OT 6

ATENÇÃO INTEGRAL ÀS PESSOAS COM

INFECÇÕES SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS (IST)

PROTOCOLO CLÍNICO E DIRETRIZES TERAPÊUTICAS PARA ATENÇÃO INTEGRAL ÀS

PESSOAS COM INFECÇÕES SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS:
G2 - Prevenção combinada
G3 - Sexo seguro
G4 - Adolescente / Atividade sexual na gestação / Rastreio de IST / Imunização.
G5 - História sexual e avaliação de risco: Habilidades de comunicação para clínica.

G2 - Prevenção combinada

Saúde Sexual: A saúde sexual é uma estratégia para promover o desenvolvimento

humano, abrangendo aspectos somáticos, emocionais, intelectuais e sociais. Ela
envolve questões como identidade de gênero, orientação sexual, erotismo e reprodução.
Direitos humanos fundamentais, como o direito à saúde e à igualdade, devem ser
respeitados.

Escuta Ativa: Profissionais de saúde devem adotar a escuta ativa e criar um ambiente
propício para discutir práticas sexuais. Isso fortalece os vínculos e facilita a adesão às
tecnologias disponíveis. Além de promover a escuta qualificada que deve ser realizada
com atenção e respeito, livre de preconceitos. O cuidado sexual é necessário em todos
os ambientes, orientando que a oferta exclusiva de preservativos não é suficiente para
garantir os diversos aspectos da saúde sexual. Assim, torna-se fundamental a
ampliação da perspectiva para a avaliação e a gestão de risco, além das possibilidades
que compõem a Prevenção Combinada

Prevenção Combinada e sexo seguro

Prevenção das infecções --> impulsiona a continuidade dos projetos pessoais

(relacionamentos, fihos, vida sexual saudável).

Papel do profissional de saúde --> oferecer orientações centradas na pessoa com vida
sexual ativa e suas práticas = ajudá-la a reconhecer e minimizar seu risco.

O termo “Prevenção Combinada” remete à conjugação de diferentes ações de

prevenção às IST, ao HIV e às hepatites virais e seus fatores associados.
Combinação de três tipos de intervenções: biomédica, comportamental e estrutural
(marcos legais) → aplicadas ao âmbito individual e coletivo.

Acima:

● Testagem regular (teste rápido)

● Uso de preservativo
● Diagnóstico e tratamento das pessoas com HIV/AIDS
● Diagnóstico e tratamento das pessoas com IST e Hepatites Virais
● Imunização para hepatite B e HPV
● PREP- Profilaxia pré-exposição
● PEP- Profilaxia pós exposição
● Prevenir a transmissão vertical (de mãe para filho)
● Redução de dano

G3 - Sexo seguro

O termo “sexo seguro” não se limita ao uso de preservativos, embora sejam

fundamentais. Outras medidas complementares importantes incluem:
- Imunização para HAV, HBV e HPV;
- Conhecer o status sorológico para HIV das parcerias sexuais;
- Testar regularmente para HIV e outras ISTs;
- Tratar todas as pessoas vivendo com HIV (Tratamento como Prevenção e I=I);
- Realizar exame preventivo de câncer de colo do útero;
- Usar profilaxia pré-exposição (PrEP) quando indicado;
- Conhecer e acessar métodos de anticoncepção e concepção;
- Usar profilaxia pós-exposição (PEP) quando indicado.

Oferta de preservativos

Os preservativos masculinos e femininos devem ser oferecidos às pessoas sexualmente

ativas como método eficaz para reduzir o risco de transmissão do HIV, outras ISTs e
evitar a gravidez. O preservativo feminino deve ser promovido para dar mais autonomia
às mulheres, especialmente em situações onde é difícil negociar o uso do preservativo
masculino. Orientações sobre conservação, uso correto e regular dos preservativos
devem ser fornecidas pelos profissionais de saúde. O uso regular dos preservativos
melhora a técnica, reduzindo rupturas e escapes, aumentando sua eficácia. Esses
insumos devem ser promovidos e disponibilizados rotineiramente no atendimento.
G4 - Adolescente / Atividade sexual na gestação / Rastreio de IST / Imunização.
Adolescentes .
- Pais e responsáveis tendem a não abordar aspectos de vida sexual, por negação do
desejo sexual no jovem e incentivam o prolongamento da infância

- Na atualidade, os jovens exigem novos modos de produzir saúde.

- A abordagem deve respeitar a autonomia, confidencialidade e privacidade do
adolescente, respeitando sua fase de desenvolvimento, obedecendo sua
individualidade.
- A educação sexual deve ser de acordo com cada fase da vida, abordando riscos, IST e
prevenção.

Atividade sexual na gestação

- A atividade sexual durante a gravidez não oferece risco à gestação.

- Atividade sexual no terceiro trimestre NÃO está relacionada ao aumento de
prematuridade e mortalidade perinatal.
- Importante considerar a possibilidade de contrair IST que prejudique a gestação ou
permita a transmissão vertical, oferecendo risco à gestante e ao feto.

Rastreamento
- São testes diagnósticos em pessoas assintomáticas para estabelecer o diagnóstico
precoce (prevenção secundária), com o objetivo de reduzir a morbimortalidade do
agravo rastreado.

- O rastreamento das IST não identifica apenas uma pessoa; ao contrário, estará
sempre ligado a uma rede de transmissão.
- Quando não identificado e tratado o agravo na(s) parceria(s), este se perpetua na
comunidade e expõe o indivíduo à reinfecção, caso não se estabeleça a adesão ao uso
de preservativos.

- O Quadro descreve o rastreamento de IST recomendado por subgrupo populacional,

respeitando o limite estabelecido pela prevenção quaternária16.

- Os dois principais fatores de risco para IST são:

 ● práticas sexuais sem uso de preservativos
● idade mais baixa.

- Em relação à sífilis, por exemplo, as notificações no Brasil vêm apresentando tendência

de aumento na população mais jovem, de 13 a 29 anos → foram incluídas no
rastreamento anual as pessoas de até 30 anos de idade com vida sexualmente ativa.
Caso a pessoa de 30 anos ou mais pertença a algum outro subgrupo populacional,
deve-se optar pelo que for mais representativo.

Para o restante da população, a testagem para sífilis e demais IST não inclusa no
Quadro 5 dependerá da avaliação de risco, devendo fazer parte da abordagem de
gerenciamento de risco.
Prevenção - Imunização

Vacina HPV
- A imunização para HPV → vacina quadrivalente (tipos 6, 11, 16 e 18).
- É indicada para meninas de 9 a 14 anos e meninos de 11 a 14 anos.
- O esquema é composto de duas doses, com intervalo de seis meses.

- Para pessoas vivendo com HIV, pessoas transplantadas de órgãos sólidos ou medula
óssea e pacientes oncológicos, a faixa etária indicada para imunização é de 9 a 26
anos, sendo o esquema de vacinação composto por três doses (0, 2 e 6 meses).

- Em mulheres e homens com imunossupressão, a faixa etária da vacina de HPV foi

ampliada até 45 anos.

*Mesmo após a vacinação, o exame preventivo de colo uterino segue indicado, conforme
as diretrizes brasileiras para o rastreamento do câncer do colo do útero.

Vacina HBV
- Está indicada para todas as faixas etárias.
- Três doses de vacina contra a hepatite B induzem títulos protetores de anticorpos
(anti-HBs maior ou igual a 10 UI/mL) em mais de 90% dos adultos e dos jovens sadios, e
em mais de 95% dos lactentes, das crianças e dos adolescentes.

*A vacinação é a principal medida de prevenção contra a hepatite B, sendo

extremamente eficaz e segura. A gestação e a lactação não representam
contraindicações para a imunização

- Se possível, a primeira dose da vacina deve ser administrada no momento do primeiro

atendimento.

Vacina HAV
- O principal mecanismo de transmissão do vírus da hepatite A – HAV é o fecal-oral.
- A transmissão sexual não é frequente.
- A maioria dos casos parece ocorrer entre homens, mas também tem sido observada
entre mulheres.
- A magnitude da transmissão da hepatite A por via sexual é provavelmente
subestimada.

- A transmissão sexual do HAV não é tão eficiente com o uso exclusivo de preservativos,
devendo-se complementar a prevenção com outras medidas, como a higienização das
mãos, genitália, períneo e região anal antes e depois do ato sexual.

*A vacinação se constitui como a principal medida de prevenção contra a hepatite A,

sendo extremamente eficaz e segura.

- Se possível, deve-se verificar a susceptibilidade do paciente exposto por meio da

pesquisa de exame sorológico específico (anti-HAV IgM e anti-HAV IgG). A presença de
anti-HAV IgM reagente sugere episódio agudo de infecção por esse vírus. Já a presença
de anti-HAV IgG reagente demonstra a imunidade definitiva da pessoa exposta e,
portanto, nenhuma medida adicional se faz necessária.
- Caso a pesquisa dos anticorpos seja não reagente, deve-se observar a indicação de
vacinação da pessoa exposta, obedecendo-se aos critérios de vacinação do Programa
Nacional de Imunizações – PNI,

- No municipio de São Paulo, ampliou-se a indicação do uso da vacina de hepatite A

para pessoas que tenham prática sexual com contato oral-anal, com priorização de
gays e homens que fazem sexo com homens – HSH, devido ao aumento do número de
casos nessa localidade, dos quais alguns evoluíram para hepatite fulminante e óbito.

- A vacinação está disponível em Centros de Testagem e Aconselhamento – CTA e nos

serviços que ofertam PEP, PrEP e/ou atendimento para IST, e que tenham sala de vacina.

- Além disso, atualmente, no SUS, a vacina para hepatite A está indicada para crianças
de 15 meses a cinco anos incompletos (quatro anos, 11 meses e 29 dias) e, nos CRIE,
para pessoas de qualquer idade que apresentem as seguintes situações:

● hepatopatias crônicas de qualquer etiologia (incluindo HCV e HBV),

● coagulopatias,
● infecção pelo HIV,
● quaisquer doenças imunossupressoras ou doenças de depósito,
● fibrose cística e trissomias,
● candidatos a transplante de órgãos,
● doadores de órgãos cadastrados em programas de transplantes
● pessoas com hemoglobinopatias.
● toda a população de HSH vivendo com HIV deve ser vacinada.

G5 - História sexual e avaliação de risco: Habilidades de comunicação para clínica.

História sexual: orientações gerais

Rotina de Perguntas: Estabeleça perguntas sobre sexualidade para todos os pacientes.

1. Estilo Próprio: Desenvolva um estilo próprio de abordagem.

2. Sem Julgamentos: Evite julgamentos e não faça suposições sobre orientação
sexual, práticas ou identidade de gênero.
3. Observação e Controle: Observe zonas de desconforto e controle suas reações
não verbais.
4. Linguagem Inclusiva: Use termos neutros e inclusivos, como "parceria" ao invés
de "namorado" ou "esposa".

História sexual: perguntas específicas para avaliação de risco

Saúde Sexual: Pergunte sobre preocupações e questões relativas à saúde sexual.

● Identificação: Pergunte sobre orientação sexual e identidade de gênero.

● Parcerias: Pergunte sobre histórico de parcerias sexuais, incluindo relações
recentes e forçadas.
● História de IST: Indague sobre histórico de infecções sexualmente transmissíveis
e testes realizados.
● Práticas Sexuais: Pergunte sobre tipos de sexo praticado e uso de substâncias
durante o sexo.
● Proteção: Questione sobre métodos de proteção contra ISTs e vacinação.
História sexual: orientações e perguntas para abordagem na adolescência

1. Consulta Privada: Explique aos cuidadores a importância de parte da consulta

ser privada com o adolescente.
2. Tópicos Neutros: Comece com tópicos neutros antes de avançar para drogas e
sexualidade.
3. Perguntas Abertas: Faça perguntas abertas para facilitar a conversa.
4. Confidencialidade: Garanta ao adolescente que suas respostas serão
confidenciais.
● Perguntas Anuais:
● Pergunte sobre dúvidas em relação ao corpo e sexo.
● Indague sobre orientação sexual.
● Pergunte sobre histórico de relações sexuais.
LINHA DE CUIDADO HIV/AIDS NO ADULTO:
G2 - Aspectos Gerais / Rast
G3 - Tratamento / Comorbidades
G4 - Encaminhamento / Acompanhamento
G5 - Prevenção / PEP/PrEP

G2 - Aspectos Gerais / Rast

ASPECTOS GERAIS
A Atenção Primária é a porta de entrada preferencial do paciente com HIV na rede de
atenção à saúde, sendo responsável por acolher, promover a vinculação, reter o
paciente para tratamento precoce, promover adesão ao tratamento e prevenção das
complicações relacionadas à infecção.

RASTREAMENTO
O diagnóstico e tratamento precoce da infecção pelo HIV, impacta na transmissão do
vírus e na progressão da doença, podendo evitar a ocorrência da Aids. O modo de ser
feito o rastreamento é por testes rápidos
Os profissionais de saúde deverão oferecer a testagem para o HIV se:
 ● Qualquer pessoa que referir prática sexual desprotegida: testagem semestral
● Pessoa que referir prática sexual anal (passiva) sem uso de preservativo:
testagem quadrimestral
● Pessoas privadas de liberdade: anual
● Pessoas diagnosticadas com outra infecção sexualmente transmissível (IST): no
momento do diagnóstico e 4 a 6 semanas após o diagnóstico de IST e 3 meses
após exposição
● Pessoas com diagnóstico de hepatites virais: no momento do diagnóstico
● Pessoas com diagnóstico de tuberculose: no momento do diagnóstico
● Violência sexual: no atendimento inicial; 4 a 6 semanas após exposição e 3
meses após exposição
● Pessoas em uso de PrEP: em cada visita ao serviço
● Pessoas com indicação de PEP: no atendimento inicial; 4 a 6 semanas após
exposição e 3 meses após exposição
● Gestantes:
○ Na primeira consulta do pré-natal (idealmente, no 1º trimestre da
gestação)
○ No início do 3º trimestre (28ª semana)
○ No momento do parto, independentemente de exames anteriores.
○ Gestante com comportamento de risco, realizar testagem a cada consulta
pré natal

Mesmo na ausência de sintomas, recomenda-se a oferta de testagem para HIV e

demais infecções sexualmente transmissíveis a todas as pessoas sexualmente ativas,
em especial se apresentar exposição de risco.
¹ Utilizar conjunto diagnóstico do mesmo fabricante, de preferência de lote de
fabricação diferente.

² Nas situações em que for realizado uma única amostra por venopunção, coletar uma
segunda amostra e repetir o TR1 para concluir o resultado.

³ Realizar o teste de Quantificação de Carga Viral e contagem de linfócitos T-CD4+.

⁴ Se persistir a suspeita de infecção pelo HIV, uma nova amostra deverá ser coletada 30
dias após a data da coleta desta amostra.

⁵ Amostras com resultados reagentes para HIV-2 (nos conjuntos diagnósticos que
discriminam a reatividade para HIV-2 em linha de teste distinta do HIV-1) só terão seu
diagnóstico de infecção
concluído após seguidas as
instruções do Manual Técnico
para o Diagnóstico da Infecção
pelo HIV em Adultos e Crianças.

Indicado para testagens fora

das Unidades de Saúde, em
campanhas e ações que
envolvem populações de alta
vulnerabilidade.
Permite o diagnóstico mais precoce da infecção pelo HIV

Ainda tem-se o autoteste que oferta uma autotestagem ao paciente para ampliar o
acesso para a população. Ela não define diagnóstico em si, porém em caso positivo o
paciente deve ser orientado a procurar o serviço de saúde mais próximo para
confirmação do diagnóstico e tratamento adequado. Recomenda-se que as Unidades
de Saúde disponibilizem autoteste para pares e parcerias sexuais de pessoas testadas
nos serviços. A distribuição de autotestes deve estar condicionada à disponibilidade
local

ASPECTOS GERAIS

Abordagem inicial → priorizar relação de confiança, com escuta qualificada e

acolhedora. Pode ser realizada por médico ou outro membro da equipe de saúde.

Diagnóstico → avaliar dúvidas do paciente em relação a relacionamentos futuros, ter ou

não filhos, como reduzir os riscos de transmissão.
Durante o acompanhamento clínico → abordar a compreensão, aceitação do
diagnóstico, avaliar a necessidade de redes comunitárias e/ou familiares de apoio.

Esclarecer na primeira consulta:

- Diferença de infecção pelo HIV e Aids
- Importância da contagem de linfócitos T CF4 e do exame de carga viral.
- Transmissão do HIV e como pode ser evitada
- Funcionamento do TARV na progressão e redução da transmissão da doença
- Prognóstico

Notificar o caso no SINAN.

Manifestações clínicas: metade dos casos, durante pico da viremia e da atividade

imunológica:
- Quadro gripal até síndrome semelhante à mononucleose.
- Sintomas de infecção viral
- Ulcerações mucocutâneas
- Diminuição do apetite, fraqueza muscular, cefaleia, fotofobia,
hepatoesplenomegalia
- Perda de peso, náuseas, vômitos
- Candidíase oral
- Neuropatia periférica
- Meningoencefalite asséptica
- Síndrome de Guillain Barre

Autolimitada, desaperecem em 3-4 semanas.

Linfadenopatia, letargia, diminuição de força → podem persistir por vários meses.

Fase assintomática: sinais e sintomas não específicos, processos oportunistas de menor

gravidade → candidíase oral, mais de um dos sinais e sintomas por mais de 1 mês, sem
causa identificada (linfadenopatia generalizada, diarreia, febre, diminuição da força,
sudorese noturna, perda de peso > 10%).

Anamnese
O atendimento deve ocorrer de forma integral e a investigação de sinais e sintomas de
manifestações oportunistas atualizada a cada consulta

Abordagem inicial:
Informações específicas sobre a infecção pelo HIV:

Explicar a doença: mecanismos de transmissão, história natural, significado da

contagem de LT-CD4+ e do exame da quantificação da carga viral do HIV, impacto da
terapia antirretroviral (TARV) na redução da morbimortalidade
● Discutir o tempo provável de soropositividade
● Fazer revisão e documentação do primeiro exame anti-HIV
● Checar se há contagens de LT-CD4+ e exames de CV-HIV anteriores
● Discutir uso de ARV e se houve eventos adversos prévios relacionados ao uso de
antirretrovirais (ex.: com uso de PEP e PrEP)

História médica atual e passada:

Avaliar:
● História de tuberculose (profilaxia e/ou tratamento), prova tuberculínica
● História de doença mental
● Infecção Oportunista (IO) prévia ou atual (profilaxia e/ou tratamento)
● Outras infecções ou comorbidades atuais e/ou pregressas
● Histórico de imunizações
● Uso de medicamentos, práticas complementares e/ou alternativas

Riscos e vulnerabilidades:
Avaliar:
● Parcerias e práticas sexuais
● Utilização de preservativos e outros métodos de prevenção
● História de sífilis e outras IST
● Uso de tabaco, álcool e outras drogas lícitas ou ilícitas
● Interesse em reduzir os danos à saúde

História psicossocial:
Avaliar:
● Reação emocional ao diagnóstico
● Análise da rede de apoio social (família, amigos, organizações não
governamentais)
● Nível educacional
● Condições de trabalho, domicílio e alimentação

Saúde reprodutiva:
Discutir/avaliar:
 ● Desejo de ter filhos
● Métodos contraceptivos
● Estado sorológico da(s) parceria(s) e filho(s)

História familiar:
Revisar histórico de:
● Doenças cardiovasculares e hipertensão
● Dislipidemias
● Diabetes
● Neoplasias

Exame clínico
O exame clínico deve ser completo e realizado regularmente, de preferência a cada nova
consulta.. Pacientes com contagem de LT-CD4+ mais baixas devem ser examinados com
maior frequência.
Realizar:
● Aferição da pressão arterial
● Peso, altura, cálculo do índice de massa corpórea
● Medida da circunferência abdominal
● Oroscopia
● Exame da pele

ROTINA DE EXAMES
Exames que devem ser solicitados na 1ª consulta:
● Contagem de LT-CD4+ e exame de CV-HIV
● Genotipagem pré-tratamento (apenas para para gestantes, casos novos com
coinfecção TB-HIV, pessoas que tenham se infectado com parceria em uso de
TARV e crianças e adolescentes pré-tratamento com ARV, soroconversão em PrEP
e quem iniciará terapia efavirenz)
● Hemograma completo
● Glicemia de jejum
● Dosagem de lipídios (colesterol total, HDL, triglicerídeos)
● Avaliação hepática e renal (AST, ALT, FA, BT e frações, Cr, exame básico de urina)
● Teste imunológico para sífilis⁽ᵇ⁾ (Teste treponêmico ou teste não treponêmico)
● Testes para hepatites virais (anti-HAV, anti-HCV, HBsAg, anti-HBc total e anti-HBs
para verificação de imunização)
● IgG para toxoplasmose
 ● Sorologia para HTLV I e II e Chagas ( Triagem para indivíduos oriundos de áreas
endêmicas. )
● Prova tuberculínica (PT)
● Radiografia de tórax

Pacientes clinicamente assintomáticos, em tratamento estável, com resultados normais

na avaliação laboratorial inicial pré-TAV e de rotina, podem seguir a frequência abaixo:
AVALIAÇÃO DO RISCO CARDIOVASCULAR

Pessoas com HIV → aumento do risco cardiovascular - deve ser avaliado na consulta
inicial.

Escore de risco global de Framingham: estima o risco de desenvolver eventos

cardiovasculares em 10 anos. Baseia-se em múltiplos fatores de risco → sexo, idade,
níveis pressóricos, tabagismo, HDL, LDL.

Rastreamento para Neoplasias

● deve ser realizado em todas as consultas.

CA de útero
 ● Realizar o exame citopatológico após o início da atividade sexual, com intervalos
semestrais no primeiro ano. Se os dois exames forem normais, manter
seguimento anual.
● Se contagem de LT-CD4+ < 200 células/mm³, priorizar a recuperação dos níveis
de CD4+ mediante tratamento antirretroviral e, enquanto isso, manter o
rastreamento citológico a cada seis meses até recuperação imunológica.

CA de ânus
● Em pacientes com história de relação receptiva anal, antecedente de HPV,
histologia vulvar ou cervical anormal, realizar toque retal e preventivo anal
anualmente e anuscopia se alterações patológicas.

CA hepático
● Pacientes com cirrose e HBsAg positivos, realizar dosagem de alfa-fetoproteína e
realização de USG superior semestralmente.
G3 - Tratamento / Comorbidades

Comorbidades
Comorbidades não infecciosas Pessoas vivendo com HIV podem apresentar
comorbidades não infecciosas relacionadas tanto com a infecção pelo vírus, quanto por
complicações do uso de TARV.

- Lipodistrofia

Lipoatrofia: redução da gordura em regiões periféricas, como braços, pernas, face e

nádegas
Lipo-hipertrofia: acúmulo de gordura na região abdominal, presença de gibosidade
dorsal, “ginecomastia” nos homens e aumento de mamas em mulheres e acúmulo de
gordura em diversos locais do corpo
Forma mista: associação de lipoatrofia e lipo-hipertrofia.

- Doença renal

A infecção pelo HIV está associada a variadas formas de acometimento renal:

Nefrotoxicidade: os antirretrovirais podem levar à insuficiência renal aguda e crônica.

Além da nefrotoxicidade direta, as alterações metabólicas relacionadas à TARV também
possuem impacto sobre a função renal.
Injúria renal aguda (IRA): pacientes com HIV têm maior risco de desenvolver IRA. As
principais etiologias são sepse, nefrotoxicidade, hipovolemia e uso de contraste.
Doença renal crônica (DRC): Os fatores de risco específicos para o desenvolvimento de
DRC em pacientes com HIV são: etnia negra, presença de proteinúria na análise do
sedimento urinário, história familiar de nefropatia, alta CV-HIV, baixa contagem de
LTCD4+, diagnóstico de diabetes e hipertensão, idade avançada, tabagismo e
obesidade.
Nefropatia associada ao HIV: acometimento glomerular que pode ocorrer com qualquer
nível de LT-CD4+. Caracterizado por proteinúria intensa e hipoalbuminemia,
habitualmente sem sinais clínicos de hipertensão arterial ou edema.

-Alterações neurocognitivas

Demência associada ao HIV: na fase inicial os sintomas costumam ser leves, evoluindo
para déficits mais graves, como distúrbios da marcha, tremor e perda da habilidade
motora fina.
O rastreio das alterações cognitivas deve ser realizado no momento do diagnóstico da
infecção pelo HIV, antes do início da TARV e depois, anualmente (em pacientes com
fatores de risco para HAND, a triagem pode ser realizada em intervalos de seis meses) e
quando alterações clínicas:

Alterações de memória: “Você tem perda de memória frequente? Costuma se esquecer

de eventos especiais ou encontros, inclusive os mais recentes?
”Lentificação psicomotora: “Você sente que está mais lento quando pensa, planeja
atividades ou resolve problemas?”
Falhas na atenção: “Você tem dificuldades para prestar atenção, por exemplo, para
conversar, ler um jornal ou assistir a um filme?” Se pelo menos uma das respostas às
perguntas acima for consistentemente afirmativa, recomenda-se continuar com outras
avaliações.

- Alterações hepáticas

Hepatites virais crônicas, toxicidade medicamentosa, abuso de álcool, doença

gordurosa não alcoólica do fígado, esteatose e esteatohepatite são fatores importantes
da doença hepática em pacientes com HIV, com desfecho para cirrose hepática.
A toxicidade hepática é um dos efeitos adversos graves mais comumente associados à
TARV. A hepatotoxicidade pode variar de elevação assintomática das transaminases até
falência hepática grave.

Fatores associados a risco elevado de hepatotoxicidade: coinfecção com HBV ou HCV,

presença de fibrose hepática avançada, elevação de AST e ALT pré-tratamento, abuso
de álcool, uso de cocaína, idade avançada, sexo feminino, primeira exposição à TARV,
tratamento concomitante para tuberculose.

- Osteopenia e osteoporose

Fatores próprios da infecção pelo HIV, como tempo de infecção, nadir de LT-CD4+ e
certos ARV também têm influência na baixa massa óssea.

- Dislipidemia

Em pacientes com risco cardiovascular elevado deve-se optar por antirretrovirais que
não acentuem a dislipidemia. É recomendada a troca de ARV associados a distúrbios
metabólicos por outros metabolicamente neutros, desde que essa modificação não
aumente o risco de falha virológica.
A pravastatina é a estatina de uso preferencial no tratamento medicamentoso da
dislipidemia, por apresentar menor interação medicamentosa com os antirretrovirais.

- Cardiomiopatia associada ao HIV

Reflete estágio avançado da infecção, inclui cardiomiopatia associada ao HIV,

pericardite ou hipertensão arterial pulmonar.

- Problemas de saúde mental

Deve-se identificar vulnerabilidades para as doenças mentais e sua presença, tratá-las

ou compartilhar o cuidado com profissional ou equipe de saúde experiente na área.

- Uso de substâncias psicoativas

As estratégias de redução de danos, ampliadas para além do trabalho de

disponibilização de insumos para usuários de drogas, visam diminuir a vulnerabilidade
dos usuários à infecção pelo HIV, hepatites B e C e reduzir a morbimortalidade.
O consumo de álcool e outras drogas está associado com a prática de sexo sem
preservativo e a diminuição da adesão ou descontinuidade da TARV.

COINFECÇÕES

- Hepatite B

Todos os pacientes com HIV devem ser rastreados para infecção pelo vírus da hepatite
B (HBV) e vacinados se suscetíveis.
A coinfecção pelo HIV tem impacto no curso da infecção pelo HBV: progressão mais
rápida para cirrose e carcinoma hepatocelular, maior mortalidade relacionada à doença
hepática e pior resposta ao tratamento.
Pacientes coinfectados devem iniciar a TARV (com esquema contendo tenofovir)
independentemente da contagem de LT-CD4+, e encaminhados para Serviço de
Atenção Especializada.

- Hepatite C

A evolução clínica da doença hepática relacionada ao HCV progride mais rapidamente

em pessoas coinfectados com HIV. Preconiza-se a estabilização clínica da doença pelo
HIV com TARV antes de iniciar o tratamento para HCV, especialmente em pacientes com
contagem de LT-CD4+ menor de 200 células/mm³.
A coinfecção com hepatite C indica encaminhamento para Serviço de Atenção
Especializada.

- Tuberculose

A tuberculose (TB) ativa, sob qualquer apresentação clínica, é sinal de imunodeficiência.

O início precoce da TARV reduz a mortalidade por TB. Deve ser avaliada em todas as
consultas. A presença de sintomas pode indicar tuberculose (TB) ativa e deve ser
investigada.
Sintomas: tosse, febre, emagrecimento e sudorese noturna.

Diagnóstico de TB ativa: é feito com critérios clínicos, exame de escarro e radiografia de

tórax. Nos pacientes com imunossupressão grave, as formas extrapulmonares e
disseminadas da TB devem fazer parte das investigações.
Não se recomenda o início concomitante do tratamento para TB-HIV, para evitar a
ocorrência de eventos adversos cumulativos das medicações. Iniciar a TARV duas
semanas após o início do tratamento para TB. Nos casos de TB meníngea, postergar o
início da TARV para após a oitava semana de tratamento da TB.
Para pacientes virgens de TARV, a genotipagem pré-tratamento está indicada para
orientar o esquema terapêutico se houver necessidade de mudança (resistência).
Entretanto, o início do tratamento não deve ser retardado até obtenção do resultado.

- Chagas

Em pacientes coinfectados, estima-se uma frequência de 20% de reativação da doença

de Chagas. Grande parte dos pacientes coinfectados com reativação da doença evolui
para óbito antes mesmo do diagnóstico etiológico ou durante o tratamento específico
para a doença.
Recomenda-se que todos os pacientes com história compatível com infecção por T. cruzi
sejam avaliados por dois métodos de princípios distintos ou com diferentes preparações
antigênicas para detecção de IgG (hemaglutinação indireta, imunofluorescência
indireta e ELISA). A avaliação sorológica é o padrão-ouro para diagnóstico da doença
na fase crônica, apesar de não confirmar o diagnóstico da reativação.

- Hanseníase

Doença de investigação e notificação compulsória em todo país.

Diagnóstico e necessidade de tratamento poliquimioterápico:
1. Lesão(ões) e/ou área(s) da pele com alteração de sensibilidade térmica e/ou dolorosa
e/ou tátil.
2. Comprometimento do nervo periférico, geralmente espessamento, associado a
alterações sensitivas e/ou motoras e/ou autonômicas
3. Presença de bacilos leprae, confirmada na baciloscopia de esfregaço intradérmico
e/ou na biópsia de pele O tratamento da hanseníase é ambulatorial, utilizando-se
esquemas terapêuticos padronizados.

G4 - Encaminhamento / Acompanhamento

Encaminhamento
- Dependendo do fluxo municipal o paciente pode ser encaminhado para o SAE,
Pneumologia Sanitária/Tisiologia ou Infectologia. Os ambulatórios de Infectologia são,
em geral, reservados para casos de alta complexidade (serviços terciários) ou para
quando o SAE de referência não for resolutivo.
- Oriente o paciente para que leve, na primeira consulta ao serviço especializado, o
documento de referência, as receitas dos medicamentos que está utilizando e os
exames complementares realizados recentemente.
O encaminhamento para o especialista deve conter:
● Quadro clínico: sinais e sintomas
● Principais achados da anamnese e exame clínico
● Presença de doença definidora de Aids ou de imunossupressão moderada
● Resultado e data do exame de LT- CD4+ e carga viral
● Resultado de exames complementares relevantes
● Terapia antirretroviral em uso

SAE em HIV ou infectologista

● Condição que indique acompanhamento em serviço especializado
● Imunodeficiência avançada ou moderada e/ou CD4 < 200 células/mm³ (inclui
pacientes com doenças definidoras de Aids e doenças oportunistas)
● Neoplasia não definidora de Aids com indicação de quimioterapia ou
radioterapia
● Indicação de tratamento de segunda linha
● Coinfecção com vírus da Hepatite C ou B
● Coinfecção com tuberculose ou infecção latente (encaminhar também para
Tisiologia)
● Suspeita ou diagnóstico de neurossífilis
● Gestantes com HIV e imunossupressão grave e/ou outras coinfecções (cuidado
compartilhado entre atenção básica e SAE)
● Mulheres em idade fértil com plano de gestar
● Paciente com comorbidades graves:
● Doença renal crônica (TFG < 60 mL/min ou proteinúria);
● Insuficiência cardíaca classe III e IV, cardiomiopatia isquêmica classe III e IV,
outras cardiomiopatias;
● Alterações neurológicas ou psiquiátricas incapacitantes ou de difícil manejo
medicamentoso por interações com a TARV

Gestantes

Acompanhamento
O cuidado do paciente deve ocorrer de forma integral e multiprofissional, compartilhado
entre Atenção Primária e Atenção Especializada, com auxílio de uma equipe
multidisciplinar, médico, enfermeiro, psicólogo, nutricionista, assistente social, dentista e
farmacêutico (quando disponíveis), e tem como objetivo promover a participação do
paciente no autocuidado.
Todo plano terapêutico singular deve ser elaborado pela equipe com a participação do
paciente.
Orientar o paciente quanto ao direito ao Fundo de Garantia do Tempo de Serviço (FGTS)
Lei nº 7.670, de 8 de setembro de 1988 , independentemente de rescisão de contrato de
trabalho.
Recomenda-se enfatizar em cada consulta:
● Adesão à TARV para supressão sustentada da carga viral (frequência às
consultas, intercorrências clínicas e laboratoriais, efeitos colaterais e reações
adversas)
● Uso regular do preservativo e práticas seguras de sexo
● Avaliação de desejo reprodutivo
● Orientações sobre uso de substâncias psicoativas e uso de álcool
● Detecção e tratamento de infecções sexualmente transmissíveis
● Detecção e tratamento sofrimento mental
A presença de sintomas de tuberculose ativa deve ser avaliada em todas as consultas.
Manejo na Atenção primária: pacientes assintomáticos, estáveis e em uso de esquemas
de primeira linha de tratamento.
Manejo na Atenção especializada: pacientes com contagem de LT-CD4+ < 200, com
doenças oportunistas, condição clínica complexa, coinfecções ou que necessitem
modificar terapia antirretroviral já em uso por falhas ou paraefeitos.
Retorno do paciente da Atenção especializada para a Atenção primária: paciente
estável clinicamente, com dois resultados de cargas virais indetectáveis consecutivos
em intervalo de 60 meses e LT-CD4+ > 200, mulheres após o parto e pacientes com
resolução da condição clínica complexa.
O encaminhamento entre os níveis de Atenção deve ser acompanhado de
referenciamento / nota de alta clara e concisa, com o detalhamento do caso.

- Monitoramento da infecção pelo HIV

 - Detecção de falhas na terapia
Falha da TARV -> falha virológica
Definida por: Carga viral-HIV indetectável após seis meses do início/modificação da
TARV. Ou, CV-HIV detectável em indivíduos em TARV,inevitável anteriormente.
Os fatores associados são: má adesão, fatores farmacológicos e resistência viral.
A ocorrência de infecção viral oportunista na ausência de falha virológica não indica
falha da TARV, mas pode refletir recuperação imunológica insuficiente,falha na profilaxia
ou síndrome inflamatória da reconstituição imune. Raramente indicam necessidade de
alteração da TARV.
- Promoção de saúde
Com o tratamento, o HIV/AIDS passa a ser condição crônica, com efeitos adversos,
como doenças cardiovasculares, com risco aumentado. Por isso é indicado um estilo de
vida saudável, cessar tabagismo, dentre outras formas de promoção de saúde.
Conscientização sobre hábitos alimentares adequados e que facilitam a terapia. A
atividade física diária é recomendada, contudo deve se aguardar a resolução ou
controle no caso de imunodeficiência, infecções oportunistas, comorbidades não
controladas, hepatopatia grave com plaquetopenia.
- Imunização
Vacinas especialmente recomendadas:
Vacina influenza, Pneumocócica conjugada 13-valente (VPC13), Pneumocócica
polissacarídica 23-valente (VPP23), Haemophilus influenzae tipo B, Meningocócicas
conjugadas (MenC), Meningocócica B, Hepatite A, Hepatite B, Vacinação HPV.

Frequência das consultas

- Considerar as condições clínicas do paciente e a fase do tratamento para definir a
periodicidade das consultas.
- Intercalar as consultas médicas com consultas de outros profissionais da equipe
multiprofissional para reforçar a adesão ao tratamento.
G5 - Prevenção / PEP/PrEP

Prep
Convém reforçar que a efetividade dessa estratégia está diretamente relacionada ao
grau de adesão à profilaxia. O uso diário e regular do medicamento é fundamental para
a proteção contra o HIV.
Mas lembrar que não protege contra as outras IST’s. orientar a pessoa sobre o uso de
preservativos e outras formas de prevenção, tais como: higienização das mãos,
genitália, períneo e região anal antes e depois das relações sexuais; uso de barreiras
de látex durante o sexo oral, vaginal e anal; uso de luvas de látex para dedilhado ou
“fisting”; higienização de vibradores, plugs anais e vaginais e outros acessórios.
Contextos específicos associados a um maior risco de infecção:

● Repetição de práticas sexuais com penetração sem o uso de preservativo

● Quantidade e diversidade de parcerias sexuais e eventuais
● Histórico de episódios de Infecções Sexualmente Transmissíveis
● Busca repetida por Profilaxia Pós-Exposição
● Contextos envolvendo situações de troca de sexo por dinheiro, objetos de valor,
drogas e moradia
Candidatos à PrEP deverão iniciar a profilaxia mediante testagem negativa para HIV.
Caso seja confirmada a infecção pelo HIV, a PrEP não está indicada.

CRITÉRIOS DE ELEGIBILIDADE
● Critérios de inclusão
A PrEP deve ser considerada para pessoas a partir de 15 anos, com peso corporal igual
ou superior a 35 kg, sexualmente ativas e que apresentem contextos de risco aumentado
de aquisição da infecção pelo HIV.

Para os adolescentes, deve-se garantir o acesso a serviços, orientações e consultas de

saúde sem a necessidade de presença ou autorização de pais ou responsáveis, com
direito à privacidade e sigilo, salvo em situações de necessidade de internação ou de
risco de vida, conforme o Estatuto da Criança e Adolescente.

● Critérios de Exclusão
Serão excluídas da possibilidade de uso da PrEP as pessoas que apresentarem as
seguintes contraindicações à utilização da profilaxia:

› Resultado de teste de HIV positivo;

› Clearance de creatinina (ClCr) estimado abaixo de 60 mL/min.

Testagem para HIV

Para a indicação do uso de PrEP, deve-se excluir, clínica e laboratorialmente, o
diagnóstico prévio da infecção pelo HIV. Recomenda-se a realização de teste rápido (TR)
anti-HIV, utilizando amostra de sangue total, obtida por punção digital ou por punção
venosa, soro ou plasma (de acordo com a indicação na bula do teste utilizado).
Realiza-se um teste rápido (TR1) e, caso o resultado seja não reagente, a amostra deve
ser considerada como “não reagente para HIV” e a pessoa poderá se candidatar à PrEP.
Caso o TR1 seja reagente, deve-se realizar um segundo teste rápido (TR2) que utilize
antígeno diferente, de acordo com o fluxograma do “Manual Técnico para o Diagnóstico
da Infecção pelo HIV em Adultos e Crianças”5 . Se o TR2 também for reagente, a
amostra deve ser considerada como “reagente para HIV” e, nesse caso, a PrEP não está
indicada. Se o TR2 apresentar resultado não reagente, discordante em relação ao TR1,
deve-se repetir o TR2 (utilizar um conjunto diagnóstico do mesmo fabricante,
preferencialmente de lote de fabricação diferente). Persistindo a discordância entre os
resultados, uma amostra deve ser colhida por punção venosa e enviada ao laboratório
para ser submetida a um dos fluxogramas de diagnóstico definidos para laboratório
também no “Manual Técnico para Diagnóstico da Infecção pelo HIV em Adultos e
Crianças”. Nesse caso, será necessário aguardar o resultado da análise laboratorial
para indicação de PrEP ou terapia antirretroviral (TARV).

Podem iniciar imediatamente a PrEP os indivíduos com alto risco de infecção pelo HIV
que tiveram uma exposição recente de risco, que estiverem fora da janela de 72 horas
para o início de PEP e que se apresentam durante a avaliação inicial sem sinais e
sintomas de infecção pelo HIV.
Prevenção combinada
Pacientes com HIV usando adequadamente a terapia antirretroviral (TARV) de modo
continuado, com a redução da carga viral a níveis indetectáveis há pelo menos 6 meses,
não transmitem o vírus por via sexual.

O termo “prevenção combinada” remete à conjugação de diferentes ações de prevenção

às IST e ao HIV e seus fatores associados.

› Testagem regular para a infecção pelo HIV;

› Profilaxia Pós-Exposição ao HIV (PEP);
› Uso habitual e correto de preservativos;
› Diagnóstico oportuno e tratamento adequado das IST;
› Redução de danos;
› Gerenciamento de risco e vulnerabilidades;
› Supressão da replicação viral pelo tratamento antirretroviral (Indetectável =
Intransmissível, ou I = I)33;
› Imunizações;
› Prevenção da transmissão vertical do HIV, da sífilis e da hepatite B.
Esquema antirretroviral para PrEP
O esquema disponível para uso na PrEP atualmente no SUS é a associação em dose fixa
combinada (DFC) dos antirretrovirais fumarato de tenofovir desoproxila (TDF) 300 mg e
entricitabina (FTC) 200 mg, na posologia de 1 (um) comprimido diário, cuja eficácia e
segurança foram demonstradas, com poucos eventos adversos associados ao seu uso.

Critérios para interrupção da PrEP

A PrEP deverá ser interrompida nos seguintes casos:

› Diagnóstico de infecção pelo HIV;

› Desejo da pessoa de não mais utilizar o medicamento;

› Mudança no contexto de vida, com importante diminuição da frequência de práticas

sexuais com potencial risco de infecção;

› Persistência ou ocorrência de eventos adversos relevantes;

› Baixa adesão à PrEP, mesmo após abordagem individualizada de adesão.

PrEP durante a concepção, gestação e aleitamento

Recomenda-se também que a parceria soropositiva esteja em tratamento e com carga

viral indetectável durante o período de planejamento reprodutivo.
Avaliação da indicação de Profilaxia Pós Exposição ao HIV (PEP)

A partir da identificação de que a pessoa potencialmente se expôs ao HIV dentro das

últimas 72 horas, deve-se recomendar o início imediato da PEP, de acordo com o
“Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Profilaxia Pós Exposição (PEP) de risco à
infecção pelo HIV, IST e Hepatites Virais” (PCDT-PEP).

No atendimento inicial, após a exposição ao HIV, é necessário que o profissional avalie

como, quando e com quem ocorreu a exposição. Didaticamente, quatro perguntas
direcionam o atendimento para decisão da indicação ou não da PEP:

1. O tipo de material biológico é de risco para transmissão do HIV?

2. O tipo de exposição é de risco para transmissão do HIV?
3. O tempo transcorrido entre a exposição e o atendimento é menor que 72 horas?
4. A pessoa exposta é não reagente para o HIV no momento do atendimento?

Se todas as respostas forem SIM, a PEP para HIV está indicada

Existem materiais biológicos sabidamente infectantes e envolvidos na transmissão do

HIV. Assim, a exposição a esses materiais constitui situação na qual a PEP está
recomendada.

Pessoas que repetidamente procuram a PEP, ou que estejam em alto risco por
exposições contínuas ao HIV, devem ser avaliadas para o uso da PrEP diária após a
exclusão da infecção pelo HIV. Caso uma pessoa tenha indicação de PEP por exposição
de risco nas últimas 72 horas, ela deve entrar em PEP imediatamente e iniciar a PrEP
diária logo após a conclusão do curso de 28 dias da PEP, evitando assim uma lacuna
desnecessária entre a PEP e a PrEP. Deve-se realizar um teste rápido ou sorologia para
HIV (sangue) nessa transição, assim como os demais exames laboratoriais indicados no
início da PrEP, caso ainda não tenham sido realizados durante o ciclo da PEP.

Da mesma forma, usuários com boa adesão ao esquema de PrEP diária, com uso regular
dos comprimidos, após alcançados os níveis protetores do medicamento, não
necessitam de PEP após uma exposição sexual de risco ao HIV. Já para aqueles que
reportam o uso esporádico ou irregular da PrEP, com relato de uma adesão
repetidamente abaixo do ideal, que acabe comprometendo a sua segurança e a
eficácia do medicamento (ou seja, menos de quatro comprimidos por semana na PrEP
diária), a prescrição de PEP pode ser indicada caso haja relato de exposição sexual nas
últimas 72 horas. Ao término do curso de 28 dias de PEP, e após a exclusão de infecção
pelo HIV, a PrEP pode ser reiniciada, com ênfase na identificação das barreiras
enfrentadas pelo indivíduo para a adesão adequada ao esquema de PrEP, além de
apoio e orientações para saná-las.

Esquema preferencial para PEP:

tenofovir + lamivudina + dolutegravir, por 28 dias. A adesão é essencial para a maior
efetividade da profilaxia. Todas as pessoas potencialmente expostas ao HIV devem ser
orientadas sobre a necessidade de repetir a testagem, mesmo depois de completada a
profilaxia.