Centro Médico Muzamba

CENTRO MÉDICO MUZAMBA
FICHA DE CONSULTA E SOLICITAÇÃO DE EXAME
SINAIS VITAIS:
PESO________ Kg PA: ______/_______ mmHg Temp.: ______ºC
SINTOMAS:
EXAME FÍSICO:
COM BASE NOS SINTOMAS QUE ME FORAM APRESENTADOS E OS
RESULTADOS OBTIDOS DO EXAME FÍSICO, PEÇO OS SEGUINTES EXAMES:
O MÉDICO
______________________________
Luanda, Município de Viana, Distrito Urbano de Estalagem, Bairro Mulenvos de Cima, Rua s/nº, casa
s/nº, (Próximo do Mercado do Papá Simão). NIF: 5000730009.
RADIOGRAFIA DO ANTEROPOSTERIO DO TÓRAX
NOME:_______________________________________________________________________ IDADE:_______
SEXO_______ PROCESSO Nº________ DATA_____/_____/_____ DIAGNÓSTICO:_____________________
ATESTADO MÉDICO
Atesto que, __________________________________________________________

portador do bilhete de identodade nº__________________ foi submetido à consultas
médicas no dia ______/_____/_____pelas ____ horas, sendo portador da afecção
____________________________________. Em decorrência, deverá manter-se
afastado de suas actividades laborais por um período de ________ dias a partir desta
data.
Luanda, aos ______/______/_________
O Médico
______________________
Considerações relevantes
DECLARAÇÃO MÉDICA PARA JUSTIFICATIVO DE FALTAS
O Médico ______________________________________________ portador da cédula nº:____________,

declara ter o (a) senhor (a):__________________________________________ de ________ anos, o qual
diagnosticou-o com ________________________________, precisando de repouso de _________ dias,
que vai de ___/___/____ à ___/___/____.
Este documento vai por ele assinado, e vistoriado pelo secretário com o carimbo a óleo em uso nesta
instituição, sendo que sem o mesmo, considera-se nulo este documento
O Médico O Secretário
________________________ ________________________
RECEITUÁRIO MÉDICO
NOME:___________________________________________ IDADE:_______
RECEITA
1ª fase (ou de ataque) - As 4 drogas preconizadas serão administradas em

comprimidos compostos que deverão ser tomadas idealmente em 4 meses,
podendo-se prolongar até 6 meses.
1. Rifampicina –150mg,
2. Isoniazida – 75mg
3. Pira
4. zinamida – 400mg
5. Etambutol – 275mg.
Obs: Engula os Luanda,

comprimidos inteiros,
Município de Viana,com um pouco
Distrito Urbano de água. Tome-os
de Estalagem, Bairro pelo
Mulenvos de Cima, Rua s/nº, casa
s/nº, (Próximo do Mercado do Papá Simão).
menos 1 hora antes de uma refeição ou 2 horas após uma refeição ou de acordo NIF: 5000730009.
com a recomendação de seu médico. Tome todos os comprimidos juntos em
dose única.
O MÉDICO

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PESO____ Kg PA: /_ mmHg Temp.: __ºC

COM BASE NOS SINTOMAS QUE ME FORAM APRESENTADOS E OS

RESULTADOS OBTIDOS DO EXAME FÍSICO, PEÇO OS SEGUINTES EXAMES:

RADIOGRAFIA DO ANTEROPOSTERIO DO TÓRAX

SEXO_ PROCESSO Nº DATA_/_/_ DIAGNÓSTICO:___________________

Atesto que, __________________________________________________________

Luanda, aos //_____

DECLARAÇÃO MÉDICA PARA JUSTIFICATIVO DE FALTAS

O Médico __________________________________ portador da cédula nº:,

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1ª fase (ou de ataque) - As 4 drogas preconizadas serão administradas em

Obs: Engula os Luanda,

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