AMENORRÉIA

- Fisiológica em: antes da puberdade, durante gravidez e lactação, e após a menopausa.

- Pode atingir 5% das mulheres.
- Sangramento menstrual diminuído ou ausente -> requer mesma investigação. Termos:

AMENORREIA PRIMÁRIA: ausência da menarca.

- Ordem cronológica da puberdade feminina: Telarca (M2; aos 9-10 anos) -> Pubarca/adrenarca -> Estirão de
crescimento -> Mudança do padrão corporal -> Menarca (2-3 anos após teçarca).
AMENORREIA SECUNDÁRIA: ausência de menstruação por, no mínimo, 3 ciclos consecutivos em mulheres com
ciclos menstruais regulares prévios durante a menacme OU 6 meses em mulheres com ciclos irregulares.
- Antes desse período = atraso menstrual.

DIAGNÓSTICO EM:
1ª - Aos 14 anos, NÃO MENSTRUOU + NÃO TEM CARACTERES SEXUAIS SECUNDÁRIOS.
1ª - Aos 16 anos, NÃO MENSTRUOU + COM DESENVOLVIMENTO SEXUAL NORMAL.
2º - JÁ MENSTRUOU + 3 MESES OU 6 MESES SEM MENSTRUAR.

 CLASSIFICAÇÃO DAS AMENORREIAS

Existem várias formas de classificação.

 POR ETIOLOGIA ANATÔMICA E HORMONAL (distúrbios herdados e adquiridos)

- Dividida em anatômica e hormonal, sendo que cada uma delas é dividida em condição herdada ou adquirida.
- A forma hormonal pode ser:
- Hipogonadismo = redução da função ovariana.
Pode resultar de:
- Hipogonadismo hipogonadotrófico =
ausência de estimulação pelas
gonadotrofinas.
- Hipogonadismo hipergonadotrófico =
insuficiência ovariana primária.
- Eugonadismo eugonadotrófico: níveis
normais de LH e FSH.

 POR COMPARTIMENTO

- De acordo com o compartimento que origina a disfunção (CAI EM PROVA – saber cada compartimento):
- Compartimento I: desordens do trato de saída do fluxo menstrual (útero e vagina);
- Compartimento II: desordens gonádicas (ovarianas – estrógeno e progesterona);
- Compartimento III: desordens hipofisárias (LH e FSH);
- Compartimento IV: desordens hipotalâmicas (GnRH).

 INVESTIGAÇÃO

- Anamnese: pesquisar história patológica pregressa, galactorréia, uso de medicamentos, comorbidades, alterações
neuropsíquicas, curetagens, infecções uterinas, etc.
+
- Exame físico: ausência de vagina, hímen perfurado, estigmas de Turner, ausência de caracteres sexuais
secundários.

 INVESTIGAÇÃO DA AMENORREIA PRIMÁRIA

1º PASSO: HÁ CARACTERES SEXUAIS SECUNDÁRIOS FEMININOS?

- COM desenvolvimento mamário = há sinal de ação estrogênica = funcionamento ovariano.

- Funcionamento ovariano + útero/vagina presentes (procurar mesmas causas da secundária):
afastar gravidez e afastar critomenorreia, seja por agenesia de colo, hímen imperfurado ou septo
transverso.

2º PASSO: ANATOMIA NORMAL?

- Exame físico incialmente; US pélvica e RM depois.

- Se vagina curta ou ausente -> pode ser agenesia mulleriana (síndrome MRKH) ou síndrome da
insensibilidade androgênica completa (SIAC)/síndrome de Morris.

3º PASSO: CARIÓTIPO.

- 46, XX = síndrome MRKH.

- Ausência de útero/vagina, XY = SIAC/Morris.
- Principal causa dentre as de hipogonadismo é a disgenesia gonodal, sendo síndrome de Turner a mais
comum.

 INVESTIGAÇÃO DA AMENORREIA SECUNDÁRIA

1º PASSO: AFASTAR GRAVIDEZ.

2º PASSO: DOSAR PROLACTINA E TSH.

- Dosagem do TSH: hipotireoidismo subclínico (TSH alto e T4

normal) pode ser uma causa da amenorreia -> baixa de T4,
estimula TRH, que estimula TSH. Mas, o TRH também
estimula prolactina, que aumenta dopamina, que mantem LH
alto por alterar pulsatilidade do GnRh, fazendo anovulação.

- Dosagem da prolactina: hiperprolactinemia -> inibe a

secreção pulsátil do GnRH, e isso impede ovulação. Causa
mais comum é uso de fármacos, seguida de adenoma de
hipófise.

- Causada por fármacos (mais comum!!!): antagonistas dopaminérgicos, neurolépticos, ATC,

fluoxetina, cimetidina, metildopa, opiáceos, reserpina, verapamil, ACO.
- Causas fisiológicas: gestação, lactação, estresse, pós-parto, estimualação da papila mamária.
- Causas por distúrbios hipotalâmicos: cisticercose, cistos, glioma, tuberculose, etc.
- Causas por distúrbios hipofisários: adenoma micro e macro (2º causa mais comum!!!), Addison,
Cushing, acromegalia, etc.
- Causas de disfunção metabólica: cirrose, IR, produção ectópica.

- Se prolactina elevada -> fazer RM ou TC após excluir causas secundárias.

- Tratamento: agonistas de dopamina, como cabergolina ou bromocriptina

3º PASSO: TESTE DA PROGESTERONA

- Avalia status estrogênico e a patência do compartimento I.

- Administra acetato de medroxiprogesterona 10mg/dia por 10 dias.
- Tem entrado em desuso.

- SANGRAMENTO = ANOVULAÇÃO/SOP (estrógeno endógeno garantiu resposta endometrial

satisfatória, sem antagonização da progesterona/formação do corpo lúteo; ou seja, sem fase lútea).
- Investigação da anovulação: SOP, situações de estresse e outras psicogênicas e distúrbios
alimentares.
- A anovulação indica que essas mulheres tem ação estrogênica sem contraposição da
progesterona -> deve-se tratar com acetato de medroxiprogesterona 10mg nos últimos 10-12
dias do ciclo ou com ACO combinados de baixa dosagem.

- SEM SANGRAMENTO = Deficiência estrogênica? Resposta endometrial inadequada? Fator

obstrutivo do trato de saída?
- Prosseguir avaliação com teste do estrógeno.

4º PASSO: TESTE DO ESTRÓGENO

- Avalia resposta endometrial e a patência do trato de saída.

- Realiza se teste da progesterona negativo.
- Administra estrôgenio + progesterona -> estrógeno conjugados 1,25mg/dia ou estradiol 2mg/dia + acetato
de medroxiprogesterona 10mg/dia por 5 dias.

- SANGRAMENTO = exclui causas uterovaginais.

- Aderência uterovaginal pode gerar algum sangramento de privação, mesmo em teste
positivo.
- Causa ovariana ou distúrbio no eixo hipotálamo-hipófise.
- Prosseguir com dosagem de FSH.
 - SEM SANGRAMENTO = anomalias do trato genital (compartimento I) -> muito associado com
causas de amenorréia primária.

5º PASSO: DOSAR FSH

- Avalia compartimentos II (desordem gonádica?), III (desordem hipofisária?) e IV (desorgem hipotalâmica?).

- Realiza se teste do estrógeno positivo (fazer após 2 semanas).
- FSH e LH normal é entre 5-20. Hiper se FSH > 20 e LH > 40. Hipo se ambos < 5.

- FSH > 20: eixo H-H íntegro; mas não está produzindo hormônios ovarianos -> hipogonadismo
hipergonadotrófico -> causas ovarianas, como menopausa e falência ovariana precoce.

- FSH < 5: sem estímulo central -> hipogonadismo hipogonadotrófico -> disfunção
hipotalâmicas e hipofisárias.
- Rastreio de tumores do SNC por RM??? -> Incidentalomas!! (rastreio tem sido
desestimulado).
- Realizar teste do GnRH.

6º PASSO: TESTE DO GnRH

- Determina se a disfunção é hipotalâmica ou hipofisária.

- Realizar se hipogonadismo hipogonatrófico.
- Realização: coleta sangue para avaliar FSH e LH -> administra 100mg de GnRH via IV -> dosa novamente
LH e FSH.

- TESTE POSITIVO (aumento dos níveis de LH ou FSH em, no mínimo, 200% em relação ao basal) =
defeito hipotalâmico/compartimento I.

- TESTE NEGATIVO = defeito hipofisário/compartimento II -> repetir exame em 4-7 dias para
garantir, pois pode ter tido uma dessensibilização da glândula por hipotrofia funcional.

 ETIOLOGIAS

 HIPOTALÂMICA

- Maioria das amenorreias 2ª são de causa hipotalâmica -> alteração da secreção pulsátil de GnRH.

- SÍNDROME DE KALLMANN: falha na migração das células neuronais olfatórias e das células produtoras de GnRH
do epitélio nasal da placa cribiforme do nariz até a área pré-óptica e hipotalâmica na embriogênese.
- Tríade clássica: anosmia ou hiposmia + hipogonadismo hipogonadotrófico + cegueira para cores.
- Tem ainda, infantilismo sexual.
- Tratamento é administração pulsátil de GnRH exógeno.

- Amenorreia pós-pílula: por inibição do eixo; pode durar até 6 meses após suspensão do ACO combinado e até 12
meses após progesterona IM.

- Tumores: principal causa são os craniofaringiomas.

- Estado de grande tensão/estresse, pseudociese, distúrbios alimentares: estresse e questões psíquicas ->
distúrbios eixo H-H-O por inibir pulso do GnRH -> amenorréia.

- Exercícios físicos exaustivos: motivos multifatoriais (alteração de neurotransmissores, pouca gordura corporal,
gasto energético).

- Atraso constitucional da puberdade: hipogonadismo hipogonadotrófico; amenorreia primária.

  HIPOFISÁRIA

- Minoria das amenorréias secundárias.

- Tumores: é a causa hipofisária mais comum. Dependendo de quando surge, pode causar amenorreia primária e
secundária. Geralmente cursa com outros sintomas, conforme outros hormônios hipofisários secretados ou inibidos.
- Adenoma hipofisário: causa mais comum é o PROLACTINOMA (50%) -> suspeitar se prolactina acima de
100 (farmacológica e por outras causas não passa disso).

- Síndrome de Sheehan: necrose hipofisária pós-parto por isquemia local; com redução acentuada. Clínica aparece
até meses após o parto. Desconfiar se houve necessidade de transfusão, histórico de DPP ou atonia uterina.
Amenorreia secundária + agalactia.

 GONODAL

- Desenvolvimento anormal do ovário -> disgenesia ou agenesia gonodática.

- Anovulação crônica: engloba todas as situações que ocorrem falhas repetidas na ovulação.
- Assincronia entre secreção de gonadotrofinas e produção de estrogênio -> não tem hipoganadismo e nem
hipoestrogenismo.
- Alteração típica: falta da oposição da progesterona, logo, não tem fase lútea no ciclo.
- Causas: SOP; quase todas as amenorreias hipotalâmicas evoluem para anovulação; hiperplasia adrenal,
tumor de adrenal, tumor ovariano, etc.

- Disgenesia gonadal: ausência de células germinativas nas glândulas, que ficam sem atividade endócrina.
- Diagnóstico definitivo é com biópsia da glândula.
- Associada com alterações cromossômicas -> tem que realizar cariótipo em toda amenorréia primária.
- Dividida em disgenesia gonadossomática, disgenesia gonadal pura e disgenesia gonadal mista.

- Síndrome de Turner (é uma das disgenesias gonadosomáticas): cariótipo 45, X.

- Amenorréia primária + útero/tubas/vagina infantilizados + ovários em fita (sem elementos
germinativos).
- Estigmas: pescoço alado, tórax em barril/escudo, baixa estatura, cúbito valgo/ulna desviada
lateralmente, afastamento de papilas/hipertelorismo, nevos cutâneos, palato arqueado, unhas
das mãos pequenas e convexas, quarto e quinto metacarpo curto, implantação baixa de
cabelo.
- Diagnóstico: estigmas + amenorreia + infantilismo sexual.
- Indica-se cariótipo para eliminar mosaicos em Y -> indicação cirúrgica de remoção da
gônada, por risco de malignização!!!!!!
- Tratamento: adm de estrógenos aos 12-14 anos. Após primeiro sangramento, adiciona
progesterona.

- Síndrome de Swyer (é um tipo de disgenesia gonodal pura = não se associa com anormalidades
cromossômicas; indivíduos com cariótipo normal + com gônadas em fita): cariótipo 46, XY.
- Anéis fibrosos no lugar dos testículos, que não incapazes de produzir testosterona ou MIF, o
que torna genitália interna e externa fenotipicamente feminina.
- Amenorreia + tubas e útero rudimentares + gônadas em fita + ausência de caracteres
sexuais secundários + infantilismo genital.
- Muitas modelos têm (se quiser engravidar -> doação de óvulo + progesterona).
- Retira testículos por risco de malignização.

- Insuficiência ovariana prematura (IOP): insuficiência ovariana antes dos 40 anos de idade; pode ser genética,
autoimune, por doença infecciosa, iatrogênica (QT/RT).
- Síndrome de Savage: resistência a ação das gonadotrofinas ou ausência de receptores ovarianos. Primária ou
adquirida. Pode causar amenorreia primária ou secundária. Não há síntese ovariana -> aumento das gonadotrofinas!
- Biópsia para diferenciar de IOP (não é recomendado -> riscos; não muda tratamento!).

- Tumores ovarianos com atividade endócrina: 5% das neoplasias malignas de ovário.

- SÍNDROME DA INSENSIBILIDADE ANDROGÊNICA COMPLETA (SIAC) OU SÍNDROME DE MORRIS (PROVA):

- Representa o pseudo-hermafroditismo masculino (discrepância entre sexo gonádico e a genitália
externa).
- Se pseudo-hermafroditismo masculino = gônada é testículo (XY) e a genitália é dúbia ou feminina
por redução de atividade androgênica -> AQUI é o caso.
- Se pseudo-hermafroditismo feminino = gônada é ovário (XX) e a genitália externa tem grau de
masculinização -> como na HSRC.
- Gene recessivo ligado ao X.
- Cariótipo 46, XY; mas com insensibilidade periférica completa aos andrôgenios -> “testículos feminilizantes”
(as vezes dentro da região inguinal).
- Sexo masculino, mas sem desenvolvimento da genitália externa e sem caracteres masculinos.
- Braços longos e pés grandes + mamas pouco desenvolvidas + vagina em fundo cego + pelos escassos!!! ->
muitas modelos são!
- Ausência de genitália interna!! Nem masculina, nem feminina -> tem hormônio antimulleriano normal, então
não tem estruturas femininas, como útero e 2/3 superiores da vagina e tubas.
- Deve-se retirar os testículos após a puberdade -> risco de malignizar!!
- Indivíduo é tratado como mulher toda vida! Não parece, mas é homem! -> terapia hormonal com
estrogênios!
- Se dispaurenia, indica confecção de neovagina, pois tem vagina curta.

- Insensibilidade incompleta aos androgênios: variação entre Morris e um homem normal -> diversos fen[ótipos.

- Deficiência de 5-alfa-redutase: cariótipo 46, XY. A deficiência dessa enzima impede transformação da testosterona
em di-hidrotestosterona (DHT -> responsável pela diferenciação da genitália externa masculina).
- Genótipo XY, com testículos (antimulleriano funcionante) -> sem estruturas mullerianas, mas com genitália
externa feminina ou ambígua.
- Genitália masculina interna presente e normal (derivada dos ductos de Wolff; depende só de testosterona).
- Diversos fenótipos. Mais comum é genitália ambígua com pênis que parece clitóris.
- Caracteres secundários masculinos (não desenvolve mamas; pelos normais).
- Diagnóstico: relação testosterona/DHT alta, sobretudo após HCG.

- Deficiência de 17-alfa-hidroxilase: deficiência da enzima que participa de diversas etapas da produção de

mineralocorticoides e esteroides sexuais.
- Baixa de esteroides-> Amenorreia primária + ausência de caracteres secundários + hipercalemia, HAS,
hipocalemia, elevação de ACTH.
- Se 46, XY -> sem útero, mas genitálias é de fenótipo feminino devido deficiência androgênica.

- Galactosemia.

 UTEROVAGINAL

Falha de resposta endometrial? Malformações uterinas? Malformações do trajeto de saída por agenesia ou simples
obstrução?

- Morris por alguns autores é colocada aqui! -> Anomalia no útero (ausência dele) com vagina curta.

- Hiperplasia suprarrenal congênita (HSRC): maior causa de genitália ambígua em feto feminino. Causada por
deficiência enzimática de 21-hidroxilase na maior parte dos casos (demais por outras
enzimas).
- É o exemplo de pseudo-hermafroditismo feminino: cariótipo feminino, mas
genitália ambígua.
 - Alteração da enzima impede formação de glicocorticoides -> estimula ACTH -> hiperplasia do córtex adrenal
-> aumento de andrógenos e precursores -> virilização.
- Cariótipo feminino, mas genitália ambígua.
- Diagnóstico no pré-natal (rastreio se HF): mede 17-OHP (se > 500), 21-desoxicortisol e androstenediona no
líquido amniótico. Ideal é biópsia de vilo corial.
- Uso de dexa a partir de 4 semanas.
- Formas clínicas: perdedora de sal (afeta a maioria; crise hipovolêmica com perda de sal nas primeiras duas
semanas de vida; hiponatremia, hipercalemia e acidose); forma virilizante simples; forma não clássica/tardia.

- Hermafroditismo verdadeiro: raro; presença de ovário e testículo separadamente (em gônadas opostas ou na
mesma, mais comum, ovotestis).
- Cariótipo 46, XX ou 46, XY ou mosaico.
- Útero quase sempre presente; mas disposição da genitália interna varia.
- Genitália externa depende da gônada dominante -> maioria ambígua; maioria criado como homem.
- 80% desenvolve gonecomastia e 50% menstrua.
- Diagnóstico com biópsia de secção longitudinal nas gônadas (encontro de masc e fem em um indivíduo).
- Retirar tecido gonadal -> risco de malignizar.

- Malformações dos ductos de Muller: eles originam genitália interna feminina (útero, tubas e 2/3 superiores da
vagina). Pode ser agenesia ou hipoplasia uterina ou causas obstrutivas, como septo vaginal transverso ou
imperfuração himenal.

- SÍNDROME DE MAYER-ROKITANKSKY-KUSTER-HAUSER (MRKH): cariótipo 46, XX.

- Inclui várias malformações relacionadas ao
desenvolvimento e fusão dos ductos paramesonéfricos ->
ausência ou hipoplasia uterina, ausência dos 2/3
superiores da vagina; tubas anômalas, com ovários
normais.
- Ovários presentes e normais -> desenvolvimento sexual
completo; com eixo funcionante e ovulatório, mas que não
menstrua.
- Associação com anomalias renais e de vias urinárias ->
agenesia renal, rim pélvio ou em ferradura; sistema coletor
duplicado ou rim único.
- Amenorréia (principal) + dispaurenia.
- Tratamento: confecção da neovagina.

- ANOMALIAS UTERINAS:
- Útero unicorno: falha no desenvolvimento de um dos ductos paramesonéfricos ou
desenvolvimento deficiente de um corno. Deve-se retirar os cornos rudimentares
cobertos por endométrio (pode gerar gravidez ectópica ou hematométrio).
- Útero septado: reabsorção incompleta das paredes dos ductos de Muller. Divisão
pode ser completa ou até um pequeno septo.
- Útero bicorno: fusão incompleta dos ductos de Muller. Útero com único colo, com
diversos graus de separação entre cornos.
 - Útero didelfo: falha completa da fusão dos ductos paramesonéfricos. Dois cornos e dois colos (dois
úteros).
- HÍMEN IMPERFURADO e SEPTO VAGINAL TRANSVERSO: causa de criptomenorreia.
- Sangramento não é exteriorizado.
- Dor pélvica em pacientes mais jovens + ausência
de menarca + caracteres sexuais secundários
presentes.
- Diagnóstico clínico: visualização direta da
malformação ou sangue retido (hematocolpo,
hematométrio ou hematoperitôneo).
- Confirma com US.
- Tratamento cirúrgico.

- SÍNDROME DE ASHERMAN: presença de sinequias intrauterinas

devido agressão endometrial prévia.
- Causa amenorreia secundária -> não é obstrutivo, é por
falha do crescimento endometrial.
- Causas: curetagens excessivas, processos inflamatórios, substâncias cáusticas ou cirurgias uterinas.
- US sugere diagnóstico.
- Diagnóstico: histerossalpingografia (falha no enchimento do útero) e histeroscopia.
- Tratamento: histeroscopia (lise das linhas de aderência).

- Atrofia do endométrio: por uso de ACO.

- Tuberculose genital.

 POR DOENÇAS SISTÊMICAS

- Distúrbios da tireoide, síndrome de Cushing, hiperandrogenismo, hipercortisolismo, hepatopatias, DM

descompesado.

RELEMBRANDO EMBRIOGÊNESE DA GENITÁLIA

- Gene SRY: leva a gônada indiferenciada a se desenvolver testículo (a partir da 5ª semana)!

- Homens: TÊM O HORMÔNIO ANTI-MULLERIANO (secretado pelas células de Sertoli -> regressão do ducto de
Muller) + DIHIDROTESTOSTERONA (secretado pelas células de Leydig -> diferenciação dos DUCTO DE WOLFF).
MAIOR EXPRESSÃO DA 5-ALFA-REDUTASE.

- Genitália interna feminina: útero + trompas + 2/3 superiores da vagina. Influência do Ducto de
Muller/paramesonéfrico.
- Genitália externa feminina: 1/3 inferior da vagina. Influência dos androgênios.
- A genitália interna é a parte de dentro! É o útero, é a trompa, os 2/3 superiores da vagina... Quem forma a
genitália interna na mulher? É o ducto de Muller! A gente chama também de ducto paramesonéfrico!
- Saibam: tanto o feto masculino, como o feto feminino, nascem com o ducto de Muller e com o ducto
de Wolff!
- E por que o homem não forma a genitália feminina? Porque o testículo produz hormônio anti-
mulleriano! Quem vai se desenvolver, no homem, é o ducto de Wolff, ou ducto mesonéfrico.
- Qualquer alteração no ducto de Muller vai gerar alteração menstrual! Pode estar tudo normal,
ovário, hipófise, hipotálamo... Se a mulher tiver, por exemplo, uma agenesia mulleriana, ela não vai
menstruar! Não vai ter útero, não vai ter trompa, não vai ter terço superior da vagina.
 - E olha só que interessante: se o feto tem cariótipo de homem (46XY), mas o ‘Y’ deu origem a um
testículo que não funciona, um testículo fibrosado, por exemplo (agenesia gonadal), ele não vai ter
hormônio anti-Mulleriano e vai desenvolver útero, trompa, mesmo tendo testículo e cariótipo de
homem!
- A genitália externa não tem nada a ver com Muller! Tem a ver com estímulo androgênico!
- Quer dizer que se uma gestante que tome muitas substâncias androgênicas, pode ser que isso
masculinize a genitália externa de uma menina? Pode... Na verdade, tem um androgênio que exerce
um poder mais forte sobre isso: é a dihidrotestosterona (é uma testosterona mais forte – ‘DI – 2x mais
forte’).
- Esse processo de masculinização da genitália ocorre nos meninos por causa da maior expressão de
uma enzima chamada 5-alfa-redutase, que transforma a testosterona em dihidro! As meninas não
têm quantidade significativa dessa enzima!
- Vamos imaginar: um homem (46XY) com um testículo fibrosado, além de não produzir o hormônio
anti-mulleriano, se também faltar a 5-alfa-redutase e não se formar um androgênio mais forte, pode
ser que esse homem apresente uma genitália interna e externa feminina! Um homem com fenótipo de
mulher!