

Tumor benigno Tumor maligno

Formado por células bem diferenciadas Formado por células anaplásicas

(semelhantes às (diferentes das do
do tecido normal); estrutura típica do tecido normal); atípico; falta
tecido de origem diferenciação

Crescimento progressivo; pode regredir; Crescimento rápido; mitoses anormais e

mitoses normais numerosas
e raras

Massa bem delimitada, expansiva; não Massa pouco delimitada, localmente

invade nem invasivo; infiltra
infiltra tecidos adjacentes tecidos adjacentes

Não ocorre metástase Metástase frequentemente presente

Causas

As causas para o surgimento de uma neoplasia são tão vastas quanto as próprias
decorrências que esse tumor pode provocar. Assim, essa massa de células
mutantes pode ter como causa inicial algum fator hereditário ou adquirido. Neste
caso, alimentação e tabagismo, por exemplo, podem levar às mutações celulares.
Em um organismo saudável, geralmente as neoplasias são eliminadas pelo próprio
sistema imunológico do paciente. Quando não são destruídas, a tendência é que
continuem crescendo desordenadamente, até uma intervenção médica.

As células do corpo estão constantemente se multiplicando. Devido a

diversosfatores hereditários ou adquiridos, como alimentação inadequada e
tabagismo, algumas células sofrem mutações.

d Página 137
Em geral, num sistema saudável, essas células são eliminadas pelo sistema
imunológico. Quando isso não ocorre, essas células mutantes multiplicam-se de
forma descontrolada e desordenada.

No caso do câncer, esse crescimento é acelerado, sendo o tumor alimentado por

nutrientes e oxigênio transportados por vasos sanguíneos.

OS PRINCIPAIS TIPOS DE CÂNCER

O câncer pode surgir em qualquer parte do corpo. Alguns órgãos são mais afetados
do que outros; e cada órgão, por sua vez, pode ser acometido por tipos
diferenciados de tumor, mais ou menos agressivos.
Os vários tipos de câncer são classificados de acordo com a localização primária do
tumor. Exemplo: colo do útero, mama, pulmão.
Eis os tipos:
 Câncer da cavidade oral (boca)
 Câncer de cólon e reto (intestino)
 Câncer de esôfago
 Câncer de estômago
 Câncer de mama
 Câncer de pele do tipo melanoma
 Câncer de pele não melanoma
 Câncer de próstata
 Câncer de pulmão
 Câncer do colo do útero
 Leucemias

Sinais e sintomas

Como a neoplasia pode ter como causa uma grande variedade de fatores,
os sintomas dependerão muito da localização do tumor e da evolução do
paciente. Em geral, podem incluir:
Perda de peso sem motivos
No caso de neoplasias localizadas no sistema digestivo, pode ocorrer inibição do
apetite, levando a uma grande perda de peso em pouco tempo. Em quadros
de câncer, é muito comum que este seja o primeiro sintoma a ser percebido. Os
pacientes tendem, então, a perder cerca de 10 quilos.
Fadiga
Uma neoplasia no sistema respiratório leva a um quadro de cansaço extremo, que
não é aliviado com o repouso. É um importante sintoma no caso de cânceres
agressivos, como a leucemia.
Dor
Imagine uma estrutura crescendo descontroladamente dentro de você. Tumor
maligno ou benigno, não importa. O fato é que esse tipo de anomalia desregula

d Página 138
todo o organismo, interferindo no funcionamento do mesmo e podendo levar
a fortes dores.

DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO
Até aqui, foram examinadas duas modalidades de atenção para controle do câncer:
prevenção e detecção precoce.
As estratégias de detecção precoce aumentam a possibilidade de cura para alguns
tipos de cânceres e reduzem a morbidade resultante da doença e de seu tratamento.
O próximo passo fundamental para o tratamento adequado do câncer é o
diagnóstico, incluindo o estadiamento, ou seja, a avaliação da extensão do
comprometimento do organismo, na qual se baseará o planejamento terapêutico.
Para isso, é essencial que a rede de serviços de saúde conte com especialistas nas
áreas clínica, cirúrgica, laboratorial e nos demais métodos de apoio diagnóstico.
O diagnóstico de câncer é feito a partir da história clínica e exame físico detalhados,
e, sempre que possível, de visualização direta da área atingida, utilizando exames
endoscópicos como broncoscopia, endoscopia digestiva alta, mediastinoscopia,
pleuroscopia, retossigmoidoscopia, colonoscopia, endoscopia urológica,
laringoscopia, colposcopia, laparoscopia e outros que se fizerem necessários, como
a mamografia para a detecção do câncer de mama.
O tecido das áreas em que for notada alteração deverá ser biopsiado e
encaminhado para confirmação do diagnóstico por meio do exame histopatológico,
realizado pelo médico anatomopatologista.
A confirmação diagnóstica pelo exame histopatológico, a determinação da extensão
da doença e a identificação dos órgãos por ela acometidos constituem um conjunto
de informações fundamentais para:
• Obtenção de informações sobre o comportamento biológico do tumor.
• Seleção da terapêutica.
• Previsão das complicações.
• Obtenção de informações para estimar o prognóstico do caso.
• Avaliação dos resultados do tratamento.
• Investigação em oncologia: pesquisa básica, clínica, epidemiológica, translacional,
outras.
• Publicação dos resultados e troca de informações.
Além de estadiar a doença, deve-se avaliar também a condição funcional do
paciente. Deve-se determinar se esta, quando comprometida, é devida à
d Página 139
repercussão do câncer no organismo, se é anterior à neoplasia, se é decorrente do
tratamento ou de outra doença concomitante.

Principais formas de tratamento

As principais metas do tratamento são: cura, prolongamento da vida útil e melhora
da qualidade de vida. Existem tratamentos curativos para um terço dos casos de
câncer, particularmente para os cânceres de mama, colo do útero, cavidade oral e
cólon, quando são detectados precocemente e tratados de acordo com as melhores
práticas clínicas.
Alguns tipos de câncer, como, por exemplo, o seminoma metastático (um tumor do
testículo) e alguns tumores em crianças, como a leucemia aguda e os linfomas,
mesmo não possuindo métodos de detecção precoce, apresentam alto potencial de
cura.
Existem três formas principais de tratamento do câncer: quimioterapia, radioterapia e
cirurgia. Elas podem ser usadas em conjunto, variando apenas quanto à
suscetibilidade dos tumores a cada uma das modalidades terapêuticas e à melhor
sequência de sua administração.
Atualmente, poucas são as neoplasias malignas tratadas com apenas uma
modalidade terapêutica.
Quimioterapia
É a forma de tratamento sistêmico do câncer que usa medicamentos denominados
“quimioterápicos” (ou antineoplásicos) administrados em intervalos regulares, que
variam de acordo com os esquemas terapêuticos.
Finalidades da quimioterapia:
• Quimioterapia prévia, neoadjuvante ou citorredutora: indicada para a redução
de tumores loco e regionalmente avançados que, no momento, são irressecáveis
ou não.
Tem a finalidade de tornar os tumores resse- cáveis ou de melhorar o
prognóstico do paciente.
• Quimioterapia adjuvante ou profilática: indicada após o tratamento cirúrgico
curativo, quando o paciente não apresenta qualquer evidência de neoplasia
maligna detectável por exame físico e exames complementares.
• Quimioterapia curativa:tem a finalidade de curar pacientes com neoplasias
malignas para os quais representa o principal tratamento (podendo ou não estar
associada à cirurgia e à radioterapia).
Alguns tipos de tumores no adulto, assim como vários tipos de tumores que
acometem crianças e adolescentes, são curáveis com a quimioterapia.

d Página 140
• Quimioterapia para controle temporário de doença: indicada para o
tratamento de tumores sólidos, avançados ou recidivados, ou neoplasias
hematopoéticas de evolução crônica. Permite longa sobrevida (meses ou anos), mas
sem possibilidade de cura; sendo, porém, possível obter-se o aumento da sobrevida
global do doente.
• Quimioterapia paliativa: indicada para a paliação de sinais e sintomas que
comprometem a capacidade funcional do paciente, mas não repercute,
obrigatoriamente, na sua sobrevida. Independente da via de administração, é de
duração limitada, tendo em vista a incurabilidade do tumor (doença avançada,
recidivada ou metastática), que tende a evoluir a despeito do tratamento
aplicado.
Nota:a hormonioterapia é considerada um tipo de tratamento quimioterápico.
Consiste no uso de substâncias semelhantes ou inibidoras de hormônios para tratar
as neoplasias que são dependentes desses. A finalidade desse tratamento é
definida pelo oncologista clínico, conforme a doença do paciente.
Radioterapia
A radioterapia é o método de tratamento local ou locorregional do câncer que
utiliza equipamentos e técnicas variadas para irradiar áreas do organismo humano,
prévia e cuidadosamente demarcadas.
Finalidades da radioterapia: As finalidades da radioterapia relacionadas abaixo se
referem a pacientes adultos, já que, em crianças e adolescentes, cada vez
menos se utiliza a radioterapia, em virtude dos efeitos colaterais tardios ao
desenvolvimento orgânico que ela acarreta.
• Radioterapia curativa:principal modalidade de tratamento radioterápico; visa à cura
do paciente.
• Radioterapia pré-operatória (RT prévia ou citorredutora):procedimento que
antecede a principal modalidade de tratamento, a cirurgia, para reduzir o tumor e
facilitar o procedimento operatório.
• Radioterapia pós-operatória ou pós-quimioterapia (radioterapia profilática):segue-
se à principal modalidade de tratamento, com a finalidade de esterilizar possíveis
focos microscópicos do tumor.
• Radioterapia paliativa:objetiva o tratamento local do tumor primário ou de
metástase(s), sem influenciar a taxa da sobrevida global do paciente. É usada
principalmente nas seguintes circunstâncias:
- Radioterapia antiálgica:modalidade de radioterapia paliativa com a finalidade
específica de reduzir a dor.
- Radioterapia anti-hemorrágica: modalidade de radioterapia paliativa com a
finalidade específica de controlar os sangramentos.
Abordagem multidisciplinar integrada

d Página 141
Os especialistas médicos, responsáveis pela indicação da cirurgia oncológica, da
quimioterapia e da radioterapia são, respectivamente, o cirurgião oncológico, o
oncologista clínico e o radioterapeuta.
Entretanto, os tratamentos instituídos devem estar inseridos em uma
abordagem multidisciplinar em que outras áreas técnico-assistenciais, como
enfermagem, farmácia, serviço social, nutrição, fisioterapia, reabilitação, odontologia,
psicologia clínica, psiquiatria e estomaterapia (cuidados de ostomizados), estejam
obrigatoriamente envolvidas.
Embora cada área tenha papel bem estabelecido, a abordagem multidiscilinar
integrada é mais efetiva do que uma sucessão de intervenções isoladas no manejo
do paciente.
Exceto para cirurgias de doenças muito limitadas ou lesões pré-malignas (como as
lesões precursoras do câncer do colo do útero), o tratamento oncológico de alta
complexidade (principalmente a cirurgia oncológica, a quimioterapia e a radioterapia)
depende do apoio de uma estrutura hospitalar de nível terciário, com maior
densidade tecnológica, especialmente preparada para:
• Confirmar o diagnóstico.
• Realizar o estadiamento.
• Promover o tratamento, a reabilitação e os cuidados paliativos, que podem ser
organizados, na rede de serviços de saúde, de forma integrada com os níveis
primário e secundário de atenção.

PREVENÇÃO
Prevenir o câncer é possível? A Organização Mundial da Saúde (OMS) considera
que cerca de 40% das mortes por câncer poderiam ser evitadas, o que faz da
prevenção um componente essencial de todos os planos de controle do câncer.
Uma vez que o câncer é uma doença cujo processo tem início com um dano a um
gene ou a um grupo de genes de uma célula e progride quando os mecanismos do
sistema imunológico de reparação ou destruição celular falham, a pergunta que cabe
então é: quais fatores podem contribuir para o desenvolvimento do câncer?
Dessa forma, a prevenção do câncer, que será tratada nesta unidade, refere-se a
um conjunto de medidas para reduzir ou evitar a exposição a fatores que aumentam
a possibilidade de um indivíduo desenvolver uma determinada doença ou sofrer um
determinado agravo, comumente chamados de fatores de risco.
Os fatores de risco de câncer podem ser encontrados no ambiente físico, ser
herdados, ou representar comportamentos ou costumes próprios de um determinado
ambiente social e cultural.
A prevenção com ênfase nos fatores associados ao modo de vida, em todas as
idades, e com intervenções de combate a agentes ambientais e ocupacionais
cancerígenos, pode trazer bons resultados na redução do câncer.

d Página 142
TEMA # 1.1: O OSTEOSSARCOMA
O tumor maligno primário mais comum do osso que ocorre em crianças e adultos jovens. É
responsável por 60% das lesões ósseas malignas nas duas primeiras décadas de vida. Em
média, 400 casos são diagnosticados por ano.
A taxa de sobrevida global em pacientes diagnosticados entre 1974 e 1994 é de 63%.
A ocorrência é um pouco maior em Africano-americanos do que em brancos e maior no sexo
masculino do que no feminino. A maior ocorrência na adolescência é de 15 a 19 anos.
Conceito: É uma neoplasia maligna dos ossos que propaga (metástases) rapidamente para os
pulmões e, menos frequentemente, para outros órgãos. Este tipo de tumor afecta principalmente
adolescentes e idosos. Nos pacientes mais jovens, o osteossarcoma costuma surgir sem causa
aparente, enquanto que nos pacientes mais velhos, o tumor pode ser uma complicação tardia e
rara da doença de Paget.
CAUSAS
A causa exacta do osteossarcoma é desconhecida, no entanto, os factores de risco incluem:
 Crescimento ósseo rápida parece predispor pessoas para esta doença. Isso ocorre mais
comumente durante o surto de crescimento na adolescência na área metafisária perto da
placa de crescimento dos ossos longos.
 A exposição à radiação é um factor ambiental que faz com que apareça uma forma
secundária de osteossarcoma.
 Desenvolvimento anormal do tecido ósseo, como a doença de Paget, também são fatores de
risco que podem estar envolvidos na predisposição genética.
Existem evidências que indicam que esse tumor pode ocorrer em famílias. Estudos identificaram
genes com maior risco, como o gene envolvido no retinoblastoma (tumor maligno da retina)
familiar, que aparentemente é um gene inibidor defeituoso, capaz de propiciar o aparecimento
do tumor e encontra-se associado a outros tumores, entre eles o osteossarcoma. É o tipo de
neoplasia maligana óssea mais comum, o tumor pode estar localizado na porção final dos
ossos longos. Geralmente afecta a porção final superior da tíbia ou úmero, ou a porção final
inferior do fêmur.
O osteossarcoma tende a afectar regiões próximas ao joelho em
60% dos casos, 15% em volta do quadril, 10% no ombro e 8%
na mandíbula. O tumor é solido, duro, irregular devido às
espículas tumorais do osso calcificado (aspecto de explosão
solar). Na radiografia o sinal de elevação do periósteo é
conhecido como triângulo de Codman. Os tecidos em volta são
infiltrados.
O tumor costuma fazer metástases locais e por via
hematogênica para os pulmões.
SINAIS E SINTOMAS

d Página 143
 Inicialmente, o paciente sente muita dor (à medida que o tumor evolui);
 Inchaço ou inflamação visível do local afectado e limitação dos movimentos;
 Febre e sudorese noturna podem ocorrer em raras ocasiões.
DIAGNÓSTICOS
O diagnóstico, na maioria das vezes é baseado em:
 Radiografia, onde aparece o chamado triângulo de Codman, que é um sinal de elevação do
periósteo.
 Ressonância magnética (RMN).
 No exame de sangue são observadas alterações das enzimas fosfatase alcalina e lactato
desidrogenase.

TRATAMENTO
 Tratamento clínico:
a. Quimioterapia pré-operatória e/ou pós-operatória.
b. Antineoplásicos - Estes agentes interromper a replicação de ADN ou a divisão celular,
inibindo assim o crescimento tumoral e promover a morte das células tumorais.
c. Agentes antieméticos - Reduzir os efeitos associados com a quimioterapia
 Tratamento cirúrgico: amputação (ressecção do osso atingido de algum membro)
Em alguns casos, ao invés da amputação, é possível retirar o osso atingido e substituí-lo por um
enxerto ósseo ou por um osso artificial. Após a retirada cirurgia.

Cuidados de enfermagem
A assistência de enfermagem deve ser prestada de forma sistematizada e individualizada.
Nesse sentido, o processo de enfermagem serve de estrutura sistemática na qual o
enfermeiro busca informações, responde a indicações clínicas, identificações e respostas a
questões que afetam a saúde do paciente. Fundamentado nesses preceitos, o cuidado de
enfermagem terá maior qualidade de resolubilidade no atendimento ao paciente
 Instruir mudança de estilo de vida inerente a viver com uma doença crônica.
 Ensinar autocuidados.
 Promover a saúde psicossocial.
 Ressaltar a importância para a família ser orientada sobre os efeitos
colaterais dos quimioterápicos.
 Orientar sobre alimentação devido as náuseas e vômitos.
 Em caso de amputação, fazer cuidados pré e pós-operatórios.
 Cumprir com a prescrição médica.

d Página 144
COMPLICAÇÕES
 Como complicação da doença de Paget, o osteossarcoma pode desenvolver-se ao mesmo
tempo em diversos ossos, e as dores provocadas por ele podem não ser diferenciadas das
causada pela doença.
EDUCAÇÃO PARA SAÚDE
Como o osteossarcoma é um tipo de câncer cujas condições genéticas e
hereditárias podem aumentar a possibilidade de seu desenvolvimento, não há
maneiras de previní-lo especificamente.
 Mas entre os fatores que incluem as pessoas em grupo de risco, podemos
citar:
 Síndrome de Li-Fraumeni – Trata-se de uma doença hereditária rara
vinculada ao gene p53 que caracteriza-se pela ocorrência de vários tumores
antes dos 45 anos de idade.
 Doença de Paget – Uma doença benigna ligada aos ossos, causando um
distúrbio nas velocidade do metabolismo ósseo. Essa alteração desregula o
desenvolvimento dos ossos, causando uma destruição progressiva dos
mesmos.
 Retinoblastoma Hereditário – Esse tipo de tumor maligno afeta o globo
ocular e compreende de 2% a 4% dos tipos de tumores pediátricos.
 Osteogênese imperfeita – Aqueles acometidos por essa doença, nascem
sem colágeno no organismo ou sem a capacidade de sintetizar essa proteína.
Como esse é um elemento importante para seu fortalecimento, os ossos
acabam se tornando quebradiços.
A atuação do enfermeiro frente à criança ou adulto portador de osteossarcoma,
propriamente dito, e de diversos tumores é de fundamental importância, pois ele
contribui para a melhoria da qualidade de vida para o paciente hospitalizado e de
fornecer informações e orientações inerentes à doença e seus respectivos cuidados
não só aos familiares bem como ao paciente portador de câncer. Tendo em vista
que o cuidador, enfermeiro, tem um grande desgaste como afirma Avanci et.al
(2009), pois é uma das profissões em que ocorre um grande desgaste emocional do
trabalhador devido à constante interação com seres enfermos, muitas vezes
acompanhando o sofrimento, como a dor, a doença e a morte do ser cuidado.

UNIDADE IX - ASSISTÊNCIA A PACIENTES PORTADORES DE DOENÇAS

METABÓLICAS

Introdução
As mudanças no estilo de vida observadas a partir da segunda metade do século XX, que
incluíram alterações nos hábitos alimentares e a adoção de um estilo de vida sedentário,
contribuíram para a epidemia crescente de doenças crônicas tais como a obesidade, o
diabetes mellitus e a hipertensão arterial, condições que por sua vez frequentemente

d Página 145
cursam com alterações lipídicas, hipercoagulabilidade e risco aumentado de doença
cardiovascular.
As doenças cardiovasculares são a primeira causa de morte nos países desenvolvidos e
também vem crescendo muito nos países de economia em transição e subdesenvolvidos,
atualmente são a principal causa de morte em nosso país. Os indivíduos que apresentam
alguma doença cardiovascular frequentemente apresentam vários fatores de risco
associados, e que são identificados como síndrome metabólica.

Conceito:
Síndrome metabólico (SM) é um transtorno complexo que ocorre quando os processos
metabólicos normais do corpo são alterados por reacções químicas anormais.
CAUSAS
 Resistencia á insulina,que acontece devido ao ganho de peso.
 Ganho de peso, que leva ao aumento da pressão arterial, ao desenvolvimento da
diabet -2 e as alterações de triglicerides e colesterol.
 Sedentarismo
 Dieta rica em carbohitrado e açucar
 Envelhecimento
 Factores genético
 Disturbios hormonais
 Rotina irregulares de sono e alimentação
EPIDEMIOLOGIA
A prevalência da síndrome metabólica é estimada entre 20 a 25% da população geral, com
comportamento crescente nas últimas décadas. Esta prevalência é ainda maior entre
homens e mulheres mais velhos, chegando a 42% entre indivíduos com idade superior a 60
anos. Indivíduos com síndrome metabólica apresentam risco 2 a 3 vezes maior de
morbidade cardiovascular que indivíduos sem a síndrome. É importante destacar a
associação da Síndrome Metabólica com a doença cardiovascular, aumentando a
mortalidade geral em cerca de 1,5 vezes e a cardiovascular em cerca de 2,5 vezes. O
rápido crescimento da síndrome metabólica nas últimas décadas, bem como de diversas
outras doenças crônicas, tem sido atribuído principalmente às mudanças da composição
CLASSIFICAÇÃO
 Doenças que afetando predominantemente um órgão ou sistema( de diagnóstico
mais simples)
 Doençãs numa via metabólica comum de vários órgãos ou localizadas a um órgão
causando manifestação sistémicas.

d Página 146
ALGUMAS DOENÇAS METABÓLICAS
 Diabete,
 Bócio ioide
 Albinismo
 Obesidade
 Raquitismo etc:
SINAIS E SINTOMAS
 Ganho de peso
 Alterações menstruas nas mulhres
 Perda libido nos homens
 Infarte de miocárdio
 Derrame
 Tonturas

FACTORES DE RISCOS
Foram identificados fatores de riscos como tabagismo, dislipidemia, hipertensão, diabetes,
obesidades, alimentação, atividades físicas, consumo de álcool e factores psicossociais
que contribuem para mais de 90% do risco de infarto do miocárdio.
Diagnóstico
O diagnostico inclui sinais e sintomas, historia pessoal e familiares,exames
complementares (Colesterol HDL, glicemia,Trigleceridemia) colheta de amostras
biológicas em situações basais ou após prova de sobrecarga, espontanias ou provocadas,
exames laboratorias gerais ou específicos. Exame físico: pressão arterial elevado,
perimentro da cintura.

Tratamento
O tratamento inicial da síndrome metabólica envolve modificações no estilo de vida,
incluindo alterações na dieta e nos hábitos de exercício. Medicamentos podem ser
utilizados quando a dieta e os exercícios não forem suficientes.
1) Dieta
Pacientes com síndrome metabólica devem evitar alimentos ricos em carboidratos
(refrigerantes, doces, chocolate ou qualquer alimento rico em açúcar) e gorduras saturadas
(frituras, fast-food e carnes gordas). Bebidas alcoólicas também devem ser consumidas
com pouca frequência.
Por outro lado, frutas, legumes e verduras, carnes magras e alimentos ricos em fibras
devem ter prioridade na dieta.
2) Exercícios físicos

d Página 147
A recomendação de exercício mínimo é de 30 minutos diários ou 150 minutos semanais de
atividade física de intensidade moderada, como caminhada rápida. Com o tempo, conforme
o paciente vá ganhando condicionamento físico, o nível de atividade física deve aumentar.
O objetivo da dieta e da atividade física é aumentar a capacidade cardiovascular, reduzir o
percentual de gordura e aumentar massa muscular, fatores que ajudam a tratar a
resistência à insulina, o excesso de colesterol e a hipertensão.
3) Medicamentos
Entre os medicamentos que podem ser utilizados no tratamento da síndrome metabólica
estão as estatinas para controle do colesterol (leia: ESTATINAS – Remédios Para Baixar o
Colesterol Alto), anti-hipertensivos e hipoglicemiantes, como a metformina
(leia: CLORIDRATO DE METFORMINA – Para que serve, dose e efeitos colaterais).
Complicações
A principal preocupação da síndrome metabólica é o aumento do risco de problemas
cardíacos e vasculares, como infarto, AVC e obstruções vasculares (entupimento de artérias).

CUIDADOS GERAIS E ESPECÍFICOS DE ENFERMAGEM DURANTE O

TRATAMENTO

O tratamento tem dois objetivos: controle dietético da absorção do cobre e promoção

da excreção do cobre, depositado nos tecidos.

A dieta pobre em cobre (dieta hipocúprica) não leva mais de 1 a 2 mg. de cobre por
dia.

A aceitação da dieta, o conhecimento da mesma, a orientação do paciente sobre a

importância a necessidade da dieta, fazem parte da colaboração da enfermagem
com relação ao tratamento.

Levando em consideração que o paciente apresenta um peso anormal por causa da

problemática apresentada pelo mesmo (mastigação defeituosa, incapacidade
pessoal, etc.) o controle alimentar deverá obedecer a duas etapas:

- Durante os primeiros dias de internação.

- No seguimento do tratamento hospitalar e domiciliar.

No primeiro caso, o paciente deve receber para a realização dos processos vitais
básicos, como por exemplo, o pulsar do coração, os movimentos do tórax e as
atividades químicas das glândulas secretoras de 3.000 a 3.400 calorias diárias,
englobando alimentos pobres em cobre e ricos em proteínas, hidratos de carbono e
celulose.

Entre os alimentos mais usados temos: a banana nanica, a tangerina, a beterraba, a

batata, a pescada, a abóbora, o repolho e a ricota.

d Página 148
Numa segunda etapa, em que o paciente já mais adaptado no hospital e
normalizando-se seu peso são diminuídas as calorias para 2.500 a 3.000, pois
também suas atividades estão sendo diminuídas. A proteína continua sendo
administrada na mesma quantidade, porém, os hidratos de carbono são reduzidos.

Torna-se importante que o paciente ingira água em quantidade suficiente para

compensar as perdas exageradas.

A enfermeira deve, juntamente com a nutricionista, seguir atentamente o esquema

dietético oferecido ao paciente, e colaborar na aceitação do mesmo.

Por ocasião da alta hospitalar, salientar, como orientação, a importância do

seguimento da dieta, ressaltando o perigo da não obediência à mesma. Entre os
alimentos que deverão ser evitados pelo paciente são considerados: o chocolate,
amendoim, cogumelo, fígado, brócolo e cereais ricos em cobre.

Educação
A melhor maneira de prevenir a síndrome metabólica é manter hábitos saudáveis, o que
inclui praticar atividades físicas de forma regular e ter uma alimentação equilibrada, o que
inclui frutas, verduras, legumes, proteínas, carboidratos complexos (como grão integrais) e
gorduras boas (como o ômega 3 e 6), além de uma alimentação com pouco sal, gorduras
saturadas e açúcar.

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