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SUMÁRIO

1. MOVIMENTO INVOLUNTÁRIO.........................................................................................................4

2. MOVIMENTO AUTOMÁTICO...........................................................................................................15

3. MOVIMENTO VOLUNTÁRIO............................................................................................................20

4. COORDENAÇÃO MOTORA..............................................................................................................27

5. SENSIBILIDADE...............................................................................................................................34

6. NERVOS CRANIANOS.....................................................................................................................46

7. EXAME DO ESTADO MENTAL E PSÍQUICO....................................................................................64

8. REFERÊNCIAS..................................................................................................................................71
 3

SISTEMATIZAÇÃO DO EXAME NEUROLÓGICO

Psiquismo (orientação auto e alopsíquica, conteúdo e nível da consciência).

Funções Psicomotoras (linguagem, praxias, gnosias).

Exame do estado mental.

Facies e Atitude.

Motricidade Voluntária
1. Movimentação ativa (velocidade, energia, amplitude)
2. Força Muscular
3. Manobras deficitárias

Coordenação Motora
1. Axial (equilíbrio estático e dinâmico)
2. Apendicular
3. Axo-apendicular

Tônus Muscular
1. Inspeção
2. Palpação
3. Movimentação passiva das articulações
4. Balanço passivo das articulações

Movimento Automático
1. Piscamento
2. Postura e Marcha
3. Fala e gesticulação
4. Mímica facial
5. Deglutição, Mastigação, Respiração
6. Hipercinesias

Movimento Involuntário
1. Espontânea (hipercinesias extrapiramidais)
2. Provocada ou Reflexa
- Reflexos Superficiais: cutâneos e mucosos
- Reflexos Profundos: axiais e apendiculares

Sensibilidade Geral
1. Superficial
2. Profunda

Nervos Cranianos

Distúrbios tróficos
Sinais de irritação meningo-radicular.
 4

MOVIMENTO INVOLUNTÁRIO
Moisés Felipe Silva da Conceição, Thayane Ingrid Luz Pinheiro, Sthefany Souza da Silva, Emanuel de Jesus Soares de Sousa

Consiste em um movimento primitivo, involuntário e estereotipado, em resposta a um determinado

estímulo. Sua avaliação tem grande valor na prática neurológica, visto que não depende da cooperação
do paciente, trazendo assim, dados relativamente objetivos.
1. NOÇÕES DE NEUROANATOMIA

ARCO REFLEXO - É o substrato anatômico do movimento reflexo; constituído por: receptor, via
aferente, via eferente, centro integrador, efetor, sinapse
2. CLASSIFICAÇÃO:

2.1. DE ACORDO COM INTEGRAÇÃO

a. Segmentar: é aquele em que o arco reflexo passa através apenas de um segmento do Sistema
Nervoso Central (SNC), participando deste circuito o receptor, o neurônio aferente, a sinapse no SNC, o
neurônio eferente e o órgão efetuador. São exemplos: o reflexo luminoso pupilar e o reflexo miotático.
Envolve apenas 1 segmento.
b. Intersegmentar: é aquele em que são utilizados múltiplos segmentos do SNC, participando do
circuito o receptor, o neurônio aferente, a sinapse com o neurônio internuncial, a sinapse com o neurônio
eferente, o neurônio eferente e o órgão efetuador. A resposta de propriocepção consciente é um bom
exemplo desse tipo de reflexo, pois potenciais de ação sensoriais podem penetrar na medula lombar, e
ainda percorrer todo o trajeto da medula até atingir o córtex cerebral. A resposta motora retorna
aproximadamente ao longo da mesma via intersegmentar.
2.2. DE ACORDO COM NÚMERO DE SINAPSES
a. Monossináptico: quando envolve uma única sinapse.
b. Polissináptico: é aquele em que o estímulo é captado por um receptor, percorre a via aferente,
atinge o neurônio motor, neurônio internuncial, neurônio eferente, e as sinapses entre estes e o efetor.
Como resposta é temos a contração dos músculos flexores e inibição dos músculos extensores, levando a
retirada do membro.
2.3. DE ACORDO COM A RESPOSTA
a. Tônica: resposta lenta, estática, atitude postural.
b. Clônica: resposta rápida, cinética, de deslocamento de um segmento.
2.4 . CLASSIFICAÇÃO DE ACORDO COM LOCAL DOS RECEPTORES (SHERRINGTON, 1946)
a. Exteroceptivos: receptores localizados em superfícies como pele ou mucosas.
b. Próprioceptivos: receptores localizados em estruturas profundas como músculos, tendões,
ligamentos, sácula, utrículo e canais semicirculares.
 5
c. Visceroceptivos: receptores situados nas vísceras ou paredes destas.
3. SEMIOTÉCNICA

O exame deve ser realizado sempre com o examinador situado à direita do paciente; informar todos
os passos a serem avaliados e fazer a pesquisa comparativa.

3.1. REFLEXOS PROFUNDOS (MIOTÁTICOS FÁSICOS)

Estímulo consiste na percussão com martelo de reflexos nos tendões, músculos ou ligamentos o
qual provocará estiramento rápido do músculo, seguido de deslocamento do segmento examinado.
A) AXIAIS
Os reflexos axiais envolvem:
Da face: centro de integração é o tronco encefálico.
● Reflexo glabelar ou naso-palpebral:
- Via aferente: V Nervo Craniano (NC);
- Via eferente: VII Nervo Craniano (NC);
- Semiotécnica: Percussão na glabela, cuja resposta normal é o fechamento das pálpebras. Observar
semiotécnica na figura abaixo.

● Reflexo oro-orbicular ou orbicular dos lábios:

- Via aferente: V NC;

- Via eferente: VII NC;

- Semiotécnica (figura ao lado): percussão do lábio superior, na linha axial. Resposta: contração dos
músculos periorais, principalmente do orbicular dos lábios, culminando com protrusão dos lábios.
 6

• Reflexo mandibular mentoniano:

- Via aferente e eferente: V NC

- Semiotécnica: pede-se que o paciente fique com a boca entreaberta, o examinador faz uma interposição
digital, com posterior percussão com martelo neurológico. Resposta: elevação da mandíbula por contração
dos masseteres. Observar exemplificação abaixo.

Do tronco: centro de integração é a medula espinhal (C8-T12).

● Costo-abdominais
- Semiotécnica: percussão ao nível de linha mamillar/rebordo costal inferior. Resposta: promove o desvio
da cicatriz umbilical para lado do estímulo.
● Médio-púbico
- Semiotécnica: percussão da sínfise púbica interposição digital do examinador. Resposta: leva ao desvio
de cicatriz umbilical para local do estímulo.
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Imagem – semiotécnica dos reflexos costo - abdominais e médio – púbico, respectivamente.

B) APENDICULARES

Membros superiores (MMSS):

● Reflexo bicipital

- Centro Integração: C5-C6.

- Semiotécnica: antebraço do paciente deve estar semifletido e apoiado no antebraço do examinador, a

mão do paciente em supinação, faz a percussão com martelo neurológico a partir da interposição digital
no tendão distal do bíceps. Resposta: flexão e supinação do antebraço.

● Reflexo tricipital

- Centro Integração: C7.

- Semiotécnica: o braço do paciente deve estar em abdução, sustentado pela mão do examinador, de modo
que o antebraço fique pendente em semiflexão, como mencionado na imagem seguinte. Percussão do
tendão distal do tríceps provoca extensão do antebraço.
 8

● Reflexo estilo-radial

- Centro Integração: C5-C6.

- Semiotécnica: antebraço do paciente deve estar semifletido e apoiado sobre a mão do examinador, com
o punho em ligeira pronação. Deve-se fazer a perrcussão do processo estilóide ou da extremidade distal
do rádio, levando a contração do braquiorradial. Resposta: flexão e ligeira pronação do antebraço. Figura
abaixo.

● Reflexo cubital ou cúbito-pronador ou ulnar

- Centro Integração: C6-T.

- Semiotécnica: o antebraço do paciente semifletido apoiado sobre a mão do examinador, com o punho
em ligeira pronação. Percute-se o processo estilóide da ulna causando pronação da mão, como
exemplificado abaixo.
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● Reflexo dos flexores (comum ou profundo dos dedos)

- Centro Integração: C8-T1.

- Semiotécnica: o paciente com a mão apoiada, com interposição de segundo e terceiro dedos do
examinador, percute-se com martelo neurológico a falanges deste, como resposta temos a flexão dos
dedos.

Imagem – reflexo dos flexores.

Membros inferiores (MMII):

● Reflexo patelar

- Centro Integração: L2-L4.

- Semiotécnica: Paciente sentado com as pernas pendentes ou em decúbito dorsal, com os joelhos em
semiflexão, apoiados pelo examinador, é percutido o ligamento patelar (entre a patela e a epífise da tíbia),
 10
observando-se extensão da perna. Quando a pesquisa é realizada com o paciente sentado, nos casos de
hipotonia, como ocorre na síndrome cerebelar, pode-se observar resposta pendular. Semiotécnica
exemplificada na imagem seguinte.

● Reflexo adutor da coxa

- Centro Integração: L2-L4.

- Semiotécnica: a pesquisa deve ser realizada com o paciente em decúbito dorsal com os membros
inferiores semifletidos, em ligeira abdução, com os pés apoiados na cama ou sentado com as pernas
pendentes. O examinador interpõe o dedo nos tendões no côndilo medial do fêmur, faz-se percussão sobre
este e observa-se adução da coxa ipsilateral ou bilateralmente. Observe abaixo.
 11
● Reflexo aquileu ou aquileano

- Centro Integração: S1-S2.

- Semiotécnica: abrange diversas formas: 1) paciente pode estar em decúbito dorsal, uma das pernas é
colocada em ligeira flexão e rotação externa, e cruzada sobre a outra manter o pé em ligeira flexão dorsal;
2) paciente de joelhos sobre uma cadeira, com percussão do tendão; 3) paciente sentado com as pernas
pendentes faz-se uma ligeira dorsiflexão do pé, com posterior percussão do tendão de Aquiles. Resposta
para todas as formas: flexão plantar do pé.

! MANOBRAS DE REFORÇO OU LIBERAÇÃO:

● JENDRASSIK: mãos e dedos entrelaçados e tracionados. Figura abaixo.
 12
● WARTENBERG: discreta facilitação na extensão da perna. Imagem abaixo.

C) REFLEXOS SUPERFICIAIS

• Incluem:

- Cutâneos: cutâneo-abdominais, cremastéricos e cutâneo plantar.

- Mucosos: córneo-palpebral, velo-palatino, faríngeo.

● Reflexos cutâneo-abdominal (T6-T12)

- Semiotécnica: estimulação cutânea, rápida, da parede abdominal, no sentido látero-medial, provoca

contração dos músculos abdominais ipsilaterais, causando desvio da linha alba e da cicatriz umbilical para
o lado estimulado. Distinguem-se os reflexos cutâneo-abdominais superior, médio e inferior, conforme a
região estimulada (altura das regiões epigástrica, umbilical e hipogástrica, respectivamente). Esses
reflexos são abolidos na síndrome piramidal aguda. Observar semiotécnica abaixo.

Observação: a pesquisa pode estar

dificultada em pacientes obesos ou
com certo desvio da cicatriz
umbilical, assim, deve-se sempre
buscar identificar assimetrias no
momento do exame.
 13
● Reflexo cremastérico

- Semiotécnica: paciente em decúbito dorsal com os membros inferiores estendidos em discreta abdução,
estimulação do terço superior da face medial da coxa. Resposta: contração do cremáster e elevação da
bolsa escrotal ipsilateral.

● Reflexo anal

- Semiotécnica: estimulação cutânea da região perianal. Resposta: contração do esfíncter anal externo.

● Reflexo palmomentual

- Semiotécnica: estímulo cutâneo na eminência tenar, com contração ipsilateral do músculo quadrado do
mento e oro-orbicular. Pode estar presente no envelhecimento normal, tem significado patológico se
unilateral.

● Reflexo cutâneo-plantar

- Semiotécnica: a pesquisa deve ser realizada estando o paciente deitado e relaxado, utilizando-se uma
espátula ou um objeto de ponta romba, faz-se atrito na planta do pé, preferencialmente em sua margem
interna, no sentido póstero-anterior, resposta flexão plantar do hálux e dos artelhos. Observar
exemplificação abaixo.

Observação: O sinal de Babinski, consiste na extensão lenta do hálux, é mais facilmente obtido quando se
estimula a parte lateral da planta do pé é indicativo de lesão piramidal de liberação.

● Reflexo córneopalpebral ou corneano

- Semiotécnica: pesquisa com uma mecha fina de algodão umedecido em soro fisiológico ou água
destilada, pede-se ao paciente faça desvio ocular do paciente para lado oposto a pesquisa, deve-se
 14
estimular o limbo da córnea, como resposta obtém-se a oclusão de ambas as pálpebras. A via aferente
nervo trigêmeo ipsilateral à córnea estimulada, via eferente nervo facial bilateral e o seu nível de
integração é na ponte.

4. DISTÚRBIOS:

4.1. Quantitativos
● Hiperreflexia: resposta esperada está exaltada, podemos observar aumento de área reflexógena,
resposta poli cinética, ou cruzada. Observado nas lesões piramidais na fase de liberação.
• Hiporreflexia ou Arreflexia: redução ou ausência de resposta. Característica da síndrome do neurônio
motor inferior.
4.2. Qualitativos
• Resposta pendular: o segmento de pesquisa após percussão se mantém balançando semelhante ao
pêndulo de um relógio, e indicativo de hipotonia (Ex: reflexo patelar).
• Resposta policinética: várias respostas, somadas uma atrás da outra, a um único estímulo. Movimentos
são sobrepostos.
• Respostas invertidas ou paradoxais: são opostas às esperadas. Na inversão do reflexo tricipital ou do
reflexo patelar, há flexão em vez de extensão do cotovelo ou do joelho.
• Resposta sinreflexa (reflexos cruzados): resposta no local esperado e em outro local não esperado, é
indicativo de hiperreflexia.
5. GRADUAÇÃO DOS REFLEXOS:

Os reflexos podem ser graduados segundo a intensidade da resposta:

Reflexo Resposta
0 Ausente
+ Hiporreflexia
++ Normal
+++ Hiperreflexia Benigna
++++ Hiperreflexia patológica (Aumento da área reflexógena/ Resposta Contralateral)
 15
MOVIMENTO AUTOMÁTICO
Gerson Mauro Miranda Veloso Junior, Gustavo Celeira de Sousa, Mariangela Moreno Domingues, Emanuel de Jesus Soares
de Sousa

Refere-se ao ato motor que se realiza sem intervenção da consciência, embora possa sofrer sua
influência a qualquer momento, a exemplo da marcha, fala, mímica, mastigação e, de modo geral, todos
os movimentos automáticos, associados e instintivos. Subordina-se ao Sistema Motor Extrapiramidal.
1. NOÇÕES DE NEUROANATOMIA E FISIOLOGIA
Considera-se integrantes do Sistema Extrapiramidal e de grande relevância clínica os seguintes
núcleos da base: núcleo caudado, putâmen, globo pálido, núcleo subtalâmico e substância negra. O
putâmen, o núcleo caudado e o globo pálido compõem o corpo estriado dorsal, sendo este dividido em
uma parte filogeneticamente mais recente, o neoestriado ou estriado – núcleo caudado e putâmen –, e
outra mais antiga, o paleoestriado – globo pálido. Além disso, o putâmen e o globo pálido, em conjunto,
formam o núcleo lentiforme.
Há duas vias fundamentais nesse circuito que interferem no ato motor: a via direta e a indireta.
● Via direta: provoca a desinibição dos movimentos voluntários. Inicia-se com sinapses excitatórias
(glutaminérgicas) do córtex cerebral para o estriado, o qual possui eferências inibitórias (GABAérgicas)
para o segmento interno do globo pálido (GPi). O GPi, em repouso, realiza inibição tônica no tálamo motor,
ou seja, nos núcleos talâmicos envolvidos na excitação da motricidade (núcleo ventral lateral, ventral
anterior e ventral posterior lateral). Dessa forma, a inibição do GPi permite sinapses excitatórias do tálamo
para o córtex motor.
● Via indireta: provoca a inibição dos movimentos voluntários. Inicia-se com sinapses excitatórias
do córtex cerebral para o estriado. Este envia projeções inibitórias para o segmento externo do globo
pálido (GPe). O GPe, em repouso, realiza sinapses tônicas inibitórias com o núcleo subtalâmico, o qual
apresenta projeções excitatórias para o GPi. Dessa forma, a inibição do GPe libera a excitação do GPi
mediada pelo núcleo subtalâmico, o que permite a inibição do tálamo pelo GPi, impossibilitando a
excitação cortical.

Figura: Vias Direta e Indireta do Circuito dos Núcleos da Base

 16
Os neurônios dopaminérgicos, presentes na zona compacta da substância negra, têm papel
significativo na facilitação da atividade motora nesse circuito. Para tal, existem dois tipos principais de
receptores no estriado (D1 e D2), que respondem de maneira diferente à dopamina. O efeito desse
neurotransmissor nos receptores D1 é excitatório, provocando um aumento na inibição do globo pálido
interno; já nos receptores D2 é inibitório, reduzindo a inibição do globo pálido externo. Resulta-se, por
fim, em uma ativação da via direta e inibição da via indireta, o que permite a excitação do córtex motor e
a deflagração normal do movimento.
Nas síndromes hipocinéticas (doença de Parkinson), observa-se comprometimento da zona
compacta da substância negra, diminuindo a ativação da via direta e aumentando a atividade da via
indireta, o que se reflete em bradicinesia (lentidão e redução da amplitude dos movimentos automáticos).
Nas síndromes hipercinéticas (doença de Huntington, hemibalismo, coreia), a insuficiência se dá
no controle inibitório do GPi em relação ao tálamo motor. Dessa forma, o tálamo motor desinibido facilita
o surgimento de movimentos hipercinéticos nos membros acometidos.
2. SEMIOTÉCNICA:
2.1. INSPEÇÃO
● Postura corporal: corresponde à atitude de ficar em pé. Para isso, é fundamental que se possua
tônus em repouso normal (especialmente dos músculos antigravitacionais), já que o ficar em pé pode ser
entendido como resultado de um conjunto de reflexos posturais mediados pelo tronco cerebral e
influenciado por reflexos tônicos cervicais e labirínticos.
● Movimentação global do paciente: gesticulação automática.
● Mímica facial automática: atenção à mímica facial e piscamento (17 a 20 por/min).
● Marcha: o ato de andar é um processo dinâmico que depende de um conjunto complexo de
fatores e respostas reflexas sucessivas. Dentre as variáveis necessárias, destacam-se: propriocepção
eficiente, coordenação motora adequada, função e força muscular suficientes e sistema ósseo saudável.
Atentar à movimentação passiva dos braços, direção e sentido.
● Observar a fala: entonação durante o discurso, volume, distúrbios do ritmo.
● Escrita: questionar a respeito de queixas durante a anamnese, como redução do tamanho da
letra (micrografia);
● Deglutição: presença de sialorreia, definida como a redução da deglutição automática da saliva,
e disfagia.
● Presença de hipercinesias
- Avaliar o movimento quanto a forma, regularidade, frequência, velocidade, ritmicidade,
localização, amplitude e sua relação com outros fatores (repouso, movimentação voluntária, posturas,
 17
fadiga, atenção, estado emocional, sono, e uso de medicamentos).
HIPERCINESIAS
Coreia Movimentos sem finalidade aparente, desordenados, irregulares, bruscos, breves
e arrítmicos. Geralmente, têm caráter migratório e podem atingir qualquer
segmento corporal, com preferência às articulações proximais dos membros, face
e língua.
Atetose Movimentos lentos, ondulantes (em contorção ou torção), irregulares e arrítmicos,
que se sucedem continuamente, em movimento constante. Localizam-se
geralmente nas extremidades distais dos membros (dedos das mãos e pés,
articulações do punho e tornozelo), mas podem atingir os segmentos proximais
(pescoço, território inferior da face e língua).
Hemibalismo Movimentos rápidos, abruptos, contínuos e ritmados. São estereotipados e
violentos, podendo ter características de arremesso, rolamento ou debatedura.
Acometem apenas metade do corpo, inclusive partes proximais dos membros.
Raramente, pode ser bilateral (bibalismo ou parabalismo) ou de apenas um membro
(monobalismo).
Distonia Contrações musculares espontâneas, contínuas ou intermitentes, que provocam
movimentos ou posturas anormais nas partes afetadas. Geralmente, os
movimentos são padronizados e tendem a recorrer no mesmo local, podendo
assumir caráter de torção sustentada ou de tremor distônico. Afeta membros,
pescoço, tronco, pálpebras, face ou pregas vocais.
Tremores Movimentos oscilatórios, involuntários, relativamente rítmicos e sem finalidade
aparente. Geralmente afeta as partes distais dos membros (dedos ou mãos), e pode
ser dividido em tremor de repouso, de ação.
!Na doença de Parkinson, observa-se hipomimia (fácies congelada); piscamento diminuído;
redução do movimento associado dos braços durante marcha (mudança de centro gravitacional e pequenos
passos e festinante); fala monótona, de volume reduzido, com episódios de hesitação inicial e cadência
lenta, pontuada por acelerações involuntárias, pausas inadequadas ou outras hesitações.

2.2. EXAME DO TÔNUS MUSCULAR

Tônus muscular: estado de semi contração muscular observado em repouso, origem no sistema
fusimotor gama.
A) SEMIOTÉCNICA:
O exame do tônus muscular deve obedecer certos princípios, como: o paciente deve estar relaxado
e cooperativo; o exame deve ser realizado bilateralmente para permitir comparações; o examinador deve
avaliar o tônus tanto com movimentos rápidos quanto lentos; deve ser avaliado o limite e resistência ao
movimento; devem ser documentadas quaisquer anormalidades quanto ao seu tipo, distribuição e
gravidade. É necessário ressaltar que certas alterações podem ser fisiológicas, a exemplo de atletas, que
naturalmente têm músculos firmes e bem definidos apesar do tônus normal.

a. Inspeção muscular: observar os relevos musculares, depressão, volume e contorno. Nas

hipertonias, o relevo pode ser mais evidente quando comparado a segmentos homólogos não
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comprometidos. Nas hipotonias, por sua vez, os músculos podem apresentar-se mais achatados no leito
firme.

b. Palpação muscular: avaliar a consistência dos músculos. O músculo normal revela consistência

elástica. Por outro lado, nos indivíduos hipotônicos, os músculos são frequentemente mais flácidos e
amolecidos, enquanto que, nos hipertônicos, a consistência está endurecida, mais rígida.

c. Movimentação passiva das articulações: fornecerá ao examinador as duas características mais

importantes do tônus muscular:

- Extensibilidade: é dada pelo grau de alongamento mecânico de um músculo quando se afastam

ao máximo seus dois pontos de inserção. Em hipotonias temos hiperextensibilidade, e nas hipertonias,
hipoextensibilidade.

- Passividade / Resistência: é a dificuldade que o músculo oferece ao seu alongamento ou

estiramento passivo. Hipotonias temos redução da resistência, e nas hipertonias, aumento da resistência.
Na avaliação da movimentação passiva, é necessário descartar lesões articulares, ósseas ou
ligamentares, pois estas podem produzir dor, o que já eleva a resistência à movimentação e limita a
amplitude dos movimentos.
d. Balanço passivo das articulações - demonstrado com o balanço passivo dos segmentos distais

dos membros (punhos e tornozelos). Nas hipotonias, observa-se aumento da amplitude das oscilações das
mãos ou dos pés; já nas hipertonias, as oscilações apresentam-se com pequena amplitude ou até ausentes
(movimentação em bloco rígido do antebraço-mão ou perna-pé).
As lesões periféricas provocam hipotonia permanente. As lesões centrais piramidais provocam
hipotonia na fase aguda (síndrome deficitária) e hipertonia na fase crônica (síndrome de liberação).

B) TIPOS DE HIPERTONIA:
EXTRAPIRAMIDAL – Rigidez PIRAMIDAL - Espasticidade
Global: não tem preferência para determinados Eletiva: predomínio dos extensores nos MMII e
tipos de musculatura. flexores nos MMSS.
Plástica ou cérea: é permanente e conserva as Elástica: é variável e retorna imediatamente à
atitudes que lhe são impostas. atitude anterior à movimentação passiva.
Sinal da roda denteada: movimentação passiva Sinal do canivete: grande resistência inicial à
apresenta sucessivas interrupções. movimentação passiva, seguida de redução da
resistência de forma rápida; após liberação do
segmento, retorno deste à posição inicial.
A hipertonia extrapiramidal está presente em doenças que comprometem o conjunto nigropalidal,
como nas síndromes parkinsonianas e nas degenerações hepatolenticular.
 19
A hipertonia piramidal está presente nas afecções que atingem os tratos piramidais, como
hemiplegias por acidentes vasculares cerebrais, na esclerose lateral amiotrófica, na esclerose em placas,
nas mielites e compressões medulares e nas displegias cerebrais infantis.
 20
MOVIMENTO VOLUNTÁRIO
Patricia Sarraf Paes, Gustavo Celeira de Sousa, Emanuel De Jesus Soares de Sousa, Danusa Neves Somensi

A motricidade voluntária é representada por sistemas motores integrados, os quais promovem

desde os movimentos considerados simples, vistos logo após o nascimento, até a execução de ações
complexas e com alto grau de precisão, evidenciados em função do amadurecimento do córtex e das vias
comissurais ao longo do desenvolvimento.
1. NOÇÕES DE NEUROANATOMIA E FISIOLOGIA
O sistema piramidal é responsável pela modulação do controle motor, cuja função é unir o córtex
cerebral aos neurônios motores da medula espinhal, sendo representado principalmente pelas vias
corticoespinhais, as quais possuem fibras que se originam na área motora primária (M1) localizada no
giro pré-central, assim como nas áreas pré-motora e motora suplementar. A função do sistema
corticoespinhal é modulada pela atividade do sistema extrapiramidal – composto principalmente pelos
núcleos da base – e cerebelo, além de ser regulada por informações do córtex somatossensorial.

Figura: Vias corticoespinhais.

A integridade de todo o sistema motor é indispensável para que haja uma coordenação normal e
controle dos movimentos. Todas as ações relacionadas à motricidade voluntária são realizadas por meio
 21
da contração dos músculos estriados sob o controle do sistema nervoso. Por esse motivo, nesta seção
serão analisados os movimentos ativos, a força muscular e as manobras deficitárias.
2. SEMIOTÉCNICA

2.1 MOVIMENTAÇÃO ATIVA

A investigação é realizada solicitando-se ao paciente que realize movimentos ativos nos diferentes
segmentos corporais. Devem ser observados: velocidade, amplitude, pureza e energia destes movimentos.
Lembre-se de demonstrar ao paciente como realizar as etapas para que ele repita.
● Cabeça e pescoço:
Solicitar ao paciente que realize flexão, extensão, rotação e inclinação para as laterais.
● Membros superiores:
- Mãos: solicitar flexão, extensão, adução, abdução, pronação, supinação e rotação;
- Braços: solicitar flexão, extensão, adução, abdução e elevação.
● Membros inferiores:
- Artelhos: solicitar flexão, extensão, adução e abdução;
- Pés: solicitar flexão, extensão, adução, abdução e rotação.

2.2. EXAME DA FORÇA MUSCULAR

Corresponde à execução dos movimentos ativos contra a resistência. Observar a contração
muscular, a movimentação a favor e contra a gravidade na vigência de resistência ao movimento feita
pelo examinador. O examinador, ao mesmo tempo que impõe a resistência, também deve palpar o
músculo responsável pela contração e consequente movimentação. Após a realização das manobras,
gradua-se a força muscular.

GRADUAÇÃO DA FORÇA MUSCULAR

Grau V Força normal
Grau IV Movimentação normal, mas com força muscular diminuída
Grau III Consegue vencer a força da gravidade
Grau II Não vence a gravidade, movimentos de lateralização
Grau I Esboço de contração muscular
Grau 0 Paralisia total

2.3 MANOBRAS DEFICITÁRIAS

A execução dessas manobras evidencia déficits motores pequenos. Devem ser realizadas após
teste de força inconclusivo. Possui duração de 1 a 3 minutos para cada manobra.
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● Mingazzini Para MMSS (Braços Estendidos)

- Semiotécnica: o paciente de olhos fechados deve manter os membros superiores na posição

horizontal com a palma da mão voltada para cima e dedos afastados.

Resposta alterada: desnivelamento entre os braços, leve supinação e/ou presença de desvios
lateralizantes progressivos.

● Raimiste

- Semiotécnica: posiciona-se o paciente em decúbito dorsal com braços sem apoio do tronco,
antebraços fletidos em ângulo reto, as mãos devem ficar em extensão com os dedos separados e a região
palmar posicionada medialmente (para dentro). Solicita-se que o paciente permaneça nessa posição.
Possui enfoque maior na musculatura distal.
 23
Resposta alterada: queda da mão e do antebraço.

● Mingazzini Para MMII

- Semiotécnica: estando o paciente em decúbito dorsal, suas coxas e pernas são flexionadas em
ângulo reto com a bacia e coxa, respectivamente. Um cuidado necessário é evitar o contato entre as duas
pernas, o que poderia fornecer apoio a um membro parético. São avaliados os músculos proximais do
membro inferior (psoas e quadríceps), ocorrendo oscilações e queda de um ou dos dois segmentos em
paciente com paresia desses músculos.

Resposta alterada: queda/oscilações da perna sobre a superfície.

● Barré

- Semiotécnica: o paciente em decúbito ventral com as pernas formando ângulo reto com a cama e
afastadas entre si.
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Resposta alterada: oscilações e queda de uma ou das duas pernas, evidenciando fraqueza nos
músculos flexores da perna.

● Wartenberg

- Semiotécnica: é uma adaptação usada quando o paciente não consegue realizar a manobra de
Mingazzini (pacientes idosos, por exemplo). O paciente em decúbito dorsal com os quadris e joelhos
flexionados em ângulo de, aproximadamente, 45° e os calcanhares repousam sobre a cama.

Resposta alterada: calcanhar afetado desliza sobre a cama para baixo de maneira gradual, o joelho
se estende, o quadril entra em extensão, rotação externa e abdução.

3. DESIGNAÇÃO DOS DÉFICITS SEGUNDO A DISTRIBUIÇÃO CORPORAL:

● Plegia: perda completa dos movimentos;

● Paresia: perda parcial dos movimentos;

● Hemiparesia/plegia completa: déficit motor de um hemicorpo incluindo a face;

● Hemiparesia/plegia incompleta: déficit motor de um hemicorpo sem incluir a face;

● Hemiparesia/plegia alterna: déficit motor de um hemicorpo e pelo menos um nervo craniano

contralateral. Resulta de lesão no tronco encefálico;
● Tetraparesia/tetraplegia: perda parcial e total de força nos 4 membros, respectivamente.

● Paraparesia/paraplegia: perda parcial e total de força em 2 membros simétricos por uma única
 25
lesão medular.

● Diparesia: déficit de força em membros simétrico provocado por 2 lesões. Encefálico

interhemisférico.

Figura: Topografia dos Déficits Motores Voluntários

4. GRANDES SÍNDROMES DA MOVIMENTAÇÃO VOLUNTÁRIA

As lesões ocorridas no sistema piramidal são traduzidas por déficits motores que influenciam a
execução dos movimentos - e não grupos musculares ou músculos específicos, como ocorre em lesões do
neurônio motor periférico. Por exemplo, na vigência de paralisia facial de origem piramidal, os músculos
da mímica, impossibilitados de responder aos comandos voluntários, conservam os movimentos
automáticos (extrapiramidais) de cunho emocional.

A exaltação do sistema extrapiramidal tende a predominar em função da ausência de inibição do

sistema piramidal e origina, dessa forma, a síndrome de liberação extrapiramidal. Contudo, a síndrome
piramidal (lesão do neurônio motor central) de início agudo geralmente apresenta uma fase deficitária.

4.1. Síndrome deficitária ou fase de choque (primeiros dias após uma lesão piramidal):
● Cinético: debilidade dos movimentos voluntários.
● Estático: redução da manutenção de atitudes forçadas.
● Hiperextensibilidade (hipotonia), abolição dos reflexos cutâneos abdominais, cremasterianos e
 26
cutâneo plantar em flexão.
4.2. Síndrome de Liberação (vários dias ou meses após a instalação da lesão piramidal):
● Recuperação de alguma motricidade voluntária.
● Movimentos automáticos.
● Hiperreflexia dos reflexos miotáticos profundos.
● Hipertonia muscular elástica eletiva ou espástica.
● Sinal de Babinski.
● Automatismo medular e sincinesias - lesão ortopiramidal. As sincinesias são movimentos
involuntários de membros contraturados acompanhados de movimentos voluntários ou passivos do lado
oposto.
 27
COORDENAÇÃO MOTORA
Lorena Reis Pereira; Rebecca de Araujo Coelho; Andreza Cristina Souza do Espírito Santo, Mariangela Moreno Domingues

Resulta da ação de fatores que proporcionam perfeita interação grupos musculares responsáveis
pelo movimento, depende das sinergias de contração de músculos agonistas e antagonistas.

1. NOÇÕES DE NEUROANATOMIA
Sistemas responsáveis pela coordenação motora: Cerebelo e suas Vias (Cerebelipetas/
Cerebelifugas), visão, sensibilidade profunda consciente e labirinto e suas vias. O cerebelo recebe
informações do córtex cerebral para cada comando motor (via corticopontocerebelar) e informações dos
músculos em relação ao movimento a ser efetuado (vias espinocerebelares e dos nervos cranianos), sinais
são enviados ao córtex motor (via cerebelo rubro talamocortical) que podem modificar as mensagens para
os músculos e tornar o movimento adequado e harmônico.
2. SEMIOTÉNICA
O exame deverá ser feito em dois momentos: de olhos abertos e olhos fechados.
2.1. COORDENAÇÃO AXIAL
● Equilíbrio estático: pesquisado com o paciente em posição ortostática; inicialmente de olhos
abertos, posteriormente de olhos fechados (1 minuto para cada pesquisa).
- Sinal de Romberg: queda imediata ao fechar os olhos (comprometimento das estruturas
proprioceptivas conscientes).
- Romberg vestibular: inicialmente olhos abertos sem oscilações, com olhos fechados o paciente
fica em um pequeno período de latência e após isso tende a queda para lado vestibular hipoativo.

● Equilíbrio dinâmico: avaliado durante a marcha. Solicitar ao paciente caminhe livremente na

sala, de preferência traçando uma linha imaginária (olhos abertos e olhos fechados), pode-se sensibilizar
essa prova pedindo que o paciente ande medindo os passos (Marcha Tander).
 28
2.3. COORDENAÇÃO APENDICULAR
● Membros superiores:
a. Index-nasum: ordena-se que se estenda o membro superior e, em seguida, procure tocar a
ponta do nariz com a ponta do dedo indicador com olhos abertos e depois fechados (repetir o movimento
3x de olhos abertos e 3x de olhos fechados).
b. Index-index: o paciente abduz os braços amplamente na horizontal e traz então as pontas dos
dedos indicador ou médio por um arco amplo até tocá-los exatamente na linha média. Isto é feito lenta e
rapidamente, primeiro com os olhos abertos e depois fechados (mesma frequência do index-nasum).
c. Index-auriculum: o paciente abduz os braços amplamente na horizontal e traz então a ponta do
dedo indicador até o lobo da orelha contra lateral, sem necessidade de fechar os olhos para sua realização.
d. Prova do rechaço (Stewart-Holmes): deve-se fazer a proteção do rosto do paciente com uma
das mãos apoiada no ombro oposto do paciente, posteriormente faz-se a oposição a resistência ao
movimento de flexão de antebraço, subitamente retiramos a resistência; espera-se como resposta normal
a interrupção súbita do movimento como resposta a retirada da resistência. É a semiotécnica que melhor
demonstra a ASSINERGIA, que é um distúrbio temporo-espacial da contração muscular, caso o paciente
não consiga controlar o movimento após interrupção da resistência.

e. Pesquisa da diadococinesia: ordena-se ao examinado que efetue o mais rápido possível

movimentos sucessivos de pronação e supinação (batendo na coxa com a palma e o dorso da mão de
preferência). Como exemplificado abaixo.
 29

● Membros inferiores
a. Calcanhar – joelho: paciente em decúbito dorsal, ambos os membros inferiores em extensão, deve
tocar o joelho com a ponta do calcanhar oposto (com olhos abertos e fechados).

b. Calcanhar - crista da tíbia: paciente em decúbito dorsal, ambos os membros inferiores em extensão,
deve tocar o joelho com a ponta do calcanhar oposto (com olhos abertos e fechados) depois deslizar o
calcanhar ao longo da crista da tíbia
 30
2.4. COORDENAÇÃO AXO-APENDICULAR OU TRONCO-MEMBROS
● Manobras de Babinski:
1) Paciente em decúbito dorsal, pede-se para fazer a flexão do tronco (como um abdominal) e
observa-se discreta flexão dos MMII e fixação dos calcanhares na superfície.

2) Prova da cadeira: paciente sentado em cadeira puxar o espaldar, como resposta ocorre a flexão
do tronco.

3) Em posição ortostática (“empurrão”): leve empurrão no tórax, espera-se como resposta normal
a semiflexão de MMII, e manutenção da atitude ereta sem queda.
 31

3. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL ENTRE AS ATAXIAS

3.1. ATAXIA CEREBELAR

Do ponto de vista clínico, a função principal do cerebelo é a coordenação do movimento; sem ele,
os movimentos são grosseiros, não coordenados, desajeitados e trêmulos e movimentos precisos se
tornam impossíveis. Para iniciar-se um movimento, os músculos agonistas contraem-se de modo a
executar o movimento; os antagonistas relaxam ou modificam seu tônus para facilitá-lo; os sinergistas
reforçam o movimento; e os músculos de fixação impedem deslocamentos e mantêm a postura apropriada
do membro.
Uma importante manifestação das lesões cerebelares é a ataxia, cuja tradução aproximada seria
“não organizada”. A característica essencial da ataxia é que os movimentos não são organizados
normalmente. Embora este seja um termo geral, que indica movimentos caóticos e desorganizados, ele é
usado na clínica principalmente para designar as anormalidades do controle motor — incluindo
incoordenação, tremor e comprometimento dos movimentos alternados rápidos — que ocorrem em lesões
cerebelares.
ALTERAÇÕES QUE PODEM SER ENCONTRADAS:
COORDENAÇÃO - Equilíbrio estático: DISTASIA (base de sustentação alargada)
AXIAL - Equilíbrio dinâmico: DISBASIA (marcha ebriosa: andar vacilante com tendência
 32
de queda para qualquer direção, incapacidade de andar em linha reta como se
estivesse embriagado).
- Dismetria: erros no julgamento de distâncias e na avaliação da distância,
COORDENAÇÃO velocidade, força e direção do movimento, o movimento pode ser realizado
APENDICULAR demasiado lenta ou demasiado rapidamente, com força de mais ou de menos. O
paciente com dismetria não faz um movimento em linha reta entre dois pontos,
mas se desvia irregularmente do caminho pretendido.
- Decomposição do movimento: na decomposição do movimento o paciente tende
a realizar a ação de cada músculo, que geralmente atuam de forma sinérgica, de
forma isolada.
- Discronometria: distúrbio no tempo de execução do movimento.
- Assinergia: a falta de integração dos componentes do ato resulta em
decomposição do movimento, o ato é decomposto em suas partes componentes e
executado de maneira espasmódica, errática, desajeitada e desorganizada.
Paciente não consegue responder adequadamente a prova do rechaço.
- Tremor cinético: o tipo mais comum de tremor cerebelar é um tremor intencional
(ativo, cinético ou terminal) que não está presente em repouso, mas se torna
evidente em resposta a movimentos dirigidos a uma finalidade. O tremor cerebelar
envolve frequentemente os músculos proximais.

2.5. ATAXIA SENSITIVA:

COORDENAÇÃO - Equilíbrio estático: sinal de Romberg presente.
AXIAL - Equilíbrio dinâmico: marcha talonante.
COORDENAÇÃO - Erro na direção do movimento com olhos fechados.
APENDICULAR

2.6. ATAXIA VESTIBULAR:

COORDENAÇÃO - Equilíbrio estático: desvio corporal após latência em direção ao labirinto
AXIAL hipoativo (“ROMBERG VESTIBULAR”).
- Equilíbrio dinâmico: marcha “em estrela” de Babinski.

COORDENAÇÃO - Há desvio postural na prova dos braços estendidos e de prova do index de

 33
APENDICULAR BARANY – paciente em posição de juramento com os indicadores apontados,
semelhante ao Mingazzini para membros superiores haverá um desvio dos
dedos para o lado hipoativo (sempre olhos fechados, porque de olhos abertos
tende a corrigir o erro).
 34
SENSIBILIDADE
Antonio Vitor da Silva Freitas, Rita de Cássia Costa Macedo, Rebeca Andrade Ferraz, Danusa Neves Somensi.

1. CONCEITO E MECANISMO DE SENSIBILIDADE

A parte sensorial do sistema nervoso tem papel de destaque por permitir a transdução de diferentes
formas de energia e diferentes substâncias do ambiente em impulsos elétricos para as demais redes
neuronais. Assim, toda sensação se origina nos impulsos que surgem com a estimulação de receptores
ou órgãos especializados. Essa informação segue para o SNC por nervos sensitivos, chegando aos centros
superiores para reconhecimento consciente ou associação inconsciente, resposta reflexa ou outros tipos
de resposta.
2. CLASSIFICAÇÃO DA SENSIBILIDADE

2.1. SEGUNDO CHARLES SHERRINGTON

Classificação Interoceptiva ou Exteroceptiva, cujos Proprioceptiva, que avalia

visceroceptiva, cujos estímulos são dos tipos a posição corporal no
estímulos se originam somáticos externos. Há espaço e suas mudanças.
dentro do próprio também a inclusão de
organismo; ex: na mucosa funções dos sentidos
gastrointestinal ou na especiais.
percepção da pressão
arterial.

Fibras Fibras aferentes viscerais Fibras aferentes somáticas. Fibras aferentes

responsáveis somáticas.

2.2. SEGUNDO JOSEPH DÉJERINE

Classificação Sensibilidade especial, Geral ou somática, inclui: vibratória,

neurofisiológica representada por olfato, visão, cinético-postural,
audição e gustação. dolorosa, térmica e algumas modalidades
mais complexas, como grafestesia e
estereognosia.
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Classificação clínica Superficial (tátil, térmica, dolorosa Profunda (palestésica ou vibratória,

e discriminação de dois pontos) cinético-postural, barestésica, dolorosa
profunda e estereognósica).

2.3. SEGUNDO HENRY HEAD E WILLIAM RIVERS

Classificação pelo nível de Protopática, término no tálamo, Epicrítica, término no córtex, mais
processamento mais rápida e grosseira, de fina e delicada, de localização
localização imprecisa. precisa.

*Pode-se utilizar dos termos subjetiva, para sintomas relatados pelo paciente, e objetiva, para sinais
obtidos do exame físico.
3. SEMIOTÉCNICA

Os princípios básicos do exame da sensibilidade somática incluem: a provocação de um estímulo

específico para determinada modalidade sensorial, respeitando os dermátomos, comparando áreas
homólogas contralaterais, partindo de áreas supostamente a sãs
para áreas supostamente alteradas e entre distal e proximal do
mesmo lado; e solicitar que o paciente identifique os estímulos e
relate as sensações, tudo sendo realizado com olhos fechados.

As manifestações de disfunções sensitivas podem ser

classificadas da seguinte forma:
- Positivas: dor, parestesias, zumbidos ou escotomas visuais.
- Negativas: dormência, áreas de hipoestesia ou anestesia,
surdez ou hemianopsia.

O exame deve ser sempre repetido pelo menos uma vez para se confirmar os achados.

Os achados podem incluir perda, diminuição ou aumento de um ou mais tipos de sensação; dissociação
da sensação com perda de um tipo de modalidade, mas não de outras; perda da capacidade de reconhecer
diferenças em graus de sensação; interpretações errôneas (perversões) de sensação; ou áreas de
hiperestesia localizada. Mais de uma destas podem ocorrer simultaneamente.

Deve-se indagar se o paciente percebeu dor, parestesias ou perda da sensação; se alguma parte do
 36
corpo parece dormente, morta, quente ou fria; se ele percebeu sensações tais como formigamento,
ardência, prurido, “ferroadas”, pressão, distensão, dormência ou sensações de peso ou constrição.

Se esses sintomas estiverem presentes, determine:

Tipo Caráter Distribuição Periodicidade

Fatores que exacerbam Fatores que aliviam Intensidade Duração

As respostas são normalmente imediatas, e um retardo consistente na resposta pode indicar um

retardo anormal na percepção.

Há dois padrões gerais de avaliação : de um lado para o outro - comparar geralmente os dermátomos
principais e as distribuições dos nervos periféricos - e de distal para proximal - apropriado quando uma
neuropatia periférica faz parte do diagnóstico diferencial.

4.1. EXAME DE SENSIBILIDADE SUPERFICIAL

● Sensibilidade tátil:
Deve ser investigada com mecha de algodão. O paciente encontra-se deitado calmamente, com os
olhos fechados, e faz um sinal toda vez que percebe o estímulo, ele deve referir o ponto onde foi aplicado
o estímulo cutâneo.

Classifica-se: grafestesia - reconhecimento de números, figuras geométricas e letras traçadas sore a

pele, agrafoanestesia – incapacidade de reconhecimento - ou agrafestesia – incapacidade de
 37
reconhecimento principalmente nas mãos, geralmente associada a uma lesão envolvendo o lobo parietal
contralateral.
● Sensibilidade dolorosa:
É pesquisada com palito de dente ou abaixador de língua quebrado. A picada de palito é testada
solicitando-se ao paciente que indique onde o palito (não uma agulha hipodérmica, que pode perfurar a
pele, fazendo-a sangrar) é percebido como afiado ou rombudo.

A percepção da pressão ou tátil por meio de pressão ou picada de alfinete não deve ser confundida
com a percepção de um objeto afiado. Observe imagem seguinte.

● Sensibilidade térmica:
É pesquisada com 2 tubos de ensaio com água (um entre 5-15 graus e outro entre 40-45 graus,
temperaturas muito altas ou muito baixas podem provocar sensação dolorosa). Os tubos de ensaio são
colocados sobre a pele do paciente.
 38
4.2. EXAME DE SENSIBILIDADE PROFUNDA
● Sensibilidade cinético-postural:
É explorada colocando passivamente o segmento de membro em uma posição e solicita que o paciente
determine a posição (polegar ou hálux ou punhos ou tornozelos para baixo ou para cima), outras formas
podem ser utilizadas como posicionar um segmento e solicitar que o paciente repita com o segmento
contralateral, apreensão do polegar com a mão oposta, prova dos braços estendidos pode revelar queda
ou elevação sem que o paciente perceba. A sensibilidade postural articular é testada solicitando ao
paciente que indique a direção de pequenos movimentos passivos das articulações interfalângicas distais
dos quirodáctilos e pododáctilos. Também são úteis na pesquisa as manobras empregadas na pesquisa
da coordenação motora (ex. index-nasum).

● Vibratória ou palestésica:
A sensibilidade vibratória é avaliada com um diapasão (128 Hz) em vibração, colocado sobre uma
proeminência óssea; pede-se ao paciente que indique se sente a vibração mais do que uma simples
pressão.

Para os testes clínicos, o diapasão é percutido e colocado sobre uma proeminência óssea, e o paciente
deeve sentir a vibração. indivíduos mais idosos sadios podem ter comprometimento da sensibilidade
vibratória abaixo dos joelhos.
 39

A principal aplicação clínica é a avaliação e o tratamento de pacientes com neuropatia periférica.

Pode-se pesquisar nos locais:
Hálux Cabeça dos metatarsais Maléolos

Tíbia Sacro Processos espinhosos vertebrais

E. ilíaca anterossuperior Clavícula Esterno

Processos estiloides do rádio Articulações dos dedos. Processos estiloides da ulna

Se a sensibilidade à vibração estiver ausente no hálux (parte distal), o estímulo será deslocado em
sentido proximal até as articulações metatarsofalângicas, depois até o tornozelo, o joelho, as espinhas
ilíacas e assim por diante.

A perda gradual da sensibilidade, como a que progride dos dedos dos pés para o tornozelo e o joelho,
indica um problema do nervo periférico. A perda uniforme de vibração além de determinado ponto, por
exemplo, as cristas ilíacas, indica mielopatia.
● Barestésica ou sensibilidade à pressão:
Pesquisada exercendo pressão progressiva com a polpa de um dedo ou objeto rombo, devendo o
paciente referir onde sentiu maior pressão, pouco significante na prática neurológica.
● Dolorosa à compressão profunda:
Pesquisada pela compressão de massas musculares, nervos e tendões, em determinados estados
patológicos a compressão dessas estruturas pode provocar dor (neurites e miosites), em outras mesmo a
 40
compressão enérgica não provoca dor ( tabes dorsalis). A sensibilidade de pressão profunda é avaliada
pela pressão exercida sobre os tendões, como o tendão do calcâneo junto ao tornozelo.
4.3. SENSIBILIDADE ESTEREOGNÓSICA
Estereognosia é a capacidade que o indivíduo possui de reconhecer objetos pela palpação com os
olhos fechados. A investigação é feita colocando objetos comuns em cada uma das mãos, evitando-se
objetos que podem facilitar o reconhecimento por meio da audição ou olfato, como um molho de chaves
e um isqueiro, respectivamente.
Obs: a grafestesia e a estereognosia exigem integridade do sistema lemniscal e sua integração
cortical, de modo que uma resposta deficiente nesses testes sugere lesão do córtex parietal somente se
a sensibilidade tátil primária estiver indene. Lesões periféricas podem comprometer seletivamente a
sensação discriminativa.
● Alterações que podem acontecer:
Astereognosia: pode indicar lesão parietal, e se caracteriza pela abolição da sensibilidade
estereognósica sem comprometimento das sensibilidades elementares;
Agnosia tátil: podemos verificar morfoagnosia – perda da distinção de forma (se é cilíndrico ou
quadrado), hiloagnosia – incapacidade de reconhecer estrutura material (se é vidro, plástico), assimbolia
tátil – qualidades (textura, material, forma) são reconhecidas mas o paciente não consegue dar significado
ao objeto;

4.5. SENSIBILIDADE VISCERAL

É pesquisada mediante a compressão de determinadas estruturas ou órgãos – traqueia, mamas,

testículos. Ela pode estar abolida em certas formas de neurossífilis.

5. DISTÚRBIOS
Determinar quanto aos sintomas:
Localização
Evolução das queixas
Progressão
Sintomas acompanhantes
Fatores específicos
Modo de início
Natureza constante ou episódica
Sintomas intermitentes ou localizados
5.1. SUBJETIVOS:
● Dor: dor é uma característica importante de certas neuropatias, em especial quando fibras
 41
pequenas dentro dos nervos estão afetadas. O exato mecanismo de sua gênese não é claro.
● Parestesia: sensações anormais espontâneas referidas pelo paciente (formigamento,
dormência, comichão, agulhadas, ardência, prurido, sensação de frio).
5.2. OBJETIVOS:
● Quantitativos
A definição de estesia é percepção, sentimento ou sensação.
- Hipoestesia: diminuição de um tipo de sensibilidade superficial (tátil, dolorosa, térmica).
- Hiperestesia: aumento de determinado tipo de sensibilidade.
- Anestesia: ausência de todas as sensibilidades superficiais.
● Qualitativos
- Disestesia: sensações anômalas e desconfortáveis a estímulos não dolorosos – exemplo, estímulo tátil
provocando uma sensação de queimação.
- Alodínia: quando um estímulo não-doloroso é aplicado e produz sensação de dor, percepção da sensação
tátil como sensação dolorosa.
- Hiperpatia: dor espontânea que se exacerba com estímulos não-dolorosos. Esse tipo de manifestação
pode ser visto na síndrome talâmica.
O termo algesia designa o sentido da dor.
- Hiperalgesia: aumento da sensibilidade dolorosa sem sensação espontânea de dor, quando há estímulo
nociceptivos a dor se exacerba.
- Hipoalgesia: perda parcial ou diminuição da sensibilidade dolorosa.
- Analgesia: perda completa ou ausência da sensibilidade dolorosa.
- Estereoagnosia: capacidade de identificar objeto quando colocado na mão .
- Astereognosia: incapacidade de reconhecimento de um objeto pela palpação.
Obs: termo dormência muitas vezes é usado por pacientes para descrever uma sensação de peso,
fraqueza ou amortecimento na parte do corpo afetada, podendo, algumas vezes, significar qualquer
comprometimento sensorial; o significado da palavra deve ser esclarecido sempre que for usada.
5.3. TOPOGRAFIA DOS DISTÚRBIOS
● Radicular – em faixa:
O envolvimento de raízes nervosas leva ao comprometimento da sensibilidade cutânea com padrão
segmentar; sobreposição, em geral não ocorre perda de sensibilidade, a não ser que estejam afetadas
duas ou mais raízes adjacentes.
Deve-se observar, como mostrado na imagem, que há variações na distribuição sensitiva radicular
corporal. A secção de uma raiz sensitiva não determina área de anestesia cutânea, sendo encontrada
 42
hipoestesia em toda a extensão do dermatômero.
A dor é uma característica bem evidente em pacientes com lesões radiculares compressivas, pode ser
acompanhada de alterações objetivas de sensibilidade, que incluem: hipoestesia ou anestesia – três
raízes forem acometidas - para diferentes formas de sensibilidade no território radicular afetado.
Em caso de síndrome radicular posterior as dores são lancinantes ou em queimação, contínuas ou
intermitentes, pode ser exacerbada pela tosse, espirro ou esforço de evacuação.
Dependendo do nível afetado, pode haver perda dos reflexos tendinosos:
C5-C6, bicipital e braquiorradial;
C7-C8, tricipital; L3-L4, patelar; S1, tendão do calcâneo),
Envolvimento das raízes anteriores, pode haver fraqueza e atrofia muscular.
● Cordonal – em nível:
Pacientes que sofreram lesão medular apresentaram alteração de sensibilidade, em nível transverso.
No entanto, existem áreas fisiológicas de sensibilidade diminuída que são junto à margem costal, sobre
as mamas e virilha. Portanto, o nível de um déficit sensorial afetando o tronco é melhor determinado pelo
teste cuidadoso da sensibilidade na região dorssl do que pelo exame do tórax e do abdome.
- Lesão medular posterior:
Um paciente com uma lesão de coluna posterior pode se queixar de uma sensação de aperto ou
semelhante a uma faixa nas regiões que correspondem ao nível do envolvimento medular e, algumas
vezes, também existem queixas de parestesias que se irradiam para baixo nas extremidades durante a
flexão do pescoço (sinal de Lhermitte).
Existe perda da sensibilidade vibratória e posicional das articulações abaixo do nível da lesão, com
preservação das demais modalidades sensitivas. O déficit pode lembrar aquele que resulta do
envolvimento das grandes fibras nas raízes posteriores. Há também perda de sensibilidade cinético
postural, que acaba interferindo na postura e movimentação do paciente.
A síndrome cordonal posterior pode ter como causa a sífilis medular (tabes dorsalis) e a degeneração
subaguda combinada da medula
- Lesão medular anterior:
Com lesões destrutivas envolvendo predominantemente a porção anterior da medula espinal, a
sensibilidade dolorosa e térmica fica comprometida abaixo do nível da lesão, que envolve o trato
espinotalâmico lateral.
Além disso, a fraqueza e a paralisia dos músculos supridos pelos segmentos medulares envolvidos
resultam de lesão dos neurônios motores do corno anterior. No caso de comprometimento mais extenso,
o envolvimento dos tratos corticospinais nos funículos laterais pode causar um déficit piramidal abaixo
 43
da lesão. Existe uma preservação relativa da função da coluna posterior.
Mielopatias isquêmicas, causadas pela oclusão da artéria espinal anterior, e um exemplo de lesão
medular anterior.
- Lesão medular anterolateral:
Lesões envolvendo a porção anterolateral da medula espinal (trato espinotalâmico lateral) podem
causar um comprometimento contralateral da sensibilidade térmica e dolorosa nos segmentos abaixo do
nível da lesão.
Há anestesia térmica e dolorosa contralateral e infralesional. As sensibilidades profundas e tátil são
poupadas.
Tumores extramedulares podem provocar uma síndrome sensitiva de cordão anterolateral como
primeira manifestação.
- Secção medular completa:
Em casos agudos, com choque espinhal, ocorre uma primeira fase com paraplegia flácida que pode
transformar-se em espástica. Em caso de instalação gradual, a paralisia pode ser espástica desde o início.
Arreflexia profunda e hipotonia muscular sao encontradas na fase aguda, em uma fase subsequente
observa-se paralisia espástica com hipertonia, hiperreflexia profunda e sinal de Babinski. As alterações
sensitivas incluem hipoestesia ou anestesia para todas as formas de sensibilidade.
● Mononeuropático:
Em pacientes com uma lesão de um único nervo periférico, a perda sensorial geralmente é menor do
que aquela prevista por razões anatômicas, em decorrência da sobreposição de nervos adjacentes. Além
disso, dependendo do tipo de lesão, as fibras dentro de um nervo sensorial podem ser afetadas de forma
diferente.
Lesões compressivas, por exemplo, tendem a afetar preferencialmente as fibras grandes responsáveis
pelo toque, este termo significa envolvimento de um único nervo periférico;
O exame clínico revela um déficit clínico atribuível ao envolvimento de um ou mais nervos periféricos
isolados, exceto quando a mononeuropatia múltipla é extensa e os déficits resultantes se tornam
confluentes

● Polineuropático - Bilateral simétrico e distal (em “bota” e em “luva”):

Em pacientes com polineuropatias, a perda sensorial em geral é simétrica e distal – como sugerido
pelo termo perda sensorial em meia e em luva ou neuropatia comprimento-dependente. A função de vários
nervos periféricos é comprometida de modo simultâneo.
 44
Acomete de modo mais acentuado os membros inferiores, em virtude de o axônio ser mais longo –
mais vulnerável. Essa condição leva a um defeito simétrico, predominantemente distal, com perdas dos
reflexos tendinosos, exceto quando existe o envolvimento seletivo de pequenas fibras

Diabetes melitus, amiloidose e alguns outros distúrbios metabólicos, envolvem preferencialmente as

fibras nervosas responsáveis pela sensibilidade térmica e dolorosa; em uma neuropatia sensorial pura de
fibras pequenas, os reflexos tendinosos não estão afetados e não ocorre déficit motor;
Algumas vezes, as polineuropatias são subclassificadas de acordo com o local primário no qual o nervo
está afetado.
- Nas axonopatias distais (neuropatia axonal), o axônio é o principal alvo; a maioria das polineuropatias
encontra-se nessa categoria.
- Neuropatias desmielinizantes são condições que envolvem a bainha de mielina ao redor do axônio;
- Finalmente, certos distúrbios, denominados neuronopatias, afetam principalmente os corpos
celulares de nervos no corno anterior da medula espinal ou gânglio de raiz dorsal.
● Nervo periférico – troncular:
Os sintomas sensitivos geralmente são as característica predominantes em lesões de nervos
periféricos (Tabela 10-1). A manifestação sensorial pode ser em um padrão distal ou pode seguir o padrão
de comprometimento de nervos periféricos semelhante as mononeuropatias
● Ramuscular – em “ilhotas”:
Lesões que comprometem os ramos terminais dos nervos, tal como ocorre em pacientes com
hanseníase.
5.4. SÍNDROMES DE DISSOCIAÇÃO DA SENSIBILIDADE
● Tipo siringomiélica (“anestesia suspensa”):
Síndrome de dissociação siringomiélica: depende de lesões com sede na comissura cinzenta medular
e, ocasionalmente, na comissura branca anterior.
Na presença de uma lesão centro medular, como ocorre na siringomielia, pode ser decorrente de
trauma e tumores centro medulares, há interrupção das fibras que veiculam as sensibilidades tátil,
térmica e dolorosa, não ocorrendo manifestação clínica tátil, em virtude de outras fibras táteis que
trafegam no funículo posterior da medula. Tal perda normalmente é bilateral, mas pode ser assimétrica e
envolver somente as fibras dos segmentos envolvidos. Ela pode ser acompanhada por uma fraqueza no
neurônio motor inferior nos músculos supridos pelos segmentos afetados e, às vezes, por um déficit
piramidal, autônomico e por comprometimento da coluna posterior abaixo da lesão.
A siringomielia é uma doença congênita de base malformativa, devendo-se ao desenvolvimento de
 45
uma cavidade na medula ou no bulbo (siringobulbia). Ela apresenta evolução insidiosa.
● Tipo tabética:
A alteração medular ocorre no funículo posterior da medula, com preservação de dor e temperatura. O
comprometimento provoca sinais sensitivos proprioceptivos.
● Hemissecção medular (Síndrome de Brown-Séquard):
A hemissecção lateral da medula leva à síndrome de Brown-Séquard – pode ser determinada por
lesões traumáticas ou compreensivas(neoplasias) de medula espinhal, ela determina sinais e sintomas
ipsolaterais e contralaterais a lesão.
Essa desordem sensitiva encontra explicação na interrupção do segundo neurônio sensitivo, isto é, do
trato espinotalâmico.
Infralesional -> existe déficit piramidal ipsilateral e distúrbio da sensibilidade vibratória e da
sensibilidade postural articular, com perda contralateral da sensibilidade dolorosa e térmica, que se
iniciam dois ou três segmentos abaixo da lesão.
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NERVOS CRANIANOS
FREDSON MURILO DE OLIVEIRA TEIXEIRA, SILAS JOSÉ GUIMARÃES PANTOJA CARDOSO, VITÓRIA NAZARÉ MOREIRA
GOMES ARAÚJO, DANUSA NEVES SOMENSI

Os nervos cranianos, em número de 12 pares, têm origem em diferentes segmentos do encéfalo.

Eles formam pares, são independentes, não formam plexos e seus trajetos compreendem um segmento
intracraniano; uma via de saída ou entrada, por um forame da base do crânio; e um segmento
extracraniano de distribuição. O exame dos nervos cranianos é fundamental para o diagnóstico
topográfico das lesões neurológicas. A maioria dos nervos cranianos, com exceção dos pares de nervos
cranianos I e II, emergem do tronco cerebral. Assim, lesões nessa estrutura podem dar origem às
síndromes alternadas, ou seja, alteração ipsilateral à lesão do nervo craniano e déficit motor ou sensitivo
contralateral.
I PAR CRANIANO - NERVO OLFATÓRIO
1. ANATOMOFISIOLOGIA
A área olfativa da mucosa nasal contém as células neurossensoriais bipolares que representam os
neurônios olfatórios de 1ª ordem. Seus prolongamentos centrais, amielínicos, atravessam a lâmina crivosa
do etmóide e penetram nos bulbos olfatórios, onde estabelecem sinapses com os neurônios de 2ª ordem,
cujos prolongamentos axônicos formam as fibras nervosas do trato olfatório. Os tratos olfatórios dividem-
se em estrias olfatórias medial e lateral, que seguem de cada lado da substância perfurada anterior. As
fibras da estria olfatória medial terminam na superfície medial do hemisfério cerebral, na área
paraolfatória, na área subcalosa e na parte inferior do giro do cíngulo. A estria olfatória lateral, conduz as
fibras para a área olfatória do córtex cerebral, terminando no úncus, no giro parahipocampal anterior, no
córtex piriforme, no córtex entorrinal e no corpo amigdaloide.
2. SEMIOTÉCNICA
2.1. Paciente de olhos fechados, examina-se cada narina separadamente, enquanto oclui-se a outra.
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2.2. A pesquisa se faz pela aproximação e aspiração, em cada narina, das substâncias aromáticas não
irritativas como café, tabaco, hortelã, cânfora, canela, a qual o paciente já deve ter tido contato antes
para reconhecê-la. Evitar substâncias que irritam as terminações trigeminais. Como exemplificado ao lado.
2.3. Perguntar se percebe o odor e se consegue identificá-lo.
● Se o paciente perceber/reconhecer, repetir o teste na outra narina com outra substância.
● Se o paciente não perceber/reconhecer, aproximar a mesma substância na outra narina.
3. DISTÚRBIOS
● Quantitativos:
a. Anosmia: abolição do olfato.
b. Hiposmia: redução do olfato.
c. Hiperosmia: aumento do olfato.

● Qualitativos:
a. Ilusão olfatória ou parosmia: Perversão ou distorção do olfato, onde o estímulo olfatório não
induz a uma adequada impressão olfativa, ao contrário, produz uma sensação olfativa desagradável e
pervertida.
b. Alucinação olfativa ou fantosmia: Percepção de olfato na ausência de estímulo, ou seja,
percepção de um odor que não é real.
c. Cacosmia: É quando, tanto na ilusão como na alucinação olfativa, o odor indevidamente
percebido pelo paciente é desagradável (CACCUS = MAU).
d. Agnosia olfatória: Incapacidade de identificar ou interpretar odores detectados.
4. SÍNDROMES
a. Síndrome de Foster Kennedy: Observada em tumor frontal basal, caracteriza-se por anosmia,
atrofia do nervo óptico ipsilateral à lesão e edema de papila contralateral, anosmias centrais podem
aparecer por traumatismos e lesões ósseas fronto-naso-orbitárias.
b. Crises uncinadas de Jackson: Crise de origem epiléptica paroxística, localizada no uncus do
hipocampo, caracterizada por alucinações olfativas e gustativas.
c. Síndrome de Kallmann: Consiste em um distúrbio hereditário, geralmente associado ao X, que
ocasiona hipogonadismo e anosmia devido a hipoplasia ou aplasia dos bulbos e tratos olfatórios.
II PAR CRANIANO - NERVO ÓPTICO
1. ANATOMOFISIOLOGIA
● Sistema de recepção: Retina (Fotorreceptores cones e bastonetes).
● Sistema de condução ou vias ópticas (Nervo Óptico → Quiasma Óptico → Trato Óptico → Corpo
Geniculado Lateral → Radiações Ópticas).
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● Sistema de percepção: áreas visuais do córtex occipital.
2. SEMIOTÉCNICA
2.1. Acuidade visual: Utilizada para demonstrar o status da visão central, ou seja, a capacidade do
olho de enxergar os detalhes. É importante salientar que a medida da acuidade visual só será determinada
de modo preciso pelo oftalmologista. E na neurologia, é sempre medida com a correção habitual do
paciente.

Técnica: O exame pode ser realizado pedindo que o paciente cubra um dos olhos e leia tipos
pequenos de letras ou que leia a última linha legível da tabela de Snellen colocada a 5 metros de distância.
Se o paciente não for capaz de ler, realiza-se os seguintes procedimentos, nesta ordem, até um resultado
satisfatório: pede-se para o paciente contar os dedos que o examinador mostrará a uma distância mínima
de 50 cm, indagar se ele detecta movimentos das mãos, se localiza um estímulo luminoso ou se, ao menos,
percebe a existência de uma fonte luminosa.
2.2. Campo visual: O campo visual normal é o espaço dentro do qual um objeto pode ser visto
enquanto o olho é fixado em determinado ponto. O campo visual representa o limite da visão periférica.

Técnica: O campo visual pode ser avaliado por meio do método de confrontação, onde oclui-se um
dos olhos do paciente e o olho contralateral do examinador. Em seguida, aproxima-se um objeto ou o dedo
do examinador aos poucos da periferia para o centro do campo visual entre o examinador e o paciente,
solicitando para o paciente que avise quando notar o objeto no seu campo visual ou simplesmente notar
se o objeto se move. A distância do objeto entre o examinador e o paciente deve ser igual, de modo que
o examinador usa o próprio campo visual como referência de normalidade. Deve-se realizar essa operação
 49
nos setores: superior, inferior, interno e externo, em ambos os olhos.
2.3. Visão de cores - Tabela de Ishihara ou objetos coloridos. São apresentados cartões coloridos
ao paciente e o mesmo deve identificar as cores.
2.4. Exame do fundo de olho: É obrigatório em todo exame neurológico. O objetivo é observar a
maioria dos componentes da visão: a cor da papila (normalmente rosa-pálido, com a metade temporal
ligeiramente mais pálida que a nasal), as bordas do disco papilar (geralmente nítidas), vasos (observar
brilho, calibre e cruzamento; as artérias são de calibre menor, com aspecto mais brilhante e trajeto
retilíneo, as veias são mais calibrosas, de cor mais escura e de trajeto sinuoso) e o nervo óptico.
2.5. Reflexos fotomotor e consensual (serão abordados na semiotécnica dos nervos oculomotores,
trocleares e abducentes).
3. DISTÚRBIOS
a. Hemianopsias: Distúrbio de metade de campo visual as quais podem ser homônimas e
heterônimas, de acordo com o campo visual acometido.
- Hemianopsia homônima: quando a falha atinge o campo temporal de um lado e o campo nasal
contralateral. Ocorre quando há lesão em região retroquiasmática.
- Hemianopsia heterônimas: o defeito compromete ambos os campos temporais (bitemporais) ou
ambos os campos nasais (binasais). As bitemporais ocorrem principalmente em tumores de hipófise,
quando há acometimento das fibras nasais de cada retina.
b. Ambliopia: Diminuição da acuidade visual.
c. Amaurose: Abolição da acuidade visual.
d. Quadrantopsias: Acometimento de um quadrante do campo visual.
e. Escotomas patológicos:
Segundo a percepção:
- Escotomas positivos: São aqueles percebidos pelo paciente como manchas escuras ou figuras
geométricas e se projetam em negro sobre objetos fixados.
- Escotomas negativos: Podem não ser percebidos e se caracterizam somente pela ausência de
visão na sua projeção no espaço.
Segundo a origem:
- Central (por comprometimento da mácula)
- Cecal (alargamento da mancha cega)
- Cecocentral (quando o defeito se estende da mancha cega para a mácula).
- Periféricos podem determinar uma redução concêntrica da visão, configurando, às vezes, um
estrangulamento do campo visual (visão tubular).
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g. Acromatopsia: Cegueira para cores, é um distúrbio ligado ao X presente em cerca de 3 a 4%
dos homens.
III, IV e VI PARES CRANIANOS - NERVOS OCULOMOTOR, TROCLEAR E ABDUCENTE
A inervação da musculatura intrínseca e extrínseca ocular depende dos nervos oculomotor (III),
troclear (IV) e abducente (VI).
1. ANATOMOFISIOLOGIA
O NC III - oculomotor origina-se no mesencéfalo e conduz fibras motoras para os músculos
extraoculares (músculos reto medial, oblíquo inferior, retos superior e inferior e elevador da pálpebra),
além de fibras parassimpáticas para a pupila e o corpo ciliar. Sai do mesencéfalo na fossa interpeduncular,
passa entre as artérias cerebral posterior e cerebelar superior e segue ao longo da artéria comunicante
posterior. Posteriormente, atravessa o seio cavernoso e entra na fissura orbital superior, suprindo os
músculos extraoculares. Os nervos ciliares longos desviam-se bruscamente em direção ao gânglio ciliar,
do qual se originam ramos curtos que suprem a íris e o corpo ciliar.
O NC IV - troclear origina-se do núcleo do nervo troclear no nível do colículo inferior e segue um
trajeto posterior e circular até sua decussação e saída através do teto do mesencéfalo. O nervo espirala-
se ao redor do tronco encefálico, segue para frente, atravessa o seio cavernoso próximo do NC III,
atravessa a fissura orbital superior e entra na órbita para suprir o músculo oblíquo superior.
O NC VI - abducente inerva músculo reto lateral, seu núcleo está localizado na ponte, próximo ao
assoalho do IV ventrículo. Para atingir o músculo reto lateral, passa pelo seio cavernoso e penetra na
órbita pela fissura orbital superior.
2. SEMIOTÉCNICA
2.1. Inspeção:
● Pálpebras e fenda palpebral.
● Globos oculares e desvios.
● Pupilas: Tamanho, forma e igualdade (isocoria).
2.2. Movimentação:
● Inicia com avaliação da fixação do olhar. Um paciente normal é capaz de fixar continuamente o
olhar em um objeto, perto ou distante.
● Instrui-se o paciente a acompanhar um alvo mantido a cerca de 0,5 a 1,0 m, como uma caneta
ou o dedo do examinador. Deve-se movimentar o objeto de modo a testar a motilidade ocular nas direções
fundamentais: olhar central, lateral, medial, olhar para cima e para baixo ao olhar para qualquer um dos
lados, O alvo deve traçar lentamente uma grande letra “H” para o paciente acompanhar. Alguns
acrescentam olhar para cima e para baixo a partir do centro.
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2.3. Reflexos

● Fotomotor (pupila do olho analisado) e consensual (pupila do olho contralateral): Cada olho deve
ser testado separadamente. O examinador deve colocar uma barreira que impeça a passagem de luz para
o outro olho e pedir que o paciente fixe o olhar em um objeto distante, em seguida deve incidir a luz
obliquamente. As duas pupilas devem ser testadas, observando-se as respostas em ambas. A resposta da
pupila normal à luz é a constrição imediata seguida de ligeira dilatação de volta a um estado intermediário
(escape pupilar).
● Acomodação e Convergência: Instrui-se o paciente a olhar para longe, o que relaxa a
acomodação, e depois para algum objeto próximo. Observa-se a acomodação dos cristalinos, adução dos
olhos e contração pupilar.

3. DISTÚRBIOS
a. Exoftalmia, proptose: Protusão do bulbo do olho na órbita.
b. Enoftalmia: Retracão do bulbo do olho na órbita.
c. Ptose palpebral: Queda da pálpebra superior que pode cruzar a margem superior da pupila ou
cobrir parcial ou totalmente a pupila.
d. Retração palpebral: Se houver margem de esclera visível acima do limbo.
e. Anisocoria: Desigualdade do diâmetro pupilar.
f. Estrabismo: Ausência de paralelismo dos eixos visuais.
g. Diplopia: “Visão dupla”. Pode ser binocular, a confusão visual é eliminada ao se ocluir um olho.
A diplopia monocular persiste quando se usa apenas o olho afetado.
h. Nistagmo patológico: Movimentos oculares involuntários.
4. SÍNDROMES
a. Síndrome de Parinaud: Síndrome do mesencéfalo dorsal ou pré tectal, com transtorno do olhar
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para cima, permanecendo o olhar para baixo e ausência de reação à luz. Entretanto, a miose na
convergência está preservada, há retração palpebral.
b. Oftalmoplegia internuclear: É um sinal neurológico que envolve o olhar conjugado horizontal,
caracterizado por prejuízo da adução do olho afetado e nistagmo horizontal em abdução do olho
contralateral, em decorrência da lesão do fascículo longitudinal medial.
c. Síndrome de Claude Bernard Horner: Ptose palpebral discreta (pseudo-ptose) moderada da
pálpebra superior, devido a paresia do músculo tarsal superior ou de Müller. A pupila apresenta uma miose
variável, que depende da localização, grau e cronicidade do déficit. A síndrome é considerada completa
quando esses sintomas estão associados à anidrose da hemiface ipsilateral, aumento da temperatura e à
hiperemia facial, devido a lesão do ramo simpático cervical do III nervo.
d. Síndrome de Adie: Caracteriza-se por pupilotonia, isto é, a pupila se dilata lentamente na
obscuridade e se contrai também lentamente durante exposição prolongada à luz. Além de abolição de
um ou mais reflexos profundos (geralmente patelares e aquileus).
V PAR CRANIANO - NERVO TRIGÊMEO
1. ANATOMOFISIOLOGIA
O nervo trigêmeo é o maior e um dos mais complexos nervos cranianos. Tem parte sensorial e
parte motora muito menor. A sensorial tem 3 divisões: nervo oftálmico, nervo maxilar e nervo mandibular.
Os núcleos motor e principal do nervo trigêmeo estão localizados na parte média da ponte. O trato espinal
e o núcleo espinal, que medeiam as sensações de dor e temperatura, estendem-se da ponte até a parte
cervical superior da medula espinal. A raiz mesencefálica recebe fibras proprioceptivas, portanto, as
estruturas do núcleo do nervo trigêmeo estendem-se da parte rostral do mesencéfalo até a parte rostral
da medula espinal. O componente sensorial inerva a face, os dentes, as cavidades oral e nasal, o couro
cabeludo posteriormente até o vértice, a dura-máter intracraniana e a vascularização cerebral e oferece
informações proprioceptivas para os músculos da mastigação. A parte motora inerva os músculos da
mastigação.
2. SEMIOTÉCNICA
2.1. Porção sensitiva:
Exame das sensibilidades tátil, térmica e dolorosa de cada hemiface e da mucosa nasal, gengival,
língua e porção interna das bochechas.
Técnica: É realizado usando um objeto pontiagudo, um chumaço de algodão ou um tubo de ensaio
com água quente e outro com água fria. Realiza-se os testes para cada uma das regiões de inervação dos
componentes do trigêmeo, sempre comparando de forma simétrica.
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2.2. Porção motora:

Músculos temporais, masseteres, pterigóideos.
• Inspeção em repouso (masseter e temporal)
• Inspeção da mandíbula em movimento (abrir e fechar a boca): ao abrir a boca, o examinador
observará desvio de mandíbula. Quando um dos nervos trigêmeos está deficiente, a mandíbula se desviará
para este lado.
• Palpação em repouso (masseter e temporal)
• Palpação em movimento (movimento da mandíbula)
• Força da mandíbula (teste da espátula): é testada, solicitando-se ao paciente para prender um
abaixador de língua entre os dentes molares de um lado e do outro.

2.3. Reflexos:
• Reflexo córneo palpebral: é provocado tocando-se levemente a córnea com um fiapo de algodão

ou lenço de papel. É usado para avaliar a função do NC V1. A resposta à estimulação da córnea é o piscar
dos olhos ipsilateral (reflexo direto) e contralateral (reflexo consensual).
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• Reflexo mentoniano: o examinador põe o dedo indicador ou o polegar sobre o meio do queixo do

paciente, mantendo a boca aberta aproximadamente a meio caminho com a mandíbula relaxada e, depois,
bate no dedo com o martelo de reflexo. A resposta é a contração com elevação da mandíbula.
• Reflexo esternutatório: A estimulação da mucosa nasal com algodão, um pedaço de lenço de

papel ou objetos semelhantes causa enrugamento do nariz, fechamento dos olhos e, muitas vezes, uma
expiração forçada semelhante a um espirro fraco, quando o nariz tenta se livrar do corpo estranho.
VII PAR CRANIANO - NERVO FACIAL
1. ANATOMOFISIOLOGIA
O nervo facial, ou sétimo nervo craniano, é um nervo com predominância motora que supre os
músculos da expressão facial e os músculos do couro cabeludo e da orelha, além de bucinador, platisma,
estapédio, estilo-hióideo e ventre posterior do digástrico. Além disso, conduz fibras secretoras
parassimpáticas para as glândulas salivares submandibulares e sublinguais, a glândula lacrimal e as
mucosas das cavidades oral e nasal. Apresenta algumas funções sensoriais, sendo que a mais importante
é mediar o paladar dos dois terços anteriores da língua. Também conduz a sensibilidade exteroceptiva do
tímpano e do meato acústico externo, a sensibilidade proprioceptiva dos músculos que inerva e a
sensibilidade visceral geral das glândulas salivares e da mucosa do nariz e da faringe. Anatomicamente,
a divisão motora do nervo é separada das partes sensorial e parassimpática. No trajeto de sua saída da
ponte até as arborizações terminais, dá origem a vários ramos importantes na seguinte ordem: nervo
petroso maior (superficial), nervo para o músculo estapédio e corda do tímpano.
2. SEMIOTÉCNICA
2.1. Inspeção:
Movimento passivo da face (mímica facial), observar simetria dos traços fisionômicos (fendas
palpebrais, sulcos nasogenianos, rugas frontais).
2.2. Movimentação ativa
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● Enrugar a testa
● Franzir o supercílio cerrar os olhos mostrar os dentes
● Sorrir, assobiar, protrusão dos lábios contrair o platisma (no pescoço)

2.3. Movimentação Ativa: orientar o paciente a cerrar as pálpebras e opondo-se resistência a este
movimento (força muscular)
2.4. Exame da gustação dos 2/3 anteriores da língua: são colocados sobre a língua algodões
embebidos em substâncias que apresentam os quatro gostos fundamentais: amargo, azedo, doce, salgado.
2.5. Reflexos axiais da face
● Orbicular dos lábios: A percussão do lábio superior ou da lateral do nariz causa contração dos
músculos que elevam o ângulo da boca. Se houver contração do músculo mentual, também há elevação e
protrusão do lábio inferior e enrugamento da pele do queixo. Exceto por resposta mínima, normalmente
não está presente após o primeiro ano de vida.
● Orbicular dos olhos: Percussão sobre a face externa da margem supraorbital, sobre a glabela
ou ao redor da margem orbital; às vezes é provocado pela percussão da fronte na linha de implantação do
cabelo. Causa piscadela bilateral dos olhos.

4. DISTÚRBIOS

4.1. PARALISIA FACIAL PERIFÉRICA

Inspeção:
● Desvio da comissura labial (para o lado são).
● “Apagamento” do sulco nasogeniano.
● Menor energia e amplitude do piscamento.
● Fenda palpebral mais aberta(lagoftalmo).
● Pode-se observar epífora.
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Movimentação ativa:
● Dificuldade na protrusão dos lábios.
● Não consegue assobiar.
● Não consegue soprar um balão de borracha.
● Não consegue enrugar a testa.
● Não consegue franzir o cenho.
● Déficit de movimento em toda hemiface homolateral à lesão.
● Não consegue cerrar com força as pálpebras. O fechamento é incompleto ficando a pálpebra
superior cobrindo a córnea e o globo ocular desvia-se para cima (sinal de Bell).
● Sinal de Negro: Globo ocular do lado acometido encontra-se mais elevado e desviados para fora
e para cima.

4.2. PARALISIA FACIAL CENTRAL

Compromete apenas o andar inferior de uma hemiface contralateral a lesão.

VIII PAR CRANIANO - NERVO VESTIBULOCOCLEAR

1. ANATOMOFISIOLOGIA
O nervo vestibulococlear, acústico ou oitavo nervo craniano tem dois componentes, o vestibular e
o coclear, unidos em um só tronco. A parte coclear é responsável pela audição; o nervo vestibular abrange
as funções de equilíbrio, coordenação e orientação no espaço. Ambos são classificados como nervos
aferentes sensoriais especiais. Os dois componentes originam-se em receptores periféricos separados e
têm conexões centrais distintas.
2. SEMIOTÉCNICA
2.1. PORÇÃO COCLEAR
a. Otoscopia em primeiro: antes dos exames da audição, deve-se fazer um exame otoscópico para
garantir a integridade da membrana timpânica e excluir a presença de cera, pus, sangue, corpos estranhos
e exsudato. Deve-se examinar a região mastóidea, observando se há tumefação e dor à palpação.
b. CONDUÇÃO AÉREA:
● Prova do relógio/diapasão: afasta-se o relógio ou diapasão do pavilhão auditivo do paciente, e
este avisa quando deixa de ouvir.
● Prova da voz cochichada: cochicha-se algo e pergunta se o paciente ouviu e o que ouviu.
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c. CONDUÇÃO ÓSSEA:
● Prova de Weber: diapasão sobre o vértice craniano

Lateralizado para lado da lesão Lateralizado para lado sadio

Surdez de condução Surdez neurosensorial

● Prova de Rinne: diapasão na apófise mastóide do paciente. Quando este parar de ouvir, coloca-
se o diapasão ao lado do pavilhão auditivo e pergunta se voltou a ouvir. O tempo de condução aérea é 2
vezes o tempo da condução óssea.

Prova de Rinne
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Prova de Rinne
Rinne + ou normal Ouve após a retirada da mastoide Ca é 2x a Co.
Rinne - Não voltou a ouvir (perda auditiva condutiva)
Rinne + encurtado Condução aérea e óssea comprometidas, mas proporção mantida (surdez
neurosensorial)
* Estas provas permitem o diagnóstico diferencial entre surdez de condução (lesões do ouvido externo e
médio) e de percepção ( lesões da cóclea ou do nervo auditivo).
● Prova de Schwabach: comparação do tempo da condução óssea entre examinador e o examinado.

2.2. PORÇÃO VESTIBULAR

• História de vertigem e pulsões.
• Equilíbrio estático - desvio corporal para lado hipoativo.
• Equilíbrio dinâmico - marcha em estrela (de Babinski-Weil).
• Desvios posturais na prova dos braços estendidos e indicação de BARANY.
• Desvios oculares tônicos (nistagmo) - deve-se pesquisar o nistagmo espontâneo, semi-
espontâneo e posicional.
IX PAR CRANIANO - NERVO GLOSSOFARÍNGEO
1. ANATOMOFISIOLOGIA
O nervo glossofaríngeo é misto, apresentando funções motoras, sensitivas, sensoriais e
vegetativas. É distribuído principalmente para a língua e a faringe. Conduz fibras sensoriais gerais, bem
como fibras sensoriais especiais (gustativas) do terço posterior da língua. Além disso, é responsável pela
inervação sensorial da faringe, da área da tonsila, da superfície interna da membrana timpânica e da pele
da orelha externa, e conduz fibras aferentes viscerais gerais do glomo carotídeo e do seio carótico. Por
fim, seus neurônios motores esqueléticos inervam o músculo estilofaríngeo, e seu componente
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parassimpático inerva a glândula parótida.
2. SEMIOTÉCNICA
PACIENTE DE BOCA ABERTA:
● Inspeção da orofaringe:
- Em repouso (posição da úvula, simetria dos arcos palatinos).
- Durante a fonação (emitir o som “AH“). Observar: elevação dos arcos palatinos, desvio da úvula.

● Reflexos faríngeo e velopalatino: O reflexo faríngeo é provocado tocando-se a lateral da

orofaringe na região do pilar anterior das fauces com um abaixador de língua, bastão aplicador ou objeto
semelhante. Já o reflexo palatino, é provocado tocando-se um lado do palato mole ou da úvula.
● Gustação do 1/3 posterior da língua: Deve-se exteriorizar a língua do paciente, colocando-se no
terço posterior uma gota da substância a ser testada, procedendo-se de modo sucessivo para os quatro
gostos fundamentais (doce, azedo, salgado e amargo), enxugando a língua com uma gaze entre uma
substância e outra. Se a sensação gustativa for percebida, o examinado deve levantar a mão e apontar
num papel previamente escrito o gosto percebido.
2. DISTÚRBIOS
a. Ageusia: Abolição do paladar no terço posterior da língua
b. Hipogeusia: Diminuição do paladar no terço posterior da língua.
c. Parageusia: Perversão do paladar no terço posterior da língua.
d. Disfagia: Dificuldade de deglutição (engolir).
e. Sinal da cortina de Vernet: Desvio da parede posterior da orofaringe para o lado são durante a
fonação.
f. Neuralgia do glossofaríngeo: Episódios dolorosos paroxísticos intensos (lancinantes) e de curta
duração, provocados pelo ato de falar, comer, engolir ou tossir. Costuma iniciar na região amigdaliana,
podendo irradiar para região auricular, maxilar inferior e cervical.
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X PAR CRANIANO - NERVO VAGO
1. ANATOMOFISIOLOGIA
É o maior e de mais extensa distribuição entre os nervos cranianos. As funções normais promovidas
pelos NC IX e X incluem a deglutição, a fonação e a proteção e modulação das vias respiratórias. Sua
parte motora inerva os músculos do palato mole, faringe e laringe. Fibras sensitivo-sensoriais são
responsáveis pela sensibilidade geral da pele retroauricular e do conduto auditivo externo, da mucosa da
laringe e porção inferior da faringe, além da sensibilidade gustativa da epiglote. Já suas fibras
autonômicas fazem a inervação parassimpática de um território extenso, que compreende a árvore
traqueobrônquica, o miocárdio, além de uma grande parte do trato digestivo.
2. SEMIOTÉCNICA
● Assemelha-se à semiotécnica do IX par (glossofaríngeo).
● Inspeção estática (repouso) e dinâmica (durante fonação) da orofaringe, observando o palato
mole, úvula, parede posterior da faringe.
● Avaliação de reflexos faríngeo e velopatino.
● Avaliação do caráter da voz e da deglutição.
● Funções autonômicas não são pesquisadas rotineiramente.
● Reflexos: Também não são pesquisados na rotina. Mas compreende os reflexos: oculocardíaco
(bradicardia causada por compressão do bulbo do olho), do vômito, da tosse, do bocejo, do soluço, do seio
carótico (estimulação do seio carotídeo ou do glomo carotídeo por compressão da bifurcação da carótida,
causando bradicardia, queda da pressão arterial, redução do débito cardíaco e vasodilatação periférica).
3. DISTÚRBIOS
a. Disfagia, disartria.
b. Sinal da cortina de Vernet.
c. Anestesia da laringe.
d. Rouquidão ou qualidade nasal da voz.
e. Síncopes vasovagais (desmaio): Caracterizadas por bradicardia, hipotensão, vasoconstrição
periférica e sensação de desmaio iminente, às vezes com perda da consciência.
f. Bradicardia e vômito em jato: que ocorrem no aumento da pressão intracraniana.
g. Respiração de Cheyne-Stokes, Biot e Kussmaul; tiques respiratórios; bocejo forçado e outras
anormalidades da respiração.
XI PAR CRANIANO - NERVO ESPINAL ACESSÓRIO
1. ANATOMOFISIOLOGIA
O nervo espinal acessório tem duas raízes. Uma raiz craniana (ramo interno), menor, que é eferente
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visceral especial e acessória ao nervo vago. E outra raiz espinal (ramo externo), cuja função é inervar o
músculo esternocleidomastóideo e o trapézio.
2. SEMIOTÉCNICA
Músculos esternocleidomastóideos e trapézios.
2.1. Inspeção em repouso
● Posição da cabeça
● Altura simétrica dos ombros
● Fasciculações
● Trofismo
2.2. Palpação
● Volume
● Tônus

2.3. Movimento voluntário

● Movimentos Ativos: Flexão do pescoço; Elevação dos ombros; Extensão do pescoço;
Aproximação das omoplatas.
● Rotação do Pescoço para ambos os lados.
● Lateralização (inclinação) da cabeça.
2.4. Força Muscular - opor resistência aos movimentos citados.
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3. DISTÚRBIOS
a. Paresia do músculo esternocleidomastoideo: a cabeça pode estar girada na direção oposta à
dos membros enfraquecidos, indicando fraqueza do músculo ipsilateral à lesão, com rotação da cabeça
em direção à lesão pelo lado preservado.
b. Lesões extrapiramidais: Também podem acometer o esternocleidomastoideo e o trapézio,
causando rigidez, acinesia ou hipercinesia.
4. SÍNDROMES
a. Síndrome da cabeça caída: A fraqueza acentuada dos extensores do pescoço causa
incapacidade de manter a cabeça levantada.

XII PAR CRANIANO - NERVO HIPOGLOSSO

1. ANATOMOFISIOLOGIA
O nervo hipoglosso é o nervo motor da língua. Suas células de origem estão nos núcleos do nervo
hipoglosso e são células grandes e multipolares, semelhantes aos neurônios motores do corno anterior.
Os dois núcleos estendem-se por quase toda a extensão do bulbo. O núcleo se organiza
somatotopicamente, assim diferentes grupos celulares inervam diferentes músculos da língua. Desse
modo, a ordem de inervação, da parte rostral para a caudal, é a seguinte: músculos intrínsecos da língua,
genioglosso, hioglosso e estiloglosso.
2. SEMIOTÉCNICA
2.1. Inspeção com a língua in situ em repouso:
● Observar: Atrofia, fasciculações, desvio da língua (para o lado são).
2.2. Movimentação ativa
● Exteriorização (protrusão) da língua. Pede-se para o paciente movê-la para dentro e para fora, de
um lado para outro e para cima e para baixo, tanto devagar quanto rápido. Se houver lesão
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unilateral do hipoglosso haverá desvio para o lado lesado.

2.3. Força
● Pode-se testar a força motora ao instruir o paciente a pressionar a ponta da língua contra cada
bochecha enquanto o examinador tenta movê-la com a pressão do dedo.

3. DISTÚRBIOS
a. Glossoplegia: A atrofia pode ser tão intensa que não é possível protrair a língua, e esta fica inerte
no assoalho da boca.
b. Fasciculações: A atrofia pode ser acompanhada de fasciculações, sobretudo em doença dos
neurônios motores.
c. Síndromes extrapiramidais: Os tremores grosseiros da língua podem ocorrer no parkinsonismo,
no alcoolismo e na paresia geral; pode haver tremor fino na tireotoxicose.
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EXAME PSÍQUICO E DO ESTADO MENTAL
Vitor Ferreira Baia, Armando da Silva Rosa, Mariangela Moreno Domingues, Emanuel de Jesus Soares De Sousa
Um primeiro passo importante para a compreensão do exame psíquico e do estado mental é
relembrar a divisão funcional do córtex cerebral e suas áreas de maior importância.
O córtex cerebral pode ser dividido em:
• Áreas de projeção: recebem ou dão origem às fibras sensitivas ou motoras, portanto
representam o córtex motor e sensitivo. São também chamadas de áreas primárias

• Áreas de associação: correspondem às áreas que não são de projeção, sendo responsável pelo
processamento de informações. Podem ser chamadas de áreas secundárias e terciárias. As áreas
secundárias estão diretamente ligadas a uma área primária (são unimodais) – motora ou sensitiva - (ex,
córtex visual secundário ou área motora suplementar). Já as áreas terciárias não estão diretamente
ligadas às áreas motoras ou sensitivas (são supramodais), sendo responsáveis pelas atividades psíquicas
superiores (pensamento, memória, processos simbólicos, tomada de decisões, percepção e ação
direcionada e planejamento de ações futuras etc.).
Para fixar esses conceitos, segue um exemplo:
“Imagine que você acabou de ganhar um carro de brinquedo. Você, de olhos fechados, sente ele
em suas mãos. A área de projeção é a área somestésica primária S1 (córtex pós frontal), a qual é
responsável pela identificação das características do objeto. A avaliação dessas características em si não
permite a identificação do objeto, que é realizada pela área de associação somestésica secundária S2
(identificação de quatro rodas, janelas, sensação de plástico etc.). A área de associação terciária será
responsável por associar a figura do carro de brinquedo as memórias, as possibilidades de brincadeiras,
ao planejamento de brincar com os amigos etc.” As funções do córtex de associação terciário são
avaliadas no exame psíquico/estado mental.
Tabela com o resumo das áreas cerebrais:

Divisão: pré-motor, motor suplementar, pré-frontal e a área motora da fala (Broca)

As áreas motoras dão origem aos trato corticoespinhais e corticonucleares
Lobos A área pré-frontal é a principal área de associação terciária do ser humano, sendo
frontais responsável pela memória, julgamento, personalidade, atenção, função executiva,
empatia, entre outras funções superiores

Divisão: sensitivo primário e secundário e os lóbulos parietais superiores e inferiores

As áreas sensitivas são responsáveis pela discriminação tátil (estereognosia,
grafestesia, discriminação de 2 pontos e localização táti) e pela síntese, integração,
Lobos
interpretação e elaboração dos impulsos sensitivos, principalmente por meio da
parietais
integração de informações somatossensoriais com as visuais e auditivas
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Lobos Divisão: visual primário e secundário

occipitais Responsável pela percepção e reconhecimento visual

Divisão: giros temporais superior, médio e inferior. Giro para-hipocampal e região

hipocampal
O giro temporal superior está associado a funções auditivas e de linguagem. Os giros
Lobos
médio e inferior recebem projeções abundantes do lobo occipital e integram a visão às
temporais
funções auditiva e de linguagem do lobo temporal.
A formação hipocampal é um centro de aprendizado e memória.

1. EXAME PSÍQUICO E DO ESTADO MENTAL

As anormalidades do estado mental podem ser evidenciadas em lesão do lobo frontal (AVC ou
tumores); doenças cerebrais difusas (encefalopatias) ou processos degenerativos (demências).
A avaliação começa com uma conversa com o paciente, onde se pode avaliar: a consciência e
atenção, estado emocional, memória, inteligência, o caráter, a personalidade, entre outros. Além disso, a
observação da aparência geral (asseio, vestimentas, cuidado com o cabelo), a atitude e sua postura
também fazem parte da avaliação.
1.1. ORIENTAÇÃO E ATENÇÃO
É o início da avaliação do estado mental. Considera-se que a pessoa está orientada quando ela tem
percepção quanto à própria pessoa, ao espaço e ao tempo em que está. Geralmente, em casos de doença,
há o comprometimento da orientação em relação ao tempo, depois ao espaço e, por último, em relação à
própria pessoa.
A atenção é fundamental para o restante do exame. A confusão, desatenção e dificuldade de
concentração podem ser observadas em casos de delirium, encefalopatia metabólica, disfunção de lobo
frontal e elevação de pressão intracraniana.
• Avaliação da orientação temporal e espacial – a maioria das pessoas sem alteração é capaz de
estimar a hora com precisão de meia hora. Se ela estiver desorientada, deve-se informar a data e hora e
pedir que lembre da informação posteriormente (avaliar recordação, que pode indicar déficit de memória)
• Avaliação da orientação pessoal – raramente se encontra afetada.
• Avaliação da atenção – pode-se solicitar a realização de uma tarefa em 3 etapas: Por exemplo,
corte uma folha de papel ao meio, depois corte a metade ao meio e faça isso mais uma vez, de modo que
haja 3 tamanhos diferentes. Diga ao paciente algo como: “Entregue a mim o pedaço maior, deixe o pedaço
menor sobre a cama e segure o outro pedaço.” Outra tarefa em várias etapas poderia ser: “Levante-se,
fique de frente para a porta e abra os braços.” Outa forma de avaliação é a repetição de uma sequência
de números aleatórios em ordem direta (na sequência), é um teste de atenção, concentração e memória
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imediata.
1.2. LINGUAGEM
A linguagem representa uma ação que necessita de diversos órgãos para a sua produção: córtex
cerebral, vias aéreas, laringe e pregas vocais, língua e palato e músculos da face. Dependendo de onde
estiver a alteração, pode-se classificar em disartria e afasia.
• Disartria – apresenta a função de linguagem preservada e com a sintaxe correta, porém a
pronúncia é errada devido a uma irregularidade na coordenação muscular, necessária para a produção da
fala. Pode ocorrer em alterações de tronco encefálico (onde emergem os nervos que comandam a
musculatura da fala) ou problemas musculares intrínsecos.
• Afasia – a linguagem é prejudicada, com alteração da sintaxe. Geralmente ocorre devido a
doenças encefálicas.
A avaliação da fala se faz por meio da conversa com o paciente. Deve-se perceber a intensidade,
altura, qualidade (rouquidão ou soprosidade), estabilidade, nasalidade e duração, verificando a presença
de alterações de pronúncia, velocidade e ressonância. As anormalidades de articulação incluem:
tremulação, gagueira, fala arrastada ou explosiva e dificuldade de formação de sons específicos.
O exame dos nervos cranianos ligados à fala é essencial. Entre eles são:
• Trigêmeos (V) – controlam os músculos mastigatórios, que abrem e fecham a boca.
• Facial (VII) – controlam os músculos faciais, sendo o mais importante o orbicular da boca, que
controla o movimento dos lábios.
• Vago (X) e glossofaríngeo (IX) – controlam o palato mole, a faringe e a laringe.
• Hipoglosso (XII) – controla a língua.
As afasias ocorrem quando degenerações afetam áreas do córtex de integração de alto nível. Entre
essas áreas, as mais importantes são: área de Broca (no giro frontal inferior – área executiva da fala) e
área de Wernicke (giro temporal superior – área de associação sensorial da fala). Alterações nessas
regiões (e em outras) podem gerar comprometimentos da fala espontânea, compreensão, repetição, leitura
e fala. Portanto, a avaliação do paciente com afasia deve permear essas habilidades.
• Fala espontânea – inclui a fala proposicional (fala em uma conversa), que está prejudicada em
uma afasia, e a fala emocional e automática, essas duas podem estar preservadas em processos de
afasias, visto que estão menos ligadas a processos mentais superiores e mais relacionados a carga
emocional. Pacientes com afasia de Broca possuem extrema dificuldade em formação de frases, muitas
vezes se tornando monofásicos (falam apenas uma palavra)
• Fluência – é o volume de produção de fala, geralmente é em torno de 100 a 115 palavras por
minuto. Pacientes não fluentes falam menos de 15 palavras por minuto ou frases de no máximo, seis
 67
palavras
• Compreensão – avaliada por meio da solicitação para que o paciente obedeça a comandos
verbais, sendo que a resposta pode ser verbal ou não verba (aceno com a cabeça). A deficiência de
compreensão pode resultar de uma dificuldade de entender a gramática/sintaxe ou a semântica da frase,
quadro que está diretamente ligado a danos corticais. Por outro lado, um paciente pode não cumprir
instruções devido a uma apraxia, sendo importante essa diferenciação (resposta não motora ou não
verbal).
• Nomeação – é a capacidade de nomear. A maioria dos afásicos possui alguma dificuldade em
realizar. Pode ser avaliada por meio da nomeação de objetos simples, os pacientes que não conseguirem
podem descrevê-lo ou explicar o seu uso.
• Repetição – avaliado por meio da repetição de palavras ou expressões ditas pelo examinador
(“nem aqui, nem ali, nem lá”). A repetição é preservada na afasia anômica, transcortical e em algumas
afasias subcorticais.
• Escrita – avalia a capacidade de usar a linguagem escrita (incapacidade = agrafia), por meio da
solicitação de se escrever espontaneamente uma frase ou um ditado. Pacientes afásicos na fala também
são afásicos na escrita, mas a escrita pode estar preservada em pacientes com disartria ou apraxia verbal.
• Leitura – Pode-se avaliar solicitando que o paciente siga um comando escrito (“feche os olhos”).
A disfunção dos centros de linguagem ou a interrupção das conexões com o sistema visual podem causar
incapacidade de leitura (alexia).
A partir da avaliação desses domínios de linguagem, as afasias podem ser classificadas segundo a
tabela abaixo:
Afasia Fluência Compreensão Repetição Nomeação Leitura Escrita
Global - - - - - -
Broca - + - - - -
Wernicke + - - - - -
De condução + + - +/- + +
Anômica + + + - + -
Transcortical mista - - + - - -
Transcortical motora - + + - - -
Transcortical + - + - - -
sensorial
Apraxia verbal - + - - - +

1.3. MEMÓRIA
É importante lembrar que existe mais de um tipo de memória e, cada uma, apresenta uma forma de
avaliação.
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• Memória imediata (operacional) – pode ser avaliada por meio de uma memorização de uma
sequência de número ou palavras simples. É sempre importante pedir que o paciente guarde a informação,
para a avaliação da memória de curto prazo.
• Memória recente (de curto prazo) – avaliada após 5 minutos da realização do teste de memória
imediata. Solicita-se que o paciente repita a lista de palavras ou números memorizados anteriormente.
• Memória remota (de longo prazo) – reflete o acervo de informações do paciente. Representa
informações acerca de fatos escolares (capitais dos estados, presidentes importantes), informações atuais
importantes (representantes públicos atuais), data de nascimento dos filhos e informações pessoais.
É importante ressaltar a diferença entre retenção e recuperação de informações. Pacientes capazes
de recordar informações com pistas ou capazes de encontrá-los em uma lista conseguem reter as
informações, mas não recuperá-las. Quando não há essa recordação, o problema está na retenção.
Pacientes com processos iniciais de demência podem ter apenas uma falha da recuperação.
1.4. TAREFAS CONSTRUCIONAIS
Representa as habilidades visuoespaciais. Entre as alterações existentes, as principais sãos as
agnosias e as apraxias.
• Agnosias – é a perda ou redução da capacidade de reconhecer o significado de um estímulo
sensorial, embora este tenha sido percebido. Geralmente são específica para determinada modalidade
sensorial: agnosia tátil/estereoagnosia (incapacidade de reconhecer objetos pelo tato); agnosia visual
(incapacidade de reconhecimento visual, com a visão preservada) e agnosia auditiva (não reconhecimento
de sons).
• Apraxias – é a incapacidade de executar um ato motor complexo quando solicitado (perda da
habilidade), sem a presença de déficit motor. Existem muitos tipos de apraxia. As mais frequentes são as
apraxias ideomotoras, bucofaciais, de construção e do vestir.
A presença dessas alterações representa dano em áreas de associação cortical.
1.5. CÁLCULOS
A habilidade de fazer cálculo depende muito da escolaridade da pessoa. Deve-se solicitar a
realização de cálculos simples de dificuldade moderada (25+14) ou solicitar que faça multiplicação por 2
até errar.
A discalculia é característica de lesões do lobo parietal dominante, sobretudo do giro angular, em
pacientes com bom nível escolar.
1.6. RACIOCÍNIO ABSTRATO
Consiste em pedir que o paciente descreva semelhanças entre objetos (carro e avião; balão e bola),
realizar analogias e interpretar provérbios.
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O comprometimento da abstração ocorre em muitos distúrbios, porém é mais comum nos distúrbios
do lobo frontal.
2. SISTEMATIZAÇÃO DA AVALIAÇÃO DO ESTADO MENTAL
Existem muitos instrumentos que sistematizam a avaliação do estado mental e do psiquismo. Os
mais utilizados são: o Mini Exame do Estado Mental e o Montreal Cognitive Assessment (MoCA).

2.1. MINI EXAME DO ESTADO MENTAL

Examina a orientação temporal e espacial, memória de curto prazo (imediata ou atenção) e
evocação, cálculo, coordenação dos movimentos, habilidades de linguagem e viso-espaciais. Pode ser
usado como teste de rastreio para perda cognitiva, porém não avalia a abstração, julgamento e expressão.
Apresenta uma pontuação que varia de 0 a 30. As pontuações de limiar identificam defeito
cognitivo, entretanto variam em função da escolaridade.

2.2. MoCA
É um instrumento de rastreio cognitivo mais sensível que o Mini Exame do Estado Mental aos
estádios mais precoces de declínio, nomeadamente ao Déficit Cognitivo Leve (DCL), que frequentemente
progride para Demência.
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 71

REFERÊNCIAS:

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cognitive assessment (moca) and the preliminary results. Alzheimer'S & Dementia, [S.L.], v. 4, n. 1, p. 686-
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BERTOLUCCI PHF et al. O Mini-Exame do Estado Mental em uma população geral: impacto da
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