Relatorio Segurança Do Paciente - V.final - 31out23

PERFIL DOS EVENTOS ADVERSOS NOTIFICADOS
E DAS PRÁTICAS DE SEGURANÇA DO PACIENTE

NO ESTADO DE SÃO PAULO
Períodos: Jan a Dez/2021 e Jan a Mai/2022
S

Outubro 2023
PERFIL DOS EVENTOS ADVERSOS NOTIFICADOS
E DAS PRÁTICAS DE SEGURANÇA DO PACIENTE
NO ESTADO DE SÃO PAULO
Períodos: Jan a Dez/2021 e Jan a Mai/2022
Outubro 2023
Tarcísio de Freitas
Governo do Estado de São Paulo
Eleuses Paiva
Secretaria da Saúde do Estado de São Paulo
Regiane A. Cardoso de Paula

Coordenadoria de Controle de Doenças
Maria Cristina Megid

Centro de Vigilância Sanitária
Elizeu Diniz
Núcleo Técnico de Planejamento Informação e Informática
Elaboração/Revisão:
Núcleo Técnico de Informação e Informática
Maria Aparecida Martins de Aguiar
Teresa Cristina Gioia Schimidt
Designer
Maria Rita Negrão
SIGLÁRIO
ANPSP �� Avaliação Nacional de Práticas em Segurança do Paciente
ANVISA �� Agência Nacional de Vigilância Sanitária
APS �� Atenção Primária de Saúde
CCD �� Coordenadoria de Controle de Doenças
CTQCSP �� Câmara Técnica de Qualidade no Cuidado e Segurança do Paciente
CES �� Conselho Estadual de Saúde
CIPESP �� Comitê de Implantação do Programa Estadual de Segurança do Paciente
CNES �� Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde
COSEMS SP Conselho Estadual de Secretários Municipais de Saúde de São Paulo
CONASS �� Conselho Nacional de Secretarias de Saúde
COVISS �� Comissão de Apoio às Ações de Vigilância Sanitária para a Segurança do Paciente em Serviços de Saúde
CVE �� Centro de Vigilância Epidemiológica
CVS �� Centro de Vigilância Sanitária
EA �� Eventos Adversos
FIOCRUZ�� Fundação Osvaldo Cruz
GVS �� Grupo de Vigilância Sanitária
IRAS �� Infecções Relacionadas à Saúde
NGHSP �� Núcleo Gestor de Humanização e Segurança do Paciente
NTPII �� Núcleo Técnico de Planejamento, Informação e Informática
NOTIVISA �� Sistema Nacional de Notificações em Vigilância Sanitária
NSP �� Núcleo de Segurança do Paciente
OMS�� Organização Mundial de Saúde
PSP �� Plano de Segurança do Paciente
PIESP �� Plano Integrado Estadual de Segurança do Paciente
PNSP �� Programa Nacional de Segurança do Paciente
RRAS �� Redes Regionais de Atenção à Saúde
RDC �� Resolução da Diretoria Colegiada
SES SP �� Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo
SEVISA �� Sistema Estadual de Vigilância Sanitária
SNVS �� Sistema Nacional de Vigilância Sanitária
SUS �� Sistema Único de Saúde
Sumário
Apresentação........................................................................................................ 07
Histórico Sobre Segurança do Paciente ................................................................. 08
Segurança do Paciente como Problema a Ser Enfrentado ...................................... 15
Caracterização da Segurança do Paciente no Estado de São Paulo.......................... 16
Resultados das Notificações de Eventos Adversos

1. Características Gerais das Notificações de Eventos Adversos - 2021.................... 19
2. Características das Notificações de Never Events e Óbitos.
Períodos: Jan a Dez/2021e Jan a Mai/2022............................................................. 42
Resultados da Avaliação das Práticas de Segurança do Paciente ............................ 114
Considerações Finais............................................................................................. 118
Referências ........................................................................................................... 119

Apresentação
A Segurança do Paciente constitui uma temática
essencial e de relevância mundial que comporta
uma multiplicidade de ações a favor da identificação
precoce de situações de risco, às ocorrências dos
eventos adversos que podem acometer pacientes,
famílias, e profissionais, exigindo planejamento,
execução, monitoramento e avaliação de ações por
meio de planos de melhoria contínuos.
A produção do conhecimento permanente voltada

para cultura de aprendizagem significativa, é traduzida
pela aplicação da transversalidade nas áreas de
assistência e de vigilância em saúde. Para que seja
O Centro de Vigilância Sanitária do Estado de
praticada no cotidiano requer atenção dos gestores,
São Paulo (CVS-SP) assume essa responsabilidade
profissionais e usuários dos serviços de saúde.
promovendo a disseminação e a capilarização da
Segurança do Paciente em suas práticas rotineiras nas
diferentes áreas técnicas que coordenam o Sistema
Estadual de Vigilância Sanitária (Sevisa).
A Coordenação Estadual do Núcleo de Segurança do

Paciente da Vigilância Sanitária (NSP-VISA), no esforço
de revelar seu compromisso com as atribuições que lhe
cabe elabora este documento com a intencionalidade de
apresentar o perfil dos eventos adversos relacionados
à assistência, devidamente notificados pelos serviços
de saúde, no Sistema Nacional de Notificações em
Vigilância Sanitária - NOTIVISA 2.0 nos períodos de
Jan a Dez/2021 e Jan a Mai/2022 e ainda, o resultado
da Avaliação das Práticas de Segurança do Paciente
ocorridas no ano de 2021.
Maria Cristina Megid
7
Histórico sobre de psicologia da Universidade de Manchester, Reino
Unido. Conhecida como a do “queijo suíço” compara
Segurança do Paciente as vulnerabilidades do sistema de saúde aos buracos
de um queijo suíço. A fonte do problema seria
frequentemente desencadeada por múltiplos fatores;
Compreende-se como Segurança do Paciente um
como se a ocorrência dos Eventos Adversos (EA) se
conjunto de estratégias e ações, aplicada em todos
devesse ao alinhamento de diversos “buracos”, que
os níveis de atenção à saúde, na defesa da promoção,
seriam as falhas estruturais ou pontuais, má prática ou
proteção e assistência à saúde com foco na redução do
descuido dos profissionais de saúde, comportamentos
risco de danos desnecessários associado ao cuidado
inseguros ou de risco por parte dos pacientes. As falhas
em saúde. Tendo como pano de fundo as diretrizes
ativas seriam atos inseguros ou omissões, cometidos
do SUS e a potencialização da comunicação, trabalho
pelos profissionais de saúde, cujas consequências
multidisciplinar e em equipe realizado de forma
teriam efeito adverso imediato para o paciente;
competente, ética, responsável e solidária1.
elas podem acontecer devido a um erro, à quebra de
A Organização Mundial de Saúde (OMS) estima que regras ou pela assunção de riscos. As falhas latentes,
esses danos ocorram em dezenas de milhares de pessoas entretanto, constituem características existentes
todos os anos em diversos países. Dados do Instituto no sistema, em sua estrutura e processo, as quais
de Medicina dos EUA indicam que erros associados permanecem ocultas, até que um evento ou acidente
à assistência à saúde causam entre 44.000 e 98.000 ocorra e as exponham. Em hospitais, essas condições
disfunções a cada ano nos hospitais dos Estados podem se relacionar ao ambiente de trabalho, à
Unidos2. supervisão inadequada, falta de treinamento ou
formação deficiente, estresse, sobrecarga de trabalho
Na Europa, os estudos realizados sobre a Qualidade e sistemas de comunicação inadequados4.
da Atenção Hospitalar mostraram que um a cada
dez pacientes nos hospitais europeus sofrem danos Estudos estimam que a ocorrência de incidentes
evitáveis e eventos adversos ocasionados durante relacionados à assistência à saúde, e em particular os
a assistência recebida, 50 a 60% dos eventos são EA, afete de 4,0% a 16% de pacientes hospitalizados
evitáveis39. Esses danos podem ser incapacitantes, em países desenvolvidos, o que sensibilizou sistemas
com sequelas permanentes, além de levar ao aumento de saúde, em todo o mundo, a buscar estratégias para
do custo e da permanência hospitalar e, até mesmo, melhorar a segurança do paciente5. No Brasil, estudos
resultar em morte prematura como consequência demostram alta incidência (7,6%) de EA em serviços de
direta das práticas em saúde inseguras3. saúde, dos quais 66% são considerados evitáveis6.
A compreensão do caráter multifatorial subjacente No campo relacionado com a assistência à saúde,

às falhas de segurança é elucidada à luz da teoria sobre sete atributos dos cuidados de saúde que definem
o erro humano, proposta por James Reason4, professor a sua qualidade: eficácia, efetividade, eficiência,
8
otimização, aceitabilidade, legitimidade e equidade7. A falta de compreensão sobre o erro pode acarretar
Esses atributos ajudaram a compreender melhor o para o profissional envolvido, sentimentos de vergonha,
conceito de qualidade em saúde. culpa e medo, dada a forte cultura punitiva ainda
existente em algumas instituições, contribuindo para
Entre as várias iniciativas relacionadas à segurança a omissão dos episódios8. Na atualidade, o movimento
do paciente, o marco de confluência do movimento para a segurança do paciente substitui “a culpa e a
mundial foi a publicação do relatório sobre erros vergonha” por uma nova abordagem, a de “repensar os
relacionados com a assistência à saúde, Errar é processos assistenciais”, com o intuito de antecipar
humano: construindo um sistema de saúde mais a ocorrência dos erros antes que causem danos aos
seguro, “To err is human: building a safer health pacientes em serviços de saúde. Assim, já que o erro é
system”, em 1999, que demonstrou a partir da análise uma condição humana, deve-se tirar o maior proveito
de grandes estudos epidemiológicos, a alta incidência desta condição, sempre conhecendo, aprendendo e
de eventos adversos nas instituições hospitalares, prevenindo erros nos serviços de saúde.
frequentemente ocasionados pelo erro humano,
passando a ser inegável a necessidade de repensar os Dada a repercussão mundial desta publicação, a
modelos assistenciais utilizados, a fim de garantir a Organização Mundial de Saúde (OMS) criou um grupo
segurança do paciente8. de trabalho com o objetivo de avaliar a segurança
do paciente nos serviços de saúde, definindo em
Apesar de todos os avanços no âmbito da segurança 2004, o programa Aliança Mundial para a Segurança
do paciente, o erro humano é um dos fatores que se do Paciente (World Alliance for Patient Safety). A
destaca e frequentemente os episódios de erro abordagem fundamental da Aliança é a prevenção de
envolvendo profissionais de saúde nas instituições danos aos pacientes e o elemento central é a ação
hospitalares são noticiados através da imprensa e da chamada “Desafio Global”, que periodicamente lança
mídia, causando grande comoção social8. um tema prioritário a ser abordado e um relatório de
progresso9.
No Brasil, as discussões sobre a temática foram

iniciadas em 2002 com a criação da Rede Brasileira de
Hospitais Sentinela pela Agência Nacional de Vigilância
Sanitária (ANVISA), que possui participação voluntária
e tinha como finalidade notificar eventos adversos
e queixas técnicas referentes à tecnovigilância,
farmacovigilância e hemovigilância9.
Com base na experiência da Rede, foi lançado em

2013, o Programa Nacional de Segurança do Paciente
9
(PNSP), instituído através da Portaria nº 529/201310, causem danos aos pacientes na atenção à saúde.
do Ministério da Saúde e a Resolução da Diretoria Assim, é importante conhecer quais são os processos
Colegiada RDC nº 36/201311, que institui ações para a mais críticos e, portanto, com maior probabilidade de
segurança do paciente nos serviços de saúde. Ambos ocorrência, para que seja possível desenvolver ações
os dispositivos suscitaram a criação do Núcleo de eficazes de prevenção e melhoria12.
Segurança do Paciente
(NSP) com funcionamento Vale ressaltar que, a
sistemático e contínuo Portaria nº 529/GM/MS10,
nos serviços de saúde, de 01/04/2013, que
com suas competências instituiu o Programa
e a necessidade de o Nacional de Segurança
mesmo elaborar Plano de do Paciente (PNSP) e a
Segurança do Paciente em competência da direção
Serviços de Saúde (PSP) estadual do Sistema
por meio de estratégias e Único de Saúde em
ações de gestão de risco, constituir normas, em
conforme as atividades caráter suplementar, para
desenvolvidas pelo serviço o controle e avaliação
de saúde10,11. das ações e serviços
de saúde e estabelecer padrões de procedimentos de
Interessante salientar que os quatro incisos do controle de qualidade para produtos e substâncias de
art.6º da RDC 36/201311 declaram a amplitude e a consumo humano fomentou a Secretário de Estado
complexidade da segurança do paciente no cuidado de São Paulo em instituir as Resoluções SS nº 12, de
em saúde, isto é, engloba a assistência à saúde, 31/01/201413 e a nº 36, de 01/04/201514. A referida norma
a gestão dos Serviços de Saúde e a Vigilância em legal designa representantes para o chamado “Comitê
Saúde (epidemiológica e sanitária) que contemplam de Implantação do Programa Estadual de Segurança do
as ações de promoção da saúde e prevenção de danos Paciente (CIPESP)” com a intencionalidade de responder
de suas vítimas (paciente, trabalhador e sociedade) às necessidades postas e em desenvolver estratégias,
produtos e ações direcionadas aos gestores,
Os eventos adversos apresentam o potencial de profissionais e usuários da saúde sobre segurança do
causar danos aos pacientes e prejuízos associados paciente, que possibilitassem a promoção da mitigação
aos cuidados à saúde, decorrentes de processos da ocorrência de eventos adversos na atenção à saúde.
produtivos e ou estruturas funcionais e operacionais
do cuidar. A atitude para segurança do paciente Neste momento ficou determinado que a
repensa os processos assistenciais com a finalidade coordenação do CIPESP fosse realizada pela
de identificar a ocorrência das falhas antes que Coordenadoria de Controle de Doenças (CCD/SES),
10
donde o fornecimento de apoios administrativo O Sistema Estadual de Vigilância Sanitária (Sevisa)
e técnicos, por parte do Centro de Vigilância coordenado pelo Centro de Vigilância Sanitária (CVS)
Epidemiológica (CVE) e Centro de Vigilância Sanitária tem sua função alicerçada na promoção e proteção
(CVS), foram efetivados para o seu funcionamento. da saúde da população, mediante controle dos riscos
sanitários decorrentes de produtos de interesse à
Os técnicos designados pelo CVS participam saúde, meio ambiente, processos de trabalho e serviços
ativamente da Câmara Técnica de Qualidade no Cuidado de saúde, em destaque, os hospitais e maternidades
e Segurança do Paciente (CTQCSP) do Conselho Nacional
de Secretários de Saúde (CONASS) instituído
em 2017 que possui como objetivo prestar
assessoria à Secretaria Executiva do Órgão,
à Diretoria e à Assembleia dos Secretários,
na formulação de políticas e estratégias
de Qualidade no Cuidado e Segurança do
Paciente por meio de um importante espaço
para a construção de consensos técnicos e
para a integração das equipe das Secretarias
Estaduais de Saúde e do Distrito Federal.
As reuniões constituem espaço para

escuta, discussão, permuta e recomendações
de medidas de promoção à saúde, prevenção
e monitoramento dos fatores de risco à
saúde relacionados à Qualidade no Cuidado e
Segurança do Paciente.
O mesmo ocorre na representação junto

à Comissão de Apoio às Ações de Vigilância Sanitária A defesa da integração entre mecanismos sanitários
para a Segurança do Paciente em Serviços de Saúde eficazes e a execução de gestão participativa,
(COVISS) cuja finalidade é assessorar a Diretoria assistência efetiva, capacitação permanente e
Colegiada da Anvisa na elaboração de diretrizes, pesquisa na área de segurança do paciente reforçam
normas e outras medidas nacionais relacionadas às a indissociabilidade da prevenção e do cuidado
ações da Vigilância Sanitária para a Segurança do individual e coletivo. A cultura de segurança do
Paciente e melhoria da qualidade em serviços de paciente capilarizada no âmbito da vigilância sanitária,
saúde. se traduz em alguns relatos de profissionais que
integram as áreas técnicas do CVS, conforme seguem:
11
“A Vigilância Sanitária trabalha unindo esforços evento adverso ou desvio da qualidade às autoridades
junto aos hospitais na busca pelo fortalecimento sanitárias, gerando valioso insumo para que a
de processos de trabalho seguros, de qualidade farmacovigilância e tecnovigilância exerçam seu papel
e humanizado em prol da Segurança do Paciente, de proteção à saúde”.
Acompanhantes e Trabalhadores.” Fernanda Voos
(Grupo Técnico Médico HospItalar – relato 1) (Coordenadora dos Núcleos de Farmacovigilância e
Tecnovigilância – relato 4)
“Para que a mãe e o recém-nascido sejam
protagonistas desta história, diminuam os riscos
inerentes à assistência, há de se dispor de Recursos
Humanos qualificados e em quantidade suficientes,
equipamentos com manutenção preventiva em dia,
protocolos assistenciais implantados, materiais e
medicamentos. Isso tudo são cruciais para mitigar a
ocorrência de eventos adversos.”
(Grupo Técnico Médico Hospitalar – relato 2)
A valorização da capilaridade das ações sanitárias

deve assumir um caráter estratégico para proteção da
saúde, atuando na eliminação e diminuição de riscos à
saúde. Sendo assim,
“profissionais que atuam em sala de parto

capacitados em Reanimação Neonatal, infraestrutura,
equipamentos, materiais e medicamentos adequados A Comunicação Efetiva é uma das seis metas
na sala de parto são fundamentais para garantir internacionais para melhorar a segurança do
práticas seguras nos primeiros minutos de vida e paciente, motivo no qual há exigência de os registros
reduzir as chances de óbito por asfixia perinatal, profissionais serem claros, completos e fidedignos,
por exemplo.” capazes de expressar a intencionalidade e os achados
(Grupo Técnico Médico Hospitalar – relato 3) das inspeções sanitárias, seus desdobramentos, nos
quais valorizam o cunho fiscalizatório e educativo10.
“práticas de cuidado seguro envolvem profissionais
de saúde que estejam atentos e capacitados para A comunicação, na perspectiva do trabalho
identificar e investigar possíveis situações adversas interdisciplinar em equipe constitui um desafio
relacionadas ao uso de medicamentos e produtos para para a segurança, daí o desenvolvimento de
saúde, o que implica a notificação de uma suspeita de treinamentos capazes de potencializar as habilidades
12
comunicacionais, o amadurecimento da cultura de O apoio para construção e manutenção da
segurança nos diversos segmentos, bem como, a comunicação afetiva, orientativa e acolhedora ao
integração e espírito colaborativo responsável15. paciente e sua família diante de suas inquietudes,
dúvidas e anseios são premissas que favorecem
“Falhas de comunicação são fatais durante a mudanças nos hábitos de vida, ajudam no seguimento
assistência. de tratamento proposto e potencializa o protagonismo
O hospital deve estabelecer medidas para uma do paciente.
comunicação efetiva, seja verbal ou escrita, entre a
equipe assistencial, pacientes e acompanhantes”. Daí, a importância de os serviços de saúde adotarem
(Grupo Técnico Médico Hospitalar – relato 5) os requisitos de boas práticas de funcionamento,
compreendidos como sendo
os componentes da Garantia
da Qualidade na implantação,
prestação de serviços e
produção do cuidado, no
qual asseguram que os
serviços sejam ofertados
com protocolos adequados,
contribuindo para uma
Utilizar técnicas de comunicação como a ferramenta assistência segura, com redução de complicações
SBAR (Situação; Background: história prévia; Avaliação; eminentes e evitando os eventos de óbitos.
Recomendação) ajudam na comunicação entre os
profissionais a respeito da situação de saúde que se Aqui é relevante salientar sobre a importância
encontra um determinado indivíduo. A utilização dessa das exigências ao funcionamento dos Serviços de
tática contribui para que os profissionais possam Saúde, pois elas ultrapassam a burocracia, pois revela
antecipar os próximos passos de cuidar, ampliando cuidado com a vida. Afinal de contas, Lei não pode ser
o raciocínio clínico, principalmente, identificando uma letra morta que atrapalha e sim, aquela que ajuda
complicações o mais previamente possível15. na proteção e transparência do processo de trabalho,
auxilia o trabalho e o trabalhador, dentre outras coisas,
“O transporte do paciente para outra unidade de padroniza e orienta seu fazer e cuidar e também
destino deve ser feito por profissionais capacitados, direciona a fiscalização.
equipamentos e materiais adequados para o
transporte. Para garantir a continuidade do cuidado, As equipes de Vigilância Sanitária Regionais (GVS)
informações sobre os cuidados com o paciente devem e ou municipais (VISA-M), com esse entendimento
ser repassados à equipe receptora” efetuam as fiscalizações dos Serviços de Saúde
(Grupo Técnico Médico Hospitalar – relato 6) checando o cumprimento das normas sanitárias, donde
13
podem utilizar roteiros baseados nas legislações, por A Resolução SS nº 45, de 03/05/2022 publicada
exemplo, o roteiro “Covid-19” e o roteiro “Em Tempos no DOE em 04/05/202216 institui o Núcleo Gestor de
de Covid-19”. Ressalta-se que a fiscalização pode Humanização e Segurança do Paciente (NGHSP), no
ser feita para fins de monitoramento, solicitação de âmbito do Estado de São Paulo. Trata-se de instância
licença inicial e renovação para o funcionamento dos colegiada, de caráter deliberativo, com a finalidade de
estabelecimentos, denúncia ou investigação. Motivo gerir ações que visem à melhoria da humanização e
que se ratifica estar junto aos 28 Grupos de Vigilância segurança do paciente no cuidado em saúde.
Sanitária (GVS) na composição, fortalecimento e
capacitação da equipe nos múltiplos desafios a serem O NGHSP é apoiado por representantes, titulares
enfrentados, como os em especial ligados à segurança e suplentes, das Coordenadorias que compõem
do paciente no âmbito sanitário. a Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo
(SES-SP) no desempenho de suas funções, inclusive
Até o 1º semestre de 2020, a Gestão da Segurança do na elaboração, implementação e avaliação do Plano
Paciente no estado de São Paulo, por meio do Núcleo Integrado Estadual de Segurança do Paciente (PIESP).
de Segurança do Paciente da Vigilância Sanitária
(NSP-VISA) era da Divisão Técnica de Serviços de
Saúde do Centro de Vigilância Sanitária (SERSA-CVS) e
a partir do 2º semestre passou a ser gerida pelo Núcleo
Técnico de Planejamento, Informação e Informática
(NTPII) do CVS. O referido núcleo estabeleceu como
prioridade para 2020-2023 discutir e elaborar no
âmbito do CVS uma proposta de estruturação da
Segurança do Paciente que envolvesse a Secretaria
Estadual de Saúde, na sua totalidade.
Em fevereiro de 2022 ficou estabelecido que a

Equipe Técnica de Humanização vinculada ao Gabinete
do Secretário assumiria a Gestão da Segurança do
Paciente na Assistência à Saúde e a Vigilância Sanitária
na Vigilância Pós-Uso de Produtos de Interesse à
Saúde, Sangue e Hemocomponentes em Serviços de
Saúde.
14
Segurança do Paciente
como Problema a Ser
Enfrentado
Atualmente, a segurança do paciente constitui
um tema de relevância crescente entre gestores,
profissionais e usuários de saúde nos vários
segmentos. Seu caráter multidimensional, transversal
e complexo exige ser reconhecido e difundido para
além das instâncias da saúde, visto envolver questões
gerenciais, técnicas, econômicas, sociais, culturais,
ambientais e políticas.
O cenário dos estabelecimentos de assistência à A preocupação com a Segurança do Paciente,

saúde (públicos, privados, universitários, militares e quando presente, retrata a valorização da dimensão da
filantrópicos) traduz-se por ambientes complexos, qualidade do cuidado de saúde18, capacitação para os
abrange uma variedade tipológica de serviços das redes trabalhadores, disseminação da cultura de segurança,
de atenção à saúde (primária, odontológica, hospitalar, respeito aos achados científicos, participação cidadã
urgência e emergência, dentre outros). Parte desses e aplicação de protocolos e planos com melhoria
espaços nem sempre oferecem à sociedade condições contínua dos processos de trabalho.
seguras no momento da prestação de cuidados, seja
por insuficiência recursos materiais e/ou humanos, A Segurança do Paciente enquanto problema global
seja por uma cultura de segurança imatura, quando de Saúde Pública traduz-se no enfrentamento de
diante da ocorrência de um erro, busca encontrar desafios relacionados às lacunas e perspectivas em
culpados ou invés de admitir os erros, analisá-los e termos de estrutura, assistência, ensino e pesquisa
oportunizar aprendizagem17,18. acerca do tema e da gestão do risco nela inserida. No
estado de São Paulo, os serviços de saúde representam
Uma das características dos sistemas de saúde um montante significativo no Brasil. Portanto, agir
é a produção de resultados (outputs) incertos, em prol da Segurança do Paciente poderá contribuir
lamentavelmente expressos em erros e complicações, para a mitigação de incidentes relacionados à
com elevados custos de eficiência e visão negativa assistência (infecciosos e não infecciosos) e ofertar à
e insatisfatória por parte da população tratada e dos sociedade a promoção, proteção e assistência à saúde
prestadores17. comprometida e responsável.
15
Caracterização da Segurança do Paciente
no Estado de São Paulo
No estado de São Paulo, a rede de serviços de saúde é bastante extensa e composta por estabelecimentos de
assistência à saúde que variam em grau de complexidade, em função de fatores, como: arranjos tecnológicos,
dimensão dos serviços, abrangência da área e variedade de procedimentos que executa. Segundo o Cadastro
Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES), que disponibiliza um conjunto de informações essenciais para a
gestão do sistema de saúde, em agosto de 2022 contabilizaram cerca de 21724 estabelecimentos de saúde elegíveis
ao escopo para ações de Segurança do Paciente no estado de São Paulo19,20.
Gráfico 1 - Distribuição dos 21724 Estabelecimentos de Saúde do Estado de São Paulo elegíveis ao cadastro de Núcleo de
Segurança do Paciente – agosto/2022.
Fonte: DATASUS – 17/08/2022
16
Em São Paulo temos constituídos 1087 Quadro 1 - Distribuição Comparativa do Cadastro de Núcleos de
Segurança do Paciente (NSP) no Brasil e no estado de São Paulo.
Núcleos de Segurança do Paciente (NSP) em
diferentes serviços de saúde distribuídos em 216 ANO BRASIL SÃO PAULO %COMPARATIVO
municípios (33,5% do total existente), destes 2015 1372 244 17,8
99 são notificantes ativos. De acordo com o 2016 2286 354 15,5
CNES, o universo de hospitais no Estado de 2017 2960 431 14,6
São Paulo é de 939, tendo 76,1% (718) com NSP 2018 4049 593 14,6
cadastrados (Quadro 1 e Gráfico 2). 2019 4816 778 16,2
2020 4945 813 16,4
2021 5627 944 16,8
2022 6299 1087 17,3
Fonte: Anvisa 2022 até agosto
Gráfico 2 - Evolução Comparativa do Cadastro de Núcleos de Segurança do Paciente ao longo dos anos – Brasil e São Paulo.
Fonte: NOTIVISA 2.0
17
Em relação os serviços próprios estaduais temos 81 hospitais e 66 ambulatórios, sendo assim distribuídos em
relação ao cadastro de NSP e situação de notificantes ativos (Gráfico 3).
Gráfico 3 - Comparativo dos Serviços de Saúde Públicos Estaduais Existentes, Cadastrados e Notificantes - NOTIVISA 2.0 -
Ano 2021.
Gráfico 3 - Comparativo dos Serviços de Saúde Públicos Estaduais Existentes,
Cadastrados e Notificantes - NOTIVISA 2.0 - Ano 2021
90
81
80
70 66 66
60
50
40
40 35
30
20
12
10
0
Existentes Cadastrados Notificantes
Hospitais Ambulatórios
18
Resultados das Notificações de Eventos Adversos
1. Características Gerais das Notificações de Eventos Adversos -
2021.
A seguir uma síntese do perfil das 35751 notificações de eventos adversos notificados no ano 2021, sendo dessas
26281 (73,5%) gerados pelos serviços não públicos estaduais e 9470 (26,5%) pelos serviços próprios estaduais.
Os resultados quanto à regularidade dos serviços de saúde diante da frequência e o número mínimo de notificações
anuais no sistema NOTIVISA 2.0 revelaram que no ano 2021 dos 355 serviços de saúde que efetuaram uma ou mais
notificações, 67,9% - 241 foram classificados como irregulares e 32,1% - 114 regulares (Gráfico 4).
Gráfico 4 - Situação de Regularidade dos Serviços de Saúde conforme frequência e número mínimo de notificação anual -
NOTIVISA 2.0.Ref.: 2021.
Gráfico 4 - Situação de Regularidade dos Serviços de Saúde conforme frequência e

número mínimo de notificação anual - Ano 2021
100%
90%
88
80% 26
70%
60%
50%
40%
207
30% 34
20%
10%
0%
Serviços não públicos estaduais Serviços próprios estaduais
IRREGULARES REGULARES
Fonte: NOTIVISA 2.0
19
Vale ressaltar que foram considerados como regulares os serviços que tiveram no mínimo uma notificação por
mês dentro de 10 meses do mesmo ano (critério nacional). Ao comparar a regularidade entre os serviços não públicos
estaduais e serviços próprios estaduais os dados revelam uma maior regularidade proporcional entre os serviços
próprios.
Ao analisar se o serviço notificante possui Tabela 1 - Distribuição dos eventos adversos notificados no
NOTIVISA 2.0. Redes Regionais de Atenção à Saúde (RRAS).
ou não atendimento SUS verificou-se que SES - SP. Ref.: 2021.
59,6% das notificações (21286) advieram de
Redes Regionais de Atenção à Saúde F F%
serviço com convênio ou exclusivamente
RRAS-01 2108 5,9
SUS e 40,4% (14465) de serviços não SUS. RRAS-02 1855 5,2
Ao verificar as Redes Regionais de Atenção RRAS-03 35 0,1
à Saúde (RRAS) da SES-SP observou-se uma RRAS-04 462 1,3
maior representação de notificações na RRAS-05 485 1,4
RRAS 6 que engloba os serviços da capital RRAS-06 11323 31,7
paulista. (Tabela 1, Gráfico 5) RRAS-07 3094 8,7
RRAS-08 2046 5,7
RRAS-09 2403 6,7
RRAS-10 640 1,8
RRAS-11 2350 6,6
RRAS-12 937 2,6
RRAS-13 2125 5,9
RRAS-14 447 1,3
RRAS-15 1474 4,1
RRAS-16 948 2,7
RRAS-17 3019 8,4
Total 35751 100,0
Fonte: NOTIVISA 2.0
20
Gráfico 5 - Distribuição dos
Gráfico 5 - eventos adversos
Distribuição notificados
dos eventos conforme conforme
adversos notificados Redes Regionais de Atenção
Redes Regionais à Saúde
de Atenção à da
SES-SP. Ref.: 2021. Saúde da SES-SP - ano 2021
RRAS-17 8,4
RRAS-16 2,7
RRAS-15 4,1
RRAS-14 1,3
RRAS-13 5,9
RRAS-12 2,6
RRAS-11 6,6
RRAS-10 1,8
RRAS-09 6,7
RRAS-08 5,7
RRAS-07 8,7
RRAS-06 31,7
RRAS-05 1,4
RRAS-04 1,3
RRAS-03 0,1
RRAS-02 5,2
RRAS-01 5,9
0 2000 4000 6000 8000 10000 12000
21
Quando analisado se as notificações foram inseridas dentro do Sistema NOTIVISA conforme o prazo estabelecido
pela RDC 36/201311 e Nota Técnica 5/201921, verificou-se 43,1% de notificações em atraso, sendo que o descumprimento
foi maior entre os serviços com atendimento não SUS (54,8% - 8441), seguido pelo exclusivamente SUS (26,2%- 4034)
e por aqueles com atendimentos mistos - SUS e não-SUS (19,0% - 2933). O Gráfico 6 mostra melhor as informações.
Gráfico 6 - Prazo de Envio das Notificações Inseridas no NOTIVISA 2.0. Ref.: 2021.
Gráfico 6 - Prazo de Envio das Notificações Inseridas no NOTIVISA
26,2%
SUS
38,8%
19,0%
NÃO SUS E SUS
31,5%
54,8%
NÃO SUS
29,6%
0 1000 2000 3000 4000 5000 6000 7000 8000 9000
Fora Dentro
Ao detalhar mais sobre o número de dias fora do prazo, pode-se identificar limites inferior e superior,
respectivamente de 7 dias e 461 dias
Tabela 2 - Distribuição dos 15407 eventos adversos notificados no NOTIVISA 2.0 em atraso, segundo nº de dias. Ref.: 2021.
Nº de Dias das Notificações em Atraso F F%

7 até 14 dias 4 0,0
15 até 30 dias 2104 13,7
31 até 60 dias 9083 59,0
61 até 90 dias 1894 12,3
91 até 120 dias 973 6,3
121 até 150 dias 579 3,8
151 até 180 dias 229 1,5
acima de 181 dias 541 3,5
Total 15407 100,0
(limites: inferior 7 - superior 461 dias)
22
O incidente relacionado à assistência à saúde dever ser investigado pelas quatro principais razões:
Em relação ao tipo de evento adverso notificado aqueles com as cinco maiores frequências:
A B C D E
23
Tabela 3 - Distribuição dos 35751 eventos adversos notificados no NOTIVISA 2.0, segundo tipo. Ref.: 2021.
Tipo de Evento Adverso F F%

Lesão por pressão 9653 27,0
Falhas durante a assistência à saúde 7178 20,1
Falhas envolvendo cateter venoso 5299 14,8
Falhas envolvendo sondas 4609 12,9
Queda do paciente 4448 12,4
Falha na identificação do paciente 660 1,8
Extubação endotraqueal acidental 606 1,7
Falhas ocorridas em lab. clínicos/patologia 571 1,6
Falha na documentação 523 1,5
Falhas nas atividades administrativas 456 1,3
Acidentes do paciente 412 1,2
Broncoaspiração 360 1,0
Evasão do paciente 345 1,0
Falhas na adm. de dietas 248 0,7
Tromboembolismo venoso (TEV) 154 0,4
Falhas durante procedimento cirúrgico 131 0,4
Queimadura de paciente 55 0,2
Falhas na adm.de O2 ou gases medicinais 32 0,1
Falhas no cuidado / proteção do paciente 8 0,0
Falhas na assistência radiológica 3 0,0
Total 35751 100,0
24
A. Lesão por pressão
Ao detalhar as 9653 lesões por pressão verificou-se que as notificações foram maiores dos estágios II e I, conforme
mostra o Gráfico 7 e a distribuição por ciclo de vida revelou maior incidência nas pessoas idosas - Gráfico 8.
Gráfico 7 - Lesão por pressão, conforme estágio - NOTIVISA 2.0. Ref.: 2021.
Gráfico 8 - Lesão por Pressão conforme Ciclo de Vida dos pacientes - NOTIVISA 2.0. Ref.: 2021.
Gráfico 8 - Lesão por Pressão conforme Ciclo de Vida
5000 4629 4746
4500
4000
3500
3000
2500
2000
1500
1000
500 66 163 49
0
Neonatologia Infância Adolescência Adulto Idoso
25
B. Falhas envolvendo assistência à saúde
A distribuição por faixa etária das 7178 falhas durante assistência à saúde revelou o evento presente nos diferentes
ciclos da vida, conforme o Gráfico 9.
Gráfico 9 - Falhas durante Assistência à Saúde, conforme Ciclo de Vida dos pacientes - NOTIVISA 2.0. Ref.: 2021.
Gráfico 9 - Falhas durante Assistência à Saúde conforme Ciclo de Vida

4500 4051
4000
3500
3000
2500
1906
2000
1500
1000 631
466
500 124
0
NOTIVISA 2.0 - Ano 2021.
Após leitura análise da descrição da variável do Notivisa 2.0 denominada “informe o tipo de incidente ocorrido” foi
possível analisar e recategorizar 6404 eventos (89,2%), os demais 774 (10,8%) não puderam em virtude da inexistência
de qualquer tipo de detalhamento no item.
26
Das 6404 falhas durante assistência à saúde analisadas, detectou-se que 919 (14,4%) tratavam-se de eventos
notificados incorretamente, seja por conta da classificação do tipo do evento em si (406 – 44% - Tabela 4) ou em
outro sistema de informação, como são os casos de IRAS, Reação Transfusional, Suspeita de RAM (513 – 66% - Tabela 5).
Tabela 4 - Distribuição dos 406 eventos adversos notificados equivocadamente em razão da classificação por tipo no
NOTIVISA 2.0. Ref.: 2021.
EVENTO ADVERSO - CLASSIFICAÇÃO INCORRETA F F%

Falhas envolvendo cateter venoso 211 52,0
Lesão por Pressão - Estágio I/II/não especificado 28 6,9
Lesão por Pressão - NE Estágio III 23 5,7
Extubação Endotraqueal Acidental 27 6,7
Falhas envolvendo sondas 25 6,2
Falhas nas atividades administrativas 20 4,9
Evasão do Paciente 18 4,4
Falha na identificação do paciente - pulseira 14 3,4
Falhas na administração de dietas 12 3,0
Acidente do Paciente 9 2,2
Queda do paciente 8 2,0
Tromboembolismo Venoso Profundo 6 1,5
Broncoaspiração 5 1,2
Total 406 100,0
Tabela 5 - Distribuição dos 513 eventos notificados equivocadamente em sistema incorreto. Ref.: 2021.
EVENTO ADVERSO - NOTIFICADO EM SISTEMA INCORRETO F F%

Falhas envolvendo hemoterapia 27 5,3
Falhas envolvendo queixa técnica 1 0,2
IRAS - Pneumonia Associada a Ventilação Mecânica 271 52,8
IRAS - Infecção do Trato Urinário 97 18,9
IRAS - Corrente Sanguínea 51 9,9
IRAS - Traqueobronquite Associada à Ventilaçao Mecânica 28 5,5
IRAS - Sítio Cirúrgico 21 4,1
IRAS - sem especificação 17 3,3
Total 513 100,0
27
Os 919 eventos adversos notificados equivocadamente, como sendo falhas durante assistência à saúde, são
provenientes de 103 serviços de saúde distintos. A situação do erro consta no Gráfico 10.
Gráfico 10 - Distribuição dos 919 eventos notificados conforme nº de serviços envolvidos e situação do erro detectado. Ref.:
2021.
C. Falhas envolvendo cateter venoso
Os dados referentes às 5299 falhas relacionadas ao não especificado (591 - 11,2%); tração ou perda acidental
cateter venoso revelaram que 1988 (37,5) não continham do cateter venoso independentemente se periférico ou
no campo aberto para especificações qualquer tipo de central ocorridos em sua predominância no momento
detalhamento. Os demais foram devidamente lidos e de movimentação do paciente pela equipe (385 - 7,3%);
recategorizados conforme a Tabela 6, demonstrando obstrução do cateter (131 – 2,5%) e infiltração com
como as cinco principais ocorrências foram: flebite fuga acidental de um solução ou fármaco para o tecido
(1875 - 35,4%); extravasamento no espaço extravascular circundante do vaso de medicamentos não vesicantes,
de contraste ou outro tipo de medicamento vesicantes porém irritantes ou não.
28
Tabela 6 - Distribuição das 5299 falhas envolvendo cateter venoso conforme motivos especificados no campo da notificação
junto ao NOTIVISA 2.0. Ref.: 2021.
FALHAS ENVOLVENDO CATETER VENOSO F F%

Sem Especificação 1988 37,5
Flebite 1875 35,4
Extravasamento 591 11,2
Tração/Perda Acidental 385 7,3
Obstrução 128 2,4
Infiltração 109 2,1
Hematoma 52 1,0
Pneumotórax Acidental 47 0,9
Edema 46 0,9
Dor 34 0,6
Punção Inadequada 32 0,6
Outro Evento 31 0,6
Fixação Inadequada 15 0,3
Fratura do Cateter 15 0,3
Tempo Excedido de Uso 4 0,1
Administração Conjunta com NPP 3 0,1
Fluxo Inadequado 3 0,1
Extrusão 1 0,0
OBS: Percentual calculado em cima de 5299 eventos notificados, o paciente pode ter mais de um motivo descrito para o
evento.
A distribuição por faixa etária das 5299 falhas envolvendo cateter venoso revelou o evento presente nos diferentes
ciclos da vida, sendo a adulta e a idosa de maior representatividade conforme demonstra o Gráfico 11.
29
Gráfico 11 - Falhas envolvendo Cateter Venoso conforme Ciclo de Vida dos pacientes – NOTIVISA 2.0 . Ref.: 2021.
Gráfico 11 - Falhas envolvendo Cateter Venoso conforme Ciclo de Vida
3000
2734
2500
1932
2000
1500
1000
500 414
152 67
0
F
D. Falhas envolvendo sondas
Os dados referentes às 4609 falhas envolvendo A perda acidental e a obstrução foram as principais
sondas tiveram o campo aberto para especificações falhas detectadas no montante analisado, conforme
analisados e recategorizados por tipo de falhas e consta no Gráfico 12. Quanto à perda acidental da
tipo de sonda envolvida (Tabela 7), proporcionando a sonda houve uma preocupação do notificador em
informação de que as sondas gástricas e enterais são detalhar que o evento estava relacionado com a
as mais incidentes (2740 – 59,4). Verificou-se que 1746 agitação, confusão e desorientação do paciente (16%)
(37,9%) falhas tinham praticamente nenhum tipo de e ainda com a presença do acompanhante (3%) ou com
informação, contudo se pode em parte identificar ao a contenção insatisfatória dos MMSS (2%).
menos qual o tipo de sonda estava relacionado.
30
Tabela 7 - Distribuição das 4609 falhas envolvendo sondas conforme tipo de sondas e falhas especificadas junto ao NOTIVISA
2.0. Ref.: 2021.
TIPOS DE FALHAS F F%
Perda Acidental 2149 46,6
Sonda envolvida sem especificação 1894 41,1
Obstrução 326 7,1
Tração na movimentação 38 0,8
Retirada equivocada 28 0,6
Fixação inadequada 24 0,5
Técnica de passagem 22 0,5
Vazamento 19 0,4
Fratura sondas/conectores/balonetes 14 0,3
Clampagem inadequada 3 0,1
Extrusão 2 0,0
Outras* 2 0,0
Outros eventos adversos ** 88 1,9
Total Geral 4609 100,0
* drenos, cateter umbilical, peridural, derivação lombar externa, traqueostomia e nefrostomia.
** lesões por dispositivos e falhas envolvendo cateter venoso.
31
Gráfico 12 - Falhas envolvendo sondas conforme categorização. Ref.: 2021.
Gráfico 12 - Falhas envolvendo sondas conforme categorização

2500
2149
2000
1894
1500
1000
500
326
88
38 28 24 22 19 14 3 2 2
0
32
A distribuição por faixa etária das 4609 falhas envolvendo sondas revelou o evento presente nos diferentes ciclos
da vida, conforme demonstra o Gráfico 13.
Gráfico 13 - Falhas envolvendo Sondas conforme Ciclo de Vida dos pacientes – NOTIVISA 2.0. Ref.: 2021.
Gráfico 13 - Falhas envolvendo Sondas conforme Ciclo de Vida

7000
5794
6000
5000
4051
4000
3000
2000
1000 466
80 124
0
E. Queda
Ao analisar os 4448 eventos adversos por queda A distribuição das quedas conforme faixa etária
do paciente percebe-se que 2160 (48,6%) delas foi revelou o evento presente nos diferentes ciclos da vida,
de queda da própria altura, 1118 (25,1%) por perda sendo a adulta e a idosa de maior representatividade
de equilíbrio, 832 (18,7%) por escorrego e 338 (7,6%) conforme demonstra o Gráfico 14.
por outros motivos. O quarto foi o local de maior
representação atingindo 2536 (57,0%) casos, seguido
por 1065 (23,9%) ocorridos no banheiro e os demais
798 (17,9%) enquanto estava sendo transportado,
em degraus e escadas, cadeira ou mesmo no uso de
equipamento terapêutico e diagnóstico. O número de
sem informação atingiu 48 (1,1%).
33
Gráfico 14 - Quedas conforme Ciclo de Vida dos pacientes – NOTIVISA 2.0. Ref.: 2021.
Gráfico 14 - Queda conforme Ciclo de Vida
3000
2563
2500
2000
1626
1500
1000
500
164
59 36
0
Grau de Dano, Local e Momento da Ocorrência do Evento
Em relação ao grau de dano causado no paciente em decorrência do evento adverso notou-se que todos os tipos
mantem o mesmo comportamento, isto é, trata-se de notificações com maior frequência em danos considerados
como nenhum ou leve.
34
Tabela 8 - Distribuição dos 35751 eventos adversos notificados conforme grau de dano. Ref.: 2021.
Grau de Dano
Tipo do Evento Adverso Nenhum Leve Moderado Grave Óbito Total
Acidentes do paciente 55 258 76 16 7 412
Broncoaspiração 17 101 168 39 35 360
Evasão do paciente 143 183 14 3 2 345
Extubação endotraqueal acidental 134 268 156 41 7 606
Falha na documentação 485 27 10 1 523
Falha na identificação do paciente 513 125 17 5 660
Falhas durante a assistência à saúde 2135 3531 934 331 247 7178
Falhas durante procedimento cirúrgico 6 14 67 32 12 131
Falhas envolvendo cateter venoso 263 4509 485 37 5 5299
Falhas envolvendo sondas 1276 3174 151 4 4 4609
Falhas na adm. de dietas 150 90 5 2 1 248
Falhas na adm. de O2 ou gases medicinais 8 14 7 2 1 32
Falhas na assistência radiológica 2 1 3
Falhas nas atividades administrativas 383 60 7 4 2 456
Falhas no cuidado / proteção do paciente 1 1 1 5 8
Falhas ocorridas em lab. clínicos/patologia 439 122 9 1 571
Queda do paciente 1897 2257 232 51 11 4448
Queimadura de paciente 2 42 5 5 1 55
Tromboembolismo venoso (TEV) 29 59 56 6 4 154
Lesão por pressão 110 5846 3421 275 1 9653
Em branco 1 41 54 7 103
Estágio I 71 2647 210 2 2930
Estágio II 36 3102 2718 6 5862
Estágio III 1 44 365 172 582
Estágio IV 1 12 74 88 1 176
Total 8045 20681 5823 857 345 35751
35
No geral os dados revelam que 57,8% (20681) foram de dano leve, seguido por 22,5% (8045) de nenhum dano, já os
óbitos representaram 1% (345), conforme mostra o Gráfico 15.
Gráfico 15 - Distribuição dos 35751 eventos adversos notificados conforme Grau de Dano – NOTIVISA 2.0. Ref.: 2021.
Gráfico 15 - Distribuição dos 35751 Eventos Adversos Notificados conforme Grau de Dano - Ano 2021
ÓBITO 345
GRAVE 857
MODERADO 5823
LEVE 20681
NENHUM 8045
Em relação ao local e momento da ocorrência dos 35751 eventos adversos, os resultados traduzem o quanto que sua
presença está concentrada nas unidades de internação e de terapia intensiva (28856), representando respectivamente
43,3% (15375) e 37% (13481). Os demais lugares são assim distribuídos conforme a Tabela 9 e o Gráfico 16.
36
Tabela 9 - Distribuição dos 35751 eventos adversos notificados conforme local e momento da ocorrência – NOTIVISA 2.0.
Ref.: 2021.
Momento da Ocorrência do EA
Local de Ocorrência do EA Consulta Admissão Cuidado Transferência Alta Pós-alta Não internado Total
Ambulatório 24 26 422 5 5 16 498
Hospital dia 2 34 1 2 39
Laboratórios 1 5 223 1 26 256
Medicina Nuclear 24 1 25
Radiologia 1 2 347 4 1 8 363
Serviços de transporte 3 12 4 19
Setores de Internação 13 185 14977 134 46 4 16 15375
Unidade de Terapia Intensiva 4 36 13381 46 8 1 5 13481
Urgência ou Emergência 175 110 1694 25 14 1 70 2089
Centro Cirúrgico 1 29 1092 60 4 11 10 1207
Outros 7 44 490 8 2 3 319 873
Sem informação 46 100 1177 22 26 9 146 1526
Total 272 542 33873 304 107 34 619 35751
Gráfico 16 - Distribuição dos 6895 eventos adversos notificados para além das unidades de internação e terapia intensiva –
NOTIVISA 2.0. Ref.: 2021.
Gráfico 16 - Distribuição das 6895 eventos adversos ocorridos para além das unidades de
internação e terapia intensiva
2500
2089
2000
1526
1500
1207
1000 873
498
500 363
256
39 25 19
0
Ambulatório Hospital dia Laboratórios Medicina Radiologia Serviços de Urgência ou Centro Outros Sem
Nuclear transporte Emergência Cirúrgico informação
37
Pode-se detectar erro na atribuição do momento da ocorrência do evento adversos em 21 situações (16 na
internação e 05 na terapia intensiva), contudo, afirma-se que quase a totalidade dos eventos adversos ocorreram
durante a prestação do cuidado 98.2% (28358). Tal comportamento é ratificado no demais locais de ocorrência
conforme consta no Gráfico 17.
Gráfico 17 - Distribuição dos 6895 eventos adversos notificados conforme momento da ocorrência – NOTIVISA 2.0.
Ref.: 2021.
Gráfico 17 - Distribuição dos 6895 eventos adversos conforme momento da ocorrência.
Consulta Admissão Cuidado Transferência Alta Pós-alta Não internado
AMBULATÓRIO HOSPITAL DIA LABORATÓRIOS MEDICINA RADIOLOGIA SERVIÇOS DE URGÊNCIA OU CENTRO OUTROS SEM
NUCLEAR TRANSPORTE EMERGÊNCIA CIRÚRGICO INFORMAÇÃO
38
Faixa etária, cor, raça e sexo
Quanto as características dos pacientes que sofreram eventos adversos e foram notificados pode-se afirmar que
54,5% (19497) eram do sexo feminino e 45,5% (16254) o masculino. As informações de raça/cor foram negligenciadas numa
representatividade de 38,9%, o que é lamentável, revelando descaso da importância da variável ou ainda a dificuldade
dos profissionais em atribuir classificação neste quesito. Excluindo as notificações em branco, os resultados (21829)
demonstram que a raça e cor branca remontam em 72,5% (15881) - Gráfico 18 e Tabela 10.
Gráfico 18 - Distribuição dos 35751 eventos adversos notificados conforme sexo, cor/raça dos pacientes – NOTIVISA 2.0.
Ref.: 2021.
39
Tabela 10 - Distribuição dos 35751 eventos adversos notificados no NOTIVISA 2.0, conforme faixa etária, cor, raça e sexo do
paciente. Ref.: 2021.
Faixa etária Masc. Fem. Total % Faixa etária Masc. Fem. Total %
menos de 28 dias 563 580 1143 3,2 de 36 a 45 anos 1810 2207 4017 11,2
Amarela 1 4 5 Amarela 5 10 15
Branca 199 168 367 Branca 750 892 1642
Parda 73 83 156 Parda 205 389 594
Preta 3 1 4 Preta 63 74 137
Não informado 287 324 611 Não informado 787 842 1629
de 29 dias a 1 ano 557 605 1162 3,3 de 46 a 55 anos 1842 2882 4724 13,2
Branca 191 219 410 Branca 835 1166 2001
Parda 81 107 188 Parda 230 452 682
Preta 7 3 10 Preta 66 83 149
Não informado 278 274 552 Não informado 703 1164 1867
de 2 a 4 anos 218 266 484 1,4 de 56 a 65 anos 2490 3717 6207 17,4
Branca 83 89 172 Branca 1122 1730 2852
Parda 27 37 64 Indígena 0 1 1
Preta 3 1 4 Parda 325 534 859
Não informado 101 138 239 Preta 88 112 200
de 5 a 11 anos 219 246 465 1,3 Não informado 937 1319 2256
Amarela 0 1 1 de 66 a 75 anos 2675 3668 6343 17,7
Branca 75 82 157 Amarela 19 43 62
Parda 46 30 76 Branca 1270 1761 3031
Preta 2 3 5 Parda 319 470 789
Não informado 96 130 226 Preta 92 111 203
de 12 a 17 anos 211 197 408 1,1 Não informado 975 1283 2258
Amarela 0 1 1 de 76 a 85 anos 2343 2487 4830 13,5
Branca 78 93 171 Amarela 17 28 45
Parda 51 39 90 Branca 1192 1232 2424
Preta 2 1 3 Indígena 0 1 1
Não informado 80 63 143 Parda 184 258 442
de 18 a 25 anos 669 544 1213 3,4 Preta 41 61 102
Amarela 4 4 Não informado 909 907 1816
Branca 237 214 451 mais de 85 anos 1304 977 2281 6,4
Parda 146 107 253 Amarela 11 16 27
Preta 10 11 21 Branca 707 521 1228
Não informado 272 212 484 Parda 84 72 156
de 26 a 35 anos 1353 1121 2474 6,9 Preta 19 11 30
Amarela 3 5 8 Não informado 483 357 840
Branca 546 429 975 Total 16254 19497 35751 100,0
Parda 189 211 400
Preta 30 60 90
Não informado 585 416 1001
40
Nos quesitos sexo e faixa etária os resultados apresentam variação representativa em pontos percentuais de 22,0;
19,8 e 15,7 respectivamente nas faixas de 46-55; 56-65 e 66-75 anos, onde o sexo feminino se sobressai. O Gráfico 19
ilustra esse comparativo.
Gráfico 19 - Comparativo dos 35751 eventos adversos notificados no NOTIVISA 2.0, conforme sexo e faixa etária.
Ref.: 2021.
G r áf i c o 1 9 - C o m p a r a t i v o d a s 3 5 7 5 1 n o t i f i c a ç õ e s c o n f o r m e s e x o e f a i x a e t á r i a - A n o 2 0 2 1 .
%Masc. %Fem.
61,0
59,9
57,8
57,2
55,2
55,0
54,9
54,7
52,9
52,1
51,7
51,5
50,7
49,3
48,5
48,3
47,9
47,1
45,3
45,1
45,0
44,8
42,8
42,2
40,1
39,0
41
2. Características das Notificações de Never Events e Óbitos.
Períodos: Jan a Dez/2021e Jan a Mai/2022.
Salienta-se que cabe a Vigilância Estadual dentre outras atribuições a priorização no monitoramento, investigação
e avaliação individualizada de cada um dos Never Events (NE - composto por 21 situações consideradas catastróficas
e que nunca deveriam ocorrer em serviços de saúde) e ainda, dos eventos adversos com resultados em óbito dentro
dos serviços de saúde públicos ou privados do país21; motivo no qual se apresenta um detalhamento a seguir.
Fonte: ANVISA - Plano Integrado para Gestão Sanitária da Segurança do Paciente em Serviços de Saúde 2021-2025
42
Never Events ou Eventos Catastróficos
Óbito ou lesão grave de paciente associados a choque elétrico durante a assistência no
serviço de saúde
Procedimento cirúrgico realizado em local errado
Procedimento cirúrgico realizado no lado errado do corpo
Procedimento cirúrgico realizado no paciente errado
Realização de cirurgia errada no paciente
Retenção não intencional de corpo estranho no paciente após cirurgia
Óbito intra-operatório ou imediatamente pós-operatório em paciente ASA Classe 1
Óbito ou lesão grave de paciente resultante de perda insubstituível e irrecuperável de
amostra biológica
Administração errada de 02 ou outros gases medicinais
Contaminação durante administração de 02 ou outros gases medicinais
Alta ou liberação de paciente de qualquer idade que seja incapaz de tomar decisões ou
para pessoa não autorizada
Óbito ou lesão grave de paciente associado à fuga
Suicídio de paciente, tentativa de suicídio ou dano auto infligido que resulte em lesão séria
durante a assistência no serviço de saúde
Óbito ou lesão grave de paciente associados ao uso de contenção física ou grades da
cama durante a assistência no serviço de saúde
Inseminação artificial com o esperma do doador errado ou com o óvulo errado
Óbito ou lesão grave materna associado ao trabalho de parto ou parto em gestação de
baixo risco
Óbito ou lesão grave de paciente resultante de falha no seguimento ou na comunicação
de resultados de exame de radiologia
Óbito ou lesão grave de paciente ou colaborador associado à introdução de objeto
metálico em área de Ressonância Magnética
Óbito ou lesão grave de paciente associados à queimadura decorrente de qualquer fonte
durante a assistência no serviço de saúde
Lesão por pressão estágio III (perda total de espessura tecidual - tecido adiposo
subcutâneo pode ser visível, sem exposição dos ossos, tendões ou músculos)
Lesão por pressão estágio IV (perda total de espessura dos tecidos com exposição dos
ossos, tendões ou músculos)
43
A Tabela 11 apresenta o comportamento das notificações de eventos adversos considerados como Never Events -
NE ao longo do período de janeiro/2019 a maio/2022 no estado de São Paulo.
Tabela 11 - Distribuição dos eventos adversos ligados à assistência à saúde a partir do levantamento por data do EA -
NOTIVISA 2.0.
2019 2020 2021 2022**
EA (exceto NE) 19072 17873 34919 16227
Never Events (NE) 343 485 832 243
Óbitos 128 166 345 113
Total* 19415 18358 35751 16470
* Somatório exclui os óbitos, visto que já constam nos EA/NE. ** Janeiro a maio/2022
Fonte: NOTIVISA 2.0
As lesões por pressão e as falhas durante procedimento cirúrgico foram as com maior percentual, conforme
revelam asTabelas 12a e 12b e os Gráficos 20a e 20b.
Tabela 12a - Distribuição dos NE Notificados no NOTIVISA 2.0, conforme tipo e grau de dano. NOTIVISA 2.0. Ref.: 2021.
GRAU DE DANO
EVENTO ADVERSO Nenhum Leve Moderado Grave Óbito Total %
Lesão por pressão 2 56 439 260 1 758 91,1
Falhas durante procedimento cirúrgico 1 2 29 11 9 52 6,3
Falhas no cuidado / proteção do paciente 1 1 1 5 8 1,0
Falhas na adm. de O2 ou gases medicinais 1 1 1 3 0,4
Falhas na assistência radiológica 2 1 3 0,4
Queimaduras 2 1 3 0,4
Acidentes do paciente 2 2 0,2
Falhas durante a assistência à saúde 1 1 2 0,2
Falhas envolvendo sondas 1 1 0,1
Total Geral 5 59 474 276 18 832 100,0
Tabela 12b - Distribuição dos NE Notificados no NOTIVISA 2.0, conforme tipo e grau de dano. Ref: Jan - Mai/2022.
GRAU DE DANO
EVENTO ADVERSO Nenhum Leve Moderado Grave Óbito Total %
Lesão por pressão 1 19 141 58 219 90,1
Falhas durante procedimento cirúrgico 1 1 2 6 2 12 4,9
Falhas no cuidado / proteção do paciente 1 2 4 7 2,9
Falhas na assistência radiológica 1 2 3 1,2
Queimaduras 1 1 0,4
Acidentes do paciente 1 1 0,4
Total Geral 2 21 145 68 7 243 100
44
Gráfico 20a - Distribuição dos NE Notificados no NOTIVISA 2.0, conforme grau de dano. NOTIVISA 2.0. Ref.: Ano 2021.
Gráfico 20b - Distribuição dos NE Notificados no NOTIVISA 2.0, conforme grau de dano. NOTIVISA 2.0. Ref.: Jan - Mai/2022.
45
Dentre as falhas durante procedimento cirúrgico notificadas como NE a retenção não intencional de corpo estranho
e a cirurgia em local errado foram as mais frequentes, conforme mostram os Gráficos 21a e 21b.
Gráfico 21a - Never Events notificados por conta de falhas durante o procedimento cirúrgico. NOTIVISA 2.0. Ref.: 2021.
Gráfico 21 - Never events ocorrido por falhas durante o
procedimento cirúrgico
Retenção não intencional de corpo estranho
Cirurgia errada em um paciente
Paciente errado
Local errado
Óbito IO ou imediatamente PO
0 5 10 15 20 25
Gráfico 21b - Never Events notificados por conta de falhas durante o procedimento cirúrgico. NOTIVISA 2.0. Ref.: Jan - Mai/2022.
46
Nas Tabelas 13a e 13b constam os dados referentes aos óbitos ocorridos conforme período estudado. Os resultados
apontam não correlação do óbito com a presença de NE e sim por outro tipo de evento adverso.
Tabela 13a - Distribuição dos Óbitos Notificados no NOTIVISA 2.0, conforme tipo de EA e sua associação com NE. Ref.: 2021.
Associação NE
Evento Adverso SIM NÃO F F%
Falhas durante a assistência à saúde 247 247 71,6
Broncoaspiração 35 35 10,1
Queda do paciente 11 11 3,2
Extubação endotraqueal acidental 7 7 2,0
Acidentes do paciente 2 5 7 2,0
Falhas envolvendo cateter venoso 5 5 1,4
Falhas envolvendo sondas 4 4 1,2
Tromboembolismo venoso (TEV) 4 4 1,2
Falhas durante procedimento cirúrgico 9 3 12 3,5
Evasão do paciente 2 2 0,6
Falhas nas atividades administrativas 2 2 0,6
Falhas na administração de dietas 1 1 0,3
Falhas na adm.de O2 ou gases medicinais 1 1 0,3
Falhas no cuidado / proteção do paciente 5 5 1,4
Queimaduras 1 1 0,3
Lesão por pressão 1 1 0,3
Total 18 327 345 100,0
Tabela 13b - Distribuição dos Óbitos Notificados no NOTIVISA 2.0, conforme tipo de EA e sua associação com NE. Ref.:
Jan - Mai/2022.
Associação com NE
Evento Adverso SIM NÃO F F%
Falhas durante a assistência à saúde 62 62 54,9
Broncoaspiração 24 24 21,2
Acidentes do paciente 1 6 7 6,2
Falhas durante procedimento cirúrgico 2 4 6 5,3
Falhas no cuidado / proteção do paciente 4 4 3,5
Queda do paciente 4 4 3,5
Falhas envolvendo cateter venoso 3 3 2,7
Falhas na administração de dietas 1 1 0,9
Falhas nas atividades administrativas 1 1 0,9
Tromboembolismo venoso (TEV) 1 1 0,9
Total 7 106 113 100,0
Ao analisar os 11 eventos de queda do paciente associado ao óbito no ano 2021 percebe-se que 7 (64%) deles foi de
queda da própria altura no quarto, 2 (18%) por perda de equilíbrio e 2 (18%) por desmaio. O quarto foi o local de maior
representação atingindo 8 casos (72%) e os demais 3 (28%) no banheiro. O mesmo comportamento ocorre no período
de janeiro a maio/2022, onde a queda da própria altura representou 67% (3) dos casos.
47
A entrega dos Planos de Ação dentro do prazo estabelecido e sua coerência atingiu a média de 50,4% (2021) e
60,5% (jan-mai/2022), os demais não tiveram sua entrega adequada, mesmo após orientações e cobranças por e-mail
ou telefone, expressando uma necessidade permanente de apoio aos núcleos para sua elaboração. Os Gráficos 22a e
22b mostram a distribuição da entrega co orme situação (Never Events e Óbitos)
Gráfico 22a - Entrega de PlanosGde

r á f i c o 2 1 - E n t r e g a d e P l a n o d e A ç ã o p a r a t r a t a t i va e
Ação junto ao NOTIVISA 2.0 para tratativa e redução dos Neves Events e Óbitos –
r e d u ç ã o d o s N e ve r E ve n t s e Ó b i t o s - 2 0 2 1 .
Ref 2021.
NÃO SIM
431(51,8%%)
169(49,0%)
401(48,2%)
176(51,0%)
NEVER EVENTS ÓBITOS
Gráfico 22b - Entrega de Planos de Ação junto ao NOTIVISA 2.0 para tratativa e redução dos Never Events e Óbitos –
Ref.: Jan - Mai/2022.
48
A situação das notificações de Never Events e Óbitos no Sistema NOTIVISA do ano 2021 revela uma condição
positiva em relação aos demais anos e aos dados nacionais, conforme a Tabela 14a.
Tabela 14a - Distribuição das notificações de Never Events e Óbitos no NOTIVISA 2.0. Ref.: 2021.
NE ÓBITOS
Situação das Notificações no Sistema Notivisa F F% F F%
Concluida 726 87,3 171 49,6
Em análise 74 8,9 164 47,5
Em retificação 28 3,4 9 2,6
Enviada 4 0,5 1 0,3
Total 832 100,0 345 100,0
Fonte: Notivisa. Janeiro/2022
A Tabela 14b revela a situação de análise do período de janeiro a maio/2022.
Tabela 14b - Distribuição das notificações de Never Events e Óbitos no NOTIVISA 2.0. Ref.: Jan - Mai/2022.
NE ÓBITOS
Situação das Notificações no Sistema Notivisa F F% F F%
Concluida 82 33,7 63 55,8
Em análise 51 21,0 25 22,1
Em retificação 1 0,4 5 4,4
Enviada 109 44,9 20 17,7
Total 243 100,0 113 100,0
Fonte: Notivisa. 30/06/2023
49
Os fatores contribuintes para ocorrência de evento adverso foram identificados em 68,2% (567) e 51,9% (126) das
notificações dos never events no ano de 2021 e no período de janeiro a maio de 2022, respectivamente. (Gráficos 23a
e 23b).
Gráfico 23a - Distribuição das notificações de NE conforme indicação de fatores contribuintes. Ref.: 2021.
Gráfico 23b - Distribuição das notificações de NE conforme indicação de fatores contribuintes. Ref.: Jan - Mai/2022.
50
Os grupos de fatores contribuintes são de 8 tipos, onde cada tipo possui mais de um subtipo:
1. Fatores profissionais (12 subtipos)
2. Fatores cognitivos (7 subtipos)
3. Fatores de desempenho (4 subtipos)
4. Fatores de comportamento (10 subtipos)
5. Fatores de comunicação (7 subtipos)
6. Fatores do paciente (12 subtipos)
7. Fatores de trabalho (3 subtipos)
8. Fatores organizacionais (3 subtipos)
Uma mesma notificação pode conter a identificação de um ou mais fatores em grupos diferentes e, no mesmo
grupo, por subtipos distintos, motivo no qual os resultados são apresentados por tipo de grupo para facilitar o
entendimento (Tabelas 15a e 15b). Ressalta-se que os percentuais calculados foram baseados no total do número de
fatores registrados.
Tabela 15a - Distribuição dos fatores contribuintes na Tabela 15b - Distribuição dos fatores contribuintes na
ocorrência do evento adverso conforme tipo nas 567 ocorrência do evento adverso conforme tipo nas 126
notificações de NE identificadas. Ref.: 2021. notificações de NE identificadas. Ref.: Jan - Mai/2022.
Identificação Identificação
Fatores Contribuintes ao Evento Adverso F F% Fatores Contribuintes ao Evento Adverso F F%
Fatores Profissionais 805 25,1 Fatores Profissionais 155 22,6
Fatores Cognitivos 405 12,7 Fatores Cognitivos 97 14,1
Fatores de Desempenho 189 5,9 Fatores de Desempenho 35 5,1
Fatores de Comportamento 462 14,4 Fatores de Comportamento 85 12,4
Fatores de Comunicação 326 10,2 Fatores de Comunicação 77 11,2
Fatores do Paciente 676 21,1 Fatores do Paciente 146 21,3
Fatores de Trabalho 106 3,3 Fatores de Trabalho 26 3,8
Fatores Organizacionais 232 7,2 Fatores Organizacionais 65 9,5
Total de Fatores Identificados 3201 100,0 Total de Fatores Identificados 686 100,0
51
A seguir constam os dados diante da identificação de cada um dos subtipos referentes aos never events conforme
períodos estudados (Tabelas 16a e 16b a 23a e 23b; Gráficos 24a e 24b a 32a e 32b).
Tabela 16a - Distribuição dos fatores contribuintes Gráfico 24a - Fatores Profissionais e seus Subtipos. Ref.:
conforme subtipo nas 567 notificações de NE. Ref.: 2021. 2021.
Identificação
I - Fatores Profissionais F F%
1. Descuido / distração / omissão 34 21,9
2. Descumprimento de normas 39 25,2
3. Ausência de anotações (prontuário / ficha do
20 12,9
paciente)
4. Problema/ evento adverso na execução do
11 7,1
trabalho
5. Ausência ou inadequada trans. de informações
22 14,2
durante a passagem de plantão
6. Sobrecarga de trabalho / fadiga / esgotamento 4 2,6
7. Violação de rotinas estabelecidas pelo serviço
12 7,7
de saúde
8. Problema/ EA na compreensão das orientações
10 6,5
(escritas ou verbal)
9. Comportamento arriscado / imprudente 2 1,3
10. Informações ilegíveis (prontuário / ficha do
1 0,6
paciente)
11. Problemas com uso e abuso de substâncias 0 0,0
12. Sabotagem / ato criminoso 0 0,0
Total 155 100,0
52
Tabela 16b - Distribuição dos fatores profissionais Gráfico 24b - Fatores Profissionais e seus Subtipos. Ref.:
conforme subtipo nas 126 notificações de NE. Ref.: Jan - Jan - Mai/2022.
Mai/2022.
Identificação
3. Ausência de anotações (prontuário / ficha do
20 12,9
paciente)
4. Problema/ evento adverso na execução do
11 7,1
trabalho
5. Ausência ou inadequada trans. de informações
22 14,2
7. Violação de rotinas estabelecidas pelo serviço
12 7,7
de saúde
8. Problema/ EA na compreensão das orientações
10 6,5
10. Informações ilegíveis (prontuário / ficha do
1 0,6
paciente)
Total 155 100,0
53
Tabela 17a - Distribuição dos fatores cognitivos conforme Gráfico 25a - Fatores Cognitivos e seus Subtipos.
subtipo nas 567 notificações de NE. Ref.: 2021. Ref.: 2021.
Identificação
II- Fatores Cognitivos F F%
1. Percepção / compreensão 349 86,2
2. Efeitos de Halo 15 3,7
3. Resolução de problemas baseada em
14 3,5
conhecimento
4. Correlação ilusória 9 2,2
5. Problema/ EA em sintetizar / atuar com base na
7 1,7
informação disponível
6. Problemas de complexidade 7 1,7
7. Problemas de causalidade 4 1,0
Total 405 100,0
Tabela 17b - Distribuição dos fatores cognitivos conforme Gráfico 25b - Fatores Cognitivos e seus Subtipos - NE. Ref.:
subtipo nas 126 notificações de NE. Ref.: Jan - Mai/2022. Jan - Mai/2022.
Identificação
3. Resolução de problemas baseada em
7 7,2
conhecimento
5. Problema/ EA em sintetizar / atuar com base na
5 5,2
Total 97 100,0
54
Tabela 18a - Distribuição dos fatores de desempenho Gráfico 26a - Fatores de Desempenho e seus Subtipos.
conforme subtipo nas 567 notificações de NE. Ref.: 2021. Ref.: 2021.
Identificação
III- Fatores de Desempenho F F%
1. Seletividade 90 47,6
2. Baseado na aptidão física 62 32,8
3. Baseado em regras 22 11,6
4. Parcialidade 15 7,9
Total 189 100,0
Tabela 18b - Distribuição dos fatores de desempenho Gráfico 26b - Fatores de Desempenho e seus Subtipos -
conforme subtipo nas 126 notificações de NE. Ref.: Jan - NE. Ref.: Jan - Mai/2022.
Mai/2022.
Identificação
Total 35 100,0
55
Tabela 19a - Distribuição dos fatores de comportamento Gráfico 27a - Fatores de Comportamento e seus Subtipos.
Identificação
IV - Fatores de Comportamento F F%
1. Não cumprimento de normas/protocolos 211 45,7
2. Comportamento de risco 78 16,9
3. Fadiga / exaustão 66 14,3
4. Problemas de atenção 56 12,1
5. Excesso de confiança 18 3,9
6. Fatores emocionais 12 2,6
7. Comportamento negligente 11 2,4
8. Infrações sistemáticas 6 1,3
9. Problemas com uso / abuso de substâncias 4 0,9
10. Ato de sabotagem / criminal 0 0,0
Total 462 100,0
Tabela 19b - Distribuição dos fatores de comportamento Gráfico 27b - Fatores de Comportamento e seus Subtipos
conforme subtipo nas 126 notificações de NE. Ref.: Jan - - NE. Ref.: Jan - Mai/2022.
Mai/2022.
Identificação
Total 85 100,0
56
Tabela 20a - Distribuição dos fatores de comunicação Gráfico 28a - Fatores de Comunicação e e seus Subtipos.
Identificação
V - Fatores de Comunicação F F%
1. Ausência de anotações (prontuário / ficha do 120 36,8
paciente)
2. Ausência ou inadequada trans. de informações 80 24,5
3. Método de comunicação 60 18,4
4. Compreensão das orientações (escritas ou 35 10,7
verbal)
5. Dificuldades linguísticas 17 5,2
6. Informações ilegíveis (prontuário / ficha do 8 2,5
paciente)
7. Literacia em saúde 6 1,8
Total 85 100,0
Tabela 20b - Distribuição dos fatores de comunicação Gráfico 28b - Fatores de comunicação e seus Subtipos -
Mai/2022. Identificação
V - Fatores de Comunicação F F%
1. Ausência de anotações (prontuário / ficha do 22 28,6
paciente)
2. Ausência ou inadequada trans. de informações 20 26,0
4. Compreensão das orientações (escritas ou 10 13,0
verbal)
paciente)
Total 77 100,0
57
Tabela 21a - Distribuição dos fatores do paciente conforme Gráfico 29a - Fatores do Paciente e seus Subtipos.
Identificação
VI - Fatores do Paciente F F%
1. Percepção e Compreensão 349 51,6
3. Fadiga/Exaustão 66 9,8
5. Problemas de compreensão das orientações de 36 5,3
saúde
6. Não cumprimento de orientações 29 4,3
7. Excesso de Confiança 18 2,7
8. Dificuldades Linguísticas 17 2,5
11. Problemas com uso/abuso de substâncias 4 0,6
12. Ato de sabotagem 0 0,0
Total 676 100,0
Tabela 21b - Distribuição dos fatores do paciente conforme Gráfico 29b - Fatores do Paciente e seus Subtipos - NE.
subtipo nas 126 notificações de NE. Ref.: Jan-Mai/2022. Ref.: Jan - Mai/2022.
Identificação
VI- Fatores de Paciente F F%
5. Problemas de compreensão das orientações de 16 11,0
saúde
Total 146 100,0
58
Tabela 22a - Distribuição dos fatores de trabalho conforme Gráfico 30a - Fatores de Trabalho e seus Subtipos.
Identificação
VII - Fatores do Trabalho F F%
1. Infraestrutura / ambiente físico 63 59,4
2. Avaliação de risco ambiental / avaliação de 42 39,6
segurança
3. Afastado ou a longa distância do serviço 1 0,9
Total 106 100,0
Tabela 22b - Distribuição dos fatores do trabalho conforme Gráfico 30b - Fatores do trabalho e seus subtipos - NE.
subtipo nas 126 notificações de NE. Ref.: Jan - Mai/2022. Ref.: Jan - Mai/2022.
Identificação
VII - Fatores do Trabalho F F%
2. Avaliação de risco ambiental / avaliação de 15 57,7
segurança
Total 26 100,0
59
Tabela 23a - Distribuição dos fatores organizacionais Gráfico 31a - Fatores de Organizacionais e seus Subtipos.
Identificação
VIII- Fatores Organizacionais F F%
1. Protocolos / políticas / procedimentos / 158 68,1
processos
2.Organização das equipes 58 25,0
3.Decisões organizacionais / cultura 16 6,9
Total 232 100,0
Tabela 23b - Distribuição dos fatores organizacionais Gráfico 31b - Fatores de Organizacionais e seus Subtipos -
Mai/2022.
Identificação
1. Protocolos / políticas / procedimentos / 43 66,2
processos
Total 65 100,0
60
Ao analisar todos os fatores contribuintes pode-se afirmar que a percepção e compreensão tanto dos profissionais
como do próprio paciente foram os mais representativos, seguidos do descuido, distração e omissão e ainda,
descumprimento dos protocolos e normas existentes, o que engloba políticas, procedimentos e processos de
trabalho. Defende-se que a utilização de uma abordagem sistemática e estruturada para análise de incidentes como
os never events sejam imperativos, pois se sabe como tal estratégia ajuda na investigação abrangente e beneficia os
profissionais envolvidos, promovendo um clima de abertura para se aprender e evitar novos eventos adversos.
A mesma tratativa diante dos dados foi feita em relação aos eventos adversos que geraram óbitos. Os resultados
diante da identificação dos fatores contribuintes são apresentados por grupo (Tabelas 24a e 24b). Ressalta-se que
os percentuais calculados foram baseados no total do número de fatores registrados.
Tabela 24a - Distribuição dos fatores contribuintes na Tabela 24b - Distribuição dos fatores contribuintes na
ocorrência do evento adverso conforme tipo nas 234 ocorrência do evento adverso conforme tipo nas 108
notificações de óbitos identificadas. Ref.: 2021. notificações de óbitos identificadas. Ref.: Jan - Mai/2022.
ÓBITOS ÓBITOS
Fatores Contribuintes ao Evento Adverso F F% Fatores Contribuintes ao Evento Adverso F F%
Fatores Profissionais 584 26,8 Fatores Profissionais 170 24,2
Fatores Cognitivos 211 9,7 Fatores Cognitivos 72 10,3
Fatores de Desempenho 116 5,3 Fatores de Desempenho 36 5,1
Fatores de Comportamento 183 8,4 Fatores de Comportamento 94 13,4
Fatores de Comunicação 339 15,5 Fatores de Comunicação 105 15,0
Fatores de Trabalho 56 2,6 Fatores de Trabalho 23 3,3
Fatores Organizacionais 249 11,4 Fatores Organizacionais 85 12,1
Total 2181 100,0 Total 2181 100,0
61
Nos óbitos os fatores contribuintes foram identificados em 89,8% (296) e 95,6% (108) das notificações nos períodos:
ano de 2021 e janeiro a maio de 2022, respectivamente. (Gráficos 32a e 32b).
Gráfico 32a - Distribuição das notificações de óbitos conforme indicação de fatores contribuintes. Ref.: 2021.
Gráfico 32b - Distribuição das notificações de óbitos conforme indicação de fatores contribuintes. Ref.: Jan - Mai/2022.
A seguir constam os dados conforme a identificação de cada um dos subtipos referentes aos óbitos nos períodos
estudados (Tabelas 25a e 25b a 32 e 32b; Gráficos 33a e 33b a 40a e 40b).
62
Tabela 25a - Distribuição dos fatores profissionais conforme Gráfico 33a - Fatores Profissionais e seus Subtipos -
subtipo nas 296 notificações de óbitos. Ref.: 2021. Óbitos. Ref.: 2021.
Identificação
1. Ausência de anotações (prontuário / ficha do paciente) 105 17,9
2. Problema/ evento adverso na execução do trabalho 89 15,2
3. Ausência ou inadequada trans. de informações durante 89 15,2
a passagem de plantão
6. Problema/ EA na compreensão das orientações 45 7,7
7. Violação de rotinas estabelecidas pelo serviço de saúde 32 5,5
10. Informações ilegíveis (prontuário / ficha do paciente) 6 1,0
Total 586 100,0
Tabela 25b - Distribuição dos fatores profissionais conforme Gráfico 33b - Fatores Profissionais e seus Subtipos -
subtipo nas 108 notificações de óbitos. Ref.: Jan - Mai/2022. Óbitos. Ref.: Jan - Mai/2022.
Identificação
2. Problema/ evento adverso na execução do trabalho 4 2,4
6. Problema/ EA na compreensão das orientações 12 7,1
7. Violação de rotinas estabelecidas pelo serviço de saúde 9 5,3
Total 170 100,0
63
Tabela 26a - Distribuição dos fatores cognitivos, conforme Gráfico 34a - Fatores Cognitivos e seus Subtipos - Óbitos.
subtipo nas 296 notificações de óbitos. Ref.: 2021. Ref.: 2021.
Identificação
3. Resolução de problemas baseada em conhecimento 28 13,3
5. Problema/ EA em sintetizar / atuar com base na 16 7,6
Total 211 100,0
Tabela 26b - Distribuição dos fatores cognitivos conforme Gráfico 34b - Fatores cognitivos e seus subtipos - Óbitos.
subtipo nas 108 notificações de óbitos. Ref.: Jan-Mai/2022. Ref.: Jan - Mai/2022.
Identificação
3. Resolução de problemas baseada em conhecimento 9 12,5
5. Problema/ EA em sintetizar / atuar com base na 7 9,7
Total 72 100,0
64
Tabela 27a - Distribuição dos fatores de desempenho, conforme Gráfico 35a - Fatores Cognitivos e seus Subtipos - Óbitos.
Identificação
Total 116 100,0
Tabela 27b - Distribuição dos fatores de desempenho cognitivos Gráfico 35b - Fatores de desempenho e seus subtipos -
conforme subtipo nas 108 notificações de óbitos. Ref.: Jan - Óbitos. Ref.: Jan - Mai/2022.
Mai/2022.
Identificação
II - Fatores Cognitivos F F%
Total 38 100,0
65
Tabela 28a - Distribuição dos fatores de comportamento, Gráfico 36a - Fatores de comportamento e seus subtipos -
conforme subtipo nas 296 notificações de óbitos. Ref.: 2021. Óbitos. Ref.: 2021.
Identificação
Total 183 100,0
Tabela 28b - Distribuição dos fatores de comportamento Gráfico 36b - Fatores de comportamento e seus subtipos -
conforme subtipo nas 108 notificações de óbitos. Ref.: Jan - Óbitos. Ref.: Jan - Mai/2022.
Mai/2022. Identificação
Total 94 100,0
66
Tabela 29a - Distribuição dos fatores de comunicação, conforme Gráfico 37a - Fatores de comunicação e seus subtipos -
subtipo nas 296 notificações de óbitos. Ref.: 2021. Óbitos. Ref.: 2021.
Identificação
V- Fatores de Comunicação F F%

4. Compreensão das orientações (escritas ou verbal) 45 13,3

paciente)
Total 339 100,0
Tabela 29b - Distribuição dos fatores de comunicação conforme Gráfico 37b - Fatores de comunicação e seus subtipos -
Identificação
V- Fatores de Comunicação F F%
4. Compreensão das orientações (escritas ou verbal) 12 11,4
Total 105 100,0
67
Tabela 30a - Distribuição dos fatores do paciente, conforme Gráfico 38a - Fatores do Paciente e seus Subtipos - Óbitos.
Identificação
VI- Fatores do Paciente F F%
7. Problemas de compreensão das orientações de saúde 20 4,5
Total 443 100,0
Tabela 30b - Distribuição dos fatores do paciente conforme Gráfico 38b - Fatores do paciente e seus subtipos - Óbitos.
subtipo nas 108 notificações de óbitos. Ref.: Jan-Mai/2022. Ref.: Jan-Mai/2022.
Identificação
VI- Fatores do Paciente F F%
7. Problemas de compreensão das orientações de saúde 13 11,1
Total 117 100,0
68
Tabela 31a - Distribuição dos fatores de trabalho conforme Gráfico 39a - Fatores de Trabalho e seus Subtipos - Óbitos.
Identificação
VII- Fatores de Trabalho F F%
2. Avaliação de risco ambiental / avaliação de segurança 24 42,9
Total 56 100,0
Tabela 31b - Distribuição dos fatores de trabalho conforme Gráfico 39b - Fatores do Trabalho e seus Subtipos - Óbitos.
subtipo nas 108 notificações de óbitos. Ref.: Jan - Mai/2022. Ref.: Jan - Mai/2022.
Identificação
VII- Fatores de Trabalho F F%
2. Avaliação de risco ambiental / avaliação de segurança 7 30,4
Total 23 100,0
69
Tabela 32a - Distribuição dos fatores organizacionais, conforme Gráfico 40a - Fatores de Trabalho e seus Subtipos - Óbitos.
Identificação
1. Protocolos / políticas / procedimentos / processos 160 64,3
Total 249 100,0
Tabela 32b - Distribuição dos fatores organizacionais conforme Gráfico 40b - Fatores Organizacionais e seus Subtipos -
Identificação
1. Protocolos / políticas / procedimentos / processos 53 62,4
Total 85 100,0
70
Dentre os fatores contribuintes registrados nos eventos adversos com desfecho aos óbitos, os resultados revelam
que a percepção e compreensão tanto dos profissionais como do próprio paciente foram os mais representativos,
seguidos do descumprimento dos protocolos e normas existentes, o que engloba políticas, procedimentos e processos
de trabalho pelos profissionais e de orientações pelo paciente, como também a ausência de anotações no prontuário.
Defende-se que além da utilização de uma abordagem sistemática e estruturada para análise de incidentes com
óbitos e a elaboração do plano de melhoria sejam imperativos, pois tais estratégias ajudam na detecção de possíveis
ajustes no processo de trabalho, favorecendo os profissionais e pacientes envolvidos na mitigação deste lamentável
desfecho.
Sabe-se que as consequências organizacionais diante do evento adverso nos serviços de saúde podem interferir não
apenas na imagem da instituição, como também na confiança e satisfação dos pacientes, familiares e profissionais.
Dependendo do caso, principalmente, quando há exposição negativa na mídia, o aumento de custos e até mesmo
de processos judiciais são potencializados. Em contrapartida, também, é uma oportunidade para se efetuar uma
revisão e melhoria dos processos internos como um todo.
No ano 2021, as consequências organizacionais foram identificadas em 67,9% (565) e 51,6% (178) das notificações
dos never events e óbito, respectivamente. Já no período de janeiro a maio/2022 foram identificadas em 66,7% (162)
e 54,91% (62) das notificações dos never events e óbitos, respectivamente (Gráficos 41a e 41b).
Gráfico 41a - Notificações de NE e Óbitos conforme indicação das Consequências Organizacionais. Ref.: 2021.
71
Gráfico 41b - Notificações de NE e Óbitos conforme indicação das Consequências Organizacionais. Ref.: Jan - Mai/2022.
Os resultados permitem constatar que o aumento dos recursos necessários para o paciente foi a consequência
de maior percentual, já a reputação denegrida, dano à propriedade e atenção da mídia as de menor percentual.
Ressalta-se que uma mesma notificação pode possuir mais de um tipo de consequência, os percentuais calculados
foram baseados no total do número de consequências identificadas (Tabelas 33a e 33b, 34a e 34b e Gráficos 42a e 42b).
72
Tabela 33a - Distribuição das 565 notificações de NE que tiveram a identificação de consequências organizacionais apontadas.
Ref.: 2021.
Identificação
Consequências Organizacionais F F%
1- Aumento dos recursos necessários para o paciente 557 96,2
2- Implicações legais 11 1,9
3- Reclamação formal 6 1,0
4- Reputação denegrida 3 0,5
5- Dano à propriedade 2 0,3
6- Atenção da Mídia 0 0,0
Total 579 100,0
Gráfico 42a - Identificação referente às 557 notificações com o aumento dos recursos necessários para o paciente citados -
NE. Ref.: 2021.
73
Tabela 33b - Distribuição das 162 notificações de never events que tiveram a identificação de consequências organizacionais
apontadas. Ref.: Jan - Mai/2022.
Identificação
Total 131 100,0
Gráfico 42b - Identificação referente às 126 notificações com o aumento dos recursos necessários para o paciente citados -
NE. Ref.: Jan - Mai/2022.
74
Tabela 34a - Distribuição das 178 notificações de óbitos que tiveram a identificação de consequências organizacionais
apontadas. Ref.: 2021.
Identificação
Total 195 100,0
Gráfico 43a - Identificação referente às 153 notificações com o aumento dos recursos necessários para o paciente citados -
Óbitos. Ref.: 2021.
75
Tabela 34b - Distribuição das 162 notificações de never events que tiveram a identificação de consequências organizacionais
apontadas. Ref. Jan - Mai/2022.
Identificação
Total 63 100,0
Gráfico 43b - Identificação referente às 58 notificações com o aumento dos recursos necessários para o paciente citados -
Óbitos. Ref.: Jan - Mai/2022.
76
A detecção do evento adverso indica tanto o formato como a pessoa responsável por identificar a ocorrência do
EA (Gráficos 44a e 44b).
Gráfico 44a - Notificações de NE e Óbitos conforme forma e responsável pela detecção do evento adverso. Ref.: 2021.
Gráfico 44b - Notificações de NE e Óbitos conforme forma e responsável pela detecção do EA. Ref.: Jan - Mai/2022.
77
O comportamento das respostas da detecção do never events em relação à forma e responsável está expresso a
seguir. (Tabelas 35a, 36a, 35b, 36b; Gráficos 45a e 45b). Salienta-se que numa mesma notificação se pode ter mais
de um tipo de forma de detecção e de responsável, porém o cálculo percentual é feito diante número de detecções
identificadas. Outra informação relevante é que nem sempre a notificação possui ambos os dados preenchidos,
razão pela qual há diferença no quantitativo do número de notificações totais com o dado indicado.
Tabela 35a - Distribuição das 715 notificações de NE com Tabela 36a - Distribuição das 723 notificações de NE com
indicação da forma da detecção do EA. Ref.: 2021. indicação do responsável pela detecção do EA. Ref.: 2021.
Formas de Identificação do EA ocorrido F F% Responsável pela Identificação do EA ocorrido F F%
Avaliação proativa de riscos 433 53,9 Profissional de saúde 693 95,9
Alteração do estado do paciente 187 23,3 Outro profissional do serviço de saúde 19 2,6
Reconhecimento do erro 87 10,8 Outro paciente 7 1,0
Contagem/Auditoria/Revisão 58 7,2 Próprio paciente 2 0,3
Máquina/Sistema/Alteração Ambiental/Alarme 39 4,9 Familiar 1 0,1
Total 804 100,0 Cuidador 1 0,1
Voluntário 0 0,0
Amigo/Visitante 0 0,0
Pessoa de assistência espiritual 0 0,0
Total 723 100,0
Gráfico 45a - Indicação nas 715 notificações de NE sobre a forma de detecção do evento adverso. Ref.: 2021.
78
Tabela 35b - Distribuição das 170 notificações de NE com Tabela 36b - Distribuição das 176 notificações de NE
indicação da forma da detecção do EA. Ref. Jan - Mai/2022. com indicação do responsável pela detecção do EA.
Voluntário 0 0,0
Total 179 100,0
Gráfico 45b - Indicação nas 170 notificações de NE sobre a forma de detecção do evento. Ref.: Jan - Mai/2022.
79
A avaliação proativa de riscos é a forma mais frequente de detecção do never event e o profissional de saúde o
responsável pela identificação em ambos os períodos estudados. A mesma análise foi realizada para os óbitos, conforme
consta a seguir. (Tabelas 37a, 38a, 37b, 38b; Gráficos 46a e 46b).
Tabela 37a - Distribuição das 295 notificações de óbitos Tabela 38a - Distribuição das 305 notificações de óbitos
com indicação da forma da detecção do EA. Ref. 2021. com indicação do responsável pela detecção do EA.
Ref.: 2021.
Voluntário 0 0,0 Voluntário 0 0,0
Total 723 100,0 Amigo/Visitante 0 0,0
Total 305 100,0
Gráfico 46a - Indicação nas 295 notificações de NE sobre a forma de detecção do evento adverso. Ref.: 2021.
80
Tabela 37b - Distribuição das 107 notificações de óbitos Tabela 38b - Distribuição das 109 notificações de óbitos
com indicação da forma da detecção do EA. Ref.:Jan - com indicação do responsável pela detecção do EA.
Mai/2022. Ref.: Jan - Mai/2022.
Voluntário 0 0,0
Total 116 100,0
Gráfico 46b - Indicação nas 107 notificações de NE sobre a forma de detecção do evento. Ref.: Jan - Mai/2022.
81
As ações ou circunstâncias que previnem ou moderam a progressão de um incidente em direção ao dano para o
paciente são chamadas de fatores atenuantes ao dano. Em conjunto, a detecção e a atenuação do dano podem impedir
a progressão de um incidente e que este atinja e/ou prejudique o paciente, o profissional e a própria instituição onde
o evento adverso tenha ocorrido. Os fatores atenuantes são concebidos para minimizar a chance de danos para o
paciente após o erro ter ocorrido e para desencadear mecanismos de controle de dano; por ser reativo à ocorrência
do incidente, é considerado de prevenção secundária.
Os fatores atenuantes para EA foram identificadas em 84,1% (700) e 67,9% (165) das notificações dos never events
nos períodos de 2021 e jan-maio/2022, respectivamente. (Gráficos 47a e 47b).
Gráfico 47a - Indicação nas notificações de NE dos fatores atenuantes ao dano. Ref.: 2021.
Gráfico 47b - Indicação nas notificações de NE dos fatores atenuantes ao dano. Ref.: Jan - Mai/2022.
82
Salienta-se que os fatores atenuantes ao dano podem ser dirigidos aos 4 tipos de agrupamentos (paciente,
profissional, organização e agente). Uma mesma notificação pode conter a identificação de um ou mais fatores
atenuantes ao dano em um ou mais agrupamento e dentro do próprio agrupamento, por essa razão, os somatórios
são distintos quando o agrupamento é detalhado. Opta-se em revelar os dados por tipo de grupo para facilitar o
entendimento. Ressalta-se que os percentuais calculados foram baseados no total do número de fatores registrados.
A seguir constam os dados conforme a identificação de cada um dos subtipos referentes aos never events períodos
estudados (Tabelas 39a e 39b a 43a e 43b e Gráficos 48a e 48b a 51a e 51b).
Tabela 39a - Distribuição das 700 notificações de NE com Tabela 39b - Distribuição das 165 notificações de NE com
identificação de fatores atenuantes ao dano. Ref.: 2021. identificação de fatores atenuantes ao dano. Ref.:Jan -
Mai/2022.
Fatores Atenuantes F F% Fatores Atenuantes F F%
1- Dirigidos ao Paciente 655 34,8 1- Dirigidos ao Paciente 154 34,7
2- Dirigidos ao Profissional 534 28,4 2- Dirigidos ao Profissional 140 31,5
3- Dirigidos à organização 471 25,0 3- Dirigidos à organização 119 26,8
4- Dirigidos à um agente 223 11,8 4- Dirigidos à um agente 31 7,0
Total 1883 100,0 Total 444 100,0
Tabela 40a - Distribuição dos fatores de atenuantes ao dano Gráfico 48a - Fatores Atenuantes Dirigidos ao Paciente e
dirigidos ao paciente conforme subtipo nas 700 notificações seus Subtipos - NE. Ref.: 2021.
de NE. Ref.: 2021.
Identificação
1- Dirigidos ao Paciente F F%
A- Empreendidas medidas de gestão/tratamento/cuidado 630 83,6
B- Explicação/informação para o paciente 40 5,3
C- Paciente encaminhado 57 7,6
D- Pedido de desculpas 6 0,8
E- Pedido de ajuda 21 2,8
Total 754 100,0
83
Tabela 40b - Distribuição dos fatores de atenuantes ao dano Gráfico 48b - Fatores Atenuantes Dirigidos ao Paciente e
dirigidos ao paciente conforme subtipo nas 108 notificações de seus Subtipos - NE. Ref.: Jan - Mai/2022.
NE. Ref.: Jan - Mai/2022.
Identificação
Total 174 100,0
Tabela 41a - Distribuição dos fatores atenuantes dirigidos ao Gráfico 49a - Fatores Atenuantes Dirigidos ao Profissional
profissional, conforme subtipo nas 700 notificações de NE. e seus Subtipos. Ref.: 2021.
Ref.: 2021.
Identificação
2- Dirigidos ao Profissional F F%
A- Boa supervisão/liderança 271 33,7
B- Bom trabalho de equipe 209 26,0
C- Formação de pessoas-chave 167 20,7
D- Comunicação efetiva 154 19,1
E- Boa sorte/causalidade 4 0,5
Total 805 100,0
84
Tabela 41b - Distribuição dos fatores atenuantes dirigidos ao Gráfico 49b - Fatores Atenuantes Dirigidos ao Profissional
profissional, conforme subtipo nas 165 notificações de NE e seus Subtipos - NE. Ref.: Jan - Mai/2022.
Identificação
Total 206 100,0
Tabela 42a - Distribuição dos fatores atenuantes dirigidos à Gráfico 50a - Fatores Atenuantes Dirigidos à Organização e
organização, conforme subtipo nas 700 notificações de NE. seus Subtipos - NE. Ref.: 2021.
Ref.: 2021.
Identificação
3- Dirigidos à organização F F%
A- Protocolo eficaz disponível 465 99,6
B- Corrigido erro de documentação 2 0,4
Total 467 100,0
85
Tabela 42b - Distribuição dos fatores atenuantes dirigidos à Gráfico 50b - Fatores Atenuantes Dirigidos à Organização
organização, conforme subtipo nas 165 notificações de NE e seus Subtipos - NE. Ref.: Jan - Mai/2022.
Identificação
Total 121 100,0
Tabela 43a - Distribuição dos fatores atenuantes dirigidos à Gráfico 51a - Fatores Atenuantes Dirigidos à um Agente e
um agente, conforme subtipo nas 700 notificações de NE. Ref.: seus Subtipos - NE. Ref.: 2021.
2021.
Identificação
4- Dirigidos à um agente F F%
A- Medida de segurança/ambiente físico 199 88,4
B- Corrigido erro de utilização do equipamento/produto 26 11,6
Total 225 100,0
86
Tabela 43b - Distribuição dos fatores atenuantes dirigidos à um Gráfico 51b - Fatores Atenuantes Dirigidos à um Agente e
agente, conforme subtipo nas 165 notificações de NE. Ref.: Jan seus Subtipos - NE. Ref.: Jan - Mai/2022.
- Mai/2022.
Identificação
Total 32 100,0
Os fatores atenuantes ao dano foram identificados em 79,7% (275) e 88,5% (100) das notificações dos óbitos, nos
períodos de 2021 e jan-maio/2022, respectivamente. (Gráficos 52a e 52b).
Gráfico 52a - Indicação nas notificações de Óbitos dos fatores atenuantes ao dano. Ref.: 2021.
87
Gráfico 52b – Indicação nas notificações de Óbitos dos fatores atenuantes ao dano. Ref.: Jan - Mai/2022.
A seguir constam os dados conforme a identificação de cada um dos agrupamentos e subtipos de fatores
atenuantes ao dano identificados nas notificações de aos óbitos nos períodos estudados. Recorda-se que numa
mesma notificação pode conter a identificação de um ou mais fatores em um ou mais agrupamento e dentro do
próprio agrupamento, por essa razão, os somatórios são distintos quando o agrupamento é detalhado. Opta-se em
revelar os dados por tipo de grupo para facilitar o entendimento. Ressalta-se que os percentuais calculados foram
baseados no total do número de fatores registrados. (Tabelas 44a e 44b a 56a e 56b; Gráficos 33a e 33b a 40a e 40b).
Tabela 44a - Distribuição das 275 notificações de Óbitos Tabela 44b - Distribuição das 100 notificações de Óbitos
com identificação de fatores atenuantes ao dano. Ref.: com identificação de fatores atenuantes ao dano.
2021. Ref.: Jan - Mai/2022.
Fatores Atenuantes F F% Fatores Atenuantes F F%
1- Dirigidos ao Paciente 202 32,4 1- Dirigidos ao Paciente 79 34,2
2- Dirigidos ao Profissional 183 29,4 2- Dirigidos ao Profissional 66 28,6
3- Dirigidos à organização 187 30,0 3- Dirigidos à organização 63 27,3
4- Dirigidos à um agente 51 8,2 4- Dirigidos à um agente 23 10,0
Total 623 100,0 Total 231 100,0
88
Tabela 45a - Distribuição dos fatores atenuantes dirigidos ao Gráfico 53a - Fatores Atenuantes Dirigidos ao Paciente e
paciente, conforme subtipo nas 275 notificações de Óbitos. seus Subtipos - Óbitos. Ref.: 2021.
Ref.: 2021.
Identificação
Total 247 100,0
Tabela 45b - Distribuição dos fatores atenuantes dirigidos ao Gráfico 53b - Fatores Atenuantes Dirigidos ao Paciente e
paciente, conforme subtipo nas 100 notificações de Óbitos. seus Subtipos - Óbitos. Ref.: Jan - Mai/2022.
Identificação
Total 105 100,0
89
Tabela 46a - Distribuição dos fatores atenuantes dirigidos ao Gráfico 54a - Fatores Atenuantes Dirigidos ao Profissional
profissional, conforme subtipo nas 275 notificações de Óbitos. e seus Subtipos - Óbitos. Ref.: 2021.
Ref.: 2021.
Identificação
Total 254 100,0
Tabela 46b - Distribuição dos fatores atenuantes dirigidos ao Gráfico 54b - Fatores Atenuantes Dirigidos ao Paciente e
paciente, conforme subtipo nas 100 notificações de Óbitos. seus Subtipos - Óbitos. Ref.: Jan - Mai/2022.
Identificação
Total 109 100,0
90
Tabela 47a - Distribuição dos fatores atenuantes dirigidos à Gráfico 55a - Fatores Atenuantes Dirigidos à Organização e
organização, conforme subtipo nas 275 notificações de Óbitos. seus Subtipos - Óbitos. Ref.: 2021.
Ref.: 2021.
Identificação
Total 192 100,0
Tabela 47b - Distribuição dos fatores atenuantes dirigidos à Gráfico 55b - Fatores Atenuantes Dirigidos à Organização
organização, conforme subtipo nas 100 notificações de Óbitos. e seus Subtipos - Óbitos. Ref.: Jan-Mai/2022.
Identificação
Total 68 100,0
91
Tabela 48a - Distribuição dos fatores atenuantes dirigidos à um Gráfico 56a - Fatores Atenuantes Dirigidos à Organização e
agente, conforme subtipo nas 275 notificações de Óbitos. Ref.: seus Subtipos - Óbitos. Ref.: 2021.
2021.
Identificação
Total 52 100,0
Tabela 48b - Distribuição dos fatores atenuantes dirigidos à um Gráfico 56b - Fatores Atenuantes Dirigidos à um Agente e
agente, conforme subtipo nas 100 notificações de Óbitos. Ref.: seus Subtipos - Óbitos. Ref.: Jan - Mai/2022.
Jan - Mai/2022.
Identificação
Total 23 100,0
92
Os resultados revelam que dentre os fatores atenuantes ao dano os três de maior representatividade foram as
medidas de gestão, tratamento e cuidado empreendidas e dirigidas ao paciente; disponibilidade de protocolo eficaz
dirigida à organização e a boa supervisão/liderança da equipe.
Ao notificar um evento adverso, é possível identificar as causas e fatores que contribuíram para o incidente, bem
como as ações que podem ser tomadas para prevenir a ocorrência de eventos semelhantes no futuro. Além disso,
a notificação pode contribuir para a elaboração de medidas de prevenção e mitigação dos danos, bem como, para a
melhoria da qualidade e segurança da assistência em saúde.
É fundamental que essas medidas sejam tomadas em conjunto com a detecção e atenuação do dano, a fim de
impedir que o incidente atinja e/ou prejudique os envolvidos.
As ações de melhoria elaboradas diante dos EA podem ser aquelas relacionadas ao paciente e/ou à organização.
Tais ações foram identificadas em 79,75% (663) e 68,7% (167) das notificações dos never events, respectivamente, no
período de 2021 e jan-mai/2022. (Gráficos 57a e 57b).
Gráfico 57a - Indicação nas notificações de NE de ações de melhoria diante do EA. Ref.: 2021.
93
Gráfico 57b - Indicação nas notificações de NE de ações de melhoria diante do EA. Ref.: Jan - Mai/2022.
Salienta-se que numa mesma notificação pode conter a identificação de um ou mais ações de melhoria
relacionadas ao paciente e à organização, motivo no qual os somatórios são distintos e se opta em apresentar dos
dados separadamente. Os percentuais calculados foram baseados no total do número de ações de melhoria apontadas
(Tabelas 49a, 49b, 50a,50b,51a e 51b e Gráficos 58a, 58b, 59a e 59b).
Tabela 49a - Distribuição das 663 notificações de NE com identificação de ações de melhoria realizadas diante do EA. Ref.:
2021.
Identificação
Ações de Melhoria F F%
Relacionadas ao paciente 650 57,4
Relacionadas à organização 483 42,6
Total 1133 100,0
94
Tabela 50a - Distribuição das 663 notificações de NE com identificação de ações de melhoria relacionadas ao paciente. Ref.:
2021.
Identificação
1.Relacionadas ao paciente F F%
Gestão da Doença 199 22,6
Gestão da Lesão 610 69,2
Gestão da Incapacidade 38 4,3
Compensação 23 2,6
Revelaçao/desculpa pública 4 0,5
Ainda não foram realizadas ações de 8 0,9
melhoria
Total 882 100,0
Gráfico 58a - Indicações de ações de melhoria relacionadas ao paciente nas notificações de NE. Ref.: 2021.
95
Tabela 51a - Distribuição das 663 notificações de NE com identificação de ações de melhoria relacionadas à organização.
Ref.: 2021.
Identificação
2- Relacionadas à organização F F%
Gestão da mída/relções públicas 3 0,5
Gestão de reclamações 23 4,1
Gestão de ação judicial/riscos 2 0,4
Gestão do stress/acompanhamento psicológio para 5 0,9
os profissionais
Notificação local e indenização 92 16,5
Reconcialização/mediação 0 0,0
Mudança da cultura organizacional 77 13,8
Formação/treinamento 346 62,2
Ainda não foram realizadas ações de melhoria 8 1,4
Total 556 100,0
Gráfico 59a - Indicações de ações de melhoria relacionadas à organização nas notificações de NE. Ref.: 2021.
96
Tabela 49b - Distribuição das 167 notificações de NE com Tabela 50b - Distribuição das 167 notificações de NE
identificação de ações de melhoria realizadas diante do com identificação de ações de melhoria relacionadas ao
EA. Ref.: Jan - Mai/2022. paciente realizadas diante do EA. Ref.: Jan - Mai/2022.
Ações de Melhoria F F% 1.Relacionadas ao paciente F F%
Relacionadas ao paciente 162 54,0 Gestão da Doença 25 13,0
Relacionadas à organização 138 46,0 Gestão da Lesão 151 78,6
Total 300 100,0 Gestão da Incapacidade 6 3,1
Compensação 5 2,6
melhoria
Total 192 100,0
Gráfico 58b - Indicações de ações de melhoria relacionadas ao paciente nas notificações de NE. Ref.: Jan - Mai/2022.
97
Tabela 51b - Distribuição das 167 notificações de NE com identificação de ações de melhoria relacionadas à organização
realizadas diante do EA. Ref.: Jan - Mai/2022.
Identificação
os profissionais
Total 178 100,0
Gráfico 59b - Indicações de ações de melhoria relacionadas à organização nas notificações de NE. Ref.: Jan - Mai/2022.
98
Já em relação às notificações de óbitos, a identificação das ações de melhoria ocorreu em 75,7% (261) e 83,2% (94),
respectivamente, no período de 2021 e Jan - Mai/2022 (Gráficos 60a e 60b).
Gráfico 60a - Indicação nas notificações de Óbitos de ações de melhoria diante do EA. Ref.: 2021.
Gráfico 60b - Indicação nas notificações de Óbitos de ações de melhoria diante do EA. Ref.: Jan - Mai/2022.
A mesma tratativa foi realizada com as notificações dos óbitos, portanto, os percentuais calculados foram
baseados no total do número de ações de melhoria apontadas conforme tipo de relação (paciente e organização).
(Tabelas 60a, 60b, 61a,61b,62a e 62b e Gráficos 61a, 61b, 62a e 62b).
99
Tabela 60a - Distribuição das 261 notificações de Óbitos Tabela 61a - Distribuição das 261 notificações de Óbitos
com identificação de ações de melhoria realizadas diante com identificação de ações de melhoria relacionadas ao
do EA. Ref.: 2021. paciente realizadas diante do EA. Ref.: 2021
Compensação 6 2,9
melhoria
Total 208 100,0
Gráfico 61a - Indicações de ações de melhoria relacionadas ao paciente nas notificações de Óbitos. Ref.: 2021.
100
Tabela 62a - Distribuição das 261 notificações de Óbitos com identificação de ações de melhoria relacionadas à organização
realizadas diante do EA. Ref.: 2021.
Identificação
os profissionais
Total 392 100,0
Gráfico 62a - Indicações de ações de melhoria relacionadas à organização nas notificações de Óbitos. Ref.: 2021.
101
Tabela 60b - Distribuição das 94 notificações de Óbitos Tabela 61b - Distribuição das 94 notificações de Óbitos
com identificação de ações de melhoria realizadas diante com identificação de ações de melhoria relacionadas ao
do EA. Ref.: Jan-Mai/2022. paciente. Ref.: Jan - Mai/2022.
Compensação 7 7,3
melhoria
Total 96 100,0
Gráfico 61b - Indicações de ações de melhoria relacionadas ao paciente nas notificações de NE. Ref.: Jan - Mai/2022.
102
Tabela 62b - Distribuição das 94 notificações de Óbitos com identificação de ações de melhoria relacionadas à organização
realizadas diante do EA.Ref.: Jan - Mai/2022.
Identificação
os profissionais
Total 125 100,0
Gráfico 62b - Indicações de ações de melhoria relacionadas à organização nas notificações de NE. Ref.: Jan - Mai/2022.
103
Os resultados demostram que as ações de melhoria diante dos NE e óbitos são similares, sendo à gestão da doença
e da lesão de maior representatividade entre aquelas relacionadas ao paciente e, ainda, à formação e treinamento e a
mudanças na cultura de organizacional como as principais relativas à organização.
Propor ações para a redução do risco de eventos adversos em pacientes é importante para garantir a segurança
do paciente durante todo o processo de cuidado em saúde, minimizando a possibilidade de erros e melhorando a
qualidade da assistência prestada.
São várias as estratégias para reduzir o risco de eventos adversos, e incluem desde a implantação de protocolos
básicos de segurança do paciente, como também, o estabelecimento de comunicação efetiva entre os membros da
equipe, essencial que as informações sejam disseminadas e preservadas não apenas no momento do cuidado em si
como em sua transição. Além disso, o uso de produtos para saúde (medicamentos, equipamentos e outros) devem
respeitar as boas práticas sanitárias o que inclui manutenção rotineira, guarda, distribuição e uso seguros. Sendo
ainda, essencial propostas e realizações de treinamentos e capacitação para que a adoção de práticas corretas e em
tempo ajustado seja realizada como uma prioridade em toda instituição de saúde.
Ao analisar as ações para reduzir o risco nas notificações de never events consta-se a identificação de uma ou mais
ações em 83,8% (697) e 68,7% (167) nos períodos que de 2021 e jan-maio/2022, respectivamente. (Gráficos 63a e 63b).
Gráfico 63a - Indicação das Notificações de NE das Ações para Reduzir o Risco diante do EA. Ref.: 2021.
Gráfico 63b - Indicação das Notificações de NE das Ações para Reduzir o Risco diante do EA. Ref.: Jan - Mai/2022.
104
As ações de redução do risco podem assumir três tipologias, conhecidas como: fatores do paciente; fatores
do profissional e fatores ambientais e organizacionais. Ressalta-se que numa mesma notificação pode conter a
identificação de um ou mais ações no mesmo tipo e em tipos diferentes, motivo no qual os somatórios são distintos
e se opta em apresentar dos dados separadamente. Os percentuais calculados foram baseados no total do número
de ações de redução ao risco identificadas (Tabelas 63a, 63b, 50a,50b,51a e 51b e Gráficos 64a, 64b, 65a, 65b, 66a e
66b).
Tabela 63a - Distribuição das 697 notificações de NE com Tabela 63b - Distribuição das 167 notificações de NE com
identificação de ações para reduzir o risco de eventos identificação de ações para reduzir o risco de eventos
adversos conforme o grupo de fatores registrados. adversos conforme o grupo de fatores registrados. Ref.:
Ref.: 2021. Jan - Mai/2022.
Ações de Redução do Risco F F% Ações de Redução do Risco F F%
Fatores do Profissional 541 32,0 Fatores do Profissional 154 35,1
Fatores Ambientais e Organizacionais 596 35,3 Fatores Ambientais e Organizacionais 133 30,3
Total 1689 100,0 Total 439 100,0
Tabela 64a - Distribuição das 697 notificações de NE com Gráfico 64a - Fatores do Paciente como Ações para Reduzir
identificação dos fatores do paciente como ações de redução o Risco e seus subtipos - NE. Ref.: 2021.
de risco. Ref.: 2021.
Identificação
1- Fatores do Paciente F F%
A- Disponibilização de cuidados / apoio adequado 514 56,2
B- Disponibilização de instrução / orientações para o 192 21,0
paciente
C- Disponibilização de protocolos de apoio à decisão 179 19,6
D- Disponibilização de equipamento de monitorização 16 1,7
E- Disponibilização de sistema de ajuda e dispensação da 14 1,5
medicação
Total 915 100,0
105
Tabela 64b - Distribuição das 167 notificações de NE com Gráfico 64b - Fatores do Paciente como Ações para Reduzir
identificação dos fatores do paciente como ações de redução o Risco e seus subtipos - NE. Ref.: Jan - Mai/2022.
de risco. Ref.: Jan - Mai/2022.
Identificação
paciente
D- Disponibilização de equipamento de 4 1,7
monitorização
E- Disponibilização de sistema de ajuda e 2 0,8
dispensação da medicação
Total 242 100,0
Tabela 65a - Distribuição das 697 notificações de NE com Gráfico 65a - Fatores do Profissional como Ações para
identificação dos fatores do profissional como ações de Reduzir o Risco e seus subtipos - NE. Ref.: 2021.
redução de risco. Ref.: 2021.
Identificação
2- Fatores do Profissional F F%
A- Orientação 327 33,2
B- Formação 247 25,1
C- Supervisão / assistência 223 22,7
D- Disponibilidade de checklist / protocolos / políticas 165 16,8
F- Número de profissionais adequado à demanda 15 1,5
G- Estratégias para gestão da fadiga 7 0,7
Total 984 100,0
106
Tabela 65b - Distribuição das 167 notificações de NE com Gráfico 65b - Fatores do Profissional como ações de
identificação dos fatores do profissional como ações de redução de risco e seus subtipos. Ref.: Jan - Mai/2022.
redução de risco. Ref.: Jan - Mai/2022.
Identificação
B- Formação 68 25,7
D- Disponibilidade de checklist / protocolos / 30 11,3
políticas
F- Número de profissionais adequado à demanda 8 3,0
G- Estratégias para gestão da fadiga 2 0,8
Total 265 100,0
Tabela 66a - Distribuição das 697 notificações de NE com Gráfico 66a - Fatores Ambientais e Organizacionais como
identificação dos fatores ambientais e organizacionais como Ações para Reduzir o Risco e seus subtipos - NE. Ref.:
ações de redução de risco. Ref.: 2021. 2021.
Identificação
3- Fatores Ambientais e Organizacionais F F%
A- Melhoria da cultura de segurança 271 29,1
B- Efetuar avaliações de risco / análise de causa-raiz 212 22,7
C- Disponibilizar o rápido acesso a protocolos / 204 21,9
políticas / apoio à decisão
D- Melhoria da liderança / orientação 98 10,5
E- Adequação dos profissionais às tarefas / 59 6,3
aptidões
F- Ambiente físico adequado às necessidades 48 5,2
G- Cumprir códigos / especificações / regulamentos 35 3,8
H- Providenciar acesso a um serviço 5 0,5
Total 932 100,0
107
Tabela 66b - Distribuição das 167 notificações de NE com Gráfico 66b - Distribuição das 167 notificações de NE com
identificação dos fatores ambientais e organizacionais como identificação dos fatores ambientais e organizacionais
ações de redução de risco. Ref.: Jan - Mai/2022. como ações de redução de risco. Ref.: Jan - Mai/2022.
Identificação
B- Efetuar avaliações de risco / análise de causa-raiz 32 14,8
C- Disponibilizar o rápido acesso a protocolos / políticas 55 25,5
/ apoio à decisão
E- Adequação dos profissionais às tarefas / aptidões 17 7,9
F- Ambiente físico adequado às necessidades 13 6,0
G- Cumprir códigos / especificações / regulamentos 3 1,4
Total 216 100,0
Já nas notificações de óbitos as ações para reduzir o risco foram identificadas em 80,9% (279) e 92,9% (105) nos
períodos que de 2021 e jan-maio/2022, respectivamente. (Gráficos 67a e 67b).
Gráfico 67a - Indicação das Notificações de Óbitos das Ações de Reduzir o Risco diante do EA. Ref.: 2021.
108
Gráfico 67b - Indicadores das Notificações das Ações de Reduzir o Risco diante do EA. Ref.: Jan-Mai/2022.
As mesmas tratativas para os óbitos foram realizadas, lembrando que numa mesma notificação pode conter a
identificação de um ou mais ações no mesmo tipo e em tipos diferentes, motivo no qual os somatórios são distintos e
se opta em apresentar dos dados separadamente. Os percentuais calculados foram baseados no total do número de
ações de redução ao risco identificadas (Tabelas 67a e 67b a 70a e 70b e Gráficos 68a e 68b a 70a e 70b).
Tabela 67a - Distribuição das 279 notificações de Óbitos Tabela 67b - Distribuição das 105 notificações de Óbitos
com identificação de ações para reduzir o risco de eventos com identificação de ações para reduzir o risco de eventos
adversos conforme o grupo de fatores registrados. adversos conforme o grupo de fatores registrados.
Ref.: 2021. Ref.: Jan-Mai/2022.
Ações de Redução do Risco F F% Ações de Redução do Risco F F%
1.Fatores do Paciente 176 26,7 1.Fatores do Paciente 72 27,9
2.Fatores do Profissional 246 37,3 2.Fatores do Profissional 95 36,8
3.Fatores Ambientais e Organizacionais 238 36,1 3.Fatores Ambientais e Organizacionais 91 35,3
Total 660 100,0 Total 258 100,0
109
Tabela 68a - Distribuição das 279 notificações de Óbitos Gráfico 68a - Fatores do Paciente como ações de redução
com identificação dos fatores do profissional como ações de de risco e seus subtipos. Ref.: 2021.
Identificação
paciente
monitorização
Total 274 100,0
Tabela 68b - Distribuição das 105 notificações de Óbitos com Gráfico 68b - Fatores do Paciente como ações de redução
identificação dos fatores do paciente como ações de redução de risco e seus subtipos. Ref.: Jan - Mai/2022.
de risco. Ref.: Jan - Mai/2022.
Identificação
paciente
monitorização
Total 112 100,0
110
Tabela 69a - Distribuição das 279 notificações de Óbitos Gráfico 69a - Fatores do Profissional como ações de
com identificação dos fatores do profissional como ações de redução de risco e seus subtipos. Ref.: 2021.
Identificação
B- Disponibilidade de checklist / protocolos / políticas 144 30,2
D- Formação 66 13,8
E- Número de profissionais adequado à demanda 8 1,7
F- Estratégias para gestão da fadiga 6 1,3
Total 477 100,0
Tabela 69b - Distribuição das 105 notificações de Óbitos Gráfico 69b - Fatores do Profissional como Ações
com identificação dos fatores do profissional como ações de para Reduzir o Risco e seus subtipos - ÓBITOS.
redução de risco. Ref.: Jan - Mai/2022. Ref.: Jan - Mai/2022.
Identificação
B- Disponibilidade de checklist / protocolos / políticas 28 15,1
D- Formação 51 27,4
E- Número de profissionais adequado à demanda 5 2,7
F- Estratégias para gestão da fadiga 2 1,1
Total 186 100,0
111
Tabela 70a - Distribuição das 279 notificações de Óbitos com Gráfico 70a - Fatores Ambientais e Organizacionais como
identificação dos fatores ambientais e organizacionais como Ações para Reduzir o Risco e seus subtipos - ÓBITOS. Ref.:
ações de redução de risco. Ref.: 2021. 2021.
Identificação
B- Disponibilizar o rápido acesso a protocolos / políticas / 106 19,4
apoio à decisão
C- Efetuar avaliações de risco / análise de causa-raiz 104 19,0
E- Cumprir códigos / especificações / regulamentos 66 12,1
F- Adequação dos profissionais às tarefas / aptidões 49 9,0
G- Ambiente físico adequado às necessidades 20 3,7
Total 547 100,0
Tabela 70b - Distribuição das 105 notificações de Óbitos com Gráfico 70b - Fatores Ambientais e Organizacionais como
identificação dos fatores ambientais e organizacionais como Ações para Reduzir o Risco e seus subtipos - ÓBITOS. Ref.:
ações de redução de risco. Ref.: Jan - Mai/2022. Jan - Mai/2022.
Identificação
B- Disponibilizar o rápido acesso a protocolos / políticas / 40 21,2
apoio à decisão
C- Efetuar avaliações de risco / análise de causa-raiz 35 18,5
E- Cumprir códigos / especificações / regulamentos 14 7,4
F- Adequação dos profissionais às tarefas / 10 5,3
aptidões
G- Ambiente físico adequado às necessidades 11 5,8
Total 189 100,0
112
Pode-se constatar que as principais ações citadas nas notificações de never events foram aquelas ligadas à
disponibilidade de cuidados e apoio adequado ao paciente, orientação e formação ao profissional. Já nos óbitos as
ações mais identificadas foram à orientação e a disponibilidade de checklist, protocolos e políticas ao profissional e
a melhoria da cultura de segurança como quesito do âmbito organizacional.
113
Resultados da Avaliação das Práticas de Segurança
do Paciente
A Avaliação Nacional de Práticas de Segurança do dos 151 serviços com documentação apresentada
Paciente (ANPSP) deriva de processo autoavaliativo corretamente, 9 (6%) deles não estavam com seus
realizado pelos serviços hospitalares. Os dados registros na Anvisa, o que demostrou irregularidade.
apresentados são recebidos pela Equipe de Gestão O inverso também ocorreu, dos 76 serviços que
Estadual de Segurança do Paciente, onde após análise apresentaram a documentação incompleta ou
documental, recebe a validação diante de cada item nula, consequentemente, considerados de baixa
avaliativo. O próprio movimento da autoavaliação adesão automática, 68 (89%) estavam regularmente
contribui para que o serviço se observe, podendo cadastrados na Anvisa.
assim promover a cultura de segurança, revisitar
os processos de trabalho frente à gestão de risco Do total dos 227 serviços, 12 deles eram de
e ao cuidado prestado, consequentemente, obter hospitais sem UTI Adulto implantados, metade
a melhoria das práticas de segurança do paciente deles não possui Núcleo de Segurança do Paciente
instituídas dentro do serviço22. (NSP) instituído, já os demais apesar de possuírem,
2 (dois) deles não apresentaram os comprovantes
A participação dos hospitais na ANPSP é voluntária de registros das reuniões realizadas, o que acarreta
e tem como intencionalidade realizar o diagnóstico das baixa aderência automática às práticas de segurança,
práticas de segurança do paciente e potencializar a independentemente dos demais itens de análise
aplicação de programas de desenvolvimento voltados contidos na ANPSP. Os dois hospitais nessa condição
para o aprimoramento constante da qualidade e são da Capital.
segurança do paciente22.
Em relação ao Plano de Segurança do Paciente
Em 2019 participaram deste processo de avaliação Implantado, três quesitos são verificados em seu
das práticas de segurança do paciente, 227 serviços conteúdo a presença de análise diagnóstica do contexto
de saúde, distribuídos em 26 dos 28 diferentes Grupos e os objetivos; ações de intervenção diante dos
de Vigilância Sanitária (GVS), onde os GVS XIV e XVIII objetivos e metas e indicadores de acompanhamento.
não tiveram nenhum serviço participante.
Os resultados apontam que dos 227 hospitais
Ao analisar a documentação formal exigida para participantes, 67 (29,5%) apresentaram Plano de
conformidade do indicador da presença do Núcleo Segurança do Paciente provido de diagnóstico
de Segurança do Paciente (NSP) constatou-se que situacional do contexto do serviço, objetivos, metas
114
e indicadores de acompanhamento e 70 (30,8%) as precaução e isolamento e prevenção de infecção
ações de intervenção associadas aos objetivos e metas em: corrente sanguínea associada à cateter venoso
elencados. Os dados demonstram a necessidade de central, trato urinário relacionado ao uso de cateter
uma tratativa que possa melhorar a qualificação dos venoso central, trato respiratório relacionado ao uso
planos a serem revisados.54 de ventilação mecânica e sítio cirúrgico22. A análise da
descrição dos referidos protocolos abarca questões
Os 11 (onze) Protocolos contemplados na ANPSP da ordem técnica e de documentos comprobatórios
são: higiene das mãos; cirurgia segura; prevenção por de capacitação realizadas junto aos profissionais de
lesão por pressão; prevenção de quedas; segurança saúde, conforme constam no Quadro 2.
na prescrição, uso e administração de medicamentos;
Quadro 2 - Quesitos de ordem técnica contidos como critérios de conformidade em cada um dos 11 (onze) Protocolos
necessários de serem implantados nos serviços participantes da ANPSP e o percentual correspondente de atendimento da
conformidade – 2019.22
Higiene das Mãos

Descrição da técnica (78,9%)
Orientação dos 5 momentos da higiene (72,2%)
Indicadores de monitoramento da adesão (45,4%)
Identificação do Paciente
Estabelecimento de forma de identificação de todos os pacientes (75,3)
Orientação de uso de mínimo de dois identificadores (75,3%)
Recomendação de procedimentos de identificação (71,8%)
Cirurgia Segura
Recomendação da utilização do checklist de cirurgia segura em todas as etapas (70,5%)
Prevenção de Lesão Por Pressão
Avaliação do Risco de LPP na admissão e durante a internação (74,0%)
Medidas de prevenção com base na avaliação de risco realizada (74,4%)
Prevenção de Quedas
Avaliação de Risco de Quedas na admissão e durante a internação (75,8%)
Medidas de prevenção com base na avaliação de risco realizada (75,8)
Segurança na prescrição, uso e administração de medicamentos
Medidas para prescrição segura (55,1%)
Medidas para dispensação segura (57,3%)
Medidas para administração segura (56,4%)
115
Quadro 2 - Quesitos de ordem técnica contidos como critérios de conformidade em cada um dos 11 (onze) Protocolos
necessários de serem implantados nos serviços participantes da ANPSP e o percentual correspondente de atendimento da
conformidade – 201922. (Cont.)
Prevenção de infecção em corrente sanguínea associada à cateter venoso central

Cuidados antes da inserção do cateter (74,0)
Cuidados na manutenção do cateter (75,3%)
Cuidados na retirada do cateter (77,1%)
Prevenção de infecção do trato urinário relacionado ao uso de cateter vesical de demora
Cuidados antes da inserção do cateter (70,5%)
Cuidados na manutenção do cateter (72,7)
Cuidados na retirada do cateter (71,4)
Prevenção de infecção do trato respiratório relacionado ao uso da ventilação mecânica
Orientações a serem seguidas – decúbito, nível de sedação, teste de respiração espontânea,
aspiração subglótica, higiene oral, uso criterioso de bloqueadores neuromusculares, troca
de circuitos cuidados e troca de umidificadores e sistema de aspiração, extubação não
programada, pressão do cuff. (73,1%)
Prevenção de infecção de sítio cirúrgico
Orientações pré-operatórias (67,0%)
Orientações intraoperatórias (60,8%)
Orientações pós-operatórias (55,1%)
Precaução e Isolamento
Orientações (tipos de precauções, uso de equipamentos de proteção individual) (71,3)
Prevenção de infecção do trato urinário relacionado ao uso de cateter vesical de demora
(65,6%)
Os resultados apontam que dentre os protocolos básicos de segurança do paciente e os de prevenção de infecção,
a segurança na prescrição, uso e administração de medicamentos e o de prevenção de infecção de sítio cirúrgico
foram os que apresentaram menor adesão respectivamente. Portanto, indica necessidade de ações prioritárias a
serem elaboradas valorizando o resultado22.
116
Figura 1 - Diagrama de Pareto da Avaliação Nacional das Práticas de Segurança do Paciente. São Paulo, 2019 (N=227)
Fonte: GVIMS/GGTES/Anvisa, 2019, publicados em 2021
Legenda:
C.1. Núcleo Segurança do Paciente instituído
C.2. Plano de segurança do paciente (PSP) implantado
C.3. Protocolo prática de higiene das mãos implantado
C.4. Protocolo de identificação do paciente implantado
C.5. Protocolo de cirurgia segura implantado
C.6. Protocolo de prevenção de lesão, por pressão implantado
C.7. Protocolo para prevenção de quedas implantado
C.8. Protocolo para segurança na prescrição, uso e administração de medicamentos implantado
C.9. Protocolo para a prevenção, de infecção primaria de corrente sanguínea (IPCS) associada ao uso de cateter venoso central (CVC) implantado
C.1O. Protocolo para a prevenção, de infecção do trato urinário relacionado ao uso de cateter vesical de demora implantado
C.11. Protocolo para a prevenção, de infecção do trato respiratório relacionado ao uso de ventilação mecânica implantado
C.12. Protocolo, para a prevenção, de infecção do sitio cirúrgico (ISC) implantado
C.13. Protocolo, de precaução e isolamento, implantado
C.14. Conformidade da avaliação do risco de lesão por pressão
C.15. Conformidade da avaliação do risco de queda
C.16. Conformidade da aplicação da lista de verificação da segurança cirúrgica (LVSC)
C.17. Conformidade consumo, de preparação alcoólica para higiene das mãos
C.18. Regularidade da notificação de incidentes relacionados à assistência à saúde
C.19. Regularidade do monitoramento mensal de indicadores de infecções relacionadas à assistência à saúde (usando os critérios diagnósticos
nacionais da Anvisa)
C.20. Regularidade da notificação mensal de consumo de antimicrobianos em UTI adulto - cálculo DDD (dose diária definida)
C.21. Monitoramento mensal de indicadores de conformidade aos protocolos de segurança do paciente
117
Considerações Finais
Os resultados apresentados do perfil das notificações revelam o quanto que o
acompanhamento preciso e sistemático do processo que envolve a notificação (preenchimento
completo, prazo e envio) é relevante, o que permite subsidiar:
• as orientações técnicas prestadas aos Núcleos de Segurança do Paciente dos

Serviços de Saúde no que se refere à identificação e mitigação dos eventos
adversos, por meio da elaboração de planos de ação de melhoria, incluindo seu
acompanhamento e avaliação.
• os ajustes e providências necessárias a serem adotados pelo SEVISA na gestão de

risco sanitário e das boas práticas de funcionamento dos serviços de saúde.
• a elaboração de materiais técnicos: alertas, manuais, cartilhas, notas e outros,

direcionados ao público alvo (usuários ou profissionais de saúde).
• o apoio à elaboração e aplicação de projetos educativos.
A avaliação das práticas de segurança do paciente mostra o quanto que a organização

documental detalhada é exigência preliminar e essencial na comprovação da adesão aos
protocolos básicos de segurança do paciente e os de prevenção de infecção. Portanto, os
serviços de saúde participantes devem se atentar aos requisitos para obterem melhores
resultados, bem como, deve usá-los no aprimoramento das suas práticas no seu cotidiano.
118
Referências
1. Brasil. Ministério da Saúde. Documento de referência para 7. Donabedian A. The seven pillars of quality. Arch Pathol Lab
o Programa Nacional de Segurança do Paciente. Ministério Med. 1990; 114(11):1115-8. Disponível em: https://pubmed.ncbi.
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vHsXdrrnkn6qTnkLkGsFJbr/?format=pdf&lang=pt . Acesso
em 02 mar. 2023.
120
Secretaria de SÃO PAULO
Saúde GOVERNO DO ESTADO

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PERFIL DOS EVENTOS ADVERSOS NOTIFICADOS

E DAS PRÁTICAS DE SEGURANÇA DO PACIENTE

Regiane A. Cardoso de Paula

Maria Cristina Megid

Histórico Sobre Segurança do Paciente ................................................................. 08

Segurança do Paciente como Problema a Ser Enfrentado ...................................... 15

Caracterização da Segurança do Paciente no Estado de São Paulo.......................... 16

Resultados das Notificações de Eventos Adversos

Resultados da Avaliação das Práticas de Segurança do Paciente ............................ 114

Considerações Finais............................................................................................. 118

Referências ........................................................................................................... 119

A produção do conhecimento permanente voltada

A Coordenação Estadual do Núcleo de Segurança do

Maria Cristina Megid

A compreensão do caráter multifatorial subjacente No campo relacionado com a assistência à saúde,

No Brasil, as discussões sobre a temática foram

Com base na experiência da Rede, foi lançado em

As reuniões constituem espaço para

O mesmo ocorre na representação junto

A valorização da capilaridade das ações sanitárias

“profissionais que atuam em sala de parto

Em fevereiro de 2022 ficou estabelecido que a

O cenário dos estabelecimentos de assistência à A preocupação com a Segurança do Paciente,

Fonte: DATASUS – 17/08/2022

Fonte: NOTIVISA 2.0

Gráfico 4 - Situação de Regularidade dos Serviços de Saúde conforme frequência e

Fonte: NOTIVISA 2.0

0 2000 4000 6000 8000 10000 12000

0 1000 2000 3000 4000 5000 6000 7000 8000 9000

Nº de Dias das Notificações em Atraso F F%

Tipo de Evento Adverso F F%

Gráfico 9 - Falhas durante Assistência à Saúde conforme Ciclo de Vida

NOTIVISA 2.0 - Ano 2021.

EVENTO ADVERSO - CLASSIFICAÇÃO INCORRETA F F%

EVENTO ADVERSO - NOTIFICADO EM SISTEMA INCORRETO F F%

C. Falhas envolvendo cateter venoso

FALHAS ENVOLVENDO CATETER VENOSO F F%

Neonatologia Infância Adolescência Adulto Idoso

D. Falhas envolvendo sondas

Gráfico 12 - Falhas envolvendo sondas conforme categorização

Gráfico 13 - Falhas envolvendo Sondas conforme Ciclo de Vida

Gráfico 14 - Queda conforme Ciclo de Vida

Grau de Dano, Local e Momento da Ocorrência do Evento

Consulta Admissão Cuidado Transferência Alta Pós-alta Não internado

Retenção não intencional de corpo estranho

Cirurgia errada em um paciente

Gráfico 22a - Entrega de PlanosGde

NEVER EVENTS ÓBITOS

A Tabela 14b revela a situação de análise do período de janeiro a maio/2022.

1. Ausência de anotações (prontuário / ficha do paciente) 103 30,4

2. Ausência ou inadequada trans. de informações durante 89 26,3

4. Compreensão das orientações (escritas ou verbal) 45 13,3

5. Literacia em saúde 14 4,1

6. Dificuldades linguísticas 8 2,4

7. Informações ilegíveis (prontuário / ficha do 6 1,8

Higiene das Mãos

Prevenção de infecção em corrente sanguínea associada à cateter venoso central

Fonte: GVIMS/GGTES/Anvisa, 2019, publicados em 2021

• as orientações técnicas prestadas aos Núcleos de Segurança do Paciente dos