For 250 SST 01 - 012 - Caminhao Pipa - Rev.01

FOR 250 SST 01-012
CHECK LIST - CAMINHÃO PIPA Rev.01
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INSTRUÇÃO: O CHECK-LIST Deve usado nas inspeções Pré uso e cor do mês para troca do selo e indentificação e registros das condições operacionais do equipamento. Qualquer dano ou irregularidade, deve ser relatado, de imediato, e comunicado as Equipes de
Manutenção ou Segurança. É de responsabilidade de cada colaborador zelar pelo documento que deverá ficar na frente de serviço (dentro da cabine) e entregar ao Setor do Segurança ate o 3º dia útil do mês seguinte.
AVISO: É DE RESPONSABILIDADE DO COLABORADOR INSPECIONAR ESTE EQUIPAMENTO. CASO OCORRA ALGUMA IRREGULARIDADE, DEVERÁ SER PARALISADO E COMUNICADO, DE IMEDIATO, AOS RESPONSÁVEIS PARA AS DEVIDAS CORREÇÕES.
Nome do Executante: Mês: Placa / TAG:
Função: Local: Obra - 250 Mãe Maria
Para itens "CONFORMES" marcar o campo abaixo com um "X", para itens "NÃO CONFORMES" escrever "NC" e para itens "NÃO APLICÁVEIS" escrever "N/A"..
Caso os itens sejam "NÃO CONFORMES", descrever a(s) não conformidade(s) no campo "OBSERVAÇÕES" informando a(s) data(s) e o(s) desvio(s) observado(s) no final deste Formulário. Passar as irregularidades para o Setor responsável.
DIA DO MÊS
ITENS VERIFICADOS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
ITENS DE VERIFICAÇÃO PESSOAL

Está em boas condições físicas para realização de suas
1
atividades?
2 Está portando seu crachá em local visível?
Participou da elaboração ou tem conhecimento da Análise de

3 Preliminar de Riscos (APR)? O documento está disponível
dentro do equipamento?
ITENS DE VERIFICAÇÃO / SITUAÇÃO
4 Documentação do veículo na validade e disponível (CRLV)?
Todos os dispositivos de segurança, comandos internos e

5
painel estão funcionando?
Retrovisores, para brisa e vidros dianteiros estão em boas

6
condições de visibilidade e sem trincas ou rachaduras?
7 Instalado e funcionando sistema de tacógrafo e telemetria?
8 Ar condicionado funcionando?
Limpador e esguicho de água para pára-brisa estão

9
funcionando?
Os sistemas de freio (Serviço, Estacionamentoe o freio

10
motor) estão funcionando?
Disponível banco com encosto de cabeça para todos os

11
ocupantes do equipamento (RAC)?
Cinto de segurança do tipo três pontos para todos os

12
ocupantes do equipamento (RAC)?
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DIA DO MÊS
Nível de óleo do motor e nível de água do radiador estão

13
adequados (equipamento frio)?
14 Disponível adesivos refletivos nas laterais e traseiras? (RAC)
Lataria e parachoques (dianteiros e traseiros) bem fixados e

15
sem avarias e danos?
16 Os pneus estão em boas condições de uso (TWI/A)?
Caminhão equipado com alarme de ré em funcionamento?

17
(RAC)
Disponível equipamento obrigatórios como: triângulo, chave

18
de roda, pneu estepe, macaco?
19 Disponível cones de sinalização?
20 Disponível no equipamento calços?
21 Disponível extintor de indêncio do tipo ABC?
Disponível guarda corpo e escada de acesso para

22 deslocamento na parte superior do tanque e abertura /
fechamento da tampa?
23 Possui o selo/identiifcação de inspeção da cor do mês?
Mangueiras, mangotes e sistema de esguicho funcionando e

24
sem avarias ou desgastes?
Nome / ou matricula do Executante:
Assinatura do Executante
Declaro para os devidos fins que os itens acima foram verificados
e o veículos está apto para condução
OBERVAÇÕES:
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DIA DO MÊS
NOTA: QUALQUER DESTES ITENS NÃO ESTIVER CONFORME COMUNICAR IMEDIATAMENTE AOS SETORES DE MANUTENÇÃO OU SEGURANÇA.
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Nome do Executante: Mês: Placa / TAG:

Função: Local: Obra - 250 Mãe Maria

ITENS DE VERIFICAÇÃO PESSOAL

2 Está portando seu crachá em local visível?

Participou da elaboração ou tem conhecimento da Análise de

ITENS DE VERIFICAÇÃO / SITUAÇÃO

4 Documentação do veículo na validade e disponível (CRLV)?

Todos os dispositivos de segurança, comandos internos e

Retrovisores, para brisa e vidros dianteiros estão em boas

7 Instalado e funcionando sistema de tacógrafo e telemetria?

Limpador e esguicho de água para pára-brisa estão

Os sistemas de freio (Serviço, Estacionamentoe o freio

Disponível banco com encosto de cabeça para todos os

Cinto de segurança do tipo três pontos para todos os

Nível de óleo do motor e nível de água do radiador estão

14 Disponível adesivos refletivos nas laterais e traseiras? (RAC)

Lataria e parachoques (dianteiros e traseiros) bem fixados e

16 Os pneus estão em boas condições de uso (TWI/A)?

Caminhão equipado com alarme de ré em funcionamento?

Disponível equipamento obrigatórios como: triângulo, chave

19 Disponível cones de sinalização?

20 Disponível no equipamento calços?

21 Disponível extintor de indêncio do tipo ABC?

Disponível guarda corpo e escada de acesso para

23 Possui o selo/identiifcação de inspeção da cor do mês?

Mangueiras, mangotes e sistema de esguicho funcionando e

Nome / ou matricula do Executante:

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