Requerimento Padrão Lad

Uso da SEMMA
CASTANHAL
PREFEITURA MUNICIPAL DE CASTANHAL PROTOCOLO Nº

SECRETARIA MUNICIPAL DE MEIO AMBIENTE SEMMA
REQUERIMENTO PADRÃO-DECLARATÓRIO
1 – IDENTIFICAÇÃO DO REQUERENTE - PROPRIETÁRIO (S)
Nome ou Razão Social: CPF / CNPJ:
Função / Cargo: RG / Inscrição Estadual:
Endereço:
Bairro: CEP:
Município: Estado:
Referência:
E-mail Fone: Celular:
3 – IDENTIFICAÇÃO DO EMPREENDIMENTO/PROPRIEDADE
Nome ou Razão Social / Nome da Propriedade: CNPJ do Empreendimento
Endereço: Número:
Bairro: CEP: Município/UF: Fone

Complemento: Perímetro: ( ) Urbano ( ) Rural
Coordenada Geográfica (sede): Atividade Licenciada ou a Licenciar:
Lat: Long:
Área da propriedade (hectares): Unidade de medida: Quantificação:
Nº de funcionários: Área construída (m²): Área a construir (m²): Porte do empreendimento:
Tipo de Abastecimento de Água: Tratamento do Efluente:

( )Superficial ( ) Subterrânea ( ) Rede Pública ( )Fossa ( )ETE
4 – CONTATOS E CORRESPONDÊNCIA
Nome ou Razão Social: E-mail:
Endereço: Número: Complemento:
Bairro: CEP: Município/UF

Telefone Residencial: Telefone Comercial: Celular
5 – IDENTIFICAÇÃO DO RESPONSÁVEL TÉCNICO
Nome ou Razão Social:
Nº. do CPF: Nº. do Registro no Órgão de classe: Nº. do CTDAM:
Endereço: Complemento:
Bairro: Número:
Município/UF CEP: Fax:
Telefone Residencial: Telefone Comercial: Celular
E-mail: WEB SITE:
5 – DESCRIÇÃO DA ATIVIDADE DESENVOLVIDA

(Se este espaço for insuficiente, anexar folhas das mesmas dimensões)
6 – DESCRIÇÃO DOS TIPOS DE RESÍDUOS SÓLIDOS E DESTINAÇÃO
7 – DESCRIÇÃO DOS TIPOS DE EFLUENTES E DESTINAÇÃO
Declaro para os devidos fins que:

a) Venho requerer à Secretaria de Municipal de Meio Ambiente – SEMMA CASTANHAL a Licença
Ambiental Declaratória desse requerimento;
b) O requerente nesta oportunidade assume a responsabilidade, para efeitos jurídicos, sobre a veracidade das
informações prestadas neste requerimento, sob as penas da Lei.
____________________ , _______ de ________________ de 20_____
Assinatura do Responsável Técnico Assinatura do Representante Legal

Apresentar procuração quando for o caso.
Reconhecer firma em cartório.

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Função / Cargo: RG / Inscrição Estadual:

Bairro: CEP: Município/UF: Fone

Nº de funcionários: Área construída (m²): Área a construir (m²): Porte do empreendimento:

Tipo de Abastecimento de Água: Tratamento do Efluente:

Endereço: Número: Complemento:

Bairro: CEP: Município/UF

Nº. do CPF: Nº. do Registro no Órgão de classe: Nº. do CTDAM:

E-mail: WEB SITE:

5 – DESCRIÇÃO DA ATIVIDADE DESENVOLVIDA

Declaro para os devidos fins que:

________________ , _ de __________ de 20_

Assinatura do Responsável Técnico Assinatura do Representante Legal

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