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    Formulário Perícia

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    Limpar Campos

    Prefeitura Municipal de Contagem Imprimir

    Secretaria Municipal de Administração


    Superintendência de Medicina e Segurança do Trabalho
    FORMULÁRIO/REQUERIMENTO PARA AGENDAMENTO/REALIZAÇÃO DE PERÍCIA MÉDICA E PSICOSSOCIAL

    Nome completo: Rayanne da Silva Reis CPF: 018.633.416-84


    Cargo/Função: Professor - PEB1 Órgão (lotação): E.M. Glória Marques Diniz - SEDUC
    Mat. 1º cargo: 01560329 Mat. 2º cargo:
    Unid. (lotação) 1º cargo: E.M. Glória Marques Diniz - SEDUC Unid. (lotação) 2º cargo:
    Sit. funcional: Efetivo(a) Comissionado(a) Contratado(a) Outros: _____________________________

    Telefone: 3197515-3021 E-mail: [email protected]


    Assinale abaixo o Tipo de Perícia Médica: Assinale abaixo o melhor período p/
    *ATENÇÃO! Para cada Requerimento/solicitação assinale apenas um único agendamento:
    tipo de Perícia Médica a ser realizada.
    * Perícia Médica – Atestado de 01 a 03 dias (anexar documentação - Atestado - obrigatório)
    Agendamento Data de início do atestado ____/_____/_____
    04 04 2023

    *Caso “Doença Respiratória (COVID 19)” é obrigatório o envio também do resultado de exame.

    * Perícia Médica – Atestado de 04 a 15 dias. Manhã Tarde


    Agendamento Data de início do atestado ____/_____/_____

    *Caso “Doença Respiratória (COVID 19)” é obrigatório o envio do atestado médico e resultado de exame.

    * Perícia Médica – Atestado acima 15 dias. Manhã Tarde


    Agendamento Data de início do atestado ____/_____/_____
    * Perícia Médica – Acidente de trabalho. Manhã Tarde
    Agendamento Data de início do atestado ____/_____/_____ (anexar documentação CAT - obrigatório)

    Licença p/ Acompanhamento - serviço p/ servidores efetivos. Manhã Tarde


    * Assinale o tipo a seguir: Perícia médica de 01 a 03 dias (anexar atestado e documentação – obrigatório)
    Perícia médica acima de 04 dias
    * Data de início do atestado ____/_____/_______
    * Grau de parentesco do(a) acompanhado(a):____________________________________
    * Restrição Médica. Manhã Tarde
    1ª Restrição. Reavaliação da Restrição Médica.
    * Licença Maternidade. Manhã Tarde
    Agendamento
    Reagendamento – Perícias Médicas e Social. Manhã Tarde
    ASSINALE O TIPO A SEGUIR: Licença para acompanhamento Licença maternidade
    Perícia médica de 01 a 03 dias Perícia médica de 04 a 15 dias Perícia médica acima de 15 dias
    Perícia médica – Acidente de Trabalho Restrição médica
    Atenção: é obrigatório anexar juntamente com o requerimento a documentação comprobatória conforme art. 4º, § 7,
    Decreto Municipal 679, de 15/09/2022 e alterações do Decreto Municipal nº 808, de 18/01/2023.
    REQUISITOS:
    1. Formulário/requerimento específico preenchido e documentos exigidos conforme Decreto 679 de 15 de setembro
    de 2022 e alterações do Decreto Municipal nº 808, de 18/01/2023.

    CONTAGEM-MG, 05 / 04 / 2023 (Data)


    CamScanner
    CamScanner
    CNH Digital
    Departamento Nacional de Trânsito

    QR-CODE

    Documento assinado com certificado digital em conformidade


    com a Medida Provisória nº 2200-2/2001. Sua validade poderá
    ser confirmada por meio do programa Assinador Serpro.

    As orientações para instalar o Assinador Serpro e realizar a


    validação do documento digital estão disponíveis em:
    < http://www.serpro.gov.br/assinador-digital >, opção Validar
    Assinatura.

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