Universidade Federal Do Rio Grande Do Sul Faculdade de Odontologia Especialização Endodontia

UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO SUL
FACULDADE DE ODONTOLOGIA
ESPECIALIZAÇÃO ENDODONTIA
RAFAELA ANDRETTA
Endodontia clínica e considerações bibliográficas: a especialidade sustentada

pela literatura.
PORTO ALEGRE, 2009.

RAFAELA ANDRETTA
ENDDONTIA CLÍNICA E CONSIDERAÇÕES BIBLIOGRÁFICAS: A ESPECIALIDADE

SUSTENTADA PELA LITERATURA.
Trabalho de conclusão do curso de

especialização em Endodontia da
Faculdade de Odontologia da
Universidade Federal do Rio Grande do
Sul, para obtenção do grau de aprovação.
Professor Orientador: Dra. Elaine Vianna Freitas Fachin
Porto Alegre, 2009.

FOLHA DE APROVAÇÃO
Autor: Rafaela Andretta
Título: Endodontia clínica e bibliográfica: uma visão integrada da especialidade.
Trabalho de conclusão do curso de especialização em Endodontia da Faculdade de

Odontologia da Universidade Federal do Rio Grande do Sul, para obtenção do grau de
aprovação.
Data de Aprovação:
BANCA EXAMINADORA
_____________________________________________________________________________________________________
Dr. Régis Burmeister dos Santos
Professor titular da disciplina de Endodontia da Faculdade de Odontologia da
Universidade Federal do Rio Grande do Sul.
_____________________________________________________________________________________________________
Ms. Roberta Kochenborger Scarparo
Professora do Curso de Especialização de Endodontia da Faculdade de Odontologia da
Universidade Federal do Rio Grande do Sul.
AGRADECIMENTOS
Agradeço, em primeiro lugar, aos meus pais pelo apoio incansável e pela
dedicação que tiveram por mim em todos os dias da minha vida, por me ensinarem por
meio de palavras, mas principalmente por meio de exemplos a importância da coragem
e dedicação ao que se faz e da persistência em não desistir dos objetivos mesmo em
situações difíceis. Além de me ensinarem o verdadeiro valor dos estudos, algo que não
pode nos ser tirado e que levamos conosco para a vida inteira.
Um agradecimento, mais do que especial, dedico à minha professora orientadora
Elaine Vianna Freitas Fachin que idealizou um trabalho inovador e diferenciado e por
ser mais do que uma simples professora, mas uma amiga em que podemos confidenciar
nossas angústias profissionais e que , sempre, carinhosamente nos aconselha de uma
forma única e inesquecível.
Também quero agradecer exaustivamente a todos os amados professores da
Especialização de Endodontia da UFRGS-FO, Régis Burmeister dos Santos, Roberta
Kochenborger Scarparo, João Ferlini Filho e Fabiana Soares Grecca, pela ajuda na minha
prática clínica e conhecimento científico, mas, principalmente, pelos momentos
agradáveis que passamos juntos e por tornarem a Endodontia uma disciplina
memorável.
É importante ressaltar que este não se tornou um simples trabalho, mas uma fonte de
inúmeras pesquisas e uma fonte segura que me apoio com confiança para minha prática
clínica. Ajudou-me a enriquecer meus conhecimentos científicos além de aprimorar meus
conhecimentos técnicos, pois, de uma forma totalmente distinta pude escrever um trabalho
único e que participei ativamente – na teoria e prática.
RESUMO
O objetivo deste trabalho é, através do embasamento científico, apresentar

casos clínicos com as condutas clínicas a serem tomadas ante um acidente ou uma
complicação no transcorrer do tratamento endodôntico. Com certeza, é importante
salientar que este trabalho contempla algumas das inúmeras complicações endodônticas.
São mostrados casos de rizogênese incompleta, dificuldade de remissão de

fístula, presença de instrumento fraturado, utilização de instrumentos rotatórios no
tratamento endodôntico, agudização em caso de necrose pulpar, retratamento
endodôntico, tratamento de canal em sessão única, endodontia de elemento dentário
calcificado e com perfuração, endodontia de terceiro molar e segundo molar inferior
com quatro canais.
Diferente de uma revisão bibliográfica ou experimentação científica, o trabalho

tem um enfoque inovador por destacar, com base na literatura, casos clínicos estudados,
discutidos e atendidos durante os dois anos do curso de especialização em endodontia
na Faculdade de Odontologia da UFRGS.
Palavras-chave: endodontia, tratamento do canal radicular.

ABSTRACT
The objective of this work is through the scientific background, present clinical
cases with clinical decisions to be taken before an accident or a complication in the
course of endodontic treatment. Certainly, it is important to note that this work includes
some of the many endodontic complications.
Several cases are, such as case: of incomplete root formation, difficulty in

remission of fistula, presence of fractured instrument, use of rotary instruments in root
canal treatment, acute in the case of pulp necrosis, endodontic retreatment, root canal
treatment in one session of endodontics dental element and calcified drilling,
endodontics third molar and second molar with four canals.
Unlike a bibliographic review or scientific experimentation, the work has an

innovative approach to highlight, based on the literature, clinical cases studied,
discussed and answered during the two-year course of specialization in endodontics in
the School of Dentistry, UFRGS.
Keywords: endodontics, root canal treatment.

LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Ilustração 1 Radiografia Inicial .......................................................................................... 13

Ilustração 2 Odontometria ................................................................................................. 13
Ilustração 3 Radiografia de 4 meses depois do preparo químico-mecânico .................... 17
Ilustração 4 Radiografia de 8 meses após o preparo químico-mecânico.......................... 18
Ilustração 5 Radiografia de 9 meses após o preparo químico-mecânico.......................... 18
Ilustração 6 Prova do cone mestre .................................................................................... 19
Ilustração 7 Radiografia prévia à Condensação Lateral .................................................... 20
Ilustração 8 Radiografia pós-condensação lateral ............................................................ 20
Ilustração 9 Radiografia de 1 mês após obturação............................................................ 20
Ilustração 10 Radiografia de 5 meses após a obturação ................................................... 21
Ilustração 11 Fotografia da região da fístula ..................................................................... 22
Ilustração 12 Radiografia Inicial ........................................................................................ 24
Ilustração 13 Radiografia de Rastreamento ...................................................................... 24
Ilustração 14 radiografia realizado pelo aluno da graduação em 2007 ........................... 30
Ilustração 15 Radiografia de desobturação do 33 em 2009.............................................. 31
Ilustração 16 Hemograma .................................................................................................... 32
Ilustração 17 Radiografia de Obturação ............................................................................ 33
Ilustração 18 Radiografia de proservação 3 meses depois da obturação ......................... 34
Ilustração 19 Fotografia 1 mês após a cirurgia parendodôntica ...................................... 34
Ilustração 20 Radiografia após 1 mês a cirurgia parendodôntica .................................... 35
Ilustração 21 Radiografia inicial do dente 26 ................................................................... 36
Ilustração 22 Radiografia de odontometria dos canais palatino e disto-vestibular ......... 38
Ilustração 23 Radiografia utilizando lima para ver se estávamos no interior do canal ... 38
Ilustração 24 Masseran Kit ................................................................................................ 40
Ilustração 25 Radiografia Inicial ........................................................................................ 41
Ilustração 26 Radiografia final ........................................................................................... 41
Ilustração 27 Radiografia inicial do 37 ............................................................................. 42
Ilustração 28 Radiografia de odontometria....................................................................... 43
Ilustração 29 Sistema de limas para rotatórios Pro Taper ...................................................... 43
Ilustração 30 motor Driller Endo Pró Torque ................................................................... 45
Ilustração 32 Radiografia inicial ........................................................................................ 51
Ilustração 35 Radiografia feita após 11 meses da obturação.................................................. 56
Ilustração 36 Radiografia inicial dente 23............................................................................. 59
Ilustração 39 Radiografia inicial dente 15 ......................................................................... 66
Ilustração 41 Radiografia final ............................................................................................. 72
Ilustração 42 Radiografia inicial dente 33 ......................................................................... 74
Ilustração 43 Radiografia para detectar perfuração ......................................................... 77
Ilustração 44 Radiografia de controle para avaliação da progressão no canal calcificado
..................................................................................................................................... 79
Ilustração 45 Radiografia de Odontometria ...................................................................... 80
7
Ilustração 46 Radiografia de obturação do 33 .................................................................. 80

Ilustração 47 Radiografia inicial ........................................................................................ 82
Ilustração 49 Cimento de Ionômero de Vidro ................................................................... 86
Ilustração 51 Radiografia trazida pela paciente ................................................................ 88
Ilustração 52 Radiografia realizada por mim na primeira consulta ........................................ 88
Ilustração 53 Fotografia da perfuração ............................................................................. 89
Ilustração 54 fotografia dos três canais mesiais................................................................ 90
Ilustração 55 Radiografia de odontometria dos canais mésio-lingual, médio-lingual e
distal............................................................................................................................ 91
Ilustração 56 Radiografia de odontometria do canal mésio-vestibular............................ 92
Ilustração 58 Radiografia de selamento da perfuração de furca ...................................... 94
SUMÁRIO
LISTA DE ILUSTRAÇÕES........................................................................................................................... 6
SUMÁRIO ...................................................................................................................................................... 8
INTRODUÇÃO .............................................................................................................................................11
1 CASO CLÍNICO I : TRATAMENTO ENDODÔNTICO DE DENTE PERMANENTE COM
RIZOGÊNESE INCOMPLETA – NECROSE COM LESÃO .....................................................................12
1.1 DESCRIÇÃO DO CASO: ASPECTOS CLÍNICOS ................................................................................12
1.2 DESCRIÇÃO DO CASO: ASPECTOS CLÍNICOS: DIAGNÓSTICO ....................................................12
1.2.1 Base bibliográfica para: rizogênese incompleta .............................................................................13
1.3 DESCRIÇÃO DO CASO: ASPECTOS TÉCNICOS DE APICIFICAÇÃO E EMBASAMENTO
CIENTÍFICO ..............................................................................................................................................14
1.3.1 Base bibliográfica para: uso do hidróxido de cálcio .......................................................................16
1.4 DESCRIÇÃO DO CASO: ASPECTOS TÉCNICOS DA PERIODICIDADE DAS TROCAS DE
CURATIVO E EMBASAMENTO CIENTÍFICO ........................................................................................17
2 CASO CLÍNICO II: FÍSTULA PERSISTENTE AO TRATAMENTO ENDODÔNTICO – NECROSE
COM LESÃO ................................................................................................................................................22
2.1.1 Base bibliográfica para: anatomia dos incisivos inferiores .............................................................22
2.2 DESCRIÇÃO DO CASO: DIAGNÓSTICO ...........................................................................................23
2.3 DESCRIÇÃO DO CASO: INÍCIO DA TERAPÊUTICA ........................................................................24
2.3.1 Base bibliográfica: curativo com tricresolformalina antes do preparo químico-mecânico ...............25
2.3.2 Base bibloiográfica: irrigação com hipoclorito de sódio 2,5% ........................................................26
2.4 DESCRIÇÃO DO CASO: CURATIVO DE DEMORA - PÓS-PREPARO QUÍMICO-MECÂNICO........27
2.4.1 Base bibliográfica: curativo de demora pós-preparo químico-mecânico .........................................27
2.5 DESCRIÇÃO DO CASO: TENTATIVA DE OBTURAÇÃO I ...............................................................29
2.5.1 Base bibliográfica: digluconato de clorexidina 2%.........................................................................29
2.6 DESCRIÇÃO DO CASO: TENTATIVA DE OBTURAÇÃO II ..............................................................30
2.6.1 Base bibliográfica: comprimento de trabalho e retratamento..........................................................31
2.7 DESCRIÇÃO DO CASO: TENTATIVA DE OBTURAÇÃO III .............................................................32
2.8 DESCRIÇÃO DO CASO: OBTURAÇÃO .............................................................................................32
2.8.1 Base bibliográfica: cimento AH Plus ..............................................................................................33
2.9 DESCRIÇÃO DO CASO: FASE DE PROSERVAÇÃO .........................................................................33
3 CASO CLÍNICO III: INSTRUMENTO FRATURADO ...........................................................................36
3.2.1 Base bibliográfica: instrumentos fraturados ...................................................................................36
3.3 DESCRIÇÃO DO CASO: TÉCNICA OPERATÓRIA ............................................................................37
3.3.1 Base bibliográfica: remoção de instrumento fraturado ...................................................................38
3.4 DESCRIÇÃO DO CASO: TÉCNICA OPERATÓRIA - TENTATIVA DE REMOÇÃO DO
INSTRUMENTO FRATURADO ................................................................................................................39
4 CASO CLÍNICO IV – PREPARO DOS CANAIS RADICULARES COM INSTRUMENTO
ROTATÓRIO PRO TAPER .........................................................................................................................42
4.2 DESCRIÇÃO DO CASO: DIAGNÓSTICO - TÉCNICA OPERATÓRIA ...............................................42
4.2.1 Base bibliográfica: curvaturas radiculares.....................................................................................43
4.2.2 Base bibliográfica – sistema Pro Taper ..........................................................................................44
4.3 DESCRIÇÃO DO CASO: SEQUÊNCIA TÉCNICA ..............................................................................44
4.3.1 Base bibliográfico: técnica da utilização dos instrumentos rotatórios .............................................45
4.4 DESCRIÇÃO DO CASO: SEQUÊNCIA TÉCNICA - CURATIVO DE DEMORA .................................46
4.4.1 Base bibliográfica: uso de pasta de hidróxido de cálcio como curativo de demora ..........................47
4.5 DESCRIÇÃO DO CASO: SEQUÊNCIA TÉCNICA – OBTURAÇÃO ...................................................48
4.5.1 Base bibliográfica: cimento AH Plus e técnica termoplastificável de obturação ..............................49
9
5 CASO CLÍNICO V – AGUDIZAÇÃO DE NECROSE PULPAR .............................................................50

5.2.1 Base bibliográfica: calcificação pulpar ..........................................................................................51
5.2.2 Base bibliográfica: pericementite apical aguda ou periodontite apical ...........................................51
5.3 DESCRIÇÃO DO CASO: TERAPÊUTICA ...........................................................................................53
5.3.1 Base bibliográfica: medicação prescrita ........................................................................................54
5.4 DESCRIÇÃO DO CASO: OBTURAÇÃO DO CANAL .........................................................................55
5.5 RELATO PESSOAL ESCRITO PELA PACIENTE FRENTE A DOR SENTIDA ...................................57
6 CASO CLÍNICO VI – RETRATAMENTO...............................................................................................59
6.2.1 Base bibliográfica: infiltração coronária .......................................................................................60
6.2.2 Base bibliográfica: retratamento....................................................................................................60
6.3.1 Base bibliográfica: remoção de guta-percha e cimento...................................................................62
6.4 DESCRIÇÃO DO CASO: TÉCNICA OPERATÓRIA: OBTURAÇÃO ..................................................63
6.4.1 Base bibliográfica: solução de clorexidina em endodontia..............................................................63
6.4.2 Base bibliográfica: remoção da smear layer com o uso de EDTA 17% ...........................................65
7 CASO CLÍNICO VII – TRATAMENTO ENDODÔNTICO EM SESSÃO ÚNICA.................................66
7.2.1 Base bibliográfica: polpa inflamada...............................................................................................67
7.3.1 Base bibliográfica: cuidados técnicos ............................................................................................68
7.3.2 Base bibliográfica: endodontia em sessão única .............................................................................70
7.4.1 Base bibliográfica: uso do AH Plus em biopulpectomia ..................................................................73
8 CASO VIII – ENDODONTIA EM ELEMENTO DENTÁRIO COM CALCIFICAÇÃO E
PERFURAÇÃO .............................................................................................................................................74
8.2.1 Base bibliográfica: calcificação do canal radicular........................................................................75
8.3.1 Base bibliográfica: perfuração dentária .........................................................................................77
8.5.1 Base bibliográfica: selamento com material biológico – MTA ........................................................81
9 CASO CLÍNICO IX – TRATAMENTO ENDÔNTICO DE TERCEIRO MOLAR .................................82
9.2.1 Base bibliográfica: endodontia de terceiros molares ......................................................................83
9.3.1 Base bibliográfica: material de selamento provisório .....................................................................86
10 CASO CLÍNICO X – TRATAMENTO ENDÔNTICO DE SEGUNDO MOLAR COM TRÊS CANAIS
MESIAIS .......................................................................................................................................................88
10.1 DESCRIÇÃO DO CASO: ASPECTOS CLÍNICOS ..............................................................................88
10.1.1 Base bibliográfica: perfuração de assoalho da câmara pulpar......................................................89
10.2 DESCRIÇÃO DO CASO: DIAGNÓSTICO .........................................................................................89
10.3 DESCRIÇÃO DO CASO: TÉCNICA OPERATÓRIA ..........................................................................90
10.3.1 Base bibliográfica: anatomia do segundo molar inferior ..............................................................92
10.4 DESCRIÇÃO DO CASO: OBTURAÇÃO............................................................................................93
CONSIDERAÇÕES FINAIS.........................................................................................................................95
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ..........................................................................................................96
10
INTRODUÇÃO
Endodontia é a ciência e arte que envolve a etiologia, a prevenção, o diagnóstico

e o tratamento das alterações patológicas da polpa dentária e de suas repercussões na
região periapical e, conseqüentemente, no organismo. (LEONARDO, M.R., 2008).
Como especialidade exige, dos que a ela se dedicam, alto grau de conhecimento
das características anatômicas dentais e aperfeiçoamento da habilidade manual para
compensar a inacessibilidade visual que se tem do campo de trabalho. A realização de
um tratamento endodôntico implica uma série de fases que, clinicamente, impõe ao
profissional conhecimentos biológicos básicos, experiência clínica, equipamentos e
instrumental apropriados, caso contrário, o tratamento aparentemente simples pode se
tornar difícil e, muitas vezes, impraticável. (BRAMANTE, M.B. et. al., 2004).
Todo tratamento endodôntico apresenta uma série de complicações e, em

alguns casos, acidentes o que exigirá do profissional sabedoria, conhecimento e domínio
da técnica, para assim, alcançar êxito na terapia endodôntica. Em algumas situações, de
acordo com a complexidade a solução será resolvida por meio de tratamento
endodôntico especializado ou, em noutros, necessitará de uma intervenção cirúrgica. .
O objetivo deste trabalho é, através do embasamento científico, apresentar

casos clínicos com as condutas clínicas a serem tomadas ante um acidente ou uma
complicação no transcorrer do tratamento endodôntico. Com certeza, é importante
salientar que este trabalho contempla algumas das inúmeras complicações endodônticas.
1 CASO CLÍNICO I : TRATAMENTO ENDODÔNTICO DE DENTE
PERMANENTE COM RIZOGÊNESE INCOMPLETA – NECROSE COM LESÃO
1.1 DESCRIÇÃO DO CASO: ASPECTOS CLÍNICOS
Paciente L. P. M. S de trinta e seis anos encaminhado para a Faculdade de

Odontologia da Universidade Federal do Rio Grande do Sul para tratamento
endodôntico. Apresenta problemas neurológicos, sequela de uma meningite aos
três anos de idade, resultando em convulsões que passaram a ser controladas
através de medicação.
Devido às convulsões, o paciente sofreu uma queda, com mais ou menos

oito anos de idade, ocorrendo traumatismo do elemento dentário (incisivo central
superior direito - 11) o que resultou em necrose, impedindo a complementação
rizogênese.
1.2 DESCRIÇÃO DO CASO: ASPECTOS CLÍNICOS: DIAGNÓSTICO
O paciente em questão nunca apresentou sintomatologia dolorosa e a

alteração da cor do dente, de amarela para marrom, foi observada há
aproximadamente três anos.
Radiograficamente o dente apresentava abertura apical de diâmetro

maior que o canal radicular além de uma imagem radiolúcida no ápice (de 8 mm
de diâmetro) compatível com rizogênese incompleta e lesão periapical. O
diagnóstico de necrose com lesão foi confirmado pela imagem da radiografia.
A presença de paredes radiculares finas e frágeis segundo Silva, L.A., em

2008, dificultam o preparo químico-mecânico já que o uso de limas em diâmetros
sequenciais é limitado, tendo em vista que, mesmo os instrumentos de maior
diâmetro passam livremente no interior do canal radicular, e as paredes delgadas
impedem qualquer conformação convencional do canal radicular (SILVA, L. A. B.
2008).
13
Ilustração 1 Radiografia Inicial
Ilustração 2 Odontometria
1.2.1 Base bibliográfica para: rizogênese incompleta
Dentes com rizogênese incompleta são descritos como aqueles cujo ápice
radicular, histologicamente, não apresenta a dentina apical revestida por cemento e,
radiograficamente, quando o extremo apical da raiz não atinge o estágio 10 de Nolla, isto
é, ápice radicular completo (NOLLA,1960). Ao erupcionar, os dentes não têm a raiz
totalmente formada, segundo Ford (1996), normalmente ocorre três anos após a
erupção do dente.
14
Kleier e Barr, em 1991, empreenderam um estudo clínico-radiográfico do

sucesso do hidróxido de cálcio no tratamento de apicificações em um grupo de 48 dentes
que possuíam mortificação pulpar, anterior ao término da formação apical. Examinaram
o número de dentes envolvidos nestas condições, etiologia da necrose pulpar, idade,
sexo, tamanho da raiz com rizogênese incompleta, tamanho da radiolucência apical,
alteração de cor das coroas, interações dos sintomas de dor e tempo total do tratamento,
desde a instrumentação inicial até a completa formação apical. Puderam verificar que,
para a apicificação sem lesão apical, foi necessário, em média, um ano e sete meses,
sendo estatisticamente significante a relação entre a presença de uma radiolucência, o
tamanho da abertura apical e o desenvolvimento da sintomatologia dolorosa. Quando
em presença de lesão periapical, a apicificação teve uma demora de cinco meses mais,
comparada com pacientes que não apresentavam tal quadro.
1.3 DESCRIÇÃO DO CASO: ASPECTOS TÉCNICOS DE APICIFICAÇÃO E

EMBASAMENTO CIENTÍFICO
A técnica utilizada foi a limpeza do canal por terços com a lima 80 que acessava
livremente toda a extensão do canal, realizou-se a desinfecção desta forma, uma vez que,
em 1972, Cvek encontrou que a formação de tecido duro só ocorre após o controle da
infecção. Souza Neto (1996), Ford (1997) e Fachin, Borba & Luisi (1999) também
salientaram a importância da desinfecção do canal radicular para que ocorra a
apicificação. Irrigou-se abundantemente com hipoclorito de sódio a 2,5% pela sua ação
antimicrobiana universalmente recomendada, uma vez que, em necrose pulpar,
bactérias penetram nos túbulos dentinários adjacentes, além disso, a concentração baixa
do hipoclorito de sódio apresenta equilíbrio entre efeito bactericida, estabilidade, ação
solvente orgânica e biocompatibilidade indicada como base de uma terapia
biologicamente aceitável. (FACHIN E V F, HAHN L, PALMINI A L F., 1994).
Autores indicam o hidróxido de cálcio para o tratamento de dentes com

rizogênese incompleta, pois consiste em estimular o fechamento apical, por meio de
obturações temporárias do canal radicular com substâncias medicamentosas,
denominadas "curativos de demora", até que sejam obtidas as condições anatômicas que
permitam realizar a obturação adequada do canal radicular de forma definitiva.
15
(STEINER e colab., 1968; HEITHERSAY, 1970; STEINER & VAN HASSEL, 1971; BINNIE &
ROWE, 1973; CVEK, 1974; LIN e colab., 1981; NICHOLLS, 1981; BASRANI, 1983;
HOLLAND e colab., 1983; ANDREASEN, 1984; SCHLAGEL & GIDDON, 1984 ; WEBBER,
1984; SAFAVI e colab.,1985; SAAD, 1988;YATES, 1988; KLEIER & BARR, 1991; PAIVA &
ANTONIAZZI, 1991; TRONSTAD ,1991; LEONARDO e colab., 1993).
Com relação à periodicidade com que devem ser realizadas as trocas da

medicação intracanal é um assunto bastante controverso. Chosack, Sela & Cleaton-Jones
(1997) citam que não há consenso na literatura em quão frequentes devem ser as trocas
do hidróxido de cálcio para induzir a apicificação. Estes mesmos autores postulam que
uma vez o processo de apicificação tenha se iniciado, o contato íntimo do hidróxido de
cálcio com o tecido periapical não é mais necessário para a continuação do processo. De
acordo com Gutmann e Heaton (1981) o frequente acesso ao canal radicular pode
perturbar ou retardar o processo reparativo já iniciado. Uma das razões para isso pode
ser o fato de que, apesar de todas as preocupações, a instrumentação pode injuriar o
tecido periapical como mostram Das, Das & Murphy (1997).
Morse, O’Larnic & Yesilsoy (1990) citam que múltiplas consultas com várias
aberturas e limpezas do canal podem perturbar o processo de apicificação. Junto a isso,
Felippe (1999) considera que a renovação constante da pasta impede que o processo de
calcificação ocorra por uma remoção mecânica ou inativação das células blásticas e uma
vez que o hidróxido de cálcio tenha induzido a formação de tecido duro, este processo
ocorre ininterruptamente.
O objetivo do procedimento é a apicificação para estabelecer uma barreira

calcificada na porção apical do canal radicular permitindo êxito na obturação. (DAVID
E.W,; JOEL C. S, JOHN D. R,; MARTHA N., 2008).
Portanto, com embasamento na literatura, utilizou-se o hidróxido de

cálcio, para obtenção de apicificação, levado ao interior do canal com o auxílio da
lima de número 70 e broca lentulo, com movimentos de introdução e tração.
16
Apesar da associação do hidróxido de cálcio com propilenoglicol manterem o

produto por mais tempo na área desejada, com conseqüente prolongamento da sua ação
indutora de mineralização, é necessária a sua renovação periódica do interior do canal
radicular durante o processo de apicificação. As trocas do curativo expectante devem ser
realizadas a cada 30 ou 60 dias com base na manutenção do pH, na solubilização do
material e na cedência de íons Ca++ aos tecidos. (LEONARDO, M.R. 2008).
1.3.1 Base bibliográfica para: uso do hidróxido de cálcio
Alguns estudos relatam um aumento no tempo de apicificação quando a

infecção está presente, outros têm demonstrado não haver diferenças estatisticamente
significativas. (GHOSE LJ, BAGHDADY VS, HIKMAT YM., 1987; YATES JA. BARRIER, 1988;
MACKIE IC., 1998).
Do ponto de vista físico-químico, independente do veículo utilizado, quando o

hidróxido de cálcio é diluído em água, a primeira reação química que ocorre é a
ionização do composto em íons Ca++ e OH¯. A propriedade bactericida do hidróxido de
cálcio é proporcionada pela cedência de íons OH¯ aos tecidos, determinando um pH
alcalino na região, próximo a 12,0. Essa alcalinidade induzida, além da ação
antimicrobiana também impede a ação osteoclástica que ocorre em região de pH ácido .
O hidróxido de cálcio apresenta uma multiplicidade de ação simultânea, ou seja, ele é:
antibacteriano, neutraliza o pH ácido, induz a mineralização estimulando enzimas como
a fosfatase alcalina e inibindo a fosfatase ácida de origem osteoclástica. Também tem
sido salientado que o íon cálcio, ativando a adenosina trifosfatase cálcio-dependente,
associada à formação de tecido mineralizado. (LEONARDO, M.R. 2008).
É anti-exsudativo, o mecanismo, por meio do qual ocorre a redução do

escoamento dos fluídos periapicais, além da ação higroscópica, é, provavelmente, devido
à barreira fibrosa que á formada quando o hidróxido de cálcio é colocado em contato
direto com os tecido vivos ou à contração dos capilares, como foi sugerido por
Heithersay, em 1970, ou, simplesmente, ao efeito do bloqueio mecânico. (HEITHERSAY,
1970).
17
1.4 DESCRIÇÃO DO CASO: ASPECTOS TÉCNICOS DA PERIODICIDADE DAS

TROCAS DE CURATIVO E EMBASAMENTO CIENTÍFICO
Realizou-se a primeira troca do curativo de hidróxido de cálcio após um

mese do preparo químico mecânico, acompanhada previamente pelo
debridamento com a lima 80 e irrigação com hipoclorito a 2,5%. A segunda troca
do curativo foi realizada dois meses após o preparo . A terceira troca após quatro
meses do preparo. A quarta troca após oito meses do preparo e a quinta troca
após nove meses do preparo. Esta ficou por dois meses até dia da obturação.
Portanto, a obturação foi realizada após onze meses do preparo químico-
mecânico.
Para constatar o total preenchimento do canal, uma radiografia foi feita.
Ilustração 3 Radiografia de 4 meses depois do preparo químico-mecânico
Na literatura, Silveira, em 1997, estudou o efeito do tempo do “curativo de

demora” à base de hidróxido de cálcio , utilizado em dentes de cães com nítida lesão
periapical induzida. Após análise histopatológica, o autor verificou que o período de 30
dias foi o que mostrou melhores condições de reparo na região apical e periapical.
Leonardo, M.R., 2008, sugere, para dentes necróticos e com lesão periapical, um período
de tempo de uso da pasta de hidróxido de cálcio de oito a quatorze meses.
18
Ilustração 4 Radiografia de 8 meses após o preparo químico-mecânico
Ilustração 5 Radiografia de 9 meses após o preparo químico-mecânico
O uso de limas para testar o fechamento apical está de acordo com Gutmann &
Heaton (1981), Yates (1988) e Ford (1997), pois, às vezes, a barreira pode ser fina e
pouco radiopaca, não aparecendo na radiografia. Esta inspeção deve ser sutil para não
forçar a barreira, destruindo-a, assim, foi usado uma lima mais calibrosa sem forçar a
barreira e, uma vez constatada sua presença, uma lima mais fina foi utilizada para
detectar a presença ou não de solução de continuidade. Após nove meses, notou-se a
formação da barreira, mas havia um ponto descontínuo, por isso optamos por deixar
mais trinta dias com o “curativo de demora” previamente a obturação.
Paralelamente, a fase de obturação é também confrontada com problemas,

uma vez que, o preparo químico-mecânico não determina um "batente apical"
necessário para o "travamento" do cone de guta-percha principal, permanecendo
assim, o risco de um sobreobturação.
19
No momento da obturação com a formação da barreira, optou-se pelo uso

de um bastão de guta-percha para obturar o canal onde fizemos sua confecção
para adaptação no canal, pois nestes casos não há possibilidade de termos uma
apreensão do cone no batente apical. Então, após um ligeiro aquecimento, do
bastão e da laje de vidro, rolamos o bastão de guta-percha em duas placas de vidro
formando um cone menos calibroso e homogêneo. Após o resfriamento e
endurecimento , o cone estava em condições de ser selecionado.
Após a confecção do cone mestre realizou-se anti-sepsia com digluconato

de clorexidina a 2% e levamos ao canal até atingir o limite de trabalho. Realizou-
se uma radiografia para confirmação do cone principal e fizemos uma marca no
cone que coincidia com a superfície incisal do dente. Manipulamos o cimento de
escolha AH Plus e inseriu-se juntamente com o cone rolado. Preencheu-se os
espaços que restaram com cones acessórios de guta-percha. Radiografou-se para
avaliar se ainda havia espaços não preechidos por material obturador e notou-se
que na região apical ainda tinham falhas. Cortou-se o excesso e fiz-se condensação
vertical com calcadores de Paiva.
Apesar dos cuidados de leve pressão apical, ocorreu a sobreobturação

evidenciada na radiografia final.
Após 30 dias da obturação o paciente veio para realizarmos uma radiografia e

notamos ausência de dor ou sinais de alterações clínicas. Paciente retornou, também,
após cinco meses da obturação.
Ilustração 6 Prova do cone mestre

20
Ilustração 7 Radiografia prévia à Condensação Lateral
Ilustração 8 Radiografia pós-condensação lateral
Ilustração 9 Radiografia de 1 mês após obturação

21
Ilustração 10 Radiografia de 5 meses após a obturação

2 CASO CLÍNICO II: FÍSTULA PERSISTENTE AO TRATAMENTO
ENDODÔNTICO – NECROSE COM LESÃO
Paciente M.C.W. de 52 anos, foi encaminhado para a Especialização de

Endodontia na Faculdade de Odontologia da Universidade Federal do Rio Grande
do Sul para tratamento endodôntico do 32 e devido à presença de uma fístula há
um ano. O dente 32 apresentava dois canais.
Ilustração 11 Fotografia da região da fístula
2.1.1 Base bibliográfica para: anatomia dos incisivos inferiores
Uma anatomia diferente ocorre em alguns destes dentes é devido o grande

achatamento no sentido mesiodistal e no sentido vestibulolingual o canal é amplo na sua
porção média, na qual a presença de septos de dentina determina, freqüentemente, a
bifurcação do canal (LEONARDO M., 2008).
Segundo Della Serra, em 1970, essa bifurcação ocorre em 70% dos casos. Após
essa bifurcação, os canais assim formados (vestibular e lingual) se unem novamente,
terminando num único forame. Raramente a separação dos canais é completa podendo,
nestes casos, existir forames separados.
Para De Deus, em 1986, no entanto, essa bifurcação (com um ramo vestibular e

o outro lingual), ambos terminando num único forame, ocorre em 23,4% dos casos
23
sendo essa porcentagem concordante com os resultados obtidos por outros autores
(BARRET, M.T, 1925; RANKINE-WILSON, R. W.; HENRY, P., 1965; BENJAMIN, K. A. &
DOWSON, J., 1974; VERTUCCI, F, J, 1974; FARACO, D. B.; RIBEIRO, J. C.; MORAES, S. H,
1986). A presença de dois canais radiculares distintos, isto é, com forames separados, foi
observada por De Deus em apenas 3,2% dos casos.
Frente ao descrito, as complicações anatômicas se dão pelo achatamento no

sentido vestibulolingual da câmara pulpar determinando nitidamente sua separação,
com o canal radicular, que é acentuadamente achatado no sentido mesiodistal, evidencia
uma imagem radiográfica de um canal bastante constrito o qual, contrariamente, é
bastante amplo no sentido vestibulolingual.
2.2 DESCRIÇÃO DO CASO: DIAGNÓSTICO
Na anamnese o paciente relatou que havia realizado cirurgia para

colocação de prótese na válvula da artéria aorta além de apresentar um dos rins
com tamanho reduzido, mas que não compromete sua saúde geral. No exame
intrabucal realizou-se testes, nos dentes 32 e 33, de sensibilidade (resposta
negativa) , pressão (resposta negativa), percussão vertical (resposta positiva) e
horizontal (resposta negativa). Notamos a presença de uma fístula, dessa forma,
para a realização da radiografia, fizemos o rastreamento com cone de obturação
número trinta e cinco, uma vez que, a utilização de um contraste radiográfico, via
trajeto fistuloso, constitui um valioso auxílio na determinação da sede da lesão,
sendo uma complementação das informações do exame radiográfico (PAUL, B. F;
HUTTER, J.W. 1997). A imagem radiográfica com o uso do contraste indicou a
lesão periapical no dente 32.
24
Ilustração 13 Radiografia de Rastreamento
2.3 DESCRIÇÃO DO CASO: INÍCIO DA TERAPÊUTICA
Prosseguiu-se com o tratamento, após diagnóstico de necrose com lesão

de origem periapical, fazendo abertura coronária, levando-se em consideração as
complicações anatômicas, a abertura coronária era suficientemente ampla, para
permitir um franco acesso ao canal radicular. Além de realizar ampla abertura,
necessitou-se realizar um pré-curvamento da lima para localização do canal
lingual. Essa etapa é fundamental para detecção dos canais, pois se realizada
inadequadamente o segundo canal não será encontrado resultando no fracasso da
terapia endodôntica.
25
Previamente ao preparo químico-mecânico deixou-se como curativo de

demora Tricresolformalina. Após 15 dias realizou-se o preparo químico-mecânico
com irrigação de hipoclorito de sódio de 2,5%.
2.3.1 Base bibliográfica: curativo com tricresolformalina antes do preparo

químico-mecânico
Durante as intervenções endodônticas em dentes portadores de lesões

periapicais crônicas, é freqüente a ocorrência de agudizações junto à região apical e
periapical, entre sessões, motivada pela projeção de microrganismos e toxinas presentes
no canal radicular. (HOLLAND e cols. 1972).
Buckley, em 1906, afirmou que como resultado da decomposição pulpar havia a

formação de diversos produtos, principalmente ácido acético e ácido carbônico e que
esse ácido era propício ao desenvolvimento bacteriano, resultando na liberação de uma
série de produtos tóxicos como: anidrido sulfuroso, putrescina, cadaverina e neuridina.
Esses três últimos produtos dão origem ao gás amônio. BUCKLEY afirma que quando,
antes do selamento da cavidade, é empregado o tricresolformalina, há transformação
dos gases (anidrido sulfuroso, amoníaco e anidro carbônico) e outros produtos tóxicos,
em elementos sólidos e líquidos não irritantes. Assim sendo, o formol atuando sobre o
anidrido sulfuroso, produz álcool metílico e enxofre sólido. O tricresol, por sua vez,
atuando sobre as gorduras, dá origem a um produto com propriedades antissépticas
chamado lisol. Desta maneira, as bactérias são destruídas pela ação simultânea do
formol, do tricresol e do lisol.
A aplicação de tricresolformalina na câmara pulpar, em pequenas quantidades,

permite controlar sua reconhecida agressividade aos tecidos. O poder de atuação à
distância, proporcionada pelo desprendimento de vapores propicia uma redução dos
fatores de agressão contidos no canal, minimizando o risco de seqüelas após a
instrumentação. (SOARES, I.J.; GOLDBERG, F., 2001).
Soares e Goldberg, afirmam que o uso do tricresolformalina como medicação

prévia, antes do preparo químico-mecânico, pode reduzir, quimicamente, o conteúdo
26
microbiano do canal radicular e neutralizar as substâncias tóxicas provenientes da

decomposição do tecido pulpar necrosado. A quantidade de tricresolformalina a ser
levada à câmara pulpar deve ser a menor possível.
2.3.2 Base bibloiográfica: irrigação com hipoclorito de sódio 2,5%
Ao identificar os dois canais fez-se a radiografia de odontometria, seguindo a

técnica de Ingle, preparo químico-mecânico com irrigação abundante de hipoclorito
2,5% uma vez que o hipoclorito de sódio é o irrigante mais utilizado no tratamento
endodôntico, pois tem a habilidade de destruir um largo espectro de microrganismos,
dissolver matéria orgânica e também tecidos pulpares necróticos (KISHEN et. al, 2008).
Além disso, em casos onde há a presença de alterações apicais de longa duração onde
houve tempo para propagação e proliferação bacteriana em todo o sistema de canais
radiculares pode atingir até 10 milhões de espécies, segundo Sundqvist, em 1988.
Predominam, nestas situações, os anaeróbios gram-negativos oferecendo uma elevada
concentração de endotoxinas e de outros produtos tóxicos/ enzimáticos.
Estaria indicado soluções bactericidas e oxidantes energéticas como o

hipoclorito de sódio 2,5%. (LEONARDO (1965), FOLEY (1983), SUNDQVIST (1988)).
Yamashita et. al., em 2003, avaliaram in vitro, através da microscopia eletrônica

de varredura (MEV), a limpeza da superfície das paredes de canais radiculares após
utilização de diferentes soluções irrigadoras em dentes recém-extraídos, de humanos,
divididos em quatro grupos experimentais. Foram utilizadas as seguintes soluções
irrigadoras: solução fisiológica, solução de clorexidina 2%, solução de hipoclorito de
sódio a 2,5% e solução de hipoclorito de sódio a 2,5% + EDTA. A limpeza das paredes
dos canais radiculares foi avaliada nos terços cervical, médio e apical em cada espécime,
por atribuição de escores. Demonstraram esses autores, que, a melhor limpeza da
superfície das paredes dos canais radiculares nos terços avaliados foi obtida pela
associação da solução de hipoclorito de sódio a 2,5% e EDTA, seguida pela solução de
hipoclorito de sódio a 2,5%, sendo esses resultados semelhantes aos obtidos com a
solução de clorexidina a 2% apenas no terço cervical. A solução de clorexidina a 2% e a
solução fisiológica apresentaram resultados inferiores aos grupos anteriores e
27
semelhantes entre si, nos terços do canal radicular. Em todos os grupos experimentais
os autores observaram melhor limpeza nos terços cervical e médio e piores resultados
no terço apical.
2.4 DESCRIÇÃO DO CASO: CURATIVO DE DEMORA - PÓS-PREPARO

QUÍMICO-MECÂNICO
Utilizou-se como “curativo de demora” de hidróxido de cálcio e

paramonoclorofenolcanforado (PMCC), uma vez que se tratava de um caso de
necrose com lesão e que o preparo químico-mecânico já havia sido realizado.
2.4.1 Base bibliográfica: curativo de demora pós-preparo químico-

mecânico
De acordo com Leonardo, M.R., em 2008, o tratamento de canal radicular de

dentes com necrose pulpar com nítida lesão periapical crônica visível radiograficamente
usamos uma medicação com o objetivo de tornar o sistema de canais radiculares de
dentes com polpa necrosada e infectada, num meio impróprio ao desenvolvimento
bacteriano, inibindo ou destruindo os microrganismos que escaparam à ação do preparo
biomecânico, particularmente, aqueles localizados nas ramificações laterais, canalículos
dentinários, deltas e nos “nichos” das crateras resultantes da erosão apical e mesmo
aqueles desprotegidos pelo biofilme bacteriano apical. Isso porque nos casos de necrose
com lesão periapical com o aprimoramento das técnicas de colheita bacteriana dos
canais radiculares permitiu a identificação de novas espécies microbianas, assim como
foi comprovada a elevada incidência de anaeróbios gram-negativos obrigatórios que se
encontram numa proporção de 4:1 em relação aos aeróbios. (SILVA, L.A.B; LEONARDO
M., 2008).
Portanto, a colocação de um agente antimicrobiano como curativo de demora

entre sessões tem o objetivo de destruir os microrganismos localizados nas áreas
inacessíveis à instrumentação biomecânica. Isso se deve a comprovação de autores
como STEWART, G.G. (1959); LEONARDO, M.R. (1965); AUERCACH, C.; MOUSTCHED-
CDAHMEN, M.; CHEN, J. (1977); ASSED, S; LEONARDO, M.R.; SILVA, L.A.B.; ITO, I.Y.,
(1996) que evidenciaram, através de uma proservação de cinco anos, que os
28
tratamentos de canais radiculares de dentes com necrose pulpar e lesão periapical,

realizados em sessão única e que apresentaram testes bacteriológicos positivos antes da
obturação, ofereceram uma média de sucesso de apenas 68%.
No presente momento, sabe-se que somente os compostos à base de hidróxido

de cálcio inativam o LPS (lipopolissacarídeo) bacteriano e portanto esses compostos
devem ser indicados como curativo de demora nos dentes com nítida lesão periapical
crônica visível radiograficamente. O LPS bacteriano é uma endotoxina liberada pela lise
das paredes celulares dos anaeróbios gram-negativos vivos ou mortos, íntegros ou em
fragmentos, constituem potentes agentes citotóxicos e podem desempenhar as seguintes
propriedades: (SHEIN, B.; SCHILDER, H.,1975; MORSE, D. R., 1981).
 Estimulam a liberação de enzimas dos lisossomos dos neutrófilos

polimorfonucleares;
 Promovem uma ação quimiotáxica para os neutrófilos;
 Causam injúrias às plaquetas sanguíneas;
 Diminuem a respiração celular;
 Ativam o sistema complemento;
 Estimulam a reabsorção óssea e cementária;
 Ativam os osteoclastos;
 Ativam a reação de Schwartzman (resposta específica);
 Atuam como um antígeno.
Logo, o curativo com Calen associada ao PMCC é mais eficaz, pois existe uma
ação neutralizadora da dentina para com íons hidroxila (HAAPASALO et al, 2001) e a
relativa resistência de alguns organismos a certos níveis de alcalinidade faz do hidróxido
de cálcio ineficiente contra alguns microrganismos nos túbulos dentinários, o que
justificaria a adição de algum anti-séptico como o PMCC (SIQUEIRA et al, 1996), uma vez
que a difusão e solubilidade do hidróxido de cálcio são baixas (PORTENIER, I.;
HAAPASALO, H.; RYE, A.; WALTIMO, T.; ORSTAVIK, D.; HAAPASALO, M. 2001).
29
In vitro observou-se que a associação do hidróxido de cálcio com o PMCC faz um

efeito mais efetivo frente a um maior número de microrganismos do que associado a
soluções inertes, abrange um maior espectro de microrganismos e um maior alcance de
ação (SIQUEIRA JF JR, DE UZEDA M 1996; SIQUEIRA JF JR, DE UZEDA M. 1998;MENEZES
MM, VALERA MG, JORGE AO, KOGA-ITO CY, CAMARGO CH, MANCINI MN. 2004;GOMES
BP, FERRAZ CC, GARRIDO FD, et al 2002; SUKAWAT C, SRISUWAN T. 2005).
Alguns autores (SIQUEIRA & UZEDA, 1997; ROACH et al., 2001; SUKAWAT &
SRISUWAN, 2002), demonstraram que a associação hidróxido de cálcio com o PMCC é
mais eficaz contra E. faecalis do que o gel de clorexidina isoladamente ou da associação
hidróxido de cálcio com clorexidina. GOMES et al. (2002) relataram que a adição da
glicerina na pasta hidróxido de cálcio/PMCC aumentou a ação antimicrobiana porque a
glicerina auxiliou o PMCC na difusão do hidróxido de cálcio.
2.5 DESCRIÇÃO DO CASO: TENTATIVA DE OBTURAÇÃO I
Na consulta seguinte seria realizada a obturação, ou seja, quinze dias após

o preparo-químico mecânico do elemento 32. Entretanto a fístula persistia.
Removeu-se o curativo com debridamento e abundante irrigação de

hipoclorito 2,5%, neutralização com soro fisiológico e irrigação com clorexidina
2%.
2.5.1 Base bibliográfica: digluconato de clorexidina 2%
Basrani et al. (2004) encontraram menor ângulo de contato

em preparações contendo clorexidina, permitindo uma melhor difusão
para os túbulos. No estudo de Jogikalmat et al., em 2007, 2% de clorexidina em gel
resultou em 100% inibição de E. faecalis em profundidades de 200 micrômetros bem
como de 400 micrômetros a partir de dias 1 a 5 dias. O motivo plausível poderia ser a
dosagem bactericida de 2% e aumento da difusão do medicamento para os túbulos
dentinários.
30
O uso de desinfetantes, na endodontia, como o hipoclorito, que removem fibrilas

de colágeno expostas e posterior irrigação com antimicrobianos, como clorexidina reduz
significativamente a aderência de E. faecalis em dentina. No entanto, cuidados devem ser
tomados para não misturar hipoclorito e clorexidina, porque isso poderia levar à
precipitação de compostos tóxicos (BASRANI BR, MANEK S, SODHI RN, FILLERY E,
MANZUR, A. 2007), por isso é feito a neutralização com soro fisiológico entre a irrigação
com hipoclorito e posterior irrigação com a clorexidina.
2.6 DESCRIÇÃO DO CASO: TENTATIVA DE OBTURAÇÃO II
Após quarenta e dois dias o paciente retornou para obturação, mas,

novamente, a fístula persistia. Comparamos as radiografias feitas durante o
tratamento endodôntico do 33 no ano de 2007, por outro profissional, e notamos
um aumento significativo da lesão periapical que envolvia os dois elementos 33 e
32. Dada a persistência da fistula, tendo como premissa ser de etiologia apenas do
32, optamos pelo retratamento também do 33, uma vez que a obturação tinha
ficado aquém do desejado e se tratava de uma necrose pulpar.
Ilustração 14 radiografia realizado pelo aluno da graduação em 2007

31
Ilustração 15 Radiografia de desobturação do 33 em 2009
2.6.1 Base bibliográfica: comprimento de trabalho e retratamento
Deve-se levar em consideração as características do periápice no retratamento

do canal, uma vez que há uma variação da distância da constrição apical até a saída do
forame apical tendo uma média de 0,89 mm, variando de 0,07 mm a 2,69 mm (DUMMER
et al. 1984). E neste caso a constrição coincidia com o forame apical, ou seja, terminava
no vértice radicular e o comprimento da obturação terminava a aproximadamente 2,5
mm do vértice radicular (realizado seguindo a radiografia inicial).
Em muitos casos, microorganismos remanescentes podem sobreviver no

interior dos canais obturados e serem responsáveis pela persistência da lesão
(SIQUEIRA et al. 2001). Além disso, a presença de lesão periapical permite a formação de
um biofilme na região periapical da raiz e é indispensável atingirmos este biofilme, caso
contrário não teremos sucesso no retratamento. (LEONARDO, M. R., 2008).
Wayman et. al., em 1992, através da MEV, avaliando 58 lesões periapicais,

identificaram sobre o ápice dos dentes estudados, a presença do “biofilme bacteriano
apical”, constituído predominantemente por cocos.
Molven et. al., em 1991, tiveram por objetivo avaliar através da MEV, a presença
de microrganismos na porção apical de dentes com necrose pulpar e lesão periapical
crônica, verificando que o “biofilme bacteriano apical” se encontrava na superfície
32
externa do ápice radicular e invadindo o canal radicular. De acordo com Siqueira, em

1998, uma organização das bactérias em biofilmes, pode permitir a exclusão das
mesmas, à ação de defesa do hospedeiro, sendo uma das causas da perpetuação de uma
lesão periapical pós-tratamento endodôntico.
2.7 DESCRIÇÃO DO CASO: TENTATIVA DE OBTURAÇÃO III
Paciente relatou na consulta ter ingerido antibiótico por um longo período

e erradamente, ou seja, não respeitava as horas de ingestão do medicamento,
ingerindo em quantidade e horários inadequados para controle de uma infecção.
Encaminhamos o paciente para realização de um hemograma, visto que, o
paciente apresentava algumas condições de saúde que poderiam estar retardando
o processo de cicatrização. No hemograma os resultados foram compatíveis com
os valores de normalidade.
Ilustração 16 Hemograma
2.8 DESCRIÇÃO DO CASO: OBTURAÇÃO
Portanto prosseguimos com o preparo químico-mecânico do dente 33 e

novamente um debridamento dos dois canais do 32. Nessa sessão fizemos uma
33
pasta contendo uma mistura de medicamentos endodônticos a saber: hidróxido

de cálcio, paramonoclorofenolcanforado (PMCC), tricresolformalina e
propilenoglicol (BASEADO EM COMUNICAÇÃO PESSOAL – PROFESSORA FABIANA
SOARES GRECCA E PROFESSORA ROBERTA KOCHENBORGER SCARPARO). Após
quinze dias o paciente retornou, e houve remissão da fístula, então, realizou-se a
obturação com cimento AH Plus. A técnica de termoplastificação com MacSpadden
foi utilizada em ambos os dentes. Iremos reavaliar o paciente, clinica e
radiograficamente, após seis meses.
2.8.1 Base bibliográfica: cimento AH Plus
É o cimento obturador de canal radicular à base de resina epóxica que apresenta

melhor adaptação às paredes do canal radicular, do que aqueles com material à base de
hidróxido de cálcio além de ter boas propriedades físico-químicas e biocompatibilidade.
(LEONARDO, M. 2008).
Ilustração 17 Radiografia de Obturação
2.9 DESCRIÇÃO DO CASO: FASE DE PROSERVAÇÃO
Paciente retornou após três meses, pois a fístula reapareceu.

Radiografamos novamente rastreando a fístula com um cone de guta-percha e
esse apontou para a região periapical do dente 33. Dessa forma, encaminhou-se o
paciente para cirurgia parendodôntica, uma vez que, todos os recursos
medicamentosos e mecânicos que a endodontia apresenta foram usados sem uma
34
efetiva e permanente resposta. A explicação do retorno da fístula pode estar

baseada na existência de um biofilme apical extremamente virulento e que não foi
sensível aos meios terapêuticos disponíveis, além do tamanho da lesão que é de
difícil cicatrização sem uma intervenção cirúrgica.
Após quatro meses da obturação dos dentes 33 e 32 realizou-se a cirurgia

para-endodôntica e uma mês depois se fez a avaliação clínica. Até então, não há
mais a presença da fístula, mas é necessário um período maior de proservação
para avaliação do reparo ósseo.
Ilustração 18 Radiografia de proservação 3 meses depois da obturação
Ilustração 19 Fotografia 1 mês após a cirurgia parendodôntica

35
Ilustração 20 Radiografia após 1 mês a cirurgia parendodôntica

3 CASO CLÍNICO III: INSTRUMENTO FRATURADO
A paciente D. C. P, de 26 anos, chegou à pós-graduação de Endodontia da

FO-UFRGS para retratamento do dente dezesseis.
Na anamnese a paciente relatava estar com sintomatologia dolorosa.

Clinicamente observamos uma restauração de resina composta. Na radiografia
inicial notou-se a presença de um instrumento fraturado na entrada do canal
mésio-vestibular e um leve desvio no terço médio, próximo ao terço apical. Além
disso o canal mésio-vestibular encontrava-se sem material de obturação em toda
sua extensão.
Ilustração 21 Radiografia inicial do dente 26
3.2.1 Base bibliográfica: instrumentos fraturados
A terapia endodôntica, em algumas situações pode ser dificultada pela presença

de instrumentos fraturados no interior dos canais radiculares, impedindo assim as
37
manobras de sanificação e podendo resultar no insucesso do tratamento proposto.

Frente a esta condição, a remoção dos fragmentos é fundamental para continuidade da
terapia, porém, muitas vezes, este é um procedimento de difícil execução ou podendo até
ser impossível de se realizar. Inúmeras técnicas são empregadas para alcançar este
objetivo, desde o uso do ultrassom e pinças especiais. (PEREIRA, C. C.; TROIAN, C. H.;
GOMES, M. S.; VIEGAS, A. P. K., 2005).
Para alcançar o sucesso na terapia endodôntica todas as etapas devem ser

realizadas de forma criteriosa e dentro de padrões técnicos e biológicos sedimentados.
De nada adianta estabelecer um diagnóstico preciso, se a modelagem e a sanificação dos
canais radiculares não forem efetuadas adequadamente. Também é verdade, que um
sistema de canais radiculares sanificado que não receber uma adequada obturação,
poderá ser recontaminado levando ao insucesso do tratamento endodôntico. (PEREIRA,
C. C.; TROIAN, C. H.; GOMES, M. S.; VIEGAS, A. P. K., 2005)
A obstrução dos canais radiculares pode impedir a execução do preparo

químico-mecânico e por conseguinte o selamento dos mesmos através da obturação. A
fratura de instrumentos endodônticos no interior dos canais radiculares, geralmente,
causada pelo emprego incorreto, a fadiga e a pouca flexibilidade dos instrumentos, são
muitas vezes responsáveis pela ocorrência destas complicações. (PEREIRA, C. C.;
TROIAN, C. H.; GOMES, M. S.; VIEGAS, A. P. K., 2005)
3.3 DESCRIÇÃO DO CASO: TÉCNICA OPERATÓRIA
Realizou-se a abertura coronária realizando um desgaste expressivo na

entrada do canal mésio-vestibular, uma vez que, o fragmento de instrumento
fraturado encontrava-se na embocadura do canal. Era uma lima tipo K.
Prosseguiu-se com a desobturação dos canais palatino e disto-vetibular somente
com limas Hedström e broca largo.
Antes da dedicação exclusiva para a remoção do instrumento fraturado,

fez-se o debridamento dos canais palatino e disto-vestibular. Utilizando-se limas
flexo-file, com abundante irrigação de hipoclorito a 2,5%. Por ser retratamento,
38
realizou-se uma abundante irrigação com Clorexidina 2%, previamente,

neutralizou-se o meio com soro fisiológico para não ocorrer pigmentação do dente.
Após o uso da Clorexidina 2% irrigou-se novamente com soro fisiológico e
novamente com hipoclorito 2,5%. O curativo de demora foi feito à base de
propilenoglicol, hidróxido de cálcio e paramonoclorofenolcanforado.
Ilustração 22 Radiografia de odontometria dos canais palatino e disto-vestibular
Ilustração 23 Radiografia utilizando lima para ver se estávamos no interior do canal
3.3.1 Base bibliográfica: remoção de instrumento fraturado
Diante de um caso de instrumento fraturado no interior do canal radicular, para

poder determinar a possibilidade de sua retirada, deve ser avaliado: o tipo de
instrumento, seu comprimento e localização, relação entre diâmetro e a forma do canal
radicular, assim como, a relação de contato (grau de retenção) do instrumento com as
paredes do canal radicular. (LEONARDO, M. R. 2008)
39
Além disso, para a resolução clínica de um instrumento fraturado existem

quatro alternativas: (BRAMANTE, C. M. et. al. 2004)
1. ultrapassar o instrumento fraturado e removê-lo via canal;

2. ultrapassar o instrumento e envolvê-lo com a massa obturadora;
3. não ultrapassar o fragmento e obturar;
4. remoção cirúrgica.
A técnica que utiliza ultrassom para remoção de instrumento fraturado mostra

um sucesso de 76,9% (LING, J. Q.; WEI, X.; GAO, Y. 2002). Mas para seu uso, é importante
que, parte ou preferencialmente, todo o fragmento seja ultrapassado. Nesse momento,
uma lima tipo Kerr é acoplada ao aparelho de ultrassom e introduzida no canal e, então,
acionada com o objetivo de expulsar o fragmento do canal. (BRAMANTE, C. M. et.al.
2004).
3.4 DESCRIÇÃO DO CASO: TÉCNICA OPERATÓRIA - TENTATIVA DE

REMOÇÃO DO INSTRUMENTO FRATURADO
Tentou-se remover o instrumento fraturado utilizamos o ultrassom

da marca Gnatus com o inserto A-120 onde há o encaixe de uma lima endodôntica
para inserção no espaço obtido manualmente entre o instrumento e o dente,
ainda assim, não se alcançou sucesso com essa manobra.
Então, utilizamos o Masseran Kit que é um sistema para a remoção de

instrumento fraturado composto de uma broca Gates Glidden, um trepano oco e
um dispositivo de apreensão. Inicialmente amplia-se o trajeto do canal até a
proximidade do fragmento. Com o trépano oco, que tem a forma de uma cânula
com dentes em uma das extremidades, procura-se desgastar ao redor do
fragmento, expondo-o em uma extensão tal que permita sua apreensão. O
dispositivo de apreensão é, portanto, introduzido no canal com o objetivo de
apreender o fragmento sendo, então, o conjunto, dispositivo de apreensão e
fragmento, removidos do canal por rotação no sentido anti-horário. (BRAMANTE,
C. M. et.al. 2004).
40
Ilustração 24 Masseran Kit
Não foi possível a remoção do fragmento de lima e optamos por deixá-lo

no canal uma vez que não havia lesão periapical, ausência de sintomatologia
dolorosa e estávamos na iminência de perfurar.
Obturamos os canais com a técnica mista de condensação lateral e uso da

MacSpadden. Iremos proservar. Se a paciente retornar com sintomatologia
dolorosa e/ou lesão periapical, será encaminhada para a Cirurgia.
41
Ilustração 26 Radiografia final

4 CASO CLÍNICO IV – PREPARO DOS CANAIS RADICULARES COM
INSTRUMENTO ROTATÓRIO PRO TAPER
Este caso é do paciente J. O. A de cinqüenta e nove anos, foi encaminhado

para a Faculdade de Odontologia da Universidade Federal do Rio Grande do Sul
para tratamento endodôntico do dente trinta e sete para posterior tratamento
protético.
No exame clínico havia grande destruição coronária, mas ainda era

possível o uso do isolamento absoluto com grampo.
4.2 DESCRIÇÃO DO CASO: DIAGNÓSTICO - TÉCNICA OPERATÓRIA
No exame radiográfico notamos várias complicações: canais atrésicos,

presença de lesão periapical, raiz levemente bicurvilínea, uma curva na região do
terço apical que dificultariam nossa instrumentação, ou seja, a curvatura no terço
apical. É um caso de necrose com lesão periapical.
Ilustração 27 Radiografia inicial do 37

43
Optou-se pelo uso de uma instrumentação rotatória pela sua simplicidade

de aplicação, rapidez, uma vez que o paciente precisava terminar este tratamento
para dar início a sua reabilitação protética, além de proporcionar conforto ao
paciente e diminuição do tempo de trabalho. Utilizou-se o Sistema Pro Taper.
Ilustração 28 Radiografia de odontometria
Ilustração 29 Sistema de limas para rotatórios Pro Taper
4.2.1 Base bibliográfica: curvaturas radiculares
As curvaturas radiculares são desvios do eixo dental, que tendem a encurvar a

raiz em diferentes planos. Assim, uma curvatura poderá estar ao nível do terço cervical,
médio ou apical, bem como, em combinação entre os níveis. Essas curvaturas ainda
poderão ser discretas, moderadas ou severas. As raízes poderão se apresentar
curvilíneas ou bicurvilíneas. (BRAMANTE et al. 2004)
Entre as diversas teorias que explicam a origem do desvio, a mais aceitável

é a de Schöeder, também conhecida como teoria hemodinâmica. Segundo essa teoria, as
44
raízes adaptariam seus ápices em função da posição de entrada do feixe vásculo-nervoso

no momento do desenvolvimento do dente. (BRAMANTE et al. 2004)
Curvatura suave, localizada em nível do terço cervical não cria problemas ao

tratamento endodôntico, porém, quando ela for no terço apical, o tratamento passa a ser
problemático, principalmente, se essa curvatura estiver associada a um canal atresiado.
(BRAMANTE et. al. 2004)
No tratamento desses dentes, o uso de instrumentos flexíveis e de níquel titânio,

passa a ser imperativo, sob o risco de se provocar um degrau, perfuração ou mesmo
fratura de instrumento. (BRAMANTE et. al. 2004)
4.2.2 Base bibliográfica – sistema Pro Taper
Estes instrumentos apresentam como características: conicidade variável,

ausência de superfície radial, secção cordiforme, ângulo helicoidal de aproximadamente
60° e ponta inativa. Oferece dois grupos de instrumentos, ou seja, os intrumentos para
modelagem (shaping files) que são o SX, S1, S2 e os intrumentos para acabamento
(finishing files) F1, F2 e F3. É interessante ressaltar que a conicidade inversa oferecida
pelos instrumentos F1, F2 e F3 favorece a ação desses instrumentos ao nível apical, sem
interferência dentinária dos terços cervical e médio, já removida (desgaste da
anticurvatura) pela ação dos instrumentos SX, S1, S2 (com maior conicidade, na base de
suas partes ativas). (LEONARDO M.R, 2008).
4.3 DESCRIÇÃO DO CASO: SEQUÊNCIA TÉCNICA
O desgaste compensatório e ampliação da abertura coronária são

importantes para acesso direto e franco dos instrumentos rotatórios às entradas
dos canais radiculares. O dente estava aberto e sem selamento.
Antes do uso dos instrumentos rotatórios foi necessária a instrumentação

com limas 08, 10 e 15 e neste momento foi utilizado o EDTA trissódico a 17%, pois
os canais estavam muito atresiados impossibilitando a entrada de instrumentos
45
mais calibrosos que aparecem na radiografia. Seguido de irrigação com

hipoclorito de sódio 2,5%.
Usou-se o motor Driller Endo Pró Torque com o sistema de limas Pro
Taper. O preparo foi seguindo o princípio da técnica coroa-ápice sem pressão,
fazendo-se um movimento de “bicada”, ou seja, introduz e remove. Iniciamos pelo
instrumento S1, pois ele dilata um pouco para receber o desgaste cervical. Após
seguiu-se com o instrumento SX, S2, realizou-se a radiografia odontométrica,
passamos para o instrumento F1, F2 e F3.
A irrigação durante todo procedimento foi com hipoclorito 2,5% de forma

abundante e freqüente após cada troca de instrumento. Estabelecia-se sempre o
caminho do canal radicular, ou seja, espaço em profundidade, utilizando
instrumentos manuais de diâmetro compatíveis, as limas utilizadas eram flexíveis
(Flexofile).
Os cuidados utilizados na limpeza dos instrumentos manuais em esponja

umedecida com hipoclorito de sódio a 2,5% para remoção de detritos que ficam
armazenados nas espiras foram os mesmos para com os instrumentos rotatórios.
Ilustração 30 motor Driller Endo Pró Torque

4.3.1 Base bibliográfico: técnica da utilização dos instrumentos rotatórios
Previamente, ao início da instrumentação com rotatórios, foi necessário o uso

de EDTA trissódico 17% para que auxiliasse na descalcificação dos canais, isso se deve a
46
sua propriedade quelante, uma vez que os canais estavam atrésicos. O quelante reage
com íons cálcio nos cristais hidroxiapatita, removendo íons cálcio da dentina. (ÇALT, S.;
SERPER, A., 2002).
A seqüência técnica descrita anteriormente está baseada no livro Leonardo, M. R.

(2008). A irrigação é um dos pontos muito importantes que devemos cuidar, pois evita
o aquecimento do instrumento e posterior fratura. (Leonardo, M. R., 2008). A opção pelo
hipoclorito de sódio a 2,5% é devido o diagnóstico de necrose com lesão periapical.
Como já relatado nos casos clínicos anteriores, o hipoclorito de sódio é o irrigante mais
utilizado no tratamento endodôntico, pois tem a habilidade de destruir um largo
espectro de microrganismos, dissolver matéria orgânica e também tecidos pulpares
necróticos devido sua alta alcalinidade (KISHEN et. al, 2008), além disso, em casos onde
há a presença de alterações apicais de longa duração onde houve tempo para
propagação e proliferação bacteriana em todo o sistema de canais radiculares podendo
atingir até 10 milhões de espécies segundo SUNDQVIST (1988), predominando, os
anaeróbios gram-negativos assim como, oferecendo uma elevada concentração de
endotoxinas e de outros produtos tóxicos/ enzimáticos, estaria indicado, nesses casos,
soluções bactericidas e oxidantes energéticas como o hipoclorito de sódio 2,5%
segundo LEONARDO (1965), FOLEY (1983), SUNDQVIST (1988). Além disso o
hipoclorito de sódio é um germicida que está relacionado com a formação de ácido
hipocloroso pela liberação de cloro pela solução. (FACHIN, E. V. F., HAHN, L., PALMINI
A, L. F., 1994).
4.4 DESCRIÇÃO DO CASO: SEQUÊNCIA TÉCNICA - CURATIVO DE DEMORA
Utilizou-se, após o preparo químico-mecânico, como curativo de demora,

uma pasta à base de pó de hidróxido de cálcio e, como veículo, o propilenoglicol.
Permaneceu nos canais por quinze dias.
47
4.4.1 Base bibliográfica: uso de pasta de hidróxido de cálcio como curativo

de demora
Com o decorrer do tempo, um, dois anos, ou mais, há alterações no quadro

bacteriológico do canal radicular. Nos processos infecciosos de longa duração, devido
principalmente às relações nutricionais existentes entre os microrganismos, aliadas à
queda gradativa da tensão de oxigênio no interior dos canais radiculares, observa-se a
ocorrência de um processo de seleção natural (“shift” microbiano), levando a uma
predominância de microrganismos anaeróbios (SUNDQVIST, G. 1992) particularmente
gram–negativos (ASSED, S. 1993), não só na luz do canal radicular, mas também se
propagando para todo o sistema de canais radiculares.
Os microrganismos gram-negativos, além de possuírem diferentes fatores de

virulência e gerarem produtos e sub-produtos tóxicos aos tecidos apicais e periapicais,
contêm a endotoxina em sua parede celular. Esse conhecimento é particularmente
importante, uma vez que, a endotoxina uma substância de natureza lipopolissacarídica
(LPS), é liberada durante a multiplicação ou morte bacteriana, exercendo uma série de
efeitos biológicos importantes, que levam a uma reação imflamatória e reabsorção óssea
na região periapical. (SILVA, L.B.A; NELSON-FILHO, P; LEONARDO, M.R.; ROSSI, M.A.;
PANASI, C.A. 2002).
Em casos de necrose com lesão, sabe-se, no presente momento, que os

compostos à base de hidróxido de cálcio inativam o LPS bacteriano que é uma
endotoxina (liberada pela lise das paredes celulares dos anaeróbios gram-negativos
vivos ou mortos, íntegros ou em fragmentos). Assim, nos dias atuais, a terapêutica
adotada nesses casos, não deve ter como objetivo apenas a morte da bactéria, mas
também a inativação da endotoxina (SILVA, L.B.A; NELSON-FILHO, P; LEONARDO, M.R.;
ROSSI, M.A.; PANASI, C.A. 2002), direcionando o desenvolvimento de novos materiais e
de novas técnicas de tratamento.
Estudos em dentes portadores de lesão periapical crônica evidenciaram

também, a presença de nichos microbianos nas crateras cementárias apicais e nos
tecidos ósseos periapicais, consideradas áreas inacessíveis à instrumentação,
48
demonstrando que há necessidade do emprego de algum passo operatório clínico

suplementar, para que se possa atingir essa microbiota extra-radicular, nesses casos.
(LEONARDO, M. R. 2008).
Em 2002, Leonardo et. al. avaliaram por meio de microscópio eletrônico de

varredura (MEV) a presença de biofilme bacteriano na superfície externa do ápice
radicular de dentes de humanos portadores de necrose pulpar com lesão periapical.
Verificaram a presença desse biofilme constituído pelo entrelaçamento de formas
bacterianas filamentosas, cocos e bastonetes. Dessa forma, os microrganismos
responsáveis pelo biofilme bacteriano apical deverão ser destruídos durante o
tratamento endodôntico, para a obtenção de uma maior porcentagem de sucesso
histológico dessa terapia.
Logo, os motivos acima citados, conduzem-nos a indicar, de maneira enfática, a

colocação de um agente antimicrobiano como “curativo de demora” entre sessões, com o
objetivo de destruir os microrganismos localizados em áreas inacessíveis à
instrumentação.
Portanto, optou-se pela pasta de hidróxido de cálcio e propilenoglicol pelas

propriedades do hidróxido de cálcio por um período de quinze dias, pois após o estudo
de Silveira, em 1997, demonstrou que períodos inferiores a 15 dias não devem ser
indicados para o curativo de demora no tratamento de dentes com necrose pulpar e
lesão periapical crônica, além disso, Silva et al., em 2002, avaliaram in vivo o efeito da
endotoxina (LPS), associada ou não ao hidróxido de cálcio, sobre dentes de cães, por
meio de avaliação histopatológica. Concluíram que o hidróxido de cálcio foi capaz de
inativar os efeitos tóxicos da endotoxina bacteriana in vivo.
4.5 DESCRIÇÃO DO CASO: SEQUÊNCIA TÉCNICA – OBTURAÇÃO
Após quinze dias o paciente retornou, não havia sintomatologia dolorosa

nem exsudato apical, logo, realizamos a obturação com cimento AH Plus. A técnica
de termoplastificação com MacSpadden foi utilizada em todos os canais. Iremos
reavaliar o paciente, clinica e radiograficamente, após seis meses.
49
4.5.1 Base bibliográfica: cimento AH Plus e técnica termoplastificável de

obturação
É o cimento obturador de canal radicular à base de resina epóxica que apresenta

melhor adaptação às paredes do canal radicular, do que aqueles com material à base de
hidróxido de cálcio além de ter boas propriedades físico-químicas e biocompatibilidade.
(LEONARDO, M. 2008). No estudo de metanálise de Peng et. al., em 2007, foi
demonstrado que não há diferença estatisticamente significante na obturação dos
dentes (com relação à qualidade de obturação, dor pós-operatória e resultados a longo
prazo) com a técnica termoplastificável e a técnica de condensação lateral, com exceção
da sobreobturação, que na técnica termoplastificável foi maior. Paciente retornará após
6 meses para reavaliação. Pois, nos canais mesiais não se conseguiu um comprimento de
trabalho ideal devido a complexidade anatômica.
Paciente não compareceu a consulta de proservação.

5 CASO CLÍNICO V – AGUDIZAÇÃO DE NECROSE PULPAR
Paciente M. F. F. de 53 anos compareceu à Especialização de Endodontia da

Faculdade de Odontologia da UFRGS para tratamento endodôntico de dente 37,
pois apresentava sintomatologia dolorosa intensa.
Na radiografia inicial notamos um discreto espessamento do ligamento

periodontal e grande calcificação na extensão do canal radicular mesial. Na raiz
distal havia uma radiolucidez discreta na região periapical indicando necrose
pulpar. No exame clínico notou-se que a coroa do dente estava fraturada na face
distal e o dente encontrava-se aberto com um algodão na câmara pulpar e
restauração provisória.
Paciente relata não ter sentido dor antes da intervenção na graduação,

mas foi iniciado o tratamento endodôntico por indicação protética para confecção
de uma ponte fixa. Relata, também, que neste dente havia uma grande
restauração, no entanto, após a intervenção na graduação e até o dia em que foi
atendida na Especialização da Endodontia sentia dores intensas.
No exame clínico notamos que havia contato prematuro, dor à percussão

vertical, ausência de mobilidade, sensibilidade pulpar negativa. A paciente dizia
que sentia o dente “crescido”. O diagnóstico foi de PERICEMENTITE APICAL AGUDA
de origem bacteriana.
51
Ilustração 32 Radiografia inicial
5.2.1 Base bibliográfica: calcificação pulpar
Um canal calcificado é aquele que por algum distúrbio fisiológico ou

patológico, sofreu um processo de deposição de tecido mineralizado ao longo do canal
radicular chegando, muitas vezes, a obstruí-lo em toda sua extensão. (BRAMANTE, C. M.
et.al. 2004).
As calcificações que ocorrem em toda a extensão do canal são de resolução mais

difícil e às vezes impossível. Esse processo, em geral, na câmara pulpar que vai
apresentando uma diminuição do seu volume estendendo-se lentamente em direção aos
canais radiculares, ou seja, a calcificação começa em nível cervical e se direciona
apicalmente. (BRAMANTE, C. M. et. al. 2004).
5.2.2 Base bibliográfica: pericementite apical aguda ou periodontite apical
A necrose pulpar caracteriza-se pela morte do tecido pulpar, conseqüentemente,

não existe mais circulação sanguínea no canal principal e as células aí presentes morrem.
Todavia o tecido conjuntivo pulpar do sistema de canais radiculares, na porção média e
apical, permanece vivo, recebendo nutrientes do ligamento periodontal. (LEONARDO,
M.R. 2008).
52
Após ou concomitantemente à necrose pulpar, ocorre a contaminação

bacteriana neste espaço, anteriormente ocupado por tecido vivo. Após a morte da polpa,
quando ocorre a mudança no “status quo” de tecido necrosado para tecido necrosado
infectado (com a contaminação bacteriana), desenvolve-se uma patologia denominada
gangrena pulpar. Esse é um estágio fugaz das alterações pulpares que leva
invariavelmente à inflamação do periodonto apical (periodontite apical ou
pericementite). (LEONARDO, M.R. 2008).
As bactérias presentes nesse estágio reacional endodôntico, geralmente

aeróbias e gram-positivas, em condições favoráveis se reproduzem, morrem, e ao
produto invasivo desse metabolismo e morte, denominados de produtos tóxicos
estimulatórios que na intimidade do tecido conjuntivo periapical atuam
progressivamente, mobilizando um leque de defesa constituído por vários tipos
celulares, mensageiros intercelulares complexos, armas químicas e moléculas efetoras,
acentuando a interação de mediadores químicos no processo inflamatório,
caracterizando a periodontite apical de origem bacteriana. (LEONARDO, M.R. 2008).
Apesar dessa defesa formidável, o organismo tem dificuldade de eliminar

produtos tóxicos decorrentes da necrose pulpar, conseqüentemente, a periodontite
apical de origem bacteriana não é uma patologia autocurável. (MOXHAM, B.J.; GRANT,
D.A. 1995).
Clinicamente notamos a ausência de sensibilidade pulpar, uma vez que a polpa

está necrosada, desencadeando uma cascata inflamatória periapical. Como a quantidade
de polimorfonucleares neutrófilos é pequena, assim como a destruição celular periapical,
com pouca quantidade de fosfolipídeos livres, a dor é de pequena intensidade, localizada
e exacerbada ao toque vertical. (LEONARDO, M.R. 2008). No caso desta paciente, ela
sentia dor de alta intensidade e por ter dor ao toque ao dente antagonista, optou-
se por realizar um ajuste oclusal e remover o contato prematuro.
53
5.3 DESCRIÇÃO DO CASO: TERAPÊUTICA
O tratamento, então, foi o realizado em casos de necrose pulpar que

consiste em preparo químico-mecânico, com irrigação abundante de hipoclorito a
2,5% (explicação já descrita nos casos anteriores). Iniciamos pelo canal distal, o
qual conseguimos atingir o comprimento de trabalho adequado, ou seja,
instrumentamos até um milímetro aquém do ápice radicular.
No entanto, no canal mesial, que no caso deste dente (37) havia apenas
dois canais, não conseguimos instrumentá-lo devido sua total calcificação o que
poderia levar a uma perfuração, portanto optamos por mantê-lo em proservação.
Deixou-se hidróxido de cálcio com paramonoclorofenolcanforado

(também descrito seu uso na bibliografia dos casos anteriores) como
“medicamento de demora” e além do preparo do canal prescrevemos
antiinflamatório (Ibuprofeno 400mg de 6 em 6 horas), pela inflamação periapical
e trauma do contato prematuro, e analgésico (Paracetamol 750mg de 6 em 6 horas)
como medicação pós-operatória. Não foi necessário antibiótico, uma vez que, não
havia comprometimento sistêmico.
Após quinze dias iríamos obturá-lo.

54
A paciente chegou à consulta manifestando sensibilidade dolorosa no

elemento dentário, logo, realizou-se uma radiografia para avaliar a condensação
do “curativo de demora” e esperou-se para realizar a obturação após quinze dias.
5.3.1 Base bibliográfica: medicação prescrita
Embora o tratamento endodôntico deva ser encarado mais sob o ponto de vista
cirúrgico, em muitas ocasiões, faz-se necessário o uso de fármacos de ação sistêmica
(LEONARDO e LEAL, 1998; ANDRADE, 1999; RETTORE JÚNIOR, 2000; RALDI et al,
2002), para contornar problemas que podem surgir na sequência do tratamento,
representados por reação inflamatória, dor e infecção, proporcionando maior conforto e
segurança ao paciente.
A base fundamental para a terapêutica coadjuvante ao tratamento endodôntico

é o correto diagnóstico da patologia presente, a partir do qual, com base em
conhecimentos de farmacologia, podemos lançar mão dos medicamentos disponíveis
para o tratamento do paciente (LEONARDO e LEAL, 1998). Segundo Raldi et al (2002) os
medicamentos mais utilizados em endodontia são os analgésicos e/ou antiinflamatórios,
antibióticos e tranqüilizantes.
Para Raldi et al, em 2002, os analgésicos e antiinflamatórios são indicados

principalmente nos casos de urgência de origem endodôntica como as pericementites
agudas. É interessante medicar o paciente com analgésico para combater a dor pós-
procedimento de instrumentação de canal, pois se trata de uma intervenção invasiva,
que tem grandes chances de produzir sintomatologia dolorosa (RETTORE JÚNIOR, 2000;
ANDRADE, 1999). No caso de periodontites apical aguda de etiologia bacteriana, dará
um maior conforto ao paciente e apressaremos a cessação do quadro que acompanha a
fase aguda com a prescrição de analgésico/antiinflamatório por 24/48h após remoção
do conteúdo séptico-tóxico do canal infectado (LEONARDO e LEAL, 1998; SAMPAIO et al,
2000).
O uso de substâncias antiinflamatórias proporciona alívio significativo na

intensidade das manifestações clínicas (objetivas e subjetivas) da inflamação,
55
proporcionando maior conforto ao paciente e confiança ao profissional (Leonardo, M. R.

2008).
Selecionou-se o Paracetamol (ou Acetominofeno) como analgésico de eleição,

pois é o medicamento de primeira escolha no controle de dor leve a moderada por ter
perfil de efeitos adversos mais favoráveis, é seguro e eficaz. Raramente ocorrem reações
causadas pelo uso terapêutico do Acetaminofeno. A intolerância ocorre principalmente
em indivíduos com históricos de alergias múltiplas. Devido aos prováveis efeitos tóxicos
® ® ®
do Ácido Acetilsalicílico (ex: Aspirina ) o Acetaminofeno (Tylenol , Dorico , entre
outros) pode ser uma opção no tratamento da dor pós-operatória em Odontologia.
(ROCHA, R. G. et al. 2003).
O Ibuprofeno, que é um antiinflamatório não-esteróide (AINE), é um

medicamento de referência porque tem a mesma eficácia que os demais AINEs e perfil
de efeitos adversos mais favorável. (HENRY D ET AL. 1996).
Estudos controlados onde se procurou estabelecer comparações quanto à

eficácia de medicamentos no alívio da dor após remoção de terceiros molares,
alveotomias, apicetomias e múltiplas exodontias demonstraram que se o limiar das
dores era alto o IBUPROFENO mostrou-se superior aos placebos, aos salicilatos, ao
acetaminofeno e aos salicilatos associados à codeína (MELISCH, 2002).
5.4 DESCRIÇÃO DO CASO: OBTURAÇÃO DO CANAL
A obturação do canal foi realizada dentro dos requisitos fundamentais

para a realização da obturação: canal instrumentado, ou seja, após o preparo
químico-mecânico; ausência de exsudato periapical; ausência de sensibilidade
dolorosa; ausência de odor. (LEONARDO, M.R. 2008).
Utilizamos cimento de obturação Endofill e técnica híbrida (condensação

lateral + compactador MacSpadden). O selamento provisório foi realizado com
cimento de ionômero de vidro.
56
Após 11 meses da obturação a paciente retornou à clínica para

realizarmos uma radiografia de controle. Notou-se ausência de lesão periapical e
a paciente não relatou sintomatologia dolorosa.
Ilustração 35 Radiografia feita após 11 meses da obturação

57
5.5 RELATO PESSOAL ESCRITO PELA PACIENTE FRENTE A DOR SENTIDA
Como começar... Quem sabe assim?

A Odontologia, a “boca”, o sorriso, a auto-estima... nomes e sentimentos quase
ausentes em meu eu.
Falta de dentes, complicações nos que restavam , a dor física unida aos abalos
emocionais e econômicos, levou-me há anos atrás, buscar “socorro” na Faculdade de
Odontologia da UFRGS.
Fui persistente e, muitas vezes, até atrevida e ousada no objetivo de lá ser
incluida e usufruir dos benefícios e da qualidade do trabalho ali desenvolvido, pelos
professores e estudantes da Instituição. Longa espera mas, consegui somar a meu nome,
o número do protocolo: Maria Fatima Favero, nº 54889.O trabalho começou.
Muita coisa foi feita. Muitos espaços preenchidos com belos dentes. O tímido
sorriso voltava, mesmo que vagarosamente. Sempre contando com o carisma e o
profissionalismo daqueles que estavam junto a mim. Trabalhando e aprendendo.
Quase tudo pronto. No primeiro semestre de 2008, ao ser tratado o canal do
dente 37, desencadeou-se uma forte e insuportável dor. Diagnóstico: canal calcificado.
Encaminharam-me para a Especialização, sob os cuidados da Drª Rafaela Andretta. Nos
reencontramos, pois tinha sido sua paciente em outros semestres.Fiquei mais tranqüila.
O quadro agravou-se. A “maldita” dor não passava. Foram dias e noites
“latejantes”.Com uso contínuo de medicamentos e a procura de outros profissionais
( período de férias), que apesar de boa vontade e bom preço, pouco faziam porque não
conheciam o problema. O argumento era:”- mas não podia doer!!!” E mais drogas foram
prescritas...e outros problemas surgiram: dor no estômago, vômito e diarréia.
A relação foi grande:- Tylex 30 mg,. -Dipirona injetável.-Paracetamol AP.-
Paracetamol 750 mg.-Dipirona compr..-Diclofenaco.-Diazepinicos e antidepressivos. Em
doses além das recomendadas.
Retornamos das férias. Continuamos o tratamento. Fiquei famosa, tiraram até
foto de mim, quer dizer, de meu dente. Recebi várias visitas, dos preocupados
professores e professoras. Grande foi o empenho e, gradativamente, o problema foi
sendo solucionado. Os procedimentos estão registrados em minha volumosa pasta.
A última consulta foi no dia 07 de novembro, com a conclusão do tratamento.
Dente salvo.Encaminhada para a prótese. Tudo indica que ocorrerá no próximo
ano.Estou feliz, pois falta pouco para completar o trabalho, ou seja, ter todos os dentes.
“Ufa!” Preciso confessar que foi muito difícil e enfrentei dificuldades para
escrever esse texto. Não é assunto por mim dominado.Termos faltaram para expressar o
transcorrido. A única coisa que sabia eram as lembranças do que senti e vivi.
Tentei ser o mais fiel possível, brincando por momentos, pois sei que é quase
impossível descrever sentimentos. Eles são abstratos.Talvez, por isso, não atingi muito
bem o objetivo proposto.
Relembrando o que passei, veio a tona a triste realidade. Centenas de pessoas
passam por coisas piores, e por vários motivos, não têm acesso, “nem vez”, ao tão
importante e indispensável Tratamento Odontológico.
Sinto-me privilegiada.O que me resta fazer é agradecer. Obrigado Rafaela.
Obrigado professores e professoras. Não podemos mudar tudo, mas uma sociedade mais
justa é possível . O que somente acontecerá a partir da criação de novas formas de agir,
do uso adequado das novas descobertas,do cultivar o respeito pelo outro e suas
diferenças, da qualificação profissional e da manutenção da Escola Pública de Qualidade.
58
Rafaela, muita coisa há ainda para aprender e fazer. Sempre haverá...pois essa é
a lei da vida. Como és uma pessoa do bem, tenho certeza que não esquecerás do bem
comum.É na prática da caridade, também, que atingimos as realizações pessoais.
Sucesso. Prosperidade. Paz e bem!
Itapuã, 22 de novembro de 2008.
M.F.F.
6 CASO CLÍNICO VI – RETRATAMENTO
Paciente J.B.C de 61 anos compareceu à Especialização de Endodontia da

Faculdade de Odontologia da UFRGS após ter passado pela especialização de
Prótese da mesma faculdade para tratamento endodôntico de dente 18 e
avaliação do 23, para retratamento, pois tinha indicação protética e o dente 23
apresentava-se exposto ao meio bucal sem nenhum material de selamento há
mais de um mês.
Realizamos a radiografia inicial do elemento dentário 23, após o

tratamento endodôntico do 18. Na radiografia não notamos a presença de lesão
periapical. Clinicamente o paciente não relatava nenhuma sintomatologia
dolorosa e no exame clínico notamos que o resto radicular do dente 23 não
possuía nenhum tipo de selamento cobrindo o material obturador e o paciente
relatou que havia caído, o material restaurador, há mais de um mês.
Portanto, frente a esse relato do paciente e também devido ao

planejamento posterior do tratamento, colocação de ponte fixa e pino com núcleo
na raiz do 23, optamos por retratar esse elemento dentário.
Ilustração 36 Radiografia inicial dente 23

60
6.2.1 Base bibliográfica: infiltração coronária
Sabemos que quando o curativo de demora ou material obturador ficam

expostos ao meio bucal, ocorre, de fato, a recontaminação do canal, o que possivelmente
levará ao insucesso do tratamento (SIQUEIRA J.R., UZENDA, 1996; SHIPPER ET AL.,
2005). A contaminação de dentes tratados endodônticamente também ocorre por meio
da infiltração coronária dos mesmos, via restaurações temporárias ou definitivas
deficientes (SIQUEIRA J.R. ET AL., 1999; ADIB ET AL., 2004). Portanto, no caso do
material obturador estar contaminado, o retratamento é indicado (GABARDO, M.C.L.,
2009).
6.2.2 Base bibliográfica: retratamento
O intuito do retratamento endodôntico objetiva corrigir falhas existentes quanto

ao limite, vedamento e homogeneidade do material obturador, observadas pela
uniformidade e radiopacidade da imagem radiográfica, objetivando, com isso o reparo.
Tal reintervenção ou retratamento implica em remover o conteúdo obturador,
desobturando-se o canal e utilizando para essa finalidade, técnicas adequadas. (COHEN,
S.; BURNS, R.C., 1997).
Assim, Aun, C.E.; Gavini, G.; Fachin, E.V.F., em 1998, consideram que a
reintervenção no endodonto ocupa um lugar de destaque na prática odontológica atual e,
ao final de sua execução, deve-se visualizar um tratamento tecnicamente melhor que o
existente, observando-se radiograficamente o limite apical do material obturador em
nível adequado, bem como sua distribuição homogênea e compacta por todo o conduto.
Observa-se na literatura, que a contaminação ou recontaminação do sistema de

canais radiculares está intimamente relacionada ao prognóstico do tratamento
endodôntico. Diante do fracasso endodôntico, é necessário avaliar a possibilidade de
remover todas as obstruções existentes, de maneira a poder acessar o terço apical do
sistema de canais radiculares através da via coronária. Cada caso deve ser realizado
particularmente, tomando-se em consideração variáveis como: tipo de restauração
coronária presente, qualidade de selamento periférico, tempo de realização da mesma,
61
possibilidade de perfuração sem fratura e remoção da mesma sem danos, presença e

tipo de pinos, material de obturação endodôntica, obstruções por instrumentos
fraturados, canais não tratados, possibilidade de restauração após o retratamento e o
seu valor estratégico na arcada dentária. (LEONARDO, M. R. 2008).
Nos processos periapicais crônicos, na erosão do cemento apical pode ser

observada através da microscopia eletrônica de varredura (MEV) e de cortes
histopatológicos a presença do “biofilme bacteriano apical” definido como uma grande
massa de bactérias aderidas a um substrato orgânico ou inorgânico, circundada por uma
substância gelatinosa viscosa que resiste aos desinfetantes químicos e antibióticos por
via sistêmica e mesmo ao sistema imunológico. (LEONARDO, M. R. 2008).
Esse revestimento polissacarídeo atua como uma verdadeira armadura,

protegendo os microrganismos da defesa orgânica e tornando-os mais resistentes ou
protegidos. (LEONARDO, M. R., 2008). De acordo com Siqueira, essa organização das
bactérias em biofilmes, pode permitir a exclusão das mesmas, à ação de defesa do
hospedeiro, sendo uma das causas da perpetuação de uma lesão periapical pós-
tratamento endodôntico. Wayman et. al., em 1992, através da MEV, avaliando 58 lesões
periapicais, identificaram sobre o ápice dos dentes estudados, a presença do “biofilme
bacteriano apical”, constituído predominantemente por cocos.
Pesquisa recente revelou a existência de actinomicose extra-radicular associada

à infecção endodôntica (RICUCCI; SIQUEIRA, 2008).
No tocante ao retratamento, a espécie predominante é o Enterococcus faecalis,

sendo esse também considerado o microrganismo mais resistente às medicações,
inclusive com capacidade de se manter vivo nos túbulos dentinários em condições
desfavoráveis e de reinfectar um dente já tratado (LOVE, 2001; PINHEIRO et al.,2003).
Molven et. al., em 1991, tiveram por objetivo avaliar através da MEV, a presença
de microrganismos na porção apical de dentes cm necrose pulpar e lesão periapical
62
crônica, verificando que o “biofilme bacteriano apical” se encontrava na superfície

externa do ápice radicular e invadindo o canal radicular.
Iniciou-se a desobturação do canal com o uso da broca Largo e

complementou-se com a utilização de limas Hedström. Realizou-se a radiografia
de odontometria, preparo químico-mecânico com irrigação abundante de
hipoclorito a 2,5% (já relatado anteriormente) e deixou-se quinze dias de
“curativo de demora” de Hidróxido de Cálcio com PMCC (Pasta Calen). Não foi
utilizado nenhum tipo de solvente.
Selamento de Cimento de Ionômero de Vidro.

6.3.1 Base bibliográfica: remoção de guta-percha e cimento
No estudo in vitro de Zmener et. al, em 2006, concluiram que a instrumentação

manual com limas Hedström produziu canais mais limpo (menos restos de guta-
percha/cimento) que o Profile, em retratamentos endodônticos, quando a comparação
com técnica manual e instrumentação automatizada.
63
6.4 DESCRIÇÃO DO CASO: TÉCNICA OPERATÓRIA: OBTURAÇÃO
Para a obturação, removeu-se a pasta de hidróxido de cálcio com irrigação

abundante de hipoclorito a 2,5%, neutralizou-se o canal com soro fisiológico para
irrigação com clorexidina 2% e irrigação com EDTA 17% para remoção da Smear
Layer por 1 minuto. Obturação foi realizada utilizando a técnica híbrida, ou seja,
condensação lateral e McSpadden.
6.4.1 Base bibliográfica: solução de clorexidina em endodontia
O amplo espectro de ação contra bactérias gram-positivas e gram-negativas, a

capacidade de adsorção aos tecidos dentais e superfície da mucosa, com prolongada
liberação gradual em níveis terapêuticos (substantividade), além da sua
biocompatibilidade, são algumas das propriedades que justificam sua utilização clínica
(ROLLA et al., 1971; JENKINS et al. 1988).
A grande afinidade da clorexidina pelas bactérias, provavelmente seja

decorrente de uma interação eletrostática entre as moléculas da mesma, carregada
positivamente, e os grupos carregados negativamente da parede celular bacteriana. Esta
interação aumenta a permeabilidade da parede celular bacteriana, permitindo a
64
penetração da clorexidina no citoplasma do microrganismo, ocasionando sua morte.

(LEONARDO, M.R., 2008).
Leonardo et al. Em 1999, avaliaram, in vivo, a capacidade antimicrobiana e o

efeito residual (substantividade) do gluconato de clorexidina a 2%, no tratamento de
canais radiculares de dentes de humanos, com necrose pulpar e lesão periapical crônica.
Os autores concluíram que a clorexidina, como solução irrigadora, apresentou efeito
antimicrobiano, sendo sua substantividade comprovada até 48 horas após sua utilização.
Tanomaru Filho et al., em 2002, avaliaram a reparação apical e periapical, pós-

tratamento endodôntico de dentes de cães com lesão periapical crônica, cujos canais
radiculares foram submetidos ao preparo químico-mecânico, utilizando a solução de
hipoclorito de sódio a 5,25% e o digluconato de clorexidina a 2%, e obturados com o
cimento Sealapex, após a colocação de curativo de demora com uma pasta à base de
hidróxido de cálcio (Calen com PMCC). Esses autores observaram no grupo em que
utilizaram a clorexidina, resultados melhores do que no grupo onde utilizaram a solução
de hipoclorito de sódio embora não significante estatisticamente.
Em 2003, Yamashita avaliando a microbiota dos canais radiculares e a

reparação apical e periapical pós tratamento endodôntico de dentes de cães com lesão
periapical crônica, empregando diferentes soluções irrigadoras, sem a aplicação de
curativo de demora, concluiu que, a solução de hipoclorito de sódio a 2,5%, assim como
a solução de clorexidina a 2% não foram capazes de promover a preparação dos tecidos
apicais e periapicais, cujos resultados foram semelhantes aos grupo controle que usou
como solução irrigadora o soro fisiológico. Esse autor concluiu também que, a solução de
clorexidina 2%, proporcionou maior redução da microbiota dos canais radiculares,
quando comparada com a solução de hipoclorito de sódio a 2,5% (p < 0,55).
Portanto, estudos atuais, indicam a Clorexidina a 2% como coadjuvante de

preparo biomecânico dos canais radiculares, e como complemento ao uso da solução de
hipoclorito de sódio.
65
6.4.2 Base bibliográfica: remoção da smear layer com o uso de EDTA 17%
O ácido etilenodiaminotetracético (EDTA) é um quelante específico para o íons

cálcio e, consequentemente, para a dentina. (LEONARDO, M.R., 2008).
Mais recentemente, estudos têm demonstrado que o uso de EDTA remove a

camada residual, permitindo um melhor contato das substâncias utilizadas como
curativo de demora, como também maior potencial de penetração. (BAUMGARTNER, J.C.
et al., 1984; OLIVEIRA, M.R.B. 1988).
De acordo com Cantatore et al., em 1996, o tempo de trabalho necessário para

obter a completa remoção da Smear Layer foi de 2-3 minutos ou mais para cada
irrigação. Em contrapartida, Çalt & Serper, em 2002, demonstraram que com 1 minuto
de aplicação de EDTA foi suficiente para remoção da Smear Layer enquanto que, com 10
minutos de aplicação, causou excessiva erosão da dentina intertubular. Baseado nesses
resultados os autores sugeriram que o tempo de aplicação do EDTA não deverá
ultrapassar 1 minuto. Resultados semelhantes já haviam sido obtidos com Meryon et al.,
em 1987, reportando que a camada residual foi completamente removida com EDTA
10%, em uma única aplicação durante 1 minuto.
Portanto, Leonardo, M.R., em 2008, sugere que o EDTA seja utilizado como um
auxiliar para alargamento de canais atresiados e/ou calcificados e/ou para a remoção da
“camada residual”, como “toilet” final do preparo biomecânico.
7 CASO CLÍNICO VII – TRATAMENTO ENDODÔNTICO EM SESSÃO ÚNICA
Paciente C. I. B de 42 anos compareceu à Especialização de Endodontia da

Faculdade de Odontologia da UFRGS após ter passado pela especialização de
Prótese da mesma faculdade para avaliação do dente 15, pois relatava ter sentido
dor.
Realizamos a radiografia inicial do elemento dentário 15. Na radiografia

não havia imagem radiolúcida periapical. Clinicamente o paciente relatava ter
sentido sintomatologia dolorosa espontânea, no momento da consulta estava
assintomático. No exame clínico notamos que o dente possuía uma restauração
provisória com invasão na câmara pulpar após remoção de tecido cariado. No
teste de sensibilidade a paciente relatou dor ao frio e a dor ao calor.
Portanto, frente ao relato da paciente e à avaliação clínica,

diagnosticamos uma pulpite infiltrativa parcial com prognóstico irreversível.
Por ser um dente com um único canal optamos pela sessão única da
terapia endodôntica.

67
7.2.1 Base bibliográfica: polpa inflamada
A polpa dental inflama-se em resposta a um agente agressor que pode (ou não)
estar localizado em sua superfície, como pode (ou não) ser originado por
microrganismos patogênicos. Muitas das alterações pulpares não são de origem
bacteriana, podendo ser causadas por agentes físicos e químicos. (LEONARDO, M.R.,
2008).
Na sua grande maioria, porém, as alterações pulpares são de etiologia

bacteriana, em razão da elevada incidência da cárie dentária em nossa população.
Inicialmente, entretanto, após a exposição à cárie, a polpa se inflama porém não se
infecciona no seu âmago, ou seja, no seu interior. Nos dentes com vitalidade pulpar e
acometidos pela cárie dentária, a infecção, inicialmente está sempre localizada na
superfície da polpa, onde os elementos de defesa biológica impedem o avanço das
bactérias em profundidade. (LEONARDO, M.R., 2008).
Massler, em 1972, diferenciando polpa infectada da polpa afetada, questiona o

seguinte: Há diferença entre as reações pulpares à invasão de microrganismos (infecção)
e aos produtos tóxicos produzidos pelos mesmos (afecção)? De acordo com esse autor,
essa distinção deve ser feita com propósitos terapêuticos uma vez que se o tecido está
infectado, o mesmo deverá ser removido e se está afetado pelos produtos bacterianos na
sua superfície e não invadido por um grande número de elementos patogênicos, a
terapêutica deverá ser dirigida para a remoção dessa colônia superficial e fonte de
toxinas, e não do tecido subjacente que é capaz de reparação.
Estudos histoquímicos em polpas inflamadas realizados por Zerlotti, em 1969,

evidenciaram que, mesmo em dentes com polpas alteradas, o tecido pulpar radicular
mantinha-se, geralmente, sem grande comprometimento.
Portanto, combatida a “possível” infecção superficial de uma polpa inflamada de

origem bacteriana, após remoção asséptica da sua porção radicular, o canal radicular
estará estéril. A partir desse momento, a manutenção da cadeia asséptica durante todo o
tratamento, é considerada de fundamental importância uma vez que por definição,
68
assepsia significa: “NÃO LEVAR MICRORGANISMOS ONDE NÃO OS CONTÉM”.

Iniciou-se a abertura coronária com ponta diamantada esférica.

Confirmando-se um caso de biopulpectomia. Realizou-se a remoção da polpa, já
pouco consistente, com lima farpada e, então, fez-se a radiografia de odontometria.
Realizou-se o preparo químico-mecânico com a técnica ápice-coroa e abundante
irrigação com hipoclorito a 1%.
7.3.1 Base bibliográfica: cuidados técnicos
Considerando que o canal radicular, nesses casos, é estéril, quando a cadeia

asséptica for quebrada, por uma causa qualquer. Poucas bactérias, eventualmente
levadas ao canal radicular pouco afetam o reparo, contrariamente, o uso indevido de
soluções bactericidas citotóxicas, poderão, sem dúvida, contribuir para o fracasso no
reparo apical e periapical, por injúria química ao coto pulpar e tecidos periapicais.
Grove, já em 1921, destacava a grande contribuição da natureza, ou seja, a

deposição de cemento secundário após a obturação do canal radicular, atribuindo
69
grande importância à lesão química do coto endo-periodontal, como uma das causas
mais freqüentes do fracasso da reparação apical.
Essa importância da preservação da vitalidade do coto endo-periodontal

continuou sendo estudada e confirmada por vários autores, sendo mesmo considerada
por Seltzer et al., em 1968, como a “chave do sucesso na reparação do tecido inflamado
apical e periapical”.
As soluções irrigadoras e os medicamentos tópicos entre-sessões, quando

indicados, a serem utilizados nesses casos, deverão preservar a vitalidade daqueles
tecidos que constituirão a matriz de uma possível e futura mineralização. Portanto, de
acordo com Leonardo, M.R., 2008, as soluções indicadas em biopulpectomia são:
1. Em condições normais, onde o profissional realiza uma correta cadeia asséptica,

estariam recomendados o detergente aniônico puro, o soro fisiológico e mesmo a
água destilada esterilizada.
2. Nas condições de tratamento onde existem dúvidas com relação a uma possível
quebra da cadeia asséptica estaria indicada a solução de hipoclorito de sódio a
0,5% (Dakin) e a 1% que é a solução de Milton (mais indicada atualmente e
descrito por Leonardo M.R., 2008 como sendo o irrigante de escolha nos
casos de biopulpectomia).
Segundo Leonardo, M.R., em 2008, é indiscutível que somente o emprego de

substâncias biocompatíveis, durante o tratamento, objetivando a integridade do coto
pulpar, de nada adiantaria se não for utilizada uma instrumentação atraumática, uma
técnica de obturação que respeite os limites deste coto pulpar, assim como um material
obturador não-irritante, preservando, dessa forma, sua vitalidade como também e
principalmente, estimulando e permitindo a ocorrência da neoformação cementária, a
qual determina a obturação biológica ao nível do forame apical. Conceitualmente a
instrumentação, deve ser limitada ao campo de ação do endodontista, isto é, apenas ao
canal dentinário, situado radiograficamente de 1 a 2 mm aquém do ápice radicular
70
aproximadamente, com o objetivo de não traumatizar o coto pulpar, uma vez que, a
região apical e periapical constituem o centro nervoso, vascular e linfático de todo o
periodonto. Assim, quando essa região é traumatizada mecanicamente pelo profissional,
poderão ocorrer reflexos dolorosos ou mesmo, alterações teciduais muitas vezes, de
caráter irreversível. (LEONARDO, M.R. 2008).
Contrariamente, tem sido recomendado o princípio da patência apical também

nas biopulpectomias, por profissionais não praticantes dos princípios biológicos
necessários ao tratamento de canais radiculares de dentes com vitalidade pulpar. Dentre
eles Buchanan, em 1989, indica efetuar a patência apical com uma lima tipo K de número
10 ou 15, levada passivamente além da constrição apical, mais precisamente a 1 mm
além do Comprimento Real do Dente. O objetivo principal desse autor ao indicar a
patência apical é abrir caminho para a instrumentação e redução da formação de um
plug (tampão apical) de restos orgânicos e raspas de dentina consequentes do preparo
nos 2mm apicais. Essa ação, além de desnecessária em biopulpectomia, é mutiladora de
um tecido sadio o qual quando traumatizado em muito prejudicará a reparação final
Portanto, em biopulpectomias quando respeitado o limite apical de

instrumentação, 1 a 2 mm aquém do ápice radiográfico, a preservação da vitalidade do
coto pulpar possibilitará uma reparação mais rápida sem qualquer pós-operatório
sintomático.
7.3.2 Base bibliográfica: endodontia em sessão única
Controvérsia tem surgido quanto ao número de visitas indicado para

tratamento de canal radicular (SIQUEIRA, JF. JR., 2001).
Visita única para tratamento endodôntico oferece algumas vantagens potenciais

para o dentista e o paciente. Além de ser mais rápido e muito bem aceitos pelos
pacientes, pode evitar os riscos de contaminação do sistema de canal radicular ou
recontaminação. Nos casos de polpa vital, parece haver um consenso a respeito do fato
de que o tratamento idealmente deve ser completado em uma sessão. Deve-se levar em
71
consideração alguns fatores, tais como o tempo disponível para o tratamento,

competência do operador e condições anatômicas favoráveis. No entanto, o tratamento
em uma sessão de polpa necrótica associados a lesões perirradiculares permanece uma
das questões mais controversas em endodontia. (BERGENHOLTZ G, SPANGBERG L.
2004).
No estudo de Albashaireh e Alnegrish, em 1998, os autores concluíram que:
1. A maioria das dores pós-obturação, tanto em sessão única como em várias visitas,
ocorreu nas primeiras 24 horas após obturação e diminuiu posteriormente;
2. A diferença estatisticamente significativa na incidência da dor foi demonstrada

entre as duas técnicas onde 38% dos pacientes do grupo de múltiplas visitas
tiveram dor durante as primeiras 24 horas em contraste com 27% dos pacientes
do grupo de sessão única;
3. Correlação não significativa foi demonstrada entre dor pós-obturação e tipo de

dente no pré-operatório, sexo ou idade dos pacientes.
Recentemente, foi reconhecido com sucesso o tratamento do canal radicular

realizado em uma única visita, especialmente para o tratamento de dentes com a polpa
vital ou polpa necrótica assintomáticos. Outro motivo para visita única de tratamento é
que o tecido pulpar é normalmente infectado superficialmente, raramente envolvendo a
porção apical da tecido pulpar, embora a porção coronária tenha sido gravemente
danificada. (FIGINI L, LODI G, GORNI F, GAGLIANI M. 2007).
Segundo Figini, L. et al., em 2007, relatam que não existe diferença na eficácia do
tratamento de canal em termos de sucesso radiográfico entre sessão única e múltiplas
sessões no tratamento endodôntico. As complicações de curto ou longo prazo também
são semelhantes em termos de freqüência, embora os pacientes submetidos a uma única
sessão podem ter uma freqüência ligeiramente maior de inchaço e são,
significativamente, mais propensos a tomar analgésico.
72
Entretanto, Silveira, A.M.V., em 2007, num estudo realizado em dentes de cães

com lesão periapical avaliou o efeito sobre a resposta dos tecidos periapicais após duas
consultas de tratamento de canal usando medicação intracanal. Concluíram, após seis
meses, que os dentes tratados em sessão única obtiveram 46% de sucesso, 74% de
sucesso paraos dentes que utilizaram hidróxido de cálcio e PMCC e 77% para os que
utilizaram óleo ionizado. Portanto, em casos de necrose com lesão, os melhores
resultados obtidos foram o de duas sessões.
A Cochrane realizou, em 2007, uma revisão bibliográfica muito importante, e

relatou ter evidências limitadas, ou seja, embora o tratamento em sessão única pode ser
tão eficaz quanto o de múltiplas sessões, ou ainda melhor, existem poucas informações a
partir dos estudos anteriores quanto ao tamanho das lesões apicais e sintomas clínicos
para ajudar na avaliação para visita única. Para estabelecer o critério de múltipla ou
única sessão de tratamento de dentes com lesão periapical ou outros sintomas clínicos,
estudos de grande porte e que sigam um protocolo de intervenção, deverão ser
realizados. (FIGINI L, LODI G, GORNI F, GAGLIANI M. 2007).
A obturação foi realizada após o preparo biomecânico. Utilizou-se o

cimento AH Plus e a técnica híbrida de condensação lateral e uso da técnica de
MacSpadden.

73
7.4.1 Base bibliográfica: uso do AH Plus em biopulpectomia
Segundo Almeida, em 1997, biocompatibilidade tecidual desse cimento

permite a reparação apical e periapical em tratamento de canais radiculares de dentes
de cães com vitalidade pulpar, após 90 dias da obturação. Esses resultados nos
permitem ter um embasamento científico para a utilização desse cimento em
biopulpectomias.
8 CASO VIII – ENDODONTIA EM ELEMENTO DENTÁRIO COM
CALCIFICAÇÃO E PERFURAÇÃO
Paciente N.B.M.B. de 51 anos compareceu à Especialização de Endodontia

da Faculdade de Odontologia da UFRGS após ter passado pela disciplina de
Periodontia da mesma faculdade. Havia indicação para endodontia do dente 35 e
33.
Realizamos a radiografia inicial dos elementos dentários 33 e 35. Na

radiografia havia imagem de área radiolúcida na região periapical do 33 e
notava-se uma grande destruição no terço cervical e médio. Um leve
espessamento do ligamento periodontal na região periapical do 35. Clinicamente
o paciente relatava não ter sintomatologia dolorosa. No exame clínico notamos
que ambos os dentes possuíam uma abertura coronária e tinham tido a presença
de grandes restaurações. Outro detalhe muito relevante na terapia endodôntica
desses dentes foi que notamos uma calcificação severa na entrada dos condutos
radiculares, o que dificultaria o acesso ao canal radicular.

75
8.2.1 Base bibliográfica: calcificação do canal radicular
Complementando o que foi escrito no caso clínico de número V, sobre a

calcificação pulpar, sabe-se que a calcificação pulpar é uma ocorrência bastante comum,
embora as estimativas sobre a incidência deste fenômeno variem amplamente, é seguro
dizer que uma ou mais calcificações pulpares estão presentes em pelo menos 50% dos
dentes. Na polpa coronária, a calcificação geralmente ocorre na forma de cálculos
pulpares discretos, enquanto que na polpa radicular tende a ser difusa. (COHEN, S;
BURNS, R. C., 1997). Alguns autores acreditam que a calcificação pulpar é um processo
patológico relacionado a várias injúrias (HALL, D.C., 1968; SAYEGH, F.S.; REED, A.J., 1968)
ao passo que outros consideram-na um fenômeno natural (HILL, T.J., 1934; JAMES, V.E.;
SCHOUR, I.; SPENCE, J.M., 1959).
A causa da calcificação pulpar é desconhecida. A calcificação pode ocorrer ao

redor de um nicho de células em degeneração, trombos sanguíneos ou fibrilas colágenas.
Muitos autores acreditam que isso representa uma forma de calcificação distrófica.
Neste tipo, o cálcio é depositado nos tecidos na área em que as alterações degenerativas
estão ocorrendo. Quando as células degeneram, cristais de fosfato de cálcio podem nelas
depositar-se, inicialmente no interior da mitocôndria, devido à elevada permeabilidade
da membrana ao cálcio, resultante de uma deficiência em manter os sistemas de
transporte ativos nas membranas celulares. Assim, as células em degeneração, que
servem como nicho, podem iniciar a calcificação de um tecido. Na ausência de
degeneração tissular evidente, a causa da calcificação pulpar é inexplicável. É muitas
vezes difícil atribuir o termo calcificação distrófica aos cálculos pulpares, uma vez que
eles ocorrem com freqüência em polpas aparentemente saudáveis. Por exemplo, a
calcificação pulpar foi relatada em dentes que não haviam irrompido (LANGELAND, K.;
LANGELAND, L. K., 1965) , indicando que o esforço funcional não precisa estar presente
para que ocorra a calcificação. (COHEN, S; BURNS, R. C., 1997).
A calcificação substitui os componentes celulares da polpa e pode,

possivelmente, atrapalhar o suprimento sanguíneo, embora não haja evidências a este
respeito. Tem se atribuído freqüentemente dor a presença de cálculos pulpares; porém,
em virtude da calcificação ocorrer com freqüência em polpas patologicamente
76
envolvidas, é difícil estabelecer uma relação de causa – e – efeito, sobretudo porque os

cálculos pulpares são freqüentemente observados em dentes que não apresentam
história de dor. Talvez a sua maior importância endodôntica seja o fato de dificultarem a
instrumentação do canal radicular. (COHEN, S; BURNS, R. C., 1997).
Ao longo do tempo, a cavidade pulpar de todos os dentes sofre alterações de

volume, decorrentes da própria fisiopatologia pulpar em resposta ao envelhecimento
tecidual e aos estímulos irritantes verificados pela deposição de tecido mineralizado.
Essa deposição mineral ocorre tanto na periferia da câmara pulpar e dos canais
radiculares como no interior do tecido conjuntivo pulpar sob a forma de nódulos. Os
diferentes graus de atresia pulpar têm implicações diretas na vitalidade desse tecido
responsável pela formação radicular, proteção e hidratação da estrutura dentária.
(FACHIN, E.V.F; LUISI, S.B; BORBA, G DE., 2002).
Graus avançados de atresia pulpar comprometem não só funções formadoras e

nutritivas, mas também a normalidade dos tecidos periapicais. O colapso vascular,
decorrente de severas atresias, provoca necrose pulpar seguida de alterações ósseas
apicais diagnosticadas como abscesso, granuloma e cisto. Sob o ponto de vista da técnica
endodôntica, aumentam as dificuldades de localização e preparo dos canais severamente
calcificados quando, não raro, inviabilizam seu tratamento pela impossibilidade de
acesso. (FACHIN, E.V.F; LUISI, S.B; BORBA, G DE., 2002).
Uma vez que existe íntima relação entre morfologia interna e técnica
endodôntica, o processo de calcificação pulpar deve ser amplamente estudado, nos seus
aspectos biológicos, considerando a histologia do envelhecimento pulpar e nos seus
aspectos patológicos frente à cárie, restaurações, tratamentos conservadores e
traumatismos. (FACHIN, E.V.F; LUISI, S.B; BORBA, G DE., 2002).
Com relação aos aspectos patológicos, foco desta abordagem, a resposta pulpar
frente à cárie, restaurações e traumatismos conservadores se manifesta
radiograficamente pela presença de nódulos, agulhas cálcicas e cornos pulpares
diminuídos ou até completamente fechados. As respostas tardias a estes estímulos
77
incluem desde inflamações pulpares em seus diferentes graus, necrose incluindo

reabsorções externas e osteítes apicais. (FACHIN, E.V.F; LUISI, S.B; BORBA, G DE., 2002).
Além dos canais calcificados dos dentes 33 e 35, no dente 33, realizamos
uma radiografia para detectar se havia perfuração, frente à destruição que
observávamos radiograficamente, e foi encontrada esta perfuração através de um
pré-curvamento de uma lima número 20 inserida na parede na face mesial do
dente. E foi detectada uma perfuração corono-radicular.
Ilustração 43 Radiografia para detectar perfuração
8.3.1 Base bibliográfica: perfuração dentária
Perfuração é uma comunicação artificial (acidental) da cavidade pulpar do

dente com os tecidos perirradiculares, ou seja, com o ligamento periodontal. Esta
comunicação pode ocorrer durante a abertura coronária, a instrumentação dos canais
radiculares ou durante a criação do espaço para retentores intra-radiculares. (LOPES,
H.P.; SIQUEIRA JR., J. F., 2004).
78
A possibilidade de tratar com sucesso uma perfuração depende de sua

localização, amplitude e ausência de contaminação. Entre as causas mais comuns de
perfurações durante a abertura coronária, destacam-se, que seria a provável situação
deste caso clínico, a presença de câmara pulpar atrésica ou calcificada, pois na tentativa
de localizar o canal com brocas em alta rotação, trabalhando em níveis profundos pode
ocasionar uma perfuração e, também, o uso de brocas esféricas ou outras com pontas
ativas trabalhando em alta rotação e em profundidade extremamente perigosas, há o
risco de ocorrer perfuração. (BRAMANTE, M.C. et al. 2004).
No momento em que ocorre a perfuração, a área frontal a ela (ligamento

periodontal e osso alveolar) é destruída em maior ou menor extensão da penetração e
do calibre do instrumento que ocasionou, em consequência, estabelece-se um processo
inflamatório de intensidade variável. O não tratamento desta perfuração permite a
contaminação, determinando a progressão do processo inflamatório que, por sua vez,
leva à maior destruição do osso na área da perfuração, podendo levar a uma
comunicação entre elas determinando uma bolsa periodontal. Junto a esses eventos, o
cemento e a dentina adjacentes à área da perfuração poderão se apresentar com um
variado grau de reabsorção. Outra possibilidade é que os restos epiteliais de Malassez,
que circundam a raiz, sejam estimulados, podendo dar origem a um cisto. (BRAMANTE,
M.C. et al. 2004).
Uma perfuração corono-radicular é uma perfuração intra-óssea localizada no

segmento cervical do canal radicular, também denominada perfuração infra-óssea
cervical intra-radicular. (LOPES, H.P.; SIQUEIRA JR., J. F., 2004).
Nos casos de perfurações corono-radiculares o preenchimento do defeito com

material selador biológico pode ser realizado antes, durante ou depois da obturação do
canal radicular. (LOPES, H.P.; SIQUEIRA JR., J. F., 2004).
Detectada a perfuração do dente 33, após a endodontia do dente 35, o

objetivo inicial foi a desinfecção do canal, como o canal possuía uma grande
79
calcificação utilizamos um instrumento endodôntico modificado proposto por

Fachin et al, em 1995, o qual possui a ponta modificada para remoção de dentina
calcificada. A técnica proposta consta na modificação da ponta de uma lima tipo K
número 35, onde são cortados os 5mm finais da ponta desse instrumento,
eliminando a guia de penetração com um alicate de corte para fio ortodôntico. A
lima modificada torna-se um potente instrumento a ser usado com pressão apical
e movimentos de dilatação permitindo atingir o comprimento de trabalho
desejado. Além do instrumento modificado, utilizamos a solução de EDTA 17%
para auxiliar na quelação dos íons de cálcio. Para termos certeza de que não havia
desvio do canal, radiografias eram realizadas a cada milímetro de progressão no
canal calcificado.
Atingido o comprimento desejado após romper a barreira de calcificação,

fizemos a radiografia de odontometria e realizamos o preparo químico-mecânico
com irrigação abundante de hipoclorito a 2,5% uma vez que era necrose com
lesão e uma grande destruição ao nível cervical e médio estava presente. Não foi
feita a técnica de escalonamento, pois havia uma pequena área de conduto
radicular para instrumentação, então foi instrumentado até o instrumento de
número 40. O curativo de demora escolhido foi uma pasta de hidróxido de cálcio e
propilenoglicol.
Ilustração 44 Radiografia de controle para avaliação da progressão no canal calcificado

80
Ilustração 45 Radiografia de Odontometria
No dia da obturação havia ausência de sintomatologia dolorosa, foi feita a

remoção da pasta de hidróxido de cálcio com as limas e hipoclorito 2,5%.
Realizamos a obturação com cones de guta-percha e cimento AH Plus até a

área no terço médio onde terminou o “arrombamento” da abertura coronária e o
restante, ou seja, do “arrombamento” até o terço cervical utilizamos MTA, porque
preencheria adequadamente as áreas de perfuração, que no decorrer do
tratamento, notamos a presença bilateral de perfuração corono-radicular.
O selamento provisório foi feito com uma restauração de ionômero de

vidro quimicamente ativado.
Ilustração 46 Radiografia de obturação do 33

81
8.5.1 Base bibliográfica: selamento com material biológico – MTA
O MTA (agregado trióxido mineral), desenvolvido por Torabinejad, é um

material semelhante ao hidróxido de cálcio. É um pó de cor cinza misturado à água
destilada, endurece após 2,45 horas. Apresenta um pH ao redor de 12,4, portanto, igual
ao do hidróxido de cálcio. A vantagem desse material é que após o seu endurecimento,
ele funciona como um material permanente que não necessita de trocas. (BRAMANTE,
M.C. ET AL. 2004).
Eventual quantidade de MTA que extravase é completamente reabsorvida.

Seu modo de utilização é idêntico ao do hidróxido de cálcio e, portanto, os mesmos
cuidados devem ser tomados. Como esse material demora para endurecer, o ideal é
colocá-lo na perfuração, deixando para dar continuidade ao tratamento endodôntico em
outra sessão. Durante essa espera é conveniente manter uma bolinha de algodão
umedecida com soro fisiológico, uma vez que o material endurece por ação higroscópica.
(BRAMANTE, M.C. ET AL. 2004). Contrariado por LEONARDO, M. R., 2008 descrito no
caso clínico I.
Nesse caso clínico o selamento com o MTA foi feito no momento da

obturação e deixou-se uma bolinha de algodão umedecida com soro fisiológico
por 10 minutos.
9 CASO CLÍNICO IX – TRATAMENTO ENDÔNTICO DE TERCEIRO MOLAR
O paciente deste caso é o mesmo do caso clínico de número VI, J.B.C de 61

anos, que compareceu à Especialização de Endodontia da Faculdade de
Odontologia da UFRGS após ter passado pela especialização de Prótese da mesma
faculdade para tratamento endodôntico de dente 18 e avaliação do 23, para
retratamento. O dente 18 seria pilar de uma prótese fixa, portanto a endodontia
estava indicada para fins protéticos.
Realizamos a radiografia inicial do elemento dentário 18, na radiografia

não notamos a presença de lesão periapical e era nítida a calcificação dos canais
radiculares. Clinicamente o paciente não relatava nenhuma sintomatologia
dolorosa e no exame clínico notamos que havia grande destruição coronária, mas
não tinha envolvimento pulpar.
Ilustração 47 Radiografia inicial

83
9.2.1 Base bibliográfica: endodontia de terceiros molares
A tendência geral de conservação, em vez de extração de dentes, é hoje evidente

e, consequentemente, terceiros molares da mandíbula e maxila são agora mais
frequentemente tratados endodonticamente. Com o desejo maior de pacientes para a
preservação do dente junto com avanços em prótese dentária, a preservação do terceiro
molar pode tornar-se muito vantajosa para o sucesso do plano de tratamento global.
(SIDOW, S. J. ET AL.,2000).
Portanto, os terceiros molares que muitas vezes são extraídos, deveriam ser
preservados especialmente se estiverem bem posicionados no arco. A manutenção de
um terceiro molar em função poderia ser de alguma importância como pilar distal para
uma futura restauração protética. (PLOTINO, G., 2008)
Estudos têm demonstrado que as causas comuns de falha nos dentes tratados
endodonticamente são obturação do canal incompleta e infiltração coronal (INGLE, J.I;
TAINTOR, J.F., 1965; SWANSON, K; MADISON, S., 1987). Os canais radiculares obturados
podem estar incompletos, pois o operador não reconhece suas ramificações ou a
presença desses canais. É imperativo que o dentista tenha um conhecimento profundo
da morfologia do canal radicular para o sucesso do preparo e obturação do sistema de
canal radicular. Muitos autores têm investigado a anatomia dos canais radiculares, mas
poucos estudos têm incluído o terceiro molar. (SIDOW, S. J. ET AL.,2000).
Leonardo, M.R., 2008, considera que pelas dificuldades técnicas de tratamento e

devido às anormalidades anatômicas (raízes fusionadas) o terceiro molar está incluído
na classe das contra-indicações. No entanto, quando o exame clínico indica a
necessidade imperiosa do tratamento (valor estratégico), a avaliação radiográfica nos
dará subsídios para a realização do mesmo.
Além disso, a anatomia do sistema dos canais radiculares dita os parâmetros

sob os quais o tratamento endodôntico será realizado e afeta as possibilidades de
sucesso. Essa anatomia de cada dente apresenta características comuns, bem como
variações muito complexas e a radiografia do dente pode revelar boa parte da anatomia
84
interna que, associada aos conhecimentos teóricos, indicam o tamanho da broca a ser
utilizada na cirurgia de acesso, sua direção, o tamanho do primeiro instrumento a ser
utilizado no interior do canal radicular e, ainda, quais as modificações que devem ser
empregadas para realizar o preparo da cavidade endodôntica, de modo a facilitar a
localização dos canais radiculares. Os terceiros molares podem apresentar-se como um
molar comum, como podem apresentar-se com anatomia completamente irregular.
(PÉCORA, J. D.; SILVA, R. G.; SOUSA NETO, M. D. DE. , 2004).
A anatomia de terceiros molares foi descrita por Sidow, S. J. et al., em 2000,

como imprevisível. No entanto situações reparadoras, próteses e ortodontia muitas
vezes necessitam de tratamento endodôntico de terceiros molares, a fim de que sejam
mantidos como componentes funcionais da arcada dentária. No estudo realizado, 150
terceiros molares inferiores e 150 molares superiores estavam no vácuo onde se injetou
o corante, foram descalcificados e deixados transparentes. A anatomia do sistema de
canais radiculares foi então registrada. Dezessete por cento dos molares inferiores
apresentaram uma raiz (40% do que continha dois canais), 77% tinham duas raízes, 5%
tinham três raízes, e 1% tinha quatro raízes. Dois dentes com raízes de morfologia do
canal altamente variável, contendo de um a seis canais, incluindo 2,2% que foram "C-
shaped." Quinze por cento dos molares superiores tinha uma raiz, 32% tinham duas
raízes, 45% tinham três raízes, e 7% tinham quatro raízes. Dentes com uma raiz
demonstraram a morfologia mais incomum, com o número de canais variou de um a seis.
Diferenças nas filosofias práticas e atitudes em relação à conservação dos

dentes podem ser fatores que contribuem para o número de terceiros molares retidos
para fins funcionais. (SIDOW, S. J. et. al.,2000).
Em um estudo sobre a frequência relativa dos dentes que necessitam de

tratamento endodôntico, Wayman et. al., 1994, encontraram que os dentes posteriores
são os dentes mais freqüentemente tratados com a contabilidade do primeiro molar ser
um terço de todos os tratamentos. O estudo também constatou que a freqüência de
terceiros molares inferiores exigindo tratamento endodôntico foi de 1,2%, comparado a
12% para o segundo molar inferior. Isto implica que mais de um em cada 100 dentes
tratados será um terceiro molar. Não é razoável que endodontistas fossem tratar a maior
85
parte dos terceiros molares, porque a sua carga de trabalho seria composta pelos casos
mais complexos. (SIDOW, S. J. et. al.,2000).
Iniciou-se a abertura coronária, após a anestesia do paciente, com ponta

diamantada esférica. Foi necessária a instrumentação com limas de número 08 e
10 e irrigação com EDTA 17% devido a calcificação, previamente a radiografia de
odontometria. Após realizou-se o preparo químico-mecânico com a técnica ápice-
coroa e abundante irrigação com hipoclorito de sódio a 1%. Deixou-se 15 dias de
curativo de demora utilizando-se pasta Calen sem PMCC. Diagnóstico de
biopulpectomia.
Realizou-se a obturação com cimento AH Plus junto com a condensação

lateral mais uso da MacSpadden somente no canal palatino, pois a posição dos
canais impossibilitava a colocação de instrumento rotatório no seu interior.
Selamento da abertura com cimento de ionômero de vidro (Vidrion – R da SS-
White).
86
Ilustração 49 Cimento de Ionômero de Vidro
9.3.1 Base bibliográfica: material de selamento provisório
O tratamento endodôntico nem sempre pode ser realizado em uma única sessão.
Nestas situações torna-se necessário o selamento da cavidade de acesso, por meio de um
material restaurador provisório. (CARVALHO ROCHA, M.J; SOARES, I.J., 1988).
Este material deve proporcionar o total isolamento entre a cavidade bucal e o

canal radicular. A presença de infiltração marginal poderá contaminar a cavidade pulpar,
alterar o efeito da medicação de demora, comprometendo assim, o sucesso da terapia
endodôntica. (CARVALHO, G.L.; ROLA, P.P.; CRUZ, C.W.; HABITANTE, S.M., 2004;
CARVALHO, M.G.P., 2004; DEVEAUX, E.; HILDELBERT, P.; NEUT, C.; BONIFACE, B.;
87
ROMOND, C., 1992; NOGUEIRA, A.P.; MCDONALD, N.J., 1990; URANGA, A.; BLUM, J.;
ESBER, S.; PARAHY, E.; PRADO, C., 1999.)
Estabeleceram-se alguns requisitos básicos que o cimento provisório deveria

possuir, tais como: fácil manipulação e inserção na cavidade dental, endurecimento
rápido, resistência à compressão e à abrasão, não sofrer solubilidade e nem se
desintegrar no meio bucal, não sofrer alteração dimensional e promover selamento
marginal. (DEVEAUX, E.; HILDELBERT, P.; NEUT, C.; BONIFACE, B.; ROMOND, C., 1992;
FIDEL, R.A.S. et al, 2000).
Sabe-se que o selamento impermeável é o ideal a ser alcançado, mas que o

selamento absoluto não é verificado. Nos resultados encontrados por Fidel et al, 2000,
nenhum material apresentou-se efetivo quanto ao selamento temporário.
Na revisão de literatura de Justo, A.M., 2003, sobre a capacidade de selamento

marginal dos materiais obturadores temporários utilizados em Endodontia, a autora
concluiu que todos os materiais testados apresentam certo grau de infiltração marginal,
independente da metodologia utilizada, além disso, considerou que materiais resinosos
e ionoméricos mostraram resultados de adequado selamento e podem ser uma opção de
escolha nos casos em que permanecerão por períodos maiores do que sete dias. E
nenhum material preencheu todos os requisitos de um obturador temporário ideal.
10 CASO CLÍNICO X – TRATAMENTO ENDÔNTICO DE SEGUNDO MOLAR
COM TRÊS CANAIS MESIAIS
O paciente deste caso é A.D.L do meu consultório particular e que veio

para meus cuidados através de um encaminhamento para retratamento
endodôntico do dente 47. Ela possuía as radiografias prévias a abertura e a
radiografia final e notou-se a possibilidade de perfuração na região da furca após
observar a radiografia final. Mas, antes da avaliação clínica, realizou-se uma nova
radiografia. Confirmava-se a grande destruição da abertura e a precária
instrumentação dos canais, conseqüentemente, a existência de uma precária
obturação.
Clinicamente, não havia selamento, pois a paciente relatou ter “arrancado”

o material com instrumentos utilizados por manicures devido à dor que sentia.
Havia a presença de um pólipo periodontal na região do assoalho.
Ilustração 51 Radiografia trazida pela paciente
Ilustração 52 Radiografia realizada por mim na primeira consulta

89
10.1.1 Base bibliográfica: perfuração de assoalho da câmara pulpar
Durante a inspeção, se a perfuração estiver no nível da câmara pulpar, será

possível localizar o local e sua amplitude. Ocorrendo a invaginação do tecido de
granulação, oriundo do periodonto através do trajeto da perfuração, há o aparecimento
de um pólipo semelhante ao pólipo pulpar o qual dificulta a visualização. Nesse caso, é
conveniente fazer a exploração cirúrgica, removendo, com o auxílio de uma cureta, todo
esse tecido para verificar a origem do pedículo. (BRAMANTE, C.M. et. al., 2004).
De modo geral, o pólipo pulpar exibe uma superfície que lembra a mucosa bucal
lisa com tonalidade rósea ocupando geralmente toda a área da câmara pulpar e cavidade
cariosa. Já o originado de uma perfuração pode ter aspecto amorado e ocupa apenas
uma parte da câmara pulpar. (BRAMANTE, C.M. et. al., 2004).
Portanto tratou-se de um caso de retratamento endodôntico com

selamento da perfuração de furca.
Ilustração 53 Fotografia da perfuração

90
Realizou-se a anestesia do dentário inferior, o isolamento absoluto para

remoção do pólipo periodontal com uma cureta. Irrigou-se o sangramento com
hipoclorito a 1% e, neste momento, notou-se que havia 3 canais mesiais (mésio-
vestibular, médio-lingual e mésio-lingual) e um distal.
Ilustração 54 fotografia dos três canais mesiais
O selamento da perfuração na região da furca foi realizado após a

obturação, devido à localização da perfuração, que estava muito próxima dos
canais mesiais (do mésio-vestibular e do médio-lingual) e iria comprometer o
preparo desses canais. A paciente retornou no dia seguinte para prosseguimento
da desobturação dos canais e preparo químico-mecânico.
Foi feita a desobturação e instrumentação do canal distal e do canal mésio-

lingual e não foi realizado o preparo químico-mecânico do médio-lingual e
tentativa de entrada no canal mésio-vestibular (não foi possível). A irrigação era
91
feita com hipoclorito a 2,5%. Deixou-se PMCC nos canais instrumentados e

corticóide sobre a perfuração.
Ilustração 55 Radiografia de odontometria dos canais mésio-lingual, médio-lingual e distal
Na sessão seguinte, após quatro dias, a paciente apareceu com uma fístula
vestibular. Imediatamente desinfetou-se bem o canal médio-lingual que permitiu
o acesso e deixou-se Calen sem PMCC de curativo nos canais e sobre a perfuração
colocou-se hidróxido de cálcio pró-analisis. Fez-se mais uma tentativa de entrada
no canal mésio-vestibular sem êxito.
Após sete dias a paciente retorna sem dor e sem a fístula. Neste dia foram
possíveis a entrada e instrumentação do terceiro canal mesial (mésio-vestibular),
sendo este canal muito mais curto que os outros dois, pois se deixasse no mesmo
comprimento de trabalho que o mésio-lingual, o médio-lingual sangrava e a
paciente relatava dor forte.
92
Ilustração 56 Radiografia de odontometria do canal mésio-vestibular
Deixou-se mais sete dias com a pasta Calen sem PMCC e pó de hidróxido de
cálcio pró-Analisis sobre a perfuração.
Dos canais mesiais somente um havia sido instrumentado e obturado, pelo

outro dentista que me encaminhou, os outros dois não. Dois canais foram fáceis de
instrumentar (o mésio-lingual e o médio-lingual), no entanto, o terceiro (mésio-
vestibular) estava com uma calcificação muito severa e não permitiu entrar no
canal, e só foi possível após três tentativas utilizando EDTA 17% e instrumentos
modificados relatados no caso clínico VIII. (Fachin et al. 1995).
Realizou-se a intrumentação ápice-coroa, e todos os canais tinham

terminação do forame na lateral, pois se aumentava o comprimento baseando-se
pelo vértice radicular a paciente sentia dor forte e havia sangramento.
A paciente retornou após sete dias da instrumentação do último canal

(mésio-vestibular) sem sintomatologia dolorosa, sem fístula e, dessa forma,
realizou-se a obturação.
O prognóstico para o dente é favorável, pois foi realizado retratamento

endodôntico adequado, bem como, selamento da perfuração.
10.3.1 Base bibliográfica: anatomia do segundo molar inferior
O segundo molar inferior apresenta, na grande maioria das vezes, três canais
radiculares. (LEONARDO, M.R., 2008).
Freqüentemente os canais radiculares mesiais se fundem e terminam em um

único forame sendo a raiz distal portadora de um único canal. (SLOWLEY, R.R., 1979).
Ocasionalmente, porém, podemos detectar somente dois canais radiculares, um

mesial e um distal, cada um deles situado no centro de cada raiz. Não é raro, encontrar
93
segundos molares inferiores com câmara pulpar em forma de C. O segundo molar

inferior é o dente que mais se expõe à fratura vertical. (LEONARDO, M.R., 2008).
Segundo Terra, no livro de Anatomia Dental de Della Serra, em 1970, a chance

do segundo molar inferior de possuir quatro canais é de 1%. Hess considera 4% de
chance e Port 5,09%. Soares e Goldberg, em 2001, avaliaram uma porcentagem de
11,3% para essa condição.
10.3.2 Base bibliográfica: localização do forame apical
Segundo MILANO, N. e SAMUEL, S. et al., 1983, concluíram no estudo de

“Localização do forame apical. A real localização versus os métodos de condutometria”
que a discrepância existente entre o comprimento linear do dente e o comprimento do
canal radicular deve-se ao fato de que raramente a abertura foraminal coincide com o
vértice anatômico da raiz. No trabalho realizado pelos mesmos autores, concluíram que
ao usar um método condutométrico como o de Ingle ou de Bregman, que se baseiam na
medição linear deveríamos dar uma margem de segurança na cifra final encontrada de
0,5 a 1mm para se prevenir injúrias aos tecidos periapicais, fatos incompatíveis com
uma endodontia voltada para princípios biológicos.
A obturação foi realizada com espaçador bidigital nos canais mesiais, pois
o acesso era muito difícil e por estarem muito próximos não foi possível uma
grande dilatação. A técnica MacSpadden foi utilizada somente no canal distal. O
cimento usado foi o Sealer 26 e o selamento da perfuração foi realizado com MTA
misturado com água destilada e após deixou-se 10 minutos uma bolinha de algoão
umedecida em água destilada para que o MTA tomasse presa.
94
Ilustração 58 Radiografia de selamento da perfuração de furca
Portanto, apesar de rara a ocorrência de três canais mesiais na raiz mesial

dever ser investigada.
A omissão de um canal durante a terapia endodôntica é uma das principais

causas de fracasso do tratamento. Sendo assim, o conhecimento desta possível variação
da anatomia interna deve ser considerado durante os exames clínico e radiográfico e
para o planejamento da abertura coronária. O acesso endodôntico deve permitir a
sondagem e visualização do assoalho da câmara pulpar, o qual deve ser minuciosamente
examinado. Este conhecimento deve embasar o planejamento e execução da técnica
endodôntica, bem como favorecer o levantamento de hipóteses diagnósticas em casos de
insucessos. (FACHIN, E.V.F.; SCARPARO, R.K.; BASSEGIO, G.B., 2009).
CONSIDERAÇÕES FINAIS
É evidente a evolução tecnológica que ocorreu e ocorre na endodontia, por isso

tem-se uma descrição categórica feita por Leonardo, M.R , em 2008, que espelha este
trabalho, ou seja, existem duas categorias de endodontistas atualmente: os tecnistas e os
tecnologistas. Os tecnistas são representados pelos profissionais que se preocupam
muito mais em como realizar o tratamento de canal radicular do que o porquê de
realizá-lo. Esses profissionais priorizam a utilização de materiais e técnicas inovadoras
com o objetivo de efetuar um tratamento mais rápido. Os tecnologistas são
representados por indivíduos que aplicam a técnica endodôntica respeitando os
princípios biológicos. Desta forma, para os tecnologistas é inadmissível que, na Era da
Promoção da Saúde, sejam empregadas condutas clínicas sem evidência científica. Para
esses, as condutas clínicas devem ser respaldadas em conhecimentos científicos.
Portanto este trabalho foi realizado com o objetivo de mostrar que os passos
técnicos realizados em um tratamento endodôntico são, todos, apoiados em evidências
científicas a partir da leitura e revisão de literatura de inúmeros trabalhos que
evidenciaram importantes resultados e nos guiaram na prática clínica. Naturalmente,
em todas as complicações, além dos conhecimentos (práticos e científicos) necessários,
exige-se do profissional muita paciência, perseverança e raciocínio na determinação do
melhor caminho a seguir. É importante lembrar que, apesar da experiência do
profissional, nem sempre se consegue a solução ideal para o problema, mas, se o dente
for recuperado parcial ou totalmente e, principalmente, se o paciente se sentir satisfeito
com o que foi feito, o esforço despendido estará compensado, pois fazemos o que
podemos e não o que queremos.
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1.2 DESCRIÇÃO DO CASO: ASPECTOS CLÍNICOS: DIAGNÓSTICO

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Ilustração 1 Radiografia Inicial

1.2.1 Base bibliográfica para: rizogênese incompleta

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1.3 DESCRIÇÃO DO CASO: ASPECTOS TÉCNICOS DE APICIFICAÇÃO E

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Do ponto de vista físico-químico, independente do veículo utilizado, quando o

É anti-exsudativo, o mecanismo, por meio do qual ocorre a redução do

1.4 DESCRIÇÃO DO CASO: ASPECTOS TÉCNICOS DA PERIODICIDADE DAS

Realizou-se a primeira troca do curativo de hidróxido de cálcio após um

Para constatar o total preenchimento do canal, uma radiografia foi feita.

Ilustração 3 Radiografia de 4 meses depois do preparo químico-mecânico

Na literatura, Silveira, em 1997, estudou o efeito do tempo do “curativo de

Ilustração 4 Radiografia de 8 meses após o preparo químico-mecânico

Ilustração 5 Radiografia de 9 meses após o preparo químico-mecânico

Paralelamente, a fase de obturação é também confrontada com problemas,

No momento da obturação com a formação da barreira, optou-se pelo uso

Após a confecção do cone mestre realizou-se anti-sepsia com digluconato

Apesar dos cuidados de leve pressão apical, ocorreu a sobreobturação

Após 30 dias da obturação o paciente veio para realizarmos uma radiografia e

Ilustração 6 Prova do cone mestre

Ilustração 7 Radiografia prévia à Condensação Lateral

Ilustração 8 Radiografia pós-condensação lateral

Ilustração 9 Radiografia de 1 mês após obturação