Intensivão (2022)

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INTENSIVÃO
PREVENTIVA .......................................................................... 4
CLÍNICA MÉDICA 1 ................................................................ 19
NEFROLOGIA ...................................................................... 20
REUMATOLOGIA ................................................................. 26
HEMATOLOGIA .................................................................. 29
INFECTOLOGIA ................................................................... 32
CLÍNICA MÉDICA 2 .............................................................. 36
CARDIOLOGIA ..................................................................... 37
HEPATOLOGIA ................................................................... 41
ENDOCRINOLOGIA .............................................................. 43
NEUROLOGIA ...................................................................... 46
PNEUMOLOGIA ................................................................... 48
CIRURGIA GERAL .................................................................. 51
GINECOLOGIA ....................................................................... 66
OBSTETRÍCIA ....................................................................... 75
PEDIATRIA ........................................................................... 83
4
@ casalmedresumos INTENSIVÃO CASALMED - PREVENTIVA
E. Acomete principalmente crianças
MEDIDAS DE SAÚDE COLETIVA → Mortalidade

➔ Coeficiente: risco (numerador ≠ denominador) • Geral/bruta/taxa de mortalidade bruta (“aspone”)
✓ N° de óbitos em > 50 anos ✓ Sempre avaliar por 1.000 habitantes
População > 50 anos ✓ Não considera faixas etárias, por isso, não avalia saúde,
➔ Índice: proporção (numerador = denominador) desenvolvimento, qualidade de vida e não permite comparações. É
✓ N° de óbitos em > 50 anos o aspone dos indicadores!
N° total de óbitos Nº de óbitos
➔ Morbidade (morPIDade) Prevalência = Incidência x Duração (P=IxD) População Exposta
• Incidência/ataque
✓ Boa para analisar doenças agudas • Específica/por causa
Nº casos novos MATERNA = Nº de óbitos por causas maternas

População Exposta Nascidos Vivos
• Prevalência ✓ Sempre avaliar por 100.000 nascidos vivos

✓ Boa para analisar doenças crônicas ✓ Indireta: doença prévia descompensada pela gestação
✓ Variáveis que aumentam prevalência: ↑ incidência, droga que ✓ Direta: morte decorreu da gestação, parto ou puerpério (+ comum)
melhora, mas não cura; imigração de doentes ✓ Acidentes não contam, com exceção de morte por abortamento,
✓ Variáveis que diminuem prevalência: morte, cura; emigração de suicídio por psicose puerperal.
doentes ✓ Causas mais comum: HAS, hemorragia, infecção (causas evitáveis).
Nº de casos Necessidade notificação compulsória!
População Exposta
Julgue os itens e assinale o incorreto: INFANTIL = Nº de óbitos < 1 ano

a. A prevalência de uma determinada doença é a expressão do número de casos novos
Nascidos Vivos
e antigos da mesma
b. A incidência depende do número de casos novos de uma doença ✓ Sempre avaliar por 1.000 nascidos vivos
c. A prevalência de uma doença varia proporcionalmente com o produto da incidência
✓ Necessidade de notificação compulsória!
pela duração da doença
d. A não instituição de tratamento em doenças curáveis pode provocar aumento da
prevalência • Perinatal (GO, PED)
e. A melhoria das possibilidades diagnósticas está relacionada à diminuição da ✓ Natimortos (> 22 sem) + < 7 dias
prevalência ✓ N° nascidos (vivos + mortos)
Uma determinada doença possui incidência de 10 casos novos por 10.000 habitantes • Natimortos/mortalidade fetal (GO)
e prevalência de 6 casos por 1.000 habitantes. Qual é a duração desta doença em ✓ Natimortos (> 22 sem).
anos?
✓ N° de nascidos (vivos + mortos)
a. 24 anos
b. 12 anos
• Neonatal (PED, mais difícil de ser ↓)
c. 10 anos
✓ N° de óbitos < 28 dias
d. 6 anos
✓ N° de nascidos vivos
(P = I x D; 60/10.000 = 10/10.0000 x D)
✓ Obs.: precoce: até 7° dia de vida; tardia: 7° - 27° dia de vida.
Considere uma população estática (fixa, fechada, não entram e nem saem pessoas
dessa população durante o período considerado). A prevalência de uma dada doença • Pós neonatal (infantil tardia) (meio ambiente, mais fácil de ↓)
nessa população em 1° de janeiro de 2008 era de 10%. Se a incidência dessa doença ✓ N° de óbitos de 28 dias até 1 ano
foi de 10% durante o ano de 2008 nessa população, qual teria sido a prevalência da ✓ N° de nascidos vivos
doença em 31 de dezembro de 2008? (ninguém morreu nem se curou)
01/01/2008: 100 pessoas → 10 doentes e 90 sadios
Mais da metade das mortes no 1° ano de vida morrem na 1° semana
Durante o ano: 10% adoeceram → 10% de 90 sadios → 9 doentes
[afecções perinatais (prematuridade), malformação congênita, respiratório].
31/12/2008: 100 pessoas → 19 doentes → R.: 19%
Assinale a opção que caracteriza o impacto do controle adequado da glicemia em

diabéticos sobre a prevalência da doença:
O coeficiente geral de mortalidade – CGM – é um indicador muito empregado em
a. Aumenta
avaliações de saúde coletiva por sua simplicidade de cálculos e resultados simples
b. Diminui
que refletem a experiência da população em termos de mortalidade. Sobre o CGM,
C. Não pode ser avaliado
pode-se dizer que:
D. Não há alteração
a. O numerador pode estar superestimado em localidades com maiores facilidades
A taxa de incidência de uma doença mede: médico-hospitalares, que recebem doentes de outras áreas, se os óbitos forem
a. O número de casos novos em relação à população total em determinado período tabulados segundo o local de ocorrência.
b. O número de casos novos em comparação com os casos já notificados no período b. No denominador, o principal fator de erro resido no fato de que o número de
anterior pessoas, na população que apresenta a doença, é subestimado, pois faltam doentes
c. O número de casos novos em relação ao número de pessoas expostas ao risco em que nele deveriam estar incluídos.
determinado período c. Permite comparações populacionais fidedignas entre vários países, independente
d. O número de casos existentes de uma doença em relação à população total em um da composição da população por idade, sexo e outros parâmetros.
determinado período d. Representa uma média para toda a população e, por isso, é suficiente para
informar sobre a situação dos diversos segmentos que a compõem.
Uma doença aguda que provoca óbito em curto espaço de tempo, com alta taxa de e. Para ser calculado depende somente dos dados fornecidos pelo SIM.
letalidade:
a. Tem baixo coeficiente de prevalência
b: Tem baixo coeficiente de incidência
c. Influencia fortemente a taxa de mortalidade geral de uma população
d. É sempre infecciosa
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Sobre a mortalidade infantil, marque a alternativa correta: Qual é a consequência imediata do início de programa de rastreamento de câncer
a. Quando há redução da mortalidade infantil, a mortalidade pós neonatal tende a cair de colo do útero, num determinado município?
mais rapidamente que a mortalidade neonatal. a. Aumento da incidência
b. O coeficiente de mortalidade infantil expressa o risco de uma criança morrer até o b. Aumento da letalidade
seu quinto ano de vida. C. Aumento do coeficiente de mortalidade
c. A taxa de mortalidade infantil no Brasil vem caindo ao longo dos anos em quase todas D. Aumento da mortalidade geral
as regiões brasileiras.
d. As maiores causas de mortalidade infantil são, por ordem decrescente, a diarreia, as → Índice de Swaroop-Uemura (I$U)
infecções respiratórias e as malformações. • Razão de mortalidade proporcional
e. O coeficiente de mortalidade perinatal não necessita do número de nascidos mortos • Quanto mais alto, mais desenvolvido é o país (“montanha russa, quanto mais alto
par ao seu cálculo. melhor”)
A mortalidade materna está relacionada a inadequação dos serviços de saúde para Nº de óbitos > 50 anos
gestantes, à falta de planejamento familiar e a pobreza a que estão submetidos Nº total de óbitos
importantes contingentes de mulheres. Em relação a situação no Brasil, considera-se
que:
a. Os óbitos maternos não constam na lista de agravos de notificação compulsória da • 1° nível: > 75 → desenvolvidos (Brasil hoje)
portaria 1.061, de 18 de maio de 2020. • 2° nível: 50 – 74
b. Gestante que morre a partir de complicações de abortamento provocado deve ter • 3° nível: 25 – 49
sua declaração de óbito preenchida pelo médico assistente. • 4° nível: < 25 → subdesenvolvidos
c. A morte materna pode ser evitada em cerca de 90% dos casos, devendo ser registrada
na declaração de óbito de mulheres em idade fértil. → Curva de Nelson Moraes
d. O coeficiente relaciona o número de óbitos à gestação e ao parto com a população • I: muito baixo (N)
estimada de mulheres com idade entre 15 e 49 anos. • II: baixo (L ou J invertido)
e. Para reduzir essas mortes, é estipulado que um pré-natal adequado deve ter o • III: regular (U ou V)
mínimo de 6 consultas, sendo preferencialmente três nos primeiros trimestres, duas no • IV: elevado (J)
segundo trimestre e uma no terceiro trimestre da gestação.
“Não Lembro Um Jeito”
✓ N: não (muito baixo), L: low (baixo)
O cálculo da taxa de mortalidade infantil utiliza o denominador de:
✓ V: até vai (regular), J; joia
a. 1.000.000 nascidos vivos
b. 100 nascidos vivos
c. 1.000 nascidos vivos → Mortalidade Proporcional
d. 10.000 nascidos vivos
e. 100.000 nascidos vivos Nº de óbitos por idade/causas
Nº total de óbitos
Assinale a alternativa que expressa o componente mais sensível aos efeitos do
saneamento básico para o óbito em menores de um ano de vida:
a. Neonatal • 1°: circulatório (Cir)
B. Neonatal precoce • 2°: neoplasias (Ca)
C. Pós neonatal • 3°: respiratório (Resp)
• 4°: causas externas (CEx)
→ Letalidade
• Normal: Cir – Ca – Resp – CEx
Nº de óbitos
• Homens: Cir – Ca – CEx
Doentes
• Mulheres: Cir – Ca – Resp – Endocrinas – CEx
• Avalia a gravidade da doença (virulência*) Sobre as curvas de mortalidade proporcional, assinale a alternativa correta:
• Raiva: 100% de letalidade a. As curvas do tipo I, em forma de N, são típicas de regiões desenvolvidas
• Não confundir letalidade (n° óbitos/doentes) com mortalidade (n° b. As curvas do tipo II, em forma de L, refletem nível de saúde baixo, com a maior
óbitos/população exposta) frequência de óbitos ocorrendo nos idosos
c. As curvas do tipo IV, em forma de J, caracterizam regiões subdesenvolvidas, em
Em uma determinada localidade, em um determinado ano, foram observados 120 que os óbitos ocorrem fundamentalmente nas faixas etárias produtivas
óbitos por AIDS e 130 óbitos por meningite de um total de 5.000 óbitos. Assim, é d. AS curvas do tipo III, em forma de U, indicam o melhor nível de saúde, com baixa
correto afirmar: proporção de óbitos nos grupos infantil, pré-escolar e jovem
a. A AIDS e a meningite apresentam a mesma letalidade e. AS curvas do tipo IV, em forma de J, indicam o melhor nível de saúde, com
b. As taxas de mortalidade são iguais para as duas doenças predomínio quase absoluto de óbitos de pessoas idosas
c. A incidência de AIDS é seguramente maior do que a da meningite
D. A prevalência das duas doenças é igual O quadro atual da mortalidade no Brasil, na faixa etária de 1 aos 4 anos de idade,
E. A taxa de incidência das duas doenças é igual demonstra que as causas externas – acidente e violência – ocupam o:
a. 1° lugar
Para uma doença grave, que apresenta curta duração e letalidade alta: b. 2° lugar
a. O coeficiente de mortalidade tende a ser muito mais alto do que o coeficiente c. 3° lugar
d. 4° lugar
de incidência
b. O coeficiente de incidência será muito mais elevado do que as taxas de
A principal causa de morte de mulheres, de todas as idades no Brasil é:
mortalidade
a. CA de mama
c. Os coeficientes de incidência e de mortalidade tendem a ser mais semelhantes
b. CA de colo de útero
d. O coeficiente de incidência não guarda relação com o coeficiente de c. Doença cerebrovascular
mortalidade d. CA de pulmão
e. A prevalência tenderá a ser maior do que o coeficiente de incidência e. Acidentes de transporte
6
Analise as afirmativas abaixo: DALY é um indicador excelente para avaliar as condições de saúde da população.
I. Os dados do SINASC e do SIM são os únicos necessários para o cálculo de coeficiente São necessários para o seu cálculo a união dos seguintes indicadores:
de mortalidade infantil a. Razão de dependência + qualidade de vida na velhice
II. Somente com os dados coletados pelo SIM é possível calcular a mortalidade b. Coeficiente de incidência de agravos agudos + coeficiente de prevalência de
proporcional por causas externas agravos crônicos
III. Com os dados do SIM e do SINAM é possível calcular as taxas de letalidade da c. Anos de vida perdidos + anos vividos com incapacidade
dengue. d. Qualidade de vida na velhice + expectativa de vida
Estão corretas: e. População enconomicamente ativa + expectativa de vida
a. II e III
b. I e III De acordo com o conceito de DALY, qual a medida apontada por este indicar e sua
c. I e II sensibilidade às diferenças regionais?
d. Todas a. Morbidade e mortalidade; muito sensível
e. Nenhuma b. Morbidade e mortalidade; pouco sensível
c. Morbidade; muito sensível
→ Sistemas de Informação d. Morbidade; pouco sensível
• SINASC: sistema informação dos nascidos vivos
• SIM: sistema informação de mortalidade A situação de saúde no Brasil, provocada pela transição demográfica e
• SINAN: sistema nacional dos agravos de notificação epidemiológica, responde pela “tripla carga de doenças”, não se aplica à:
a. Aumento dos fatores das doenças crônicas (fumo, sedentarismo, inatividade física,
• SIH: sistema informação hospitalar (relacionado ao SUS)
sobrepeso, má alimentação)
• IBGE: população
b. Aumento da violência e morbimortalidade por causas externas
c. Aumento da mortalidade materna e perinatal
→ Transição Demográfica
d. Presença das doenças infecciosas e parasitárias: dengue, H1N1, malária,
• Redução da fecundidade e redução da mortalidade geral hanseníase, tuberculose
• Aumento da esperança de vida e. Aumento das doenças crônicas pelo envelhecimento das pessoas
• Aumento do índice de envelhecimento (mais idosos e menos jovens)
• Pirâmide etária Brasil Sobre o VIGITEL, marque a alternativa incorreta:
✓ Estreitamento da base a. Tem como objetivo monitorar a frequência e a distribuição de fatores de risco e
✓ Alargamento do ápice proteção para doenças crônicas não transmissíveis por inquérito telefônico.
b. As doenças pesquisadas são diabetes, obesidade, câncer, doenças respiratórias
→ Transição Epidemiológica crônicas e cardiovasculares.
• Diminuição das doenças infecto parasitárias (transmissíveis) c. São exemplos de indicadores avaliados: consumo alimentar, atividade física,
• Aumento das doenças crônico-degenerativas/externas consumo de bebidas alcoólicas e tabagismo.
d. A população deve se cadastrar junto ao MS para ser avaliada pelo VIGITEL.
e. O VIGITEL pode realizar investigação temporária de qualquer agravo de acordo
→ Carga Global de Doença
com a necessidade populacional.
• Mortalidade: redução da extensão de vida → anos de vida perdidos
✓ Ex.: expectativa de vida aos 25 anos é de viver mais 50 anos. Se a
DECLARAÇÃO DE ÓBITO
pessoa morre, perde 50 anos de vida.
✓ Principais causas no Brasil: homicídio, IAM, AVE, acidente de trânsito ✓ Declaração: formulário oficial no Brasil em que se atesta a morte
• Morbidade: redução da qualidade de vida → anos vividos com incapacidade ✓ Certidão: documento jurídico, emitido pelo Cartório de Registro
✓ Ex.: a pessoa acidenta aos 25 anos e fica paraplégica. Restam 50 anos Civil, após o registro do óbito
x 0,5 = perde 25 anos por incapacidade → Quem Preenche?
✓ Principais causas no Brasil: dor lombar, cefaleia, ansiedade, depressão • Causa natural: aquele cuja causa básica é uma doença ou estado mórbido
• DALY: anos potenciais de vida perdidos ajustados por incapacidade ✓ Com assistência médica: médico preenche (PSF, particular,
✓ DALY = anos de vida perdidos + anos vividos com incapacidade ambulância, plantonista, substituto)
✓ Brasil: tripla carga de doenças ✓ Sem assistência médica, mas alguém prestava: médico preenche
✓ I: transmissíveis e nutricionais (PSF, particular, ambulância, plantonista, substituto)
✓ II: não transmissíveis ✓ Sem assistência médica e ninguém prestava: serviço de verificação
✓ III: externas de óbitos (SVO)
• Pandemia: excesso de óbitos em 2020 ✓ Obs.: Localidade sem SVO: médico do serviço público de saúde mais
✓ O excesso de óbitos não se deve exclusivamente ao COVID-19, mas a próximo ou qualquer médico.
pandemia. ✓ Obs.: Localidade sem médico: cartório de registro civil + 2
✓ Muitos óbitos ocorreram por consequência da sobrecarga dos testemunhas
hospitais, por interrupção do tratamento de doenças crônicas, por • Causa não-natural: aquele que decorre de causa externa ou suspeita
redução na busca por assistência médica devido a medo dos pacientes ✓ Instituto Médico Legal (IML)
✓ Obs.: Localidade sem IML: médico “perito” eventual
O processo de transição vivenciado pela população brasileira, de jovem para • E na cremação?
estacionária, deve-se: ✓ Causa natural: 2 médicos ou 1 médico legista
a. Ao aumento da fecundidade e da mortalidade ✓ Não natural: necessidade de autorização judicial
b. A queda da natalidade e ao aumento da mortalidade → Como Preencher?
c. A queda da fecundidade e da mortalidade
d. A queda da fecundidade e ao aumento da natalidade
e. Ao aumento da natalidade e a queda de mortalidade
Sobre a transição epidemiológica que o Brasil vem sofrendo nos últimos anos, marque
a correta:
a. Estamos no estágio de transição conhecido como dupla carga de doenças
b. Os óbitos por causas externas vêm diminuindo na última década
c. Graças a campanhas do governo, as doenças não transmissíveis vêm em declínio
d. Está ocorrendo o aumento das doenças transmissíveis
e. Temos o aumento importante das doenças crônico degenerativas
7
Considerações Importantes! Diabético é internado por fratura transtrocanteriana após queda em casa.
o Evitar termos vagos (PCR, disfunção múltipla de órgãos). Submetido a cirurgia corretiva imediatamente. Evoluiu com TEP que culminou
o Sugestão: começar a preencher de baixo para cima. em PCR após 5 dias da cirurgia.
o Na causa básica nunca se coloca o procedimento cirúrgico, mas a Quem preenche: médico IML
indicação do procedimento. • Parte I
o Nunca se pode cobrar para declarar óbito, mas pode cobrar para avaliar A: TEP
o corpo B: cirurgia corretiva, 5 dias
Situações de Prova! C: Fratura, 5 dias
o Toda morte por causa externa: IML (ex.: caiu no banheiro, fico internado D: Queda, 5 dias
20 dias e morreu por PNM aspirativa: IML) • Parte II
o Ex.: apendicectomia na infância, morre por brida 40 anos depois. Causa Diabetes
básica: apendicectomia há 40 anos.
Criança de 11 anos, desnutrida, com OMA desenvolve meningoencefalite
→ Quando Preencher? após 10 dias do início do quadro. Iniciada ATB empírica venosa, porém, três
• No óbito (exceto no aborto) dias após, o quadro evoluiu com choque séptico e óbito.
• Quem preenche: médico plantonista, assistente
Masculino, 65 anos. Há 35 anos, sabia ser hipertenso e não fez tratamento. Há dois • Parte I
anos, começou a apresentar dispneia de esforço. Foi ao médico, que diagnosticou HAS A: Choque séptico
e cardiopatia hipertensiva, e iniciou o tratamento. Há dois meses, insuficiência B: Meningoencefalite, 3 dias
cardíaca hipertensiva e, hoje, teve EAP, falecendo após 5 horas. Há dois meses, foi C: OMA, 13 dias
diagnosticado CA de próstata. D:
• Parte II
Desnutrição
ESTUDOS EPIDEMIOLÓGICOS
Paciente diabético, deu entrada no pronto-socorro as 10:00 com história de vômitos

sanguinolentos desde 06:00 da manhã. Desde 08:00 com tonturas e desmaios. Ao EF,
descorado ++++/4+, e PA de 0 mmHg. A família conta que o paciente é portador de
esquistossomose mansônica há 5 anos, e que dois anos atrás esteve internado com
vômitos de sangue, e recebeu alta com diagnóstico de varizes de esôfago após exame
endoscópico. AS 12:00 apresentou parada cardiorrespiratória e teve o óbito
verificado pelo médico plantonista, após o insucesso das manobras de reanimação.
Estudo Ecológico: agregado, observacional, transversal/população observada

uma única vez!
✓ É fácil, barato, rápido. Geralmente se usa dados que já existem.
✓ Causalidade reversa: gera suspeitas, mas não confirma (olha uma
única vez, é transversal)
✓ Vantagens: facilidade de execução, baixo custo relativo,
simplicidade analítica, capacidade de gerar hipóteses.
✓ Desvantagens: baixo poder analítico, pouco desenvolvimento das
Em relação a declaração de óbito, assinale o incorreto:
a. A causa básica é definida como a doença ou lesão que iniciou a cadeia de técnicas de análise de dados, vulnerável a falácia ecológica, gera
acontecimentos patológicos que conduziram diretamente à morte. Deve ser preenchida suspeita, mas não confirma.
na última linha da parte 1 do campo 49. ✓ Falácia ecológica: acontece porque indivíduos são analisados como
b. Para óbitos de RN, consequentes a patologias maternas, a causa básica da morte é um todo (individualiza o que encontrou para todos).
a doença ocorrida na mãe. ✓ Ex 1: quem veio antes, o cigarro ou o CA pulmão? Não sei, porque o
c. No ex: paciente que apresentou perfuração intestinal após FAF e faleceu em fator de risco e a doença estão presentes ao mesmo tempo. Não vê
consequência de peritonite, a causa básica do óbito é a peritonite e, portanto, será acontecer, apenas olha uma vez: nada impede de alguém começar
declarada em último lugar no item causa do óbito do atestado de óbito. a fumar depois de ter descoberto o CA de pulmão.
d. Não é o documento definitivo da morte, que permite o sepultamento do falecido em Estudo de Coorte: individual, observacional e longitudinal: indivíduos
cemitérios oficiais. observados ao longo de um tempo, daqui para frente!
e. Em caso de morte natural, a cremação de cadáver só poderá ser realizada se a ✓ Fator de risco → doença, consequência futura
declaração de óbito for assinada por dois médicos.
✓ Compara grupo de pessoas que tem fator de risco (expostas), com
grupo que não tem fator de risco (não expostas – controle), para
Pedreiro tem morte instantânea ao cair de andaime do 12° andar. O relatório da
analisar se elas adoecem.
autópsia (IML) refere traumatismo de crânio, bacia e membros. A causa básica do
✓ Define riscos e confirma suspeitas!
óbito a ser preenchida na declaração é:
a. Fraturas múltiplas ✓ Vantagem: permite analisar várias doenças, define riscos e confirma
b. Traumatismo cranioencefálico suspeitas. O fator de risco pode ser raro
c. Hemorragia interna ✓ (porque o estudo começa com o fator de risco).
d. Queda acidental de andaime ✓ Desvantagens: caro, longo, vulnerável a perdas. Ruim para doenças
raras ou longas.
✓ Ex1.: comparar pessoas sedentárias com não sedentárias para ver
quem tem mais HAS.
✓ Ex2.: comparar hipertensos com não hipertensos para ver quem
tem mais AVC.
Coorte Histórica/Não Concorrente: parte do fator de risco para o desfecho,
mas a seleção dos grupos e os resultados aconteceram no passado.
8
Estudo de Caso-Controle: individual, observacional e longitudinal: indivíduos 2 interpretações possíveis:
observados daqui para trás! ✓ Final/validade interna/situação ideal: avalia eficácia (considera
✓ Fator de risco ← doença somente os participantes que chegaram até o final do estudo)
✓ É sempre retrospectivo (observa para trás). ✓ Intenção de tratar/validade interna e externa/situação real: avalia
✓ Seleciona os casos (doentes) e compara com os controles (não- efetividade (considera todos os participantes)
doentes), observando se ambos têm ou não fator de risco. Analisa o
passado dos doentes e não doentes, buscando FR comum entre os → Níveis de Evidência
doentes. ✓ Nível evidência I: ensaio clínico
✓ Vantagens: é mais rápido, barato, bom para doenças raras e/ou ✓ Nível evidência II: coorte
longas. ✓ Nível evidência III: caso-controle
✓ Desvantagens: ruim para fator de risco raro, mas pode analisar vários ✓ Nível evidência IV: relato de caso/série de casos
fatores de risco. ✓ Nível de evidência V: opinião de especialista
✓ Parte da doença e busca um fator de risco no passado.
✓ Estima o risco, mas não o define porque informações do passado → Grau de Recomendação – USPSTF
podem não ser tão precisas. ✓ A: recomendada, benefício substancial
✓ Mais vulnerável a erros, do que estudo de coorte. ✓ B: recomendada, benefício moderado (bom)
✓ Viés de memória: o doente lembra mais de informações do passado, ✓ C: contra a oferta rotineira, benefício pequeno
em relação ao não doente. ✓ D: contra, causa dano (de jeito nenhum)
✓ Ex.: analisar o que as mães dos bebês com microcefalia tiveram em ✓ I: inconclusivo
comum.
Relato de caso / série de casos: descritivos RESUMÃO
✓ Vantagens: bom para doença rara, desconhecida. 1) Transversal: fotografia... Vê a fumaça, mas não vê o fogo
✓ Desvantagens: pouca gente, não tem controle, viés de publicação
✓ Doença e fator de risco ao mesmo tempo.
✓ Ex.: descrever manifestações cutâneas não muito comuns no COVID, 2) Coorte: “Vou estar observando, daqui para frente”
relato de caso doenças raras
✓ Bom para que? Definir risco.
✓ Fator de risco antes da doença (FR → doença)
Ensaio Clínico: individual, intervencionista, longitudinal: indivíduos que passam 3) Caso Controle: “Vou estar observando, daqui para trás”
por alguma intervenção e são observados ao longo do tempo. • Conceito ético, é ✓ Bom para que? Doença rara/longa
intervencionista: compara grupo experimental com grupo controle, e analisa se ✓ Define risco? Não! Estima
efeito do experimento está ou não presente.
✓ Doença antes do fator de risco (doença → FR)
✓ Fase pré-clínica: teste em animais 4) Ensaio Clínico: caçadores de mitos
✓ Fase clínica: teste em seres humanos.
✓ Interfere no fator, prevenindo a doença.
o Fase I: avaliar segurança (poucas pessoas)
o Fase II: avaliar dose (mais pessoas)
o Fase III: ensaio (comparar droga com placebo, tratamento convencional) Investigou-se a prevalência de HIV, HPV e sífilis em todas as mulheres de uma
o Fase IV: vigilância pós-comercialização determinada penitenciária feminina no ano de 1997. Constatou-se uma correlação
✓ Vantagens: consegue controlar os fatores (é um coorte estatisticamente significativa entre os indicadores socioeconômicos e a frequência
intervencionista), melhor para testar medicamentos (compara dessas doenças sexualmente transmissíveis. Trata-se um estudo epidemiológico do
indivíduos que receberam nova droga com indivíduos que receberam tipo:
placebo ou terapêutica convencional) a. Coorte
✓ Desvantagens: caro, longo, vulnerável a perdas. Envolve problemas b. Caso controle
éticos e sociais. c. Transversal
✓ Efeito comportamental d. Estudo de intervenção
e. Coorte histórico, pois pesquisou dados retrospectivos de 1997
o Hawthorne: o participante a muda de comportamento, evitando
fatores de risco, apenas por estar participando do ensaio (ex.: ensaio
Assinale a correta:
para avaliar HAS, pacientes preferem alimentação saudável).
a. Os estudos de coorte são apropriados para doenças raras e de longo período entre
o Placebo: pode haver efeitos psicológicos.
exposição e doença.
✓ O ensaio clínico deve ser controlado (grupo controle)
b. Nos estudos de coorte, os controles devem ser diferentes dos grupos expostos, com
o Evita o erro de intervenção (efeitos comportamentais ocorrem em
relação à maior parte das variáveis, para facilitar o contraste entre exposição e não
ambos os grupos, e por isso se anulam).
exposição.
✓ O ensaio clínico deve ser randomizado (sorteio): a amostragem deve
c. Os ensaios clínicos são estudos epidemiológicos onde o pesquisar tem pouco
ser probabilística
controle das variáveis a serem estudadas.
o Evita o erro de seleção e de confusão.
d. Os estudos transversais são apropriados para investigação da etiologia da doença.
o Garante que os dois grupos sejam o mais homogêneo possível
e. O estudo caso-controle é retrospectivo, sendo que os antecedentes de exposição
(única diferença entre os grupos é o uso da droga ou do placebo).
são investigados entre os casos e não casos.
✓ O ensaio clínico deve ser mascarado (cegamento). O mascaramento
evita alguns tipos de erros que podem afetar as respostas aos Um pesquisador foi ao ambulatório de um hospital e identificou as pessoas obesas
tratamentos, entre eles o erro de aferição. O mascaramento pode ser que eram acompanhadas lá entre 1996 e 1997. Selecionou ainda, pessoas da
classificado da seguinte forma: mesma idade, porém não obesas que acompanhavam o ambulatório de ortopedia
o Simples-cego: somente os participantes desconhecem a qual grupo daquele hospital, nesta época. A partir daí, associou-se esta situação com o risco
pertencem. de as pessoas virem a desenvolver diabetes até 2006. Este estudo é:
o Duplo-cego: nem os participantes nem os médicos assistentes a. Ecológico
sabem quem pertence a qual grupo. b. Caso-controle
o Triplo-cego: além dos participantes e médicos assistentes, outros c. Coorte
profissionais que analisarão os dados também desconhecem quem d. Experimental
pertence aos grupos. e. Coorte histórica
o Aberto: é aquele em que todos os envolvidos, os participantes e os
médicos assistentes, têm conhecimento da alocação dos grupos.
✓ Ex.: estudo randomizado com 3.000 pessoas (1.500 do grupo
experimental e 1.500 do grupo controle). No grupo experimental tem
200 perdas, sobram 1.300 pessoas. No grupo controle tem 300 perdas,
sobram 1.200 pessoas.
9
Um estudo multicêntrico avaliou a correlação entre as taxas de incidência de câncer → CooRRte e Ensaio Clínico: Risco Relativo (RR). É a “razão dos riscos”
de pele em diferentes faixas etárias e as horas médias de insolação diárias em RR = IE /INE (incidência expostos/incidência não-expostos, nos estudos de coorte)
diferentes regiões do planeta. Trata-se de um estudo: RR = IE/IC (incidência experimento/incidência controle, no ensaio clínico)
a. Coorte, onde os indivíduos foram seguidos quanto a exposição ao sol em diferentes
Outras Medidas de Associação:
regiões do planeta.
Coorte
b. Ecológico, pois foram analisados agregados espaciais com dados ambienteis médios.
c. Transversal, pois foram analisadas as incidências médias de câncer de pele em → RISCO ATRIBUÍVEL AO FATOR (RAF):
diferentes faixas etárias. ✓ RAF= IÉ INÉ (“Serginho Malandro”)
d. Caso controle, pois foram analisados os casos de câncer de pele e comparados → RISCO ATRIBUÍVEL POPULACIONAL PERCENTUAL (RAP%) OU FRAÇÃO
quanto a exposição ao sol. ATRIBUÍVEL POPULACIONAL (FAP):
✓ IPOP – INE/IPOP = incidência na população – incidência nos não
Pesquisadores conduziram um estudo com um grupo de RN com microcefalia e expostos/incidência na população (“o papa não é pop, é rap”)
compararam com um grupo de RN sem microcefalia e avaliaram se as suas mães
tiveram infecção pelo zika vírus durante a gestação. Qual é o tipo de estudo? Ensaio Clínico
a. Caso controle → REDUÇÃO DO RISCO RELATIVO (RRR) → efetividade ou eficácia
b. Ensaio clínico ✓ (RRR = 1 – RR)
c. Coorte → AUMENTO DO RISCO RELATIVO (ARR)
d. Transversal ✓ RR – 1
e. Ecológico → REDUÇÃO ABSOLUTA DO RISCO (RAR)
✓ Maior incidência – Menor incidência
Pesquisadores identificaram a infecção por zika durante a gestação como um fator ✓ R A r: lembrar que é o maior menos o menor
de risco importante para microcefalia em RN. Eles deram seguimento ao estudo
→ NÚMERO NECESSÁRIO AO TRATAMENTO (NNT)
avaliando o prognóstico dos RN com microcefalia segundo a gravidade do quadro
✓ NNT = 1 / RAR
clínico. Tal seguimento caracteriza um tipo de estudo epidemiológico:
✓ Quantos pacientes preciso tratar para prevenir um doente
a. Individual, observacional, prospectivo e analítico
✓ Quanto menor o NNT, melhor a droga, porque com menos pacientes
b. Individual, não experimental, retrospectivo e descritivo
c. Individual, experimental, prospectivo e analítico
tratados, já se atinge o benefício
d. Agregado, experimental, retrospectivo e descritivo ✓ Número “contrário” ao tratamento
e. Agregado, observacional, prospectivo e descritivo Exercitando!
Coorte
Um pesquisador foi ao serviço de arquivo médico de um hospital e identificou todas Com IAM Sem IAM Total
as crianças que foram internadas entre 1973 e 1975 com diagnostico de pneumonia
e associou esse evento com o risco dessas crianças virem a desenvolver alteração nos
Com HAS 60 40 100
testes respiratórios realizados em 1999. Trata-se um estudo do tipo: Sem HAS 15 85 100
a. Ecológico Total 75 125 200
b. Caso controle
C. Caso prospectivo RR = IE/INE
d. Coorte histórica ✓ RR = 60%/15% = 4
✓ Interpretação: quem é HAS tem risco 4 vezes maior de IAM que
De acordo com a USPSTF, uma recomendação Grau B, significa que: quem não é HAS
a. Recomenda o serviço. Há uma grande certeza de que o benefício é moderado.
RAF = IE – INE
b. Recomenda esse serviço. Há uma grande certeza de que o benefício é substancial.
✓ RAF = 60 – 15 = 45
c. Recomenda contra o serviço. Não há benefício ou os malefícios superam os
✓ Interpretação: das 100 pessoas que tem HAS, 45 dos casos de IAM
benefícios.
foram devido a doença
d. Recomenda contra o serviço. É contra, pois pode haver dano.
RAP% = IPOP – INE/IPOP
→ Análise ✓ RAP% = 75 – 15/75 = 0,8 = 80%
✓ Frequência: medir a doença ✓ Interpretação: a HAS é responsável por 80% dos casos de IAM na
✓ Prevalência: transversal população. Se o RAP é 80%, eu reduzo em 80% a chance de IAM se
✓ Incidência: coorte e ensaio (sabem qual doente é novo) não houver HAS.
✓ Associação
✓ Fator x doença Ensaio Clínico
✓ Estatística Grupo Com Morte Sem Morte Total
Doentes Ñ doentes Total Nova Droga 10 90 100
Expostos ao fator A B A+B Controle 30 70 100
Ñ expostos ao fator C D C+D Total 40 160 200
Total A+C B+D A+B+C+D RR = IE/IC
✓ RR = 10%/30% = 0,33
→ Caso Controle = Odds Ratio (OR)
RRR = 1 – RR
✓ OR = AD/BC: os expostos têm risco x vezes mais de adoecer, em
✓ RRR = 1 – 0,333 = 0,66 = 66%
relação aos não expostos.
✓ Interpretação: redução de 66% no risco de morte com a nova droga
✓ Razão das chances ou razão dos produtos cruzados (Adds Ratio)
Com Asbestose Sem Asbestose Total RAR = IC – IE
C/Amianto 50 50 100 ✓ RAR = 30% – 10% = 20%
✓ Interpretação: houve 20% a menos de morte com a nova droga
S/Amianto 10 90 100
Total 60 140 200 NNT = 1/RAR
✓ NNT = 1/20% = 5
OR = AD/BC = 50 x 90/50 x 10 = 9 ✓ Interpretação: são necessários tratar 5 pacientes com essa droga
Interpretação: quem foi exposto ao amianto no passado teve um risco 9x maior para prevenir 1 morte
de, hoje, estar doente, do que a pessoa que não foi exposta.
10
RESUMÃO! Vários estudos mostraram que pessoas magras tem mortalidade maior que
Estudo Frequência Associação Estatística pessoas de peso médio. Um estudo, com achado semelhante, mostrou que as
pessoas magras fumavam mais do que as de peso médio. A variável fumo, neste
Transversal Prevalência Razão de Erro sistemático
Prevalência Seleção caso, corresponde a um:
Caso-Controle X Odds Ratio Aferição a. Viés de seleção
Confusão b. Viés de confusão
Coorte Incidência Risco Relativo Erro aleatório c. Erro aleatório
Ensaio Incidiência RR/RRR P < 0,05 (5%) d. Viés de aferição
RAr/NNT IC 95% e. Alto risco relativo
→ Interpretação Um estudo buscando identificar fatores de risco para uma doença x encontrou os
seguintes resultados:
✓ RR, OR, RP
Fator de risco A: OR de 1,4 e IC de 95% de 1,3 a 1,5
✓ = 1: sem associação
Fator de risco B: OR de 2,2 e IC de 95% de 1,6 a 3,6
✓ > 1: fator de risco
Fator de risco C: OR de 3,3 e IC de 95% de 2,1 a 4,9
✓ < 1: fator protetor
Considerando que as prevalências dos 3 fatores de risco estudados são
semelhantes, é correto afirmar:
Estatística: posso confiar no estudo? a. O fator C tem risco maior para causar a doença, embora a associação não tenha
• Erro Sistemático (viés) - determina se estudo é válido, acurável. significância clínica
✓ Seleção (evitado pela randomização) b. O fator A teve uma menor amostra populacional
✓ Aferição (no momento de obter a informação) c. O fator b apresenta um risco maior do que o fator a
✓ Confusão, confundimento d. Não é possível comparar os 3 fatores porque suas prevalências são semelhantes
• Erro Aleatório (acaso) – determina se estudo é preciso, confiável. e. O OR não é uma medida de associação adequada para esse estudo
✓ p < 0,05 (5%): de 100 repetições, apenas 5 podem ter divergências (RR
< 1). Em 95% das vezes é necessário encontrar a mesma associação → Revisão Sistemática
(RR > 1). ✓ Unidade de análise = ensaio, coorte...
✓ IC 95%: intervalo de confiança! ✓ Metanálise: método estatístico para integrar os resultados
✓ Pontos positivos: síntese de informação, barato, rápido
• O estudo confiável é aquele em que o IC 95% se mantém sempre ou > 1, ✓ Pontos negativos: viés de publicação (tendência para publicar
ou sempre < 1. estudos com resultados positivos), divergência entre os vários
• Estudos onde o RR oscila entre > 1 e < 1 não são confiáveis, porque indica estudos
que o fator se comportou tanto como protetor, quanto como risco.
• IC menor: estudo mais preciso, que trabalha com mais gente → Nível de Evidência/Oxford
✓ Ia: revisão sistemática de ensaio clínico
✓ Ib: ensaio clínico
RR x IC
✓ IIa: revisão sistemática de coorte
✓ Estudo 1: RR = 3 (IC95% = 2,3 a 4,1)
✓ IIb: coorte
✓ Estudo 2: RR = 5 (IC95% = 0,9 a 8,4)
✓ IIc: ecológIIco
✓ Estudo 3: RR = 6 (IC95% = 3,2 a 9,9)
✓ IIIa: revisão sistemática de caso-controle
✓ Estudo X: RR = 6 (IC95% = 4,2 a 9,9)
✓ IIIb: caso-controle
• Em qual estudo eu não confio? No estudo 2, porque variou entre < 1 e > 1 ✓ IV: série de casos
• Qual estudo foi mais preciso? Estudo 1, porque tem IC mais estreito ✓ V: opinião de especialista
• Qual estudo trabalhou com mais gente? Estudo 1, porque tem IC mais estreito
• Houve diferença estatística entre o 1 e o 3? Não, pois houve sobreposição entre No gráfico da metanálise:
os intervalos de confiança confiar somente nos estudos
• Houve diferença estatística entre o 1 e o X? Sim, pois não houve sobreposição que estão em um único lado da
entre os intervalos de confiança linha vertical (não cruzam a
linha do 1)
✓ A: sobrevida 5 anos: 90% (IC95% 87-93)
✓ B: sobrevida 5 anos: 68% (IC95% 65-71) Sobre os critérios de Hill, marque a alternativa incorreta:
✓ A: taxa mortalidade 8° ano: 1,6 (IC95% 1,3-2,1) a. A temporalidade é o critério mais importante, mas pode passar despercebido em
✓ B: taxa mortalidade 8° ano: 2,0 (IC95% 1,8-2,4) um estudo transversal
• Houve diferença na sobrevida de 5 anos após o diagnóstico entre o grupo b. O critério analogia é uma evidência fraca de causalidade
rastreado e o não rastreado? Sim, os IC não se sobrepuseram c. O critério consistência indica que quanto maior o RR, maior a associação
• Houve diferença entre as taxas de mortalidade por câncer x no oitavo ano do d. O critério de plausibilidade mostra que a associação faz sentido de acordo com os
ensaio clínico? Não, os IC se sobrepuseram conhecimentos fisiopatológicos
e. O critério especificidade diz que o fator só causa uma doença
Ao se instalar uma siderúrgica numa região, decidiu-se acompanhar os moradores ao
longo do tempo para verificar o surgimento da asma. Duzentas pessoas foram → Critérios de Causalidade (Critérios de Hill)
convidadas a participar do estudo, sendo metade exposta e metade não exposta a • Sequência cronológica: tempo – antes... (o FR deve estar presente antes da doença)
poluição. Ao longo de 10 anos ocorreram dez novos casos de asma entre as cem • Força de associação: que fuma...
pessoas expostas à poluição, e dois casos novos nas cem pessoas não expostas à • Relação dose-resposta: quem fuma muito...
poluição, no mesmo período. Assinale a alterativa incorreta: • Consistência: outros trabalhos...
RR = IE/INE = 10%/2% = 5 • Plausibilidade: a lesão...
Risco atribuível = IE – INE = 10% – 2% = 8% • Analogia: situações parecidas...
a. Trata-se de um estudo observacional, longitudinal e prospectivo. • Especificidade: só causa essa doença
b. O estudo relativo informa quantas vezes o risco é maior no grupo exposto, quando • Coerência: paradigma atual
comparado ao não exposto e, neste caso, foi igual a 5.
• Evidência experimental: muda fator, muda doença...
c. O risco atribuível é de 8 casos de asma por cem habitantes e é obtido pela diferença
de incidências entre dois grupos.
d. Trata-se de um estudo de caso-controle onde os casos foram os indivíduos
submetidos à poluição e o grupo de controle foi constituído pelos não expostos.
e. A poluição mostrou-se um fator de risco para asma, apesar de não ter sido calculado
o IC.
11
Em uma população de 1000 trabalhadores de uma pedreira, a técnica de referência Você estima que a probabilidade de um paciente ter certa doença grave é de 50%.
para diagnóstico de silicose revelou 100 portadores dessa patologia. Nessa mesma Você solicita um exame laboratorial com sensibilidade e especificidade de 95%
população, foi aplicado um novo tipo de exame, também para detectar silicose, que para o diagnóstico dessa doença grave. Se esse exame apresentar resultado
revelou 80 resultados positivos entre os portadores de silicose e 630 resultados positivo, qual a probabilidade (em porcentagem) de que ele seja portador daquela
negativos entre os trabalhadores sem silicose. Se você aplicar esse novo teste doença grave?
diagnóstico em uma população de 800 trabalhadores, porém de outra pedreira, TESTE Com Doença Sem Doença Total
sendo 200 indivíduos sabidamente portadores de silicose, qual será a probabilidade
Positivo 95 5 100
de o resultado positivo estar correto?
a. 0,20 Negativo 5 95 100
b. 0,30 Total 100 100 200
c. 0,47
VPP = A/A+B = 95/100 = 95%
d. 0,70
→ Curva de Roc
e. 0,8
TESTE Com Silicose Sem Silicose Total
Positivo 80 270 350
Negativo 20 630 650
Total 100 900 1000
Sensibilidade: A/A+C = 80/100 = 80%

Especificidade: D/B+D = 630/900 = 70%
A sensibilidade e a especificidade do teste não variam!
TESTE Com Silicose Sem Silicose Total
Positivo 160 180 340
- Maior acurácia: exame 1 (quanto > área do gráfico, > acurácia)
Negativo 40 420 460 - Mais específico: ponto A
Total 200 600 800 - Mais sensível: ponto C
Valor preditivo positivo = A/A + B = 160/340 = 0,47 - Mais falso positivo: ponto C
PROFILAXIAS
→ Sensível x Específico → Profilaxia da RAIVA
• Sensibilidade: capacidade de detectar os doentes • Qualquer acidente: lavar com água e sabão
• Especificidade: capacidade de detectar os não doentes
Acidente Cão/gato não suspeito Cão/gato suspeito*
• Nos testes com alta sensibilidade:
✓ Tem menos falso negativo Acidente - Observar 10 DIAS! - VACINAR (2 doses) e
✓ Se der negativo, eu excluo a doença Leve - Se raiva, morre ou OBSERVAR por 10 dias.
✓ Então, vamos usar para triagem desaparece: vacina - Se raiva, morre ou
• Nos testes com alta especificidade: (4 doses: 0, 3, 7, 14) desaparece: vacina (+ 2
doses)
✓ Tem menos falto positivo
✓ Se der positivo, eu fecho o diagnóstico Acidente
✓ Então, vamos usar para confirmação Grave VACINAR (2 doses) e - Vacina (4 doses) + SORO
OBSERVAR por 10 dias
FICA ATENTO! + SORO, se raiva, morre ou
desaparece
• A sensibilidade e a
especificidade do teste não Sobre a raiva, marque a incorreta:
variam! a. Em caso de acidente leve com cão sadio, deve-se incialmente observar o animal
• O valor preditivo varia com a por 10 dias
prevalência! b. Acidente com ratazana de esgoto sempre será considerado grave
c. Em caso de acidente com gato sadio, deve-se inicialmente administrar 2 doses de
o Quanto maior a prevalência: maior o VP positivo, menor o VP negativo vacina e observar o animal por 10 dias
o Quanto menor a prevalência: menor o VP positivo, maior o VP negativo d. Ferimento superficial por morcego é considerado acidente grave
e. Em caso de lambedura de mucosa por cão suspeito, deve-se indicar 4 doses da
A sensibilidade e a especificidade de um teste são fundamentais para o clínico tomar vacina e soro
decisões confirmando ou não um determinado diagnóstico, e a alteração do ponto de → Profilaxia do TÉTANO
corte altera a validade do teste. Pensando em diabetes, o que se pode esperar ao • Qualquer acidente: lavar com água e sabão
reduzir o ponto de corte? Hist. Vacinal Ferida de Baixo risco Ferida de Alto risco
Aumenta sensibilidade, diminui especificidade - VACINA
Aumenta VPN, diminui VPP (se última dose > 5 anos)
> 3 doses VACINA - SORO
Um novo teste diagnóstico criado para uma determina doença X apresenta (se última dose > 10 anos) (se última dose > 5 anos em
sensibilidade e especificidade de 90% para a cidade A. Se esse mesmo teste for idoso, imunodeprimido,
desnutrido grave)
aplicado em uma população cuja prevalência da doença X é bem maior do que na
cidade A, o que acontecerá com o valor preditivo?
Incerta ou
a. Não se altera < 3 doses VACINA VACINA + SORO
b. Aumenta
c. Diminui
Sobre o tétano, marque a incorreta:
d. Faltam dados
a. Um jovem sem comorbidade, com a vacinação em dia nunca necessitara de SAT
e. Pode aumentar ou diminuir
(soro)
b. Em caso de ferimento de baixo risco em pessoa nunca vacinada, há a necessidade
de SAT
c. Ferimentos de alto risco devem ser lavados também com água oxigenada
d. Idoso com vacinação em dia com última dose há menos de 3 anos nunca precisará
receber vacina ou SAT
e. Queimadura é considerada ferimento de alto risco
12
VIGILÂNCIA DA SAÚDE → Intoxicações Exógenas
B = bichos loucos
• Agrotóxicos
✓ Epidemiológica: doenças E = endêmicas
• Metais pesados
✓ Sanitária: bens, produtos e serviços: medicamento, alimento,
• Gases tóxicos S = síndromes febris
cosméticos
T = terrorismo
✓ Ambiental: ambiente (físico, psicológico e social): água, resíduos, → “Si”
vetores
E = exógenas
• Sífilis
✓ Trabalhador: trabalho • SIDA / HIV
I = internacionais
→ Critérios para Inclusão na Lista de Notificação Compulsória • “Sinistra” cólera R = risco à saúde pública
• Magnitude: frequência, importância • Síndrome do corrimento uretral masculino * A = anticorpos (vacinas)
• Transcendência: consequência, gravidade • Síndrome neurológica pós infecção febril * S = doenças com “SI”
• Vulnerabilidade: é controlável?
→ Hanseníase
• Disseminação: fonte de infecção
• Eventos inusitados: epidemia UNIDADES SENTINELA
• Internacionais: VIPS (varíola, influenza H5N1, pólio, SARS) ... - VIGILÂNCIA EM SAÚDE DO TRABALHADOR: CA relacionado ao trabalho;
→ Doenças de Notificação Compulsória dermatoses ocupacionais; LER/DORT; PAIR relacionada ao trabalho;
→ Internacionais (VIPS) pneumoconioses relacionadas ao trabalho e transtornos mentais relacionados
• Varíola ao trabalho
• Influenza (H5N1) - VIGILÂNCIA DE DOENÇAS DE TRANSMISSÃO RESPIRATÓRIA: doença
• Poliomielite/paralisia flácida aguda pneumocócica invasiva; SRAG e SG
• SARS (coronavírus) - VIGILÂNCIA DE DOENÇAS DE TRANSMISSÃO HÍDRICA E/OU ALIMENTAR:
rotavírus; doença diarreica aguda e síndrome hemolítica urêmica
→ Vacinas – MS - VIGILÂNCIA DE DOENÇAS SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS: síndrome do
• Tuberculose corrimento uretral masculino
• Hepatites virais Obs.: EVENTO SENTINELA: eventos que demonstram mal cuidado a saúde da
• Difteria, Tétano, Coqueluche, Hemófilo “invasivo” população (ex: pessoas que morrem por caírem da maca internados, pessoas que
• Rotavírus (diarreia aguda / SHU) * morrem esperando cirurgia)
• Doença pneumocócica “invasiva” *
• Doença meningocócica/outras meningites
• Febre amarela → Imediatas
• Sarampo, Rubéola (caXumba, não notifica!) • Internacionais (VIPS):
• Varicela grave ou óbito ✓ Varíola, Influenza, Poliomielite (paralisia flácida aguda), SARS
• Síndrome gripal * • Internacionais Antigas (CPF):
• Evento adverso grave pós-vacinal ✓ Cólera, Peste, Febre Amarela
• Vacinas
→ Síndromes Febris
✓ Exceção: tuberculose e hepatite viral
• Dengue, Zika, Chikungunya
• Síndromes Febris
• Malária
✓ Dengue, Chicungunya e Zika: imediata apenas se óbito ou Zika em
• Leptospirose
gestante
• Hantavirose
✓ Malária: imediata apenas fora da Amazônia
• Febre Amarela
• Terrorismo
• Febre Tifoide
✓ Antraz, Botulismo, Tularemia
• Febre Maculosa, ou outras Riquetsioses
✓ Violência quando sexual, suicídio ou contra mulher (“SSM”)
• Febre do Nilo Ocidental ou outras arboviroses
• “Mata todos”
• Febre hemorrágica E/Reemergente (Febre Purpúrica Brasileira, Arenavírus,
✓ Raiva ou acidente por animal potencialmente transmissor
Lassa, Ebola, Marburg)
• Acidentes
→ Condições Endêmicas ✓ Acidente de trabalho grave (exceto exposição a material biológico)
• Esquistossomose ✓ Animais peçonhentos
• Neoplasias • Doença de Chagas Aguda I: internacionais (VIPS)
• Doença de Chagas (aguda e crônica) • Evento de Risco à Saúde Pública M: mata todos
• Eventos de risco à saúde pública (ex.: explosão de usina nuclear) E: eventos de risco à saúde pública
São de notificação compulsória:
• Malformação congênita (declaração de nascido vivo)
a. Febre tifoide e brucelose D: doença de Chagas AGUDA
• Infantil e materno (óbito) b. Hepatites virais e hidatidose I: internacionais antigas (CPF)
• Calazar e Tegumentar (Leishmaniose) c. Toxoplasmose e criptosporidiose
• Acidentes de trabalho
A: acidentes
d. Leishmaniose e criptococose
T: terrorismo
e. Lepstospirose e difteria
→ Doenças Relacionadas ao Terrorismo A: anticorpos
• Botulismo
Doenças de notificação imediata: S: síndromes febris
• Antraz pneumônico a. Varicela e tuberculose
• Violência (qualquer forma, inclusive automutilação, tentativa de suicídio) b. Hanseniase e leptospirose
• Tularemia c. Malária na região amazônica e sífilis
d. Dengue-óbitos e raiva humana
→ Bichos “Loucos”
e. Tétano e hepatite viral
• Doença de Creutzfeldt-Jacob (vaca louca)
• Peçonhentos (cobra, aranha, escorpião, lagarto...)
• Raiva, acidente com animal potencialmente transmissor da raiva
• Peste (“pulga louca”)
• Toxoplasmose congênita ou gestacional
13
→ Epidemia x Endemia
• Não depende do número de casos São ações de prevenção secundária:
• Depende do padrão esperado (últimos 10 anos) a. A imunização contra hepatite B em RN
• Endemia: dentro do padrão esperado. Frequência constante, com variações b. A realização de inquéritos para descoberta precoce de pacientes com TB na
cíclicas ou sazonais comunidade
• Epidemia: acima do padrão esperado. Frequência crescente, ultrapassa o limiar c. O aconselhamento genético a casais formados por cônjuges com mais de 40 anos
epidêmico d. A proteção contra acidentes domésticos para idosos
e. Fisioterapia para idosos que quebraram o colo do fêmur
• Geográfica
✓ Surto: restrita. Casos com relação entre si ou área geográfica
SAÚDE DO TRABALHADOR
pequena
✓ Pandemia: ampla. Atinge vários países, mais de um continente → Acidentes de Trabalho
• Velocidade • Lesão, doença ou morte que leve a redução temporária ou permanente da
✓ Explosiva, maciça: fonte comum. Ar (legionela), água (cólera), capacidade laborativa.
alimento (“maionese”) • Trabalho formal ou informal.
✓ Progressiva, propagada: pessoa-pessoa, vetor. Respiratório, sexual, • Acidentes típicos ou de trajeto / percurso.
mosquito • Adequar o trabalho ao trabalhador!
• Transmissão Obs.: Doença do trabalho é uma forma de acidente de trabalho.
✓ Horizontal • Notificação compulsória: p/todos
o Direta imediata: pessoa a pessoa, não passa pelo ambiente. Ex.: IST • Comunicação do acidente de trabalho (CAT): só p/ trabalhadores formais ou
(gonorreia, herpes, sífilis, HIV) que contribuem de forma autônoma
o Direta mediata: pessoa a pessoa, mas que passa rápido pelo ✓ Qualquer pessoa pode emitir a CAT, mas é obrigação do
ambiente. Ex.: mãos (estafilo, estrepto, agentes de conjuntivites), ar empregador
(gripe, sarampo, BK), fômites (chupeta de uma criança gripada para ✓ Deve ser emitida até 1° dia útil após o acidente
outra) ✓ Acidente fatal: notificação e investigação imediata
o Indireta: hospedeiro intermediário, vetor, veículo. Ex.: ✓ Qualquer médico pode preencher os dados médicos da CAT. Não é
esquistossomose, chagas, cólera, BK - Wells necessário que seja médico do trabalho.
✓ Vertical • Doenças degenerativas, endêmicas e que não incapacitem NÃO serão
o AIDS, sífilis, CMV, rubéola consideradas acidentais!
• Para comprovação de acidente de trabalho é necessário o estabelecimento
RESUMÃO do nexo causal!
- Endemia: frequência dentro do esperado
- Epidemia: frequência acima do esperado → Classificação de Schilling
- Surto: epidemia restrita I) O trabalho é a causa. Ex. benzenismo, pneumoconioses (deposição de
- Pandemia: epidemia ampla (vários países) partículas sólidas no parênquima pulmonar levando a fibrose)
- Explosiva: epidemia por fonte comum II) O trabalho é um fator de risco. Ex. HAS, CA, doença coronariana
- Progressiva: epidemia por vetor/pessoa-pessoa III) O trabalho é um agravante. Ex. asma, dermatite de contato
- Progressão: define velocidade da epidemia
Assinale a incorreta:
a. Acidente de trabalho é aquele que ocorre pelo exercício do trabalho, formal ou
Entende-se por comportamento endêmico de uma doença quando:
informal, podendo ocasionar lesão, doença ou morte
a. Sua ocorrência está claramente em excesso em relação ao normal esperado
b. É sempre obrigatória a determinação do nexo causal para os acidentes
b. Sua ocorrência apresenta-se na comunidade de forma regular
relacionados ao trabalho
c. Ocorre em grande número de países simultaneamente
c. Qualquer acidente de trabalho é de notificação compulsória semanal ao SINAN,
d. Apresenta uma variação sazonal bem definida
mas os com óbitos devem ser de notificação imediata
e. Apresenta uma variação cíclica
d. Os acidentes sofridos pelos trabalhadores, no horário e local de trabalho, devidos
→ História Natural das Doenças a agressões, sabotagens ou atos de terrorismo, também são considerados acidentes
• Período Pré-Patogênico de trabalho
✓ Fatores ambientais, sociais, genética ... e. A CAT pode ser preenchida pelo empregador, sindicato, médico assistente,
segurado ou seus dependentes e autoridade pública
✓ Prevenção primária: promoção a saúde (primordial), proteção
específica, moradia, alimentação, higiene, vacina, controle dos
Sobre as pneumoconioses, marque a incorreta:
vetores
a. Resultam da exposição a poeiras cujo tamanho é menor do que 10 micras
• Período Patogênico
b. É frequente entre mineradores de carvão, ceramistas e jatistas de areia
✓ Interação estímulo-suscetível: ↑ colesterol c. Sua principal causa é a silicose
✓ Alterações bioquímicas, fisiológicas, histológicas: período de d. Classicamente os pacientes com asbestose são predispostos a tuberculose
incubação e. É classificada como Schilling I
✓ Prevenção secundária: diagnóstico e tratamento precoce (exames
periódicos, inquéritos, isolamento de casos) e limitação da invalidez Em relação a PAINPSE - perda auditiva induzida por níveis de pressão sonora
(evitar sequelas) elevados relacionado ao trabalho, assinale a incorreta:
• Desenlace a. É irreversível e geralmente bilateral
✓ Sinais e sintomas b. Se o trabalhador for portador de DM, sua susceptibilidade ao ruído é aumentada
✓ Defeitos permanentes, cronicidade c. É sempre neurossensorial, por causar danos às células de CORTI
✓ Prevenção terciária: reabilitação, fisioterapia d. A perda auditiva acontece preferencialmente em frequência graves
✓ Prevenção quaternária: evitar iatrogenia e. Uma vez cessada a exposição ao ruido haverá interferência na progressão
Indique a incorreta:
a. Prevenção primária: hipolipemiantes em pacientes com hipercolesterolemia.
b. Prevenção secundária: teste ergométrico a partir de 50 anos em pacientes
assintomáticos
c. Prevenção secundária: captopril na fase aguda do infarto
d. Prevenção terciária: recolocação profissional
e. Prevenção quaternária: impedir cineangiocoronariografia em pacientes
assintomáticos
14
Pneumoconioses Esgotamento Profissional: Burn-out
• Deposição de partículas no parênquima pulmonar, levando a fibrose • 4% da população, mulheres com aproximadamente 40 anos
→ Silicose • Mais relacionado a trabalho com pessoas
• Deposição de partículas de sílica, proveniente de quartzo • Schilling II
• Maior risco: partículas < 10 μm, > 7,5% • Tríade: exaustão emocional + despersonalização (trata pessoas como objeto)
• Ambiente ocupacional: mineração, jateamento de areia, pedreira, mineração + ↓ envolvimento
• Silicóticos são predispostos a TUBERCULOSE • Fadiga crônica, cefaleia, alterações do sono, alterações TGI ...
→ Asbestose • Consumo excessivo de café, álcool, drogas ...
• Deposição de partículas de abesto ou amianto, proveniente de anfibólios • BOM: horário rígido, atividade social e esportiva ...
• Ambiente ocupacional: caixa d’água, telha, cimento
• Predispõe a MESOTELIOMA/CA pulmão Metais Pesados e Gases Tóxicos
→ Clínica • Benzeno: benzenismo
• Início assintomático ✓ Petróleo, siderurgia
• Evolução progressiva para fibrose [nodular (silicose) ou difusa (asbestose)] ✓ Mielotóxico: investigar história ocupacional + hemograma
→ Diagnóstico • Chumbo: saturnismo
• História ocupacional + RX tórax ✓ Tintas, baterias
→ Tratamento ✓ Dor abdominal GIGA: gota, hipertensão arterial sistêmica, linha
• Não existe, deve-se prevenir gengival, anemia
• Mercúrio: hidrargirismo
Perda auditiva induzida por ruído (PAIR / PAINPSE) ✓ Cloro-soda, lâmpadas
• Lenta, irreversível, não progressiva sem ruídos (agressão física) ✓ Síndrome nefrótica e cabeça
• Neurossensorial (Corti) • Cromo:
• Perda das frequências: 3, 4 e 6 KHz ✓ Irritação de pele, septo nasal, CA pulmão
• Piorada por diabetes, medicamentos ototóxicos ✓ Galvanoplastia, curtumes
• Ideal: proteção/descanso de 14 horas sem ruído • Cadmio:
• Padrão em gota na audiometria ✓ Osteoporose (fratura)
• Ambiente ocupacional: músicos • Arsênico:
✓ Queimadura, odor de alho
Lesão por Esforço Repetido (LER), Distúrbio Ósseo relacionado ao Trabalho
(DORT) ÉTICA MÉDICA
• Movimentos repetidos, monótonos, ritmo intenso → Bioética
• Pressão por produção • Beneficência: fazer o bem
• Vibração e frio intensificam lesões • Não maleficência: não fazer o mal (prevenção quaternária)
• Ideal: pausa de 10 minutos a cada hora • Autonomia: liberdade de decisão própria (privacidade)
• Justiça: tratar de forma justa (igualdade, equidade)
Agrotóxicos • “O bem sempre prevalece ...”
→ Inseticidas → Erro médico
- Organoclorados • Negligência: não faz o que deveria ser feito (Omisso/Falta atenção)
✓ Ex.: DDT • Imprudência: faz o que não deveria ser feito (Precipitado/Sabe do risco, mas
✓ Ação no SNC faz/Falta ponderação)
✓ Acumula no meio ambiente • Imperícia: faz mal o que deveria ser bem feito (Despreparado/Falta técnica)
- Organofosforados/Carbamatos
✓ Ex. Organosfosforados: Malathion Marque a incorreta:
✓ Ex. Carbamatos: Aldicarb (chumbinho) a. A beneficência é o conceito dos benefícios de uma ação, dependente de seus custos
✓ Inibem ação da enzima acetilcolinesterase, impedindo a degradação e possíveis danos
da ACTH, levando a síndrome colinérgica (quadro parassimpático: b. A justiça visa à distribuição dos direitos e responsabilidades na sociedade
miose, bradicardia, confusão mental, sialorreia, náuseas, vômitos, c. A autonomia defende a tomada de decisão individual
colapso respiratório) d. A não maleficência significa não causar danos
✓ Organofosforados: inibição irreversível e. Em muitas situações que envolvam risco de vida, o princípio da não-maleficência
✓ Tratamento: atropina (antagonista de acetilcolina) terá prioridade sobre a beneficência
- Piretroides
✓ Ex.: Permetrina, K-Othrine SUS
✓ Classe menos tóxica → Princípios do SUS
✓ Mais usado para dedetização • Princípios éticos/doutrinários (começam com vogal)
✓ Efeitos mais comuns: irritação, alergia. ✓ Universalização: acesso a todos cidadãos
✓ Raramente causa neuropatia ✓ Integralidade: prevenção, cura e reabilitação
✓ Equidade: tratamento desigual (tratar de forma desigual os
RESUMÃO desiguais, priorizar quem mais precisa)
• Schilling: I: causa; II: fator de risco; III: agravante • Princípios organizacionais/operativos (começam com consoante)
• Doença associada a silicose: tuberculose ✓ Descentralização: divisão de poderes
• Cânceres do asbesto: CA pulmão, mesotelioma ✓ Regionalização: municipalização
• Antídoto para organosforado e carbamato: atropina ✓ Hierarquização: organizar os níveis de complexidade (UBS, hospital,
diálise)
✓ Participação social: conselhos e conferências de saúde
✓ Resolubilidade: resolver os problemas
✓ Complementariedade: contratar o privado (dar preferência para
instituições filantrópicas ou privadas não lucrativas)
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→ A evolução do SUS Previne Brasil (“CPI da atenção básica”)
• 1988: SUS ✓ É o programa de financiamento da atenção primária. Substitui PAB
• Lei 8080: funcionamento do SUS (19/09/1990) fixo e PAB variável
✓ Cabia a direção nacional definir políticas, normas. A direção estadual ✓ Capitação ponderada: a verba que será repassada é definida de
coordenar e a direção municipal executar acordo com características e vulnerabilidade do município
✓ Nacional pode executar? Sim. Vigilância de portos, aeroportos, ✓ Pagamento por desempenho: premiação: município que cumpre
fronteiras; ou em situações inusitadas mais metas recebe mais
✓ E o setor privado? Atua de forma livre e complementar ✓ Incentivo para ações estratégicas: repasse pelo o que é feito além
• Lei 8142 $: gastos e participação popular do básico
✓ Transferência regular e automática
✓ Conselhos e as conferências (representação paritária) → Princípios da Atenção Primária
▪ 50%: usuários • Princípios principais (PLInCipios)
▪ 25% profissionais de saúde ✓ Primeiro contato: porta de entrada (acessibilidade)
▪ 12,5% prestadores de serviço ✓ Longitudinalidade: acompanhamento, vínculo
▪ 12,5% representantes do governo ✓ Integralidade: atendimento integral, completo, todos os problemas
✓ Conselhos: reunião mensal (MCCP)
▪ Controlam os gastos e a execução da saúde ✓ Coordenação do cuidado: integração do cuidado, sincronia
▪ Poder permanente e deliberativo (referência e contrarreferência)
✓ Conferências: 4 em 4 anos • Princípios secundários
▪ Convocados pelo executivo ou... pelos conselhos ✓ Enfoque familiar: centrado na família, genograma, ecomapa
▪ Avaliam e criam diretrizes da política de saúde ✓ Orientação comunitária: contato com comunidade
• NOB 91: “lei estranha, sem noção” ✓ Competência cultura: facilitar a relação
• NOB 93: municipalização * Reorientação, modelo substitutivo: método clínico centrado na pessoa
✓ Municípios passam a ser gestores: incipiente, parcial, semi-plena (MCCP)
(transferência regular e automática) ✓ Percepção do problema: sentimentos, ideias, função, expectativa
✓ Comissão intergestores (explorar o problema, experiência da pessoa com a doença)
▪ Bipartite (estadual): estado, municípios (COSEMS) ✓ Entender a pessoa como um todo: história de vida
▪ Tripartite (nacional) – “trêspartite”: MS, estados (CONASS), ✓ Sistematizar plano conjunto
municípios (CONASEMS)
✓ Ser realista: nem tudo de uma vez só, priorizar o que é mais
• NOB 96: poder pleno pelo município, gestão
importante
✓ Gestão plena da atenção básica
✓ Objetivar a prevenção
✓ Atenção básica
✓ Gestão plena do sistema municipal ✓ Aprofundar a relação: empatia, compaixão, cuidado
✓ Atenção básica, média e alta complexidade “PESSOA ou PESOAS”
✓ Criou PAB fixo e variável (abolido em 2020) Algumas questões perguntam: “qual o 1° componente?”
• NOAS 2001/2002: equidade nos recursos e no acesso à saúde
✓ Regionalização organizada
▪ Acesso à saúde o mais próximo da residência → Estratégia de Saúde da Família
▪ Município referência: recebe verba para média complexidade ✓ Equipe multiprofissional (atuação conjunta). Estrutura mínima:
✓ Ampliação da atenção ambulatorial médico, enfermeiro, técnico de enfermagem, ACS
▪ PAB ampliado ✓ Pode ter: equipe bucal, gerente de atenção básica, ACE (agente de
✓ Decreto 7.508/2011 combate as endemias)
▪ Regiões de saúde ✓ 1 ACS para no máximo 750 pessoas
▪ Atenção primária, secundária e hospitalar, urgência, ✓ Adscrição de clientela, territorialização: 2.000 a 3.500 pessoas (de
psicossocial, vigilância acordo com vulnerabilidade da população)
✓ Obs.: Adscrição: cadastrar; Adstrição: territorialização
→ Financiamento do SUS
• EC 95 (lei 141 – 2012) → Instrumentos e Ferramentas
✓ Municípios: 15% (“municinco”) - SOAP: registro clínico orientado por problemas
✓ Estados: 12% (“estadoze”) ✓ Subjetivo: “sintomas” (experiência do problema)
✓ União: $ do ano anterior + correção pelo IPCA (união, inflação) ✓ Objetivo: “olhar do médico” (exame físico e laboratoriais)
• Blocos ($$$)
✓ Avaliação: “diagnóstico” (afecções)
✓ Manutenção das ações e serviços públicos
✓ Plano: “conduta” (passo a passo)
✓ Estruturação da rede de serviços públicos
- Genograma
✓ Visualiza as
→ Programas
interações,
Saúde na hora
dinâmica
✓ Ampliar a carga horária da AB
afetiva
✓ 60 h/sem: mínimo 3 equipes de saúde da família (médico, enfermeiro,
✓ > 3 gerações
dentista, técnico enfermagem)
✓ Homem
✓ 75 h/sem: mínimo 6 equipes de saúde da família (médico, enfermeiro,
sempre a
dentista, técnico enfermagem)
esquerda
Médicos pelo Brasil
- Ecomapa
✓ “Como se fosse uma residência médica”
✓ Família e o
✓ CLT, carreira, diploma ou “revalida”, prova, especialização
ambiente:
✓ Após 2 anos tem título de especialização em MFC
escola, igreja...
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O SUS:
Atendimento ambulatorial generalista: atenção primária
a. É composto somente pelos serviços públicos de saúde de todas as esferas do
Atendimento ambulatorial especialista: atenção secundária
governo
Atendimento hospitalar: atenção terciária
b. É composto pelos serviços públicos de saúde e, de forma complementar, pelos
serviços filantrópicos
* Humanização
c. É composto pelos serviços públicos de saúde e, de forma complementar, pelos
• Todos os níveis de atendimento! serviços filantrópicos e privados lucrativos contratados pelo SUS
• Acolhimento, autonomia d. É composto pelos serviços públicos de saúde e, de forma complementar, pelos
• Responsabilização serviços filantrópicos e pelos planos e seguros de saúde
o Clínica ampliada: “reunião de equipe” e. É composto pelos serviços públicos de saúde e, de forma complementar, pelos
▪ Discussão coletiva na busca do cuidado planos e seguros de saúde
▪ Casos complexos
o Projeto teTrapêutico singular: condutas articuladas Considerando a organização do SUS, qual o nível de governo prioritariamente
▪ 4 passos: definir hipóteses, metas, dividir responsabilidades, responsável pela gestão da atenção primária?
reavaliar R.: Municipal
• Interdisciplinaridade
o Apoio matricial A formação de consórcios administrativos intermunicipais é de competência:
a. Da direção municipal
▪ Retaguarda de assistência
b. Da direção estadual
▪ Suporte técnico-pedagógico
c. Da união
o NASF-AB
d. Das três esferas de gestão
▪ Não é porta de entrada!
e. Da direção estadual e municipal
▪ Retaguarda de assistência; suporte técnico-pedagógico
Sobre o financiamento da saúde pública brasileira, marque a incorreta:
Os princípios e diretrizes contempladas na lei orgânica da saúde (8.080) são avanços a. Não considera limpeza urbana como despesa de saúde
sem precedentes nas políticas de saúde brasileira, tendo como princípios b. Considera saneamento básico de domicílios despesa de saúde, desde que seja
doutrinários: aprovado pelo conselho de saúde
a. Universalidade, equidade e integralidade c. Fixa o percentual mínimo de 12% ou 15% (das receitas tributárias próprias) para o
b. Universalidade, igualdade e participação popular DF aplicar em ações e serviços públicos de saúde.
c. Participação popular, integralidade e centralização d. Fixa o percentual mínimo de 15% (das receitas tributárias próprias) para os
d. Equidade, integralidade e popularidade municípios aplicarem em ações e serviços públicos de saúde
e. Igualdade, participação popular, integralidade e. Fixa um percentual mínimo para a união que deve subir gradativamente ao longo
dos anos até chegar a 15% das suas receitas.
A preocupação em oferecer mais cuidados e recursos para o tratamento de pessoas
de maior risco para determinados agravos de saúde: Em relação à política nacional de atenção básica, assinale a alternativa incorreta:
a. Fere os princípios do SUS; b. Diz respeito ao princípio da universalidade a. Coordena a prestação de cuidados de saúde
c. Relaciona-se com o princípio da descentralização b. Atende a todos os problemas dos pacientes, independente de idade e sexo
d. Faz parte do conceito de integralidade c. Desenvolve uma abordagem centrada na comunidade, na família e no individuo
e. Está de acordo com o princípio da equidade d. É o local do primeiro contato dos pacientes com o sistema de saúde
e. Desenvolve uma abordagem centrada nas doenças
Marque a incorreta:
a. A resolubilidade é um princípio organizacional/operativo que afirma que, quando um O acesso livre dos usuários deverá ocorrer:
indivíduo busca o atendimento ou quando surge um problema de impacto coletivo a. A todos os níveis e serviços do SUS, conforme previsto na constituição federal
sobre a saúde, o serviço correspondente esteja capacitado para enfrenta-lo e resolvê- b. Aos serviços de atenção primária e de urgência
lo até o nível da sua competência c. Aos serviços de atenção primária, urgência e hospitais gerais
b. A complementariedade é um princípio ético/doutrinário que afirma que, quando d. Aos hospitais terciários e quaternários dos SUS
houver a insuficiência do setor público, é necessária a contratação de serviços privados
c. A participação dos cidadãos é um princípio organizacional/operativo que garante à A unidade de saúde da família é definida como a unidade ambulatorial pública de
população através de suas entidades representativas, participação no processo de saúde destinada a realizar assistência continua nas especialidades básicas, por
formulação das políticas de saúde e do controle da sua execução, em todos os níveis, intermédio de equipe multiprofissional.
desde o federal até o local A estratégia de saúde da família organiza-se da seguinte forma:
d. A integralidade afirma as unidades prestadoras de serviço, com seus diversos graus a. Adscrição da população e territorialização
de complexidade, formam um todo indivisível configurando um sistema capaz de b. Equipe composta por generalista, pediatra, ginecologista, enfermeiro e agente
prestar assistência integral comunitário de saúde
e. A lei que regulamenta a participação popular é a mesma que dispõe sobre as c. Cada equipe responsabiliza-se por até 4.500 familias
transferências intergovernamentais de recursos financeiros na área da saúde d. Programação e planejamento centralizados
São diretrizes básicas para operacionalização do SUS, exceto: O MCCP tem seis componentes. Qual é o primeiro?
a. A descentralização com gestão única em cada esfera do governo a. Intensificar a relação médico-paciente
b. O financiamento através de impostos e contribuições das esferas federal, estadual e b. Entender a pessoa como um todo, inteira
municipal c. Incorporar a prevenção e a promoção da saúde na prática clinica
c. A participação social nos três níveis de gestão d. Explorar a doença e a experiencia da pessoa em estar doente
d. A não participação do sistema privado na atenção à saúde da população
e. A regionalização dos serviços de saúde
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Segundo a política nacional de atenção básica, compete ao ministério da saúde:
a. Organizar, executar e gerenciar os serviços e ações da atenção básica, de forma
universal
b. Garantir fontes de recursos federais para compro o programa previne brasil
c. Inserir preferencialmente, de acordo com sua capacidade institucional, a estratégia
de saúde da família em sua rede de serviços, visando a organização sistêmica da
atenção à saúde
d. Organizar o fluxo de usuários, visando à garantia das referências a serviços e ações
de saúde fora do âmbito da atenção básica
e. Garantir infraestrutura necessária ao funcionamento das unidades básicas de saúde,
dotando-as de recurso materiais, equipamentos e insumos suficientes para o conjunto
de ações propostas
Associe as colunas:
1- Porta de entrada para o sistema de saúde
2 – Longitudinalidade
3 – Integralidade
4 – Coordenação do cuidado
(4) O nível primário tem a incumbência de organizar e/ou integrar os atendimentos

em outros níveis de assistência
(1) Deve ser primeiro recurso de saúde a ser buscado
(3) O nível primário é responsável por todos os problemas de saúde
(2) Representa o principio da continuidade do cuidado
Assinale as afirmativas sobre o MCCP:

I – Possui três componentes
II – As quatro principais dimensões da experiencia da pessoa com a doença são
resumidas pelo acrônimo SIFE
III – O primeiro componente trabalha com os conceitos de desease e illness
IV – Todos os componentes devem ser realizados em todas as consultas
R.: F, V, V, F
a. O genograma para ser construído precisa de pelo menos 3 gerações
b. O genograma deve incluir idade, ocupações, comorbidades, emoções de
proximidade, entre outros
c. O ecomapa é a representação gráfica da relação do indivíduo com o meio social em
que vive
d. A estrutura das notas de evolução no registro clinico orientado por problemas é
formada por quatro partes, conhecidas resumidamente, como SOAP
e. A parte final da nota de evolução SOAP é o plano, que pode ser par ao diagnóstico,
tratamento, segmento ou educação em saúde
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1
19
@ casalmedresumos INTENSIVÃO CASALMED - CM1 | NEFROLOGIA
SÍNDROMES GLOMERULARES obs.: PIOR PROGNÓSTICO → idade, homens, hematúria micro, PTN > 1g/d,
• 5 grandes síndromes: HAS, Cr < 1,5.
✓ 1. SÍNDROME NEFRÍTICA
✓ 2. ALTERAÇÕES ASSINTOMÁTICAS Atenção prova: PÚRPURA DE HENOCH-SHONLEIN
✓ 3. SÍNDROME NEFRÓTICA ✓ Púrpura + hematúria + síndrome álgica (artralgia + dor abdominal)
✓ 4. GNRP ✓ “Berger sistêmico”
✓ 5. TROMBOSE GLOMERULAR ✓ É uma vasculite por IgA
obs.: CAUSAS DE URINA AVERMELHADA

2) SÍNDROME NEFRÓTICA: alteração nas fendas de filtração
✓ HEMATÚRIA, MIOGLOBINÚRIA, HEMOGLOBINÚRIA, PORFIRIA,
• PROTEINÚRIA 24 HORAS > 3 A 3,5 G/DIA (ou > 50 mg/kg/dia em crianças) ou relação
PIGMENTOS (ex.: beterraba).
proteína/creatinina urinária > 2 mg/mg em crianças
1) SÍNDROME NEFRÍTICA (glomerulite, glomerulonefrite difusa aguda - GNDA) • HIPOALBUMINEMIA: hipoproteinemia (antitrombina III - trombose de veia
renal), imunoglobulinas (infecção), transferrina (anemia).
• Inflamação → oligúria → congestão → HAS → edema
• Tríade: HEMATÚRIA DISMÓRFICA + HAS + EDEMA. Obs.: Alfa 2 globulina aumenta (exceção)
• Outros achados: piúria, cilindros hemáticos/eritrocitários e piocitários,
• EDEMA
proteinúria subnefrótica (150 mg – 3,5 g/24 h), ↑ Ur e Cr (se oligúria prolongada).
• HIPERLIPIDEMIA, LIPIDÚRIA
→ GLOMERULONEFRITE PÓS-ESTREPTOCÓCICA (GNPE) • Investigação: BIÓPSIA (exceções: criança e DM).
• StreptoB-hemolítico do grupo A (S. pyogenes) – cepas nefritogênicas • Complicações: paciente imunocomprometido + propenso à trombose.
✓ 1 – 3 semanas após faringoamigdalite ✓ INFECÇÃO POR PNEUMOCOCO (↓ IgG, principal)
✓ 2 – 6 semanas após piodermite ✓ ATEROGÊNESE ACELERADA (dislipidemia)
• Imunocomplexos se depositam no rim → lesão renal ✓ METABÓLICAS (↓ T4 total, ↓ Ca, anemia ferropriva refratária - pela falta
de transferrina)
• Clínica: SÍNDROME NEFRÍTICA PURA = “síndrome nefrítica e mais nada”
✓ TROMBOSE (↓ antitrombina 3, proteínas C e S)
✓ Idade: 5 – 12 anos (3 – 15 anos)
✓ Ótimo prognóstico
TROMBOSE DA VEIA RENAL:
✓ Oligúria por até 7 dias
- O sangue chega ao rim, mas não sai. O rim fica ingurgitado, ↑ tamanho.
✓ ↓ complemento (C3) por até 8 semanas
✓ Clínica: dor lombar, hematúria, proteinúria, ↑ Cr, varicocele
✓ Hematúria microscópica até 1 – 2 anos
súbita à esquerda em homens.
✓ Proteinúria leve até 2 – 5 anos
✓ Conduta: doppler + anticoagulação
• Diagnóstico: 4 perguntas. Se 4 “sim” = GNPE confirmada ✓ Principais causas: carcinoma de células renais e síndrome
✓ 1. Houve faringite ou piodermite recente? nefrótica: “as 2 últimas + amiloidose” (nefropatia
✓ 2. O período de incubação é compatível? membranosa, GN mesangiocapilar, amiloidose).
✓ 3. A infecção foi estreptocócica?
▪ ASLO (AMIGDALITE) • Formas Primárias de Síndrome Nefrótica:
▪ ANTI-DNASE (DERME). 2.1 - LESÃO MÍNIMA
✓ 4. Houve queda transitória do C3, CH50? ✓ Mais comum em crianças (1 – 8 anos)
✓ Achado histológico: fusão e retração podocitária
• Indicações de biópsia (padrão proliferativo difuso, formação de Humps -depósitos subepiteliais). ✓ Clínica: proteinúria – nada – proteinúria
✓ 4 semanas: hematúria macroscópica, HAS, proteinúria nefrótica, ✓ Associação: Hodgkin, AINEs (lesa túbulo e glomérulo)
função renal alterada. ✓ Tratamento: corticoide (RESPOSTA DRAMÁTICA!)
✓ 8 semanas: complemento baixo. ✓ Complicação: peritonite por pneumococo
• Tratamento:
2.2 - GLOMERULOESCLEROSE FOCAL E SEGMENTAR (GESF)
✓ Repouso relativo e restrição hidrossalina
✓ Mais comum: adultos (1° principal causa em adultos)
✓ Diuréticos (furosemida)
✓ Associação com muitas doenças (pensar por exclusão. Provas
✓ Vasodilatadores (ex: antagonista canal ca, hidralazina)
geralmente colocam HIV, anemia falciforme)
✓ Diálise, se necessário
✓ Antibióticos (penicilina, macrolídeo): erradicar a cepa! 2.3 - GLOMERULONEFRITE PROLIFERATIVA MESANGIAL (não cai em prova)
2) ALTERAÇÕES ASSINTOMÁTICAS 2.4 - NEFROPATIA MEMBRANOSA
→ DOENÇA DE BERGER: ✓ Mais comum: idosos (2° principal causa em adultos)
✓ Nefropatia por depósito de IgA no mesângio ✓ Associação: neoplasias sólidas, LES, hepatite B, captopril, sais de
✓ Nefropatia primária + comum no mundo, com prognóstico variável ouro, penicilamina.
• Clínica: ✓ Complicação: trombose da veia renal.
✓ Idade: 15 – 40 anos 2.5 - GLOMEUROLONEFRITE MENSANGIOCAPILAR (MEmBRANOPROLIFERATIVA)
✓ Logo após infecção (“sinfaringítica”) ✓ Mais comum: crianças, adultos jovens
✓ Associada a cirrose, doença celíaca, HIV ✓ Clínica: GNPE + nefrótica + ↓ complemento > 8 semanas
✓ 50%: hematúria macroscópica intermitente: “hematúria... Nada... ✓ Associação: hepatite C
Hematúria”
✓ Complicação: trombose da veia renal
✓ 40%: hematúria microscópica persistente: descoberta ocasional
✓ Consome complemento (>8 semanas) “mensagioCAIpilar = é a
✓ 10%: síndrome nefrítica: diagnóstico diferencial com GNPE
única que cai complemento”
(atenção para idade, período de incubação, complemento - normal
na doença de Berger).
• Diagnóstico:
✓ Aumento de IgA sérica e depósitos na pele + complemento normal
✓ Biópsia renal se: HAS, proteinúria > 1 g/dia, insuficiência renal
• Tratamento:
✓ Acompanhamento + IECA
✓ Casos graves: corticoide +/- ciclofosfamida
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3) GLOMERULONEFRITE RAPIDAMENTE PROGRESSIVA (GNRP) 1. NEFRITE INTERSTICIAL AGUDA (NIA)
• Principal causa:
• Lesão glomerular → perda da função renal em dias a meses
• Achado típico: “CRESCENTES” (fibrocelulares) em > 50% dos glomérulos ✓ ALERGIA MEDICAMENTOSA (AINES, B-lactâmicos, Convulsão
• Etiologia: (fenitoina), Diurético tiazídico, Rifampicina) “ABCDR”
→ ANTICORPO ANTI-MEMBRANA BASAL GLOMERULAR (10%): DOENÇA DE • Clínica
GOODPASTURE ✓ INSUFICIÊNCIA RENAL OLIGÚRICA (compressão tubular pelo edema)
✓ Rara, 20 a 40 anos, principalmente em homens, relacionado ao ✓ DOR LOMBAR (pela distensão renal)
tabagismo ✓ FEBRE (pela inflamação renal)
✓ Clínica: síndrome pulmão-rim (glomerulonefrite + hemorragia ✓ RASH (pelo processo alérgico)
pulmonar) • Laboratório: lesão tubular
✓ Diagnóstico: anti-MB, biópsia renal (IF linear) ✓ Não reabsorve Na e H2O: ↑ NA URINÁRIO, FENA > 1%, URINA
✓ Tratamento: plasmaférese + corticoide + imunossupressor DILUIDA
→ IMUNOCOMPLEXOS (45%): GNPE, BERGER, LES ✓ ↑ Ur e Cr
→ PAUCI-IMUNE (45%): WEGENER, POLIANGEÍTE ✓ Se alérgica: EOSINOFILIA, ↑ IGE, EOSINOFILÚRIA
• Tratamento:
5) TROMBOSE GLOMERULAR (SHU) ✓ Eliminar causa. Corticoide, se necessário
✓ IRA + ANEMIA HEMOLÍTICA + PLAQUETOPENIA 2. NEFRITE INTERSTICIAL CRÔNICA (NIC)

✓ E. coli O157:H7 ✓ Perda da função renal desproporcional ao ClCr
✓ Anemia, acidose, poliúria, noctúria... Precocemente!
Homem, 29 anos, com queixa de urina escura. Apresentou primeiro episódio há 18
3. NECROSE TUBULAR AGUDA (NTA)
meses, após cirurgia para correção de varicocele e uso de AINE. Há duas semanas,
• As células tubulares descamam e entopem o túbulo renal
teve novo episódio de urina escura, após quadro de IVAS. Nessa ocasião, verificou-se
• Causas
PA: 180 x 110 mmHg e discreto edema de membros inferiores. Urina I: proteína =
3+/4+, proteinúria de 24 h = 1,12g, creatinina = 1,4 mg/dL, sorologias virais, FAN e
✓ Isquêmica: choque, contraste iodado → oligúria
ANCA negativos, complemento normal. O diagnóstico mais provável é: ✓ Tóxica: drogas
• Tratamento:
a. Glomeuroloesclerose segmentar e focal ✓ suporte (recupera em 7 a 21 dias). Ideal: prevenção!
b. Glomerulonefrite pós-infecciosa
c. Glomerulonefrite membrano-proliferativa obs.: NTA por rabdomiólise e ciclosporina se comportam como
d. Nefropatia por IgA isquêmica → fazem IRA oligúrica.
Três pacientes com anasarca, hipoalbuminemia e proteinúria apresentam as 4. NECROSE DE PAPILA

seguintes características: • Clínica:
I. 18 anos, proteinúria = 30 g/24 horas, albuminúria seletiva; ✓ DOR LOMBAR (“CÁLCULO”), HEMATÚRIA, FEBRE (diagnóstico
II. 60 anos, proteinúria = 5 g/24 horas, sem hematúria; diferencial com nefrolitíase, pielonefrite).
III. 25 anos, com HAS e hemácias dismórficas na urina. • Diagnóstico:
Doença de Hodgkin, tumor sólido e hipocomplementemia estão associados com ✓ Urografia excretora: confirma (sombras em anel)
maior probabilidade aos casos, respectivamente: • Causas:
✓ P: pielonefrite
I (nefrótica, lesões mínimas – albuminúria seletiva), ✓ H: hemoglobinopatia S (anemia falciforme)
II (nefrótica, nefropatia membranosa), ✓ O: obstrução urinária
III (síndrome nefrítica, GNPE)
✓ D: diabetes
✓ A: analgésicos
Adolescente de 14 anos de idade é atendido no pronto-socorro com história de urina
• Tratamento:
“cor de coca-cola” e redução do volume urinário há 2 dias. Ao exame físico apresenta
✓ Afastar a causa.
edema palpebral e de membros inferiores, ausculta cardíaca sem alteração e PA=139
x 89 mmHg. Qual a conduta farmacológica inicial mais indicada para este quadro?
Mulher 32 anos, previamente hígida, internada há 9 dias para tratamento de PNM
a. Betabloqueador em uso de ceftriaxona e azitromicina IV. Há 48 horas apresenta diminuição da
b. IECA diurese e vermelhidão pelo corpo, com presença de exantema maculopapular
c. Furosemida discreto e difuso. Exames laboratoriais: Cr = 2,5 U =100; Urina: proteína negativa,
d. Corticoide leucócitos = 20.000, hemácias = 5.000, eosinófilos presentes. O diagnóstico é:
e. BCC
a. Nefrite tubulointesticial aguda
O risco de trombose varia entre as causas de síndrome nefrótica, sendo o mais b. Infecção do trato urinário
elevado nos pacientes com: c. Necrose tubular aguda
d. Glomerulonefrite difusa aguda
a. Nefropatia membranosa
b. Nefropatia mesangial SÍNDROMES VASCULARES RENAIS
c. Glomeruloesclerose segmentar e focal
1. ESTENOSE UNILATERAL
d. Glomerulonefrite membranoproliferativa
• Clínica:
e. Nefropatia por IgA
✓ HAS (alcalose metabólica + hipoK), SOPRO ABDOMINAL,
DOENÇA TUBULOINTERSTICIAL ASSIMETRIA RENAL AO USG
• Rastreio:
✓ 1. NEFRITE INTERSTICIAL AGUDA ✓ Doppler
✓ 2. NEFRITE INTERSTICIAL CRÔNICA • Diagnóstico:
✓ 3. NECROSE TUBULAR AGUDA ✓ arteriografia, angioTC, RM
✓ 4. NECROSE DE PAPILA • Tratamento
✓ 5. LESÃO TUBULAR ESPECÍFICA ✓ Ateroscolerose: IECA, antagonista AT1, by-pass
✓ Displasia: angioplastia
21
2. ESTENOSE BILATERAL (NEFROPATIA ISQUÊMICA) SÍNDROME URÊMICA
• Clínica:
1. LESÃO RENAL AGUDA (Evolução rápida, reversível)
✓ INSUFICIÊNCIA RENAL APÓS USO DE IECA/BRA (inibe o mecanismo
• Diagnóstico:
compensatório)
✓ ↑ Cr > 0,3 mg/dl em 48h ou ↑ Cr > 50% em 7 dias ou diurese < 0,5
• Tratamento:
ml/kg/h por 6 horas.
✓ Atenção ao uso de IECA e (não é mais contraindicação absoluta)
✓ REVASCULARIZAÇÃO • Definição (KDIGO):
✓ DIÁLISE ↑ Creatinina (últimos 7 dias) Débito urinário
3. INFARTO RENAL E1 1,5 x ou 0,3 mg/dl em 48 h < 0,5 ml/kg/h (> 6 h)

• Fator de Risco: E2 2x < 0,5 ml/kg/h (> 12 h)
✓ FONTE EMBOLIGÊNICA E3 3x ou 4 mg/dl em 48 h < 0,3ml/kg/h (> 24 h) ou anúria (> 12 h)
• Clínica:
✓ DOR SÚBITA, HAS, FEBRE, LDH... • Etiologia:
• Diagnóstico: ✓ PRÉ-RENAL (55%): hipoperfusão renal. Ex: Hipovolemia, choque.
✓ TC, CINTILOGRAFIA ▪ Tratamento: restaurar volemia
• Tratamento:
✓ ÍNTRINSECA (40%): lesão renal direta. Ex: glomerulopatia, NTA*, NIA.
✓ ANTICOAGULAÇÃO +/- REVASCULARIZAÇÃO (droga, cirurgia)
▪ Tratamento: abordar a causa
4. ATEROEMBOLISMO RENAL ✓ PÓS RENAL: obstrução urinária. Ex: próstata, cálculo.

• Fator de Risco: ▪ Tratamento: desobstruir
✓ APÓS PROCEDIMENTO VASCULAR (ex: aortografia) • PRÉ-RENAL X NTA
• Clínica: Parâmetro Pré-renal NTA
✓ IRA, LIVEDO RETICULAR, ISQUEMIA (dedo azul), PLACAS DE Na urinário Baixo (< 20) Alto (> 40)
HOLLENHORST (retina) Fração de excreção Na Baixa (< 1%) Alta (> 1%)
• Laboratório: (+ acurado)
✓ EOSINOFILIA, EOSINOFILÚRIA, ↓ COMPLEMENTO, biópsia com Densidade Alta (> 1020) Baixa (< 1015)
FISSURAS BICONVEXAS Osmolaridade Alta (> 500) Baixa (< 350)
• Tratamento: Cilindros Hialinos Granulosos ou epiteliais
✓ SUPORTE FE ureia < 35% > 50%
Ureia Pl./ Cr. Pl. > 40 < 20
Letícia, 14 anos, chega ao seu consultório com queixa de cansaço, anorexia, oligúria
*A ureia é um marcador mais confiável em pacientes em uso de diuréticos.
e urina avermelhada nos últimos dias. Há duas semanas apresentou dor de garganta
e febre, sendo tratada com penicilina benzatina. Ao exame, edema importante de
MMII e PA 170x110 mmHg. Seu irmão, Diogo, 6 anos, também vem apresentando A injúria renal aguda é definida como a perda abrupta de função renal que resulta
edema, só que generalizado e urina muito espumosa. Na investigação, foi na retenção de ureia e outras escórias nitrogenadas, no desequilíbrio do volume
diagnosticada síndrome nefrótica. Nos últimos dias, Diogo começou a apresentar dor extracelular e da taxa de filtração glomerular. São achados clínicos e laboratoriais
abdominal e febre, com dor a descompressão dolorosa. A mãe das duas crianças, de lesão renal aguda, exceto:
dona Telma, 36 anos, que também teve dor de garganta, usou a mesma penicilina
benzatina. Após alguns dias, passou a apresentar dor lombar e febre. Recebeu o a. Aumento abrupto (dentro de 48 horas) no valor da Cr sérica > 0,3 mg/dl da
diagnóstico inicial de pielonefrite e passou a usar Bactrim. Houve persistência do creatinina de base
quadro, porém a urina começou a ficar avermelhada e em pouca quantidade. Marque b. Hematúria com dismorfismo eritrocitário
a verdadeira: c. Proteinuria importante
d. Fração de excreção de sódio > 1%
a. A causa mais comum do achado de Letícia é a GNPE, sendo confirmada pelo achado e. Débito urinário > 0,5 ml/kg/h por mais de 6 horas
de hematúria dismórfica e a presença de cilindros hemáticos.
b. Para Leticia, devemos pensar também na doença de Berger, glomerulopatia primária Ao calcular a fração de excreção do sódio, a fração de excreção da ureia e a relação
mais comum, que se diferencia da GNPE por não respeitar o período de incubação e o ureia/creatinina no plasma, nos quadros de insuficiência renal aguda pré-renal
considerados típicos, é mais provável o encontro dos seguintes resultados:
complemento ser baixo
c. No caso de Diogo, deveríamos pensar em linfoma não Hodgkin associado à alteração
renal a. FENa < 1%; FEU < 35%; U/C < 20
d. Poderíamos encontrar ainda no quadro de dona Telma: proteinúria, piuria, cilindros b. FENa > 1%; FEU > 35%; U/C < 20
leucocitários e eosinofilúria c. FENa < 1%; FEU < 35%; U/C > 40
e. Se a USG de D. Telma revelasse a presença concomitante de estenose da artéria renal, d. FENa > 1%; FEU < 35%; U/C > 40
a causa de base mais provável seria uma vasculite
2. DOENÇA RENAL CRÔNICA (Evolução lenta, irreversível)
• Origem:
Mulher, 79 anos, com DM 2 e HAS foi internada com dor torácica. Feita investigação
✓ HAS e DM
com cateterismo. Alguns dias após, evoluiu com IRA, livedo, cianose fixa em dois
pododáctilos. O hemograma revelou eosinofilúria. A causa mais provável é: • Diagnóstico:
✓ ↓ Filtração: TFG < 60 ml/min/1,73m² ou anormalidade renal ou
a. Nefrotoxidade por contraste iodado funcional por > 3 meses.
b. NIA por droga
• Classificação: TFG e albuminúria
c. NTA
d. Ateroembolismo
✓ CKD-EPI (maior acurácia), MDRD
✓ Cockcroft-Gault (não pode ser usada para pacientes agudos)
*SÍNDROME DE FANCONI (SÍNDROME TUBULOGLOMERULAR ESPECÍFICA):
LESÃO DO TÚBULO PROXIMAL.
• P: fosfatúria
• U: uricosúria
• L: liberação de bicarbonato
• G: glicosúria
• A: amnioacidúria
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AGUDA X CRÔNICA
Aguda Crônica
Sem anemia ou doença Com anemia ou doença óssea
óssea
Creatinina prévia normal Creatinina prévia alterada
USG renal alterada
USG renal normal - ↓ Rim (< 8,5 cm) e simetria
- Perda da dissociação córtico-medular
- Polineuropatia
Estágio TFG (mL/min) Conduta

G1 > 90
Evitar progressão: IECA ou BRA
G2 > 60 Obs.: há apenas albuminúria
G3A > 45
Tratar complicações (anemia, doença
G3b > 30 óssea), azotemia (↑ Cr)
G4 > 15 Uremia; preparar diálise; transplante
G5 < 15, diálise Diálise; transplante *obs: CAUSAS DE DRC COM RIM AUMENTADO: doença policística, DM,
amiloidose, anemia falciforme, esclerodermia, obstrutiva, HIV.
Estágio Albuminúria
A1 < 30
A2 30 – 300
A3 >300
Homem de 60 anos, branco, DM 2 há 20 anos, com HAS há 15 anos, sem edema,

em uso de losartana, gliclazida, atorvastatina, vem em consulta para avaliar
função renal. Traz dosagem de Cr de 1,9 mg/dL e TFG estimada (CKD-EPI) de 31
ml/min/1,73m². Relação albumina / creatinina de 350 mg/g de creatinina. Aponte
o estadiamento correto do paciente de acordo com a TFG e a albuminúria.
R.: G3b/A3
→ ANEMIA RELACIONADA A DRC:

• Principal causa: ↓ eritropoetina (é multifatorial - toxinas, sangramento, caquexia,
citocinas inflamatórias...)
• Tratamento:
✓ Alvo: Hb 10-11,5 g/dL
✓ Reposição de eritropoetina IV ou SC (após garantir estoques de
ferro e folato)
✓ Manter ferritina > 200 e saturação transferrina > 20% INDICAÇÃO DE DIÁLISE
✓ A correção da anemia melhora o sangramento urêmico • Aguda:
→ DOENÇA ÓSSEA: OSTEODISTROFIA RENAL (↓ vitamina D, ↑ fosfato, ↓ Ca) ✓ Refratariedade de: hipervolemia, hiperK, acidose
✓ Uremia franca: encefalopatia, pericardite, hemorragia.
- Osteíte fibrosa (hiperpara secundário, alto turn-over).
✓ Intoxicação exógena
Com a diminuição da função renal, tem-se aumento de fosfato, que não é eliminado. O • Crônica:
fosfato se liga ao cálcio circulante, consumindo cálcio (forma fosfato de cálcio). Além disso, ✓ Uremia + Cl Cr < 10 ml/min (< 15 ml/min se DM).
tem-se redução da vitamina D ativada, e consequente redução na absorção do cálcio. Dessa
forma, se estabelece hipocalcemia, o que leva ao aumento de PTH e aumento da reabsorção
óssea (“hiperparatireoidismo secundário”)
*obs: CAUSAS DE LESÃO RENAL E ↓ K: leptospirose, aminoglicosídeo, anfo b,
HAS maligna.
• Diagnóstico: Roberto, 40 anos, chega ao pronto-socorro com quadro de edema e oligúria.
✓ ↑ Fosfato: 2,5 – 4,5 mg/dl Exames séricos revelaram aumento dos níveis de creatinina, hipercalemia,
✓ ↑ PTH: 10 – 60 pg/dl hiponatremia e acidose metabólica. Na urina, o achado mais característico foi a
• Conduta: presença de cilindros granulosos. Dona Edite, mãe de Roberto, 66 anos, 60 kg,
✓ 1. Restringir fósforo na dieta (800 – 1000 mg/dia) diabética há 11 anos, em tratamento irregular, vêm apresentando, nos últimos
✓ 2. Quelante de fósforo: sevelamer, carbonato de Ca meses, edema, prostração intensa e palidez. A investigação revelou: Hb 8,0 g/dl;
✓ 3. Vitamina D: calcitriol (documentar níveis baixos de vitamina D) Hto 23%; Na 136 mEq/L; K 5,4 mEq/L; Cr 7,5 mg/dl; gasometria arterial: pH 7,28;
✓ 4. Calcimimético: cinacalcete pCO2 33 mmHg; HCO317 mEq/L. Sobre o tema, marque a assertiva INCORRETA:
✓ 5. HiperCa persistente: paratireoidectomia
a. A condição do Roberto pode ser decorrente de baixo fluxo sanguíneo ou causada
✓ Obs.: quando iniciar vitamina D e calcimimético, atentar para níveis muito
elevados de Ca! diretamente por medicamentos, venenos e substâncias tóxicas; gerando,
independentemente da causa, queda na filtração, oligúria e hipercalemia.
b. A bioquímica urinária de Roberto seria diferente da apresentada por um paciente
→ DOENÇA ÓSSEA ADINÂMICA (baixo turn-over)
com insuficiência pré-renal por apresentar FENa > 1% e Na Ur > 40 mEq/L
• Diagnóstico:
c. A anemia de dona Edite é multifatorial, causada principalmente pela deficiência de
✓ ↓ PTH e ↑ Ca
eritropoetina e pode ser uma manifestação precoce da síndrome urêmica
• Conduta:
d.O hiperparatireoidismo secundário é causado principalmente pela diminuição da
✓ Diminuir intensidade do tratamento da osteíte fibrosa vitamina D e a hiperfosfatemia piora a evolução por quelar o cálcio sérico
e. Conforme a doença de dona Edite progrida, além da diálise, ela será tratada com
eritropoetina, quelantes de fosfato e restrição de volume, sódio, potássio e fósforo.
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DISTÚRBIOS ELETROLÍTICOS • Tratamento:
✓ Se K+ > 3: via oral preferencialmente (3 – 6 g/dia)
1. HIPONATREMIA: NA < 135 MEQ/L
✓ Se K+ < 3, intolerância oral ou alteração de ECG: escolher via EV
• Causas:
(NaCl 0,45% [210 ml] + KCl 10% [40 ml]. Correr em pelo menos 4
- ↑ ADH e retenção de água livre
horas - menos risco de arritmias e flebite).
- Polidipsia primária
• A hiponatremia é hipo-osmolar, exceto em situações de hiperglicemia
* Sempre que repor, checar!
(hiperosmolar) e lipidemia (normoosmolar).
* Evitar soro glicosado (glicose estimula insulina que retém K + → coloca para
dentro da célula)
Osmpl = 2 x Na + Gli /18 + U/6 (VR: 285 - 295 mOsm/L)
* Se hipocalemia refratária: corrigir hipomagnesemia.
• Conduta:
✓ Hiponatremia hipovolêmica (+ comum): repor SF 0,9% 4. HIPERCALEMIA: K > 5,5
✓ Hiponatremia hipervolêmica (IC, cirrose, doença renal): ↓ H2O + • Causas:
furosemida ✓ Saída de K+ da célula: ↑ H+, rabdomiólise
✓ Euvolêmica (SIADH): ↓ H2O + furosemida + vaptano ✓ Retenção de K+: insuficiência renal, ↓aldosterona (ATR4, IECA,
heparina)
→ SIADH: secreção inapropriada de ADH (síndrome antidiurese inapropriada)
• Clínica:
• ↑ produção de ADH → ↑ reabsorção de água no coletor → hipervolemia transitória →
✓ Fraqueza muscular, cãibra
diluição [ ] Na → hiponatremia → liberação de ANP (peptídeo natriurético atrial) →
✓ Alteração cardíaca (ECG)
NATRIURESE [Na urinário > 40] + AUMENTO DA OSMOLARIDADE URINÁRIA [> 100] +
URICOSÚRIA + HIPOURICEMIA [< 4] → NORMOVOLEMIA (perde e ganha) ▪ Onda T em tenda – aumentada e apiculada (primeira alteração)
▪ Encurtamento QT
• Causas
▪ Onda P achatada, QRS largo (alteração tardia)
✓ S: SNC (qualquer lesão neurológica: meningite, AVE, TCE)
✓ Ia: iatrogenia (psicofármacos, antidepressivo, anticonvulsivante...)
✓ D: doenças pulmonares (pneumonia por Legionella e CA Oat cell)
✓ H: HIV
→ HIPONATREMIA AGUDA SINTOMÁTICA (< 125mEq/L)
✓ Elevar natremia em no máximo 3 mEq/L nas primeiras 3h e 10 • Tratamento:
mEq/L em 24h (tendência: 8-10 mEq/L em 24h). Se K > 6,5 ou alteração ECG
✓ Cuidado com risco de desmielinização osmótica (mielinólise 1°) Estabilizar membrana:
pontina) ✓ Gluconato de cálcio 10% (1 ampola em 2 a 5 min).
✓ Repor sempre com salina 3%. 2°) Reduzir o K+, armazenar na célula
✓ Glicoinsulinoterapia (1 insulina 10 U + glicose 50 g)
Déficit Na (mEq) = 0,6 (0,5 se mulher) x peso x Δ Na ✓ Beta2 agonista inalatório
✓ NaHCO3 (se tiver acidose)
DICA: encontrar o déficit de Na e multiplicar por 2 = quantidade em ml de 3°) Perda renal ou digestiva
salina hipertônica em 24 horas. ✓ Furosemida ou resina de troca (Sorcal, poliestireno)
4ª) Refratários: diálise.
2. HIPERNATREMIA: Na > 145 mEq/L
• Causas: DISTÚRBIO ÁCIDO-BÁSICO
✓ Incapacidade de pedir líquidos (coma, idosos, RN)
✓ Diabetes insipidus (déficit de ADH. Pode ser central ou nefrogênico) H+ + HCO→ H2CO3 → CO2 + H2O
< 7,35 7,4 → > 7,45
• Clínica: Acidose Alcalose
✓ Desidratação neuronal: cefaleia, hemorragia cerebral, coma.
• MANUTENÇÃO DO PH: nível de acidez ou alcalinidade
• Tratamento:
✓ Sistema tampão CO2 – HCO3: corrige em segundos
✓ Água potável VO ou enteral
✓ Compensação renal: horas a dias
✓ Soluções hipotônicas: SG 5% ou NaCl 0,45% EV
✓ Compensação pulmonar: minutos
✓ Reduzir Na em até 10 mEq/l nas primeiras 24 horas (reposição rápida
• GASOMETRIA ARTERIAL:
= risco de edema cerebral)
✓ pH: 7,35 - 7,45
✓ PCO2: 35 – 45 mmHg
3. HIPOCALEMIA: K < 3,5
✓ HCO3act: 22 – 26 mEq/L
• Controle: fluxo celular e aldosterona
✓ HCO3std: 22 – 26 mEq/L (mais fidedigno, só varia quando distúrbio é
• Causas:
patológico)
✓ Entrada de K+ na célula: ↓ H+, adrenalina, insulina, reposição de
✓ BB: 48 (45-51) mEq/L (total de base no plasma)
vitamina B12.
✓ BE: -3 a +3 mEq/L (excesso de bases)
✓ Perda de K+: urinária (↑ aldosterona) x digestiva (cuidado: vômito)
• Clínica: • DISTÚRBIOS ACIDOBÁSICOS:
✓ Fraqueza, cãimbras o SIMPLES:
✓ Íleo paralítico ✓ HCO3 baixo → pH baixo → acidose metabólica
✓ Alteração cardíaca (ECG) ✓ HCO3 alto → pH alto → alcalose metabólica
▪ Achatamento da onda T (onda T acompanha o K) ✓ PCO2 alto → pH baixo → acidose respiratória (causado por
▪ Alargamento QT hipoventilação)
▪ Presença de onda U ✓ PCO2 baixo → pH alto → alcalose respiratória (causado por
▪ Apiculamento onda P hiperventilação)
o MISTOS: distúrbios combinados
o RESPOSTA COMPENSATÓRIA:
✓ Acidose metabólica: PCO2 esperada = (1,5 x HCO3) + 8
✓ Alcalose metabólica: PCO2 esperada = HCO3 + 15
24
ALGORITMO DA GASOMETRIA
1. O pH é de acidose ou alcalose?
a. pH < 7,35: ácido
b. pH > 7,45: alcalino
2. Quem justifica? PCO2 ou HCO3?
a. PCO2: respiratório (agudo x crônico: ver BE)
b. HCO3: metabólico
3. Pode ser distúrbio misto?
a. Misto: sem resposta compensatória esperada
b. Acidose metabólica: PCO2 esperada = (1,5 x HCO3) + 8 (!)
c. Alcalose metabólica: PCO2 esperada = HCO3 + 15
1. ACIDOSE METABÓLICA
• ÂNION GAP: ânions não medidos. Faixa de normalidade: entre 8 a 12 mEq/L.
AG = Na – (Cl + HCO3)
→ ACIDOSE METABÓLICA COM AG AUMENTADO

✓ S: salicitato (intoxicação por AAS)
✓ A: álcool (metanol, etilenoglicol)
✓ L: lactato (choque, doença hepática, transito GI lento)
✓ U: uremia
✓ D: diabetes (cetoânions)
→ ACIDOSE METABÓLICA COM AG NORMAL (HIPERCLORÊMICA)
✓ Perda digestiva (infrapiloro), acidose tubular renal
• Tratamento: tratar o distúrbio de base.

✓ Se AG aumentado: indicações de HCO3 = intoxicação; uremia com pH
< 7,1 a 7,2; cetoacidose com pH < 6,9.
✓ Se AG normal: citrato de K+ VO
2. ALCALOSE METABÓLICA
→ HIPOVOLEMIA (hipoK e hipoCl)
✓ Perdas digestivas altas
✓ Diuréticos e doenças tubulares
✓ Tratamento: Repor SF 0,9% + KCL
→ NORMO/HIPERVOLEMIA
✓ Hiperaldo 1° ou 2° (HAS + alcalose + hipoK)
✓ Tratamento: depende da causa
▪ Adenoma suprarrenal: cirurgia
▪ Hiperplasia: espironolactona
▪ Estenose a. renal: IECA ou revascularização
obs: GAP OSMÓSTICO = Osm medida (osmômetro) – Osm plasm (calculada)

Se > 10 mOsm/L = intoxicação exógena
Dona Edite, preocupada com o problema renal dela, resolveu tratar corretamente sua
doença de base com uso de metformina. Alguns dias depois, começou a perceber que
sua respiração estava rápida e estranha. Passou a apresentar também cefaleia,
confusão e letargia. Foi a emergência e realizou novos exames: Na = 120, pH = 7,17;
pCO2 = 27; HCO3 = 12. Marque a INCORRETA:
a. Caso a acidose metabólica fosse consequência do uso da metformina, o ânion gap

estaria aumentado
b. Diarreia e acidoses tubulares renais são exemplos de acidoses hiperclorêmicas
c. Caso o tratamento da acidose fosse realizado com bicarbonato, poderia acontecer
hipocalemia
d. A hiponatremia observada é provavelmente do tipo isso-osmolar e hipervolêmica
e. Caso a hiponatremia seja aguda, a reposição de NaCl 3% pode ser indicada.
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@ casalmedresumos INTENSIVÃO CASALMED - CM1 | REUMATOLOGIA
ARTRITES SOROPOSITIVAS ESPONDILOARTROPATIAS SORONEGATIVAS

HLA-DR4, ativação imunológica, autoanticorpos (FR +, anti-CCP +) HLA-B27, FR -
ARTRITE REUMATOIDE ESPONDILITE ANQUILOSANTE

• “Mulher + mão, pé, punho e pronto” (bilateral, simétrico, gera deformidades) • Homem jovem + dor lombar inflamatória > 3 meses (piora com o repouso,
• Poupa interfalangiana distal melhora com exercício)
• Manifestações extra-articulares (↑fator reumatóide e anti-CCP) • Início: SACROILEÍTE (esqueleto axial)
✓ “Peguei nojo de vasca” • Evolução: CALCIFICAÇÃO ASCENDENTE
✓ Pe: pericardite • Manifestações extra-articulares:
✓ No: nódulos reumatoides ✓ Uveíte anterior: mais comum
✓ Insuficiência aórtica
✓ Jo: Sjogren
✓ De: derrame pleural (liquido com ↓ glicose) SÍNDROME DE REITER (ARTRITE REATIVA)
✓ Vas: vasculite ✓ Tríade: artrite (grande) + uretrite + conjuntivite
✓ Ca: síndrome de caplan (artrite reumatoide + pneumoconiose) ✓ Chlamydia trachomatis
• Anti-CCP (anti-peptideo citrulinado cíclico): ↑ sensibilidade e especificidade ARTRITE PSORIÁSICA

• Diagnóstico: (> 6 pontos) • Artrite em pacientes com psoríase (lesão eritema-descamativa, manifestações
ungueais)
✓ Duração > 6 semanas
• Formas clínicas clássicas
✓ Inflamação (↑VHS e PCR)
✓ POLIARTRITE SIMÉTRICA (lembra AR)
✓ Articulações (desconsiderar IFD)
✓ ARTRITE AXIAL (lembra espondilite anquilosante)
✓ Sorologia (FR e anti-CCP)
✓ OLIGOARTRITE ASSIMÉTRICA (lembra Reiter)
• Tratamento: ✓ ARTRITE DAS INTERFALANGEANAS DISTAIS (diferencia da AR)
✓ DROGAS SINTOMÁTICAS: AINES, corticoide em dose baixa ✓ ARTRITE MUTILANTE (dedos em telescópio)
✓ DARMDS (drogas antirreumáticas modificadoras da doença)
▪ Metotrexato (droga de escolha - repor ácido fólico pelo risco de ARTRITE ENTEROPÁTICA
anemia megaloblástica) ✓ Doença TGI + artrite
▪ Sulfassalazina, cloroquina, leflunomid ✓ Doença primária do intestino: Crohn, retocolite, doença celíaca,
✓ BIOLÓGICOS (também mudam a evolução da doença) Whipple
▪ Inibidor de TNF-alfa: ingluximab, etanercept, adalimumab
▪ Não-inibidor de TNF-alfa: rituximab (anti-CD20) Sobre as artrites soronegativas, marque a incorreta:
SEMPRE QUE INICIAR BIOLÓGICO, RASTREAR TB E HEPATITEB (mesmo após a. Nas espondilite anquilosante, além das manifestações axiais, temos a insuficiência
cura, o material genético do HBV pode permanecer no DNA dos hepatócitos). aórtica como principal manifestação extra-articular
b. A síndrome de Reiter pode ser desencadeada pela Shigella, Salmonella, Wersinia,
Campylobacter e até Chlamydia. A presença do HLA-B27 parece estar associada a
ARTRITE IDIOPÁTICA JUVENIL (AIJ)
maior cronicidade e gravidade
< 16 anos + artrite > 6 semanas
c. A artrite psoriásica apresenta 5 formas distintas: poliartrite simétrica (semelhante
Forma Oligoarticular Doença de Still Forma Poliarticular à artrite reumatoide); artrite axial (semelhante à espondilite); oligoartrite
(< 5 articulações) (forma sistêmica) (> 5 articulações) assimétrica (semelhante à Reiter); artrite das interfalangianas distais e artrite
mutilante
Artrite + febre intermitente d. As artrites enteropáticas associadas a retocolite ulcerativa e doença de Crohn não
Forma + comum Rash salmão (piora com a Meninas estão associadas a atividade de doença intestinal quando o acometimento é axial
e. Na associação de diarreia, demência e artrite, devemos pensar em doença de
Meninas < 5 anos febre) FR variável
Whipple. A biópsia nos ajuda com a identificação de macrófagos PAS +
FR negativo Linfonodomegalia Se FAN (+): ↑
Se FAN (+): ↑ risco generalizada risco uveíte
COLAGENOSES
uveíte anterior • Hepatoesplenomegalia anterior
• Pericardite LÚPUS
• Geralmente FAN e FR - “mulher estranha”
Tatiana, 32 anos, tabeliã, vem se queixando durante os últimos meses de anorexia e

• Diagnóstico: FAN positivo + 1 clinico + > 10 pontos
fraqueza generalizada. Recentemente, começou a ter dificuldades para o trabalho,
principalmente pela manhã, pois suas mãos “demoravam para acordar” (SIC). → Critério obrigatório: FAN positivo
Procurou ajuda médica, sendo diagnosticada poliartrite simétrica de mãos, pés e → Critérios clínicos:
punhos idiopática. Não contente com o achado, procurou outro médico que ✓ Constitucional: febre > 38,2° C (2pts)
confirmou o diagnóstico anterior, porém ela ainda passou a apresentar dificuldade ✓ Hemato: leucopenia (3pts), ↓ plaqueta (4pts), hemólise autoimune (4pts)
de mastigar e estalos no pescoço. Em nova consulta, foram solicitados exames ✓ Pele/mucosa: alopecia (2pts), úlcera oral (2pts), cutâneo agudo (rash) (6 pts)
laboratoriais e de imagem que enfatizaram o diagnóstico. Marque a incorreta:
✓ Rim: proteinúria > 0,5 g/24 h (6pts), bx classe II/V (8pts), bx classe III/IV (10pts)
✓ Serosa: derrame pleural/pericárdico (5pts), pericardite aguda (6pts)
a. O anticorpo antipeptídeo citrulinado cíclico (anti-CCP) apresenta alta sensibilidade e
✓ Articulação: > 2 articulações (artrite, rigidez matinal) (6pts)
baixa especificidade.
✓ Neuro: delirium (2pts), psicose (3pts), convulsão (5pts)
b. As complicações sistêmicas podem variar desde a presença de nódulos teciduais até
vasculite grave; esta última acompanhada de altos títulos do FR. → Critérios imunológicos
c. A associação desta doença com neutropenia, esplenomegalia e fator reumatoide em ✓ Anticorpo antifosfolipídio: anticardiolipina ou antiB2GPI ou
altos títulos é chamada de Síndrome de Felty. anticoagulante lúpico (2pts)
d. Alguns pacientes com a doença podem evoluir com derrame pleural, sendo ✓ Complemento (C3 e C4): apenas uma fração baixa (3pts), ambas
caracterizado pelos baixos valores de glicose baixas (4pts)
e. O tratamento pode ser feito com drogas que aliviam a doença (AINES, corticoide) ou ✓ Anticorpo do lúpus: anti-DNAdh ou anti-Sm (6pts)
com drogas modificadoras de doença (metotrexate). Atualmente, podemos ainda
utilizar os iTNF alfa (infliximabe). O corticoide, quando utilizado, deve ser prescrito em
dose baixa.
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Dica: FAN + NEFRITE IV OU FAN + 3 CRITÉRIOS MIOPATIAS INFLAMATÓRIAS (DERMATO/POLIMIOSITE)
F: febre ✓ Mulher com FRAQUEZA MUSCULAR PROXIMAL, SIMÉTRICA,
A: anticorpos PROGRESSIVA
N: neurológico ✓ ↑CPK
✓ Dermatomiosite: acompanha lesões dermatológicas (pápulas de
D: diminuição C3, C4 Gottron, heliótropo). ↑ RISCO DE CA de mama, ovário, melanoma,
A: antifosfolipídio cólon, pulmão
SÍNDROME DE SJOGREN
R: renal
A: artrite ✓ Síndrome “seca”
✓ ↑ RISCO DE LINFOMA
S: serosite
✓ Ac ANTI-RO e ANTI-LA
H: hematológico
DOENÇA MISTA DO TECIDO CONJUNTIVO
NEFRITE LÚPICA
✓ Ac ANTI-RNP
- Geralmente associada ao anticorpo DNAdh e consome complemento
✓ “Mistura tudo”
* Exceção: nefrite tipo V (membranosa) - não está associada ao anticorpo
DNAdh e não consome complemento. Sobre as colagenoses, marque a incorreta:
- O tipo mais comum é o mais grave: tipo IV (difusa)
a. Na forma CREST da esclerose sistêmica, o anticorpo mais associado é o anti-
• Classificação: topoisomerase I (anti-scl70). Atualmente, a principal causa de morte da esclerose
- BRANDO: pele, mucosa, articulação, serosa sistêmica é a lesão pulmonar
b. Além da síndrome seca, com aumento de parótidas e ceratoconjuntivite, podemos
SÍNDROME LÚPUS-LIKE (PHD):
observar manifestações extra-glandulares em até um terço dos pacientes com
Procainamida (+risco); Hidralazina (+comum); D-penicilamina
Síndrome de Sjogren. O linfoma pode aparecer numa fase tardia da doença,
geralmente extranodal, de baixo grau e de células B. Anticorpos anti-Ro e anti-La
-MODERADO: penias sanguíneas também são sugestivos da doença
- GRAVE: rim, cabeça c. A dermatomiosite mistura a lesão dermatológica (heliotropo, sinal de Gottron)
com manifestações de fraqueza muscular (miosite). O anticorpo anti-Jo1 está
SÍNDROME DO AC ANTIFOSFOLIPÍDIO (SAF)
relacionado à doença pulmonar intersticial.
Pode ocorrer de forma isolada ou ser associada ao LES.
d. Tanto a polimiosite quanto a dermatomiosite apresentam aumento de CPK (mais
Diagnóstico:
sensível), TGO, TGP e aldolase. A eletromiografia pode ajudar, mas é a biópsia
✓ CLÍNICO: trombose arterial ou venosa; morbidade gestacional (> 3
muscular que fecha o diagnóstico.
perdas fetais com < 10 sem; perda > 10 sem; prematuridade < 34 sem)
e. A doença mista do tecido conjuntivo mistura LES, esclerose sistêmica, artrite
✓ LABORATORIAL: anticardiolipina IgM ou IgG; anti-B2
reumatoide, polimioste e está associada com altos títulos do anticorpo anti-RNP
glicoproteina I IgM ou IgG; anticoagulante lúpico
Profilaxia (gestante com SAF):
VASCULITES
✓ AAS + heparina profilática se perda fetal prévia.
Arterite Idosa, cefaleia, claudicação
Carolina, 24 anos, durante a investigação de sua síndrome nefrótica, passou a mandíbula. Resposta dramática ao
temporal
apresentar piora da função renal, com retenção de escórias, hipertensão arterial e corticoide
Grandes vasos
derrame pleural. Associados à piora, surgiram também palidez e icterícia. Começou
Mulher jovem, claudicação MMSS,
então a acreditar que estava se transformando em um canário e não aceitava mais
Takayasu HAS renovascular (aorta e seus
intervenção médica, achando que a equipe estava acelerando esta transformação.
principais ramos)
Cantalorava pelos corredores do hospital, tentando se comunicar com outros
Associada a HBV, alteração de nervo
passáros. Marque a incorreta:
PAN clássica periférico, testículo, abdome.
Poupa pulmão, glomérulo
a. A dosagem do FAN não é específica da doença, sendo o anti-SM e o anti-DNAdh os
Médios vasos Crianças: febre > 5 dias, olhos, lesão
mais específicos; o anti-Ro é o anticorpo do lúpus neonatal, da fotossensibilidade, da
oral, linfonodo, exantema,
lesão cutânea sub-aguda
Kawasaki extremidade
b. A provável causa da disfunção renal de Carolina é nefrite lúpica difusa (classe IV), por
Risco de aneurisma coronariano.
ser a mais comum e também a mais grave – muito associada a altos títulos de anti-
Tratamento precoce com Ig e AAS
DNAdh
(dose anti-inflamatória)
c. O anti-histona (padrão nuclear homogêneo do fAN) está mais relacionado ao lúpus
fármaco-induzido (procainamida, hidralazina, clorpromazina, fenitoina, isoniazida,
sinvastatina), causando as formas graves (rim e SNC), regredindo logo após suspensão Poliangeíte p-ANCA, risco de síndrome pulmão-
do medicamento. Pequenos vasos Microscópica rim
d. Apensar da presença do Ac anticoagulante lúpico, plaquetopenia, e PTTa alargado, (ANCA +) c-ANCA, risco de síndrome pulmão-
Wegener
a síndrome do anticorpo antifosfolipídeo cursa com trombogênese – arterial e venosa, rim, lesão de via aérea superior
podendo causar trombose uteroplacentária e abortos espontâneos Churg-Strauss p-ANCA, asma
e. Mulheres com anticorpos antifosfoliídeos e história prévia de aborto devem receber Púrpura de Pós-IVAS, Púrpura + Hematúria +
AAS + heparina como profilaxia de abortamento
Henoch-Schonlein Síndrome álgica (dor abdominal e
ESCLEROSE SISTÊMICA/ESCLERODERMIA Micro-vasos artralgia)
• Mulher de MEIA IDADE, com fenômeno de REYNAUD, ESCLERODACTILIA Crioglobulinemia Associação com HCV
(fibrose dedos das mãos), alterações ESOFAGIANAS Úlceras orais e genitais, hipópio,
Forma Sistêmica Cutâneo Difusa Forma Sistêmica Cutâneo Limitada Behçet patergia (hipersensibilidade pele),
Pele de todo o corpo Pele de regiões periféricas | anti-centro acne
Ac antitopoisomerase I Ac anticentrômero Buerger Homem jovem tabagista, isquemia
Calibre variável (tromboangeíte de extremidades
Síndrome CREST
obliterante)
Crise renal (HAS, oligúria, (Calcinose, Raynaud, Esôfago,
hemólise). Tratamento: IECA Sclerodactilia, Telangiectasia)
Alveolite, fibrose Hipertensão arterial pulmonar

27
Sobre as vasculites, marque a incorreta: Lúcio, 10 anos, iniciou quadro de febre, dor nos joelhos e tornozelos há 3 dias. Ao
exame físico: edema no joelho direito e tornozelo esquerdo; bulhas cardíacas
a. A PAN clássica apresenta na maioria dos casos sinais e sintomas inespecíficos hipofonéticas, sopro sistólico 3+/6+ em foco mitral e atrito pericárdico leve.
(artralgia, mialgia, febre, mal estar, perda de peso ...), porém pode evoluir rapidamente Marque a incorreta:
para doença fulminante. HAS, insuficiência renal, hemorragia por rompimento de
a. A doença de Lúcio causa artrite migratória de grandes articulações, que dura no
microaneurismas e dor testicular predominam no paciente grave
máximo 4 semanas; passando-se deste tempo, deve-se pensar em artrite idiopática
b. Embora a poliangeíte microscópica tenha lesão histopatológica semelhante a PAN
juvenil ou artrite de Jaccoud
clássica, sua predileção é por vasos de pequeno calibre, lesando principalmente o rim e
b. Nódulos subcutâneos e eritema marginado são os sinais maiores de menor
o pulmão. É comum encontrarmos o p-ANCA
frequência de aparecimento, sendo quase sempre associados a cardite
c. Mulheres jovens hipertensas, com claudicação de MMSS, discrepâncias do pulso
c. A doença de São Vito é considerada um sinal maior, podendo ser a única
periférico, da pressão e sopros arteriais devem ser encaminhadas a arteriografia para
manifestação da doença, inclusive sem evidências de marcadores inflamatórios. É
confirmação do diagnóstico de arterite de Takayasu; enquanto que mulheres idosas
mais comum no sexo feminino, melhorando com o sono e piorando ao estresse.
com cefaleia, claudicação de mandíbula, VHS em altíssimos títulos, podendo ou não
d. Após a resolução clínica, mesmo se Lúcio não apresentar sequela nenhuma da
estar perdendo a visão, recebem o diagnóstico de arterite temporal. Neste caso,
doença, está indicado o uso de penicilina G benzatina até 40 anos de idade
devemos iniciar corticoide o mais rápido possível.
e. Dos reagentes da fase aguda, a PCR é a primeira a se alterar e normalizar; a VHS
d. Churg-strauss é a vasculite associada a asma, eosinofilia, rinite e sinusite alérgica.
é a segunda que se altera, mas volta ao normal com o tratamento antiinflamatório;
Mononeurite múltipla ocorre em mais de 2/3 dos pacientes, e a causa mais comum de
a mucoproteina é a última a se alterar e permanece elevada enquanto houver
morte é a lesão renal.
inflamação, sendo um excelente critério para acompanhamento.
e. Crianças com púrpura palpável, artralgias, sinais e sintomas gastrointestinais e
glomerulonefrite devem receber o diagnóstico de púrpura de Henoch-Schonlein. Nesta GOTA
doença, as plaquetas estão normais, assim como o complemento. Em metade dos casos
• HIPERURICEMIA → precipitação de ácido úrico → leucócito fagocita ácido
encontramos IgA sérica aumentada.
úrico precipitado após variação da uricemia ou trauma
FEBRE REUMÁTICA • “PODAGRA + ÁCIDO ÚRICO”
Complicação da faringoamigdalite pelo S. pyogenes (não ocorre após piodermite) • Diagnóstico:
✓ Em provas, fazer artrocentese (cristais no interior de leucócitos com
• Epidemiologia: 5 – 15 anos
birrefringência negativa sob luz polarizada)
• Clínica:
• Tratamento:
✓ POLIARTRITE (2 a 4 sem), grandes articulações, migratória,
✓ Interromper a crise (evitar drogas que variam a uricemia, porque
assimétrica, que não causa deformidade
pioram a crise: AAS, alopurinol. Iniciar se risco do paciente não retornar
✓ CORAÇÃO: pancardite. Válvula mais lesada é a mitral. para atendimento médico após final da crise – janela de oportunidade!)
▪ Aguda (até 8 semanas): insuficiência mitral ✓ AINEs (indometacina, naproxeno).
▪ Crônica (sequela): estenose mitral ✓ Colchicina (paralisa o leucócito intraarticular)
✓ SNC (gânglios da base): coreia de Sydenham, tardia (1 a 6 meses), por ✓ Se refratário: inibidor IL-1 (canaquinumabe e anakinra)
isso, é comum aparecer isolada.
• Prevenir recidiva (em especial, se > 2 crises/ano)
✓ PELE: nódulo subcutâneo; eritema marginado. A lesão de pele
✓ Afastar fatores de risco (álcool, tiazídico...)
geralmente surge nas crianças que tem cardite.
✓ Colchicina (para paralisar leucócitos) + medicações para reduzir
• Diagnóstico: CRITÉRIOS DE JONES MODIFICADOS (2015) uricemia
✓ 2 maiores ou 1 maior e 2 menores + critério obrigatório. ▪ Redução síntese ácido úrico: alopurinol
✓ Exceção: coreia isolada = febre reumática. ▪ Aumento da eliminação urinária: uricosúrico
(probenecida)
→ CRITÉRIOS OBRIGATÓRIOS:
Denis, 55 anos, obeso, dislipidêmico, diabético, hipertenso, após baile de formatura
✓ Infecção faríngea estreptocócica recente: sorologia (ex.:ASLO),
do filho, procurou o serviço médico devido a dor intensa e aumento de volume do
cultura ou teste rápido.
primeiro metatarso esquerdo, associada a febre e calafrios. Nega trauma na região.
→ CRITÉRIOS MAIORES Ao exame, febril, edema, calor e rubor na articulação afetada. Marque a incorreta:
✓ Juntas: Artrite ou poliartralgia (em locais com ↑prevalência de FR– Brasil)

a. A presença de sinais inflamatórios articulares e monoartrite nos leva a pensar em
✓ O coração: Cardite gota e artrite séptica. Em geral, recomenda-se punção articular nessas situações.
✓ Nódulos subcutâneos b. A maioria das pessoas com hiperuricemia não desenvolve gota, portando não
devemos tratar profilaticamente este achado
✓ Eritema marginado
c. O diagnóstico de gota é feito com o achado de cristais de ácido úrico com forte
✓ Sydenhan coreia (doença de São Vito) birrefringência negativa no interior dos leucócitos do líquido sinovial
d. Devemos iniciar o mais rápido possível algum AINES, associado a alopurinol. A
→ CRITÉRIOS MENORES: colchicina atualmente é reservada para tratamento profilático
✓ Artralgia, febre, alargamento intervalo PR, aumento da VHS e PCR. e. Atualmente, é conhecida a associação entre ácido úrico (hiperuricemia) e doença
coronariana, assim como aumento na mortalidade em pacientes com IC. O uso de
• Tratamento
alopurinol pode melhorar a função ventricular esquerda, prevenindo o remodelamento
✓ Erradicação do S. pyogenes: Penicilina G benzatina IM dose única
cardíaco, porém não existe ainda um consenso para o seu uso clínico
(prevenção de novos surtos, evitar transmissão). Se alergia:
eritromicina VO, 10 dias OSTEOARTROSE/OSTEOARTRITE
✓ Artrite: AAS em doses anti-inflamatória, AINES (naproxeno) ✓ Fatores de risco: > 45 anos, sobrepeso, história familiar
✓ Cardite: corticoide, prednisona (dose imunossupressora) ✓ Clínica: dor articular, rigidez articular < 30 minutos, crepitação
✓ Coreia: repouso + fenobarbital, clorpromazina, valproato ✓ Típico: mão (interfalangiana distal), joelho e quadril
• Profilaxia: ✓ RX: osteófitos, ↓espaço articular
→ PRIMÁRIA (até 9 dias de infecção após faringoamigdalite estreptocóccica): ✓ Tratamento: paracetamol. Se refratários ou sinais de artrite: AINES
✓ Penicilina G benzatina IM dose única. FIBROMIALGIA
→ SECUNDÁRIA (após surto de febre reumática): ✓ “Dói, dói, dói e dói há mais de 3 meses ...”
✓ Penicilina G benzatina IM a cada 21 dias ✓ Associado a TDM, síndrome do intestino irritável
✓ Sem cardite: até 21 anos ou 5 anos após último surto ✓ Tratamento: exercício + tricíclico (amitriptilina)
✓ Cardite, sem sequela ou “regurgitação mitral mínima”: até 25 anos ARTRITE SÉPTICA
ou 10 anos após último surto
✓ Tratamento: ATB + drenagem articular
✓ Cardite com sequela valvar: até 40 anos ou por toda a vida (pessoas
✓ S. aureus (oxacilina); se jovem, pensar em gonococo (ceftriaxone)
contactantes com criança escolar)
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@ casalmedresumos INTENSIVÃO CASALMED - CM1 | HEMATOLOGIA
ANEMIAS ESFEROCITOSE BETA - ANEMIA FALCIFORME

HEREDITÁRIA TALASSEMIA
HIPOPROLIFERATIVAS
Citoesqueleto Defeito na Defeito na qualidade da
MO não consegue responder - sem reticulocitose (< 2%) CAUSA alterado quantidade cadeia β
✓ ANEMIAS CARENCIAIS (ferro, B12, folato) Hipercrômica + da cadeia β Falta HbA → afoiçamento
✓ ANEMIA DE DOENÇA CRÔNICA esplenomegalia de globina
✓ IRC (↓ EPO)
✓ ANEMIA APLÁSICA HEMAT Esferócitos Esquizócitos
✓ FIBROSE, INFILTRAÇÃO MO (coombs -)
HIPERPROLIFERATIVAS Única
Teste de hemolítica Eletroforese Hb ou
MO consegue responder - reticulocitose (> 2%)
DIAGN fragilidade micro/hipo, cromatografia líquida (> 85%
✓ ANEMIA HEMOLÍTICA porém com HbS)
✓ SANGRAMENTO AGUDO RDW normal
e ↑ ferro
HIPOPROLIFERATIVAS - Isquemia aguda (crises
vaso-oclusivas): hidratação,
FERROPRIVA DOENÇA CRÔNICA MEGALOBLÁSTICA O2, analgesia (AINES,
↓ ferro Inflamação crônica ↓ B12 (anemia opioides), transfusão (se
Causa * hemorragia > 50 (infecção, CA, perniciosa) TTO Esplenectomia refratária).
a (colono/EDA) imune) ↓ folato (álcool) se grave
- Isquemia crônica:
Defeito na Ferro preso em Falha do DNA
autoesplenectomia até 5 anos
Patogênese produção de Hb estoques (“cresce, mas não
- ↑ infecção: pneumococo,
divide”)
Salmonella (osteomielite)
Normo/normo ou Normo/normo ou ↑ VCM, pancitopenia,
- Tratamento: Penicilina IV
Hemograma micro/hipo micro/hipo neutrófilos
(até 5a), imunização,
↑ RDW hipersegmentados
hidroxiureia (crise frequente),
↑ plaquetas
transfusão
↓ ferro, ↑ TIBC, ↓ ferro, ↓ TIBC, ↑ ↑ homocisteína
(objetivo: HbS < 30% em
Ferrocinética ↓ ferritina ferritina B12: ↑ ácido
casos graves)
metilmalônico
Sulfato Ferroso Tratar doença de B12 ou folato Marque a incorreta:
Tratamento (vitC + não tomar base Obs.: risco de hipoK
a. O tratamento da anemia ferropriva deve ser feito com sulfato ferroso, 300 mg (60
junto com
mg de ferro elementar) 3 x/dia. O pico de reticulócitos de 7 a 10 dias após o
refeições)
tratamento e a melhora do hematócrito provam o diagnóstico de deficiência de ferro
de uma forma simples e barata.
*DEFICIÊNCIA DE B12: manifestações neurológicas (ocorre devido ao acúmulo do
b. A anemia de doença crônica, geralmente, decorre de anormalidades na
ácido metilmalônico)
mobilização e distribuição do ferro.
*DEFICIÊNCIA DE FERRO: PICA, coiloníquia...
c. A esferocitose hereditária é hipercrômica e pode ser diagnosticada pelo teste de
HAM. Assim como a anemia hemolítica autoimune, encontramos esferócitos
HIPERPROLIFERATIVAS circulantes, mas aqui o teste de Coombs direto é negativo
ANEMIAS HEMOLÍTICAS d. O pneumococo é o germe mais comum nas meningites dos pacientes falcêmicos e
• Marcadores principais: o mais isolado em bacteremias
✓ ↑ bilirrubina indireta e LDH, ↓haptoglobina (as cadeias de globina e. A carência de vitamina B12 causa o acúmulo de ácido metil-malônico que leva a
liberadas na hemólise se combinam com a haptoglobina) desmielinização nas colunas dorsais (sensibilidade e propriocepção) e laterais da
• Tratamento geral: medula (motoras), podendo comprometer também os nervos periféricos
✓ Reposição de folato (para casos crônicos)
LEUCEMIAS
AHAI HPN AN. HEMOLÍTICA
MICROANGIOPÁTICA LEUCEMIAS AGUDAS: ↑ blastos
CAUSA IgG (Ac Hemólise + LLA: crianças
quentes): LES, Pancitopenia + LMA: adultos
linfoma Trombose por Fragmentação de hemácia → Clínica:
IgM (Ac frios: defeito em célula ✓ Ocupação da MO: pancitopenia (anemia, infecção, sangramento)
Mycoplasma tronco (sensível ao ✓ Infiltração tecidual
complemento) ▪ LMA: cloromas, CIVD (M3), hiperplasia gengival
HEMAT Esferócitos - Esquizócito ▪ LLA: dor óssea, adenomegalia, SNC e testículo
DIAG Coombs ↓CD55, ↓CD59, → Diagnóstico: > 20% blastos
direto + HAM Anemia + plaquetopenia + ... ✓ LMA: bastonetes de Auer; CD 34,33,14,13
SHU: + insuficiência renal ✓ LLA: CD 10, 19 e 20 (linfócitos B)
- Lesão de endotélio por → Tratamento:
Prednisona Prednisona toxina de E.coli ✓ LMA M3 (melhor prognóstico) = ATRA
- Tratamento: suporte
Neutropenia Febril
Esplenectomia Eculizumabe (anti-
Neutrófilos < 500/mm³ + 1 pico > 38,3°C ou > 38°C por mais de 1h
TTO em casos CD5) PTT: + disfunção SNC
graves - ↓ ADAMTS ✓ Tratamento: Culturas + ATB antipseudomonas → cefepime
“Rã só sai durante a - FvWB ataca plaquetas = ✓ Se risco de Gram +, infecção de pele, cateter, pulmão, ↓ PA: + vanco
noite” trombose ✓ Se ausência de melhora em 4 a 7 dias: + antifúngico
- Tratamento: plasmaférese. ✓ Se neutropenia febril de baixo risco: possibilidade de tratamento
Plaqueta não! ambulatorial VO (cipro + clavulin)
29
LEUCEMIAS CRÔNICAS: ↑ células adultas ESTÁGIOS
Leucemia Mieloide Crônica (LMC) ✓ I: 1 cadeia
✓ C. PHILADELPHIA t (9,22) → gene BCR-ABL (tirosina quinase) ✓ II: > 2 cadeias (mesmo lado do diafragma)
✓ NEUTROFILIA (↓ infecções) + BASOFILIA + ✓ III: > 2 cadeias (lado oposto do diafragma)
EOSINOFILIA/ESPLENOMEGALIA ✓ IV: acometimento extranodal
✓ Tratamento: IMATINIBE (Gleevec → inibidor da tirosina quinase) ▪ A: sem sintomas B
▪ B: com sintomas B
Leucemia Linfoide Crônica (LLC)
✓ Linfócito B CD5 não progride para plasmócito (↑ infecção por ↓ anticorpos) MIELOMA MÚLTIPLO
✓ LINFOCITOSE + ANEMIA + PLAQUETOPENIA/ADENOMEGALIA • Tumor de plasmócitos na medula óssea (↑Ig)
✓ Tratamento: pesquisa das mutações para decisão (ibrutinibe, • Subtipo mais comum: produz IgG (produtor de IgM: tumor de Waldenstrom)
venetoclax, clorambucil, fludarabina...) • Clínica: “CARO”
✓ Anemia (pode haver rouleaux de hemácias)
Pedro, 8 anos, recebeu o diagnóstico de artrite idiopática juvenil há 2 meses por
apresentar dores ósseas, anemia e leucocitose. Tratado inicialmente com AINES, não ✓ Lesão Óssea lítica (Obs.: cintilo e FA normais)
obteve melhora clínica. Nas últimas semanas, sua mãe, Catarina, começou a reparar ✓ HiperCalcemia (náuseas, poliúria, desorientação)
alguns caroços no pescoço de Pedro e a notar que ele não acompanha mais seus ✓ Insuficiência Renal (principal: lesão tubular por cadeia leve – proteína de
amigos na escola, pois o cansaço está cada dia pior. Hoje, Catarina foi chamada na Bence-Jones)
escola, pois Pedro teve um sangramento gengival importante quando seu dente caiu. ✓ Infecções (hipogamaglobulinemia funcional)
Saíram de lá as pressas e foram até a emergência mais próxima. EF: pálido, em REG, • Prognóstico: beta2-microglobulina
linfonodos aumentados em região cervical, hepatoesplenomegalia. Laboratório:
hemácias: 3.400.000, Ht: 27%, Hb: 8,8, VCM: 88, HCM> 32, leucócitos: 32.400, Débora, 25 anos, procurou PA referindo dor supraclavicular esquerda após
plaquetas: 38.000. Foram encaminhados a hemato para realizar uma biópsia e ingestão de álcool; queixa também de febre vespertina, emagrecimento.
aspirado de MO, com resultado de mais de um terço de blastos na medula, com Exame físico: presença de linfonodos supraclaviculares e cervicais anteriores à
marcadores CD10. Marque a incorreta: esquerda, de consistência elástica, não aderidos, de 2 a 3 cm. Encaminhada a
investigação, realizado TC que evidenciou linfonodomegalia mediastinal, abdome
a. Podemos afirmar que o diagnóstico é de LLA, sendo compatível com a idade e com sem anormalidades e biópsia de MO sem anormalidades.
os achados encontrados. O tratamento deve ser feito com quimioterapia, sem
necessidade de transplante, já que o prognóstico é bom a. Para confirmar o diagnóstico de Débora é necessária a biópsia dos linfonodos
b. Embora a LMA seja a leucemia mais comum, a LLA é a leucemia/câncer mais comum cervicais ou supraclaviculares, que mostrarão a presença das células de Reed-
da infância. Caso Pedro apresentasse febre com menos de 500 neutrófilos poderíamos Sternberg evolvidas por linfócitos, plasmócitos e eosinófilos. O provável subtipo
iniciar um ATB de amplo espectro histológico nesse caso, é a esclerose nodular
c. A presença de cromossomo Philadelphia associada a uma leucocitose importante, b. Uma outra hipótese diagnóstica é o linfoma não Hodgkin subtipo difuso de grandes
com desvio para esquerda, trombocitose e anemia nos leva a pensar em LMC. células B (subtipo mais comum), em estágios IIIB
Esplenomegalia de grande monta e aumento da fosfatase alcalina leucocitária c. No paciente HIV positivo, o linfoma de Hodgkin mais comum é o celularidade mista;
fortalecem a hipótese. Da mesma forma, idosos com linfocitose, adenomegalia e na criança, o linfoma não Hodgkin mais comum é o de células pré-T; o linfoma não
infecções de repetição, devem ser avaliados para LLC Hodgkin de pior prognóstico é o linfoma de células T HTLV-1 relacionado
d. Mielofibrose associada a pancitopenia com linfocitose, monocitopenia e d. O mieloma múltiplo está descartado do diagnóstico diferencial, pois acomete
esplenomegalia nos leva a pensar em leucemia de células pilosas. indivíduos mais idosos, acarretando lesões ósseas líticas, anemia, insuficiência renal
e. O transplante alogênico de medula, embora tenha um risco maior de doença enxerto e hipercalcemia
versus hospedeiro com maior mortalidade, tem mais chance de cura, decorrente da e. A macroglobulinemia de Waldenstron é uma discrasia plasmocitária IgM
doença enxerto versus leucemia monoclonal, sendo bem menos comum que o mieloma. É caracterizada pela
síndrome de hiperviscosidade, hepatoesplenomegalia, adenopatia generalizada e
LINFOMAS polineuropatia periférica, sem lesão óssea.
Tumor de linfócito que começa no tecido linfoide (linfonodo)
DISTÚRBIOS DA HEMOSTASIA
Hodgkin Não-Hodgkin
Adenomegalia, sintomas B (febre, sudorese, ↓ peso) PRIMÁRIA SECUNDÁRIA
(agregação plaquetária) (fator de coagulação)
Centralizado/ Periférico/disseminação
disseminação por hematogênica Clínica
Pele e mucosas Articulação e órgãos internos
contiguidade “Não para de sangrar” “Para e depois volta a sangrar”
Linfonodo de mediastino, Linfonodo de abdome e Patogenia Destruição ou disfunção de Deficiência de fatores de

extranodal raro Waldeyer, extranodal comum plaquetas coagulação
Clínica
Dor no linfonodo com Sintomas B mais frequentes
↑ PTTa: via intrínseca
ingestão de álcool ↓ plaquetas e/ou
Laboratório (fatores VIII, IV, XI, FvWB)
↑ tempo de sangramento
↑ TAP, INR: via extrínseca
Prurido / Eosinofilia Prurido discreto
(fator VII)
Febre de Pel-Ebstein Febre contínua
(padrão irregular) Doenças PTI, Doença de vWB, PTT, Hemofilias A (deficiência
SHU, CIVD fator VIII), Hemofilia B
Maior prevalência em Maior prevalência em idosos – (deficiência fator IX),
jovens – prognóstico pior prognóstico Doença de vWB, CIVD
melhor
obs.: o FvWB atua na hemostasia primária (gruda plaqueta no vaso) e na
hemostasia secundária (protege fator VIII)
“Linfoma nerd”
Células de Reed-Sternberg “Linfoma do SUS”
(RS) / Olhos de Coruja
Esclerose nodular Difuso (agressivo): responde a QT

Subtipos Se HIV: celularidade mista Folicular (indolente): não responde a QT
30
PÚRPURA TROMBOCITOPÊNICA IMUNE (PTI)
✓ Conceito: anticorpo contra plaqueta
✓ Típico: criança após infecção (IVAS, diarreia)
✓ Diagnóstico: exclusão (“plaquetopenia e mais nada”)
✓ Tratamento: expectante; corticoide se sangramento ou plaquetas < 10
mil
DOENÇA DE VON WILLEBRAND

✓ Conceito: diminuição do FvWB
✓ Típico: sangramento após trauma
✓ Diagnóstico: teste da Ristocetina
✓ Tratamento: profilaxia com desmopressina (DDAVP) antes de
cirurgias.
✓ Se hemorragia: plasma, crioprecipitado ou fator VIII.
Mateus, 5 anos, com quadro de sangramento nasal, petéquias disseminadas pelo

corpo e equimose em flanco, sem hematomas. Sua mãe refere que ele teve um quadro
de diarreia há 2 semanas. Ao EF não foi observado hepato, espleno e
linfonodomegalia. Laboratório: hemácias: 4.400.000; Ht: 36%; Hb: 11,8; Leuco: 9.400;
Plaquetas: 33.000; esfregaço de sangue periférico sem alterações. Marque a
incorreta:
a. É provável que exista resolução espontânea do quadro durante os próximos meses,

o que seria incomum se fosse um adulto.
b. Apesar da doença de von willebrand ser um distúrbio de hemostasia primária
(adesão plaquetária) com tempo de sangramento prolongado, o PTTa geralmente está
alargado, em função da deficiência parcial do fator VIII (o FvWB “protege” este fator).
Além de evitar drogas anti-plaquetárias, podemos indicar o DDAVP como profilaxia de
sangramento antes de uma cirurgia.
c. As hemofilias são quase exclusivas do sexo masculino e ocorrem por atividade baixa
do fator VIII (hemofilia A, mais comum) ou do fator IX (hemofilia B), levando a
alargamento do PTTa
d. Na CIVD, a liberação de fator tecidual é a base da desordem, levando à exacerbação
da coagulação com consumo de plaquetas e fatores de coagulação devido a formação
de fibrina. Esta leva à obstrução de pequenos vasos e anemia hemolítica
microangiopática.
e. A reação hemolítica por incompatibilidade Rh é a mais comum complicação pós
transfusional
31
@ casalmedresumos INTENSIVÃO CASALMED - CM1 | INFECTOLOGIA
SÍNDROMES FEBRIS + FEBRE

AMARELA LEPTOSPIROSE MALÁRIA
VIRAIS FEBRE AMARELA DENGUE (SOROTIPOS 1-4) ICTERÍCIA
Vetor Aedes aegypti (FA silvestre: Haemagogus) Causas Hepatite Colestase Hemólise
Faget Sufusão Crise Febril

Marcas Ecoturismo conjuntival Amazônia (99%)
90%: forma - Alarme: dor abdominal, vômitos,
Mialgia
limitada hepatomegalia, ↑ Ht, irritabilidade,
(panturrilha)
Clínica 10%: forma grave ↓ PA postural, sangramento
Enchente
(hepatite, IRA) mucosa, ↑ líquido
* Sinal de FAgeT - Grave: sangramento grave, Hemograma LeucoPENIA LeucoCITOSE Anemia
choque, disfunção orgânica grave
Diagnóstico ↑ BD ↑ BD
IgM (5° ao 6° dia) < 6 dias: Ag NS1, vírus, PCR Bioquímica ↑ BI ↑ LDH
↑transaminases ↑ FA/ GGT
> 6 dias: ELISA IgM
Tratamento Suporte A (nada): 60 ml/kg/dia VO Paciente feminina, 21 anos com queixa de cefaleia, febre e mialgia há aproximadamente
B (laço, risco*): VO e checar Ht 2 dias. CHAA e febril. Pulmões limpos, BRNF, PA: 120x80 mmHg, pulso: 100 bpm. Recebe
Profilaxia: vacina C (alarme): 10 ml/kg/h EV o diagnóstico de resfriado comum e é liberado com paracetamol SOS. Dois dias depois,
dose única já sem febre, passa a apresentar dor abdominal intensa, sudorese fria e cianose. Retorna
D (grave): 20 ml/kg/20 min EV
ao hospital com petéquias, hipotensão arterial e taquipneia. Ht: 53%, leucócitos: 2.100,
* Fatores de risco: < 2 anos, > 65 anos, gestantes, HAS, DM, DRC, DM, anemia falciforme. plaquetas: 88.000, RX de tórax com derrame pleural bilateral. Marque a correta:
a. A principal hipótese é leptospirose icterohemorrágica. É uma doença bacteriana aguda,
BACTERIANAS FEBRE TIFOIDE LEPTOSPIROSE que em 10% dos casos se apresenta na forma grave, caracterizada por lesão hepatocelular,
(Salmonella typhi) (L. interrogans) IRA com K normal ou baixo e fenômenos hemorrágicos. O diagnóstico deve ser feito com
testes imunológicos a partir da 2ª semana de doença e o tratamento com penic cristalina.
Reservatório Alimento, água Rato (enchente, esgoto) b. A principal hipótese é febre amarela. Cerca de 10% dos indivíduos apresentam a forma
contaminada grave com manifestações hemorrágicas e hepatite necrosante. O diagnóstico é feito por
IgM Elisa. Não há droga específica e o tratamento é de suporte.
c. O diagnóstico mais provável é dengue grave. A paciente seria classificada no grupo D e
Sinal de FAgeT - 90%: anictéria, CPK, mialgia na o tratamento baseado na hidratação imediata com solução salina isotônica, em infusa de
Clínica Confusão panturrilha, sufusão conjuntival 20 ml/kg/20 min.
mental - 10%: forma ictero-hemorrágica d. Os diagnósticos mais prováveis são febre Chikungunya e febre Zika. Ambas podem ser
Enterorragia (Well): colestase intra-hepática, transmitidas pelos mesmos vetores e são caracterizadas por quadro clínico mais grave que
Perfuração vasculite, hemorragia, IRA com a dengue, havendo evolução frequente para choque e óbito.
intestinal hipoK e. O quadro é compatível com febre tifoide. A hipotensão é por enterorragia, que chega a
comprometer até 10% dos pacientes. A mielocultura é o exame mais sensível para
diagnóstico e o tratamento antimicrobiano deve ser iniciado o mais precocemente possível
Diagnóstico Culturas Isolamento (cipro, ou ceftriaxone ou cloranfenicol).
(mielocultura é Sorologia (2ª semana)
a + sensível) HIV
• Diagnóstico:
✓ Idade > 18 meses: anticorpo (elisa (2 métodos) ou 2 testes rápidos)
Cefalosporina Penicilina G + vírus (RNA ou proteína)
3ª ou Doxiciclina (forma leve)
Tratamento Ciprofloxacino ✓ Idade < 18 meses: vírus (2 pesquisas de RNA)
Profilaxia: • Tratamento: TARV
vacina ✓ Indicações: para toda pessoa vivendo com HIV (PVHIV). Maior
MALÁRIA CALAZAR urgência se sintomas, CD4 < 350, TB, HBV, HCV, gestante
PROTOZOÁRIOS
(P. vixax, falciparum, (L. chagassi)
malariaei ✓ Esquemas preferenciais: tenofovir (TDF) + lamivudina (3TC) +
dolutegravir (DTG)
Reservatório Anopheles Flebotomíneo (cão: reserva)
✓ Se TB/HIV: trocar DTG por efavirenz durante o tratamento para TB
Febre Hepatoesplenomegalia
Clínica paroxística Pancitopenia ✓ Contraindicações ao tenofovir: DRC com TFG < 60 ml/min
Hemólise Hipergamaglobulinemia o Substituir por abacavir se HLAB*5701 (-)
Disfunção (produção de Ac ineficaz, inversão o Substituir por Zidovudina se HLAB*5701 (+)
orgânica do padrão albumina-globulina) • Profilaxia pós-exposição: PEP
✓ Percutânea, mucosa (sexual, olho, boca), pele não íntegra
Diagnóstico Gota espessa Pesquisa do parasita (medula,
✓ O material é infectante? Sangue, secreção genital, líquidos
baço)
compartimentais...
ELISA rk39
Reação de Montenegro (-) ✓ Avaliar envolvidos (teste rápido)...
o Pessoa exposta
- Vivax: Antimonial pentavalente ▪ HIV + → não fazer profilaxia, iniciar tratamento
cloroquina + Alternativa: anfotericina B ▪ HIV - → profilaxia
Tratamento primaquina lipossomal o Paciente-fonte (não obrigatório):
- Falciparum: ▪ HIV - → não fazer profilaxia
clinda + ▪ HIV + ou desconhecido → profilaxia
artesunato
32
✓ Profilaxia (ideal < 2 horas, máximo 72 horas): mesmo esquema de Num dia de atendimento de uma UPA, dois pacientes portadores do vírus HIV são
tratamento por 28 dias (Tenofovir + Lamivudina + Dolutegravir). avaliados pela equipe médica com as seguintes notas de admissão:
Paciente A: mulher, 29 anos, com dispneia e tosse seca, há 2 semanas, que vem
• Profilaxia pré-exposição: PREP
piorando progressivamente. Saber ser portadora do vírus HIV há 2 anos,
✓ Indicações: homens que fazem sexo com homens; trans; profissionais do sexo; casais
diagnosticado após episódio de candidíase esofagiana. Exames mostram LDH:
sorodiscordantes,
1.250; pO2: 55 mmHg; sat O2: 86%.
✓ Esquema: Tenofovir + entricitabina Paciente B: Homem, 37 anos, com quadro de confusão mental, febre e cefaleia,
Durante um plantão de emergência, você recebe o telefonema de um colega pedindo iniciado há 7 dias. Ao EF, notou-se a hemiparesia direita. É HIV positivo há 5 anos,
ajuda, pois acabou de sofrer acidente perfurocortante com material biológico em tratamento irregular com antirretrovirais. Relata também emagrecimento e
contendo gotas de sangue de um paciente com vírus HIV. Preocupado, ele faz alguns odinofagia. Marque a correta:
questionamentos sobre os riscos do acidente e sobre conceitos atuais da infecção.
Marque CERTO ou ERRADO: a. Para a paciente A, a hipótese diagnóstica mais provável é de tuberculose pulmonar
cavitaria, que é a apresentação mais comum nos pacientes com CD4 baixo.
(C) O risco para HIV é de 0,3% em acidentes percutâneos e de 0,09% após exposições b. No caso A a HD mais provável é de pneumonia por Pneumocystis jiroveci. Para
em mucosas. Para a hepatite B, em pacientes HbeAG +, de 37 a 62%, nos HBeAg – de confirmá-la é necessária pesquisa direta no escarro ou pela broncoscopia com lavado
23 a 37%. Para a hepatite C, o risco é de 1,8% (Risco de infecção em acidentes: HBV → broncoalveolar. O tratamento, neste caso, deve ser feito com sulfametoxazol e
HCV → HIV) trimetoprim em altas doses, evitando-se incialmente o uso de corticoide
(E) Quando indicada, a profilaxia deve ser iniciada o mais rápido possível, idealmente c. A principal HD para o paciente B é meningoencefalite criptocócica. O diagnóstico
nas primeiras horas após o acidente (prazo máximo até 72h). A duração da é realizado pelo exame de líquor com a tinta naquim e o tratamento deve ser feito
quimioprofilaxia é de 28 dias. Nas exposições de mucosas, deve-se lavar com anfotericina B seguido por fluconazol. A profilaxia secundária pode ser feita com
exaustivamente com água, solução salina fisiológica, éter, hipoclorito ou glutaraldeído. as drogas citadas anteriormente.
(C) O MS permite a definição do diagnóstico da infecção pelo HIV em pacientes acima d. No caso B, temos de pensar obrigatoriamente em neurotoxoplasmose. Deve-se
de 18 meses a partir da combinação de testes rápidos (entre eles, o de fluido oral) ou solicitar Tc de crânio e iniciar o tratamento empírico com sulfadiazina, pirimetamina
imunoensaio de triagem (3°/4° geração) com teste molecular e ácido folínico. Se não ocorrer melhora em 14 dias, deve-se pesquisar linfoma
(C) Pneumocistose, candidíase traqueobrônquica, meningite criptococócia e linfoma primário do SNC
primário do SNC são todas doenças relacionadas à imunodeficiência avançada e e. Buscando a causa da odinofagia no caso B, tratamento empírico pode ser feito
consideradas definidoras de AIDS para candidíase esofagiana. Na ausência de resposta, o citomegalovírus seria o
(C) O tratamento deve ser oferecido a todos os pacientes portadores do vírus HIV, agente viral mais provável e o tratamento de escolha seria o aciclovir.
independente da contagem de células CD4+
GASTROAIDS
AIDS (SÍNDROME DA IMUNODEFICIÊNCIA ADQUIRIDA)
• Cândida: mais comum
✓ Infecção oportunista: pneumocitose, neurotoxo, TB disseminada, ✓ Placas amareladas na EDA
criptococose ✓ Tratamento: fluconazol
✓ Neoplasias: Kaposi, CA colo útero invasivo, linfoma ...
• CMV: úlceras pouca numerosas e profundas
PNEUMOAIDS ✓ Tratamento: ganciclovir
DOENÇA ACHADOS TRATAMENTO
• Herpes: úlceras numerosas e rasas
Pneumocistose Arrastada, tosse seca, Sulfametoxazol + ✓ Tratamento: aciclovir
(Pneumocystis jiroveci) LDH > 500, hipoxemia Trimetoprim por 21 dias
Rx: infiltrado bilateral, Se PaO2 < 70: + PNEUMONIA
sem derrame corticoide • Diagnóstico:
✓ CLÍNICA (febre, tosse, dispneia...) + RADIOGRAFIA
Tuberculose Arrastada, derrame, RIPE 6 meses • Agentes:
(M. tuberculosis) tosse seca ou não (tratar primeiro a TB,
✓ Pneumococo: sempre (é o principal agente da pneumonia comunitária).
depois de 2 - 8 semanas
Pneumonia redonda (pseudotumor)
tratar HIV)
✓ Mycoplasma: atípico, hemólise, meringite bolhosa
Histoplasmose Disseminada ... Anfotericina B ✓ Haemophilus: principal agente no DPOC, idosos
(H. capsulatum) pancitopenia ✓ S. aureus: necrose pulmonar, pneumatoceles, derrame pleural
✓ Klebsiella: pneumonia do lobo pesado – lobo superior (alcoólatras e DM)
Kaposi Pele: nódulo vascular Local, QT ✓ Legionella: atípico, grave, ↑ TGO, TGP, hipoNa, diarreia
(HHV-8) Rx: infiltrado bibasal
* Pneumatoceles em pacientes imunocompetentes, pensar em S. aureus.
* Pneumatoceles em pacientes com deficiência imunológica, pensar em
NEUROAIDS pneumocistose.
DOENÇA ACHADOS TRATAMENTO • Tratamento:
→ Onde tratar:
Meningite
Cefaleia, meningismo Anfo B (2 semanas) + C: confusão mental
Criptocócica
discreto Fluconazol
(C. neoformans) U: ureia > 43 (> 50)
PUNÇÃO LOMBAR: tinta R: FR > 30
Naquim, cultura ou Ag B: baixa pressão (PAs < 90 ou PAd < 60 mmHg)
Neurotoxoplasmose ↓ consciência, déficit Sulfadiazina + 65: 65 anos ou mais
(T. gondii) focal (paresia, convulsão) Pirimetamina (+ ácido
+ comum TC: lesão com captação folínico)
✓ 0 ou 1 → ambulatório (não pesquisar o agente)
anelar de contraste,
✓ > 2 → hospital (pesquisar o agente se pneumonia comunitária grave)
Linfoma primário edema perilesional
✓ Se necessidade de IOT ou choque → CTI (escore 4 ou 5)
do SNC TOXO: múltiplas lesões Paliativo: radioterapia e
(vírus EBV) LINFOMA: lesão única prednisona obs: vômitos incoercíveis, vulnerabilidade social, pessoas que moram sozinha
e não entendem a prescrição → indicação de internação.
33
→ Como tratar: → Conduta:
Paciente hígido, sem FR p/ pneumococo resistente (pneumococo, ✓ Derrame simples: manter antibioticoterapia
mycoplasma, H. influenzae): ✓ Derrame complicado ou empiema: manter antibioticoterapia +
▪ Tratamento AMBULATORIAL drenagem em selo d’água.
✓ Betalactâmico: Amoxicilina +/- Clavulanato por 7 dias ▪ Se não melhorar: reavaliar ATB e técnica de drenagem;
instilação intrapleural de tPA +/- Dnase intrapleural por 3 dias +/-
✓ Macrolídeo: Azitromicina por 3 a 5 dias ou Claritromicina por 7 dias
novo dreno ou pleuroscopia + lise de aderências
✓ Doxiciclina: consenso brasileiro não cita
Alessandro 24 anos, iniciou há 2 dias quadro de febre alta,
calafrios, tosse com expectoração purulenta e dor torácica;
Comorbidades, ATB nos últimos 3 meses, FR p/ pneumococo
nega patologias prévias e medicamentos. EF: REG, corado,
resistente, pacientes mais graves: hidratado, acianótico, anictérico, febril (38,9°C). RCR2T, BNF,
▪ Tratamento AMBULATORIAL = MACROLÍDEO + BETALACTÂMICO 5-7 dias. PA 110x50 mmHg, 135 bpm, MV ausente em terço inferior do
✓ Macrolídeos: Azitromicina por 3 a 5 dias ou Claritromicina por 7 dias hemitórax esquerdo, FTV diminuído e macicez à percussão em base de HTE, FR de
✓ Betalactâmico: Amoxicilina +/- Clavulanato por 7 dias 35 irpm. Exame abdominal sem alterações. RX de tórax ao lado. Marque a correta:
a. Trata-se de uma pneumonia lobar. Como só possui 1 critério de gravidade, deve

Alergia a Betalactâmico E macrolídeo: quinolona respiratória (Levofloxacino ser tratado ambulatorialmente.
ou Moxifloxacino). b. Trata-se de pneumonia comunitária típica complicada por derrame pleural. Deve
✓ Atenção: risco de tendinite, neuropatia, alterações psíquicas, ser internado e a pesquisa do agente se torna mandatória (gram e cultura de escarro,
aneurisma aorta. hemocultura e toracocentese). O tratamento está indicado com dreno de tórax em
selo d’água e fluoroquinolona respiratória.
c. Nesse caso é necessário pesquisar faringoamigdalite purulenta, dentes em mau
Hospitalar em enfermaria (pneumococo, mycoplasma, chlamydia): estado de conservação, infecção prévia por influenza e uso de drogas EC, mesmo
▪ BETA-LACTÂMICO + MACROLÍDEO OU MONOTERAPIA. sabendo que se trata de uma pneumonia lobar, cujo agente mais comum é o
✓ Betalactâmico: cefalosporina 3° geração (Cefotaxima, Ceftriaxona) ou pneumococo.
ampicilina-sulbactam d. Alessandro deve ser internado obrigatoriamente em UTI, com pesquisa etiológica
✓ Macrolídeos: Azitromicina ou Claritromicina mandatória, mas sem retardar o início da terapia, que eve ser realizada com
✓ Quinolona respiratória: Levofloxacino, Moxifloxacino ceftriaxone + claritromicina ou levofloxacin.
e. Trata-se de pneumonia comunitária complicada por derrame pleural. Alessandro
▪ MONOTERAPIA:
deve ser internado na enfermaria, estando indicada toracocentese. Uma opção
✓ Cefalosporina 3° geração ou
terapêutica seria ceftriaxona + azitromicina
✓ Amox + Clavulanato ou
✓ Quinolona respiratória ENDOCARDITE
• Quando desconfiar:
UTI (pneumococo, S. aureus, Legionella, Gram -): ✓ Febre + sopro + ... = endocardite
▪ BETA-LACTÂMICO + MACROLÍDEO OU QUINOLONA RESPIRATÓRIA. • Diagnóstico (critérios de Duke):
✓ Betalactâmico: cefalosporina 3° geração (Cefotaxima, Ceftriaxona) ou ✓ 2 maiores ou 1 maior e 3 menores ou 5 menores.
Ampicilina-sulbactam
• Diagnóstico provável:
✓ Macrolídeos: Azitromicina ou Claritromicina ✓ 1 maior + 1 menor ou 3 menores
✓ Quinolona respiratória: Levofloxacino, Moxifloxacino
Critérios Maiores
▪ SE S. AUREUS MRSA: acrescentar Vanco ou Linezolida
▪ SE PSEUDOMONAS: Piperacilina ou Cefepime ou Imipenem + Levo ou Cipro 1. HEMOCULTURA (1 ponto)
a. Agentes típicos em 2 amostras
Corticoide: usado nos quadros mais graves, mais inflamados. Uso pode b. Persistentemente positivas (> 3 culturas positivas, com intervalo de no mínimo 12h)
ser guiado por PCR! c. 1 hemocultura ou sorologia (+) para Coxiella burnetti
2. EVIDÊNCIA DE LESÃO ENDOCÁRDICA (1 ponto)
• Controle: clínico em 48-72 horas; radiológico em (?) a. Eco: vegetação, abscesso, deiscência de prótese
• Complicação: DERRAME PARAPNEUMÔNICO b. Nova regurgitação valvar
- Toracocentese “segura” se: RX perfil: altura de líquido > 5 cm, RX decúbito Critérios Menores (5F)
lateral: altura de líquido > 1 cm.
1. FEBRE (> 38°C)
CRITÉRIOS DE EXSUDATO TRANSUDATO 2. FATORES DE RISCO (predisposição ou usuários de drogas IV)
LIGHT 3. FENÔMENOS VASCULARES (embólicos)
Relação proteína a. Embolia arterial: manifestam como infartos isquêmicos em órgãos à
> 0,5 < 0,5
pleural e sérica distância (baço, cérebro, rim)
b. Infartos pulmonares sépticos
Relação entre DHL
c. Aneurismas micóticos: inflamação difusa da parede arterial com áreas de
do líquido pleural e > 0,6 < 0,6
necrose, abscesso, hemorragias e colonização bacteriana, alterações que
sérica
acabam “enfraquecendo” a estrutura do vaso e levando à sua dilatação.
d. Hemorragias conjuntivais
DHL pleural > 2/3
e. Manchas de Janeway: máculas indolores na pele das extremidades,
do limite superior SIM NÃO
no soro afetando palmas e solas
Basta 1 critério para ser exsudato 4. FENÔMENOS IMUNOLÓGICOS

Necessário todos os critérios para ser transudato a. Glomerulonefrite
b. Nódulos de Osler: nódulos dolorosos na pele das extremidades,
• DERRAME COMPLICADO (exsudato infectado) → ao menos 1 critério:
principalmente me polpas digitais
✓ pH < 7,2
c. Manchas de Roth: hemorragias retinianas com centro pálido, vistas no
✓ Glicose < 40 – 60 mg/dl
exame de fundo de olho
✓ LDH > 1.000
d. Fator reumatoide +
✓ Pus ou bactérias
• EMPIEMA: pús 5. EVIDÊNCIAS MICROBIOLÓGICAS (Faltou uma hemocultura)
a. Hemocultura que não preencha critério maior
34
• Agentes etiológicos: MENINGITE
→ Valva nativa: • Clínica:
✓ Sreptococcus viridans (quadro subagudo, principal agente na endocardite ✓ Febre, cefaleia, rigidez de nuca, queda do nível de consciência ...
comunitária) • Diagnóstico:
✓ S. aureus (quadro agudo, principal agente em usuários de droga EV) ✓ Hemocultura
✓ Outros: Enterococo, S. bovis (necessidade de realizar colono) ✓ Líquor:
→ Valva protética
✓ < 2 meses da troca: S. coagulase negativo, aureus, gram – Meningococo (Neisseria
✓ > 1 ano da troca: = valva nativa ↑Polimorfonucleares Bactéria meningitidis): diplococo
↓ Glicose gram negativo
• Tratamento empírico: Pneumococo (Neisseria
→ Válvula nativa: ATB por 4 a 6 semanas meningitidis): diplococo
✓ Subagudo: aguardar culturas ou vancomicina + ceftriaxona gram positivo
✓ Agudo ou usuários drogas IV: vancomicina + cefepime (ou
gentamicina) ↑ Mononucleares TB
→ Válvula artificial: ATB por > 6 semanas ↓ Glicose Fungo
✓ 1 ano da troca: igual a nativa (criptococo – HIV)
✓ < 1 ano da troca: vancomicina + gentamicina (2 sem) + rifampicina
(erradicar estafilo)
↑ Mononucleares Vírus (enterovírus)
• Profilaxia: Glicose normal Obs.: causa + comum
→ Apenas para PACIENTES DE ALTO RISCO
→ Amoxicilina 2g VO, 1 hora antes do procedimento; Clindamicina 600 mg (VO,
* Cuidado com ENCEFALITE HERPÉTICA (HSV1): alteração comportamento (lobo
IM ou IV); Azitro/Claritromicina 500mg; Cefalexina 2g).
frontal) + sinal focal. Tratamento com ACICLOVIR
✓ Prótese valvar
✓ Endocardite infecciosa prévia
* MENINGITE BACTERIANA: antibioticoterapia empírica
✓ Cardiopatia cianótica não reparada
✓ Correção incompleta de cardiopatia congênita RN até 3 meses Strepto grupo B, E.coli, Cefotaxima + Ampicilina
✓ Procedimento de alto risco: Listeria
o Dentários: manipulação gengival ou da região periapical dos
dentes ou perfuração da mucosa (extração dentária) 3 meses até 55 anos Meningococo, Ceftriaxone +/-
o Perfuração da mucosa oral ou respiratória pneumococo Vancomicina
Cláudio, 36 anos, procura o PS com quadro de febre, mal-estar e cansaço acentuado > 55 anos ou doença Pneumococo, Ceftriaxona + Ampicilina
há uma semana. Sem outras queixas. Ao exame: pálido, desidratado +/4+, debilitante meningococo, Listeria +/- Vancomicina
acianótico, anictérico e febril (38,9°C), com presença de sopro em todo o precórdio
++/6+. Abdome sem alterações, presença de lesões maculares hemorrágicas
localizadas na região palmar, e fundo de olho com lesões hemorrágicas em retina. • Corticoide: dexametasona, 20 minutos antes do ATB
Marque a correta: • Isolamento respiratório (gotícula):
✓ Primeiras 24 horas do tratamento
a. O diagnóstico é de endocardite infecciosa aguda (possuiu 1 critério maior e 3 ✓ P/ Haemophilus e Meningococo
menores), cujo principal agente é o S. aureus. Devem ser colhidas hemoculturas e • Profilaxia:
iniciado o ATB empiricamente (oxacilina com gentamicina) → Meningococo:
b. A anamnese está incompleta, pois não há relato de uso de drogas EV e nem de passa ✓ Todos os contatos próximos, profissionais de saúde (invasão sem EPI)
de cirurgia de troca valvar. No primeiro caso, a hipótese diagnóstica mais provável seria ✓ Rifampcina 4 doses de 600mg de 12/12h por 2 dias
de endocardite por S. aureus, que acomete mais frequentemente a valva tricúspide e o → Haemophilus:
tratamento deveria ser realizado com vancomicina e gentamicina, enquanto na ✓ Todos os contatos próximos, se contactante < 4 anos sem vacina
segunda situação, se acontecer dentre de 2 meses após a cirurgia, o diagnóstico mais
✓ Rifampcina 4 doses de 600mg de 24/24h por 4 dias
provável seria endocardite por Streptococcus do grupo viridans, e o tratamento seria
com penicilina G cristalina e gentamicina * Cuidado: profilaxia para o próprio paciente se não for tratado com cefalosporina!
c. Confirmando o quadro de endocardite, Cláudio deverá fazer uso posteriormente de
Marcos, 10 anos, febre e cefaleia há 2 dias. A mãe nega patologias prévias e refere
amoxicilina 2 g, VO, antes de qualquer procedimento odontológico
que, até então, era uma criança sadia. Reside com os pais e dos irmãos, um de 2 e
d. Manifestações neurológicas são comuns na provável patologia de Cláudio. Entre elas
outro de 3 anos (ambos com calendário vacinal completo). O paciente está
podemos citar: hemiplegia, afasia, rebaixamento do nível de consciência,
sonolento e confuso, TAx 39,1°C, sinais de Kerning e Brudzinski presentes. RCR2T,
hemiparestesia, ataxia, cefaleia e distúrbios dos pares cranianos
BNF, PA: 150 x 100 mmHg, pulso de 65 bpm, taquipneico. Líquor com aspecto turvo,
e. Deve-se colher hemoculturas, realizar ecocardiograma e iniciar ATB de maneira
1.200 leucócitos (95% de polimorfonucleares), glicose 5 mg/dl e proteína 150
empírica. Caso o eco demonstre a presença de abscesso aórtico ou insuficiência
mg/dl. De acordo com o caso acima, marque a incorreta:
cardíaca qualquer classe funcional, está indicada a correção cirúrgica.
a. O exame do líquor é sugestivo de meningite bacteriana aguda, cujos agentes
etiológicos mais envolvidos nessa faixa etária são: Neisseria meningitidis e
obs: endocardite em usuários de drogas é mais comum a direita (veias Streptococcus pneumoniae. A bacterisoscopia nessa situação é fundamental, pois a
desembocam na cava, que chega ao AD) , comprometendo valva tricúspide, e
presença de diplococo gram negativo sugere a presença de Neiserria meningitidis
b. Marcos apresenta meningite bacteriana aguda com sinais de hipertensão
geralmente não tem sopro.
intracraniana. Deve-se iniciar ceftriaxone e dexametasona EV. Essa última
preferencialmente 20 minutos antes do ATB
c. É de fundamental importância a pesquisa de lesões purpúricas na pele de Marcos,
pois pode se tratar de meningite associada a meningococcemia; doença muito grave,
que tem prognóstico pior do que a presença isolada de meningococcemia.
d. Como complicações da meningite bacteriana pode-se citar: choque séptico,
hipoNa, ventriculite, empiema subdural, hidrocefalia, surdez, epilepsia e déficit
cognitivo
e. Caso a meningite de Marcos seja por meningococo, todos os familiares devem
receber quimioprofilaxia com rifampicina. Caso seja por Haemophilus ou
pneumococo não há necessidade de quimioprofilaxia para seus familiares.
35
2
36
@ casalmedresumos INTENSIVÃO CASALMED - CM2 | CARDIOLOGIA
HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA (HAS) →Combinada: não pode IECA + BRA!

• Média da PA em pelo menos, 2 consultas: ✓ Estágio 2
✓ Estágio 1 com fator de risco
✓ > 140 x 90 mmHg (Brasil) e > 130 x 80 mmHg (EUA) ou
✓ “Melhor”: IECA + BCC
✓ PA > 180 x 110 mmHg
• LOA específica da HAS • HAS resistente: > 3 drogas, sem controle pressórico
• MAPA ✓ Adicionar espironolactona
✓ > 130 x 80 mmHg (24 horas) ✓ Investigar HAS 2°
✓ > 135 x 85 mmHg (vigília) ✓ Na prática: confirmar adesão ao tratamento
✓ > 120 x 70 mmHg (sono)
• MRPA: • CRISE HIPERTENSIVA:
✓ > 130 x 80 mmHg ✓ ↑ súbito, rápido, expressivo
• Jaleco branco: ✓ Geralmente PA > 180 x 120 mmHg
✓ consultório ↑, MAPA normal
EMERGENCIA HIPERTENSIVA URGÊNCIA HIPERTENSIVA
• HAS mascarada:
✓ consultório normal, MAPA ↑ Com lesão aguda de órgão-alvo Sem lesão aguda de órgão-alvo
(cérebro, coração, aorta, rim, retina, (cérebro, coração, aorta, rim, retina,
CLASSIFICAÇÃO PAS (mmHg) PAD (mmHg) Tratamento eclampsia) eclampsia)
Normal <120 < 80 Reavaliar em 1 ano Risco iminente de óbito Sem risco iminente de óbito
Pré-Hipertensão 121-139 81- 89 MEV Anti-hipertensivo IV Anti-hipertensivo VO

(AHA: PA elevada) (nitroprussiato, BB, nitroglicerina...) (captopril, BB, clonidina...)
Iniciar com Reduzir PA em até 25% na 1° hora Reduzir PA para aproximadamente

HAS estágio I 140-159 90 - 99 monoterapia Nas próximas 2 – 6 h tentar chegar 160 x 100 mmHg
* Se ↓ risco CV, pode em ~ 160x100 mmHg em 24 – 48 h
tentar MEV por 3-6 Nas próximas 24 h tentar chegar em
meses. ~ 135x85 mmHg
HAS estágio II 160-179 100- 109 • Pseudocrise:

Iniciar com 2 drogas ✓ Assintomático (às vezes cefaleia, sintomas inespecíficos), exames
HAS estágio III > 180 > 110 normais.
✓ Conduta: orientação, analgesia, ansiolítico...
1° linha: tiazídico, BCC, IECA (pril), BRA-II (sartan).
Dona Maria de 55 anos, vem realizar exames de rotina. É assintomática,
2° linha: BB (deve ser prescrito somente para pacientes que têm outra doença que dislipidêmica, sem outros fatores de risco. No exame físico, PA: 143 x 92 mmHg,
justifique o uso [ICC, coronariopatia]), alfa-bloqueador (para HPB), clonidina (efeito observada em duas aferições. Em duas consultas médicas subsequentes com
sedativo), metildopa, espironolactona, hidralazina, alisquireno... intervalo de uma semana entre elas, obteve valores entre 142 – 145 x 90 – 92
Não associar IECA e BRA-II: agem de modo muito parecido, ↑ EC, não traz benefícios. mmHg. De acordo com a mais recente diretriz brasileira de HAS, é correto afirmar:
CONSIDERAR O VALOR QUE SE ENQUADRA EM ESTÁGIO MAIS GRAVE! a. A paciente tem HAS estágio 1
Exemplo: 160 x 92 é HAS estágio II b. A paciente tem HAS estágio 2
c. A paciente tem PA normal para idade
• Clínica: d. Não é possível classificar a HAS com apenas a medida casual de consultório
✓ ASSINTOMÁTICO
✓ LOA (olho, coração, vasos, rim) DOENÇA ARTERIAL CORONARIANA
*Atenção para RETINOPATIA HIPERTENSIVA SÍNDROME CORONARIANA CRÔNICA (ANGINA ESTÁVEL)

o Classificação de Keith-Wagener • Dor ou desconforto, que aumenta com esforço, e melhora com repouso
- Grau 1: estreitamento arteriolar Alterações crônicas do F.O ou nitrato
- Grau 2: cruzamento artério-venoso patológico • Diagnóstico:
- Grau 3: hemorragias e exudatos retinianos Alterações agudas do F.O ✓ Funcional: teste ergométrico (infraST > 1 mm), cintilografia/PET-
- Grau 4: edema de papila (EMERGÊNCA HIPERTENSIVA) CT (+/- dipiridamol), ECO/RM + dobuta
✓ Anatômicos: angio TC/RM (exclui o diagnóstico), CAT (padrão
ouro)
• Tratamento
✓ Terapia antitrombótica + anti-isquêmica:
▪ A: AAS (opção: clopidogrel [inibidor P2Y12])
▪ B: Betabloqueador (+/- nitrato)
• Metas:
▪ C: Captopril e Colesterol (estatina)
- Brasil: < 140 x 90 mmHg
✓ Refratários: cirurgia (lesão de tronco de coronária, disfunção de VE, DM)
- Alto risco cardiovascular (LOA, DM, Sd metabólica), EUA: < 130 x 80 mmHg
x angioplastia
- Idoso frágil: < 160 x 90 mmHg
• Tratamento:
→ Monoterapia: tiazídico, BCC, IECA, BRA
✓ Estágio 1 sem fator de risco
✓ Pré-HAS com alto risco cardiovascular
✓ Idoso frágil
✓ Podem tentar MEV por 3 meses
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SÍNDROME CORONARIANA AGUDA (ANGINA INSTÁVEL OU IAM) VALVOPATIAS
• ECG < 10 minutos
• Troponina 0 – 1 – 3 horas se troponina ultrassensível (0-3-6 ou 0-6-9 h) SOPRO EXAME CLÍNICA
• IAM SEM SUPRA DE ST
✓ TERAPIA ANTITROMBÓTICA + ANTI-ISQUÊMICA: Hiperfonese B1 Piora com
▪ A: AAS (opção: clopidroguel (inibidor P2Y12)) Estalido de taquicardia
Estenose mitral Ruflar diastólico abertura Rouquidão
▪ B: Betabloqueador VO (+/- nitrato)
Reforço pré- Disfagia
▪ C: Captopril, Colesterol, Clopidroguel (prasugrel, ticagrelor), sistólico
Clexane
✓ MORFINA: somente se dor refratária (o que melhora a dor é a reperfusão) Insuficiência Sopro sistólico Ictus desviado ICC
✓ OXIGÊNIO: somente se Sat < 90% Mitral B3 (sobrecarga de
✓ ESTRATÉGIA INVASIVA (CAT): volume)
▪ < 2 horas, imediata: instável, TV, FC, IC, dor refratária
▪ < 24 horas, precoce: ECG, troponina ou Grace > 140 (“papel”) Estenose Aórtica Sopro sistólico Pulso parvus e Angina, síncope
▪ < 72 horas, retardada: DM, DRC, IC, revascularização prévia tardus ICC
(“doenças relacionadas”) B4
* NÃO REALIZAR PRÉ-TRATAMENTO COM INIBIDOR P2Y12 (CLOPIDOGREL, Insuficiência Sopro diastólico Corrigan, Austin- ICC...
TICAGRELOR, PRASUGREL) ATÉ CONHECER ANATOMIA.
Aórtica flint Angina com
Exceto se CAT > 24 horas.
“Tudo pulsa” bradicardia
• IAM COM SUPRA DE ST

Paciente de 42 anos, com dor torácica de forte intensidade, ventilatório-
✓ TERAPIA ANTITROMBÓTICA + ANTI-ISQUÊMICA (ABC) dependente, com cerca de 4 horas de duração. O ECG revela presença de supraST
✓ REPERFUSÃO IMEDIATA: supra ST ou bloqueio ramo novo + sintomas difuso (exceto em aVR e V1), com concavidade superior, além de infra de PR em
< 12 horas. diversas derivações; não há ondas T negativas, exceto em aVR. O tratamento
▪ ANGIOPLASTIA: método preferencial, desde que tempo porta correte dessa paciente é:
balão seja no máximo 120 minutos (90 minutos e 120 minutos se
transferência) a. Corticoide EV e hemodiálise
▪ TROMBOLÍTICO (tenecteplase, alteplase, estreptoquinase): desde b. AINES e colchicina
que tempo porta agulha seja no máximo 30 minutos. c. Terapia trombolítica ou angioplastia primária
✓ COMPLICAÇÕES: arritmia (FV), mecânica, isquêmica... d. Anticoagulação plena, nitrato EV, AAS e BB
• IAM de VD TAQUIARRITMIAS
✓ Investigar sempre que IAM inferior (D2, D3, avF) → solicitar V3R, V4R • Frequência Cardíaca:
✓ Evitar drogas que diminuem retorno venoso: morfina, nitrato e ✓ FC = 1500/RR
diurético. ✓ FC = 300/quantidade de quadradões
✓ 1 quadradão = 5 quadradinhos
CARDIOMIOPATIA HIPERTRÓFICA (CMH)
✓ Genética: jovens, história familiar Se RR < 3 quadradões = TAQUICARDIA
✓ Assimétrica (septal) Se RR > 5 quadradões = BRADICARDIA
▪ SOPRO SISTÓLICO
▪ PIORA COM VALSALVA, MELHORA COM AGACHAMENTO • Diagnóstico:
✓ Obstrução dinâmica
▪ Controlar FC (manter coração cheio) 1. Existe taquicardia?
▪ Refratários: mioemectomia, embolização ✓ Se RR < 3 quadradões: SIM
✓ Morte súbita 2. Existe onda P?
▪ Avaliar indicação de CDI (PCR prévia, TV ou síncope)
✓ Se existir: ou é ATRIAL OU É SINUSAL
PERICARDITE AGUDA 3. Existe onda F de flutter atrial?

Causa: ✓ Se existir é FLUTTER
✓ Viral/idiopática 4. QRS estreito ou alargado?
Quadro Clínico:
✓ Se alargado (> 120 ms, 3 quadradinhos): VENTRICULAR
✓ DOR PLEURÍTICA (ventilatório dependente)
✓ PIORA COM DECÚBITO DORSAL E MELHORA COM POSIÇÃO 5. R-R regular ou irregular?
GENUPEITORAL (abraça os joelhos) ✓ Se irregular: FIBRILAÇÃO ATRIAL
✓ ARTRITO PERICÁRDICO (som áspero sistólico e diastólico) ✓ Se regular: TAQUI SUPRA
ECG:
• Conduta:
✓ SUPRA ST DIFUSO + INFRA PR (“feliz”)
✓ Se instabilidade hemodinâmica (hipotensão, síncope, EAP, dor
Tratamento
torácica): cardioversão ou desfibrilação (FV/TVSP)
✓ AINES +/- COLCHICINA.
✓ Refratários: CORTICOIDE. ✓ Taqui sinusal/atrial: tratar causa de base
✓ Flutter atrial: choque (50J) ou ibutilida (sempre considerar risco de

tromboembolismo, = FA)
✓ Taqui ventricular: procainamida, amiodarona, sotalol (PAS)
✓ Torsades: sulfato de magnésio
✓ Taqui supraventricular: manobra vagal, adenosina (6 – 12 mg)
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FIBRILAÇÃO ATRIAL Paciente com queixa de palpitação há algumas semanas e ECG mostrando FA.
Marque a incorreta:
→ Controle da FC:
✓ Betabloqueador, BCC, digital
a. Poderíamos apenas trata-lo na estratégia de controle da FC com uma droga
inibidora da condução AV (BB) e com a terapia anticoagulante crônica
→ Controle do ritmo: opcional (não altera mortalidade) b. Caso optássemos pelo controle do ritmo, deveríamos, de preferência, solicitar um
✓ Reversão: choque, amidoarona, propafenona ECO TE. Sem o ECO, prescreveríamos anticoagulação durante 3 semanas e, em
✓ Profilaxia: amiodarona (usar se IC; tem risco de toxicidade), propafenona, seguida, reverteríamos a arritmia com choque ou droga.
sotalol ou ablação por radiofrequência c. Caso o diagnóstico fosse TV sustentada, poderíamos reverter com amiodarona ou
procainamida.
→ Terapia anticoagulante: d. Caso o diagnóstico fosse de TSV, poderíamos tentar inicialmente manobra vagal.
✓ Preferência: dabigatran (trombina), ribaroxaban (fator X), apixaban, Na ausência de resposta, a droga mais indicada seria a adenosina.
edoxaban e. Caso Roberto apresentasse um quadro sincopal, hipotensão arterial, dor anginosa,
✓ Varfarina se doença valvar, Cl Cr < 15 ml/min (manter INR entre 2 – 3) congestão pulmonar/edema agudo de pulmão com esta arritmia, estaria indicada a
✓ Pré-reversão: anticoagular por 3 a 4 semanas se FA > 48 h ou desfibrilação imediata
indeterminado ou ↑ risco tromboembólico
INSUFICIÊNCIA CARDÍACA
▪ Obs.: pode omitir anticoagulação se ecotransesofágico negativo
Classificação Evolutiva
✓ Pós reversão: anticoagular por 4 semanas se FA crônica ou ↑ risco ✓ A: só fatores de risco
tromboembólico
✓ B: doente, mas assintomático
ALTO RISCO TROMBOEMBÓLICO ✓ C: sintomático
• FA valvar: estenose mitral moderada a grave, prótese valvar ✓ D: refratário
• Escore CHA2DS2-VASc: anticoagular SE > 2 EM HOMENS e > 3 EM MULHERES Classificação Funcional (NYHA)
✓ C: congestive (IC) ✓ I: sem dispneia com atividades usuais
✓ H: hipertensão ✓ II: dispneia com atividades usuais
✓ A: age (> 75 anos) – 2 pontos ✓ III: dispneia com atividades leves
✓ D: DM ✓ IV: dispneia em repouso ou qualquer atividade
✓ S: stroke (AVE, AIT, embolia) – 2 pontos
IC COM FRAÇÃO DE EJEÇÃO REDUZIDA (ICFER, FE < 40%)
✓ V: vasc (doença vascular)
• A: SÓ FATORES DE RISCO → tratar HAS, DM
✓ A: age (65 – 74 anos)
✓ S: sexo (feminino)
• B: DOENTE, MAS ASSINTOMÁTICO → IECA, BRA, INRA, ISGLT2 + BB
▪ Homem: 1 ponto considerar anticoagulação ✓ BB: metoprolol, carvedilol ou bisoprolol
▪ Mulher: 2 pontos ✓ INRA: inibidor da neprilisina e do receptor de angiotensina
(valsartan + sacubitril)
▪ Homem: 0 ponto
sem anticoagulação
▪ Mulher: 1 ponto
• C: SINTOMÁTICO → + espironolactona e diurético se congestão
✓ Esquema triplo: espironolactona + BB + IECA, BRA, INRA
BRADIARRITMIAS ✓ Esquema quádruplo: espironolactona + BB + IECA, BRA, INRA +
iSGLT2 (**)
• Bradicardia sinusal
✓ IC persistente: outras opções
• Pausa sinusal > 3 segundos: maior chance de repercussões
▪ Nitrato + hidralazina: afrodescendentes
BRADICARDIAS TRATAMENTO ▪ Ivabradina: se FC > 70 bpm
▪ Ressincronização ventricular (↑ QRS)
Bradi sinusal -Assintomático: ▪ Digital (risco importante de intoxicação, não altera
Benignas BAV 1° grau observar sobrevida)
(Supra-hissianos) (atraso PR > 5 quadradinhos) - Sintomático: atropina.
BAV 2° grau Mobitz I - Não respondeu: marca (**) ATUALIZAÇÕES AHA/2022
(avisa que vai bloquear - passo, adrenalina, - A PREFERÊNCIA ATUAL É POR INRA EM DETRIMENTO DE IECA/BRA.
fenômeno de Wencheback) Se for possível comprar (200 – 300,00 reais), melhor!
dopamina
- ISGLT2 já pode entrar no tratamento logo de cara! Não
necessariamente precisa estar sintomático ainda com terapia tripla!
Malignos BAV 2° grau Mobitz II - Maioria: marca- • D: REFRATÁRIO

(Intra/infra-hissianos) (bloqueio súbito) passo provisório ✓ Suporte
BAV 3° grau (reversível) ou
(perda enlace AV) ✓ Transplante
definitivo
Pausa sinusal
- Sem MP provisório: IC COM FRAÇÃO DE EJEÇÃO PRESERVADA (ICFER, FE > 50%)
adrenalina, dopamina
✓ Sem consenso sobre terapia ideal
✓ Controlar PA, FC e congestão
✓ IECA, BRA, BB, DIURÉTICO EM BAIXA DOSE
✓ DIGITAL CONTRAINDICADO
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FRAÇÃO DE EJEÇÃO INTERMEDIÁRIA / LEVEMENTE REDUZIDA (FE 40 A 49%)
✓ Terapia da ICFER
IC AGUDA/DESCOMPENSADA
CONGESTÃO?
PERFUSÃO
ADEQUADA? NÃO SIM
SIM A B
(quente e seco) (quente e úmido)
D OU L C
(frio e seco) (frio e úmido)
NÃO
• A (quente e seco)
✓ Avaliar outras causas para os sintomas
• B (quente e úmido): mais comum

✓ Diurético + vasodilatador
• C (frio e úmido): pior prognóstico

✓ Inotrópico (dobuta) + vasodilatadores (se PAS > 90)
• D ou L (frio e seco)
✓ Hidratação venosa cautelosa, em pequenas alíquotas
Sr. Aurélio, 63 anos, HAS há 15 anos, em tratamento com HCTZ 25 mg/dia. Tem
acordado no meio da noite com falta de ar; não tem conseguido caminhar até a casa
de seus companheiros de baralho, nem segurar seus netos no colo. Na consulta, PA:
160 x 90 mmHg, FC: 98 bpm, RCR, pulsos palpáveis simétricos e de baixa amplitude,
TJP, presença de B3. Realizou exames laboratoriais, não encontrando nenhuma
anormalidade. Modificado o tratamento farmacológico e orientado quanto ao uso
correto da medicação prescrita. Agendado retorno para 2 semanas e solicitado ECG.
Marque a incorreta:
a. O paciente é provavelmente portador de IC com FE reduzida, de baixo débito, que

tem como principais causas isquemia miocárdica e cardiopatia hipertensiva.
b. Pelos achados do caso, podemos considerar que o paciente está em estágio C da IC
c. A elevação do BNP pode auxiliar no diagnóstico, além de ser mau prognóstico nesta
situação
d. Este paciente deve ser medicado com drogas que diminuem a mortalidade:
espironolactona, IECA e BB. Diurético e digoxina serviriam para aliviar os sintomas
e. Caso o paciente apresentasse FE < 35% e alargamento do QRS, poderíamos indicar
ressincronização ventricular, independente da terapia usada.
40
@ casalmedresumos INTENSIVÃO CASALMED - CM2 | HEPATOLOGIA
HEPATITES AGUDAS | VÍRUS, TÓXICA, AUTOIMUNE HEPATITE AUTOIMUNE

• SÍNDROME ICTÉRICA ✓ Mulher em idade fértil, recidivante, relacionada a outras doenças
✓ ↑ BI: hemólise autoimunes (Hashimoto, Sjogren)
✓ ↑ BD: hepatite (↑ TGO, TGP) x colestase (↑ FA, GGT) ✓ Tipo 1
✓ Distúrbios do metabolismo: ▪ Mais comum
▪ BI: Gilbert, Crigler-Najjar ▪ FAN +
▪ BD: Dubin-Johnson, Rotor ▪ Aumento de IgG circulante
HEPATITE VIRAL ▪ Antimúsculo liso
✓ Tipo 2
✓ Qual é a hepatite que mais faz colestase intra-hepática? A
▪ Meninas (2a), homens mais velhos (2b)
✓ Qual é a hepatite que mais evolui para forma fulminante? B (muito raro, mas é a ▪ Anti-LKM1 + anti-citosol hepático 1
mais comum) ✓ Tipo 3 (?)
✓ Qual é a que mais se associa a manifestações extra-hepáticas, entre elas a PAN ▪ Anti-SLA
clássica? B ✓ Tratamento: prednisona +/- azatioprina (exceto formas leves e
✓ Qual é a única em que o material genético é DNA? B (pode evoluir direto para assintomáticos)
hepatocarcinoma)
Paciente com sorologia para hepatite B, HBsAg - , Anti HBs +, Anti HBc total – deve
✓ Qual se associa a crioglobulinemia mista tipo II? C ser considerado como:
✓ Qual é a que mais cronifica e é a principal causa de cirrose e transplante
hepático? C a. Contato prévio como HBV, infecção ativa
b. Infecção ativa com replicação viral
✓ Qual é a associada a glomerulonefrite mesangioncapilar? C
c. Contato prévio com HBV, curado
✓ Quais hepatites são de transmissão fecal-oral? A e E d. Contato prévio com HBV, infecção latente
✓ Qual está associada a maior gravidade em gestantes? E e. Vacinado, imunizado contra HBV
✓ Quais são as hepatites que dispõem de soro e vacina para prevenção? A e B
Você é chamado para avaliar um RN com 2 horas de vida cuja mãe é portadora de
✓ Quais hepatites têm indicação de tratamento antiviral específico? B e C hepatite B. Sorologias maternas: HBsAg +, HBeAg -, anti-HBe +. A conduta em
→ Diagnóstico: relação a criança é:
• Hepatite A, D, E: pesquisar IgM
a. Administrar Ig nas primeiras 72 horas após o nascimento
• Hepatite C: anti-HCV + HCV-RNA!
b. Administrar Ig e vacina para hepatite B nas primeiras 72 horas de vida
• Hepatite B: 3 passos
c. Administrar vacina para hepatite B nas primeiras 12 horas de vida
✓ HBsAG
d. Administrar Ig e vacina para hepatite B nas primeiras 12 horas de vida
▪ Positivo: tem hepatite (se > 6 meses: crônica)
▪ Negativo: pode ser, pode não ser ... A PAN relaciona-se mais frequentemente com o vírus da hepatite:
✓ Anti-HBc total
▪ Negativo: nunca teve hepatite B a. A
▪ Positivo: teve contato (IgM: aguda; IgG: antiga) b. B
✓ Anti-HBs c. C
▪ Positivo: teve e curou (se isolado: vacina) d. D
▪ Negativo: ainda tem (crônica) e. E
→ Profilaxia:
HEPATITES CRÔNICAS | CIRROSE
• Pré-exposição: vacina
• Pós exposição: imunoglobulina → Classificação Funcional:
Hepatite A • Cirrose: fibrose + nódulos de regeneração
✓ Indicada para não vacinados, contato até 2 semanas, contactante • Estadiamento: CHILD-PUGH | A: 5 a 6; C: > 10
íntimo (domicílio, sexual) ✓ B: bilirrubina
✓ < 1 ano: imunoglobulina
✓ E: encefalopatia
✓ > 1 ano: preferir vacina
Hepatite B ✓ A: albumina
✓ Indicada para não vacinados, contato até 7 dias ou 14 dias se contato ✓ T: TAP (INR)
sexual ✓ A: ascite
✓ Pós exposição profissional ou sexual Obs.: PELD (pediatria)
• Transplante: MELD
✓ Imunodeprimidos (mesmo que vacinados) B: bilirrubina
✓ RN: fazer imunoglobulina nas primeiras 12 horas (e tenofovir para
✓ B: bilirrubina
I: INR
gestantes entre 28 a 32 semanas) ✓ I: INR
A: albumina
HEPATITES AGUDAS TÓXICAS
✓ C: creatinina
ÁLCOOL HEPATITE B CRÔNICA
✓ Risco: > 40 a 80 g/dia de etanol
✓ Evolução: esteatose → hepatite (10-20%) → cirrose • Cronificação: adultos (1 – 5%), crianças (20 – 30%), RN (90%)
✓ Clínica: febre, dor abdominal, icterícia, leucocitose (diagnóstico • Indicações de Tratamento:
diferencial de colangite) ✓ Replicação viral (HBeAg + ou HBV-DNA > 2.000) + lesão
✓ Laboratório: TGO > TGP hepatocelular (TGP > 2x) ou idade > 30 anos
✓ Tratamento: prednisona (IFD > 32, MELD > 21 ou encefalopatia). ✓ Exame complementar que mostre lesão hepática (biópsia > A2F2,
Opção: pentoxifilina elastografia)
✓ Coinfecção (HCV, HIV)
PARACETAMOL/ACETAMINOFENO ✓ Imunossupressão (drogas, quimioterapia)
✓ Dose-dependente: > 10 a 15 g/24 h ✓ Família (história de hepatocarcinoma)
✓ Antídoto: N-acetilcisteina ✓ Extrahepáticas (PAN, GN membranosa)
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• Drogas: HIPERTENSÃO-PORTA
✓ HBeAg (+): INTERFERON (alfapeg-IFN, via SC, 48 sem) • HIPERTENSÃO PORTA: > 5 mmHg
✓ HBeAg (-), sem resposta ao IFN, HIV: TENOFOVIR (VO, por tempo ✓ Varizes: > 10 mmHg
indefinido)
✓ Sangramento: > 12 mmHg
✓ Doença renal ou hepática grave, imunossupressão, quimioterapia:
ENTECAVIR (VO, por tempo indefinido)
• PRÉ-HEPÁTICA: trombose veia porta e esplênica (pancreatite crônica, varizes de
• Objetivo: fundo gástrico)
✓ HBsAg (-): não acontece em grande parte dos casos • INTRA-HEPÁTICA

✓ Pré-sinusoidal: esquistossomose
HEPATITE C CRÔNICA ✓ Sinusoidal: cirrose
✓ Pós sinusoidal: doença veno-oclusiva
• Cronificação: ~ 80 - 90% cronifica
• PÓS HEPÁTICA: Budd-Chiari (trombose veia hepática), veia cava e coração
• Indicação de tratamento: tratar TODOS os pacientes. O tratamento é muito eficaz!
• Drogas: dependem do genótipo
✓ Regra 1: esquema pangenotípico = SOFOSBUVIR + VELPATASVIR VARIZES HEMORRÁGICAS
✓ Regra 2: duração do tratamento por 12 SEMANAS
• Profilaxia Primária:
✓ Child B ou C: tratar por 24 SEMANAS (com ribavirina, tratar por 12
✓ Calibres de médio a grosso calibre; child B ou C; sinais vermelhos
semanas)
✓ Betabloqueador ou ligadura elástica
• Objetivo: Não usar betabloqueador na
• Se sangrar... vigência de sangramento!
✓ HCV-RNA (-) entre 12 a 24 semanas após o tratamento
✓ Hemodinâmica: cristaloide, sangue, plasma...
✓ Parar o sangramento: EDA e terlipressina, octreotide
DOENÇA HEPÁTICA GORDURA NÃO ALCOÓLICA
✓ Se varizes gástricas: + cianoacrilato
✓ Risco: resistência à insulina ✓ Refratários: balão de Sengstaken-Blakemore até TIPS ou cirurgia
✓ Evolução: esteatose → hepatite (NASH) → cirrose • Profilaxia Secundária:
✓ Clínica: assintomáticos ✓ Betabloqueador e EDA
✓ Biópsia: > 45 anos + DM ou obesidade ✓ PBE: ceftriaxone IV → norfloxacino VO (7 dias)
✓ Tratamento: perda de peso, glitazona, vitamina E (?)
DOENÇA DE WILSON (↑COBRE) ASCITE
✓ Origem: gene ATP7B e ↓ excreção de cobre • Ascite = paracentese diagnóstica

✓ Clínica: 5 a 30 anos + hepatopatia + parkinsonismo ✓ GASA = ALBUMINA DO SORO – ALBUMINA ASCITE
✓ Lesão do SNC = anéis de Kayser-Fleischer ✓ GASA > 1,1: TRANSUDATO → hipertensão porta: cirrose, IC, Bud-
✓ Laboratório: ↑ cobre livre, ↑ cobre urinário, ↓ ceruloplasmina Chiari (“GASA alto é de pressão alta na veia porta”)
✓ Tratamento: D-penicilamina, trientina ✓ GASA < 1,1: EXSUDATO → doença peritoneal: CA, BK, pancreatite
HEMOCROMATOSE (↑FERRO) → Conduta:

✓ Origem: gene HFE e ↑ absorção intestinal de Fe ✓ Restrição de Na
✓ Clínica: 6 Hs ✓ Restrição hídrica somente se Na < 125
✓ Diuréticos: espironolactona/furosemida
Hepatopatia
✓ Paracentese seriada, TIPS, transplante
Heart (IC) ✓ Se paracentese > 5 litros: repor 6 – 10 g de albumina por cada litro
Hipogonadismo retirado
Hiperglicemia PERITONITE BACTERIANA ESPONTÂNEA (PBE):
Hiperpigmentação • PMN > 250 mm³
Hartrite • Tratamento: cefalosporina de 3° (cefotaxima, 5 dias)
• Profilaxias:
✓ Laboratório: ↑ ferritina e saturação da transferrina + genética
✓ Novos episódios de PBE: norfloxacino (tempo indefinido)
✓ Tratamento: flebotomia/quelantes
✓ Síndrome hepatorrenal: albumina (1° e 3° dia)
COLANGITE BILIAR PRIMÁRIA
• DIFERENCIAR DE PERITONITE SECUNDÁRIA...
✓ Origem: lesão de ductos biliares de pequeno calibre
✓ Proteína > 1, glicose < 50, ↑ LDH (ao menos 2 critérios)
✓ Clínica: mulher + colestase + fadiga
✓ Tratamento: TC + ampliar espectro da ATB
✓ Prurido, xantelasma, esteatorreia, deficiência vitamina A, D, E, K
✓ Laboratório: IgM, antiMitocondria ATENÇÃO! ENCEFALOPATIA HEPÁTICA:
✓ Tratamento: lactulose, neomicina, rifaximina
✓ Tratamento: ácido ursodexoxicólico, transplante
Com base na doença hepática crônica, avalie as assertivas a seguir e marque a RESUMINDO AS PRINCIPAIS PROFILAXIAS
incorreta:
PRIMÁRIA (NUNCA TEVE)
a. A hepatite C possui diferentes terapias de acordo com o genótipo e está baseada ✓ Sangramento: betabloqueador ou ligadura
atualmente em antivirais de ação direta. ✓ PBE: norfloxacino por 7 dias (após hemorragia, ou ptn ascite < 1,5)
b. A doença hepática gordurosa não alcoólica está relacionada principalmente aos ✓ SHR: albumina 1° e 3° dias (para pacientes que fizeram quadro de PBE)
componentes da síndrome metabólica e o tratamento é baseado na perda de peso e
atividade física SECUNDÁRIA (JÁ TEVE ANTES)
c. Na hemocromatose hereditária, o ferro sérico e a ferritina estão aumentados e o ✓ Sangramento: betabloqueador + ligadura
melhor tratamento é a flebotomia ✓ PBE: norfloxacino por tempo indefinido
d. A presença de prurido, icterícia, xantelasmas, fraqueza óssea e anticorpo
antimitocôndria nos sugere o diagnóstico de colangite biliar primária, quando se
preconiza o uso de ácido ursodesoxicólico
e. Cerca de 50% dos pacientes com doença de Wilson e alterações neurológicas
apresentam os anéis de Kayser-Fleischer
42
@ casalmedresumos INTENSIVÃO CASALMED - CM2 | ENDOCRINOLOGIA
DIABETES MELLITUS → Complicações Crônicas:

• TIPO 1: autoimune (anti-ICA, anti-GAD), insulinopenia * Rastreamento
• TIPO 2: resistência à insulina (síndrome metabólica), deficiência relativa ✓ DM1: 5 anos depois
✓ DM2: no diagnóstico
→ Diagnóstico:
✓ 2 testes positivos: GJ > 126 mg/dl; GTT > 200 mg/dl; HbA1C > 6,5 % * Nefropatia
✓ Glicemia > 200 mg/dl em teste aleatório, com sintomas de DM ✓ Marcas: microalbuminúria (excreção aumentada de albumina),
✓ Casos com discrepância entre resultados: repetir o exame alterado! disfunção renal
✓ Se anemia: não avaliar HbA1C ✓ Benefício do IECA e glifozin, finerenona (?)
→ Estado Pré-diabético (não precisa repetir exame) * Neuropatia
✓ GJ 100 - 125 mg/dl; GTT 140 – 199 mg/dl; HbA1C 5,7 – 6,4% ✓ Mais comum: poli distal simétrica (“luvas e botas”)
✓ Diante de casos em que a glicemia de jejum está entre 100 e 125, ✓ Anticonvulsivantes e antidepressivos
solicitar GTT, que é bem mais sensível!
* Retinopatia
→ Rastreamento: ✓ Não proliferativa: “micro duro chama algodão de rosa”
✓ ADA: 3/3 anos: > 45 anos ou IMC > 25 + fator de risco o Microaneurisma
✓ USPSTF: 40 a 70 anos + sobrepeso o Exsudato duro
o Hemorragia em chama de vela
→ Tratamento:
o Mancha algodonosa
✓ Meta: HbA1C < 7% (idosos debilitados: < 8%)
o Veias em rosário
* DM tipo 1 ✓ Proliferativa: neovasos
• Insulinoterapia (0,5 a 1 U/kg/dia)
• Basal: NPH, glargina, detemir, degluteca (“a glargina age devaglar”) Marque a incorreta:
• Prandial: regular, lispro, asparte, glulisina (“lispro e glulisina são ligeiras. Asparte é esperta”)
a. No diabetes tipo 2, originário da resistência à insulina, obesidade e genética tem
✓ Esquema básico: NPH 2x/dia + regular 3x/dia
associação mais forte do que no tipo 1, que é de origem autoimune.
✓ Alternativo (↓ hipoglicemia): glargina 1x/dia + lispro 3x/dia
b. A pesquisa de diabetes pode ser feita pela dosagem da hemoglobina glicosilada,
✓ Padrão ouro: infusão contínua
capaz de avaliar a glicemia nos últimos três meses. Uma dosagem maior ou igual a
* DM tipo 2 6,5% em dois testes, selaria o diagnóstico.
• 1° droga: Metformina (↓ resistência à insulina | pode levar a deficiência de vitamina B12) c. No DM tipo 1, o tratamento consiste na insulinoterapia na dose de 0,5-1 U/kg/dia
• Metformina + 2° droga: e um dos esquemas seria a associação de glargina e lispro. No DM tipo 2, o controle
✓ Doença aterosclerótica? Análogo GLP-1 (...glutida) “aterosclerótida” é feito principalmente com medicações orais e/ou injetáveis, utilizando-se também a
✓ IC ou renal? Inibidor SGLT-2 (...glifozin) “rim, usa o glifozin” insulina em casos selecionados.
✓ Preocupação com ganho de peso ou hipoglicemia? Análogo GLP-1, d. A cetoacidose diabética é caracterizada por hiperglicemia, cetose e acidose
inibidor SGLT-2 ou inibidor DPP4 (gliptina), evitar sulfonilureia metabólica (AG elevado). O pilar do tratamento é a hidratação, ao lado da
insulinoterapia e manutenção dos níveis séricos de K+
✓ Custo da medicação importa? Sulfonilureia (↑ insulina), pioglitazona
e. Rastreamento de retinopatia com exame oftalmológico deve ser feito anualmente
(↓ resistência à insulina)
e dentro de cinco anos do diagnóstico, em caso de diabetes tipo 2, e no momento do
• Insulina basal (NPH noturna – 10U)
diagnóstico no tipo 1
✓ Progredir dose de insulina: NPH 2x/dia + regular 3x/dia (até chegar a
insulinização plena)
TIREOIDE
✓ Suspender sulfonilureia. Manter metformina
• Obs.: SGLT-2 pode fazer CAD euglicêmica HIPOTIREOIDISMO
✓ T3, T4 ↓
INSULINA DESDE O INÍCIO SE: glicemia > 300 (HbA1C > 10%), sintomáticos,
✓ TSH ↑ (hipotireoidismo primário)
gravidez, estresse (cirurgia, infecção, internação), doença hepática e renal
✓ TSH ↓ (hipotireoidismo secundário)
avançada, uso de contraste iodado.
HASHIMOTO
✓ Causa mais comum de hipotireoidismo
Obs.: mundo ideal: associar Metformina (1° droga) + análogo GLP-1 ou
✓ 90% tem anti-TPO +
SGLT-2 (drogas com benefício cardiovascular)
✓ 50% tem anti-tireoglobulina +
✓ Associação com anemia perniciosa, vitiligo, Addison
→ Complicações Agudas: ✓ Risco de linfoma!
* Cetoacidose Diabética: ✓ Tratamento com levotiroxina: atenção em idosos! Começar com
• DM1 doses mais baixas e progredir de forma mais lenta.
• Diagnóstico:
HIPOTIREOIDISMO SUBCLÍNICO
✓ Cetose: cetonemia/cetonúria (3+/4+)
✓ T3, T4 normais e TSH ↑
✓ Acidose: pH < 7,30 e HCO3 < 15
✓ Quando tratar:
✓ Glicose > 250
▪ TSH > 10 (principalmente se títulos elevados de anti-TPO)
• Tratamento (VIP)
▪ Gestantes, infertilidade ou desejo de engravidar
✓ Volume: SF 0,9%... NaCl 0,45% quando Na > 135
✓ Insulina: quando glicemia = 200, fazer SG5%. Suspender insulina se ↓ AMIODARONA
K (< 3,3) ✓ Amiodarona como causa de hipotireoidismo: efeito de Wolff-
✓ K+: só não faz se hiperK (> 5,2) Chaikoff → pode manter amiodarona
• Avaliar resposta pela acidose a ânion gap ✓ Amiodarona como causa de hipertireoidismo: efeito de Jod-
* Estado Hiperglicêmico Hiperosmolar Basedow → suspender amiodarona
• DM2
• Diagnóstico:
✓ Glicemia > 600
✓ Osmolaridade > 320
✓ Sem acidose: pH > 7,3; HCO3 > 18 mEq/L
• Tratamento (VIP) → geralmente Na+ mais elevado (fazer NaCl 0,45% + precocemente.
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HIPERTIREOIDISMO • Carcinoma Medular
✓ Proto-oncogene RET, liberação de calcitonina
✓ T3, T4 ↑
✓ Maioria dos casos são esporádicos (80%), mas podem estar
✓ TSH ↓ (hipertireoidismo primário)
relacionados a neoplasia endócrina múltipla
✓ TSH ↑ (hipertireoidismo secundário)
▪ NEM 2A: CMT + feocromocitoma + hiperpara
DOENÇA DE GRAVES ▪ NEM 2B: CMT + feocromocitoma + neuromas + hábito
• Mais comum marfanoide
• Bócio difuso + baqueteamento digital + oftalmopatia, dermopatia (mixedema ✓ Tratamento: tireoidectomia total + linfadenectomia
pré-tibial)
• Carcinoma Anaplásico (pior prognóstico)
• Diagnóstico diferencial:
✓ Mais agressivo, idosos
✓ Doença de Graves: RAIU ↑
✓ Tratamento: paliativo, traqueostomia
✓ Tireoidite: RAIU ↓
✓ Doença de Graves: Tireoglobulina ↑
Sobre as doenças tireoidianas, marque a INCORRETA:
✓ Tireotoxicose factícia (pacientes ingerem T4 para emagrecer): Tireoglobulina ↓
• Tratamento:
a. A presença de tireotoxicose associada a bócio difuso, sopros e oftalmopatia nos
✓ Betabloqueador: droga sintomática
faz pensar em doença de Graves
✓ Metimazol (escolha) ou Propiltiuracil (1° trimestre gestação): drogas que b. O hipotireoidismo subclínico deve ser tratado se TSH > 10, sobretudo com altos
inibem TPO. Tem risco de agranulocitose. títulos de anti-TPO
✓ Tireoidectomia subtotal: indicada se suspeita de neoplasia, bócio c. Apesar de eventualmente possuírem a mesma clínica, as tireoidites diferem da dç
grande (preparo = drogas 6 semanas antes + iodo 7 a 10 dias antes) de Graves por terem RAIU baixa
✓ Iodo131: indicada se recidiva, toxicidade às drogas, idosos. A d. A PAAF não consegue distinguir o adenoma do carcinoma folicular de tireoide
iodoterapia piora a oftalmopatia. e. A NEM 1 está tipicamente associada aos casos familiares de carcinoma medular
de tireoide
BÓCIO MULTINODULAR TÓXICO (BMT)
• Idosos, com múltiplos nódulos
SUPRARRENAL
ADENOMA (PLUMMER)
HIPOCORTISOLISMO
• Nódulo único
→ Causas:
TIREOIDITES • DOENÇA DE ADDISON (HIPOCORTISOLISMO PRIMÁRIO) “doença da Adrenal”
• Pode levar tanto a tireotoxicose quanto a hipotireoidismo! ✓ Autoimune, BK, paracoco
TIREOIDITE AGUDA ✓ ↑ ACTH (provoca hiperpigmentação cutânea)
✓ Piogênica, bacteriana ✓ Clínica: HipoNa + hiperK (deficiência mineralo) + hiperpigmentação
• HIPOCORTISOLISMO SECUNDÁRIO
TIREOIDITE SUBAGUDA
✓ Mais comum
✓ Dolorosa (“Dor Quervain”): após infecção viral
✓ Acontece devido a suspensão abrupta de corticoide exógeno
✓ Indolor (linfocítica): esporádica e pós-parto
✓ ↓ ACTH
TIREOIDITE CRÔNICA
→ Diagnóstico:
✓ Hashimoto
✓ ↓ PA, ↓ volemia, ↓ glicemia, dor abdominal, eosinofilia
✓ Fibrosante (Riedel): pode estar associada a outras fibroses
✓ ↓ cortisol matinal, estimulação com ACTH sintético (cortrosina)
CÂNCER DE TIREOIDE → Tratamento:

✓ Quadro agudo: SF 0,9%, SG 10%, hidrocortisona
NÓDULO TIREOIDIANO: ✓ Quadro crônico: prednisona +/- fludrocortisona
• 1° passo: dosar hormônios
✓ TSH ↓: cintilografia (geralmente CA não é hiperfuncionante, não secreta hormônios) HIPERCORTISOLISMO (CUSHING)
✓ TSH normal ou ↑: USG para avaliar características do nódulo
→ Causas:
• PAAF (punção aspirativa por agulha fina) – indicações:
• EXÓGENA
✓ Nódulos > 1 cm sólidos e hipoecoicos
✓ Mais comum. Pode acontecer com prednisona > 7,5 mg/dia
✓ Irregular, microcalcificações, altura > largura, vascularização central,
linfadenopaptia cervical • PRIMÁRIA: tumores (15 a 20% dos casos)
✓ Atenção: a PAAF não consegue diferenciar a neoplasia folicular benigna da ✓ ↓ ACTH
maligna. Por isso, sempre que mostrar neoplasia folicular, fazer testes ✓ Tratamento: cirurgia, mitotano (se metástases)
moleculares!
• SECUNDÁRIO
NEOPLASIAS ✓ ↑ ACTH
• Papilífero (excelente prognóstico) ✓ Doença de Cushing (70%) “doença central”
✓ Subtipo mais comum ▪ Mulheres jovens
✓ Relacionado a irradiação ▪ Microadenoma hipofisário
✓ Disseminação linfática ▪ Tratamento: ressecção
• Folicular (bom prognóstico) ✓ ACHT ectópico (10 a 15%)
✓ Relacionado a carência de iodo ▪ Homens > 40 anos
✓ Disseminação hematogênica ▪ Síndrome paraneoplásica: oat cell, carcinoide
• Tratamento ▪ Tratamento: cetoconazol
✓ < 1 cm, baixo risco: tireoidectomia parcial (lobectomia + istmectomia)
→ Diagnóstico:
✓ > 2 cm, < 15 anos, história de irradiação, alto risco: tireoidectomia total
✓ Obesidade, hiperglicemia, hipertensão, miopatia, osteoporose,
• Obs.: alto risco
fáscie cushingoide, estrias violáceas
✓ > 40 anos, homens, invasão capsular, metástase, tumores pouco
✓ 2 testes +: cortisol livre urinário, supressão com dexa (1 mg), cortisol
diferenciados
plasmático ou salivar noturno
• Se linfonodos palpáveis:
✓ Linfadenectomia
• Seguimento:
✓ Cintilografia ou tireoglobulina. Se +: radioablação
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FEOCROMOCITOMA
✓ Adrenal: adrenalina/Paraganglioma: nora
✓ 10% dos casos: malignos, bilaterais, extra-adrenal, familiar
✓ Clínica: crises paroxísticas de HAS, cefaleia, sudorese
✓ Diagnóstico:
▪ Bioquímica: metanefrinas urinárias* e plasmáticas
▪ Localização: TC, RM, cintilografia, PET
▪ Biópsia é contraindicada!
✓ Cirurgia:
▪ Preparo: β-bloqueadores após bloqueio α (bloqueio alfabético)
PARATIREOIDE
HIPERPARATIREOIDISMO
✓ Principal causa: adenoma (85%), hiperplasia, carcinoma
✓ Lembrar da associação com NEM 1 (PPP: paratireoide, pâncreas, pituitária) e
NEM 2A (CMT + feocromocitoma + hiperpara)
→ Clínica:
✓ Assintomático: 80%
✓ Fraqueza, doença óssea, poliúria (lesão tubular), nefrolitíase, QT
curto, desidratação (hipercalcemia é causa de desidratação)
→ Laboratório:
✓ PTH ↑
✓ Ca ↑ + PO4 ↓
→ Tratamento:
✓ Paratireoidectomia
✓ Indicações:
o Pacientes sintomáticos
o Assintomáticos, se:
▪ R: rim: Cl Cr < 60 ml/min, nefrolitíase, calciúria > 400 mg/24h
▪ I: idade < 50 anos
▪ C: cálcio > 1 mg/dl do limite superior normalidade
▪ O: osso: osteoporose, fratura vertebral
✓ Principal complicação da cirurgia: hipocalcemia
HIPERCALCEMIA EM PROVA
• HIPERPARATIREOIDISMO PRIMÁRIO: ↑ PTH + lesão óssea
• CÂNCER (metástases, ↑ PTH-rP): ↓ PTH + lesão óssea
✓ Crise de hipercalcemia.
✓ Tratamento: volume, furosemida, bifosfonato
• HIPERVITAMINOSE D: ↓ PTH + osso saudável
HIPOPATIREOIDISMO
✓ Pós operatório de tireoidectomia
✓ ↓ PTH, ↓ Ca, ↑ Po4
✓ Trousseau, Chvostek
✓ QT longo
HIPÓFISE
HIPERPROLACTINEMIA
✓ Excluir drogas antagonistas dopaminérgicas: neurolépticos,
alfametildopa...
✓ Sempre avaliar TSH (associação com hipo)
✓ Prolactinoma:
▪ PRL > 100
▪ Mulher jovem
▪ Amenorreia, galactorreia, infertilidade, perda da libido
▪ Tratamento: cabergolina (agonista dopaminérgico)
Sobre as doenças da suprarrenal e paratieoide, assinale a INCORRETA:
a. Hipercotisolismo com ACTH elevado e hiperpigmentação nos remete ao diagnóstico
de doença de Cushing
b. Hipovolemia, hiponatremia, hipercalemia e hipoglicemia associados a ACTH elevado
e hiperpigmentação nos remete ao diagnóstico de doença de Addison
c. A principal causa de hiperparatireoidismo é o adenoma de paratireoide, levando ao
achado ocasional de hipercalcemia
d. Na crise hipercalcêmica, os pacientes estão geralmente desidratados e a prioridade
será a reposição volêmica
e. Após a pesquisa de metanefrinas urinárias positiva, a biópsia nos auxilia para o
diagnóstico de feocromocitoma.
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@ casalmedresumos INTENSIVÃO CASALMED - CM2 | NEUROLOGIA
ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO (AVE) Em relação ao AVE, marque a correta:

AVE ISQUÊMICO (85%) a. A hiponatremia, hipo/hiperglicemia, hipotensão arterial, hidratação com SG5% e
• Quando desconfiar? febre devem ser evitadas e tratadas. Nos pacientes com AVE isquêmico, a PA deve
✓ Déficit neurológico focal súbito + FR (HAS, DM, idade ...) ser reduzida somente nos pacientes que apresentam emergência hipertensiva.
b. No AVE isquêmico com contraindicação ao uso de trombolítico, podemos
• Conduta? prescrever AAS e heparina profilática desde o primeiro dia de internação.
✓ Suporte clínico c. A hemorragia subaracnoide representa o AVE hemorrágico mais comum. O
✓ Exames iniciais: glicemia + imagem (TC ou RM) putâmen é o local mais acometido, seguido do tálamo, cerebelo e ponte. Geralmente
✓ Tratar HAS se: é consequente a HAS, porém pode acontecer em idosos por angiopatia (muito
▪ 220 x 1220 mmHg para todos associado ao Alzheimer) ou em jovens por uso de cocaína, por exemplo.
▪ 185 x 110 mmHg se candidatos a trombólise d. O local mais comum da ruptura de aneurisma é a artéria comunicante posterior. A
▪ Associado à emergência hipertensiva faixa-etária mais comum é 35-55 anos. O quadro de HSA inicia com cefaleia súbita e
▪ 1° linha: labetalol, nicardipina ou clevidipina de forte intensidade (piora da vida), podendo leva à perda de consciência. Rigidez de
nuca pode aparecer no 2º dia; geralmente não há déficit neurológico. O diagnóstico
• TERAPIA DE REPERFUSÃO:
é feito por TC ou punção lombar (nos casos de TC negativa)
✓ TROMBÓLISE INTRAVENOSA (ALTEPLASE) e. Representam contraindicações ao uso de trombolítico: AVE hemorrágico, AVEi ou
▪ Controle da PA: < 185 x 110 durante e < 180 x 105 até 24 horas após TCE nos últimos 6 meses; PA > 185 x 110; glicose < 50; etc.
infusão
▪ Contraindicações: > 4,5 horas do início dos sintomas; passado de
CEFALEIA
AVEh; AVEi ou TCE significativo nos últimos 3 meses; plaquetas <
100.000; INR > 1,7... CEFALEIA SECUNDÁRIA
▪ AAS e heparina: só depois de 24 horas do uso do trombolítico
✓ SINAIS DE ALARME: > 50 anos, súbita, progressiva, neoplasia ou HIV,
✓ TROMBECTOMIA MECÂNICA (STENT RETRIEVER)
sinais sistêmicos (febre, rigidez de nuca) ou focais, papiledema...
▪ Até 24 horas, oclusão de grande artéria da circulação anterior
✓ Fazer EXAME COMPLEMENTAR
proximal
• ANTIAGREGAÇÃO PLAQUETÁRIA: CEFALEIA PRIMÁRIA
✓ Iniciar AAS dentro de 48 horas ✓ Recorrência + EXAME FÍSICO NORMAL
✓ Se AVE pequeno, NIHSS < 3: AAS + clopidogrel ✓ Diagnóstico CLÍNICO
• ANTIGOAGULAÇÃO: ENXAQUECA TENSIONAL EM SALVAS

✓ Só profilática Mulher Bilateral Unilateral, insuportável
✓ Se for necessário anticoagulantes (FA, SAF): iniciar após 1 a 2 semanas Unilateral, pulsátil Holocraniana 15-180 minutos
se AVE grande, devido ao risco de transformação hemorrágica Náusea Peso 1 crise/dia
Aura (visual é + comum) Sem aura Ptose, miose, edema
AIT palpebral
✓ Déficit neurológico focal súbito, transitório e sem infarto cerebral Homens jovens
(cuidado com amaurose fugaz) CRISE: triptano, AINES, CRISE: AINES CRISE: O2 + triptano (ex:
metoclopramida, sumatriptano SC, nasal, zomig
✓ Cardioembólico: anticoagular nasal)
clorpromazina, PROFILAXIA: se > 15
✓ Aterotrombótico: AAS
dexametasona dias/mês → tricíclico
✓ Aterotrombótico carotídeo: endaterectomia de carótida (se estenose (↓recorrência) PROFILAXIA: a partir da
> 70% da carótida envolvida com o déficit neurológico, homem > 50%) 1ª crise → verapamil,
PROFILAXIA: BB (não é 1ª prednisona (10 dias)
AVE HEMORRÁGICO (15%) linha no idoso), tricíclico,
→ AVE HEMORRÁGICO INTRAPARENQUIMATOSO: valproato, topiramato

(↓peso)
✓ Causa: HAS (+ comum). No idoso não hipertenso: angiopatia amiloide
✓ Local: putâmen (+ comum), tálamo, cerebelo e ponte (pupila Hemicrania Paroxística Crônica
puntiforme) ✓ Epidemiologia: mulheres (alguns estudos H = M)
✓ Clínica: déficit focal + cefaleia + queda do nível de consciência ✓ Dor: unilateral, fronto orbitária
✓ Diagnóstico: TC sem contraste ✓ Intensidade: muito grave (dor acorda o paciente)
✓ Tratamento: ✓ Duração: 2 a 30 minutos > 5 x/dia (1 a 40/dia)
▪ Se PA entre 150 e 220, reduzir PAS para 140 mmHg ✓ Sintomas associados: lacrimejamento, edema orbitário, miose, ptose
▪ Se PA > 220, reduzir PAS para 140 - 160 mmHg palpebral, congestão nasal
▪ Cirurgia se hematoma cerebelar > 3 cm ✓ Tratamento: crise aguda e profilaxia com indometacina 75 a 225 mg/dia
(excelente resposta)
→ HEMORRAGIA SUBARACNOIDE:
✓ Causa: ruptura de aneurisma comunicante anterior (+ comum); Romeu, 25a, chega ao PS agitado, chorando, referindo intensa cefaleia, em região
aneurisma comunicante posterior cursa com estrabismo divergente e midríase orbital esquerda, há 30m, 2 episódios semelhantes nos últimos 2 dias que duraram
(III par) cerca de 1h, e cinco episódios há aproximadamente um ano. EF: agitado, hiperemia
✓ Geralmente são mulheres de meia idade conjuntival, edema palpebral, miose e ptose, todos a esquerda. Marque a correta:
✓ Local: espaço subaracnoide a. A hipótese mais provável é de cefaleia em salvas. Não há necessidade de exames
✓ Clínica: rigidez de nuca + cefaleia súbita + RNC complementares, sendo o tratamento agudo feito com O2 e o profilático com propranolol
✓ Diagnóstico: TC sem contraste (se TC normal: fazer punção lombar) b. Um diagnóstico diferencial importante é a hemicrania paroxística, porém as crises
✓ Tratamento: desta duram menos e apresentam maior frequência diária. Neste caso não haveria
▪ Intervenção precoce (cirurgia ou endovascular) nas 1ª 24h necessidade de exames complementares, sendo o tratamento agudo e profilático com
▪ PAS < 160, com PPC entre 60 e 70 mmHg (aneurisma não clampeado) indometacina
c. O diagnóstico é de hemorragia subaracnoide causada por rotura de aneurisma sacular
▪ Nimodipina VO por 21 dias (neuroproteção)
na artéria comunicante posterior e lesão do III par. Deve-se indicar TC de crânio de
✓ Complicações:
imediato, e caso esta esteja normal, está indicada punção lombar diagnóstica
▪ Ressangramento: nos primeiros 7 dias, grave
d. Trata-se de uma crise de migrânea com aura. Não estão indicados exames
▪ Vasoespasmo: entre 3° e 14° dia, com pico no 7° dia; déficit
complementares, sendo o tratamento da crise realizado com AINES (esteoidais ou não) e
neurológico focal o tratamento preventivo com betabloqueador (respeitando as contraindicações)
e. Não se trata de cefaleia primária. Está indicada RNM de crânio para avaliação da órbita
esquerda e de uma possível trombose de seio cavernoso com paralisia do III par.
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DOENÇAS MOTORAS DEMÊNCIA
GUILLAIN-BARRÉ • QUANDO PENSAR? Diminuição da memória, agnosia, apraxia, desorientação,
• Polineuropatia desmielinizante aguda afasia...
• 75%: pós infecção (mais comum Campylobacter jejuni – “campylobarré”) • ABORDAGEM: hemograma, eletrólitos, função renal e tireoidiana, B12,
• Paraparesia, flácida, arreflexa, simétrica, ascendente neuroimagem
• Pode acometer nervo craniano (paralisia facial bilateral simétrica – diplegia facial) ALZHEIMER
• Ausência de atrofia muscular significativa • Causa mais comum
• Diagnóstico: • Fatores de risco: idade avançada, história familiar positiva
✓ Dissociação proteinocitológica no líquor (muita proteína e pouca célula) • Começa com perda de memória. Ex. neurológico normal no início
• Tratamento: • Diagnóstico: clínica + exclusão
✓ Plasmaférese ou imunoglobulina (preferir). • Tratamento: anticolinesterásicos (aumentam a Acth. Ex.: rivastigmina,
✓ Corticoide NÃO! donepezila, galantamina), memantina (fase avançada)
ESCLEROSE MÚLTIPLA VASCULAR
• Doença desmielinizante do SNC • Várias formas de apresentação
• Mulher, jovem, branca • Progressão em degraus, exame neurológico anormal
• Múltiplas lesões neurológicas: surto (24 h) – remissão (1 mês) • Diagnóstico: clínica + exclusão
✓ Neurite óptica, alteração sensitiva, fraqueza... • Tratamento: tratar fator de risco cardiovascular
✓ Neuralgia do trigêmeo em jovens
LEWY (“ELE VIU”)
✓ 1° episódio de lesão sugestiva de EM = síndrome clínica isolada
• Demência, parkinsonismo, alucinações visuais, flutuação do estado mental
• Diagnóstico:
• Tratamento: anticolinesterásicos
✓ Clínica + LCR (bandas oligoclonais de IgG) + RM
FRONTOTEMPORAL
• Tratamento:
• Indivíduos mais novos (> 50 anos)
✓ Crise: corticoide ou plasmaférese
• Alterações comportamentais (desinibição, apatia...): doença de Pick
✓ Manutenção: fingolimod (comodidade), natalizumab (eficácia),
• Alterações na linguagem (desconhece as palavras ou não fala)
interferon (segurança)
• Parkinsonismo
MIASTENIA • Pode estar associado a esclerose lateral amiotrófica
• Doença autoimune contra a placa motora
HIDROCEFALIA NORMOBÁRICA
• Autoanticorpos anti-AchR e anti-Musk
• Demência, ataxia da marcha, incontinência urinária
• Fraqueza + fatigabilidade (principalmente ocular)
• Tratamento: derivação ventrículo peritoneal
• Associação com hiperplasia tímica (65%) e timoma (10%)
• Diagnóstico: DOENÇA DE PARKINSON
✓ Clínica + autoanticorpos + ENMG (padrão decremental) • Doença degenerativa contra a substância negra mesencefálica
• Tratamento: • Manifestações motoras (dopaminérgicas): tremor (contar moedas) + rigidez
✓ Piridostigmina +/- imunossupressão (roda denteada) + bradicinesia + instabilidade postural
✓ Crise (insuficiência respiratória): plasmaférese ou imunoglobulina • Outras manifestações: anosmia, distúrbios do humor e do sono,
✓ Timectomia: timoma ou forma generalizada (< 60 anos) disautonomias ...
• Diagnóstico: clínico + exclusão
ELA
• Tratamento:
• Doença degenerativa do 1° e 2° neurônio motor
✓ Pramipexol/ropinerol: agonista dopaminérgico
• Babinski, espasticidade, hiperreflexia, atrofia, miofasciculação
✓ Levodopa: “se não melhorar com levodopa, não é Parkinson”
• Dor, afeto pseudobulbar, sensibilidade preservada
✓ Selegilina, rasagilina: neuroproteção
• Diagnóstico:
✓ Tolcapone, entacapone: flutuação com o uso de levodopa
✓ Exclusão
✓ Amantadina: discinesias pelo uso da levodopa
• Tratamento:
✓ Biperideno: para evitar tremor, evitar em > 65 anos
✓ Riluzol + suporte
✓ Estimulação cerebral profunda: casos refratários
Marque a incorreta:
Homem de 55 anos, bancário aposentado, HAS em tratamento. Seu filho relata que
a. A esclerose múltipla é uma doença inflamatória autoimune que acomete a bainha de há aproximadamente dois anos, passou de um senhor afável e educado para uma
mielina do SNC (incluindo medula espinhal). A doença geralmente se apresenta com pessoa irritada e desinibida sexualmente. Há um ano, vem apresentando perda
períodos de exacerbações e remissões, com cada surto apresentando um sintoma progressiva da memória, desorientação temporoespacial e não consegue mais
neurológico que pode ser: paresia, plegia, hipoestesia, ataxia, amaurose. O diagnóstico realizar algumas tarefas da vida diária sem ajuda. EF: rigidez em roda denteada,
é feito através da RM e do LCR. O tratamento é feito com corticoide (surtos) e interferon bradicinesia e tremor de repouso. RM mostra moderada atrofia cortiço-subcortical,
beta para prevenção de novos surtos. predominante nas regiões frontotemporais de ambos hemisférios. Avaliação
b. A síndrome de Guillain-Barre é uma doença inflamatória autoimune que acomete a neuropsicológica: comprometimento acentuado das funções executivas e relativa
bainha de mielina do SNP. A doença geralmente se apresenta como uma paraplegia ou preservação da memória. Marque a correta:
paraparesia, espástica, arreflexa, simétrica e ascendente. O diagnóstico é feito pelo
a. O diagnóstico mais provável é de Alzheimer. É sempre importante verificar causas
quadro clínico associado à dissociação albumino-citológica no LCR que aparece após a
reversíveis.
primeira semana da doença. O tratamento deve ser feito com imunoglobulina ou
b. O diagnóstico é de doença de Parkinson com demência (cerca de 20% apresentam
plasmaférese.
quadro demencial).
c. A miastenia gravis é uma doença neurológica autoimune que acomete a placa
c. Trata-se de doença de Pick, cuja clínica se inicia com alteração comportamental e
motora neuromuscular (lesão do receptor pós sináptico da acetilcolina). O quadro
pouca alteração de memória. Geralmente acomete indivíduos abaixo de 65 anos,
clínico é caracterizado por fraqueza muscular, principalmente após uso repetido da
com história familiar positiva. O diagnóstico é feito pelo quadro clínico associado a
musculatura. A ordem de acometimento muscular geralmente é: musculatura ocular,
imagem. Não tem tratamento específico.
bulbar, membros proximais. Quando o diagnóstico é confirmado é obrigatória a
d. Trata-se de hidrocefalia normobárica. Deve-se realizar RM e estudo do fluxo
realização de TC de tórax para avaliação do timo. O tratamento inicial pode ser com
liquórico.
piridostigmina
e. Trata-se de um caso de demência de Lewy. Deve-se evitar o uso de neurolépticos
d. A esclerose lateral amiotrófica é uma doença degenerativa que acomete o primeiro
pela hipersensibilidade desses pacientes a essas drogas.
e segundo neurônios motores. O quadro clínico é composto de fraqueza progressiva,
atrofia muscular importante, miofasciculações, hiperreflexia, espasticidade e sinal
de Babinski. O diagnóstico é basicamente de exclusão, sendo o tratamento feito
com fisioterapia, fono e riluzol.
47
@ casalmedresumos INTENSIVÃO CASALMED - CM2
✓ Iniciar | PNEUMOLOGIA
ou otimizar tratamento crônico
ASMA Cristina, 22 anos, chega ao serviço de PA em crise asmática. Exame físico: BEG, sem
alteração do estado mental, falando frases incompletas devido à dispneia, MV
→ Diagnóstico:
presente, normodistribuído com sibilos difusos, FR = 33 irpm, com retrações
✓ VEF1 / CVF < 75% em adultos e < 86% em
subcostais. RCR2T, BNF, FC: 115 bpm, PA: 130 x 80 mmHg, SpO2 91%. Realizada
crianças
nebulização com B2 agonista a cada 20 minutos (3 doses) e oxigenoterapia 3 l/min.
✓ + prova broncodilatadora positiva (aumento
Após as medidas iniciais, a paciente evoluiu muito bem, com regressão total dos
de VEF1 > 200 ml e > 12 %)
sintomas. Nesse momento, referiu ser portadora de asma desde a infância, com
→ Tratamento de Manutenção (> 12 anos): crises diurnas 4x por semana e noturnas 1x/semana, que não limitam suas
• Como começar? atividades. Faz uso somente de budesonida/formoterol SOS, no mínimo
✓ Etapa 1 e 2: sintomas < 4 a 5 x/semana 5x/semana. Recebeu alta para casa com orientação do uso de droga de alívio se
✓ Etapa 3: sintomas quase diários ou acorda com asma > 1 x/semana necessário, prednisona 60 mg VO por 7 dias, e foi encaminhada ao especialista.
✓ Etapa 4: sintomas diários ou acorda com asma > 1 x/semana e função Marque a correta:
pulmonar reduzida a. Cristina é portadora de asma parcialmente controlada e a crise que apresentou foi
• Etapas: muito grave.
✓ Etapa 1: SOS - CTC inalatório dose baixa + β2 de longa (“bud-form”) b. A conduta na emergência foi adequada, porém é uma paciente que deveria fazer
▪ Obs.: 6 a 11 anos: SOS - CTC inalatório dose baixa + β2 de curta uso de CTC inalatório em baixas doses, associado a formoterol, como tratamento de
✓ Etapa 2: igual etapa 1 ou CTC inalatório dose baixa manutenção.
✓ Etapa 3: CTC inalatório dose baixa + β2 de longa c. Segundo as recomendações mais recentes do GINA, Cristina deve fazer uso apenas
✓ Etapa 4: CTC inalatório dose média + β2 de longa de beta-2-agonista de ação curta como tratamento de alívio.
✓ Etapa 5: CTC inalatório dose alta + β2 de longa + especialista +/- anti- d. É de fundamental importância saber se Cristina está grávida, pois em uma crise
IgE, anti-IL5 +/- tiotrópio grave como a dela, não devemos fazer B2 agonista (induz o trabalho de parto).
e. A conduta na emergência não foi adequada, uma vez que na crise asmática está
sempre indicado o corticoide venoso.
CTC inalatório DOSE BAIXA: budesonida 200 – 400 ucg/dia
CTC inalatório DOSE MÉDIA: budesonida 400 – 800 ucg/dia DPOC
Formoterol: β2 de longa → Diagnóstico:
Budesonida + Formoterol = Alenia • VEF1 / CVF (Tiffenau) < 70%, mesmo após prova broncodiladora
• 2 medidas
→ Classificação do Controle Clínico:
• Avaliar parâmetros nas últimas 4 semanas → GOLD: VEF1 pós prova broncodilatadora
Exacerbações
✓ A: Atividades limitadas? GOLD 1 VEF1 > 80%
✓ B: BD de alívio > 2 x/semana (> 1 x / semana se crianças < 5 anos)
GOLD 2 VEF1 > 50%
✓ C: Calada da noite - sintomas noturnos?
✓ D: Dia - sintomas diurnos: > 2x/semana? (> 1x/semana se crianças < 5 anos) GOLD 3 VEF1 > 30%
GOLD 4 VEF1 < 30%

• Controlada: nenhum “sim”: ↓ etapa
Sintomas
• Parcialmente controlada: 1 - 2 “sim”: considerar ↑ etapa
• Descontrolada: 3 - 4 “sim”: ↑ etapa → Tratamento de Manutenção:
Medidas - Cessar tabagismo
ATENÇÃO! Se a asma do paciente não estiver controlada → antes de gerais para - Vacinas: influenza, pneumococo
aumentar o passo, verificar ambiente, aderência e técnica do tratamento! TODO - Atividade física
Mostrar como usar o dispositivo inalatório! paciente - Avaliar O2 domiciliar
- Broncodilatador SOS
→ Classificação da Crise:
- B, C, D: broncodilatador de LONGA (B2
• Clínica e pico de fluxo expiratório (PFE - peak flow) agonista/anticolinérgico) + reabilitação (conjunto de medidas:
PFE > 50% B, C, D fisioterapia respiratória e motora, nutrição, acompanhamento
Leve a moderada Paciente bem psicológico e anti-tabagismo)
FC 100-120bpm - D: corticoide inalatório se eosinofilia
PFE < 50%
Musculatura acessória A Broncodilatador de CURTA: qualquer um
Grave Frases incompletas
Alcalose respiratória Broncodilatador de LONGA:
FC > 120bpm, FR > 30 B - Tiotrópio (LAMA) OU
Sonolência - B2 de longa (LABA)
Confusão mental
Muito grave Acidose respiratória C Tiotrópio
MV reduzido
Sem sibilo Tiotrópio OU
D Tiotrópio + B2 de longa: se CAT > 20 OU
→ Tratamento da Crise: Tiotrópio + CTC inalatório: se eosinofilia > 300 (provável
• Anticolinérgico de curta (Ipratrópio): se sem melhora ou crise grave/muito grave DPOC + asma)
• B2-agonista de curta duração (3 doses de 20/20 minutos) Medidas - Cessar tabagismo!

✓ Se sem melhora ou crise grave/muito grave: adicionar ipratrópio que - O2 domiciliar (por 15h) → avaliar em paciente estável, 4-6
reduzem semanas após descompensação)
• Corticoide sistêmico: iniciar na 1° hora
mortalidade ✓ PaO2 < 55 ou SatO2 < 88% em repouso OU
✓ Se sem melhora: considerar sulfato de magnésio IV ✓ PaO2 55-59 + Ht > 55% ou cor pulmonale
• Dar O2 - Cirurgia de pneumoredução: se enfisema apical grave
✓ Alvo SatO2: 93 – 95% (criança: 94 – 98%) - Vacinação influenza (evidência tipo B)
• Se crise muito grave: CTI (preparar IOT)
• Na alta:
✓ Manter corticoide VO por 5 – 7 dias (crianças: 3 – 5 dias)
48
→ Tratamento da DPOC Descompensada: Suspeita de TEP: calcular WELLS
• Principal causa: infecção pulmonar
✓ Vírus (principal causa)
Improvável (Wells < 4) Provável (Wells > 4)
✓ Infecção bacteriana: H. influenzae, pneumococo, M. catarrhalis
✓ Se descompensação grave ou uso de ATB recente: pseudomonas.
D-Dímero D-Dímero AngioTC (!)
A: ANTIBIÓTICO
< 500 > 500 Cintilografia
✓ Se escarro purulento, VNI, IOT Doppler MMII
✓ Amoxicilina + clavulanato ou macrolídeo por 5-7 dias ECOTE
-
✓ H. influenzae, S. pneumoniae e M. catarrhalis Sem TEP Arteriografia
B: BRONCODILATADORES INALATÓRIO DE CURTA AÇÃO +

✓ B2-agonista e/ou anticolinérgico (ipratrópio) TEP
Observações Importantes:
C: CORTICOIDE SISTÊMICO POR 5 – 7 DIAS ✓ Padrão ouro é a arteriografia!
✓ Se alta suspeita, já devemos iniciar terapia!
✓ Prednisona VO ou metilprednisolona IV
→ Tratamento:
D: DAR OXIGÊNIO EM BAIXOS FLUXOS (1 A 3 L/MIN)
TEP NÃO GRAVE (PACIENTE ESTÁVEL)
✓ Alvo: SatO2 88-92%
- Anticoagulação plena por 3 meses * (duração variável, depende do fator causal)
✓ Iniciar VNI se insuficiência respiratória:
✓ Heparina + warfarin 5 mg/dia (começar junto)
o pH < 7,35 e PaCo2 > 45 mmHg (acidose respiratória aguda) ▪ Suspender heparina quando 2 INRs entre 2-3
o Refratário ✓ Heparina por 5 dias, depois dabigatrana 150 mg 2x/dia
o Sinais de fadiga ✓ Rivaroxabana 15 mg 2x/dia, apixabana
✓ Intubação:
o Diminuição consciência TEP MACIÇO (INSTABILIDADE, IVD)
o Falha VNI - Anticoagulação + trombólise até 14° dia (rtPA, estreptoquinase)
NEBULIZAR COM AR COMPRIMIDO, E NÃO COM OXIGÊNIO! O paciente DPOC é
retentor crônico de CO2, logo, seu drive respiratório depende da hipoxemia: a ALTERNATIVAS
hiperóxia reduz ventilação. - Filtro de veia cava inferior: se contraindicação ou falha da anticoagulação
- Embolectomia: se contraindicação ou falha da trombólise
Rogério, 66 anos, DPOC, ex-tabagista 60a/m (parou há 3 anos), chega à emergência
sonolento e, segundo a família, com piora acentuada da tosse purulenta e da dispneia
CA DE PULMÃO (CARCINOMA BRONCOGÊNICO)
(habitualmente fica dispneico após andar menos de 100 m). Internado 4x devido a
exacerbações no último ano. Ao exame: cianótico, dispneico, FR 38 irpm (em CARCINOMA BRONCOGÊNICO
repouso), FC 114bpm, PA 90 x 50, ausculta com redução de MV bilateralmente e • Epitélio respiratório: brônquios, bronquíolos e alvéolos
crepitação em bases; bulhas cardíacas hipofonéticas; turgência de jugular; o fígado
ADENOCARCINOMA
é palpável a 4 cm e tem edema de MMII 2+/4+. Exames realizados no mês anterior: - Mais comum (40%, ↑incidência)
PaO2 = 57 mmHg, Ht = 56%, leuco = 8.000 com 5% de eosinófilos, VEF1/CVF = 60% pós - Paciente ATÍPICO: mulher, jovem, não CIRURGIA +/-
prova broncodilatadora e VEF1 = 25%. Marque a incorreta: tabagista QT/RT, exceto:
a. Rogério preenche os critérios para DPOC, pois possui relação VEF/CVF inferior a 70%, - Tipo que mais cursa com DERRAME - T4: invasão por
mesmo após prova broncodilatadora. No momento, apresenta uma descompensação PLEURAL contiguidade
da doença cujo principal fator de risco é a infecção respiratória bacteriana ou viral NÃO (*T4 com 2
PEQUENAS EPIDERMOIDE nódulos, pode)
b. Está indicado no tratamento de controle para Rogério: abstinência ao tabagismo,
CÉLULAS - 2º mais comum (30% dos casos)
oxigenoterapia domiciliar, beta-2-agonista de ação longa, corticoide inalatório e
- Paciente TÍPICO: idoso fumante - N3: linfonodo
reabilitação cardiopulmonar
- Formação CENTRAL: pode formar contralateral
c. Rogério tem indicação de internação hospitalar com IOT e ventilação mecânica (80-85%)
CAVITAÇÃO
invasiva; uso de antibiótico parenteral de amplo espectro, broncodilatador, corticoide - Pode cursar com HIPERCALCEMIA e
venoso e fisioterapia respiratória. PANCOAST (dor torácica + compressão - M1: metástase
d. Trata-se de uma descompensação aguda do DPOC por infecção respiratória; como é de plexo braquial + HORNER – ptose, a distância
um paciente com comorbidade (cor pulmonale), muito dispneico e acima dos 65 anos, miose, anidrose)
tem indicação de internação, mas não em UTI, pois não preenche critérios para isso
e. Rogério é portador de cor pulmonale, sendo a DPOC a sua principal causa. O GRANDES CÉLULAS
mecanismo mais importante para o seu desenvolvimento é a hipóxia pulmonar crônica - 10% dos casos
- Formação PERIFÉRICA
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR (TEP) - Forma CAVITAÇÕES
• Pensar em TEP sempre que DISPNEIA SÚBITA INEXPLICADA
• Escore de Wells (avalia a probabilidade de TEP)
- Mais agressivo, PIOR PROGNÓSTICO - Dç. Localizada:
✓ Clínica de TVP (3 pontos)
PEQUENAS - Tumor NEUROENDÓCRINO (secreta QT + RT
✓ Sem outro diagnóstico mais provável (3 pontos) CÉLULAS muitos peptídeos semelhantes a
✓ FC > 100 (1,5 pontos) Oat-Cell hormônios → por isso faz muita - Dç. Avançada:
✓ Imobilização ou cirurgia recente (1,5 pontos) síndrome PARANEOPLÁSICA) QT +/-
✓ Episódio prévio de TVP/TEP (1,5 pontos) - Formação CENTRAL Imunoterapia
(20%) - Faz síndrome de VEIA CAVA SUPERIOR
✓ Hemoptise (1 ponto)
- Pode cursar com SIADH, EATON-
✓ Malignidade (1 ponto)
LAMBERT, CUSHING
MACETE... Probabilidade Original:
E: episódio prévio 0 – 1: baixa
M: malignidade 2 – 6: intermediária
B: batata inchada (clínica de TVP) > 7: alta
O: outro diagnóstico
L: lung bleeding (hemoptise) Probabilidade Simplificada:
I: imobilização > 4: TEP provável
A: alta frequência cardíaca < 4: TEP improvável
49
NÓDULO PULMONAR SOLITÁRIO → Tuberculose Latente:
- Conceito: infecção sem doença (assintomático)
✓ Lesão assintomática no RX com até 3 cm (algumas literaturas: até 6 cm)
- Indicações de tratamento (risco elevado de adoecimento):
✓ Presença de calcificação benigna ou estabilidade por 2 anos: fim da
✓ Viragem tuberculínica: ↑ 10 mm no segundo PPD
investigação
✓ PPD > 10 mm ou IGRA +:
✓ Presença de calcificação maligna, crescimento ou não consegue
o Doença debilitantes (“dezbilitantes”): IRC, CA, DM, silicose...
avaliar estabilidade (não tem exames anteriores)
✓ PPD > 5 mm ou IGRA +:
o < 8 mm: acompanhar com TC seriada (3, 9, 24 meses)
o Contactantes (qualquer idade) ou imunossupressão
o > 8 mm: avaliar risco de CA de pulmão
✓ HIV +
▪ Baixo risco: acompanhar com TC seriada (3, 9, 24 meses)
o CD4 < 350
▪ Médio risco: PET-SCAN (decide entre TC seriada ou bx/ressecção)
o CD4 > 350, se PPD > 5 mm ou IGRA + ou contactante
▪ Alto risco: biópsia ou ressecção
✓ Calcificação salpicada e excêntrica: lesão maligna → Tratamento da Infecção Latente: diminuir risco de TB doença
• Escolha: Isoniazida 270 doses (9 a 12 meses)
TUBERCULOSE • Alternativa: Rifampicina 120 doses (4 a 6 meses) (< 10 ou > 50 anos,
→ Diagnóstico: intolerância a Isoniazida, hepatopatia)
✓ Baciloscopia ou teste rápido ou cultura positiva • Novidade: isoniazida + rifapentina 12 doses em 3 meses (1x/semana)
✓ TB pleural: exsudato, mononucleares, glicose baixo, ADA > 40, biópsia → Indicação de Prevenção (Quimioprofilaxia Primária):
pleural (padrão ouro) ✓ RN contactante de bacilífero
✓ Não vacinar para BCG ao nascimento + rifampicina ou isoniazida por
→ Tratamento:
3 meses + PPD após 3 meses de tratamento. Se:
• RIPE 6 meses: Rifampicina, Isoniazida, Pirazinamida, Etambutol
o < 5 mm: vacinar para BCG
✓ 2 RIPE
o > 5 mm: manter isoniazida por mais 3 meses ou rifampicina
✓ 4 RI
por mais 1 mês e não vacinar para BCG
• Obs.: vitamina B6 durante o tratamento diminui a chance de polineuropatia.
• Se < 10 anos: não prescrever etambutol (“etambutolho”: risco de neurite óptica)
• Meningite/osteoarticular (12 meses)
✓ Tratar por 12 meses: 2 RIPE + 10 RI (a fase de manutenção deve ser de 10 meses)
✓ Corticoide: 4 a 8 semanas, para reduzir sequelas
→ Falência ao tratamento/multirresistência (R+I)
✓ CLEPT (18 meses)
✓ Capreomicina + Levofloxacina + Etambutol + Pirazinamida +
Terizidona
✓ Prática: Iniciar com esquema CLEPT e fazer cultura. Desescalonar
quando possível.
→ Acompanhamento:
• Baciloscopia mensal (ideal) ou 2°, 4° e 6° mês (mínimo)
→ Efeitos Adversos:
• Todos causam: intolerância gástrica
• R, I, P: hepatotoxicidade
✓ Pirazinamida: pior hepatotoxicidade
✓ Izoniazida: intemediária hepatotoxicidade
✓ Rifampicina: menor hepatotoxicidade (“rainha das drogas”)
• Rifampicina (“rimfampiscina”)
✓ Gripe
✓ Alergia (nefrite intersticial aguda, asma)
✓ Suor laranja, urina escura
• Isoniazida
✓ Neuropatia periférica (depleta vitamina B6)
• Pirazinamida
✓ Hiperuricemia: pode precipitar gota
✓ Rabdomiólise
• Etambutol
✓ Neurite Óptica (“etambutolho”)
→ Intolerância:
• R e I: trocar por levofloxacina
• P e E: retirá-las do esquema (sem substituto)
→ Critérios de Falência:
• BAAR (+) ao final do tratamento
• BAAR (2+/3+) até o 4° mês
• BAAR que volta a ser + e se mantém por 2 meses consecutivos
• Se falência do tratamento: fazer cultura e decidir tratamento baseado em
testes de sensibilidade
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51
@ casalmedresumos INTENSIVÃO CASALMED – CIRURGIA GERAL
TRAUMA Trauma de Tórax

A. Controle da cervical e vias aéreas
Pneumotórax Hipertensivo
B. Respiração e ventilação
• Clínica:
C. Circulação e controle do sangramento ✓ Desvio de traqueia
D. Disfunção neurológica ✓ Turgência Jugular
E. Exposição e controle da hipotermia ✓ Hipotensão
✓ Timpanismo
ABCDE ou XABCDE ✓ ↓ MV
✓ ABCDE: ATLS • Conduta:
✓ XABCDE: PHTLS (atendimento pré-hospitalar) ✓ Imediata: toracocentese de alívio
▪ Crianças: 2° EIC, linha hemiclavicular
▪ Adultos: 4° e 5° EIC, entre linhas axilares anterior e média
A: VIA AÉREA
✓ Definitiva
- Indicações de VA artificial:
▪ Toracostomia com drenagem em selo d’água no 5°, 6° EIC, entre
✓ Apneia
linhas axilares anterior e média
✓ Proteção da VA
• Pegadinha: drenou e não melhorou
✓ Glasgow < 8
o Verificar a técnica
- A melhor via aérea artificial é a definitiva: aquela que protege a VA, tem balonete
o Lesão de brônquio fonte
insuflado na traqueia!
▪ Conduta inicial: IOT seletiva e/ou 2° dreno
- Métodos de VA definitiva:
▪ Diagnóstico: broncoscopia
✓ Intubação oro e nasotraqueal
▪ Conduta definitiva: toracotomia para reparo
✓ Cirúrgicas: crico, traqueostomia
• Pegadinha: fiz IOT e paciente não melhorou ou piorou... Pensar em DOPE!
Pneumotórax Aberto
✓ D: deslocamento
• Clínica:
✓ O: obstrução
✓ Orifício > 2/3 do diâmetro da traqueia
✓ P: pneumotórax
✓ Timpanismo
✓ E: equipamento
✓ ↓ MV
• E se não conseguir entubar?
• Conduta:
✓ Cricotireoidostomia (“o crico eu faço?”)
✓ Imediata: curativo em 3 pontas
▪ Punção: não protege VA (30 a 45 minutos)
✓ Definitiva: drenagem em selo d’água
▪ Cirúrgica: protege VA. É contraindicada em < 12 anos
• Pegadinha:
- Outras vias:
✓ Drena e depois fecha o orifício!
✓ Máscara laríngea: não protege VA
✓ Combitubo
Pneumotórax Simples/Espontâneo
- E a traqueo?
• Clínica:
✓ 2° e 3° anel traqueal: é um procedimento eletivo!
✓ Timpanismo
✓ ↓ MV
B E C: VENTILAÇÃO E CIRCULAÇÃO
• Conduta:
- Acesso venoso do trauma?
✓ Se for pequeno (20 a 30% do hemitórax): observação
✓ Dois periféricos calibrosos!
✓ Se for submetido a transporte aéreo ou ventilação mecânica:
- E se não conseguir pegar periférico?
drenagem
✓ Central ou Safena ou Intra óssea
- Infunde o que?
Hemotórax
✓ Cristaloide aquecido
• Clínica:
- E o ácido tranexâmico?
✓ Desvio da traqueia para o lado oposto
✓ Até 3 horas pós trauma, sangramento não compressível. 1 g em 10
✓ Jugular colabada
min, depois 1 g em 8 h
✓ Hipotensão
- Tá chocado porquê?
✓ Macicez
✓ Hipovolêmico ...
✓ ↓ ou abolição MV
- Tá sangrando por onde?
• Conduta:
✓ Tórax, abdome, pelve e ossos longos
✓ Definitiva: drenagem em selo d’água
• Pegadinha:
Classe I Classe II Classe III Classe IV ✓ Toracotomia no hemotórax:
PA Normal Normal Hipotensão Hipotensão ▪ Drenagem imediata de 1.500 ml
FC < 100 > 100 > 120 > 140 ▪ Drenagem de 200 mL/h durante 2 a 4 horas
▪ Necessidade persistente de transfusão
Sangue Não Talvez Sim Maciço
52
Tórax Instável Trauma Contuso Não Cirúrgico
• Clínica: (Sem peritonite, retro/pneumoperitônio)
✓ Fratura de > 2 ou > 3 arcos costais consecutivos o Instável
✓ Dor ✓ Não politrauma → Laparotomia
✓ Respiração paradoxal ✓ Politrauma → FAST ou LPD; se (+) → Laparotomia
• Conduta: o Estável → TC para avaliar grau das lesões (pode ou não fazer FAST antes da
✓ Analgesia + oxigênio TC [“FAST de segurança”], que pode ser positivo)
• Pegadinha:
✓ O que causa insuficiência respiratória no tórax instável é a dor e/ou
contusão pulmonar associada. O problema não é a respiração
paradoxal!
✓ Se hipoxemia grave (pO2 < 60, SatO2 < 90%) = IOT + ventilação
mecânica
Tamponamento Cardíaco
• Clínica:
✓ 150 a 200 ml de sangue no saco pericárdico
✓ Tríade de Beck: turgência de jugular, hipotensão, hipofonese de
bulhas
✓ Pulso paradoxal: ↓ PA sistólica durante a inspiração
• Diagnóstico:
✓ Clínica + FAST
• Conduta:
✓ Imediata: pericardiocentese de alívio. Retirar 15 a 20 ml Trauma Penetrante Não Cirúrgico
(Sem choque, peritonite, evisceração)
✓ Definitiva: toracotomia
o FAF
✓ Laparotomia (obs.: se lesão em flancos ou dorso: realizar TC se
Contusão Cardíaca
estável)
• Clínica:
o FAB
✓ Insuficiência cardíaca (IVD: o VD bate contra o esterno)
✓ Abdome cirúrgico (choque, peritonite, evisceração) → Laparotomia
✓ Dica: pacientes com taquicardia inexplicável
✓ Abdome não cirúrgico → Exploração digital da ferida
• Diagnóstico:
✓ ECG: BRD
✓ ECO: disfunção VD
• Conduta:
✓ Monitorização por 24 h
Trauma Aórtico
• Clínica:
✓ Pulsos em MMSS: mantidos
✓ Pulsos em MMII: diminuídos
• Diagnóstico:
✓ RX com alargamento mediastino (mediastino > 8 cm), perda do
contorno aórtico, desvio do TOT/CNG para direita
✓ Mais usado: AngioTC helicoidal
✓ Padrão ouro: Arteriografia
• Conduta: Perceba... QUANDO INDICAR O TRATAMENTO CONSERVADOR?
✓ Reparo pode aguardar 24 horas ✓ Abdome não é cirúrgico
✓ Estabilidade hemodinâmica
TRANSIÇÃO TORACOABDOMINAL ✓ Condições de observação: CTI
✓ Linha intermamilar e rebordo costal ✓ Condições para intervenção imediata, SN (equipe de cirurgia e
angioembolização disponível)
✓ Linha entre a ponta das escápulas e o rebordo costal
Trauma de Pelve
Trauma Abdominal • Epidemiologia:
• Órgãos mais lesionados: ✓ Compressão antero-posterior: 15 a 20%
✓ Trauma fechado, contuso: baço ✓ Compressão lateral: 60 a 70%
✓ Trauma penetrante, aberto ✓ Compressão vertical: 5 a 15%
▪ Fogo: delgado • Conduta:
▪ Branca: fígado ✓ “Amarração” da pelve, ao nível do grande trocanter do fêmur
• Sinal do cinto de segurança: ✓ Se não melhorar...
✓ Lesão de delgado ou mesentério ▪ Avaliar se tem imagem de sangue intraperitoneal (outros
focos)
Como Indicar a Laparotomia? ▪ Se realmente o foco for a pelve: fazer angiografia ou
• O abdome é cirúrgico? Se sim, indicar laparotomia! tamponamento pré-peritoneal
✓ Trauma penetrante: tem choque, peritonite ou evisceração?
✓ Trauma fechado: tem peritonite ou retro, pneumoperitônio?
53
Trauma Cranioencefálico (TCE) Um jovem motociclista se envolve em uma colisão com ônibus. Ele está confuso,
• Choque neurogênico (choque, ↓ PA) agitado, com muita dor, pele pálida, fria e úmida na cena. O que chama atenção é
✓ Vasodilatação com ↓ PA, ↓ FC uma grave lesão de amputação traumática da perna esquerda ao nível do joelho,
✓ Tratamento: volume + vasopressores com muito sangue no asfalto. Populares aplicaram um torniquete improvisado e
• Choque medular (pancada, déficit) chamaram o SAMU. De acordo com o PHTLS, qual a primeira ação da equipe de
suporte avançado de vida na avaliação primária?
✓ Déficit neurológico: flacidez e arreflexia
✓ Tratamento: depende... a. Colocar curativo compressivo
b. Iniciar analgesia EV
* GCS P c. Confirmar se o torniquete foi aplicado corretamente
• Calcular o GCS d. Verificar a permeabilidade da via aérea e controle cervical
✓ Leve: 13 a 15
Jovem, após acidente automobilístico com colisão frontal, apresenta sangramento
✓ Moderado: 9 a 12
nasal e oral profuso, fratura de mandíbula bilateral e encontra-se em insuficiência
✓ Grave: < 8 respiratória. O acesso à VA deve ser feito através de:
• Avaliar a resposta pupilar
a. Cricotireoidostomia
✓ Duas pupilas reativas: - 0 ponto
b. IOT
✓ Uma pupila não reativa: - 1 ponto
c. Traqueostomia
✓ Duas pupilas não reativas: - 2 pontos
d. Intubação naso
GCSP = GCS – resposta pupilar Paciente de 22 anos, vítima de agressão, é trazido ao PS com múltiplas lacerações
em face e crânio, um rebaixamento de nível de consciência e estável
hemodinamicamente. Em relação ao manejo inicial deste paciente, assinale a
Lesões Cerebrais Difusas assertiva que contenha a conduta inicial mais adequada para este paciente:
CONCUSSÃO L. AXONAL DIFUSA (LAD)
a. IOT
Mecanismo Desaceleração súbita Desaceleração + b. Via aérea cirúrgica – traqueostomia
cisalhamento c. Iniciar protocolo de reanimação maciça
Definição Perda temporária de Perda imediata e d. TC de crânio
função neurológica duradoura da consciência
e. Via aérea cirúrgica – cricotireoidostomia
Clínica Perda da consciência < Coma > 6h
6h (clássico: seg a min) Dica: GCS baixo + “TC Homem, sofreu acidente de bicicleta em trilha. Usava capacete aberto e
Amnésia, confusão, inocente” apresentou grave trauma da face. Chegou ao hospital trazido por populares. Logo
convulsão à admissão começou a vomitar. Exame: A) Vias aéreas obstruídas, presença de
sangue e vômitos; B) MV presente bilateralmente, roncos difusos; C) FC de 130
Lesões Cerebrais Focais bpm, PA 130x70 mmHg, normocorado; D: GCS = 7, isocórico. E) abdome flácido,
SUBDURAL EPIDURAL pelve estável. Médico plantonista indicou imediatamente VA definitiva, mas não
foi possível realizar IOT. Dentre as opções abaixo, assinale a conduta mais
Local Espaço subdural Espaço epidural
adequada:
Vaso Veias ponte Artéria meníngea média
a. Indicar traqueo de emergência, por ser a melhor opção de VA nessa situação
Frequência Mais comum Menos comum
b. Realizar crico cirúrgica por constituir técnica rápida, eficaz e segura e por proteger
Fator de Risco Atrofia cortical Trauma grave no osso o paciente de possível aspiração
(idoso, alcoólatra) temporal c. Realizar crico por punção, que é medida salvadora, e também considerada uma
Clínica Progressiva Intervalo lúcido (60%)
boa opção de VA definitiva
TC Imagem hiperdensa “em Imagem hiperdensa d. Usar máscara laríngea, ótima opção nesse caso, por poder ser passada às cegas e
crescente” biconvexa por proteger a VA do paciente.
Sangramento “Xuuuuuuiiiii” “Tuf, tuf, tuf, tuf”
Alexandra foi a única sobrevivente de um sério acidente que envolveu oito carros.
Dano cerebral Comum Incomum
Marque a incorreta:
Imagem
a. A sequência na prioridade ao atendimento da paciente deve ser: estabilização da
coluna cervical + garantir via aérea pérvia, garantir ventilação, reposição volêmica,
avaliação neurológica breve, exposição completa da paciente
b. A primeira medida deve ser garantir a perviedade aérea, dando sempre
preferência a crico por punção
c. A letra C se refere especialmente à ressuscitação volêmica, a qual deve ser feita
com cristaloide, usando acesso profundo caso não haja um acesso periférico
Um médico do serviço de resgate retornava para casa quando presenciou colisão de disponível
automóvel. Percebeu que o motorista estava inconsciente, com sangramento profuso d. E se refere não somente à exposição completa do paciente, mas também ao
na cabeça e com dificuldade respiratória. Qual a conduta imediata? controle do ambiente, evitando hipotermia
e. A hipotensão grave da paciente no momento inicial do atendimento deve ser
a. Colocar colar cervical explicada por choque hipovolêmico
b. Manter VA pérvia Clarice envolveu-se em um grave acidente e, como estava sem o cinto de
c. Puncionar veia periférica segurança, ocorreu um forte impacto do tórax com o painel do carro. Levando em
d. Sinalizar a via de tráfego consideração as lesões que podem resultar desse processo, assinale a incorreta:
a. A ocorrência do quadro clínico de hipofonese de bulhas + distensão das veias do
Homem de 22 anos, vítima de acidente automobilístico é trazido inconsciente ao
pescoço + redução da PA configura a tríade de Beck, que é típica do tamponamento
pronto-socorro. Qual a conduta que deve ser feita mais precocemente?
cardíaco, podendo também ser identificado o pulso paradoxal
b. Se ocorrer hemotórax, o tratamento resolutivo é a drenagem torácica em selo
a. Assegurar VA
d’água, mas há indicação de toracotomia se ocorrer drenagem imediata de 1.500 ml
b. Retirada da roupa e avaliação clínica geral
de sangue ou 200 a 300 ml/h nas primeiras três horas
c. Dissecção de veia basílica
c. A contusão miocárdica lesa preferencialmente o VD e a laceração da aorta
d. Proteger coluna cervical
acontece ao nível do ligamento arterioso
d. Uma vez dado o diagnóstico de tamponamento cardíaco, a realização de uma
pericardiocentese subxifoidiana é medida salvadora
e. Antes de qualquer medida terapêutica no pneumotórax hipertensivo, é prudente a
realização de uma radiografia de tórax para o diagnóstico, com posterior
toracocentese
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Uma moça de 19 anos foi vítima de ferimento por arma branca no 7° espaço • Duração:
intercostal, na linha axilar média direita. Está ansiosa e parece assustada. Pulso: 110 ✓ 30 minutos a 1 hora antes da cirurgia até o fim da cirurgia (máximo
bpm, rítmico. PA: 100 x 70 mmHg. A radiografia de tórax não mostra alterações. de 24 h após o procedimento)
Próximo passo, em condições ideais: ✓ Exceções: em cirurgias cardíacas, fazer até 48 h após cirurgia
a. FAST
Profilaxia TEP/TVP
b. TC de tórax e abdome
• Baixo risco:
c. Laparoscopia
d. Toracoscopia diagnóstica ✓ Deambulação (apendicectomia VL, colecistectomia VL,
e. LPD hernioplastia, urológico endoscópico, mastectomia e plástica)
• Alto risco:
Paciente vítima de ferimento por arma branca, chega ao PS consciente e orientado,
estável hemodinamicamente. MV está diminuído em hemitórax E. Tem ferimento ✓ Heparina até 2 horas antes da cirurgia (ortopédicas, oncológicas,
único, por arma branca, em hemitórax E, logo abaixo da linha mamilar. Não sangra bariátrica, imobilização, trombofilia)
nem tem saída de ar. Não se acham outras lesões nem alterações ao exame físico. O
ASA
FAST não detectou alteração no pericárdio. Drenado o tórax, houve saída de 300 ml
• I: nada
de sangue. O dreno oscila bem e borbulha um pouco. Conduta mais adequada:
• II: não limita (tabagismo e obesidade)
a. Observação clínica rigorosa, com FAST seriado • III: limita (doenças não controladas)
b. Laparoscopia diagnóstica / terapêutica • IV: incapacita (angina instável, ICC)
c. Toracotomia anterolateral esquerda • V: moribundo
d. Laparotomia exploradora
• VI: morte encefálica
e. TC de tórax e abdome
Você recebe a notícia de que está a caminho do PS um outro paciente, Eduardo, Drogas
vítima de ferida abdominal (trauma abdominal aberto). Aponte a incorreta:
SUSPENSOS NO MANTIDOS SUSPENSOS NO DIA
a. Se a lesão tiver sido causada por arma de fogo, o principal sítio de lesão abdominal PRÉ-OPERATÓRIO
é o delgado e, na maioria das vezes, estará indicada a realização de laparotomia AAS: 7-10 dias Anti-hipertensivos Hipoglicemiantes
exploradora, independente da situação hemodinâmica (metformina: 1-2d antes)
b. Se a lesão tiver sido causada por arma branca, a laparotomia estará indicada Clopidogrel: 5-7 dias Betabloqueadores Heparinas
sempre, pela grande associação com perfuração de órgãos abdominais AINE: 1-3 dias Estatinas -
c. Se a lesão for por arma branca e o paciente estiver estável e sem irritação abdominal,
Warfarina: 5 dias Corticoide -
está autorizada a exploração digital da lesão aberta
d. Se a lesão for ocasionada por arma branca, a cirurgia imediata se impõe caso haja Estrogênio: 4 sem Inalatórios -
instabilidade hemodinâmica ou sinais de irritação peritoneal “AAS: 10 dias, o Levotiroxina -
Flávia foi vítima de TCE após acidente automobilístico. Sobre TCE, marque a incorreta: resto 5 dias”
a. A concussão cerebral, classicamente, cursa com perda temporária (< 6 h) da função Exames
neurológica (redução do nível de consciência, amnésia ou confusão)
• Idade
b. A LAD causa um estado comatoso duradouro em um paciente com uma TC de crânio
✓ Sabiston
que pode parecer normal
▪ < 45 anos: nada
c. O hematoma subdural agudo é o tipo mais frequente de lesão focal, aparecendo, na
▪ 45 – 54 anos: ECG (homens. Mulheres > 55 anos)
TC de crânio, como uma imagem que acompanha a convexidade cerebral (em
crescente) ▪ 55 a 70 anos: ECG + hemograma
d. O hematoma extradural agudo pode apresentar intervalo lúcido. A TC mostra lesão ▪ > 70 anos: + U, Cr, eletrólitos, glicose
biconvexa por acúmulo de sangue de lesão de veias entre a dura-mater e aracnoide. ✓ USP-SP
Homem, 40 anos, transferido de um pequeno hospital de periferia, após receber ▪ < 40 anos: nada
atendimento inicial por ter sido vítima de acidente. Ao chegar, está comatoso, com ▪ 40 – 49 anos: ECG (homens) + hemograma
GCS = 8, intubado via nasotraqueal e instável hemodinamicamente. EF: BRNF, sem ▪ 50 – 64 anos: ECG (mulheres) + hemograma
TJ, MV +, s/ RA. Fratura de pelve, com instabilidade do anel. Realizada estabilização ▪ > 65 anos: + U, Cr, eletrólitos, glicose, RX tórax
da pelve com lençol. Iniciou-se cristaloide e sangue e, após a administração de quatro • Comorbidades
bolsas, sua pressão permanece em torno de 80x60 mmHg. FC: 136, FR: 36. Apresenta ✓ DM: glicose
hematoma periorbitário bilateral, alargamento do mediastino, tubo traqueal ✓ IRC: U, Cr
desviado para D. O passo subsequente adequado é: ✓ Cirrose: hepatograma
a. Toracotomia de urgência para reparo de lesão de aorta • Cirurgia
b. TC de crânio, abdome e pelve ✓ Pulmão: espirometria
c. Laparotomia exploradora ✓ Aorta: coagulograma
d. FAST
Pedro tem 72 anos e é portador de HAS, dislipidemia e LES com sintomas articulares
RISCO CIRÚRGICO
frequentes. Faz uso de indapamida 1,5 mg/dia, losartana 50 mg/dia, AAS 100
• A: antibioticoprofilaxia mg/dia, sinvastatina 20 mg/dia, prednisona 15 mg/dia. Será submetido, em quinze
• B: batata da perna – profilaxia TEP e TVP dias, a correção aberta de um aneurisma de aorta abdominal. Com relação ao caso
• C: cardiovascular – ASA e outros escores .. descrito, avalie as afirmativas abaixo:
• D: drogas
I. O paciente é ASA III, pois é portador de doença sistêmica que limita suas atividades,
• E: exames complementares porém não é incapacitante (V)
Antibioticoprofilaxia II. O paciente deve ser orientado a suspender o AAS 7 a 10 dias antes do
• Não fazer: procedimento, mantendo todas as demais medicações (V)
✓ Cirurgia limpa (não invadiu nenhum trato. Ex.: hernioplastia inguinal, III. Por ser usuário crônico de corticoide, o paciente deve obrigatoriamente receber
prótese silicone) corticoide EV na indução anestésica (V)
✓ Exceções: cirurgias ortopédicas e hernioplastia com tela IV. Como exames pré-operatórios, devem ser solicitados hemograma, função renal,
• Fazer: glicemia de jejum, ECG, eletrólitos, tipagem sanguínea e coagulograma (V)
✓ Potencialmente contaminadas (invade tratos de forma controlada.
Ex.: colecistectomia, gastrectomia)
✓ Contaminadas (Ex.: cirurgia de colon)
✓ Exceções: colecistectomia por vídeo sem erro de técnica asséptica,
não fazer ATB
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ANESTESIOLOGIA INFECÇÃO DE SÍTIO CIRÚRGICO
• Superficial: até 30 dias
* Anestésicos locais
✓ Drenagem purulenta superficial.
✓ Lidocaina: curta duração. Dose tóxica = 5 a 7 mg/kg. Sintomas da
✓ Clínica: eritema + dor + edema local
intoxicação: sudorese, taquicardia, parestesia perioral
✓ Tratamento: geralmente drenagem e lavagem com SF, não precisa
✓ Bupivacaina: cardiotóxica. Dose tóxica = 3 mg/kg
de ATB
* Sequência rápida: ↓ broncoaspiração
• Profunda: até 30 dias ou 1 ano (implante - telas, próteses)
✓ Pré-oxigenação → indução → ventilação → bloqueador
✓ Drenagem purulenta profunda (fáscia e músculo).
neuromuscular → IOT
✓ Clínica: febre + dor + sensibilidade na ferida
✓ Droga: succinilcolina (exceção: politrauma e grande queimado)
✓ Tratamento: ATB + drenagem
* Mallampati
• Cavidade: até 30 dias ou 1 ano (implante)
✓ I: pilares amigdalianos
✓ Drenagem purulenta por dreno de cavidade.
✓ II: ponta úvula e fauces
✓ Clínica: cultura positiva de material da cavidade
✓ III: base da úvula e palato mole
✓ Tratamento: ATB + drenagem
✓ IV: palato duro
* Hipertermia Maligna FÍSTULAS INTESTINAIS
✓ Pode ser causada por succinilcolina. O antidoto é dantrolene.
Favoráveis ao Fechamento Desfavoráveis ao Fechamento
O bloqueador neuromuscular indicado para IOT em sequência rápida em paciente
Trajeto longo, > 2cm Trajeto curto, < 2cm
com estômago cheio é:
Não epitelizada Epitelizada
a. Pancurônio; Orifício único Múltiplos orifícios
b. Atracurônio;
Sem obstrução Com obstrução
c. Succnilcolina;
Sem abscesso Com abscesso
d. Vecurônio
Lateral Terminal
FIOS DE SUTURA Baixo fluxo (< 200, 500ml/24h Alto fluxo (> 200, 500ml/24h)
• Filamentos: Um paciente submetido a retossigmoidectomia abdominal evolui com diagnóstico
✓ Monofilamentar: ↓ atrito, ↑ memória de fístula da anastomose colorretal, tendo sido proposto tratamento conservador
✓ Multifilamentar para seu fechamento. Qual fator contribui para o sucesso do tratamento?
• Absorção:
a. Alto débito de conteúdo pela fístula
✓ Absorvível: ↓ resistência
b. Diâmetro da fístula < 2 cm
✓ Inabsorvível
c. Trajeto fistuloso longo
• Origem:
d. Presença de mucosa intestinal revestindo o trajeto da fístula
✓ Natural: ↑ reação. Categute, linho, seda, algodão (misto)...
✓ Sintético: poliglactina, polipropileno, polidioxanona, poliamina CICATRIZAÇÃO DE FERIDAS
(nylon)... • Fase inflamatória (exsudato): 1° a 6° dia
• Calibre: ✓ Célula principal: macrófago (maestro da cicatrização)
✓ 2 > 1 > 0 > 1-0 > 2-0 > 3-0 > 4-0 .... ✓ Primeira célula a chegar: neutrófilo
✓ Quantos mais zeros, mais fino é o fio! ✓ Hemostasia + inflamação + limpeza ferida
• Fase proliferativa (granulação): 4° a 14° dia
✓ Célula principal: fibroblasto
a. Os fios de sutura são basicamente classificados com relação à possibilidade de ✓ Fibroplasia + angiogênese + epitelização
absorção, à sua estrutura filamentar e ao seu calibre • Maturação (contração): 8° dia a 1 ano
b. Os fios multifilamentares são mais propícios à perpetuação de uma infecção, uma ✓ Célula principal: miofibroblasto
vez que os germes podem se encistar em suas tranças, ficando mais difícil a sua ✓ Contração + substituição do colágeno tipo III por colágeno tipo I
eliminação • Fatores de risco:
c. O fio deve ser capaz de manter sua força tênsil por tempo suficiente até que a cicatriz
INFECÇÃO: principal e + prevalente! Corticoide
adquira sua própria resistência frente aos estímulos mecânicos habituais, além de
portar-se como material inerte, provocando o mínimo de reação tecidual Idade avançada Isquemia
d. Um fio 7-0 é mais fino do que outro 3-0 Desnutrição Corpo estranho
e. O categute e os fios de seda estão entre os tipos de fios com menor reação tecidual Diabetes Tensão
Imunossupressão Hematoma
COMPLICAÇÕES CIRÚRGICAS
Tabagismo Profundidade
Febre no pós-operatório
✓ Pulmão: Atelectasia (1 a 2 dias) • Cicatriz Hipertrófica x Queloide:
Obs.: infecção necrosante da ferida operatória (1 a 2 dias) Hipertrófica Queloide
✓ Piúria: ITU (3° a 5° dias) Respeita margens Não respeita margens
✓ Perna: TVP e TEP (> 5 dias + imobilização) Regressão espontânea Não regride
✓ Parede: infecção e deiscência (5 a 7 dias) > 4 semanas > 3 meses
✓ Piriri: diarreia (uso prévio de ATB – colite pseudomembranosa) Sem predisposição Negros
✓ Perigosas drogas: drogas e transfusão (8 a 10 dias) Áreas de tensão Supraclavicular, tronco e orelha
Sobre causas de febre no pós-operatório analise as seguintes afirmativas: Inflamação crônica Fator genético
I. A causa mais provável de febre do pós-operatório é uma reação alérgica a alguma

droga ou a algum componente sanguíneo recebido durante o ato cirúrgico (F)
II. Nas primeiras 48 a 72 h, uma etiologia possível de febre é a infecção necrosante da
ferida operatória (V)
III. A principal causa de febre nas primeiras 48 a 72 h de pós-operatório é a atelectasia
(V)
IV. Após o 3° dia de pós operatório, a principal razão para o aparecimento de febre é
infecciosa, em especial um processo infeccioso da ferida operatória, mesmo que
tenham sido respeitadas as técnicas de assepsia e antissepsia (V)
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Sobre o processo de cicatrização da ferida operatória, marque a incorreta: ESÔFAGO DE BARRET
Conceito:
a. O desenvolvimento do processo cicatricial passa por três fases clássicas: inflamatória
✓ Metaplasia intestinal (escamoso → cilíndrico)
(quando ocorre hemostasia e inflamação a partir da ativação plaquetária, da
coagulação e do recrutamento celular), proliferativa (angiogêneses, migração de • Clínica:
fibroblastos para formação do tecido de granulação e deposição de colágeno) e ✓ Assintomático
maturação (quando ocorre contração da ferida operatória) • Diagnóstico:
b. A principal citocina relacionada com o processo de cicatrização é o TFG-β (fator de ✓ EDA + biópsia
crescimento tecidual) • Tratamento:
c. São exemplos de fatores que interferem negativamente na cicatrização: ✓ IBP crônico 1 x/ dia
corticoterapia, diabetes, hipóxia tecidual, Hipervitaminose A e C, quimioterapia, ✓ Sem displasia: EDA a cada 3-5 anos
hipoalbuminemia ✓ Displasia de baixo grau: ressecção endoscópica ou EDA a cada 6 a 12
d. A causa mais comum no atraso do processo cicatricial é a infecção da ferida meses
operatória ✓ Displasia de alto grau: ressecção endoscópica
✓ Adenocarcinoma invasivo: tratamento específico
DOENÇAS DO ESÔFAGO
Acalásia CÂNCER DE ESÔFAGO

• Conceito: • Fator de Risco:
✓ Destruição do plexo de Aurbach. Pode ser primária (idiopática) ou ✓ Escamoso (proximal, + externo): tabagismo, etilismo, HPV, acalasia
secundária (chagásica) ✓ Adenocarcinoma (1/3 distal): DRGE, Barret, obesidade
• Clínica: • Clínica:
✓ Disfagia e perda de peso (anos). ✓ Disfagia + perda de peso (meses)
✓ Diagnóstico diferencial: CA de esôfago • Diagnóstico:
• Diagnóstico: ✓ EDA + biópsia
✓ Esofagografia baritada: sinal do bico de pássaro, chama de vela. • Estadiamento:
Consegue estadiar a doença ✓ USG endoscópica (melhor exame)
✓ EDA: visualização de pregas convergentes. Útil para afastar CA ✓ TC de tórax + abdome
✓ Esofagomanometria: padrão ouro ✓ Broncoscopia
▪ Peristalse anormal • Tratamento:
▪ Hipertonia EEI ✓ Ressecável: QT, RT neoadjuvante + esofagectomia
▪ Não relaxamento ✓ Irressecável: terapia paliativa (prótese endoscópica)
• Tratamento: Adenocarcinoma Epidermoide
✓ Dilatação endoscópica: ↑ recidiva, ↓ invasivo
Frequência Mais comum nos EUA Mais comum no mundo
✓ Cardiomiotomia a Heller: ↑ duração, ↑ eficácia
Fatores de Risco DRGE + Barret Tabagismo/Etilismo
Classificação Mascarenhas/Rezende Tratamento
Homem:Mulher 15:1 3:1
I Esôfago normal, < 4cm Conservador: nitrato,
Cor Homem branco Homem negro
nifedipina, botox
II Megaesôfago, 4-7cm Dilatação pneumática com Localização 1/3 distal 2/3 proximal
balão
João, 60 anos, hoje pesa 80 kg e queixa de tosse seca e dor em queimação
III Megaesôfago, 7-10cm Cardiomiotomia/miotomia
epigástrica há cerca de 5 meses, período em que observou uma perda ponderal de
a Heller +/- fundoplicatura
8 kg. Nega disfagia, odinofagia, ou uso de medicações. Seu médico solicitou EDA.
IV Dolicomegaesôfago/em sigmoide, > Esofagectomia
Com relação ao caso, marque a incorreta:
10cm
Observações: a. Esse paciente possui sinal de alarme que indica realização de EDA
- O melhor tratamento é o que tem resultados mais duradouros: cardiomiotomia b. A visualização, durante a EDA, de um esôfago distal com coloração vermelho-
a Heller. salmão já perite o diagnóstico de esôfago de Barret, cuja abordagem completa, além
da terapia antissecretora, vai depender da presença e do grau de displasia
- Colégio americano de gastro: evitar tratamento conservador, porque tem ação
c. Embora classicamente o tratamento cirúrgico com fundoplicatura parcial fosse
transitória e muitos efeitos colaterais
indicado aos pacientes com DRGE e dismotilidade esofagiana, as referências mais
recentes sobre o assunto recomendam a fundoplicatura total para todos os
DOENÇA DO REFLUXO GASTROESOFÁGICO (DRGE)
pacientes, exceto nos casos de completa aperistalse do esôfago
• Conceito: d. O esôfago de Barret é uma metaplasia intestinal do esôfago distal, sendo o
✓ Perda dos mecanismos antirrefluxo (hipotonia ou relaxamento principal FR para adenocarcinoma esofagiano
transitório)
• Clínica: DOENÇAS DO ESTÔMAGO
✓ Sintomas típicos (esofágicos): pirose + regurgitação Doença Ulcerosa Péptica (DUP)
✓ Sintomas atípicos (extra esofágicos): tosse, rouquidão, • H. pylori:
broncoespamos, PNM ✓ Tipo I: pequena curvatura baixa (60% dos casos)
• Diagnóstico: ✓ Tipo II: corpo gástrico + duodenal
✓ Prova terapêutica ✓ Tipo III: pré-pilórica
✓ pHMetria 24 horas: se dúvida ✓ Tipo IV: pequena curvatura alta (próxima a JEG)
✓ Impedanciometria: identifica também refluxo não ácido ✓ Tipo V: qualquer lugar + AINES
✓ EDA: se suspeita de complicações ou sinais de alarme de CA (> 45 anos, • AINES:
disfagia, anemia, odinofagia, perda de peso, icterícia) ✓ ↓ prostaglandinas: ↓ defesa contra ácido
• Tratamento: • Clínica:
✓ Medidas antirrefluxo ✓ Dor epigástrica + azia + plenitude pós prandial
✓ IBP 1 x/dia, por 4 a 8 semanas ✓ Duodenal: dor de 2 a 3 horas pós alimentação e noturna (jejum)
✓ Tratamento cirúrgico: se falha, recorrência ou complicação ✓ Gástrica: dor com a alimentação
✓ Exames pré-operatórios: pHmetria 24 h + manometria • Diagnóstico:
✓ Técnica: fundoplicatura de Nissen (total) ✓ EDA se sinais de alarme
▪ Idade > 40 anos, história familiar, perda de peso, anemia,
sangramento, vômitos recorrentes, disfagia, odinofagia, massa
abdominal, gastrectomia prévia, ↑ linfonodo
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o Pesquisa de H. pylori (sempre!) • Diagnóstico:
✓ Sem EDA: sorologia ELISA e teste da urease respiratória ✓ Dosagem de gastrina
✓ Com EDA: teste da urease e histopatológico ▪ Triagem: > 150 – 200 pg/ml
• Tratamento: ▪ Diagnóstico: > 1000 pg/ml + pH gástrico < 2
✓ Tratamento clínico: ▪ Dúvida: teste com secretina (↑ 200 pg/ml após 15 minutos)
▪ Dieta + cessar tabagismo + cessar etilismo ✓ Localização
▪ IBP 1x/dia pro 4 a 8 semanas ou bloqueador H2 ▪ USG endoscópica
▪ Erradicação do H. Pylori (tratar sempre que dispepsia) ▪ Cintilografia com octreotide
• Claritromicina + Amoxicilina + Omeprazol 12/12 por 14 dias • Tratamento:
▪ Controle: EDA pós 8 a 12 semanas (se úlcera gástrica: fazer biópsia) ✓ IBP dose alta
✓ Tratamento cirúrgico: ✓ Investigar NEM 1 (pâncreas, pituitária, paratireoide – cálcio sérico,
▪ Indicação: hemorragia, perfuração, obstrução e PTH, prolactina)
refratária/recidivante (afastar gastrinoma) ✓ Ressecção cirúrgica
▪ Úlcera duodenal: não retirar a úlcera (não pode ser câncer)
Adenocarcinoma de Estômago
• Vagotomia troncular + piloroplastia (mais usada)
• Vagotomia troncular + antrectomia (menos recidiva) • Fatores de Risco:
• Vagotomia superseletiva (menos complicações) ✓ Dieta (nitrogenados, defumados), tabagismo
▪ Úlcera gástrica: retirar a úlcera (pode ser câncer) ✓ H. pylori (gastrite atrófica e gastrectomia prévia)
• II e II: vagotomia troncular + antrectomia • Clínica:
• I: antrectomia (Billroth I ou II) ✓ Dispepsia + sinais de alarme
• IV: gastrectomia subtotal (Y de Roux) • Diagnóstico:
• Complicações pós gastrectomia: ✓ Exame físico completo (linfonodos mostram doença avançada) +
✓ Tardias: Billroth II é a que mais complica EDA + biópsia
✓ Alça aferente: dor pós prandial → vômito em jato com alívio. ✓ Virchow: linfonodo supraclavicular esquerda
Tratamento: Y de Roux ✓ Irish: linfonodo axilar esquerda
✓ Gastrite alcalina: dor constante → vômito bilioso sem alívio. ✓ Sister Mary Joseph: nodulação umbilical
Tratamento: Y de Roux ✓ Blumer: nodulação em fundo de saco
✓ Dumping ✓ Krukenberg: metástase ovário
▪ Precoce (15 a 30 minutos): distensão, reflexo vagal. Tratamento: • Classicação de Borrmann (macroscópica):
refeições fracionadas, sem carboidratos ✓ 1: polipoide (tumor não ulcerado)
▪ Tardio (1 a 3 horas): hipoglicemia. Tratamento: refeições ✓ 2: ulcerado (bordas nítidas)
fracionadas, sem carboidratos ✓ 3: ulceroinfiltrativo (bordos não nítidos)
✓ 4: infiltrante (linite plástica, “em garrafa de couro”)
RESUMÃO! • Classificação de Lauren (microscópica):
TIPO MECANISMO LOCALIZAÇÃO TRATAMENTO Intestinal Difuso
Vagotomia Melhor prognóstico Pior prognóstico
superseletiva (gástrica
Homem Mulher
proximal): < comp, >
recidiva Esporádico Hereditário
Duodenal Duodeno Vagotomia troncular + Idoso Jovem
piloroplastia:
Gastrite atrófica, H. pylori Sangue tipo A
intermediária
Hipercloridria Vagotomia troncular + Diferenciado Indiferenciado (anel de sinete)
antrectomia: > Metástase hematogênica Metástase linfática, mural
complicação, < recidiva
• Estadiamento:
Gástrica Corpo gástrico
Tipo II de (associada a Vagotomia troncular + ✓ USG endoscópica
Johnson duodenal) antrectomia (risco CA) ✓ TC de tórax + abdome
Gástrica + BII ou BI ✓ Videolaparoscopia
Tipo III de Pré-pilórica • Câncer gástrico precoce:
Johnson ✓ Estadiamento T1Nx
Gástrica Pequena Antrectomia + BI ✓ T1: qualquer tumor limitado a mucosa e a submucosa
Tipo I de curvatura baixa
✓ Nx: independente do acometimento linfonodal
Johnson Hipocloridria
Gástrica Pequena Gastrectomia subtotal • Tratamento:
Tipo IV de curvatura alta + Y de Roux ✓ Mucosectomia: T1a (mucosa), < 2 cm, N0, não ulcerado e tipo
Johnson intestinal
É mais comum... ✓ Cirurgia: gastrectomia + linfadenectomia D2 (> 15 linfonodos)
✓ Úlceras em parede anterior: perfuração ▪ Gastrectomia total: tumor proximal e médio
✓ Úlceras em parede posterior: sangramento ▪ Gastrectomia subtotal: tumor distal
✓ Paliação: carcinomatose, irressecável ou metástase
Zollinger-Ellison
• Gastrinoma: tumor neuroendócrino, produtor de gastrina
• Suspeita:
✓ Úlceras em locais incomuns
✓ Múltiplas ulceras ou complicadas
✓ Refratariedade ao IBP
✓ Recidiva após cirurgia
✓ Sem causa aparente
• Localização:
✓ Trígono de pássaro
• Clínica:
✓ Dispepsia + múltiplas úlceras + diarreia
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DOENÇAS DO INTESTINO E PÂNCREAS Síndrome de Polipose Intestinal
Doenças Inflamatórias Intestinais: Retocolite Ulcerativa/Doença de Crohn → Adenomatosa: pólipos adenomatosos
• 2 picos de incidência: 15 a 30 anos e 60 a 80 anos • Polipose adenomatosa familiar (PAF)
• Diagnóstico diferencial de diarreia ✓ 100 pólipos adenomatosos
• Fatores de Risco: ✓ Gene APC mutante
✓ História familiar: principal fator de risco ✓ Risco de CA colorretal até os 40 – 50 anos é de 100%
✓ Cigarro favorece Doença de Crohn (‘Doença do Cigarro’); protege ✓ Retinite pigmentosa
contra Retocolite Ulcerativa • Síndrome de Gardner
• Características e Clínica: ✓ PAF + dentes supranumerários, osteomas e tumores desmoides
RCU DC • Síndrome de Turcot
✓ PAF + tumores do SNC (medulo e glioblastoma)
Limitada ao reto e cólon Acomete boca ao ânus
• Conduta
Limitada a mucosa/submucosa Transmural (fístulas, úlceras)
✓ Colectomia profilática
Progressão ascendente e contínua Progressão salteada e descontínua ✓ Pesquisa do gene APC
- Poupa ânus - Ileocolite: dor, massa em QID (> ✓ Retossigmoidoscopia a partir dos 10 – 12 anos
- Adora reto: retossigmoidite (50%) 50%)
→ Hamartomatosa: pólipos hamartomatosos
- Colite esquerda (30%) - Adora ânus: íleo terminal (30%)
- Pancolite (20%) - “Poupa” reto • Síndrome de Peutz-Jeghers
Colite disentérica: dor + diarreia Dor + diarreia disabsortiva ✓ Pólipos em todo TGI (+ delgado): risco de intussuscepção,
com muco e sangue Febre, anorexia, doença perianal sangramento, anemia
• Manifestações Extraintestinais: ✓ Manchas melanocíticas
R: resposta imune (febre, leucocitose, ↑ PCR) ✓ Conduta: colono de 2/2 anos
C: colangite esclerosante (RCU, independente, não reflete atividade da doença) • Síndrome de Cowden
U: uveíte ✓ Tumores faciais e hiperceratose palmo-plantar
✓ Juvenil familiar: criança
E: eritema nodoso (DC, reflete atividade da doença) e pioderma gangrenoso
✓ Anemia, hematoquezia
(RCU, independente)
• Cronkhite-Canadá
D: dor articular/artrite periférica, espondilite anquilosante (DC, reflete atividade
✓ Não hereditária; Descendentes japoneses, rara, < 50 – 60 anos,
da doença)
alopecias, distrofia ungueal
C: cálculos renais e biliares (DC) (‘doença de Cronh é doença de crálculo’)
• Diagnósticos e Complicações: Câncer Colorretal
RCU DC • Pólipo isolado que evolui com câncer
- P-ANCA (‘Não Crohn’) - ASCA (‘Sim Crohn’) • Síndrome de polipose intestinal
- Mucosa eritematosa, com lesão - Descontínuo, pedra de • Síndrome de Lynch: CA com fator hereditária, não polipose
contínua calçamento o Critérios de Amsterdam modificados
- Criptite - Granulma não caseoso
▪ Câncer colorretal ou outro relacionado, > 3 familiares, sendo que:
- Megacólon tóxico - Fístulas
▪ Um parente de primeiro grau dos outros dois
- CA (RCU > DC), principalmente se - Estenose e obstrução
> 8-10 anos e > extensão de doença - Doença perianal ▪ Um caso antes dos 50 anos
• Tratamento Clínico: ▪ Duas gerações consecutivas
- Doença leve a moderada: “step up” ▪ Ausência de síndrome de polipose hereditária
✓ Remissão: 5-ASA → +/- ATB → corticoide → imunomoduladores o Lynch I: colorretal
✓ Manutenção: 5-ASA → imunomoduladores → anti-TNF o Lynch II: colorretal + outros... (CA endométrio, ovário, estômago,
- Doença grave: “top down” pâncreas e trato urinário superior)
✓ Remissão: terapia dupla (imunomoduladores + biológicos +/- - Rastreio CA Colorretal:
corticoides) ✓ Todos a partir dos 50 anos (> 45 ano ACS)
✓ Manutenção: terapia dupla por 6 a 12 meses ✓ História familiar: a partir dos 40 anos ou 10 anos antes do parente
• Tratamento Cirúrgico: de 1° grau
RCU DC ✓ Colonoscopia de 10/10 anos
- Tratamento:
Cura a doença Não cura a doença
• Cólon:
Indicada se doença refratária de Indicada se complicações
o Se ressecável, opera
urgência
o Ressecção com margem (5 cm) + linfadenectomia +/- adjuvância
Ressecção Estenoplastia
▪ Estágio II: QT adjuvante se alto risco
▪ Estágio III: QT sempre
Sobre as Doença de Crohn, marque a incorreta:
• Reto:
o Neoadjuvância (QT + RT) (diminuir a lesão para operar e preservar
a. Pode complicar com fístulas e estenose de segmentos intestinais, pois estas
continência)
alterações são mais comuns na Doença de Crohn exatamente por esta apresentar um
acometimento transmural, enquanto que a RCU só acomete a camada mucosa ▪ T3, T4, N+, mesorreto ou reto baixo (< 5 cm)
b. Os achados na colonoscopia que auxiliam no diagnóstico é o acometimento o Cirurgia
descontinuo da mucosa intestinal, dando um padrão de “pedra de calçamento”, junto ▪ > 5 cm da margem anal: anastomose coloanal + ostomia de proteção
com uma biópsia evidenciando granulomas não caseosos (RAB = ressecção abdominal baixa + excisão total do mesorreto)
c. DC não evolui para adenocarcinoma de cólon, complicação restrita à RCU ▪ < 5 cm da margem anal: colostomia definitiva (RAP = ressecção
d. O tabagismo é fator de risco para DC e protetor para RCU abdominoperineal + excisão total do mesorreto / cirurgia de Miles)
▪ Adjuvância se neoadjuvância
Coloque as letras C para doença de Crohn e R para retocolite ulcerativa: o Avançado: paliação
(C) Pode acometer todo o TGI;

(C) p-Anca -, ASCA +;
(R) Acometimento contínuo e ascendente
(C) A forma ileal é a mais comum;
(R) Colectomia cura a doença;
(C) Pode cursar com má absorção.
59
A neoplasia maligna colorretal mais comum é o adenocarcinoma, que classicamente c. Os quadros de diverticulite devem ser tratados com ATB, mas se for uma
surge na sequencia adenoma-adenocarcinoma, de modo que as características que diverticulite complicada por peritonite ou obstrução intestinal total refratária, faz-se
conferem, ao pólipo adenomatoso, uma maior chance de malignização são: tamanho necessário também o tratamento cirúrgico de urgência
> 2 cm, caráter viloso e alto grau de displasia. Com base nos seus conhecimentos d. A presença de fleimão pericólico indica a classificação de Hinchey IA
sobre a doença poliposa intestinal e o CA colorretal, assinale a incorreta:
a. Cowden e Peutz-Jeghers são exemplos de síndromes de polipose adenomatosa, de
Apendicite Aguda
forma que, além da alteração polipoide intestinal, a 1º pode apresentar hiperceratose • Clínica:
palmoplantar e a 2°, manchas melanóticas ✓ Dor periumbilical que migra para FID
b. As síndromes de Lynch consistem na predisposição hereditária de câncer colorretal, ✓ Anorexia, náuseas, vômitos, febre, disúria (irritação ureter)...
mas fora de um contexto de síndrome de polipose, de modo que, para seu diagnóstico, ✓ Sinais clássicos:
são necessários 3 familiares com história de CA colorretal, sendo um deles parente de ▪ Blumberg: descompressão súbita dolorosa no ponto de
primeiro grau dos outros dois e um caso deve ter sido diagnosticado antes dos 50 anos McBurney
de idade. ▪ Rovsing: pressão FIE e dor em FID
c. Em todos os portadores de PAF, faz-se colectomia profilática assim que a doença for ▪ Dunphy: dor em FID que piora com tosse
detectada, uma vez que, pela mutação no gene APC, são formados inúmeros pólipos ▪ Lenander: temperatura retal > temperatura axilar em pelo
intestinais com risco de malignização de 100% menos 1° C (não é específico)
d. O screening para câncer colorretal começa, na população em geral, aos 50 anos de
✓ Obs.: algumas literaturas falam que o quadro se inicia pela anorexia
idade
• Diagnóstico:
Abdome Agudo ✓ Alta probabilidade (história clássica, homem): clínico
✓ Probabilidade média (criança, idoso, mulher): imagem
Diverticulite Aguda
✓ Complicação? (massa ou tardio, > 48 h de evolução): imagem
• Conceito:
✓ Crianças ou gestantes: USG: > 7 mm, espessamento, ↑
✓ Microperfurações que levam a formação de abscesso pericólico
vascularização, dificuldade de compressão.
• Clínica:
▪ Obs.: na gestante, se USG inconclusivo: RM
✓ “Apendicite” do lado esquerdo, recorrente, há alguns dias e idade
✓ Homem ou não gestante: TC: > 7 mm, espessamento, borramento
avançadada
da gordura perpendicular, abscesso, apendicolito
• Diagnóstico:
• Tratamento:
✓ Tomografia
✓ Simples e precoce (< 48 horas): apendicectomia + ATB profilático
✓ Evitar colono e enema na inflamação, fazer após 4 a 6 semanas para
✓ Complicada ou tardia (> 48 horas): imagem
afastar CA colorretal
▪ Não complicada: apendicectomia + ATB profilático
• Classificação de Hinchey
▪ Abscesso: drenagem + ATB + colono (4 a 6 sem) +/-
✓ Estágio I: abscesso pericólico
apendicectomia tardia
▪ IA: fleimão | IB: abscesso pericólico
▪ Fleimão: ATB + colono (4 a 6 sem) +/- apendicectomia tardia
✓ Estágio II: abscesso pélvico
✓ Peritonite difusa: cirurgia de urgência + ATB
✓ Estágio III: peritonite purulenta
✓ Tendência: escolher videolaparoscopia
✓ Estágio IV: peritonite fecal
✓ Obesos, mulheres, peritonite difuso: pode e preferir fazer
• Tratamento:
videolaparoscopia
✓ Complicação? (abscesso > 4 cm, peritonite ou obstrução)
• Escore de Alvarado:
▪ Não: tratamento clínico
✓ Estima o risco de a dor abdominal ser apendicite.
• Sintomas mínimos: dieta líquida + ATB VO (ambulatorial)
• Sintomas exuberantes: dieta zero + ATB EV (internação) Dor que migra para FID 1pt 0-3 pontos:
Anorexia 1pt - Diagnóstico improvável
▪ Sim: Abcesso > 4 cm (Estágio I ou II)
- Avaliar outras causas
• Drenagem + ATB + colono após 4 a 6 semanas + cirurgia Náusea, vômitos 1pt
4-6 pontos:
eletiva Dor à palpação em FID 2pts - Diagnóstico provável
▪ Sim: Peritonite ou obstrução (Estágio III ou IV) Descompressão + em FID 1pt - Imagem ou observação por 12h
• ATB + cirurgia de urgência (colectomia a Hartmann) - Se manter escore = cirurgia
Temperatura > 37,5º 1pt
• Obs.: pacientes em estágio III podem fazer lavagem
Leucocitose 2pts > 7 pontos:
laparoscópica (não é escolha) - Diagnóstico muito provável
✓ Diverticulite não complicada: indicações de cirurgia Desvio a esquerda 1pt - Apendicectomia
▪ Imunodepressão Obs.: Escore de Alvarado modificado não considera desvio a esquerda
▪ Incapaz de excluir CA
Obstrução Intestinal
▪ Fístula (bexiga, mais comum em homens)
• Clínica:
✓ Parada + dor + distensão
o Cirurgia eletiva:
• Diagnóstico:
✓ Sigmoidectomia com anastomose primária terminoterminal
✓ RX: rotina de abdome agudo (tórax AP, abdome ortostático e
o Cirurgia de urgência:
decúbito)
✓ Sigmoidectomia com colostomia terminal e fechamento do
✓ Define o sítio de obstrução
coto retal (cirurgia a Hartmann). A cirurgia ocorre em 2
Delgado Cólon
tempos: a reconstrução do trânsito intestinal é feita com o
processo frio, após resolução do quadro infeccioso. Distensão central (até 5cm) e Distensão periférica (até 20cm) e
organizada grosseira
Pregas coniventes: empilhamento Haustrações
A doença diverticular colônica aumenta com a idade, mas a maioria dos seus de moedas
portadores é assintomática. Com base nessa alteração estrutural do cólon, aponte a
incorreta.
a. Embora a complicação mais comum seja diverticulite, os divertículos de cólon ainda
constituem a causa mais comum de hemorragia digestiva baixa em pacientes acima de
50 anos, seguida por angiodisplasia e, só depois, pelo CA colorretal.
b. O melhor método para confirmação diagnóstica da diverticulite é a tomografia
computadorizada de abdome, de modo que, se ainda houver dúvida diagnóstica, pode-
se tentar a confirmação da suspeita através da colonoscopia, através da qual podemos
visualizar o processo inflamatório e microperfurações, que constituem a base
fisiopatológica dessa complicação.
60
• Tratamento: Pancreatite Crônica
✓ Suporte: dieta zero, hidratação venosa, sonda nasogástrica, corrigir • Causas:
DHE e ácido-base ✓ Alcóolica
✓ Obstrução mecânica • Clínica:
▪ Parcial e não complicada: tratamento conservador (24 – 48 horas) ✓ Dor abdominal comeu e doeu, emagrecimento, esteatorreia,
▪ Total ou complicada: cirurgia disabsorção, DM
✓ Obstrução funcional • Diagnóstico:
▪ Tratamento conservador (2 dos 3)
• Causas de Obstrução Intestino Delgado: ✓ Padrão ouro: histopatológico
✓ O delgado é o sítio mais comum de obstrução ✓ TC: exame mais usado. Avalia calcificações, dilatação e atrofia
✓ Bridas ou aderências: principal causa ✓ Teste da secretina: teste funcional
▪ Obstrução + cirurgia abdominal prévia = brida (independemente • Classificação:
de quanto tempo a cirurgia foi realizada) ✓ Ducto dilatado: grandes ductos
▪ Não complicado: suporte (48 horas) + gastrografin (contraste com ✓ Não dilatado: pequenos ductos
ação hiperosmolar) • Tratamento:
▪ Refratário ou complicado: lise das aderências (cirurgia aberta ou ✓ Interromper álcool e tabagismo
vídeo - preferencial) ✓ Esteatorreia: enzimas + IBP + dieta
✓ Íleo biliar ✓ DM: hipoglicemiantes orais ou insulina
▪ Colecistite aguda + formação de fístula intestinal (vesícula e ✓ CPRE: estenose e cálculos
intestino) + obstrução delgado ✓ Dor: analgesia escalonada
▪ Local mais comum de obstrução: íleo distal (segmento mais ✓ Cirurgia: grande ducto – pancreatojejunostomia L-L: Puestow
estreito) modificado (´Partington-Rochelle’)
▪ Tríade de Rigler: pneumobilia + cálculo ectópico + distensão Com relação as alterações inflamatórias pancreáticas, marque C para correta e E
delgado para errada:
• Causas de Obstrução Cólon:
✓ Câncer: causa mais comum (C) A principal causa de pancreatite crônica é o consumo de álcool, e a tríade clássica
✓ Volvo dessa patologia é: esteatorreia, diabetes e calcificação
▪ RX: grão de café, U invertido (C) A abordagem clínica continuada da pancreatite crônica pode ser feita com
extratos de enzima pancreática para correção da esteatorreia, insulina para correção
▪ Enema baritado: bico de pássaro
do diabetes, enquanto, para o alívio da dor, tenta-se analgesia, abstinência etílica e
▪ Não complicado: descompressão endoscópica
refeições pequenas; mas, se houver manutenção da queixa álgica, parte-se para
▪ Complicado: cirurgia de urgência
abordagem cirúrgica para descompressão do sistema intraductal pancreático
• Obstrução na Infância: (C) A pancreatite crônica é a principal causa de trombose de veia esplênica,
✓ Intussuscepção: causa mais comum originando uma hipertensão portal segmentar, com formação de varizes isoladas de
▪ Dor + massa em aspecto salsicha + fezes em geleia de framboesa fundo gástrico
▪ Tratamento: redução com enema (bário, hidrossolúvel e ar) Câncer de Pâncreas
• Fatores Risco:
Pancreatite Aguda ✓ Tabagismo, idade, negros, sexo masculino
• Causas: • Tipo e Localização:
✓ Biliar (30- 60%), alcóolica ✓ Adenocarcinoma: 80%
• Diagnóstico: ✓ Cabeça: 70% (periampular)
(2 dos 3) ✓ Corpo e cauda: 30%
✓ Clínica: dor abdominal típica + náuseas e vômitos • Clínica:
✓ Laboratório: amilase e lipase (> 3x) ✓ Cabeça: sinal de Courvoisier
✓ Imagem: TC com contraste (se complicação ou idealmente após 48 h) ✓ Corpo e cauda: dor
• Gravidade: • Marcador:
✓ Ranson: > 3 ✓ CA 19,9
✓ APACHE II: > 8 • Diagnóstico:
✓ BISAP: > 3 ✓ Clínica + TC
✓ PCR: > 150 ✓ Se não ressecável: biópsia
❖ Leve: sem falência orgânica ou complicações
• Tratamento:
❖ Moderadamente grave: falência orgânica transitória (< 48h) ou
✓ Se ressecável (sem metástases e invasão vascular < 180°): ressecção
complicação local
✓ Cabeça: duodenopancreatectomia (whipple)
❖ Grave: falência orgânica persistente
✓ Corpo e cauda: pancreatectomia corpo-caudal
• Tratamento:
✓ Leve: dieta zero, hidratação, analgesia, suporte... Marque a incorreta:
✓ Grave: CTI, suporte intensivo, nutrição (SNE ou nutrição parenteral),
CPRE? (se evoluir com icterícia progressiva ou colangite) a. O tratamento curativo do adenocarcinoma de pâncreas pode ser realizado se não
• Complicações: houver invasão vascular > 180° ou metástase, de modo que, se estiver em cabeça de
✓ Coleção fluida aguda: mais comum, tratamento expectante pâncreas, faz-se a cirurgia de Whipple e, se estiver em corpo ou cauda, opta-se por
✓ Necrose: estéril x infectada (ATB [imipenem] + necrosectomia) pancreatectomia distal com esplenectomia
✓ Pseudocisto: > 4 a 6 semanas, não epitelizado, tratar se sintomático b. A localização mais comum do adenocarcinoma de pâncreas é na cabeça do órgão,
ou complicação sendo o quadro clinico clássico composto de emagrecimento, dor abdominal e
✓ WON: necrose encapsulada icterícia
c. A vesícula de Courvoisier-Terrier consiste numa vesícula biliar aumentada de
• Colecistectomia por vídeo:
tamanho e dolorosa por distensão capsular, marcando a presença de um tumor
✓ Leve: fazer cirurgia antes da alta
periampular cujo exemplo mais comum é o câncer de cabeça de pâncreas
✓ Grave: aguardar
d. O marcador do CA de pâncreas é o CA 19.9
61
DOENÇAS DO FÍGADO Colelitíase
Tumores Hepáticos Clínica:
→ Benignos ✓ Assintomáticos
✓ Hemangioma (mais comum) ✓ Dor biliar < 6 h, relacionado a alimentação gordurosa
✓ Hiperplasia nodular focal (2° mais comum) Diagnóstico:
✓ Adenoma (3° mais comum) ✓ USG
• TC dinâmica (trifásica) Tratamento:
✓ Fase sem contraste: aorta sem contraste ✓ Colecistectomia se sintomas, vesícula em porcelana, cálculo > 2,5 a
✓ Fase arterial: aorta e tumor com contraste 3 cm, pólipos > 1 cm, anomalia congênita, anemias hemolíticas
✓ Fase portal: tumor com contraste Colecistite
✓ Fase de equilíbrio: tumor com poco contraste Clínica:
• Avaliar fase arterial: hemangioma ✓ Dor biliar > 6 h
✓ Fase arterial: captação arterial periférica (tem mais contraste na ✓ Febre
periferia da flexão) ✓ Sinal de Murphy
✓ Fase portal: captação porta centrípeta (contraste marca o centro) Diagnóstico:
• Wash out (“lavar”: tumor aparece e some rapidamente porque é muito ✓ USG
vascularizado) ✓ Cintilografia (+ sensível)
✓ Fase arterial: tumor com contraste Tratamento:
✓ Fase portal: tumor sem contraste ✓ Dieta zero, hidratação, analgesia
✓ É característico de tumores vascularizados, com características ✓ ATB: cefalosporina 3° geração
malignas ✓ Se enfisematosa: + metronidazol
Tumores Hemangioma Hiperplasia Adenoma ✓ Colecistectomia
Benignos Nodular Focal Colecistite Alitiásica
Idade Mulher ~ 45 anos Mulher 30-50 Mulher 20-40 Clínica:
anos anos ✓ Idoso, grave em CTI, com NPT
Associação Kasabach-Merrit - ACO ou ✓ Pode ter clínica ou não
(hemangioma + ↓plaq: anabolizantes ✓ Febre + leucocitose sem causa evidente
sangramento, petéquias,
hematomas...) Diagnóstico:
Complicação Benigno Benigno Ruptura, ✓ USG: paredes espessadas
malignização ✓ Cintilografia é + sensível
Fase arterial Captação periférica → Cicatriz central Captação Tratamento:
centrípeta heterogênea ✓ ATB
rápida ✓ Colecistectomia ou colecistostomia percutânea
Wash out Não Não Sim Coledocolitíase
Fígado Normal Normal Normal Clínica:
Conduta Conservadora Conservadora Cirurgia (> 5cm) ✓ Assintomático
✓ Dor biliar
→ Malignos ✓ Icterícia flutuante
• Metástases (mais comum) Diagnóstico:
✓ Múltiplos nódulos pequenos HIPOcaptantes ✓ USG, CPRE, CPRM
✓ Cuidado: HIPERcaptantes se metástases de rim, mama e melanoma ✓ Colangiografia por dreno de Kehr
• Hepatocarcinoma/carcinoma hepatocelular (CHC) Tratamento:
✓ Associação com cirrose, hepatite B ✓ Retirada dos cálculos: papilotomia por EDA, exploração do
✓ Lesão com wash out + cirrose colédoco, derivação bilio-digestiva
✓ Dica: alfa feto proteína > 400 ✓ Colecistectomia após retirada
Colangite
Com relação as neoplasias do fígado, assinale a incorreta:
Clínica:
a. A forma mais comum de neoplasia maligna no fígado é o carcinoma hepatocelular,
✓ Tríade de Charcot: febre, icterícia, dor QSD
também chamado hepatocarcinoma, que é um tumor praticamente restrito a pacientes ✓ Pêntade de Reynold: + ↓ PA e consciência
cirróticos ✓ Inflamação de toda a árvore biliar
b. Todo cirrótico deve ser submetido a rastreio semestral para carcinoma hepatocelular Diagnóstico:
com USG e dosagem de alfafetoproteina, os quais, se estiverem alterados, indicam a ✓ USG, TC, CPRE
utilização de um estudo dinâmico para análise do padrão de vascularização de nódulo Tratamento:
hepático descoberto pela USG ✓ Colangite (Charcot): suporte clinico + ATB +/- descompressão
c. A hepatopatia por vírus B pode evoluir para carcinoma hepatocelular sem a ✓ Colangite tóxica (Reynold): suporte clínico + ATB + descompressão
ocorrência prévia de cirrose imediata
d. Das neoplasias benignas do fígado, a mais comum é o hemangioma, que tem
conduta expectante, diferente do adenoma que deve ser ressecado se maior que 5 cm,
pelo risco de ruptura e malignização.
a. A maioria dos pacientes portadores de colelitíase é assintomática, porém, quando
DOENÇAS BENIGNAS DAS VIAS BILIARES clinicamente presente, esta alteração da via biliar manifesta-se com dor aguda
recorrente em hipocôndrio direito, com menos de 6 horas de duração e associada à
Triângulo de Calot ingesta de alimentos gordurosos
Por onde passa a artéria cística. b. A colecistite aguda é inicialmente confirmada por USG, embora o método
É delimitado pela borda diagnóstico de maior acurácia seja a cintilografia. Deve ser manejada com dieta zero,
hepática + ducto cístico + analgesia, atb e colecistectomia em 48 a 72 horas
c. Colecistite aguda alitiasica tem fisiopatologia ainda incerta, mas sua frequencia é
hepático comum
maior em pacientes de terapia intensiva. Tem elevada mortalidade e deve ser tratada
conservadoramente
d. A tríade de Charcot, apesar de classicamente descrita na colangite aguda, está
presente de forma completa em apenas 60%
62
QUEIMADURAS UROLOGIA
Tipo Características Cuidado Local Nefrolitíase
1º Grau Eritema Analgesia → Cólica nefrética → quadro agudo:
(Epiderme) Hidratantes • Dor lombar com irradiação para testículo, grandes lábios + hematúria
2º Grau Bolhas + Dor Curativo +/- • Cálculos mais comuns: oxalato de cálcio (70 a 80%), estruvita (10 a 20%), ácido
(Derme) Superficial: eritema Enxerto para profunda úrico (5 a 10%)
Profunda: palidez • Hidratação (repor perda), analgesia (AINES +/- opioide), expulsão (bloqueador
3º Grau Escara Enxerto +/- alfa adrenérgico - tansulosina), intervenção (se > 0,7 a 1 cm)
(Subcutâneo) Escarotomia (?) → Intervenção urológica:
4º Grau Elétrica grave Estimular diurese
• Proximal (pelve, ureter proximal)
(Osso/Músculo) Fasciotomia (?)
✓ < 2 cm: litotripsia extracorpórea
Conduta: ✓ > 2 cm: nefrolitotomia percutânea
• É trauma: fazer o ABCDE • Médio-distal
• Definir internação em centro queimados: ✓ Ureteroscopia
✓ > 10% SCQ queimadura de 2° grau • Casos complicados (infecção ou obstrução total)
✓ Qualquer queimadura de 3° grau ✓ Desobstrução é a primeira conduta:
✓ Face, olhos, mão, pé ✓ Catéter duplo J ou nefrostomia percutânea
✓ Grandes articulações → Tratamento crônico → prevenção:
✓ Períneo, genitália • Sempre: hidratação (> 2,5 l/dia)
✓ Lesões por inalação Tipo Facilitadores Prevenção
✓ Queimadura química ou elétrica graves
Sais de Cálcio Hipercalciúria idiopática NÃO restringir Ca na dieta
✓ Comorbidades que podem piorar pela queimadura
(Oxalato) Restrição de sódio
✓ Extremos de idade Tiazídico
✓ Trauma associado Estruvita ITU (urease...) Antibiótico
• Definir se precisa IOT: (Coraliforme) pH alcalino Pode associar ácido
✓ Rouquidão, estridor, ↓ nível consciência acetohidroxâmico
• Definir reposição volêmica → ringer lactato: Ácido Úrico pH ácido Alcalinizar a urina (citrato
✓ Primeiras 24 horas Hiperuricosúria de potássio)
Alopurinol
2-4 ml* de Ringer x Peso x S.C.Q
Administrar metade nas primeiras 8 horas após o acidente e a outra metade nas Paciente de 32 anos, refere dor lombar à direita de início há 3 horas com irradiação
próximas 16 horas! para bolsa escrotal direita, associada a náusea e vômitos, além do sinal de
Giordano presente. Foi realizado um RX simples de abdome que evidenciou uma
* Parkland: 4 ml imagem radiopaca arredondada de cerca de 1,6 cm em topografia de pelve renal
* ATLS – 10 edição: 2ml (adulto), 3 ml (< 14 anos ou < 30 kg), 4 ml direita. Assinale a incorreta:
(elétrica grave)
a. A maior probabilidade é que esse cálculo renal seja de oxalato de cálcio e
✓ Geralmente idosos, ICC, insuficiência renal: fazer 2ml
certamente podemos afirmar que não se trata de um cálculo de ácido úrico puro
✓ Na fórmula considerar somente áreas com queimaduras de 2º e 3º
b. Por se tratar de um cálculo proximal, com tamanho inferior a 2 cm, a melhor
grau
modalidade de intervenção urológica é a nefrolitotomia percutânea
✓ Avaliar resposta pela diurese: c. Se o paciente apresentasse uma pielonefrite obstruída ou fosse portador de rim
▪ Adultos: > 0,5 ml/kg/h único, com uma via urinária complemente obstruída, estaria configurado um quadro
▪ < 14 anos ou < 30 kg: 1 ml/kg/h de nefrolitíase complicada e obrigatoriamente a primeira conduta seria a
▪ Elétrica grave: 1 a 1,5 ml/kg/ h desobstrução da via urinaria
PARADA CARDIORRESPIRATÓRIA d. Cálculos desse tamanho sempre merecem intervenção urológica
→ Regras: Marque a incorreta:

• 1° chamar ajuda, depois CAB
• O fundamental é a massagem a. A hipercalciúria idiopática é o principal fator predisponente a ocorrência de
✓ Comprimir entre 5 a 6 cm cálculos de sais de cálcio, devendo ser prevenida com ingestão voluntariosa de água,
✓ Frequência de 100 a 120/min diuréticos tiazídicos e restrição de cálcio na dieta
b. Os cálculos de ácido úrico e de cistina surgem num contexto de uma urina com pH
✓ Permitir retorno total do tórax
mais ácido, de modo que a alcalinização da urina (por exemplo, com uso de citrato
• RCP sem via aérea avançada
de potássio) pode prevenir a recorrência destes tipos de cálculo
✓ Ciclos de 30 compressões: 2 ventilações, mas pode ser assíncrona
c. O cálculo de estruvita é o 2° cálculo mais comum e marca uma evidência
✓ Trocar a cada 2 minutos ou 5 ciclos
preseuntiva de ITU, já que seu grande fator precipitante é a infecção urinária por
• RCP com via aérea avançada bactérias produtoras de urease, enzima que converte ureia em amnonia, deixando o
✓ Massagem sem parar para ventilar, assíncrona pH urinário alcalino – propicio a combinação entre fosfato, amônio e magnésio
✓ 10 ventilações/minuto, sem interromper massagem d. O cálculo de estruvita pode crescer a ponto de ocupar toda a pelve renal,
✓ Trocar a cada 2 minutos recebendo o nome de cálculo coraliforme
• Sequência da FV ou TV sem pulso é: choque – manobra – checa
• A droga universal e primeira (ritmo chocável ou não) é: adrenalina Câncer de Próstata
• As drogas antiarrítmicas (para ritmo chocável) são: amiodarona 300 mg ou • Screening: 45 – 50 anos (contraditório)
lidocaína 1 mg/kg. Se repetir, usar metade da dose • Tendência: decisão compartilhada
• Linha reta: tem que fazer “CaGaDa” • Toque retal
→ Parada + COVID ✓ Suspeito: biópsia
• 1°: pensou em ventilação? Filtro Hepa! • Dosagem PSA
• Identificou o ritmo? Priorizar intubação! ✓ > 4: biópsia
• Detalhes: ✓ 2,5 a 4: biópsia se
✓ Prona com VA avançada: considerar massagem em prona! T7 – T10 ▪ Velocidade > 0,75 ng/ml/ano
✓ Considerar massagem com ventilação mecânica: assegurar posição do ▪ Fração livre < 25%
tubo, usar PSV (assistido-controlado), FiO2: 100%, volume 4 a 6 ml/kg, ▪ Densidade > 0,15
FR: 10 irpm/min em adultos e 30 irpm/min em neonatos, ajustar os ▪ Idade < 60 anos
alarmes • Se alteração toque ou dosagem PSA = USG transretal + biópsia
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Outros Tumores Urológicos Sobre fissura, marque a incorreta:
Tipo Clínica Tratamento

a. As hemorroidas são dividias em internas e externas, e suas manifestações clínicas
Bexiga Hematúria - Não invade músculo: são sangramento vivo, prolapso e dor (clássica da hemorroida externa)
- Idoso macroscópica ressecção +/- BCG
b. A fissura anal configura uma das causas de sangramento retal e é dividida, entre
- Branco indolor - Invade músculo: cistectomia
aguda e crônica, de forma que a grande razão para sua cronificação é a dor do
- Fumante
paciente que aumenta o tônus esfincteriano e isquemia a região da fissura
Rim Hematúria, dor e Nefrectomia radical
c. Os abscessos anais são formados a partir da infecção criptoglandular, são
- Negro massa abdominal
- > 50 anos classificados de acordo com sua localização e devem ser suspeitados em caso de dor
Wilms/Nefroblastoma Massa respeita Nefrectomia radical perianal que curse com febre e descarga anal purulenta
- Criança linha médica, bom - Diagnóstico diferencial com d. A regra de Goodsall-Salmon é utilizada para classificação da fissura anal de acordo
estado geral neuroblastoma (debilitante, com a sua localização (serve para fístula!)
não respeita linha média) Regra de Goodsall-Salmon:
- Orifício externo posterior: trajeto
Reinaldo, 54 anos, deseja realizar screening de CA da próstata. Sobre esse tema,
curvo e orifício interno na linha média
assinale a correta:
- Orifício externo anterior: trajeto
retilíneo
a. Os testes de rastreio para CA de próstata, em última análise, servem para apontar o
paciente que, por ter alteração ao toque retal ou elevação do PSA, deve ser submetido
a biópsia prostática CIRURGIA BARIÁTRICA
b. Um toque retal suspeito, ou seja, com nodulações ou áreas mais endurecidas • Indicações:
direcionam o paciente para biópsia prostática apenas em caso de PSA sérico > 4 ng/ml ✓ IMC > 35 (grau 2) + comorbidades
c. As estratégias denominadas de “refinamento do PSA” são usadas para aumentar a ✓ IMC > 40 (grau 3 – obesidade mórbida)
acurácia do exame, devendo sempre ser avaliadas quando PSA > 10 Tipo Técnica Detalhes
d. Se o paciente apresentar PSA < 2,5, independente do toque retal, seu rastreio para o
Restritiva - Banda gástrica - ↓complicações
CA de próstata é considerado normal e ele deve ser liberado com a recomendação de
- Gastroplastia vertical (não leva a grandes
novo rastreio em 1 ano - Balão intragástrico perdas de peso)
Mista (+ disabsortiva) Derivação - ↑perda de peso
Marque a incorreta: biliopancreática e - ↑complicações
gastrectomia
a. A presença de hematúria macroscópica indolor num homem fumante de meia idade - Horizontal: Scopinaro
nos faz obrigatoriamente pensar em neoplasia maligna da bexiga, cujo tratamento - Vertical: Swicth
pode ser feito com BCG intravesical (se não invadir muscular), cistectomia radical (se duodenal
houver invasão locam) com reconstrução do trato urinário com neobexiga coom Bricker Mista (+ restritiva) Capella (by-pass Benefício ao diabético
(ureteroileostomia cutânea) ou QT na doença disseminada gástrico em Y de Roux) - ↑incretina (GLP1) =
b. Na percepção de uma massa abdominal em crianças, o grande diagnóstico Secção gástrica ↑insulina
diferencial que se impõe é entre Tumor de Wilms e Neuroblastoma, de forma que o proximal (restrição) + - ↓grelina = ↓apetite
exclui duodeno
primeiro respeita a linha média e não debilita tanto o paciente, enquanto que o 2°
(disabsorção)
atravessa linha média e deixa a criança em pior estado geral
c. O principal sítio de metástase no CA de próstata é o osso, no qual produz uma lesão HÉRNIAS DA PAREDE ABDOMINAL
lítica.
Causa Epidemiologia Observações
d. A tríade clássica do tumor renal inclui hematúria, dor no flanco e massa abdominal,
de modo que o tratamento é nefrectomia radical e a invasão vascular não indica Hérnia - Se anuncia pelo anel - Hérnia mais - Lateral aos
intratabilidade Inguinal inguinal interno comum vasos
Indireta - Causa: persistência do - Típica da epigástricos
conduto peritoneovaginal infância inferiores
PROCTOLOGIA
(congênito) (congênito) - Das inguinais,
Doença Hemorroidária - Ponta do dedo é a que mais
• Varizes anorretais incarcera
• Interna: acima da linha pequetínea Hérnia - Se anuncia pelo - Adultos - Medial aos
✓ Sangramento indolor Inguinal Triângulo de Hesselbach - Idosos vasos
Direta (ligamento inguinal, vasos epigástricos
• Externa: abaixo da linha pequetínea
epigástricos inferiores e inferiores
✓ Dor, trombose borda lateral do músculo
Tipos Tratamento reto)
1º Grau (sem prolapso) Modificação dietética - Causa: enfraquecimento
da parede posterior
2º Grau (redução espontânea) Ambulatorial
(adquirido)
3º Grau (redução manual) - Ligadura elástica
- Polpa do dedo
- Escleroterapia
Hérnia - Se anuncia abaixo do - Mais comum - É a que mais
4º Grau (prolapso mantido) Cirurgia
Femoral ligamento inguinal em mulheres encarcera
- Hemorroidectomia
ou
Externa Trombose:
Crural
- < 72 horas: excisão
- > 72 horas: conservador Classificação de Nyhus
Fissura Anal I Indireta com anel inguinal interno normal
• Dor + sangramento vivo II Indireta com anel inguinal interno dilatado
Tipos Marcas Tratamento III Defeito na parede posterior (postrêsrior)
Aguda (< 6 semanas) Vermelha, Laxante, anestésico, banho - A: direta
irregular de assento - B: indireta
Crônica (> 6 semanas) Branca, plicoma Relaxar esfíncter: botox, BCC, - C: crural
sentinela, papila esfincterotomia lateral IV Recidivante
hipertrófica interna (!) - A: direta
- B: indireta
- C: crural
- D: mista
Parede posterior: fáscia transversalis + músculo transverso + oblíquo interno
Parede anterior: aponeurose do músculo oblíquo externo
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Tatiana, 1 ano: hérnia inguinal indireta SEPSE
Guilherme, 64 anos: hérnia inguinal direta • Disfunção orgânica grave associada a infecção
Assinale a incorreta: ✓ SOFA > 2 (hipoxemia, plaquetopenia, aumento Bb, hipotensão, GCS,
aumento Cr)
a. Tatiana é portadora mais provavelmente de uma hérnia inguinal indireta que é o tipo ✓ QSOFA: FR > 22; PAS < 100; GCS < 15
de hérnia inguinal mais comum em criança e cuja fisiopatologia envolve um defeito
✓ Choque séptico: sepse com alteração circulatória e metabólica –
congênito de não-obliteração do conduto peritoneo-vaginal
hipotensão com necessidade de vasopressor e aumento de lactato
b. Guilherme tem uma hérnia inguinal direta, cuja fisiopatologia envolve um
• Tratamento:
enfraquecimento adquirido da parede posterior do canal inguinal, alteração que tem o
✓ Avaliar lactato: se > 2 mmol/L repetir em 2 a 4 h (hipoperfusão?)
tabagismo como um dos fatores de risco
c. Tatiana deve ser operada o mais precocemente possível, uma vez que, das hérnias ✓ Culturas antes do ATB de amplo espectro (na 1° hora)
inguinais, as indiretas são as que mais encarceram e mais estrangulam; exatamente ✓ 30 ml/kg IV de cristaloide (SF 0,9% ou ringer) (1 a 3 h)
por se anunciarem através de um orifício bem delimitado (anel inguinal interno) e essa ✓ Vasopressor para PAM > 65 mmHg (preferência por noradrenalina;
possibilidade de encarceramento é ainda maior em idades mais precoces pode associar vasopressina se dose de noradrenalina >
d. Guilherme, a princípio, deve ser operado de forma eletiva, uma vez que não há relato 0,5mcg/kg/min)
de encarceramento ou estrangulamento do conteúdo herniário ✓ Se SVcO2 ↓ (< 70%): transfusão (se Hb < 7) ou dobutamina
e. Como há tendência do fechamento espontâneo do conduto peritoneo-vaginal,
Tatiana poderia ser operada somente após os 4 anos de idade caso haja persistência INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA
desta alteração anatômica, constituindo uma alternativa viável à abordagem precoce. • Tipo 1:
✓ Hipoxêmica: troca ruim.
Marque V ou F: ✓ Índice de oxigenação ou relação PF (PaO2/FiO2) < 300.
✓ Ex.: PNM, SDRA, IC...
(V) As hérnias inguinais diretas são mediais aos vasos epigástricos inferiores
• Tipo 2:
(V) As hérnias umbilicais em crianças, pela possibilidade do fechamento provável, só
✓ Hipercápnica: hipoventilação.
são corrigidas após 4 anos de idade, com exceção das seguintes situações: tamanho >
✓ Ex.: miastenia gravis, DPOC
2 cm, concomitância com hérnia inguinal e presença de derivação ventrículo-peritoneal
(F) A parede anterior do canal inguinal é composta pelos músculos transverso e obliquo
interno do abdome, além da fáscia transversalis, cuja área triangular enfraquecida –
triângulo de Hesselbach – participa da gênese da hérnia inguinal direta
(V) Com relação às técnicas de correção cirúrgica herniaria, sabe-se que a técnica de
Shouldice envolve a imbricação de 4 planos musculares através de pontos contínuos,
enquanto a técnica de McVay utiliza a sutura do tendão conjunto no ligamento de
Cooper a técnica de Lichtenstein necessita de uma tela de polipropileno suturada sem
tensão
TERAPIA INTENSIVA
* Choque circulatório:
✓ Hipoperfusão tecidual generalizada
✓ PVC: enxerga a pressão do coração direito
✓ PCP: enxerga a pressão do coração esquerdo
Choque DC RVP PVC PCap

Hipovolêmico Reduzido Aumentado Baixa Baixa
(Trauma,
queimadura)
Cardiogênico Reduzido Aumentado Alta Alta
(IAM)
Obstrutivo Reduzido Aumentado Alta Varia
(TEP, - ↓TEP
tamponamento) - ↑tamponamento
Distributivo Aumentado Reduzida Baixa Baixa
(Sepse, AVE) *reduz em fase
avançada
Perda % FC PAs FR D. Urinário Reposição

GRAU I 60-100 > 90 14-20 > 30ml/h Cristaloide
< 15% Normal Normal Normal Normal
(até 750ml)
GRAU II > 100 > 90 20-30 20-30ml/h Cristaloide
15-30% Normal
(750-1500ml)
GRAU III > 120 < 90 30-40 5-15ml/h Cristaloide
30-40% + Sangue
(1500-2000ml)
GRAU IV > 140 < 90 > 40 Muito Cristaloide
> 40% baixo + Sangue
(> 2000ml)
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66
@ casalmedresumos INTENSIVÃO CASALMED - GINECOLOGIA
CICLO MENSTRUAL Entendendo...

- CÉLULAS DA TECA: ação do LH → CONVERSÃO DE COLESTEROL EM
ANDROGÊNIOS (androstenediona, testosterona).
- CÉLULAS DA GRANULOSA: ação do FSH → AROMATIZAÇÃO = CONVERSÃO DE
ANDROGÊNIOS EM ESTROGÊNIO (estrona, estradiol).
Ilustrando...
+ Inibina
Para inibir o FSH...

✓ Inibina A: predomina na fase lútea
✓ Inibina B: predomina na fase folicular
AMENORREIA
Fase Folicular
• Primária: nunca menstruou
✓ Recrutamento à ovulação
✓ 14 anos sem menstruação e sem desenvolvimento sexual
✓ Seleção folículo dominante (↑ receptores FSH)
secundário (*alguns citam 13 anos)
Fase Ovulatória
✓ 16 anos sem menstruação e com desenvolvimento sexual
✓ Pico de estrogênio leva ao pico de LH
secundário (*alguns citam 15 anos)
✓ A ovulação acontece 32 a 36 horas após início do aumento do LH e 10
• Secundária: já teve 1° menstruação
a 12 horas após seu PICO máximo!
✓ Sem menstruação por 3 ciclos ou 6 meses (*alguns citam 3 meses)
Fase Lútea
✓ Duração +/- fixa de 14 dias
Amenorreia Secundária
✓ Sem gestação, o corpo lúteo regride e a mulher menstrua
1) Excluir gestação → β-HCG (preferencialmente quantitativo)
2) Dosar TSH e PROLACTINA (ao mesmo tempo)
✓ Lembrar: dopamina inibe prolactina
3) Teste da Progesterona
✓ Houve sangramento: deficiência de progesterona → a causa é
anovulação (ex.: SOP)
✓ Sem sangramento: qualquer outro item do tripé → deficiência de
estrogênio? Lesão endometrial? Obstrução ao fluxo?
4) Teste do Estrogênio + Progesterona
✓ Houve sangramento: falta de estrogênio → anatomia normal (exclui
causa anatômica); causas são do compartimento II, III ou IV.
Continuar investigação.
✓ Sem sangramento: alteração do trato de saída (anatomia) → causa
é do compartimento I (deu hormônio e resolveu, é causa
anatômica). Ex.: Asherman, hiperplasia adrenal congênita
5) Dosar FSH (normal de 5 a 20)
✓ Diferencia causa ovariana e central
✓ FSH > 20
→ Teoria das 2 células e 2 gonadotrofinas: ➢ Causa ovariana (compartimento II) (o estímulo chega,
a hipófise produz FSH). Ex.: insuficiência ovariana
prematura, Síndrome de Savage
✓ FSH normal ou diminuído (< 5)
➢ Hipófise (compartimento III) ou hipotálamo
(compartimento IV). Não tem estímulo para o ovário.
6) Teste do GnRH
✓ LH aumentado e/ou FSH aumentado
➢ Causa hipotalâmica.
➢ Ex.: Craniofaringiomas, Síndrome de Kallman
✓ Não aumentado FSH e LH
➢ Causa hipofisária.
➢ Ex.: Prolactinoma, Síndrome de Sheehan
67
Amenorreia Primária Rokitansky Morris/Síndrome de
• Exame Físico: estigmas de Turner, hímen imperfurado ... Insensibilidade aos Androgênios
• Se PRESENÇA de caracteres sexuais secundários: Agenesia mulleriana Defeito nos receptores
✓ Causa anatômica. androgênicos
46 XX (feminino) 46 XY (masculino)
✓ Ex.: Rokitansky x Morris
• Se AUSÊNCIA de caracteres sexuais secundários: Amenorreia primária, com Amenorreia primária, mamas
✓ Investigar causa ovariana ou central. caracteres sexuais secundários pequenas, sem útero, vagina curta,
normais, sem útero, vagina curta e mas sem pelos. Tem testículo:
▪ LH/FSH aumentado (culpa do ovário: chega estímulo, mas o ovário não
pelos normais. Ovários normais. devem ser removidos (podem
funciona)
confundir com hérnia inguinal)
▪ Solicitar cariótipo sempre que infantilismo sexual e FSH alto! Ampliar vagina Retirar gônada e ampliar vagina
▪ Disgenesia gonadal: maior causa de amenorreia primária
sem característica sexual secundária! Ex.: Turner.
Mãe leva filha de 16 anos ao ginecologista por ainda não tem menstruado. À
▪ LH/FSH baixos (culpa da hipófise ou do hipotálamo, que não estimulam ectoscopia, o médico notou distribuição normal de pelos genitais e axilares. Ao
ovário)
exame físico, verificou vulva e mamas de aspecto normal e vagina curta. O
▪ Fazer teste do GnRH – hipófise/hipotálamo cariótipo foi solicitado e o resultado foi 46 XX. O diagnóstico é de:
* Diagnósticos Diferenciais de Amenorreia: a. Síndrome de Morris
✓ Tumores: craniofaringioma (tumor do hipotálamo), prolactinoma b. Disgenesia gonádica pura
✓ Síndrome de Kallman: amenorreia primária + infantilismo sexual + c. Disgenesia gonádica mista
anosmia (pode haver cegueira p/cores) d. Síndrome de Rokitansky
✓ Estresse, anorexia, exercício físico extenuante (amenorreia da atleta) e. Sd de Asherman
✓ Síndrome de Sheehan: Necrose hipofisária pós-parto
o Ocorre após sangramento significativo (como primeiras Magda Valéria, 30 anos, com queixa de amenorreia secundária. Ela se submete ao
manifestações pode gerar agalactia e pan-hipopituarismo) teste de progesterona que foi negativo. Após estímulo com estrogênio e
o É a necrose hipofisária na paciente que tem sangramento progestogênio, apresentou sangramento. As dosagens de FSH e LH mostraram
intenso no parto! níveis elevados. O diagnóstico provável é:
a. Insensibilidade androgênica incompleta
✓ FOP – Falência ovariana precoce/insuficiência ovariana prematura
b. Amenorreia hipotalâmica
o < 40 anos + folículos esgotados: sintomas de climatério
c. SOP
o Mulher com < 40 anos, com amenorreia secundária, e FSH > 40
d. Insuficiência ovariana prematura
(muito alto).
e. Disfunção tireoidiana
o Causas: idiopática, irradiação, quimioterapia, doença
autoimune, infecção, síndrome de Savage.
ANOVULAÇÃO HIPERANDROGÊNICA (SOP)
✓ Síndrome de Savage
Conceitos:
o “Folículo selvagem”. Ainda tem folículo, mas são resistentes às
• Resistência insulínica → redução SHBG → aumento fração livre de estrogênio
gonadotrofinas!
e androgênio
o Pode ser amenorreia 1a ou 2a
Diagnóstico: presença de 2 dos 3 (critérios de Rotterdam)
o Tratamento: terapia hormonal
1. USG (não é critério obrigatório)
✓ Disgenesia Gonadal
✓ 12 folículos de 2 a 9 mm ou
o Maior causa de amenorreia primária sem caracteres sexuais
✓ Volume total ovário > 10 cm³
secundários e aumento de FSH!
2. Oligo ou anovulação
o Síndrome de Turner (45 XO): disgenesia gonadal mais comum
3. Hiperandrogenismo clínico ou laboratorial
▪ Baixa estatura, pescoço alado, tórax em escudo,
Tratamento:
hipertelorismo mamário
• Atividade física + dieta + ↓ peso
▪ Tratamento: reposição hormonal ou retirada gônada se
• Resistência insulínica: metformina (avaliar)
mosaico (presença de Y no cariótipo)
• Tratamento hirsutismo: estético, ACO com ciproterona (progesterona anti-
o Disgenesia com Y (mulher XY)
androgênica)
▪ Retirar gônada! Pode evoluir para CA de ovário
• Controle ciclo: ACO ou progesterona
✓ Malformações Müllerianas
• Gestação: clomifeno, letrozol
o Rokitansky → 46 XX vagina curta e sem útero e trompas (mas
tem ovários) INFERTILIDADE
▪ Mamas e pelos pubianos normais (tem caracteres 2º Conceitos:
normal) • Ausência de gestação após 1 ano de atividade sexual regular (ao menos 2 a 4
o Útero bicorno, septado, unicorno e didelfo relações por semana)
✓ Síndrome de Asherman Causas:
o Lesão endometrial (infecção, trauma, curetagem), não menstrua • Masculina, tuboperitoneal, anovulação
mais por conta de aderências endometriais (sinéquias intra- • Investigação do casal infértil:
uterinas). ✓ Mulheres < 35 anos: aguardar até 1 ano
o Diagnóstico e tratamento por histeroscopia! Confirma e desfaz ✓ Mulheres > 35 anos: investigação imediata ou após 6 meses
aderências. ✓ Exames básicos: hormônios, USTV, histerossalpingografia (HSG),
✓ Hiperplasia Adrenal Congênita/Pseudo-hermafroditismo feminino espermograma
o Maior causa de genitália ambígua na menina ✓ FSH: < 10 do 3° ao 5° dia mostra boa reserva ovariana
o Excesso de androgênio na vida intra-uterina devido a diminuição ✓ HSG: investigação inicial para trompa
de 21-hidroxilase ✓ Laparoscopia: padrão ouro para trompa
o Diagnóstico: aumento de 17 OH progesterona e androgênios ✓ Espermograma: > 15 milhões/ml, > 1/3 móvel
✓ Síndrome de Morris/Insensibilidade ao androgênio Tratamento:
o Pseudo-hermafroditismo masculino: androgênio não atua e o • Masculino: maioria FIV (se masculino leve, > 5 milhões e morfologia e
homem tem genitália feminina. motilidade normais = inseminação)
o 46 XY, genitália externa feminina • Tuboperitoneal: laparoscopia
• Uterino: cirurgia
• Fator ovariano: indução ovulação
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Mudança de Junho de 2021! • Combinado (oral ou parenteral)
• Limite de doação de gametas: 37 anos para mulher e 45 anos para homem ✓ Todos: trompa, endométrio, muco, anovulação
• Número de embriões a serem transferidos ✓ Contraindicações 4: CA mama atual, fumo (> 15 cigarros) após 35
✓ Mulheres até 37 anos: até 2 embriões anos, HAS grave, IAM, TVP/TEP, AVE atuais ou prévios, enxaqueca
✓ Mulheres com mais de 37 anos: até 3 embriões com aura. Se > 35 anos e TBG, não usar (< 15 cigarros é categoria 3)
✓ Embriões euploides ao diagnóstico genético: até 2 embriões Mulher de 36 anos, ciclos menstruais irregulares, tem um filho de 5 meses o qual
Mulher com história de cólicas menstruais, USG normal. O FSH do terceiro dia do ciclo amamenta esporadicamente, procura atendimento para contracepção. Sabe-se
foi de 3. Prova de Cotte negativa bilateralmente. Espermograma do marido normal. que ela é fumante de 20 cigarros por dia. Qual método é mais bem indicado?
A melhor conduta é: a. Adesivo transdérmico
a. Coito programado b. Injetável mensal
b. Indução da ovulação com coito programado c. LAN (amenorreia natural da lactação)
c. Inseminação intrauterina d. Sistema intrauterino liberador de levonorgestrel
d. Reprodução assistida com FIV e. Anel vaginal
e. Laparoscopia Contracepção de Emergência
✓ Mecanismo de ação: alteram a ovulação e muco fica espesso
Paciente com 38 anos, deseja engravidar, tem ciclos regulares. O espermograma do
✓ Levonorgestrel: 1,5 mg dose única
parceiro revela concentração de espermatozoides de 1,1 milhão/ml; morfologia de
o Mais eficaz, menos efeitos adversos, idealmente < 72 horas
Kruger baixa e motilidade de espermatozoides progressivos de 12%. Está indicado:
(pode usar até 5 dias)
a. Indução da ovulação com coito programado
b. Inseminação intrauterina
c. Indução da ovulação SANGRAMENTO UTERINO ANORMAL
d. Reprodução assistida com fertilização in vitro • Causas:
e. Reprodução assistida com doação de sêmen Causas Estruturais Causas Não Estruturais
- P: pólipo - C: coagulopatia
INSUFICIÊNCIA OVARIANA
- A: adenomiose - O: ovulatória
→ Indicações de terapia hormonal
- L: leiomioma - E: endometriais
✓ Fogachos: indicação primária mais comum
- M: maligna - I: iatrogênica
→ Qual terapia escolher? - N: não classificada
✓ Com útero: sempre estrogênio e progesterona (progesterona protege
→ Avaliar Faixa Etária:
o endométrio)
✓ Neonatal: privação estrogênio materno
✓ Sem útero: apenas estrogênio
✓ Infância: corpo estranho, infecção, trauma, abuso sexual
✓ Obs.: se histerectomia por endometriose: fazer terapia combinada
✓ Adolescência, perimenopausa: disfunção ovulatória
→ Qual via escolher?
✓ Adultas: disfunção ovulatória, anormalidade gestação, neoplasias,
✓ Estrogênio: oral, adesivo, gel ou implante
IST
o Patologias em geral: via parenteral
✓ Pós menopausa: atrofia, terapia hormonal, CA de endométrio (3°
o Colesterol alto (LDL alto e HDL baixo): comprimido
causa)
✓ Progesterona: oral ou DIU
→ Quais as contraindicações? Endométrio suspeito na pós menopausa
✓ CA mama (ou precursoras) ou endométrio ✓ > 4 mm, sem terapia hormonal
✓ Sangramento vaginal indeterminado ✓ > 8 mm, com terapia hormonal
✓ AVE, IAM prévios ✓ Avaliação endometrial + biópsia:
✓ TEP e TVP prévios (discutir risco benefício e via de administração) o Histeroscopia: padrão ouro
✓ LES com risco trombótico o Novak (ambulatorial), curetagem: biópsia às cegas
✓ Doença hepática descompensada
→ Disfunção Ovulatória:
✓ Porfiria
✓ Excluir causas orgânicas
✓ Meningioma (para progesterona)
✓ Especialmente extremos da vida reprodutiva
Paciente submetida a histerectomia total com anexectomia bilateral por ✓ Tratamento agudo:
endometriose grave, com queixa de fogachos, vagina seca. Qual o tratamento o Estrogênios equinos conjugados (EEC): 1,25 mg VO, de 6/6 h por
indicado para melhorar a qualidade de vida da paciente?
3 semanas + AMP por 10 dias
a. Apenas estrogênio via oral, porque a paciente não tem útero
o Ácido tranexâmico: 2 a 3 g/dia VO (se grave pode fazer EV)
b. Estrogênio + progesterona combinado contínuo
c. Estrogênio + progesterona combinado cíclico São causas comuns de sangramento vaginal da infância, exceto:
d. Medicações de ação central a. Vulvovaginite
e. Creme vaginal com estriol a 2% b. Discrasia sanguínea
c. Traumatismo
ANTICONCEPÇÃO d. Corpo estranho
• Barreira (condom e diafragma) e. Prolapso uretral
✓ Pearl (uso típico): 15 a 21 – baixa eficácia MIOMATOSE UTERINA
✓ Indicar como proteção para ISTs • Nódulos hipoecoicos
• DIU (progesterona ou cobre) • Subseroso: não causa sangramento
✓ Não são anovulatórios, mas tem alta eficácia • Intramural e submucoso: causam sangramento
✓ Cobre: espermicida, irritativa e inflamatória • Tratamento:
✓ Progesterona: atrofia endométrio, torna o muco espesso ✓ Assintomática: não tratar
✓ Contraindicações: suspeita de gravidez, distorção da cavidade, SUA ✓ Pouco sintoma com mioma pequeno: tratamento clínico
inexplicado, infecção intrauterina ativa e CA ginecológico (obs.: DIU de ✓ Sintomas intensos e nulípara: miomectomia
progesterona não é indicado se CA de mama atual) ✓ Sintomas intensos e multípara: histerectomia (obs.: se sintoma
• Progesterona (oral ou parenteral) submucoso fazer miomectomia)
✓ Minipílula: atrofia endométrio e espessa muco. Mais usada no
aleitamento, muita falha
✓ Implante, injetável trimestral: atrofia endométrio, espessa muco,
anovulação
✓ Contraindicações: CA mama atual é categoria 4
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Paciente, 45 anos, negra e nuligesta comparece a consulta ginecológica. Foi Paciente com queixa de corrimento com odor fétido, que piora após o coito e
solicitada USTV que evidenciou nódulo hipoecóico subseroso de 3 cm de diâmetro em durante a menstruação. O corrimento é branco acinzentado e pH vaginal de 4,9.
região fúndica. A paciente é assintomática e apresenta ciclos menstruais regulares. Teste aminas +, exame microscópico com presença de células-chave. Qual
Qual deve ser a conduta? diagnóstico?
a. Uso de análogos do GnRH R.: vaginose bacteriana
b. Uso de pílula anticoncepcional de baixa dosagem
c. Expectante Paciente vem em consulta, nega fluxo vaginal patológico ou prurido genital, relata
d. Miomectomia conteúdo vaginal fisiológico. Colpocitologia com Candida sp. Marque a correta:
e. Histerectomia a. Prescrever metronidazol 500 mg, VO, 12/12 por 7 dias
b. Prescrever fluconazol 150 mg, VO, dose única
ENDOMETRIOSE
d. Prescrever miconazol 2%, creme vaginal, por 7 noites
• Localização mais comum: ovariana
e. Expectante
• Clínica:
✓ Dismenorreia secundária, dispareunia e infertilidade DOENÇA INFLAMATÓRIA PÉLVICA
• Diagnóstico: • Agentes: Gonococo e Clamídia
✓ Exame clínico + imagem fazem a maioria dos diagnósticos • Diagnóstico: 3 maiores + 1 menor ou 1 elaborado
✓ Laparoscopia: dúvida ou falha do tratamento clínico (já aproveita e ✓ 3 critérios maiores: dor hipogástrica + anexial + mobilização do colo
resseca implantes) ✓ 1 critério menor: febre, leucocitose, VHS/PCR ↑, cervicite...
• Tratamento: ✓ 1 critério elaborado: endometrite, abscesso, laparoscopia
✓ Dor: inicialmente clínico • Tratamento ambulatorial: não complicada
✓ Endometrioma: melhor é cistectomia ✓ Ceftriaxona 500 mg IM dose única +
✓ Infertilidade: clínico não resolve ✓ Metronidazol 500 mg VO 12/12 h por 14 dias +
▪ Endometriose mínima, leve: laparoscopia ✓ Doxiciclina 100 mg VO 12/12 h por 14 dias
▪ Endometriose grave: FIV • Tratamento hospitalar: abscesso, peritonite, gestante, ↓ imunidade, sem
Jéssica, 30 anos, sem uso de MAC, queixa-se de dismenorreia intensa e dor pélvica melhora após 72 horas
cíclica intermenstrual. Tem nódulo violáceo em fundo de saco, doloroso a ✓ Ceftriaxona 1 g IV por 14 dias +
mobilização. O diagnóstico mais provável é: ✓ Metronidazol 400 mg IV 12/12 h por 14 dias +
a. Miomatose cervical ✓ Doxiciclina 100 mg VO 12/12 h por 14 dias
b. Abscesso de fundo de saco vaginal • Obs.: reavaliar em até 72 horas
c. Adenomioma • Opção: Clindamicina IV + Gentamicina IV
d. Endometriose
Paciente com febre, leucorreia purulenta, dor a mobilização uterina e a palpação
e. Cancer de vagina
dos anexos, com presença de formação anexial esquerda septada com debris:
a. Internação e tratamento com antibiótico parenteral e reavaliação em 48 horas
Mioma: SUA
b. Tratar ambulatorialmente com antibiótico oral por 14 dias
Adenomiose: SUA + dismenorreia
c. Realizar laparotomia para drenagem da cavidade abdominal
Endometriose: dismenorreia + infertilidade d. Observar clinicamente por 48 horas e solicitar ressonância magnética da pelve
e. Realizar laparoscopia para drenagem da cavidade abdominal
VULVOVAGINITES
Vaginose Bacteriana ÚLCERA GENITAL
• Agente: Gardnerella vaginalis Sífilis
• Desequilíbrio de flora, não é IST • Agente: Treponema pallidum
• Diagnóstico: 3 de 4 critérios de Amsel • Formas clínicas:
✓ Corrimento fino, homogêneo, branco-acinzentado ✓ Primária: cancro duro: úlcera única, indolor
✓ pH vaginal > 4,5 ✓ Secundária: condiloma plano, lesão palmo-plantar
✓ Teste aminas + ✓ Terciária: gomas, tabes dorsalis e aneurisma aórtico
✓ Clue cells (células alvo, células guia, células chave) • Diagnóstico:
• Tratamento: ✓ Exame em campo escuro (pesquisa do treponema em material
✓ Metronidazol 500 mg VO 12/12 h por 7 dias colhido diretamente da úlcera): padrão ouro na sífilis primária
✓ Pode usar creme vaginal ✓ Sorologia treponêmica: teste rápido, FTA-Abs (pode permanecer
Candidíase positivo)
• Agente: Candida ✓ Sorologia não treponêmica: VDRL (usado para controle de cura,
• Diagnóstico: negativa primeiro)
✓ Prurido • Tratamento:
✓ Corrimento branco aderido, em nata ✓ Penicilina Benzatina
✓ pH < 4,5 ✓ Primária e secundária, latente recente: 1 x 2,4 milhões UI, IM
✓ Pseudo-hifas e esporos ✓ Terciária, latente tardia, indeterminada: 3 x 2,4 milhões UI, IM (com
• Tratamento: intervalo de 1 semana)
✓ Creme imidazólico local 7 a 14 noites ✓ Obs.: Gestante com alergia a penicilina: dessensibilizar.
✓ Fluconazol VO dose única (2° opção)
Linfogranuloma
Tricomoníase • Agente: Chlamydia trachomatis L1, L2 e L3
• Agente: Trichomonas vaginalis • Diagnóstico: pápula, úlcera indolor com adenopatia dolorosa que fistuliza em
• Diagnóstico: “bico de regador”
✓ Corrimento amarelo esverdeado, bolhoso • Tratamento: Doxiciclina 100 mg VO 12/12 por 21 dias ou azitromicina 1 g VO
✓ pH > 5 1x/semana por 3 semanas
✓ Colo em framboesa, em morango
✓ Protozoário móvel flagelado Cancro Mole
✓ Pode ter teste das aminas + • Agente: Haemophilus ducreyi
• Tratamento: • Diagnóstico: múltiplas úlceras dolorosas, com fundo sujo, com adenopatia
✓ Metronidazol 500 mg VO 12/12 h por 7 dias que fistuliza para 1 orifício
✓ Não ingerir bebida alcoólica durante o tratamento com metronidazol, • Tratamento: Azitromicina 1 g, dose única, VO (“cancro mole é mole de tratar,
pelo risco do efeito antabuse. dose única”)
70
Herpes Usuária regular de contraceptivo oral combinado, foi vítima de violência sexual há
• Agente: Herples simplex duas horas. A conduta é:
• Diagnóstico: vesículas e úlceras dolorosas e limpas, com adenopatia dolorosa a. Solicitar o registro policial e só então iniciar o atendimento
que não fistuliza. Pode ter sintomas sistêmicos b. Encaminhar para o IML, após coleta de VDRL, anticorpos marcadores para
• Tratamento: Aciclovir 400 mg 3x/dia por 7 a 10 dias na primo-infecção. Nas hepatite, anti-HIV, hemograma, transaminases hepáticas. Manter a contracepção
oral combinada em curso
recidivas, tratar por 5 dias. Adotar medidas de higiene, para evitar infecção
c. Manter a contracepção em curso e iniciar a profilaxia para IST virais e não virais;
secundária.
encaminhar para coleta de VDRL, anticorpos marcadores de hepatite, anti-HIV,
hemograma e transaminases
Donovanose
d. Iniciar contracepção de emergência com progestágenos, profilaxia para IST não
• Agente: Klebsiella granulomatis virais e virais; encaminhar para coleta de VDRL, anticorpos marcadores para
• Diagnóstico: úlcera profunda, indolor e crônica, biópsia com corpúsculos de hepatite, anti-HIV, hemograma e transaminases
Donovan e. Iniciar contracepção de emergência com anticoncepcionais combinados orais,
• Tratamento: Azitromicina 1 g, VO, 1 x/semana por 3 semanas ou Doxiciclina 100 profilaxia para IST não virais e virais; encaminhar para coleta de VDRL, anticorpos
mg VO 12/12 h por 21 dias marcadores para hepatite, anti-HIV, hemograma e transaminases.
Para a prova... No atendimento a vitimo de violência sexual, deve-se oferecer as profilaxias,

✓ SIFILIS: sem dor na úlcera, sem fistulização e some exceto:
✓ CANCRO MOLE: com dor na úlcera, com fístulização, com único a. Gonorreia: ceftriaxona 500 mg IM
orifício b. Clamidíase: azitromicina 1 g VO dose única
✓ LINFOGRANULOMA: linfonodo que fistuliza em bico de regador c. Sífilis: penicilina benzatina 2.400.00 UI IM
✓ Herpes: úlcera dói, mas é limpa e tem vesícula d. HIV: tenofovir + lamivudina + dolutegravir
✓ DONOVANOSE: úlcera crônica e indolor e. Herpes: aciclovir 400 mg, VO de 12/12 h
INCONTINÊNCIA URINÁRIA
Gestante, com queixa de cefaleia, febre alta, astenia e mialgia; pequenas úlceras
coalescentes com base hiperemiada. Há 2 anos apresentou lesão vulvar que foi
• Incontinência de Esforço:
tratada com antibiótico. VDRL 1:2. Com base nas informações do enunciado, você ✓ Hipermobilidade vesical: PPE (pressão perda aos esforços) > 90 cm
prescreveria: H2O, sem contração detrusora
a. Doxiciclina 100 mg 12/12 horas por 21 dias ✓ Defeito esfincteriana: PPE < 60 cm H20, sem contração detrusora
b. Aciclovir 200 mg, 2 cp, VO, 3 x/dia, por 7 dias ✓ Tratamento: fisioterapia (1° escolha), Sling
c. Eritromicina 500 mg de 6/6 h por 7 dias • Bexiga Hiperativa:
d. Penicilina benzatina 2.400.000 ✓ Citometria: contrações não inibidas do detrusor
✓ Tratamento: clínico
Beatriz, adolescente de 14 anos, ativa sexualmente, queixa de ardência vulvar, dores ▪ Fisioterapia + medidas gerais
musculares e febrícula. No EF, múltiplas lesões, ulceradas, dolorosas e com fundo ▪ Medicamentoso: anticolinérgicos (oxibutinina, tolterodina,
purulento. Há associação de linfadenopatia inguinal à esquerda, em processo de darifenacina) ou agonista beta 3 adrenérgico (mirabegrona.
supuração. Esse quadro clínico é causa pelo agente: Pode ser usado em glaucoma de ângulo fechado)
a. Treponema pallidum
• Urodinâmica: padrão ouro!
b. Haemophylus ducreyi
c. Chlamydia trachomatis DISTOPIA GENITAL
d. Calymatobacterium granulomatis
e. Herpes simples vírus Prolapso Uterino
• Tratamento: pessário, fisioterapia, histerectomia vaginal e Manchester (para
Infecção pelo HPV manter o útero)
• Mais oncogênicos: 16 e 18
Prolapso de Cúpula
• Condiloma acuminado: 6 e 11
• Após histerectomia
• Vacinas (VLP)
• Tratamento: promontofixação e Le Fort (colpocleise. Desde que paciente não
✓ Quadrivalente (HPV 6, 11, 16, 18), 2 doses: 0 – 6 meses
tenha vida sexual ativa)
✓ Meninas: 9 a 14 anos
✓ Meninos: 11 a 14 anos Prolapso Anterior (geralmente cistocele)
✓ 3 doses em situações especiais: • Sintomáticas: colporrafia anterior
▪ Meninas 9 a 45 anos em situações de HIV, ADIS, transplante
Prolapso Posterior
medula óssea e órgãos sólidos e pacientes oncológicos
• Sintomáticas: colporrafia posterior
▪ Meninos nestas situações, de 9 a 26 anos
Classificação POP-Q
Violência Sexual • Aa e Ba: parede Anterior
• Atendimento • Ap e Bp: parede Posterior
✓ Profilaxias • C: Colo ou Cúpula
✓ Notificação imediata. Se adolescente: acionar conselho tutelar • D: fundo de saco de Douglas (se não tem ponto D, o C representa a cúpula)
✓ Alguém da unidade de saúde deve comunicar autoridade policial (após • CVT: comprimento vaginal total
o atendimento médico)
✓ Exames ➢ O que importa são as letras minúsculas
• Contracepção ➢ Números negativos: estrutura dentro da vagina
✓ Levonorgestrel 1,5 mg dose única (progesterona), idealmente < 72 h ➢ Números positivos: estrutura além do hímen
✓ Para pacientes que não fazem uso de método contraceptivo regular ➢ Zero: ao nível da carúncula
• Profilaxia DSTs ➢ Geralmente, a estrutura que está mais para fora é a que dá o
✓ Virais nome
▪ HIV: tenofovir + lamivudinal + dolutegravir
▪ Hepatite B: vacina + imunoglobulina
✓ Não virais
▪ Penicilina benzatina, azitromicina, ceftriaxona, metronidazol
71
Exemplo - Prolapso da Parede Posterior
Aa: - 3 Ba: - 3 C: - 7 Paciente com mamografia BI-RADS 5. Assinale a alternativa que define o achado
Ap: + 1 Bp: + 2 D: - mamográfico e a conduta:
a. Inconclusivo; comparar com USG mamária
• Estádio I: < -1 b. Benigno; repetir a mamografia em um ano
c. Suspeito de malignidade; estudo histopatológico da lesão
• Estádio II: entre -1 e +1 (1 cm para dentro ou 1 cm para fora da vagina)
d. Provavelmente benigno; repetir mamografia em seis meses
• Estádio III: > + 2, mas não total (2 cm para fora da vagina)
e. Altamente sugestivo de malignidade; estudo histopatológico da lesão
• Estádio IV: total (CVT +/- 2 cm)
• Tipos de CA:
✓ Ductal infiltrante: tipo invasor mais comum
Gertudes, 65 anos, procura atendimento por “bola na vagina”. O exame ginecológico
mostra os seguintes pontos da classificação POP-Q: Aa = + 2, Ba = + 2, C = - 4, D = - 6, ✓ Lobular infiltrante: bilateral e multicêntrico
Bp = -2, Ap = -2, HG = 4, CP = 3, CVT = 8 • Imuno-Histoquímica:
Nesse caso, o diagnóstico para o caso é: ✓ Receptor hormonal, superexpressam HER:
a. Prolapso de parede vaginal anterior ▪ Luminal A (melhor subtipo): receptor estrogênio +;
b. Prolapso de parede vaginal posterior receptor progesterona +; HER -; Ki-67 < 14%
c. Prolapso uterino ▪ Luminal B: receptor estrogênio +; receptor progesterona +;
d. Prolapso de cúpula vaginal HER -; Ki-67 > 14% ou receptor estrogênio +; receptor
e. Alongamento hipertrófico do colo uterino progesterona +; HER +
AFECÇÕES BENIGNAS DAS MAMAS ▪ Triplo negativo: receptor estrogênio -; receptor
progesterona -; HER –
Derrame Papilar ▪ Superexpressam HER + (pior prognóstico): receptor
• Lácteo: hiperprolactinemia (medicamentos, hipotireoidismo, prolactinoma, estrogênio -; receptor progesterona -; HER +
gestação)
• Multicolor (verde, amarelo, marrom): alteração funcional benigna da mama e É bom: ter receptor hormonal +, HER -, Ki-67 baixo
ectasia ductal → Tipos de Cirurgia:
• Sanguíneo, serossanguíneo: papiloma intraductal (principal causa. É benigno) • Conservadora
• Quando investigar? ✓ Avaliar a relação tumor/mama
✓ Espontâneo, uniductal, unilateral, água de rocha ou sanguinolento: ✓ Segmentectomia, quadrantectomia
ressecar ducto! ✓ Obs.: obrigatória a RT pós-operatória
• Mastectomia
Nódulos Palpáveis ✓ Tumores grandes ou sem possibilidade de fazer RT pós-operatória
• Exame Clínico: • Linfonodo sentinela: é o 1° linfonodo a drenar a região tumoral
✓ Móvel x aderido; regular x irregular; fibroelástico x pétreo ✓ Só pode ser realizado se não tiver linfonodos palpáveis
• PAAF (define se é sólido ou cístico. Pode ser terapêutica): ✓ Se linfonodo sentinela negativo: evita dissecção axilar radical
✓ 2 recidivas → Quimioterapia Adjuvante:
✓ Sanguinolento ✓ Tumores > 1 cm
Fazer USG, MMG, biópsia
✓ Massa residual ✓ Linfonodo positivo
✓ Nódulo sólido ✓ Expressão do HER2
• Análise Histopatológica: ✓ Receptor hormonal negativo
✓ Core biopsy (punção agulha grossa) e mamotomia → Radioterapia Adjuvante:
✓ Biópsia cirúrgica: biópsia incisional ou biópsia excisional (tira todo a ✓ Sempre que cirurgia conservadora
lesão) ✓ Tumores > 4 cm
→ Indicação Hormonioterapia:
Paciente, 25 anos, queixa de dor mamária à direita e de descarga papilar bilateral,
✓ Receptor estrogênio + (tamoxifeno ou inibidores da aromatase)
seroesverdeada esporádica. Ao USG, formação ovalada, anecoica, com reforço
→ Terapia Alvo-dirigida:
posterior de 4 cm de diâmetro:
✓ Trastuzumabe: para pacientes que superexpressam HER2
a. Macrocisto mamário, esvaziamento por punção (PAAF)
b. Fibroadenoma, tratamento sintomático com analgésicos Jucineia, 57 anos, foi submetida à setorectomia por carcinoma ductal infiltrante
c. Cancer de mama, biópsia incisional mamário. A biópsia de linfonodo sentinela foi negativa e a congelação mostrou
d. Tumor filodes, exérese cirúrgica margens livres de tumor, maiores que 1 cm na peça cirúrgica. Assinale a alternativa
e. Lipoma, acompanhamento ultrassonográfico que apresenta o tratamento complementar obrigatório::
a. Radioterapia
NEOPLASIA MALIGNA DA MAMA b. Quimioterapia neoadjuvante
• Rastreio: c. Esvaziamento axilar clássico
✓ MS: Mamografia a cada 2 anos, dos 50 aos 69 anos d. Análogos GnRH
✓ SBM: mamografia anual após os 40 anos
TUMORES OVARIANOS
• USG (benigna x maligna)
BIRADS 0 Mamografia inconclusiva USG, RNM, MMG com >
compressão ✓ S: lesão sólida
BIRADS 1 Nenhuma alteração Repetir de acordo com ✓ U: USG doppler com baixa resistência (< 0,4)
a idade ✓ S: septada (espesso, > 3 mm)
BIRADS 2 Alterações benignas Repetir de acordo com
✓ P: papilas
(regular, homogêneo, calcificação a idade
grosseira) ✓ E: espessamento parede
BIRADS 3 Duvidosa Repetir em 6 meses ✓ I: irregular
(provavelmente benigna) ✓ T: tamanho > 8 cm
BIRADS 4/5 Suspeita/Altamente suspeita Biópsia
✓ A: antes, após menacme, ascite
(espiculado, microcalcificação
pleomórfica, agrupada)
BIRADS 6 Mamografia de controle Já tem CA de mama
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→ Tumores Malignos: Dona Julieta, 73 anos, nuligesta, menopausa aos 57 anos, apresentou
• Epitelial sangramento vaginal em pequena quantidade há um mês, que parou
✓ Adenocarcinoma seroso: + comum espontaneamente. O exame especular mostra colo de aspecto normal, para a idade
✓ Adenocarcinoma mucinoso: pseudomixoma da paciente. Considerando a prevalência, qual das condições abaixo pode ser
• Germinativo considerada o diagnóstico mais provável para o quadro apresentado?
a. Hiperplasia endometrial
✓ Disgerminoma: germinativo maligno + comum
b. Endometrite
✓ Tumor de Krukengerg: tumor primário geralmente é gástrico (célula
c. CA endométrio
em anel de sinete), mas faz metástase para ovário
d. Atrofia endometrial
→ Tratamento:
e. Polipo endometrial
✓ Laparotomia: diagnóstico, estadiamento e tratamento
✓ Histerectomia total abdominal + lavado + omentectomia + ressecar NEOPLASIA DE COLO UTERINO
implantes e linfonodos
* COLPOCITOLOGIA (“1, 2, 3”)
Sofia, 22 anos, coitarca aos 16 anos, relata relações sexuais desprotegidas e • 1 vez ao ano, após 2 anuais negativos, a cada 3 anos
desconforto no ato sexual. Foi ao GO, que palpou massa em região anexial esquerda. • Entre 25 a 64 anos, após a sexarca
A US transvaginal visualizou aumento do volume de ovário esquerdo à custa de uma • Situações especiais:
formação de conteúdo anecoico, sem debris ou septos, que media 5 cm. A ✓ Gestante: conduta igual, colhe normal
dopplerfluxometria observou fluxo de alta resistência e o CA 125 foi de 18 U/ml. ✓ HIV/situações de imunossupressão
Neste contexto, a melhor conduta a ser adotada é:
▪ CD4 ALTO: coleta após sexarca, de 6/6 meses no primeiro ano,
a. Realização de ooferectomia esquerda por laparotomia
e após anualmente
b. Exérese da lesão por videolaparoscopia
▪ CD4 < 200: coleta após sexarca, de 6/6 meses
c. Diminuição da lesão com anticoncepcional oral
→ Como colher?
d. Acompanhamento com ultrassonografia transvaginal
e. Aspiração da lesão guiada por ultrassonografia transvaginal ✓ Coleta ectocervical: espátula
✓ Coleta endocervical: escova
Paciente, 65 anos, queixa-se de aumento do volume abdominal há 4 meses. Exame → Conduta:
abdominal dificultado pela obesidade, mas a USG evidenciou massa anexial mista LIE-BG (LSIL) Repetir colpocitologia em 6 meses
(sólido, cística), de cerca de 10 cm e com fluxo aumentado ao Doppler. Qual é o Lesão intraepitelial escamosa de baixo (> 25 anos) ou 3 anos (< 25 anos)*
grau
provável diagnóstico?
ASC-US Repetir colpocitologia em 6 meses
a. Cistoadenocarcinoma mucinoso Células escamosas atípicas, resultado (> 30 anos) ou 12 meses (< 25-29
b. Cistoadenocarcinoma seroso indeterminado anos) ou 3 anos (< 25 anos)*
c. Teratoma maturo ASC-H Colposcopia
d. Disgerminoma Atipia escamosa celular de alto risco
AGC (AGUS) Colposcopia avaliando canal
NEOPLASIA DE ENDOMÉTRIO Atipia glandular endocervical. Se > 35 anos, avaliar
• Fatores de Risco: endométrio também
✓ Nuliparidade LIE-AG (HSIL) Colposcopia
Lesão intraepitelial escamosa de alto
✓ Obesidade grau
✓ 60 anos *Se ao repetir, vier mais uma vez LIE-BG ou ASC-US: colposcopia
✓ DM
→ Colposcopia + Biópsia:
✓ SOP
• Ácido acético
✓ Tamoxifeno
✓ Marcador de atividade proteica
✓ Hiperplasia
✓ Área acetobranca: área com intensa atividade proteica, suspeita →
• Fatores de Proteção: realizar biópsia
✓ Multiparidade • Teste de Schiller (lugol)
✓ Progesterona ✓ Cora áreas saudáveis do epitélio escamoso, ricas em glicogênio
✓ Tabagismo ✓ Área iodo negativo (teste de Schiller +): área pobre em glicogênio,
• Suspeita: suspeita → realizar biópsia
✓ Menopausa: endométrio > 4 mm sem terapia hormonal; > 8 mm com • Biópsia NIC I: acompanhar
terapia hormonal • Biópsia > NIC II: fazer EZT ou cone. Se carcinoma invasor: fazer estadiamento
✓ Histeroscopia: melhor método
→ Estadiamento (olhar antes da prova, o estadiamento é clinico)
• Tratamento das Hiperplasias:
• Estádio 0: carcinoma in situ
✓ Benigna ou sem atipia: progesterona é o preferencial
• Estádio I: restrito ao colo uterino
✓ Neoplasia intraepitelial ou atípica: histerectomia é o preferencial (se
✓ I A 1: < 3 mm (não é visível)
tem atipia o tratamento é histerectomia)
✓ I A 2: > 3 a 5 mm (geralmente não é visível)
• Tratamento do CA:
✓ I B 1: > 5 mm a 2 cm
✓ Laparotomia: estadiamento e tratamento
✓ I B 2: > 2 cm a 4 cm
✓ Histerectomia + anexectomia + linfadenectomia
✓ I B 3: > 4 cm
• Estádio II
Cremilda, 44 anos, G3P3A0, mora no interior do país, em cidade com poucos recursos.
✓ II A: parte superior da vagina (genitália interna)
Apresentou sangramento anormal e identificou-se espessamento endometrial à
✓ II B: invade paramétrio (toque retal)
USGTV. Foi realizada biópsia endometrial, cujo laudo histopatológico foi hiperplasia
simples de endométrio com atipias. Nesse caso, a conduta mais adequada é: • Estádio III
a. Progesterona ✓ III A: 1/3 inferior da vagina (genitália externa)
b. Análogos do GnRH ✓ III B: parede pélvica, hidronefrose
c. Histerectomia total ✓ III C
d. Ablação endometrial ▪ III C 1: linfonodo pélvico
▪ III C 2: linfonodo para-aórtico
• Estádio IV
✓ IV A: bexiga e reto
✓ IV B: metástase a distância
73
Atenção! A propagação do CA de colo ocorre por continuidade (descendo pela
vagina) e contiguidade (pegando estruturas ao redor)
→ Tratamento:
• Estádio 0
✓ Cone é diagnóstico e terapêutico
• Estádio I A 1
✓ Padrão: histerectomia tipo 1
✓ Se deseja engravidar: cone
• Estádio I A 2
✓ Histerectomia tipo 2 + linfadenectomia pélvica
• Estádio I B 1 e 2
✓ Cirurgia de Wertheim-Meigs (histerectomia total + retirada
paramétrios e uterossacros + terço superior da vagina +
linfadenectomia pélvica.
✓ Obs.: anexectomia não é obrigatória
• Estádio I B 3 + Estádio II A 1
✓ Cirurgia de Wertheim-Meigs ou quimiorradioterapia (principalmente)
• Estádio > II A 2
✓ Quimiorradioterapia
ATENÇÃO! Coilocitose, discariose, disceratose são achados citológicos

compatíveis com quadro de HPV. Não indicam necessidade de colposcopia.
Seguir o fluxo normalmente.
Maryane, 22 anos, realiza a primeira colpocitologia. Resultado revelou lesão

intraepitelial escamosa de alto grau. A conduta mais apropriada para o seguimento
dessa paciente é:
a. Estimular o uso de condom e repetir a citologia em 6 meses
b. Repetir citologia para obter amostra de células endocervicais
c. Realizar pesquisa de HPV por método de biologia molecular
d. Realizar colposcopia e biópsia dirigida
e. Realizar conização cervical
Mulher de 47 anos, tabagista, história de múltiplos parceiros sexuais, procura o

ambulatório de ginecologia referindo dor pélvica, sangramento vaginal pós coito e
corrimento de odor fétido. Refere nunca ter feito colpocitologia. Ao exame físico é
visualizada lesão tumoral e realizada biópsia dirigida por colposcopia; O resultado da
biópsia foi de carcinoma de colo. Foi realizada conização, cujo estudo histopatológico
revelou invasão com lesão de 2 cm. A melhor conduta é:
a. Histerectomia radical estendida tipo V
b. Histerectomia total abdominal
c. Cirurgia de Wertheim-Meigs
d. Radioterapia
e. Quimioterapia
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@ casalmedresumos INTENSIVÃO CASALMED - OBSTETRÍCIA
DIAGNÓSTICO DA GRAVIDEZ PRÉ-NATAL

• Presunção: sinais percebidos pela mãe. Sinais sistêmicos ou na mama. → Exames:
✓ Ex.: náuseas, polaciúria, mastalgia, tubérculo de Montgomery, rede de
T: tipagem e RH (+ CI se RH
✓ Tipagem sanguínea e Rh
negativo)
Haller ✓ Hemograma
• Probabilidade: alterações no útero, vagina e vulva.
E: EAS e urocultura
✓ Glicemia
✓ Ex.: Hegar, Piskacek, Nobile-Budim, Jacquemier, Kluge ✓ VDRL (ou teste rápido)
S: sexuais (HIV, HBsAg e VDRL)
• Certeza: ouvir ou sentir a gestação. ✓ HIV (ou teste rápido) T: toxoplasmose
✓ Ex.: puzos (rechaço fetal), movimentação (pelo médico), ausculta ✓ HbsAg A: anemia (hemograma) e açúcar
(sonar > 10 semanas, Pinard > 20 semanas), USG transvaginal (4 ✓ Toxoplasmose (glicemia de jejum)
semanas visualiza o saco gestacional) ✓ EAS R: repetir com 30 semanas:
✓ Urocultura hemograma, VDRL, HIV, HbSAg,
glicemia de jejum, EAS e urocultura
→ Vacinação:
• Quem nunca foi vacinada recebe:
✓ 2 doses dT e uma de dTpa
✓ 3 doses hepatite B
• DPP ✓ Influenza (na campanha)
✓ Somar 7 ao dia • Não pode organismo vivo
✓ Somar 9 ao mês (ou subtrair 3)
* Toxoplasmose:
Marque a DPP para paciente com última menstruação em 12/05/21: ✓ IgG - IgM - → sem imunidade, repetir de 3/3 meses
a. 19/02/22 ✓ IgG + IgM - → com imunidade
b. 18/03/22 ✓ IgG - IgM+ → infecção aguda (ou falso +). Repetir o IgG ou pedir IgA
15/04/22 ✓ IgG + IgM + → aguda ou crônica
d. 09/11/22 o Fazer teste avidez se < 16 semanas
e. 17/02/22 o > 60%, alta avidez: > 4 meses
o < 30%, baixa avidez: < 4 meses
Assinale a correta:
✓ Se infecção aguda: espiramicina e rastrear o feto (amniocentese)
a. Com o sonar-Doppler, é possível auscultar o BCF na 7° semana de gestação
✓ Se infecção fetal: + sulfadiazina, pirimetamina, ácido folínico
b. Com 4 semanas de gestação já é possível diagnosticar a gestação pela USGTV
c. A presença de movimentação fetal relatada pelas pacientes confirma a gestação Uma gestante no primeiro trimestre de gravidez apresenta exame com IgG e IgM
d. A identificação do sinal de Piskacek confirma a gravidez positivos para toxoplasmose. Assina a mais adequada:
e. O aumento do volume uterino é sinal presumível de gestação a. Iniciar medicação caso o teste de avidez esteja baixo
b. Iniciar sempre a medicação, pois nesta época o teste de avidez não é útil
MODIFICAÇÕES DO ORGANISMO MATERNO c. Não usar medicação neste caso, pois o maior risco para o feto é no terceiro
• Urinárias (“filtra por dois”): trimestre
✓ ↑ TFG (em 50%): ↓ Ur e Cr, glicosúria fisiológica d. Solicitar USG morfológica e realizar amniocentese se tiver alguma alteração
• Ventilação (“respira por dois”): e. Iniciar medicamento caso o teste de avidez está alto
✓ Hiperventilação: ↑ expansão tórax e ↑ expiração, faz alcalose
respiratória compensada ESTÁTICA FETAL
• Hematológicas (“volume por dois”): ✓ Atitude: partes fetais entre si (“ovoide fetal”)
✓ ↑ volume plasmático (50%): anemia fisiológica, ↑ 20 a 30% eritrócito, ✓ Situação: maior eixo fetal com maior eixo uterino (longitudinal,
↑ 50% plasma transverso)
✓ Leucocitose (sem aumento de bastões) ✓ Posição: dorso fetal com abdome da mãe
✓ Tendência pró-coagulante ✓ Apresentação: polo que desce 1° na pelve
• Metabólicas: o Apresentação cefálica: avaliar flexão x deflexão
✓ Hipoglicemia jejum ✓ Fletida ou occipital: referência é o lambda (ou lambda + bregma) →
✓ Hiperglicemia pós prandial melhor prognóstico para parto vaginal porque tem o menor
• Cardiovasculares: diâmetro de apresentação (diâmetro subocciptobregmático)
✓ Placenta “fístula”: PA = ↓ RVP x ↑ DC ✓ Defletida 1° grau ou bregma: referência é o bregma
• Gastrointestinais: ✓ Defletida 2° grau ou fronte: referência é a glabela → pior
✓ Relaxa esfíncter esofagiano (refluxo) prognóstico para parto vaginal!
✓ Relaxa estômago (↑ broncoaspiração) ✓ Defletida 3° grau ou face: referência é o mento
✓ Relaxa vesícula (↑ risco de cálculo)
✓ ↓ peristalse (constipação)
Dica de prova: “PROGESTERONA RELAXA”
Constituem modificações gravídicas:

I. Aumento na motilidade intestinal
II. Aumento no tempo de esvaziamento gástrico e hipoatividade da vesícula biliar
III. Hipermotilidade sanguínea e diminuição na concentração de fibrinogênio
IV. Hemodiluição sanguínea e diminuição na concentração de fibrinogênio
V. Aumento da atividade da vesícula biliar e hiperatividade urinária
VI. Aumento da volemia, aumento do débito cardíaco, diminuição da resistência
periférica e aumento dos eritrócitos
76
* Manobras de Leopold (“criança no SPAA”) MECANISMO DO PARTO
• Tempos principais → tempos acessórios
✓ Insinuação → Flexão
✓ Descida → Rotação interna
✓ Desprendimento → Deflexão
✓ Restituição ou rotação externa →
Desprendimento ombros (alguns
autores não consideram esses tempos)
✓ 1° tempo: Situação
ASSISTÊNCIA AO PARTO
✓ 2° tempo: Posição
✓ 3° tempo: Apresentação • 1° PERÍODO: DILATAÇÃO
✓ 4° tempo: Altura ✓ Inicia com trabalho de parto até o período expulsivo
✓ Colo útero: +/- 4 cm com dilatação progressiva
Ao realizar a primeira manobra de Lepold, foi observado um polo fetal volumoso, de
✓ Contrações: 2 a 3 em 10 min, rítmicas e regulares
superfície irregular, resistente, mas redutível. A segunda manobra revelou as
✓ Conduta
pequenas partes fetais orientados para o lado direito materno. Na terceira manobra
▪ Dieta com líquidos claros (água, chás)
foi apreendido um polo menor que ao anterior, liso e consistente. Com estes achados,
concluiu-se que a situação, apresentação, e posição fetais são: ▪ Não precisa fazer tricotomia. S/N na hora da incisão
a. Frontal, face, inferior ▪ Amniotomia: não fazer de rotina
b. Obliqua, pélvica, direita ▪ N° de toques: cada 2 ou 4 horas ? (evitar toques desnecessários)
c. Longidudinal, cefálica, esquerda ▪ Ausculta BCF: antes, durante e após a contração. Se baixo risco:
d. Transversa, córmica, superior 30/30 minutos
▪ CTG não é rotina em baixo risco
→ Variedade de posição:
▪ Promover medidas de analgesia não farmacológica
Pontos de referência entre apresentação fetal e pelve
▪ Evitar decúbito dorsal. Promover deambulação livre
✓ “Para onde o lambda olha”
• 2° PERÍODO: EXPULSIVO
✓ Inicia após dilatação total (10 cm)
✓ Conduta
▪ Proteção de períneo: manobra de Ritgen modificada
▪ Episiotomia: avaliar se necessário. Tem indicações precisas. Feto
grande, fórcipe ...
• 3° PERÍODO: SECUNDAMENTO
✓ Saída da placenta
✓ Conduta ativa
▪ Ocitocina 10 U IM pós expulsão fetal
✓ OP: occípito-púbica ▪ Clampeamento tardio do cordão
✓ OEA: occípito-esquerda-anterior ▪ Tração controlada do cordão
✓ OET: occípito-esquerda-transversa ▪ Manobra de Fabre (pescador): avalia se já descolou
✓ OEP: occípito-esquerda-posterior ▪ Manobra de Jacob-Dublin (torção da placenta): após placenta sair
✓ ODA: occípito-direita-anterior ▪ Revisão do canal de parto
✓ ODT: occípito-direita-transversa • 4° PERÍODO
✓ ODP: occípito-direita-posterior ✓ É a 1° hora após secundamento
✓ OS: occípito-sacra ✓ Hemostasia: miotamponagem e trombotamponagem
Na apresentação fetal cefálica defletida de primeiro grau, você identificou o ponto PARTOGRAMA
de referência voltado para a espinha esquiática direita. Qual é a situação, ponto de ✓ Cada quadradinho representa 1 hora
referência e variedade de posição, respectivamente?
✓ Ideal: triângulo não atravessa linha de alerta
a. Transversa, acrômio e AEP
✓ Linha de alerta: traçar no próximo quadrado imediato a abertura do
b. Longitudinal, lambda e ODT
partograma
c. Longitudinal, lambda e direita
✓ Linha de ação: traçar 4 quadrados após a linha de alerta
d. Longitudinal, bregma e BDT
✓ Sempre avaliar contrações para decidir condutas
ESTUDO DO MOTOR • FASE ATIVA PROLONGADA
• “Tríplice gradiente descendente” ✓ Dilatação progressiva, mas < 1cm/h
• Indução de parto: ✓ Causa: contrações fracas ou poucas contrações, distocia funcional
✓ > 42 semanas, corioamnionite, RPMO > 34 semanas... ✓ Correção: movimentação da parturiente, posturas verticalizadas,
✓ Ocitocina: ideal para BISHOP > 9 alívio da dor, administração de ocitocina, rotura membranas, DLE
✓ Misoprostol: ideal para BISHOP desfavorável (< 6). Não pode ser usado
se cicatriz uterina prévia devido ao risco de rompimento uterino
• BISHOP:
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• PARADA SECUNDÁRIA DA DILATAÇÃO: RASTREIO DA INFECÇÃO POR GBS
✓ Dilatação mantida em 2h e contrações adequadas • Swab vaginal e retal entre 35 e 37 semanas
✓ Causa: desproporção cefalopélvica, contrações fracas • Indicações de profilaxia:
✓ Correção: posturas verticalizadas, alívio da dor, rotura de membranas ✓ Bacteriúria atual para GBS
Não precisa coletar swab
✓ Filho anterior teve GBS
✓ Swab + entre 35 a 37 semanas
✓ Sem rastreio, com fator de risco (trabalho de parto < 37 semanas,
Tax > 38° C intraparto, RPMO > 18 h)
• Profilaxia (saber dose!):
✓ Ataque: Penicilina Cristalina 5 milhões UI IV
✓ Manutenção: Penicilina Cristalina 2,5 milhões UI de 4/4 h até
clampeamento cordão
• Não fazer:
✓ Cesariana eletiva
✓ Parto em até no máximo 5 semanas após coleta de swab negativo
AMNIORREXE PREMATURA
• PERÍODO EXPULSIVO/PÉLVICO PROLONGADO:
→ Diagnóstico:
✓ Descida é lenta, mas não para
• Exame especular: padrão ouro
✓ Causa: contrações deficientes
• Outros: teste de nitrazina, teste de cristalização (RPMO há cristalização), teste
✓ Correção: verticalização, ocitocina, rotura de membranas, parto
do fenol, teste imunocromatográfico (AmniSure, ActimProm), USG
vaginal assistido (fórcipe, vácuo)
(oligrodramnia)
→ Conduta:
• Sempre excluir corioamnionite e sofrimento fetal agudo
✓ Tax > 37,8° C + 2 (leucocitose > 15.000 + taquicardia materna + ↑
BCF + útero doloroso + líquido fétido)
✓ Se corioamnionite = parto, independente da IG
• Após excluir corioamnionite e sofrimento fetal agudo:
✓ < 24 semanas: parto (discussão com família, explicar prognóstico ruim)
✓ 24 – 34 semanas: conduta conservadora
▪ Corticoide (betametasona, 12 mg IM, 2 doses)
▪ Antibiótico (ampicilina 2g IV 6/6 h por 48 h +
• PARADA SECUNDÁRIA DA DESCIDA: azitromicina 1 g VO e após amoxicilina 500 mg VO 8/8h
✓ Altura mantida por 1h por 5 dias) – esquema indicado para aumentar período de
✓ Causa: desproporção cefalopélvica latência e evitar risco de coriomanionite
✓ Correção: rotação polo cefálico, verticalização, rotura da bolsa ✓ > 34 semanas (> 36 semanas se USP-SP): parto + profilaxia para GBS
PARTO PREMATURO
→ Diagnóstico:
✓ Contrações regulares (> 2 contrações em 10 minutos) + dilatação
progressiva (> 2 cm ou apagamento 80%) < 37 semanas
✓ Na dúvida: observar por mais tempo e fazer teste da fibronectina
→ Conduta:
✓ 24 – 34 semanas: conduta conservadora
o Corticoide (betametasona, 12 mg IM, 2 doses)
o Tocólise: nifedipina, indometacina, beta agonista, atosiban
o Neuroproteção: sulfato de magnésio somente se < 32
• PARTO TAQUITÓCITO OU PRECIPITADO:
semanas
✓ Início da fase ativa até expulsão fetal: 4h ou menos
✓ > 34 semanas: parto + avaliar profilaxia GBS
✓ Taquissistolia
✓ Principal causa uso iatrogêncio de ocitocina
ATENÇÃO NA PROVA!
✓ Maior risco de hemorragia puerperal por atonia uterina e lacerações,
• BETA-AGONISTA: evitar se cardiopata, DM, história de EAP. Tem muito
sofrimento fetal agudo mais frequente
efeito colateral
• INDOMETACINA: evitar se > 32 semanas (risco de fechamento precoce
do ducto arterioso)
• NIFEDIPINA: evitar se cardiopata, ↓ PA. Vantagens: disponível VO,
facilidade posológica, barato.
• ATOSIBAN (antagonista específico da ocitocina): menos efeitos
colaterais, não tem contra-indicações específicas. No entanto, tem alto
custo, por isso não é primeira opção para todas as gestantes.
• Não fazer sulfato de magnésio como tocolítico, usado como
neuroprotetor
No que se refere ao partograma:
I. A linha de ação deve ser traçada quatro horas após a linha de alerta (V) Gestante com 31 semanas, referindo perda de líquido amniótico há 16 horas.
II. A fase ativa prolongada manifesta-se com dilatação progressiva, porém lenta BCF: 164 bpm, TAX 38,2°C, dor a palpação abdominal. O diagnóstico de
demais, com velocidade inferior a 1 cm por hora, ultrapassando facilmente a linha amniorrexe e conduta mais adequada para o caso:
de alerta e podendo atingir a linha de ação (V) a. Presença de pH vaginal < 6,0 e cesariana imediata
II. A parada secundária da dilatação caracteriza-se pela persistência da mesma b. Identificação de fibronectina fetal e corticoide para amadurecimento
dilatação, evidenciada por dois toques consecutivos com intervalo de 2 horas, e pulmonar fetal
também pode atingir as linhas de alerta e de ação. (V) c. Cristalização arboriforme do muco cervical e indução do parto
d. Dosagem da relação lectinina/esfinfomielina e ATB
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SANGRAMENTOS NA GESTAÇÃO O metotrexate não deve ser usado no tratamento da prenhez ectópica
quando:
1° METADE (< 20 SEMANAS)
a. Saco gestacional tem < 4 cm
→ ABORTAMENTO: cólica + sangramento
b. A dosagem sérica do beta HCG é menor que 5.000 UI
Colo ABERTO Colo FECHADO
c. A prenhez ectópica está rota
Incompleto Inevitável Infectado Completo Ameaça Retido d. O embrião está morto
- Cólica + - Cólica + - Cólica + - Cólica + - Cólica + - Cólica + e. Há estabilidade hemodinâmica
sangramento sangramento sangramento sangramento sangramento sangramento
- Útero - Útero de - Febre, - Útero - Embrião - Embrião
menor, com acordo com odor fétido, menor e vivo (BCF), morto e útero A doença trofoblástica gestacional, caracterizada por proliferação anormal do
restos IG, com leucocitose vazio útero de menor trofoblasto, tem incidência em torno de 1/10.000. Dentre as afirmativas abaixo,
(endométri embrião (endométrio acordo com assinale a falsa:
o > 15mm) < 15mm) IG a. A mola parcial tem cariótipo geralmente triploide, e o feto pode estar presente
Repouso Esvaziamento
ATB + Orientação relativo + (pode esperar b. A idade materna é importante fator de risco, sendo mais provavelmente em
Esvaziamento Esvaziamento Esvaziamento até no máximo 4 mulheres com menos de 18 anos
anti-
semanas)
espasmódico c. A mola completa tem cariótipo diploide na maioria das vezes 46 XX de origem
+ analgésico paterna
* Esvaziamento (incompleto, inevitável, infectado: intervir) d. A mola hidatiforme pode estar associada a pré-eclâmpsia e síndrome HELLP
• < 12 semanas precoces
✓ AMIU (aspiração manual intrauterina): padrão ouro para “útero miúdo” e. Os cistos tecaluteinicos não precisam ser excisados quando presentes na mola
✓ Curetagem: maior risco de perfuração, cicatrizes completa
• > 12 semanas
✓ Sem feto (incompleto): curetagem 2° METADE (> 20 SEMANAS)
✓ Com feto (inevitável, retido): misoprostol +/- curetagem (após → DESCOLAMENTO PREMATURO DE PLACENTA:
esvaziar útero com misoprostol) • Clínica: HAS + hipertonia uterina + sofrimento fetal agudo
• Conduta: depende do feto...
→ DOENÇA TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL: ✓ Feto vivo: via mais rápida (maioria dos casos cesariana. Fazer
• Benigna: amniotomia precoce!)
✓ Mola hidatiforme completa: sem embrião (completamente mola) → ✓ Feto morto: > vaginal
46 XX (só material genético paterno) → PLACENTA PRÉVIA:
✓ Mola hidatiforme parcial: parte é mola, parte é embrião (parcialmente • Marginal: bordo placentário tangencia a borda do orifício interno sem
mola) → 69 XXY (2 espermatozóides fecundam 1 óvulo) ultrapassá-la.
• Quadro Clínico: • Parcial: quando recobre parcialmente a área do orifício interno do colo
✓ Sangramento de repetição, “suco de ameixa”, vesículas, aumento uterino.
tamanho útero, hiperêmese • Total: quando recobre totalmente a área do orifício interno do colo uterino
✓ “Sangramento de mola amola” • Placenta de inserção baixa: não atinge o orifício interno do colo, mas se
• Tratamento: localiza até 2 cm dele
✓ Esvaziamento uterino + histopatológico
✓ Se prole definida, > 40 anos: avaliar indicação de histerectomia
• Controle:
✓ βhCG
✓ Sugere malignização:
▪ 3 valores: houve ↑ (em 2 semanas)
▪ 4 valores em platô (+/- 10%)
▪ Metástases • Clínica: sangramento vermelho vivo, indolor, de repetição, sem sofrimento
▪ 6 meses ainda + (critério questionável em muitas literaturas) fetal agudo + tônus uterino normal
✓ Se malignizar: fazer quimioterapia • Diagnóstico: nunca tocar! Fazer exame especular e USG
• Conduta:
→ GRAVIDEZ ECTÓPICA: ✓ A termo: interrupção
• Diagnóstico: ✓ Prematuro: depende do sangramento...
✓ Local mais comum: trompa (região ampular). Por isso não causa tanto ✓ Via de parto: maioria cesariana
sangramento
✓ Placenta marginal: depende do sangramento...
✓ Atraso menstrual com dor + B-HCG > 1500 + útero vazio
• Tratamento: → ROTURA UTERINA:
✓ Expectante: • IMINÊNCIA DE ROTURA: Síndrome de Bandl-Frommel (formação de anel que
▪ Ectópica íntegra (mulher assintomática) separa corpo do segmento e ligamentos redondos distendidos)
▪ B-hCG diminuindo • ROTURA CONSUMADA: fácil palpação fetal, sinal de Clark (enfisema
▪ Fazer seguimento com dosagem semanal de BhCG subcutâneo) e sinal de Reasens (subida da apresentação)
✓ Medicamentoso: acelerar o processo de resolução A síndrome que acompanha os quadros de placenta prévia é:
▪ Critério obrigatório: ectópica íntegra a. Hipertonia uterina
▪ Condições ideias: sem BCF; massa < 3,5 / 4 cm; B-hCG < 5000 b. Hipofibrinogenemia
▪ Metotrexate injeção local ou IM: múltiplas doses ou dose única c. Hemorragia indolor
▪ Comparar titulação de B-hCG do 4° com o 7° dia após aplicação d. Bradicardia fetal
de metotrexate: deve ↓ 15 %. e. Cólica sem sangramento
✓ Cirúrgico conservador (conserva trompa)
Joana, 33 semanas, chega ao PS referindo dor intensa no abdome. Ao exame,
▪ Ectópica íntegra e desejo reprodutivo
taquicárdica, descorada, PA 100x60, útero de consistência lenhosa, BCF 110 bpm e
▪ Salpingostomia laparoscópica
sangramento escuro vaginal. O provável diagnóstico e conduta são:
✓ Cirúrgico radical (retira trompa)
a. DPP e cesariana de urgência
▪ Ectópica rota b. Placenta prévia e corticoide
▪ Salpingectomia laparoscópica (paciente estável) ou c. Rotura de vasa prévia e cesariana de urgência
laparotomia (paciente instável) d. Rotura uterina e laparotomia exploradora
79
DOENÇA HEMOLÍTICA PERINATAL → Conduta:
• Anti-hipertensivos:
• Sensibilização Rh: ✓ Somente se PA > 160 x 110 mmHg
✓ Mãe Rh – ✓ Objetivo: manter PAS 140-155 e PAD 90-100
✓ Pai Rh + ✓ Crise: Hidralazina IV, labetalol IV, nifedipina VO
✓ Feto Rh + ✓ Manutenção (HAS): metildopa VO, hidralazina VO, pindolol VO
• Seguimento: • Sulfato de magnésio (prevenção da eclampsia):
✓ Coombs indireto - → repetir 28, 32, 36 e 40 semanas ✓ Usado em toda pré-eclâmpsia grave e eclampsia
✓ Coombs indireto + ✓ Magnesemia terapêutica: 4 a 7 meq/l
▪ < 1:16: acompanhamento mensal
▪ > 1:16: investigar o feto. Fazer doopler da artéria cerebral média Pritchard (sem BIC) Zuspan Sibai
(exame não invasivo). Se pico máximo da velocidade sistólica > A: 4g IV + 10g IM A: 4g IV em 20 min A: 6g IV em 20 min
1,5, encaminhar para cordocentese, se < 34 sem (é o exame padrão M: 5g IM 4/4h M: 1-2g/h IV BIC 2-3g/h IV BIC
ouro, mas invasivo)
o Risco de intoxicação (3R)
• Quando fazer a imunoglobulina?
✓ Sempre que fazer sulfato de magnésio, acompanhar risco de
✓ Só se coombs indireto ainda for negativo
intoxicação
✓ Sangramento, exame invasivo, parto ou 28 semanas Intoxicação!
▪ Reflexo patelar abolido
Suspender Mg e aplicar GlucoCa
A imunoglobulina anti-D deverá ser feita nas seguintes situações, exceto: ▪ FR < 16
a. Parceiro Rh positivo, gestante Rh negativo após realização de amniocentese ▪ Oligúria (< 25 ml/h) → não é sinal de intoxicação. Ajustar a dose!
b. Parceiro Rh positivo, gestante Rh negativo após abortamento
c. Parceiro Rh positivo, gestante Rh negativo após parto de RN com Rh positivo, se
• Interrupção da gestação?
Coombs indireto negativo
✓ Leve: expectante até o termo, conforme condições maternas e fetais
d. Parceiro Rh positivo, gestante Rh negativo após parto de RN Rh negativo, se Coombs
✓ Grave: tratamento definitivo é o parto
indireto negativo
▪ < 34 semanas: avaliar bem estar para corticoide. Parto se
e. Entre 24 e 28 semanas, em gestante Rh negativo com Coombs indireto negativo e
marido Rh positivo
piorar
▪ > 34 semanas: estabilizar e fazer parto
Tereza, 19 anos, primigesta, inicia pré-natal na 25° semana de gestação. Faz exames: ▪ Se eclampsia: manter via aérea pérvia, cânula de Guedel, DLE
O -, Du -, coombs indireto 1:16. Relata febre, astenia e discreto exantema e máscara de O2
generalizado em torno da 10° semana de gestação, que involuiram ✓ Via de parto: pode ser vaginal, depende das condições maternas
espontaneamente. Não procurou atendimento médico à época. Diante do resultado (gravidade, BISHOP...) e fetais (SFA)
do teste de Coombs indireto, a propedêutica mais indicada é: ✓ Parto só após estabilização!
a. Repetir o teste de coombs e, caso haja aumento da titulação, programar interrupção
Paciente 35 semanas, cefaleia, náuseas, turvação visual, PA 180x110, BCF 144 bpm,
na 28° semana de gestação
tônus normal, colo pérvio, cefálica, bolsa íntegra. Qual a conduta mais adequada?
b. Acompanhar o pico de velocidade sistólica máxima com a dopplervelocimetria da
a. Cesariana imediata e administrar sulfato de magnésio caso não haja diminuição
artéria cerebral media do feto
da pressão após o parto
c. Tranquilizar a paciente, visto não haver risco fetal, dado o Du negativo
b. Administrar sulfato de magnésio, metildopa, e cesariana após estabilização da
d. Providenciar transfusão intravascular em caso de hematócrito fetal < 35%
pressão
e. Administrar corticoide para maturação pulmonar fetal e indicar a interrupção da
c. Administrar sulfato de magnésio, hidralazina venosa, avaliar bem estar fetal e
gestação após 48 horas
induzir o parto
PRÉ-ECLÂMPSIA d. Administrar hidralazina e induzir o parto
e. Administrar nifedipina, avaliar o bem estar fetal e aguardar trabalho de parto
• Proteinúria > 300 mg/dia ou
espontâneo
• > 1+ na fita ou + PA > 140 x 90, após 20ª semana
• Proteína/creatinina urinária > 0,3
Em paciente com eclampsia, marque a assertiva que apresenta o esquema correto
✓ Pode ser pré-eclâmpsia sem proteinúria, apenas se hipertensão > 20 de profilaxia anticonvulsiva e parâmetro que indica intoxicação pela medicação:
semanas + plaquetopenia (< 100.000), Cr > 1,1, EAP, aumento 2 x a. GlucoCa 1 g lentamente de ataque e diurese menor que 25 ml/hora
transaminases, sintomas cerebrais ou visuais b. Sulfato de magnésio 4 g venoso lentamente de ataque e ausência de reflexos
✓ Hipertensão gestacional: se hipertensão > 20 semanas sem patelares
proteinúria e sem as alterações citadas acima c. Sulfato de magnésio 10 g venoso em bólus de ataque e magnésio sérico de 7 mEq/l
→ Classificação d. Diazepan 10 g IM e diminuição do nível de consciência
• Leve: e. Sulfato de magnésio 10 g IM de ataque e reflexos patelares exaltados
✓ Pré-eclampsia não grave (PA > 140 x 90, mas < 160 x 110 e sem sinais
de gravidade) DIABETES GESTACIONAL
• Grave: → Diagnóstico:
✓ PAS > 160 ou PAD > 110 - 1 ° consulta (1° trimestre, < 20 semanas)
✓ EAP • Glicemia de jejum:
✓ Cr > 1,2 mg/dl (divergência literária) ✓ GJ < 92 → fazer TOTG 75 g com 24 – 28 semanas
✓ Oligúria ✓ GJ 92 a 125 → DM gestacional
✓ HELLP (tríade: hemólise + elevação enzimas hepáticas + ✓ GJ > 126 → DM prévio
plaquetopenia)
• Glicemia aleatória (sem jejum):
▪ LDH > 600, esquizócitos, bilirrubina > 1,2
✓ Dextro > 200 → DM prévio (principalmente se sintomas característicos)
▪ TGO > 70
▪ Plaquetas < 100.000 • HbA1c:
▪ Obs.: pode surgir sem pré-eclâmpsia também ✓ HbA1c > 6,5 → DM prévio
• Iminência de eclampsia: cefaleia, escotomas, epigastralgia, hiperreflexia
(proteinúria foi excluída da gravidade por alguns autores) • TOTG 75 g (recomendações do Ministério da Saúde):
✓ Glicemia jejum 92 a 125
✓ Após 1 hora > 180 1 alterado confirma DM gestacional
✓ Após 2 horas 153 a 199
✓ Glicemia jejum > 126 DM prévio
✓ Após 2 horas > 200
80
→ Conduta: • Desacelerações:
✓ Controlar dieta + atividade física “DIP (desaceleração intra-parto). Nem toda DIP é patológica”
✓ Tratamento de escolha farmacológico: insulina o DIP I ou precoce ou cefálico:
▪ 1° trimestre, pós parto: reduzir dose ✓ DIP coincide com contração
▪ 2°, 3° trimestre: aumentar dose ✓ Não é sofrimento fetal, indica compressão cefálica
✓ DM prévio: antidiabéticos orais? Algumas literaturas autorizam
Metformina e Glibenclamida, mas a escolha é insulina.
✓ MS: metformina não é a 1° escolha, mas pode ser considerada se falha
da adesão ou falha do controle glicêmico
Paciente, 8 semanas de gestação; glicemia de jejum de 128 mg/dl. Qual é a conduta
o DIP II ou tardio
mais adequada?
✓ DIP acontece após a contração
a. Estabelecer o diagnóstico de diabetes prévio à gestação e encaminhar a paciente
✓ Indica que o feto descompensa com a contração uterina
para o tratamento
b. Solicitar imediatamente o teste oral de tolerância a glicose com 75 g
✓ Especialmente quando de repetição, indica sofrimento fetal agudo,
c. Solicitar imediatamente a confirmação da medida da glicemia de jejum asfixia
d. Solicitar GTT entre 24° a 28° semanas de gestação ✓ Conduta: parto (pode-se tentar oferecer O2, colocar gestante em decúbito
lateral esquerdo, suspender ocitocina, corrigir PA, e observar se as
desacelerações diminuem. Caso não melhore, fazer parto pela via mais
PARTO GEMELAR
rápida!)
→ Classificação:
• Número de ovos fertilizados (zigotos):
✓ Monozigótica: do mesmo ovo (pode ser monocoriônica ou dicoriônica)
✓ Dizigótica: ovos diferentes (necessariamente dicoriônica)
• Número de placentas:
o DIP III ou variável ou umbilical:
✓ Monocoriônica: uma placenta (> risco. Sempre monozigótica)
✓ DIP variável em relação a contração
✓ Dicoriônica: placentas diferentes (pode ser monozigótica ou
✓ Indica compressão de cordão umbilical
dizigótica)
✓ Não é sofrimento fetal.
• Número de cavidades amnióticas:
✓ Monoamniótica: uma cavidade (divisão > 9° dia)
✓ Diamniótica: cavidades diferentes (divisão até 8° dia)
→ Diagnóstico:
• Monocoriônica: sinal do T
• DYcoriônica: sinal do Y, lambda o DIP III desfavorável:
• Sexos diferentes: dizigótica ✓ Padrão de recuperação lenta, sem retorno a linha de base, ou
→ Complicações: mais comuns nas monocoriônicas bifásica (em “w”)
• Síndrome da transfusão feto-fetal: especialmente monocoriônica com ✓ Indica hipóxia.
anastomose vascular diamniótica
✓ Desproporção entre tamanho dos fetos
✓ Feto doador: pálido, oligodramnia, CIUR
✓ Feto receptor: polidramnia, hidrópsia (pode morrer por insuficiência
cardíaca)
✓ Parâmetro principal no US: diferença de bolsões de líquido amniótico
✓ Tratamento:
▪ Amniocentese seriada (casos leves)
▪ Fotocoagulação com laser (casos graves) Na avaliação de um traçado de cardiotocografia, é incorreto:
a. No
• Indicações de cesariana: gestação tripla, complicações (STFF, unidos), monoamniótica e DIP
1° 1, o vale da desaceleração coincide com o pico da contração uterina
b. No DIP umbilical não existe relação entre o nadir da desaceleração e o pico da
feto não cefálico
contração uterina
Para que ocorra a gravidez monocoriônica-monoamniótica, em que período pós- c. No DIP I a desaceleração ocorre antes da contração uterina
concepção deve ter ocorrido o evento? d. No DIP II a desaceleração ocorre após o pico da contração uterina
a. Entre 1° e 2° dia e. Considera-se como variabilidade as oscilações da linha de base da frequência
b. Entre 3° e 4° dia cardíaca fetal
c. Entre 5° e 6° dia
d. Entre 7° e 8° dia DOPPLERFLUXOMETRIA
e. Entre 9° e 10° dia • Uterina:
✓ Circulação materna
CARDIOTOCOGRAFIA ✓ Incisura bilateral: risco de CIUR e pré-eclampsia
• Linha de base: 110 a 160 bpm
• Variabilidade: diferença entre o maior e menor BCF
✓ Aumentada: > 25
✓ Moderada: 6 a 25 → mais favorável
✓ Mínima: < 5 (pode indicar asfixia, medicações, sono fetal)
✓ Ausente / terminal/ padrão liso: 0
• Umbilical:
✓ Sinusoidal: sugere anemia fetal grave
✓ Circulação placentária
• Acelerações: aumento de 15 bpm por 15 segundos (aumentos transitórios da
✓ Alterada: aumento resistência umbilical, diástole 0 ou reversa
linha de base)
✓ Padrão reativo: 2 acelerações em 20 minutos → pode interromper
exame. Fala a favor de bem estar fetal
✓ Não é critério obrigatório para bem estar fetal
✓ Abaixo de 32 semanas: 10 bpm por 10 segundos
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• Cerebral Média: → Condições para aplicar:
Sístole/Diástole umbilical > 1
✓ Circulação fetal ✓ Ausência de colo (necessidade de dilatação total [10 cm], período
Sístole/Diástole cerebral
✓ Avalia centralização expulsivo)
• Ducto Venoso: ✓ Pelve proporcional
✓ Alteração tardia ✓ Livre canal de parto
✓ Onda A negativa = interromper gestação ✓ Insinuação (passou do plano 0 de DeLee (USP-SP: plano +2)
✓ Conhecer a variedade
✓ Amniotomia
✓ Reto/bexiga vazios
• Necessidade de todos os critérios!
• Pegada ideal: biparietomalomentoniana (entre orelha e olho)
ÓRGÃOS NOBRES DO FETO: cérebro, coração, suprarrenal A aplicação do fórcipe pode ser realizada em qual das situações abaixo descritas?
a. Apresentação pélvica, plano +3 de De Lee, colo dilatado para 8 cm, bolsa íntegra
CRESCIMENTO INTRAUTERINO RESTRITO (CIUR) b. Apresentação cefálica flutuante, colo dilatado para 10 cm, bolsa íntegra
• Simétrico: agressão no início da gravidez c. Apresentação cefálica defletida do 3° grau, variedade mento-pube, plano +4 de De
Lee, colo dilatado para 10 cm, bolsa rota
• Assimétrico: agressão crônica, no 2°, 3° trimestre
d. Apresentação cefálica de vértice, OET, plano + 3 de De Lee, colo dilatado para 8
• Diagnóstico:
cm, bolsa íntegra
✓ FU 3 cm < esperado sugere CIUR → fazer USG (peso inferior ao
e. Apresentação cefálica defletida de 1° grau, plano – 3 de De Lee, colo dilatado para
percentil 10 para IG)
10 cm, bolsa rota
✓ Circunferência abdominal (do feto) é o marcador mais sensível de
CIUR PUERPÉRIO
VTT, 18 anos, com IG de 34 sem, apresentou elevação dos níveis pressóricos. Realizou
doppler fetal que mostrou artéria umbilical com índice de resistência de 0,9 e artéria Endometrite (infecção mais comum)
cerebral média com índice de resistência de 0,7. Estes achados sugerem: • Conceito: Febre > 38° C, por mais de 48 horas, do 2° ao 10° dia pós parto
a. Normalidade • Fatores de risco: cesariana, anemia, desnutrição, RPMO
b. Diminuição da resistência em artéria uterina • Etiologia: polimicrobiana
c. Centralização fetal • Profilaxia: manter a bolsa íntegra, diminuir número de toques e assepsia
d. Risco aumentado de pré-eclâmpsia
• Tratamento: clinda + genta IV, até 72 horas afebril e assintomático
e. Aumento da resistência em artéria cerebral
Hemorragia Puerperal
PERFIL BIOFÍSICO FETAL
• Conceito: sangramento > 0,5 L (vaginal) e > 1 L (cesariana) ou que gera
sinais/sintomas de hipovolemia
• Indicação: alto risco e complementa a cardiotocografia
• Causas (4 T):
• CTG é a 1ª alteração do PBF!
✓ Tônus: atonia uterina
• Pontuação: 0-10 (2 pontos para cada critério)
✓ 0: pior ✓ Trauma: laceração canal de parto
✓ 10: melhor ✓ Tecido: restos placentários
• Cardiotocografia + 4 parâmetros da USG ✓ Trombo: coagulopatia
✓ Movimento fetal → ATONIA UTERINA:
✓ Movimento respiratório fetal Indicam SFA • Conduta:
✓ Tônus fetal ✓ Estabilização hemodinâmica
✓ Líquido amniótico (VLA) Indica SFC ✓ Massagem uterina bimanual: manobra de Hamilton + ocitocina IV +
ATENÇÃO PARA A PROVA! outras (transamin, balão intrauterino)
- CTG é a primeira alteração (exame mais sensível) ✓ Rafia de B-Lynch
- Diminuição do VLA é alteração crônica/última a alterar ✓ Rafia vascular (ligadura ilíaca interna)
- Perfil biofísico simplificado: CTG + análise VLA
✓ Embolização uterina
FÓRCIPE ✓ Último recurso: histerectomia
• Prevenção:
→ Tipos:
✓ 10 U ocitocina IM pós expulsão fetal
✓ Simpson: qualquer variedade (exceto transversa) (“Simpson é o mais
simples”) G1C1, 18 anos, puérpera de parto cesariana, iniciou há 2 horas sangramento
vaginal abundante, vermelho vivo. EF: útero hipotônico, involuído e grande
✓ Piper: usar para parto pélvico, cabeça derradeira (“Piper é para parto
quantidade de sangue saindo pela vagina. Foi submetida a massagem uterina
pélvico”) vigorosa, reposição volêmica abundante e administração de uterotônicos
✓ Kielland: variedade transversa, ex. OET e ODT (ocitocina, ergotamínicos, prostaglandinas) sem resposta satisfatória. Assinale a
conduta correta:
a. Histerectomia subtotal
b. Compressão da aorta
c. Ligadura das artérias ilíacas externas
d. Sutura de B-Lynch
e. Tamponamento intracavitário com compressas
Puérpera no 9° dia pós-cesárea, febril (38,5°c), útero doloroso, com fundo situado
4 cm abaixo da cicatriz umbilical, amolecido, acompanhado de saída de loquiação
escura e fétida. O diagnóstico correto e o tratamento mais adequado são:
a. Endomiometrite puerpera; cipro 500 mg VO 8/8 h + cloranfenicol 500 mg VO 8/8h
b. Atonia uterina; 20 UI ocitocina IV 6/6 h por 24 horas
d. Endometrite puerperal, histerectomia subtotal abdominal
e. Endometrite puerperal, clindamicina 900 mg IV 6/6 h + gentamicina 1,5 mg/kg a
cada 8 horas até permanecer 72 h afebril
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@ casalmedresumos INTENSIVÃO CASALMED - PEDIATRIA
ALEITAMENTO MATERNO → Contraindicações:

✓ Aleitamento materno exclusivo: leite materno ou leite humano de • Doenças maternas:
outra fonte (pasteurizado) e nada mais! Manter por 6 meses. ✓ Absolutas: HIV, HTLV (substituir por fórmula infantil)
✓ Aleitamento materno predominante: leite materno + outros líquidos ✓ Relativas: CMV (< 30, 32 s), herpes na mama, chagas se lesão
(água, chás, sucos) mamilar sangrante
✓ Aleitamento misto/parcial: leite materno + outro tipo de leite ✓ Não contraindicam: TB bacilífera (mãe: usar máscara cirúrgica),
✓ Aleitamento materno complementado: leite materno + alimentos hepatite B
sólidos/semissólidos. ✓ Se problemas na amamentação, como fissuras, ingurgitamento,
mastite: corrigir técnica e manter aleitamento
✓ Amiodarona: contraindicado durante amamentação
Manter leite materno até 2 anos no mínimo!
• Doenças do lactente:
✓ Absoluta: galactosemia
• Na ausência materna: leite humano ORDENHADO (LHO) ✓ Relativa: fenilcetonúria (oferecer um pouco leite materno e
✓ 12 horas na geladeira (“meio dia” na geladeira) complementar com fórmula sem fenilalanina)
✓ 15 dias no freezer ou congelador (“meio mês” no congelador) • Observações:
✓ RN de hepatite B: RN recebe vacina + imunoglobulina
LEITE HUMANO LEITE DE VACA ✓ RN de TB: RN não recebe vacina + rifampicina ou isoniazida por 3
- Menos proteína (menor sobrecarga - ~ 3x mais proteínas meses + PPD após tratamento
de solutos renais) - Maior % de caseína (menos proteína ▪ se PPD > 5: continua tratamento por mais 1 mês e não
- Menos % de caseína (mais proteína do soro)
vacina;
do soro, que é facilmente absorvida) ✓ Proteína do soro: beta-
✓
Proteína do soro: alfa- ▪ se PPD < 5: vacina
lactoglobulina (“proteína
lactoalbumina para o bezerro”) ✓ Tuberculose multirresistente e mastite tuberculosa contraindicam
- Menos eletrólitos (principalmente - Mais eletrólitos amamentação!
sódio)
PROFILAXIAS
- Mais lactose (glicose + galactose) - Menos lactose
→ Profilaxia da Anemia Ferropriva (MS):
- Mais gordura (colesterol, LC-PUFA - Menos gordura, gorduras
[ARA/DHA]: ↓risco de DLP futura e diferentes > 37 semanas/AIG (PN > 2.500g)
favorece a formação da retina e o término 3 meses – 2 anos: 1mg/kg/dia (ferro
da mielinização do SNC [LC-PUFA]) COM fator de risco
elementar)
- Ferro: > biodisponibilidade devido - Ferro: < biodisponibilidade
SEM fator de risco 6 meses – 2 anos: 1mg/kg/dia (ferro
a presença de lactoferrina (se liga ao (quantidade parecida)
elementar)
ferro e libera no intestino)
- Menor sobrecarga renal, maior - Maior sobrecarga renal, menor < 37 semanas ou PN < 2.500g
digestibilidade, menos alergênico digestibilidade, mais alergênico 30 dias – 1 ano: 4mg/kg/dia (ferro
- IgA secretória, lisozima, PN < 1.000g elementar)
lactoferrina, fator bífido 30 dias – 1 ano: 3mg/kg/dia (ferro
PN 1.000 - 1.499g elementar)
Leite Humano: menos proteína e eletrólitos, mais gordura e lactose, maior 30 dias – 1 ano: 2mg/kg/dia (ferro
biodisponibilidade de ferro PN 1.500 – 2.499g elementar)
30 dias – 1 ano: 2mg/kg/dia (ferro
< 37 semanas e PN > 2.500g elementar)
→ Modificações no Leite:
- Durante a lactação: Para TODOS 1 – 2 anos: 1mg/kg/dia
✓ Colostro (~ 3° e 5° dia de vida da criança): mais proteínas e eletrólitos.
Rico em vitamina A. → Vitamina D:
✓ Leite intermediário (~ 5° ao 10 dia de vida da criança) • Iniciar para todas as crianças a partir da 1° semana de vida.
✓ Leite maduro (~ a partir do 10° dia de vida da criança): mais lactose e ✓ 1° ano: 400 U/dia (2 gotas/dia)
gordura ✓ 2° ano: 600 U/dia (3 gotas/dia)
- Durante a mamada: Sabe-se que o leite de vaca tem o triplo da concentração de proteínas em relação
✓ Leite anterior ao leite humano. A partir de tal conceito, você diria que esse fato, para a
✓ Leite posterior: mais gordura, garante saciedade e ganho de peso alimentação de um RN da nossa espécie é:
- Durante o dia: a. Bom, pois se trata de uma fase de crescimento acelerado
✓ Aumenta a gordura a noite b. Ruim, pois há sobrecarga de solutos para um rim imaturo, baixa digestibilidade e
grande potencial alergênico
A gordura sempre aumenta: do colostro para o leite maduro, do anterior c. Bom, pois a alta concentração de caseína facilita a digestão do leite de vacam além
para o posterior e ao longo do dia de ter altíssimo valor biológico
d. Ruim, poios o excesso de proteínas favorece a proliferação de bactérias
patogênicas no TGI
→ Técnicas de Amamentação (4A):
• Posicionamento: Para um RN a termo, com peso adequado, e sem qualquer alteração clínica, qual a
✓ Criança bem apoiada (apoia) melhor conduta em relação a alimentação?
✓ Cabeça e tronco no mesmo eixo (alinha) a. Aleitamento materno exclusivo, sob livre demanda, dede a sala de parto até os
dois meses de vida, quando se suspende a amamentação e se inicia a alimentação
✓ Corpo próximo ao da mãe (“barriga com barriga”) (aproxima)
complementar
✓ Rosto de frente para a mama (altura) b. Aleitamento materno exclusivo, sob livre demanda, desde a sala de parto até os
• Pega: quatro meses de vida, quando se inicia a alimentação complementar
✓ Boca bem aberta (aberta) c. Aleitamento materno exclusivo, acrescido somente de polivitamínicos e ferro, da
✓ Lábio inferior evertido (abaixa o lábio inferior) sala de parto até os 12 meses de vida, quando se inicia a alimentação complementar
d. Aleitamento materno exclusivo, sob livre demanda, desde a sala de parto até os 6
✓ Aréola mais visível acima da boca (aréola, acima)
meses de vida, quando se inicia a alimentação complementar, mantendo, contudo, a
✓ Queixo toca a mama (a mama) amamentação até a criança complementar no mínimo 2 anos
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DIARREIA AGUDA - Plano C (desidratação grave):
✓ Diarreia: evacuações amolecidas, líquidas, > 3 evacuações/dia ou ✓ Hidratação venosa com cristaloide/SF0,9%: 100 ml/kg
mudança no padrão habitual (importante para definição de diarreia em > 1 ano: executar o < 1 ano: executar o
crianças). plano em 3 horas plano em 6 horas
CDC: 20ml/kg
✓ Aguda: até 14 dias. Até que se prove o contrário, a diarreia aguda na doença 30ml/kg 30 minutos 1 hora
tem etiologia infecciosa – autolimitada. 70ml/kg 2h30m 5 horas
✓ Persistente: 14 a 30 dias
✓ TRO tão logo seja possível
✓ Crônica: > 30 dias
✓ Reavaliação após 3 – 6 horas
• Diarreia aguda aquosa: diarreia (mecanismo secretor) ✓ Hidratada: alta com plano A (com SRO)
✓ Rotavírus: causa diarreia grave em < 2 anos
- Antimicrobianos (indicado se disenteria + comprometimento estado geral)
✓ E. coli enterotoxigênica: diarreia do viajante (turista)
✓ Shigelose: Ceftriaxona IM ou Ciprofloxacina (menos usada)
✓ E. coli enteropatogênica: diarreia persistente
✓ Vibrião colérico: surtos, regiões com tragédia ambiental - Na diarreia persistente (> 14 dias):
• Disenteria: diarreia + sangue, pus, muco (mecanismo invasor) ✓ Avaliar sinais de intolerância à lactose: distensão abdominal,
✓ Shigella: pode ter sintomas neurológicos. É a principal causa de flatulência, hiperemia perianal
disenteria ✓ Conduta: reduzir ingestão de leite
✓ Campylobacter: pode se relacionar a Guillain-Barré (campylobarré)
Criança de nove meses evoluindo com vômitos constantes por dois dias, seguidos
✓ E.coli enteroinvasiva
por volumosa diarreia aquosa. O agente etiológico mais provável é:
✓ E.coli êntero-hemorrágica: pode causar disenteria sem febre
a. E.coli
✓ Salmonella
b. Rotavírus
c. G. lamblia
Shigela e E. coli entero-hemorrágica: podem causar SHU! d. Shigela
✓ Lesão renal aguda + trombocitopenia + anemia
microangiopática Menino, 2 anos, apresenta há 1 semana, diarreia liquida com muco e sangue.
✓ Presença de esquizócitos no EF Houve melhora da diarreia nas últimas 24 horas, porém evoluiu com queda do
✓ História clássica em prova: disenteria que evolui para estado geral, palidez cutânea e diminuição do volume urinário. Exames mostram
diminuição de débito urinário, palidez, aumento de ureia e Hb: 5,3; presença de esquizócitos no esfregaço; plaquetas: 85.000; Ur: 135; Cr: 3,4.
creatinina, plaquetopenia A principal hipótese diagnóstica é:
✓ Tratamento: suporte a. Diarreia aguda e insuficiência renal aguda pré-renal
b. Sepse de foco enteral
→ Tratamento: c. Síndrome hemolítico urêmica
Desidratação Desidratação Sem d. colite aguda e anemia por perda intestinal
GRAVE Desidratação
Tratamento Plano C Plano B Plano A Pai leva criança de três anos ao PS devido a quadro de diarreia aguda iniciado há
Condição Letárgica (choque Irritada dois dias. Refere que “ele está enjoado e não quer comer”. Ao exame físico, você
(estado hipovolêmico) observa pré-escolar ativo, bebendo avidamente a água que lhe é oferecida. A FC,
neurológico) os pulsos e a perfusão estão normais. Os olhos estão fundos, as mucosas secas e o
Sede Incapaz de aceitar Sedenta (bebe com sinal da prega se desfaz lentamente. Como classificar e tratar essa criança?
água avidez) a. Desidratada grave, fazer hidratação venosa com 100 ml/kg em três horas
Sinal Desaparece muito Desaparece b. Não está desidratada. Soro caseiro e estimular ingestão hídrica em casa
Não tem sinais
da Prega lentamente (> 2 lentamente (< 2
suficientes c. Desidratada. Administrar SRO por via oral na unidade de saúde
segundos) segundos)
Pulso Alterado Normal d. Desidratada. Administrar SRO por gastróclise, já que a criança não quer comer e a
necessidade de reidratação é urgente
Lágrimas Ausentes Ausentes
Enchimento > 5 segundos 3-5 segundos
INFECÇÕES RESPIRATÓRIAS AGUDAS
capilar
Perda de > 10% Até 10% Sem perda ✓ Estridor: obstrução de grandes vias aéreas
peso ✓ Taquipneia: alteração das vias aéreas inferiores
* A criança deve preencher ao menos 2 critérios para o diagnóstico! ▪ < 2 meses: > 60 irpm (“na criança com 60 dias, a FR é de 60”)
▪ 2 meses – 12 meses: > 50 irpm
- Plano A (sem desidratação)
▪ 1 – 5 anos: > 40 irpm
✓ “Manter hidratação”
✓ Aumentar a ingesta hídrica ✓ Infecção das vias aéreas superiores: sem taquipneia, sem estridor
✓ Após cada evacuação diarreica: ▪ Resfriado comum (manifestações catarrais)
o < 1 ano: 50 – 100 ml soro caseiro ou SRO ▪ Complicações do resfriado: OMA, sinusite bacteriana aguda
o > 1 ano: 100 – 200 ml soro caseiro ou SRO ▪ Faringite aguda (odinofagia)
✓ Manter dieta habitual (após melhora do quadro diarreico, adicionar 1
refeição/dia por 14 dias) ✓ Doenças periglóticas: com estridor, FR variável
✓ Orientar sinais de gravidade ▪ Abcessos profundos do pescoço
✓ Zinco (10 dias ou 10-14 dias): reduz gravidade do episódio e risco de ▪ Epiglotite aguda (supraglotite)
recorrência, principalmente em < 5 anos ▪ Laringotraqueíte aguda
- Plano B (desidratação não grave) ✓ Pneumonia: com taquipneia, sem estridor

✓ “Criança deve ficar na unidade de saúde até se reidratar” ▪ Pneumonia bacteriana típica: quadro agudo, grave
✓ TRO – Unidade de saúde ▪ Atípica: quadro insidioso
o SRO (Na 75 meq/L) ▪ Viral (bronquiolite): presença de sibilos – mais frequentes
o Volume: 75 ml/kg em 4 horas (50 – 100 ml/kg em 4–6 horas ou entre o período neonatal e < 5 anos
3-4 horas)
✓ Não alimentar, manter somente aleitamento materno
✓ Reavaliação frequente
✓ Se vômitos: pode fazer ondansetrona antes do início do SRO
✓ Hidratada: alta com plano A (com SRO)
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Resfriado Comum Sinusite Bacteriana Aguda
• Agente: • < 5 anos: somente seios etmoidal e maxilar
✓ Rinovírus • Clínica:
• Clínica: ✓ Resfriado “arrastado” (> 10 dias)
✓ Obstrução nasal e coriza. Pode ter roncos na ausculta ▪ Coriza abundante com secreção mucopurulenta, amarelada,
✓ Tosse predominante noturna (gotejamento pós nasal) esverdeada.
✓ Hiperemia de mucosas ▪ Tosse intensa, diurna e noturna
✓ Febre, geralmente baixa ▪ Não tem cefaleia
• Tratamento: “tempo” ✓ Quadro grave (> 3 dias)
✓ SF nasal ▪ Febre alta > 39° c
✓ Antipiréticos, analgésicos (dipirona, paracetamol, ibuprofeno...) ▪ Coriza mucopurulenta + tosse
✓ NÃO USAR medicamentos desnecessários (antitussígenos, ✓ Quadro que piora (evolução bifásica)
mucolíticos, descongestionantes. AAS é proscrito) ▪ Piora clínica súbita, melhora e piora
✓ Prática: mel é bom para aliviar tosse noturna (> 1 ano de idade) • Diagnóstico:
• Complicações: ✓ É CLÍNICO! Não solicitar exames de imagem
✓ OMA • Etiologia/Tratamento:
✓ Sinusite ✓ Agentes = OMA (pneumococo, H. influenzae não tipável, Moraxella
catarrhalis)
NÃO PRESCREVER AAS! Risco de SÍNDROME DE REYE se infecção por ✓ Antibioticoterapia: amoxicilina
Influenza ou Varicela! ✓ Duração individualizada: manter por mais 7 dias após melhora
✓ Condição com letalidade elevada: encefalopatia + disfunção clínica
hepática • Complicações:
→ Celulite orbitária/pós-septal (complicação de sinusite bacteriana aguda do seio etmoidal)
✓ Inflamação pálpebra
Otite Média Aguda
✓ Proptose
• Complicação mais frequente do resfriado comum (até 30%)
✓ Dor a movimentação ocular!
• Mais comum em < 2 anos
✓ Edema na conjuntiva (quemose)
• Disfunção tubária → acúmulo de secreção no interior da orelha média →
✓ Não confundir com celulite periorbitária, que é uma doença pré-
favorece proliferação bacteriana
septal
• Etiologia:
✓ Tratamento: internação + TC
✓ S. pneumoniae (pneumococo) *
✓ H. influenzae não tipável *
✓ Moraxella catarrhalis: menos frequente Diagnóstico Diferencial:
• Clínica: - RINITE ALÉRGICA: prurido e espirros; palidez de mucosas; secreção rica
✓ Otalgia ou irritabilidade, febre, história de resfriado em eosinófilos
✓ Otorreia (pode estar presente na OMA e otite externa [agente - SÍFILIS CONGÊNITA: rinite sifilítica, presente do 1° ao 3° mês, com
principal é pseudomonas!]) obstrução nasal intensa e secreção sanguinolenta
• Diagnóstico: otoscopia! - CORPO ESTRANHO NASAL: rinorreia unilateral, fétida, sanguinolenta
✓ Membrana timpânica opaca, hiperemiada, abaulada (dado mais
específico), imóvel
Faringite Bacteriana Aguda
• Tratamento:
• Etiologia:
✓ Analgésico, antipirético
✓ Estreptococo do grupo A
✓ Avaliar antibioticoterapia ou observação
✓ Obs.: a maioria é etiologia viral e tem resolução espontânea!
✓ Indicações de ATB (muitos casos evoluem com resolução espontânea,
• Clínica (5 – 15 anos: faixa etária mais comum)
mesmo sem antibioticoterapia)
✓ Febre alta e dor de garganta
< 6 meses Todos ✓ Exsudato amigdaliano (não é obrigatório e nem patognomônico)
6 meses – 2 anos Bilateral, otorreia, casos graves* ✓ Petéquias em palato (não é obrigatório e nem patognomônico, mas é o
Qualquer idade Otorreia, casos graves* dado mais sugestivo)
Quase sempre, exceto nas situações ✓ Adenopatia cervical

Amoxicilina 40-50mg/kg/dia (10d*)
abaixo! ✓ Dor abdominal
Falha terapêutica, OMA + ✓ NÃO TEM TOSSE/CORIZA!
Amoxicilina + Clavulanato conjuntivite, ATB nos últimos 30 • Diagnóstico Complementar:
dias ✓ Testes rápidos: alta especificidade, detecção de antígeno. Pode ter
* Casos graves: Tax > 39ºC, dor moderada-intensa, > 48h de doença
falso negativo
Obs.: EM TODOS OS OUTROS CASOS É POSSÍVEL OBSERVAR! ▪ Se positivo: iniciar antibioticoterapia
✓ Se não prescrever ATB, reavaliar em 48 – 72 horas. Se não houver ▪ Se negativo: fazer cultura e se guiar por ela (o teste rápido
melhora, iniciar! pode ser falso negativo)
✓ OMA + conjuntivite: associar clavulanato porque etiologia ✓ Cultura de orofaringe: mais sensível. Desvantagem: demora.
provavelmente é por Hemófilo (eyemófilo) ▪ Se positivo: iniciar antibioticoterapia
▪ Se negativo: acompanhamento
• Complicação: • Tratamento
→ Mastoidite Aguda: ✓ Previne febre reumática, mas não previne glomerulonefrite pós
✓ Inflamação do periósteo estreptocócica
✓ Sinais de inflamação retroauricular (hiperemia, dor, edema ✓ Para fins de profilaxia da febre reumática, ATB pode ser iniciado em
retroauricular, apagamento do sulco retroauricular) até 9 dias do início dos sintomas
✓ Deslocamento do pavilhão ✓ Analgésicos e antipiréticos
✓ Tratamento: hospitalização + ATB parenteral + TC ✓ Penicilina benzatina IM (DU) – dose única
✓ Amoxicilina VO – 10 dias
✓ Azitromicina VO – 5 dias (não é 1° escolha, usada em casos de
alergias a penicilina)
86
• Complicação: • Tratamento Imediato:
→ Abscesso Periamigdaliano: ✓ Garantir via aérea (IOT, traqueo, crico).
✓ Mais comum em adolescente e adultos jovens • Após estabelecimento da VA:
✓ Disfagia e sialorreia, trismo, desvio da úvula ✓ Suporte + ATB
✓ Conduta: ATB + drenagem
• Diagnóstico diferencial: Laringotraqueíte Viral/Crupe Viral
→ Mononucleose infecciosa: • Etiologia:
✓ Etiologia: EBV ✓ Vírus parainfluenza (vírus não para de descer).
✓ Linfadenopatia generalizada • Clínica:
✓ Esplenomegalia (indicar repouso. Pode cursar com ruptura esplênica) ✓ Pródromos catarrais
✓ Linfocitose com atipia ✓ Febre baixa
✓ Exantema após amoxicilina ✓ Tosse metálica (tosse de cachorro, ladrante)
→ Adenovírus: ✓ Afonia e rouquidão (acomete região infraglótica – cordas vocais) Crupe
✓ Faringite + conjuntivite + adenomegalia pré auricular ✓ Estridor
✓ Febre faringoconjuntival (“fica adeno o olho”) • Diagnóstico:
→ Herpangina: ✓ O diagnóstico é CLÍNICO!
✓ Etiologia: Coxsackie A ✓ Obs.: radiografia cervical → Sinal da torre: estreitamento da região
✓ Febre alta, presença de úlceras em região posterior da cavidade oral infraglótica
→ PFAPA (síndrome de Marshall): • Tratamento (depende da gravidade do caso):
✓ Febre Periódica, estomatite Aftosa, Faringite, Adenite ✓ Estridor em repouso: marcador de gravidade
✓ Episódios recorrentes e autolimitados (com intervalos de ▪ Nebulização com adrenalina (0,5 ml/kg – máximo 5 ml, não
aproximadamente 2 semanas) precisa diluir) +
✓ Geralmente início após 2 anos ▪ Corticoide: dexametasona, dose única (VO ou IM)
✓ Tratamento fase aguda: corticoide ▪ Manter em observação por 2 – 4 horas após nebulização (tempo
✓ Em provas: quadros recorrentes de faringite (início precoce, a partir 2 da dexametasona fazer efeito)
anos) + aftas + culturas negativas ✓ Sem estridor em repouso

▪ Apenas corticoide
Lactente de 6 meses, há dois dias com febre (chegando a 38,8°C), coriza abundante, • Complicação:
no momento amarelada, tosse seca e irritativa e queda do estado geral. As MT estão → Traqueite Bacteriana:
hiperemiadas e levemente opacas, sem abaulamento; a orofaringe tem hiperemia ✓ Criança que vinha com quadro de traqueite viral aguda, mas que
difusa. A FR é de 43 irpm. O diagnóstico e conduta correta seriam: evolui com piora geral do quadro (febre alta e piora clínica), e não
a. OMA; amoxicilina por 10 dias melhora com adrenalina!
b. Resfriado comum; SF nasal, antipiréticos e aumento da ingestão hídrica ✓ Causa mais comum de obstrução infecciosa grave
c. Resfriado comum; antipiréticos, expectorantes e AINES ✓ Etiologia: S. aureus
d. Faringoamigdalite bacteriana; penicilina benzatina em dose única ✓ Tratamento: hospitalização + IOT + ATB
• Diagnóstico Diferencial:
Qual é o dado mais específico para o dx de OMA
→ Laringite Estridulosa/Crupe Espasmódico:
a. Abaulamento da MT;
✓ Despertar súbito sem pródromos
b. Opacificação com hiperemia da MT
✓ Pode recorrer durante algumas noites
c. Hiperemia da MT
d. Febre alta com opacificação da MT
Lactente de 18 meses é trazido pela mãe a emergência por estar “chorando rouco
e com tosse de cachorro” há 24 horas. Há três dias, havia iniciado quadro de febre
Qual é a história da sinusite bacteriana aguda na infância?
baixa, coriza e obstrução nasal. No momento, a criança apresenta estridor em
a. Resfriado comum que dura pelo menos três dias e evolui com coriza amarelada e
repouso, BEG, FR = 30 irpm. O diagnóstico mais provável e a melhor conduta são:
esverdeada
a. Epiglotide aguda; nebulização com adrenalina
b. Resfriado comum que evolui com cefaleia e coriza amarelada ou esverdeada
b. Laringotraqueite viral; nebulização com adrenalina e administração de corticoide
c. Resfriado comum arrastado que evolui por cerca de 2 semanas, com intensificação
c. Laringotraqueite viral; somente vaporização
dos sintomas, principalmente da tosse
d. Epiglotite aguda; internação, intubação e ATB parenteral
d. Resfriado comum que evolui com secreção nasal fétida e purulenta, geralmente
e. Traqueite bacteriana
unilateral
Há algumas horas, pré-escolar de três anos vem apresentando febre alta, estridor
Escolar vem apresentando, há cerca de 48 horas, quadro de febre alta e odinofagia
em repouso, dificuldade para respirar e toxemia. Não tomou nenhuma vacina do
intensa. No exame, percebe-se exsudato purulento sobre as amigdalas, além de
calendário básico, pois a mãe achou que não era necessário. A criança adota uma
linfonodo cervical de 3 cm de diâmetro, único, doloroso, em cadeia cervical anterior.
postura característica, com braços afastados apoiados sobre a maca em que está
O restante do exame clínico não mostra alterações. O achado hematológico esperado
sentada, hiperextensão cervical e protrusão anterior de mandíbula e língua. Qual
é:
a medida que deve ser tomada?
a. Leucocitose com linfocitose atípica
a. IOT
b. Leucopenia com eosinofilia
b. Punção venosa profunda
c. Leucopenia com linfocitose atípica
c. RX
d. Leucocitose com neutrofilia
d. Nebulização com adrenalina
Epiglotite Aguda
Pneumonia Bacteriana
• Etiologia:
• Clínica:
✓ Haemophilus influenzae B (redução importante da incidência com vacinação)
✓ Pródromos catarrais
• Quadro Clínico:
✓ Febre alta e tosse
✓ Início agudo e evolução fulminante (criança fica grave desde o início da doença)
✓ Taquipneia
✓ Febre alta e toxemia
• Internação:
✓ Dor de garganta, disfagia e sialorreia
✓ Idade < 2 meses
✓ Estridor (sinal de obstrução de VA iminente)
✓ Comprometimento respiratório: tiragem subcostal, spO2 < 92%
✓ Posição em tripé
✓ Comprometimento do estado geral
✓ RX: sinal do polegar (epiglote edemaciada). Não é prioridade!
✓ Doença de base
✓ Complicações radiológicas
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• Tratamento: Pneumonia Afebril do Lactente
Idade Agente Tratamento • Etiologia:
< 2 meses S. AGALACTIAE (grupo B – GBS) - Hospitalar: ampicilina + ✓ Chlamydia trachomatis
GRAM (-) ENTÉRICOS aminoglicosídeo ✓ Contaminação no momento do parto vaginal (colonização
S. PNEUMONIAE (causa - Ambulatorial: conjuntiva e nasofaringe)
bacteriana + comum em todas as amoxicilina (7-10 dias). • Clínica:
fases da vida, exceto no período Sempre reavaliar em 48
neonatal) ✓ Conjuntivite ainda no período neonatal (RN, 1° semana de vida)
horas.
> 2 meses S. AUREUS (quadros graves, com ✓ Pneumonia com início entre 1° e 3° mês de vida: quadro insidioso,
complicações [derrame, - Hospitalar: penicilina
cristalina EV, ampicilina ou tosse + taquipneia, afebril
pneumatocele], porta de entrada
cutânea) oxacilina + ceftriaxone (se ✓ Hemograma: eosinofilia
casos graves, porta de ✓ RX: infiltrado intersticial
entrada) • Tratamento:
→ Falha Terapêutica: ✓ Macrolídeos (azitromicina ou eritromicina)
✓ Avaliar complicação: derrame pleural Coqueluche
✓ Mesmo com derrame, a etiologia da pneumonia não muda. Manter • Agente:
ATB! ✓ Bordetella pertussis
Falha após 48-72 horas
✓ pneumonia afebril do lactente
• Clínica:
RX ou USG ✓ Fase catarral
✓ Fase paroxística: acessos de tosse + guincho (inspiração profunda,
Derrame > 1cm Sem derrame com emissão de ruído). A tosse pode levar a vômitos!! Entre os
acessos de tosse, a criança fica assintomática.
✓ Fase de convalescência
Toracocentese Resistência bacteriana
✓ Nos menores de 3 meses: APNEIA e cianose
• Avaliação Complementar:
✓ Empiema Trocar ATB ✓ Leucocitose com linfocitose
✓ Purulento
✓ pH < 7,2 ✓ RX: infiltrado peri-hilar, aspecto de coração felpudo
✓ Glicose < 40 • Tratamento:
✓ Bactérias ✓ Azitromicina; Claritromicina (2° opção)
Há 3 dias, criança de quatro anos recebeu o diagnóstico de pneumonia bacteriana,
Drenagem + Manter ATB tendo sido prescrito amoxicilina e orientado retorno para reavaliação em sete dias
ou em caso de piora. Hoje, o pré escolar retorna ao ambulatório com FR: 52 irpm,
tiragem subcostal, temperatura de 29,3°c. O principal motivo para interna-la seria:
Bronquiolite Viral Aguda a. Temperatura
• Etiologia: b. FR
✓ Vírus sincicial respiratório (VSR) c. Tiragem subcostal
• Clínica: d. Não há motivos para internar a criança
✓ < 2 anos
✓ Pródromos catarrais Lactente masculino, quatro meses, tem coriza, tosse, obstrução nasal e febre baixa
✓ Febre e tosse há dois dias. Hoje a mãe da criança notou que o “o peito dele está chiando e não
✓ Taquipneia está respirando direito”. Ao EF, você observa criança em BEG, ativa, reativa, porém
✓ Sibilos com FR = 75 irpm, roncos e sibilos difusos à ausculta pulmonar. SatO2 = 88%. Qual
• Diagnóstico: o diagnóstico provável e a melhor conduta?
✓ CLÍNICO! a. Bronquiolite viral; oxigênio e hidratação com solução isotônica
b. Bronquiolite viral; oxigênio, hidratação, nebulização com salbutamol e corticoide
✓ Se fizer RX: sinais de hiperinsuflação
IM
• Tratamento:
c. Asma leve; nebulização com salbutamol
✓ Avaliar necessidade de INTERNAÇÃO:
d. Asma leve; nebulização com salbutamol e corticoide IM
▪ Crianças com < 12 semanas
▪ Prematuros nascidos com < 32 semanas CRESCIMENTO
▪ Sinais de gravidade Fases do Crescimento
✓ Tratamento AMBULATORIAL: → Determinantes: fatores intrínsecos (ex.: genética) x extrínsecos (ex:
▪ Sintomáticos nutrição)
✓ Tratamento HOSPITALAR: ✓ Intrauterina: ambiente
▪ Oxigenoterapia (se SpO2 < 90 - 92%): CNAF (cateter nasal de alto ✓ Lactente (0 – 2 anos): fatores extrínsecos → nutrição.
fluxo), reduz taxa de IOT o Ritmo de crescimento intenso e desacelerado.
▪ Nutrição, hidratação venosa se necessário (solução isotônica) ✓ Infantil (2 anos – início puberdade): fatores intrínsecos → genética
▪ Avaliar nebulização com solução hipertônica (NaCl 3%) → conduta o Ritmo de crescimento estável
questionável! ✓ Puberal: esteroides sexuais
▪ Não indicar: o Aceleração – desaceleração
• Beta-2 agonistas
→ Valores normais:
• Corticoides
• Peso:
• Fisioterapia respiratória (não encurta período de permanência hospitalar)
✓ Nascimento com aproximadamente 2.500 g, 3.000 g. Perde 10% nos
primeiros dias de vida.
→ Asma Brônquica:
✓ 1° trimestre: 700 g/mês
✓ Pensar em asma brônquica se episódios recorrentes, história familiar
positiva, sensibilização a alérgenos, eczema atópico, eosinofilia (> 4%)
✓ Duplica com 4 – 5 meses
✓ Triplica com 1 ano
88
• Estatura: Obs.: Valores em cima da linha entram na classificação mais próxima do normal
✓ Nascimento com aproximadamente 50 cm (“só é gol quando passa da linha”)
✓ 1° semestre: 15 cm ✓ Presença de edema nutricional: sempre desnutrição grave
✓ 2° semestre 10 cm ✓ Alteração somente peso: quadro de desnutrição agudo
✓ 2° ano: 12 cm/ano ✓ Alteração peso e altura: quadro de desnutrição crônico
✓ Pré-escolar: 7 – 8 cm/ano
Desnutrição Grave
✓ Escolar: 6 – 7 cm/ano
KWASHIOKOR (- comum, + grave) MARASMO (+ comum, - grave)
• Perímetro Cefálico: Processo ocorre de forma mais aguda. O Processo ocorre de forma mais lenta. O
✓ Nascimento com aproximadamente 35 cm. Durante o primeiro ano organismo não se adapta, não faz lipólise, organismo se adapta, faz lipólise,
costuma ganhar 12 cm. proteólise. proteólise.
✓ 1° trimestre: 2 cm / mês Deficiência proteica, ingestão energética Deficiência global de energia e proteínas
normal (+ comum 2º ano) (+ comum 1º ano)
✓ 2° trimestre: 1 cm / mês Edema de extremidades, anasarca.
✓ 3° semestre: 0,5 cm / mês Fisiopatologia: hipoalbuminemia,
aumento de permeabilidade vascular Não há edema
(reação inflamatória sistêmica)
A fase de maior crescimento extrauterino é:
Subcutâneo preservado Ausência de tecido adiposo
a. Primeiro ano de vida Hepatomegalia (pode ter esteatose) Fáscie senil ou simiesca
b. Segundo ano de vida Hipotrofia muscular e hipotonia
c. Pré-escolar Alterações de cabelo e pele:
d. Escolar - Cabelo: sinal de da bandeira (faixas de
hiperpigmentação alternadas com faixas Não há alterações de cabelo e pele
de hipopigmentação)
Lactente de um ano é levado ao posto de saúde pela mãe que refere que seu filho - Pele: aspecto de pavimentação (lesões
nasceu com 3.500 g e 50 cm. Considerando o crescimento normal durante o primeiro hipercrômicas intercaladas com áreas
ano de vida, o peso e estatura esperado neste momento, são: hipocrômicas)
a. 10.500 g e 95 cm • Kwashiorkor marasmático (forma mais grave de todas):
b. 7.000 g e 75 cm ✓ Criança emagrecida com edema de extremidades.
c. 10.500 g e 75 cm ✓ Criança que tinha quadro de marasmo e apresentam alguma
d. 7.000 g e 95 cm intercorrência aguda que deflagra quadro de Kwashiorkor.
Classificação Nutricional → Tratamento Hospitalar:

• Internar: edema e sinais de instabilidade hemodinâmica
→ Gómez
• Compara peso com peso ideal - ESTABILIZAÇÃO (1 – 7 dias) (evitar morte. Prevenção de alteração da homeostase –
hipoglicemia, hipotermia, distúrbios hidroeletrolíticos e infecção)
✓ > 90%: eutrófico
✓ Tratar hipotermia: aquecer, manter aquecida
✓ 90 – 76%: desnutrição leve
✓ Tratar e evitar hipoglicemia: tratar VO (crianças conscientes), IV (crianças
✓ 75 – 61%: desnutrido moderado
inconscientes), alimentação frequente em curtos intervalos de tempo
✓ < 60%: desnutrição grave
(2/2h)
✓ Obs.: se edema, é desnutrição grave
✓ Tratar distúrbios hidroeletrolíticos!
o Hidratação via oral (preferir VO mesmo que desnutrição grave,
→ Waterlow
porque crianças desnutridas podem ter disfunção miocárdica. Só fazer IV em
• Compara peso com estatura e estatura com estatura ideal casos de sinais de choque)
✓ P/E < 90%: magro o Não repor sódio (está retido no intracelular)
✓ E/i < 95%: baixo ✓ Tratar infecção: antibioticoterapia empírica mesmo que
✓ Nem magro e nem baixo: eutrófico assintomático (sempre partir do princípio que criança desnutrida é infectada)
✓ Magro: desnutrido agudo ✓ Dieta habitual: não hiperalimentar (risco da síndrome de realimentação:
✓ Magro e baixo: desnutrido crônico pacientes desnutridos que são hiperalimentados desenvolvem estímulo anabólico, que
leva a grande liberação de insulina. A insulina consome vários elementos, inclusive fosfato,
✓ Baixo: desnutrido pregresso
provocando hipofosfatemia grave, hipoK, hipoMg)
✓ Micronutrientes: suplementos de potássio, magnésio, zinco. Não
→ MS repor ferro (pode ser usado no metabolismo de algumas bactérias e aumentar estresse
• Compara dados do paciente com curvas de percentil e escore-Z oxidativo)!
• Escore Z: distância em desvio padrão da média da população (recomendado pelo MS) ✓ Polivitamínicos: vitamina A (megadoses), ácido fólico.
• Percentil: posição na distribuição ordenada de valores o Deficiência de vitamina A: cegueira noturna, manchas de
✓ Z-escore +3 → corresponde a percentil 99,9 Bitot, ceratomalacia, xeroftalmia
✓ Z-escore +2 → corresponde a percentil 97 - REABILITAÇÃO (2 – 6 semanas)
✓ Z-escore +1 → corresponde a percentil 85 ✓ Marco inicial: retorno do apetite
✓ Z-escore 0 → corresponde a percentil 50 ✓ Aumento da ingesta de calorias e proteínas (catch-up)
✓ Z-escore -1 → corresponde a percentil 15 ✓ Suplementação de ferro
✓ Z-escore -2 → corresponde a percentil 3 ✓ Alta para tratamento ambulatorial
✓ Z-escore -3 → corresponde a percentil 0,1 - FOLLOW-UP: pesagem semanal
PxI ExI PxE IMC x I
0-10 anos 0-19 anos 0-5 anos 5-19 anos
Z>3 Obesidade Obesidade

Peso elevado grave
Z>2 Estatura Sobrepeso Obesidade
adequada
Z>1 Peso adequado Risco de Sobrepeso
sobrepeso
Z < - 2 (p3) Baixo peso Baixa estatura Magreza
(desnutrição moderada)
Z < - 3 (p0,1) Muito Muito Magreza acentuada
baixo peso baixa estatura (desnutrição grave)
89
OBESIDADE Etiologia
• Ministério da Saúde: → Variantes normais do crescimento: saudável, mas baixa! Atingem estatura
IMC/IDADE alvo! São as causas mais comuns de baixa estatura
• Baixa estatura genética (familiar)
PONTO DE IDADE < 5 ANOS IDADE 5-19 ANOS
CORTE ✓ Filhos de pais baixos
(ESCORE Z) ✓ Pode ser alta nos primeiros anos de vida, porque nessa fase, o
ENTRE +1 e +2 Risco de sobrepeso Sobrepeso potencial de crescimento tem pouca influência genética
✓ IO normal (IO = IC), pais baixos
ENTRE +2 e +3 Sobrepeso Obesidade
MAIOR que +3 Obesidade Obesidade grave • Retardo constitucional do crescimento e puberdade

✓ Criança que tem crescimento mais lento e puberdade atrasada.
✓ Na infância e início da adolescência é baixa, a puberdade ocorre um
• CDC: > 2 anos pouco mais tarde, mas tem crescimento normal. Torna-se adulto
✓ P85 ao p94: sobrepeso; com estatura normal.
✓ > p95: obesidade ✓ IO atrasada (IO < IC), pais com altura normal
BAIXA ESTATURA → Condições mórbidas

• Desnutrição (causa mórbida mais comum)
• Estatura atual: < percentil 3 ou Z escore < - 2 (OMS) ou < percentil 5 (NCHS)
✓ Primária: falta o alimento
• Velocidade de crescimento diminuída (ideal observar em pelo menos 6 meses. Normal: curva
ascendente e paralela a linha do gráfico)
✓ Secundária: recebem o alimento, mas tem alguma doença
• Estatura < 1 DP do canal familiar concomitante (ex.: doença celíaca, cardiopatia...)
✓ Masculino = altura pai + altura mãe + 13/2 +/- 10 (aproximadamente 1,63) • Doenças endócrinas
✓ Feminino = altura pai + altura mãe – 13/2 +/- 9 (aproximadamente 1,51) ✓ Hipotireoidismo adquirido (causa endócrina mais comum)
• RX idade óssea ✓ Deficiência de GH
✓ Excesso de cortisol
Algoritmo Diagnóstico
• Doenças genéticas
1) DEFINIR SE TEM BAIXA ESTATURA (E/I < P3 OU Z-2) ✓ Displasias esqueléticas (acondroplasia: baixa estatura desproporcional
– alteração no crescimento ossos longos)
2) AVALIAR A VELOCIDADE DE CRESCIMENTO (> 5CM/ANO) ✓ Síndromes cromossômicas
▪ Turner (45X0)
- NORMAL (escolar: 5cm/ano): variante normal do crescimento • Baixa estatura + atraso puberdade + pescoço alado, tórax em escudo
+ aumento FSH.
✓ IO atrasada (IE = IO < IC) = pais com altura normal → retardo • Linfedema mãos e pés (RN), cúbito valgo, baixa implantação cabelo
constitucional de crescimento • Maior risco de hipotireoidismo, valva aórtica tricúspide, coarctação
aórtica
✓ IO normal (IO = IC > IE) = pais baixos → baixa estatura familiar
Uma pré-escolar de 3 anos tem IMC acima do escore-Z 3. Segundo o MS, essa
- ANORMAL: condições mórbidas criança apresenta:
✓ Sexo feminino: cariótipo a. Peso elevado para idade
b. Sobrepeso
✓ Alteração fenotípica presente: doença genética c. Obesidade
✓ Alteração fenotípica ausente: avaliar IMC d. Obesidade grave
-- Bem nutrido ou obeso: doença endócrina
-- Emagrecido: desnutrição Uma menina de 6 anos é levada ao ambulatório pela mãe, preocupada que ela é
muito baixa e magrinha. O EF da criança é normal, com P = 19 kg (p15-p50) e E =
104 cm (< p3). Pode-se afirmar que:
Observações:
a. A criança tem baixa estatura e deve ser investigada com dosagem de hormônios
✓ Idade estatural é o tamanho que a criança tem. É a idade cujo percentil
tireoidianos
50 de estatura, corresponde a estatura do paciente.
b. Os dados antropométricos são normais, não havendo necessidade de investigação
✓ Sempre que diferença entre idade óssea e idade cronológica > 2 anos: adicional
existe atraso c. Os dados antropométricos são normais, mas, devido à queixa materna, a criança
deve ser investigada quanto à baixa estatura
d. A criança apresenta baixa estatura, devendo ser acompanhada
ambulatorialmente para avaliar sua velocidade de crescimento
PUBERDADE
Tanner
- SEXO FEMININO (telarca → pubarca → menarca)
• M1: pré-puberal
• M2: telarca: surgimento do broto mamário (apenas tecido subareolar).
✓ 1° sinal de puberdade em meninas.
✓ Início da aceleração do crescimento.
• M3: aumento da mama e aréola
✓ Estirão puberal: ocorre o pico de crescimento (8 – 9 cm/ano).
✓ Obs.: algumas literaturas falam que esse crescimento ocorre entre
M2 e M3
• M4: duplo contorno.
✓ Nesse momento costuma ocorrer a menarca (2 – 2,5 anos após a
telarca).
✓ Crescimento ainda ocorre, mas de forma desacelerada.
• M5: mama madura
90
• P1: pré-puberal PPC/VERDADEIRA PPF/PSEUDOPUBERDADE
• P2: pubarca GnRH dependente GnRH independente
Ativação eixo H-H-G Não depende do eixo
✓ Pelos finos somente sob os grandes lábios. É uma consequência da
adrenarca - Obedece a puberdade - Não obedece a puberdade
• P3: sínfise púbica: Clínica fisiológica (TPM, TPP) fisiológica (P > 2, M1, G1)
✓ Pelos mais grossos e escuros sob a sínfise púbica - Isossexual - Sinais de virilização: pelos
- Mais comum em meninas pubianos, acne, comedões, odor
• P4: grande quantidade: axilar, alt. comportamento,
✓ Pelos com características de mulher adulta hipertrofia muscular, ↑ pênis, ↑
• P5: raiz das coxas clitóris
- SEXO MASCULINO (gonadarca (testículo) → pênis (comprimento → diâmetro) - Meninas: idiopática (mais - Adrenal (mais comum)
→ pelos pubianos) comum), história familiar + ✓ Hiperplasia adrenal: sem
- Meninos: alteração SNC massas EF, fusão rafe
• G1: pré-puberal (harmartomas hipotalâmicos ✓ Tumor adrenal
• G2: aumento testicular [crises gelásticas: risos - Gonadal
Causa desmotivados], gliomas ✓ Tumor de ovário
✓ Medida por orquidômetro de Prader (testículo > 4 ml) ópticos, inflamação, TCE, ✓ Tumor de testículo
• G3: aumento pênis (comprimento) hidrocefalia, lesão vascular,
• G4: aumento pênis (diâmetro) radioterapia, asfixia perinatal)
✓ Contorno da glande sobressai em relação ao contorno do pênis.
✓ Estirão puberal: pico do crescimento (9 – 10 cm / ano) - Idade óssea, ↑ LH, ↑ FSH, ↑ - Idade óssea, 17-OHP, DHEA-S,
✓ Pico mais tardio, mas mais intenso estradiol/testosterona testosterona, andronestediona
- Após confirmação, sempre - Testículo infantil ou assimétrico
• G5: genitália adulta Avaliação pedir RM encéfalo
• P1: pré-puberal Obs.: TSH: hipotireoidismo
descompensado pode causar PPC e
• P2: pubarca ↓ velocidade crescimento
(síndrome van Wyk‐Grumbach)
✓ Pelos finos somente sob a base do pênis
• P3: sínfise púbica
✓ Pelos mais grossos e escuros sob a sínfise púbica Tratamento - Idiopática: análogos de Tratar causa
• P4: grande quantidade gonadotrofina (Leuprorrelina)
- SNC: tratar causa
✓ Pelos com características de homem adulto
• P5: raiz das coxas
• P6: pelos acendendo em direção a cicatriz umbilical Menina de 11 anos, apresenta ausência de pelos pubianos e mamas pouco
desenvolvidas, observando-se apenas um broto subareolar. Você espera que a
Puberdade Precoce menarca:
• Sinal puberal + aceleração do crescimento: a. Já tenha ocorrido
✓ < 8 anos em meninas e b. Ocorra em um ano
✓ < 9 anos em meninos. c. Ocorram em média, em dois anos a dois anos e meio
d. Ocorra em até oito anos
- AVALIAÇÃO:
✓ RX mão e punho para avaliação de idade osséa: IO > IC > IC
NEONATOLOGIA
✓ LH, FSH
✓ Androgênios adrenais (se suspeita de PPP) Classificação do RN
✓ RM região hipotálamo-hipofisária (se suspeita de PPC. Fazer para → IDADE GESTACIONAL
todos os meninos, e para meninas < 6 anos ou que puberdade é ✓ < 37 semanas: pré-termo
rapidamente progressiva) o < 28 semanas: extremo
✓ USG pélvica/abdominal (avalia indícios de puberdade, possíveis causas o 34 a 36 s e 6 dias: tardio
secundárias [ovarianas], adrenal) ✓ 37 – 41 semanas e 6 dias: termo
✓ > 42 semanas: pós termo
- TRATAMENTO:
✓ Causa base → PESO
✓ Puberdade precoce central: análogo de GnRH (leuprorrelina) ✓ < 1000 g: extremo baixo peso ao nascer
✓ < 1500 g: muito baixo peso ao nascer
✓ < 2500 g: baixo peso ao nascer
MENINA: 8 a 13 anos → PESO X IG
✓ Telarca → pubarca → menarca ✓ > p90: GIG (grande para IG)
✓ Estirão em M3. ✓ Entre p10-90: AIG (adequado para IG)
✓ Menarca ocorre 2 anos após telarca. ✓ < p10: PIG (pequeno para IG)
✓ Após menarca, ainda cresce, mas com velocidade diminuída ✓ Dica: > 37 semanas, tem que pesar ao menos 2 kg
MENINOS: 9 a 14 anos
✓ Testículo > 4 cm → pelos → pênis
✓ Estirão em G4
91
Infecções Congênitas → Acompanhamento:
✓ MANIFESTAÇÕES INESPECÍFICAS: gestação (CIUR), SNC, olhos, pele e • Teste não treponêmico (VDRL): 1, 3, 6, 12 e 18 meses
vísceras ✓ Declinar aos 3 meses; não reagente aos 6 meses
✓ DIAGNÓSTICO: identificação do agente, sorologia (IgM: RN infectado, • LCR: 6/6 meses (quando havia alteração)
IgG: pode ser materna) • Avaliação auditiva, visual e neurológica: 6/6 meses até os 2 anos
ACHADOS CLÍNICOS TRATAMENTO

Teste treponêmico pode ser feito em crianças > 18 meses: confirmação
retrospectiva de sífilis congênita
- Rinite sifilítica (secreção - Penicilina
sanguinolenta)
- Pênfigo palmo-plantar (lesões
SÍFILIS RN prematuro, PIG, microcéfalo, apresenta calcificações periventriculares a TC de
vesicobolhoas, descamativas,
pp em mãos e pés) crânio. A principal hipótese diagnóstica é:
- Osteocondrite a. CMV
(pseudoparalaisia de Parrot) e b. Sífilis
periostite
c. Rubéola
- Coriorretinite + hidrocefalia + - Sulfadiazina, d. Toxoplasmose
TOXOPLASMOSE calcificações difusas pirimetamina e ácido
(em todo o parênquima) folínico Adolescente de 12 anos, dá a luz a uma criança de 3.000 g e 50 cm, com PC = 35 cm,
Obs.: infecção aguda; - Corticoide se ↑ PTN no
assintomática, após gestação de 39 sem, não fez pré-natal. Na admissão para o
reativação somente se LCR ou coriorretinite ativa
imunodepressão parto, colheu VDRL, que foi 1:16. Qual é a melhor conduta para o RN?
a. Colher o VDRL do RN; se < 1:16, acompanhar clinicamente
b. Rastrear com VDRL, hemograma, RX ossos longos e punção lombar; tratar com
CITOMEGALOVÍRUS - Calcificações periventriculares - Diagnóstico: vírus na urina penicilina independentemente dos resultados
(CMV) ou saliva < 3 sem
Obs.: infecção aguda e - Tratamento: Ganciclovir
c. Rastrear para sífilis congênita e iniciar tratamento com penicilina somente se o LCR
reativação ou Valganciclovir evidenciar alterações
d. Acompanhar clinicamente, se permanecer assintomático, manter seguimento
ambulatorial de rotina
- Surdez + catarata congênita + - Manejo das sequelas
RUBÉOLA cardiopatia congênita (PCA e
EAP) As cardiopatias mais frequentes na síndrome da rubéola congênita são:
Obs.: infecção aguda no a. EAP e CIV
primeiro trimestre b. PCA e EAP
c. PCA e CIV
→ Tratamento: d. CIA e PCA
✓ 1° Passo: avaliar tratamento materno;
✓ 2° Passo: avaliar resultados dos exames do RN Gestante de 16 anos apresenta, no primeiro trimestre de gestação, sorologia
→ Tratamento Adequado: positiva para toxoplasmose (IgM e IgG). Não retorna para seguimento pré-natal e,
• Penicilina benzatina com 37 semanas de gestação, dá a luz, por parto vaginal, RN sem qualquer
alteração clínica evidente. A sorologia do RN é positiva para toxoplasmose (IgM e
• Adequado para a fase da doença (dose e intervalo)
IgG). O procedimento a ser adotado:
✓ Sífilis primária, secundária, latente recente: 2,4 milhões U, IM, dose
a. Acompanhamento clínico, pois o RN está assintomático
única
b. Colher sorologias seriadas, iniciando tratamento somente se a titulação for
✓ Sífilis latente tardia, indeterminada, terciária: 2,4 milhões U, IM,
ascendente
1x/semana, por 3 semanas c. Rastrear o RN e iniciar sulfadiazina, pirimetamina e ácido folínico
• Tratamento iniciado em até 30 dias antes do parto independentemente dos resultados, visto que o diagnóstico de toxoplasmose
• Avaliado risco de reinfecção (parceiro portador, tratado, outros parceiros, manteve relações congênita já se confirmou
sexuais. Obs.: somente a informação de que parceiro não foi tratado, não significa tratamento
d. Rastrear o RN, e iniciar tratamento com sulfadiazina, pirimetamina e ácido folínico
inadequado)
apenas se houver alterações liquóricas ou corriorretininte.
• Avaliar queda do VDRL (os títulos de VDRL permitem avaliar o grau de atividade da doença)
→ Mãe não tratada ou inadequadamente tratada: Distúrbios Respiratórios
• Por definição, a criança é um caso de sífilis congênita → NOTIFICAR.
• Realizar todos os exames (VDRL sangue periférico, hemograma, RX ossos → Clínica:
longos, punção lombar), tratar todos os casos e notificar. • Manifestações inespecíficas: taquipneia, sinais de desconforto
• O tratamento depende dos exames: SDR/DMH Pneumonia TTRN SAM
RESULTADO TRATAMENTO
Prematuridade, Bolsa rota > Cesariana sem LA meconial,
LCR alterado: neurossífilis Penicilina Cristalina IV 10 dias FR DM, sexo 18h, febre trabalho de asfixia, termo e
(VDRL+; celularidade > 25; PTH > 150) (única que atinge SNC) masculino materna, parto pós-termo
Qualquer outra alteração com LCR normal Penicilina Procaína IM 10 dias ou Prevenção: CTC prematuridade,
Cristalina 10 dias antenatal colonização GBS
RN assintomático com todos os exames Penicilina Benzatina DU
normais (VDRL negativo)
Reticulogranular, = SDR Congestão Infiltrado
→ Mãe tratada adequadamente:
RX vidro moído/fosco peri-hilar, grosseiro,
• Sempre solicitar VDRL aumento de hiperinsuflação
RESULTADO TRATAMENTO trama, líquido
na cisura,
VRDL RN > VRDL materno em 2 diluições Exames + 10 dias de Penicilina Cristalina
derrame
(se LCR alterado) ou Procaína
EF normal: acompanhamento (criança
exposta)
EVOL Começa nas 1ª Pode haver Rápida Criança nasce
VDRL RN não maior que o materno em 2 EF alterado:
horas de vida e período resolução (< mal, com
diluições - VDRL reagente: sífilis (exames e
melhora ao 3º dia assintomático 72h) necessidade de
tratamento com Cristalina ou Procaína)
reanimação
- VDRL não reagente: avaliar outras
infecções congênitas
Obs.: penicilina cristalina: nos 1°s 7 dias, fazer de 12/12 horas. A partir do 8° dia, fazer de 8/8
TTO Suporte ATB O2 em baixas Suporte e ATB
ventilatório (CPAP) Ampicilina + concentrações (?)
Surfactante e ATB aminoglicosídeo (< 40%) Surfactante
92
RN, 30 semanas, nascido de parto vaginal, inicia quadro de gemência, cianose e → Avaliação Complementar:
tiragem subcostal ainda na sala de parto. Na história pré-natal, não há relato de ✓ BT e frações
qualquer intercorrência significativa. O líquido amniótico era claro e inodoro. Ao ✓ Hematócrito (ou Hb) e contagem reticulócitos
exame, você observa FR: 75 irpm, além dos sinais de desconforto respiratório. O RX ✓ Tipagem sanguínea, fator Rh
evidencia infiltrado bilateral com aspecto de vidro moído. ✓ Coombs direto no RN
a. Trata-se de DMH e deve-se prescrever surfactante imediatamente ✓ Hematoscopia: avaliação do esfregaço do sangue periférico (pouco
b. Trata-se de PNM e deve-se prescrever ATB usado na prática, mas muito comum em provas)
c. Pode-se tratar tanto de DMH como de PNM; deve-se, portanto, fazer rastreamento
▪ Presença de esferócitos: quadro de esferocitose hereditária
para infecção, iniciar ATB e considerar o uso de surfactante
ou incompatibilidade ABO
d. Pode-se tratar tanto de DMH como de PNM; deve-se, portanto, aguardar exames de
▪ Corpúsculos de Heinz: deficiência de G6PD
rastreamento para definir conduta
✓ Teste do eluato: avaliação para identificar os anticorpos que estão
RN a termo, com desconforto respiratório. História de liquido meconial espesso, mas
ligados as hemácias
sem necessidade de reanimação, com APGAR 9/10. O RX mostra derrame pleural ✓ Doença hemolítica: ↑bilirrubina indireta, ↓ hematócrito, ↑
discreto, a direita, além de aumento de líquido no parênquima pulmonar. O reticulócitos
diagnóstico mais provável e a conduta são: ✓ Ex.: Mãe O, RN A, presença de esferócitos no sangue periférico, RN
a. TTRN. Internar na UTI e oferecer o2 suplementar com Coombs direto - = pode ser esferocitose hereditária ou
b. TTRN. Internar na UTI, rastrear para infecção e fazer IOT imediata incompatibilidade ABO. Sempre que tiver as duas alternativas, marcar
c. SAM. Internar na UIT, rastrear para infecção, IOT, ATB incompatibilidade ABO, porque é mais comum!
d. SAM. Internar na UTI e oferecer o2 suplementar.
→ Icterícia Persistente ou Tardia:
Icterícia Neonatal • Sempre avaliar bilirrubina total e frações!
→ Provável Icterícia Não Fisiológica: • Persistente – duração:
✓ Início < 24h ou 36h de vida ✓ Termo: > 10 dias
✓ Aumento > 5 mg/dL/dia. ✓ Pré-termo: > 14 dias
✓ Nível elevado de bilirrubina (> 12 mg/dL à termo; > 14 mg/dL prematuro ou quando • Tardia:
icterícia alcança zona 3 de Kramer. A zona 3 é marcada pela cicatriz umbilical: “Passou do
✓ Termo: após 2 - 3° dia de vida
umbigo, sinal de perigo!”)
✓ Outra alteração clínica ✓ Pré-termo: após 3 – 4° dia de vida
✓ Icterícia persistente (mais de 7 – 10 dias à termo; mais de 10 – 14 dias em prematuros)
✓ Colestase: ↑ BD, colúria, acolia fecal → Aumento de BI: Icterícia do Leite Materno (para fins de prova)
• Inicia em torno do 4º dia e permanece até a 2ª semana de vida.
• Substância no leite
• Quadro autolimitado
• Avaliar suspensão temporária do leite materno
• RN em aleitamento materno exclusivo e que permanece ictérico: existe alguma presença
de alguma substância no leite que interfere ao metabolismo da bilirrubina. Geralmente se
resolve espontaneamente, mas em alguns casos, o aumento de Bb é tão alto, que é
necessário suspender temporariamente o aleitamento materno (24–48 h).
Obs.: Icterícia do Aleitamento Materno Exclusivo (“falta leite”)

• Início nos 1°s dias
→ Icterícia Precoce (< 24 ou 36 h de vida) = anemia hemolítica (para fins de prova) • Dificuldade amamentação
▪ Anemia hemolítica isoimune: incompatibilidade materno-fetal • Aumento da perda ponderal
• Incompatibilidade Rh • Aumento ciclo êntero-hepático
✓ É a mais grave. • Aumentar oferta leite materno
✓ Ocorre quando a mãe é Rh - e o RN Rh +. • Não confundir com icterícia do leite materno. A icterícia do aleitamento materno ocorre
✓ A mãe Rh - produz anticorpos anti-Rh que atravessam a placenta e entre o 2° e o 3° dia de vida, com bebês que estão sendo mal amamentados, com baixa
destroem as hemácias fetais. Ocorre nas mulheres sensibilizadas ingesta láctea, o que leva a diminuição do trânsito intestinal diminuído, e aumento da
(multíparas). circulação êntero-hepática da bilirrubina. Há perda de peso concomitante. A conduta é
corrigir amamentação.
✓ Mãe Rh - = Coombs indireto + (detecta Ac Anti-Rh, indica sensibilização)
✓ RN Rh + = Coombs direto + (indica anticorpos nas hemáticas)
→ Aumento de BD (colestase): Atresia de Vias Biliares
• Incompatibilidade ABO • Urgência diagnóstica!
✓ Menos comum • Dosar BT e BTF, pois a icterícia pode ser o único sinal precoce.
✓ Mãe: O • Icterícia + sinais de colestase (colúria e acolia podem demorar a ocorrer).
✓ RN: A ou B • Tratamento: cirurgia de Kasai (portoenterostomia) durante as primeiras 8
✓ Coombs direto + ou – (detecta anticorpos nas hemácias. Pode ser positivo ou negativo, semanas de vida. A cirurgia reestabelece a drenagem biliar.
porque pode ser uma doença mais branda = por isso, o Coombs direto negativo não afasta
incompatibilidade ABO)
• No momento do nascimento não há problemas nas vias biliares, mas com o passar do
✓ Teste eluato + tempo ocorre fibrose, levando a interrupção da drenagem biliar.
✓ Pode acontecer na 1° gestação

→ Tratamento:
• Esferocitose hereditária Na prática, não são causas comuns de icterícia precoce, mas
podem aparecer em prova. O coombs direto é sempre • O aumento da BI pode levar a encefalopatia
• Deficiência de G6PD negativo: o processo de hemólise não depende de anticorpos • FOTOTERAPIA: fotoisomerização da BI, tornando-a hidrossolúvel, o que
possibilidade excreção via renal
o Indicações:
✓ Níveis elevados de acordo com os gráficos
✓ Icterícia nas primeiras 24 h de vida
✓ Bilirrubina total > 17 (não é consensual)
• EXSANGUINEOTRANSFUSÃO: retirar o sangue cheio de BB e trocar por outro
sem BB. Pouco utilizado atualmente.
93
Reanimação Neonatal Reavaliação Após a VPP
Perguntas Iniciais
Se FC > 100 + respiração regular: cuidados de rotina
(1) Gestação > 34 semanas?
Se FC ainda < 100: checar a técnica
(2) Respirando ou chorando?
▪ Via aérea pérvia? Máscara bem acoplada? Pressão no ambu está sendo
(3) Tônus muscular em flexão?
realizada corretamente? O RN está bem posicionado?
Se > 34 semanas
Se técnica correta: indicar IOT
▪ Boa vitalidade: clampeamento após mínimo de 60 segundos + colo da
(máscara laríngea é opção em > 34 semanas)
mãe
▪ Sem boa vitalidade: estímulo tátil no dorso + clampeamento
Indicações de IOT
imediato + mesa de reanimação
Ventilação por máscara não efetiva ou prolongada
Indicação de massagem cardíaca ou adrenalina
Se < 34 semanas
Suspeita de hérnia diafragmática (não pode ventilar com máscara)
▪ Boa vitalidade: clampeamento após mínimo de 30 segundos + mesa
de reanimação
Reavaliação Após a IOT
▪ Sem boa vitalidade: estimulo tátil no dorso + clampleamento
imediato + mesa de reanimação
Se FC < 60 (mesmo com IOT): iniciar MCE
▪ Técnica: dois polegares
Objetivo do clampeamento tardio: melhorar níveis hematimétricos e de
▪ Local: terço inferior do esterno
ferritina do RN
▪ Posição: atrás da cabeça do RN
▪ Relação: 3:1
Passos Iniciais
▪ Tempo: 60 segundos
FAZER EM 30 SEGUNDOS!
Indicações de MCE
Sequência em > 34 semanas
FC < 60bpm após 30 segundos de ventilação por cânula com FiO2 > 60%
A: aquecer = fonte de calor radiante (manter TAX entre 36,5-37,0ºC)

Reavaliação Após a MCE
S: secar = corpo e fontanela/desprezar campos úmidos
P: posicionar = leve extensão da cabeça (ideal: coxim)
Se FC continuar < 60: checar a técnica
A: aspirar = somente se obstrução de vias aéreas, primeiro boca, depois narinas
(mesmo com mecônio)
Se técnica correta: epinefrina
▪ Dose: 0,01-0,03mg/kg a cada 3-5 minutos
Sequência em < 34 semanas
▪ Se palidez/evidências de choque: + SF0,9% 10ml/kg em 5-10 minutos
▪ Acesso Vascular:
A: aquecer = fonte de calor radiante (manter TAX entre 36,5-37,0ºC)
✓ Preferência: cateterismo venoso umbilical
S: secar= corpo e fontanela/desprezar campos úmidos + inserir saco plástico e touca dupla
✓ Opção: acesso intraósseo (risco maior de complicações em < 34 semanas)
P: posicionar = extensão da cabeça (obrigatório: coxim)
A: aspirar = somente se obstrução de vias aéreas, primeiro boca, depois narinas (mesmo com
Indicações de Epinefrina
mecônio)
FC < 60bpm após 60 segundos de MCE e ventilação por cânula
O: oxímetro de pulso + monitor cardíaco = desde o início!
E quando a criança nasce banhada em mecônio?
Se FC < 100 ou apneia ou respiração irregular: VPP 30 segundos
Iniciando a VPP - RN termo e vigoroso: COLO MATERNO (“mesmo toda cagado”)
FAZER EM 30 SEGUNDOS!
- RN sem boa vitalidade: mesa de reanimação + passos iniciais. Detalhe:
- 40-60 movimentos/minuto em 30 segundos ASPIRAR HIPOFARINGE E TRAQUEIA SOMENTE SE NÃO MELHORAR APÓS 30
- Sempre colocar um oxímetro no MSD (saturação pré-ductal) e um monitor SEGUNDOS DE VPP!
cardíaco (para avaliar FC)
Triagem Neonatal
Se > 34 semanas → Triagem Metabólica: TESTE DO PEZINHO
▪ Iniciar ventilação com oxigênio em ar ambiente (FiO2 21%) ✓ Rastreia 7 doenças (MS - SUS) (H F H F H F T)
▪ Balão autoinflável (ambu) ou VMN (ventilador mecânico manual) peça em ✓ Deve ser feito entre o 3° e o 5° dias de vida
T ✓ Hipotireoidismo congênito: dosar TSH (está aumentado)
▪ Máscara laríngea é opção na falha, antes de tentar IOT ✓ Fenilcetonúria: erro inato do metabolismo da fenilalanina,
acumulando fenilalanina – dosar FAL
Se < 34 semanas ✓ Hemoglobinopatia (doença falciforme): normal HbFA
▪ Iniciar ventilação com FiO2 30% ✓ Fibrose cística: dosar IRT – tripsina imuno-reativa
▪ VMN (ventilador mecânico manual) peça em T ✓ Hiperplasia adrenal congênita (a mais comum é a def. 21-
▪ Máscara laríngea não é opção hidroxilase): dosar 17-OH-progesterona
✓ Deficiência de biotinidase (vitamina B): dosar atividade enzimática
✓ Toxoplasmose congênita
Obs.: o teste do pezinho não deve ser coletado com menos de 48h de vida, pois
tem-se resultados falso positivos para hipotireoidismo e falso negativos para
fenilcetonúria.
O que não é feito pelo MS? Galactosemia e deficiência de G6PD
PASSOS INICIAIS (30s) + VPP (30s) = GOLDEN MINUTE

94
→ Teste da Oximetria: TESTE DO CORAÇÃOZINHO ATENÇÃO NA PROVA...
✓ Até 6 meses: vacina todo mês.
✓ 6 a 15 meses: vacina a cada 3 meses
✓ Depois pula 3 anos
* Regras Básicas:
✓ Vacinas podem ser simultâneas (não diminui eficácia e não amenta
risco de efeitos adversos)
o Exceção:
▪ FA + tríplice viral Fazer com intervalo de 30 dias nas crianças
▪ FA + tetraviral menores de 2 anos
✓ Não há intervalo máximo entre as doses da mesma vacina!

✓ Não reiniciar esquema! Somente completar doses que faltam.
✓ Período de latência
▪ Saber da FA: 10 dias
✓ Efeito booster
→ Pesquisa do Reflexo Vermelho: TESTE DO OLHINHO

✓ Forma de rastreamento para anormalidades oculares, desde a córnea
até o segmento posterior, e permite a detecção das opacidades dos
meios transparentes do globo ocular.
✓ Normal: achado de um reflexo vermelho brilhante, bilateral e
simétrico
✓ Precisa ser feito até dos 2 anos para diagnóstico precoce de
* Contraindicações:
retinoblastoma
→ Contraindicações FALSAS:
→ Triagem Auditiva: TESTE DA ORELHINHA ✓ Doenças comuns benignas afebril (resfriado, doença diarreica não grave, doença
✓ Pesquisa da emissão otoacústica pré-neural (EOA): capta as vibrações de pele)
cocleares ✓ Desnutrição
✓ Avalia apenas o sistema pré-neural (“surdez pré-neural”) ✓ Alergia não grave (contraindicação verdadeira: anafilaxia prévia a dose da vacina ou a
✓ Realizar próximo da alta hospitalar componente – anafilaxia a ovo, a princípio, não deve receber vacina contra febre amarela)
✓ Crianças com alta chance de surdez, não basta o EOA, fazer outros ✓ Dose baixa de corticoide VO (para uso de corticoide tópico, inalatório e nasal, a dose
não tem relevância. Não contraindicam vacinação. Dose > 2 mg/kg/dia por 14 dias > 20 mg/dia
exames
de prednisona)
→ Triagem do Frênulo Lingual: TESTE DA LINGUINHA ✓ História familiar de eventos adversos
✓ Avalia anquiloglossia. ✓ Hospitalização (exceto VOP e VORH, devido eliminação fecal do vírus vacinal e exposição
✓ Tratamento: frenectomia das outras crianças)
✓ SBP: questiona a confiabilidade do protocolo do teste da linguinha
→ Contraindicações VERDADEIRAS:
✓ MS: preconiza a realização do teste da linguinha
✓ Doenças moderadas ou graves
✓ Relato de anafilaxia a dose prévia da vacina ou a algum componente (ovo – tríplice
IMUNIZAÇÕES e tetra viral, FA)
Calendário Vacinal → Contraindicações VERDADEIRAS PARA VACINAS VIVAS:
• Ao nascer (“bebê”) ✓ Gestantes
✓ BCG + Hep B ✓ Imunodepressão
• 2 meses (“4P”) o Algumas formas de deficiências primárias permitem fazer vacina viva
✓ Penta (DTP + HiB + Hep B) + Pólio (V1P) + Pneumo-10 + VORH (Piriri) o HIV permite algumas formas de vacina viva, dependendo da situação
• 3 meses (ɱ) clínica
✓ Meningo-C ✓ Corticoide em doses altas
VORH
• 4 meses o Prednisona > 2 mg/kg/dia ou 20 mg/dia por > 14 dias
1ª dose: até 3 meses e 15 dias
✓ Repete 2 meses o Após tratamento ser suspenso, deve-se aguardar 30 dias para fazer
2ª dose: até 7 meses e 29 dias
• 5 meses vacinas vivas
✓ Repete 3 meses Observações Importantes:
• 6 meses (recebe 6 vacinas) VACINAS VIVAS: BCG, VORH, ✓ Mulheres em idade fértil, que recebem vacina de vírus vivo, devem
✓ Penta + Pólio (V1P) VOP, FA, tríplice viral, tetra aguardar 30 dias para engravidar
• 9 meses viral ✓ Mulheres que amamentam podem receber vacina de agente vivo, com
✓ Febre Amarela exceção de mulheres amamentando RN < 6 meses
• 12 meses (Três Melhores Presentes)
✓ Tríplice viral + Meningo-C + Pneumo-10 → Eventos Adversos: DTP (somente até 7 anos)
• 15 meses (A Debutante Vomita Tequila) ✓ Febre alta ou choro persistente e incontrolável: DTP + antitérmico,
✓ Hepatite A + DTP + VOP + Tetraviral analgésico
• 4 anos (Depois Você Faz Vacina?) ✓ Episódio hipotônico-hiporresponsivo ou convulsão: DTPa
✓ DTP + VOP + Febre Amarela + Varicela ✓ Encefalopatia: DT
• Adolescência
✓ HPV + Meningo-ACWY
• dT
✓ Reforço a cada 10 anos
• Influenza
✓ Campanha anual para crianças de 6 meses a 6 anos
95
ATENÇÃO PARA A PROVA! DOENÇAS EXANTEMÁTICAS
• BCG
✓ Na ausência de cicatriz: não revacinar Pródromo Exantema Complicação Tratamento
• Tríplice viral Tosse + Implantação
Parampo 36
✓ 1 a 29 anos: duas doses conjuntivite + cabelo + OMA + PNM Vitamina A
✓ 30 a 59 anos: uma dose Koplik descamação
furfurácea
✓ Dose entre 6 – 11 meses: não é válida para rotina
Rubola Linfadenopatia - Síndrome da -
• Febre amarela Rubéola
✓ 9 meses e 4 anos Congênita
✓ > 5 anos não vacinado: dose única Artropatia
Eritema Parvovírus B19 Face -
✓ Apenas 1 dose antes dos 5 anos: indicar reforço (quando o esbofeteada +
Infeccioso
exantema surge, reticulado + Crise aplásica
já não transmite
Pré escolar, 4 anos, chega ao PS com história de coriza e tosse seca há três dias. recidiva das Artropatia
mais)
lesões
Apresenta-se levemente desnutrido, porém, em bom estado geral. Afebril. Seu cartão (exantema
vacinal está completo até os dois anos. A melhor conduta é: trifásico)
a. Não aplicar nenhuma vacina, pois a criança é desnutrida e apresenta doença febril Exantema Herpes Vírus 6 Surge no -
b. Não aplicar nenhuma vacina até ter certeza de que não se trata de um Súbito Febre alta que tronco, após Crise febril
desaparece febre
imunodeprimido em crises
c. Aplicar penta, VOP e tríplice viral Escarlalixa Faringite + Lixa + Pastia + Febre
d. Aplicar DTP, VOP, varicela e febre amarela língua em Filatov + reumática Penicilina
morango descamação GNPE
Lactente de 5 meses, aparentemente hígido, vem para vacinação. Não houve VaRicElA 54 - Vesículas + Infecção
polimorfismo secundária Aciclovir*
qualquer intercorrência até o momento na vida da criança, tendo a mesma sido regional
adotada logo após o nascimento. Não tem cartão vacinal e não recebeu qualquer
vacina desde a adoção. O exame físico é normal e a criança tem cicatriz vacinal em * Tratamento da Varicela:
deltoide direito. Como atualizar o cartão vacinal desta criança? • Aciclovir ORAL
a. Recomendar VIP, antipneumocócica, antimeningocócica e penta ✓ > 12 anos
b. Não aplicar nenhuma vacina enquanto a história pré-natal não estiver completa ✓ 2° caso no domicílio
c. Aplicar apenas a vacina meningocócica que é a vacina indicada nessa idade ✓ Doença cutânea ou pulmonar crônica
d. Recomendar VOP, VORH, anti-pneumocócica, antimeningocócica e penta ✓ Uso de corticoide em dose não imunossupressora
✓ Uso crônico de AAS (maior risco de síndrome de Reye)
Mãe comparece a emergência acompanhada de criança de 6 meses, que acabou de
• Aciclovir VENOSO
receber as vacinas do calendário básico correspondentes a sua idade. Ela está
✓ Imunodeprimidos
desesperada, pois “logo após tomar vacina, o bebê virou o olhinho, ficou todo roxo e
se batendo”. Quando essa criança tiver 15 meses de vida, deverá receber a vacina:
✓ RN
a. DT ✓ Varicela progressiva
b. Dt ✓ Obs.: internação com precaução aérea (transmissão por aerossol)
c. DTPa ✓ RN de mãe com varicela, desde que quadro tenha iniciado 5 dias
d. DPT antes até 2 dias após parto
✓ Controle de surto hospitalar em < 9 meses
NÃO CONFUNDIR!
DTPa (tríplice bacteriana acelular) com dTpa (tríplice bacterina acelular do PROFILAXIA PÓS-CONTATO: indicada somente para suscetíveis
adulto), que é indicada para gestantes > 20 semanas, para proteger o bebê. → Sarampo
✓ Vacina: até 3 dias após o contato
✓ Imunoglobulina: até 6 dias após o contato (gravida, < 6 meses,
Calendário dos Adolescentes: 10 a 19 anos imunodeprimido)
• Hepatite B: necessário 3 doses → Varicela
• Tríplice viral: necessário 2 doses ✓ Vacina até 5° dia (idealmente até 3° dia)
• dT: necessário 3 doses, sendo a última há 10 anos o Pode ser feita em maiores de 9 meses, que não tenham
• Febre amarela: necessário 1 dose contraindicações à vacina
• Sempre considerar as doses prévias! o MS indica vacinação para bloqueio hospitalar, creche e escola
(crianças menores de 7 anos)
→ HPV: 2 doses com intervalo de 6 meses ✓ IGHAVZ (imunoglobulina específica) até 4° dia
o Imunodeprimidos
• 9 a 14 anos (< 15 anos) 2 doses com intervalo de 6 meses (0-6)
o Grávidas
o RN pré-termo
▪ < 28 semanas: sempre (passagem de anticorpos maternos ocorre no
• Se vacinação feita após 15 anos
final da gestação)
• Homens, 9 a 26 anos + HIV, imunossupressão
3 doses (0-2-6)
▪ > 28 semanas: se a mãe nunca teve varicela
• Mulheres, 9 a 45 anos + HIV, imunossupressão o RN de mãe com varicela 5 dias antes até 2 dias após o parto
→ Meningo ACWY
• Entre 11 e 12 anos
Calendário dos Idosos

• Hepatite B: necessário 3 doses
• dT: necessário 3 doses, sendo a última há 10 anos
96
Doença de Kawasaki INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO
- Criança < 5 anos
• Formas clínicas: CISTITE E PIELONEFRITE
• Febre alta (> 5 dias) + • Frequentes e recorrentes:
• Conjuntivite não exsudativa ✓ Picos: 1° ano, treinamento esfincteriano, atividade sexual
• Alterações cavidade oral • Fator de risco: REFLUXO VESICOURETERAL
• Adenomegalia cervical
• Exantema (mais exuberante em região inguinal) Pielonefrite
• Alterações extremidades • Sintomas podem ser inespecíficos
- Risco de aneurisma coronariano • A febre pode ser a única manifestação (cistite não causa febre)
- Tratamento: Imunoglobulina + AAS ✓ ITU: principal causa de FSSL (febre sem sinais de localização) em lactentes!
KAWASAKI ESCARLATINA • EAS: nitrito, esterase leucocitária, piúria (> 5 leuco/campo), bacteriúria
É uma vasculite de médios vasos que afeta Doença exantemática causada pelo
• Urinocultura:
preferencialmente as artérias coronárias. Streptococus beta hemolítico do grupo A. ✓ Jato médio: 100.000 colônias
O paciente, tipicamente uma criança, ✓ Saco coletor: valorizar se resultado negativo
pode apresentar IAM e morte súbita.
✓ Cateterismo: 50.000 colônias
< 5 anos > 5 anos
✓ Punção suprapúbica: qualquer crescimento ou 50.000 colônias
Febre > 5 dias Febre mais curta
• Tratamento:
Conjunvitite (+ alteração em lábios, Não tem conjuntivite ✓ Sempre fazer urocultura antes
cavidade oral, linfadenopatia cervical,
exantema, eritema e edema palmo- ✓ Se febre: tratamento imediato
plantar) ✓ Não precisa internar toda criança com pielonefrite!
Não tem faringite exsudativa Faringite exsudativa ✓ Nitrofurantoína não pode ser usada para pielonefrite (pode usar
Língua em morango Língua em morango para cisitite)
Correlacione as colunas: • Investigação:

1. Sinal de Koplik ✓ Diagnóstico de refluxo vesicoureteral é por imagem
2. Linfonodomegalia occipital e cervical posterior ✓ Indicações Nelson
3. Crise aplásica ▪ Pielonefrite 2 meses a 2 anos:
4. Febre alta que some em crise • 1° episódio: USG
5. Sinais de Pastia e Filatov • UCM: 2° episódio ou alteração nos exames
6. Polimorfismo regional ✓ Indicações SBP
▪ < 2 anos com ITU confirmada: USG + UCM
(6) Varicela
(1) Sarampo
Menino de 7 meses, apresenta febre sem foco identificado. O exame sumário de
(5) Escarlatina
urina revela piúria. Em relação à possibilidade de ser uma ITU, qual afirmativa é
(4) Exantema súbito
falsa?
(3) Eritema infeccioso
a. A possibilidade é real, mas ainda não se pode afirmar que há infecção urinária
(2) Rubéola
confirmada
b. A possibilidade não deve ser descartada e devem ser iniciados ATB imediatamente
Criança de 4 anos, HIV + e portadora de imunodeficiência grave, inicia quadro de
após coleta da urinocultura
varicela com febre baixa e poucas vesículas na face, tronco e couro cabeludo. A
c. A possibilidade existe e a presença de febre caracteriza essa infecção como uma
melhor conduta nesse caso é:
pielonefrite
a. Tratar ambulatorialmente com aciclovir oral
d. A possibilidade existe, mas não se indica o início de antibióticos até que ela seja
b. Internar e administrar GIHAVZ imediatamente
confirmada
c. Internar e administrar aciclovir parenteral
d. Observar, pois a doença este se manifestando de forma branda
97

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São monitorados acessos suspeitos e envios indevidos dos

MEDIDAS DE SAÚDE COLETIVA → Mortalidade

Nº casos novos MATERNA = Nº de óbitos por causas maternas

• Prevalência ✓ Sempre avaliar por 100.000 nascidos vivos

Julgue os itens e assinale o incorreto: INFANTIL = Nº de óbitos < 1 ano

Assinale a opção que caracteriza o impacto do controle adequado da glicemia em

Paciente diabético, deu entrada no pronto-socorro as 10:00 com história de vômitos

Estudo Ecológico: agregado, observacional, transversal/população observada

Sensibilidade: A/A+C = 80/100 = 80%

(4) O nível primário tem a incumbência de organizar e/ou integrar os atendimentos

Assinale as afirmativas sobre o MCCP:

obs.: CAUSAS DE URINA AVERMELHADA

✓ IRA + ANEMIA HEMOLÍTICA + PLAQUETOPENIA 2. NEFRITE INTERSTICIAL CRÔNICA (NIC)

Três pacientes com anasarca, hipoalbuminemia e proteinúria apresentam as 4. NECROSE DE PAPILA

3. INFARTO RENAL E1 1,5 x ou 0,3 mg/dl em 48 h < 0,5 ml/kg/h (> 6 h)

4. ATEROEMBOLISMO RENAL ✓ PÓS RENAL: obstrução urinária. Ex: próstata, cálculo.

Estágio TFG (mL/min) Conduta

Homem de 60 anos, branco, DM 2 há 20 anos, com HAS há 15 anos, sem edema,

→ ANEMIA RELACIONADA A DRC:

→ ACIDOSE METABÓLICA COM AG AUMENTADO

• Tratamento: tratar o distúrbio de base.

obs: GAP OSMÓSTICO = Osm medida (osmômetro) – Osm plasm (calculada)

a. Caso a acidose metabólica fosse consequência do uso da metformina, o ânion gap

ARTRITES SOROPOSITIVAS ESPONDILOARTROPATIAS SORONEGATIVAS

ARTRITE REUMATOIDE ESPONDILITE ANQUILOSANTE

• Anti-CCP (anti-peptideo citrulinado cíclico): ↑ sensibilidade e especificidade ARTRITE PSORIÁSICA

Tatiana, 32 anos, tabeliã, vem se queixando durante os últimos meses de anorexia e

Alveolite, fibrose Hipertensão arterial pulmonar

✓ Juntas: Artrite ou poliartralgia (em locais com ↑prevalência de FR– Brasil)

ANEMIAS ESFEROCITOSE BETA - ANEMIA FALCIFORME

Linfonodo de mediastino, Linfonodo de abdome e Patogenia Destruição ou disfunção de Deficiência de fatores de

Esclerose nodular Difuso (agressivo): responde a QT

DOENÇA DE VON WILLEBRAND

Mateus, 5 anos, com quadro de sangramento nasal, petéquias disseminadas pelo

a. É provável que exista resolução espontânea do quadro durante os próximos meses,

SÍNDROMES FEBRIS + FEBRE

Faget Sufusão Crise Febril

a. Trata-se de uma pneumonia lobar. Como só possui 1 critério de gravidade, deve

Basta 1 critério para ser exsudato 4. FENÔMENOS IMUNOLÓGICOS

HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA (HAS) →Combinada: não pode IECA + BRA!

Pré-Hipertensão 121-139 81- 89 MEV Anti-hipertensivo IV Anti-hipertensivo VO

Iniciar com Reduzir PA em até 25% na 1° hora Reduzir PA para aproximadamente

HAS estágio II 160-179 100- 109 • Pseudocrise:

*Atenção para RETINOPATIA HIPERTENSIVA SÍNDROME CORONARIANA CRÔNICA (ANGINA ESTÁVEL)

• IAM COM SUPRA DE ST

PERICARDITE AGUDA 3. Existe onda F de flutter atrial?

✓ Flutter atrial: choque (50J) ou ibutilida (sempre considerar risco de

✓ Taqui ventricular: procainamida, amiodarona, sotalol (PAS)

✓ Torsades: sulfato de magnésio

✓ Taqui supraventricular: manobra vagal, adenosina (6 – 12 mg)

Malignos BAV 2° grau Mobitz II - Maioria: marca- • D: REFRATÁRIO

• B (quente e úmido): mais comum

• C (frio e úmido): pior prognóstico