GUIA DE SERVIÇO PROFISSIONAL / SERVIÇO AUXILIAR DE DIAGNÓSTICO E TERAPIA - SP/SADT

1 - Registro ANS 3 - Nº Guia Principal 4 - Data da Autorização 5-Senha 6 - Data Validade da Senha 7 - Data de Emissão da Guia
| | |/| | |/| | | | | |/| | |/| | |
ANS-nº34665-9 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |/| | |/| | |
DADOS DO BENEFICIÁRIO
8 - Número da Carteira 9- Plano 10 - Validade da Carteira 11 - Nome 12 - Número do Cartão Nacional de Saúde
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |/| | |/| | |
RAIMUNDO JOSE FURTADO ABDON
| | | | | | | | | | | | | | | |
DADOS DO CONTRATADO SOLICITANTE
13 - Código na Operadora / CNPJ / CPF 14 - Nome do Contratado 15 - Código CNES
| | | | | | | | | | | | | | |

16 - Nome do Profissional Solicitante 17 - Conselho Profissional 18 - Número no Conselho 19 – UF 20 - Código CBO S

ROBERTO RIZO MORAN CRM 7342 CE

DADOS DA SOLICITAÇÃO / PROCEDIMENTOS E EXAMES SOLICITADOS

21 - Data/Hora da Solicitação 22 - Caráter da Solicitação 23 - CID 10 24 - Indicação Clínica (obrigatório se pequena cirurgia, terapia, consulta referenciada e alto custo)
| | |/| | |/| | | | | |:| | | | | E-EletivaU -Urgência/Emergência | | | | | |
ANGIOTOMOGRAFIA CORONARIANA COM CONTRASTE
25-Tabela 26- Código do Procedimento 27 - Descrição 28.Qt.Solic. 29-Qt.Autoriz.
1-| | | | | | | | | | | | | | PACIENTE PORTADOR DE HIPERTENSÃO ARTERIAL , DISLIPIDEMIA, EX-TABAGISTA, HISTÓRICO | | | | | |

2-| | | | | | | | | | | | | | FAMILIAR POSITIVO PARA DAC APRESENTANDO DOR TORÁCICA COM IRRADIAÇÃO PARA DORSO | | | | | |

3-| | | | | | | | | | | | | | ASSOCIADO A DIAFORESE E DISPNEIA AOS MÍNIMOS ESFORÇOS DE FORMA RECORRENTE E | | | | | |

4-| | | | | | | | | | | | | | PROGRESSIVA .APRESENT HOLTER COM EVIDENCIAS DE BIGEMINISMO .NECESSITANDO DE | | | | | |

5-| | | | | | | | | | | | | | AVALIAÇÃO CORONARIANA NÃO INVASIVA . RISCO MODERADO PARA DAC E PROBABILIDADE PRÉ- | | | | | |

DADOS DO CONTRATADO EXECUTANTE TESTE 68% DIAMOND FORRESTER.

30 - Código na Operadora / CNPJ / CPF 31 - Nome do Contratado 32-T.L. 33-34-35-Logradouro - Número - Complemento 36 - Município 37 - UF 38 - Cód. IBGE 39 - CEP 40- Código CNES
| | | | | | | | | | | | | | |

40a - Código na Operadora / CNPJ / CPF do exec. com 41 - Nome do Profissional Executante/Complementar 42 - Conselho Profissional 43 - Número no Conselho 44 - UF 45 - Código CBO S 45a - Grau de Participação
| | | | | | | | | | | | | | | | | |
DADOS DO ATENDIMENTO
46-Tipo Atendimento 47 - Indicação de Acidente 48 - Tipo de Saída
01 - Remoção 02 - Pequena Cirurgia 03 - Terapias 04 - Consulta 05 - Exame 06 - Atendimento Domiciliar
| | | 07- SADT Internado 08 - Quimioterapia 09 - Radioterapia 10 -TRS-Terapia Renal Substitutiva | | 0 - Acidente ou doença relacionado ao trabalho 1- Trânsito 2 - Outros | | 1 - Retorno 2 - Retorno SADT 3 - Referência 4 - Internação 5 - Alta 6 - Óbito
CONSULTA REFERÊNCIA
49 -Tipo de Doença 50 -Tempo de Doença
| | A - Aguda C- Crônica | | | - | | A - Anos M- Meses D- Dias

PROCEDIMENTOS E PROCEDIMENTOS EM SÉRIE

51-Data 52-Hora Inicial 53-Hora Final 54-Tabela 55-Código do Procedimento 56-Descrição 57-Qtde. 58-Via 59-Tec. 60-% Red. / Acresc. 61-Valor Unitário - R$ 62-Valor Total - R$
1-| | |/| | |/| | | | | |:| | |a| | |:| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |,| | | | | | | | |,| | || | | | | |,| | |
2-| | |/| | |/| | | | | |:| | |a| | |:| | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | |,| | | | | | | | |,| | || | | | | |,| | |
3-| | |/| | |/| | | | | |:| | |a| | |:| | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | |,| | | | | | | | |,| | || | | | | |,| | |
4-| | |/| | |/| | | | | |:| | |a| | |:| | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | |,| | | | | | | | |,| | || | | | | |,| | |
5-| | |/| | |/| | | | | |:| | |a| | |:| | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | |,| | | | | | | | |,| | || | | | | |,| | |
63-Data e Assinatura de Procedimentos em Série

1-| | |/| | |/| | | 3-| | |/| | |/| | | 5-| | |/| | |/| | | 7-| | |/| | |/| | | 9-| | |/| | |/| | |

2-| | |/| | |/| | | 4-| | |/| | |/| | | 6-| | |/| | |/| | | 8-| | |/| | |/| | | 10 - | | |/| | |/| | |

64 - Observação

65 - Total Procedimentos R$ 66 - Total Taxas e Aluguéis R$ 67- Total Materiais R$ 68 - Total Medicamentos R$ 69 - Total Diárias R$ 70 - Total Gases Medicinais R$ 71 - Total Geral da Guia R$
| | | | | | | |,| | | | | | | | | | |,| | | | | | | | | |,| | | | | | | | | | |,| | | | | | | | | | |,| | | | | | | | | | |,| | | | | | | | | | | |,| | |
86 - Data e Assinatura do Solicitante 87 - Data e Assinatura do Responsável pela Autorização 88-Data e Assinatura do Beneficiário ou Responsável 89- Data e Assinatura do Prestador Executante
| | |/| | |/| | | |/| | |/| | | | | |/| | |/| | | | | |/| | |/| | |