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ACOLHIMENTO DE ENFERMAGEM EM Data Emissão: 11/12/2023

PEDIATRIA

DEFINIÇÃO

A partir da década de 1930, as discussões sobre a melhoria da qualidade dos serviços

hospitalares ganharam destaque e a criação de protocolos, fichas, sistemas, políticas e
programas, passaram a fazer parte do planejamento da gestão hospitalar.

No Brasil, o Sistema Único de Saúde (SUS) está dividido em três níveis. As unidades básicas de
saúde (UBS) representam a atenção primária e são responsáveis pelas ações de promoção e
proteção da saúde. Os hospitais gerais e ambulatórios especializados representam a atenção
secundária e desenvolvem ações voltadas para o tratamento precoce e minimização de agravos à
saúde. As ações de maior complexidade e de reabilitação são desenvolvidas no nível terciário
pelas unidades hospitalares e especializadas.

Os serviços de emergência são responsáveis pelos atendimentos de pacientes em situações

agudas de saúde de causa clínica, traumática ou psiquiátrica e têm como propósito a resolução
dos problemas de saúde de seus clientes. Atualmente a rede de urgências e emergências
enfrenta uma série de dificuldades para oferecer um serviço de qualidade a seus usuários. E seu
principal desafio é prestar uma assistência de qualidade em um local em que as demandas das
urgências propriamente ditas se misturam às urgências sociais e às urgências individuais do
usuário.

Como resposta a esse importante desafio, a reduzida eficiência e dificuldade para atender a
população em suas necessidades reais, foi elaborada a Política Nacional de Humanização (PNH),
com o intuito de contribuir com a atenção integral, equânime, com responsabilização e vínculo,
para a valorização dos profissionais e para o avanço da democratização da gestão e do controle
social participativo.

Nesse contexto, o Ministério da Saúde propõe, na Política Nacional de Humanização (PNH),

conhecida como HumanizaSUS, a criação do acolhimento que é entendido como uma ação
técnico-assistencial, capaz de gerar uma mudança na relação profissional/usuário e em sua rede
social através de ações técnicas, éticas, humanitárias e de solidariedade, reconhecendo o usuário
como participante ativo do processo de produção de saúde.
É também, uma forma de atender a todos que procuram o serviço, ouvindo seus pedidos e
assumindo uma postura capaz de pactuar respostas adequadas ao usuário.

Além disso, o acolhimento pode ser visto como uma estratégia de reestruturação dos serviços de
saúde, uma vez que opera os processos de trabalho com o intuito de atender a todos que
procuram as unidades de urgência e emergência, ouvindo seus pedidos, elegendo suas
necessidades reais e assumindo um papel acolhedor capaz de apresentar respostas mais
adequadas às queixas e necessidades do usuário, o que permite um atendimento com maior
responsabilidade e resolutividade.

A PNH tem como principal diretriz de implantação, a estratégia de Acolhimento com Avaliação e
Classificação de Risco (AACR). Essa estratégia visa diminuir o risco de mortes consideradas
evitáveis, a extinção da triagem realizada por porteiro ou profissional não capacitado e a
priorização do atendimento de acordo com critérios clínicos e não por ordem de chegada.

A implantação da classificação de risco no acolhimento é capaz de gerar vários benefícios para o

atendimento tais como: a diminuição da ansiedade dos profissionais e usuários; melhoria das
relações interpessoais na equipe de saúde; padronização de dados relevantes para pesquisas e
estudos; fornecimento de informações para o planejamento de ações de gestão para melhoria do
atendimento e, o aumento da satisfação dos usuários. Isso é possível, uma vez que, essa
estratégia se pauta no atendimento ao usuário com uma abordagem integral e de forma rápida e
efetiva, onde o foco não será na doença e sim, no doente como um todo.

Conforme indicado pela PNH o Enfermeiro de nível superior é o profissional responsável por
avaliar e classificar o usuário quanto ao risco, nos serviços de urgência e este processo deve ser
orientado por um protocolo direcionador.

Nessa perspectiva o Conselho Federal de Enfermagem, por meio da Resolução 423/ 2012,
determina que a avaliação e classificação de risco para priorização da assistência médica em
Serviços de Urgência e Emergência é uma atividade privativa do Enfermeiro. Para tanto, considerou
a Resolução Cofen nº 358/2009, que dispõe sobre a Sistematização da Assistência e a
implementação do Processo de Enfermagem. Portanto, o Enfermeiro que atua no serviço de
classificação de risco, deverá estar dotado dos conhecimentos, competência e habilidades que
garantam rigor técnico - científico ao procedimento. Além disso, o processo de Avaliação e
Classificação de Risco, realizado pelo Enfermeiro, deve ser orientado por um protocolo
direcionador.
Como referencial teórico de base adotamos o protocolo Clariped (Instituto D’Or de Pesquisa e
Ensino (Idor) do Rio de Janeiro, em parceria com o Departamento de Pediatria e a Sociedade
Brasileira de Pediatria (SBV), seguindo as adaptações necessárias para a realidade da unidade.

EXECUTANTE: Enfermeiro Resolução 423/2012

OBJETIVO

Objetivo Geral

Realizar de forma sistematizada a classificação do risco dos pacientes pediátricos atendidos na

Unidade de Pronto Atendimento Infantil de Votorantim, estabelecendo fluxos de atendimento com
base na gravidade, por meio desse protocolo. A Unidade de Pronto Atendimento Infantil de
Votorantim atende os classificados como: vermelho, amarelo, azul e verde.

Objetivo Específico

• Avaliar a criança logo na sua chegada ao Pronto Atendimento humanizando o

atendimento;
• Agilizar o atendimento, promovendo orientações seguras ao usuário quanto ao
atendimento realizado na unidade;
• Reduzir o tempo para o atendimento médico, fazendo com que a criança seja vista o mais
precocemente possível de acordo com a sua gravidade;
• Informar aos pais ou responsável pela criança o tempo de espera para o atendimento
médico;

JUSTIFICATIVA

Com a crescente demanda na procura dos serviços de urgência e emergência, observou- se um

enorme fluxo de “circulação desordenada” dos usuários nas portas das Unidades de Pronto
Atendimento Infantil, tornando-se necessária a reorganização do processo de trabalho, de forma a
atender os diferentes graus de especificidade, visando a resolutividade na assistência realizada aos
agravos agudos de forma que, o serviço prestado seja de acordo com diferentes graus de
necessidade.
FINALIDADE

Padronizar o atendimento pela equipe de enfermagem no serviço de Acolhimento e Classificação de

Risco Pediátrico da Unidade de Pronto Atendimento Infantil de Votorantim.

FUNÇÕES DO ENFERMEIRO NA CLASSIFICAÇÃO DE RISCO

✓ Operação do processo de classificação de risco;

✓ Consulta de enfermagem;

✓ Avaliação dos sinais e sintomas / queixas / duração;

✓ Determinação do nível de risco;

✓ Ordenação do fluxo de pacientes para priorização da assistênciamédica;

✓ Supervisão técnica no serviço de Triagem e acolhimento;

✓ Orientações e informações a pais/acompanhantes/criança (nível de risco, tempo de

espera, dúvidas sobre condutas médicas, internações e exames);

✓ Fazer chamada dos pacientes para atendimento em consulta de enfermagem quando

necessário ;

✓ Aferir todos os sinais vitais necessários na classificação de risco (Frequência cardíaca

(FC); Frequência respiratória (FR); Temperatura axilar (Taxº) e SATO2; A critério médico ou por
avaliação do Enfermeiro podem ser aferidos pressão arterial e glicemia capilar se houver
indicação clínica.

✓ Realizar aferição de medidas antropométricas (peso, altura deverá ser verificada em casos
especiais ou por solicitação do Pediatra no departamento de emergência, lembrando que o peso é
sempre importante verificar para nortear a consulta médica em relação a medicação, miligrama,
dose diária, entre outros;

✓ Intermediar atendimento entre de acolhimento e classificação do enfermeiro e do

atendimento médico, acionando equipe médica em casos de urgências ou emergencias;
 CLASSIFICAÇÃO DE RISCO

VERMELHO Prioridade zero = emergência, necessita

de atendimento imediato;
SALA DE EMERGÊNCIA/SUTURA

AMARELO Urgência= atendimento em até 30

minutos;
CONSULTÓRIO MÉDICO

AZUL Urgência menor, atendimento em até

120 minutos (2 horas)
AGUARDA CHAMADA NA RECEPÇÃO

VERDE Não urgente – consultas de baixa

complexidade, atendimento de acordo
AGUARDA CHAMADA NA RECEPÇÃO
com o horário de chegada, tempo de
espera pode variar de 240 minutos ou
mais ( 4 hora ou mais) de acordo com
a demanda dos atendimentos de
urgência e emergência.

O processo de classificação de risco obedecerá às determinações da Resolução COFEN

423/2012, que normatiza, no âmbito do Sistema Cofen/Conselhos Regionais de
Enfermagem, a participação do enfermeiro na atividade de classificação de riscos.

A saber:
Art. 1º No âmbito da equipe de Enfermagem, a classificação de risco e priorização da
assistência em Serviços de Urgência é privativa do Enfermeiro, observadas as disposições
legais da profissão.
Paragrafo único. Para executar a classificação de risco e priorização da assistência, o
Enfermeiro deverá estar dotado de conhecimentos, competências e habilidades que
garantam rigor técnico-científico ao procedimento.
Art. 2º O procedimento a que se refere esta Resolução deve ser realizado no contexto do
Processo de Enfermagem, atendendo-se às determinações da Resolução COFEN
358/2009 e aos princípios da Política Nacional de Humanização do Sistema Único de
Saúde.
 Além disso, a determinação do grau de risco deverá ser orientada por esse protocolo. Após
a identificação dos sinais e sintomas, o enfermeiro deverá correlacionar os achados com
esse protocolo.

A determinação do risco se dará pelo agrupamento de sinais/sintomas/queixa, contidos em

cada grupo de risco, sendo que, caso as queixas apresentadas tenham
sinais/sintomas/queixas em mais de um nível, o enfermeiro deverá considerar o maior risco
atribuído.

PROTOCOLO DE CLASSIFICAÇÃO DE RISCO

Acolhimento com Classificação de Risco

O acolhimento com classificação de risco de pacientes, deve ser feito no máximo após 30
minutos após abertura da ficha do paciente tendo tempo estimado de duração de 2 a 5 minutos.
Portanto deve ser eficiente e direcionado.

1. A primeira etapa se inicia com seis perguntas: motivo da consulta, alergia a medicações, se usa
assistência pediátrica regular, comorbidades associadas, medicações em uso e pesagem do
paciente.
2. Segue-se a avaliação de quatro sinais vitais: frequência respiratória (FR), frequência cardíaca
(FC), saturação de oxigênio (SpO2) e temperatura cutânea (Temp). Conforme a faixa de
parâmetros será estabelecido inicialmente a cor de classificação. (Ver tabelas a seguir):
Atenção: Na presença de discriminadores evidentes de emergência ou muita urgência, como
convulsões, nível de consciência comprometido, apneia, cianose e outros, o paciente é enviado
para sala de emergência para abordagem médica rápida ou imediata, antes de qualquer
procedimento administrativo. O processo de classificação de risco, então, será feito posteriormente.
Tabelas: Parâmetros vitais (FR, FC, SatO2, Temp, dor, estado geral e glicemia) por idade para
classificação de risco.

FREQUÊNCIA RESPIRATÓRIA

Obs: o Enfermeiro deverá avaliar a clínica do paciente e o contexto dos critérios descritos abaixo:
 Frequência respiratória (FR) – IRPM (incursão respiratória por minuto)
Faixa etária Verde Azul Amarelo Vermelho
RN até 2 meses 60 51 – 79 80 – 90 >90

16 – 29 16 - 19 <16
Até 1 ano 20 - 30 31 – 60 61 – 70 >70
20 - 24 16 - 19 <16

1 a 5 anos 16 - 25 26 – 49 50 – 59 >60
16 - 19 13 - 15 <13

5 a 12 anos 16 - 24 25 - 36 37- 50 >50

14 - 16 11 - 14 < 11

> 12 anos 12 - 16 17 – 22 23 - 29 >29

<11 10 <10

FREQUÊNCIA CARDÍACA
Obs: o Enfermeiro deverá avaliar a clínica do paciente e o contexto dos critérios descritos abaixo:

Frequência cardíaca (FC) – BPM (batimentos por minuto)

Faixa etária Verde Azul Amarelo Vermelho
RN até 2 meses 120 a 150 - 179 180 - 189 > 189
180
91 - 110 81 - 90 < 81

Até 1 ano 100 - 139 140 – 169 170 – 179 > 179
81 - 100 71 – 80 < 71

1 a 5 anos 91 - 119 120 – 149 150 – 169 > 169

71 - 90 61 - 70 < 61

5 a 12 anos 71 - 109 110 – 129 130 – 149 > 149

61 - 70 50- 60 < 51

> 12 anos 61 - 99 100 – 119 120 – 139 > 139

51 - 60 41 - 50 < 41
 SATURAÇÃO DE OXIGÊNIO

Obs: o Enfermeiro deverá avaliar a clínica do paciente e o contexto dos critérios descritos abaixo:

Saturação de O2 (SpO2) – %
Faixa etária Verde Azul Amarelo Vermelho
RN até 2 meses 95- 100 % 93 – 94 % 90 – 92 % ≤ 89 %
Até 1 ano 95 – 100 % 93 – 94 % 90 – 92 % ≤ 89 %
1 a 5 anos 95 – 100 % 93 – 94 % 90 – 92 % ≤ 89 %
5 a 12 anos 95 – 100 % 93 – 94 % 90 – 92 % ≤ 89 %
> 12 anos 95 – 100 % 93 – 94 % 90 – 92 % ≤ 89 %

TEMPERATURA AXILAR, ESTADO GERAL E DOR

Obs: o Enfermeiro deverá avaliar a clínica do paciente e o contexto dos critérios descritos abaixo:

Estado Geral, Dor e Temperatura axilar (Tax) – oC

Todas faixas Verde Azul Amarelo Vermelho
etárias

Temperatura 36 – 37,4 37, 5 – 38,5 38,5 – 39,8 >39,9

Estado geral Ativo e Sem Prostração leve a . Agonizando
reativo prostração moderada
. Não
Semblante responsivo
Recém- nascido
abatido
. Torporoso
(≤28dias)retorno
em:
Gemência
<24 horas (<1ano)
1 retornos em
<72 horas

Dor Sem dor Moderada grave ( 7 – 10)

ou
(4– 7)
Dor leve
(1 – 3)

Atenção: Valores de referência para Pressão Arterial e Glicemia Capilar estão descritos no abaixo, sendo aferidos
conforme indicação clínica após avaliação de sua aplicação pelo Enfermeiro ou se solicitado pelo Pediatra.
 GLICEMIA CAPILAR

Valores de referência hiperglicemia e hipoglicemia – mg/dl

< 6 anos VERDE AZUL AMARELO VERMELHO
GLICEMIA 100 a 180 200 a 300 300 – 400 > 400

71 - 80 60 - 70 ≤ 60
6 a 11anos 11
meses e 29 dias 90 a 180 200 a 300 300 – 400 > 400

GLICEMIA
71 - 80 60 - 70 ≤ 60
Acima de 12 anos
GLICEMIA 90 a 130 150 a 300 300 – 400 > 400

71 - 80 60 - 70 ≤ 60

Níveis alvo de glicemia capilar

Idade Glicemia pré - refeição Glicemia pós-prandial

< 6 anos 100 a 180 mg/dl 110 a 200 mg/dl
6 a 12 anos 90 a 180 mg/dl 100 a 180 mg/dl
13 a 18 anos 90 a 130 mg/dl 90 a 150 mg/dl

PRESSÃO ARTERIAL

Atenção: Valores de referência para Pressão Arterial e Glicemia Capilar estão descritos no abaixo, sendo aferidos
conforme indicação clínica após avaliação de sua aplicação pelo Enfermeiro ou se solicitado pelo Pediatra.

Valores de Referência de Pressão Arterial

Idade Pressão Arterial (mmHg)

Recém – nascido 80 X 60
1 mês a 2 anos 90 X 60
3 – 5 anos 100 X 70
6 – 10 anos 110 X 70
➢ Acima de 12 anos 120 X 80

Definição de Hipotensão

Idade Referência
Abaixo de 1 mês < 60 mmHg de pressão sistólica
Abaixo de 1 ano < 70 mmHg de pressão sistólica
1 a 10 anos (70 + 2 X idade e anos) mmHg
➢ 10 anos < 90 mmHg de pressão sistólica
Sinais Vitais: Alves; Almeida; Esteves at al.; 2008
 Avaliação do estado de Consciência, reflexos e neurocomportamental em pediatria

Avaliação Neurocomportamental - Escala de Brazelton

A escala de Brazelton é empregada na avaliação neurocomportamental de RNs entre 36 e 44 semanas e em

prematuros quando atingem 40 semanas bem como na avaliação das relações parentais iniciais.
Através da escala, o bebê é avaliado em sua capacidade de organizar os estados de consciência,
habituar-se diante de eventos perturbadores, prestar atenção e processar eventos ambientais,
simples e complexos, controlar a atividade motores integrados.

Os estados de consciência são avaliados a partir de 6 tipos de comportamentos denominados estados

comportamentais de Brazelton.

Estados de consciência segundo Brazelton

Estado 1 Sono profundo, sem movimentos, respiração

regular.

Estado 2 Sono leve, olhos fechados, algum movimento

corporal.

Estado 3 Sonolento, olhos abrindo e fechando;

Estado 4 Acordado, olhos abertos, movimentos corporais
mínimos.

Estado 5 Totalmente acordado, movimentos corporais

vigorosos.

Estado 6 Choro.
Fonte: Rodrigues; 2012
Avaliação do estado de Consciência, reflexos e neurocomportamental em pediatria

Avaliação dos Reflexos Primitivos do RN

Reflexos Avaliação Respostas esperadas Duração

Reflexo de Moro Deixe o recém-nascido O bebê deverá Dura até o terceiro ou
em decúbito dorsal, responder abrindo os quarto mês sendo mais
segure-o pelas mãos braços simetricamente intenso no segundo
elevando seu tórax até (simulando um abraço), mês de vida.
aproximadamente 3 cm podendo ser
da superfície e solte acompanhado de choro.
suas mãos lentamente. Assume uma forma de
C com o polegar e o
indicador.
Reflexos de Sucção Coloque o dedo na O bebê suga o dedo (ou Dura toda a lactância,
boca do bebê. o mamilo da mãe) mesmo sem estímulo,
forçada e ritmicamente. como durante o sono.
A sucção é coordenada
com a deglutição e a
respiração. A
coordenação da
sucção, deglutição e
respiração que ocorre
em torno de 32
semanas de idade
gestacional.
Fuga à Asfixia Coloque o RN em Em alguns segundos o
decúbito ventral noleito, RN deverá virar o rosto
com a face voltadapara liberando o nariz para -----
o colchão. respirar
adequadamente.
Babinski Estimule a parte externa O recém - nascido hiper Desaparece até 12
da região plantar, no estende os artelhos, faz anos.
sentido superior, em uma flexão hálux,
direção aos artelhos, a seguindo da abertura
partir do dos artelhos para fora.
calcanhar e passando
por todo o arco do pé.
Reflexão da preensão Coloque um dedo na O bebê agarra o dedo. A preensão palmar
palmar ou plantar palma da mão do recém começa a ser
– nascido. substituída por
movimentos voluntários
por volta do terceiro
mês de vida e a plantar
diminui por volta do
oitavo mês.
Reflexo de busca Toque a bochecha ou o O bebê vira a cabeça Desaparece por volta
canto da boca do bebê na direção do estímulo, do quarto mês.
por alguns segundos. abre a boca e procura a
fonte de estímulo.
Reflexo da marcha Eleve o bebê pelo O bebê faz movimentos Desaparece entre um e
tronco e faça com que alternados de flexão e dois meses.
ele roce os pés em uma extensão e adução das
superfície plana. pernas, imitando o
caminhar.
Reflexo tônico cervical Gire a cabeça do recém O bebê estenderá o Desaparece por volta
assimétrico esgrimista,ou – nascido para o lado braço e a perna para do quarto mês.
Magnus-De-Kleijn direito ou esquerdo. esse lado e o braço e a
perna opostos
permanecem fletidos.
Reflexos de Gallant Tocar levemente a O estímulo faz com que Desaparece por
(encurvamento do região dorsal do bebê, o bebê gire os quadris volta de quatro
tronco) em um dos lados, ao que se voltam para o semanas de vida.
longo da coluna. lado
estimulado.
 Escala de Coma de Glasgow para menores de 1 anos

Abertura ocular Pontos

Acompanha com o olhar 4
Movimentos oculares extrínsecos e intrínsecos íntegros 3
Movimentos oculares extrínsecos e intrínsecos comprometidos 2
Movimentos oculares extrínsecos e intrínsecos ausentes 1
Melhor resposta Motora Pontos
Flete e estende as 4 extremidades 6
Retira seguimento ao estímulo tátil 4
Hipertonia das 4 extremidades 2
Ausência de resposta motora com paralisia flácida 1
Melhor resposta verbal Pontos
1 mês: guturais; 5
2 meses: balbucia vogais;
3 meses: riso fácil;
4 meses: vocaliza vogais;
5-6 meses: balbucia para pessoas ou brinquedos;
7-8 meses: “ba”, “ma”, “dada”;
9-12 meses: mamã, papá, dada, etc.
1m: pisca com estímulo. 4
2m: sorri quando acariciada.
3m: sorri com estímulo sonoro.
4m: sorri espontaneamente ou com estímulo.
5-6 meses: reconhece familiares.
7-12 meses: balbucia.
1 mês: grito espontâneo. 3
2 meses: fecha o olho ao estímulo luminoso.
3m: fixa olhar, olha ambiente.
4m: vira a cabeça procurando som.
5-6m: localiza direção do som.
7-8m: reconhece familiar.
9-12m: reconhece e sorri.
Grita ao ser estimulada. 2
Ausência de resposta 1
 Escala de Glasgow entre 1 e 2 anos e > 3 anos

Escala de Glasgow entre 1 e 2 anos

Abertura ocular Pontos

Fixa o olhar, acompanha, reconhece e sorri. 4
Olhar fixo; acompanha (inconstante) e reconhece. 3
Acorda momentaneamente. 2
Sem contato com o ambiente. 1
Melhor resposta motora Pontos
Movimentação espontânea normal. 6
Retirada do seguimento a estímulo tátil. 5
Retirada do seguimento a estímulo doloroso 4
Flexão dos 4 membros com estímulo doloroso. 3
Extensão dos 4 membros com estímulo doloroso. 2
Ausência, paralisia flácida. 1
Melhor resposta verbal Pontos
Fala “mama”, “papa” e outras palavras simples. 5
Choro irritado; reconhece pessoas e balbucia. 4
Choro com estímulo doloroso; recusa alimento; 3
localiza direção de sons.
Gemido à dor, agitação. 2

Escala de Glasgow convencional: 03 a 15 anos

Abertura Pontos Resposta verbal Pontos Resposta Pontos

ocular motora
Espontânea 4 Orientado, 5 Obedece a 6
conversa comandos
Ordem 3 Confuso, 4 Localiza a dor 5
verbal conversa
Estímulo 2 Palavras 3 Retira o 4
doloroso desconexas membro
Nenhuma 1 Sons 2 Flexão 3
incompreensíveis (decorticação)
Nenhuma 2 Extensão 2
(descerebração)
1 Nenhuma; 1
paralisia flácida

Total máximo – 15 pontos/ Mínimo – 03 pontos

Indicação de intubação(correlacionar com clínica) – 08 pontos.

 Referência de área queimada para crianças por “regra dos 9”

18

18 9
FACE
9 ANTERIOR

18
FACE
POSTERIOR

14 14

No entanto, a preferência é para métodos adaptados às variações pediátricas, como o diagrama de

Lund & Browder, como apresenta-se na tabela abaixo.

AREA IDADE/ANOS MENOR DE 1 1–4 5–9 10 -14 15 ANOS MAIORES 15

CABEÇA 19.0 17.0 13.0 11.0 9.0 7.0
PESCOÇO 2.0 2.0 2.0 2.0 2.0 2.0
TRONCO ANTERIOR 13.0 13.0 13.0 13.0 13.0 13.0
TRONCO POSTERIOR 13.0 13.0 13.0 13.0 13.0 13.0
CADA BRAÇO 3.0 3.0 3.0 3.0 3.0 3.0
CADA MÃO 2.5 2.5 2.5 2.5 2.5 2.5
GENITAL 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0
CADA NÁDEGA 2.5 2.5 2.5 2.5 2.5 2.5
CADA COXA 5.5 6.5 8.0 8.5 9.0 8.5
CADA PERNA 5.0 5.0 5.5 6.0 6.5 7.0
CADA PÉ 3.5 3.5 3.5 3.5 3.5 3.5
PALMA DA MÃO 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0
 Avaliação clínica da icterícia neonatal

Ao invés de estimar o nível de icterícia pela simples observação da cor da pele do bebê, pode-se
utilizar a progressão céfalo-caudal da icterícia, proposta por Kramer. Kramer chamou a atenção para a
observação de que a icterícia começa na cabeça, e se estende para os pés à medida que os níveis
séricos de bilirrubina aumentam.

Esta análise se tornou útil principalmente em locais onde não há possibilidade de medir os níveis
séricos de bilirrubina. Kramer dividiu o Recém- nascido em 5 zonas dérmicas segundo a evolução da
icterícia:

Progressão céfalo- caudal da icterícia no RN (zonas de Níveis de bilirrubina total

Kramer)
Zona 1(cabeça e pescoço) 6 mg%
Zona 2 (zona 1+ tórax) 9 mg%
Zona 3 (zona 2 + abdome e coxas) 12 mg%
Zona 4 (zona 3 + braços e pernas) 15 mg%
Zona 5 (zona 4 + mãos e pés) 18 mg%
Adaptado de Kramer, L. – Brasil; 2011.
 LEVAR EM CONSIDERAÇÃO A CLINICA DO PACIENTE PARA CLASSIFICAÇÃO
QUALQUEL CRIANÇA ATÉ 2 MESES NÃO SERÃO CLASSIFICADAS COMO VERDE
FREQUÊNCIA RESPIRATÓRIA (FR) – IRPM (respiratória por minuto)
Faixa etária AZUL VERDE AMARELO VERMELHO
RN até 2 meses 51 – 79 80 - 90 >90
16 - 29 16 - 19 <16
Até 1 ano 20 - 30 31 – 60 61 – 70 >70
20 - 24 16 - 19 <16
1 a 5 anos 16 - 25 26 – 49 50 – 59 >60
16 - 19 13 - 15 <13
5 a 12 anos 16 - 24 25 - 36 37- 50 >50
14 - 16 11 - 14 < 11
> 12 anos 12 - 16 17 – 22 23 - 29 >29
11 10 <10
FREQUÊNCIA CARDIACA (FC) – BPM (batimentos por minuto)
Faixa etária AZUL VERDE AMARELO VERMELHO
RN até 2 meses 150 - 179 180 - 189 > 189
91 - 110 81 - 90 < 81
Até 1 ano 100 - 139 140 – 169 170 – 179 > 179
81 - 100 71 – 80 < 71
1 a 5 anos 91 - 119 120 – 149 150 – 169 > 169
71 - 90 61 - 70 < 61
5 a 12 anos 71 - 109 110 – 129 130 – 149 > 149
61 - 70 50- 60 < 51
> 12 anos 61 - 99 100 – 119 120 – 139 > 139
51 - 60 41 - 50 < 41
SATURAÇÃO O2 (SpO2) – %
Faixa etária AZUL VERDE AMARELO VERMELHO
RN até 2 meses 93 - 94 90 - 92 ≤ 89
Até 1 ano 95 - 100 93 - 94 90 - 92 ≤ 89
1 a 5 anos 95 - 100 93 - 94 90 - 92 ≤ 89
5 a 12 anos 95 - 100 93 - 94 90 - 92 ≤ 89
> 12 anos 95 - 100 93 - 94 90 - 92 ≤ 89
Valores de referência hiperglicemia e hipoglicemia – mg/dl
< 6 anos 100 a 180 200 a 300 300 – 400 > 400
71 - 80 60 - 70 ≤ 60
6 a 12 anos 90 a 180 200 a 300 300 – 400 > 400
71 - 80 60 - 70 ≤ 60
Acima de 12 90 a 130 150 a 300 300 – 400 > 400
anos 71 - 80 60 - 70 ≤ 60
ESTADO GERAL/ ESCALA DE DOR E TEMPERATURA (Tax) – oC
IDADE AZUL VERDE AMARELO VERMELHO
Temperatura 36 – 37,4 37, 5 – 38,5 38,5 – 39,8 >39,9
Estado geral Ativo e reativo Sem prostração Prostração leve a Agonizando
Semblante moderada Não responsivo
abatido recém-nascido (≤28dias) Torporoso
1 retorno em <24 horas Gemência (<1
2 retornos em <72 horas ano)
Dor Dor leve (1 – 3) Moderada (4– 7) Grave ( 7 – 10)
 Descriminadores do nível de Emergência

VERMELHO – Prioridade Zero – Emergência – Atendimento imediato:

Pacientes que deverão ser encaminhados diretamente à Sala Vermelha(emergência), em todas as unidades
de urgência:

Situação / Queixa
• Abuso sexual com sangramento em genitália e ou região anal, e /ou sinais de
laceração local.
• Acidentes com animais peçonhentos (todos os tipos);
• Acidentes com veículos motorizados ou não, com velocidade acima de 35 Km/h;
• Acidentes envolvendo forças de desaceleração tais como quedas ou explosões;
• Acidentes com material biológico;
• Acidentes com materiais químicos;
• Acidentes em geral com óbitos no local da ocorrência, mesmo que a criança
esteja aparentemente estável;
• Anafilaxia ou reações alérgicas associadas à insuficiência respiratória;
• Alteração do nível de consciência (ECG <10) e/ou história de uso de drogas ou
intoxicação exógena de qualquer natureza;
• Cefaléia intensa acompanhada de rigidez nucal, sinais meníngeos,abaulamento
das fontanelas, febre e vômito em jato;
• Comprometimentos da Coluna Vertebral pós – trauma grave;
• Crises convulsivas (em atividade e /ou inclusive pós-crise imediata < que 2 horas);
• Desconforto respiratório grave (dispnéia, taquipnéia, tiragem sub ou intercostal,
estridor em repouso, batimentos das asas do nariz, associados a dessaturação);
• Desidratação grave – evidenciada por relato de dificuldade de ingesta hídrica, boca
seca, mucosas ressecadas, letargia. Associada ou não com quadro de vômitos e/ou diarreia
e / ou fontanela muito deprimida;
• Dor ou cólica abdominal intensa; associada a trauma recente;
• Dor torácica aguda de inicio súbito com irradiação, acompanhada de sudorese,
náuseas, vômitos, dispneia, cianose e/ou qualquer dor torácica com duração superior a 30
minutos, sem melhora com repouso;

• Fratura exposta e/ ou trauma fechado de ossos longos e pelve.Fraturas de arcos

costais;
• Hemorragias exsanguinantes ou de difícil controle;
• Hematêmese, enterorragia ou melena associados a sinais de choque;
• Hemoptise franca ou Epixtaxe com alteração de Pressão Arterial;
• História importante de alergia, associada a edema de face e dificuldade respiratória.
• Insuficiência respiratória (incapacidade de falar, cianose, letargia,dispnéia extrema
ou fadiga muscular, obstrução de via aérea, Saturação < 90%);
• Inalação de fumaça (com gases e partículas suspensas). Em caso de monóxido de
carbono – instale imediatamente oxigenioterapia com umidificação;
• Inalação ou banho de agrotóxico ou produtos agropecuários (retire toda a roupa da
criança, se possível, realize banho de chuveiro). Lembre-se a absorção destes
produtos e maior por via ID;
• Intoxicações exógenas de qualquer natureza; com alterações do nível deconsciência
ou sonolência;
• Infecções graves – febre, exantema petequial ou púrpura, com alteração do nível de
consciência;
• Lesão ocular por produto químico ou lesão ocular mecânica
• Obstrução das vias aéreas por corpo estranho, com desconforto respiratório de
grau leve / moderado / intenso.
• Parada cardiorrespiratória;
• Perfurações no peito, abdome e cabeça.
• Perda total aguda da visão, sem causa aparente;
• Perda de consciência, mesmo que momentânea, após acidente automobilístico;
• Possível contusão pulmonar;
• Politraumatizado grave com ECG ≤ 13;

• Politraumatizado com sinais de choque (hipotensão, taquicardia, sudorese,

taquipnéia);
• Possível broncoaspiração com desconforto respiratório;
• Queimaduras agudas com mais de 15% de área de superfície corporal queimada
e/ou com comprometimento de vias aéreas superiores;
• Vítimas de afogamento;
 • Sinais de torção testicular em crianças de qualquer idade;
• Trauma de face com sangramento ativo e/ou escala de coma de Glasgow menor ou
igual a 13;
• Trauma Crânio Encefálico com escala de coma de Glasgow menor ou igual a 13,
acompanhado de inconsciência; dificuldade respiratória; vômito; otorragia e /ou crise
convulsiva;
• Trauma torácico associado a desconforto respiratório grave;Trauma raqui-medular;
• Vitimas de eletrocussão (todo tipo de choque elétrico);
Importante: Toda criança < 7 dias de vida deve ser atendida como prioridade, devido
o risco de hiperbilirrubinemia, anomalias cárdicas congênitas não diagnosticadas e
sepse.
AMARELO/LARANJA - Prioridade 1 – Urgência - Atendimento até 30 minutos

Pacientes que necessitam de atendimento médico e de enfermagem o mais rápido possível, porém
não correm risco imediato de vida. Deverão ser encaminhados diretamente à consulta médica , após
realização da triagem.
Situação / Queixa:
• Agressão física/ violência doméstica, sinais vitais normais, sem ferimentos

hemorrágicos;

• Abuso sexual, sem sangramento de genitália ou ânus.

• Alteração aguda de comportamento – agitação, letargia ou confusão mental, sem

história de trauma e sem história prévia de doença mental;
Alterações do comportamento em crianças com diagnóstico prévio de doença mental em
tratamento – agitação; letargia; confusão mental, estado de pânico ou que representa risco de
agressão a si e/ou outros;
• Baixo débito urinário (oligúria) ou anúria, com sinais de desidratação grave e/ou
edema facial / generalizado / sinais de distensão abdominal acentuada;
• Abcessos / feridas com febre;
• Traumas com avulsão de dentes permanentes ou cortes em qualquer seguimento;
• Cefaléia intensa de início súbito ou rapidamente progressiva, acompanhada de
um ou mais sinais ou sintomas neurológicos: parestesias; alterações do campo visual,
dislalia, afasia, sem alterações de sinais vitais;
• Cefaleia, associada à dor cervical, com ou sem história de trauma;
• Complicações do diabetes de acordo com a idade e a comorbidade associada;
glicemia capilar entre de 40-60 (≤1 ano) ou 60-80 (>1 ano) ou acima de 240- 400.
• Choro persistente / fácies de sofrimento, sem causa aparente / relatada pelos pais ou
responsáveis, em crianças menores de 3 anos;
• Desmaios / Sincope;
• Diarréia: > de 5 evacuações/dia ou evacuações com presença de sangue;
• Diarreia associada a vômitos / náuseas persistentes com sinais de desidratação
moderada: letargia, mucosas ressecadas, turgor pastoso, alteração de sinais vitais;
• Dispneia/taquipnéia, com uso da musculatura acessória, dessaturação
broncoespasmo e suspeita de broncoaspiração;

• Diminuição do nível de consciência sem causa aparente;

• Dor abdominal atual e persistente em qualquer idade;
• Dor abdominal intermitente em < de 2 anos;
• Dor abdominal aguda, de grau moderado, com distensão abdominal,retenção
urinária, associada à febre e prostração;
• Dor abdominal aguda com náuseas e vômitos, sudorese, com alteração de sinais
vitais (taquicardia ou bradicardia, hipertensão ou hipotensão e febre);
• Dor articular intensa, com impotência funcional, com ou sem febre;
• Dor articular, associada à mialgia, petéquias e alterações dos sinais vitais
(hipotermia ou hipertermia; taquicardia; bradicardia; taquipineia ou hipotensão);
• Dor de ouvido intensa, com secreção purulenta, com presença ou não de
tumefação e febre;
• Dor ou cólica lombar intensa associada ou não a trauma recente;
• Dor torácica moderada com melhora ao repouso;
• Edema de face com sinais de celulite, sem sinais respiratórios;
• Epistaxe sem alteração de sinais vitais;

• Fraturas anguladas e luxações com ou sem comprometimento neuro- vascular ou

dor intensa (exceto ossos longos e pelve);
• História recente de melena ou hematêmese ou enterorragia, sangramento não atual
> 24 horas, sinais vitais normais ou apresentando hipotensão sistólica e / ou frequência
cardíaca aumentada (taquicardia);

• Ingestão de corpo estranho sem desconforto respiratório;

• Intoxicação exógenas de qualquer natureza, sem alterações de sinais vitais, Com
Glasgow 14-15, ocorrido há mais de 6 horas;
• Lesão lacerante causada por qualquer tipo de animal peçonhento;
• Mordeduras;
• Pós-crise convulsiva: criança alerta, sinais vitais normais, epilepsia prévia; sem crise
nas últimas 24 horas, ou primeiro episódio (curto), sem desmaio nas últimas 6 horas;
• Presença de corpo estranho no nariz sem desconforto respiratório;
• Possível broncoaspiração, sem desconforto respiratório;
• Processo alérgico com prurido intenso, bolhas ou eritema disseminado, sem história de
trauma;

• Queimaduras com superfície corporal ≥ 10% e ≤ 15% de extensão sem

comprometimento de vias aéreas e sem alterações hemodinâmicas;

• Rouquidão em < 2 anos;

• Tontura / Vertigem associada à náusea, vômito, sudorese, palidez edistúrbio da
marcha;
• Urticária com edema facial / urticária extensa / feridas tipo bolhas ouprurido
intenso, pelo corpo com ou sem febre;

• Varicela (ver possibilidade de isolamento enquanto aguarda);

• Sinais de purpura: criança indisposta, sono irregular, hematomas em MMII;

pequenas hemorragias evidenciadas por petéquias, eritema; equimoses, sangramento
gengival e nasal;

• Sonolência ou torpor, com ou sem história de trauma de qualquer natureza;

Traumas:
• Politraumatizado com Glasgow entre 14 e 15, sem alterações de sinais vitais;
• Trauma cranioencefálico leve, ocorrido em qualquer situação, com estado de
consciência normal, ocorrido há mais de 6 horas;
• Trauma de qualquer natureza, ocorrido em menos de 6 horas, associado à
dificuldade de deambulação e / ou lombalgia intensa;
• Queda da própria altura / altura não superior a 1 metro e meio, associada à
sonolência;
alterações do padrão respiratório;

• Qualquer tipo de lesão com sangramento ativo, grau moderado,controlável com

curativo compressivo simples, sem história de trauma;

AZUL – Urgência menor - Atendimento em até 120 minutos ( 2 horas) :

Pacientes em condições agudas (urgência relativa) ou não agudas atendidos com

prioridade sobre consultas simples e crianças até 2 meses de idade independente da
queixa que apresenta.

Situação / Queixa:
• Cefaleia aguda ou subaguda, sem sinais de alerta, associada a náuseas e/ vômitos,
com presença de foto e fonofobia;
• Cefaléia em pacientes com diagnóstico conhecido de enxaqueca;
• Dor abdominal aguda, moderada, com sinais vitais normais e ausência de
prostração e febre;
• Dor epigástrica;
• Dor lombar moderada, acompanhada de disúria, hematúria, febre, comirradiação
ou não para a região abdominal;
• Dor de ouvido de moderada intensidade, febre baixa;
• Dor de garganta; com presença se placas esbranquiçadas e febre baixa;Dor torácica
não aguda, moderada e sem dispneia;
• Diarreia (4 episódios) sem sinais de desidratação;
• Diarreia e vômito sem sinais de desidratação; Distúrbios neurovegetativos;
• Hipoatividade sem alterações de sinais vitais;
• História de convulsão sem alteração de consciência, há mais de 24horas;
• Irritação / prurido / lacrimejamento/ ardência ocular;
• Intercorrências ortopédicas menores de qualquer natureza: torções, dor moderada
pós-trauma, sem comprometimento vascular, ocorridas há mais de 6 menos de12 horas;
• Intercorrências urológicas, exceto suspeita de torção de testículo; (Hematúria,
disúria, oligúria e anúria sem edema facial ou generalizado)
• Lesão craniana menor, sem perda da consciência, sem vômito, sem sintomas
cervicais;
• Miíase com infestação intensa;
• Queimaduras de 1° grau ou 2º grau, < 10% de área não crítica, ocorridas há mais de
12horas;
• Queimaduras de qualquer grau e área, ocorridas há mais de 48 horas,
apresentando inflamação, infecção e/ou dor moderada;
• Vômitos sem sinais de desidratação;

VERDE- Não urgente – Atendimento entre 240 minutos ou mais (3 e no máximo 4 horas):

• Dor leve ou desconforto na garganta ou ouvido, sem febre e sem secreção ou

placas associadas.
• Halitose;
• Hérnias (umbilical, inguinal, epigástrica) sem sinais de estrangulamento;
• História de asma fora de crise;
• Insônia associada à recusa de ingesta e débito do autocuidado;
• Presença de corpo estranho em ouvido sem sangramento ativo e sem dor moderada
a forte;
• Processo alérgico cutâneo com inflamação local, prurido leve, com início há mais de
24 horas, sem alterações respiratórias;
• Sintomas gripais: cefaleia; coriza; subfebril no momento ou com remissão de febre
após realização de protocolo de medicação para febre na triagem, mialgia, sem dispneia;
• Tosse seca ou produtiva há mais de 3 semanas;
• Tumorações evidentes / abcessos sem dor ou com dor leve associada, sem febre;
• Urticária localizada;

Situação / Queixa:
• Constipação intestinal, sem sinais de distensão abdominal ou massapalpável;
• Dor abdominal recorrente; sem alterações de sinais vitais;
• Dor leve de qualquer natureza;
• Escabiose;
• Pediculose;
• Inapetência sem sinais de prostração ou desidratação e sinais vitaisnormais;
• Fraqueza; sem vômitos; sem diarreia; sem sinais de desidratação e sinais vitais
normais;
• Náuseas sem vômitos; sem diarréia e sem febre;
• Queixas crônicas de qualquer natureza, sem alterações agudas;
Procedimentos como:

• Avaliação de resultados de exames, solicitados em outras unidades de saúde,

crianças sem queixas;
• Curativos;
• Passagem / Troca de sondas;
• Troca /Requisição de receitas médicas de medicamentos/insumos de uso
contínuo;
• Solicitações de atestados médicos;Retirada de pontos;
• Administração de medicamentos de uso hospitalar, criança com receitamédica
(administrar nas UPAS nos finais de semana/feriados ou medicamentos que requeiram
monitorização);
• Vacinação antirrábica em esquemas já iniciados;
• Tosse seca ou produtiva, sem febre com início há menos de 3 semanas;
• Sintomas gripais (coriza; dor de garganta; sem sinais respiratórios sem febre);
REFÊRENCIAS

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avaliação do Acolhimento com Classificação de Risco. Rev bras enferm.
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Elaborado por: Coordenador Revisado: Data: 05/12/2023

de Enfº Ademir Paulino da Silva
Junior
COREN: 469.455
Coordenador de Enfº Ademir Paulino da Silva
Junior
COREN 469.455

Responsável técnica: Fabiola Coordenador de Enfermagem –

Amaral
Responsável Técnico
CRM 235113 Ademir Paulino da Silva Junior