AS MANOBRAS CLÁSSICAS UTILIZADAS NO EXAME FÍSICO

O exame físico ou exame objectivo é a pesquisa imediata e directa dos sinais de doença que
podem se apresentar no paciente. O clínico deve usar a vista, os ouvidos, o tacto, e o olfacto para
identificar o que é normal ou anormal no corpo do paciente.

Em geral, o exame físico segue a anamnese, que direcciona aonde enfocar a atenção durante o
exame físico sem deixar de observar todos os aparelhos.

A anamnese e o exame físico complementam-se no processo diagnóstico, e um não substitui o

outro.

1. O exame físico pode ser dividido em duas etapas:

1.1. Através do exame físico geral, também conhecido como somatoscopia ou ectoscopia,
dados gerais que definem o paciente como um todo são obtidos. O objectivo do exame geral é ter
uma visão global do paciente. Geralmente começa da cabeça e termina com o exame dos pés.

1.2. Através do exame dos diferentes sistemas, dados específicos de cada aparelho são obtidos,
iniciando pelo aparelho da queixa principal e depois seguindo uma ordem padronizada.

2. As manobras clássicas utilizadas no exame físico utilizam os sentidos de visão, tacto, olfacto,
audição do examinador, e incluem:

2.1 Inspecção;

2.2 Palpação;

2.3 Percussão;

2.4 Auscultação.

Nas técnicas de auscultação, percussão, e inspecção de regiões simétricas, como por exemplo, o
tórax, o abdómen, e os membros, é essencial comparar cada área inspeccionada com a mesma
área no lado oposto do corpo para avaliar eventuais assimetrias ou diferenças.

3. Inspecção: é o acto de observar e inspeccionar. O sentido da visão é usado para investigar o

aspecto, cor, forma, tamanho e o movimento da superfície corporal, da pele e anexos, da
musculatura, do aparelho osteoarticular e das partes mais acessíveis das cavidades em contacto
com o exterior (mucosas, cavidades e anexos). Pode-se diferenciar em:

3.1. “Inspecção geral”: é a inspecção que começa no momento em que o paciente entra na
sala de consulta. O clínico olha o paciente como um todo, avalia sua atitude, marcha, posições, e
estado geral.
 3.2. Inspecção direccionada”: é a inspecção dos segmentos corporais. Exige boa iluminação,
uma exposição adequada da região a ser inspeccionada, e o uso de instrumentos como lupa,
lanterna, otoscópio, e oftalmoscópio. Deve ser feita por partes, desnudando somente a região a
ser examinada e respeitando o pudor do paciente (sobretudo na inspecção dos genitais). Existem
várias maneiras de fazer a inspecção dos diferentes sistemas:

 Inspecção frontal: Olhando directamente a região a ser examinada;

 Observando a região tangencialmente para pesquisar movimentos mínimos na superfície
corporal tais como pulsações, ondulações, ou depressões.
 Inspecção estática: Observando um órgão ou região com o paciente em repouso.
Exemplo: exame das mamas na paciente com os braços ao longo do tórax
 Inspecção dinâmica: Observação de um órgão ou região com o paciente fazendo
diferentes movimentos, tendo posturas diferentes. Exemplo: exame das mamas na
paciente levantando os braços.

4. Palpação: é a utilização do sentido do tacto com o objectivo de explorar a superfície corporal

e os órgãos internos. A palpação pode ser superficial ou profunda, dependendo do grau de
pressão aplicada na região examinada. Com a palpação é possível perceber as características
internas e externas do corpo humano, através da observação de modificações dos tecidos
(muscular, gorduroso, glandular, ósseo) e segmentos corporais, mediante os seguintes critérios:

 Textura;
 Temperatura;
 Humidade;
 Espessura;
 Consistência;
 Sensibilidade;
 Volume/tamanho;
 Forma e posição dos órgãos;
 Integridade das superfícies ósseas palpáveis;
 Tono muscular;
 Frémitos;
 Elasticidade;
 Flutuação;
 Crepitações;
 Vibração;
 Pulsação;
 Presença de massas;
 Presença de edema e outros fenómenos.
A técnica da palpação deve ser sistemática, tranquila e gentil para não gerar tensão no paciente e
dificultar assim o exame. A técnica varia bastante dependendo do sistema, região, ou do sintoma-
sinal a serem examinados. As diferentes técnicas serão abordadas nas aulas específicas do exame
físico de cada aparelho. Alguns exemplos são:

 Palpação com a mão espalmada usando toda a palma da mão para palpar o abdómen.
 Palpação com o dorso dos dedos ou da mão para avaliar a temperatura da pele.

5. Percussão: consiste no golpeamento leve de uma área a ser pesquisada. É baseada nas
vibrações causadas ao golpear um ponto qualquer do corpo. Seu objectivo é delimitar órgãos e
massas e detectar colecções de líquidos ou ar. Dependendo da região e da natureza do tecido
examinado, o som produzido tem características próprias quanto a intensidade, timbre e
tonalidade. Com a percussão, pode se avaliar o som produzido e a resistência dos tecidos da
região golpeada.

As técnicas de percussão variam dependendo da região a ser examinada e serão abordadas nas
aulas específicas do exame físico de cada aparelho. Alguns exemplos são:

 Percussão directa: golpeando directamente a região alvo com as polpas dos dedos.
Exemplo: percussão de uma massa
 Percussão com a borda ulnacubital da mão golpeando a região alvo. Exemplo: na
pesquisa de dor no exame dos rins.

Caso a queixa do paciente seja dor numa região particular do corpo, a palpação e a percussão
dessa área devem ser feitas após o exame das zonas adjacentes. Devem ser feitas com cuidado
para não exacerbar a dor ou causar uma contracção dos músculos circunjacentes, que irá
dificultar o exame.

6. Auscultação: consiste em ouvir os sons produzidos pelo corpo. Pode ser uma auscultação
directa, usando simplesmente a orelha, ou uma auscultação indirecta com o auxílio de
instrumentos (ex:estetoscópio).

Os estetoscópios são instrumentos que servem para canalizar e, em alguns casos, amplificar os
sons suaves. Existem vários tipos de estetoscópios: o clássico, o cardiológico, o digital, e o
estetoscópio obstétrico.

As técnicas de auscultação diferem dependendo da região a ser examinada.

Os tipos de sons auscultados variam dependendo da região e do órgão a ser examinado.

Exemplos: bulhas cardíacas na auscultação do coração, murmúrios vesiculares na auscultação
dos pulmões, e ruídos hidroaéreos na auscultação do abdómen/sistema digestivo.
7. Olfacto: consiste em cheirar os odores do paciente, o odor do ar expirado; e o odor de
eventuais secreções. Em determinadas situações, a percepção de um odor pode fornecer
informações a mais. Exemplos: hálito alcoólico.

ATITUDE E FORMA DE ABORDAGEM AO PACIENTE PARA CONDUZIR O EXAME

FÍSICO

1. Para efectuar um exame físico completo é necessário conhecer os requisitos preliminares e

seguir os seguintes passos:

1.1. Preparar o paciente para o exame físico:

 Depois de recolher a anamnese, o clínico deve informar o paciente que irá fazer o exame
físico explicando o objectivo do exame.
 Pôr o paciente em condição confortável (sala privada, com marquesa e lençol limpo).
 Explicar as manobras que o clínico irá fazer e como o paciente poderá ajudar para obter
um bom exame físico.
 Pedir ao paciente para tirar a roupa e oferecer um lençol para ele se cobrir.

1.2. Durante a execução do exame físico:

 Informar o paciente sobre todas as manobras que serão feitas e pedi-lo a mudar de
posição ao longo do exame físico para facilitar a avaliação dos diferentes sistemas.
 A posição deve ser sempre confortável para o paciente e o clínico.
 Observar atentamente as reacções do paciente durante a execução do exame físico.

Através da expressão facial pode ser possível avaliar a intensidade da dor. Por exemplo:

Se o paciente está a dizer que tem uma dor insuportável na barriga e durante a palpação profunda
ele nem percebe, está distraído com perguntas, ou fala à vontade, significa que a dor não é tão
intensa como o paciente relata.

 Prestar atenção às frases chave que o paciente fala durante o exame para tentar obter mais
informações sobre a queixa ou os sintomas com objectivo de melhor direccionar o exame
físico.
 Perguntar ao paciente tudo que possa ajudar aprofundar o exame físico.
 Manter a higiene, lavando as mãos e mudando as luvas após determinadas manobras.

3.2. Factores relacionados ao paciente que influenciam a maneira de efectuar o exame físico:

 Tipo de patologia: emergência ou não emergência. Em caso de emergência, a sequência

da avaliação dos diferentes aparelhos pode ser variável, iniciando pelo aparelho da
 queixa ou com a avaliação padrão de emergências ABC (descrita na disciplina de
enfermagem e primeiros socorros).
 Cultura e religião: o exame físico de uma mulher por parte de um clínico do sexo
masculino pode não ser aceite dependendo da cultura e religião da paciente. Nesse caso,
é essencial conhecer todas essas informações e pedir autorização ao paciente para fazer o
exame objectivo, explicando que é uma etapa fundamental do diagnóstico.
 Idade: O exame físico de uma criança é condicionado pela idade. Num lactente de 9
meses, por exemplo, é aconselhável fazê-lo com a criança no colo da mãe. No caso de
adolescentes, é necessário ter em conta a fase de desenvolvimento sexual em que ele está
e que ele pode ficar envergonhado em frente do clínico.
 Acompanhante: marido, mulher, sogra, pais, etc. Sempre tentar perceber ou perguntar se
o paciente quer ou não que o exame físico seja feito com o acompanhante presente.

3.3. O relacionamento clínico-paciente ao longo da execução do exame físico deve continuar a

ser do tipo “clínico agindo - paciente participando activamente” como foi durante a colheita da
anamnese.

O clínico determina os caminhos a fazer e o paciente compreende e actua conjuntamente. Isso

chama-se a “Aliança terapêutica”.

3.4. Na execução do exame físico (como aconteceu na recolha da anamnese) é importante

lembrar os princípios bioéticos que norteiam o relacionamento clínico-paciente:

 Autonomia: respeitar o direito do paciente de participar nas decisões. Esse princípio é

representado pelo “consentimento informado,” ou seja, é necessário informar o paciente
que o clínico irá fazer o exame físico.
 Beneficência: fazer bem.
 Não-maleficência: não fazer mal ao paciente, “primum non nocere.”
 Sigilo médico: manter a confidencialidade entre o clínico e o paciente. É importante que
o paciente tenha a sensação de que tudo o que acontece dentro da sala de consulta vai
ficar entre o clínico e o paciente.
 Justiça: ser justo.

3.5. O clínico deve ter atitude e comportamento que reflectem:

 Profissionalismo: o clínico deve ser competente e habilidoso na prática clínica.

 Integridade: a disposição de agir de forma correcta em qualquer condição e com
qualquer paciente.
 Respeito: capacidade de valorizar a condição humana do paciente.
 Compaixão: interesse verdadeiro pelos momentos difíceis e sofrimento que o paciente
está passando.
A ESTRUTURA DO EXAME FÍSICO GERAL E O REGISTO DAS INFORMAÇÕES

O exame físico, divide-se essencialmente em duas etapas, a saber: exame físico geral e exame
dos diferentes aparelhos e sistemas corporais. Nesta aula, será descrito o exame físico geral.

1. O exame físico geral, também conhecido como somatoscopia ou ectoscopia, é a primeira etapa
do exame físico e é o “procedimento” através do qual são obtidos dados gerais do paciente como
um todo. Começa logo que o paciente entra na sala, continua ao longo da recolha dos dados de
identificação e da anamnese e culmina com a realização da inspecção, palpação e o uso do
olfacto.

O paciente deve ser avaliado de pé, andando, sentado, e em decúbito. Para o conforto do paciente
e melhor sistematização do exame, este deve ser iniciado com o paciente na posição sentada (a
menos que haja impossibilidade para permanecer nessa posição). Também pode-se iniciar o
exame com o paciente em decúbito, caso seja essa a posição mais confortável para o exame.

O examinador deve ficar de pé em frente ao paciente, do lado direito, deslocando-se para o lado
esquerdo se necessário.

1.2. A sequência dos itens a serem avaliados não é rígida, contudo para uma observação
sistemática, recomenda-se a seguinte:

1. Estado geral;

2. Nível de consciência;

3. Sinais vitais (Descritos na disciplina de enfermagem);

4. Estado de nutrição e medidas antropométricas (Aula 6);

5. Fala e linguagem;

6. Estado de hidratação;

7. Mucosas

8. Pele e anexos

9. Tecido subcutâneo e panículo adiposo

10. Circulação colateral e veias superficiais

11. Edema

12. Desenvolvimento físico

13. Fácies
 14. Tipo morfológico

15. Atitude e decúbito preferido incluindo postura/atitude em pé.

16. Tonicidade e Trofismo Muscular;

17. Marcha;

18. Linfonodos.

1.3. O registo dos dados obtidos na avaliação do exame físico geral.

Os achados devem ser registados no processo clínico, na ordem descrita acima, antes de se
iniciar o registo do exame físico por aparelhos.

Como foi explicado para a recolha da anamnese, as notas devem ser breves, utilizando termos
técnicos para que os outros clínicos possam entender a situação sem precisar de ver o paciente.

É importante registar as informações normais e anormais. Para um achado anormal, é preciso

descrever todas as características deste achado para representar uma imagem completa. Caso
esteja normal, é necessário escrever que está normal, como por exemplo: gânglios normais ou
fácies normal/atípica.

OS COMPONENTES DO EXAME FÍSICO GERAL

Abaixo, apesenta-se a descrição dos componentes do exame físico geral, na sequência

recomendada.

1. Avaliação do estado geral: é uma avaliação subjectiva baseada no conjunto de dados

exibidos pelo doente e interpretados de acordo com a experiência de cada clínico. Em outras
palavras, é o estado que o doente aparenta quando visto na sua totalidade.

O estado geral pode dar uma ideia de até que ponto a doença atingiu o organismo e pode
determinar o grau de urgência do caso. A descrição do estado geral pode ser:

 Estado geral bom: o paciente aparentemente está bem, nem parece estar doente ou ter
problemas de saúde.
 Estado geral regular/moderado: o paciente apresenta alterações mas aparentemente está
bastante bem.
 Estado geral deteriorado/mau: o paciente parece estar sofrendo, apresenta sinais
significativos de um estado patológico.
 Estado geral grave: o paciente parece muito doente, apresentando alterações graves com
risco de vida.
2. Avaliação do nível de consciência. É a avaliação de como o paciente está percebendo o
mundo exterior e a si mesmo. Essa percepção pode ser o resultado de um conjunto de fenómenos
psíquicos e físicos.

2.1. O paciente consciente é o paciente que percebe quem ele é, e está ciente do espaço e
tempo reais. Ele está acordado e responde adequadamente às perguntas feitas pelo clínico
durante a consulta.

2.2. De forma geral, alteração da consciência, é definida como uma alteração em um ou mais
dos seguintes aspectos: estado de vigília (percepção do mundo exterior e de si), perceptividade
ou a maneira de responder às perguntas (não responde, responde de maneira confusa, apenas
emite sons, responde com movimentos), reactividade (capacidade de responder a estímulos
internos ou externos).

2.3. Existem vários graus de consciência, e os dois extremos são o estado de vigília e o estado
de coma. A definição e avaliação dos diferentes níveis de consciência serão abordadas na aula do
sistema neurológico e com mais detalhe na disciplina de saúde mental.

3. Avaliação dos sinais vitais (Descritos na disciplina de enfermagem e primeiros socorros)

4. Avaliação do estado de nutrição e medidas antropométricas

Os principais parâmetros avaliados são:

 Peso
 Altura
 Índice de Massa Corporal: é o indicador que avalia o estado de nutrição no adulto
 Tonicidade e trofismo muscular: a tonicidade é o estado de semi-contracção do músculo e
o trofismo é a massa do próprio músculo. Uma avaliação inicial e superficial é feita
através da inspecção de como o paciente anda, senta e se movimenta. Uma avaliação
mais detalhada é feita durante o exame físico do aparelho muscular.
 Desenvolvimento físico (Descrição abaixo).
 Pele e anexos (Descrição abaixo).

5. Avaliação da fala e linguagem. A avaliação da fala é feita durante a recolha da anamnese,

avaliando como o paciente comunica seus pensamentos e como ele consegue elaborá-los.

As alterações mais comuns da fala e linguagem serão abordadas na aula de semiologia do

sistema neurológico.

6. Avaliação do estado de hidratação

Avalia-se com base nos seguintes parâmetros:

Parâmetros Condição no estado normal de hidratação
Estado geral Bom
Mucosas da boca e língua Mucosas húmidas Presença de lágrimas
Olhos Posição normal dentro da cavidade orbital
/olhos não parecem afundados
Pele: sinal da prega A pele não é seca e após ser pinçada entre o
polegar e indicador, retorna logo à posição
habitual
Enchimento capilar O retorno de sangue para as unhas em menos
de dois segundos
Diurese A quantidade de urina nas últimas 24horas não
diminuiu
Peso O peso não diminuiu em respeito ao peso
habitual

7. Avaliação das mucosas

No exame geral devem ser avaliadas as mucosas conjuntivais, labiobucais, linguais e gengivais
através da inspecção, podendo efectuar-se movimentos leves para ajudar a expor estas áreas. O
exame deve ser feito na presença de boa iluminação (com luz natural ou lanterna).

Normalmente as mucosas têm uma cor rosa-avermelhada (“mucosas normocoradas”) são

húmidas e não apresentam lesões.

8. Avaliação da pele, anexos e tecido celular subcutâneo

Avaliação da pele

Uma avaliação preliminar da pele é feita através da observação e palpação (com luz natural ou
lanterna), das áreas expostas como as mãos, o rosto, os braços, a perna, e os pés. As outras
regiões do corpo serão avaliadas em conjunto com o exame dos aparelhos. O estado normal da
pele, sem lesões ou alterações, define-se como “pele íntegra”. Durante o exame físico geral é
importante pesquisar eventuais lesões elementares, definidas como uma modificação da pele
determinada por processos inflamatórios, degenerativos, circulatórios, neoplásicos, por defeitos
de formação ou doenças metabólicas.

Avaliação dos anexos da pele

É feita através da inspecção e palpação de:

Cabelo e pêlos:

 Quantidade: redução ou ausência de cabelo, aumento de pêlos;

 Distribuição: sobretudo em caso de queda;

  Qualidade: espessura, cor.

Unhas: cor, forma, lesões.

Avaliação do tecido subcutâneo e panículo adiposo

A avaliação do panículo adiposo faz-se essencialmente por palpação (pinçando a pele e tecido
celular subcutâneo e palpando com polpa dos dedos e palmas das mãos).

Através deste procedimento avalia-se a espessura e distribuição do panículo adiposo.

As informações obtidas são as seguintes: Quanto a quantidade: normal, aumentado ou diminuído.

Quanto à distribuição: normal, ou acumulado em determinadas áreas do corpo.

9. Circulação colateral e veias superficiais

Veias superficiais são veias entre a pele e a musculatura e podem ser avaliadas com a palpação e
inspecção. Normalmente não são visíveis na pele escura.

A circulação colateral, consiste na presença de circuito venoso anormal visível ao exame da

pele.

Alterações da circulação venosa serão abordadas na aula do sistema cardiovascular.

10. A avaliação de edema

O edema é o acumulo de líquido no espaço intersticial dos tecidos que constituem a pele e dos
tecidos subcutâneos. Manifesta-se pela apresentação de inchaço local ou generalizado. A sua
avaliação é feita através da inspecção e palpação. Mais detalhes serão abordados no exame físico
do sistema cardiovascular.

11. Desenvolvimento físico

É avaliado analisando a idade, sexo e altura, e comparando com as tabelas padrão. A estrutura
somática (do corpo) é avaliada através da inspecção global do sistema osteomuscular. Os
achados podem ser enquadrados nas seguintes alternativas:

 Desenvolvimento normal

 Hiperdesenvolvimento: superior ao esperado para idade (ex:gigantismo)

 Hipodesenvolvimento: inferior ao esperado para a idade (ex:nanismo)

 Infantilismo: persistência de características infantis

 Hábito grácil: constituição corporal frágil e delgada

12. Avaliação da face.

É o conjunto de dados exibidos no rosto do paciente formado pelos traços anatómicos e a

expressão fisionómica incluindo o olhar, os movimentos das asas do nariz e a posição da boca.

 Fácies normal ou atípica: que não exibe nenhum traço específico.

 Fácies anormal ou típica: que exibe algo anormal ou típico de alguma condição ou
patologia. O conhecimento destes tipos de alterações na face, é útil no diagnóstico de alguma
patologias. Exemplo: Fácies Leonina (Lepra), Fácies mongolóide (Síndrome de Down).

13. Avaliação do tipo morfológico: consiste na avaliação do conjunto de características

morfológicas apresentadas pelo indivíduo. Classificação:

 Longilíneo: pescoço longo e delgado, tórax afilado e chato, membros alongados com
predomínio sobre o tronco, musculatura delgada e panículo adiposo escasso, tendência para
estatura elevada.

 Mediolíneo/normolíneo: equilíbrio entre membros e tronco, desenvolvimento harmónico da

musculatura e do panículo adiposo.

 Brevelíneo: pescoço curto e grosso, tórax alargado e volumoso, membros curtos em relação
ao tronco, musculatura desenvolvida e panículo adiposo espesso, tendência para a baixa estatura.

14. Atitude e decúbito preferido incluindo postura/atitude em pé

É a posição adoptada pelo paciente na cama ou na cadeira por conforto, hábito ou com o
objectivo de conseguir alivio em caso de um sintoma. O clínico deve observar se o paciente está
numa posição fixa com objectivo de conseguir alívio ou por causa de uma patologia. Exemplo:
posição em opistótono no tétano.

Fala-se de decúbito indiferente se o paciente pode ficar em qualquer posição. Outros tipos de
decúbitos serão abordados na aula do sistema músculo-esquelético.

14.1. Avaliação da postura ou atitude quando em pé O clínico deve observar como o paciente
está quando se põe de pé. Esta postura também pode ser alterada por causa de uma patologia.

15.Avaliação da tonicidade e Trofismo Muscular

É feita através da inspecção e palpação dos músculos. A inspecção deve ser feita com os
músculos em repouso, e a palpação é feita com as polpas dos dedos colocadas em forma de
pinça, com o polegar em oponência dos outros dedos.

De início palpa-se o músculo ou grupo de músculos em repouso, e em seguida solicita-se ao

paciente que contraia os músculos, para examiná-los em estado de contracção.
 As informações obtidas são: Quanto à troficidade (massa do músculo): musculatura normal,
hipertrófica ou hipotrófica. Quanto à tonicidade (estado de semi-contracção do músculo): tônus
normal, hipertonicidade ou hipotonicidade.

16. Avaliação da marcha

É o modo de andar do paciente. O clínico deve fazer uma avaliação inicial superficial,
observando como o paciente anda ao entrar na sala de consulta. O exame da marcha será mais
detalhado durante o exame do sistema muscular e neurológico.

17. Linfonodos

Cada aparelho é acompanhado por grupos específicos de linfonodos que serão abordados nas
aulas de cada sistema.

No exame físico geral deve ser feita uma avaliação superficial dos linfonodos superficiais da
cabeça e pescoço, axilas e virilhas.

A avaliação é feita por meio da inspecção e palpação com as pontas e a face ventral dos dedos
médio, indicador e anular, e deve incluir a avaliação do trajecto dos linfáticos. O clínico deve
descrever:

 Localização: descrever o nome da cadeia ganglionar examinada, permitindo deduzir as

áreas/órgãos afectados. Ex: gânglios linfáticos cervicais posteriores.

 Tamanho ou volume: tentar medir com régua e escrever a medida em cm. Na falta de fita
métrica pode-se descrever usando termos comparativos da vida diária como “amendoim, limão,
ovo de galinha.” Esses termos não são tão precisos como uma medida feita com fita métrica.

 Consistência: dura ou mole.

 Mobilidade: avaliar a mobilidade dos linfonodos com palpação deslizante ou fixando o

gânglio entre o polegar e o indicador, tentando desloca-lo.

 Sensibilidade (doloroso ou não): avaliar com a palpação e a movimentação se há dor.

 Alterações da pele circundante: avaliar edema, cor, temperatura, fístulas, úlceras, secreções.

AS CONDIÇÕES PARA O EXAME FÍSICO

1. Para executar o exame físico correctamente é preciso:

1.1. A preparação do paciente:

  Informar o paciente sobre o procedimento a ser feito;

 Colocar o paciente na posição correcta.

1.2. A preparação do clínico:

 Posicionamento correcto dependendo do aparelho a ser examinado;

 Conhecimento das regiões em que se divide a superfície corporal e da metodologia de

execução do exame físico por aparelhos.

1.3. A preparação do ambiente e instrumentos.

1.4. Ter feito a anamnese.

2. Para realizar o exame físico o clínico deve assegurar as seguintes condições:

2.1. Privacidade durante o exame e evitar interrupções. Por exemplo, não responder ao
telefone, ou se entrar alguém dizer para esperar um minuto.

2.2. A sala deve estar tranquila, sem barulho (evitar ruídos que possam causar distracção),
confortável, bem iluminada com temperatura agradável (se possível). Se tiver ar condicionado,
não deixar muito frio, e se tiver uma ventoinha, direccioná-la para longe do rosto ou corpo do
paciente.

2.3. Ter uma marquesa com lençol limpo e ter disponível um outro lençol ou avental para
cobrir o paciente, caso ele se sinta exposto.

2.4. Ter tempo suficiente para executar o exame.

2.5. Ter todos os instrumentos necessários para o exame por perto, limpos e funcional: a
Balança; o Haste para medir altura; o Fita métrica; o Abaixador de língua; o Lanterna; o Martelo
de reflexos; o Estetoscópio; o Otoscópio; o Esfigmomanómetro; o Termómetro clínico; o
Relógio com segundos; Luvas.

2.6. Aquecer as mãos se estiverem frias ou enxugá-las se estiverem suadas. As unhas das mãos
devem estar limpas, curtas e não devem estar pintadas.

2.7. Aplicar as medidas de protecção para o clínico e o paciente:

 Utilizar instrumentos limpos (o estetoscópio e o otoscópio quando utilizados em diferentes

pacientes sem serem limpos podem transmitir infecções). Limpar o estetoscópio com chumaço
de algodão com álcool entre o exame de um paciente e outro.

 Lavar as mãos entre um paciente e outro (antes e depois de examinar cada paciente).
  Utilizar equipamentos de protecção individual como luvas, máscaras, bata com mangas
longas, óculos de protecção (se disponíveis) quando existir a possibilidade de contacto com
líquidos corporais (sangue e secreções), calçados fechados, com sola antiderrapante e de fácil
limpeza.

2.8. Durante o exame, manter o paciente informado sobre o que está a acontecer para que ele
fique mais tranquilo.

2.9. Prestar atenção às expressões faciais do paciente durante o exame. Perguntar se está tudo
bem enquanto realiza o exame físico e se as manobras sendo executadas estão causando dor ou
desconforto.

AS POSIÇÕES DO PACIENTE DURANTE O EXAME FÍSICO

1. É importante lembrar que o exame físico inicia quando o paciente entra na sala com a
avaliação de como ele anda, se posiciona na cadeira ou na marquesa. No caso de paciente
internado, inicia com a avaliação de como ele fica deitado na cama ou como ele se senta na beira
da cama (exame físico geral).

2. A posição correcta do paciente durante o exame físico é essencial para avaliar cada aparelho e
importante para poder descrever os achados utilizando os termos científicos e convencionais. É
também importante para maximizar o conforto do paciente. Existem várias posições para
executar o exame físico, dependendo dos órgãos a serem avaliados.

2.1. Posição ortostática ou de pé. O paciente fica de pé, com as pernas ligeiramente
separadas, pés paralelos e braços estendidos ao lado do corpo. A face deve estar sem inclinação,
olhando para frente, com os olhos abertos fixos num ponto distante à mesma altura, a boca
fechada e os membros superiores caindo naturalmente junto ao corpo, com as palmas das mãos
para o corpo. Essa posição é indicada para avaliar cabeça, pescoço, sistema músculo-esquelético,
sistema nervoso, sistema hemolinfopoiético e a pele.

2.2. Decúbito ou posição dorsal (supino). O paciente fica deitado de costas, com a face
olhando para cima e os braços ao lado do corpo ou dobrados abaixo da região mentoniana. Essa é
a posição inicial para o exame físico na marquesa, caso o exame físico precise ser feito no
paciente deitado. Essa posição é indicada para avaliar cabeça, pescoço, tórax, mamas, sistema
respiratório, cardíaco, vascular, sistema digestivo, sistema músculo-esquelético, sistema nervoso,
sistema hemolinfopoiético, pele, e sistema genito-urinário.

2.3. Decúbito ou posição ventral (prono). O paciente fica deitado de barriga para baixo, com
a face olhando para um dos dois lados e com os braços ao lado do corpo. Essa posição é indicada
para avaliar cabeça posterior, pescoço posterior, tórax posterior, sistema respiratório, cardíaco
(caso o paciente não seja capaz de ficar sentado ou em decúbito lateral), sistema vascular,
músculo-esquelético, nervoso, hemolinfopoiético, e a pele.
 2.4. Decúbito ou posição lateral (esquerdo ou direito). O paciente fica deitado sobre um dos
lados do corpo com a face olhando para o mesmo lado, com um braço repousando sobre seu
corpo e o outro em baixo da cabeça. As pernas ficam levemente flexionadas para melhorar o
conforto do paciente. Essa posição é indicada para avaliar sistema músculo-esquelético, sistema
nervoso, abdómen, sistema genito-urinário. Também pode ser usada para avaliar o sistema
cardiovascular e respiratório caso não seja possível colocar o paciente em posição de decúbito
ventral ou dorsal.

2.5. Posição sentada. O paciente fica sentado na cama, na marquesa, ou na cadeira em caso de
falta de marquesa, com as mãos em repouso sobre as coxas. Essa posição é indicada para avaliar
cabeça, pescoço, tórax, mamas, sistema respiratório, cardíaco, vascular, hemolinfopoiético, e a
pele.

3. A contra-indicação para utilizar alguma posição é o paciente não poder ficar na posição
desejada e ideal para aquele sistema por qualquer razão.

4. A posição do examinador depende da posição do paciente e das manobras que serão

executadas. O examinador deve ficar de pé, do lado direito da cama ou marquesa caso o paciente
esteja deitado ou sentado e deve ficar em frente, de lado, ou atrás do paciente caso esteja de pé
ou sentado na cadeira ou cama.

A condição ideal é examinar o paciente sem roupa, apenas com roupa interior. Mas para respeitar
o pudor do paciente, pode pedir o paciente para tirar a cobertura somente da parte a ser
examinada.

A SEQUÊNCIA DO EXAME FÍSICO

1. Em geral, o exame físico segue a anamnese. A anamnese deve direccionar aonde enfocar a
atenção durante o exame físico, sem deixar de observar todos os aparelhos.

2. Após a avaliação dos sinais vitais, o exame físico pode ser dividido em duas etapas:

2.1. O exame físico geral ou ectoscopia, através do qual são obtidos dados gerais e cujo
objectivo é ter uma visão global do paciente.

2.2. O exame de todos os sistemas a partir da cabeça até aos pés, através do qual são obtidos
dados específicos de cada aparelho.

3. A sequência da avaliação dos aparelhos é a seguinte:

 Cabeça e pescoço incluindo olhos, orelhas, olfacto, boca, orofaringe, tireóide, e gânglios;

 Pele e anexos (completando o exame iniciado no exame geral);

 Sistema hemolinfopoiético (completando o exame iniciado no exame geral);

  Tórax e mamas;

 Aparelho respiratório;

 Aparelho cardiovascular;

 Abdómen, incluindo o aparelho digestivo e urinário;

 Aparelho genital se o paciente é de sexo masculino;

 Aparelho músculo-esquelético;

 Sistema nervoso;

 Sistema psíquico (completando o exame psíquico iniciado no exame geral);

 Aparelho genital/reprodutivo em mulheres. O clínico deve enfocar sua atenção no aparelho

da queixa principal e avaliar os detalhes de todos os sistemas possivelmente relacionados com
esta queixa.

O EXAME FÍSICO DO CRÂNIO, COURO CABELUDO E FÁCIES

1.A posição preferida para examinar a cabeça e o pescoço é com o paciente sentado na beira da
marquesa, na cadeira ou cama e o clínico ao lado, com espaço para mudar de posição ao redor do
paciente.

O paciente deve pôr a cabeça sem inclinação, olhando para frente (bordo infraorbitário e orifício
auditivo externo ao mesmo nível), com olhos abertos e fixos num ponto distante à mesma altura,
boca fechada, e com as mãos repousando sobre as coxas.

2. Exame físico do crânio. O crânio deve ser avaliado através da inspecção e palpação. Após ter
avaliado a forma do crânio com a inspecção, o clínico deve palpar o mesmo com as mãos,
utilizando as palmas e dedos, avaliando a consistência e eventuais massas, fracturas, ou
malformações. O clínico deve se pôr na frente do paciente e palpar delicadamente o crânio
seguindo seu contorno e estruturas.

2.1 As características normais do crânio variam dependendo da raça, características familiares,

sexo e idade:

 Tamanho é determinado pelo conteúdo do crânio, ou seja, pelo encéfalo e o líquido

cefalorraquidiano. O aumento do volume em respeito ao normal é conhecido como macrocefalia
e a redução do volume é microcefalia.

 Forma pode ser alongada e/ou redonda.

  Contorno é determinado pela forma dos ossos e das juntas. Pode ser redondo ou quadrado
por acentuação dos ossos frontais. Também pode haver irregularidades do contorno nas áreas de
junção dos ossos cranianos.

3. Exame físico do couro cabeludo e do cabelo. Deve ser avaliado através da inspecção a olho
nu ou com lanterna para avaliar o couro, o cabelo, e eventuais lesões e através da palpação para
avaliar o couro cabeludo, o tecido subcutâneo, e eventuais lesões. Deve-se usar luvas em caso de
feridas ou suspeitas patologias.

3.1 As características do couro cabeludo a serem avaliadas são iguais às características da pele
em geral:

 Integridade: normalmente o couro cabeludo não tem lesões.

 Presença de lesões elementares (Disciplina de Dermatologia): quase todas as doenças da

pele podem afectar o couro cabeludo, mas existem algumas doenças cujo agente patogénico
aparece tipicamente no couro cabeludo e o cabelo. Por exemplo: a tinha capitis.

 Presença de infestações: piolhos ou ovos de piolhos.

 Características do cabelo: ver abaixo.

3.2 As características do cabelo a serem analisadas são:

 Tipo de implantação: varia de acordo com o sexo. Na mulher, a implantação é mais baixa
e forma uma linha característica. Nos homens, é mais alta e existem as “entradas” laterais.

 Distribuição: normalmente é uniforme.

 Quantidade: é diferente de um indivíduo para outro. Com o avançar da idade, o cabelo se

torna mais escasso. Em caso de perda de cabelos, avaliar as áreas sendo afectadas primeiro e seu
avanço.

 Coloração: varia com a raça e com as características geneticamente transmitidas. As cores

básicas são cabelos pretos, castanhos, louros e ruivos.

 Brilho: é a característica de brilhar.

 Espessura e consistência: é dada pela composição dos cabelos.

3.3 Alterações do cabelo: podem existir as seguintes alterações:

 Na Quantidade: queda, redução ou ausência.

 o Alopécia: é a ausência de cabelo devida a queda de cabelo nas áreas aonde o cabelo
normalmente cresce. Pode ser parcial com a falta de cabelo em áreas localizadas e pequenas, ou
total quando todo o cabelo está a cair.

 Qualidade: espessura e cor.

o Modificações da cor: artificial (por tintura), fisiológica por velhice (canície) ou

consequente a doenças. Exemplo: em crianças desnutridas, os cabelos tornam-se ruivos e finos.

o Modificações do brilho e da espessura: os cabelos podem se tornar quebradiços e podem

perder brilho com a desnutrição.

4. Exame físico da fácies

A fácies é o conjunto de dados exibidos na cara do paciente incluindo os traços anatómicos e a

expressão fisionómica como o olhar, os movimentos das asas do nariz, e a posição da boca.
Algumas patologias têm uma fácies característica. É portanto importante avaliar os seguintes
elementos através da inspecção para formular o diagnóstico correcto sobre a fácies do paciente:

 Anatomia da cara: analisar a forma do crânio, do maciço facial, as dimensões, proporções e

a simetria.

 Expressão fisionómica: analisar a expressão que o paciente tem durante a consulta.

 Olhos e olhar: avaliar a posição e forma dos olhos e a maneira de olhar durante a consulta.

 Nariz e seus movimentos: avaliar a forma, posição do nariz e movimentos das asas durante
a respiração normal.

 Boca: avaliar a forma, posição e movimentos em repouso e quando fala.

 Orelhas: avaliar a forma, dimensão, implantação e eventuais pêlos dentro do canal auditivo
externo.

 Movimentos involuntários: observar movimentos como tiques ou batimento das pálpebras.

 Presença ou não de edemas e lesões em qualquer parte das regiões observadas.

INTRODUÇÃO AO EXAME FÍSICO DOS OLHOS: ACUIDADE VISUAL, CAMPO

VISUAL

1. Os olhos devem ser examinados como órgãos que fazem parte do organismo, e que podem
afectá-lo. Doenças oculares podem afectar outros sectores do corpo, da mesma forma que as
doenças de outros sistemas podem ter importantes manifestações nos olhos. Por exemplo: a
protrusão do globo ocular (exoftalmia) sugere a presença de hipertireoidismo.

2. As perguntas que o clínico deve fazer ao paciente para iniciar a explorar o sistema visual são:
“O senhor pode ver bem?”; “Pode ler o jornal?”; “Consegue ver bem a televisão?”; “Vê bem
para os lados?”; “Vê alguma mancha em frente dos seus olhos?”; “Tem alguma dor nos olhos?”
O exame oftalmológico, ou do sistema visual, é constituído por vários passos que permitem
observar e testar o globo ocular e seus anexos, a via óptica e o córtex visual, contudo, para o
TMG, o exame do olho é feito quase que exclusivamente pela inspecção (a palpação é pouco
usada). Nesta aula, o exame dos olhos será descrito de forma introdutória, com enfoque para a
inspecção e palpação do globo ocular e anexos, sendo que o aprofundamento sobre as outras
técnicas de exame, será realizado na disciplina de oftalmologia (3° semestre). Sempre que
houver uma queixa ou uma suspeita de patologia visual ou neurológica, o TMG deve referir o
paciente para estudo mais avançado.

Os principais exames oftalmológicos são:

 Exame da acuidade visual para longe e perto;

 Avaliação da posição, alinhamento e motilidade oculares;

 Exame dos campos visuais por confrontação;

 Inspecção (e palpação) macroscópica do globo ocular e anexos;

 Avaliação dos reflexos pupilares;

3. Exame da acuidade visual

A acuidade visual é o grau de aptidão do olho para discriminar os detalhes espaciais, ou seja, a
capacidade de perceber a forma e o contorno dos objectos. A sua medição é feita em fracção de
números, usando recursos como escalas de leitura e quadros. A avaliação da acuidade visual
indica a função da fóvea, e é feita a partir dos seguintes métodos:

Avaliação da acuidade visual para longe:

 O Quadro de Snellen ou do Quadro das letras ”E”

 A prova da contagem dos dedos: é um método alternativo, que deve ser utilizado caso não
haja tabelas ou se o olho é incapaz de ver qualquer letra.

 A prova do movimento da mão: se o olho é incapaz de contar os dedos

 A prova da percepção da fonte de luz ou da luz: se o olho é incapaz de ver os movimentos da

mão
A avaliação da acuidade visual para perto é feita fazendo ler ao paciente uma frase num jornal ou
panfleto ou, caso ele seja analfabeto, uma tabela com escala de números ou fazendo ler as letras
no quadro de Snellen adaptado para a visão de perto

A nível do TMG, a prova para avaliação da acuidade visual mais usada é a prova de contagem
dos dedos, através da qual, este poderá detectar anomalias do funcionamento do nervo óptico e
referir o paciente.

4. Exame do campo visual - o teste de confrontação. O campo visual é o limite da visão

periférica, ou seja, a área dentro da qual um objecto pode ser visto enquanto o olho permanece
fixo em algum ponto. Este teste avalia a funcionalidade da via óptica nos diferentes níveis.

Metodologia: É feita grosseiramente por confrontação, ou seja, comparando o campo visual do

observador com o do paciente sentado a sua frente.

INTRODUÇÃO AO EXAME FÍSICO DOS OLHOS: ALINHAMENTO E MOTILIDADE

OCULAR

1.Os músculos extra-oculares incluem:

 Os 6 músculos oculares extrínsecos ou extra-oculares: recto superior, inferior, interno e

externo, e grande e pequeno oblíquo. Estes músculos são responsáveis pelos movimentos dos
olhos.

 Os músculos da pupila: esfíncter da pupila, responsável pela abertura e encerramento da

pupila.

 Os músculos das pálpebras: levantador da pálpebra superior, orbicular das pálpebras,

responsava pelos movimentos das pálpebras.

2. Os movimentos dos olhos podem ser divididos em 8 tipos:

 Abdução: o olho se desvia para o lado temporal;

 Adução: o olho se desvia para o lado nasal;

 Elevação: olhar para cima;

 Depressão: olhar para baixo;

 Rotação nasal: olhar para o nariz rodando o olho

 Rotação temporal: olhar para o lado temporal rodando o olho;

 Convergência: é o movimento simultâneo dos olhos no sentido nasal;

  Divergência: é o movimento simultâneo dos olhos no sentido temporal.

3. A avaliação do posicionamento e o alinhamento dos globos oculares é feita usando

diferentes técnicas: a inspecção e testes simples como o teste da oclusão alternada.

A. Estrabismo. É o desvio de um ou ambos os olhos que assumem posições cruzadas. É o

sinal objectivo da diplopia, ou seja, da condição na qual o paciente vê duas imagens de um só
objecto. O olho estrábico desvia-se na direcção oposta do músculo paralisado. Fala-se de
estrabismo convergente ou esotropia se o desvio é do lado nasal, e de estrabismo divergente ou
exotropia se o desvio é do lado temporal.

B. A exoftlamia é a protusão do globo ocular para fora da órbita (às vezes envolve retracção
palpebral), ou seja, deslocamento anterior do globo ocular. Exemplo: em caso de hipertiroidismo.
A enoftlamia é a situação oposta, quando os globos oculares estão retraídos.

Para confirmar a existência de exoftalmia, o observador deve se colocar atrás do doente e

observar os globos oculares de um plano superior. As duas condições podem ser unilaterais ou
bilaterais.

4. Avaliação dos movimentos extra-oculares é realizada com base na prova de perseguição,

que deve ser executada especialmente quando os pacientes se queixam da visão dupla.

A. Nistagmo é um movimento de pequena oscilação, repetitivo e rítmico dos olhos,

independentes da vontade e de diferente velocidade. Pode ser um movimento lento dirigido em
determinado sentido e outro rápido dirigido no sentido oposto. Define-se sempre pela direcção da
fase rápida. O clínico pode avaliar:

 Direcção:

o Horizontal: os olhos deslocam-se segundo uma linha horizontal.

o Vertical: os olhos deslocam-se segundo uma linha vertical.

 Natureza:

o Fisiológico: provocado ao mandar o paciente olhar para um objecto (dedo ou caneta)

colocado a 45 graus para a esquerda, direita, para cima e para baixo. É visível olhando para os
vasos sanguíneos e não para a íris.

o Patológico: normalmente presente na posição primária do olhar.

INTRODUÇÃO AO EXAME FÍSICO DOS OLHOS: INSPECÇÃO E PALPAÇÃO DO
GLOBO OCULAR E ANEXOS

1.Globo ocular e anexos: Através da inspecção macroscópica e palpação, devem ser avaliados:

 Globo ocular: avaliar a posição, alinhamento, movimentos oculares e estruturas do globo

ocular.

 Cavidades orbitárias:

o Inspecção: observar a separação entre as duas cavidades orbitárias e o seu tamanho;

o Palpação: palpar a órbita para investigar o rebordo ósseo, procurando-se solução de

continuidade, fracturas, espessamento, e crepitação.

2. Anexos: pálpebras, sobrancelhas, cílios, aparelho lacrimal.

3. As pálpebras: Através da inspecção e algumas manobras específicas, o clínico deve observar:

 Cor, textura, posição e movimentos das pálpebras.

 Forma das pálpebras e o tamanho e a simetria das fissuras palpebrais: a margem palpebral
deve recobrir a córnea na parte superior e inferior sem que haja nenhuma exposição da
esclerótica. O bordo palpebral deve estar em aposição ao globo ocular, não por dentro (invertida
ou entropion) ou por fora (evertida ou ectropion).

 Eventuais lesões das pálpebras, edema, sinais de massas, palpebras anormais com pequenos
nódulos ou inflamação do bordo palpebral

 Movimentos das pálpebras, avaliando indirectamente os nervos e os músculos. Fala-se de

ptose palpebral (= queda da pálpebra) quando a fissura palpebral é menos ampla do que o
normal, ou seja, parece que a pálpebra não está aberta completamente, ou está a fechar.

 A mobilidade das pálpebras: fazer fechar e abrir os olhos e conferir que as pálpebras fecham
completamente. Fazer apertar os olhos enquanto fechados para avaliar se a inervação está
normal.

4. As sobrancelhas: Através da inspecção, o clínico deve observar:

 Quantidade, coloração (normalmente da cor dos cabelos), e implantação.

5. Os cílios (pestanas): Através da inspecção, o clínico deve observar:

 Quantidade, coloração (normalmente da cor dos cabelos), disposição (normalmente em uma

fila), implantação, direcção do crescimento (normalmente a direcção é para fora da borda
palpebral);
  Pesquisar eventuais lesões.

6. O aparelho lacrimal: É avaliado rotineiramente através da inspecção.

A palpação deve ser feita caso haja alguma queixa relacionada a esse aparelho ou tenham sido
identificadas alterações após a inspecção.

 Observar o tamanho da glândula lacrimal situada na parte externa da pálpebra superior

levantando a pálpebra superior e pedindo ao paciente para olhar para baixo e para dentro.

 Palpar a consistência, profundidade e sensibilidade da glândula lacrimal com a polpa do

dedo indicador que deve tocar levemente a parte ântero-superior externa da órbita. Normalmente
não é visível nem palpável. Pode ser visível e/ou palpável em caso de inflamação.

 Inspeccionar os canalículos do saco lacrimal e do conduto nasolacrimal e palpar com leve

pressão o saco lacrimal. Deve se palpar com a polpa do dedo indicador levemente fazendo uma
pressão de baixo para cima e para dentro no canto interno do olho e da pálpebra inferior.

 Observar se há edema e hiperemia do canto interno do olho e dorso do nariz que indica uma
infecção do saco lacrimal.

7. A conjuntiva e esclerótica: Através da inspecção e palpação, o clínico deve observar:

A. A conjuntiva palpebral e a bulbar: sua vascularização, a cor que normalmente é

transparente, eventuais lesões, nódulos, corpos estranhos e hipervascularização. Exame da
conjuntiva é feito em 3 passos:

 Inspecção da conjuntiva bulbar pedindo ao paciente para ficar com os olhos abertos e
movimentá-los nas diferentes posições.

 Inspecção da conjuntiva palpebral ou tarsal inferior com a manobra de eversão palpebral,

fazendo uma tracção para baixo da pálpebra inferior enquanto o paciente olha para cima.

 Inspecção da conjuntiva palpebral ou tarsal superior com a manobra de eversão palpebral

(Descrita na disciplina de oftalmologia)

 Alterações comuns da cor da conjuntiva palpebral: pálida no caso de anemia; hiperémica com
vascularização muito evidente em caso de inflamação.

B. A esclerótica: A cor normal é branco-porcelana com poucos vasos. Pode virar uma cor
amarela em caso de algumas patologias do fígado. Também pode ter nevos pigmentados,
especialmente na raça negra

8. A córnea: Através da inspecção, o clínico deve observar:

  A cor: normalmente é transparente e sem vascularização, com superfície lisa e regular.

 Eventuais lesões como opacificação ou irregularidade da superfície provocada por corpos

estranhos. Para ver outras lesões não visíveis ao olho nu, é preciso utilizar gotas de fluoresceína
(ver disciplina de oftalmologia).

9. O cristalino: é avaliado com a inspecção ao olho nu e com máquinas especiais através da

pupila (essas últimas por especialista). O clínico deve observar:

 A cor: normalmente é transparente.

 Eventuais lesões que determinam uma opacificação do cristalino, como uma catarata
(formação de tecido fibroso dentro do cristalino), podem ser visíveis como uma coloração
esbranquiçada da pupila. O oftalmologista completa a avaliação do cristalino com o
oftalmoscópio através da pupila dilatada ou em midríase.

10. A íris: através da inspecção, o clínico deve observar:

 A forma.

 A cor que pode ser azul, cinza, verde, castanha, preta e depende da raça e factores genéticos.
Também pode acontecer que um indivíduo tenha as irises de cores diferentes, que é normal.

 A presença de massas.

11. A pupila: É avaliada com a inspecção e algumas manobras específicas (reflexo pupilar,
reflexo de acomodação). O clínico deve observar:

 A forma: normalmente é redonda.

 A cor: normalmente é preta.

 A dimensão: varia entre 3 e 5 mm, variando com a intensidade de iluminação do ambiente.

 A simetria: normalmente são simétricas. As técnicas de avaliação dos reflexos fotomotor e

de acomodação serão descritas na disciplina de oftalmologia.

O EXAME FÍSICO DAS ORELHAS

O exame físico do ouvido é feito através da inspecção, palpação, e percussão. Os componentes

do exame da orelha incluem:

 Inspecção e palpação da região auricular incluindo o pavilhão, região retroauricular e

préauricular, e o canal auditivo externo;

 Inspecção das estruturas da orelha média através da otoscopia;

 Acuidade auditiva (avaliação funcional).

1. Inspecção e palpação da região auricular (orelha externa). O clínico deve examinar:

1.1 Pavilhão auricular

 Observar o tamanho e a forma. O aspecto do pavilhão varia dependendo da raça, sexo, factores
genéticos e eventuais patologias.

 Palpar o pavilhão e a região pré-auricular com leve pressão. Exercitar uma leve tracção por
fora do pavilhão. Em caso de otite externa, essa manobra pode evocar dor.

 Percutir o osso mastóide com o dedo indicador. Em caso de inflamação ou infecção, essa
manobra evoca dor.

1.2 Meato auditivo externo

 Avaliar o calibre e revestimento cutâneo do canal, os pêlos e eventuais secreções que saem do
meato externo. Normalmente, a pele é rosada, pode ter penugem e cerume (que é a secreção
fisiológica). Exemplo de situações possíveis: cerume em condições normais, hiperemia em caso
de inflamação, pus em caso de otite, licor em caso de fractura da base craniana, sangue em caso
de trauma.

2. Inspecção das estruturas do ouvido médio e membrana timpânica. É avaliado

indirectamente através da otoscopia usando um otoscópio, que é um instrumento que utiliza um
espéculo e uma fonte luminosa para avaliar o canal auditivo externo e a membrana timpânica.

2.1 Metodologia. Antes de inserir o espéculo, o examinador deve verificar a existência de corpos
estranhos na abertura do conduto auditivo. É muito importante que o paciente evite movimentos
da cabeça durante o exame para prevenir quaisquer lesões do conduto auditivo e da membrana
timpânica.

O paciente e o clínico devem estar sentados frente a frente ou de lado, e o paciente deve
flexionar levemente a cabeça para o lado direito ou esquerdo. O clínico deve segurar o otoscópio
na mão direita para observar o ouvido esquerdo e, vice-versa. O clínico deve traccionar
gentilmente o pavilhão auricular para cima e para trás, com a outra mão ao lado do ouvido sendo
observado, de forma a rectificar o canal auditivo externo. O espéculo auricular a ser utilizado
deve ser do maior diâmetro possível sem causar dor a sua introdução.

O clínico deve observar:

 Canal auditivo externo: revestimento cutâneo, pelos, secreções (ver acima), corpos
estranhos, calibre e forma. O calibre pode ser reduzido em caso de inflamação.
  Membrana timpânica: a cor normal do tímpano é cinzento-pérola, translúcido, permitindo às
vezes observar os contornos dos ossículos contidos no ouvido médio. Pode ser visível a saliência
do cabo do martelo acima do qual se encontra uma porção flácida da membrana, e uma área de
forma triangular que reflecte os raios luminosos provenientes do espéculo auricular chamada
triângulo luminoso. Podem ser visíveis alterações como depressões, bolsas, retracções,
perfurações como um furo preto, e podem sair secreções. Em caso de otite média, a membrana
timpânica aparece opaca, hiperémica, e abaulada.

3. A avaliação da acuidade auditiva. Um teste simples para avaliar a perda auditiva consiste
em pedir ao paciente para tapar uma das orelhas durante um certo tempo com um dedo. O
profissional deve permanecer a uma distância de aproximadamente 30 cm, expirar totalmente e
murmurar suavemente alguns números no ouvido livre. Ele deve cobrir a boca com a sua mão ou
pedir ao paciente para fechar os olhos, impedindo a leitura labial. Se necessário, o profissional
pode elevar gradualmente a intensidade da voz até que o paciente possa repetir correctamente os
números murmurados. As palavras a serem murmuradas são: “Um, dois, quatro, cincamos”.

O EXAME FÍSICO DO NARIZ E SEIOS PARANASAIS

1. O exame físico do nariz e dos seios nasais deve ser feito após ter-se investigado os sintomas
do paciente como alergias, obstrução nasal, sangramento nasal, secreções, resfriados frequentes
ou corrimentos pós-nasal, e é feito através de:

 Inspecção da pirâmide nasal, narinas, fossas nasais, septo nasal e rinofaringe (esse último é
feito pelo especialista);

 Palpação da pirâmide nasal e dos pontos de projecção dos seios paranasais ou pontos
sinusais;

 Teste do olfacto.

2. A inspecção da pirâmide nasal, narinas, fossas nasais, septo nasal

2.1 A pirâmide nasal (o nariz)

Metodologia: observação a olho nu. O clínico deve observar:

 Forma: é variável. Deve-se pesquisar eventuais desvios ou deformações do septo nasal

devido a traumatismo, ou malformações devidas a doenças. Se existirem edema ou
deformidades, o nariz deve ser palpado suavemente para verificação de sensibilidade, edema e
desvios subjacentes (ver abaixo).

 Revestimento cutâneo: a pele pode apresentar as lesões comuns (ver Disciplina de

Dermatologia).

 Ponta, columela e orifícios nasais: forma e simetria dos orifícios.

 2.2 A inspecção das fossas ou cavidades nasais é importante para avaliar eventuais processos
patológicos das vias aéreas superiores.

Metodologia: examinadas através do uso de uma boa lanterna, um espéculo nasal ou com o
otoscópio e espéculo auricular, com a técnica chamada de rinoscopia anterior. Deve-se pedir ao
paciente para ficar com a cabeça ligeiramente inclinada para trás e respirar através da boca, não
do nariz. Enquanto isso, o clínico deve introduzir a ponta do espéculo do otoscópio dentro de
cada uma das narinas, alternadamente. É importante evitar contacto com o septo nasal pois é
muito sensível. O clínico deve observar:

 A mucosa nasal:

o Cor: apresenta normalmente uma cor rosa-avermelhada, superfície húmida, lisa e limpa. Pode
ter pêlos na área de passagem entre a mucosa e a pele. Pode ser hiperémica com congestão dos
capilares em caso de inflamação ou rinite;

o Observar eventuais secreções e sua natureza (transparente, turva, branca, pus ou sangue);

o Pesquisar corpos estranhos (especialmente em crianças).

 As paredes das fossas nasais (superior, inferior, septal e parede externa). Na parede
externa são visíveis 3 protuberâncias chamadas cornetos (superior, médio e inferior) que
delimitam os foros de comunicação entre os seios paranasais e o canal nasolacrimal.

2.3 A inspecção do sépto nasal. O clínico deve observar:

 Forma: Eventuais desvios. Nesse caso, a forma da pirâmide nasal vai ser assimétrica, ou
seja, a abertura ou o orifício das narinas não será igual; um orifício será mais pequeno que o
outro.

3. A palpação da pirâmide nasal e dos pontos sinusais

3.1 A palpação da pirâmide nasal é importante para pesquisar eventuais pontos de dor,
crepitações, sobretudo em caso de trauma facial, eventuais massas, ou tumores.

Metodologia: o clínico com os dedos polegar, indicador e médio deve começar a palpação do
nariz a partir da base da pirâmide nasal aplicando uma leve pressão e procedendo até aos
orifícios das narinas, com o dedo indicador acompanhando o perfil do septo nasal.

3.2 A palpação dos pontos sinusais é importante para pesquisar eventuais pontos de dor que
possam indicar a presença de um processo inflamatório e/ou infeccioso dos seios.

Metodologia: Deve-se aplicar uma pressão com o dedo indicador e médio nas áreas dos cantos
internos dos olhos (seios esfenoidais e etmoidais), na região supra-orbitária (para os seios
frontais), e na região malar (para os seios maxilares). A pressão não deve ser aplicada aos olhos.
4. Teste do olfacto

É um teste sumário para avaliar a capacidade do paciente de reconhecer os diferentes cheiros.

Metodologia: o paciente deve estar vendado, e o clínico aproxima para perto do nariz várias
substâncias com cheiros familiares como café, chá, limão, para que o paciente adivinhe o cheiro
de cada substância. O procedimento deve ser realizado para cada narina, pedindo que o paciente
feche com o dedo a narina contra lateral.

O EXAME FÍSICO DA BOCA E FARINGE

1. O exame objectivo da boca e faringe é feito através de:

 Inspecção da boca, incluindo lábios, mucosa oral, dentes, gengivas, língua, palato e
orofaringe que inclui palato mole, úvula, pilares anteriores e posteriores, base da língua,
amígdalas e faringe posterior. A inspecção da nasofaringe, hipofaringe e laringe é feita pelo
especialista.

 Palpação da língua, pavimento da boca e glândulas salivares

2. Inspecção da boca

Metodologia: o paciente fica sentado com a boca aberta e o clínico na sua frente com uma luz
frontal, para iluminar o campo de observação e uma espátula de madeira descartável. Caso não
haja a luz frontal utilizar uma lanterna. O paciente deve manter a língua dentro da cavidade oral e
respirar normalmente. A espátula deve ser introduzida na boca, até no máximo os dois terços
anteriores, para baixar a língua para que não desencadeie reflexos de vómito. Pode-se pressionar
a língua para baixo, de maneira suave e contínua, aumentando a pressão dependendo da
resistência encontrada.

O clínico deve observar:

2.1 Lábios:

 Cor da mucosa: normalmente é vermelha e húmida.

 Forma e contorno da boca e simetria dos lábios: avaliar com a boca fechada e aberta.

 Motilidade dos lábios: o paciente deve abrir os lábios mostrando as arcadas dentárais que
ficam fechadas, subindo e enchendo as bochechas.

 Alterações da cor (cianose labial ou cor azulada dos lábios) e lesões (bolhas do Herpes
Simplex; edema).

2.2 Dentes
  Arcadas dentárias: forma, cor, número, disposição dos dentes. As características variam
com a idade, sexo, factores étnicos, antropométricos. A cor normal é branca, mas podem ser
amarelados em fumadores.

 Eventuais cáries e cavidades, tártaro (a deposição de sais de cálcio contidos na saliva na

parede posterior dos dentes ou entre os dentes), má higiene dental.

2.3 Gengivas:

 Cor: normalmente é vermelha e a superfície é húmida.

 Eventuais lesões: vesículas, aftas, edema, sangramento.

2.4 Língua:

 Cor: normalmente é rosada-avermelhada com superfície húmida; pode ser visível uma área
esbranquiçada, devida a sedimentação de células epiteliais descamadas; pode estar seca, por ex.
no caso de desidratação severa.

 Forma e volume: a superfície superior pode ter sulcos, mais ou menos acentuados.

 Pesquisar eventuais lesões.

2.5 Mucosa oral: avaliar todas as áreas incluindo mucosas das bochechas, pavimento da boca,
palato duro, mole, pilares amigdalinos, amígdalas e parede posterior da faringe. Avaliar os
orifícios de abertura das glândulas salivares ou canais de Stenone e Wharton.

 A cor normal é vermelha e a superfície húmida.

 Pesquisar eventuais lesões.

2.6 Palato duro:

 Observar a forma, cor da mucosa e eventuais cavidades ou malformações

3. A inspecção da orofaringe

Metodologia: para a observação da orofaringe através da cavidade bucal ou faringoscopia

devese utilizar a mesma metodologia de observação da boca, sem espátula se o paciente
consegue abrir bem a boca, ou com uma espátula e lanterna. Durante a inspecção é importante
notar o cheiro do hálito do paciente: em condições normais o cheiro não tem odor particular. Em
algumas situações o hálito pode fornecer informações importantes de condições subjacentes:
hálito alcoólico, hálito de fumador, mau cheiro em caso de má higiene ou gengivite ou sinusite
crónica Deve-se observar:

 A mucosa faríngea, que normalmente tem cor vermelha e superfície húmida.

  Palato mole: avaliar a forma, a cor e motilidade. O clínico deve pedir ao paciente para
respirar profundamente e dizer a vogal “a” em voz alta. A posição da úvula é central
relativamente ao palato mole, e fica parada se o paciente tem a boca aberta. Após pronunciar a
vogal “a” a úvula faz um pequeno movimento para frente e para trás

 Pilares anteriores e posteriores: avaliar a cor da mucosa que normalmente é rosada.

Aparece hiperémica em caso de faringite.

 As amígdalas palatinas: a cor normal é rosada-avermelhada. Em caso de inflamação a cor

é hiperémica e podem aparecer secreções amareladas, brancas ou placas brancas em caso de
diferentes infecções. Podem ser visíveis ou não, normalmente em adultos não são visíveis, mas
se inflamadas o tamanho aumenta.

 Parede posterior da orofaringe: avaliar a cor da mucosa que normalmente é rosada.

Aparece hiperémica em caso de faringite, ou pode ter uma secreção amareladaesbranquiçada
oriunda da cavidade nasal.

4. A palpação das estruturas bucais

Metodologia: a palpação deve ser feita com luvas. Devem ser palpadas as seguintes estruturas:

 Pavimento bucal: deve ser bimanual (com as duas mãos). O dedo indicador da mão do
clínico deve palpar o pavimento da boca enquanto a mão oposta deve palpar a região
correspondente ao nível cervical.

 Dentes: para avaliar a mobilidade e dor.

 Gengivas: com a polpa do dedo indicador para evidenciar eventual dor.

 Eventuais lesões da boca: em particular em caso de massas e avaliar o grau de infiltração e

a profundidade.

O EXAME FÍSICO DO PESCOÇO

1. O exame físico do pescoço inclui: A inspecção do pescoço e suas estruturas incluindo tecido
cutâneo e subcutâneo, nódulos linfáticos ou gânglios, laringe, traqueia, músculos, coluna
cervical, tireóide, grandes vasos (artérias carótidas e veias jugulares). A palpação do pescoço
incluindo os gânglios, grandes vasos, tireóide, traqueia, coluna cervical, músculos. A auscultação
dos grandes vasos. Para um exame físico do pescoço correcto, o paciente deve estar sentado na
beira da cama ou cadeira, com a cabeça olhando para frente, e o tórax e o pescoço despidos. O
clínico deve pôr-se na frente do paciente podendo rodar para trás, e podendo movimentar a
cabeça e o pescoço do paciente passivamente com movimentos lentos e suaves.
2. A inspecção e palpação do pescoço devem seguir a seguinte sequência:

 Ângulos da mandíbula;

 Áreas submandibulares;

 Triângulos anteriores e posteriores do pescoço (em frente e atrás do músculo

esternoclidomastóideo);

 A base do pescoço;

 As fossas suprasternais e supraclaviculares;

 A superfície posterior do pescoço.

Através da inspecção e palpação é possível avaliar:

 A forma, estrutura e simetria do pescoço: essas variam dependendo de raça, sexo,

antropometria e eventuais patologias. O pescoço pode ser longo, curto, largo, fino.

 A pele: cor, temperatura, sensibilidade. Avaliar eventuais lesões elementares (ver Disciplina
de Dermatologia).

 Eventuais massas: nódulo, hipertrofia da tiróide (ver abaixo).

 Os músculos do pescoço: avaliar a forma, eventuais contracturas. Os músculos podem ser

duros à palpação, dolorosos.

 A mobilidade da coluna cervical: o paciente é convidado a flectir o pescoço para frente e

para trás e a movimentá-lo para direita e esquerda. O clínico pode também fazer esses
movimentos de forma passiva segurando a cabeça do paciente entre as palmas das mãos..

 Veias superficiais: são veias localizadas entre a pele e a musculatura. São as veias faciais
temporais, frontais, jugular externa e subclávia. Na pele escura não são visíveis.

 Gânglios regionais:

 Traqueia e laringe:

3. Palpação dos gânglios regionais do pescoço

A sequência da palpação dos gânglios deve ser de cima para baixo iniciando com os gânglios
occipitais e auriculares posteriores, auriculares anteriores, amigdalinos, submaxilares e
submentonianos e continuando com os cervicais anteriores e posteriores e supraclaviculares.
Metodologia: A palpação é realizada com a face ventral dos dedos e com as polpas digitais.
Ambos os lados do pescoço devem ser inspeccionados e comparados. Durante a palpação o
paciente deve estar com a cabeça em uma posição que relaxe os músculos do pescoço, flectindo
levemente o pescoço para o lado a ser examinado. o examinador fica de pé em frente do paciente
(dependendo da região a ser examinada) para facilitar o acesso a todos os gânglios. Com as
pontas dos dedos 2o, 3o e 4o ^ de cada mão, o clínico palpa suavemente os gânglios, em
movimentos circulares. Se houver pressão excessiva, os nódulos menores escapam. Exemplos:

 Submentonianos e submaxilares: o clínico deve estar em frente ou ao lado do paciente com a

mão exploradora em forma de um “gancho,” com as palmas para cima.

 Amigdalinos: o clínico deve estar em frente do paciente usando as polpas do dedo indicador
e médio

 Occipitais e auriculares posteriores e anteriores e cervicais posteriores e anteriores: o clínico

deve estar em frente ou ao lado do paciente usando as polpas do dedo indicador, médio e anular
mantendo a cabeça do paciente em leve extensão.

Com a inspecção e palpação dos gânglios deve-se observar e descrever as seguintes

características: tamanho em cm, consistência, mobilidade, sensibilidade, pele circunjacente.

4. Traqueia: é avaliada através da inspecção e a palpação. Com a inspecção é possível avaliar:

 Posição: a posição normal é na linha mediana do pescoço. É identificada através da

identificação da tiróide e da cartilagem cricóide.

 A mobilidade: avaliada durante a deglutição. O movimento deve ser para cima e para baixo.

Técnica de palpação: a palpação é feita com a cabeça do paciente levemente extensa, e com o
clínico em frente dele. O clínico deve pôr o dedo polegar e indicador nas margens laterais da
traqueia ao longo da linha medial do pescoço, palpando de cima para baixo e vice-versa.

Com a palpação é possível avaliar:

 A forma: palpar as cartilagens que formam o esqueleto da traqueia e em particular a

cartilagem cricóide que é mais proeminente em respeito as outras. Essa cartilagem é mais
acentuada nos homens e nos pacientes magros.

 A posição: com os dedos no lado da traqueia medir o espaço entre a traqueia o músculo
esternoclidomastóideo e comparar os dois lados. Normalmente os espaços são iguais/simétricos.

 A mobilidade: durante a deglutição o movimento é mais perceptível sobretudo em caso de

excesso de tecido gorduroso.
5. A glândula tiroide: a tireóide normalmente não é visível com a inspecção, nem com a
manobra da deglutição, nem palpável mas há algumas excepções: nas mulheres durante a
gravidez, a fase menstrual e durante a puberdade. É avaliada através da inspecção e palpação.

Técnica de inspecção: o paciente fica sentado, com o pescoço levemente extenso evitando pôr
em tensão os músculos esternoclidomastóideo. O clínico, posto na frente do paciente, lhe
convida a deglutir (caso o paciente tenha dificuldade para deglutir, pode beber lentamente um
pouco de água) e observa a área inferior do pescoço que recobre a glândula tiróide. Em
condições normais, a tiróide e a cartilagem cricóide fazem um pequeno movimento para cima e
para baixo enquanto o paciente está a deglutir. A tiróide é sempre móvel, mas nalguns casos o
movimento pode não ser visível. Se aumentada de volume, o movimento é mais evidente.

A palpação pode ser feita com uma ou com duas mãos:

5.1. Técnica de palpação com uma mão

 O clínico deve-se pôr em frente do paciente e fazer escorregar a polpa do dedo indicador
verticalmente ao longo da traqueia abaixo da cartilagem cricóide na incisura supresternal. O
paciente vai deglutindo e o clínico pode apreciar o istmo da tireóide. Para a palpação dos lobos
laterais, o clínico deve pôr as polpas dos dedos da mão esquerda atrás do músculo
esternoclidomastóideo direito palpando a área até a linha mediana do pescoço (lobo direito) e
vice-versa para a palpação do lobo esquerdo

5.2. Técnica de palpação com duas mãos pode ser feita de duas maneiras:

 Abordagem anterior: o paciente fica sentado com o pescoço descoberto e ligeiramente

flectido. O clínico deve-se colocar sentado ou de pé em frente do paciente e fixar os dedos 2^,
3^, 4^ e 5^ na nuca do paciente de forma em que as polpas dos polegares Disciplina de
Semiologia.Anamnese/E.Físico 1º. Semestre 220 pousem sobre a tireóide e deslizem sobre a
glândula. No decurso da palpação pode ser útil pedir o paciente a flectir ligeiramente o pescoço
para a direita ou a esquerda.

 Abordagem posterior: o paciente fica sentado com o pescoço ligeiramente flectido. O

clínico deve-se colocar de pé por trás do paciente e fixar os polegares na nuca do paciente de
forma a que as polpas dos dedos 2^, 3^ e 4^ pousem sobre a tireóide e deslizem sobre a glândula.
O lobo direito é palpado pelos dedos da mão esquerda enquanto que os dedos da outra mão
afastam o músculo esternoclidomastóideo. Para a avaliação do lobo esquerdo, deve fazer a
manobra simétrica. No decurso da palpação deve-se pedir ao paciente para deglutir a saliva ou
um líquido para avaliar a mobilidade da glândula.

Com a inspecção e palpação da tireóide, se estiver aumentada de tamanho, é possível avaliar:

 Volume/tamanho: Dimensões normais em adultos são de 4 cm no seu diâmetro maior. O lobo
direito é às vezes maior do que o lobo esquerdo. O aumento do volume da tireóide é chamado
bócio.

 Superfície da glândula: normalmente é lisa e os nódulos podem ser apreciados como nódulos.

 Contornos/limites.

 Consistência: normalmente é mole, como uma “borracha”; pode ser dura em caso de tireoidite
ou neoplasias.

 Dor: normalmente não é evocada dor.

 Mobilidade em respeito a estruturas adjacentes: normalmente é móvel.

ANATOMIA CLÍNICA DO TÓRAX E PULMÕES

Para executar o exame físico é essencial conhecer a anatomia clínica ou seja os pontos de
referência anatómicos para a descrição e localização dos achados semiológicos. No caso dos
pulmões e tórax são pontos de referência os pontos ósseos, as linhas torácicas, as regiões
torácicas e a projecção dos pulmões na parede do tórax.

1. Os pontos de referência ósseos incluem:

 Clavículas, esterno (manúbrio, corpo e apêndice xifóide) e costelas (a contagem das costelas
e dos espaços faz-se de cima para baixo, seguindo a linha para-esternal);

 Cartilagens costais e espaços intercostais;

 Ângulo de Louis que é o ponto de junção entre o manúbrio e o corpo do esterno que
corresponde a articulação da 2a costela, e abaixo dessa está o segundo espaço intercostal;

 Processos espinhosos vertebrais posteriormente aos quais a 7a vértebra cervical é a mais

proeminente e marca o local em que os ápices pulmonares se projectam na parede torácica;

 Os ângulos das omoplatas e os processos acromiais.

2. As linhas imaginárias da parede torácica: são linhas imaginárias que delimitam regiões da
face anterior, posterior e laterais do tórax, para facilitar o exame físico do tórax e pulmões.

2.1 As linhas anteriores (verticais) incluem:

 Medio-esternal: traçada verticalmente da fossa jugular a apófise ansiforme no meio do

esterno.

 Margino-esternal direita e esquerda: passa pela borda lateral do esterno

  Hemiclavicular ou mamilar direita e esquerda: é a vertical traçada no meio da clavícula

2.2. As linhas posteriores incluem:

 Vertebral ou médio- espinhal: junta verticalmente às apófises espinhosas das vértebras

 Paravertebral: é a vertical que passa pela borda lateral das vértebras

2.3. As linhas laterais incluem:

 Axilar anterior direita e esquerda: traçada para baixo a partir da prega anterior da axila.

 Axilar posterior direita e esquerda: traçada para baixo a partir da prega posterior da axila.

 Axilar média direita e esquerda: traçada para baixo a partir do côncavo axilar.

2.4. As linhas horizontais incluem:

 Linhas claviculares superiores: correspondem as bordas superiores das clavículas

 Linhas escapular superior: passam pela borda superior da escápula

3. As áreas anatómicas do tórax são regiões imaginárias, delimitadas pelas linhas acima
descritas e que ajudam o clínico a identificar os órgãos a serem examinados no exame físico do
tórax e pulmões.

3.1. As regiões anatómicas anteriores

 Fossa/região supraclavicular (direita e esquerda): acima da clavícula entre a linha clavicular

superior e a borda superior do músculo trapézio.

 Região supra-esternal: acima do manúbrio do esterno, limitada pela fúrcula esternal e bordas
internas dos músculos esternoclidomastóideos.

 Região mamária (direita e esquerda): delimitada pelo limite inferior da 3a costela, linha
medioesternal, limite inferior da 6a costela e pela linha axilar anterior.

 Região inframamária (direita e esquerda): abaixo da região mamária (6a costela) até a borda
da arcada costal.

3.2. As regiões anatómicas posteriores

 Região supra-escapular (direita e esquerda): delimitada superiormente e lateralmente pela

borda superior do músculo trapézio. O limite inferior é a linha que passa pela borda superior da
escápula.
  Região interescapulovertebral: delimitada entre as linhas vertebral e escapular e as linhas
que passam pelas bordas superiores e inferior da omoplata.

 Região infra-escapular (direita e esquerda): área abaixo das omoplatas.

3.3. As regiões anatómicas laterais:

 Região axilar (direita e esquerda): entre as linhas axilares anterior e posterior acima da 6ª
costela

 Região infra-axilar (direita e esquerda): abaixo da região axilar (entre a 6^ e 12^ costelas),
entre as linhas axilares anterior e posterior

4. Anatomia topográfica dos pulmões: durante o exame físico é importante lembrar a projecção
dos lobos pulmonares e seus sulcos na parede torácica. Essa projecção varia dependendo dos
parâmetros antropométricos do paciente.

4.1. Os ápices pulmonares ultrapassam em cerca de 3 a 4 cm a borda superior das clavículas.

4.2. Os limites inferiores dos pulmões: durante a respiração normal são anteriormente em
proximidade da 6a cartilagem costal para continuar na linha médio esternal até a 8a costela; e
posteriormente a base pulmonar chega até a 11a costela.

4.3. A bifurcação da traqueia: corresponde ao ângulo esternal anteriormente e ao 4 0 ^

processo espinhoso posteriormente

ABORDAGEM AO EXAME FÍSICO DO TÓRAX E PULMÕES

Antes de iniciar o exame físico do tórax o clínico deve já ter feito o exame físico geral ou
ectoscopia, o exame da cabeça e pescoço, observando eventuais alterações que possam estar
relacionadas a afecções pulmonares. O exame físico do tórax e pulmões é feito através de:

 Inspecção;

 Palpação;

 Percussão;

 Auscultação.

1. A inspecção do tórax e pulmão pode ser categorizada em:

 Inspecção estática que avalia a forma do tórax e suas eventuais anomalias/malformações

congénitas ou adquiridas;
  Inspecção dinâmica que avalia os movimentos respiratórios, suas características e
alterações.

2. A palpação permite avaliar as partes moles que cobrem a estrutura músculo-esquelética e a

própria estrutura músculo-esquelética; a resistência da parede torácica, a pele e suas
características e eventuais lesões superficiais; pontos dolorosos; a transmissão das vibrações
vocais; a expansibilidade dos pulmões e mobilidade do tórax.

3. A percussão permite avaliar os sons normais de órgãos contidos na caixa torácica, da caixa
torácica e seus componentes (ossos, músculos e tecido adiposo). Os sons produzidos variam de
uma região para outra, no mesmo indivíduo e entre pessoas diferentes, dependendo do conteúdo,
da espessura da pele, do tecido subcutâneo, das mamas e dos músculos. Permite também avaliar
a presença de sons anormais que põem a suspeita de patologia ou anormalidade desses órgãos e
componentes.

4. A auscultação permite avaliar a funcionalidade dos pulmões, através da auscultação com o

estetoscópio de sons normais produzidos pela passagem de ar dentro das vias aéreas e também
permite avaliar eventuais patologias dos pulmões através da identificação de sons anormais.

4.1. Existem vários modelos de estetoscópios; todos têm os mesmos componentes:

 Olivas ou peças auriculares: para se pôr e adaptar ao meato auditivo externo;

 Armação metálica: conecta as peças auriculares com o tubo de borracha;

 Tubo de borracha: que tem função de conduzir os sons;

 Receptores: incluem uma membrana semi-rígida ou diafragma e uma campânula, que

podem ser usadas alternativamente para auscultar sons diferentes.

Para a auscultação do tórax, deve-se usar o diafragma em todas as regiões com a excepção das
fossas supraclaviculares, para as quais deve usar a campânula.

5. A posição para avaliar o tórax e os pulmões (tórax anterior e posterior): sempre que a
condição do paciente permita, deve ser com o paciente sentado na cadeira ou na beira da cama,
despido da cintura para cima e sem cintos, cintas ou outras roupas que dificultem os movimentos
respiratórios ou alterem os sons ouvidos pelo estetoscópio. Para o conforto do paciente, enquanto
fica sem roupa, é aconselhável providenciar um lenço para ele cobrir as partes desnudas que não
estão a ser examinadas naquele momento.

5.1. Para o exame do tórax posterior o clínico deve se posicionar atrás do paciente, podendo
movimentar-se para o lado do paciente. Caso o paciente não possa ficar em posição sentada para
o exame do tórax posterior, é necessário ajuda-lo a ficar nos decúbitos laterais.
 5.2. Para o exame do tórax anterior o clínico deve posicionar-se em frente do paciente
enquanto ele fica sentado; depois o paciente vai também ficar em posição supina com os braços
ao longo do tórax e o clínico deve-se pôr no seu lado direito.

5.3. Em condições ideais, o ambiente deve ser bem iluminado e silencioso, e a sequência do
exame deve ser a seguinte:

 Inspecção e palpação do tórax posterior e anterior;

 Percussão do tórax posterior e anterior;

 Auscultação do tórax posterior e anterior.

EXAME FÍSICO DO TÓRAX: INSPECÇÃO E PALPAÇÃO

1. A posição ideal para a inspecção do tórax: sempre que a condição do paciente permita, o
paciente deve estar sentado na cadeira ou na beira da cama, ou em posição supina, despido da
cintura para cima e sem cintos, com um lenço para se cobrir. O clínico, em caso de paciente
sentado, deve pôr-se na frente dele podendo movimentar-se para os lados e para trás; e caso seja
em posição supina, põe-se no lado direito. Inicia com a inspecção do tórax anterior e continua
com o posterior.

2. A inspecção do tórax permite avaliar:

2.1. A forma: normal, assimetrias, eventuais malformações da caixa torácica (alterações

ósseas e articulares). As formas possíveis do tórax:

 Tórax chato ou plano: a parede anterior perde sua convexidade normal, há redução do
diâmetro ântero-posterior; as costelas são mais oblíquas, a musculatura pode ser pouco
desenvolvida, e as omoplatas estão mais baixas, afastando-se do tórax e caracterizando o tórax,
que é chamado tórax alado (exemplo: em pacientes muito magros)

 Tórax em tonel ou globoso: é caracterizado pelo aumento do diâmetro ântero-posterior, maior

horizontalização dos arcos costais, subida do esterno e abaulamento da coluna dorsal, o que torna
o tórax mais curto.

 Tórax cifótico: é caracterizado pela curvatura da coluna dorsal que forma uma gibosidade; 
Tórax infundiboliforme ou tórax de sapateiro (pectus excavatum): é caracterizado por uma
depressão na parte inferior do esterno e região epigástrica

 Tórax cariniforme ou em quilha (pectus carinatum): é caracterizado por ter o esterno

proeminente e as costelas horizontalizadas; a forma é similar ao tórax das aves ou pombo.
 Tórax cifoescoliótico: é caracterizado, além da cifose, pelo desvio da coluna para o lado
(escoliose).

 Tórax assimétrico: os hemitórax não têm a mesma forma.

2.2. A pele: observar a integridade, presença de eventuais lesões elementares: cicatrizes (que
podem ser por cirurgia pulmonar, pleural ou não relacionada ao sistema respiratório),
tumefacções, circulação parietal.

2.3. Partes moles da parede torácica: observar eventual presença de áreas de abaulamento ou
tumefacção.

2.4. Os músculos da parede da caixa torácica, os espaços intercostais.  Os espaços intercostais

anteriores durante a respiração: normalmente não é visível nenhum “movimento” dos músculos
intercostais, mas em caso de dificuldade respiratória, a actividade destes músculos é visível e
aparece como uma retracção dos espaços intercostais inferiores (tiragem intercostal).

2.5. Os movimentos respiratórios: consiste na inspecção dinâmica. Déve-se observar sua

amplitude, ritmo, frequência respiratória.

 Expansão do tórax: com o aumento do diâmetro ântero-posterior e longitudinal/vertical.

 Relaxamento do tórax: com a diminuição do diâmetro ântero-posterior e

longitudinal/vertical.

3. A posição e técnica para a palpação do tórax: Para examinar o tórax posterior o paciente
fica sentado e o clínico deve colocar-se atrás e a direita dele usando as suas mãos, deslocando-as
de cima para baixo a partir dos ápices, nos dois hemitórax. Ainda atrás do paciente, o clínico
deve examinar o frémito tóraco-vocal (FTV – vibrações das cordas vocais transmitidas a parede
torácica) e a capacidade de expansão das bases pulmonares.

Para examinar o tórax anterior o clínico deve movimentar-se para a frente do paciente,
posicionando-se a direita; apoia as suas mãos alternadamente sobre o hemitórax esquerdo e o
direito, seguindo a linha médio-esternal de cima para baixo

A palpação permite completar o exame dos achados obtidos durante a inspecção:

 A forma do tórax;

 A pele: palpação de eventuais lesões elementares e descrição das suas características;

 Partes moles da caixa torácica: tecido adiposo e subcutâneo;

 A musculatura da caixa torácica: pontos dolorosos, eventuais contracturas;

  A coluna vertebral, as costelas, as omoplatas: forma, eventuais malformações e pontos
dolorosos;

 Os gânglios regionais;

 A capacidade de expansão das bases pulmonares;

 O FTV.

4. Técnica para avaliar o Frémito tóraco-vocal (FTV): o FTV é normalmente avaliado na

parede posterior do tórax; o clínico deve seguir os seguintes passos:

 Colocar a mão direita espalmada sobre a superfície do tórax de modo que os metacarpos
sejam bem aderentes a parede, ou apenas o bordo cubital (do 50 dedo) da mão num espaço
intercostal, para ser capaz de perceber a vibração.

 Pedir ao paciente para pronunciar palavras com muitas consoantes como “trinta e três”
carregando no “R”.

 Executar esta manobra em todos os espaços intercostais acessíveis e em toda a superfície do

tórax (face anterior e posterior e flanco) evitando as regiões das omoplatas.

 Comparar a intensidade das vibrações nas regiões contra laterais/homólogas: as vibrações

percebidas em condições normais são iguais nas regiões homólogas; o FTV é mais acentuado à
direita e nas bases.

5. Técnica para medir a capacidade de expansão das bases pulmonares

Para realizar esta técnica o paciente deve estar sentado sobre uma superfície horizontal dura, de
forma a que não tome posições assimétricas e deve respirar profundamente e pausadamente. O
clínico deve posicionar-se atrás do paciente e seguir os seguintes passos: (Fig. 3 Manobra para
medir a expansão das bases)

 Apoiar as suas mãos na face posterior do tórax da seguinte forma: os polegares colocam-se
nas linhas parvertebrais tocando a ponta um do outro, enquanto o indicador e os outros dedos
recobrem/abraçam os últimos arcos costais.

 Pedir ao paciente para inspirar profundamente. Os 4 dedos (não o polegar) são arrastados
pela expansão da caixa torácica, determinando um afastamento das pontas dos polegares.

 O clínico deve observar se a distância das pontas dos polegares da linha para vertebral é
simétrica nos dois lados: uma expansão é considerada normal se é simétrica, anormal se é
assimétrica.

EXAME FÍSICO DO TÓRAX: PERCUSSÃO

1. A posição e técnica para executar a percussão do tórax

Inicia-se com a percussão do tórax posterior para continuar com a percussão do tórax anterior. O
clínico deve posicionar-se atrás e ficar sentado na marquesa, se for necessário, ou ficar em pé a
direita do paciente que deve estar sentado. O clínico deve iniciar pela face posterior do tórax,
percutindo de cima para baixo as regiões homólogas de cada hemitórax (percussão simétrica),
comparando os achados da percussão nessas áreas. Continua com a percussão da face anterior: o
paciente fica deitado em posição supina e o clínico a direita dele. Em caso de mulheres, a
percussão pode ser dificultada pela presença das mamas: O clínico deve deslocar delicadamente
para cima e medialmente as mamas e continuar com as manobras.

Os pontos para a percussão na parede posterior e anterior têm uma sequência específica:

 Na parede posterior: inicia-se ao lado do pescoço a esquerda ou direita e continua-se na

região homolateral descendo ao longo da linha paravertebral, percutindo as regiões homólogas
dos dois hemitórax.

 No tórax anterior inicia-se na fossa supraclavicular direita ou esquerda para continuar com a
contralateral e descer ao longo da linha hemiclavicular percutindo a seguir a região homolateral
até as bases pulmonares em correspondência com as linhas axilares anteriores.

1.1 Método digito-digital: Para realizar esta técnica o clínico deve seguir os seguintes passos:

 Colocar a mão esquerda suavemente, com os dedos ligeiramente separados, sobre a parede
torácica, com o dedo médio rígido sobre o espaço intercostal, exercendo apenas uma leve pressão
sobre o tórax.

 Golpear/percutir com a ponta do dedo médio da mão livre sobre o dedo médio, acima da
segunda articulação interfalângica. O movimento da mão que percute é de flexão e extensão
sobre o punho, sem envolver a articulação do cotovelo e do ombro. Os golpes devem ser dados,
sempre com a mesma intensidade, suaves ou moderadamente fortes e breves. Os demais dedos
devem estar parcialmente flexionados.

 Dar um pequeno intervalo entre cada batida para permitir melhor avaliação do som e das
vibrações produzidas.

 Fazer a percussão sucessivamente de toda a parede torácica, de forma simétrica em ambas

as faces do tórax e não esquecer o flanco, segundo a sequência dos pontos de percussão descritos
acima.

1.2. Limitações da técnica de percussão: a percussão permite captar os sons de estruturas

localizadas no máximo a 5 cm do ponto de impacto do dedo percussor. A utilidade desta técnica
é limitada também em caso de pacientes obesos, com muita massa muscular ou edema da parede
torácica.
 1.3. A percussão permite avaliar os sons normais e anormais de órgãos contidos na caixa
torácica e de seus componentes.

Sons normais obtidos com a percussão do tórax anterior e sua localização:

 Som claro pulmonar ou sonoridade pulmonar: é o som normal dos pulmões, audível nas
áreas de projecção dos pulmões normais.

 Som maciço: na região inframamária direita ou macicez hepática que corresponde ao

fígado, e na região precordial (entre o 30 e 50 espaço intercostal a esquerda do esterno) que
corresponde ao coração.

 Som claro timpânico ou hiperclaro/híper-sonoro, no espaço de Traube, ou seja, na projecção

do fundo do estômago na parede abdominal. Essa área deve ser pesquisada com o paciente
sentado ou semi-sentado reclinado sobre a almofada.

 Som submaciço: na região inferior do esterno.

Sons normais obtidos com a percussão do tórax posterior e sua localização:

 Som claro pulmonar ou sonoridade pulmonar: audível nas áreas de projecção dos pulmões.

 De cada lado do pescoço existem duas partes definidas de som claro pulmonar que
correspondem aos ápices pulmonares.

 Som claro pulmonar na percussão da coluna vertebral e das omoplatas.

 Som maciço: em correspondência da borda do diafragma.

Alterações dos sons normalmente produzidos acontecem quando o ar dentro dos pulmões é
aumentado ou reduzido (em caso de patologias).

 Hipersonaridade ou timpanismo: o som fica mais sonoro (mais claro), mais alto; é
produzido quando há aumento da quantidade normal de ar.

 Submacicez e macicez: som é curto e seco; ocorre quando há redução parcial ou total do ar,
respectivamente.

2. A percussão do diafragma

Permite avaliar a posição do diafragma. A percussão é realizada como na técnica digito-digital,

iniciando a percussão nas regiões infra-escapulares direita e esquerda e descendo até encontrar o
som de macicez que corresponde a cada hemicupula (parte direita e esquerda do diafragma).

3. Identificação da borda superior do fígado

A identificação da borda superior do fígado é feita com o paciente deitado em posição supina e o
examinador no lado direito. O clínico inicia a percussão digito-digital a partir do 40 espaço
intercostal direito ao longo da linha hemiclavicular descendo até encontrar o som maciço
hepático. A borda superior do fígado costuma estar entre 5o e 7o espaço intercostais.

O EXAME FÍSICO DO TÓRAX: AUSCULTAÇÃO

1. A auscultação do tórax: através da auscultação com o estetoscópio, o clínico pode ter uma
ideia do funcionamento dos pulmões. Para a auscultação do tórax, deve-se usar o diafragma em
todas as regiões com a excepção das fossas supraclaviculares, para as quais deve-se usar a
campânula.

1.1. Metodologia: a auscultação inicia na face posterior do tórax, passando para as faces
laterais (flanco e axila) e seguindo anteriormente incluindo as regiões supraclaviculares. As áreas
a serem auscultadas são as mesmas da percussão, seguindo uma sequência definida por pontos
simétricos.

O paciente deve respirar pausadamente e profundamente através da boca que deve ficar
ligeiramente aberta durante a inspiração e a expiração, sem fazer ruídos. O clínico pode pedir ao
paciente para tossir caso hajam ruídos que deseje avaliar melhor (auscultar desaparecimento ou
permanência do ruído após a tosse).

A auscultação do tórax posterior deve ser feita com o paciente sentado em uma superfície
rígida, com mãos colocadas na cintura e cotovelos afastados do tórax, ou com mãos em cima das
coxas e o pescoço ligeiramente flectido e o clínico fica atrás do paciente, sentado na marquesa se
for necessário;

A auscultação do tórax anterior pode ser feita com o paciente sentado e o clínico na sua frente
e também com o paciente em decúbito dorsal. Essa posição é ideal para examinar as mulheres,
pois permite que as mamas se desloquem para os lados do tórax.

2. Sons audíveis com a auscultação: podem ser auscultados sons normais, ruídos de
transmissão, e sons gerados por processos patológicos. Cada achado deve ser avaliado e descrito
tendo em conta:

 Sua localização;

 Frequência do som: alta, baixa;

 Fase respiratória em que se observa: inspiração ou expiração;

 Duração: inicio, fim de cada fase respiratória, contínua;

 Únicos ou múltiplos;
  Sua modificação com a tosse e/ou mudança de posição.

3. Sons normais: existem quatro tipos de sons normais:

 Som traqueal: é audível na região de projecção da traqueia, no pescoço anterior e na região

esternal. É um som que parece um sopro, mais ou menos rude.

 Ruído brônquico: corresponde ao som traqueal audível na zona de projecção dos brônquios
maiores na face anterior do tórax no manúbrio do esterno. É um som agudo e intenso.

 Murmúrio vesicular (MV): é um som suave, audível em quase todo o tórax, especialmente
nas porções periféricas dos pulmões, é mais intenso no tórax ântero-superior, nas axilas e nas
regiões infra-escapulares.

 Ruído broncovesicular: é a sobreposição da respiração brônquica e do MV; é um pouco

mais forte do que o MV e menos do que o ruído brônquico. É auscultado na face anterior do
tórax, no 1o e 2o espaços intercostais e na face posterior do tórax, na região interescapulovertebral
direita.

4. Sons anormais

 Estertores ou fervores são sons descontínuos, explosivos, breves, e não musicais. São
escutados na inspiração e/ou na expiração e podem ser diferenciados em finos ou crepitantes
(menor duração, agudos e pouco intensos) e em grossos ou bolhosos (maior duração, graves e
mais intensos).

o Fervores crepitantes: podem ser comparados ao ruído produzido ao tentar esfregar

cabelos entre os dedos do lado do ouvido; são audíveis nas regiões periféricas dos pulmões e
prolongam-se até o fim da inspiração; não se alteram com a tosse, mas podem variar ou
desaparecer com a posição do paciente.

o Fervores subcrepitantes ou bolhosos: o som é similar ao do rebentar de uma bolha;

audíveis em todas as regiões dos pulmões; durante toda a inspiração e expiração; podem ser
alterados com a tosse, mas não variam com a posição do paciente.

 Atrito pleural: É similar ao som produzido pelo atrito provocado quando se esfrega as
palmas juntas; audível na inspiração e expiração, nas regiões axilares inferiores; não é alterável
com a tosse, mas varia com a posição do paciente.

 Sibilos são sons agudos, musicais; podem ser ouvidos na inspiração e na expiração, sendo
mais audíveis nessa última fase; disseminados por todo o tórax ou nas bases pulmonares na fase
inicial do processo patológico.
  Roncos são sons graves; auscultáveis na inspiração e na expiração sendo mais audíveis nessa
ultima fase; mudam com a tosse e posição.

 Estridor: é um som agudo de grande intensidade; normalmente é inspiratório; ouvido

frequentemente sem o auxílio do estetoscópio.

5. O registo dos resultados do exame do tórax e dos pulmões

Os resultados do exame físico do tórax e dos pulmões devem ser registados na ficha do paciente
seguindo uma ordem definida e utilizando os termos técnicos característicos de cada manobra e
achados. Exemplos de registo de achados normais e anormais: Exame do tórax e pulmões:
frequência respiratória 20c/min, ritmo respiratório regular

 Inspecção: forma normal; ou forma cariniformedo tórax; ou presença de tiragem intercostal.

 Palpação: palpação normal; expansibilidade e FTV normais; ou massa dura palpável na

parede do hemitórax direito, dimensões de 3x5 cm.

 Percussão: percussão normal; ou presença de som maciço na base do hemitórax anterior

direito.

 Auscultação: MV normal; ou fervores crepitantes na base posterior do pulmão direito. No

caso de presença de achados anormais, pode ser também feito um desenho para complementar,
melhor explicar as palavras escritas. Exemplo: no caso de auscultação de fervores crepitantes na
base anterior direita o desenho pode ser o seguinte: