|1

Copyright© 2024 – Otoflix Cursos. Todos os direitos

reservados. Apostila Extensivo Otoflix: Rinologia - é
uma produção original Otoflix.

Esta apostila é destinada para alunos inscritos no curso extensivo

preparatório para a prova de título de especialista em
otorrinolaringologia do Otoflix.

Este produto é destinado exclusivamente para médicos. O

exercício de atividades regidas pelos conselhos profissionais de
saúde sem a devida habilitação constitui uma atividade ilegal.

Para mais informações acesse:

www.otoflix.com.br

Referências Bibliográficas:

Tratado de otorrinolaringologia / organização Shirley

Shizue Nagata Pignatari, Wilma Terezinha Anselmo-
Lima. – 3. ed. – Rio de Janeiro: Elsevier, 2018.

|2
▪ ANATOMIA E FISIOLOGIA

▪ EXAMES NASOSSINUSAIS

▪ RINITES

▪ RINOSSINUSITE AGUDA

▪ RINOSSINUSITE CRÔNICA

▪ RINOSSINUSITE FÚNGICA

▪ COMPLICAÇÕES DE RINOSSINUSITES

▪ DESVIO SEPTAL

▪ HIPERTROFIA DAS CONCHAS NASAIS

▪ DOENÇAS DA OLFAÇÃO

▪ FÍSTULAS LIQUÓRICAS NASAIS

▪ EPISTAXES

▪ DACRIOCISTITE

▪ GRANULOMATOSES NASAIS

▪ TUMORES NASOSSINUSAIS

▪ CIRURGIA ENDOSCÓPICA NASAL

▪ ACESSO À BASE DE CRÂNIO

▪ FÍSTULA BUCOSINUSAL

|3
 NARIZ

O nariz inclui a pirâmide nasal e a cavidade nasal. A pirâmide nasal, também

chamada de nariz externo, apresenta uma raiz, dorso e ponta. As duas aberturas do
nariz são chamadas de narinas e permitem a entrada do ar nas cavidades nasais. A
cavidade nasal estende-se das narinas até as coanas.

A estrutura básica da pirâmide nasal é formada por dois pares de cartilagens

(cartilagem lateral superior [CLS] e cartilagem lateral inferior [CLI]) e um par de
ossos próprios nasais. A junção das CLS, cartilagem septal, lâmina perpendicular
do etmoide e ossos próprios nasais forma a área K (Keystone), o principal ponto de
sustentação da pirâmide nasal.

|4
A CLI, por sua vez, é dividida em crus lateral, crus medial e crus intermédia. A
região da curvatura entre a crus lateral e a crus intermédia é conhecida como
domus.

A cavidade nasal possui como limites a abertura piriforme (anteriormente), septo

nasal (medialmente), parede lateral (lateralmente) e coanas (posteriormente). É
revestida por 4 tipos de epitélio, a depender do local: pavimentoso estratificado
queratinizado (na entrada narinária), pavimento estratificado queratinizado (na
região anterior da mucosa nasal), cubóide (transição) e pseudoestratificado
cilíndrico ciliado com células caliciformes (maior parte da cavidade nasal e sinusal).

O nariz tem a função de filtragem, aquecimento, umidificação e regulação do

fluxo aéreo.

PAREDE LATERAL

A parede lateral do nariz é formada por 5 ossos: nasal, maxilar, etmoide, lacrimal,
conchal, palatino e processos pterigoides mediais do osso esfenoide. Na parede
lateral se situam as conchas: inferior, média, superior e suprema (em alguns
pacientes). A concha inferior é formada por um osso próprio (osso conchal). As
demais conchas são oriundas do osso etmoide.

|5
 COANAS

A coana também chamada de cóano, é a abertura posterior da cavidade nasal,

oposta à abertura piriforme. É uma área de formato oval, com bordas ósseas
formadas por 4 estruturas: corpo do esfenoide, lâmina medial do processo
pterigoide do esfenoide, vômer e processos horizontais dos ossos palatinos.

TETO NASAL

O teto nasal é o limite superior da cavidade nasal e separa o nariz do conteúdo

endocraniano. É formado por 4 ossos: etmoide, nasal, frontal e esfenoide.

No osso etmoide, há a estrutura mais importante da base do crânio: placa cribiforme

ou lâmina crivosa. Essa fina placa óssea é subdivida em lamela lateral e lamela
media. A lamela lateral da placa cribiforme é a região mais frágil do teto nasal e
mais susceptível a lesão iatrogênica com posterior fístula liquórica.

|6
 SEIOS PARANASAIS

Os seios paranasais são cavidades preenchidas por mucosa e ar no interior dos

ossos da face. As secreções produzidas são drenadas, através dos óstios e recessos,
para o interior da cavidade nasal.

SEIO FRONTAL – é uma cavidade aerada no interior de cada osso frontal. O recesso
do frontal é um espaço variável no meato médio que tem como seus limites: agger
nasi (anterior); bula etmoidal (posterior), lâmina papirácea (lateral), porção
vertical da concha média (medial). Uma proeminência óssea, visualizada na TC, no
limite anterior do recesso do frontal é chamado de frontal beak. O óstio do frontal
drena para o infundíbulo etmoidal no meato médio.

SEIO ETMOIDAL – são uma série complexa de células pneumatizadas do osso etmoide
com anatomia variável. Existem, porém, estruturas mais constantes chamadas de
lamelas do etmoide. O etmoide é dividido em anterior e posterior pela lamela basal
da concha média. As células anteriores são em menor tamanho e estão
relacionadas a metade anterior da parede orbitária e drenam para o infundíbulo
etmoidal no meato médio; as células posteriores são em maior tamanho e estão
relacionadas a metade posterior da parede orbitária e drenam para o recesso
esfenoetmoidal.

SEIO ESFENOIDAL – é uma cavidade em forma de cubo no interior do osso esfenoide.

A parede anterior articula-se com a parede posterior do septo (vômer e lamina
perpendicular do etmoide) e nela se encontra seu óstio que drena para o recesso
esfenoetmoidal, no meato superior; as paredes laterais estão relacionadas com o
seio cavernoso (onde se localiza a artéria carótida interna e o VI par craniano) e o
nervo maxilar (V2); a parede posterior está relacionada ao processo basilar do
esfenoide (onde se localiza o seio occipital venoso, que se comunica com os seios

|7
cavernosos) e o nervo vidiano; a parede superior relaciona-se com a sela túrcica.
Na sua região súperolateral se encontra o nervo óptico. Entre os seios esfenoidais
de cada lado existe um septo ósseo que os divide, chamado septo interesfenoidal.
O seio esfenoidal é classificado conforme o grau de pneumatização em: conchal
(ausência ou mínima pneumatização - raro), pré-selar (pneumatização anterior a
sela) e selar (pneumatização sob a sela).

SEIO MAXILAR – é uma cavidade em forma de cubo no interior do osso maxilar. O

teto do seio está relacionado ao assoalho da órbita, onde se encontra o canal
infraorbitário; a parede medial corresponde a parede lateral do nariz onde se
encontra o óstio do seio, que drena para o meato médio; a parede inferior é
composta pelo processo alveolar da maxila, onde estão presentes as raízes
dentárias; a parede posterior está relacionada a fossa pterigoidea, onde se
encontra a artéria maxilar; as paredes anterior e lateral são formadas pelo próprio
osso maxilar.

PNEUMATIZAÇÃO DOS SEIOS PARANASAIS

O desenvolvimento dos seios paranasais ocorre entre a 9ª e 16ª semana. No final

da gestação, todos os seios já estão praticamente presentes, porém, suas
pneumatizações só estão completas após o nascimento, em momentos específicos.
Ao nascimento, os seios maxilares e etmoidais são os únicos pneumatizados.

SEIO MAXILAR – é o primeiro a começar a se desenvolver; ao nascimento, há apenas

um broto pneumatizado, sendo difícil ser visualizado nos exames radiológicos, que
só poderá ser identificado após o 5º mês de idade. Sua pneumatização estará quase
completa por volta de 12 anos.

|8
SEIO ESFENOIDE – até os 3 anos de vida, há apenas uma invaginação no recesso
esfenoetmoidal. Após essa idade, inicia seu desenvolvimento até seu tamanho final
com 7 anos de idade.

SEIO ETMOIDAL – até o primeiro ano de vida, o seio etmoidal não poderá ser
identificado em exames radiológicos, porém, ele atinge seu tamanho final somente
aos 12 anos de idade.

SEIO FRONTAL – até os 5 anos de idade, o seio frontal não poderá ser identificado
em exames radiológicos; ele atinge seu tamanho final no final da adolescência, por
volta de 18 anos de idade.

VOCÊ SABIA?! A síndrome do seio silente é uma condição clínica causada pela obstrução crônica
do seio maxilar, gerando pressão negativa, retração das paredes do seio e enolftalmia
secundária. A diferenciação de síndrome do seio silente e hipoplasia do seio maxilar está na
presença de pneumatização do seio maxilar e sua ausência na hipoplasia maxilar.

LAMELAS DO ETMOIDE

O etmoide possui uma anatomia complexa e variável, porém, existem estruturas

mais constantes no seu interior que são utilizadas para localização operatória
chamadas de lamelas do etmoide.

PROCESSO UNCINADO (1ª lamela): uma lâmina óssea em forma de arco revestida
de mucosa que se origina na parede lateral do nariz. Na endoscopia, é facilmente
visível como uma projeção na parede lateral do nariz, ao nível do meato médio. Sua
porção superior não é visível e possui variação no local de inserção: lâmina
papirácea, local mais frequente (70%); base do crânio, no teto do etmoide; e
concha média.

VOCÊ SABIA?! Quando o processo uncinado se insere na lâmina papirácea forma um fundo cego
chamado de recesso terminal. Quando isso acontece a drenagem do seio frontal e maxilar são
independentes.

|9
BULA ETMOIDAL (2ª lamela): a maior célula do etmoide anterior, em forma de
bolha, localizada posteriormente ao processo uncinado em contato íntimo com a
lâmina papirácea. No teto da bula, em sua porção posterior se encontra a artéria
etmoidal anterior.

LAMELA BASAL DA CONCHA MÉDIA (3ª lamela): porção diagonal da concha média,
que divide o etmoide em anterior e posterior; está localizada posteriormente a bula
etmoidal.

CONCHA SUPERIOR (4ª lamela): forma o meato superior, onde drenam o seio
esfenoidal e as células do etmoide posterior no recesso esfenoetmoidal.

CONCHA SUPREMA (5ª lamela): raramente encontrada; quando presente está

localizada mais superior, posterior e lateral à concha superior.

ESPAÇOS DO ETMOIDE

O etmoide anterior possui alguns espaços no seu labirinto que se destacam pela sua
importância no entendimento da fisiologia sinusal.

HIATO SEMILUNAR INFERIOR: é o espaço bidimensional localizado entre o processo

uncinado e a bula etmoidal.

HIATO SEMILUNAR SUPERIOR: é o espaço bidimensional localizado entre a bula

etmoidal e a lamela basal da concha média.

INFUNDÍBULO ETMOIDAL: é o espaço tridimensional localizado no hiato semilunar

inferior, onde drena o seio maxilar e frontal.

RECESSO RETROBULAR: também chamado de recesso lateral, é o espaço

tridimensional localizado no hiato semilunar superior, onde drena o etmoide
anterior.

| 10
 CONCHA MÉDIA

A concha média, sem dúvidas é o corneto com maior importância na cirurgia

nasossinusal, pois ela forma o meato médio, local frequente de acometimento de
doenças sinusais. A concha média é dividida em 3 porções:

VERTICAL: região anterior onde se encontra a cabeça e axila da concha média;

parte que se insere na base do crânio.

DIAGONAL: porção que se insere na lâmina papirácea, formando a 3ª lamela.

HORIZONTAL: região mais posterior onde se encontra a cauda da concha média,

onde se insere na parede lateral do nariz; logo abaixo da cauda se encontra a
fontanela posterior, local onde emerge a artéria esfenopalatina.

VARIAÇÕES ANATÔMICAS

O seio etmoidal possui uma variedade de apresentações anatômicas, que estão

presentes numa parcela da população, e tem prevalência semelhante entre grupos
de pacientes com rinossinusite e saudáveis. Sua relação com doença nasossinusal é
questionável.

CONCHA MÉDIA BOLHOSA – decorre da pneumatização da placa óssea do interior

da concha média, com prevalência de 80% da população. Geralmente são
bilaterais. Devido ao seu tamanho aumentado, podem causa obstrução do
complexo ostiomeatal e dificultar a drenagem.

CONCHA PARADOXAL – anatomicamente os cornetos se curvam em direção ao seu

respectivo meato. Quando esta curvatura é oposta, é chamada de concha
paradoxal. É mais frequentemente encontrada na concha média com frequência de

| 11
30%. Mas pode acometer os cornetos inferiores e superiores. Dependendo do grau
de curvatura pode bloquear o infundíbulo etmoidal.

AGGER NASI – conceituada como a célula etmoidal mais anterior. É uma variação
comumente encontrada (98%). Está localizada anterior e superiormente à axila da
concha média. Dependendo do grau de pneumatização pode estreitar o recesso
frontal.

CÉLULA DE HALLER – definida com uma célula etmoidal infraorbitária. Ocorre em

10% dos pacientes. Dependendo do grau de pneumatização pode estreitar o óstio de
drenagem principal do seio maxilar.

CÉLULA DE ONODI – definida como uma célula etmoidal intraesfenoidal, são

células etmoidais posteriores que se insinuaram para o interior do seio esfenoidal.
Tem prevalência que varia entre 40-60%. A existência de um septo horizontal
dividindo os seios esfenoidais em "dois andares" sugere a presença de uma célula de
Onodi. Elas estão intimamente relacionadas com os nervos ópticos e artérias
carótidas internas, daí a sua importância clínica no caso de sinusopatia dos seios
esfenoidais.

CÉLULA DE KUHN – também chamadas de células frontoetmoidais anteriores, são

células etmoidais que pneumatizaram para o interior do recesso do frontal. Estão
localizadas superiormente ao agger nasi. As células de Kuhn têm sua importância
pois delimitam anteriormente o recesso frontal, estreitando-o. São classificadas de
acordo com a localização em relação ao frontal beak.

Tipo Características

Kuhn I Uma única célula abaixo do frontal beak

Kuhn II Mais de uma célula abaixo do frontal beak

Kuhn III Pequena célula (< 50% do frontal) acima do frontal beak

Kuhn IV Grande célula (> 50% do frontal) acima do frontal beak

| 12
CÉLULA SUPRABULAR – também chamadas de células frontoetmoidais
posteriores, são células etmoidais que pneumatizaram para o interior do recesso
do frontal. Estão localizadas superiormente a bula etmoidal. Podem estreitar
posteriormente o recesso do frontal. São classificadas de acordo com sua localização
em relação ao seio frontal.

Tipo Características

Célula suprabular Célula acima da bula mas que não adentra ao seio frontal

Célula frontalbular Célula acima da bula que se estende para o interior do seio frontal

CÉLULA SUPRAORBITÁRIA – também chamadas de células frontoetmoidais

laterais, são células etmoidais que pneumatizaram para o interior do recesso do
frontal. Estão localizadas acima do teto da órbita e estão próximas da artéria
etmoidal anterior.

CÉLULA INTERFRONTAL – também chamadas de células frontoetmoidais mediais,

são nada mais que pneumatização do septo interfrontal. Também podem estreitar
o recesso do frontal.

CICLO NASAL

As cavidades nasais apresentam um circuito natural de congestão e descongestão

em cada cavidade nasal, resultantes de mudanças do tônus simpático. Este ciclo
nasal está presente em mais de 80% das pessoas. A duração do ciclo varia de 2 a 7
horas. A amplitude do ciclo é maior no decúbito e menor na posição ortostática. A
vasoconstricção, exercício, hiperventilação, traqueostomia e perfuração septal são
capazes de abolir o ciclo nasal.

| 13
Na rinologia, além da anamnese e exame físico, existe uma série de recursos e
técnicas com o objetivo de detectar alterações nasossinusais. Neste capítulo, vamos
revisar os principais recursos em exames nasossinusais.

EXAME FÍSICO

A pirâmide nasal pode ser avaliada através da inspeção, detectando-se dismorfias

(laterorrinia, rinoescoliose, nariz em sela, afundamentos) e alterações inflamatórias
(edema, hiperemia); palpação, especialmente no contexto do trauma, onde devem-
se procurar traços de fratura, crepitações e dor.

A rinoscopia anterior é a técnica de exame físico mais utilizada em rinologia, por

ser um método simples e que fornece muitas informações acerca da cavidade nasal.
Através de um espéculo nasal introduzido na fossa nasal, visualiza-se o assoalho
nasal a procura de secreções ou lesões, a cabeça da concha inferior observando-
se a coloração (palidez, hiperemia ou normal) e tamanho (hipertrofia, atrofia ou
normotrofia), o septo nasal, onde podem ser encontradas perfurações, lesões e
desvios, e por fim, a cabeça da concha média, ao solicitar que o paciente incline
a cabeça para trás, situação onde é possível visualizar secreções ou lesões
provenientes do meato médio.

VIDEOENDOSCOPIA NASAL

É o método de exame complementar mais realizado na rinologia. Utiliza-se

endoscópios rígidos ou flexíveis permitindo uma visão global da cavidade nasal.

| 14
Classicamente, o primeiro passo é avaliar o meato inferior até a rinofaringe. O
segundo passo consiste em avaliar o meato médio e o terceiro passo objetiva avaliar
o recesso esfenoetmoidal.

RINOMANOMETRIA

É um teste objetivo que quantifica a resistência ao fluxo nasal. É baseado no

cálculo da pressão exercida pela máscara facial e o fluxo aéreo oferecido. A
resistência nasal é igual a pressão dividida pelo fluxo (pressão/fluxo). O resultado
é expressão em Pa/cm³/s ou H20/ cm³/s.

RINOMETRIA ACÚSTICA

É outro teste objetivo que quantifica a geometria da cavidade nasal, ou seja,

mensura o volume nasal. É baseado na análise das ondas sonoras emitidas por um
aparelho no interior da cavidade nasal. Ele determina a área de secção transversal
da cavidade nasal em relação à distância. O registro é feito em gráfico chamado de
Rinograma, apresentando as medidas separadas à direita e esquerda

EXAMES OLFATÓRIOS

É um teste que analisa a resposta do paciente quando exposto a odores

característicos. O teste básico consiste em utilizar 3 odores diferentes e conhecidos
(café, canela e pimenta). Quando o paciente apresentar resposta errada, deverá
ser submetido a um teste mais minucioso, com até 40 itens, como por exemplo, o
Teste de Identificação de Olfato da Universidade de Pensilvânia. Geralmente, os
testes mais completos são realizados em ambientes de pesquisa.

| 15
 EXAMES DE IMAGEM

A tomografia computadorizada é o método de imagem mais utilizado na avaliação

dos seios paranasais, sendo muito útil na avaliação dos limites ósseos e na
identificação de lesões no interior dos seios. Sua limitação consiste na avaliação de
estruturas de partes moles e na diferenciar lesão de processo inflamatório. Neste
caso, a ressonância é o melhor método.

A ressonância magnética é um método superior a TC na diferenciação de processo

inflamatório e neoplásico com maior acurácia na avaliação de partes moles (ex:
músculo, gordura, vasos). Entretanto tem limitação no quesito avaliação de
estruturas ósseas, disponibilidade e preço.

Através do controle das radiofrequências de pulso e das ondas magnéticas,

programas de computador determinam como uma imagem é obtida (ponderada) e
como os vários tecidos aparecem. As imagens ponderadas em T1 brilham a gordura
e proteína, enquanto as ponderadas em T2 destacam líquidos.

As imagens ponderadas em T1 mostram de forma ideal a anatomia de tecidos moles

e gordura. Imagens ponderadas em T2 mostram, idealmente, líquidos e patologias.
Na prática, as imagens ponderadas em T1 e T2 fornecem informações
complementares.

Mucocele nasal. Tomografia computadorizada (A) evidenciando lesão com densidade de partes moles,
expansiva, no seio etmoidal esquerdo. Mesma lesão na ressonância magnética demonstrando hipossinal na
imagem ponderada em T1 (B) e hiperssinal na imagem ponderada em T2 (C).

| 16
 OUTROS MÉTODOS

São métodos antigos e pouco utilizados.

RINOSCOPIA POSTERIOR: visualiza-se a rinofaringe indiretamente, com auxílio de

um espelho introduzido na cavidade oral até a orofaringe.

TRANSILUMINAÇÃO: é um método que consiste em tentar visualizar a difusão da luz

através dos seios paranasais. É pouco sensível e específico.

| 17
Rinite é a inflamação da mucosa nasal e dos seios paranasais. A rinite é dividida em
infecciosa e não infecciosa.

As rinites não infecciosas são subdivididas em alérgica, quando a reação

inflamatória é mediada por IgE, e não alérgica, um grupo de rinites em que a
inflamação da mucosa não é mediada por reação de hipersensibilidade tipo 1 (IgE).

A rinite é feita através de diagnóstico clínico e podemos definir por meio da

presença de seus 4 sintomas: obstrução nasal, rinorreia, prurido e espirros.

RINITE ALÉRGICA

Clinicamente, rinite alérgica é definida quando há rinorreia, obstrução nasal,

prurido e/ou espirros, que ocorrem por mais de 2 dias consecutivos e por mais de 1
hora na maior parte dos dias.

É uma inflamação eosinofílica do trato nasossinusal consequente a uma reação

mediada por IgE a alérgenos específicos em um indivíduo geneticamente
predisposto.

Os alérgenos são proteínas de baixo peso molecular que penetram o epitélio

respiratório. Os alérgenos de maior relevância clínica são os ácaros
(Dermatophagoides pteronyssinus, D. farinae, Blomia tropica), pólens, pelos de
animais domésticos (cães e gatos), fungos e baratas. Raramente antígenos
alimentares estão associados à rinite alérgica.

A fisiopatologia da rinite alérgica pode ser dividida em duas fases: sensibilização e

pós-sensibilização.

| 18
Durante a fase de sensibilização, os antígenos depositados na mucosa nasal são
apresentados aos linfócitos TH2 pelas células apresentadoras de antígenos; os
linfócitos TH2 produzem uma série de citocinas, das quais a IL-4 e IL-13 se destacam;
os linfócitos B, sob ação dessas citocinas, são diferenciados em plasmócitos que
produzem IgE. Esse tipo específico de imunoglobulina se liga aos receptores dos
mastócitos. Pronto! O indivíduo está sensibilizado.

Após a sensibilização, os antígenos são ligados diretamente nos receptores de IgE

dos mastócitos, provocando liberação de histamina e outras substâncias (resposta
imediata), causando os sintomas clássicos da rinite. A histamina leva a
vasodilatação local, que promove a congestão da mucosa e consequente obstrução
nasal. A vasodilatação também provoca extravasamento de líquido pela
microvasculatura, causando a rinorreia hialina. A histamina, por fim, também
estimula receptores neurais, que provocam o prurido e o reflexo de espirro.

Os mastócitos degranulam e provocam aumento dos níveis de histamina, bem como

produção de IL-8, fato que resulta no acúmulo e ativação dos eosinófilos, que
ocorre 4 a 12 horas após a estimulação antigênica (resposta tardia).

Além desses fenômenos alérgicos, existe a chamada inflamação neurogênica na

rinite alérgica. Neuropeptídeos, como substância P, neurocinina A e peptídeo
relacionado ao gene da calcitonina (CGRP), induzem vasodilatação e
extravasamento de líquido da microvasculatura, consequentes a uma estimulação
reflexa axonal.

A reação alérgica envolve, portanto, uma resposta imediata e outra tardia, além do
envolvimento neural. Os pacientes com rinite, portanto, apresentam uma
inflamação basal mínima na mucosa nasal, na qual o contato com os alérgenos
provoca uma resposta rápida e intensa, desencadeando os sintomas.

VOCÊ SABIA?! Um fato muito interessante explica a maior suscetibilidade à IVAS em pacientes
com rinite alérgica. A explicação está na molécula de adesão ICAM-1 que estão presente em
maior expressão em eosinófilos da mucosa nasal de pacientes alérgicos. Essa molécula também
é utilizada como receptor para os rinovírus.

| 19
A rinite alérgica, assim como a asma, provoca um processo de remodelamento da
mucosa nasal, secundário ao processo inflamatório crônico, porém com menor
intensidade. Estima-se que a presença de RA em pacientes com asma seja de
aproximadamente 100%.

Por ser uma doença com predisposição genética, a história familiar está fortemente
associada. A idade de início dos sintomas é precoce, indo dos 4 aos 20 anos de idade.

Em relação às manifestações clínicas, o prurido também pode acometer os olhos,

ouvido, laringe e faringe. A rinorreia é clara (hialina) e bilateral. A obstrução é em
báscula (ora um lado, ora o outro) ou referida simplesmente como bilateral. Os
espirros são em salva (crises com vários espirros em sequência). Um dado muito
importante é que os sintomas iniciam após contato com a substância alérgena.

No exame físico podemos identificar achados característicos da RA como linhas de

Dennie-Morgan (dupla prega palpebral inferior), saudação do alérgico (prega
acima da ponta nasal, resultante de frequentes movimentos no ato de coçar o nariz)
e rinoscopia com a tríade: hipertrofia de cornetos inferiores, palidez de mucosa
e rinorreia clara.

A rinite alérgica pode ser classificada quanto a intensidade e duração dos sintomas,
de acordo com a ARIA (Allergic Rhinitis and Its Impacto n Asthma):

Classificação Definição

INTERMITENTE < 4 dias por semana OU < 4 semanas por ano

PERSISTENTE > 4 dias por semana + > 4 semanas por ano

LEVE NÃO tem impacto nas atividades diárias do paciente

MODERADA/GRAVE Tem impacto nas atividades diárias (sono, lazer, escola, trabalho)

| 20
O diagnóstico é essencialmente clínico, através da história e exame físico. Os
exames complementares são utilizados para confirmação ou em caso de dúvidas.

Os testes alérgicos cutâneos podem ser intradérmicos ou epicutâneos. O prick-test

é um teste epicutâneo de fácil realização e leitura, pequeno índice de reações
adversas, pouco dolorosos, sendo o teste cutâneo mais utilizado. Consiste em
aplicar sobre a pele o antígeno e avaliar a hipersensibilidade imediata. A reatividade
cutânea a alérgenos é menos intensa nos extremos da vida havendo maior chance
de resultados falso-negativos em crianças menores e em idosos.

As principais contraindicações à sua utilização são a presença de eczema extenso

ou dermografismo. O uso de anti-histamínicos orais deve ser suspenso 5-15 dias
antes do teste, pois altera o resultado.

SE LIGA! Os testes alérgicos cutâneos têm alto valor preditivo negativo, ou seja, um resultado
negativo praticamente exclui causa alérgica. Portanto, podem ser usados para excluir alergia
como possível causa de sintomas nasais e nos casos em que há dúvida.

Outro teste alérgico é determinação sérica de IgE específica, que são os testes
laboratoriais, realizados através de ensaios imunoenzimáticos (ImmunoCAP) ou
radioimunoensaios (RAST), sendo este último o mais realizado. Um “porém”, é que
estes exames não fornecem informação adicional aos testes cutâneos, são menos
sensíveis e de maior custo. Portanto, estão indicados nos casos em que não se possa
realizar os testes cutâneos.

A citologia nasal é outro método de fácil realização, mas com a desvantagem da

pouca especificidade. É útil na diferenciação entre rinite alérgica, não alérgica e
infecciosa.

As medidas a serem adotadas para a prevenção primária, a fim de diminuir a

chance de sensibilização são: evitar o tabagismo na gravidez e infância, aleitamento
materno exclusivo até 6 meses, evitar ambientes úmidos e poluentes e eliminar
substâncias irritantes do meio ambiente.

| 21
O tratamento é baseado em 3 pilares: higiene ambiental, medicamentos e
imunoterapia.

A higiene ambiental é a medida não farmacológica mais importante, pois não

havendo o contato com o alérgenos, os sintomas melhoram, ocasionando redução
ou até mesmo suspensão do uso da medicação.

Existem diversos medicamentos que podem ser utilizados no tratamento da RA.

Os antihistamínicos são muito úteis nas crises, pois apresentam rápido início de
ação, aliviando o prurido, espirros e rinorreia, porém possuem pouco efeito sobre a
obstrução nasal.

O corticoide nasal é o medicamento de escolha, pois tem efeito sobre os quatro

sintomas cardinais da RA e ainda possui efeito preventivo.

Os antileucotrienos são excelentes para pacientes RA associada a asma ou

naqueles com pouca adesão aos corticoides nasais.

O cromoglicato dissódico tem efeito semelhante aos anti-histamínicos, devendo ser

usado de forma profilática; e por possuir grande segurança clínica, está indicado
para crianças pequenas.

Medicamento Informações importantes

Medicamento de escolha. Melhora todos os sintomas da RA. Início de ação

Corticoides nasais
após 2 semanas de uso. Efeitos adversos: irritação local e epistaxe.

Prevenção de crises em crianças pequenas. Efeitos adversos: irritação local

Cromoglicato dissódico
e espirros.

Rápido início de ação. Não tem efeito sobre a obstrução nasal. Efeitos
Antihistamínico
adversos: sonolência (1ª geração).

Montelucaste. Indicado para RA associada a asma ou para pacientes sem

Antileucotrieno
adesão ao corticoide nasal.

| 22
 Melhoram a obstrução nasal. Os tópicos não devem ser utilizados por mais 7
Descongestionantes
dias. Efeitos adversos: rinite medicamentosa, arritmia, insônia.

Devem ser evitados. Reservados para quadros graves e por curto tempo.
Corticoides sistêmicos
Efeitos adversos: hipertensão arterial, disglicemia, cushing.

A imunoterapia tem o objetivo de reduzir o grau de sensibilização e a reatividade

aos antígenos, diminuindo a dose ou até mesmo retirando a medicação utilizada.

É a única terapia capaz de alterar a história natural da doença, reduzindo a

produção de IgE específica. Consiste na aplicação subcutânea de extratos
alergênicos em doses progressivas pelo período de 3-5 anos. Hoje em dia, há opção
de aplicação dos extratos por via sublingual. A seleção dos alérgenos para aplicação
é baseada na história clínica e o resultado dos testes alérgicos.

Pode ser indicada em qualquer faixa etária, mas normalmente, iniciada somente
após 5 anos de idade. Tem como contraindicação absoluta, a imunodeficiência,
doenças autoimunes, neoplasias malignas, doença psiquiátrica grave e asma não
controlada. A gravidez não é uma contraindicação, conquanto que já se tenha
iniciado o tratamento.

RINITE ALÉRGICA LOCAL

É um fenótipo da rinite alérgica definida por um quadro clínico clássico de rinite

(obstrução, rinorreia, espirros e prurido após exposição a alérgenos) com testes
cutâneos e IgE sérica negativos.

Esse tipo específico de rinite acontece quando a resposta de hipersensibilidade

imediata é limitada a mucosa nasal. Para o diagnóstico é fundamental a realização
do teste de provocação nasal, que consiste em aplicar extratos alergênicos na
mucosa nasal, com a demonstração de IgE específica nasal. A prevalência de rinite
alérgica é pouco conhecida.

| 23
O tratamento é o mesmo da RA, devendo-se utilizar corticoides nasais associado ou
não a anti-histamínicos, sempre em concomitância à higiene ambiental.

RINITE IDIOPÁTICA

É um tipo de rinite não alérgica, também chamada de rinite vasomotora. Sua

fisiopatologia é desconhecida, daí o nome idiopática.

Os pacientes apresentam sintomas de rinite desencadeadas por substancias

ambientais inespecíficas (ex: mudança de temperatura, umidade, odores fortes,
fumaça, poluição). Os testes alérgicos são negativos e a citologia nasal é inocente.
Geralmente acomete adultos do sexo feminino, por volta de 40 a 60 anos. O
tratamento é feito com corticoides tópicos.

RINITE EOSINOFÍLICA NÃO ALÉRGICA (RENA)

É um tipo de rinite não alérgica caracterizada pela presença de eosinofilia nasal,

constata pelo exame de citologia nasal, associado a testes alérgicos negativos.

Os pacientes apresentam sintomas clássicos de rinite desencadeadas por substancias

ambientais inespecíficas. Geralmente acomete adultos do sexo feminino, acima de
20 anos de idade. Aproximadamente um terço dos pacientes apresenta pólipos
nasais e alguns desenvolvem intolerância a AAS. E metade dos pacientes tem hiper-
reatividade brônquica inespecífica.

O tratamento é feito com corticoides tópicos. É recomendado evitar o uso de AAS

e de outros AINEs, pois alguns evoluem para intolerância a anti-inflamatórios.

| 24
 RINITE HORMONAL

É um tipo de rinite não alérgica descrita na gravidez, durante a menstruação, uso

de contraceptivos e no hipotireoidismo. Está relacionado ao aumento dos
estrógenos, que atuam sobre o trofismo da mucosa nasal. Atuam ainda ativando o
sistema nervoso parassimpático, desencadeando congestão, espirros e rinorreia.

O sintoma predominante é a obstrução nasal. Na gestação, comumente ocorre no

2º ou 3º trimestre, atingindo até 40% das gravidas, e desaparece após a gestação.

O tratamento é baseado na lavagem com solução hipertônica, e em casos

refratários, podem ser utilizados corticoides nasais, sendo a budesonida o único
aprovado em gestantes.

RINITE MEDICAMENTOSA

É uma rinite não alérgica ocasionada pelo uso prolongado de descongestionantes

nasais e consequente efeito rebote com vasodilatação. Por este motivo, os
vasoconstritores tópicos não devem ser utilizados por mais de 7 dias.

Estes pacientes devem ser tratados com corticoides nasais, soro fisiológico,
descongestionantes sistêmicos (orais) e suspensão gradual da medicação tópica.

RINITE INDUZIDA POR DROGAS

É uma rinite não alérgica caracterizada por obstrução nasal desencadeada pelo uso
de drogas orais como anti-hipertensivos (betabloqueadores, inibidores ECA, etc.),
anti-inflamatórios e sildenafila.

O paciente apresenta uma história de obstrução nasal iniciada após o uso da droga.
O tratamento é realizado com a suspenção da droga “culpada”.

| 25
 RINITE GUSTATIVA

É uma rinite não alérgica caracterizada por rinorreia aquosa desencadeada pelo
contato com alimentos condimentados e quentes.

O tratamento é realizado com anticolinérgicos tópicos diariamente ou antes das

refeições.

RINITE OCUPACIONAL

É a rinite causada por um ou mais agentes irritantes em ambientes de trabalho,

como monóxido e dióxido de carbono, compostos de enxofre, de nitrogênio,
compostos orgânicos, compostos halogenados, material particulado, ozônio e
fumaça de cigarro.

Os agentes irritantes atuam sobre as terminações nervosas da mucosa, provocando

vasodilatação e consequentemente obstrução e sensação de irritação nasal.
Classicamente, os sintomas diminuem quando o paciente se afasta do agente
irritante.

O tratamento é realizado com corticoterapia tópica e descongestionantes orais,

além do afastamento dos fatores irritantes, quando possível.

RINITE DO IDOSO

É uma rinite não alérgica caracterizada rinorreia anterior ou posterior. É

explicada pelo desequilíbrio autonômico com o avançar da idade, levando ao
predomínio de atividade parassimpática.

Pode ser tratada com anticolinérgico nasal, como boa resposta. Os anti-
histamínicos de 2ª geração também podem ser usados.

| 26
 RINITE DO ESPORTE

É uma condição pouco frequente. Em alguns atletas é ocorre um efeito rebote,

especialmente em corredores de longa distância e ciclistas, com obstrução nasal.
Apesar de o exercício ser um potente vasoconstritor, pois há diminuição da
resistência nasal por cerca de até uma hora após o exercício.

RINITE ATRÓFICA

É uma rinite não alérgica, podendo ser primária, secundária ou ozenosa.

A forma primária é uma doença onda há atrofia da mucosa nasal de etiologia

desconhecida, sendo os pacientes normalmente assintomáticos.

A forma secundária decorre de uma doença granulomatosa (com destruição das

conchas nasais) ou cirurgia nasal prévia (com turbinectomias amplas), levando a
formação de crostas sem fetidez.

A forma ozenosa é causada pela infecção da Klebsiella ozenae, caracterizada por

atrofia osteomucosa das conchas nasais, ocorrendo formação de crostas amarelo
esverdeada com fetidez.

O tratamento da rinite atrófica é difícil, sendo utilizado lavagem nasal com

antibióticos e cirurgias que visam estreitar a cavidade nasal.

| 27
Rinossinusite é conceituada como a inflamação da mucosa nasal e dos seios
paranasais. É classificada em aguda e crônica, conforme a duração dos sintomas. A
rinossinusite aguda (RSA) tem duração menor que 12 semanas.

A RSA é ainda subdividida em viral, pós-viral e bacteriana, baseada na etiologia e,

principalmente, no tempo de duração dos sintomas.

RINOSSINUSITE AGUDA VIRAL

Também chamado de resfriado comum, é a principal causa das rinossinusites

agudas. Essas infecções são brandas e autolimitadas e costumam melhorar em até
10 dias. Estima-se que adultos sofram de 2-5 resfriados por ano e crianças de 7-10
episódios. Os vírus mais prevalentes são: rinovírus, adenovírus e parainfluenza.

RINOSSINUSITE AGUDA PÓS-VIRAL

É definida quando os sintomas duram mais que 10 dias ou há piora após 5 dias do
início do quadro. É esperado que haja uma melhora do resfriado após 5 dias, pois é
neste período onde a destruição das células do epitélio respiratório atinge seu pico.
Há de se destacar que apenas 2% destes casos tratam-se de RSA bacteriana.

| 28
 RINOSSINUSITE AGUDA BACTERIANA

Infecção do nariz e seios paranasais causada por bactérias. As mais encontradas são:
S. pneumoniae, H. influenzae e M. catarrhalis.

Segundo o Tratado, sugere que uma infecção sinusal seja bacteriana, quando há:

1. Início dos sintomas com duração de 10 ou mais dias OU

2. Início do quadro com sintomas graves OU
3. Dupla piora, que é a piora dos sintomas após 5 dias do início do quadro

Associados a pelo menos 3 dos critérios a seguir:

1. Secreção nasal purulenta;

2. Dor facial intensa localizada;

3. Febre > 38ºC;

4. VHS ou PCR elevados;

DIAGNÓSTICO

O diagnóstico de sinusite é realizado clinicamente, baseado nos sintomas clássicos

de obstrução nasal, rinorreia, dor/pressão facial e alteração do olfato.

A endoscopia nasal é um método auxiliar útil para avaliar presença de secreção,

edema, hiperemia e excluir tumores e pólipos. A TC está indicada somente na
suspeita de complicação, falha terapêutica e em imunossuprimidos. Os achados
tomográficos de infecção bacteriana são obstrução ostial, nível líquido e presença
de bolhas gasosas no interior dos seios. O achado de nível líquido não é exclusivo da
sinusite, podendo ocorrer em casos de hemossinus e barotrauma.

SE LIGA! Somente 25-50% dos pacientes com sinusite apresentam nível líquido e 40% dos
pacientes assintomáticos apresentam algum tipo de alteração na imagem dos seios paranasais,
como espessamento mucoso.

| 29
 Rinossinusite maxilar aguda. Tomografia computadorizada em reconstrução coronal evidenciando
velamento do seio maxilar esquerdo, associado a bolhas gasosas e obstrução ostial.

TRATAMENTO

O tratamento consiste em lavagem nasal com soro fisiológico (para limpeza das
secreções, restabelecimento do batimento ciliar), descongestionantes (alívio
sintomático da obstrução), analgésico (alívio da dor facial), anti-histamínicos
(somente para pacientes com alergia associada), corticoides nasais (indicado para
RSA pós-viral ou bacteriana), corticoide oral (indicado na dor facial intensa) e
antibióticos (RSA bacteriana).

O tratamento antimicrobiano é empírico, com duração de 7-14 dias, sendo a

amoxicilina a droga inicial de escolha. Nos casos com suspeita de resistência
bacteriana ou nos que utilizaram o antibiótico nos últimos 30 dias, deve-se empregar
a amoxacilina/clavulanato. Abaixo apresenta as opções de antibióticos para o
tratamento da RSA bacteriana:

| 30
 Antibiótico Dose Informações importantes

40-90 mg/kg/dia
Amoxacilina 1ª escolha – inicial
500 mg 3x/dia

45-90 mg/kg/dia
Amoxacilina/clavulanato Para resistentes produtores de B-lactamase
875 mg 2x/dia

10 mg/kg/dia
Axetil-Cefuroxima Para alérgicos à B-lactâmicos
500 mg 2x/dia

20 mg/kg/dia
Clindamicina Para alérgicos à B-lactâmicos
300-600 mg 4x/dia

Levofloxacina 750 mg/dia – 5 dias Contraindicado em crianças

Moxifloxacino 400 mg/dia – 7 dias Contraindicado em crianças

RINOSSINUSITE AGUDA RECORRENTE

É definida por 4 ou mais episódios de RSA bacteriana em um ano.

Diante deste diagnóstico, sempre se deve procurar afastar algumas causas de origem
sistêmica. A investigação deve incluir os processos alérgicos (realização de testes
alérgicos), deficiências de imunoglobulinas (pesquisa quantitativa IgA e IgG),
fibrose cística (teste do cloro no suor), refluxo gastroesofágico, doenças ciliares
e fatores anatômicos (concha bolhosa, desvios septais, etc.).

O tratamento deve focar nas causas sistêmicas. Medicações imunoestimulantes,

como os lisados bacterianos, auxiliam no controle das IVAs e podem ser um
adjuvante no controle das RSA. A cirurgia pode ser aventada, principalmente, para
correção de fatores anatômicos.

| 31
 RINOSSINUSITE EM UTI

O diagnóstico de RS em pacientes graves internados em UTI é um verdadeiro desafio.

Existem cinco fatores relacionados a RS em UTI:

1. Intubação nasal: o tubo promove uma agressão contínua a mucosa nasal levando
ao edema e oclusão dos óstios.

2. Microbiota: neste ambiente de terapia intensiva, a colonização por germes torna-

se patogênica quando a secreção fica retida no interior dos seios.

3. Posição supina: em pacientes sedados e acamados, a posição supina dificulta a

drenagem e aumenta a congestão mucosa.

4. Ventilação mecânica: o uso de respiradores promove o aumento da pressão

venosa central, que propicia inflamação nasossinusal.

5. Uso de sondas nasais superior a 48h possui forte associação com RS pela
colonização e indução inflamatória local.

O diagnóstico é baseado basicamente no exame físico, pois as queixas não podem

ser avaliadas, sendo a febre um sinal clínico que pode estar presente. A endoscopia
nasal permite visualizar secreção proveniente do meato médio e possui alta
especificidade. A TC é um exame sensível, porém menos específico que a
endoscopia nasal, podendo apresentar 30% de falsos positivos.

O tratamento consiste na remoção da sonda nasal (e passagem por via oral),

associado a lavagem nasal com soro (se possível) e antibioticoterapia de amplo
espectro. A cirurgia está indicada se o tratamento clínico não obtiver sucesso após
48-72h, com persistência da febre.

| 32
Rinossinusite é a inflamação da mucosa nasal e dos seios paranasais. É classificada
como rinossinusite crônica (RSC), quando os sintomas perduram por mais que 12
semanas.

Dentre os fatores associados a RSC podemos destacar a exposição ambiental (poeira,

gases tóxicos), tabagismo, bronquiectasia, asma (polipose acomete 7% dos pacientes
com asma) e alergia (pacientes com rinite alérgica tem 6x mais chance de
desenvolver sinusite crônica com polipose), inclusive alimentar.

As bactérias mais comuns associadas na RSC são os S. aureus, P. aeruginosa e

anaeróbios. Estes agentes são capazes de formar biofilmes e produzir toxinas que
lesam o epitélio respiratório.

SE LIGA! Estudos mostram que biofilmes de S. aureus produzem respostas inflamatórias mais
exacerbadas, e portanto, pacientes com RSC e culturas positivas para S. aures possuem pior
prognóstico.

A RSC é também classicamente subdividida em RSC com polipose nasossinusal e RSC

sem polipose nasossinusal, baseado na presença ou não de pólipos no meato médio.

RINOSSINUSITE CRÔNICA SEM POLIPOSE NASAL

É conceituada como o acometimento crônico da mucosa do nariz dos seios

paranasais sem patogenia bem definida. A endoscopia evidencia hiperemia da
mucosa com secreção mucoide ou mucopurulenta.

O padrão de resposta inflamatória na RSC é diferente entre si. Na RSC sem PN existe
um predomínio do tipo Th1 com consequente aumento de neutrófilos.

| 33
 RINOSSINUSITE CRÔNICA COM POLIPOSE NASAL

Resulta em uma degeneração polipoide da mucosa da mucosa dos meatos médios.

Os pólipos resultam de um edema da lâmina própria da mucosa nasal. A endoscopia
evidencia presença de pólipos em meatos médios bilaterais.

Na RSC com PN, a resposta Th2 é mais evidente com consequente aumento de
eosinófilos. Exceção para esta regra são em pólipos de asiáticos na fibrose cística
em que predominam o perfil Th1 e neutrofilia.

Pólipos nasais. Presença de lesão polipoide ocupando toda a fossa nasal esquerda.

DIAGNÓSTICO

O diagnóstico de RSC baseia-se na anamnese, associada a achados endoscópicos

e/ou tomográficos.

A tomografia é recomendada para complementação diagnóstica e estadiamento da

doença. Tanto na TC como na RM, o pólipo apresenta realce pós-contraste, sendo
predominantemente periférico. As áreas mais importantes na análise de uma TC são

| 34
as vias de drenagem (complexo ostiomeatal e recesso esfenoetmoidal). Pequenas
opacificações intrasinusais são comuns, mesmo em indivíduos saudáveis.

SE LIGA! Os exames de imagem devem ser realizados fora da fase de agudização,

preferencialmente após tratamento medicamentoso. Além de facilitar a visualização das
estruturas anatômicas e evitar a superestimação da doença, eventualmente, o quadro pode
até se reverter.

TRATAMENTO

O tratamento é incialmente clínico com lavagem nasal e corticoides nasais,

associado ao uso de antibióticos nas agudizações por 10-21 dias. O corticoide oral
é recomendado nos casos de RSCcPN agudizada por curto prazo. O uso de baixas
doses de macrolídeos por longo tempo pode ser utilizado em pacientes com RSCsPN
e IgE normal e também nos doentes com RSCcPN onde houve falha no tratamento
com corticoides. Os antileucotrienos mostraram benefícios em pacientes com
intolerância ao AAS. Para os casos graves ou refratários ao tratamento clínico, a
cirurgia endoscópica nasal funcional está indicada, visando a maior penetração dos
medicamentos tópicos nas cavidades sinusais.

IMPORTANTE! A cirurgia endoscópica nasossinusal está indicada em 2 situações: 1. Ausência

de resposta adequada aos tratamentos medicamentosos; ou 2. Presença de complicações.

DOENÇA RESPIRATÓRIA EXACERBADA POR ASPIRINA

A Doença Respiratória Exacerbada por Aspirina (DREA ou NERD) é um espectro da

RSC com maior gravidade, caracterizado pela tríade: RSCcPN + asma + intolerância
ao AAS ou outros AINES. Estes pacientes possuem baixa resposta ao tratamento e
alto índice de recorrência. O tratamento envolve cirurgia, uso de corticosteroides
nasais, anticorpos monoclonais anti-IgE (omalizumabe - Xolair®) e, principalmente,
a dessensibilização à aspirina, por ser um método muito eficaz, devendo ser
indicada após o procedimento cirúrgico.

| 35
 PRA GRAVAR! DREA ou NERD = RSCcPN + Asma + Intolerância AAS ou AINEs

DISCINESIAS PRIMÁRIAS

As discinesias primárias (DCP) são doenças genéticas raras, autossômicas recessivas,

que incluem vários padrões de defeitos na ultraestrutura ciliar. Estes defeitos
causam deficiência no transporte de secreções em todo o trato respiratório,
favorecendo a proliferação de vírus e bactérias e doenças das vias aéreas. Por este
motivo, estas doenças são geralmente suspeitadas em consultórios de
otorrinolaringologia. Sua forma clínica mais grave é a síndrome de Kartagener.

A SÍNDROME DE KARTAGNER é uma doença autossômica recessiva, caracterizada

pela tríade rinossinusite, bronquiectasia e dextrocardia. É a discinesia primária mais
grave. O diagnóstico é firmado, comumente, entre 5 e 6 anos de idade e o seio
maxilar é o seio paranasal mais acometido.

A SÍNDROME DE YOUNG é uma doença autossômica recessiva, caracterizada pela

tríade rinossinusite, pneumopatia e azoospermia.

O diagnóstico é firmado pelo conjunto da suspeição clínica e exames

complementares, tais como dosagem de óxido nítrico nasal (baixo em pacientes
com DCP), análise do batimento ciliar (desorganizado, podendo estar ausente,
diminuído e até aumentado), análise ultraestrutural do cílio (alteração na
microestrutura) e testes genéticos.

O tratamento consiste em medidas para facilitar a limpeza das secreções (lavagem

nasal, nebulização), antibióticos nas agudizações e vacinação periódica.

| 36
 FIBROSE CÍSTICA

É uma doença genética, causada pela mutação no gene CFTR (proteína reguladora
da condutância transmembrana na fibrose cística) no cromossomo 7, caracterizada
por rinossinusites e pneumonias de repetição associado a sintomas digestivos
(diarreia ou obstipação). A CFTR é responsável pelo funcionamento dos canais de
cloro e água. Sua mutação promove aumento da concentração de cloro das
secreções, com consequente aumento da viscosidade, comprometendo o
batimento ciliar.

A RSC está presente em 70-100% dos pacientes com fibrose cística. A presença de
pólipos ocorre em 40% destes pacientes. Estes indivíduos são colonizados por P.
aeruginosa e S. aureus. Portanto, as agudizações devem ser tratadas com
antimicrobianos específicos (quinolonas).

O diagnóstico é firmado através do teste do cloro no suor (≥ 60 mmol/l, em 2

amostras confirma o diagnóstico). Alternativas são a identificação de mutações no
gene CFTR. Os pacientes doentes manifestam-se com rinorreia espessa e
esverdeada. Os pólipos nasais apresentam predomínio inflamatório Th1, sendo ricos
em neutrófilos e macrófagos.

A tomografia da face revela a tríade clássica radiológica da fibrose cística:

pseudomucocele maxilar bilateral, medialização da parede lateral e hipoplasia do
esfenoide e frontal.

SE LIGA! São achados característicos da fibrose cística: RSCcPN na infância, medialização da

parede lateral, pseudomucocele maxilar bilateral e hipoplasia dos seios esfenoidais e frontais.

O tratamento é realizado com soluções nasais e corticoides tópicos (úteis para

redução da secreção e do tamanho dos pólipos). A utilização da alfa-dornase, uma
enzima que realiza clivagem de DNA com consequente aumento da fluidez das
secreções, e antibióticos tópicos tem mostrado resultados promissores. A cirurgia

| 37
está indicada nos pacientes sintomáticos com pouca resposta ao tratamento clínico
ou em fase pré-transplante pulmonar, porém apresenta altos índices de recidiva.

IMUNODEFICIÊNCIAS

As doenças do sistema imune também podem manifestar com rinossinusite crônica,

sendo divididas em primárias e secundárias. As imunodeficiências primárias são
causadas por deficiência de imunoglobulinas (IgA, IgG, agamaglobulinemia). As
imunodeficiências secundárias são decorrentes de condições clínicas como
transplantes, neoplasias, AIDS, diabetes, quimioterapia e corticoterapia.

Deve-se suspeitar de imunodeficiência em pacientes com infecções recorrentes,

persistentes e de maior gravidade, especialmente quando causadas por
microrganismos incomuns.

O tratamento é voltado para a causa da imunodeficiência. Nos casos de agudização,

é indicado o uso de antibiótico de amplo espectro por 14 dias.

QUANDO SUSPEITAR DE IMUNODEFICIÊNCIA?

▪ ≥ 8 novas otites em um ano

▪ ≥ 2 rinossinusite graves em um ano
▪ ≥ 2 meses em antibioticoterapia com pouco efeito
▪ ≥ 2 pneumonias em um ano
▪ Curva pôndero-estatural comprometida
▪ Recorrência de abscessos profundos em pele ou órgãos
▪ Persistência de candidíase oral ou de pele
▪ Necessidade de antibioticoterapia EV para resolver as infecções
▪ ≥ 2 infecções profundas
▪ História familiar de imunodeficiência primária

| 38
Rinossinusite fúngica (RSF) é caracterizada por uma inflamação da mucosa
nasossinusal em resposta a um agente fúngico. É classificada em invasiva ou não
invasiva com base na evidência histopatológica do fungo invadir ou não o tecido
submucoso e causar necrose.

A maior parte dos casos de RSF é não invasiva. A forma invasiva é subdividida em
RSF invasiva aguda, RSF invasiva granulomatosa e RSC invasiva crônica. A forma não
invasiva é subdividida em bola fúngica e RSF alérgica.

BOLA FÚNGICA

É um subtipo de RSF não invasiva caracterizada por um emaranhado de hifas no

interior do seio com mínima reação inflamatória da mucosa.

Decorre da entrada de esporos de Aspergillus na cavidade sinusal sem que houvesse

remoção pelo sistema mucociliar. Normalmente acomete pacientes
imunocompetentes e é unilateral. O seio maxilar é o mais acometido, seguido
pelos esfenoidal, frontal e raramente etmoidal.

Os pacientes apresentam rinorreia, cacosmia, cefaleia e obstrução. A TC evidencia

opacificação de um seio com esclerose da parede óssea e material com
densidade metálica no interior do seio, sendo este um sinal característico.

O tratamento é cirúrgico com remoção da bola fúngica e aeração do seio. O

prognóstico é bom e as recidivas são raras.

PARA GRAVAR! A bola fúngica é a RSF mais comum. O tratamento é cirúrgico sem necessidade
do uso de antifúngicos.

| 39
 Tomografia computadorizada. Velamento do seio maxilar esquerdo com esclerose da parede óssea e
material com densidade metálica no interior do seio, sugestivo de bola fúngica.

RSF ALÉRGICA

É um subtipo de RSF não invasiva caracterizada por uma reação eosinofílica da

mucosa nasal em resposta a presença de fungos no interior do seio. Várias
espécies podem ser causadoras. Normalmente acomete pacientes atópicos e
imunocompetentes.

Os pacientes apresentam rinorreia escura, polipose nasal e deformidade facial,

devido a formação de mucoceles e pólipos. O seio etmoidal é o mais
comprometido. A TC evidencia acometimento de vários seios com presença de
lesões expansivas podendo haver erosão óssea por compressão.

O diagnóstico é firmado com histopatológico onde se evidencia muco com

numerosos eosinófilos, cristais de Charcot-Leyden, raras hifas, mucosa sem
invasão por fungos e dosagem IgE específica para fungo elevada.

O tratamento consiste em cirurgia para remover os pólipos, mucina eosinofílica e

aeração dos seios, associado a corticoide tópico nasal e sistêmico.

PARA GRAVAR! A RSF alérgica acomete indivíduos atópicos e produz pólipos e uma mucina
alérgica rica em eosinófilos. O tratamento é cirúrgico associado a corticosteroides.

| 40
 Cristais de Charcot-Leyden. Materiais em forma bipiramidal, constituídos
de lisofosfolipase presentes nos grânulos de eosinófilos.

RSF INVASIVA AGUDA

É um subtipo de RSF potencialmente fatal que ocorre em indivíduos

imunocomprometidos (leucemia, AIDS, diabetes descompensado). É causada por
fungos zygomicetos (Rhizopus, Mucor) e Aspergillus.

Os pacientes apresentam sintomas variados de rinossinusite. Portanto, todo

paciente com quadro de imunossupressão grave com sintoma nasossinusal deve ter
a suspeita da RSF invasiva aventada.

A endoscopia evidencia alteração da mucosa nasal (enegrecida, acinzentada,

branca, com ulceração) é o achado mais consistente no exame físico. O corneto
médio é a região mais acometida, seguida dos seios paranasais, septo, palato e
corneto inferior.

A TC evidencia espessamento sinusal e destruição pontilhada das paredes ósseas.

Por vezes, ocorre invasão para orbita e espaço intracraniano. Há de se destacar que
até 10% dos pacientes com RSF invasiva aguda possuem TC normal. A RM é útil para
avaliar com exatidão comprometimento extrasinusal e permite a visualização de um
sinal precoce de mucormicose nasal, chamado the black turbinate sign, que
consiste no sinal da ausência de contraste do corneto em decorrência da necrose
pela angioinvasão pelo fungo.

| 41
A histopatologia é o fator determinante no diagnóstico pelo achado de invasão da
submucosa pelo fungo. Quanto mais precoce o diagnóstico e tratamento melhor o
prognóstico.

O tratamento baseia-se em três princípios: correção da imunossupressão (fator mais

importante na sobrevida), antifúngicos venosos (anfotericina B) e desbridamento
cirúrgico. As taxas de mortalidade são altas, chegando a 80% dos casos.

PARA GRAVAR! RSF invasiva aguda é potencialmente fatal e acomete imunodeprimidos. A

concha média é o local mais acometido. O tratamento é baseado na correção do distúrbio
imunológico, drogas antifúngicas e cirurgia.

The black turbinate sign. Ressonância magnética da face em paciente com rinossinusite fúngica invasiva. É
possível observar a ausência de sinal na concha inferior direita, decorrente da necrose local.

RSF INVASIVA CRÔNICA

É um subtipo de RSF invasiva bem raro. Em geral, acomete indivíduos

imunocompetentes.

Manifesta-se como uma massa em seios paranasais com erosão óssea, levando a
sintomas diversos dependendo dos órgãos invadidos (cérebro, órbita, cavidade oral,

| 42
etc.). A TC evidencia massa sinusal com invasão local mimetizando malignidade. O
diagnóstico é firmado pela histopatologia.

O tratamento consiste em cirurgia ampla associada a antifúngicos sistêmicos. O

prognóstico é ruim.

PARA GRAVAR! RSF invasiva crônica é rara e manifesta-se como um tumor maligno, podendo
acometer imunocompetentes. O tratamento consiste em cirurgia e antifúngicos.

RSF INVASIVA GRANULOMATOSA

É um subtipo de RSF descrita no Sudão, Índia e Paquistão, que em geral, acomete

indivíduos imunocompetentes. É causado pela infecção e invasão do Aspergillus
flavus na mucosa nasossinusal.

Os achados clínicos e radiológicos são semelhantes à RSF invasiva crônica. A

histopatologia evidencia granuloma com poucas hifas.

O tratamento é cirúrgico associado a antifúngico sistêmico.

| 43
As complicações das rinossinusites são eventos potencialmente graves e fatais,
conceituadas como a extensão da infecção para além dos limites da mucosa
nasossinusal, como encéfalo, órbita e ossos.

As crianças são mais propensas à complicações em decorrência da imaturidade do

sistema imunológico, presença de lamina papirácea e crivosa mais fina e porosa,
bem como aumento da vascularização da mucosa dos seios paranasais na idade
pediátrica. Nos adultos, está mais relacionada a imunodeficiências (diabetes, HIV,
corticoterapia, etc). Entretanto, complicações também ocorrem em indivíduos
jovens e hígidos.

VOCÊ SABIA?! O uso de antibióticos na rinossinusite aguda não previne a ocorrência de

complicações, porém melhora seu desfecho clínico.

Microbiologia: os principais agentes etiológicos são S. pneumoniae, S. aureus, H.

influenzae e anaeróbios.

As complicações das rinossinusites são classificadas de acordo com o local do

acometimento em: orbitárias (70%), intracranianas (20%) e ósseas (10%).

COMPLICAÇÕES ORBITÁRIAS

As complicações orbitárias são mais comumente associadas a infecções dos seios

etmoidais e maxilares. Podem ser classificadas dependo do local acometido. A
classificação de Chandler é a mais comumente utilizada. O seu grande benefício é
permitir o estadiamento baseado em critérios clínicos. Por outro lado, não
apresenta uma ordenação por gravidade, já que o grupo 2 apresenta maior risco

| 44
que o grupo 3. Além disso, essa classificação incluiu a trombose do seio cavernoso,
que não é uma complicação orbitária, mas sim intracraniana.

▪ Grupo 1 - Celulite periorbitária

▪ Grupo 2 - Celulite orbitária
▪ Grupo 3 - Abscesso subperiosteal
▪ Grupo 4- Abscesso orbitário
▪ Grupo 5- Trombose do seio cavernoso

CELULITE PERIORBITÁRIA - também chamada de edema inflamatório pela

classificação de Chandler. É a complicação mais frequente.

Apresenta-se apenas com hiperemia, edema e calor periorbitário. A movimentação

ocular extrínseca é preservada. O diagnóstico é clínico, porém o exame de imagem
(TC de face e crânio com contraste) é necessário para se excluir outras
complicações. O tratamento é realizado com antibióticos e corticosteroides
endovenosos.

SE LIGA! As celulites periorbitárias nem sempre são secundárias a RSA. A maioria das vezes
(90%) são causadas por picadas de inseto, traumas e conjuntivites.

Celulite periorbitária. Sinais flogísticos periorbitário direito em criança com rinossinusite.

| 45
CELULITE ORBITÁRIA - é uma complicação grave, onde a infecção nasossinusal se
estendeu para o interior da cavidade orbitária, levando ao comprometimento
inflamatório do tecido adiposo. Apresenta-se com hiperemia conjuntival e
proptose. O diagnóstico é clínico, porém a TC com contraste confirma o achado de
borramento da gordura orbitária sem formação de coleção.

O tratamento é realizado com antibióticos endovenosos.

ABSCESSO SUBPERIOSTEAL - formação de coleção purulenta abaixo do periósteo,

entre a lâmina papirácea e a periórbita. Apresenta-se com deslocamento
inferolateral do olho, proptose e restrição a movimentação ocular. O diagnóstico
é confirmado pela TC com contraste que evidencia a formação de uma coleção
subperiosteal.

O tratamento é realizado com antibióticos endovenosos e cirurgia endoscópica

com drenagem do abscesso. Atualmente, tem sido proposto o tratamento clínico
isolado em abscessos com tamanho abaixo de 5 mm sem alterações da
movimentação ocular. Entretanto, trata-se de uma conduta de exceção.

Abscesso subperiosteal. Tomografia computadorizada evidenciando imagem hipodensa com captação periférica de
contraste que desloca lateralmente o músculo reto medial em olho esquerdo. Também há velamento do etmoide
anteroposterior esquerdo e seio esfenoidal bilateral.

| 46
ABSCESSO ORBITÁRIO - É a complicação orbitária mais grave, podendo levar a
amaurose em horas. Ocorre formação de abscesso no interior da órbita. Apresenta-
se com proptose, quemose, restrição a movimentação ocular e diminuição da
acuidade. O diagnóstico é confirmado pela TC com contraste que evidencia
presença de coleção no interior do cone orbitário.

O tratamento é realizado com antibióticos endovenosos e cirurgia endoscópica

com drenagem do abscesso.

SEPTO? Septo orbitário é um tecido conjuntivo que faz continuação do periósteo da órbita.
Condições que atingem a região anterior ao septo orbitário são consideradas pré-septais, como
a celulite pré orbitária e abscesso pré septal, uma condição que não está na classificação de
Chandler; já condições que atingem o interior da órbita são consideradas pós-septais, como o
abscesso subperiosteal, orbitário e celulite orbitária.

COMPLICAÇÕES INTRACRANIANAS

As complicações intracranianas são o tipo de complicação mais grave e estão

associadas a rinossinusites dos seios etmoidais e frontais. Neste grupo estão
incluídas, por ordem de frequência, o abscesso subdural, abscesso cerebral,
meningite, abscesso epidural e trombose do seio cavernoso.

ABSCESSO SUBDURAL - é a complicação intracraniana mais frequente (30% dos

casos). Trata-se de um quadro grave e fulminante com febre elevada, toxemia,
cefaleia intensa e sinais de irritação meníngea. O diagnóstico é realizado por
exames de imagem. A TC com contraste revela coleção em forma de “meia lua”
entre a dura-mater e o parênquima cerebral com efeito de massa no hemisfério
homolateral. A RM é o exame mais sensível. O prognóstico não é bom e as sequelas
não são raras.

O tratamento é empírico com antibióticos de amplo espectro, associado a cirurgia

endoscópica nasal e drenagem do abscesso (indicação neurocirúrgica).

| 47
 Empiema subdural. Tomografia computadorizada evidenciando imagem em “meia lua” na periferia da região
frontal e parietal esquerdas, com captação periférica pelo contraste.

ABSCESSO CEREBRAL - coleção purulenta no interior do encéfalo. É a segunda

complicação intracraniana mais frequente e a mais letal. A localização mais
frequente é o lobo frontal e parietal. Desenvolve-se por disseminação
hematogênica. O paciente apresenta febre elevada, cefaleia, alteração de
consciência e sinais neurológicos focais. A TC com contraste revela coleção
circular no interior do tecido encefálico com efeito de massa no hemisfério
homolateral. A RM com gadolínio é o melhor e mais sensível método para o
diagnóstico. As sequelas podem chegar a 60% dos casos.

O tratamento consiste em antibioticoterapia venosa de amplo espectro associado

a cirurgia endoscópica nasal e drenagem do abscesso por craniotomia (indicação
neurocirúrgica).

MENINGITE - é uma complicação intracraniana que se apresenta com febre,

cefaleia, alteração de consciência e rigidez de nuca. O diagnóstico é confirmado
com o exame do líquor, que geralmente apresenta aspecto turvo, com aumento
de proteínas e glicose baixa, com presença de bactérias e polimorfonucleares.
Recomenda-se que antes da punção seja realizado exame de imagem para afastar

| 48
lesões expansivas (abscessos) que possam estar associadas, e que levariam à
herniação cerebral no momento da punção.

O tratamento é empírico com antibióticos de amplo espectro e cirurgia nasal após

estabilização do quadro.

ABSCESSO EPIDURAL - é uma complicação intracraniana que se apresenta com

febre, cefaleia, convulsões e sinais neurológicos focais. O diagnóstico é
confirmado com TC de face e crânio com contraste que evidencia presença de
coleção no espaço extradural em forma elíptica. Pode ser mais facilmente
visualizada na RM.

O tratamento é empírico com antibióticos de amplo espectro, associado a cirurgia

endoscópica nasal e drenagem do abscesso (indicação neurocirúrgica).

TROMBOSE DO SEIO CAVERNOSO - é uma complicação na qual a infecção se estende

dos seios paranasais para o seio cavernoso, onde está situada a artéria carótida
interna, nervo oculomotor, abducente, troclear e trigêmeo. Geralmente, em
decorrência de uma sinusite no seio esfenoidal. Proptose, ptose, diplopia, quemose,
comprometimento dos nervos motores oculares e comprometimento dos ramos
oftálmico e maxilar do nervo craniano V (neuralgia do nervo oftálmico), papiledema
e sinais de irritação meníngea associados a febres com picos e prostração
estabelecem o diagnóstico. A melhor forma para diagnóstico é um venograma por
RM, demonstrando ausência de fluxo venoso no seio cavernoso afetado. A
tomografia computadorizada de alta resolução com contraste também pode
mostrar defeitos de preenchimento.

O tratamento é empírico com antibióticos de amplo espectro, anticoagulação,

associado a cirurgia endoscópica nasal.

| 49
 COMPLICAÇÕES ÓSSEAS

As complicações ósseas estão mais relacionadas a rinossinusites do seio frontal, mas

podem ocorrer, mais raramente, nas sinusites do seio maxilar.

OSTEOMIELITE – é uma complicação óssea que envolve mais comumente o osso

frontal. As complicações ósseas mais comuns são osteomielite do maxilar
(geralmente na infância) ou dos ossos frontais. É a mais rara das complicações das
rinossinusites. Apresenta-se com uma tumoração e edema mole na região frontal
(conhecido como tumor de Pott), que por vezes pode fistulizar e drenar secreção
purulenta. O diagnóstico é confirmado com TC de face e crânio com contraste que
evidencia áreas de falha óssea na tábua anterior do osso frontal, bem como
sequestro ósseo. A cintilografia (com gálio) é útil apenas para o acompanhamento
pós-operatório quando a TC perde sua serventia.

O tratamento é realizado com antibióticos de amplo espectro e cirurgia

endoscópica nasal com abertura do recesso do frontal e debridamento do osso
infectado. A taxa de recorrência é alta, por isso deve-se manter o antibiótico entre
6-12 semanas.

Tumor de Pott. Tomografia computadorizada evidenciando grande abscesso em região frontal associado a erosão
da tábua anterior do seio frontal e velamento do seio frontal.

| 50
 PRINCÍPIOS GERAIS DO TRATAMENTO

Em resumo, quais os casos que devem ser submetidos ao tratamento cirúrgico?

Todas as complicações de rinossinusite devem ser abordadas cirurgicamente, com

exceção da celulite orbitária e periorbitária, que são tratadas incialmente apenas
com antibióticos endovenosos. Nesta situação, porém, se houver piora do quadro
na vigência do tratamento ou ausência de melhora após 48 horas do antibiótico, a
cirurgia deverá ser indicada.

| 51
O desvio septal é muito prevalente na população e tem como causas a formação
tortuosa durante o crescimento facial ou trauma. A maioria dos pacientes é
assintomática, porém alguns irão apresentar obstrução nasal constante, sendo essa
a principal indicação da septoplastia.

ANATOMIA SEPTAL

O septo nasal é formado principalmente por 4 estruturas: a lâmina perpendicular

do etmoide, vômer, cartilagem quadrangular e espinha nasal anterior. O
revestimento do septo é feito por periósteo ou pericôndrio, submucosa e mucosa.

A junção do septo caudal com a espinha nasal anterior e a área “K” são áreas
importante para a sustentação da pirâmide nasal. Portanto, essas áreas devem ser

| 52
preservadas durante a cirurgia de septoplastias, ou então reconstruídas, caso haja
necessidade de manipulação.

O septo é dividido em regiões anatômicas, segundo a classificação de Cottle em 5

regiões: área 1 (caudal, região da columela), área 2 (anterior, válvula nasal interna,
região da cabeça da concha inferior), área 3 (átrio, região septal alta), área 4
(conchas, região do corpo das conchas inferiores e médias) e área 5 (esfenopalatina,
região posterior do septo próximo as coanas).

SEPTOPLASTIA

É a cirurgia que pode ser realizada para a correção do desvio septal (indicação
mais comum), para o acesso à base de crânio, remoção de enxerto de cartilagem
e para o tratamento de cefaleia rinogênica.

SE LIGA! Cefaleia rinogênica é uma entidade clínica onde uma alteração anatômica nasal (ex:
desvio septal) promove contato com a mucosa nasal, causando cefaleia.

| 53
Existem várias técnicas para correção cirúrgica dos desvios septais:

COTTLE: é a técnica mais empregada, pois possibilita o tratamento de desvios

anterior, posterior e inferior, sendo limitada para os casos com desvio caudal.
Realiza-se uma incisão hemitransfixante na região septocolumelar, com confecção
de 4 túneis subpericondriais que são unidos. O 1º túnel é o superior esquerdo; o 2º
é o túnel inferior esquerdo; o 3º túnel é o inferior direito; e o 4º é o túnel superior
direito.

KILLIAM: é a técnica mais utilizada nas septoplastias endoscópicas, pois consiste na

remoção conservadora de desvios localizados, por isso também chamada de Killiam
setorial. Realiza-se uma incisão anterior ao desvio e disseca-se o mucopericôndrio
do mesmo lado. Incisa-se a cartilagem a ser removida e então disseca-se o lado
oposto.

METZENBAUM: é a técnica indicada para correção de desvios caudais ou desvios

anteriores em crianças. Realiza-se incisão transfixante na borda caudal do septo
nasal, liberando a cartilagem septal da espinha nasal anterior. Em seguida, é
realizado o deslocamento do mucopericôndrio do lado côncavo, seguido pela
retirada de fita vertical de 2 mm de largura em toda a extensão do septo na dobra
da cartilagem. Em seguida, secciona-se inferiormente a mucosa do lado convexo,
para que o septo caudal esteja completamente móvel (swinging door). Por fim,
confecciona-se um bolsão na columela para abrigar o septo caudal, que deverá ser
suturado na espinha nasal anterior. Esta técnica apresenta uma taxa de recidiva
maior que as demais técnicas.

KILLIAM E FREER: consiste na incisão anterior ao desvio, dissecção do

mucopericôndrio bilateral e remoção ampla da cartilagem e lâmina perpendicular,

| 54
preservando-se apenas as áreas de risco (“L” strut). Atualmente, é pouco
empregada, devido ao elevado risco de complicações.

EXTRACORPÓREA: é a técnica mais adequada para desvios complexos, altos ou

recidivados. Realiza-se o mesmo acesso para rinoplastia aberta (transcolumelar e
marginal). O septo nasal é completamente removido e trabalhado na mesa cirúrgica
para se obter o “L strut”, que deverá ser suturado na espinha nasal anterior e
superiormente na cartilagem lateral superior, onde manterá o suporte da pirâmide
nasal. É tecnicamente difícil e pode levar a deformidade no dorso nasal, devido a
desestabilização da “área K”.

Técnica Informação Indicação

Cottle Mais realizada Desvio anterior, posterior e inferior

Killiam Endoscópica Desvio localizado

Metzenbaum Maior taxa de recidiva Desvio caudal ou anterior em crianças

Killiam e Freer Maior taxa de complicação Desvio anterior, posterior e inferior

Extracorpórea Acesso aberto Desvio alto, complexo ou recidivado

COMPLICAÇÕES

A cirurgia do septo nasal apresenta baixo índice de complicações.

A sinéquia ocorre, especialmente quando associados a procedimentos da parede

lateral (como turbinectomias).

A perfuração septal tem como causa mais comum uma septoplastia prévia,
lacerações da mucosa e/ou ressecções amplas do septo nasal.

| 55
Os hematomas septais são complicações incomuns, e podem ser prevenidos com
incisão de drenagem inferior e colocação de splints.

A complicação mais temida é a fístula liquórica, que pode ocorrer após fratura da
lâmina cribiforme por manipulação intempestiva da lâmina perpendicular do
etmoide.

Sinéquia. Endoscopia demonstrando fibrose cicatricial entre a concha inferior esquerda e septo nasal.

| 56
A hipertrofia das conchas nasais inferiores geralmente ocorre de forma bilateral,
podendo ser determinado geneticamente ou por processos alérgicos. Os casos
unilaterais comumente estão associados ao desvio do septo nasal, sendo chamados
de concha nasal vicariante.

A hipertrofia pode ser mucosa ou óssea. A hipertrofia mucosa geralmente é de

causa alérgica ou medicamentosa, bilateral e melhora com uso de vasoconstrictor.
A hipertrofia óssea geralmente é de causa genética, unilateral e não melhora com
vasoconstrictor tópico.

ANATOMIA DA CONCHA NASAL INFERIOR

A concha nasal inferior é um osso individual, articulado à parede lateral da cavidade

nasal. A região entre a parede nasal lateral e a margem inferior da concha nasal é
denominada meato nasal inferior. Nesse meato, entre a região anterior e média da
parede lateral encontra-se o óstio do ducto nasolacrimal. Da cauda da concha
inferior é onde emerge a artéria conchal. A concha inferior é a maior concha da
cavidade nasal. A anatomia das demais conchas já foram abordadas no capítulo de
Anatomia e Fisiologia Nasossinusal.

| 57
 CIRURGIA DAS CONCHAS

Os pacientes com aumento das conchas nasais inferiores, que apresentam queixas
de obstrução nasal constante ou frequente, e não respondem de modo satisfatório
ao tratamento clínico, são candidatos à correção cirúrgica por meio das diferentes
técnicas de redução das conchas nasais.

Em relação a população pediátrica, existe pouca evidencia científica para

realização de cirurgias das conchas inferiores. Desta forma, essa cirurgia não é
comumente indicada em crianças.

As técnicas cirúrgicas para conchas inferiores mais utilizadas podem ser divididas
em turbinectomias ou turbinoplastias. Todas as técnicas demonstraram benefício
para melhorar a obstrução nasal, e até o momento, nenhuma técnica provou-se
superior a outra.

TURBINECTOMIA – a ressecção parcial (turbinectomia parcial) da concha inferior

envolve a remoção do terço anteromedial da concha, após marcação por
compressão.

TURBINOPLASTIA – caracteriza-se pela redução do volume das conchas nasais sem

a realização de ressecções. A técnica mais utilizada consiste na incisão da face
inferior da concha inferior, dissecando-se do osso conchal e removendo-se parte do
osso conchal conforme necessidade. O excesso do retalho mucoso pode ser removido
e o remanescente recobrir o osso exposto. Permite mínima área de tecido exposta
reduzindo de forma significativa a formação de crostas e sinéquias.

Outras formas de turbinoplastia envolvem o a ressecção submucosa com

microdebridador, cauterização submucosa, uso de lasers, radiofrequência,
aspirador ultrassônico e até a simples lateralização da concha inferior por fratura.

| 58
 COMPLICAÇÕES

O sangramento é uma complicação temida e pode ser prevenida evitando

ressecções da cauda e realização de cauterização das áreas cruentas. A presença
de crostas no pós-operatório é um achado comum. As sinéquias podem ocorrer,
especialmente se associado a uma septoplastia. A osteomielite da concha inferior
pode estar associada ao uso excessivo de cautério e osso exposto.

A síndrome do nariz vazio ocorre em decorrência de turbinectomias totais, muito

utilizadas no passado, onde as fossas nasais ficavam totalmente amplas e pérvias.
A consequência é a sensação mínima ou ausente de resistência nasal, que repercute
com obstrução nasal crônica.

| 59
A olfação é um sentido que nos alerta para situação potencialmente perigosas e nos
permite, juntamente com a gustação, avaliar a qualidade do que ingerimos. Existem
cerca de 10 a 20 milhões de neurônios olfatórios na cavidade nasal do ser humano.

Existem mais de 200 causas para distúrbios da olfação. As alterações de olfato estão
relacionadas ao nariz e seios paranasais em 80% dos casos. Pacientes com
distúrbios do olfato, exame otorrinolaringológico e de imagens normais devem ser
investigados para causas neurológicas.

TERMOS RELACIONADOS AO OLFATO

▪ ANOSMIA: completa perda da olfação.

▪ HIPOSMIA: diminuição da olfação.
▪ HIPEROSMIA: aumento da olfação.
▪ DISOSMIA: distorção da percepção olfativa.
▪ CACOSMIA: sensação de odor desagradável.
▪ AGNOSIA OLFATIVA: inabilidade de identificar um odor.

CLASSIFICAÇÃO

Os distúrbios da olfação podem ser classificados, conforme a região anatômica

acometida, em condutivo, neurossensorial e central.

CONDUTIVO: decorrente de um bloqueio na condução das moléculas de odor até

o epitélio olfatório, por alguma doença que acometa a cavidade nasal (ex: tumores,
rinite alérgica, rinossinusites, etc).

| 60
NEUROSSENSORIAL: decorrente do dano ao neuroepitélio olfatório, responsável
pela captação dos odoríferos (ex: infecção viral, COVID-19, TCE).

CENTRAL: em virtude de lesões da via olfatória central como o bulbo olfatório e

córtex olfatório (ex: tumores, TCE e doenças neurodegenerativas).

INFECÇÃO DAS VIAS AÉREAS SUPERIORES

Essa é a causa mais comum de hiposmia. A infecção das vias aéreas superiores
promove um transtorno condutivo, em decorrência do edema da mucosa e produção
de secreções na cavidade nasal. Na grande maioria das vezes, a perda da olfação é
transitória, sendo recuperada após o término do processo inflamatório. Alguns
casos podem evoluir para deficiência pós-IVAS.

PÓS-IVAS

Deficiência olfativa após infecção aguda das vias aéreas superiores. É uma das
causas mais comuns de distúrbios da olfação (20%). Acredita-se que o vírus cause
destruição do neuroepitélio olfatório. Normalmente acomete mulheres mais
velhas. E costumam causar mais hiposmia que anosmia. O diagnóstico é clínico com
história clássica de perda da olfação após um quadro de IVAS com exame
endoscópico e de imagem normais.

COVID-19

A infecção pelo vírus SARS-COV2 provoca destruição das células de sustentação do

neuroepitélio olfatório, gerando a hiposmia ou anosmia súbita. Estes pacientes
parecem ter uma recuperação mais lenta e incompleta que os pacientes com outras
IVAS. O Tratado não aborda sobre este tema em específico.

| 61
 RINOSSINUSITE CRÔNICA

Os pacientes com RSC apresentam deficiências da olfação pelos efeitos tóxicos de

mediadores inflamatórios aos neurônios olfatórios. Também ocorre diminuição do
fluxo aéreo, em decorrência da congestão mucosa e formação de pólipos, causando
transtorno condutivo.

PÓS-TRAUMA

Acredita-se que o traumatismo cranioencefálico promova lesão do epitélio

olfatório, ruptura dos nervos olfatórios e/ou hemorragia das áreas cerebrais da
olfação.

Quanto maior a gravidade do trauma e duração da amnésia pós-traumática, maior

o risco de perda olfativa. As fraturas nasozigomáticas, fronto-orbitais e do tipo Le
Fort são mais relacionados com perda olfatórias.

Os pacientes podem ter hiposmia, anosmia ou parosmias. Existe recuperação

espontânea em aproximadamente 30%. No entanto, essa recuperação será muito
improvável se não houver melhora no período de um ano.

Fratura fronto-orbitária. Paciente com trauma facial grave evoluiu com hiposmia persistente.

| 62
 PRESBIOSMIA

A sensibilidade olfativa tende a cair agudamente na sexta e sétima década de vida.

Nos idosos, a principal razão da perda olfatória é a apoptose dos neurônios
olfatórios com gradual substituição por mucosa respiratória.

DOENÇAS NEURODEGENARTIVAS

Os distúrbios de olfação estão sendo investigados como marcadores precoces de

doenças neurodegenerativas, como a doença de Parkinson e mal de Alzheimer. O
mecanismo mais provável é o dano ao bulbo olfatório ou ao córtex olfatório
central, que resulta em perda da detecção olfatória e da capacidade de
reconhecimento.

DROGAS E MEDICAMENTOS

Uma série de drogas e medicamentos estão associados aos distúrbios da olfação.

Destacamos o álcool, cocaína, codeína, amiodarona, sinvastatina, enalapril,
doxiciclina e betabloqueadores.

SÍNDROME DE KALLMANN

Trata-se de um distúrbio congênito ligado ao X, causado pela mutação do gene

KAL, que é responsável pela formação do bulbo olfatório. Por este motivo, os
pacientes apresentam anosmia ou hiposmia, em decorrência do não
desenvolvimento do bulbo olfatório.

Além disso, estes pacientes desenvolvem hipogonadismo hipogonadotrófico, pois

as células produtoras de GnRH dependem da formação do bulbo olfatório.

| 63
O exame de ressonância magnética é útil, pois evidencia ausência ou hipotrofia do
bulbo olfatório uni ou bilateral.

PARA GRAVAR! Sd de Kallmann = anosmia/hiposmia + hipogonadismo + ↓ bulbo olfatório

Síndrome de Kallmann. Ressonância magnética do crânio evidenciando ausência de bulbos olfatórios (setas) em
paciente com anosmia desde o nascimento e hipogonadismo hipogonadotrófico.

| 64
A fístula liquórica nasal (FLN) decorre de uma falha anatômica na base de crânio,
provocando uma comunicação entre o espaço subaracnóideo e o trato
nasossinusal.

A saída do líquor pela cavidade nasal se denomina rinoliquorreia e tem aspecto de

água de rocha e é unilateral. Os pacientes apresentam saída de liquido ao abaixar
a cabeça por alguns segundos a minutos.

PARA GRAVAR! Rinoliquorreia = rinorreia unilateral em água de rocha ao abaixar a cabeça.

Rinoliquorreia. Saída de líquido nasal claro e transparente ao abaixar a cabeça.

| 65
 CLASSIFICAÇÃO

As FLN são classificadas quanto ao mecanismo de origem da falha anatômica.

Entretanto, nem sempre é possível identificar com clareza a causa.

TRAUMÁTICAS: decorrente de um TCE ou após cirurgia (iatrogênica).

NÃO TRAUMÁTICAS: causa idiopática (ou espontânea). Normalmente acomete

mulheres com IMC elevado próximo da quarta década de vida.

SE LIGA! Fístula Espontânea acomete mulheres adultas em sobrepeso ou obesidade.

FÍSTULAS ESPECÍFICAS

Existem alguns tipos de fístulas liquóricas nasais com denominações específicas

descritas:

FLN PARADOXAL: surge quando o líquor proveniente da orelha média drena para a
cavidade nasal, através da tuba auditiva. Surge em condições de trauma ou
malformação do osso temporal. Ou seja, não é uma FLN verdadeira.

FLN OCULTA: situações onde não há rinoliquorreia evidente, porém uma FLN
presente. Pacientes com crises repetitivas de meningite devem ser investigados
para FLN oculta.

PSEUDOFÍSTULA: decorre da predominância de atividade parassimpática por lesão

das fibras simpáticas por trauma, resultando numa rinorreia aquosa abundante. Ou
seja, também não é uma fístula liquórica.

| 66
 DIAGNÓSTICO

As FLN podem ser de alto ou baixo débito, ou mesmo inativas no momento da

avaliação. Existindo rinorreia aquosa, deve-se realizar dosagem de glicose da
secreção. Resultado ≥ 20 mg/dL caracteriza a presença de líquor em pacientes com
glicemia normal.

SE LIGA! Pacientes com pseudofístula possuem dosagem da glicose inferior à 20 mg/dL.

O padrão ouro para detecção de líquor na cavidade nasal é a pesquisa de b-2-

transferrina ou de b-traço-proteína, uma proteína presente apenas no líquor e na
endolinfa, revelando sua alta especificidade.

Outra forma para diagnóstico é através da injeção de fluoresceína intratecal com

detecção da substância esverdeada na cavidade nasal com endoscópio. A injeção de
marcador radioativo intratecal para detectar a presença na cavidade nasal também
é outra opção, mas cada vez menos utilizada.

INJEÇÃO DE FLUORESCEÍNA INTRATECAL

Preparação: 0,5 mL fluoresceína 5% + 10 ml de água destilada.
Dosagem: injeção de 10 ml para adultos e 0,1-0,2 ml/kg para crianças.

Para o diagnóstico topográfico da fístula podemos lançar mão de exames de

imagem, porém não há método com 100% de confiabilidade. Normalmente, utiliza-
se TC de alta resolução, que permite detectar o defeito ósseo em 50-80% dos casos,
associada a RM ponderada em T2, que pode revelar com mais precisão o local da
fístula e herniação de tecido cerebral. Os dois exames associados atingem uma
sensibilidade de 95% e especificidade de 100%.

A cisternotomografia, um exame com injeção de contraste iodado por via

intratecal, apresenta eficácia de 80%, e deve ser utilizada somente nos casos com
alta suspeição de FLN com exames de TC e RNM normais.

| 67
 Fístula liquórica nasal iatrogênica. Tomografia computadorizada evidenciando falha na lamela lateral direita
(seta), secundária a lesão iatrogênica de cirurgia nasossinusal. Observe a antrostomia maxilar bilateral.

TRATAMENTO

O objetivo principal do tratamento da FLN não é cessar a saída do líquor, mas sim
a prevenção de meningite.

Na fase aguda, utiliza-se medidas posturais (cabeceira elevada), diuréticos

(acetazolamida), laxantes intestinais e punção lombar (para hipertensão
intracraniana). O uso de antibióticos profiláticos é controverso.

A cirurgia por via endonasal apresenta eficácia superior a 90%. Utilizam-se enxertos
e/ou retalhos para cobrir a abertura meníngea, que pode ser detectada pela injeção
de fluoresceína. O dreno lombar pós-operatório não é necessário.

Pacientes com FLN ativa ou com história de fístula devem ser vacinados para
pneumococo, por ser a bactéria mais prevalente nos casos de meningite secundária
a fistula liquórica nasal.

Por fim, A FLN traumática apresenta maior risco de meningite em comparação com
a não traumática. Entretanto, a FLN não traumática (idiopática) tem maior taxa de
recidiva pós-cirúrgica em comparação com a traumática.

| 68
Epistaxe é o termo médico utilizado para sangramento nasal. Trata-se de uma
alteração na hemostasia do nariz, causada por comprometimento da integridade
dos vasos da mucosa.

Estima-se que ocorre em 60% das pessoas durante a vida, porém apenas 6% desses
sangramentos merecem tratamento médico. A epistaxe apresenta distribuição
bimodal, com a maioria dos casos ocorrendo antes dos 10 anos e após 50 anos.

Existem diversas causas para a ocorrência da epistaxe, como traumas locais, IVAS,
uso de medicamentos, coagulopatias, tumores nasossinusais, etc.

VASCULARIZAÇAO DA CAVIDADE NASAL

O conhecimento da anatomia vascular do nariz é fundamental para a realização do

topodiagnóstico e escolha do tratamento mais adequado pra cada caso.

A área de Little, localizada na região anterior do septo nasal, contém o plexo de

Kiesselbach, que é uma anastomose de pequenas artérias que irrigam a cavidade
nasal: artéria labial superior, artéria palatina maior, artéria esfenopalatina e
artéria etmoidal anterior. É desta região que se originam os sangramentos
classificados como epistaxe anterior.

A área de Woodruff, localizada na região abaixo da cauda da concha média, contém

a emergência da artéria esfenopalatina (ramo da artéria maxilar interna, que é
ramo da artéria carótida externa). Após atravessar o forame esfenopalatino, a
artéria esfenopalatina se divide em dois grandes ramos: a artéria nasal lateral (que
irriga a parede nasal lateral, especialmente as conchas) e a artéria septal posterior

| 69
(ou nasosseptal, que irriga o septo posterior). É desta região que se originam os
sangramentos classificados como epistaxe posterior.

A área recentemente denominada “S-point”, localizada na região superior do septo

nasal, medialmente a axila da concha média, contém ramos da artéria etmoidal
anterior e posterior (que são ramos da artéria oftálmica, que é ramo da carótida
interna). É desta região que se originam os sangramentos classificados como
epistaxe superior.

EPISTAXE ANTERIOR

A epistaxe anterior é aquela que ocorre na área de Little onde contém o plexo de
Kiesselbach, representando a maioria dos casos de epistaxe (90%). Geralmente são
autolimitadas ou requerem medidas simples para o controle. Acometem com mais
frequência crianças e adultos jovens.

EPISTAXE POSTERIOR

A epistaxe posterior é aquela que ocorre na área de Woodruff, região posterior da

cavidade nasal, irrigada pela artéria esfenopalatina e seus ramos. São
sangramentos volumosos e necessitam de intervenção médica para sua resolução.
Acometem com mais frequência indivíduos idosos, hipertensos, diabéticos,
dislipidêmicos e em uso de anticoagulantes.

EPISTAXE SUPERIOR

A epistaxe superior é aquela que ocorre de regiões superiores da cavidade nasal.

Podemos dividir em 2 regiões: superolateral e superomedial.

| 70
SUPEROMEDIAL: são sangramentos provenientes da área conhecida como S-point,
uma região localizada no septo nasal, na altura da axila da concha média. Devido a
sua natureza arterial, o sangramento do S-point pode ser intenso o suficiente para
atingir a parede lateral do nariz e drenar posteriormente, podendo ser confundido
com uma epistaxe posterior. Além disso, a área do S-point, bem superior, pode ser
de difícil acesso e visualização, pois fica posterior ao tubérculo septal. Portanto,
não é incomum que epistaxes originárias do S-point sejam diagnosticadas
incorretamente, levando a falhas terapêuticas.

SUPEROLATERAL: são sangramentos da região superior do meato médio, tendo sua

origem atribuída a artéria etmoidal anterior. Este tipo de epistaxe está relacionada
a trauma, osteotomias (cirurgias craniofaciais, rinoplastias) ou etmoidectomias. Os
pacientes apresentam sangramentos volumosos que cessam espontaneamente, mas
recidivam.

SÍNDROME DE RENDU-OSLER-WEBER

A epistaxe é o principal sintoma de apresentação entre pacientes portadores da

Síndrome de Rendu-Osler-Weber (telangiectasia hemorrágica hereditária). Trata-
se de uma desordem genética autossômica dominante, que se manifesta com
telangiectasias em lábios, língua, mucosa nasal e gastrointestinal. A epistaxe pode
ser de difícil controle, sendo necessário transfusões sanguíneas ao longo da vida.

Telangiectasias. Presença de vasos dilatados na mucosa labial de paciente com Síndrome de Rendu-Osler-Weber.

| 71
 Epistaxe Origem Artéria Culpada

Anterior Septo anterior Plexo de Kiesselbach

Posterior Meato médio Esfenopalatina

Superolateral Meato médio Etmoidal anterior

Superomedial Septo alto Ramos da etmoidal anterior e posterior

TRATAMENTO CLÍNICO

No atendimento inicial, deve-se focar inicialmente na estabilização do paciente,

através da aplicação do algoritmo do ATLS, onde a proteção da via aérea e a
estabilização hemodinâmica são fatores primordiais.

Após então, colhe-se uma história sucinta, onde o uso de medicamentos (AAS,
anticoagulantes, AINES), comorbidades (IVAS, rinite, coagulopatias, diabetes,
doença renal crônica) e idade do paciente são os fatores mais importantes.
Pergunta-se sobre a duração e volume do sangramento. O exame físico deve se
concentrar na localização da origem do sangramento (topodiagnóstico).

Os exames laboratoriais (hemoglobina, hematócrito e tipagem sanguínea) são

indicados nos sangramentos intensos.

As epistaxes anteriores de pequena monta podem ser tratadas com cauterização

química, utilizando-se de substâncias como o ácido tricloroacético ou nitrato de
prata. São úteis para pontos de sangramentos bem localizados e de pequena monta.

A cauterização elétrica também pode ser utilizada, especialmente por persistência

do sangramento após cauterização química, sob anestesia geral.

O tamponamento nasal é uma técnica de baixa morbidade, rápida e efetiva, porém

desconfortável e não isenta de riscos. Existem 2 tipos: anterior e anteroposterior.

| 72
 Tamponamento nasal anterior. Aplicação de gaze com pomada na cavidade nasal.

O tamponamento anterior pode ser utilizado nos casos de epistaxe anterior com
sangramentos não responsivos a cauterização química ou nos sangramentos difusos.
Diversos produtos podem ser utilizados para tal, como gazes com pomada, esponjas,
etc. O tempo médio de permanência do tampão é de 48h com índice de falha entre
20-25%.

O tamponamento anteroposterior é utilizado em sangramentos posteriores e

superiores, ou naqueles com falha do tamponamento anterior. Utiliza-se uma sonda
de Foley que é insuflada na rinofaringe com o intuito de obstruir a coana ipsilateral.
Em seguida, realiza-se o tamponamento anterior. Nestes casos, o paciente deve ser
internado para observação e avaliação de intervenção cirúrgica. O tempo médio de
permanência do tamponamento é de 72h, caso não seja indicado o procedimento
cirúrgico.

As complicações descritas do tamponamento nasal são reflexo vagal, dor local,

otite média, sinusopatia, epífora, hipóxia e síndrome do choque tóxico.

TRATAMENTO CIRÚRGICO

A cirurgia endoscópica tem sua indicação na epistaxe posterior, superior,

intolerância, recusa ou na falha do tamponamento nasal.

| 73
A ligadura ou cauterização da artéria esfenopalatina é a técnica cirurgia mais
empregada no tratamento da epistaxe. É indicada para o tratamento das epistaxes
posteriores. A taxa de sucesso é acima de 90%.

A ligadura ou cauterização da artéria etmoidal anterior é empregada em

sangramentos da região superolateral do nariz ou em caso de falha da cauterização
da artéria esfenopalatina. Pode ser realizada por via externa (incisão de Lynch) ou
endoscópica (menos usada – via etmoidectomia). Apresenta alto índice de sucesso.
As possíveis complicações são diplopia, perda de visão transitória ou amaurose.

A epistaxe superomedial, proveniente do S-point pode ser resolvida com

cauterização elétrica local, também com alto índice de sucesso.

A ligadura da artéria maxilar ou da artéria carótida externa são outras medidas,

mais agressivas, estando atualmente em desuso.

A embolização seletiva é outra forma de tratamento, útil em pacientes com

condições clínicas desfavoráveis ao tamponamento e procedimento cirúrgico ou nos
casos refratários. É um exame invasivo, precedido pela angiografia para a
localização do sangramento. Tem sucesso em torno de 90%. Suas limitações são a
contraindicação à embolização de sangramentos superiores (sistema da carótida
interna), potenciais riscos graves (4%) como amaurose e AVC e alto custo. Outras
complicações (menores) deste procedimento incluem necrose, dor facial, paralisia
facial e trismo.

| 74
Dacriocistite se refere ao processo infeccioso do saco lacrimal. Este tema tem
relação com a rinologia, pois a lágrima produzida é escoada para a cavidade nasal,
e, portanto, doenças que obstruem essa via de drenagem repercutem na face.

VIA LACRIMAL

A lágrima é produzida na glândula lacrimal e escoada para lubrificar o globo ocular;

daí, é drenada para os canalículos (um superior e um inferior), que se fundem para
formar o canalículo comum; a lagrima, então, escoa para o saco lacrimal, que está
localizado na parede anteromedial da órbita, sendo protegido pelo osso maxilar e
lacrimal; do saco, a lágrima cai para o ducto nasolacrimal, que é um canal contínuo
ao saco, concluindo seu caminho ao ser drenada para o meato inferior.

| 75
No decorrer do trato nasolacrimal, existem 4 válvulas que impedem o refluxo da
lágrima. São elas: Rosenmuller (entre o canalículo comum e o saco lacrimal),
Krause (entre o saco e o ducto nasolacrimal), Taillefer (localizada no meio do ducto
nasolacrimal) e Hasner (entre o ducto e o meato inferior).

DIAGNÓSTICO

Os pacientes com doença do sistema lacrimal possuem como principal sinal a epífora
(lacrimejamento passivo). A estenose idiopática constitui a principal causa (2/3
casos). Outras causas incluem obstrução secundária à radioterapia, trauma, corpos
estranhos, cirurgias, neoplasias e doenças granulomatosas. A cirurgia só deve ser
indicada para as obstruções baixas (abaixo do saco lacrimal).

Para o diagnóstico topográfico correto, podemos realizar videoendoscopia nasal,

para avaliação do meato inferior e exames de imagem como a dacriocistografia
(radiografia simples da face após injeção de contraste nos canalículos),
dacriocistotomografia (tomografia da face após injeção de contraste nos
canalículos), dacriocintilogragia e dacrioressonância.

Para o diagnóstico clínico de obstrução lacrimal, classicamente se realizou o teste

de Jones, que consiste na instilação de colírio corante e, após 2 minutos, colocação
de cotonete no meato inferior para avaliar a presença do corante; se o teste é
negativo (não há presença do corante), deve-se irrigar a via lacrimal com soro
fisiológico até a drenagem do soro na fossa nasal; se o soro e o corante, refluir pelos
pontos lacrimais indica obstrução do sistema lacrimal.

Outro teste que pode ser realizado é o teste de Milder, que consiste na aplicação
de colírio de fluoresceína 2% e observação do desaparecimento do corante nos olhos
em até 3 minutos em jovens e 5 minutos em idosos. Passado esse tempo, indica
comprometimento da via lacrimal.

| 76
 Teste de Jones. Aplicação de colírio de fluoresceína 2% no olho do paciente.

DACRIOCISTORRINOSTOMIA

A dacriocistorrinostomia endoscópica consiste em realizar um shunt entre o saco

lacrimal e a cavidade nasal para o tratamento de doenças que obstruem a drenagem
lacrimal. Tem alta taxa de sucesso (90-95%) com mínima morbidade e menor tempo
cirúrgico, quando comparada a técnica externa.

A cirurgia envolve a confecção de um retalho de mucosa na topografia do saco

lacrimal, anteriormente a concha média e superiormente a concha inferior; em
seguida, se remove o osso que recobre a face medial do osso lacrimal; neste
momento, identifica-se o saco lacrimal com auxílio da sonda de Bowman; a parede
medial do saco lacrimal é então removida o máximo possível; o retalho de mucosa
é rebatido para sua posição original. Para manter a via pérvia, pode-se utilizar a
sonda de Crawford que ficará por um período de 3 meses.

| 77
Granuloma é termo histopatológico para uma área de inflamação crônica
caracterizada por macrófagos transformados em células epitelioides cercados por
linfócitos.

Várias condições podem levar a formação de granuloma na cavidade nasal, tais como
infecções (hanseníase, leishmaniose, tuberculose, sífilis, paracoccidioidomicose,
etc.), doenças autoimunes (Wegener, lúpus, etc.), entre outras.

Os pacientes geralmente apresentam achados inespecíficos como mucosa

hiperemiada e irregular com aspecto de granulação, com formação de crostas e
por vezes perfuração septal. Queixam-se também de obstrução nasal, rinorreia
mucossanguinolenta e cacosmia.

Alguns achados no exame físico são sugestivos, como ponta nasal arroxeada na
sarcoidose ou depressão da pirâmide nasal na granulomatose de Wegener e
hanseníase.

Pacientes com persistência de sintomas de rinossinusite apesar do tratamento

adequado, principalmente associado a sintomas sistêmicos, devem sempre levantar
a suspeita de doença granulomatosa.

HANSENÍASE

ETIOLOGIA: Mycobacterium leprae, um bacilo álcool-ácido-resistente.

MANIFESTAÇÕES: erupções na pele e lesões em mucosas nasais, como crostas,

perfuração e epistaxe; a mucosa nasal é a principal porta de entrada e saída do

| 78
bacilo. Casos avanços provocam sequelas como nariz em sela. É uma doença mais
comum em homens.

DIAGNÓSTICO: biópsia das lesões nasais e exame baciloscópico do esfregaço

dérmico com coloração de Ziehl-Neelsen para detecção do bacilo.

TRATAMENTO: poliquimioterapia (rifampicina, dapsona e clofazimina) por 6 meses

a 1 ano; após duas semanas de tratamento, o paciente deixa de ser infectante. A
cirurgia, quando necessária, pode ser realizada 2 anos após a cura.

Nariz em sela. Complicação decorrente da destruição crônica do septo nasal e consequente área-K.

SÍFILIS

ETIOLOGIA: Treponema pallidum, uma bactéria espiroquetam, transmitida via

sexual, transplacentária, transfusional ou acidental.

MANIFESTAÇÕES: apenas 1% dos casos de sífilis acomete o nariz; apresenta-se com

lesão hiperemiada em placa na mucosa nasal (sífilis secundária) ou tumorações com
bordas elevadas e centro amolecido (gomas) em qualquer local do corpo, inclusive
mucosa nasal (sífilis terciária). Casos avanços provocam sequelas com nariz em sela.
A sífilis congênita pode se manifestar com rinite persistente bilateral do lactente,

| 79
maxilares subdesenvolvidos, hepatoesplenomegalia, adenomegalias, bossa frontal,
molares em amora e dentes de Hutchison.

DIAGNÓSTICO: sorologia (VDRL ou FTA-ABS) ou biópsia das lesões com detecção da

espiroqueta por exame de campo escuro.

TRATAMENTO: penicilina benzatina (secundária – 2,4 milhões UI 1x/semana por 2

semanas - terciária – 2,4 milhões UI 1x/semana por 3 semanas). Pacientes alérgicos
pode fazer uso de tetraciclina, eritromicina ou doxiciclina. A cirurgia para
reconstrução nasal, quando necessária, pode ser realizada 3 anos após a cura.

Dentes de Hutchinson. Malformação dos incisivos centrais superiores, que apresentam entralhe.

TUBERCULOSE

ETIOLOGIA: Mycobacterium tuberculosis, um bacilo álcool-ácido-resistente, que

acomete principalmente pacientes idosos e mulheres.

MANIFESTAÇÕES: incomum, pois a mucosa nasal é bacteriostática; pode apresentar

com tumoração sangrante no septo nasal e infiltração do corneto inferior, levando
a epistaxe e rinorreia mucopurulenta.

DIAGNÓSTICO: biópsia das lesões com achado do bacilo (granuloma caseoso +

bacilos AAR), estudo radiológico do pulmão e escarro.

TRATAMENTO: poliquimioterapia com pirazinamida, rifampicina e isoniazida por 2

meses, seguido de isoniazida e rifampicina por mais 4 meses.

| 80
 Tuberculose nasal. Tumoração na mucosa septal direita.

PARACOCCIDIOIDOMICOSE

ETIOLOGIA: Paracoccidioides brasiliensis, um fungo dimórfico, que reside em zonas

rurais. É mais comum em homens, fumantes e etilistas crônicos.

MANIFESTAÇÕES: acometimento nasal e oral frequentes; as lesões orais apresentam

uma ulceração clássica com fundo granulomatoso e pontos hemorrágicos, conhecido
como estomatite moriforme; as lesões nasais são de aspecto granulomatoso.

DIAGNÓSTICO: biópsia das lesões com identificação do fungo com aspecto de “roda
de leme” ou “orelha de Mickey”; cultura em meio de Sabourrad; exames indiretos
como intradermorreação, reação de precipitação ou fixação de complemento.

TRATAMENTO: itraconazol ou anfotericina B (casos graves).

Paracoccidioides brasiliensis. Visão do fungo sob o aspecto de “roda de leme”.

| 81
 HISTOPLASMOSE

ETIOLOGIA: Histoplasma capsulatum, um fungo dimórfico que reside em solos com

pombos e galinheiros ou cavernas de morcegos. A infecção acontece após inalação
dos esporos.

MANIFESTAÇÕES: maioria assintomática (90%); dos sintomáticos, a maioria (80%) é

imunodeficientes; o envolvimento nasal é raro com uma lesão mucocutânea
destrutiva; geralmente, acomete pulmão.

DIAGNÓSTICO: biópsia da lesão ou escarro com identificação das leveduras no

interior dos macrófagos.

TRATAMENTO: Fluconazol, itraconazol ou cetoconazol; anfotericina B (para

imunodeprimidos).

Histoplasma capsulatum. Visão do fungo no interior dos macrófagos.

RINOSPORIDIOSE

ETIOLOGIA: Rhinosporidium seeberi, um fungo que reside em áreas tropicais.

MANIFESTAÇÕES: massa polipoide, vegetante avermelhada, friável e sangrante na

cavidade nasal, podendo ser única ou bilateral.

| 82
DIAGNÓSTICO: biópsia da lesão com identificação do fungo.

TRATAMENTO: exérese da lesão; antifúngicos não oferecem benefícios; o

prognóstico é bom.

RINOSCLEROMA

ETIOLOGIA: Klebsiella rhinoscleromatis, uma bactéria gram negativa que acomete

doentes na América Central e leste europeu.

MANIFESTAÇÕES: massas nodulares ou pólipos em mucosa nasal, sendo confundidos

com tumores malignos, podendo causar alargamento da pirâmide nasal e destruição
do septo.

DIAGNÓSTICO: biópsia das lesões que revela achados histológicos sugestivos e

identificação da bactéria pela coloração de Warthin-Starry.

TRATAMENTO: ciprofloxacino por 7-14 dias e cirurgia.

LEISHMANIOSE

ETIOLOGIA: Leishmania, um protozoário transmitido por picadas de mosquito

Lutzomya.

MANIFESTAÇÕES: forma cutânea, cutaneamucosa e visceral; quando a doença

acomete a mucosa, o nariz é o local mais frequente (90%), apresentando hiperemia,
edema e aspecto granuloso na mucosa septal com posterior perfuração. Casos
avançados causam destruição do nariz, levando ao chamado “nariz de anta”.

DIAGNÓSTICO: biópsia da lesão com identificação do protozoário, com a coloração

de Giemsa e/ou testes sorológicos.

| 83
TRATAMENTO: antimonial pentavalente endovenoso por 5-7 semanas. A cirurgia
para reconstrução nasal, quando necessária, pode ser realizada 2 anos após a cura.

Nariz de anta. Paciente com leishmaniose nasal avançada, causando a malformação.

SARCOIDOSE

ETIOLOGIA: desconhecida com poucos casos no Brasil.

MANIFESTAÇÕES: predileção por mulheres e negros na terceira e quintas décadas

de vida; acometimento pulmonar é o mais frequente (95%) e o nasal é raro (2%),
apresentando com infiltração difusa ou formação de nódulos submucosos; o lúpus
pernio é a lesão mais característica.

DIAGNÓSTICO: radiografia do tórax, exames laboratoriais (linfopenia) e biópsia das

lesões (granuloma não caseoso).

TRATAMENTO: AINE, corticoide ou imunossupressor. A maioria (95%) dos pacientes

tem cura espontânea e a doença apresenta 5% de taxa de mortalidade.

| 84
 Lupus pernio. Lesão característica da sarcoidose.

GRANULOMATOSE DE WEGENER

ETIOLOGIA: vasculite autoimune que acomete trato respiratório e rim;

predominância no sexo masculino, entre 20-40 anos e brancos.

MANIFESTAÇÕES: acomete o nariz em 80-90% dos casos com perfuração septal,

erosão do vômer, ulceração e edema de mucosa nasal; glomerulonefrite e sintomas
gerais (febre, anorexia, fadiga).

DIAGNÓSTICO: biópsia da lesão com achado de vasculite e granuloma; teste c-ANCA

positivo.

TRATAMENTO: drogas imunossupressoras (ciclofosfamida) e prednisona.

ANCA? É a abreviação para anticorpo anticitoplasma de neutrófilo. O ANCA possui dois

padrões: o citoplasmático e perinuclear. O padrão citoplasmático (c-ANCA) relaciona-se com
a granulomatose de Wegener, com especificidade de até 90%. O padrão perinuclear (p-ANCA)
correlaciona-se a outras vasculites, como a poliangeíte microscópica.

SÍNDROME DE CHURG-STRAUSS

ETIOLOGIA: vasculite sistêmica autoimune.

MANIFESTAÇÕES: asma de difícil tratamento, neuropatia, eosinofilia e rinossinusite

com polipose (50% dos casos).

| 85
DIAGNÓSTICO: baseado em critérios (asma grave + eosinofilia + mono ou
polineuropatia + rinossinusite + biópsia demonstrando vasculite eosinofílica).

TRATAMENTO: drogas imunossupressoras (corticoides ou ciclofosfamida).

POLICONDRITE RECIDIVANTE

ETIOLOGIA: autoimune.

MANIFESTAÇÕES: condrite nasal (edema, hiperemia e dor da pirâmide nasal), e

principalmente condrite auricular bilateral de caráter recorrente.

DIAGNÓSTICO: clínico baseado em critérios (condrite auricular, condrite nasal,

poliatrite soronegativa, condrite laringotraqueal, hipoacusia).

TRATAMENTO: antiinflamatórios não hormonais ou corticoides.

OUTRAS GRANULOMATOSES NASAIS

▪ GRANULOMA POR USO DE COCAÍNA: o abuso de cocaína pode levar a

destruição ósseo-cartilaginosa do nariz com formação de granuloma no exame
histopatológico.
▪ GRANULOMA DE COLESTEROL: depósitos de colesterol na cavidade nasal ou
seios paranasais com formação de granuloma, secundários a trauma.
▪ LÚPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO: doença autoimune que pode acometer
praticamente qualquer órgão, incluindo o nariz, que apresenta com
manifestação diversa, desde edema de mucosa até perfuração septal.
▪ DOENÇA DE CROHN: dor abdominal, fístulas e perfuração septal (rara).
▪ POLICONDRITE RECIDIVANTE: condrite nasal, auricular e respiratória.
▪ LÚPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO: rash malar, fotosensibilidade, artrite e
alteração multissistêmica.

| 86
Os tumores nasossinusais são entidades relativamente raras e se apresentam muitas
vezes com sintomas inespecíficos, como obstrução nasal e rinorreia.

OSTEOMA

É o tumor benigno mais comum dos seios paranasais. Geralmente é um achado

ocasional em exames de imagem, portanto, os pacientes normalmente são
assintomáticos. O tumor possui crescimento lento.

O local mais frequente do organismo é a mandíbula. Nos seios paranasais, é o seio

frontal (80%), seguido do etmoide (20%). É mais comum no sexo masculino.

A TC evidencia uma imagem hiperdensa, compacta e brilhosa. Para os casos em

que o tumor obstrui o óstio com repercussão clínica ou deformidade estética, está
indicada a cirurgia. Nos casos assintomáticos, deve-se fazer acompanhamento
radiológico.

SE LIGA! Quando o paciente apresenta múltiplos osteomas associados a pólipos colônicos e

cistos epidermoides caracteriza-se como Síndrome de Gardner.

Osteoma frontal. Lesão hiperdensa, compacta e bem delimitada no interior do seio frontal direito.

| 87
 PAPILOMA NASOSSINUSAL

É o segundo tumor mais comum do trato nasossinusal, e o mais comum do andar

médio do nariz. Origina-se do epitélio respiratório (schneideriano) que reveste a
cavidade nasal. Este epitélio tem origem no ectoderma da placa olfativa.

Existem 3 tipos: papiloma invertido, evertido e oncocítico.

PAPILOMA INVERTIDO é o tipo histológico mais comum (62% dos papilomas) e

recebe este nome por causa da inversão da arquitetura das células (mucosa adentra
no estroma). Apresenta-se como uma massa polipode, irregular e firme. A obstrução
nasal é o principal sintoma. Compromete com mais frequência a parede lateral do
nariz (fontanela posterior). O seio maxilar é o segundo local mais envolvido. É
sempre unilateral.

Acomete indivíduos idosos (quinta e sexta décadas de vida) e está relacionado ao

HPV, especialmente os subtipos 6, 11, 16 e 18, sendo os dois últimos associados
maior risco de malignidade.

Papiloma invertido. Lesão de aspecto papilomatoso em fossa nasal esquerda. TC evidenciando lesão expansiva no
seio maxilar esquerdo com alargamento do complexo óstio-meatal.

A tomografia evidencia lesão captante de contraste com dilatação do complexo

ostiomeatal. A presença de hiperostose focal indica a origem do tumor. Na RM,

| 88
apresenta-se com hipo ou isossinal em T1 e hiper ou isossinsal em T2 com realce
heterogêneo pelo contraste (padrão cerebriforme).

DICA RADIOLÓGICA! O papiloma invertido apresenta um achado característico na ressonância

magnética chamado padrão cerebriforme, caracterizado por uma imagem semelhante ao
cérebro, caracterizado pela alternância de camadas de epitélio e estroma.

O papiloma invertido pode ser classificado conforme a extensão do tumor, em 4

estágios, segundo o estadiamento de Krouse (2000):

▪ T1 – Tumor limitado à cavidade nasal;

▪ T2 – Tumor envolvendo o COM ou etmoide ou maxilar (parede medial);
▪ T3 – Tumor com extensão para outras paredes do seio maxilar ou que acomete
o seio frontal ou esfenoide.
▪ T4 – Tumor com evolvimento de estruturas parassinusais (órbita, cavidade
intracraniana) associado a malignidade.

O tratamento é cirúrgico, podendo ser realizada a cirurgia endoscópica ou aberta.

Para evitar recidivas, deve-se atentar para remoção da mucosa acometida no plano
subperiosteal, broqueamento ósseo no local de origem e abertura ampla da
cavidade visando uma adequada visualização no pós-operatório.

A radioterapia é indicada nos casos recorrentes, irressecáveis, papilomas múltiplos

e quando houve transformação maligna. Tem taxa de transformação maligna (para
CEC) de 10% e alta taxa de recidiva após remoção cirúrgica. As recidivadas
geralmente ocorrem em até 2 anos da cirurgia e a lâmina papirácea é o local mais
envolvido.

PAPILOMA EVERTIDO é o segundo tipo histológico mais comum (32% dos papilomas)
e tem padrão de crescimento exofítico. Também pode ser chamado de fungiforme
ou exofítico. Compromete a mucosa do septo e o vestíbulo nasal. Raramente
maligniza ou recidiva.

| 89
PAPILOMA ONCOCÍTICO é raro (até 6% dos papilomas) e acomete a parede lateral
do nariz (meato médio) de indivíduos jovens. Tem aspecto semelhante a um pólipo
com projeções digitiformes e se assemelha ao invertido, diferenciando-se na
histologia pela presença de grânulos citoplasmáticos eosinofílicos.

PÓLIPOS COANAIS

Surgem no interior dos seios paranasais decorrente de obstrução de uma glândula

mucosa com posterior formação de cisto de retenção que se exterioriza para a
cavidade nasal em forma de pólipo e alcançam a coana. Ocorrem geralmente em
crianças e jovens e são lesões unilaterais.

Podem ser divididos em antrocoanais, esfenocoanais e etmoidocoanais.

PÓLIPO ANTROCOANAL, também conhecido como pólipo de Killian, é o subtipo

mais comum. Origina-se do seio maxilar e se exterioriza pelo óstio acessório até
chegar à coana. Na TC, visualizamos velamento do seio, extensão da lesão até a
coana com alargamento do completo ostiomeatal sem erosão óssea. O tratamento
é cirúrgico com exérese da lesão. A principal causa de recorrência é a falha na
remoção da inserção da lesão no interior do seio maxilar. A parede posterior do seio
maxilar é o principal local de inserção do pólipo.

| 90
 Pólipo de Killian. Lesão polipoide, translucente em fossa nasal esquerda. TC em corte axial evidenciando
velamento do seio maxilar esquerdo com lesão que se estende para a coana sem erosões ósseas.

PÓLIPO ESFENOCOANAL origina-se da mucosa do seio esfenoide e se exterioriza até

a coana. Deve-se realizar diagnóstico diferencial com menigoencefalocele. Para
isto, os exames de imagem e análise nasofibroscópica são indispensáveis. Neste
caso, não há falha na base do crânio ou erosões ósseas, ausência de tecido
encefálico e sinal de Fustenberg negativo.

PÓLIPO ETMOIDOCOANAL origina-se no interior do seio etmoidal e se exterioriza

até a coana. É raro e assim como o esfenocoanal, deve-se realizar diagnóstico
diferencial com meningoencefalocele.

NASOANGIOFIBROMA JUVENIL

Tumor ricamente vascularizado, benigno, porém, agressivo e não encapsulado.

Acomete quase exclusivamente jovens do sexo masculino (média 15 anos). Quanto
mais jovem o paciente, mais agressivo é o tumor.

Origina-se na fossa pterigopalatina e alcança a cavidade nasal com invasão de

estruturas vizinhas (seio paranasal, órbita e cérebro). Outras evidências sugerem

| 91
que esse tumor seja uma malformação vascular originada de remanescentes da
artéria do primeiro arco branquial.

A tríade jovem + obstrução unilateral + epistaxe deve levantar a suspeita desse

tumor. A endoscopia demonstra lesão avermelhada, lisa, endurecida e sangrante.

PARA GRAVAR! Tríade do nasoangiofibroma = jovem + obstrução unilateral + epistaxe

A tomografia evidencia lesão com captação difusa pelo contraste e sinal de

Hollman-Miller ou sinal antral, caracterizado pelo alargamento da fossa
pterigopalatina. A RNM permite melhor avaliação de invasão de estruturas
adjacentes. A angiografia é útil para avaliar o suprimento arterial do tumor
(geralmente artéria maxilar e por vezes, artéria oftálmica) e permite a realização
de embolização pré-operatória. A biópsia da lesão é dispensável e pode gerar
sangramento abundante.

O tumor pode ser estadiado através da classificação de Andrew (Fish modificado),

de acordo com o local de acometimento do nasoangiofibroma:

▪ Tipo 1 – forame esfenopalatino ou cavidade nasal;

▪ Tipo 2 – fossa pterigopalatina, etmoide ou esfenoide;
▪ Tipo 3a – fossa infratemporal ou órbita;
▪ Tipo 3b – intracraniano extradural;
▪ Tipo 4a – intracraniano intradural;
▪ Tipo 4b – infiltração do seio cavernoso, quiasma óptico ou hipófise.

O tratamento é sempre cirúrgico por diferentes vias de acesso (endoscópico ou

externo) dependendo da extensão da lesão. A embolização pode ser realizada entre
24-48 horas antes da cirurgia. Radioterapia é indicada nos casos de recidiva ou
remoção incompleta. As recidivas costumam acontecer nos primeiros 2 anos de pós-
operatório, e depois disso, são incomuns. A quimioterapia e hormonioterapia
associadas a radioterapia são tratamentos utilizados na impossibilidade de
ressecção da lesão.

| 92
 MUCOCELES

São lesões benignas, encapsuladas, preenchidas por muco e recoberto por epitélio
respiratório. São localmente destrutivas podendo levar a complicações, por sua
habilidade de reabsorção óssea, através da ação de prostaglandinas, macrófagos,
linfócitos Th2 e interleucina 2.

Frequentemente são unilaterais e acometem mais de um seio paranasal. O seio

mais comprometido é o frontal (65%), seguido do etmoidal (30%), maxilar (10%) e
mais raramente o esfenoidal (3%).

As mucoceles estão relacionadas a cirurgia nasal prévia, trauma facial e

rinossinusites crônica. É incomum em negros e crianças, quando deve-se alertar
para a possibilidade de fibrose cística.

ATENÇÃO! A presença de mucocele em crianças é rara e está associada a fibrose cística.

Os pacientes são assintomáticos ou apresentarem cefaleia, plenitude facial,

proptose, etc. A infecção do conteúdo da mucocele denomina-se mucopiocele e
manifesta-se como um quadro de rinossinusites aguda.

A tomografia evidencia lesão expansiva com densidade de partes moles e

localmente destrutiva com remodelação óssea. A RM é útil para definição da lesão,
avaliar invasão endocraniana e comprometimento orbitário. A lesão apresenta-se
com hipossinal em T1 e hiperssinal em T2, e não se impregna pelo contraste.

As complicações podem ser classificadas em 3 tipos: neurológicas, orbitárias e

cutâneas. As neurológicas ocorrem quando há erosão da parede posterior do frontal
ou teto etmoidal, evoluindo para fístula liquórica, meningite, abscesso ou
compressão encefálica. As orbitárias decorrem da destruição da lâmina papirácea
com expansão do tumor para o interior da órbita, causando proptose ocular ou

| 93
neurite óptica. As cutâneas se manifestam com abaulamento da face e surgem por
erosão da parede anterior do frontal ou maxilar.

Mucocele etmoidal. Lesão expansiva, com densidade de partes moles, bem delimitada no etmoide esquerdo com
pequena área de erosão óssea na lâmina papirácea (A) e teto etmoidal (B).
Fonte: https://doi.org/10.1016/j.anorl.2011.10.002

O tratamento é sempre cirúrgico com preferência pela téncia endoscópica com

marsupialização da mucocele e abertura ampla do óstio do seio. A cirurgia externa
pode ser associada nos casos de lesões muito laterais no seio frontal.

DISPLASIA FIBROSA

É uma lesão pseudoneoplásica benigna, decorrente de um defeito congênito da

modelagem óssea, portanto, manifesta-se mais em crianças e adolescentes com
tendência de se estabilizar na puberdade. É mais comum no sexo feminino.

A displasia fibrosa é classificada em monostótica (75-85% – acomete apenas um osso

ou ósseos contíguos) ou poliostótica (15%, acomete múltiplos ossos).

Pode se assintomática ou se manifestar com cefaleia, dor, deformidade estética,

proptose e etc. A tomografia evidencia imagem em “vidro fosco” (lesão irregular
com padrão heterogêneo).

SE LIGA! Meninas com displasia fibrosa poliostótica associada à presença de manchas cutâneas
hiperpigmentadas e puberdade precoce apresentam Síndrome de McCune-Albright.

| 94
A cirurgia está indicada nos casos sintomáticos e estéticos, e deve ser feita de
forma conservadora, pois as lesões tendem a se estabilizar na puberdade. Por isso,
normalmente o tratamento é expectante. Recentemente, tem sido proposto o uso
de bifosfonados para controlar a remodelação óssea. Radioterapia é contra-
indicada devido risco de malignização.

Displasia fibrosa poliostótica. Observe o padrão de “vidro fosco” que acomete vários ossos da face, como frontal,
etmoide, maxilar e mandibular, provocando deformidade estética e funcional.

FIBROMA OSSIFICANTE

É uma lesão benigna, onde não se sabe ao certo a natureza de sua origem. Alguns
estudiosos acreditam ser uma variante da displasia fibrosa monostótica. Acomete
adultos sendo mais comum em mulheres negras.

É mais frequentemente encontrado na mandíbula (75%) e maxila (20%), sendo raro

nos seios paranasais. Na tomografia apresenta imagem bem definida com interior
heterogêneo. O tratamento é cirúrgico com excisão completa da lesão. O
prognóstico é bom e as recidivas são raras.

SE LIGA! O principal diagnóstico diferencial do fibroma ossificante (FO) é a displasia fibrosa

(DF), sendo o exame anatomopatológico o único capaz diferenciar com certeza. Na TC, a DF
apresenta margens irregulares mal definidas, ao contrário do FO.

| 95
 CORDOMA

São tumores benignos originados da notocorda, porém com comportamento

maligno. São muito raros, onde um terço dos casos origina-se no clivus.

A diploplia é o sintoma mais frequente (devido ao comprometimento do nervo

abducente – que está próximo ao clivus). A tomografia é fundamental para o
diagnóstico, evidenciando lesão osteolítica. A ressonância magnética essencial para
definir margens do tumor, e revela uma lesão com captação pelo contraste com
padrão de “colmeia”.

O tratamento é cirúrgico com exérese da lesão, porém a ressecção completa da

base do crânio é rara, tornando insatisfatório o prognóstico. A radioterapia é usada
nestes casos após citorredução.

CONDROMAS

São tumores de crescimento lento originados da cartilagem hialina. Tem histologia

incerta, sendo comumente difíceis de classificar em malignos ou benignos. O
tratamento é cirúrgico com ressecção ampla.

HEMANGIOMAS

São tumores benignos originados de vasos sanguíneos, também sendo considerados

como reação inflamatória local. São infrequentes no trato nasossinusal. São
divididos em capilares (75% – originam-se no septo e vestíbulo nasal) ou cavernosos
(15% – originam-se na parede lateral).

Ao exame endoscópico, a lesão é vermelha, bem delimitada, lisa e arredondada. A

tomografia evidencia a lesão com intenso realce pós-contraste sem erosões ósseas.

| 96
O tratamento é cirúrgico com exérese da lesão, mas podem ser utilizados
corticosteroides, interferon e embolização.

HEMANGIOPERICITOMAS

São tumores benignos originados dos periquitos dos capilares, porém com
comportamento maligno. Recebe este nome por ser originário dos pericitos dos
capilares (células contráteis das paredes dos vasos sanguíneos). São raros no trato
nasossinusal.

Pode apresentar-se com epistaxe, obstrução nasal, dor facial, hipoestesia

infraorbital, epífora e proptose. Ao exame endoscópico, a lesão é vermelha e
facilmente sangrante. A tomografia evidencia a lesão com realce pós-contraste
com erosões ósseas.

Em raros casos, pode levar a osteomalacia oncogênica, decorrente da secreção do

hormônio FGF-23, que inibe a absorção de fosfato, o que resulta em intensa
fostatúria. Ocorre secundariamente desmineralização e enfraquecimento dos ossos.

O tratamento é cirúrgico com embolização prévia. A recidiva ocorre em

aproximadamente 15% dos casos. A radioterapia é utilizada em tumores
irressecáveis.

CISTO DE THORNWALDT

Trata-se de um cisto nasofaríngeo congênito. Pode ser assintomático ou

desencadear apneia do sono (ao obstruir a passagem de ar na nasofaringe durante
o sono) ou otite média serosa (ao ocluir o óstio da tuba auditiva). Nos casos
sintomáticos, a exérese por via endoscópica está indicada.

| 97
 CISTO NASOLABIAL

Surge em decorrência de um defeito embriológico da maxila, a partir do canal

nasolacrimal. Apresenta-se como um abaulamento liso e compressível do assoalho
nasal, normalmente unilateral.

A exérese é realizada por incisão sublabial. Pode haver recorrência se houver

ruptura do cisto durante o procedimento.

GRÂNULOMA PIOGÊNICO

Consiste na proliferação de capilares e tecido de granulação secundário a um

trauma. Surge comumente no septo nasal. Manifesta-se com dor e sangramento
local.

O tratamento é cirúrgico, através de excisão com cautério. Em alguns casos, pode

haver involução espontânea da lesão.

ESTESIONEUROBLASTOMA

Também chamado de neuroblastoma olfatório é um tumor que surge a partir da

mucosa olfatória da fossa nasal. Apresenta uma distribuição bimodal, acometendo
pacientes nas 2ª e 6ª décadas de vida, com predomínio em homens.

Clinicamente, apresenta obstrução nasal, hiposmia e epistaxe. Tem como

característica a invasão precoce à fossa craniana anterior e cavidades orbitárias.

PARA GRAVAR! Tríade do estesioneuro = hiposmia + epistaxe + obstrução nasal

A tomografia evidencia lesão expansiva isodensa com centro no teto da cavidade

nasal e realce pós-contraste. A RNM apresenta hipossinal em T1 e hipersinal em T2
com realce intenso pós-contraste. Pode apresentar um achado no exame altamente

| 98
sugestivo de estesioneuroblastoma: formações císticas periféricas na região de
invasão da fossa craniana.

Estesioneuroblastoma. Ressonância magnética em T1 evidenciando lesão com epicentro na fossa olfatória que
invade a cavidade craniana com intenso e heterogêneo realce pelo contraste. Estágio C de Kadish.

O estesioneuroblastoma pode ser classificado em 3 estágios, conforme a extensão

do tumor, segundo Kadish:

▪ Estágio A: cavidade nasal

▪ Estágio B: seios paranasais
▪ Estágio C: invasão parassinusal

O tratamento inclui a associação de abordagem cirúrgica, quimioterapia e

radioterapia.

CARCINOMA EPIDERMÓIDE

Também chamado de carcinoma espinocelular, representa 80% das neoplasias

malignas dos seios paranasais. É mais comum no sexo masculino e em idosos. A
cavidade nasal e seios maxilares são os mais atingidos.

| 99
Na cavidade nasal, o principal sintoma é a epistaxe. Quando acomete os seios da
face, geralmente é assintomático nas fases iniciais. A forma indiferenciada é muito
agressiva, com acentuada invasão local e metástase linfonodal.

O diagnóstico é realizado por meio de biópsia da lesão. O tratamento é cirúrgico e

depende da extensão da invasão neoplásica.

CARCINOMA ADENOIDE CÍSTICO

É o tipo de adenocarcinoma mais comum dos seios paranasais, com origem nas
glândulas salivares menores. Acomete principalmente pacientes entre 20-50 anos.
O seio maxilar é o local mais acometido, seguido da cavidade nasal.

Apresenta crescimento lento, porém altamente agressivo. Tem neurotropismo com

disseminação pelos linfáticos perineurais, especialmente dos ramos V2 e V3 do
trigêmeo. Por isso, tem alto índice de recidiva com recorrência local após vários
anos (10-20 anos) e metástase a distância.

CARCINOMA DE NASOFARINGE

É o tipo de adenocarcinoma raro associado a infecção pelo vírus EBV, fatores

dietéticos (dieta de peixes rico em nitrosaminas) e fatores genéticos.

Por estar localizado na nasofaringe, manifesta-se primeiramente como uma

adenopatia cervical posterosuperior, sendo esta a forma mais comum de
apresentação (87% dos pacientes). Apesar disso, os linfonodos retrofaríngeos são os
primeiros a serem acometidos. Após um tempo, surge a otite média efusiva,
secundária à invasão tubária. A parede lateral da rinofaringe é o local de origem
mais frequente.

| 100
 Carcinoma nasofaríngeo. Endoscopia nasal evidencia lesão sangrante, ulcerada e abaulada na nasofaringe.
Fonte: https://doi.org/10.1177/0194599811411141

O diagnóstico é realizado por biópsia da tumoração guiada por videoendoscopia,

que evidencia abaulamento mucoso na rinofaringe, por vezes com ulceração. O PET-
scan é o exame com maior sensibilidade e especificidade. O tratamento é realizado
preferencialmente com radioterapia.

| 101
Cirurgia endoscópica nasal é qualquer procedimento cirúrgico realizado por via
intranasal ou não, que seja assistido por endoscopia. A precisão das imagens
proporcionadas pelos endoscópios, assim como suas angulações (óticas de 0, 30, 45
e 70 graus), permitem excelentes visões de todos os detalhes das cavidades nasais
e uma dissecção segura.

INDICAÇÕES

Existem várias indicações para a cirurgia endoscópica nasal:

▪ Rinossinusite crônica (sem melhora com tratamento clínico)

▪ Rinossinusite fúngica
▪ Complicações das rinossinusites
▪ Tumores nasossinusais
▪ Septoplastia e turbinectomia
▪ Atresia de coana
▪ Perfuração do septo nasal
▪ Epistaxe grave
▪ Dacriocistorrinostomia
▪ Fístula liquórica
▪ Tumores pituitários e parasselares
▪ Tumores da fossa pterigopalatina
▪ Descompressão orbitária
▪ Descompressão do nervo óptico

| 102
 PRINCÍPIOS GERAIS

Para o bom funcionamento das cavidades paranasais, são necessários 3 requisitos

básicos: ventilação, drenagem e imunidade. Tanto a ventilação e drenagem de
secreções dependem da anatomia nasossinusal. Portanto, o candidato ideal para a
cirurgia endoscópica é aquele no qual não houve resolução do quadro clínico com o
tratamento medicamentosos e que apresenta obstrução mecânica nos espaços de
drenagem do nariz. Pacientes com alteração de imunidade tem pior resposta ao
tratamento clínico e cirúrgico.

ESTUDO TOMOGRÁFICO

A tomografia deve ser revisada na sala de cirurgia. Idealmente deve ser realizada
fora do período de agudização. É útil para identificar variações anatômicas, estiudar
as áreas de risco e estadiar a doença. Em especial, devem-se observar:

▪ Cornetos inferiores – tamanho e composição

▪ Septo nasal – desvios e perfurações
▪ Pneumatização dos seios paranasais - hipoplasia, extensão
▪ Processo uncinado – inserção e tamanho
▪ Lâmina papirácea – integridade, deiscências
▪ Concha média – tamanho, posição e aeração
▪ Lamela lateral da placa cribiforme – classificação de Keros
▪ Artéria etmoidal anterior – posição e integridade do canal
▪ Nervo óptico – relação do canal com seio esfenoide e deiscência
▪ Artéria carótida interna - relação com seio esfenoide e deiscência

CLASSIFICAÇÃO DE KEROS Keros I: 1-3 mm; Keros II: 4-7 mm; Keros III: > 7 mm

| 103
 ANATOMIA CIRÚRGICA

No capítulo de anatomia nasossinusal já abordamos os principais pontos com

importância cirúrgica do nariz. Para uma cirurgia segura, deve-se atentar para as
áreas de maior risco cirúrgico:

LÂMINA PAPIRÁCEA – trata-se de uma fina lâmina na parede lateral do seio

etmoidal, no limite medial da órbita, onde eventualmente apresenta-se com
deiscências, especialmente em reoperações. Manipulações inadvertidas podem
expor o conteúdo da órbita e provocar lesões intraconais, como lesões do músculo
reto medial e sangramento intraorbitário. A exposição de gordura não é um grave
problema, mas sua ressecção sim. A palpação do globo ocular é útil neste momento.

PLACA CRIBIFORME – a lamela lateral da placa cribiforme forma o limite medial do

seio etmoidal, onde separa o etmoide anterior do cérebro. Esta lamela é
extremamente fina e costuma ser o local mais comum de fístula liquórica por
trauma cirúrgico. A definição da classificação de Keros permite ao cirurgião o
conhecimento prévio desta região e se antever aos riscos.

ARTÉRIA ETMOIDAL ANTERIOR – ramo da artéria oftálmica, se localiza no teto do

etmoide, na região anterior e superior da bula etmoidal, formando o limite
posteroinferior do recesso do frontal. Está localizada numa região onde as paredes
ósseas do teto do etmoide são muito finas. Portanto, além do risco de lesão arterial,
na sua proximidade pode ocorrer rompimento ósseo e fístula liquórica.

ARTÉRIA ESFENOPALATINA – ramo da artéria maxilar, se localiza no forame

esfenopalatino, na região imediatamente abaixo da cauda da concha média.
Durante ampliações da antrostomia maxilar em direção posterior, esta artéria pode
ser lesionada.

| 104
ARTÉRIA NASOSSEPTAL – também chamada de artéria septal posterior, percorre a
região entre a coana e o óstio do seio esfenoide. Durante a cirurgia do seio
esfenoidal, através de dissecções mais inferiores ao óstio, pode ocorrer lesão
inadvertida do vaso.

APARELHO NASOLACRIMAL – localizado na região anterior a linha maxilar e anterior

a axila da concha média, na parede lateral do nariz, o aparelho nasolacrimal pode
sofrer injúria durante ampliações da antrostomia maxilar em direção anterior.

NERVO ÓPTICO E CARÓTIDA INTERNA – o canal do nervo óptico pode ser visto
fazendo uma projeção na parede laterossuperior do seio esfenoidal, acima da
projeção da artéria carótida interna. O cuidado deve ser redobrado na presença de
células de Onodi, onde ocorre pneumatização de células do etmoide posterior na
região lateral e superior ao esfenoide.

PRÉ-OPERATÓRIO

O uso de antibióticos e corticosteroides orais pré-operatório não é consenso. Em

pacientes com polipose difusa, os corticosteroides orais parecem diminuir o
sangramento transoperatório. É indicado suspender AINEs e ácido acetilsalicílico 7
dias antes da cirurgia. Outros medicamentos que alteração a coagulação, como
Ginkgo biloba e warfarina também devem ser suspensos. Nos casos de agudizações,
é indicado usar antibióticos. E não deve esquecer de discutir riscos e benefícios da
cirurgia com o paciente, bem como assinar o termo de consentimento informado.

ANESTESIA E POSIÇÃO

Utiliza-se anestesia geral, preferencialmente endovenosa total com propofol e

fentanil, que resulta em menor sangramento intraoperatório. A frequência cardíaca
deve ficar entre 60-65 bpm e a pressão arterial média entre 60-75 mmHg.

| 105
O paciente deve estar em decúbito dorsal horizontal com a cabeça ligeiramente
lateralizada para o cirurgião com elevação do dorso em 30 graus. Os olhos devem
estar descobertos durante o procedimento e devem ser protegidos com pomadas.

O endoscópio deve estar apoiado na parte superior do vestíbulo nasal permitindo

que o instrumental seja manuseado por baixo dele. O endoscópio não deve ser
aproximado muito da região operada. Isso ajuda na manutenção da orientação
espacial e anatômica dos pontos chaves.

TÉCNICA CIRÚRGICA

Não existe uma sequência padrão-ouro a ser seguida, porque não há um guia
universalmente aceito de quão extensa deva ser a dissecção cirúrgica. Porém, é
consenso que deve haver uma adequada vasoconstricção local, hemostasia e uso de
material apropriado para o sucesso na cirurgia.

PROCESSO UNCINADO – realiza-se palpação da apófise unciforme para identificação

segura e então realiza-se ressecção anteroposterior com a faca falciforme ou
posteroanteriormente com a pinça back-biter. Na técnica anteroposterior deve-se
tomar cuidado para não adentrar na lâmina papirácea. Na técnica posterioranterior,
mais segura, o cuidado deve ser em evitar a lesão inadvertida do aparelho
nasolacrimal.

MAXILAR – após ressecção da porção inferior do processo uncinado é possível

visualizar o óstio natural do seio maxilar. Utiliza-se um aspirador curvo ou palpador
para delimitação segura. A ampliação do óstio pode ser feita com pinças back-biter
e blown-out. Caso haja óstio acessório este deve ser comunicado com o principal
para evitar o fenômeno de recirculação. Posteriormente deve-se tomar cuidado com
a artéria esfenopalatina e anteriormente com a via lacrimal.

| 106
BULA ETMOIDAL – a 2ª lamela do etmoide é usualmente aberta em sua região
inferomedial, distante da lâmina papirácea. Uma cavidade aparecerá, onde a
dissecção será mais segura com pinças retrógradas, tal como a Kerrison.

LAMELA BASAL DA CONCHA MÉDIA – após ressecção completa da bula etmoidal, a

inserção da concha média na parede lateral (lamela basal) será visualizada. A
abertura normalmente é realizada também na sua região inferomedial. Deve-se
tomar cuidado com dissecções amplas para não desestabilizar a concha média, com
o risco de lateralização no pós-operatório.

ETMOIDE POSTERIOR – após abertura da lamela basal, temos o etmoide posterior

acessível. As células são maiores e em menor número. Lembrar que podem ter
íntimo contato com o nervo óptico em seu limite lateral, especialmente na presença
de células de Onodi.

ESFENOIDE – pode ser aberto através de 3 caminhos: via transnasal, via

transetmoidal e via transseptal. A via transnasal é considerada a mais segura, e é
realizada através da abertura do óstio no recesso esfenoetmoidal, medialmente à
concha superior. O óstio está localizado na altura do terço inferior da concha
superior. Após identificação do óstio, utiliza-se pinças cortantes retrógradas como
a Kerrison para abertura segura. Deve-se evitar ressecções laterais e inferiores afim
de se reduzir o risco de lesão da artéria nasosseptal (inferiormente) e do nervo
óptico e carótida (lateralmente). O acesso ao esfenoide é indicado para o
tratamento de doenças com acometimento do seio ou remoção de tumores na região
selar e parasselar.

FRONTAL – é considerado o mais desafiador dos seios paranasais. Pode ser realizado
por meio de 2 técnicas: bula intacta, após ressecção da porção superior do processo
uncinado, seguindo a bula anterior e superiormente encontramos a drenagem do
seio frontal; ou barra vertical, uma técnica cirúrgica descrita pelo Dr. Stamm para
acesso ao recesso do frontal através da ressecção conjunta da porção superior do
processo uncinado e agger nasi, acessando a drenagem do frontal posterior ou
medial a estas estruturas.

| 107
Em relação, a extensão da cirurgia do recesso frontal, Dr. Wolfgang Draf classificou
a abordagem ao seio em quatro tipos:

Draf I – consiste em realizar a uncifectomia e etmoidectomia anterior, incluindo a

remoção de células superiores e a bula etmoidal. Portanto, há liberação do
infundíbulo etmoidal. Indicado para sinusopatias frontais onde o recesso está
bloqueado por doença etmoidal.

Draf IIa – consiste em realizar a remoção do agger nasi e de todas as células

frontoetmoidais anteriores e posteriores. Indicado para pólipos, mucoceles ou na
falha do Draf I.

Draf IIb – consiste em realizar as etapas acima associado a remoção da axila da

concha média e o frontal beak. Esta remoção do bico ósseo frontal é realizada com
escopros ou brocas. Indicado para doenças não inflamatórias com diâmetro pequeno
do recesso.

Draf III – também chamada de Lothorp modificado, consiste na abertura agressiva

do assoalho do seio frontal entre as lâminas papiráceas. São removidos a porção
anterior da concha média, frontal beak, septo intersinusal frontal e porção superior
do septo nasal, unindo as duas aberturas dos frontais, formando a “ferradura
invertida”. Indicado para doença inflamatória extensa (AERD), discinesias, tumores
e falhas no Draf II.

| 108
 Draf III ou Lothorp modificado. Endoscopia nasal com destaque para a imagem em “ferradura invertida”,
mostrando a comunicação ampla de ambos os seios frontais em paciente com pós-operatório tardio.

DESCOMPRESSÃO ORBITÁRIA

A órbita é uma cavidade óssea que protege o globo ocular e seus anexos (gordura,
nervo, vasos e musculatura), e é formada por 7 ossos: frontal, etmoide, lacrimal,
maxilar, zigomático, esfenoide e palatino.

A descompressão endoscópica das órbitas está indicada, principalmente, na

oftalmopatia de Graves, uma doença causada por deposição de imunocomplexos
anti-TSH na musculatura ocular extrínseca. Tal condição promove infiltração
linfocitária e diferenciação de fibroblastos em adipócitos. A grande maioria (90%)
dos pacientes apresenta doença de Graves, mas não todos, sendo a maior parte
mulheres.

Os pacientes devem ser avaliados através de exame oftalmológico, com

fundoscopia, mensuração de pressão intraocular, campo visual e refração. A
proptose é mensurada através da exoftalmometria de Hertel (normal até 4,5 mm).
A realização de endoscopia nasal e tomografia de órbita e face são indicados para

| 109
identificar doença sinusal, desvio septal, hipertrofia dos cornetos e características
da oftalmopatia.

A indicação cirúrgica é quando a oftalmopatia de Graves provoca exposição da

superfície ocular, neuropatia óptica ou desejo de correção estética da exoftalmia.
O objetivo é reduzir a pressão intraorbitária e a proptose.

Consiste na realização de uma pansinusectomia com esqueletização da lâmina

papirácea e remoção dessa parede óssea. Após, incisa-se a periórbita para que seu
conteúdo prolapse para a cavidade nasal. O passo mais difícil é a remoção do
assoalho orbitário, devido à espessura acentuada do osso. A remoção deve se limitar
lateralmente até o nervo infraorbitário.

O resultado é redução da proptose de 3-8 mm, alcançado esse resultado em 6

meses de pós-operatório. A diplopia é a complicação mais comum (15-60% dos
casos), porém normalmente com melhora espontânea em 4 semanas.

Outras complicações do procedimento incluem rinossinusite, mucocele, fístula

liquórica, lesão do ducto nasolacrimal, lesão do nervo infraorbitário e epistaxe.

A descompressão também pode ser realizada na neuropatia óptica decorrente de

trauma, tumor ou hemorragia. O objetivo é reverter a perda visual.

A técnica cirúrgica, neste caso, é um pouco diferente. A parede medial do canal

óptico é o local de abordagem neste procedimento. Trata-se de um osso espesso,
diferente da lâmina papirácea. Realiza-se efenoetmoidectomia ampla e dissecção
da parede do canal óptico 1 cm posterior ao tubérculo óptico (junção entre a lâmina
papirácea e a parede medial do canal óptico). Pode-se proceder a abertura da
bainha do nervo óptico, porém traz riscos adicionais ao procedimento.

Contraindicações para a descompressão do nervo óptico são a ruptura do nervo

óptico, atrofia completa do nervo ou status cirúrgico desfavorável.

| 110
 COMPLICAÇÕES

A cirurgia endoscópica nasossinusal costuma ser uma cirurgia segura com baixo
índice de complicações.

As complicações são divididas em menores (5-7%) e maiores (0,5-1%).

MENORES: sangramentos de pequena monta, infecção local, sinéquias, estenose de

óstio, odontalgia e epífora.

MAIORES: epistaxe grave, meningite, fístula liquórica, anosmia, hematoma

orbitário, trauma ao tecido cerebral e morte.

| 111
O seio esfenoidal é classificado em 3 tipos: selar, pré-selar e conchal, conforme a
pneumatização do osso esfenoide.

▪ SELAR - mais comum (86%) é quando a pneumatização do corpo do esfenoide

compreende a região abaixo da sela, podendo se estender até o clivus.
▪ PRÉ-SELAR - é quando a pneumatização ocorre até o nível da parede selar.
▪ CONCHAL - mais raro (< 1% dos adultos), a área abaixo da sela túrcica é um
bloco sólido de osso sem penumatização. Esse tipo é muito comum em crianças
antes dos 12 anos de idade, e depois disso se inicia a pneumatização do seio
esfenoidal.

Tipo de pneumatização do seio esfenoidal. Conchal (A), pré-selar (B) e selar (C).

INDICAÇÃO CIRÚRGICA

A indicação para o acesso endoscópico a região selar é o tratamento cirúrgico de

tumores de hipófise.

Além da avaliação endócrina, todo paciente cujo tumor apresente extensão

suprasselar na avaliação de imagem deve ser submetido a uma avaliação

| 112
oftalmológica com exame de acuidade, motilidade ocular intrínseca e extrínseca e
campo visual, mesmo que não haja queixa clínica.

A tomografia é útil para avaliação da pneumatização do seio esfenoidal e a relação

deste com as estruturas adjacentes. A ressonância magnética é um excelente
método para estudar o tamanho do tumor, a glândula hipófise, quiasma ótico e
artéria carótida interna.

As indicações para o acesso ao plano esfenoidal e seio cavernoso são lesões que
envolvem o plano esfenoidal e o tubérculo selar, mais tipicamente meningiomas,
mas também lesões que comprometem a região da cisterna suprasselar e lesões pré
e pós-quiasmáticas, como macroadenomas hipofisários, craniofaringiomas, cisto de
bolsa de Rathke e até gliomas do nervo óptico.

TÉCNICAS CIRÚRGICAS

A maior parte (95%) dos adenomas hipofisários são operados via transesfenoidal. A
depender da extensão do tumor, especialmente se há envolvimento para ou
suprasselar, a craniotomia pode ser considerada.

O acesso endoscópico pode ser realizado via transnasal direto ou transnasal-

transseptal modificado (Binostril Approach):

ACESSO TRANSNASAL DIRETO - o óstio esfenoidal é identificado e realizada a

abertura ampla com pinça Kerrison. O lado da cavidade nasal é usado com base no
exame endoscópico e nos achados radiológicos. Decide-se pela cavidade mais ampla
e pela invasão lateral do tumor. O terço posterior do septo, então, é ressecado por
completo após adequado descolamento e elevação do mucoperiósteo, seguidos da
remoção do rostro do esfenoide. Após isso, remove-se toda a parede anterior do
seio e dos septos intersinusais cuidadosamente, com uma pinça Kerrison ou com
broca diamantada.

| 113
BINOSTRIL APPROACH - técnica descrita por Aldo Stamm, o acesso inicia-se pela
septoplastia convencional com descolamento submucoperiostal bilateral. Após,
procede-se à remoção do septo anterior ao rostro do esfenoide. Nesse momento,
procede-se à confecção do retalho septal pediculado no forame esfenopalatino
(retalho de Hadad). A parede anterior do esfenoide é, então, aberta a partir dos
óstios. Deve-se evitar uma abertura muito superior pelo risco de fístula liquórica na
lâmina cribriforme. O próximo passo é a ressecção completa do septo intersinusal
com extrema cautela, pois pode estar inserido no canal carotídeo. Além disso, não
se deve remover totalmente a mucosa do seio, evitando-se, assim, sangramentos e
perda da função mucociliar. Essa técnica permite que dois cirurgiões manipulem ao
mesmo tempo os instrumentos cirúrgicos usando ambas as narinas e cria um retalho
pediculado que auxilia no fechamento dos defeitos da base do crânio e preserva a
mucosa septal de um dos lados, evitando posteriores perfurações do septo nasal.

ABERTURA DA SELA TÚRCICA – a abertura da parede óssea da sela túrcica é

realizada delicadamente com o uso Kerrison ou com broca diamantada. Preconiza-
se a abertura selar ampla, entre ambas as saliências dos canais das artérias
carótidas internas, e do plano esfenoidal até o clivo, o que auxilia muito na
ressecção da lesão. Após, realiza-se a abertura dural em forma de X, incisão
cruciforme, em forma de quadrado ou retângulo. Deve-se tomar como precaução
com a distância intercarotídea e dos seios intercavernosos superior e inferior antes
de se realizar a incisão para evitar possíveis lesões. A dura-máter é removida
juntamente com fragmentos de tumor e enviados para exame histopatológico.

EXÉRESE DO TUMOR - o tumor hipofisário é ressecado inicialmente pela sua

extensão lateral com uso de aspirador curvo, primeiro identificando o ângulo entre
a aracnoide e a artéria carótida interna. A aracnoide é o limite superior e posterior
da dissecção (conhecido como diafragma selar). Endoscópios angulados (ex: 45°)

| 114
são muito úteis para a visualização de possíveis restos tumorais tanto lateralmente,
próximo ao seio cavernoso, quanto superiormente, na região do diafragma selar.

FECHAMENTO DA SELA - na ausência de fístula liquórica procede-se ao fechamento

selar apenas com Surgicel® e Spongostam Powder®. Na presença de grande espaço
morto selar, pode-se usar enxerto de gordura. Algumas vezes, a aracnoide selar
pode herniar-se inferiormente, ocupando o espaço selar. Nesse caso, coloca-se
cartilagem ou osso septal sob o defeito selar para evitar futura meningocele.

Se for observada fístula liquórica intraoperatória, opta-se pela colocação de gordura

recoberta ou não por enxerto de fascia lata na região selar e fechamento posterior
com retalho vascular nasosseptal pediculado. De rotina, não se usam sondas tipo
Folley para manter o retalho na região selar. Opta-se pelo preenchimento do seio
esfenoidal com Spongostam Powder® e tamponamento nasal com Merocel®
bilateral.

COMPLICAÇÕES

O diabetes insípido transitório (dias ou semanas) é a complicação endócrina mais

frequente, variando de 4% a 20%. A preservação da haste hipofisária e do feixe
vascular através de dissecção meticulosa é um determinante fundamental na
preservação da função antidiurética e das funções adeno-hipofisárias.

A insuficiência adrenal é a complicação de maior gravidade se não reconhecida

prontamente e tratada com reposição com glicocorticoide.

As complicações vasculares incluem sangramentos e acidente vascular cerebral.

Uma hemostasia intraoperatória bem feita é essencial no acesso, na ressecção e na
reconstrução do local cirúrgico, evitando, assim, essas complicações.

| 115
A fístula liquórica pós-operatória tem sido descrita em até a 40% nos acessos mais
estendidos. A utilização do retalho nasosseptal reduziu as taxas em até 4x.

A meningite é rara, porém pode ser fatal. A presença de fístula liquórica aumenta
a chance dessa complicação. Por isso, utiliza-se de rotina antibiótico de largo
espectro no intraoperatório e por 7 dias no pós-operatório.

| 116
Fístula bucossinusal é a comunicação do seio maxilar com a cavidade oral e ocorre
por uma variedade de razões.

Comunicação oroantral. Fístula de aproximadamente 4 mm em paciente após exodontia de molar superior.

Fonte: Sinhorini, et al. 2020

CAUSAS

Os defeitos na parede óssea do seio maxilar ocasionando comunicação bucossinusal

podem ser secundários a procedimentos de cirurgia odontológica, terapia
endodôntica, doença periodontal crônica, implantodontia, cirurgia ortognática,
traumatismos faciais, cirurgias da maxila, infecções sinusais, necrose de maxila por
uso de bifosfonatos e procedimentos cirúrgicos otorrinolaringológicos.

As extrações de dentes superiores posteriores, particularmente os molares, são a

principal causa de fístula bucossinusal, considerando que é frequente a proximidade
de raízes dentárias com o assoalho do seio maxilar e que, por vezes, essa separação

| 117
se dá tão somente por uma fina lâmina óssea ou mesmo somente o mucoperiósteo
sinusal.

AVALIAÇÃO CLÍNICA

A história do paciente, somada ao exame físico, geralmente é suficiente para o

estabelecimento do diagnóstico da fístula bucossinusal.

É comum o paciente referir refluxo pelo nariz ao ingerir líquidos. Também pode
queixar-se de saída de secreção purulenta na cavidade bucal, na topografia da
fístula bucossinusal.

Nos casos em que a doença está instalada por um período mais longo, os pacientes
podem apresentar os mesmos sintomas de rinosinusite crônica, como rinorreia, dor
facial, cacosmia, etc.

Pode-se realizar a manobra de Valsalva, onde será possível verificar a saída de ar

ou secreção pelo orifício da fístula na cavidade bucal.

Outra maneira é a introdução de pequena sonda metálica de ponta romba ou mesmo

o fibroscópio (a depender do diâmetro da falha) no orifício bucal da fístula, em
direção à cavidade sinusal. Esse exame, quando possível, é bastante útil para avaliar
as condições da mucosa sinusal, bem como da investigação de possíveis corpos
estranhos no interior da cavidade maxilar.

A tomografia computadorizada é imprescindível, não só para o diagnóstico, mas

para o estudo da extensão do defeito ósseo e para o planejamento do tratamento,
tal como a avaliação da necessidade da intervenção cirúrgica no meato médio.

| 118
 TRATAMENTO

Os objetivos do tratamento são o fechamento do defeito, prevenção de doença

sinusal e regeneração tecidual que possibilite uma adequada reabilitação oral.

Comunicações oroantrais menores que 5 mm de diâmetro podem fechar

espontaneamente. As comunicações maiores podem requerer procedimentos
cirúrgicos para seu fechamento.

Antes do procedimento cirúrgico, é recomendado a irrigação da cavidade sinusal

com solução salina fisiológica, acetilcisteína e soluções antibióticas (ex: rifocina),
via pertuito da fístula na cavidade bucal.

Para melhorar o sistema de drenagem sinusal, é bastante utilizado corticoide tópico

nasal nas semanas que antecedem o procedimento cirúrgico. A antibioticoterapia
sistêmica prévia ao ato cirúrgico também tem sido utilizada.

O tratamento cirúrgico de comunicações bucosinusais inclui o uso de retalhos e a

interposição de enxertos autógenos ou implantes aloplásticos.

Retalhos locais são realizados utilizando-se principalmente tecidos do vestíbulo

bucal (método mais comum) ou do palato. Retalho miomucoso do bucinador pode
também ser uma opção interessante. Retalhos oriundos da língua também têm sido
divulgados. Esses procedimentos requerem uma segunda etapa para liberar o
pedículo do retalho da língua.

Procedimentos utilizando retalho de coxim adiposo de Bichat têm sido largamente

divulgados, pois tem grande versatilidade, boa mobilidade, muito bom suprimento
sanguíneo, baixo risco de complicações no leito doador, baixo risco de infecção,
além de propiciar técnica cirúrgica rápida e fácil cicatrização.

Outra possibilidade é a utilização dos princípios da regeneração óssea guiada

(ROG), a qual utiliza uma membrana microporosa, com a finalidade de permitir que
células invadam o coágulo e impedir que células indesejáveis migrem para o local

| 119
do defeito ósseo. Essa técnica busca abreviar o tempo do reparo ósseo e
proporcionar um osso neoformado de melhor qualidade.

Há também a possibilidade do uso de cartilagem auricular para fechar o defeito e

a coberta com retalho bucal mucoperiosteal. Também há relatos do uso de malha
de titânio para obtenção de um melhor suporte e estabilização de tecidos. Nesse
caso, uma desvantagem é a necessidade de uma segunda etapa para a remoção do
titânio após período de cicatrização, dentro de 6 a 18 meses.

Alguns casos podem requerer a meatotomia média para o adequado tratamento da

fístula bucossinusal. O processo inflamatório e infeccioso da fístula bucossinusal
pode se estender para a mucosa sinusal maxilar e seu óstio de drenagem. Dessa
forma, o meato médio pode sofrer bloqueio irreversível à terapêutica
medicamentosa, a qual pode exigir sua manipulação cirúrgica para garantia de
maior chance de sucesso quando se realiza o procedimento cirúrgico para
fechamento da fístula bucossinusal.

SE LIGA! Grande parte do insucesso do fechamento da fístula bucossinusal pode ser decorrente
da ausência de avaliação do meato médio. Por isso, toda fístula bucossinusal deve avaliada
com videoendoscopia nasal e tomografia computadorizada.

| 120