UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE

CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE

DEPARTAMENTO DE NUTRIÇÃO

TEMPO DE JEJUM PERIOPERATÓRIO E

COMPLICAÇÕES EM CIRURGIAS ELETIVAS DE
RESSECÇÃO DE TUMORES NO TRATO
GASTRINTESTINAL.

ISABEL PINTO AMORIM DAS VIRGENS

NATAL/RN
2019
 ISABEL PINTO AMORIM DAS VIRGENS

TEMPO DE JEJUM PERIOPERATÓRIO E

COMPLICAÇÕES EM CIRURGIAS ELETIVAS DE
RESSECÇÃO DE TUMORES NO TRATO
GASTRINTESTINAL.

Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao

Curso de Graduação em Nutrição da Universidade
Federal do Rio Grande do Norte para obtenção do
grau de Nutricionista.

Orientadora: Prof. Dra. Ana Paula Trussardi Fayh

Co-orientadora: Ana Lúcia Miranda de Carvalho

NATAL/RN
2019
 Universidade Federal do Rio Grande do Norte - UFRN
Sistema de Bibliotecas - SISBI
Catalogação de Publicação na Fonte. UFRN - Biblioteca Setorial do Centro Ciências da Saúde - CCS

Virgens, Isabel Pinto Amorim das.

Tempo de jejum perioperatório e complicações em cirurgias
eletivas de ressecção de tumores no trato gastrintestinal /
Isabel Pinto Amorim das Virgens. - 2019.
43f.: il.

Trabalho de Conclusão de Curso - TCC (Graduação) -

Departamento de Nutrição, Centro de Ciências da Saúde,
Universidade Federal do Rio Grande do Norte. Natal, RN, 2019.
Orientadora: Ana Paula Trussardi Fayh.

1. Jejum - TCC. 2. Procedimentos cirúrgicos do sistema

digestório - TCC. 3. Neoplasias gastrointestinais - TCC. 4.
Complicações pós-operatórias - TCC. I. Fayh, Ana Paula
Trussardi. II. Título.

RN/UF/BS-CCS CDU 613.24

Elaborado por ANA CRISTINA DA SILVA LOPES - CRB-15/263

 ISABEL PINTO AMORIM DAS VIRGENS

TEMPO DE JEJUM PERIOPERATÓRIO E

COMPLICAÇÕES EM CIRURGIAS ELETIVAS DE
RESSECÇÃO DE TUMORES NO TRATO
GASTRINTESTINAL.

Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao

Curso de Graduação em Nutrição da Universidade
Federal do Rio Grande do Norte para obtenção do
grau de Nutricionista.

Banca examinadora:

_________________________________________
Profa. Dra. Ana Paula Trussardi Fayh
1° examinador (a)

_________________________________________
Profa. Dra. Marcia Marília Gomes Dantas Lopes
2° examinador (a)

_________________________________________
Prof. Ms. Ricardo Andrade Bezerra
3º examinador(a)

Natal, 2019
DEDICATÓRIA

Dedico este trabalho ao meu avô, Manuel Monteiro

Pinto, e meus pais, Margareth Ferreira Pinto e Edmo
Amorim das Virgens.
 AGRADECIMENTOS

Agradeço, primeiramente à minha família, por todos os ensinamentos, todo o apoio e

incentivo durante toda a minha vida. Vocês são minhas referências de amor genuíno.

Sou grata a todas as minhas amigas e amigos, às amizades mais recentes e às mais
antigas. Cada um tem suas vivências e é maravilhoso crescer com vocês e fazer parte de suas
vidas. Taís, Xerxes, Jessica, Leonardo, Gabriela, Mikael e Álier, gratidão por vocês existirem.
Às minhas amigas que conheci no curso de nutrição e com quem compartilhei muitos momentos
de trabalho, de lazer, tristezas e alegrias. A Maria, Sthephany, Joice, Rafaela, Thayanne e
Bruna, meu muito obrigada por todas as vivências.

Às professoras Dra. Célia Márcia, Dra Clélia Lyra, Dra. Danielle Barbosa de Morais,
Dra. Karla Danielly, Dra. Liana Galvão, Dra Ingrid Wilza, Dra. Sandra Nunes, obrigada por
terem contribuído tanto no meu crescimento e amadurecimento no curso de nutrição. À minha
nutricionista preferida, Dra. Rejane Guedes, obrigada por todo o apoio, que vem desde a minha
infância, à minha decisão de ser nutricionista.

Agradeço ao Centro Acadêmico por destinar toda a minha vontade de transformar

espaços à materialização deles. Agradeço especialmente a Larissa, coordenadora geral,
Giuliana, Juliana, Thayrys e Isabela, gratidão por todos os momentos e por terem construído e
realizado sonhos comigo.

Agradeço também ao Restaurante Universitário, Macaxeira Universitária e ao Libre

Café Vegano por oferecerem alimentos vegetarianos e de qualidade durante os cinco anos de
estudo na universidade.

Agradeço ainda à UFRN por promover ensino de excelente qualidade e

comprometimento aos alunos e à Liga Norte-Riograndense Contra o Câncer e às nutricionistas
que me ajudaram sempre que era necessário.

À minha orientadora Dra. Ana Paula Trussardi Fayh, co-orientadora Msa. Ana Lúcia
Miranda de Carvalho e ao GEMEN, agradeço imensamente por terem me acolhido no grupo de
pesquisa, me ensinado tanto e terem tornado esse trabalho de conclusão de curso possível.
VIRGENS, Isabel Pinto Amorim das. Tempo de jejum perioperatório e complicações em
cirurgias eletivas de ressecção de tumores no trato gastrintestinal. 2019. 42 fl. Trabalho de
conclusão de curso (graduação em Nutrição) - Curso de Nutrição, Universidade Federal do Rio
Grande do Norte, Natal, 2019.

RESUMO
Os pacientes com proposta de cirurgia eletiva no trato gastrintestinal têm protocolos de
abreviação de jejum pré-operatório e pós-operatório bem definidos. Entretanto, ainda é lenta a
implantação desses protocolos na rotina hospitalar, submetendo os pacientes a um prolongado
período de jejum perioperatório, o que pode exacerbar a resposta orgânica ao estresse e
aumentar a susceptibilidade a complicações pós-cirúrgicas. Esse estudo teve como objetivo
identificar o tempo de jejum perioperatório em pacientes submetidos à cirurgia de câncer de
trato gastrointestinal e verificar se houve diferença com relação ao tempo de jejum entre os
pacientes que apresentaram ou não complicações pós-operatórias. Foram 77 pacientes incluídos
no estudo. A mediana dos tempos de jejum pré-operatório e pós-operatório foi de 16 (12,5 –
18,5) e 40 (19,5 – 47,0) horas, respectivamente. O tempo de jejum encontrado no estudo
extrapola as recomendações atuais para os pacientes submetidos à cirurgia eletiva. Apenas 26
pacientes (33,8%) iniciaram a dieta nas primeiras 24 horas após a cirurgia e 33,8% dos pacientes
atenderam à recomendação do hospital de iniciar o jejum às 22h do dia anterior à cirurgia. A
adesão ao tempo de jejum protocolado depende tanto dos profissionais da saúde como também
dos pacientes em aceitar o tempo de jejum proposto. Não foi encontrada diferença no tempo
médio de jejum pré-operatório e pós-operatório nos pacientes com e sem complicações
(p=0,366 e p=0,942, respectivamente). Observou-se no presente estudo que os pacientes foram
submetidos a um tempo de jejum pré-operatórios e pós-operatórios que não atendem às
recomendações nacionais e internacionais vigentes.

Descritores: Jejum, Procedimentos Cirúrgicos do Sistema Digestório, Neoplasias

Gastrointestinais, Complicações Pós-Operatórias.
VIRGENS, Isabel Pinto Amorim das. Tempo de jejum perioperatório e complicações em
cirurgias eletivas de ressecção de tumores no trato gastrintestinal. 2019. 42 fl. Trabalho de
conclusão de curso (graduação em Nutrição) - Curso de Nutrição, Universidade Federal do Rio
Grande do Norte, Natal, 2019.
ABSTRACT
Patients with elective surgery in the gastrointestinal tract have well-defined pre-operative and
postoperative fasting protocols. However, the implementation of these protocols is still slow in
the hospital routine, subjecting patients to a prolonged period of food restriction, which may
exacerbate the organic response to stress and increase susceptibility to postoperative
complications. This study aimed to identify the fasting time in patients submitted to
gastrointestinal tract cancer surgery and to verify if there was any difference in relation to the
fasting time between patients who presented or not postoperative complications. There were 77
patients included in the study. The median preoperative and postoperative fasting times were
16 (12.5 - 18.5) and 40 (19.5 - 47.0) hours, respectively. The fasting time found in the study
extrapolates current recommendations to patients undergoing surgery. Of the 77 patients, only
26 (33.8%) started the diet in the first 24 hours after surgery and only 33.8% of the patients met
the hospital's recommendation to start fasting at 10:00 pm the day before surgery. Adherence
to the protocol fasting time depends on both healthcare professionals and patients on accepting
the proposed fasting time. No difference was found in the mean preoperative and postoperative
fasting time in patients with and without complications (p = 0.366 and p = 0.942, respectively).
It was observed in the present study that the patients were submitted to a preoperative and
postoperative fasting time that did not meet national and international recommendations.

Descriptors: Fasting, Digestive System Surgical Procedures, Gastrointestinal Neoplasms,

Postoperative Complications.
 SUMÁRIO

1. INTRODUÇÃO .................................................................................................................... 8
2. OBJETIVOS ....................................................................................................................... 11
2.1. OBJETIVO GERAL ................................................................................................................... 11
2.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS .................................................................................................... 11
3. REVISÃO DE LITERATURA .......................................................................................... 12
3.1 DESNUTRIÇÃO EM PACIENTES HOSPITALIZADOS COM CÂNCER E A
IMPORTÂNCIA DA ATENÇÃO NUTRICIONAL .................................................................... 12
3.2 RESPOSTA ORGÂNICA À CIRURGIA ................................................................................ 14
3.3 SUPORTE NUTRICIONAL NO PERIOPERATORIO E COMPLICAÇÕES PÓS-
OPERATÓRIAS ................................................................................................................................. 15
4. MATERIAIS E MÉTODOS .............................................................................................. 20
4.1 DELINEAMENTO DO ESTUDO E CONSIDERAÇÕES ÉTICAS ................................... 20
4.2 CRITÉRIOS DE SELEÇÃO E CARACTERIZAÇÃO DA POPULAÇÃO ....................... 20
4.3 COLETA DOS DADOS ............................................................................................................. 21
4.5 ANÁLISE ESTATÍSTICA ......................................................................................................... 22
5. RESULTADOS E DISCUSSÃO ....................................................................................... 24
6. CONSIDERAÇÕES FINAIS ............................................................................................. 30
REFERÊNCIAS ..................................................................................................................... 31
ANEXOS ................................................................................................................................. 36
APENDICÊS ........................................................................................................................... 40
 8

1. INTRODUÇÃO

O câncer é caracterizado por um grupo de mais de cem doenças que apresentam

um crescimento desordenado de células que se espalham podendo atingir tecidos e órgãos.
Devido à agressividade e descontrole, podem ocasionar a formação de tumores malignos, que
em alguns casos se espalham para outras regiões do corpo (TORRE et al., 2015). O número de
casos de câncer no mundo está previsto para dobrar nos próximos vinte anos com previsão de
29,4 milhões de casos em 2035. Durante o século XXI, o câncer se tornará a maior causa de
mortes mundialmente e a barreira mais importante para futuros ganhos na expectativa de vida
(FERLAY et al., 2019).

Conforme a Globocan, em todo o mundo para homens, entre a previsão dos sítios
mais incidentes, destacam-se os da pulmões, próstata, pele (não melanoma), fígado, estômago,
cólon e reto, e para mulheres, mama, pulmão, colo de útero, cólon e tireoide (FERLAY et al.,
2019). No Brasil, excluindo-se o câncer de pele não melanoma, está previsto ocorrer um total
de 420 mil novos casos de câncer no Brasil. Entre os sítios corporais mais incidentes, destacam-
se: próstata, mama feminina, pulmão, cólon e reto. Embora estes sejam os mais incidentes, a
estimativa apresenta altas taxas de câncer de esôfago e estômago. Restringindo a estimativa
para o Rio Grande do Norte, são esperados 6.330 novos casos de neoplasia com exceção de
câncer de pele não melanoma (BRASIL, 2018).

Para o tratamento da enfermidade, as modalidades mais comuns são radioterapia,

quimioterapia, terapias alvo-moleculares e a cirurgia. Esta última pode ser utilizada para
determinar o diagnóstico e o estadiamento do câncer, assim como para o alívio de sintomas e a
remoção do tumor (MERKLE, 2010). A cirurgia para pacientes com câncer tem grande
importância, a sua finalidade é de obter uma ressecção com margens livres, ou seja, sem a
presença de doença residual microscópica ou macroscópica (COELHO, 2005).

No caso dos tumores do trato gastrointestinal - que tem seu início na boca e
término no ânus fazendo parte do sistema digestório juntamente das glândulas salivares, fígado,
pâncreas e vias biliares (DANGELO; FATTINI, 2011) - a cirurgia se apresenta como a primeira
terapêutica para diversos tipos de câncer e pode ter um amplo espectro, removendo partes do
trato como também de tecidos corporais ocasionando uma substanciosa mudança anatômica e
fisiológica (MCGUIRE, 2000). No entanto, grandes cirurgias são associadas a uma maior
 9

frequência de complicações pós-operatórias e maior morbidade, tendo impacto sobre os

desfechos a curto e longo prazo (MCSORLEY; HORGAN; MCMILLAN, 2016).

Complicações pós-operatórias podem ser definidas como “qualquer desvio do

curso pós-operatório normal” (DINDO; DEMARTINES; CLAVIEN, 2004) e podem ser
infecciosas como, por exemplo, infecção de ferida operatória e pneumonia, como também não
infecciosas como obstrução intestinal e retenção urinária (MCSORLEY; HORGAN;
MCMILLAN, 2016). Tais eventos adversos associam-se com maior tempo de internação
hospitalar e menor sobrevida em pacientes com câncer, portanto, uma recuperação rápida e
bem-sucedida após a cirurgia depende bastante da incidência de complicações (MAURÍCIO et
al., 2018).

O sucesso da cirurgia está diretamente relacionado ao estado nutricional do

paciente, portanto, alguns cuidados com a sua nutrição devem ser seguidos, tendo em vista a
associação da má-nutrição com maior incidência de complicações pós-operatórias, maior
morbidade e mortalidade (MAHAN; ESCOTT-STUMP, 2012). O tempo de jejum prolongado
tanto antes como após a cirurgia deve ser evitado por estar associado à piora do status
nutricional (TSANG; LAMBERT; CAREY, 2018).

Recentemente essa conduta de prolongar o jejum para além do necessário

começou a ser amplamente discutida pois sabe-se que a retomada tardia da dieta pode acarretar
em piora do estado nutricional, exacerbando a perda de peso e má nutrição após a cirurgia
(WILLIAMS; MOLINGER; WISCHMEYER, 2019). Conforme as diretrizes atuais da
European Society for Clinical Nutrition and Metabolism (ESPEN), American Society of
Anesthesiologists (ASA) e a do grupo Enhanced Recovery After Surgery (ERAS), tem-se a
recomendação de iniciar a dieta o mais precocemente após a cirurgia (WEIMANN et al., 2017)
e também de abreviar o tempo de jejum pré-operatório de 2h para líquidos e 6h para sólidos.

A fim de evitar essas complicações nos pacientes submetidos as cirurgias, tem-

se protocolos como o ERAS e o ACEleração da Recuperação Total Pós-Operatória (ACERTO).
O ERAS é um programa multimodal elaborado com base na medicina baseada em evidências
que tem mostrado resultados mais positivos quando comparado ao cuidado tradicional,
diminuindo o tempo de recuperação, incidência de complicações, e também os custos
hospitalares (LJUNGQVIST; SCOTT; FEARON, 2017). No Brasil, o projeto ACERTO,
baseado no ERAS, se demonstra também como um protocolo multimodal e tem proposta
educativa tendo em vista que há muitos práticas do cuidado pós-operatórios atuais que são
 10

apenas reproduzidas há muitos anos sem o devido respaldo científico (DE-AGUILAR-

NASCIMENTO et al., 2017).

Embora o ACERTO e o ERAS sejam protocolos respeitados devido ao sucesso

de aplicação em vários estudos, tem-se também a recomendação internacional proposta pela
ESPEN. É recomendado pela ESPEN para pacientes submetidos à cirurgias o jejum de seis
horas para alimentos sólidos e de 2h para líquidos claros ou solução de carboidratos,
anteriormente à cirurgia, como também a retomada precoce da dieta no momento pós-cirúrgico
(WEIMANN et al., 2017). No entanto, o paciente recebe muitas vezes apenas a hidratação
venosa com soluções cristalinas com um mínimo de calorias e sem oferta de nitrogênio,
levando-o a um balanço nitrogenado negativo durante o período perioperatório (OSLAND,
2006).

Alguns trabalhos demonstram que a realimentação precoce, após operações

envolvendo ressecções e anastomoses intestinais, pode ser conduzida sem riscos e com
potenciais benefícios aos pacientes como: alta mais precoce, menor incidência de complicações
infecciosas e diminuição de custos (AGUILAR-NASCIMENTO et al., 2006; INCA., 2015). O
tempo de jejum perioperatório prolongado, também tem sido associado a complicações que
podem afetar a qualidade de vida e tempo de internação hospitalar (PEREIRA; TURRINI;
POVEDA, 2017) por isso deve-se atentar para que o período de jejum antes e após a cirurgia
não se prolongue para além do necessário.

Portanto, o presente estudo teve como objetivo avaliar se o tempo de jejum peri-
operatório de pacientes submetidos a cirurgias de ressecção de tumores no trato gastrointestinal
está associado à ocorrência de complicações pós-operatórias, e comparar o tempo de jejum
encontrado com o que é recomendado pelo consenso internacional.
 11

2. OBJETIVOS

2.1. OBJETIVO GERAL

Avaliar o tempo de jejum perioperatorio e sua relação com complicações em

pacientes submetidos a cirurgias de ressecção de tumores no trato gastrointestinal em um
hospital de referência em oncologia do estado do Rio Grande do Norte.

2.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS

● Caracterizar os indivíduos biodemograficamente, clinicamente e nutricionalmente.

● Descrever as complicações pós-operatórias dos pacientes durante a internação
hospitalar e classificá-las de acordo com a escala de Clavien-Dindo.
● Verificar o tempo de internação hospitalar dos pacientes submetidos à cirurgia após o
procedimento.
● Comparar o tempo de jejum perioperatório identificado com as recomendações do
consenso de cirurgia da European Society for Clinical Nutrition and Metabolism
(ESPEN).
● Comparar se houve diferença no tempo de jejum perioperatório entre quem complicou
e quem não complicou.
 12

3. REVISÃO DE LITERATURA

3.1 DESNUTRIÇÃO EM PACIENTES HOSPITALIZADOS COM CÂNCER E A

IMPORTÂNCIA DA ATENÇÃO NUTRICIONAL

Os pacientes com câncer cursam com uma série de alterações no metabolismo

dos macronutrientes. O metabolismo de carboidratos encontra-se alterado, com o aumento da
resistência periférica à insulina e intolerância à glicose. O metabolismo de gorduras apresenta
lipólise aumentada juntamente com a diminuição da produção de ácidos graxos, o que acarreta
consumo de reservas corporais e aumento de lipídios circulantes. Além disso, indivíduos com
câncer têm elevada perda de músculo esquelético provocada por citocinas (TNF-α),
interleucina-6 (IL-6), interleucina-1 beta, fator indutor de proteólise e interferon gama (INCA.,
2015). Todos esses fatores contribuem para evolução de um quadro de desnutrição no paciente
com neoplasia maligna o qual exacerba a resposta orgânica ao estresse (AGUILAR-
NASCIMENTO et al., 2006).

O Inquérito Brasileiro de Avaliação Nutricional apontou que cerca de 66% dos

pacientes com neoplasia maligna apresentam desnutrição, e entre as causas que estão
envolvidas no surgimento deste quadro pode-se citar os efeitos colaterais decorrentes do
tratamento executado, a demanda energética aumentada decorrente de cirurgias, fatores
psicológicos e ainda, efeitos diretos e indiretos do tumor (BARRERA, 2002; INCA, 2013). Para
os pacientes com tumores localizados no Trato Gastrointestinal (TGI) o suporte nutricional é
primordial, pois ocorre uma tendência a desnutrição devido a localização do tumor,
comprometendo a capacidade do organismo de reagir bem a períodos de jejum prolongados
(PEREIRA; TURRINI; POVEDA, 2017).

Uma das formas de se identificar o paciente desnutrido ou em risco de

desnutrição é por meio de triagem nutricional, como a Avaliação Subjetiva Global-Produzida
pelo Próprio Paciente (ASG-PPP), que analisa o estado nutricional a partir de fatores como
alteração na ingestão alimentar, perda de peso, sintomas gastrintestinais presentes por mais de
duas semanas, doença de base, exame físico e alteração nas atividades diárias. Assim,
subjetivamente, classifica-se o paciente em bem nutrido, com desnutrição suspeita ou moderada
e com desnutrição grave (DETSKY et al., 2008; GONZALEZ et al., 2010). A ASG-PPP é
utilizada com sucesso em pacientes com câncer para avaliar prognóstico de complicações e
 13

estado nutricional, tornando possível a identificação de um quadro de desnutrição e a posterior

aplicação de um plano de intervenção nutricional, essencial no projeto de terapia nutricional no
câncer, com o objetivo de aumentar a tolerância ao tratamento, melhorar a qualidade de vida e
também retardar a instalação de um quadro de caquexia (BAUER; CAPRA; FERGUSON,
2002; GONZALEZ et al., 2010).

De acordo com o Inquérito Brasileiro de Nutrição Oncológica (INCA, 2013), a

desnutrição pode comprometer diversos órgãos, dentre eles o pulmão, podendo predispor o
paciente a pneumonias ocasionadas pela redução de massa muscular do diafragma e também
pela diminuição das concentrações de lecitina necessária para os alvéolos pulmonares. No
fígado, os hepatócitos cursam com atrofia e edema, ocorre alteração na morfologia e funções
do órgão como depuração de fármacos comprometida e produção de peptídeos e albumina. Já
no trato gastrointestinal a desnutrição pode possibilitar a atrofia da mucosa gástrica e intestinal,
redução da espessura da parede do intestino, hipocloridria devido à redução de enzimas
intestinais, translocação de microrganismos no intestino e até mesmo síndrome de má absorção
(MOREIRA, J.C. WAITZBERG, 2000).

A associação entre o quadro de desnutrição e desfechos negativos no paciente

submetido à cirurgia já está bem clara na literatura (CORREIA; WAITZBERG, 2003). A
desnutrição prolongada pode levar à depleção de massa muscular cujas consequências
englobam perda de qualidade e quantidade de massa muscular, representando um maior risco
ao paciente submetido a cirurgia por aumentar a probabilidade de piores desfechos pós-
cirúrgicos (WILLIAMS; MOLINGER; WISCHMEYER, 2019). No paciente com câncer
submetido à cirurgia, a desnutrição também se mostra como fator independente para o
aparecimento de complicações pós operatórias nas cirurgias coloproctológicas (NISHIYAMA
et al., 2018) e gastrintestinais (SATHIANATHEN et al., 2019).

Dessa forma, é necessária a implantação de estratégias nutricionais na prática

clínica de rotina, tendo em vista que a subnutrição muitas vezes não é tratada e nem sequer
detectada por não ser considerada uma prioridade (SCHINDLER et al., 2010). Nesse sentido, a
assistência nutricional ao paciente com câncer deve ser individualizada, o que compreende a
avaliação nutricional, o cálculo das necessidades nutricionais bem como a escolha da via de
administração da dieta (enteral, parenteral ou oral), com o objetivo de manter ou recuperar o
estado nutricional do paciente e prepará-lo para um eventual procedimento cirúrgico (INCA.,
2015).
 14

3.2 RESPOSTA ORGÂNICA À CIRURGIA

A resposta orgânica ao trauma ocorre após a ocorrência de um acidente ou

mesmo cirurgia e envolve respostas metabólicas e neuroendócrinas como uma finalidade de
promover a recuperação do organismo por meio da cicatrização e consequente sobrevivência
do indivíduo, entretanto, quando não atinge esse fim, ela pode trazer consequências à saúde do
mesmo (WAY; DOHERTY, 2011).

No paciente submetido à cirurgia, o trauma se constitui de quatro fases: nas

cirurgias eletivas, a primeira fase inicia-se na preparação para o trauma cirúrgico causado pelo
início do jejum pré-operatório, administração de medicamentos, pela ansiedade como também
pela presença da lesão. O seu tempo de duração vai depender da sua magnitude e da presença
ou não de complicações. Já na segunda-fase, o ponto crítico, aparecem os primeiros sinais de
recuperação devido à resposta neuroendócrina não estar mais presente. A terceira fase
caracteriza-se pelo balanço nitrogenado positivo e a quarta pelo balanço calórico positivo e
ganho de peso (WAY; DOHERTY, 2011). Nesse sentido, pode-se dizer que existem dois
sistemas reguladores da resposta, o anabólico e o catabólico.

Nesse sentido, ela se caracteriza principalmente por duas fases a fase Ebb e a
fase Flow, a fase Ebb que pode ser chamada de fase de choque incluem respostas metabólicas
como menor perfusão do tecido, menor taxa metabólica, menor consumo de oxigênio e também
redução da pressão e temperatura corporais. Já a fase Flow conta com duas respostas, a aguda
e adaptativa. A primeira é marcada pela maior liberação de glucagon, corticóides,
catecolaminas, liberação de citocinas e maior produção de proteínas de fase aguda. Além disso,
ocorre maior excreção de nitrogênio, consumo de oxigênio e eleva-se a taxa metabólica basal
do paciente corroborando para um maior catabolismo A fase adaptativa vai ser caracterizada
pela resposta hormonal diminuída, diminuição da taxa metabólica basal, maior potencial de
restauração da proteína corporal e também menor comprometimento sobre a ingestão de
alimentos (MAHAN, LK; ESCOTT-STUMP, 2012).
 15

3.3 SUPORTE NUTRICIONAL NO PERIOPERATORIO E COMPLICAÇÕES PÓS-

OPERATÓRIAS

Para pacientes com proposta de cirurgia, o suporte nutricional após o

procedimento cirúrgico deve incluir algumas ações com a finalidade de promover uma boa
recuperação. Essas ações incluem, por exemplo, evitar o prolongamento do jejum pré-
operatório, diminuir fatores que possam contribuir para o catabolismo associado ao estresse ou
o funcionamento gastrintestinal alterado, integrar o suporte nutricional ao manejo e cuidado do
paciente, retomar precocemente a alimentação após a cirurgia, e intervir com terapia para o
paciente exposto a algum risco nutricional (WEIMANN et al., 2017).

Nesse sentido, para os pacientes com câncer submetidos à cirurgia, os cuidados

durante a internação hospitalar são essenciais para melhores desfechos no longo prazo. No caso
do paciente malnutrido, o cuidado nutricional não tem como finalidade manter ou aumentar a
quantidade de massa muscular no paciente, e sim de melhorar a resposta ao estresse pós-
traumático (WEIMANN et al., 2017). Estratégias como promoção de aconselhamento
nutricional, suplementos caseiros e comerciais, estimuladores de apetite, nutrição enteral e
parenteral para aqueles que necessitam, pode contribuir para aumentar a qualidade de vida
desses pacientes (BARRERA, 2002; TCHEKMEDYIAN, 1995).

A ESPEN recomenda para os pacientes, particularmente os desnutridos, terapia

nutricional após o procedimento cirúrgico, devido à inflamação causada pelo trauma, pois
aqueles que estão desnutridos têm maiores riscos de cursarem com uma piora da cicatrização,
sepse acompanhada de hipotermia e baixa contagem de células brancas. É recomendado pela
ESPEN também a intervenção nutricional de sete a dez dias antes da cirurgia para melhorar o
condicionamento do paciente com desnutrição moderada, e para o paciente gravemente
desnutrido a intervenção deve ter uma duração ainda maior (WEIMANN et al., 2017).

Para a diretriz da Sociedade Americana de Anestesiologistas (ASA, 2011), o

jejum pré-operatório é definido como o período anterior a um procedimento cirúrgico em que
o paciente não é liberado para ingerir sólidos ou líquidos. Nesse sentido, o período de jejum
pré-operatório, geralmente fixado entre seis e oito horas, foi preconizado desde o momento que
a anestesia geral passou a ser implementada em 1840 (AGUILAR-NASCIMENTO et al., 2006).
Alguns dogmas como iniciar o jejum à meia noite do dia anterior à cirurgia surgiram
 16

decorrentes da crença de que permanecer um longo período em jejum garantiria um estômago

vazio e consequentemente diminuiria os riscos de regurgitação e broncoaspiração em cirurgias
eletivas (BRADY et al., 2003). Essa prática é baseada principalmente em um estudo
retrospectivo que observou a taxa de broncoaspiração durante anestesia geral administradas a
mulheres em trabalho de parto (MENDELSON, 1946).

Entretanto, além de representar um desconforto, o tempo de jejum demasiado

longo leva à depleção do estoque de glicogênio impactando diretamente na resposta orgânica
ao estresse. Essa resposta ao estresse é um processo inerente ao procedimento cirúrgico, que
inclui balanço nitrogenado negativo, aceleração do metabolismo, gliconeogênese elevada, e a
produção de proteínas de fase aguda, pois são fatores intrínsecos que surgem durante o processo
de recuperação do paciente e que visam o restabelecimento da homeostase (BRANDHORST et
al., 2017). Essa aceleração do metabolismo e aumento do catabolismo inerentes à resposta
orgânica, representa para o paciente um maior risco de desnutrição, tornando-o mais propenso
a quadros infecciosos e a maiores riscos de complicações (JANKOWSKI et al., 2018;
MORELLI; ENOKIDA, 2013).

O jejum pré-operatório prolongado pode potencializar a resposta orgânica ao

estresse, e a liberação de citoquinas inerentes ao processo homeostático tem aparente relação
com o aumento da resistência periférica à insulina que pode perdurar até três semanas após
cirurgias de abdômen (CORREIA; WAITZBERG, 2003). Para a diretriz da American Society
Of Anesthesiologists (2017) o tempo recomendado de jejum é de 2h para líquidos claros e de
6h para sólidos até a administração da anestesia e a diretriz da ESPEN adota o mesmo princípio
(WEIMANN et al., 2017). Embora essas diretrizes estejam amplamente disponíveis, a aplicação
tem se mostrado lenta na prática hospitalar (BRADY et al., 2003).
Essa lacuna entre o que é preconizado e o que é realizado depende de muitos
fatores organizacionais, culturais e financeiros, como também das percepções dos próprios
pacientes e dos profissionais da área da saúde, e devem ser levados em consideração para
promover alteração na práxis, promovendo assim maiores benefícios para os pacientes (SHAH,
JAY N. MAHARJAN, SHANTABIR. GURUNG, 2018). Esse não seguimento da diretriz pode
acontecer em decorrência dos protocolos do próprio hospital preconizarem tempos de jejuns
diferentes ou mesmo os médicos podem não estar atualizados com o que as diretrizes
recomendam (BREUER et al., 2010).
No Brasil, o Consenso Brasileiro de Nutrição Oncológica recomenda a ingestão
de 400ml de solução rica em carboidratos (na concentração de 12,5% de dextrose) na noite
 17

anterior à cirurgia e 200ml da mesma solução até duas horas antes do procedimento, entretanto
essa recomendação se aplica para os pacientes adultos que apresentam esvaziamento gástrico
preservado e sem risco de broncoaspiração (INCA, 2015). A ingestão da solução se mostrou
benéfica em vários estudos (BREUER et al., 2010; ÇAKAR et al., 2017; CARVALHO et al.,
2017; PIMENTA; DE AGUILAR-NASCIMENTO, 2014; PINTO; GRIGOLETTI;
MARCADENTI, 2015). No pós-operatório imediato recomenda-se que a dieta seja iniciada
precocemente, ou seja, nas primeiras 24h com a finalidade de evitar complicações (INCA,
2015).

Nos pacientes submetidos à cirurgia, mesmo um breve jejum ou alimentação

hipocalórica por alguns dias já levam a uma diminuição da sensibilidade à insulina em
indivíduos sadios, associada a maiores índices de infecções pós-cirúrgicas e maior tempo de
internação hospitalar, embora as causas da diminuição à sensibilidade à insulina no momento
pós-operatório ainda não estejam claras (NYGREN et al., 1997). Essa insensibilidade à insulina
é característica do estado metabólico de pacientes com câncer, obesidade, depleção de massa
muscular e diabetes e pode ser ainda mais exacerbada em casos de fadiga, tempo deitado, dor,
e como dito anteriormente, jejum (BALDINI; FERREIRA; CARLI, 2018).

A abreviação do jejum demonstra-se tão importante que está presente em alguns

programas que foram criados com a finalidade de acelerar a recuperação do paciente. O
dinamarquês Henrik Kehlet foi um dos primeiros cirurgiões a enfatizar a importância de
protocolos multimodais de aceleração da recuperação do paciente após a cirurgia (ELHASSAN
et al., 2019). Em um ensaio clínico não controlado, Kehlet e Mogesen (1999) verificaram que
a recuperação pós-cirúrgica pode ser acelerada por meio de aplicação de protocolo multimodal
juntamente ao alívio da dor em pacientes submetidos a cirurgias de retossigmoidectomia. Este
protocolo multimodal incluiu a retomada da dieta por meio da via oral, mobilização do paciente
e omissão de tubos gastrointestinais e drenos. Esse estudo levantou a hipótese que os programas
multimodais de reabilitação poderiam ser mais efetivos do que o cuidado tradicional (KEHLET,
H. MOGESEN, 1999).

Nesse sentido, poucos anos depois, surgiu o protocolo de aceleração da

recuperação pós-cirúrgica (ERAS, do inglês Enhanced Recovery After Surgery). O protocolo
ERAS foi criado e desenvolvido por um grupo de acadêmicos cirurgiões da Europa em 2001 e
recomenda medidas a serem tomadas antes da admissão hospitalar e no período peri-operatório
(LJUNGQVIST; SCOTT; FEARON, 2017). Uma das recomendações do protocolo é a ingestão
 18

pré-operatória de carboidratos com a finalidade de reduzir a resistência à insulina, melhorar o

bem-estar geral e possivelmente acelerar a recuperação do paciente. Após a cirurgia, no mesmo
dia do procedimento, é recomendada ingestão oral de fluidos e sólidos com a finalidade de
promover suporte energético e proteico como também diminuir a fome provocada pela
resistência à insulina (LJUNGQVIST; SCOTT; FEARON, 2017; OSLAND, 2006)
Um ensaio clínico randomizado buscou comparar os desfechos pós-operatórios
em dois grupos, sendo um convencional e outro submetido ao protocolo ERAS, que incluiu
abreviação de jejum, mobilização no dia da operação e realimentação precoce, e ao final do
estudo observou-se que este protocolo se mostrou superior ao convencional devido ao menor
tempo necessário para a recuperação da função intestinal (KANG et al., 2018). O ERAS
influenciou o surgimento de novos projetos, como o projeto Aceleração da Recuperação Total
Pós-operatória (ACERTO).
O projeto ACERTO desde sua criação priorizou e destacou os cuidados
nutricionais necessários ao paciente submetidos à cirurgia, recomendando evitar o jejum
prolongado para a segurança e benefício do paciente. De acordo com o protocolo, a ingestão de
maltodextrina deve ser feita até duas horas anteriores à administração da anestesia, excluindo-
se pacientes com diminuição da velocidade de esvaziamento do esôfago e do estômago ou
submetidos a procedimentos emergenciais (DE-AGUILAR-NASCIMENTO et al., 2017).

Para o jejum pós-operatório, nas diretrizes do projeto ACERTO para os

pacientes hemodinamicamente estáveis submetidos a cirurgias abdominais, fica recomendada
a nutrição enteral ou oral dentro de 24 horas após o procedimento, isso se aplica inclusive a
cirurgias de anastomoses digestivas, pois não é apenas seguro ao paciente como também é
provavelmente associado a benefícios significativos no curso pós-operatório. Já em cirurgias
de laparoscopia, colecistectomia, herniorrafia e anorretais a realimentação deve ser imediata
(DE-AGUILAR-NASCIMENTO et al., 2017).

Em revisão feita por Williams, Molinger e Wischmeyer (2019) evidenciou-se

que a retomada da dieta em um curto período foi associada com menor incidência de
complicações, redução de custos hospitalares e tempo de internação. Dessa forma, deve-se
evitar ao máximo expor o paciente submetido à cirurgia a um jejum prolongado, na tentativa de
preservar o seu estado nutricional e prevenir a ocorrência de complicações após a cirurgia, que
são associadas a uma pior sobrevida (SHIMADA et al., 2017).
Outros estudos encontraram também associação entre abreviação de jejum com
a diminuição da resposta orgânica ao estresse, menor resistência a insulina, menor incidência
 19

de complicações pós-operatórias e também amenização de outros fatores que contribuem para

o mal estar do paciente durante a internação hospitalar como fome, sede e ansiedade
(FONSECA et al., 2011; XU et al., 2017). Dessa forma, faz-se necessário atender às
recomendações de abreviação de jejum atuais, com vistas a melhorar a recuperação do paciente
durante a internação hospitalar.
 20

4. MATERIAIS E MÉTODOS

4.1 DELINEAMENTO DO ESTUDO E CONSIDERAÇÕES ÉTICAS

O trabalho realizado utilizou dados de um estudo longitudinal, prospectivo,

denominado “Composição corporal como fator prognóstico de eventos adversos em pacientes
cirúrgicos com câncer de trato gastrointestinal: um estudo observacional” em parceria com a
Liga Contra o Câncer. Foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) do Hospital
Universitário Onofre Lopes (HUOL) com número CAAE 73316117.8.0000.5292, e pelo CEP
da Liga com número CAAE 73316117.8.3001.5293 (ANEXO C).

4.2 CRITÉRIOS DE SELEÇÃO E CARACTERIZAÇÃO DA POPULAÇÃO

Foram convidados a participar do estudo pacientes adultos e idosos de ambos os

sexos, com idade superior a 20 anos, admitidos no Hospital Dr. Luiz Antônio, em Natal/RN,
com diagnóstico de câncer de trato gastrointestinal e programação de cirurgia de ressecção
tumoral, no período de dezembro de 2017 a dezembro de 2018. Embora o trato gastrointestinal
inclua seja caracterizado pelo tubo que inicia na cavidade oral e termina no ânus, os pacientes
selecionados no estudo foram os que tiveram diagnóstico de neoplasia no esôfago, estômago e
intestino somente, devido aos critérios de seleção do estudo longitudinal “Composição corporal
como fator prognóstico de eventos adversos em pacientes cirúrgicos com câncer de trato
gastrointestinal: um estudo observacional” considerar apenas os pacientes aptos a realizarem a
tomografia de abdômen total.
Foram excluídos os indivíduos que realizaram cirurgia paliativa (realizaram
somente laparotomia exploradora e biópsia) devido à doença extensa ser verificada no decorrer
da cirurgia. Também foram excluídos aqueles que não souberam informar o horário em que se
alimentaram pela última vez antes da cirurgia, bem como o horário em que se alimentaram pela
primeira vez após o procedimento.

Inicialmente, 109 pacientes com câncer gastrointestinal foram admitidos no

Hospital da Liga Norteriograndense contra o Câncer, entre fevereiro e outubro de 2018. No
entanto, desses 109 pacientes, apenas 77 foram incluídos no estudo, como apresentado na figura
1.
 21

Figura 1. Pacientes incluídos no estudo.

4.3 COLETA DOS DADOS

Após serem informados sobre a natureza da pesquisa, seus objetivos, métodos,

benefícios previstos e potenciais riscos e incômodos que esta possa acarretar, os pacientes que
aceitaram participar do estudo foram convidados a assinar o Termo de Consentimento Livre e
Esclarecido (TCLE) (APENDICE 1) .

Em seguida foi aplicado o formulário de coleta de dados (APENDICE 2), que

abrange dados de identificação do paciente (nome, etnia, idade, número de prontuário e data da
internação), socioeconômicos (grau de instrução e estado civil), bem como informações acerca
da doença (estadiamento e localização do tumor), da cirurgia proposta e presença de
comorbidades.

Ainda no momento pré-cirúrgico, foram coletadas acerca do peso e estatura do

paciente dados coletados em prontuário. a partir desses dados foi calculado o Índice de Massa
Corporal (IMC) e os pacientes foram classificados de acordo com os critérios da World Health
Organization (WHO, 1995). O estado nutricional foi verificado utilizando a Avaliação
Subjetiva Global Produzida pelo Próprio Paciente (ASG-PPP), instrumento de triagem no qual
o paciente é classificado como A (bem nutrido), B (moderadamente desnutrido) ou C
 22

(severamente desnutrido) (ANEXO A). Pacientes classificados como B ou C foram agrupados

e definidos como desnutridos. A capacidade funcional foi avaliada com base no componente
“atividades e função” do questionário de ASG-PPP, que é uma versão simplificada do ECOG-
PS (Eastern Cooperative Oncology Group Performance Status).

O tempo de jejum pré-operatório foi definido como o intervalo de tempo entre a

hora da última refeição sólida ou líquida (exceto água) ingerida antes da cirurgia, até a hora da
aplicação da anestesia. O horário da última refeição foi obtido através do questionamento direto
ao paciente, e a informação acerca do horário de aplicação da anestesia foi coletada em
prontuário. Nos dias seguintes após o procedimento cirúrgico o paciente foi acompanhado até
o momento da liberação da dieta (oral ou enteral) por parte do médico responsável, e foi
coletada a hora em que recebeu a primeira refeição líquida (exceto água), para o cálculo do
tempo de jejum pós-operatório.

Acerca dos protocolos de jejum e de dieta executados dentro do hospital, foi

perguntado às nutricionistas atuantes acerca dos alimentos liberados no dia anterior à cirurgia,
se há o uso de laxantes para os pacientes submetidos às cirurgias no trato intestinal, o tempo de
jejum pré-operatório preconizado e o tempo protocolado para a retomada da dieta.

Informações acerca de complicações pós-cirúrgicas foram coletadas diretamente

dos prontuários físicos e eletrônicos destes pacientes. As complicações foram classificadas em
graus de severidade, de I a V, com o auxílio da escala de complicações cirúrgicas de Clavien-
Dindo, traduzida e adaptada (MOREIRA et al., 2016) (ANEXO B). No presente estudo,
somente as complicações classificadas como grau II ou acima foram consideradas neste estudo.
O tempo de internação hospitalar foi considerado o número de dias decorridos desde a cirurgia
até a alta ou óbito do paciente.

4.5 ANÁLISE ESTATÍSTICA

As informações coletadas foram digitadas em planilha do Excel e importadas

para o software SPSS versão 22 (IBM ®, Chicago, IL, USA). A normalidade de distribuição
das variáveis contínuas foi verificada pelo teste de Kolmogorov-Smirnov. Os dados contínuos
com distribuição paramétrica estão expressos em média e desvio padrão, os com distribuição
não paramétrica estão expressos em mediana e intervalos interquartis, e os dados categóricos
estão expressos em frequência absoluta e relativa (%). O tempo de jejum entre os grupos de
 23

acordo com e sem a presença de complicação ≥ grau II foi avaliado com o teste de Mann-
Whitney. Os valores de p < 0,05 foram considerados significativos.
 24

5. RESULTADOS E DISCUSSÃO

As características sociodemográficas e clínicas dos pacientes estão descritas na

tabela 1 a seguir. A maior parte da amostra pertencia ao sexo feminino (54,5%) e tinha câncer
localizado no intestino (70,1%).

Tabela 1. Características sociodemográficas e clínicas da população do estudo (n=77).

Variáveis N/Média ± DP %
Sexo
Feminino 42 54,5
Masculino 35 45,5
Idade 59,79±11,76
Etnia
Pretos e Pardos 58 75,3
Brancos 19 24,7
Hipertenso
Não 45 58,4
Sim 32 41,6
Diabético
Sim 17 22,1
Não 60 77,9
Tabagista
Sim 28 36,4
Não 49 63,6
Etilista
Sim 26 33,8
Não 51 66,2
Localização do tumor
Esôfago 2 2,6
Estômago 21 27,3
Intestino 54 70,1
Estadiamento do tumor
I 17 22,1
II 18 23,3
III 22 28,6
IV 15 19,5
Sem informação* 5 6,5
Tempo de doença em dias 118,35±115,0
Tratamento neoadjuvante
Sim 29 37,7
Não 48 62,3
IMC
Desnutrição 4 5,2
Eutrofia 31 40,3
Sobrepeso 32 41,6
Obesidade 10 13,0
 25

ASG-PPP
A 49 63,6
B ou C 28 36,4
ECOG
0 36 46,8
1 29 37,7
2 9 11,7
3 2 2,6
4 1 1,3

IMC: Índice de Massa Corporal; ASG-PPP: Avaliação Subjetiva Global Produzida pelo Próprio
Paciente.
Os resultados obtidos corroboram com a estimativa do INCA para o biênio de
2018-2019 que traz o câncer colorretal como o mais incidente, entre os sítios apontados no
presente estudo, seguido do de estômago e esôfago (INSTITUTO NACIONAL DO CÂNCER,
2018). Além disso, o câncer colorretal também se mostra mais prevalente nas mulheres do que
nos homens tanto na estimativa do INCA como nos resultados verificados. De acordo com os
resultados, 3,4% dos pacientes eram tabagistas ou ex-tabagistas e 33,8% etilistas ou ex-etilistas.
Etilismo, obesidade e tabagismo também foram verificados em outros estudos como fatores de
risco para o desenvolvimento de câncer colorretal (BOHORQUEZ et al., 2016), o mais
prevalente no estudo entre os três sítios (70,1%).
Observou-se também uma clara diferença entre a desnutrição apontada pela
triagem nutricional (36,4%) e o IMC (5,2%), isso se deve aos fatores subjetivos considerados
na avaliação do paciente com câncer como a aptidão para ingestão alimentar, sintomas
gastrintestinais apresentados, perda pregressa de peso não intencional, presença de
comorbidades e exame físico que são avaliados pela ASG-PPP.
Verifica-se por meio das medianas de tempo de jejum pré e pós-operatório que
os pacientes permaneceram mais tempo em jejum do que o recomendado na diretriz da ESPEN.
Somente 26 pacientes (33,8%) foram alimentados nas primeiras 24h após a cirurgia.
 26

Tabela 2: Tempo de jejum perioperatório e tempo de internação hospitalar da população do

estudo (n=77).
Variáveis Mediana (P25-P75) Mín Máx Recomendado
Tempo de internação 6 (4 - 8) 2 50 -
hospitalar (dias)
Tempo de cirurgia 165 (140 - 215) 72 465 -
(minutos)
Tempo de jejum
Pré-operatório (h) 15,8 (12,5 – 18,5) 7,5 47,5 6h*
Pós-operatório (h) 39,9 (19,5 – 47,0) 4,2 113,0 Alimentar nas
primeiras 24h*
Perioperatório (h) 60,0 (38,0 – 65,5) 22,0 133,5
*ESPEN guideline: Clinical Nutrition in Surgery, 2017.

Um estudo que analisou o tempo de jejum em hospitais brasileiros concluiu que

o tempo de jejum pré-operatório ainda é muito longo, e estes locais não adotam as atuais
recomendações atuais, colocando os pacientes em risco, sabendo que o jejum prolongado
acarreta consequências a saúde do paciente (PIMENTA; DE AGUILAR-NASCIMENTO,
2014). Este mesmo estudo encontrou que o jejum prolongado pode ser atribuído aos atrasos
para início do procedimento cirúrgico, mudanças nas escalas dos pacientes submetidos à
cirurgia ou mesmo à crença do paciente de que um jejum maior irá beneficiá-lo com melhores
resultados na cirurgia.

O hospital onde foi realizado o estudo não possui protocolo de abreviação de

jejum, tampouco algo que determine o horário da retomada da dieta, e observou-se que esta
conduta varia de acordo com a avaliação médica. Geralmente a equipe médica do hospital
solicita que o jejum para alimentos líquidos e sólidos seja iniciado a partir das 22h do dia
anterior à cirurgia, tanto para as cirurgias que irão ocorrer no turno da manhã ou a tarde. Os
pacientes submetidos à cirurgia no intestino são submetidos a um jejum de alimentos sólidos
ainda mais prolongado, pois durante a véspera da cirurgia toda a dieta ofertada é a base de
líquidos.

Com relação aos desfechos pós-cirúrgicos, dos 77 pacientes incluídos na

pesquisa, 59,7% apresentaram grau de complicação maior ou igual a II. A classificação de
complicações pós-operatórias de acordo com a escala Clavien-Dindo pode ser observada na
tabela 3.
 27

Tabela 3: Classificação de complicações pós-operatórias de acordo com a escala de Clavien-

Dindo (n=77).
Variáveis n Frequência (%)
Grau da complicação
Sem complicação 16 20,8
Grau I 15 19,5
Grau II 36 46,7
Grau III 2 2,6
Grau IV 5 6,5
Grau V 3 3,9

Embora a literatura demonstre que existe associação entre as complicações pós-

cirúrgicas e o prolongamento de jejum, nosso estudo não encontrou resultados semelhantes.
Não houve diferença estatisticamente significativa entre os grupos que complicaram e não
complicaram com relação ao tempo de jejum (tabela 4).

Tabela 4: Tempo de jejum pré, pós e perioperatório e ocorrência de complicações de graus

≥II nos pacientes com câncer submetidos à cirurgia (n=77).
Tempo de jejum Complicou (n=46) Não complicou (n=31) p*
(em horas)
Pré-operatório 16,8 (12,4 – 19,0) 15,0 (12,0 – 17,5) 0,366
Pós-operatório 39,7 (21,0 – 46,5) 40,0 (17,5 – 49,1) 0,942
Perioperatório 60,0 (38,8 – 65,0) 60,0 (37,0 – 66,0) 0,872
*Valor de p obtido com Teste de Mann-Whitney.

Kang et al., (2018) observaram menor tempo de internação hospitalar e menor

risco de complicações pós-cirúrgicas nos pacientes submetidos à abreviação de jejum
(protocolo ERAS). Fonseca et al., (2011) também encontraram associação entre reintrodução
precoce da dieta e menor tempo de internação hospitalar e de íleo paralítico. Já Han-Geurts et
al (2007) investigaram a associação entre o surgimento de complicações pós-operatórias em
dois grupos com protocolos diferentes de jejum (um com retomada precoce da dieta e outro
com o cuidado tradicional), não encontrando associação significativa, resultado similar ao do
presente estudo.

O estudo de Amorim et al., (2015) avaliou a associação entre complicações pós-

operatórias e tempo de jejum perioperatório em pacientes submetidos à cirurgia no TGI e parede
abdominal, encontrando que a extensão do período de jejum pós-operatório se associou com o
maior número de complicações. No entanto, o tempo de jejum desse estudo levou em
consideração todos os períodos de jejum durante a internação, incluindo os necessários para a
realização de exames, diferente do presente estudo que avaliou apenas o jejum pré e pós-
 28

operatório. Embora essa associação entre ocorrência de complicação e tempo de jejum

prolongado esteja estabelecida na literatura, o nosso estudo teve limitações que podem ter
influenciado no resultado como por exemplo, a ausência de um grupo de intervenção que
seguisse as recomendações de jejum da ESPEN.

Em revisão de literatura feita por Venara et al., (2016) em que se avaliou os

fatores causais do íleo paralítico, ressalta-se a importância da nutrição perioperatória, bem como
da obediência ao protocolo de jejum pré-operatório recomendado, além da abreviação de jejum
no pós-operatório, com a finalidade de evitar essa complicação. Estudo realizado por Nygren
et al., (1997) com pacientes submetidos à cirurgia no trato gastrointestinal, identificou que
aqueles que fizeram a ingestão de solução de carboidratos pouco antes da cirurgia apresentaram
sensibilidade à insulina maior do que aqueles que iniciaram o jejum na noite anterior à cirurgia.
A retomada da dieta logo após a cirurgia demonstra eficácia no retorno da motilidade intestinal
e promove a redução de casos do íleo paralítico (KEHLET, H. MOGESEN, 1999).

Portanto, os benefícios da abreviação de jejum, tanto antes quanto após a

cirurgia, já estão bem estabelecidos na literatura, no entanto, na prática hospitalar, pode-se
perceber facilmente que os pacientes submetidos à cirurgia ainda são submetidos a um longo
tempo de jejum. Para um melhor cuidado a esse paciente, a equipe médica deveria incorporar
protocolos de abreviação de jejum, tanto para seguir as atuais recomendações quanto para
promover conforto e redução da fome nos pacientes.

Cabe também incluir que a abreviação de jejum pré-operatório não é

recomendada para todos os pacientes. Conforme Weimann et al. (2017) pacientes com algum
risco especial, com proposta de cirurgia emergencial, com refluxo gastresofágico e também
aqueles com velocidade de esvaziamento gástrico diminuída não são candidatos à abreviação
de jejum. Devido à população do estudo ser composta de 22,1% de pacientes com diabetes, e
sabendo que esses pacientes podem cursar com gastroparesia devido à doença (BHARUCHA;
KUDVA; PRICHARD, 2018), a abreviação de jejum não se torna ideal para toda a população
do estudo.

O presente estudo teve algumas limitações. Algumas informações foram

coletadas com base no relato do paciente, em momentos pontuais de visita ao leito. Vieses como
a memória ou mesmo receio em informar o horário em que se alimentou pela primeira ou última
vez podem ter influenciado nos tempos de jejum encontrados. Estudos como o de Lamacraft et
 29

al., (2017) determinaram o tempo de jejum de acordo com a informação contida em prontuário,
preenchida pelas equipes de enfermagem e de médicos, sendo essa informação mais precisa.
 30

6. CONSIDERAÇÕES FINAIS

O tempo de jejum pré-operatório encontrado na população de estudo extrapola

o recomendado pela diretriz internacional da ESPEN, e a retomada precoce da dieta, ou seja,
que deve ocorrer nas primeiras 24h após a cirurgia, ocorreu na minoria dos pacientes. Embora
na literatura já esteja bem estabelecida a associação entre o tempo de jejum prolongado e
complicações pós-operatórias, o estudo não encontrou essa associação. Para um melhor cuidado
ao paciente submetido à cirurgia, sugere-se que a equipe médica adote protocolos de abreviação
de jejum para promover maior conforto e diminuição de riscos para essa população.
 31

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 36

ANEXOS

ANEXO A: Avaliação subjetiva global produzida pelo próprio paciente (ASG-PPP)

37
 38

ANEXO B: Classificação de Clavien-Dindo (traduzida e adaptada para o português do

Brasil).
 39

ANEXO C: Folha de aprovação da Plataforma Brasil.

 40

APENDICÊS

APÊNDICE A. Termo de consentimento livre e esclarecido.

EMPRESA BRASILEIRA DE SERVIÇOS

HOSPITALARES
HOSPITAL UNIVERSITÁRIO ONOFRE LOPES
GERÊNCIA DE ENSINO E PESQUISA

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO – TCLE

Esclarecimentos

Este é um convite para você participar da pesquisa: “Composição corporal como fator
prognóstico de eventos adversos em pacientes cirúrgicos com câncer de trato
gastrointestinal: um estudo observacional”, que tem como pesquisador responsável a
Professora Doutora Ana Paula Trussardi Fayh, e assistente principal a nutricionista e aluna de
mestrado Ana Lúcia Miranda de Carvalho. Esta pesquisa pretende verificar se a composição
corporal pode ser fator prognóstico de eventos adversos no momento pós-cirúrgico de pacientes
com câncer de trato gastrointestinal.
O motivo que nos leva a fazer este estudo é porque desejamos com nossos achados
salientar a importância de utilizar medidas de composição corporal na rotina hospitalar, como
parte da estratificação de risco dos pacientes em pré-operatório de cirurgias oncológicas. Caso
você autorize sua participação no estudo, todas as etapas da pesquisa ocorrerão nas
dependências da Liga Norteriograndense Contra o Câncer. Se você concordar em participar da
pesquisa, terá suas medidas de peso e estatura aferidas, além da medida da força de preensão
palmar, responderá algumas perguntas do nosso formulário e também preencheremos com você
um instrumento chamado Avaliação Subjetiva Global (ASG). Do seu prontuário, em um
momento posterior à avaliação, serão coletadas informações sobre o seu tipo de câncer, exames
de sangue e a imagem da tomografia computadorizada.
Durante a realização deste estudo, a previsão de riscos é mínima. Todas as medidas e
exames que serão coletados já são realizados na rotina hospitalar, durante o diagnóstico e
tratamento para o câncer. Algum possível desconforto poderá surgir no momento da tomada de
alguma medida antropométrica ou na medida da força de preensão palmar. Para minimizar estes
desconfortos, todos os pesquisadores que entrarão em contato com você estarão treinados e
capacitados para deixar você à vontade para não responder alguma pergunta específica, e as
medidas citadas serão realizadas em um local reservado e com privacidade. Em qualquer
momento, se for do seu desejo, poderemos interromper estas medidas e realizá-las em outro
momento, após esclarecimentos. Caso você não queira a continuidade da realização destas
medidas, você pode se retirar do estudo.
Como benefícios à sua participação na pesquisa, você receberá informações acerca do
seu estado nutricional e da sua composição corporal, a partir de uma avaliação nutricional
completa, que incluirá medidas de tomografia computadorizada e dinamometria, medidas que
são capazes de detectar precocemente a sarcopenia, condição que pode interferir diretamente
no sucesso do seu tratamento contra o câncer. Você também poderá, caso tenha interesse,
realizar acompanhamento nutricional de forma gratuita no Ambulatório de Nutrição da UFRN,
com os mesmos profissionais da equipe da pesquisa.

Rubrica do Participante/Responsável legal: Rubrica do Pesquisador:

 41

p.1/3

Em caso de algum problema que você possa ter, relacionado com a pesquisa, você terá
direito a assistência gratuita que será prestada pela nutricionista responsável pelo projeto.
Qualquer dúvida sobre a ética dessa pesquisa você deverá entrar em contato com o
Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital Universitário Onofre Lopes, telefone: 3342-5003,
endereço: Av. Nilo Peçanha, 620 – Petrópolis – Espaço João Machado – 1° Andar – Prédio
Administrativo - CEP 59.012-300 - Nata/RN, e-mail: [email protected]. Durante todo
o período da pesquisa você poderá tirar suas dúvidas ligando para Profa. Dra. Ana Paula
Trussardi Fayh, cujo telefone é (84) 99426-3363, 3342-2291 ou por e-mail
[email protected]. Dúvidas também podem ser esclarecidas com a assistente Ana Lúcia
Miranda de Carvalho, pelo telefone (84) 99676-7419 e e-mail [email protected].
Você tem o direito de recusar sua autorização, em qualquer fase da pesquisa, sem
nenhum prejuízo para você. Os dados coletados serão confidenciais e serão divulgados apenas
em congressos ou publicações científicas, não havendo divulgação de nenhuma informação que
possa identificá-lo(a).
Esses dados serão guardados pelo pesquisador responsável por essa pesquisa em local
seguro e por um período de cinco anos.
Se você tiver algum gasto pela participação nessa pesquisa, ele será assumido pelo
pesquisador e reembolsado para você. Se você sofrer algum dano comprovadamente decorrente
desta pesquisa, será indenizado.
Qualquer dúvida sobre a ética dessa pesquisa você deverá ligar para o Comitê de Ética
em Pesquisa do Hospital Universitário Onofre Lopes, telefone 3342-5003.
Este documento foi impresso em duas vias. Uma ficará com você e a outra com os
pesquisadores responsáveis.

Consentimento Livre e Esclarecido

Após ter sido esclarecido sobre os objetivos, importância e o modo como os dados serão
coletados nessa pesquisa, além de conhecer os riscos, desconfortos e benefícios que ela trará
para mim e ter ficado ciente de todos os meus direitos, concordo em participar da pesquisa
“Composição corporal como fator prognóstico de eventos adversos em pacientes oncológicos
cirúrgicos: um estudo observacional”, e autorizo a divulgação das informações por mim
fornecidas em congressos e/ou publicações científicas desde que nenhum dado possa me
identificar.

Natal, _____ de ___________ de ______________________.

Nome do voluntário de pesquisa: __________________________________
Assinatura do voluntário de pesquisa: Impressão
datiloscópica do
participante

Rubrica do Participante/Responsável legal: Rubrica do Pesquisador:

p.2/3
 42

Declaração do pesquisador responsável

Como pesquisador responsável pelo estudo “Composição corporal como fator

prognóstico de eventos adversos em pacientes oncológicos cirúrgicos: um estudo observacional ”,
declaro que assumo a inteira responsabilidade de cumprir fielmente os procedimentos
metodologicamente e direitos que foram esclarecidos e assegurados ao participante desse
estudo, assim como manter sigilo e confidencialidade sobre a identidade do mesmo.

Declaro ainda estar ciente que na inobservância do compromisso ora assumido estarei
infringindo as normas e diretrizes propostas pela Resolução 466/12 do Conselho Nacional de
Saúde – CNS, que regulamenta as pesquisas envolvendo o ser humano.

Natal, _____ de ___________ de ______________________.

Nome do pesquisador: __________________________________________

Assinatura do pesquisador: _______________________________________

Rubrica do Participante/Responsável legal: Rubrica do Pesquisador:

p.3/3
 43

APÊNDICE B. Formulário de coleta de dados da pesquisa.