UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO

ESCOLA PAULISTA DE MEDICINA

DEPARTAMENTO DE NEUROLOGIA E NEUROCIRURGIA

Chefe do Departamento: Prof. Dr. João Antônio Maciel

Nóbrega

Coordenadora do Curso
de Pós – Graduação: Profa. Dra. Maria da Graça
Maffah Mazzacoratti

iii
Dedico este trabalho à Karen e
aos meus pais Yocio e Mina
 Agradecimentos

Agradeço á todos que contribuíram para a realização deste trabalho:

Prof. Dr. Paulo Henrique Bertolucci, não apenas pela orientação neste trabalho,
mas também em todas as outras orientações;

Aos colegas do ambulatório de doenças neurodegenerativas da disciplina de

Neurologia;

À Dra. Jacqueline Abrisqueta Gomes, por ter corrigido os desenhos;

À Dalva pela ajuda na área de informática;

Ao Euro pela ajuda na área de bioestatística

Aos pacientes que participaram do estudo;

À Universidade Aberta da Terceira Idade (UATI) e seus alunos que

participaram ativamente deste trabalho.

v
O aluno recebeu apoio financeiro com Bolsa de Formação de Pesquisador I-
Doutorado do CNPq –Conselho Regional de Desenvolvimento Científico e
Tecnológico –processo no. 143301/1997-7

vi
 SUMÁRIO

Folha de identificação................................................................................. iii

Dedicatória.............................................................................................. iv
Agradecimentos....................................................................................... v
Apoio CNPq............................................................................................... vi
Sumário........................................................................................................ vii
Lista de tabelas e quadros........................................................................... ix
Lista de figuras e gráficos......................................................................... x
Resumo......................................................................................................... xi
1- INTRODUÇÃO......................................................................................... 1
1.1- Colocação de Horas................................................................................................ 3
1.2- Desenho sob comando e por cópia......................................................................... 4
1.3- Leitura de horas...................................................................................................... 5
1.4- Formas de pontuação............................................................................................... 6
1.5- Desenho do relógio e testes cognitivos.................................................................. 12
1.6- Alterações cognitivas na doença de Alzheimer (DA)............................................. 14
1.7- Alterações cognitivas na demência por corpúsculos de Lewy (DL)...................... 18
1.8- Alterações cognitivas no Declínio Cognitivo Leve (DCL)..................................... 19
1.9- Variáveis de testes neuropsicológicos..................................................................... 21
2- OBJETIVOS............................................................................................... 23
3- MÉTODOS................................................................................................. 24
3.1- Formação de grupos.............................................................................. 24
3.2- Dados clínicos....................................................................................... 26
3.3- Teste do relógio..................................................................................... 27
3.4- Pontuações............................................................................................ 33
4- RESULTADOS.......................................................................................... 37
4.1- Análise descritiva dos grupos............................................................... 37
4.2- Análise comparativa dos grupos CTRL-DA-DL-DCL........................ 39
4.3- Fatores da bateria do TR (CTRL e DA).............................................. 40
4.4- Comparação de CTRL X DA no teste do relógio.............................. 44
4.5- DA dividido pelo MEEM..................................................................... 51
4.6- Comparação dos itens do MEEM com TR.......................................... 52
4.7- TR associado com MEEM.................................................................... 53
4.8- Comparação CTRL X DL..................................................................... 54
4.9- Comparação CTRL X DCL.................................................................. 55
5- DISCUSSÃO.............................................................................................. 56
5.1- Critérios da formação dos grupos......................................................... 56
5.2- Bateria do Teste do Relógio (TR) ........................................................ 57
vii
5.2.1-A- desenho espontâneo....................................................................... 59
5.2.2-B- conhecimento semântico............................................................... 61
5.2.3-C- leitura de horas............................................................................ 61
5.2.4-D- percepção de erros...................................................................... 62
5.2.5- E- colocação de horas..................................................................... 63
5.2.6- F- cópia de desenho....................................................................... 63
5.3- Análise comparativa dos dados demográficos................................ 63
5.4- Comparação de CTRL X DA no Teste do Relógio............................ 65
5.5- Sensibilidade e especificidade............................................................. 66
5.6- TR associado com MEEM................................................................... 71
5.7- Divisão de DA pelo MEEM................................................................. 72
5.8- Comparação de itens do MEEM com sub-itens do TR....................... 73
5.9- Comparação CTRL X DL ................................................................... 73
5.10- Comparação CTRL X DCL................................................................ 74
6- CONCLUSÕES........................................................................................ 75
7- REFERÊNCIAS....................................................................................... 76
Abstract
Apêndices
Bibliografia consultada

viii
 LISTA DE FIGURAS

Figura 1 número 10 repetido........................................................................ 29

Figura 2 número 0 á mais................................................................................. 29
Figura 3 disposição incorreta dos números...................................................... 30
Figura 4 posicionamento invertido dos números ............................................ 30
Figura 5 número 4 repetido.............................................................................. 30
Figura 6 ausência de ponteiro de minutos ................................................... ... 30
Figura 7 números fora do círculo..................................................................... 31
Figura 8 omissão do número 7.......................................................................... 31
Figura 9 disposição incorreta dos números...................................................... 31
Figura 10. cópia do relógio............................................................................... 32
Figura 11. DA- tamanho do contorno............................................................... 59
Figura 12. DA- tamanho do contorno............................................................... 59
Figura 13 DA- números não –arábicos ........................................................... 60
Figura 14. DL- codificação................................................................................ 60
Figura 15. C-leitura-quadrantes......................................................................... 62
Figura 16. DA-10 pontos.................................................................................. 67
Figura 17. DA-11 pontos................................................................................... 67
Figura 18. CTRL-14 pontos.............................................................................. 67
Figura 19. DA-8 pontos.................................................................................... 68
Figura 20. DA-7 pontos.................................................................................... 68
Figura 21. DA-2 pontos.................................................................................... 68
Figura 22. DA- horário solicitado-9:00hrs. ...................................................... 70
Figura 23. DA-A-3 pontos............................................................................... 71
Figura 24. DA-F- 11 pontos............................................................................. 71

Gráfico 1 A- Desenho espontâneo: CTRL X DA.......................................... . 47

Gráfico 2 D- Percepção de erros: CTRL X DA............................................. . 48
Gráfico 3 F- Cópia do desenho: CTRL X DA............................................... . 50
Gráfico 4 Diferença F-A: CTRL X DA......................................................... . 51

x
 Lista de tabelas
Tabela 1-Dados dos indivíduos controle ................................................................ 37
Tabela 2-Dados dos pacientes com Doença de Alzheimer (DA)............................ 38
Tabela 3-Dados dos pacientes com Doença por corpúsculos de Lewy.................. 38
Tabela 4-Dados dos pacientes com Declínio Cognitivo Leve (DCL).................... 39
Tabela 5-Indivíduos controles-Teste comparativo de Spearman........................... 41
Tabela 6-Pacientes DA-Teste comparativo de Spearman ..................................... 42
Tabela 7-Indivíduos controle -Teste comparativo de Spearman............................ 43
Tabela 8-Pacientes DA-Teste comparativo de Spearman...................................... 43
Tabela 9-Controles X DA – Teste do desenho do relógio.................................... 44
Tabela 10-Controles X DA - Desenho espontâneo (A)....................................... 45
Tabela 11-Controles X DA – Cópia do desenho do relógio (F)........................... 45
Tabela 12-(F) - (A) Diferença das pontuações em A e F..................................... . 46
Tabela 13-Sensibilidade e Especificidade do MEEM........................................... 46
Tabela 14-Sensibilidade Especificidade para A .................................................. 47
Tabela 15-Sensibilidade e especificidade para B ................................................. 48
Tabela 16-Sensibilidade e especificidade de C .................................................... 48
Tabela 17-Sensibilidade e especificidade de D..................................................... 49
Tabela 18-Sensibilidade e especificidade de E..................................................... 49
Tabela 19-Sensibilidade e especificidade de F...................................................... 50
Tabela 20-Sensibilidade e especificidade da diferença F-A ................................ 51
Tabela 21-Comparação dos subgrupos DA>21 X CTRL ................................. 52
Tabela 22-Itens do MEEM X Sub-itens do TR (grupo DA- teste de Spearman).. 53
Tabela 23-Comparação dos grupos DL X CTRL................................................ 54
Tabela 24-Comparação dos grupos DCL X CTRL............................................ 55

Quadro 1 Critérios de inclusão – Grupo CTRL............................................. 24

Quadro 2 Pontuação do Desenho Espontâneo do Relógio......................... .... 33

ix
OKAMOTO, IVAN HIDEYO
Aspectos cognitivos da doença de Alzheimer no Teste do
Relógio: Avaliação de amostra de população brasileira
Avaliação de amostra de população brasileira / Ivan Hideyo Okamoto.- -
São Paulo, 2001.
xi, 113f.

Tese (Doutor) Universidade Federal de São Paulo.Escola Paulista

de Medicina.Programa de Pós-graduação em Neurologia- Disciplina de
Neurologia do Departamento de Neurologia e Neurocirurgia

Título em inglês: Cognitive aspects of Alzheimer’s disease in

Clock Test:Assessment in a Brazilian sample.

1. Doença de Alzheimer. 2. Teste do desenho do relógio.

3.Avaliação Neuropsicológica
 1- INTRODUÇÃO

Os testes que utilizam o desenho de um relógio são muito

fáceis e rápidos de se aplicar; necessitam de material simples, como papel e lápis; são
bem tolerados e aceitos pelos pacientes. Por estes motivos, testes com relógio são
utilizados há muitos anos para se avaliar o estado mental de pacientes com diferentes
alterações neurológicas e psiquiátricas (Critchley,1953 citado por Freedman, et al.,
1994*; Warrington et al., 1966; Luria, 1980;).
Testes do desenho de relógio são largamente aplicados na
prática clínica e em estudos de diagnóstico de alteração cognitiva e distúrbios
psiquiátricos (Lezak, 1983; Heilman e Valenstein, 1993; Nitrini, et al., 1994; Lee e
Lawlor, 1995; Weintraub, 2000).
Nos últimos anos, alguns estudos têm indicado um renovado
interesse neste teste, quer na tentativa de se estabelecer critérios de pontuação(Shulman
et al. 1986; Sunderland, et al.,1989; Wolf-Klein, et al. 1989), quer na comparação com
testes de rastreamento para alterações cognitivas (Brodaty e Moore, 1997; Shulman,
2000).Entretanto há poucos relatos de análise dos aspectos que influenciam no
desempenho deste tipo de teste (Rouleau et al., 1992; MacCuspie-Moore,1999 **).
O desenho de um relógio é uma tarefa relativamente fácil,
entretanto envolve diversas áreas e funções cerebrais, que podem estar comprometidas
por lesões cerebrais ou doenças neurodegenerativas; portanto, o desenho realizado pelo
paciente representa uma interação entre deficiências específicas e a tentativa de
compensação destas deficiências, e o resultado dependerá do tipo e localização da
patologia.
Os diversos autores aplicam o teste do desenho do relógio
como um teste de funções visuo-construtivas (Lezak,1983; Weintraub,2000); outros,
como teste de avaliação de representação simbólica, com ênfase na leitura de horas e
colocação de horário (McFie e Zangwill,1960). Alguns autores utilizam o teste do
relógio como avaliação de funções práxicas e executivas (Luria, 1980).

* CRITCHLEY,M. The parietal lobes. New York: Hafner Press, 1953.

** MaCCUSPIE- MOORE, 1999. Comunicação pessoal.
 2

Quando é solicitado “Desenhe um Relógio”, a pessoa deve ter

linguagem preservada para compreender o comando. Deve haver um conhecimento das
características visuo-espaciais de um relógio e também um mecanismo de evocação
desta representação. Os processos visuo-perceptuais e visuo-motores são então
necessários para transformar a representação mental em um programa motor para
desenhar. A visuo-percepção permite a disposição espacial dos componentes de um
relógio, e as funções atencionais asseguram que todos estes componentes estejam
representados nos dois lados do espaço. Ainda, a visuo-percepção monitora a execução
motora e correções são feitas controlando-se as funções executivas. O sistema
lingüístico atua provendo as representações grafo-motoras nos números do relógio. Este
aspecto representa uma vantagem de desenho do relógio sobre o desenho de um vaso
ou de uma casa (Okamoto, 1997).
No desenho de um relógio algumas funções cognitivas podem
atuar em paralelo, ou seja, a pessoa deve escrever os números enquanto mantém
simultaneamente a disposição espacial de todos os números, e a relação destes
números com o contorno do relógio. Funções executivas de planejamento, organização
e processamento simultâneo são necessários para coordenar as múltiplas etapas. Se o
teste ainda incluir a colocação de determinado horário, então os processos de memória
serão necessários para guardar e posteriormente evocar a hora, depois que o relógio,
com os números, estiver desenhado. Estas diversas funções são organizadas em áreas
corticais e sub-corticais, regiões anteriores e posteriores, ou ainda nos hemisférios
cerebrais direito ou esquerdo. Cada função pode ser seletivamente comprometida,
resultando nos mais variados desenhos. Devido às múltiplas funções neuro-cognitivas,
acima exemplificadas, o teste do desenho do relógio é um instrumento sensível de
rastreio.
Testes com relógio podem ser aplicados de diversas formas,
incluindo a colocação de determinada hora, desenho sob comando, desenho por cópia e
leitura de horas.
 3

1.1-Colocação de horas

Alguns testes de relógio que avaliam o estado mental, não

especificam qual hora deve ser colocado no relógio desenhado (Strub e Black, 1985),
fazendo com que o paciente espontaneamente coloque a hora, como mais um fator a ser
analisado. Entretanto, o uso de uma hora específica pode avaliar o acesso à memória
deste paciente, avaliar a precisão com que são colocados os ponteiros, e permite que o
paciente desenhe um ponteiro em cada lado do espaço, avaliando-se as funções hemi-
atencionais.
Para aqueles que determinam qual hora deve ser colocada,
quando aplicam o teste do relógio, há uma grande variação do horário a ser utilizado.
Neurologistas utilizam “8 horas e 20 minutos”, pois o paciente é estimulado a desenhar
cada ponteiro em cada lado do espaço, e nos quadrantes visuais inferiores, ou “campos
parietais” (Freedman et al., 1994), portanto, avaliando-se também lobos parietais,
importantes nas habilidades visuo –construtivas.
Kaplan (Goodglas e Kaplan,1983) recomenda o uso de “11
horas e 10 minutos”, ainda com estímulo de desenhar os ponteiros em cada lado do
campo visual, nos quadrantes superiores, ou ainda “campos temporais”, mas com a
vantagem de se avaliar funções executivas ligadas aos lobos frontais. Pacientes com
alterações frontais ou difusas tendem a processar informações de forma mais perceptual
que semântica, e tendem a apresentar erros próximos do estímulo. Quando é solicitado
ao paciente que se coloque as horas “11:10”, o “10” deve ser codificado como 10
minutos e o ponteiro dos minutos ser disposto no número “2”. Como o relógio
apresenta o número “10”, estes pacientes estão mais propensos a colocarem o ponteiro
maior no número “10”. Em contraste, no horário “8:20”, o paciente deve
necessariamente recodificar o “20” minutos para o número “4” do marcador,pois não
há o número “20” no relógio. Alguns pacientes, mesmo com estímulo de “8:20”,
acabam apontando para o número “2 “do marcador , por não conseguirem recodificar.
 4

Outros examinadores (Spreen e Strauss, 1991) recomendam o

uso de “ 20 minutos para as 4 horas” diferindo de “8:20” apenas na proporção e
tamanho dos ponteiros.
Freedman et al. (1994) afirmam que a hora com maior
sensibilidade para avaliar alterações neuropsicológicas é “11: 10”, entretanto a hora
“8:20” também apresenta vantagens como teste de função cognitiva.

1.2-Desenho sob comando e por cópia

A condição de comando parece exigir maior demanda em

linguagem, necessária para compreensão das instruções verbais, na memória para se
lembrar da forma do relógio e das instruções para colocar o horário especificado, além
de funções executivas.O desenho sob comando estará avaliando função de lobos
temporais (linguagem e memória)e lobos frontais (função executiva). Por outro lado, o
desenho por cópia depende mais de funções perceptuais (lobos parietais),e o resultado
do desenho dependerá se há maior comprometimento desta ou daquela área. Os
pacientes podem desenhar de forma adequada sob comando e omitir números de um
quadrante na cópia; ou ainda, não serem capazes de realizar a tarefa sob comando , mas
copiar adequadamente um modelo.
Existem diferenças em como administrar um teste que envolva
desenho do relógio. Alguns investigadores solicitam á pessoa “... desenhe um relógio,
com os número e os ponteiros marcando a hora ___....”. Outros não especificam a hora
até que o relógio esteja desenhado com o contorno e os números, para então solicitar a
hora. Estes últimos argumentam que, ao se conhecer a hora antecipadamente, pode
haver influência na realização do desenho, por exemplo, ao se pedir para colocar “8:20”,
a pessoa pode iniciar a colocação dos números por “8”, depois “9”, “10”, e nesta
seqüência , e não iniciar pelo ”12” e, a partir deste, seguir na colocação dos números,
podendo haver a introdução de erros do tipo de organização espacial.
O desenho pode ser solicitado de maneira que a pessoa produza
um desenho de relógio de forma livre ou ainda ser apresentado um círculo pré-
 5

desenhado, em que o paciente deve colocar os números e ponteiros (Wolf-Klein et al.,

1989). Estes podem argumentar que o contorno pode não ser grande o suficiente para
todos os números, ou ainda ser assimétrico e interferir no arranjo espacial dos números,
além de facilitar a padronização de possíveis comparações populacionais. Por outro
lado, ao se solicitar que a pessoa desenhe espontaneamente, estamos solicitando desde o
início, que se projete o tamanho adequado do contorno, suficiente para incluir os
números e ponteiros.

1.3-Leitura de horas

As correlações de dificuldade em desenho do relógio e de

conceituação de tempo, bem como suas aplicações na prática clínica, têm sido pouco
comentadas. . A leitura das horas de um relógio é mais dependente de conceito abstrato
do que habilidades visuo-construtivas , e pode permanecer intacta, mesmo com
deficiências construtivas (Tuokko et al., 1989). Esta discrepância pode ser de particular
importância em idosos, onde sabe-se que funções visuo-espaciais declinam com a
idade.( Mandell et al.,1994).
Todas estas formas de aplicação do desenho do relógio são
maneiras de tentar separar ou isolar alguns dos principais fatores envolvidos neste teste
cognitivo multi-fatorial. A quantidade de formas de aplicação do desenho do relógio
pode variar com a quantidade de profissionais que aplicam este teste, uma vez que pode
estar em foco o diagnóstico de rastreio de alteração cognitiva em pacientes, variações
populacionais do desempenho no teste e características do desempenho em pessoas
normais, seguimento do declínio cognitivo de determinadas doenças, observação de
quais funções estão envolvidas no desempenho do teste e como podem se apresentar nas
diversas patologias que acometem o sistema nervoso e psicológico do indivíduo.
Portanto , um teste que envolva relógio pode parecer simples, mas as variáveis tornam
necessário que se estabeleça critérios bem definidos para sua aplicação e também para
sua correção.
 6

Algumas formas de correção têm sido propostas por diversos

autores que passaremos a discutir na seqüência.

1.4-Formas de pontuação

A primeira utilização de um teste com relógio, com

sistematização, talvez tenha sido a relatada por Goodglas e Kaplan em 1983, como parte
da bateria de afasia de Boston (Goodglass e Kaplan, 1983). Nesta parte da bateria
neuropsicológica, são apresentados ao paciente quatro círculos, representando a face
frontal do relógio, com marcas nas posições das horas (sem números), e é então
solicitado que indique quatro horas diferentes (1:00hr., 3:00hrs., 9:15hrs. e 7:30hrs.).
Um ponto é dado para colocação correta de cada ponteiro (2 pontos) e mais um para o
tamanho e proporção correta dos ponteiros de minutos e horas, ou seja, três pontos por
relógio, em um total de 12 pontos. Em uma população controle, a idade e o nível de
escolaridade influenciaram o desempenho no teste, de maneira significativa, apenas na
faixa onde a pontuação foi muito baixa.
Em estudo publicado em 1986, Shulman et al. (1986)
utilizaram uma população de 75 indivíduos idosos( idade media de 75,5 anos), com um
sistema de pontuação de 5 pontos, considerando a severidade de comprometimento. A
pontuação de 1 foi atribuída a relógio bem desenhado, e 5 para pessoas incapazes de
realizar ao menos uma tentativa de desenho do relógio. No estudo posterior (Shulman et
al. 1993) esta pontuação de 5 pontos foi invertida, atribuindo-se 5 pontos para desenhos
de relógios normais, sem erros, 4 para desenhos com pequenos erros visuo-espaciais,
pontuação 3 para colocação inadequada da hora “11:10”, com uma boa organização
visuo-espacial, pontuação 2 para uma desorganização visuo-espacial moderada, de
forma que a colocação do horário ficou impossibilitada, 1 ponto atribuído á desenhos
com severa desorganização visuo- espacial , e “zero” para total incapacidade de realizar
ao menos uma tentativa do desenho do relógio.
Utilizando uma escala pré-definida de 10 pontos, Sunderland et
al. (1989) compararam 67 pacientes com doença de Alzheimer com 83 controles
 7

normais. A pontuação 1 foi atribuída para tentativa de esboço ou nenhuma tentativa; 2

para desenhos onde se percebe uma evidência de representação; 3 para desenhos onde os
números aparecem sem conexão com um relógio, além da ausência de ponteiros; 4
pontos para os que apresentaram distorção na seqüência de números; 5 pontos onde
ocorria o acúmulo de números, podendo estar presentes os ponteiros. A pontuação 6 foi
atribuída para desenhos nos quais os ponteiros não estavam bem representados (por
exemplo mostrador digital); para colocação de ponteiros fora de lugar foi dado 7; 8para
erros nos ponteiros de minutos ou horas; 9 para pequenos erros na colocação de horas;
10 para correta colocação de ponteiro de horas ( no horário solicitado de 2:45, o
ponteiro das horas fica próximo do “3”). Um ponto de corte de 6 pontos foi considerado
para separar indivíduos normais de pacientes com doença de Alzheimer.
Um outro estudo desta época foi publicado por Wolf-Klein et
al. (1989). Apresentando um círculo pré-desenhado, foram avaliadas 312 pessoas,
incluindo-se pessoas normais, com doença de Alzheimer, demência por múltiplos
infartos (demência vascular), demência mista (doença de Alzheimer e demência
vascular), além de “outras anormalidades”, principalmente depressão. Neste estudo foi
aplicada uma escala de 10 pontos, com a pontuação 10 para colocação normal de
números; 9 para colocação quase normal exceto pela omissão de um número; 8 para
alguma dificuldade em espaçamento; 7 para espaçamento inapropriado; 6 para
perseveração; 5 para ausência de números; 4 nos desenhos onde os números estivessem
dispostos em sentido anti-horário; 3 quando ocorressem outras alterações (números em
arábico e romano); 2 para disposição não compatível com relógio, e 1 ponto quando
houvesse apenas traços no círculo. Neste estudo não foi especificado horário, portanto
na correção não se considerou a colocação dos ponteiros. Um nível de corte de 7 refletiu
a diferença entre normais (7-10) e pacientes com alterações, separando também
pacientes com doença de Alzheimer (pontuação de 1-6) de outras demências.
Brodaty e Moore (1997) compararam os três sistemas de
pontuação do desenho do relógio acima descritos (Shulman et al., 1986; Sunderland et
al., 1989 e Wolf-Klein et al., 1989) em 28 pacientes com doença de Alzheimer e 28
indivíduos controle. Eles concluíram que o erro de espaçamento de números pode ser
 8

um fator discriminante entre normais e pacientes. A escala utilizada no estudo de

Shulman et al. (1986), em associação com o Mini-exame de estado mental (Folstein,et
al., 1975), serviu melhor como teste de rastreio para fase leve e moderada da doença de
Alzheimer, em comparação com os outros dois sistemas de pontuação.
Tuokko et al. (1992) utilizaram um teste do relógio composto
por três componentes: desenho do relógio, colocação de horas e leitura de horas.Foram
avaliados 62 idosos normais, comparados com 58 pacientes com doença de Alzheimer.
O desenho do relógio incluía um círculo pré-desenhado, sendo solicitado que se
colocasse os números e os ponteiros marcando “11:10”, sendo então aplicada o sistema
de pontuação onde se incluía categoria de erros como omissões, perseverações, rotações,
mal-colocações, distorções, substituições, adições, diferenciando de outras formas de
pontuação por incluir uma análise qualitativa dos erros no desenho. A parte de
colocação de horas recebeu um máximo de 3 pontos para cada horário (quatro horários
diferentes), adaptados do estudo de Goodglass e Kaplan (1983). A leitura de horas
também recebeu uma pontuação de 3 pontos. No desenho, erros de omissão, mal-
colocação, distorção e adição contribuíram para diferenciar os idosos normais dos
pacientes. Os autores sugerem que a utilização do desenho do relógio associado com o
teste de colocação de horas e de leitura de horas pode propiciar a este teste de rastreio
maior sensibilidade no diagnóstico diferencial de normais e doentes.
A Escala de Interpretação do desenho do relógio ( Clock
Drawing Interpretation Scale – CDIS) foi desenvolvida por Mendez et al. (1992). Foram
avaliados 46 indivíduos com doença de Alzheimer e 26 idosos normais, submetidos à
avaliação neuropsicológica e solicitados para que desenhassem um relógio com os
ponteiros marcando “11:10”. O sistema de pontuação incluía três pontos de aspecto
geral, doze pontos relacionados á codificação de números e cinco pontos para
codificação de ponteiros, no total de 20 pontos. Todos os pacientes normais obtiveram
18 pontos ou mais no CDIS, enquanto 91 % dos pacientes com demência obtiveram
menos de 18 pontos.
Rouleau et al.(1992) analisaram alguns aspectos qualitativos e
quantitativos do desenho do relógio em pacientes com doença de Alzheimer (DA),
 9

pacientes com doença de Huntington e idosos normais.. Usando uma escala de 10-
pontos para avaliação de contorno, números e ponteiros, mas também com análise
qualitativa dos erros , concluíram que os dois grupos de pacientes possuíam dificuldades
visuo-construtivas, mas os pacientes com DA apresentavam mais tipos de erros
conceptuais.
Um outro sistema de pontuação foi apresentado por Death et
al. (1993), considerando apenas classes de erro, com “classe 4” para relógios normais,
“classe 3” para desenhos com alterações mínimas de espaçamento dos números, “classe
2” para severas alterações de espaçamento e “classe 1” para desenhos “bizarros”.
Atentamos para o fato deste sistema não considerar a colocação de ponteiros ou de hora
específica. Comparando os desenhos de 117 pacientes com o desempenho do Mini-
Exame do Estado Mental, concluíram que apenas “classe 3 e 4”poderiam ser
considerados normais.
O “Teste de Realização do Relógio” (Clock Completion Test)
de Watson et al. (1993), envolve apenas um círculo pré-desenhado e a colocação de
números, mas sem desenhar os ponteiros. O sistema de pontuação avalia a colocação
dos números nos quatro quadrantes do círculo, com maior peso para o quarto quadrante
(9:00 horas a 12:00 horas). Qualquer erro nos quadrantes 1 a 3 recebeu 1 ponto, e erro
no quarto quadrante recebeu 4 pontos. Avaliando 76 pacientes com demência e 36
indivíduos normais, concluiu-se que pontuações de 0 a 3 foram consideradas normais e
de 4 ou mais pontos, corresponderam ao grupo dos doentes.Além disso, obtiveram uma
boa correlação entre esta forma de aplicação e de pontuação do desenho do relógio e
outro teste de rastreio, o teste de orientação concentração e memória de Blessed (Short
Blessed Test).
Outro teste que não observa os erros qualitativos do desenho,
foi desenvolvido por Manos e Wu (1994), com o “Teste do relógio de 10 pontos” (10-
point Clok Test). Utilizaram um sistema de pontuação que dividia o desenho em oito
partes (oitavas), pontuando cada número que houvesse sido colocado corretamente, mais
a colocação de ponteiros. Afirmam ainda que, baseados em dados de literatura e nos
diversos sistemas de pontuação, quanto mais comprometida a população de dementes e
 10

menos comprometida a população de indivíduos controle, maior o poder discriminatório

de um teste de rastreio.
Shua-Haim et al. (1997) utilizando uma forma simples de
pontuação de 6 pontos, baseada em aspectos visuo-espaciais do teste e na colocação
correta dos ponteiros, conseguiram criar uma fórmula de correlação entre o Mini Exame
do Estado Mental (MEEM) e o seu sistema de pontuação, podendo afirmar que
pontuação de zero no desenho do relógio poderia predizer uma pontuação de menos de
13 pontos no MEEM, e pontuação de 6 pontos, uma pontuação maior ou igual a 27
pontos no MEEM.
Um estudo que incluiu o desenho do relógio, colocação de
horas e leitura de horas foi o de Lam et al. (1998), que estudaram uma população de
idosos chineses com baixa escolaridade, obtiveram resultados de correlação entre nível
de escolaridade com o desempenho no teste de desenho do relógio.
Freedman et al. (1994) publicaram em seu livro “ Clock
Drawing: a neuropsychological analysis” estudo de 348 pessoas normais, com idade de
20 anos á 90 anos, da região metropolitana de Toronto, Canadá. Com a finalidade de
realizar um estudo normativo para o desenho do relógio, utilizaram uma forma de
aplicação que incluía desenho livre do relógio,com contorno, números e pedia para que
os ponteiros marcassem “6:45” horas. Uma outra parte do teste, solicitava que a partir
do contorno do relógio (círculo pré-desenhado), fossem colocados os números e
ponteiros marcando “6:05” horas. Uma outra parte do teste consistia em colocação de
ponteiros em desenhos de relógios (contornos e números pré-desenhados) nos horários
“8:20”, “11:10” e “3:00”. Sua forma de pontuação mais detalhada, leva em consideração
as condições do contorno, o posicionamento dos números e sua disposição, os ponteiros
adequadamente representados e centro do relógio. Os autores encontraram um efeito da
idade no desempenho deste teste, assim como o consideraram um teste de rastreio para
declínio cognitivo.
Uma outra forma de aplicação e pontuação de teste com
desenho do relógio é a de Royall et al. (1998). Este teste de desenho do relógio (
Executive clock drawing task- CLOX) é composto de desenho livre e de cópia, com
 11

horário solicitado de “1:45”. O sistema de pontuação leva em consideração o tamanho

do contorno, disposição de números, colocação adequada dos ponteiros. Encontrou-se
uma correlação com outros testes cognitivos ( Mini-exame do Estado Mental e teste de
função executiva.
O desenho do relógio tem despertado interesse em vários
pesquisadores, que têm aplicado este teste em diversas populações, nos mais diferentes
idiomas. Os exemplos são de uma amostra da população chilena (Garcia et al. 1993) e
outra amostra da população espanhola (Cacho et al. 1999), onde se aplica o teste do
desenho do relógio a indivíduos idosos normais e a pacientes com DA. Uma outra
aplicação em um grupo de imigrantes russos (Silverstone et al. 1993), apresenta o teste
do desenho do relógio como um teste simples, mas universal, independente do idioma e
de fácil aceitação pelos pacientes.
No Brasil, Nitrini et al. (1994) utilizaram o teste do desenho do
relógio como parte de uma bateria neuropsicológica para diagnóstico de demência,
aplicando o sistema de pontuação de Sunderland et al. (1989) de 10-pontos, em uma
forma de desenho livre.
Estes estudos demonstram um interesse renovado em testes que
incluem o desenho do relógio no diagnóstico clínico de demência, , incluindo várias
formas de escalas para pontuação destas diversas formas de aplicação do teste,
entretanto há muito poucas descrições dos tipos de erro produzidos por pacientes com
DA no teste do desenho do relógio (Tuokko et al.,1992). Estes autores mostraram que a
omissão de números e ponteiros, negligência e adição de marcas irrelevantes, foram
significativamente mais freqüentes em pacientes com DA do que indivíduos controles.
As dificuldades em desenhar o relógio foram associadas com dificuldades de leitura e de
colocação de horas. De acordo com este estudo , estas associações ocorrem devido a um
distúrbio de conceituação de tempo, mais do que uma dificuldade práxica construtiva.
Rouleau et al. (1992) demonstraram que os tipos de erro
produzidos por pacientes com doença de Huntington e de DA no teste do desenho do
relógio, foram úteis para a diferenciação destes dois grupos. Ambos os grupos
cometeram erros visuo-espaciais, mas erros de conceito foram quase que
 12

exclusivamente cometidos por pacientes com DA, e foram relacionados com a

severidade da doença. As dificuldades gráficas foram muito marcantes na doença de
Huntington. Muito embora os dois grupos cometessem erros do tipo perseveração ou de
“proximidade do estímulo”, estes erros foram mais freqüentes no grupo de DA. Depois,
solicitando cópia do desenho do relógio, os pacientes com DA mostraram uma melhora
acentuada no desempenho, quando comparados com seus desenhos espontâneos, o que
não aconteceu com os pacientes com doença de Huntington. Estes autores concluíram
que estes tipos de erros apresentados pelos pacientes com DA, indicavam uma
deterioração muito mais de conhecimento semântico do que deficiência em habilidades
motoras ou visuoperceptuais.
Um outro estudo qualitativo e prospectivo de Rouleau et al.
(1996), indicou que o teste do desenho do relógio pode ser útil em diferenciar os
diversos quadros demenciais, como na doença de Huntington e demência vascular, pois
estes dois últimos grupos não melhoraram o desempenho na cópia, mostrando um
déficit visuo-perceptual e gráfico. Os pacientes com DA, por terem apresentado
melhora no desempenho do desenho sob comando de cópia, indicam que neste grupo
ocorram erros de conceito do relógio, e que poderiam estar implicados no mecanismo
global das perdas cognitivas dos pacientes com DA.

1.5-Desenho do relógio e testes cognitivos

A maior parte dos estudos têm correlacionado suas formas de

aplicação e de pontuação com testes de rastreio para alterações cognitivas, com a
finalidade de melhorar a discriminação de pacientes com alteração cognitiva dos
indivíduos controle (sensibilidade), bem como de diferenciar os diversos tipos de
alteração cognitiva (especificidade). Alguns desses estudos serão discutidos na
seqüência.
O Mini-Exame do Estado Mental (MEEM) de Folstein et al
(1975) é o instrumento mais utilizado para o rastreio de demência em pessoas idosas
(Tombaugh & McIntyre, 1992), pois fornece dados de avaliação cognitiva fidedignos
 13

para estudos clínicos e epidemiológicos (Bertolucci, et al.,1994 e Marques,1999).

Entretanto, o MEEM tem limitações de sensibilidade e especificidade, em determinados
sub grupos populacionais. Em particular, resultados falsos negativos podem ser obtidos
por indivíduos com declínio cognitivo leve, bem como pacientes em fases iniciais de
demência, e falsos positivos em idosos normais podem ser encontrados em populações
com baixa escolaridade. O fato do MEEM ser um instrumento verbal, por natureza, e de
pouco avaliar as funções visuo-construtivas, pode explicar algumas destas limitações.
Alguns autores (Sunderland et al., 1989) sugerem a utilização do MEEM como teste de
rastreio, associado a testes simples de função visuo-espacial e construtiva, como o
desenho do relógio.
Uma comparação entre os dois testes de rastreio foi
realizada no estudo de Death et al.(1993). Utilizando o MEEM como padrão, o desenho
do relógio apresentou uma sensibilidade de 77% e especificidade de 87% em
diagnosticar alteração cognitiva Pôde-se concluir que os desenhos normais de idosos
têm grande chance de significar ausência de comprometimento cognitivo, em
contrapartida, os idosos com desenhos “anormais” necessitam melhor investigação
neuropsicológica.
Ferrucci et al.(1991) avaliaram o valor do teste do desenho
do relógio como teste de previsão de deterioração cognitiva, por um período de 4 anos,
independente do estado cognitivo de base, avaliado pelo MEEM. Inicialmente foram
avaliados 427 homens, e 264 que retornaram para reavaliação. Foi utilizado o sistema
de pontuação do desenho do relógio de Wolf-Klein et al.(1989), e demonstrado que, em
homens idosos, a administração do teste do desenho do relógio pode contribuir na
identificação de indivíduos que declinam cognitivamente em quatro anos. O valor
preditivo do desempenho desta forma de aplicação do teste do desenho do relógio foi
independente do estado cognitivo inicial avaliado pelo MEEM. Estes autores ainda
sugerem que o rastreio de comprometimento cognitivo de pessoas idosas, muito
freqüentemente realizado pelo MEEM, pode ser melhorado como rastreio,
acrescentando-se testes de avaliação visuoespacial e de habilidades construtivas, como o
teste do desenho do relógio.
 14

Bourke e Catleden (1995) compararam o teste do desenho

do relógio com o desenho dos pentágonos do MEEM e os correlacionaram com o
MEEM completo ( Folstein et al. 1975). Os sistemas de pontuação do relógio aplicados
foram os de Mendez et al. (1992), com a ocorrência de 47% de falsos negativos. Ao
aplicar-se a escala de Shulman et al (1993), esta porcentagem de falsos negativos caiu
para 17%, enquanto que no desenho dos pentágonos foi de 36%.
O Teste de Pfeiffer (Pfeiffer’s Short Portable Mental Status
Questionaire) foi desenvolvido como instrumento de rastreio para alterações cognitivas
em população de idosos (Pfeiffer, 1975), e assim como o desenho do relógio, apresenta
facilidade em sua aplicação. Gruber et al. (1997) compararam estes dois métodos de
rastreio em uma população de idosos. Com o método de pontuação e de aplicação de
Wolf-Klein et al. (1989), encontraram uma discrepância entre desempenho no Teste de
Pfeiffer e no teste do desenho do relógio, atribuída à amostra heterogênea e à inclusão
de doenças psiquiátricas, além da ausência de grupo controle.
Um teste de rastreio simples que utiliza apenas papel e lápis
e rápido de se aplicar é o “Teste de rastreio de 7 minutos”, que avalia 4 áreas cognitivas
freqüentemente acometidas na DA, tais como orientação, memória, linguagem e inclui o
teste do desenho do relógio na forma de aplicação de desenho livre e com indicação de
horário. Os autores identificaram 92% dos pacientes com DA e 96% dos controles,
indicando ser , talvez, um bom teste de rastreio. (Salomon,2000).

1.6-Alterações cognitivas na Doença de Alzheimer (DA)

Em 1901 Alois Alzheimer examinou uma mulher demenciada

de 51 anos (Auguste D.), na qual, após alguns anos de acompanhamento, foi possível
realizar a autópsia desta paciente. No exame microscópico, Alzheimer descreveu dois
tipos de lesões patológicas, que hoje são conhecidas como degenerações neurofibrilares
(DNF) e placas senis amilóides (P S), sendo então publicadas em 1907.A partir de 1908,
Kraepelin começou a referir esta condição como doença de Alzheimer ou morbus
 15

Alzheimer, e um século depois, a tríade de demência, DNF e P S continua como marca

da DA (Alzheimer, 1906 citado por Mesulam, 2000 *
Neste período de 100 anos muito se conheceu sobre a doença,
embora alguns desafios permaneçam sem resposta: a causa definitiva da DA permanece
desconhecida, nenhuma única teoria de patogênese pode englobar todas as principais
características da doença, não está totalmente claro se a doença pode representar
indícios de um envelhecimento antecipado, não há testes ou marcadores do diagnóstico
de certeza da doença no paciente vivo, fazendo com que o diagnóstico de um paciente
ocorra através de diagnóstico clínico, e mais, não há formas de prevenção ou cura total
da doença.
Os sinais e sintomas da DA abrangem alterações
cognitivas, alterações comportamentais do indivíduo, dificuldade em realização de
atividades de vida diária (AVD), podendo variar conforme o grau de comprometimento
da doença, de características de personalidade do paciente e do meio ambiente que o
envolve, entre outras variáveis. Passamos a descrever algumas alterações cognitivas que
são acometidas na DA.
Cognição tem sido definida como “todos os aspectos de
percepção, pensamento e evocação dce fatos” (Dorland,1988). Ao avaliarmos os
aspectos cognitivos e neuropsicológicos da DA, é importante levarmos em
consideração toda a variação do processo da doença. Esta variação é ampla, com início
nos primeiros sinais de disfunção, freqüentemente antes mesmo de um diagnóstico
clínico de demência, passando por diferentes estágios de demência leve e moderada, até
demência severa, onde apenas funções biológicas básicas podem estar preservadas.
Na fase pré-clinica da DA parece haver comprometimento
inicial de memória episódica, tanto para estímulos verbais quanto para estímulos
visuoespaciais (Almkvist e Bäckman, 1993). As outras funções mostram apenas um
leve comprometimento ou nenhum comprometimento, indicando que esta fase da DA é
uma síndrome sem comprometimento cognitivo funcional, e sugerindo que o cérebro é
afetado em apenas algumas áreas seletivamente. Nesta fase da DA, a doença não impede
a pessoa a de realizar suas atividades (AVDs) e o diagnóstico clínico não é possível

*Alzheimer, A.: Über einen eingenartigen schweren Erkrankungsprozess der Hirnrinde. Neurol
Zbl 25: 1134,1906 citado por MESULAM, M. M. In : Principles of behavioral and cognitive
neurology 2nd. ed. Oxford University Press; 2000..
 16

utilizando critérios que são empregados para DA, como o DSM- Manual de Diagnóstico
e Estatística de Doenças Mentais – DSM-IV da Associação Americana de Psiquiatria
(American Psychiatry Association, 1994); ou critérios do NINCDS-ADRDA -
Departamento de Saúde e Serviços Humanos dos EUA (McKhann et al 1993).
As fases clínicas da DA em estágio leve mostram
comprometimentos mais pronunciados ao compararmos com as fases pré clínicas, até
mesmo por serem critérios diagnósticos. Alguns autores encontraram comprometimento
em alguns aspectos de atenção e de velocidade psicomotora (Morris et al., 1991),
enquanto outros não observam tais deficiências ( Lines et al.,1991). Esta discrepância
pode ser explicada pelo tipo de material apresentado em cada teste, havendo maior
alteração em testes onde a demanda de sistemas executivos complexos é maior. A
memória episódica na DA está comprometida em seus aspectos verbais e espaciais,
assim como déficits espaciais são observados nos testes de habilidade construtiva. O
déficit em aprender informações, no nível episódico, aparece precocemente, com o
aprendizado de eventos e de pessoas, importantes para o conhecimento auto-biográfico
está prejudicado. Outra marca da DA é a dificuldade em resolver problemas do dia a dia
e de planejar atividades corretamente (secundárias ao déficit de aprendizado de
informações). Um déficit em evocar fatos e eventos também está presente,
principalmente para os adquiridos mais recentemente,sendo proporcional ao déficit de
aprendizado episódico e pode ser percebido na dificuldade dos pacientes em reconhecer
locais e a relação de pessoas e objetos com estes locais. Os déficits de linguagem
observados precocemente na DA podem ser notados com a dificuldade em nomear
objetos (teste de nomeação de Boston), análise de discurso, vocabulário, capacidade
descritiva e compreensão de leitura. A fala pode se tornar um pouco lenta, podendo
haver perseveração, repetição de palavras e frases fora de contexto. O teste de fluência
verbal é muito sensível e utilizado para avaliar linguagem em estágios precoces da DA.
Consiste em solicitar ao paciente, dentro de um tempo determinado, a falar o maior
número de palavras possíveis que comecem com certa letra (categoria simbólica) ou de
determinada categoria semântica (p.ex. animais). Na DA leve, a categoria simbólica
parece estar mais comprometida que a categoria semântica, embora em DA moderada e
 17

severa, as duas categorias estejam igualmente comprometidas. Em estágios iniciais da

DA, as capacidades léxicas e semânticas parecem ser mais vulneráveis à doença,
enquanto as capacidades sintáticas e fonológicas estão relativamente preservadas
(Okamoto,1998).
Alguns autores têm demonstrado que pacientes com DA
apresentam dificuldades em testes que são considerados como de avaliação de controle
executivo, o que até então não era considerado como uma das principais características
de DA. Collette et al. (2000) sugerem que o uso de testes que diferenciem o controle
executivo do processamento automático podem ser úteis no diagnóstico precoce da DA
(teste de trilhas, fluência), enquanto testes que avaliam apenas o processamento
automático poderiam ser usados como testes de seguimento da evolução da doença
(teste de pré-ativação). Binetti et al (1996) avaliaram o aspecto de função executiva em
25 pacientes com DA, e encontraram que um sub-grupo de doentes apresenta
precocemente comprometimento de função executiva, correlacionando com um
acometimento de lobos frontais em fases leves da doença, e não com apenas com a
severidade ou tempo de evolução da DA.
Outro estudo mostrando a variação de comprometimento
cognitivo na DA, compara pacientes com início tardio da doença (depois dos 65 anos)
com pacientes com início precoce da DA (menos de 65 anos). O comprometimento de
linguagem (início precoce) ou de habilidades visuo-construtivas (início tardio) não
foram estatisticamente diferentes, e foram atribuídas apenas à variabilidade clínica da
doença (Filleyet al. 1986).
Estas várias deficiências cognitivas demonstram uma doença
com diferentes níveis de comprometimento, fazendo da DA uma doença de deterioração
multifuncional, que leva á diminuição de nível intelectual e de funcionamento
individual.
Na evolução da doença, em fases moderadas e severas, o
comprometimento se torna mais acentuado, havendo maior acometimento de aspectos
de atenção, memória, linguagem, habilidades visuoespaciais, e de funções executivas,
tornando o indivíduo cada vez mais dependente para realização de AVDs.
 18

1.7- Alterações cognitivas na

Demência por corpúsculos de Lewy (DL)

As diretrizes de consenso para diagnóstico clínico e

patológico de demência com corpúsculos de Lewy do “Consortium on Dementia with
Lewy Body” (McKeith et al. 1996) propõem critérios para esta doença que pode
corresponder a cerca de 15 a 25% das demências degenerativas.
Os critérios clínicos incluem progressivo
comprometimento cognitivo, suficiente para interferir com função social ou ocupacional
normal. Testes psicométricos mais detalhados podem ajudar no diagnóstico de DL. Há
importante deficiência em testes de função executiva e de solução de problemas, como
os testes de cartões de Wisconsin, testes de trilha(A e B), testes de fluência verbal
(semântica e fonêmica), podendo haver compromentimento ainda de testes de
desempenho visuoespacial, como cópia de figuras, construção de blocos e no teste do
desenho do relógio.
Com a evolução da doença, estas deficiências podem estar
de tal forma acentuadas, que os déficits de memória, linguagem, atenção e outras
funções cognitivas se assemelham com os déficits encontrados na DA em fases mais
avançadas da doença, tornando o diagnóstico clinico difícil.
A presença de pelo menos uma destas três características
abaixo faz o diagnóstico de possível DL , e de duas ou três destas características diz a
favor do diagnóstico de provável DL, desde que associados ao diagnóstico de demência
acima:

Flutuação da cognição com alteração pronunciada de atenção e alerta;

Alucinações visuais recorrentes que são tipicamente bem elaboradas e
detalhadas;

Sinais motores de parkinsonismo.
Alguns dados de história e exame neurológico podem reforçar
o diagnóstico de DL, como a presença de quedas repetidas, síncopes, perda transitória
 19

de consciência, sensibilidade á neurolépticos, delírios sistemáticos e repetitivos,

alucinações de outros tipos que não os visuais.
O teste do desenho do relógio tem sido aplicado em pacientes
com diagnóstico de demência para diferenciar entre DL e DA. Gnanalingham et al.,
(1996) sugerem que pacientes com demência que apresentaram desempenho melhor no
desenho do relógio, quando comparados com o desempenho por cópia, têm maior
possibilidade de diagnóstico de DL do que DA; mas Swanwick et al. (1996)
apresentaram outro estudo no qual concluíram que o teste do desenho do relógio não é
específico para DL (desempenho em desenho livre melhor do que desempenho em
cópia), e que o desenho do relógio não foi útil para diferenciar DL de DA.

1.8-Alterações cognitivas no
Declínio Cognitivo Leve (DCL)

Estudos epidemiológicos de envelhecimento e de demências

têm demonstrado que o uso de critérios com finalidade de pesquisa para a classificação
de demência apresentam três grandes grupos de pessoas: aqueles que são demenciados,
os normais, e os que não podem ser classificados nem como doentes, nem como
normais, mas que apresentam comprometimento cognitivo (em geral a memória).
Na literatura recente tem- se descrito o termo “Mild Cognitive
Impairment” - Declínio Cognitivo Leve (DCL) como um estágio de transição cognitiva
entre o envelhecimento normal e estágios precoces de DA (Petersen et al. 1999). O DCL
refere-se ao estado clínico de indivíduos que apresentam comprometimento de memória,
mas nenhum outro déficit cognitivo. São os critérios de DCL:

queixa de alteração de memória, preferencialmente corroborada por um
informante;

comprometimento de memória objetivo (testes neuropsicológicos);

demais função cognitiva normal;

atividades de vida diária intactas;

não preenchem critérios de demência.
 20

Em revisão da Academia Americana de Neurologia (medicina

baseada em evidências) sobre DCL (Petersen et al, 2001), através dos estudos avaliados
por meta-análise, conclui-se que os indivíduos classificados como cognitivamente
comprometidos (DCL), porém sem critérios diagnósticos para demência ou para DA,
apresentam alto risco para desenvolver demência. A incidência de DA na população
geral é variável com o grupo etário, mas pode variar de 0,2% na faixa de 65 a 69 anos,
até 3,9% na faixa de 85 a 89 anos. Os estudos de Declínio Cognitivo Leve indicam que
a taxa de conversão de DCL para DA está entre 6% á 25% ao ano. A recomendação
prática desta revisão é de que pacientes com DCL devem ser diagnosticados e
monitorados em suas funções cognitivas devido ao risco aumentado em desenvolver
demência.
A mesma revisão foi feita para estudos de instrumentos de
rastreio cognitivo, como o Mini- Exame do Estado Mental, teste de rastreio de 7-
minutos; concluiu-se que estes testes rápidos de rastreio apresentam sua utilidade e
eficácia na detecção de fases iniciais de demência, desde que aplicados em populações
com uma chance elevada de comprometimento cognitivo, como em uma população de
idosos ou mesmo no grupo de pessoas com DCL. Portanto, foi recomendado a utilização
destes testes de rastreio na detecção de demência em indivíduos com suspeita de
comprometimento cognitivo.
Os testes de rastreio aplicados mais rapidamente, como o
teste do desenho do relógio, também mereceu avaliação nesta revisão, e propõe-se que
este tipo de teste deva ser considerado (como opção e não como diretriz) quando da
avaliação de determinado aspecto de função cognitiva, no rastreio de fases iniciais de
demência. Entretanto salientamos que a revisão abrangeu apenas dois estudos que
aplicavam o teste do desenho do relógio.
 21

1.9- Variáveis de testes neuropsicológicos

Ao propormos uma avaliação de determinado teste

neuropsicológico em nosso meio, devemos sempre ter em mente algumas variáveis que
podem de alguma forma influenciar o desempenho da população estudada. O fator
educacional deve ser considerado quando estamos tentando diferenciar os efeitos de
alguma lesão cerebral com os efeitos resultantes do paciente pertencer á determinada
faixa de escolaridade, pois, os desempenho abaixo de níveis de corte podem ocorrer em
indivíduos normais, levando por vezes ao falso diagnóstico de comprometimento
cognitivo.
Rosselli et al (1990) encontraram diferenças significativas em
relação á escolaridade (analfabetos e escolarizados) quando estes desempenhavam testes
de avaliação de linguagem e de habilidades práxicas.
O estudo de Grossi et al (1993) demonstrou que pessoas com
baixa escolaridade (3 anos ou mais de educação formal) apresentam melhor desempenho
do que analfabetos em testes de praxia construtiva.
Ao estudarmos uma população á qual foi aplicada uma bateria
de avaliação de praxia construtiva utilizando cópia de figuras geométricas, cópia de
figuras delineadas, e construção com blocos, concluímos que o grau de escolaridade
influenciou de maneira significativa no desempenho desta população de idosos normais
(Okamoto, 1997).
Ainslie e Murden (1993) aplicaram teste do desenho do
relógio em idosos normais e pacientes com demência, separados em dois grupos de
escolaridade (acima ou abaixo de 8 anos de educação formal), concluíram que o
desempenho no desenho do relógio poderia ser comprometido pelos anos de
escolaridade em idosos normais; ao mesmo tempo que o método de pontuação de Wolf-
Klein et al.( 1989) é o menos afetado por anos de escolaridade, porém aumenta a
especificidade ao diagnosticar demência, mas possui uma baixa sensibilidade.
O teste do desenho do relógio pode apresentar diversas formas
de aplicação, muitas maneiras de pontuação, com o desempenho de uma determinada
 22

população podendo variar conforme as características desta população, ocasionando

uma variação na sensibilidade e especificidade do teste quando avaliamos funções
cognitivas. Com a finalidade de observarmos quais fatores poderiam influenciar no
desempenho de uma população de idosos normais, qual a sensibilidade e especificidade
do teste em diagnosticar demência em uma população brasileira, realizamos este estudo
prospectivo.
 23

2- OBJETIVOS

2.1- Aplicar o teste do relógio (TR) na forma de desenho espontâneo e cópia, em

amostra de população controle e de população com doença de Alzheimer(DA);

2.2- Avaliar o desempenho cognitivo destes indivíduos, através de sub-testes

relacionados com o TR;

2.3- Avaliar o TR como teste de rastreio para detecção de alterações cognitivas;

2.4- Determinar sub-itens do TR que possam melhorar a acurácia do Mini-Exame do

Estado Mental na detecção de alterações cognitivas;

2.5- Avaliar o desempenho de pacientes com Demência por Corpúsculos de Lewy

(DL) no TR;

2.6- Avaliar o desempenho de pacientes com Declínio Cognitivo Leve (DCL) no TR.
 24

3-MÉTODOS

O protocolo desta tese foi submetido ao Comitê de Ética do

Hospital São Paulo / Universidade Federal de São Paulo, sob no. 258/98, tendo sido
aprovado em junho de 1998; o Termo de Consentimento Livre, e a Carta de Informação
ao Paciente também recebeu aprovação do comitê de ética nesta data. Assim, todos os
indivíduos sem queixas neurológicas (controles) consentiram em realizar todos os testes
da bateria de forma esclarecida e de espontânea vontade. Para os pacientes (DA, DL
DCL) e seus acompanhantes foi esclarecido a razão da bateria e solicitado a sua
participação, no que concordaram de forma livre e esclarecida.
A avaliação dos indivíduos foi realizada no período de
janeiro de 1999 a dezembro de 2000 em pessoas com 55 anos ou mais.

3.1-Formação dos grupos

Nosso grupo CONTROLE (CTRL) é constituído de

acompanhantes de pacientes do ambulatório de doenças Neurodegenerativas da
disciplina de Neurologia da Escola Paulista de Medicina-UNIFESP, em geral cônjuges
de pacientes; alunos da Universidade Aberta da Terceira Idade- UNIFESP (UATI), que
se prontificaram a participar do estudo após esclarecimento das finalidades do mesmo.
São indivíduos que inicialmente preenchem os critérios de inclusão:

Quadro 1- Critérios de inclusão – Grupo CTRL

Idade igual ou superior a 55 anos completos à época da avaliação;

Ausência de queixa neurológica e/ou psiquiátrica significativa;

Ausência de uso de medicação psicoativa, que possa alterar funções
cognitivas, por pelo menos 6 meses anteriores à avaliação (p. ex.:
benzodiazepínicos, neurolépticos, anti-depressivos);

Ausência de deficiência sensorial (p.ex.: alteração visual ou auditiva não
corrigidas);

Ausência de doença crônica não tratada ou mal controlada (p.ex.: HAS,
DM)
 25

O grupo de pacientes com doença de Alzheimer (DA) é constituído

de pacientes do ambulatório de doenças Neurodegenerativas da Disciplina de Neurologia da
Escola Paulista de Medicina-UNIFESP; e pacientes de consultório particular que concordaram
em realizar a bateria de testes neuropsicológicos deste protocolo.
Os pacientes DA foram diagnosticados de acordo com os
critérios do Manual de Diagnóstico e Estatística de Doenças Mentais – DSM-IV
(Diagnostic and Statistical Manual) da Associação Americana de Psiquiatria (American
Psychiatry Association, 1994); ou preechiam critérios do NINCDS-ADRDA ( National
Institute of Neurologic, Communicative Disorders and Stroke – Alzheimer’s Disease
and Related Disorders Association) - Departamento de Saúde e Serviços Humanos dos
EUA (McKhann, Drachman, Folstein e cols.,1993).
Os pacientes com diagnostico de doença por Corpúsculos de
Lewy (DLB) são acompanhados no ambulatório de doenças Neurodegenerativas da
disciplina de Neurologia da Escola Paulista de Medicina- UNIFESP, e estão
classificados de acordo com os critérios do “Consortium on Dementia with Lewy Body”
(McKeith, et al, 1996).
Dentro do grupo de pacientes , avaliamos ainda um sub-grupo
de pacientes com queixa de dificuldade de memória, porém que não preenchia critérios
para demência, mas sim critérios para “Declínio Cognitivo Leve” ( Mild Cognitive
Impairment- MCI - Petersen,1999). São pacientes que procuraram o Ambulatório de
Doenças Neurodegenerativas da Escola Paulista de Medicina- UNIFESP e do
consultório particular.
Todos os pacientes (DA, DL, DCL) para preencherem os
critérios para as respectivas doenças , foram avaliados por apenas dois neurologistas
com anamnese, exame clínico e neurológico, exames de neuro-imagem (Tomografia
computadorizada de crânio e/ou Ressonância Magnética de cabeça), exames
laboratoriais como hemograma, dosagem de hormônio tireo-estimulante (TSH),
hormônio tireoidiano (T3/ T4/ T4 livre), ácido Fólico, dosagem de Vitamina B12, e
reações sorológicas para sífilis, como forma de se afastar outras causas de demência.
Fez parte da investigação a realização de testes neuropsicológicos , com o intuito de se
quantificar os déficits cognitivos. Esta avaliação variou de paciente á paciente, mas de
 26

forma geral incluiu teste de rastreio (Mini-Exame do Estado Mental), teste de avaliação
da memória (memória verbal, memória visual), testes de atenção, testes de linguagem,
testes de praxias ideomotora e ideatória, bem como de praxias construtivas, com
avaliação também de funções executivas e de pensamento abstrato. Pelo fato destes
testes não serem realizados exclusivamente para este estudo, e sim para diagnóstico de
demência, não foram realizados de forma padronizada para todos os pacientes (mesma
ordem), entretanto seguiram os parâmetros de aplicação de cada teste neuropsicológico.
Todas as avaliações foram realizadas em sala silenciosa e
isolada no Ambulatório de Doenças Degenerativas da Disciplina de Neurologia da
UNIFESP, em consultório particular ou na biblioteca da Universidade Aberta da
Terceira Idade (UATI).

3.2- Dados clínicos

Após esclarecimento dos propósitos do estudo e do

consentimento dados pelos próprios indivíduos a serem avaliados (CTRL , DA, DLB e
MCI) , ou então por seus cuidadores e/ou responsáveis, iniciamos a bateria deste estudo,
com o preenchimento de uma ficha para cada indivíduo:
-Nome: que passaremos a identifica-los apenas por iniciais, para preservação de sua
privacidade;
-Sexo: identificados em nossa ficha apenas com “M” ou “F”;
-Idade: anotados no dia da aplicação do teste;
-Escolaridade: anotados a quantidade de anos formais de educação;
-Telefone: apenas para contato em caso de necessidade;
-Perda de memória: interrogamos ao indivíduo se havia perda de memória, e em caso
afirmativo se esta dificuldade interferia nas atividades do “dia-a-dia”;
-Diagnóstico: no caso de o paciente pertencer ao grupo DA, qual o critério utilizado
(DSM-IV ou NINCDS- ADRDA, ou se preenche os dois critérios);
-CDR -Clinical Dementia Rating (Hughes et al. 1982) : apenas para os pacientes com
demência (DA ou DLB);
 27

-Medicação específica: para verificar, nos indivíduos CTRL, o uso de alguma

substância que pudesse excluí-los do estudo (p.ex.: benzodiazepínicos, anti-
depressivos); e nos pacientes (DA e DLB), o uso de inibidores de acetilcolinesterase
(Rivastigmina, Donepezil)
-Exame neurológico:neste ponto realizamos também o interrogatório neurológico e
psiquiátrico, excluindo do grupo CTRL, os indivíduos com história de crises
depressivas, insônia com tratamento, outro tipo de tratamento psiquiátrico; excluímos
também deste grupo os pacientes com alterações sensoriais ,visuais e auditivas, não
corrigidas.O exame neurológico realizado em pacientes e CTRL, consistiu na avaliação
de força muscular, tônus, reflexos, sensibilidade tátil de extremidades, provas
cerebelares, pares cranianos, em especial campimetria comparativa, audição e
comprensão de palavras e exame de fundo de olho;
- Mini-exame do estado mental (Folstein et al, 1975): anotamos o escore atingido, e
também a pontuação de cada área analisada, como orientação espacial e temporal,
memória imediata, atenção e cálculo, evocação, linguagem e praxia construtiva.
Os indivíduos que completassem os critérios de inclusão
para este protocolo seguiam na realização do Teste do Relógio (TR).

3.3-Teste do Relógio (TR):

O TR é constituído de seis itens divididos como se segue:

A- Desenho Espontâneo:-
Apresentamos ao indivíduo uma folha completamente em branco
(tamanhoA4), lápis ou caneta, e borracha, para possíveis correções. Solicitamos que
fosse desenhado um relógio da seguinte forma: “... gostaria que o Sr.(Sra.) desenhasse a
frente de um relógio ,com seu contorno e seus números...” ; após o desenho solicitamos
ao indivíduo: “...agora gostaria que fosse colocados os ponteiros marcando o horário de
oito horas e vinte minutos...”. Foram permitidas todas as possibilidades de correção e
tentativas, tantas quantas necessárias, até que o próprio examinado definisse o desenho
como o melhor que poderia ser feito.
 28

B- Conhecimento Semântico;-
São seis questões dirigidas diretamente ao indivíduo e o
examinador anotava literalmente a resposta da pessoa na ficha de respostas;

1. Para que serve um relógio?

2. Quais partes têm um relógio? a cada resposta , incentivamos a pessoa até que ela
própria esgotasse os itens;
3. O que são os ponteiros?
4. De que material pode ser feito um relógio? novamente, aqui, incentivamos o
indivíduo até que o mesmo determinasse o fim dos itens;
5. O que acontece quando um relógio não funciona bem? aqui também tentamos
esgotar as respostas possíveis;
6. Qual a diferença entre um relógio de pulso e um despertador ? tentamos anotar o
máximo de diferenças possíveis relacionadas pela pessoa.

C- Leitura de horas:-
Apresentamos individualmente, uma série de relógios
impressos por computador, marcando dez horários diferentes, um a cada página.
Assinalamos apenas a resposta correta na casela, e se incorreta, anotamos a resposta ao
lado, para posterior análise.

1-) 3:00 hrs. 4-) 10:25 hrs. 7-) 4:25 hrs. 10-) 7:50 hrs.
2-) 8:20 hrs. 5-) 5:05 hrs. 8-) 11:10hrs.
3-) 9:55 hrs. 6-) 2:40 hrs. 9-) 6:45 hrs.
 29

D- Percepção de erros:

Utilizando-se fotocópias de relógios impressos em computador, com

erros deliberados de posicionamento e ordenação de números, erros de colocação de
ponteiros, em conjunto com fotocópias de desenhos de pacientes com demência, com
erros de contorno do relógio, posicionamento e ordenação de números e também erros
de colocação de ponteiros, apresentamos individualmente cada fotocópia, para que o
indivíduo detectasse os seguintes itens:

FIGURA 1- número 10 repetido

FIGURA 2- número zero á mais

 30

FIGURA 3- disposição incorreta dos

números

FIGURA 4- posicionamento invertido dos

números

FIGURA 5- número 4 repetido

FIGURA 6- ausência de ponteiro de

minutos
 31

FIGURA 7 - Números fora do círculo

- Disposição incorreta dos números
- Número 13 á mais
-Representação incorreta dos
ponteiros
- Substituição de 12 por 22

FIGURA 8- Omissão do número 7

FIGURA 9 - Disposição incorreta dos números

- Falta de números
- Ausência de ponteiros

E- Colocação de Horas

Apresentamos um relógio real, com 20cm de diâmetro, cujos

ponteiros podiam ser movidos livremente em ambas as direções. Solicitamos então
“...vou pedir que você coloque as horas neste relógio...” ou ainda “... coloque os
ponteiros para marcar as horas que eu pedir...”:
 32

1-) 10:10 hrs. 5-) 9:00 hrs.

2-) 2:40 hrs. 6-) 7:40 hrs.
3-) 2:15 hrs. 7-) 1:35 hrs.
4-) 11:25 hrs. 8-) 11:40hrs.

Anotamos de cada lado do horário a resposta correta, e, se errada, o

horário assinalado para posterior análise qualitativa de erros.

F- Cópia do Desenho do Relógio

Apresentamos ao indivíduo uma folha completamente em branco

(tamanhoA4), lápis ou caneta, e borracha, para possíveis correções. Solicitamos, então que
copiasse o desenho de um relógio a partir do modelo exposto (tamanho de 12 cm de diâmetro,
em folha separada, e apenas com o desenho feito por computador), pelo tempo necessário para
cópia.

FIGURA 10- Cópia do relógio

Nesta bateria avaliamos 120 indivíduos, porém nove pacientes

controles e três pacientes com doença de Alzheimer foram testados com uma bateria
inicial, que foi realizada como piloto deste estudo (Okamoto, 1999). Como este estudo
piloto não incluía a avaliação de conhecimento semântico (item B da bateria) e teste de
cópia do desenho do relógio (item F), optamos por excluí-los, de forma que pudéssemos
 33

comparar desempenhos de uma única bateria. Assim, ficamos com 108 indivíduos que
realizaram a bateria descrita, divididos nos seguintes grupos:
- 43 (quarenta e três) indivíduos controle;
- 50 (cinqüenta) pacientes com provável ou possível doença de Alzheimer;
- 9 (nove) pacientes com provável ou possível doença por corpúsculos de Lewy;
- 6 (seis) indivíduos que preenchem critérios de Declínio Cognitivo Leve.

3.4- PONTUAÇÕES

Passamos então à correção dos sub-itens do teste,que ocorreu

da seguinte forma

A-Desenho Espontâneo:-
Uma neuropsicóloga com experiência em avaliação de testes
cognitivos realizou a correção deste sub-item, de forma individual. Esta avaliadora não
tinha conhecimento se o desenho que estava pontuando era de um indivíduo controle,
paciente com DA, paciente com DL ou ainda de um indivíduo com DCL, e que utilizou
a escala de 15 pontos de Freedman et al. (1994), que inclui avaliação de contorno do
círculo, números, ponteiros e centro:
Quadro 2- pontuação do Desenho Espontâneo do Relógio

Contorno:
- Desenho de contorno aceitável 1pt
- Contorno com tamanho médio 1pt
Números:
- De 1- 12 sem adição ou omissão 1pt
- Só arábicos 1pt
- Ordem correta
- Papel não é rodado quando se escreve 1pt
- Posição correta 1pt
- Todos dentro do contorno 1pt
Ponteiros:
- com dois ponteiros e/ou marcas 1pt
- hora indicada de alguma maneira (marca) 1pt
- minutos indicado de alguma maneira (marca) 1pt
- Na proporção correta (minutos maior) 1pt
- Sem marcas supérfluas 1pt
- Ligados (ou até 12 mm de proximidade) 1pt
Centro:
- Centro desenhado, inferido, ou extrapolado onde os
ponteiros se encontram 1pt
15 pts.
 34

B-Conhecimento Semântico

Todas as respostas foram anotadas de forma literal, de tal forma

que pôde se avaliar estas respostas quantitativamente através do padrão de respostas dos
indivíduos controles e dos pacientes:

1. Para que serve um relógio? Atribuímos 1 ponto se a resposta

fosse algo como “.. para marcar horas, dimensionar o tempo..”, e 0
ponto para qualquer outra resposta;
2. Que partes têm um relógio? Atribuímos 3 pontos para as respostas
que citavam “... ponteiros, números e mecanismo..”; 2 pontos
para as respostas que incluíam “... ponteiros e números...”; 1
ponto para respostas mais incompletas, e 0 ponto para aqueles que
foram incapazes de responder a questão;
3. O que são os ponteiros? Atribuímos 2 pontos para as respostas que
incluíam “... marcadores de horas e minutos, 1 ponto para
respostas com apenas um dos dois itens (minuto ou hora);
4. De que material é feito o relógio? A cada material citado
corretamente foi atribuído 1 ponto, para dois materiais diferentes,
dois pontos, até três materiais diferentes;
5. O que acontece quando um relógio não funciona bem? Para
resposta que incluía “...pára, atrasa ou adianta...” foi atribuído
um ponto;
6. Qual a diferença entre um relógio de pulso e um despertador?
Para as respostas que incluíam categoria tamanho (“..um é grande
e outro pequeno...”) atribuímos um ponto, para a resposta como
“..um fica no pulso e o outro serve para despertar...” atribuímos
dois pontos; e para a resposta com maior abstração “... um serve
para marcar os compromissos...” atribuímos três pontos.
 35

C- Leitura de Horas:-

Pontuamos apenas os horários respondidos corretamente com

um ponto,em um total de dez horários diferentes. Para as respostas incorretas, anotamos
ao lado de cada horário o erro cometido, para análise qualitativa posterior.

D- Percepção:-

Para cada desenho apresentado há um ou mais itens que o indivíduo

poderia perceber, e que foram pontuados de acordo com o erro apontado corretamente
em cada desenho:
Figura 1:- número 10 repetido 1pt.
Figura 2:- número 0 á mais 1pt.
Figura 3:- disposição incorreta dos números 1pt.
Figura 4 :- posicionamento invertido dos números 1pt.
Figura 5:- número 4 repetido 1pt.
Figura 6:- ausência do ponteiro (minutos) 1pt.
Figura 7:- números fora do círculo 1pt.
- disposição incorreta dos números 1pt.
- número 13 á mais 1pt.
- representação incorreta dos ponteiros 1pt.
- substituição de 12 por 22 1pt.
Figura 8:- omissão do número 7 1pt.
Figura 9:- disposição incorreta dos números 1pt.
- falta de números 1pt.
- ausência de ponteiros 1pt.
_____
TOTAL 15 pts.
 36

E- Colocação de Horas:-

Para cada horário solicitado e disposto corretamente, foi

atribuído 1 ponto, no total de oito respostas possíveis.

F- Cópia do Desenho do Relógio:-

Neste item a correção foi realizada pela mesma neuropsicóloga

que realizou a correção do desenho espontâneo, utilizando a mesma escala de pontuação
do desenho espontâneo (máximo de 15 pontos). Novamente a avaliadora desconhecia o
diagnóstico do paciente que estava corrigindo.
Todos os resultados foram então tabulados e foram utilizados o
pacote estatístico do SPSS versão 10.0, com testes não paramétricos para comparação (teste U de
Mann- Whitney) , de correlação (teste de correlação de Spearman) e cálculo de sensibilidade e
especificidade (tabelas de contingência).
 37

4-RESULTADOS

4.1-Análise descritiva dos grupos

Avaliamos 43 indivíduos sem queixa de alteração de memória

e que preenchiam os critérios de inclusão para o grupo controle. Todos os indivíduos
deste grupo, 35 mulheres e 8 homens, realizaram a bateria do protocolo, não
apresentaram sinais ou sintomas neurológicos que as impedissem de realizar os testes.
Os dados deste grupo são apresentados na tabela---:

Tabela 1: Dados dos indivíduos controle

Controles Idade Escolaridade MEEM

(43 indivíduos) (anos) (anos) (pontos)
Média 69,3 10,09 27,2
Desvio Padrão 6,9 4,13 1,7
Máximo 85 20 30
Mínimo 55 4 24
MEEM= Mini- Exame do Estado Mental

Avaliamos 50 pacientes com diagnóstico prévio de DA, sendo

28 mulheres e 22 homens. No exame neurológico, não apresentaram comprometimento
motor ou sensorial que pudessem interferir na realização dos testes. Na tabela---
apresentamos os dados destes pacientes:
 38

Tabela 2: Dados dos pacientes com Doença de Alzheimer (DA)

DA Idade Escolaridade MEEM CDR

(50 indivíduos) (anos) (anos) (pontos)
Média 71,7 9,42 20,7 1,1
Desvio Padrão 6,6 4,01 3,7 0,4
Máximo 87 16 28 O,5
Mínimo 55 1 15 2,0
MEEM = Mini- Exame do Estado Menta
CDR = Clinical Dementia Rating

Entre os 50 pacientes com DA, 54% (27 indivíduos) faziam

uso de inibidores de acetil-colinesterase (Rivastigmina ou Donepezil) em doses
terapêuticas.
Um grupo de pacientes com diagnóstico de doença por
corpúsculos de Lewy (DL) foi avaliado com a mesma metodologia. Foram 5 homens e
4 mulheres que realizaram os testes:

Tabela 3: Dados dos pacientes com Doença por corpúsculos de Lewy

DL Idade Escolaridade MEEM CDR

(9 indivíduos) (anos) (anos) (pontos)
Média 80,1 9,33 19,67 1,2
Desvio Padrão 5,3 5,04 4,7 0,4
Máximo 90 16 25 1,0
Mínimo 73 3 11 2,0
MEEM= Mini- Exame do Estado Mental
CDR = Clinical Dementia Rating

O uso de inibidores de acetil-colinesterase neste grupo ocorreu

em 4 pacientes, com doses terapêuticas.
 39

A avaliação de pacientes com Declínio Cognitivo Leve (DCL)

foi realizada em 6 indivíduos que preenchiam critérios para DCL, sendo 3 homens e 3
mulheres:

Tabela 4: Dados dos pacientes com Declínio Cognitivo Leve (DCL)

DCL Idade Escolaridade MEEM CDR

(6 indivíduos) (anos) (anos) (pontos)
Média 73,2 10,83 24,3 0,6
Desvio Padrão 2,4 4,95 2,3 0,2
Máximo 77 16 27 0,5
Mínimo 70 3 21 1,0
MEEM= Mini- Exame do Estado Mental
CDR = Clinical Dementia Rating

4.2- Análise Comparativa de dos grupos CTRL-DA-

DL-DCL

A análise estatística comparativa foi realizada inicialmente entre

os grupos de indivíduos controle (CTRL) e o de pacientes com DA, utilizando-se o
programa SPSS versão 10.0, com testes para dados não- paramétricos.
Os dados de idade, sexo e escolaridade foram comparados
nestes dois grupos com o teste U de Mann-Whitney. Não houve diferença estatística
entre os grupos para idade e escolaridade (p=0,78 e p= 0,514 respectivamente); mas
para a variável sexo, houve diferença estatisticamente significante (p=0,009). Os testes
de MEEM e CDR apresentaram diferenças estatísticas nos dois grupos comparados,
uma vez que fizeram parte dos critérios para diferenciar estes dois grupos.
 40

O grupo controle (CTRL) foi comparado com o grupo DL

utilizando-se o teste U de Mann-Whitney, não havendo diferença estatística para sexo e
escolaridade(p=0,086 e p= 0,831 respectivamente); mas para a variável idade, os
pacientes com DL foram mais idosos (diferença significativa de p<0,001). Aqui também
os testes de CDR e MEEM apresentaram diferenças estatísticas nos dois grupos
comparados (p<0,001).
Ressaltando que o grupo de DCL foi muito reduzido(n= 6), e
portanto com todas suas implicações estatísticas, comparamos o grupo CTRL com o
grupo DCL, que nos mostrou serem grupos muito semelhantes, uma vez que não houve
diferença estatística para sexo, idade e escolaridade (p=0,223; p=0,118 e p= 0,602
respectivamente). O CDR foi diferente nestes dois grupos (p<0,001), mas o MEEM não
se mostrou estatisticamente diferente para os níveis adotados (p= 0,12).

4.3-Fatores da bateria do TR (CTRL e DA)

A análise estatística do grupo de indivíduos normais foi

realizada com a finalidade de se observar quais fatores poderiam influenciar o
desempenho da bateria do TR e quais fatores se correlacionaram com os diversos sub-
itens dela. Utilizando o programa estatístico SPSS versão 10.0 com teste comparativo
de Spearman, mostrou que apenas a variável idade influenciou no desempenho do item
desenho espontâneo da bateria. O teste do MMSE se correlacionou de forma
significativa com o item de desenho espontâneo. Adotamos nível de significância de
p<ou= 0,01 em todas as análises.
 41

Tabela 5: Indivíduos controles-Teste comparativo de Spearman

Controles Idade Escolaridade Sexo MEEM

(43 indivíduos) (anos) (anos)
A- desenho CC= -0,423 * CC= - 0,74 CC= 0,126 CC= 0,595*
espontâneo p = 0,005 p = 0,638 p = 0,421 p < 0,001
B-conhecimento CC= 0,219 CC= - 0,271 CC= 0,032 CC= 0,172
semântico p = 0,158 p = 0,079 p = 0,837 p = 0,270\

C- leitura de horas CC= 0,017 CC= 0,042 CC= 0,254 CC= 0,243
p = 0,913 p = 0,788 p = 0,101 p = 0,117
D- percepção de CC= - 0,239 CC= 0,118 CC= - 0,106 CC= 0,097
erros p = 0,122 p = 0,451 p = 0,500 p = 0,535
E- colocação de CC= 0,256 CC= 0,275 CC= 0,153 CC= 0,012
horas p = 0,098 p = 0,075 p = 0,327 p = 0,941
F-cópia do desenho CC= - 0,211 CC= - 0,324 CC= 0,079 CC= 0,371
p = 0,175 p = 0,034 p = 0,616 p = 0,014
MEEM: Mini-Exame do Estado Mental
CC: coeficiente de correlação
* estatisticamente significante para p<ou = 0,01

Aplicando a mesma análise para os pacientes com DA,

observamos que o fator escolaridade se correlacionou de forma significativa com os
itens de percepção de erros e no item colocação de horas, enquanto o MEEM se
correlacionou de forma significativa com o item de leitura de horas, com o item de
percepção de erros, com o item de colocação de horas e com o item de cópia do
desenho.
 42

Tabela 6: Pacientes DA-Teste comparativo de Spearman

DA Idade Escolaridade Sexo MEEM

(50 indivíduos) (anos) (anos)
A- desenho CC= 0,213 CC= 0,226 CC= 0,196 CC= 0,335
espontâneo p = 0,138 p = 0,114 p = 0,172 p = 0,018
B- conhecimento CC= 0,036 CC= 0,278 CC= 0,240 CC= 0,298
semântico p = 0,805 p = 0,051 p = 0,094 p = 0,035
C- leitura de CC= 0,198 CC= 0,222 CC= 0,134 CC= 0,482*
horas p = 0,168 p = 0,122 p = 0,354 p < 0,001
D- percepção de CC= - 0,001 CC= 0,455* CC= 0,173 CC= 0,461*
erros p = 0,993 p = 0,001 p = 0,230 p = 0,001
E- colocação de CC= 0,058 CC= 0,369* CC= 0,220 CC= 0,520*
horas p = 0,691 p = 0,008 p = 0,125 p < 0,001
F-cópia do CC= - 0,258 CC= 0,144 CC= 0,013 CC= 0,500*
desenho p = 0,071 p = 0,320 p = 0,930 p < 0,001
MEEM: Mini-Exame do Estado Mental
CC: coeficiente de correlação
* estatisticamente significante para p<ou = 0,01

Passamos então a comparar, dentro de cada grupo

individualmente (controles e DA), quais sub-itens se correlacionavam entre si. No
grupo controle o sub-item desenho espontâneo (A) se correlacionou de forma
significante, apenas com o desenho por cópia (F). No grupo de pacientes DA, houve
correlação entre todos os sub-itens do TR, com exceção da correlação conhecimento
semântico (B), com percepção de erros (D), e do conhecimento semântico (B) com
cópia do desenho (F) para o nível de significância adotado (p< ou = 0,01).
 43

Tabela 7: Indivíduos controle -Teste comparativo de Spearman

Controles A B C D E F
(n=43)

A
--
B CC=0,078
p = 0,617 --
C CC=0,295 CC=0,201
p = 0,055 p = 0,197 --
D CC=0,140 CC=0,123 CC=0,084
p =0,372 p = 0,431 p = 0,592 --
E CC=0,140 CC=0,107 CC=0,160 CC=0,226
p = 0,372 p= 0,495 p=0,306 p= 0,144 --
F CC=0,552* CC=0,122 CC=0,140 CC=0,219 CC=0,050
P<0,001 p=0,436 p=0,370 p=0,158 p=0,748 --

Tabela 8: Pacientes DA-Teste comparativo de Spearman

DA A B C D E F
(n=50)
A
--
B CC=0,382*
p =0,006 --
C CC=0,667* CC=0,483*
P < 0,001 p < 0,001 --
D CC=0,360* CC=0,296 CC=0,384*
p = 0,010 p = 0,037 p=0,006 --
E CC=0,560* CC=0,435* CC=0,851* CC=0,452*
p<0,001 p= 0,002 p<0,001 p= 0,001 --
F CC=0,695* CC= 0,243 CC=0,623* CC=0,404* CC=0,567*
P<0,001 p=0,089 p<0,001 p=0,004 P<0,001 --

Tabelas 7 e 8: A= desenho espontâneo do relógio D= percepção de erros

B= conhecimento semântico E= colocação de horas
C= leitura de horas F= cópia do relógio
CC=coeficiente de correlação * estatisticamente significante
 44

4.4-Comparação de CTRL X DA no Teste do Relógio

No passo seguinte da análise estatística, a intenção foi

comparar o desempenho dos dois grupos (controles e DA) na bateria do TR, utilizando o
teste U de Mann-Whitney.
Para o desenho espontâneo do relógio (item A da bateria), os
dois grupos diferiram de forma estatisticamente significante (p<0,001), entretanto uma
análise dos componentes deste item evidenciou que a colocação de números, ponteiros e
centro foram diferentes nos dois grupos (todos com p<0,001) e que o desenho do
contorno (círculo) não mostrou diferença estatística (p=0,113).
As questões de conhecimento semântico (item B), com a
utilização da forma de pontuação descrita, foram diferentes nos dois grupos (p<0,001).
O item do teste de leitura de horas (item C), o item do teste de percepção de erros (item
D) e o item de colocação de horas no relógio real (item E) também se mostraram
diferente nos grupos de indivíduos normais e DA (todos com p<0,001).
A cópia do desenho do relógio mostrou diferença estatística
(p<0,001) entre os dois grupos, embora a análise dos componentes deste item, tenha
evidenciado que não houve diferença no desenho do contorno (p=0,853) e na colocação
do centro.

Tabela 9: Controles X DA – Teste do desenho do relógio

Controles X DA A- B- C- D- E- F-
desenho conhecimento leitura de percepção colocação de cópia
espontâneo semântico horas de erros horas desenho
Teste U de 251,000* 362,500* 424,500* 354,000* 466,000* 593,000*
Mann-Whitney
Significância p <0,001 p <0,001 p <0,001 p <0,001 p <0,001 p <0,001

* estatisticamente significante para p<ou = 0,01

 45

Tabela 10: Controles X DA - Desenho espontâneo (A)

Controles X DA Contorno A-1 colocação de colocação dos centro do

números A-2 ponteiros A-3 relógio A-4
Teste U de 903,500 396,000* 286,500* 713,000*
Mann-Whitney
Significância p = 0,113 p <0,001 p <0,001 p <0,001

* estatisticamente significante para p<ou = 0,01.

Tabela 11: Controles X DA – Cópia do desenho do relógio (F)

Controles X Contorno F-1 colocação de colocação dos centro do

DA números F-2 ponteiros F-3 relógio F-4
Teste U de 1064,000 634,000* 682,000* 946,000
Mann-Whitney
Significância p=0,853 p <0,001 p= 0,001 p=0,019

* estatisticamente significante para p<ou = 0,01

Na comparação do sub-item de desenho espontâneo do relógio

(A) com o desenho por cópia do relógio (F), quisemos saber se houve melhora
estatisticamente significante no desempenho. Procedemos então à diferença entre estes
dois sub-itens nos dois grupos. Aplicando-se o teste U de Mann-Whitney verificou-se
que também a diferença entre o desempenho na copia e no desenho espontâneo nestes
dois grupos foram estatisticamente diferentes (p<0,001).
 46

Tabela 12: (F) - (A) Diferença das pontuações em A e F

(F) – (A) em diferença Média da Desvio padrão Teste U de

controles e diferença da diferença Mann- Whitney
DA
DA \-1\ a \10\ 3,70 2,77 402,000*
Controles \-1\ a \4\ 0,86 1,08 p <0,001
(A) escore do desenho espontâneo do relógio
(F) escore do desenho por cópia do relógio
* estatisticamente significante

Ainda dentro da comparação de CTRL e DA, procuramos

detectar a presença de um valor de corte do MEEM para diferenciar estes dois grupos,
calculamos então a sensibilidade e especificidade dos escores candidatos a serem
pontos de corte:
Tabela 13 : sensibilidade e especificidade do MEEM
Sensibilidade Especificidade
23 pontos 78% 100%
24 pontos 80,0% 88,3%
25 pontos 90,0% 83,7%
26 pontos 96,1% 72,1%
27 pontos 98% 46,5%

Na seqüência tentamos determinar se haveria algum valor, em

cada um dos sub-testes, que pudesse diferenciar os CTRL e os DA. Utilizamos então o
teste U de Mann-Whitney para cada pontuação, em cada sub-item, com a finalidade
de se observar qual escore teria maior diferença entre os dois grupos.
Para o sub-item A (desenho espontâneo do relógio) as
pontuações variaram de 2 á 15 pontos ,conforme gráfico 1:
 47

Gráfico 1: A -Desenho espontâneo

CTRL X DA

8,00

7,00

6,00

módulo de /z/
5,00

4,00

3,00

2,00

1,00

0,00
2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Pontuação A

Podemos perceber que as pontuações 10, 11 e 12 no sub-item

se mostraram com maior módulo de z (estatística transformada para normalidade) e que
estes pontos poderiam funcionar como limites de corte entre CTRL e DA. Procedemos
então ao cálculo de sensibilidade e especificidade de cada um destes pontos para
diferenciar CTRL de DA:

Tabela 14 : sensibilidade especificidade para A

Sensibilidade Especificidade
10 pontos 68,0% 93,0%
11pontos 80,0% 90,7%
12 pontos 82,0% 79,0%

Para o sub-item B (conhecimento semântico), a variação de

pontuação foi de 4 pontos até 13 pontos; aplicamos o mesmo tratamento estatístico e
percebemos que as pontuações de 7, 8 e 9 pontos apresentam as diferenças mais
significantes. Calculamos a sensibilidade e especificidade para cada um destes pontos:
 48

Tabela 15: Sensibilidade e especificidade para B:

Sensibilidade Especificidade
7 pontos 42,0% 100%
8 pontos 62,0% 88,4%
9 pontos 74,0% 76,7%

O sub-item C (leitura de horas) foi comparado nos dois

grupos,com pontuações variando de 0 á 10 pontos. Os maiores níveis de significância
(módulo de z) foram para os pontos 6,7 e 8. Foi, então calculado os níveis de
sensibilidade e especificidade para estes pontos:

Tabela 16: Sensibilidade e especificidade de C

Sensibilidade Especificidade
6 pontos 44,0% 95,5%
7 pontos 52,0% 95,5%
8 pontos 64,0% 83,7%

O sub-item D (percepção de erros) recebeu o tratamento

estatístico descrito, com a sua pontuação variando de 2 a 15 pontos:

Gráfico 2: D- Percepção de erros

CTRL X DA

6,00

5,00
módulo de /z/

4,00

3,00

2,00

1,00

0,00
2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

Pontuação D
 49

Percebemos a presença de 5 pontos possíveis de melhor

diferenciação entre CTRL de DA com este sub-item D:

Tabela 17: Sensibilidade e especificidade de D

Sensibilidade Especificidade
7pontos 34,0% 97,6%
8 pontos 54,0% 97,6%
9 pontos 62,0% 88,5%
10 pontos 76,0% 72,9%
11 pontos 88,0% 55,6%

No sub-item E (colocação de horas) pudemos detectar dois

níveis de corte com as pontuações variando de 0 a 7 pontos, com as pontuações 6 e 7
mostrando maior /z/, calculamos também sensibilidade e especificidade para estes dois
pontos:

Tabela 18: Sensibilidade e especificidade de E

sensibilidade Especificidade
6 pontos 48% 97,6%
7 pontos 62% 90,7%

O sub-item F (cópia do desenho) apresentou variação de

pontuação de 0 á 15 pontos, destacando-se alguns pontos candidatos á nível de corte:
 50

Gráfico 3: F- Cópia do desenho

CTRL X DA

5,00

4,00
módulo de /z/

3,00

2,00

1,00

0,00
2 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
Pontuação F

Os níveis de sensibilidade e especificidade calculados para as

pontuações 11, 12, 13 e 14 foram:

Tabela 19: Sensibilidade e especificidade de F

Sensibilidade Especificidade
11 pontos 32,0% 97,6%
12 pontos 42,0% 90,7%
13 pontos 50,0% 83,7%
14 pontos 78,0% 48,8%

Um outro fator avaliado foi a diferença da pontuação de cópia

do desenho e a pontuação do desenho espontâneo (F-A) nestes dois grupos. Houve
variação de –1 ponto á 9 pontos de diferença. Identificamos as diferenças de 1,2 e 3
pontos, como as mais significativas.
 51

Gráfico 4: diferença F-A

CTRL X DA

6,00

5,00

módulo de /z/ 4,00

3,00

2,00

1,00

0,00
-1 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9
Pontuação F-A

Avaliando sensibilidade e especificidade para esta diferença,

temos:
Tabela 20: Sensibilidade e especificidade da diferença F-A
Sensibilidade Especificidade
1 ponto 84,0% 46,6%
2 pontos 74,0% 76,7%
3 pontos 52,0% 90,7%

4.5 -DA dividido pelo MEEM

A presença em nosso grupo DA de pacientes mais ou menos

comprometidos poderia influenciar os resultados da amostra. Quisemos dividir este
grupo de acordo com a severidade do comprometimento cognitivo e funcional através
do CDR, entretanto, se assim o fizéssemos, teríamos dois grupos muito distintos
numericamente, com grupo DA leve (CDR= 0,5 ou CDR=1,0) apresentando 43
pacientes e o grupo DA moderado (CDR =2) apresentando apenas 7 indivíduos.
 52

A opção de dividirmos o grupo DA ao meio, nos possibilitou

um novo subgrupo DA com 26 pacientes com pontuação no MEEM de 21 pontos ou
menos (DA <=21) e outro subgrupo com 24 indivíduos com MEEM acima de 21 pontos
(DA>21).
Comparamos estes dois subgrupos, que não diferiram
estatisticamente para sexo, idade ou escolaridade, mas o foram para o MEEM (p<0,001)
e para a cópia do desenho (p=0,001). Na análise destes dois subgrupos, quisemos
comparar os pacientes com melhor desempenho (DA>21) com os indivíduos CTRL. A
tabela abaixo mostra os valores do teste U de Mann-Whitney, bem como os valores de
significância (p):

Tabela 21: Comparação dos subgrupos DA>21 X CTRL

Controles A- B- C- D- E- F-
X desenho conhecimento leitura percepção colocação cópia
DA>21 espontâneo semântico de horas de erros de horas desenho
Teste U de 497,500* 523,000* 551,000* 529,000* 619,000* 739,500
Mann-Whitney
Significância p <0,001 p <0,001 p <0,001 p <0,001 p <0,001 p =0,282

* estatisticamente significante para p<ou = 0,01

4.6-Comparação de itens do MEEM com TR

Uma comparação realizada no grupo DA foi a de itens

do MEEM com os sub-itens do TR. Comparamos, através do teste de correlação de
Spearman , os itens de orientação temporal, orientação espacial, memória imediata, atenção e
cálculo, evocação, linguagem e praxia do MEEM, com os sub-itens de desenho espontâneo
(A), conhecimento semântico (B), leitura de horas (C), percepção de erros (D), colocação de
horas (E), cópia do desenho (F) e diferença de cópia e desenho espontâneo (F-A). Os
coeficientes de correlação (CC) e o nível de significância (p) são apresentados na tabela 22
 53

Tabela 22: Itens do MEEM X Sub-itens do TR (Grupo DA- teste de Spearman)

MEEM Orient. Orient. Espac. Mem. Aten. e Calç. Evoc. Ling. Praxia
X Temp Imediata
TR
A CC=0,20 CC=-0,006 CC=0,243 CC=0,335 CC=-0,032 CC=0,280 CC=0,379*
p=0,894 p=0,970 p=0,104 p=0,023 p=0,835 p=0,059 p=0,009
B CC=-0,206 CC=0,112 CC=0,447* CC=0,235 CC=0,145 CC=0,269 CC=0,346
p=0,170 p=0,460 p=0,002 p=0,115 p=0,335 p=0,070 p=0,019
C CC=-0,21 CC=0,045 CC=0,255 CC=0,533* CC=0,051 CC=0,372 CC=0,523*
p=0,891 p=0,766 p=0,087 p<0,001 p=0,734 p=0,011 p<0,001
D CC=0,243 CC=0,226 CC=0,103 CC=0,180 CC=0,161 CC=0,395* CC=0,230
p=0,104 p=0,130 p=0,494 p=0,231 p=0,286 p=0,007 p=0,124
E CC=0,122 CC=0,050 CC=0,249 CC=0,525* CC=-0,096 CC=0,479* CC=0,433*
p=0,418 p=0,744 p=0,095 p<0,001 p=0,528 P=0,001 p=0,003
F CC=0,180 CC=0,043 CC=0,128 CC=0,434* CC=-0,006 CC=0,305 CC=0,350
p=0,231 p=0,776 p=0,398 p=0,003 p=0,967 p=0,039 p=0,017
F-A CC=0,061 CC=-0,020 CC=-0,064 CC=0,023 CC=-0,054 CC=-0,039 CC=-0,169
p=0,686 p=0,896 p=0,671 p=0,882 p=0,721 p=0,796 p=0,261
CC= coeficiente de correlação * estatisticamente significante

4.7-TR associado com o MEEM

Destacamos o valor 25 pontos para o MEEM (MEEM-25) e

associamos com o melhor valor de diferenciação de cada sub-item, calculamos a
acurácia de cada um destes pontos. Para o valor do desenho espontâneo (A) de 11
pontos, ao associarmos com o MEEM-25, melhoramos a sensibilidade (94%) e a
especificidade (97,6%) deste ponto isolado. No sub-item de conhecimento semântico
(B), o valor de 9 pontos em associação com o MEEM-25 melhora a sensibilidade
(96,0%) e especificidade (90,7%) em diferenciar o grupo CTRL e o grupo DA. O
valor de 8 pontos no sub-item de leitura de horas (C) em associação com o MEEM-25,
aumentou sensibilidade (94,0%) e especificidade (93,02%).
 54

O uso de percepção de erros (D), com o valor de 10 pontos,

associado ao MEEM-25, também melhorou a sensibilidade(100%) e especificidade
(93,0%) deste sub-item. A colocação de horas (E), com valor de 7 pontos associado com
MEEM-25, aumentou a sensibilidade (94%) e especificidade (95,3%) deste ponto. Não
procedemos da mesma forma para a cópia do desenho (F), pois não identificamos um
valor com equilíbrio de sensibilidade e especificidade para este sub-item. A diferença de
cópia do desenho e do desenho espontâneo (F – A) apontou o valor de 2 pontos como
candidato à valor de corte; em associação com o MEEM, houve melhora em
sensibilidade (82%) e especificidade (83,7%)

4.8-Comparação CTRL e DL

O desempenho do grupo DL no TR foi comparado com o

grupo CTRL, havendo diferença estatística em todos os sub-testes do TR, como
apresentamos na tabela 23:

Tabela 23: Comparação dos grupos DL X CTRL

DL X CTRL A- B- C- D- E- F-
desenho conhecimento leitura de percepção colocação cópia
espontâneo semântico horas de erros de horas desenho
Teste U de Mann- 33,500* 19,000* 52,500* 29,500* 50,000* 37,000*
Whitney
Significância p <0,001 p <0,001 p <0,001 p <0,001 p <0,001 p<0,001

* estatisticamente significante para p<ou = 0,01

 55

4.9-Comparação CTRL e DCL

O desempenho do DCL no TR foi comparado com o grupo

CTRL, sem a ocorrência de diferença estatística em todos os sub-testes do TR, como
apresentamos na tabela 24:

Tabela 24: Comparação dos grupos DCL X CTRL

DL X CTRL A- B- C- D- E- F-
desenho conhecimento leitura de percepção colocação cópia
espontâneo semântico horas de erros de horas desenho
Teste U de 97,500 74,000 107,000 112,000 94,500 108,500
Mann-Whitney
Significância p =0,318 p=0,085 p=0,464 p =0,596 p =0,065 p=0,497

* estatisticamente significante para p<ou = 0,01

 56

5-Discussão

5.1-Critérios da formação dos grupos

Ao iniciarmos a discussão desta bateria, é oportuno

discutirmos os critérios de inclusão e exclusão de cada grupo deste nosso trabalho. A
escolha de alguns itens como sendo necessários para inclusão ou não no grupo controle
(CRTL) foi apenas uma forma de tentar delimitar nossa amostra, para que se
tornassem o mais próximos do grupo de pacientes que iríamos aplicar a bateria.
Incluímos apenas indivíduos acima de 55 anos de idade, que é faixa etária que mais
está sujeita às patologias analisadas. A ausência de queixas neurológicas ou
psiquiátricas nestes indivíduos, reforça a característica deste grupo de serem pessoas
que estão em casa ou no trabalho, desempenhando suas funções de atividade de vida
diária normalmente, e que, se possuem alguma queixa cognitiva, esta não é suficiente
para levá-las ao médico ou interferir no seu dia-a-dia. Ao exigirmos que este grupo não
apresente história de uso de medicação psicoativa ou de doença crônica mal-
compensada, tentamos controlar alguns fatores que poderiam influenciar no
desempenho destes indivíduos. Sabemos que não é possível afirmar, com absoluta
certeza, que esta amostra não possua indivíduos com comprometimento cognitivo,
entretanto quisemos excluir algumas causas mais evidentes que poderiam interferir no
desempenho deste grupo e na posterior análise.
O grupo de pacientes com doença da Alzheimer (DA) foi
diagnosticado de acordo com os critérios mais amplamente utilizados para esta
doença, o DSM-IV (American Psychiatry Association, 1994) e NINCDS-ADRDA
(McKhann et al,1993). A utilização destes critérios é recomendada por vários grupos
de especialistas, como por exemplo,a Academia Americana de Neurologia (Knopman
et al,2001). A sensibilidade destes critérios em diagnosticar provável DA pode variar
de 49% a 100%, em estudos com a utilização de padrão neuropatológico para
comparação de diagnósticos, sendo razoável a média de 81% de sensibilidade. A
especificidade do diagnóstico de provável DA nestes mesmos estudos varia de 47 a
 57

100%, com média de 70%. O diagnóstico de possível DA, por estes critérios, pode
atingir maiores índices de sensibilidade (até 93%), porém com menores índices de
especificidade (48%), indicando muitas características em comum de demências DA e
não –DA (Knopman et al, 2001). Em nosso estudo, não diferenciamos provável de
possível DA, mas apenas o classificamos como paciente com DA.
Os pacientes do grupo de demência por corpúsculos de Lewy
(DL) foram diagnosticados de acordo com os critérios do “Consortium on Dementia
with Lewy Body” (McKeith, et al, 1996), cujos estudos com comparação
neuropatológica, demonstram uma alta especificidade (87%) mas com baixa
sensibilidade (58%), indicando talvez, que estes critérios sejam muito restritivos para
esta doença (Knopman et al, 2001), mas que também são amplamente utilizados para
diagnóstico de DL.
A utilização dos critérios de Declínio Cognitivo Leve (DCL)
de Petersen et al (1999) foi uma forma de incluir neste grupo pessoas que não
preenchiam critérios para um quadro de demência, mas nós quisemos observar o
desempenho cognitivo, até como forma de avaliarmos possíveis progressões dos
déficits cognitivos. Estudos indicam que estes indivíduos apresentam um maior risco
de desenvolverem demência ou mesmo DA , com índices de conversão de 6 a 25% ao
ano ( Petersen et al, 2001).
No nosso estudo nós não utilizamos uma bateria
neuropsicológica única e padronizada para todos os pacientes, o que pode ser alvo de
críticas, entretanto, a idéia inicial de nosso estudo era de avaliar o desempenho no
Teste do Relógio (TR) de pessoas com diferentes quadros demenciais. Portanto estes
testes serviram como parte do diagnóstico, auxiliando na distribuição dos diferentes
grupos de pacientes, e não foram utilizados na avaliação do TR.

5.2-Bateria do teste do relógio(TR)

O questionário inicial de nossa bateria inclui uma questão

direcionada para os indivíduos do grupo CTRL : “...o Sr./Sra. tem perda de
 58

memória?...” Neste grupo, 46,51% dos indivíduos responderam que sim. Para estes
que responderam afirmativamente, a pergunta seguinte era: “...esta perda de memória
interfere no dia-a-dia ou interfere na sua vida?...”. Todos os que responderam
afirmativamente a primeira pergunta, responderam negativamente a segunda pergunta,
demonstrando que, apesar de ser uma queixa comum nesta faixa etária da população,
poucos são os que se preocupam com sua integridade cognitiva, uma vez que nenhuma
destas pessoas procurou um profissional para avaliar esta dificuldade de memória.
A escolha do Clinical Dementia Rating – CDR
(Hughes,1982), como escala de graduação de demência, foi devido ao fato de ser uma
escala de fácil aplicação, rápida e direcionada para demência e déficits cognitivos e
amplamente utilizada, o que nos permitiu comparar os grupos de pacientes (DA, DL,
DCL) com o grupo CTRL. Houve diferença estatística entre o grupo CTRL e DA (p<
0,001) neste critério, reforçando as diferenças dos dois grupos. Houve diferença
significativa entre o grupo controle com o grupo DL (p<0,001) e também com o grupo
DCL (p<0,001), demonstrando que o CDR pode ser uma maneira de diferenciar os
pacientes do grupo CTRL.
O uso do Mini-Exame do Estado Mental (MEEM), em
nosso estudo, não é utilizado como diagnóstico de demência ou de normalidade, mas
sim como forma de quantificação rápida e objetiva dos déficits cognitivos, e que
posteriormente serviram para divisão do grupo DA, e comparação de quais funções
cognitivas testadas pelo MEEM se correlacionavam com os componentes deste TR.
No que se refere à bateria do TR, algumas considerações
podem ser feitas ,antes de passarmos à discussão dos resultados, especialmente os
motivos de havermos optado por esta forma de aplicação dos sub-itens, uma vez que a
literatura nos apresenta diversas maneiras, não havendo um padrão único de aplicação
ou de correção.
 59

5.2.1- A- Desenho Espontâneo:

Ao solicitarmos ao indivíduo que desenhasse a frente de um

relógio, com seu contorno, não especificando o formato foi de forma deliberada, pois
quiséramos avaliar desde esse passo, a forma com que o indivíduo planeja o tamanho
do contorno para posteriormente dispor os números. Alguns autores sugerem que se
ofereça ao indivíduo um círculo pré- desenhado (Wolf- Klein et al, 1989 e
Mesulam,2000 *), como uma maneira de controlar o tamanho do contorno e assim
avaliar a disposição de números e ponteiros. Entendemos que, ao deixarmos que a
pessoa faça o contorno livremente, estamos acrescentando um fator a mais de
avaliação de planejamento. Em nossos pacientes com DA e DL, os desenhos de
tamanho insuficiente foram muito poucos, exemplificados nas figuras 11 e 12.

Figura 11: DA -tamanho do contorno Figura 12: DA-tamanho do contorno

O uso de números arábicos não foi solicitado aos pacientes

nas instruções, entretanto todos os indivíduos avaliados, com exceção de um paciente
do grupo DA, colocaram números na forma arábica. Na hora da correção, foi atribuído
um ponto aos que utilizaram apenas números arábicos. A exceção é apresentada na
figura 13.

*Mesulan, M.-M.,2000 comunicação pessoal

 60

Fig. 13: DA- números não –arábicos

A solicitação de colocação de determinada hora, somente

após o desenho do contorno e dos números, foi com a finalidade de não induzirmos a
estratégia de colocação dos números, o que poderia ocorrer caso o indivíduo soubesse
o horário previamente, e assim podermos avaliar o planejamento espacial e estratégia
neste primeiro sub-teste.
A utilização do horário “8:20 hrs.” foi com a finalidade de se
avaliar o acesso à memória do indivíduo, avaliar a precisão com que são colocados os
ponteiros e as funções hemi-atencionais (um ponteiro em cada quadrante inferior).
Entretanto a razão que mais nos motivou a colocar especificamente este horário é a de
que, solicitando “8:20” , estaríamos avaliando também a capacidade de recodificação
dos “20 minutos” para o número 4 do relógio. Alguns pacientes perdem esta
capacidade, conforme podemos observar na figura 14:

Figura 14: DL- codificação

 61

A forma de pontuação utilizada foi a escala de 15 pontos de

Freedman et al.,(1994) por ser uma escala ordinal, que enfatiza o planejamento do
contorno, a colocação de números corretamente distribuídos, o posicionamento correto
de ponteiros, com indicação correta do horário solicitado.

5.2.2-B-Conhecimento Semântico:

A utilização de questões para avaliação do conhecimento do

indivíduo surgiu quando percebemos que alguns indivíduos (CTRL ou pacientes)
possuíam vários níveis de conceito sobre o objeto relógio. Podia variar no conceito
mais abstrato, como função e representatividade, até conceitos mais concretos, como
números e ponteiros (Okamoto et al.,1999). Estas questões foram então formuladas,
para avaliação de como a resposta poderia ser diferente nos quatro grupos.
Percebemos uma diferença estatística entre o grupo CTRL e o grupo DA ( p<0,001),
indicando que possa ocorrer, mesmo precocemente na DA, perda de conceitos simples
e do cotidiano, como já citam alguns autores( Mesulam, 2000; Collete et al.,2000). A
forma de pontuação deste sub-item foi elaborada após a aplicação, de maneira que
pudesse transformar em números a maioria das respostas observadas no grupo CTRL,
e que foram aplicadas aos grupos de pacientes.

5.2.3-C-Leitura de horas:

Para avaliarmos percepção visual destes indivíduos,

escolhemosestes horários, em que os ponteiros estão distribuídos nos diversos
quadrantes de um relógio. Assim dividimos a face frontal de um relógio em quatro
quadrantes, atribuindo números de 1 a 4 (figura 15). Definimos um horário para o
quadrante 1 (3:00h), para o quadrante 2 (4:25h), quadrante 3 (6:45h) e para o
quadrante 4 ( 9:55h); combinamos os quadrantes 1 e 2 (5:05h), 1 e 3 (2:40h), 1 e 4
(11:10h), 2 e 3 (8:20h), 2 e 4 (10:25h) e os quadrantes 3 e 4 (7:50h), tentando cobrir as
 62

combinações possíveis (figura 10). A forma de pontuar neste sub-item foi

considerando apenas erro ou acerto da resposta. Um dos erros mais freqüentes neste
sub-item foi leitura incorreta dos ponteiros de horas e de minutos, ou seja, os que
erraram, trocaram ponteiros das horas pelo ponteiro dos minutos e vice-versa.

Figura 15: C-leitura- quadrantes

5.2.4 –D- Percepção de erros:

Poucos autores têm avaliado o julgamento de pacientes em

discriminar erros de desenhos como forma de avaliar capacidade de percepção e de
crítica dos doentes (Roleau et al., 1996; MacCuspie-Moore, 1999*).
A inclusão de desenhos de relógio, feitos por computador e de
desenhos de pacientes realizados com lápis e papel, foi com intuito de se avaliar a
capacidade de percepção de repetições e omissões de números e ponteiros. Utilizamos
desenhos de relógio realizados por pacientes com doença de Alzheimer de estudo prévio
(Okamoto et al., 1999) que foram os mais representativos dos erros cometidos. A forma
como pontuamos este sub-item, foi pré-estabelecida com os pontos que achamos mais
notáveis nos desenhos apresentados, sendo atribuído um ponto à cada erro percebido.
 63

5.2.5 –E-Colocação de horas:

Usamos um relógio com a possibilidade de movimentação dos

ponteiros como forma de avaliar o desempenho de indivíduos quando solicitados a
executar uma ação com a utilização de objeto real. Para pontuação deste sub-item,
apenas consideramos correto a colocação adequada dos ponteiros de horas e de minutos.
O erro mais freqüente neste sub-item foi a troca dos ponteiros de minutos pelo de horas,
assim como ocorreu no sub-item de leitura de horas (C). Ao correlacionarmos estes dois
sub-itens (C e E), no grupo DA, notamos uma correlação estatisticamente significante,
indicando uma possível complementação entre estes dois sub-itens.

5.2.6-F-Cópia de desenho:

Acrescentamos este sub-item com a finalidade de se comparar

o desempenho de cópia do desenho com o desempenho de desenho espontâneo do
relógio. Utilizamos um modelo com o mesmo horário solicitado no desenho
espontâneo, para obtermos uma forma de comparação entre os dois desenhos, pois
percebemos uma melhora no desempenho da cópia comparada ao desenho espontâneo,
como ocorreu nos grupos CTRL e DA

5.3-Análise Comparativa dos dados demográficos

Ao compararmos desempenhos de amostras de população

quando realizam testes neuropsicológicos, variáveis como sexo, idade e escolaridade
podem exercer influência no desempenho destes indivíduos, além do fator doença que
diferencia os grupos.
Nossa amostra foi composta de quatro grupos, sendo os
dois maiores de controles (CTRL= 43 indivíduos) e de Doença de Alzheimer (DA=50
indivíduos), e outros dois de pacientes com demência por corpúsculos de Lewy (DL=9
indivíduos) e pacientes com Declínio Cognitivo Leve (DCL=6 indivíduos). Temos
 64

noção de que os grupos DL e DCL são reduzidos e podem sofrer viés amostral, e, por
esta razão, nosso estudo estatístico está direcionado mais aos grupos CTRL e DA.
O grupo CTRL se diferenciou estatisticamente do grupo DA
quanto ao sexo, pois encontramos no grupo CTRL, mais indivíduos do sexo feminino.
Não foi encontrada diferença entre os dois grupos, no que se refere á idade e
escolaridade. Tuokko et all (1992) e Brodaty e Moore (1997) não encontraram
diferenças de desempenho relacionadas ao sexo do indivíduo quando aplicaram testes de
desenho de relógio. Entretanto alguns autores destacam o fator idade e escolaridade no
desempenho do teste do desenho do relógio. Ainslie e Murden (1993) relatam que o
desenho do relógio também foi afetado pelo grau de escolaridade,e que algumas escalas
de correção minimizam estes efeitos, pela forma de aplicação e de correção (Wolf-
Klein et al.,1989). Comparando com outras formas de aplicação e de correção
(Schulman et al.,1986; Sunderland et al., 1989), não encontraram especificidade para
uma população pouco alfabetizada. Nossa amostra do grupo DA mostrou que os
melhores desempenhos foram de pessoas mais escolarizadas, entretanto não foi possível
avaliarmos estatisticamente este grupo, pois apresentou poucos indivíduos
Freedman et al., (1994) encontraram influência da idade
quando aplicaram o TR a indivíduos normais, e descreveram um maior decréscimo de
pontuação em populações acima de 70 anos, sendo os erros mais comuns a
representação incorreta da proporção dos ponteiros e a colocação correta do ponteiro dos
minutos, que consistem nas características mais abstratas de um relógio.
Em nosso grupo CTRL, a idade também apresentou influência
apenas no desenho espontâneo do relógio, por ser o sub-item que demanda maior
capacidade de abstração e talvez o mais complexo. A avaliação do grupo DA mostrou
que a escolaridade influenciou no desempenho do teste de percepção de erros e de
colocação de horas. Por serem sub-testes não aplicados em outros estudos, que surgiram
de nossa observação, nos leva a aceitar que o TR, em seus sub-itens que incluem
avaliação de percepção visual e julgamento de qualidade, além de função práxica com
uso de objetos, sofrem influência de escolaridade, e devemos estar atentos a este fator na
aplicação de testes neuropsicológicos.
 65

O desempenho do TR no grupo DA nos mostra que os sub-

itens que compõem este TR se correlacionam entre si, mostrando que mesmo sub-itens
com a finalidade de se avaliar determinada função cognitiva, podem fazê-lo de forma
composta, em geral avaliando muito mais do que apenas uma função cognitiva. Esta
correlação nos leva a considerar que este TR, com seus sub-itens, pode ser um bom teste
de rastreio de demências, em especial de DA.

5.4-Comparação de CTRL X DA no Teste do Relógio

Os estudos com desenho do relógio em pacientes com DA

relatam um pior desempenho quando comparados com indivíduos controle (Mendez et
al.,1992;Rouleau et al.,1992; Tuokko et al., 1992; Death et al.,1993; Watson et al.,1993;
Brodaty e Moore,1997; Gruber et al.,1997; Agrell e Dehlin,1998; Esteban-Santillan et
al.1998, Shulman,2000), independentemente da forma de aplicação e da forma de
pontuação ou de correção.
Nosso estudo mostrou diferença significativa em todos os sub-
itens do TR, quando comparamos os grupos CTRL e DA, o que nos direcionou a
encontrar níveis de corte para diferenciar os dois grupos de indivíduos, algo que
discutiremos posteriormente. Ainda dentro desta comparação notamos que no desenho
espontâneo do relógio, o desempenho do grupo DA não se diferenciou com o grupo
CTRL, na análise da pontuação do contorno do relógio. Em parte pode ser explicado
pelo fato do contorno nada mais ser que o desenho de um círculo, teste de praxia
construtiva dos mais simples, e que realmente pode não discriminar doentes de normais,
quando aplicado isoladamente. Na cópia do desenho o contorno e o centro não foram
diferentes nos dois grupos, que também pode ser explicado pela simplicidade da ação.
Quando calculamos a diferença do desempenho na cópia do desenho e do desempenho
no desenho espontâneo, percebemos que esta diferença pode ser um fator a mais para
podermos diferenciar os grupos CTRL e DA.
 66

5.5-Sensibilidade e Especifcidade

A necessidade de diagnóstico clínico da doença de Alzheimer

faz com que o profissional utilize instrumentos de rastreio, com a finalidade de detectar
o mais precocemente possível alterações cognitivas, e a seguir realizar uma avaliação
mais completa destas alterações cognitivas (avaliação neuropsicológica). O MEEM
(Folstein et al.,1975) é um teste de rastreio rápido, amplamente utilizado na literatura e
por isso foi escolhido para fazer parte deste nosso estudo. Quando utilizamos um
instrumento de rastreio como este, precisamos conhecer sua sensibilidade e
especificidade para a amostra de população em estudo, para que possamos diminuir a
quantidade de falsos positivos e falsos negativos.
Em nosso estudo, calculamos o valor de sensibilidade e
especificidade de algumas pontuações do MEEM, utilizando o grupo de pacientes DA,
acrescidos do grupo CTRL. Tal como definem Tombaugh e McIntyre (1992), a
sensibilidade refere-se à capacidade do MEEM em identificar corretamente aqueles
indivíduos como cognitivamente prejudicados (DA), de acordo com algum critério
amplamente aceito (DSM-IV e NINCDS-ADRDA em nosso estudo). A especificidade
refere-se à sua capacidade em identificar corretamente aqueles indivíduos que,
previamente, haviam sido classificados como cognitivamente intactos (grupo CTRL).
Encontramos o valor de corte de 25 pontos com melhor relação de sensibilidade (90%) e
especificidade (83,7%), para a nossa população, onde idade e escolaridade não foram
diferentes nos grupos CTRL e DA. O fato de não utilizarmos diferentes níveis de corte
para diferentes faixas de escolaridade ou de idade, foi devido às características de nossa
amostra CTRL e DA), que não foi homogênea em sua distribuição de faixas de
escolaridade nem de idade, com pouca concentração de indivíduos nos grupos de baixa
escolaridade (analfabetos e primário incompleto) e alta escolaridade(acima de 11 anos),
e portanto, não sendo possível determinarmos diferentes níveis de corte para o MEEM.
No TR calculamos a sensibilidade e especificidade de cada
sub-item, com o propósito de determinar qual o ponto de melhor diferenciação do grupo
CTRL e DA, em cada um dos sub-itens individualizados.
 67

Para o desenho espontâneo, o valor de 11 pontos apresentou

melhor relação de sensibilidade (80,0%) e especificidade (90,7%), sugerindo-nos que
este possa ser um valor de corte para nossa amostra. Os erros de contorno inadequado
foram poucos em nossa amostra, pois a maioria desenhou um contorno com tamanho
adequado, de formato circular, havendo compensação com números menores nos casos
onde o círculo foi pequeno. Os erros mais comuns de colocação de números foram a
omissão de números, a má distribuição, adição ou ordenação de números incorreta . A
omissão de números ocorreu muito por falta de atenção às instruções (fig 16) ou em
alguns casos por tamanho do contorno insuficiente (figuras 11 e 12). A adição de
números ocorreu devido à falta de atenção de um número escrito previamente ou com
perseveração de uma seqüência numérica (figura 17).

Figura 16- DA – 10 pts. Figura 17 –DA-11pts. Figura 18-CTRL-14 pts.

A rotação do papel ao se colocar os números não foi

característica somente dos pacientes com DA, ocorrendo também com indivíduos do
grupo CTRL (Figura18), porém em uma menor proporção.
Como esperado, a dificuldade do grupo DA em desenhar os
dois ponteiros foi acentuada (Figuras 19, 20 e 21), havendo uma clara relação entre a
capacidade preservada em desenhar os ponteiros e a capacidade de colocação adequada
de números e do centro do relógio (p<0,001). Muitos pacientes com DA tiveram mais
facilidade em posicionar o ponteiro das horas se comparado com o ponteiro dos
minutos, uma vez que a indicação do numero de horas não exige a codificação de um
 68

número em outro, como ocorre na colocação do ponteiro dos minutos. O déficit em

colocação dos ponteiros pode ser justificado por uma alteração conceitual, muito mais
que uma dificuldade de memória, porque os indivíduos foram instruídos à colocar as
horas após desenharem o relógio. No posicionamento do centro, os pacientes do grupo
DA o fizeram em menor número que os do grupo CTRL, de forma significativa
(p<0,001), acrescentando diferenças no desempenho dos dois grupos.

Figura 19-DA-8pts. Figura 20- DA- 7pts. Figura 21- DA - 2pts.

Freedman et al.(1994), ao utilizarem esta forma de aplicação e

de pontuação, encontraram um média de 8,3 pontos (DP=3,8) no grupo DA e de 13,9
pontos (DP=1,6) no grupo normal, sem cálculo de sensibilidade e de especificidade.
Foram grupos muito diferentes, com 13 pacientes no grupo DA e 176 indivíduos no
grupo normal.
A pontuação do sub-item de conhecimento semântico (B)
poderia atingir um máximo de 13 pontos, entretanto a pontuação de 9 pontos parece ter
o melhor equilíbrio entre sensibilidade (74%) e especificidade (76,7%), consistindo
apenas uma forma transformar em números as respostas observadas. O mais interessante
neste sub-item é a possibilidade de se conhecer os conceitos de um objeto simples e do
cotidiano nos dois grupos. Os indivíduos do grupo DA ainda possuem o conceito de
que o relógio serve para marcar as horas, entretanto as respostas com sentido mais
crítico, como “..serve para escravizar o homem, para torna-lo dependente...”, foram
observadas freqüentemente no grupo CTRL, mostrando que esta capacidade crítica
 69

possa ser perdida precocemente em processos demenciais. Na questão que pedia as

partes de um relógio, poucos pacientes do grupo DA citaram “...o mecanismo...” como
parte integrante de um relógio, mostrando que há uma tendência a respostas simples e
concretas. A resposta sobre o material de que pode ser feito um relógio mostrou que os
pacientes do grupo DA têm dificuldade em explorar uma categoria semântica evocada,
visto que, a maior parte dos que responderam citaram apenas uma categoria “...metal...”
. A questão seguinte visava as consequências do fato de um relógio não funcionar bem,
mas as respostas nos mostraram que, os pacientes com DA apresentam dificuldade em
elaborar respostas de maior complexidade atendo-se à uma simples conseqüência como
“... ele pára...” ou ainda “...precisa levar ao relojoeiro...”, indicando uma forma de
desviar da resposta (tangenciada). A última pergunta de conhecimento semântico foi
para avaliar o conhecimento de formas, tamanho, funções, e abstração referente a um
relógio, mas as respostas mais comuns no grupo DA, foram apenas repetição da questão
tal como “... o relógio de pulso fica no pulso e o despertador desperta...”, mostrando
uma dificuldade em respostas de maior abstração, mas mantendo conceitos mais simples
como tamanho (...”um é pequeno e outro é grande...”).
A leitura de horas (C) foi um sub-item com variação de
resposta muito ampla, de nenhuma resposta correta (0 ponto) à todas corretas (10
pontos), com valor de melhor relação sensibilidade (64,0%) e especificidade (83,7%) de
8 pontos. Salientamos que no grupo CTRL, apenas cerca de metade dos indivíduos
(51,63%) acertara os 10 horários apresentados, em um simples teste de leitura de horas.
A percepção de erros (D) mostrou que os desenhos
apresentados, com 15 pontos a serem detectados no total, podem ser um bom sub-item
na detecção de déficits perceptuais, adotando-se um valor de 10 pontos entre CTRL e
DA, com sensibilidade de 76% e especificidade de 72,9%. Temos que reconhecer que
perdemos a oportunidade de avaliar o poder de julgamento de qualidade do desenho,
com a inclusão de uma simples questão “..é um bom desenho ou não?...”, muito embora
o tivéssemos feito de forma informal na hora de aplicação do teste. As respostas mais
freqüentes e interessantes foram de que os desenhos de pacientes que apresentamos
“...haviam sido feitos por crianças...”.
 70

A colocação de horas (E) avaliou funções práxicas com uso do

objeto, onde encontramos um valor de discriminação de 7 pontos (total de 8 possíveis),
com sensibilidade (62,0%) muito baixa muito embora com especificidade razoável
(90,7%). Estes valores podem ser explicados pelas características de nossa amostra, que
era constituída de pacientes com DA leve ou moderada, onde as funções práxicas
podem estar preservadas nesta fase da doença, não sendo possível diferenciar
satisfatoriamente o grupo CTRL do grupo DA apenas com este sub-item. Um do erros
mais comuns neste sub-item foi a troca de ponteiros de minutos pelo de horas, como no
exemplo abaixo:

Figura 22 DA- horário solicitado- 9:00hrs.

O sub-item de cópia do desenho (F) não nos apontou um valor

satisfatório para diferenciar os dois grupos, com valores de sensibilidade baixos (50,0%
para 13 pontos), ou de especificidade baixos (48,8% para 14 pontos). Estes valores
podem ser atribuídos ao bom desempenho de pacientes com DA, leve ou moderada, que
melhoram suas capacidades quando têm um modelo à sua frente, ou seja, nossa amostra
é de pacientes com DA em fase que ainda conseguem um bom desempenho no desenho
com um modelo (cópia). Isto nos levou a calcular a diferença do desempenho na cópia e
o desempenho no desenho espontâneo (F-A). A variação desta diferença foi de –1
ponto (cópia pior que o desenho espontâneo) á 9 pontos (cópia melhor que o desenho
espontâneo). Quando a diferença foi de 2 pontos houve um razoável nível de
sensibilidade (74,0%) e especificidade (76,7%), fazendo deste valor, mais um bom
ponto de diferenciação entre os grupos. As melhoras ocorreram na distribuição e na
 71

ordenação de números, bem como na colocação dos ponteiros, como observamos nas
figuras 22 e 23 de um mesmo paciente.

figura 23: DA –A (3pts) Figura 24: DA - F (11pts.)

5.6- TR associado com MEEM

Ao realizarmos esta associação, quisemos saber se poderíamos

determinar um sub-item que pudesse melhorar a acurácia do MEEM em separar
pacientes do grupo CTRL do grupo DA. Escolhemos os pontos de melhor relação de
sensibilidade e especificidade de cada sub-item e o associamos com o valor de MEEM
de 25 pontos, que havia sido o melhor ponto deste teste de rastreio em nossa amostra.
Observamos que houve melhora na sensibilidade e especificidade com todos os sub-
itens, não permitindo identificar apenas um sub-item em particular que pudesse
melhorar a acurácia do MEEM. Isto nos permite afirmar que a associação de MEEM
com um dos sub-itens do TR pode melhorar a acurácia deste teste. Estes nossos valores
não podem de forma alguma sugerir valores de corte pré determinados, servindo apenas
 72

como uma futura referência, uma vez que nossa amostra pode apresentar número
insuficiente de doentes e controles para tais conclusões.

5.7-Divisão de DA pelo MEEM

A presença em nosso grupo DA de pacientes mais ou menos

comprometidos poderia influenciar os resultados da amostra. Quisemos dividir este
grupo de acordo com a severidade do comprometimento cognitivo e funcional através
do CDR, entretanto, se assim o fizéssemos, teríamos dois grupos muito distintos
numericamente, com grupo DA leve (CDR= 0,5 ou CDR=1,0) apresentando 43
pacientes e o grupo DA moderado (CDR =2) apresentando apenas 7 indivíduos.
Elegemos então um ponto do MEEM em que teríamos o grupo DA dividido em dois
sub-grupos com número de integrantes muito semelhantes. Este valor foi de 21pontos
no MEEM.
O grupo com melhor desempenho (DA>21) em nossa divisão
se diferenciou do grupo CTRL em todos os sub-itens do TR, incluindo a diferença F-A
(p<0,001), com exceção da cópia do desenho (p=0,282), indicando que estes sub-itens
podem diferenciar comprometimento cognitivo mesmo em sub-grupos com bom
desempenho (DA leve e moderada de CTRL). A ausência de diferença significativa para
a cópia do desenho apenas reforça nossa impressão de que este sub-item não deva ser
aplicado como forma de diferenciação de grupo de DA de grupo CTRL, mas talvez deva
ser usado como instrumento para o cálculo da diferença do desempenho na cópia e do
desenho espontâneo.
Um ponto que se faz necessário discutir é a utilização de valor
de corte de 21 pontos e não de outro valor, como por exemplo 25 pontos (melhor
relação sensibilidade e especificidade de nossa amostra). Esta escolha ocorreu porque
nossa amostra não permite que se separe com outros pontos, e ainda se mantenha grupos
de tamanho representativo.
 73

5.7-Comparação de itens do MEEM como TR

No grupo DA, o desenho espontâneo se correlacionou de

maneira significativa com o item de praxia do MEEM (desenho da intersecção dos
pentágonos). O conhecimento semântico (B) se correlacionou com o item de memória
do MEEM (três palavras). A leitura de horas (C) se correlacionou com o item de
atenção e cálculo (sete seriado) e com o item de praxia. A percepção de erros (D) do TR
se correlacionou com o item de linguagem do MEEM. O sub- item da colocação de
horas (E) se correlacionou de maneira significativa com atenção e cálculo, linguagem e
praxia. A cópia do relógio se correlacionou com com o item de atenção e cálculo,
entretanto a diferença da cópia com o desenho espontâneo não se correlacionou com
nenhum dos itens do MEEM. Estas correlações que realizamos mostram que o TR, com
todos os sub-itens, abrange múltiplas áreas da cognição que estariam sendo avaliadas,
assim como ocorre no MEEM.

5.8-CTRL com DL

Comparamos o desempenho do grupo DL com o grupo CTRL

e verificamos que houve diferença em todos os sub-testes do TR (p<0,001). Indicando
que, mesmo este pequeno grupo DL, pode ser diferenciado do grupo CTRL, aplicando
os sub-itens de nossa bateria TR. Nesta comparação, a diferença F-A no grupo DL não
se apresentou diferente para o nível adotado (p=0,052). Indicando que os pacientes do
grupo DL não apresentam melhora significativa quando têm de desenhar com cópia, e
que, talvez, este tipo de demência possa sugerir comprometimento mais em funções
visuoperceptuais do que em funções executivas, uma vez que mesmo com modelo,que
teoricamente necessitaria apenas a execução da cópia, não houve melhora no
desempenho. Os dados de literatura que citam o uso do desenho do relógio como um
teste para diferenciar diversos tipos de demência são poucos e controversos.
Gnanalingham et al. (1996) avaliaram 14 pacientes com DA, 14 pacientes com DL com
o teste do desenho do relógio espontâneo e texto do desenho do relógio por cópia,
 74

observando que, não houve melhora do desempenho por cópia, quando comparado com
o desempenho no desenho espontâneo, apenas no grupo de pacientes DL, mas que,
poderia servir como um bom teste diagnóstico destes pacientes DL, quando o desenho
espontâneo se apresentasse melhor que a cópia. Esta afirmação foi discutida por
Swanwick et al. (1996), que encontrou desempenho do desenho espontâneo melhor que
desempenho no desenho por cópia em pacientes com DA, não sendo possível tal
afirmação. Ressaltamos que este nosso grupo foi pequeno e podemos estar incorrendo
em algum viés amostral, sugerindo que em estudos posteriores, esta amostra possa ser
aumentada, para então podermos ter mais certezas das afirmações.

5.9-CTRL com DCL

Não houve diferença entre o grupo CTRL e o grupo DCL no

desempenho dos sub-itens de nossa bateria TR. Isto pode ser justificado por uma série
de fatores, iniciando-se pelo tamanho do grupo DCL, que deverá ser aumentado; a
dificuldade do diagnóstico deste grupo, com seus critérios que necessitam maior
objetividade; ou ainda que o TR, com seus sub-itens, possa não ser um instrumento
adequado para separar dificuldades basicamente de memória.
 75

6 – CONCLUSÕES

6.1-Os pacientes do grupo DA têm desempenho abaixo do grupo CTRL no TR;

6.2-Os pacientes do grupo DA apresentam déficits cognitivos em vários

níveis avaliados pelo TR ;

6.3- Sugerimos o valor de corte de 11 pontos no desenho espontâneo do relógio,

nesta escala de pontuação, como o melhor valor para detectar os pacientes
com DA;

6.4- Nosso estudo sugere que a associação de sub-itens do TR ao MEEM aumenta

a acurácia na detecção de déficits cognitivos;

6.5- Os pacientes do grupo DL têm desempenho abaixo do grupo CTRL no TR,

porém não apresentam características exclusivas deste grupo;

6.6- Os pacientes do grupo DCL não apresentaram diferença de desempenho no

TR, em relação ao grupo CTRL.
 76

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 APÊNDICE 1
Aprovação do protocolo de pesquisa
Comitê de Ética Médica do Hospital São Paulo-
Universidade Federal de São Paulo
 Apêndice 2
Carta de informação apresentada aos participantes
 Apêndice 3
Termo de Consentimento
 Apêndice 4
Ficha de aplicação do Teste do Relógio
 Apêndice 5
Caderno de aplicação do TR

C- LEITURA DAS HORAS

D- Percepção de Erros
F-Cópia do desenho do relógio