ROTEIRO DE HM – 22/04/2022

HABILIDADES MÉDICAS – P1
Professores: ALINE GOMES, LUCAS SILVA CHAVES, RAIANA BRAGA
- O roteiro não é para ser entregue
- O roteiro foi elaborado com para ser respondido pelos alunos e discutido em forma
de tutoria com o professor responsável pelo grupo, na sexta-feira, dia 22/04/2022, às
08:00 h.
- Os alunos serão avaliados de acordo com sua participação na discussão e
participação, sendo assim necessário a participação de todos os alunos.
MOVIMENTOS INVOLUNTÁRIOS, ENFISEMA SUBCUTÂNEO, CIRCULAÇÃO COLATERAL E
MARCHA.
1. Descreva os principais movimentos involuntários realizados pelo paciente,
como podem ser testados pelo médico assistente:

a. Tremores
R: São movimentos alternantes, mais ou menos rápidos e regulares, de pequena
ou média amplitude, que afetam principalmente as partes distais dos membros.
Utilizam-se duas manobras para a pesquisa dos tremores:
■ Solicita-se ao paciente que estenda as mãos com as palmas voltadas para
baixo e com os dedos separados. Essa manobra pode ser completada,
colocando-se uma folha de papel sobre o dorso de uma das mãos. Isso
provocará uma ampliação dos movimentos.
■ Ordena-se que o paciente leve um copo, em uma das mãos, da mesa à boca.
Pode ser substituído pela execução de um movimento, qual seja tocar o próprio
nariz com a ponta do indicador. Essa manobra é indispensável para caracterizar
os tremores de repouso e os de ação.

Os tremores diferenciam-se em:

■ Tremor de repouso: surge durante o repouso e desaparece durante o sono; é
um tremor oscilatório, em regra mais evidente nas mãos, simulando o gesto de
“enrolar cigarro”. Ocorre no parkinsonismo.
■ Tremor de atitude ou postura: surge quando o membro é colocado em uma
determinada posição, não sendo muito evidente no repouso ou no movimento.
Ocorre no pré-coma hepático, quando é designado flapping ou asterix, e na
doença de Wilson. Contudo, o tremor de atitude mais frequente é o
tremor-familiar, que é regular, não muito grosseiro, acentuado pelas emoções e,
como sua própria designação indica, acomete vários membros de uma família.
■ Tremor de ação: é o que surge ou se agrava quando um movimento é
executado. Aparece nas doenças cerebelares.
■ Tremor vibratório: é fino e rápido como se fosse uma vibração. Pode surgir no
hipertireoidismo, no alcoolismo e na neurossífilis, mas a grande maioria é de
origem emocional.

b. Movimentos coreicos
Movimentos coreicos (coreia) são movimentos involuntários, amplos,
desordenados, de ocorrência inesperada e arrítmicos, multiformes e sem
finalidade. Localizam-se na face, nos membros superiores e inferiores.
Quando muito frequentes, são surpreendidos sem dificuldade pelo examinador,
mas em algumas ocasiões são raros, e o próprio paciente procura escondê-los
ou disfarça-los.
Para melhor evidenciá-los, solicita-se ao paciente que se deite o mais relaxado
possível ou que fique sentado à beira do leito com as pernas pendentes.
Este tipo de movimentos são as manifestações principais da síndrome coreica,
havendo dois tipos clínicos:
■ Coreia de Sydenham: também denominada coreia infantil ou dança de São
Guido, relaciona-se estreitamente com a doença reumática.
■ Coreia de Huntington: distúrbio neurológico hereditário raro que se
caracteriza por movimentos corporais anormais e incoordenação, também
afetando habilidades mentais e aspectos da personalidade.

c. Movimentos atetósicos
Movimentos atetósicos (atetose) são movimentos involuntários que
ocorrem nas extremidades e apresentam características especiais: são
lentos e estereotipados, lembrando os movimentos reptiformes ou os
movimentos dos tentáculos do polvo. Podem ser uni ou bilaterais.
Acompanham-se de atetose as lesões dos núcleos da base.
Frequentemente ocorrem como sequela de impregnação cerebral por
hiperbilirrubinemia do recém-nascido (kernicterus).

d. Hemibalismo
São movimentos abruptos, violentos, de grande amplitude, rápidos e
geralmente limitados a uma metade do corpo. São extremamente raros
e decorrem de lesões extrapiramidais. São unilaterais.

e. Mioclonias
São contrações musculares breves, rítmicas ou arrítmicas, localizadas ou
difusas, que acometem um músculo ou um grupo muscular. Geralmente
são relatadas como “abalos”, “choques”, “sacudidas” e “trancos”.
Devem- se a descargas de neurônios subcorticais e podem ocorrer em
diversas situações patológicas, dentre as quais a epilepsia tipo pequeno
mal.
f. Mioquinias
São contrações fibrilares de tipo ondulatório que surgem em músculos
íntegros, principalmente no orbicular das pálpebras, quadríceps e
gêmeos.
Não apresentam significado patológico, surgindo em pessoas normais,
com maior frequência nos pacientes com transtornos emocionais e em
pessoas fatigadas.

g. Asterix
Asterix (flapping) são movimentos rápidos, de amplitude variável, que
ocorrem nos segmentos distais e apresentam certa semelhança com o
bater de asas das aves.
Para melhor notar o flapping, deve-se realizar a seguinte manobra: o
paciente estende os braços e superestende as mãos de modo a formar
um ângulo de quase 90° com o antebraço.
A manobra é completada pelo médico, que, com suas mãos, força para
trás as mãos do paciente.
Este tipo de movimento involuntário é frequente na insuficiência
hepática, mas pode ser encontrado também no coma urêmico.

h. Tiques – não é perceptível pelo paciente, é involuntário.

São movimentos involuntários que aparecem em determinado grupo
muscular, repetindo-se sucessivamente. São domináveis pela vontade, e
podem ser funcionais ou orgânicos.
Os tiques motores podem ser:
■ Simples: envolvem grupos musculares isolados, resultando em
piscamentos, abertura da boca, balanceio da cabeça e pescoço para os
lados e para trás, elevação dos ombros ou fechamento dos punhos.
■ Complexos: caracterizam-se por padrões elaborados de movimento
(contrações faciais bizarras, desvios oculares, dar pequenos pulos
durante a marcha, tocar ou cheirar objetos, gesticulação obscena).
Os tiques vocais podem ser:
■ Simples: incluem ato de limpar a garganta, grunhidos, estalos com
lábios ou língua.
■ Complexos: abrangem palavras ou fragmentos de palavras, frases
curtas, elementos musicais, repetição da última palavra ouvida do
interlocutor ou repetição da última palavra emitida pelo próprio
paciente.

i. Convulsões
As convulsões são movimentos musculares súbitos e incoordenados,
involuntários e paroxísticos, que ocorrem de maneira generalizada ou
apenas em segmentos do corpo.
As convulsões podem ser:
 ■ Tônicas: caracterizam-se por serem mantidas permanentes e
imobilizarem as articulações.
■ Clônicas: são rítmicas, alternando-se contrações e relaxamentos
musculares em ritmo mais ou menos rápido.
■ Tônicoclônicas: esse tipo soma as características de ambas.
As convulsões surgem em muitas condições clínicas, mas todas têm um
denominador comum: descargas bioelétricas originadas em alguma área
cerebral com imediata estimulação motora.
O exemplo clássico são as várias formas de epilepsia. Aparecem também
no tétano, estados hipoglicêmicos, intoxicações exógenas (bebidas
alcoólicas, estricnina, inseticidas), tumores cerebrais, meningites,
síndrome de AdamsStokes ou mesmo durante episódios febris em
crianças.

j. Tetanias
É uma forma de movimentos involuntários que se caracteriza por crises
exclusivamente tônicas quase sempre localizadas nas mãos e pés, daí a
denominação “espasmos carpo- podais”.
A tetania pode ocorrer independentemente de qualquer manobra;
porém, às vezes, é necessário usar um artifício para desencadeá-la, o
que pode ser feito pela compressão do braço com o manguito do
esfigmomanômetro. A compressão adequada corresponde a um nível
pressórico intermediário entre a máxima e a mínima, ou seja, se a
pressão arterial do paciente é de 140/90 mmHg, insufla-se o manguito
até 110 mmHg durante 10 min, ao fim dos quais poderá aparecer um
movimento involuntário naquela extremidade, que é o “espasmo
carpal”. É chamado “mão de parteiro”, e o fenômeno em sua totalidade
recebe a designação de sinal de Trousseau.

k. Fasciculações
São contrações breves, arrítmicas e limitadas a um feixe muscular. Não
devem ser confundidas com as mioquinias.

l. Discinesias orofaciais
São movimentos rítmicos, repetitivos e bizarros, que comprometem,
principalmente, a face, a boca, a mandíbula e a língua, sendo expressos
sob a forma de caretas, franzir dos lábios, protrusão da língua, abertura
e fechamento da boca e desvios da mandíbula. Ocorrem em psicose de
longa duração e uso prolongado de fenotiazinas e similares.

m. Distonias
Os movimentos distônicos são parecidos com os atetoides, mas
costumam envolver porções maiores do corpo, inclusive tronco,
podendo resultar em posturas grotescas e contorcidas.

I
 venoso do tórax ou incluir as veias da parede abdominal indicando que
o sangue procura alcançar a veia cava inferior através das veias
xifoidianas e torácicas laterais superficiais.
Além da rede de veias, costumam surgir os seguintes sinais: estase
jugular bilateral não pulsátil, cianose e edema localizado na porção
superior do tronco, pescoço e face. Esse tipo de circulação colateral se
instala quando há um obstáculo na veia cava superior, seja compressão
extrínseca por neoplasias ou outras alterações mediastinais,
principalmente do mediastino superior.

c. Porta; drena a parte venosa do fígado.

O obstáculo pode estar situado nas veias supra-hepáticas (síndrome de
BuddChiari), no fígado (cirrose hepática) ou na veia porta (pileflebite) . A rede
venosa vicariante localiza-se na face anterior do tronco, principalmente nas
regiões periumbilical, epigástrica e face anterior do tórax. A direção do fluxo
sanguíneo será de baixo para cima, do abdome para o tórax, à procura da veia
cava superior através das veias xifoidianas e torácicas laterais. Quando a
circulação colateral se torna mais intensa, podem-se ver vasos nos flancos e
fossas ilíacas. Neste caso, a direção da corrente sanguínea é de cima para baixo,
do abdome para os membros inferiores, à procura da veia cava inferior.
Outras vezes, a rede venosa colateral se concentra na região umbilical, de onde
se irradia como os raios de uma roda, ou, melhor comparando, como as pernas
I

de aranha que se destacam de um corpo central – o umbigo –, recebendo o

nome de circulação colateral tipo “cabeça de Medusa”.

d. Cava inferior.
O obstáculo situa-se na veia cava inferior, e a circulação colateral vai se
localizar na parte inferior do abdome, região umbilical, flancos e face
anterior do tórax. O sangue fluirá no sentido abdome- tórax à procura
da veia cava superior. A causa mais frequente desse tipo de circulação
colateral é compressão extrínseca por neoplasias intra-abdominais.

6. Caracterize os tipos de marcha que podem ser avaliados pelo paciente.

A identificação do modo de andar do paciente pode ser de grande utilidade
diagnóstica, especialmente nas afecções neurológicas.
Para ser analisada solicita-se ao paciente que caminhe certa distância (acima de
5 m), descalço, de preferência com calção, com olhos abertos e fechados, indo e
voltando sob a observação do examinador.
A marcha normal pode sofrer variações em relação a particularidades
individuais (“cada pessoa tem seu jeito característico de andar”), ou em razão
de distúrbios do aparelho locomotor.
 Tipos de marcha anormal:

Marcha de pequenos passos: A característica principal é a diminuição do

comprimento da passada, com deslocamento anterior do corpo e diminuição da
potência no final do apoio.
Traduz perda da plasticidade das estruturas cerebrais que comandam a
deambulação. Observa-se neste tipo de marcha uma tendência a quedas.
■ Causas. Senilidade, doença de Alzheimer.

÷
Membro superior fletido em
90° no cotovelo e adubos
com a mão fechada em leve
Marcha ceifante (movimento de foice com o membro) ou hemiplégica (AVC).
Caracteriza-se pela incapacidade de aumentar a velocidade de locomoção ou de
adaptar-se às irregularidades do solo, além da dificuldade de elevar o
pé durante a caminhada. Ao andar o paciente levanta o membro afetado,
pronação. O momento
inferior do mesmo lado é inicialmente para fora, depois para frente, executando um movimento ao redor
espástico e o joelho não da coxa, como se ceifasse algo no chão. A oscilação dos braços está
flexiona comprometida.
■ Causa. Acidente vascular encefálico (AVE).

Marcha atáxica. pm¥%¥Ê "

pçmErrado
Melhora na Há três tipos: ataxia sensorial, labiríntica (vestibular) e cerebelar. Estão afetados
posição
7
o controle postural e a coordenação dos movimentos. Ao andar observa-se falta pisada
sentada de equilíbrio, o paciente caminha cambaleando, como se fosse cair. Anda → dupla
batendo o pé, alargando a base e mantendo os olhos fixos no chão.
■ Causas. Esclerose múltipla, ataxia de Friedreich, polineuropatia periférica
(diabética e alcoólica), lesões cerebelares. ↳ O paciente adota estratégicas compensatórias para realizar as
-

funções
↳ Prova
Marcha propulsiva.
n Ao caminhar o paciente adota uma postura rígida com a cabeça e o pescoço
Apresenta frequente encurvados para a frente, enquanto os braços permanecem estendidos e
-

temores afetados os dedos imobilizados, rentes ao corpo, e os quadris e os joelhos ficam semiencurvados.
e os punhos de 4-5 ciclos Ao andar, o centro de gravidade do corpo desloca-se para frente, prejudicando
por segundo o equilíbrio, o que obriga o paciente a dar passos curtos, cada vez mais rápidos,
com aceleração involuntária da deambulação. Deve ser diferenciada da marcha
de pequenos passos.
■ Causas. Doença de Parkinson, esclerose múltipla.

se Marcha tabética ou talonante.

A marcha é realizada com a base alargada e o olhar fixo no chão, em função da
perda da noção de proximidade do solo em relação aos pés. Os pés são
arremessados para diante e batem com força no chão. Os calcanhares tocam o
solo pesadamente. Decorrem de lesão do cordão posterior da medula ou da
-

inervação periférica.
■ Causas. Neurossífilis (tabes dorsalis), polineuropatia periférica.
 ✗ Marcha espástica ou em tesoura. Uma das pernas fica esticada com flexão
plantar do pé enquanto um dos braços permanece imóvel e próximo ao corpo
(hemiparesia espástica).
Quando bilateral, os dois membros inferiores, enrijecidos e espásticos,
permanecem semi- fletidos. Ao caminhar os pés se arrastam e as pernas se -

cruzam, em um movimento que lembra o funcionamento de uma tesoura.

■ Causas. Esclerose múltipla, encefalopatia crônica da infância.

←
Prova : Marcha anserina- Marcha da gestante.
Hipotonia dos pés e Quando o paciente dá o passo o quadril oposto cai, em virtude de fraqueza dos q
tornozelo- marcha músculos da cintura pélvica. Paciente acentua a lordose lombar inclinando o corpo alternando entre direita e esquerda
anseriana (amplia a ■ Causa. Distrofia muscular.
A hipotonia é a diminuição do tônus muscular, pode levar a músculos flácidos ou frouxos. Na marcha anserina, a hipotonia afeta os músculos dos pés e tornozelo,
base) ↳ contribuindo com a dificuldade de manter uma postura estável e realizar movimentos eficientes
Marcha equina- Marcha nas pontas dos pé.

←
Marcha claudicante. - mancar devido a esquemia, devido a doença
Ao caminhar, o
cardiovascular periférica. Para aliviar o peso sobre um dos membros inferiores,
paciente manca
o paciente modifica a marcha, ficando uma perna com movimentação normal,
para um dos
lados
enquanto a outra toca com menos força no chão.
■ Causas. Afecções articulares, musculares ou ósseas que se acompanham de
dor.
Marcha coreica: caracterizada por passos irregulares e movimentos involuntários como uma dança,
arrítmicos. Ocorre com predominância nas partes distais dos membros, nos superiores predomina quando o
paciente faz uma meia volta.
A doença coreia de sydenham acomete com maior manifestações com febre reumática, quando os
movimentos comprometem os núcleos da base de conexão neurológica

Marcha distrófica: mais típica na distrofia muscular progressiva.

Dificuldade para correr e subir escadas, anda com lordose lombar dagerada e apresenta gingado na
marcha por não conseguir segurar a pelve. Inclinação lateral e rotação exagerada da pelve.
“ Marcha do pinguim ”. Criança apresenta dificuldade