INSTITUTO LATINO AMERICANO DE SEPSE

NOTA TÉCNICA
Instituto Latino Americano de Sepse
Diretrizes da Campanha de Sobrevivencia a Sepse 2020

Contexto

Em outubro de 2021 foram publicadas simultaneamente nas revistas Intensive Care Medicine
[1] e Critical Care Medicine [2] as novas diretrizes da Campanha de Sobrevivência a Sepse
(CSS)[3], organizadas pelas Society of Critical Care Medicine (SCCM) e a European Society of
Critical Care Medicine (ESICM) e chanceladas por diversas sociedades mundiais, entre elas o
Instituto Latino Americano de Sepse. Diversas mudanças ocorreram, algumas expressivas, outras
apenas na força de recomendação.

Vale dizer que modificações nas Diretrizes de Tratamento não necessariamente levam a
modificações nos pacotes de tratamento [4], visto que estes têm como objetivo facilitar o processo
de implementação, propiciando a geração de indicadores que promovam mecanismos de auditoria
e feedback. O ILAS baseia-se na CSS para elaborar seus protocolos, pacotes e indicadores, embora
atue com a autonomia necessária a customização para o cenário brasileiro. Como algumas das
modificações nas atuais diretrizes tem interface com o pacote de tratamento da primeira hora, o
ILAS entendeu ser necessário um posicionamento com relação a eventual necessidade de
modificação de seus indicadores. Todos esses aspectos foram discutidos pelo corpo de especialistas
do ILAS que assinam essa nota técnica.

As novas diretrizes da Campanha de Sobrevivência a Sepse

As seguintes modificações nas novas diretrizes têm interface com o pacote de primeira hora.

1. Coleta de lactato - Não houve modificações, mantendo-se como recomendação fraca a

coleta de lactato em todos os pacientes com suspeita de sepse. Caso os níveis estejam
elevados, sugere-se guiar a ressuscitação visando a redução desses níveis. Na versão 2020,

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há uma nova recomendação, também fraca, sugerindo o uso do tempo de enchimento capilar
como guia alternativo para ressuscitação.
2. Coleta de hemocultura - Na atual versão, não há uma recomendação explicita sobre coleta
de culturas. Foi incluída uma recomendação mais abrangente, estimulando a busca contínua
pelo diagnóstico da infecção. No racional, os autores deixam claro que a recomendação
anterior de boa prática clínica para coleta de hemoculturas e demais culturas pertinentes
continua válida.
3. Antibioticoterapia na primeira hora - A antibioticoterapia endovenosa, de amplo espectro e
dentro da primeira hora mantem-se como recomendação forte para pacientes com choque
ou sepse provável. Entretanto, naqueles pacientes onde a sepse é considerada apenas
possível, sugere-se uma rápida investigação de causas infecciosas e não infecciosas. Caso a
hipótese de causa infecciosa persista, sugere-se a administração de antimicrobianos, num
período de até 3 horas da apresentação inicial. Sugere-se também que pacientes com baixa
probabilidade de ter sepse não recebam antimicrobianos.
4. Reposição volêmica – Houve modificação da força da recomendação de forte para fraca, no
tocante a infusão de 30 ml/kg de cristaloides em pacientes com sinais de hipoperfusão,
sugerindo-se assim que essa intervenção seja individualizada.
5. Uso de vasopressor – Há uma nova recomendação para início de vasopressor em veia
periférica com o intuito de reduzir o tempo de hipotensão.

Interface das novas diretrizes com os indicadores usados pelo ILAS.

Entendemos que não há, nesse momento, necessidade de modificação dos indicadores utilizados
pelo ILAS pelas razões abaixo listadas. Esse posicionamento poderá ser revisto caso a CSS venha
a modificar os pacotes, após a devida avaliação dessas eventuais modificações e de seu racional.

1. A coleta de lactato continua sendo um marcador importante. Embora o estudo

Andromeda tenha sugerido equivalência da ressuscitação guiada por tempo de
enchimento capilar, entendemos que mais dados são necessários para que essa
alternativa seja utilizada em programas de melhoria de qualidade.
2. A recomendação para coleta de hemoculturas não foi alterada

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3. O fluxograma sugerido pelo ILAS para triagem de pacientes com sepse baseia-se na
presença de disfunção orgânica ou critérios de síndrome de resposta inflamatória
sistêmica (SRIS), com alta sensibilidade baseada na enfermagem. Entretanto, o
seguimento do protocolo e, consequentemente, a administração ou não de
antimicrobianos, depende da avaliação médica onde a especificidade é fundamental. No
fluxograma, uma das perguntas-chave é sobre a presença de foco suspeito ou
confirmado. Pacientes sem foco suspeito devem ser imediatamente excluídos do
protocolo. Dessa forma, se atende a recomendação de não administrar antimicrobianos
a pacientes com baixa probabilidade de sepse. Entretanto, o discernimento entre sepse
provável e possível é mais desafiador. Pelo nosso fluxograma atual, em pacientes com
disfunção orgânica e foco suspeito ou confirmado, quer tenham ou não hipotensão, o
protocolo deve ser mantido, com coleta de exames e administração de antimicrobianos
dentro da 1ª hora. Entendemos que estes pacientes têm sepse provável e, portanto, esse
fluxo está alinhado com as atuais diretrizes da CSS. Por outro lado, pacientes cujo
protocolo foi iniciado com base apenas nos critérios de SRIS, sem disfunção orgânica
clinicamente aparente, podem não ter sepse mesmo tendo foco suspeito ou confirmado.
No nosso atual fluxograma, somente em pacientes com fatores de risco para sepse, por
exemplo, idosos e portadores de comorbidades graves, deveria haver seguimento do
protocolo com coleta de exames e administração de antimicrobianos. Entendemos que
esses pacientes, pelo alto risco de morte em nosso cenário, devem ser considerados
como sepse provável. Já os pacientes com SRIS, mas sem fatores de risco devem ser
considerados como sepse possível. Assim, o protocolo deve ser encerrado e o
atendimento deve ser continuado, com o objetivo de avaliar se existe realmente presença
de infecção a presença ou não de sepse (disfunção laboratorial). Esse seguimento deve
ser rápido, idealmente dentro de 3 horas. Essa harmonização com a nova nomenclatura
da CSS pode ser vista na Figura 1.
4. Entendemos que é necessário maior rigor na contínua avaliação da terapia com o
objetivo de suspensão de antimicrobianos caso a sepse não seja confirmada. Assim, em
pacientes onde se opte pelo seguimento do protocolo com coleta de exames e
administração de antimicrobianos é importante suspender os antimicrobianos caso não
se confirme a presença de infecção. Da mesma forma, durante toda a condução do caso

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sempre deve-se considerar a suspensão de antimicrobianos caso a hipótese de

infecção/sepse seja afastada. Essa orientação também está disponível na figura. 1.
5. Em relação à reposição volêmica, o ILAS já considerava adequada a individualização
do volume a ser infundido, desde que devidamente registrada em prontuário a razão
para a não infusão de 30 ml/kg. Entendemos assim que não há necessidade de
modificação desse indicador.
6. Da mesma forma, não há necessidade de mudança no indicador início do vasopressor,
pois a modificação na nova diretriz vem ao encontro da necessidade de início precoce.

Esperamos ter contribuído para o esclarecimento de nossos parceiros e continuamos contando com
a colaboração de todos. Estamos à disposição para quaisquer esclarecimentos adicionais.

Comitê de especialistas

Alexandre Biasi Cavalcante Fernando G Zampieri

Antonio Tonete Bafi Flavia R Machado
Cassiano Teixeira Glauco Westphal
Cintia Grion Luciano Azevedo
Claudio Flauzino Reinaldo Salomão.
Daniela Sousa Thiago Lisboa
Felipe Dal Pizzol Viviane Veiga

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Referências

1. Evans L, Rhodes A, Alhazzani W, Antonelli M, Coopersmith CM, French C, Machado FR,

McIntyre L, Ostermann M, Prescott HC et al: Surviving sepsis campaign: international
guidelines for management of sepsis and septic shock 2021. Intensive Care Med 2021,
47(11):1181-1247.
2. Evans L, Rhodes A, Alhazzani W, Antonelli M, Coopersmith CM, French C, Machado FR,
McIntyre L, Ostermann M, Prescott HC et al: Surviving Sepsis Campaign: International
Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock 2021. Crit Care Med 2021,
49(11):e1063-e1143.
3. Surviving Sepsis Campaign [www.survivingsepsis.org]
4. Levy MM, Evans LE, Rhodes A: The Surviving Sepsis Campaign Bundle: 2018 Update. Crit
Care Med 2018, 46(6):997-1000.

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 FLUXOGRAMA DE TRIAGEM PARA PACIENTES COM SUSPEITA DE SEPSE

Não abrir O paciente apresenta DISFUNÇÃO ORGÂNICA

Não
protocolo disfunção orgânica ou dois
de sepse critérios de SRIS? Hipotensão: PAS ? 90 mmHg
Alteração do nível de consciência
StO2 ? 90%, necessidade de O2 ou dispneia
Sim
importante
Diurese < 0,5 ml/kg/h
Equipe
multidisciplinar EXAMES LABORATORIAIS (se disponíveis)
aciona equipe Creatinina > 2 mg/dL
médica Lactato acima do valor normal
Plaquetas < 100.000 ou INR >1.5
Sim
Bilirrubinas > 2 mg/dL

Finalizar Há foco CRITÉRIOS DE SRIS

Não
protocolo de infeccioso suspeito ou
sepse confirmado? Febre (Tax > 37,8° C)
Hipotermia (Temperatura central < 35° C)
Taquicardia (FC > 90 bpm)
Sim Taquipneia (FR > 20 ipm)
Leucocitose (> 12.000/mm3 )
Leucopenia (< 4.000/mm3 )
Encerrar protocolo de sepse O paciente
Sim
e dar seguimento com nível encontra-se em cuidados
de cuidado apropriado paliativos?

Não

Encerrar protocolo de Doenças com protocolos

Sim
sepse e dar específicos (dengue, malária, casos
seguimento adequado leves de COVID-19)?

Não
Sepse provável: SRIS em
pacientes com fatores de risco
como idosos, imunossuprimidos,
Há disfunção Não, somente SRIS A sepse é Atenção portadores de comorbidades
Seguimento do protocolo orgânica ? provável? graves. Ex: paciente acima de 65
1. Prosseguir investigação infecciosa nos casos pertinentes. anos, com insuficiência cardíaca e
Coletar exames para avaliar demais disfunções orgânicas. renal, admitido no PS, historia
2. Coletar lactato e avaliar demais sinais de hipoperfusão (p.e. compatível com infecção urinária,
Sim
tempo de enchimento capilar) taquipneico e taquicárdico
3. Coletar hemoculturas e culturas dos sítios pertinentes e prover
controle do foco se pertinente
4. Administrar antimicrobianos endovenosos na 1a hora. Atentar
para presença de fatores de risco para germes multirresistentes.
Atenção Dar seguimento no Sim Não

5. Iniciar a administração de 30 ml/kg de cristaloides em pacientes protocolo

com sinais de hipoperfusão (p.e. hipotensão e lactato acima de 2
vezes o valor normal)
6. Se hipotensão persistente, iniciar vasopressores dentro da 1ª Sepse possível: paciente com
hora do inicio da hipotensão SRIS e foco infeccioso suspeito
SEPSE POSSÍVEL ou confirmado, mas sem fatores
7. Recoletar lactato em pacientes com lactato acima de 2 vezes o Proceder investigação
valor normal de risco evidentes. Ex: paciente
laboratorial fora do protocolo de Atenção jovem sem comorbidades,
8. Reavaliar pacientes com sinais de hipoperfusão Sepse foi sepse. admitido no PS com historia
confirmada? Postegar antimicrobianos até compatível com infecção urinária,
definição do quadro. taquicárdico e com febre
TEMPO PARA DEFINIÇÃO: 3h

Sim Não

MANTER ANTIMICROBIANOS
Reavaliar diariamente ajuste (após resultados de culturas) SUSPENDER
ou suspensão (se afastada sepse ou melhora clinica). ANTIMICROBIANOS
Seguir princípios de PK/PD IMEDIATAMENTE

A sepse foi
confirmada?

Sim Não

Iniciar antimicrobianos. Avaliar

Dar seguimento ao
demais condutas do pacote, se
atendimento conforme doença
pertinente

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