´CASO CLÍNICO: PRIMER ESCENARIO

Varón de 60 años, con antecedentes de fumador de 1 paquete /día e hipertensión arterial (sin
otras patologías).

En su historia médica de hace 3 meses consta: peso de 85 Kg y altura de 170 cm.

Trabaja en un Centro Comercial.

Enfermedad Actual: El 5 de Marzo de 2020, presenta fiebre de 38ºC y cefalea que cede con un
comprimido de paracetamol

Al día siguiente, presenta mayor fiebre (hasta 39ºC), acompañado de dolor de garganta, dolores
musculares y cefalea.

Se acompaña al tercer día de naúseas y diarreas, con pérdida de olfato y mayor dolor de
garganta.

Ante la situación Nacional de pandemia por Coronavirus. Avisa telefónicamente al Centro de

Salud, que le recomiendan aislamiento preventivo en casa y contacto telefónico diario.

El paciente se aisla en su habitación (la familia le deja la comida en la puerta de su habitación),

pero el paciente presenta durante los días siguientes fiebre diaria y decaimiento generalizado,
con persitencia de naúseas y astenia. Y sensación de disnea.

Finalmente el 15 de Marzo, ante el evidente deterioro clínico, con fiebre persistente y disnea
grave, la familia contacta con Centro de Salud, que envía una ambulancia para trasladarlo al
Hospital.

En Urgencias: Tº 37,8ºC. Taquicardico: 115 latidos/min. Frecuencia respiratoria 35 resp/min.

TA 120/60 mmHg. Saturación de Oxígeno : 88%

Rx de tórax: infiltrado pulmonar izquierdo.

Analitica sanguínea: Glucosa , función renal normal. Unicamente ligera leucocitosis.

Test de PCR para Coronavirus positivo

Con el diagnostico de NEUMONIA POR CORONAVIRUS, es ingresado el 15 de Marzo en

Planta de Medicina Interna, iniciándose tratamiento con Hidrocloroquina y se le aporta oxígeno.

En los siguientes cuatro días (del 15 de Marzo al 19 de Marzo), el paciente no presenta mejoría
con picos de fiebre, mayor disnea, dolor muscular.

Además se añade que en el contexto de AISLAMIENTO y saturación de camas ( el Hospital ha

tenido que ampliar 150% la ocupación de camas) y la asistencia sanditaria se ve dificultada por
los equipos de protección individual (menor relación directa con el paciente y menor número de
atenciones directas con el paciente)

En la gráfica de enfermería en los tres días,se registra sólo una determinación de temperatura al
día (37,8ºC- 38ºC- 37,5º), una TA al dia (130/60,127/70, 130/50) (algún episodios de vómitos y
diarreas. Y no se ha podido registrar la cantidad de ingesta.
Analítica sanguínea 19-Marzo-2020:

Glucosa 103 mg/dl. Urea 28 mg/dl. Creatinina 0’5 mg/dl. Enzimas hepáticos normales.

Leucocitos 12.500/mm3. Hematocrito 45%.

Albúmina 2,5 mg/dl. Transferrina 105 mg/dl. Prealbumina 14 mg/dl. Colesterol 102 mg/dL

Dada la situación caótica del Hospital por la pandemia (saturación y falta de equipos de
protección individual, nuestra labor como Nutricionistas de la Unidad de Nutrición se ve
reducida a atender interconsultas de forma telemática (sin poder explorar al paciente,ni poder
tomar medidas antropometricas); pero nos llega una interconsulta (19-marzo-2020) por parte de
Medicina Interna para que valoremos nutricionalmente al Paciente (han incorporado la historia
clínica, la grafica de enfermería y la analítica sanguínea)

PREGUNTAS DEL PRIMER ESCENARIO: (dos preguntas)

-¿Está el paciente en situación de malnutrición o riesgo de malnutrición el paciente? (no

contestes únicamente Si o No). Arguméntalo

En mi opinión el paciente presenta malnutrición teniendo en cuenta los datos aportados. Durante
los días que ha estado el paciente en aislamiento ha presentado algún episodio de vómito,
además de fiebre alta, si nos fijamos en la última analítica sanguínea hay varios valores que nos
indican signos de malnutrición: en primer lugar la creatinina está por debajo del nivel normal
(0,7 mg/dl) lo que nos indicaría que la masa muscular está disminuyendo, el nivel de albúmina
está por debajo del valor aceptable (3 g/dl) lo que nos indicaría que el paciente esta desnutrido,
la transferrina está por debajo del nivel normal, la prealbúmina también está por debajo del nivel
normal y para finalizar el nivel de colesterol también es bajo.

Con estos datos a priori podríamos decir que el paciente está en riesgo de malnutrición, no
obstante para cerciorarnos y si fuera posible estaría indicado realizar más pruebas
complementarias con el fin de determinar el grado de desnutrición del paciente, como por
ejemplo aplicar la escala de valoración subjetiva, conocer datos antropométricos, el valor de
nitrógeno en orina.

- A nivel teórico: ¿Describe qué alteraciones del metabolismo ocurren en la situación de

AYUNO y en la situación de ESTRES?

En situación de ayuno en las primeras 24h se produce glucogenolisis, las reservas hepáticas y
musculares de glucógeno son las principales fuentes de glucosa, por lo que los niveles de
glucagón son más altos. Conforme se prolonga el tiempo y disminuyen las reservas de glucagón
el organismo utiliza otros sustratos para producir glucosa como por ejemplo el glicerol
proveniente de los triglicéridos o diferentes aminoácidos provenientes del musculo como
alamina, glutamina y glicina (proteólisis muscular), además se produce cetogénesis
produciéndose cuerpos cetónicos. Disminuye la actividad simpática, la conversión T4 a T3 y la
actividad física espontánea y hay mayor activación adrenal. En general el gasto energético
disminuye y hay una desnutrición principalmente calórica.

En la situación de estrés se produce una situación de neoglucogénesis donde los sustratos vienen
del glicerol y ácidos grasos, de los aminoácidos de las proteínas musculares. Hay una mayor
actividad del sistema simpático, mayor actividad y síntesis de la ACTH-Cortisol, mayor
actividad de insulina y glucagón y mayor actividad de hormonas tiroideas. En general en
situación de estrés hay mayor gasto energético, mayor proteólisis, lipolisis, glucogenolisis y
neoglucogéneisis que en situación de ayuno, la cetogénesis es menor que en el ayuno, y la
desnutrición es proteico-calórica.

CASO CLÍNICO: SEGUNDO ESCENARIO

La evolución del paciente empeora clínicamente en Planta de Medicina Interna, con progresión
de la neumonía (radiografía con progresión en ambos pulmones) y necesidad de oxígeno a altas
dosis, llegando a la extenuación del paciente, por lo que se ingresa en la Unidad de Cuidados
Intensivos el 22 de Marzo, requiriendo intubación orotraqueal y VENTILACION MECÁNICA.

El paciente permanece sedado, (bajo ventilación mecánica, con sedación continua y profunda),
además presenta fiebre y presenta inestabilidad hemodinámica ( TA bajas que precisa
noradrenalina –drogas vasoactivas dado que está en una situación de sepsis/shock séptico con
fiebre y necesidad de drogas vasoactivas) y requiere sueroterapia hasta conseguir cierta
estabilización las primeras 24 horas de UCI,

Es portador de sonda nasogastrica y también una vía central. El médico quiere iniciar nutrición
artificial a partir del 24 –marzo-2020

Pregunta:

-¿Puedes calcularme por dos métodos distintos , las calorías necesarias que debería
administrar a este paciente?

Método 1:

Harris - Benedict: Hombre: 66,46 +( Peso x 13,7) + ( Talla x 5) – (Edad x 6’8)

Paciente: 66,46 + (85 x 13,7) + (170 x 5) – (60 x 6’8) = 1672,96 Kcal de GEB

GEB x Factor actividad (sedación) x factor estrés (sepsis) = GET paciente

GET= 1672,96 x 1 x 1,5 = 2509,44 Kcal

Método 2:

Método directo: 25-35 kcal/kg/día. Según los datos de nuestro paciente tiene un IMC de 29 por
lo que le pautaremos 20 Kcal/kg/día, por lo tanto será:

20 Kcal x 85 kg = 1700 kcal al día

CASO CLÍNICO: TERCER ESCENARIO

El 24 de Marzo iniciamos nutrición artificial (concretamente nutrición enteral: flujo de 85 ml/h)

al paciente.

A nivel clínico, el paciente persiste con empeoramiento clínico, bajo ventilación mecánica y
sedación profunda. En situación de sepsis/shock séptico. La función renal se mantiene.

Nuestros compañeros de Italia (que sufrieron la pandemia con quince días de adelanto) nos
comentan que estos paciente precisan un tiempo medio de ventilación entre 10-15 días y que es
beneficioso ventilarlos en posición prono (“boca abajo”) y que a nivel nutricional presentan
gran catabolismo y sería conveniente un control nutricional (dos veces por semana)

La gráfica de enfermería del 27-3-2020 nos muestra:

Tª 37,9ºC. TA 120/60 mmHg.

Diuresis 3.100 ml (3,1 L).

Débito gástrico de la sonda nasogástrica: 100 ml a las 8:00 h

50 ml a las 14:00 h

75 ml a las 20:00 h

. 50 ml a las 2:00 h

No ha realizado deposiciones.

En la aucultación abdominal, se ausculta algún ruido peristáltico.

Analitica: (sangre). Glucosa 110 mg/dl. Urea 45 mg/dl. Creatinina 0,7 mg/dl. Bilirrubina 0’6
mg/dl. Albúmina 2,0 mg/dl. Transferrina 95 mg/dl. Prealbumina 9 mg/dL.

Analítica (orina): Volumen orina en 24 horas: 3,1 Litros. Urea 1100 mg/dl

Preguntas:(dos preguntas)
-Con los datos aportados el 27-3-2020: ¿ Qué tipo de vía nutricional emplearías (enteral o
parenteral?. ARGUMENTALO

Con los datos obtenidos, en mi opinión, la mejor vía nutricional sería la nutrición enteral, dado
que la función renal se mantiene correctamente y el aparato digestivo parece estar intacto y
funcionando bien, se observan ruidos persistálticos por lo que es un buen indicador de que
funciona correctamente. Además este tipo de vía tiene menos complicaciones que la parenteral,
dado que es una nutrición más fisiológica, ejerce un efecto trófico en las vellosidades del
intestino y a su vez ejerce un efecto protector frente a los microorganismos patógenos.

El tipo de sonda enteral que elegiría sería la nasoyeyunal, primero porque el tiempo previsto de
nutrición artificial es menor de 4-6 semanas, segundo el paciente ha de permanecer en posición
prono, por lo tanto si se colocara una sonda nasogástrica el paciente no podría permanecer en
una posición de 30º lo que aumentaría el riesgo de reflujo gastroesofágico y de aspiración; el
tipo de infusión sería continua dado que se trata de una sonda nasoyeyunal.
-¿Calcula cuántas proteínas aportarías al día en la nutrición?

Para saber cuántas proteínas necesita este paciente al día es necesario conocer cuál es la
cantidad de nitrógeno que elimina a través de la orina en 24 horas. Tenemos los siguientes datos:
3,1 Litros de orina y 11 g/L de urea en 24 horas

Usamos la siguiente fórmula para saber el nitrógeno eliminado:

(urea en orina g/l x diuresis de 24 h en litros x 0.56 ) + 2

0,56 g de nitrógeno = 1 g urea

2 = cantidad de nitrógeno perdido en sudor u orina

Nitrógeno eliminado= (11 g/L x 3,1 L x 0,56) + 2 = 21 g nitrógeno

Ahora calculamos la cantidad de proteínas que pierde: 1 g Nitrógeno son 6,26 g proteínas:

21 x 6,25 g proteínas = 131,25 g de proteínas

Por lo tanto teniendo en cuenta la cantidad de nitrógeno que es excretado y que el paciente
presenta un estado catabólico la recomendación de proteínas a pautar sería de 1,2-2 g/kg/día. En
este caso yo recomendaría un aporte de 2 g/kg/día para obtener un balance nitrogenado positivo,
además de que el paciente presenta unos valores de proteínas séricas por debajo de los normales
y es muy probable que esté perdiendo masa muscular debido al estado catabólico en el que se
encuentra por lo tanto la recomendación de proteínas seria mayor, en este caso 2 g/kg/día:

2 g x 85 kg = 170 gramos de proteínas al día. Convirtiéndolo en nitrógeno serían 27,2 gramos

por lo que de esta manera se obtendría un balance nitrogenado positivo.

CASO CLÍNICO: CUARTO ESCENARIO.

El paciente presenta ligera mejoría respiratoria, aunque precisa ventilación mecánica y sedación.

Pero desgraciadamente en la tercera semana de estancia en UCI ( 9 de abril) , presenta

distensión abdominal y diarreas sanguinolentas, realizándose un TAC abdominal que evidencia
isquemia intestinal.

Ante la situación de isquemia intestinal, se procede a intervención quirúrgica, evidenciando

necrosis de yeyuno, todo ileón y parte de colon ascendente, realizando los cirujanos una
resección de 150 cm de intestino delgado y 40 cm de colon ascendente y una anastomosis
quirúrgica de entre parte del yeyuno y el colon transverso.

-Preguntas (dos preguntas):

- El 10 de Abril: ¿ qué tipo de nutrición artificial aportarías, porqué vía y método de

administración? ARGUMENTALO

En este caso el tipo de nutrición que aportaría sería la nutrición parenteral, debido a que el
paciente presenta isquemia intestinal y dado que el aparato digestivo no está operativo debido a
la resección del intestino delgado y colon ascendente y la anastomosis practicada en la cirugía.
El tipo de vía que usaría sería por vía central a través de la vena cava superior o inferior, sería
una nutrición parenteral total para que cubra todos los requerimientos nutricionales del paciente
y mejore la situación de este dado que presenta un estado de catabolismo, y la forma de
administración sería continua.

- A nivel teórico: Dime complicaciones que pudiera tener enl el futuro este paciente

Con la nutrición parenteral puede haber varios tipos de complicaciones:

En primer lugar complicaciones mecánicas, al no ser una nutrición tan fisiológica como la
parental y no ocurren procesos de digestión o absorción, podemos causar atrofia en las
vellosidades del intestino, además otra complicación que pude surgir es que el catéter se mueva
y genere alguna complicación en el paciente.

En segundo lugar puede haber complicaciones infecciosas por contaminación del sitio donde se
ha colocado el catéter, o contaminación del propio catéter, también puede ser la infección por
complicaciones sépticas o puede haber una infección sistémica.

En tercer lugar puede haber complicaciones metabólicas como:

● Complicaciones carenciales de agua (por poco aporte de agua, aumento de pérdidas,

hiperglucemia, dietas hiperosmolares) y electrolitos (hiponatremia, hipokalemia,
hipocalcemia), carencias de macronutrientes (Ácidos grasos esenciales, hipoglucemia,
déficit calórico o proteico, déficit de glutamina), carencias de micronutrientes por usar
nutrición parenteral sin suplementación (Zinc, selenio, cobre, vitamina D, Vitamina K,
tiamina).
● complicaciones por sobrecarga de agua y electrolitos: hiperhidratación, hipernatremia,
hiperpotasemia; sobrecarga de hidratos (hiperglucemia), sobrecarga de lípidos
(dislipemia) o sobrecarga nitrogenada (acidosis metabólica).
● Hepatoxicidad: por colestasis, infiltración de grasa, fibrosis, proliferación endoletilio
del conducto biliar.
● Síndrome de realimentación: se producen alteraciones hidroelectrolíticas, de vitaminas,
hay desnutrición crónica y se da tanto en nutrición enteral como parenteral. Si no se
corrige puede causar insuficiencia cardiaca por sobrecarga de volumen, alteraciones
electrolíticas, síndrome de Wernicke-Korsakoff, alteraciones hemotológicas.
● Síndrome óseo-metabólico: por malabsorción de vitamina D y calcio, trastornos
hormonales (descenso de hormonas sexuales, alteraciones del eje GH-IGF, alteraciones
del eje hipofisio-adrenal, uso de fármacos. Dosis excesiva de vitamina D e infusión
excesiva de aminoácidos.

En cuarto lugar complicaciones psicosociales si el paciente no tiene apoyo externo de sus

familiares o más cercanos a el.