Perguntas da Especialidade

Curso de Preparação – Revalidação 2022

TRAUMA

CIRURGIA
Relevância A

João Guimarães
[email protected]
 Índice
Símbolos
1. Abordagem ao trauma
Abordado na PNA
2. Avaliação primária (ABCDE) 2019 ou 2020

3. Avaliação secundária Atenção –

Extrema
relevância!
4. Casos clínicos
Temas
relacionados

N.º de perguntas do
tema nas provas
anteriores
PNA 2019: -
PNA 2020: 1

2 CIRURGIA
 Bibliografia

TEMA
RECURSOS CAPÍTULO

“Schwartz ś Principles of Surgery”, McGraw Hill Education 7

Cursos de SBV, SAV, ATLS

Normas Boas Práticas em Trauma (OM)

3 CIRURGIA
 Abordagem ao Trauma

Principal causa de morte na faixa etária entre 1 e 44 anos;

3ª principal causa de morte independentemente da idade.

Golden hour – intervenções por prioridades e no tempo certo com

objectivo de evitar a morte ou complicações/sequelas.

4 CIRURGIA
 Abordagem ao Trauma
Avaliação primária
Identificar e tratar condições life-threatening avaliando o ABCDE:
(A – Airway, via aérea com proteção da coluna cervical; B – Breathing, ventilação; C – Circulation, circulação/hemodinâmica; D –
Disfunção Neurológica; E – Exposição com controlo de temperatura)

Avaliação secundária

História clínica detalhada com avaliação por sistemas

Avaliação terciária
Reavaliação tendo em conta o mecanismo de lesão e comorbilidades do doente – evitar que
escapem lesões

5 CIRURGIA
 Avaliação primária
▰ Identificar e tratar condições life-threatening, avaliando o ABCDE:
▻ A: Airway, via aérea com proteção da coluna cervical
▻ B: Breathing, ventilação
▻ C: Circulation, circulação/hemodinâmica
▻ D: Disfunção neurológica
▻ E: Exposição com controlo da temperatura

6 CIRURGIA
 Avaliação primária

▰ Lógica da gravidade do risco de vida

▰ “Problema encontrado = problema resolvido”

Forma mais rápida de
▰ Repetir, repetir, repetir… avaliar em 10 segundos?

7 CIRURGIA
 Avaliação primária
A: Airway, via aérea com proteção da coluna cervical Assegurar patência da via aérea

▰ Todos os doentes politrauma fechado ou trauma fechado acima da clavícula requerem

imobilização da coluna cervical até exclusão de lesão

▰ Avaliação de sinais de obstrução da via aérea – pesquisa de corpos estranhos e fraturas faciais/
mandibulares/traqueais/laríngeas

▰ Se for capaz de comunicar verbalmente, não é provável que a via aérea esteja em perigo imediato
▰ Manobras subluxação ATM e elevação queixo!

Colar cervical rígido vs. colar cervical macio/espuma

(Não imobiliza a coluna cervical)
8 CIRURGIA
 Avaliação primária
A: Airway, via aérea com proteção da coluna cervical

▰ Quando intubar (intubação endotraqueal)?

▻ Apneia
▻ Incapacidade de proteger a via aérea por alteração
do estado de consciência (+++comum!!!)
ü GCS < 8
▻ Compromisso da via aérea iminente após lesão por
inalação, hematoma, hemorragia facial, edema dos
tecidos moles ou aspiração
▻ Incapacidade em manter oxigenação adequada

9 CIRURGIA
 Avaliação primária
A: Airway, via aérea com proteção da coluna cervical

Intubação endotraqueal

▰ Via aérea definitiva!

▰ Alternativa: dispositivos supraglóticos (ex. i-Gel)
▰ Cirúrgica (Cricotiroidotomia):
▻ Tentativas de intubação falhadas
▻ Impossibilidade de intubação naso/orotraqueal (ex: trauma maxilofacial grave)

10 CIRURGIA
 Avaliação primária
A: Airway, via aérea com proteção da coluna cervical

▰ Correto posicionamento do tubo traqueal:

Intubação endotraqueal
▻ Laringoscopia directa

Técnica preferencial! ▻ Expansão torácica simétrica

▻ Sons respiratórios audíveis

▻ Capnografia

▻ Radiografia torácica
- Visualização direta - Necessidade de
das cordas vocais bloqueio neuromuscular
com risco de
- Tubos incapacidade de
endotraqueais de intubação, aspiração ou
maior diâmetro complicações
medicamentosas
- Aplicável a doente (Indução sequência
em apneia rápida)

11 CIRURGIA
 Avaliação primária
B- Breathing, ventilação
Todos os doentes politraumatizados devem receber
oxigenoterapia e ser monitorizados com oxímetro!

▰ Şituações life-threatening:
ü PNEUMOTÓRAX HIPERTENSIVO à descompressão imediata!
ü PNEUMOTÓRAX ABERTO à selar a ferida imediatamente
ü RETALHO COSTAL MÓVEL (Flail Chest) COM CONTUSÃO PULMONAR
ü HEMOTÓRAX MACIÇO
▰ Avaliar trocas gasosas e ventilação: Exposição, inspeção, palpação e auscultação
torácica

12 CIRURGIA
 Avaliação primária
O pneumotórax hipertensivo e o pneumotórax simples têm sintomas e achados idênticos
B- Breathing, ventilação É a HIPOTENSÃO presente no pneumotórax hipertensivo que os distingue!

Pneumotórax hipertensivo P-THORAX: Pleuritic pain, Tracheal deviation, Hyperresonance, Onset sudden, Reduced
breath sounds (and dyspneia), Absent fremitus, X-rays show collapse.

▰ Dispneia e HIPOTENSÃO ±
▻ Desvio da traqueia contralateral (tardio)
▻ Ausência/diminuição do murmúrio vesicular no lado afectado
▻ Enfisema subcutâneo no lado afectado; Hiperressonância
▻ Distensão das veias jugulares

13 CIRURGIA
 Avaliação primária
B- Breathing, ventilação

Pneumotórax aberto

▰ Comunicação livre com a atmosfera (ferida torácica diâmetro >3cm)

→ ar entra preferencialmente pela ferida; equilíbrio entre pressão
atmosférica e pressão pleural
▰ Hipóxia e hipercápnia; Semiologia de pneumotórax

14 CIRURGIA
 Avaliação primária
B- Breathing, ventilação

Flail chest com contusão pulmonar

15 CIRURGIA
 Avaliação primária
C – Circulation, circulação/ hemodinâmica Áreas de maior hemorragia oculta: tórax, abdómen,
retroperitoneu/pelvis e ossos longos (fémur)
On the floor plus four more

Hipotensão (TAS < 90mmHg) é de causa hemorrágica até prova em contrário!

▰ Avaliar nível de consciência, coloração da pele e pulso central/periféricos (qualidade, frequência e

ritmo); E-FAST
▰ Hemorragia externa é controlada inicialmente com compressão direta à manual/torniquetes
▰ Controlo definitivo com cirurgia, embolização e estabilização pélvica
▰ Importante estabelecer 2 acessos EV de grande calibre e iniciar fluidoterapia com cristalóides – se
ausência de resposta à transfusão sanguínea
▰ Hipotermia é uma complicação potencialmente letal – aquecer doente e fluídos
16 CIRURGIA
 Avaliação primária
C – Circulation, circulação/ hemodinâmica

TRATAMENTO – RESSUSCITAÇÃO VOLÉMICA

▰ 2 acessos venosos periféricos:
▻ Veia periférica;
▻ Veia safena agulha abocath no 16 ou maior diâmetro.
▰ Acesso intra-ósseo (IO):
▻ região pré-tibial – sempre que possível remover para evitar osteomielite
▻ Todas as medicações administradas por via endovenosa poderão ser administradas por via
intraóssea, em igual dose
▰ Acesso central (CVC): Controlo agressivo com
▻ Se trauma torácico: acesso femoral volume NÃO substitui
controlo definitivo
▻ Se trauma abdominal: acesso jugular ou subclávio hemorragia
17 CIRURGIA
 Avaliação primária
C – Circulation, circulação/ hemodinâmica

▰ Hemorragia visível:
▻ Compressão manual
▰ Hemorragia em ferida penetrante (pescoço, thoracic outlet, região inguinal):
▻ Comprimir manual
▻ Algália (foley)?
▰ Hemoragia em extremidades
▻ Compressão manual; torniquetes
▻ Se fractura → redução da fractura

18 CIRURGIA
 Avaliação primária
C – Circulation, circulação/ hemodinâmica

▰ Situações life-threatening:
▻ HEMOTÓRAX MACIÇO
▻ TAMPONAMENTO CARDÍACO
▻ HEMOPERITONEU MACIÇO
▻ FRACTURA PÉLVICA HEMORRÁGICA COM INSTABILIDADE MECÂNICA

19 CIRURGIA
 Avaliação primária
C – Circulation, circulação/ hemodinâmica

Hemotórax maciço

▰ Adulto > 1500mL de sangue no espaço pleural

Criança > 25% do volume sanguíneo total no espaço pleural

O hemotórax maciço é indicação para tratamento cirúrgico

Dreno torácico:
• forma de quantificar o hemotórax
• facilita a re-expansão pulmonar, melhora oxigenação e
performance cardíaca
• Tamponamento de hemorragia venosa

20 CIRURGIA
 Avaliação primária
C – Circulation, circulação/ hemodinâmica

Hemotórax maciço

21 CIRURGIA
 Avaliação primária
C – Circulation, circulação/ hemodinâmica Tríade de Beck:
- Distensão das veias do pescoço;
Tamponamento cardíaco - Hipofonese dos sons cardíacos;
- Hipotensão.

▰ ++ ferida penetrante / - Trauma fechado (rotura do apêndice auricular)

▰ Tamponamento: < 100mL de sangue pericárdico
▰ Hemopericárdio
▰ Pericardiocentese eco-guiada (Taxa sucesso 80%)
▰ Remoção 15-20mL → estabilização hemodinâmica e diminuição da isquemia
subendocárdica → Esternotomia
▰ Se TAS < 60mmHg → Toracotomia emergente com descompressão imediata do
pericárdio

22 CIRURGIA
 Avaliação primária
C – Circulation, circulação/ hemodinâmica

Fratura pélvica hemorrágica com instabilidade mecânica

▰ Trauma de grande energia cinética

▰ Hemorragia: plexo venoso da região posterior da pélvis ou lesão da artéria glútea

TRATAMENTO
▰ Imobilização pélvica (lençol pélvico); não lateralizar doente risco de agravamento lesões
▰ Conservador → Repouso
▰ Cirúrgico → Fixação percutânea com parafusos e placas ± embolização angiográfica
23 CIRURGIA
 Avaliação primária
D – Disfunção neurológica

▰ Nível de consciência à Escala de Coma de Glasgow

▻ Preditivo do outcome neurológico; +++ melhor resposta MOTORA
▻ Diminuição do nível de consciência pode ser por má oxigenação ou
perfusão cerebral; álcool, opióides ou outras drogas; ou de origem
traumática
▰ Tamanho e reflexo pupilar
▰ Glicémia capilar
▰ Sinais de défice neurológico focal
▰ Nível de lesão medular

24 CIRURGIA
 Avaliação primária
D – Disfunção neurológica

Choque neurogénico

▰ Hipotensão | Bradicardia | Paralisia; ↓ tónus rectal; priapismo

▰ Lesão medular alta à Disrupção de fibras do sistema nervoso simpático
▰ TRATAMENTO:
▻ Ressuscitação volémica
▻ Suporte aminérgico

25 CIRURGIA
 Avaliação primária
E - Exposição com controlo da temperatura

▰ Despir completamente o paciente e avaliar todos os segmentos

corporais
▰ Log roll
▰ Evitar hipotermia!

▰ TRATAMENTO:
▻ Aquecimento activo

26 CIRURGIA
 Avaliação primária
Choque hemorrágico

▰ Sinais clássicos:
▻ Taquicárdia, hipotensão, taquipneia, alteração do estado neurológico, diaforese,
palidez

▻ Taquicárdia é o sinal mais precoce (exceção: atletas e idoso que façam beta-
bloqueadores)

▰ Outras causas: hipóxia, dor, ansiedade, cocaína, anfetaminas

▰ A bradicárdia pode ocorrer na perda hemorrágica rápida e severa à iminente colapso
cardiovascular

27 CIRURGIA
 Avaliação primária
Choque hemorrágico

▰ A queda da pressão arterial não é um sinal precoce fidedigno da hipovolemia

▰ Perda hemorrágica > 30% para repercussão tensional
▰ Jovens mantêm por mais tempo pressões arteriais normais por ↑ tónus simpático
▰ Grávidas maior quantidade de volume circulante à maior perda hemorrágica para gerar
sintomas

28 CIRURGIA
 Avaliação primária
Choque hemorrágico

29 CIRURGIA
 Check list

AC3 BO2 CH5 DG2 ET

Consciência, corpos estranhos, colar cervical
On the floor + 4 more
GCS, Glicémia
Evitar hipotermia

30 CIRURGIA
 Avaliação secundária

A avaliação secundária só deve ser iniciada após

completar a avaliação primária, incluindo
ressuscitação e normalização de funções vitais à
repetir ABCDE!

31 CIRURGIA
 Avaliação secundária
▰ Sinais vitais
▰ ECG
▰ Capnografia

▰ A Alergias ▰ Sonda nasogástrica: não se suspeita fratura ossos da

▰ M Medicação ▰
base do crânio

▰ P Comorbilidade/ gravidez (past illnesses/ Algaliação (Foley): Não se sangue no meato uretral;
hematoma perineal ou escrotal
▰
pregnancy)
▰ L Última refeição (last meal) ▰
Radiografia torácica e pélvica

▰ E eventos relacionados com o trauma ▰

Gasimetria
Toque retal: quando lesões graves, avaliação de
tonicidade, hemorragia, perfuração
▰ Exame vaginal: atenção nas mulheres com # pelvica

32 CIRURGIA
 Casos clínicos (1)

Um condutor de 34 anos é trazido ao Serviço de Urgência na sequência de

um acidente de viação num veículo de duas rodas. A coluna cervical está
imobilizada. Encontra-se estuporoso. No local do acidente, a pressão
arterial do doente era de 70/30mmHg e a frequência cardíaca de 130bpm. A
auscultação pulmonar era normal. Tem uma equimose da parede
abdominal. O abdómen encontra-se ligeiramente distendido e os ruidos
hidroaéreos estão diminuidos. As veias jugulares externas estão
colapsadas. Após 2L de fluidos endovenosos, a sua pressão arterial é 80/40
mmHg. É realizado um E-FAST que demonstra sangue na cavidade
peritoneal, mas não se identificam lesões óbvias de orgãos sólidos.

33 CIRURGIA
 Casos clínicos (1)

▰ Qual é o passo seguinte mais indicado na abordagem deste doente?

A. Laparoscopia
B. Laparotomia
C. Radiografia abdominal
D. Lavagem peritoneal de diagnóstica
E. Observação e ressuscitação

34 CIRURGIA
 Casos clínicos (1)

▰ Qual é o passo seguinte mais indicado na abordagem deste doente?

A. Laparoscopia
B. Laparotomia
C. Radiografia abdominal
D. Lavagem peritoneal de diagnóstica
E. Observação e ressuscitação

35 CIRURGIA
 Casos clínicos (2)

Um doente de 32 anos, sem antecedentes relevantes, é trazido ao SU na

sequência de queda de 3 metros de altura com traumatismo da região inferior do
hemitórax esquerdo. Foi avaliado no local por uma equipa de pré-hospitalar.
Encontra-se apirético, com frequência cardíaca de 110 bpm, pressão arterial de
120/80 mmHg, a saturar a 98% em ar ambiente, com dor intensa a nível do
abdómen, no quadrante superior esquerdo. No local, foi administrado 1g de
paracetamol e 3cc de morfina EV. À admissão no hospital, encontra-se com
frequência cardíaca de 82 bpm, PA de 120/80 mmHg e com saturação de 100%
em ar ambiente, com ascultação pulmonar normal e com equimose no
hipocôndrio/flanco esquerdo. Refere franca melhoria das queixas álgicas. Fez
ecografia abdominal que demonstrou “pequena quantidade de líquido livre”.
Admite-se laceração de cerca de 3cm no baço”. A radiografia de tórax não
apresentava alterações.

36 CIRURGIA
 Casos clínicos (2)

▰ Qual é o próximo passo mais adequado?

A. Laparotomia exploradora
B. Estudo imagiológico complementar
C. Laparoscopia exploradora
D. Internamento em Unidade de Cuidados Intensivos
E. Lavagem peritoneal diagnóstica

37 CIRURGIA
 Casos clínicos (2)

▰ Qual é o próximo passo mais adequado?

A. Laparotomia exploradora
B. Estudo imagiológico complementar
C. Laparoscopia exploradora
D. Internamento em Unidade de Cuidados Intensivos
E. Lavagem peritoneal diagnóstica

38 CIRURGIA
 Perguntas da Especialidade

Obrigado pela atenção,

bom trabalho!
João Guimarães
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