AVC isquêmico e hemorrágico 1

Acidente Vascular Cerebral -> déficit neurológico agudo

secundário a doença cerebrovascular.

↠ O AVC isquêmico é o mais comum, causado por

obstrução vascular, enquanto o AVC hemorrágico é
causado por sangramento devido ao rompimento de um
vaso sanguíneo. O diagnóstico diferencial é importante,
pois as condutas terapêuticas são diferentes (MOREIRA, Imagens axiais de TC de crânio sem contraste em paciente com quadro
clínico de AVC, demonstrando na fase hiperaguda (< 6 horas) o sinal da
2017). artéria cerebral média hiperdensa à direita (seta em A) associado a
discreta hipoatenuação difusa do parênquima com perda da diferenciação
↠ O diagnóstico de AVC é clínico, no entanto, os exames corticossubcortical no território das artérias cerebrais média e anterior à
de imagem são fundamentais para confirmação em casos direita (B), sugerindo área de isquemia, que se torna melhor definida nas
imagens subagudas após 12 horas de evolução (C). Aspecto normal do
duvidosos, assim como para estabelecer a extensão do território da artéria cerebral posterior direita (seta em C).
acometimento vascular e auxiliar no planejamento
terapêutico. Devido à elevada morbimortalidade, o
↠ A ressonância magnética (RM) pode ser indicada
diagnóstico e tratamento precoces são fundamentais. Os
quando os dados clínicos e TC sem contraste forem
pacientes com suspeita de AVC devem ser avaliados com
inconclusivos. A RM com técnica de difusão é muito
urgência, pois muitas das opções terapêuticas que podem
sensível para a detecção de AVC isquêmico hiperagudo,
ter impacto significativo na evolução devem ser
que se apresenta como área hiperintensa nas se-quências
ministradas nas primeiras horas após o ictus, como o
em difusão, com queda do sinal no mapa ADC. Além da
tratamento trombolítico, seja ele intravenoso ou intra-
difusão, outra sequência importante para avaliação na RM
arterial. Devido a esta necessidade de rápida avaliação, a
é a sequência FLAIR, com alta sensibilidade para identificar
tomografia computadorizada (TC) é o método de
edema vasogênico, que geralmente se desenvolve na
referência para avaliação desses casos e para especificar
fase aguda. Deste modo, a RM pode ser utilizada para
o tipo de AVC, se isquêmico ou hemorrágico (MOREIRA,
selecionar os pacientes elegíveis para tratamento quando
2017).
não houver dados sobre o tempo de evolução do quadro.
AVC Isquêmico Nos casos em que houver alteração do sinal na difusão,
sem edema no FLAIR, pode-se inferir que o quadro
• RM (paciente já internado, após a fase aguda); encontra-se na fase hiperaguda (< 6 horas de evolução)
• TC (avalia muito bem sangramento, exclui outras (MOREIRA, 2017).
possibilidades diagnósticas - tumor e
sangramento).
↠ No AVC isquêmico, os achados na TC são sutis na
fase hiperaguda (< 6 horas), podendo-se observar:
(MOREIRA, 2017).

• hipoatenuação do parênquima;
• perda da diferenciação entre substância branca
e cinzenta;
• leve apagamento de sulcos corticais e fissuras.
• presença de hiperdensidade na topografia do Imagens axiais de RM de crânio em paciente com quadro clínico de
trombo vascular mais comumente observada na AVC, demonstrando extensa área de alto sinal na sequência em difusão
(A) nas regiões parietal e nucleocapsular direitas, que apresenta queda
artéria cerebral média (sinal da artéria cerebral de sinal no mapa ADC (B), com efeito de massa sobre o parênquima e
média hiperdensa). ventrículo lateral adjacentes, compatível com área de isquemia aguda no
território da artéria cerebral média.
IMPORTANTE: Esses achados tornam-se mais evidentes nas fases aguda
(6 a 24 horas) e subaguda (1 a 7 dias). Se a TC observar hipodensidade • A área de penumbra consegue ser visualizada melhor com
do parênquima superior a um terço do território da artéria cerebral a TC com contraste. Por isso, o ideal é manter os níveis
média, o risco de transformação hemorrágica também contraindicará pressóricos de forma permissiva para tentar manter a
o tratamento trombolítico. perfusão da área de penumbra.
• Trombólise - janela de 4,5h.

Júlia Morbeck – @med.morbeck

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AVC Hemorrágico

• Área hiperdensa: hemorragia intraparenquimatosa.

• Ressangramento - uma nova área hiperdensa no
mesmo local anterior.

Imagens axial (A) e coronal (B) de TC de crânio sem contraste em

paciente com quadro clínico de AVC, demonstrando coleção
hiperdensa intraparenquimatosa na região nucleocapsular esquerda,
com halo hipoatenuante (edema), compatível com AVC hemorrágico.
Nota-se ainda presença de material hiperatenuante subependimário e,
no ventrículo lateral esquerdo (hemoventrículo), este achado pode
agravar o prognóstico.

• Fase aguda (72h): hiperdensa.

• Fase subaguda (maior que 1 semana a 1 mês):
isodensa.
• Fase crônica (maior que 1 mês): hipodensa.

Júlia Morbeck – @med.morbeck

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OBS.: A embolia cardíaca é uma das principais causas de AVCi no

mundo, sendo responsável por cerca de 20% dos casos. Apesar dos
avanços no diagnóstico etiológico do AVCi, a etiologia permanece
indeterminada em cerca de 25% dos pacientes (CARAMELLI, 2020).

CLASSIFICAÇÃO ETIOLÓGICA do AVCi

↠ Há diversas causas de AVCi. Trombos podem formar-
se em placas de aterosclerose em artérias de grande OBS.: O Doppler de artérias carótidas e vertebrais é utilizado para avaliar
calibre, no coração, no arco aórtico ou em artérias de o fator de risco para o AVC. A placa faz inferir que pode existir algum
pequeno calibre, por diversos motivos. A embolia cardíaca, processo aterosclerótico em outro local.
de forma geral, é responsável por 20% dos casos. Para
EXAMES UTILIZADOS PARA INVESTIGAR A ETIOLOGIA DO AVC
o diagnóstico etiológico, são utilizados dados clínicos e de
exames complementares. As três principais classificações ECG NA ETIOLOGIA DO AVE
etiológicas para o AVCi, criadas primariamente para
pesquisa, mas frequentemente utilizadas na prática clínica, ↠ Papel do ECG na pesquisa da etiologia do AVE:
são: (CARAMELLI, 2020). pesquisa de arritmias, como por exemplo a fibrilação atrial
- ausência de onda P, R-R irregular, QRS estreito.
❖ TOAST: mais antiga, divide o AVCi em cinco
categorias: aterosclerose de grandes artérias,
embolia cardíaca, oclusão de pequenas artérias,
AVC por outra etiologia determinada (inclui
causas raras como doenças hematológicas,
vasculopatias não ateroscleróticas e estados de
hipercoagulabilidade, entre outros) e AVCi por
etiologia indeterminada (por haver duas ou mais
causas identificáveis, por investigação negativa
ou incompleta).
❖ ASCOD: também divide as etiologias em
categorias: aterosclerose, doença de pequenos Fibrilação atrial no ECG é um achado que sinaliza problemas com a
vasos, cardiopatia, outras causas e dissecção. contração das câmaras cardíacas superiores. Devido a fatores diversos,
Cada etiologia é ainda subdividida em cinco os átrios recebem estímulos elétricos de maneira descontrolada,
categorias de acordo com os seguintes critérios: impactando na sua capacidade de contração. Assim, em vez de
1. A doença está presente e pode ser a causa. completarem o movimento, os átrios parecem tremer, provocando
2. A doença está presente, mas a ligação causal é incerta. palpitações no paciente. O resultado é a diminuição da quantidade de
3. A doença está presente, mas a ligação causal é sangue bombeada pelo miocárdio, ou seja, uma redução no débito
improvável. cardíaco que pode chegar a 30%. Outra indicação da fibrilação atrial é
4. A doença está ausente. a elevação da frequência cardíaca, que pode ultrapassar os 180 bpm.
5. A investigação é insuficiente para classificar.
↠ O sangue estagnado no átrio pode promover
❖ CCS: com base no algoritmo modificado do
coágulos que podem migrar para outras regiões do
estudo Stop Stroke Study TOAST (SSS-
corpo.
TOAST) System, cada categoria causal é
classificada como evidente (presença de uma ↠ Todo paciente com FA deve-se aplicar CHADS-VASc
única etiologia em potencial para o AVCi), para avaliar a necessidade de coagular ou não.
provável (quando há mais de uma etiologia
evidente) e possível (risco baixo ou incerto de
AVCi).

Júlia Morbeck – @med.morbeck

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discreta dilatação atrial podem apresentar trombos

(OTTO, 2021).

A conduta de acordo com a classificação, segundo sugerido nesse

artigo, seria:

• ALTO RISCO (2 pontos ou mais): anticoagulação plena

(warfarina, para INR entre 2,0 e 3,0) OBS.: Registros de Doppler do fluxo sanguíneo no apêndice do AE são
• RISCO INTERMEDIÁRIO (1 ponto): anticoagulação plena ou úteis na identificação de pacientes com maior risco de formação de
antiagregação (AAS 75 a 325mg/dia) – o algoritmo da trombo. Com amostra de volume do Doppler pulsátil posicionada
ACCP recomenda anticoagulação plena sempre que aproximadamente a 1 cm da entrada do apêndice até o corpo do AE,
possível. a velocidade normal de contração é por volta de 0,4 m/s; valores
• BAIXO RISCO (0 pontos): antiagregação (AAS) ou nada – o abaixo disso são associados a risco aumentado de formação de
benefício do uso do AAS para esse grupo não está bem trombos (OTTO, 2021).
estabelecido. Além disso, o uso do AAS pode levar a
DOPPLER VASCULAR
eventos adversos.
• Fluxo se aproximando do transdutor cora-se em vermelho.
ECO NA ETIOLOGIA DO AVE • Fluxo se afastando do transdutor cora-se em azul.

Trombos do ventrículo esquerdo POWER DOPPLER

• Caixa do doppler em 60 graus - sístole e diástole - fluxo e

velocidade da onda.
• Área de Arieise - turbilhonamento - mistura a cor azul e
vermelha.

↠ A formação de trombos no ventrículo esquerdo

ocorre em regiões de estase sanguínea ou de fluxo
sanguíneo lento. A sensibilidade e a especificidade da
ecocardiografia na detecção de trombos do VE são altas,
cerca de 95% e 85 a 90%, respectivamente. O
diagnóstico de trombo do ventrículo esquerdo é mais
seguro quando é observada uma massa ecogênica com
superfície convexa (OTTO, 2021). DOPPLER DE CARÓTIDAS
Trombos do átrio esquerdo ↠ Doppler de carótida: pode avaliar presença de placa e
↠ A maior incidência de trombos no AE ocorre em inferir uma possível ocorrência de placa em outro local.
pacientes com estenose mitral reumática e fibrilação atrial. • Avalia áreas de estenose nas artérias do
Entretanto, na presença de estenose mitral ou disfunção pescoço.
contrátil do VE, mesmo pacientes com ritmo sinusal e
• Pesquisa trombos de origem aterosclerótica.

Júlia Morbeck – @med.morbeck

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Referências

CARAMELLI, Bruno. Tratamento das doenças clínicas no

paciente cardiológico. Editora Manole, 2020.

MOREIRA, Fernando A. Guia de Diagnóstico por Imagem.

Grupo GEN, 2017.

OTTO, Catherine M. Fundamentos de Ecocardiografia

Clínica. Grupo GEN, 2021.

PERGUNTAS

1. Na emergência, qual o exame de imagem de

escolha para o paciente com déficit neurológico?
TC de crânio para avaliar hemorragia e ou
isquêmia.
2. Qual a importância da realização da TC de
crânio no paciente com déficit neurológico? O
tempo de realização é importante? Explique.
Solicitar tomografia em até 10 minutos, realizar a
TC em até 30 minutos. Avaliar presença de
tumor, neurocisticercose, sangramento.

Júlia Morbeck – @med.morbeck