ESCOLA BAHIANA DE MEDICINA E SAÚDE PÚBLICA

PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM MEDICINA E SAÚDE HUMANA

RONE PETERSON CERQUEIRA OLIVEIRA

PREDIÇÃO DA PREMATURIDADE EM GESTANTES COM SUSPEITA DE

TRABALHO DE PARTO PREMATURO.

TESE DE DOUTORADO

Salvador - BA
2018
 RONE PETERSON CERQUEIRA OLIVEIRA

PREDIÇÃO DA PREMATURIDADE EM GESTANTES COM SUSPEITA DE

TRABALHO DE PARTO PREMATURO.

Tese apresentada ao curso de Pós-graduação

Stricto Sensu em Medicina e Saúde Humana
da Escola Bahiana de Medicina e Saúde
Pública como requisito parcial para obtenção
do Título de Doutor em Medicina e Saúde
Humana.

Orientador: Prof. Dr. Luís Claudio Lemos

Correia

Coorientadora: Profa. Dra. Denise Silva Matias

Salvador
2018
Dedico este trabalho à minha família, em
especial, a Paula, Pedro e Fernanda, pois são
eles a maior motivação da minha vida, o
estímulo que se renova a cada dia, a cada
sorriso que busco em seus olhares, sempre me
impulsionando a melhorar como pessoa,
profissional, pai, amigo e companheiro. Vocês
são a “energia positiva” que me movimenta e
que me demonstra, a cada minuto, que a beleza
e felicidade da vida está naquilo que é mais
simples, junto àqueles que nos amam.
 AGRADECIMENTOS

Agradeço à Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública pela iniciativa e incentivo

aos seus docentes para que pudessem realizar esse aperfeiçoamento profissional através do
Programa de Doutoramento Especial. Obrigado pela excelência, organização e dinâmica do
curso. A organização institucional e a percetível preocupação com a qualidade do que é feito
nesta instituição, nos fazem ensinar com prazer e buscar sempre o nosso melhor.
Agradeço à Maternidade Climério de Oliveira e à Maternidade de Referência Prof.
José Maria de Magalhães Netto, locais onde o projeto foi desenvolvido, pelo acolhimento e
compreensão da importância da existência de pesquisa em nossas maternidades.
Agradeço à Diretoria da Faculdade de Medicina da Bahia da Universidade Federal da
Bahia, bem como à chefia da Disciplina de Obstetrícia e chefia do Departamento de
Ginecologia, Obstetrícia e Reprodução Humana desta instituição, pela compreensão pelo meu
afastamento temporário das atividades docentes para conclusão deste projeto.
Agradeço imensamente ao meu orientador, Prof. Dr. Luís Cláudio Lemos Correa,
exemplo para muitas gerações de alunos e professores, que se mostrou disponível desde o
primeiro convite para que fosse o orientador deste projeto. Obrigado pela excelência de suas
orientações, pela forma competente, tranquila, amigável e objetiva com que trata seus alunos
e orientandos.
Agradeço à coorientadora, Profa. Dra. Denise Silva Matias, pelas contribuições
realizadas ao longo do projeto e pela disponibilidade em revisar o banco de dados, pelo apoio
e orientação na submissão dos artigos e na revisão da tese. Obrigado pela paciência e
tranquilidade transmitida.
Agradeço ao Prof. Eduardo Borges da Fonseca, da Universidade Federal da Paraíba,
pela inspiração, exemplo e orientação sobre a importância do tema e viabilidade do projeto
nas fases iniciais de sua construção.
Agradeço às estudantes de graduação e pós-graduação, Marla S. Rocha Niag, Juliana
Laís Souza Barbosa, Daniela de Andrade Mota, Lorena Lavínia Silva de Oliveira, que foram
fundamentais para o sucesso da coleta de dados.
Agradeço aos profissionais e amigos, Carol Maria Junquilho Trindade, Lys Dayanna
Simas Boeira Galvão, Maria Fernanda Weyll Vasconcelos, Sabrina Oliveira de Carvalho,
Vanessa Malta de Moura Camelo e Vera Lúcia Macedo Barral, que realizaram os exames
ultrassonográficos e sem eles, este projeto não existiria.
 Agradeço ainda aos diversos médicos residentes, alunos de graduação do internato e
médicos dos serviços participantes, que alertavam sobre a presença de qualquer paciente com
perfil para inclusão no projeto.
Agradeço à Deus, por desenhar de forma tão adequada o caminho que percorri até o
momento e me permitir concluir mais esta etapa na minha vida, com a sensação de dever
cumprido.
Agradeço eternamente aos meus pais, Heloísa Maria de Cerqueira Oliveira e
Raimundo Teodoro Machado Oliveira, por me darem a vida, me oferecendo saúde e educação
para que eu pudesse sempre tentar alcançar os mais diversos sonhos, tais como o que estou
realizando neste momento.
Agradeço especialmente a Paula Matos Oliveira, minha esposa, amiga e confidente,
pelo estímulo que sempre proporcionou para o meu crescimento profissional, pela
compreensão e ajuda que sempre me deu para que eu pudesse buscar novos sonhos, pelo
exemplo de profissional e pessoa que sempre será em minha vida e pelo carinho e afeto que
sei que terei ao seu lado, sendo meu eterno porto seguro.
Agradeço aos meus filhos, Pedro Henrique Matos Oliveira e Fernanda Matos Oliveira,
pela felicidade que me proporcionam ao revê-los, pela demonstração diária de carinho, que
serve de combustível para que eu consiga ir além, superando qualquer obstáculo para poder
ter o direito de continuar servindo de exemplo e conselheiro em suas vidas.
“Estude o passado, se quiser decifrar o futuro"
Confúcio
 RESUMO

Fundamento: Apenas uma proporção das pacientes com sintomas de trabalho de parto
prematuro inicial evolui para nascimento antes de 37 semanas. Uma melhor predição da
ocorrência dessas condições pode prevenir internamentos desnecessários e focar mais
atenção às pacientes de maior risco, tornando o sistema de saúde mais eficiente. Objetivo:
Identificar preditores e construir um modelo probabilístico para parto antes de 37 semanas
em gestantes com ameaça de parto prematuro. Métodos: Estudo de coorte prospectiva,
incluindo 57 gestantes entre 24 a 34 semanas com contrações regulares e dilatação cervical
de até 3 cm. Fatores de risco clínicos para prematuridade e o comprimento cervical foram
pesquisados em todas as pacientes, realizando analise univariada e multivariada para
identificar a associação com os desfechos analisados. Resultados: Das gestantes estudadas,
27 (47%) evoluíram para parto antes de 37 semanas. O etilísmo, tabagismo, uso de drogas,
nuliparidade, método de avaliação da contração, cervicometria e presença de afunilamento
ou sludge demonstraram potencial associação com este desfecho, porém apenas a
cervicometria permaneceu no modelo de predição final, com Odds Ratio de 0,90 (IC 95%,
0,85 a 0,95), com área sob a curva ROC de 0,82 (IC 95%, 0,70 a 0,91). O melhor ponto de
corte obtido foi de 16,5 mm para nascimento antes de 37 semanas (sensibilidade de 66,7%,
especificidade de 86,7%, razão de probabilidade positiva de 5,0 e negativa de 0,38).
Conclusão: Em gestantes com sintomas de trabalho de parto prematuro inicial, sem rotura
de membranas, o método da cervicometria é o único preditor independente de parto
prematuro e geralmente os marcadores clínicos não são capazes de aprimorar sua acurácia.
A cervicometria apresenta relação inversa com a ocorrência de prematuridade, com valores
baixos aumentando o risco de nascimento prematuro. Embora não exista uma garantia
absoluta da ocorrência ou não deste desfecho, o método apresenta bom desempenho em
populações mais carentes, podendo auxiliar no uso adequado de recursos.

Palavras-Chave: Ameaça de parto prematuro. Predição. Cervicometria. Prematuridade.

 ABSTRACT

Background: Only a proportion of patients with threatened preterm birth progress to birth
before 37 weeks. A better prediction of the occurrence of conditions can prevent
unnecessary hospitalizations and focus more attention on patients at greater risk, making the
health system more efficient. Objective: To identify predictors and to construct a
probabilistic model for birth before 37 weeks in pregnant women with threatened preterm
labor. Methods: Prospective cohort study, including pregnant women between 24 and 34
weeks with regular contractions and cervical dilatation up to 3 cm. Clinical risk factors for
prematurity and cervicometry were investigated in all patients, performing univariate and
multivariate analysis to identify an association with the outcomes analyzed. Results: Fifty-
seven patients were studied, and 27 (47%) were evolved for birth before 37 weeks.
Alcoholism, smoking, drug use, nulliparity, contraction evaluation method, cervicometry
and presence of funneling or sludge demonstrated a potential association with this outcome,
but only cervicometry remained at final prediction model, with OR 0.90 (95% CI, 0.85 to
0.95), with an area under the ROC curve of 0.82 (95% CI, 0.70 to 0.91). The best cutoff
point obtained was 16.5 mm for birth before 37 weeks (sensitivity of 66.7%, specificity of
86.7%, positive likelihood ratio of 5.0 and negative of 0.38). Conclusion: in patients with
threatened preterm birth without rupture of membranes, the cervicometry method is the only
independent predictor of preterm birth and clinical markers are generally unable to improve
their accuracy. Cervicometry presents an inverse relation with the occurrence of prematurity,
with good performance in poorer populations, and may help in the adequate use of
resources. However, despite showing good accuracy, there are no cut-off points where it is
possible to affirm with absolute certainty the occurrence or not of these outcomes.

Key words: Threatened preterm birth. Prediction. Cervicometry. Prematurity.

 LISTA DE ILUSTRAÇÕES

Figura 1 - Distribuição dos partos prematuros em todo o mundo no ano de 2010 ................ 16

Figura 2 - Técnica para realização da cervicometria.............................................................. 25

Figura 3 - Acurácia da cervicometria para predição do parto antes de 37 semanas em

gestantes com suspeita de trabalho de parto prematuro inicial e gestação única entre 24 e 34
semanas.....................................................................................................................................50

Figura 4 - Acurácia da cervicometria para predição do parto em até 7 dias da admissão em

gestantes admitidas com suspeita de trabalho de parto prematuro inicial e gestação única
entre 24 e 34 semanas.............................................................................................................. 56

Figura 5 - Proposta de fluxograma de conduta baseada na cervicometria para predição dos

nascimentos antes de 37 semanas............................................................................................ 62

Figura 6 - Proposta de fluxograma de conduta baseada na cervicometria para predição dos

nascimentos antes de 7 dias da admissão................................................................................. 64
 LISTA DE TABELAS

Tabela 1 - Características das gestantes admitidas com suspeita de trabalho de parto

prematuro inicial e gestação única entre 24 e 34 semanas ...................................................... 43

Tabela 2 - Desfechos das gestantes admitidas com suspeita de trabalho de parto prematuro
inicial e gestação única entre 24 e 34 semanas ...................................................................... 45

Tabela 3 - Análise univariada de fatores associados ao parto antes de 37 semanas, em

gestantes admitidas com suspeita de trabalho de parto prematuro inicial e gestação única,
entre 24 e 34 semanas........................................................................................................ 46

Tabela 4 - Análise univariada de desfechos associados ao parto antes de 37 semanas em

gestantes admitidas com suspeita de trabalho de parto prematuro inicial e gestação única
entre 24 e 34 semanas.............................................................................................................. 48

Tabela 5 - Análise multivariada para predição de parto antes de 37 semanas em gestantes

admitidas com suspeita de trabalho de parto prematuro inicial e gestação única entre 24 e 34
semanas.................................................................................................................................... 49

Tabela 6 – Acurácia dos diversos pontos de corte da cervicometria, para predição de parto
antes de 37 semanas em gestantes com suspeita de trabalho de parto prematuro inicial e
gestação única entre 24 e 34 semanas...................................................................................... 51

Tabela 7 - Distribuição dos partos antes de 37 semanas e o custo envolvido com a assistência,
de acordo com o valor utilizado da cervicometria .................................................................. 52

Tabela 8 - Analise univariada de fatores associados ao parto em até 7 dias da admissão, em

gestantes admitidas com suspeita de trabalho de parto prematuro inicial e gestação única
entre 24 e 34 semanas.............................................................................................................. 53

Tabela 9 - Analise univariada de desfechos associados ao parto em até 7 dias da admissão,

em gestantes admitidas com suspeita de trabalho de parto prematuro inicial e gestação única
entre 24 e 34 semanas. ............................................................................................................ 55

Tabela 10 - Análise multivariada para parto em até 7 dias da admissão, em gestantes

admitidas com suspeita de trabalho de parto prematuro inicial e gestação única entre 24 e 34
semanas.................................................................................................................................... 56

Tabela 11 - Acurácia dos diversos pontos de corte da cervicometria, para predição de parto
em até 7 dias da admissão, em gestantes admitidas com suspeita de trabalho de parto
prematuro inicial e gestação única entre 24 e 34 semanas...................................................... 57

Tabela 12 - Distribuição dos partos antes de 7 dias e o custo envolvido com a assistência, de
acordo com o valor utilizado da cervicometria........................................................................ 58
 LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

ABNT Associação Brasileira de Normas Técnicas

AUROC Area Under Receiver Operating Characteristic
DM Diabetes Mellitus
EUA Estados Unidos da América
HAS Hipertensão Arterial Sistêmica
IC Intervalo de confiança
IMC Índice de Massa Corpórea
MCO Maternidade Climério de Oliveira
MRPJMMN Maternidade de Referência Professor José Maria de Magalhães Netto
OR Odds Ratio
ROC Receiver Operating Characteristic
RPMO Ruptura prematura de membranas ovulares
RPN Razão de probabilidade negativa
RPP Razão de probabilidade positiva
RR Risco relativo
SPSS Statistical Package for the Social Sciences
SUS Sistema Único de Saúde
TCLE Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
UCI Unidade de Cuidados Intermediários
UFBA Universidade Federal da Bahia
UTI Unidade de Terapia Intensiva
VPN Valor preditivo negativo
VPP Valor preditivo positivo
WHO World Health Organization
 SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO ............................................................................................................ 13
2 OBJETIVOS ................................................................................................................. 15
3 REVISÃO DA LITERATURA ................................................................................... 16
3.1 Conceituação, fisiopatologia e epidemiologia ............................................................. 16
3.2 Importância da detecção precoce ................................................................................ 17
3.3 A dificuldade do diagnóstico........................................................................................ 19
3.4 Preditores de prematuridade....................................................................................... 20
3.4.1 Preditores clínicos .......................................................................................................... 20
3.4.2 Preditores bioquímicos ................................................................................................... 23
3.4.3 Preditores biofísicos ....................................................................................................... 24
3.4.4 Modelos de predição ....................................................................................................... 34
4 MATERIAL E MÉTODOS ......................................................................................... 38
4.1 Desenho do estudo ........................................................................................................ 38
4.2 Características da população alvo .............................................................................. 38
4.3 Critérios de Inclusão e Exclusão ................................................................................. 38
4.4 Aspectos éticos .............................................................................................................. 39
5 ANÁLISE DE DADOS ................................................................................................. 40
5.1 Hipóteses estatísticas .................................................................................................... 40
5.1.1 Hipótese nula .................................................................................................................. 40
5.1.2 Hipótese alternativa ........................................................................................................ 40
5.2 Definição das variáveis do estudo................................................................................ 40
5.3 Cálculo do tamanho amostral ...................................................................................... 42
5.4 Análise das variáveis e controle das variáveis de confusão ...................................... 42
6 RESULTADOS ............................................................................................................. 43
6.1 Predição do parto antes de 37 semanas ...................................................................... 46
6.2 Predição do parto em até 7 dias da admissão ............................................................ 52
7 DISCUSSÃO ................................................................................................................. 59
8 LIMITAÇÕES E PERSPECTIVAS DO ESTUDO................................................... 65
9 CONCLUSÕES............................................................................................................. 67
REFERÊNCIAS ........................................................................................................... 68
APÊNDICES ................................................................................................................. 77
 13

1 INTRODUÇÃO

O nascimento prematuro, definido como aquele que ocorre antes de 37 semanas

completas (259 dias) de gestação, é o principal responsável pela morbidade e mortalidade
neonatal em todo o mundo, apesar do avanço tecnológico na assistência ao recém nascido
prematuro(1, 2). O grande desafio para tentar reduzir a ocorrência de prematuridade é predizer
qual gestante estará em risco real de prematuridade, sendo que grande parte das gestantes que
evoluem para um parto prematuro não possuem fatores de risco identificáveis.
A origem multifatorial da prematuridade dificulta a criação de modelos preditores
efetivos(3,4). Mesmo as pacientes com diagnóstico de trabalho de parto prematuro,
habitualmente baseado em critérios clínicos subjetivos, têm uma evolução incerta para a
ocorrência de prematuridade, especialmente aquelas na fase inicial de sua evolução(5). Apenas
(5-7)
5-7% dessas pacientes evoluem para parto após 48h da admissão , 8,4 a 31% em até 7
(5-10) (5,11,12)
dias e menos de 50% antes de completar 37 semanas . Dessa forma, diversas
pacientes são internadas desnecessariamente, limitando o uso adequado dos serviços de saúde,
problema de suma relevância para qualquer nação, eminentemente, para países com menos
recursos (13,14). A identificação adequada das pacientes que evoluiriam para parto em até 7 dias
da admissão permitiria o uso racional da corticoterapia, promovendo redução dos riscos
terapêuticos e dos custos com internamento de muitas mulheres.
Em pacientes sintomáticas, a utilização de preditores clínicos tem falhado em tentar
predizer a ocorrência de parto prematuro na maioria das pacientes com este desfecho, em que
grande parte não possui fator de risco clínico identificável. A cervicometria é o método
biofísico reconhecido como um dos principais preditores isolados para a ocorrência de
prematuridade em pacientes sintomáticas, demonstrando uma grande capacidade de
reconhecimento daquelas que não possuem risco de parto prematuro iminente(15). Apesar de
ser considerado um método de baixo custo, com rápida execução, pequena curva de
aprendizagem, inócuo e acessível mesmo em populações de baixa renda, o desempenho deste
teste e o ponto de corte a ser utilizado para predição do parto prematuro dependem das
características da população a que está sendo aplicado. Existem ainda métodos bioquímicos
sendo empregados com essa finalidade de predição no grupo de gestantes com sintomas de
parto prematuro, sendo destaque a fibronectina, que apesar de bons resultados na literatura,
ainda permanece inacessível a boa parte da população, pelo seu alto custo e estrutura
necessária para análise. Bons resultados de desempenho de predição de prematuridade em
 14

pacientes sintomáticas têm sido obtidos com modelos preditores que combinam preditores
clínicos, bioquímicos e biofísicos (16-19).
Entretanto, a aplicação combinada de marcadores clínicos e biofísicos em populações
de países em desenvolvimento, onde justamente o uso racional de recursos poderia ter um
grande impacto nos serviços de saúde, não tem sido adequadamente testada. Este estudo teve
o objetivo de desenvolver um modelo probabilístico, composto por características clínicas e
biofísicas que possam ser capazes de predizer a ocorrência de parto prematuro e do
nascimento em até 7 dias da admissão, bem como testar isoladamente a acurácia da
cervicometria em gestantes atendidas em unidades de referência da rede pública de Salvador-
Bahia, capital do Nordeste brasileiro com maior índice de prematuridade.
 15

2 OBJETIVOS

2.1 Objetivos primários

 Identificar preditores clínicos e biofísicos independentes para ocorrência de parto

prematuro e construir um modelo preditor probabilístico para prematuridade em
pacientes com sintomas de trabalho de parto prematuro inicial.
 Testar a acurácia da cervicometria na predição da prematuridade em pacientes
atendidas com sintomas de trabalho de parto prematuro inicial.

2.2 Objetivos secundários

 Identificar preditores clínicos e biofísicos independentes para ocorrência de parto

prematuro em até 7 dias da admissão e criar um modelo probabilístico para sua
ocorrência em pacientes atendidas com sintomas de trabalho de parto prematuro
inicial.
 16

3 REVISÃO DA LITERATURA

3.1 Conceituação, fisiopatologia e epidemiologia

Parto prematuro é definido como o nascimento antes de completadas 37 semanas de

gestação, possuindo enorme importância socioeconômica, uma vez que a prematuridade é
responsável por cerca de 75% da mortalidade perinatal e 50% da morbidade a longo prazo em
todo o mundo(1,2). É considerada uma epidemia global, com cerca de 15 milhões de
nascimentos prematuros anualmente. A taxa de prematuridade é variável, oscilando de 5-9%
em países desenvolvidos da Europa e até 12-13% nos Estados Unidos da América (EUA),
país desenvolvido que apresenta as maiores taxas de prematuridade e ainda possui tendência
de elevação (20). Em países subdesenvolvidos, essa taxa pode chegar a 18%, como em Malawi.
Em 2010, 60% da prematuridade estava concentrada em apenas 10 países, dentre eles, o
Brasil (Figura 1)(21).

Figura 1 – Distribuição dos partos prematuros em todo o mundo no ano de 2010.

Fonte: World Health Organization, 2012.

Apesar de todo o conhecimento desenvolvido nos últimos anos, as taxas de

prematuridade têm crescido em todo o mundo. Na década de 80, nos EUA, a prevalência de
parto prematuro era de 9,5%, atingindo 12,7% em 2005(22). O Brasil vem seguindo esta
tendência mundial de aumento da prematuridade e, de acordo com os dados oficiais do
governo brasileiro, entre os anos de 2009 a 2013 a taxa de prematuridade no país evoluiu de
 17

6,95% para 11,43%, respectivamente(23). O Nordeste brasileiro, ao longo desses anos, era
responsável por 24,6% a 31,2% do total de prematuros do país, sendo a Bahia o estado
nordestino que mais contribui para partos prematuros nesta região, com cerca de 23,5%(23).
Dentre as morbidades que atingem o prematuro, encontram-se a síndrome do
desconforto respiratório, hemorragias intraventriculares, enterocolite necrotizante e sepse,
sendo sua ocorrência inversamente proporcional à idade gestacional. A prematuridade
promove assim, um aumento de custos a curto e longo prazo, com medicações, equipamentos,
equipes especializadas, serviços de educação especial e perda da produtividade econômica,
sendo estimado um gasto anual de 26 bilhões de dólares por ano nos EUA(1,2,20).
O processo que resulta em trabalho de parto prematuro espontâneo pode ser
compreendido como um evento sindrômico, resultante de uma fisiopatologia diversa,
envolvendo origem inflamatória, infecciosa, hemorrágica, isquêmica, relacionada ao estresse
ou imunologicamente mediada(3,4). Essa origem diversa dificulta identificar quem serão as
pacientes realmente em risco e, portanto, qual método de predição que será utilizado. A
detecção precoce das pacientes que possuem um real risco de prematuridade poderia
favorecer uma maior atuação das equipes de saúde e o uso mais adequado dos recursos
destinados à prevenção desse agravo.

3.2 Importância da detecção precoce

Detectar precocemente as pacientes com um real risco de parto prematuro permitiria o

uso racional de recursos financeiros e a otimização da assistência, efetuando o internamento e
transferência precoce das gestantes de risco para centros especializados, adequadamente
equipados, limitando a utilização de terapia tocolítica e corticoterapia para as pacientes que
realmente necessitassem, podendo assim, mudar o prognóstico dessas crianças.
Os tocolíticos, medicamentos usados para parada da atividade uterina contrátil,
tendem a adiar a ocorrência do parto prematuro por tempo suficiente para ação da
corticoterapia, cerca de 48h a 7 dias (24). A utilização isolada dos tocolíticos, sem a associação
com a corticoterapia, não tem mostrado melhora dos resultados perinatais, apenas aumento de
efeitos colaterais, inerente às diversas drogas utilizadas para este objetivo(25). Os tocolíticos
também podem ser utilizados no contexto de uma rede de assistência ao parto prematuro,
onde o uso dessa medicação poderia permitir a transferência de uma gestante em risco de
parto prematuro para centros terciários, favorecendo o nascimento e a melhoria do suporte
 18

para uma criança prematura, resultando em benefícios relacionados à sobrevida destas

crianças(18).
A corticoterapia, por sua vez, é classicamente recomendada para todas as pacientes
que estão entre 24 e 33 semanas e 6 dias de gestação com risco aumentado de nascimento em
7 dias(25). Recente revisão sistemática publicada pela Cochrane(26), incluindo 30 estudos
(7.774 pacientes e 8.158 recém-nascidos), demonstrou que a corticoterapia nesta faixa de
idade gestacional demonstra inúmeros benefícios, como redução da morte perinatal, da
mortalidade neonatal, da síndrome do desconforto respiratório, da hemorragia
intraventricular, da enterocolite necrotizante, da necessidade de ventilação mecânica e das
infecções nas primeiras 48h, sem evidências de aumento de corioamnionite, endometrite ou
morte materna. No entanto, diversos trabalhos têm demonstrado que a efetividade da
corticoterapia para prevenção da síndrome do desconforto respiratório não parece se manter
estável por mais do que 7 dias após a última dose da medicação, com resultados perinatais
(27-29)
semelhantes em grupos controle . Portanto, é de fundamental importância identificar
adequadamente as gestantes que estarão sob risco real de nascimento em 7 dias para,
otimizando sua ação, reduzir a necessidade e os riscos da administração de doses repetidas
após uso inadequado e precipitado da corticoterapia antenatal (30-33).
A detecção precoce das pacientes com risco real de parto prematuro depende do uso
de instrumentos diagnósticos com boa acurácia, permitindo assim, que as terapias descritas
possam ser utilizadas ou a realização da transferência da gestante sob risco para um centro
terciário, com adequado suporte ao recém-nascido (RN) prematuro. A acurácia de um teste,
ou seja, a sua capacidade de acertar o diagnóstico, pode se basear em variáveis clínicas,
biofísicas, bioquímicas ou na combinação destas. Diversos trabalhos sobre métodos preditores
para parto prematuro buscam demonstrar a acurácia através da demonstração dos valores
preditivo positivo (VPP) e preditivo negativo do teste apresentado (VPN). No entanto, o valor
preditivo de um teste depende da prevalência de determinado desfecho em uma população,
também chamada de probabilidade pré-teste. Sendo à prematuridade um evento com origem
multifatorial, as características resultantes da presença de fatores de risco em determinado
ambiente influenciarão no valor da prevalência pré-teste e, portanto, no desempenho do
método preditor. Devemos reconhecer que um teste preditor deve ter seu desempenho
interpretado sob a ótica da presença desses distintos fatores de risco, que estabelecerão a
prevalência da prematuridade neste grupo. Torna-se importante sempre buscar validar o
desempenho do teste em populações distintas e ao mesmo tempo, estratificar os seus
resultados para cada grupo populacional onde será aplicado(5,34,35). Os testes comumente
 19

melhoram o VPP se a prevalência do desfecho for alta e VPN se a prevalência for baixa.
Assim, para uma melhor comparação da capacidade de predição de um determinado teste
entre as populações, é interessante atentar para as características inerentes dos testes de
predição, como sensibilidade, especificidade, razão de probabilidade positiva (RPP) e razão
de probabilidade negativa (RPN), ao invés de utilizar apenas os VPP e VPN, que variam
fortemente com a prevalência da doença na população estudada.
O desempenho de alguns testes preditores de prematuridade em populações
específicas, como no caso de gestantes com sintomas de trabalho de parto prematuro, tem sido
publicado. Nesse grupo específico de gestantes, a presença de atividade uterina regular
associada à mudança cervical, favorece uma incidência maior de prematuridade em
comparação ao grupo de gestantes assintomáticas. Enquanto a prevalência global de
(22,36)
prematuridade gira em torno de 11,1% , no grupo de mulheres sintomáticas a incidência
de prematuridade tende a ser maior, próxima de 50% (5,11,37).

3.3 A dificuldade do diagnóstico

Embora o diagnóstico de trabalho de parto prematuro seja tradicionalmente realizado

apenas com a utilização de critérios clínicos, os parâmetros adotados são altamente
subjetivos5. O termo ameaça de parto prematuro é utilizado para a fase inicial e imprecisa do
trabalho de parto prematuro, sendo os critérios que estabelecem esta condição muito variáveis
entre os diversos autores, mas geralmente se refere a pacientes com contrações regulares e
presença de dilatação cervical de até 3 cm, entre 20 e 36 semanas e 6 dias, quando a efetiva
evolução para o parto prematuro ainda é incerta (5,7,38,39).
Apesar da conceituação relativamente simples, a identificação das pacientes que
efetivamente irão evoluir para um parto prematuro após apresentarem quadro clínico
sugestivo de trabalho de parto prematuro inicial, também chamado de ameaça de parto
prematuro, não é tão simples. Diversas publicações demonstraram de forma clara esta
dificuldade, evidenciando a baixa frequência de partos prematuros após algumas gestantes
receberem o diagnóstico clínico de trabalho de parto prematuro. Apenas cerca de 7% das
(5-7,40)
pacientes que recebem o diagnóstico de trabalho de parto prematuro evoluem
efetivamente para parto dentro de 48h, até 31% das pacientes evoluem para parto prematuro
(5-10, 41) (42)
em até 7 dias , 13% a 20% antes de 34 semanas e antes de 37 semanas, menos da
(5, 11, 37)
50% das pacientes internadas terão evoluído para este desfecho . Muitos desses
resultados são provenientes de estudos controlados sobre o uso de terapia tocolítica em
 20

gestantes com suspeita clínica de trabalho de parto prematuro inicial, sendo evidenciado que
cerca de 50% daquelas que fizeram uso de placebo permaneciam sem evolução para parto
(43-45)
antes de 37 semanas . Esses achados foram comprovados em um estudo nacional,
(46)
realizado por Rios e cols (2006) , que acompanharam uma coorte prospectiva de mulheres
admitidas com sintomas de trabalho de parto prematuro inicial e observaram que 51,1%
evoluíram para parto antes de 37 semanas, confirmando a limitada utilização do diagnóstico
clínico de trabalho de parto prematuro e o grande número de falsos diagnósticos realizados.

3.4 Preditores de prematuridade

Um grande número de marcadores clínicos, biofísicos e bioquímicos frequentemente

relacionados com o nascimento prematuro têm sido testados como preditores da evolução
para parto prematuro em gestantes sintomáticas, com suspeita de estarem na fase inicial de um
trabalho de parto prematuro.
A identificação de quais são as variáveis que devem ser utilizadas para predição de
prematuridade, especialmente neste grupo de gestantes sintomáticas, é um processo difícil,
devido à complexidade relacionada à múltipla fisiopatologia do processo(3,4). Abaixo
descrevemos os preditores de prematuridade em gestantes sintomáticas citados na literatura e
quais as evidências que respaldam sua utilização, isoladamente ou em associação.

3.4.1 Preditores clínicos

Diversos fatores de risco clínicos têm sido relacionados à ocorrência de prematuridade

e testados por diversos autores como elemento de predição. Apenas serão abordados aqui os
fatores de risco clínicos relacionados ao parto prematuro espontâneo, foco do presente
trabalho. Dentre os fatores de risco clínicos geralmente associados à prematuridade,
destacam-se:
 Passado de prematuridade - este fator de risco aumenta em 1,5 a 2 vezes o
risco de ocorrência de prematuridade na gestação subsequente, sendo facilmente
identificável(47). O risco indicado pela presença desse fator pode variar de 15% a 60%,
dependendo do número de prematuros, da repetição do processo e da idade gestacional em
(47,48)
que ocorreram . Quanto mais próximo e frequente for este passado de prematuridade,
maior será o risco na gestação subsequente (47,48).
 21

 Ruptura prematura de membranas ovulares (RPMO) – é considerada a

principal causa identificável de prematuridade e está associada a cerca de 35% dos casos de
prematuridade (49).
 Raça negra - tem sido identificada como um dos principais fatores de risco
para prematuridade, persistindo mesmo após ajustamentos para nível social, educacional e
condições clínicas associadas(47,50). Mulheres negras demonstram risco 1,5 a 2,5 vezes maior,
respectivamente, para nascimento antes de 37 e 32 semanas, quando comparadas à mulheres
brancas (47,51).
 Idade materna – Fuchs e cols (2018) (52)
publicaram o resultado de uma
recente coorte retrospectiva que incluía 165.282 nascimentos, demonstrando que extremos de
idade possuem maior risco para prematuridade, com a faixa etária acima de 40 anos sendo
aquela com maior chance para a ocorrência deste evento, com Odds Ratio (OR) de 1,2 e
intervalo de confiança a 95% (IC 95%) de 1,06 a 1,36, com frequência de 7,8%, enquanto que
a faixa entre 30-34 anos obteve uma menor frequência de prematuridade (5,7%).
 Malformações uterinas – embora menos frequente, é consenso entre
especialistas que a presença de malformações uterinas seja um fator de risco para a ocorrência
(53)
de prematuridade . Em coorte retrospectiva de 66.956 mulheres com gestação única, 203
(0,3%) possuíam anomalias uterinas e apresentaram um OR ajustada de 5,9 (IC 95% 4,3-8,1)
para a ocorrência de prematuridade (54). Metanálise de 8 estudos sobre o tema demonstrou um
aumento do risco de prematuridade, com RR de 2,2, (IC 95% 1,59 a 3,08) (55).
 Assistência pré-natal – após observar uma coorte retrospectiva envolvendo 10
anos de acompanhamento pré-natal, analisando os dados de 27.107 mulheres, foi evidenciado
que a ausência de pré-natal promovia um OR de 7,4 (IC 95%, 5,7 – 9,7) para ocorrência de
prematuridade, mesmo após ajuste para outras variáveis, além de uma redução linear de sua
(56)
ocorrência com o aumento das consultas pré-natais . Revisão sistemática e metanálise de
modelos alternativos de pré-natal, com maior número de consultas e atendimento
interdisciplinar, demonstram que estes tendem a ser mais efetivos para redução da
prematuridade do que modelos habitualmente utilizados, não encontrando diferença quanto a
ocorrência deste desfecho entre o pré-natal realizado por enfermeiros ou especialistas (57).
 Baixo índice de massa corpórea (IMC) - diversos autores registram o baixo
peso como uma situação de risco para prematuridade, com OR de 1,46 a 3,96, sendo mais
(58,59)
importante sua interferência no terceiro trimestre . Por outro lado, a obesidade parece
 22

estar relacionada ao aumento do parto prematuro induzido e não do espontâneo, devido a sua
associação com doenças hipertensivas e diabetes (58).
 Uso de técnicas de fertilização – recente metanálise publicada por Cavoretto
(60)
e cols , em 2018, analisando 61.677 nascimentos, dos quais 8.044 foram concebidos por
fertilização in vitro ou injeção intracitoplasmática de espermatozoide, mostrou que este grupo
de mulheres possui um risco aumentado de parto prematuro (OR 1,75, IC 95% 1,5-2,0). No
entanto, a qualidade de evidência até então demonstrada sobre o tema, foi considerada baixa.
 Abuso de drogas – o estudo chamado Epipage (61) analisou 864 pacientes com
nascimentos prematuros e comparou com as características sociais de 567 pacientes de um
grupo controle, observando que o tabagismo aumentava o risco de prematuridade, com OR
ajustado de 1,7 (IC 95% 1,3-2,2). Em relação a outras drogas, existem divergências em
relação aos resultados, como demonstrado por uma coorte prospectiva de 7.740 gestantes, das
quais 2,3% utilizavam cocaína e 11%, maconha. Os autores não conseguiram identificar
aumento do risco de prematuridade com o uso dessas duas substâncias, que obtiveram um OR
(62)
ajustado de 1,3 (IC 95% 0,9-2,0) e 1,1 (IC 95% 0,8-1,3), respectivamente . Em outro
estudo de coorte prospectiva, após realizar exame toxicológico em 425 gestantes, Kliegman e
cols (1999) (63) evidenciaram que o uso de cocaína oferecia um OR ajustado de 13,4 (IC 95%
1,2-145).
 Gestação múltipla - as gestações gemelares são responsáveis por 18 a 25%
dos nascimentos prematuros na atualidade, embora representem apenas cerca de 1,5 a 3,0%
do total de gestações (64). Este risco costuma ser diretamente proporcional ao número de fetos
e ainda influenciado pela corionicidade.
 Abortamento - a relação do abortamento com o nascimento prematuro tem
sido bem estabelecida, em parte, devido ao método utilizado para a assistência a este
processo, o que pode gerar danos à cérvice e à cavidade uterina e explicar a redução
relacionada a este fator de risco nos últimos anos, em virtude da introdução de métodos
(65)
medicamentosos para resolução deste quadro . Estudos de metanálise demonstram um OR
de 1,43 (IC 95% 1,05-1,56) para aquelas mulheres com apenas um episódio de abortamento
prévio, enquanto para aquelas com múltiplos episódios de abortamento, o OR estimado foi de
2,27 (IC 95%, 1,98-2,81) (65, 66).
 Condições de trabalho – estudos analisando a interferência do trabalho no
risco de prematuridade são difíceis de realizar e comparar devido às diversas variações de
exposição da gestante. Um grande estudo europeu de caso-controle, denominado Europop(67),
 23

envolvendo 13.056 pacientes, demonstrou que condições específicas apresentavam uma maior
chance de prematuridade, como trabalhar > 42h/semana (OR 1,33, IC 95% 1,1-1,6), trabalhar
em pé por mais do que 6h/dia (OR 1,26, IC 95% 1,1-1,5) ou apresentar insatisfação com o
trabalho (OR 1,27, IC 95% 1,1 a 1,5).
Fatores de risco como infecção genito-urinária, baixo nível socioeconômico, estresse,
má nutrição, contratilidade uterina aumentada, por possuírem uma alta prevalência e baixo
risco associado ao desfecho, possuem uma influência difícil de ser mensurada (47).
No entanto, apenas uma pequena parcela das pacientes que entram efetivamente em
trabalho de parto possui algum fator de risco reconhecido, com cerca de 50% das mulheres
com este desfecho não possuindo nenhum fator de risco clínico identificável (1, 47, 68, 69).

3.4.2 Preditores bioquímicos

Desde que foi descrita como marcador bioquímico associado à prematuridade por
(70)
Lockwood e cols (1991) , a fibronectina fetal é, até o momento, o mais promissor
(16)
biomarcador utilizado para esta finalidade . Trata-se de uma glicoproteína de matriz
extracelular, produzida pelas células fetais localizadas entre o córion e a decídua, estando
presente nos fluidos cervicovaginais até aproximadamente 18 semanas, quando geralmente se
(71)
torna indetectável . Devido a alterações inflamatórias, mecânicas ou infecciosas da matriz
extracelular, a fibronectina volta a estar presente no canal de parto neste período, sendo
(71)
comumente associada ao parto prematuro . Alguns fatores modificam o resultado do teste
de fibronectina, como dilatação cervical acima de 3 cm, ruptura das membranas, ato sexual,
exame digital ou presença de sangramento vaginal moderado, situações em que o teste não
deve ser realizado (12).
Os primeiros trabalhos sobre fibronectina como preditor de prematuridade utilizavam
resultados qualitativos, considerando o ponto de corte de 50 ng/ml como o de melhor
acurácia, apresentando um alto VPN (70). Em estudo de coorte de pacientes sintomáticas entre
24 e 34 semanas, com dilatação menor do que 3 cm, o teste negativo para fibronectina
demonstrou um VPN entre 82-99% para o nascimento em 14 dias, enquanto o VPP
permaneceu inferior a 30%(72, 73).
Nos últimos anos, vários estudos têm demonstrado que a quantificação da fibronectina
parece ser mais vantajosa do que seu resultado qualitativo, melhorando sua capacidade
(74)
preditora. Abbot e cols analisaram 300 pacientes com ameaça de parto prematuro em uma
coorte prospectiva, entre 22 e 35 semanas, sendo submetidas à dosagem de fibronectina
 24

quantitativa, observando que valores ≥ 10 ng/ml possuíam sensibilidade de 82,4%,

especificidade de 59,3%, VPN de 98,2%, VPP de 10,9, razão de probabilidade positiva de
2,02 e negativa de 0,30. Por outro lado, valor de fibronectina ≥ 500 ng/ml apresentou
sensibilidade de 35,3%, especificidade de 97,5%, VPN de 96,1%, VPP de 46,2%, razão de
probabilidade positiva de 14,12 e negativa de 0,66, acurácia que tem sido confirmada por
outros estudos (75).
O advento da fibronectina quantitativa conseguiu promover a manutenção de um
excelente VPN para nascimento em 14 dias, com melhora do VPP, quando comparado à
avaliação qualitativa da fibronectina. Por apresentar uma alta sensibilidade e VPN, mesmo
com valores baixos, tem sido muito utilizada em mulheres sintomáticas ou como elemento
adicional à utilização da cervicometria, evitando internamentos e o uso de medicações de
forma desnecessária. Adicionalmente, altos níveis de fibronectina promovem elevados valores
de especificidade e VPP, que podem ser úteis para orientar o internamento, transferência da
paciente ou o uso de sulfato de magnésio para neuroproteção (71).
Revisão sistemática e metanálise publicada por Berghella e cols (2016) (76), analisou o
efeito do uso da fibronectina em pacientes com gravidez única e diagnóstico clínico de
trabalho de parto prematuro inicial através da análise de 6 ensaios clínicos randomizados. Os
autores concluíram que o uso da fibronectina aumentou o custo com a assistência hospitalar, e
as medidas implementadas pela equipe através da interpretação deste marcador, não foram
capazes de permitir uma redução significativa na ocorrência de nascimentos com 7 dias da
admissão, daqueles abaixo de 28, 32, 34 e 37 semanas, ou ainda, redução da taxa de
internamento materno, do uso de tocolíticos e corticoides, bem como do internamento na UTI
neonatal.
Assim, apesar de se tratar de um preditor bioquímico promissor, limitações quanto ao
real benefício de sua utilização e o aumento de custos envolvidos são elementos que ainda
trazem restrições ao uso deste produto, principalmente em países sem muitos recursos.

3.4.3 Preditores biofísicos

O principal método biofísico utilizado é a cervicometria, que é o termo utilizado para a

técnica ultrassonográfica de medida do comprimento cervical. É um importante método
auxiliar na avaliação clínica da cérvice uterina, que possibilita gerar imagens objetivas,
através de técnica padronizada e que ainda permite o arquivamento e revisão das imagens
sempre que necessário (46).
 25

Para realiza-la, a paciente deve deitar na posição de litotomia, com a bexiga vazia,
pois o aumento do volume da bexiga pode aumentar artificialmente o comprimento cervical
(77, 78)
em cerca de 4 mm e obscurecer a presença do afunilamento . A cérvice deve ser medida
no seu eixo longitudinal, sendo que o colo uterino deve ocupar 50-75% da imagem na tela,
com o probe exercendo pouca pressão para não aumentar as medidas do colo. O caliper deve
ser colocado adequadamente sobre o orifício externo e interno, em casos de afunilamento,
deve ser colocado no ápice do funil. O exame deve durar cerca de 3 a 5 min, visto que a
imagem não é estática e pode variar com a presença de contrações uterinas ou com a posição
da paciente. A técnica de realização é geralmente reprodutível e com rápida curva de
aprendizagem, sendo necessário pouco mais do que 20 exames supervisionados para que um
profissional sem experiência com a técnica passe a realizar exames considerados adequados
(79)
. No entanto, variação das medições da cervicometria, tanto intra, quanto inter-observador,
(78, 80)
de até 4 mm ocorrem em 95% dos casos . Por esse motivo e devido às características
dinâmicas do exame, é recomendável que sejam realizadas 3 medições da cérvice e utilizada a
menor delas, que ofereceria o cenário de pior risco para a paciente (81).

Colo normal Colo curto

Figura 2 – Técnica para realização da cervicometria.

Fonte: Fetal Medicine Foundation. Certificates of competence: Cervical assessment [Acessado em 18 de junho
de 2018]. Disponível em: https://fetalmedicine.org/fmf-certification/certificates-of-competence/cervical-
assessment-1.

Até o presente momento, a cervicometria e a dosagem de fibronectina são

reconhecidos como os principais métodos preditores para a ocorrência de parto prematuro.
Especialmente em gestantes com sintomas iniciais de trabalho de parto prematuro, o
comprimento cervical tem demonstrado uma forte associação com a ocorrência desse
desfecho, podendo ampliar a capacidade preditora da avaliação clínica baseada em critérios
 26

(15)
clínicos obtidos através do exame digital da cérvice uterina (critérios de Bishop) , sendo
ainda mais importante quando a dilatação cervical for muito discreta ou inexistente. A
importância desse marcador biofísico na melhora do diagnóstico de trabalho de parto
prematuro conseguiu ser demonstrada em trabalhos como o de Hiersch e cols (2016) (82) onde,
através da realização de uma coorte retrospectiva composta por 1.068 pacientes com sintomas
de trabalho de parto prematuro inicial, observaram que o comprimento cervical obteve uma
correlação altamente significante para a ocorrência de prematuridade, mesmo após analise
multivariada e independente da dilatação cervical inicial.
A alta taxa de falso positivo para o diagnóstico de trabalho de parto prematuro com a
utilização de critérios clínicos favorece a utilização, por grande parte das gestantes, de
(13)
corticoterapia, terapia tocolítica e uso de antibióticos desnecessariamente . Evidências têm
demonstrado que a utilização da cervicometria poderia reduzir o custo dessas intervenções
(14) (14)
excessivas . Lucovnik e cols (2013) analisaram a cervicometria de 139 pacientes com
diagnóstico clínico de trabalho de parto prematuro submetidas à detenção do trabalho de parto
e observaram que 36% delas tinham um colo superior a 30 mm. Nenhuma paciente com
medida cervical superior a 30 mm evoluiu para parto prematuro. O total de custo
disponibilizado para o atendimento destas pacientes foi estimado em $ 1.018.589 (14).
Outro estudo observacional incluiu 216 gestantes com sintomas de trabalho de parto
prematuro inicial, entre 24 a 36 semanas e membranas íntegras, buscando verificar a
(10)
ocorrência de nascimento em 7 dias após o diagnóstico . Apenas 10% das pacientes
evoluíram para parto em 7 dias, embora todas as pacientes tenham recebido corticoterapia e
25% tocolíticos, confirmando mais uma vez a limitação do diagnóstico clínico. Se o ponto de
corte de 15 mm da cervicometria fosse utilizado como triagem, apenas 1 de 173 pacientes
(0,5%, IC 95% 0 – 1,5%) com cervicometria superior ou igual a esse valor teriam seu parto
ocorrendo em até 7 dias, sendo, portanto, considerado um instrumento útil para distinção das
pacientes que efetivamente não evoluiriam para parto em curto prazo (10).
Em 2007, o resultado de um estudo multicêntrico, randomizado, realizado em
hospitais do Reino Unido e Espanha, incluiu 41 pacientes abaixo de 34 semanas, com
membranas integras e gravidez única, dividindo-as em um grupo de mulheres que realizavam
a triagem com cervicometria antes da administração de medicações e outro grupo que fazia
(13)
uso de corticoterapia e tocolíticos baseado apenas na avaliação clínica . A presença de
sintomas sugestivos de trabalho de parto prematuro não foi capaz de caracterizar efetivamente
a população de risco para parto prematuro, visto que, cerca de 85% das mulheres
permaneceram sem evolução para parto em até 7 dias e somente 12% tiveram parto antes de
 27

34 semanas. No grupo que fez a triagem ultrassonográfica, apenas 33% das pacientes
apresentaram comprimento cervical < 15mm e foram submetidas à terapia convencional.
Nenhuma paciente com colo superior a 15 mm evoluiu para parto em 7 dias. Comparadas ao
grupo controle, houve redução da exposição ao uso de tocolíticos (RR 0,3 IC 95% 0,15-0,54)
(13)
e redução drástica do uso inapropriado da corticoterapia (RR 0,16 IC 95% 0,05-0,39) .
Apesar de reconhecerem que a triagem ultrassonográfica possa permitir o nascimento
prematuro de algumas pacientes privadas da terapia convencional, os autores concluem que
nenhuma tocólise deve ser oferecida a pacientes com sintomas de trabalho de parto prematuro
e cervicometria superior a 15 mm (13).
A cervicometria também pode ser útil para avaliar quais pacientes devem ter alta
precoce após serem admitidas por suspeita de trabalho de parto prematuro. Estudo publicado
por Palacio e cols (2017)(83) avaliou a utilização da cervicometria de forma randomizada em
um grupo de 149 gestantes com suspeita de trabalho de parto prematuro inicial. A
cervicometria foi posteriormente aplicada às pacientes que não evoluíam para parto em 24-
48h, sendo recomendado que aquelas que possuíam comprimento cervical superior a 25mm
fossem liberadas do hospital. O tempo de internamento foi menor no grupo que foi submetido
(83)
ao exame, sem no entanto, modificar a idade gestacional do parto nos dois grupos . Em
(84)
2007, Ness e cols realizaram um ensaio clínico randomizado com utilização da
cervicometria e dosagem da fibronectina na triagem de pacientes com suspeita de trabalho de
parto prematuro inicial e gestação única entre 24 e 33 semanas e 6 dias, para decidir sobre o
uso da terapia para parto prematuro. As mulheres submetidas à cervicometria obtiveram
redução no tempo de avaliação na triagem (1:58h ± 0:50h vs 2:53h vs ± 0:50h, p = 0,004) e
menor incidência de parto pretermo (13,0 vs 36%, p = 0,01) (84).
Revisão sistemática da Cochrane Library(85) publicada em 2013, incluindo 290
pacientes com gravidez única e suspeita de trabalho de parto prematuro inicial, não observou
redução significativa na ocorrência de parto prematuro antes de 37 semanas com o uso da
cervicometria (22,3% vs 34,7%, RR 0,59, IC 95% 0,26-1,32) ou antes de 34 semanas (6,9%
vs 12,6%, RR 0,55, IC 95% 0,25-1,20). No entanto, nova revisão sistemática e metanálise,
publicada pelos mesmos autores em 2017, avaliou a efetividade da condução de pacientes
admitidas com suspeita de trabalho de parto prematuro inicial, com gestação única, entre 24 a
35 semanas e 6 dias, de acordo com o resultado da cervicometria, comparando o grupo de
pacientes conduzidas com a realização da cervicometria, com um grupo controle, onde este
exame não era disponibilizado(86). Após analise inicial de 22 estudos, apenas 3 preencheram
todos os critérios de inclusão, possuindo baixa heterogeneidade ou risco de viés. Foi possível
 28

evidenciar que o uso da cervicometria permitiu uma redução da taxa de partos prematuros
abaixo de 37 semanas (22,1% vs 34,5%, RR 0,64) e um aumento da idade gestacional no
parto, no entanto, reconhecem a dificuldade de interpretar estes resultados devido à utilização
de pontos de corte diferentes para tomada de decisão clínica (15, 20 e 25 mm), assim como
pelas diferentes definições de trabalho de parto prematuro utilizadas. A sugestão dos autores
foi que pacientes entre 24 semanas e 33 semanas e 6 dias sejam conduzidas como trabalho de
parto prematuro se a cervicometria for < 20 mm, liberadas se > 30 mm e admitidas entre 20-
29 mm apenas se fibronectina for positiva(86).
A acurácia da cervicometria como preditor de prematuridade pode ser influenciada
pela própria definição de trabalho de parto prematuro adotada, pela associação de fatores de
risco adicionais para prematuridade e pela idade gestacional em que a paciente se encontra, já
(5, 37, 87)
que se acredita existir um encurtamento fisiológico do colo ao longo da gestação .
Como citado anteriormente, diversos fatores relacionados à população estudada também
podem interferir no resultado do método diagnóstico testado, devido a variações na
probabilidade pré-teste, que corresponde à prevalência de prematuridade na população em
estudo. Assim, a cervicometria pode ter seu desempenho modificado de acordo com a
prevalência de prematuridade na população, sendo maior em populações de maior risco, como
em pacientes com ruptura de membranas, com passado de prematuridade, com menor nível
socioeconômico, em populações negras, gestações múltiplas e em pacientes com sintomas de
trabalho de parto prematuro (64).
(88)
Melamed e cols publicaram em 2013 o resultado de uma coorte retrospectiva
composta por gestantes com sintomas de trabalho de parto prematuro inicial, gravidez única e
bolsa íntegra, analisando a existência de associação entre o comprimento cervical e a
prematuridade, além da acurácia da cervicometria com a predição para nascimentos com
intervalo de 7 a 14 dias do internamento, antes de 32, 35 e 37 semanas. Os autores
identificaram que seria necessário um ponto de corte da cervicometria de 40-42mm para se
atingir uma sensibilidade de 90%, porém, teríamos uma taxa de falso positivo de 79,8 a
86,5%. Para se obter um falso positivo de apenas 10%, deveria ser utilizado o ponto de corte
de 17-21 mm, com o ponto de inflexão da curva ROC (Receiver Operating Characteristic)
situado entre 20,5-28,5mm. Os autores ainda encontraram que a cervicometria obteve uma
área sob a curva ROC (AUROC) de 0,62 a 0,69 para detecção das pacientes que teriam seus
partos entre 7 e 14 dias respectivamente. Neste ponto, a sensibilidade do método seria de
apenas 51,7 a 58,6% e especificidade de 66,3 a 84,7%. Utilizando o ponto de corte de 15mm,
se obteve um VPN para nascimento com menos de 37 semanas e menos de 7 dias da
 29

admissão, respectivamente, de 77,3-83,0% e 97,7-98,4%. Os autores concluíram que o

comprimento cervical está inversamente relacionada ao nascimento prematuro e, no entanto,
os pontos de corte ainda estão relacionados com uma baixa acurácia diagnóstica e alta taxa de
falso positivo(88).
Entendendo existir uma variação da acurácia da medida cervical para cada idade
gestacional, Hiersch e cols (37) em 2014 publicaram os resultados de uma coorte retrospectiva
de 1.077 pacientes com trabalho de parto prematuro, gravidez única e membranas integras,
entre 24 e 34 semanas, submetidas ao uso de tocólise. Apenas 15% dessas pacientes
evoluíram para parto prematuro demonstrando mais uma vez a imprecisão do diagnóstico
clínico. Estratificando por grupos de idade gestacional admissional, os autores identificaram
que o poder de predição da cervicometria para parto em 14 dias foi semelhante em todos os
grupos, no entanto, a idade gestacional da admissão influenciou na definição de qual seria o
melhor ponto de corte para a cervicometria, sendo de 36 mm, 32,5 mm, 24 mm e 20,5mm
para mulheres entre 32 a 33 semanas e 6 dias, 30 a 31 semanas e 6 dias, 27 a 29 semanas 6
dias e 24 a 26 semanas e 6 dias, respectivamente(37). A interpretação desses resultados torna-
se difícil por um desconhecimento parcial sobre a fisiologia do comprimento cervical ao
longo da gestação, não existindo ainda um consenso sobre quando se iniciam, e até que ponto,
(89)
as mudanças que ocorrem no comprimento cervical devem ser consideradas fisiológicas .
Também não está claro se o comportamento desse comprimento cervical é o mesmo entre
nuliparas e multíparash(89). A criação de curvas de normalidade, como a demonstrada por
Dandolo G e cols(89), que incluem pacientes que tiveram parto a termo, estratificadas por
idade gestacional e paridade, pode ser útil para uma melhor interpretação de futuros
resultados.
Existem demonstrações de que mulheres negras têm maior risco de parto prematuro
por possuírem maior frequência de colo considerado curto. Esta associação foi demonstrada
(10)
por Tsoi e cols em 2003, após identificarem um OR de 5,13 (IC 95% 1,2-22,1) para a
ocorrência de parto em 7 dias para pacientes admitidas com suspeita de trabalho de parto
prematuro inicial e dilatação cervical de até 2 cm. Estudo de coorte retrospectivo, realizado
entre 2012 e 2013, com uma população de mulheres de baixo risco para prematuridade,
objetivando verificar variações no comprimento cervical entre populações étnicas diferentes,
também identificou que a população de mulheres negras tem um risco 2,8 vezes maior de
possuírem um comprimento cervical inferior a 25 mm do que mulheres brancas não
hispânicas (90).
 30

Apesar do passado de prematuridade ser largamente reconhecido como um grande

fator de risco clínico para prematuridade, alguns estudos sugerem que o comprimento cervical
pode se comportar de forma divergente nessas pacientes. Um estudo de coorte retrospectivo
analisou 1.023 pacientes, com idade gestacional entre 24 e 34 semanas e sintomas de trabalho
de parto prematuro inicial, definido como a presença de 03 contrações regulares em 30
minutos e dilatação cervical de até 03 cm, realizando a cervicometria em todas as pacientes e
interpretando os resultados de acordo com a existência ou não do passado de
prematuridade(34). Como esperado, os autores identificaram que a prematuridade foi superior
no grupo com passado de prematuridade, consolidando a importância deste fator de risco
individual. No entanto, os autores demonstraram uma correlação importante da cervicometria
com o intervalo de tempo até o nascimento apenas para pacientes sem histórico de
prematuridade (r = 0,32, P < 0,001) possuindo uma acurácia superior ao grupo de mulheres
com histórico de prematuridade, para os desfechos analisados (34).
A escolha do ponto de corte da cervicometria utilizado para predição de
prematuridade, depende do desfecho que se quer analisar. Para a ocorrência de parto em 48h,
as condições cervicais provavelmente já possuem grau avançado de modificação, sendo
esperado que uma cervicometria com valores mais baixos resulte em uma capacidade
discriminatória mais adequada. Por outro lado, se o objetivo for predição de parto antes de 37
semanas, valores maiores de cervicometria ainda podem ser capazes de predizer a ocorrência
do parto prematuro.
Os desfechos comumente utilizados são o nascimento em até 48h ou 7 dias da
admissão, além do nascimento antes de 34 e 37 semanas. A predição dos nascimentos em até
48h ou 7 dias da admissão, chamada por alguns como predição da prematuridade de curto
prazo ou da prematuridade iminente, é de suma importância, visto que estas pacientes
necessitam ser mantidas em centros terciários e serem submetidas a terapias específicas
imediatamente, para melhoria da condição de nascimento e redução da morbidade e
mortalidade do prematuro, como por exemplo, com o uso da corticoterapia e neuroproteção.
A identificação dos casos que têm pouca chance de nascer dentro deste período mais agudo
seria, por outro lado, extremamente útil para reduzir o custo desnecessário com internamentos
e com o uso de medicações, uma vez que esses partos não aconteceriam dentro dos primeiros
7 dias. A possibilidade de variação da acurácia da cervicometria de acordo com a população
onde ela é aplicada e objetivo que se quer predizer, tem tornado as informações disponíveis na
literatura muito heterogêneas e dificultado a realização de estudos maiores(5).
 31

Para a identificação das pacientes que poderiam ter parto em 48h após serem
admitidas, três estudos envolvendo 1.266 pacientes utilizaram o ponto de corte de 15 mm,
obtendo uma capacidade preditora de 71,1%, mas com importante heterogeneidade de
sensibilidade e especificidade entre os estudos, com RPP e RPN de 5,92 e 0,35,
respectivamente(5-7, 38).
Para a predição do nascimento em até 7 dias da admissão em gestantes com sintomas
de parto prematuro, gravidez única e membranas integras, com uso da cervicometria, uma
metanálise composta por 25 trabalhos, apenas estudos prospectivos e de caso-controle,
concluiu que para paciente com menos de 34 semanas, uma cervicometria inferior a 15 mm
seria capaz de predizer 70% dos nascimentos em 7 dias, e quando superior a este valor teria
um VPN de 96% e, portanto, somente 4% das mulheres sintomáticas com menos de 34
semanas evoluiriam para parto dentro de 7 dias(5). O aumento do ponto de corte não parece ser
capaz de aumentar o VPN, guardando uma correlação direta com a sensibilidade e inversa
com a especificidade (24). No entanto, menos de 10% das mulheres sintomáticas apresentam
um colo < 15 mm (5).
Ainda em relação a esse desfecho, outros seis estudos também utilizaram o ponto de
corte de 15 mm, envolvendo 1.781 pacientes, com uma incidência de 11,1%, demonstrando
uma capacidade preditora de apenas 59,9%, com intensa heterogeneidade de sensibilidade e
especificidade entre os estudos, com RPP e RPN de 5,71 e 0,51, respectivamente(5).
Posteriormente, Boots e cols (24), igualmente em revisão sistemática e metanálise, concluiriam
que o ponto de corte de 15mm seria o mais acurado para a predição de parto em 7 dias,
estimando uma sensibilidade de 74% e especificidade de 89%. Quatro estudos, envolvendo
1.263 pacientes, utilizaram o ponto de corte de 20 mm para predição de nascimento em 7 dias,
diante de uma incidência de 9,3%, este ponto de corte foi capaz de predizer 75,4% dos casos,
também com intensa heterogeneidade de sensibilidade e especificidade entre os estudos, com
RPP e RPN de 3,74 e 0,33, respectivamente(6,9,37,91). Outros quatro estudos utilizaram, desta
vez, o ponto de corte de 25 mm, envolvendo 856 pacientes, com 9,7% destas evoluindo para
parto em 7 dias, possuindo uma sensibilidade de 78,3%, especificidade de 70,8%, valor da
(8,9,37,92)
RPP de 2,81 e RPN de 0,36 . Estima-se que aproximadamente 50% das pacientes
admitidas por suspeita de trabalho de parto prematuro inicial possuem cervicometria superior
a 30 mm, e a chance de evoluir para nascimento em até 7 dias da admissão seria inferior a
2%(84).
Para predizer o nascimento antes de 34 semanas, quatro estudos utilizaram o ponto de
corte de 15 mm, envolvendo 429 pacientes, sendo que 18,2% das pacientes evoluíam com este
 32

desfecho(8,37,41,93). A cervicometria obteve sensibilidade de 46,2%, especificidade de 93,7%,

RPP de 4,31 e RPN de 0,63. Dois estudos envolvendo 385 pacientes utilizaram o ponto de
corte de 20 mm, com incidência de 20,5% para nascimentos antes de 34 semanas, obtendo
(37,94)
uma sensibilidade de 49,4% e especificidade de 93,1% . O ponto de corte 25 mm foi
observado em 5 estudos englobando 735 pacientes, com incidência de 11,4% de nascimentos
<34 semanas, obtendo sensibilidade de 64,3% e especificidade heterogênea de 68,4%
(8,16,37,95,96)
.
Para predizer o nascimento antes de 37 semanas, um estudo de coorte prospectiva
nacional realizado por Rios e cols(46), acompanhou 45 pacientes admitidas com suspeita de
trabalho de parto prematuro inicial e bolsa íntegra. Os autores observaram que o ponto de
corte de 20 mm da cervicometria foi o mais prevalente entre as pacientes que tiveram parto
prematuro, demonstrando uma AUROC de 0,91, sensibilidade de 86,9% e especificidade de
81,8% para predição de prematuridade. Os autores ainda identificaram uma VPN de 100%
quando o comprimento cervical era superior a 30mm, com sensibilidade de 100%,
especificidade de 40,9% e VPP de 63,9%. Por outro lado, o melhor VPP foi obtido com o
comprimento cervical de 10 mm, com VPN de 56,4%, sensibilidade de 26,1% e
(46)
especificidade de 100% . Assim, segundo este trabalho, poderíamos concluir que toda
paciente sintomática para trabalho de parto prematuro inicial e cervicometria < 10mm
provavelmente terá seu parto antes de 37 semanas, enquanto, o mesmo perfil de pacientes,
com cervicometria maior ou igual a 30 mm, dificilmente dariam a luz prematuramente e não
precisariam ser internadas.
Essa informação é defendida por outros autores, que afirmam ser quase nula a chance
de parto prematuro se a cervicometria for > 30 mm(14,97,98). Ainda sobre a predição de
nascimento antes de 37 semanas, metanálise envolvendo 6 estudos (441 pacientes) e
(5)
publicada por Sotiriadis e cols em 2010 observou que a utilização do ponto de corte de 20
mm na cervicometria e demonstrou sensibilidade de 57%, especificidade de 80,9%, RPP de
2,7 e RPN de 0,6(5). Para o ponto de corte de 25 mm foram analisados 5 estudos (430
pacientes) e foi obtida sensibilidade de 71%, especificidade de 70%, RPP de 2,2 e RPN de
0,4(5). O ponto de corte de 30 mm foi observado em 3 estudos (634 pacientes), demonstrando
sensibilidade de 83%, especificidade de 53%, RPP de 1,8 e RPN de 0,4 (5).
Dessa forma, não existe ainda consenso na literatura sobre qual o valor de
cervicometria que possa ser utilizado de forma universal para uma adequada triagem das
pacientes com suspeita de trabalho de parto prematuro inicial. Divergências no conceito de
trabalho de parto prematuro inicial, nos tamanhos amostrais, no perfil das pacientes
 33

analisadas, na idade gestacional, raça, critérios de inclusão dos estudos são possíveis
explicações para a persistência dessa incerteza e da dificuldade na realização de metanálises
(88)
.
A comparação da cervicometria com outros instrumentos utilizados para predição de
prematuridade tem sido realizada por alguns estudos. Comparada à avaliação clínica da
cérvice uterina através do exame digital, caracterizado pelo escore de Bishop, muitos
trabalhos têm demonstrado que a cervicometria atinge resultados similares para a predição de
prematuridade, sendo em algumas situações, considerado superior, com excelente VPN e
possuindo a vantagem de utilizar parâmetros mensuráveis, que podem ser registrados e
(5-7,37,99-101) (102)
conferidos . Sharvit e cols realizaram um estudo de caso-controle com o
objetivo de comparar o valor preditivo da cervicometria com o do Bishop em pacientes que
apresentam contrações regulares entre 24-34 semanas e membranas íntegras, confirmando a
existência de forte correlação entre o encurtamento da cervicometria e o aumento do valor do
Bishop, concluindo que os dois métodos eram similares em predizer a ocorrência de
nascimentos antes de 37 semanas. As AUROC para ambos foram similares, sendo de 0,61
para Bishop e de 0,64 para cervicometria.
Entretanto, a cervicometria teve um desempenho um pouco melhor em nuliparas, com
AUROC de 0,72, enquanto o exame digital atingiu um valor de 0,64 (p = 0,03)(102). Em 2017,
Pinton e cols(42), objetivando verificar a capacidade preditora do Bishop e da cervicometria
para a ocorrência de parto antes de 34 semanas, publicaram o resultado de uma coorte
prospectiva com 395 mulheres sintomáticas, com gestação única entre 23 e 34 semanas.
Novamente, os dois métodos demonstraram associação com o desfecho na analise univariada,
porém, em análise multivariada, nenhum parâmetro obtido no exame digital conseguiu ser
preditor de prematuridade. Os autores concluíram que o exame digital não adiciona
informações à cervicometria para a predição de parto antes de 34 semanas(42).
Em relação à fibronectina e movimentos respiratórios fetais (MRF), a cervicometria
com ponto de corte de 15mm e a dosagem de fibronectina possuem desempenhos similares
para resultados negativos em gestantes com suspeita clínica de trabalho de parto prematuro(10).
(24)
Revisão sistemática e metanálise publicada por Boots e cols em 2014, incluindo coortes
retrospectivas e prospectivas, comparou a acurácia da cervicometria, fibronectina e da
ausência de MRF, quanto à predição de parto prematuro em mulheres sintomáticas para a
ocorrência de nascimento em até 48h e 7 dias da admissão. A sensibilidade e especificidade
somadas para a predição de parto com 48h foram superiores, respectivamente, com a
utilização da cervicometria e com a ausência de MRF, que obteve a maior AUROC, de 0,91.
 34

A OR e a RPP para a ausência de MRF para nascimento em até 48h e 7 dias foram de 10,4 e
31,6, respectivamente, superiores aos demais testes. A cervicometria de 15 mm obteve a
menor RPN, tanto para nascimento com 48h quanto para 7 dias da admissão, com AUROC de
0,90 para ambos os desfechos (24). Para o nascimento em 7 dias, embora a sensibilidade tenha
sido maior com o uso da fibronectina, a ausência de MRF obteve maior especificidade, OR e
RP (24). Os autores sugerem que a combinação da cervicometria com a ausência de MRF seja
uma boa proposta de modelo de predição a ser testado, diante de possuírem, boas razões de
probabilidade para o teste negativo e positivo, respectivamente (24).
Assim, apesar da cervicometria ser reconhecida como um método promissor em
identificar aquelas mulheres que não deveriam ser admitidas para detenção do trabalho de
parto prematuro e ao mesmo tempo, sua forte associação com a prematuridade, porém com
limitada acurácia para o teste positivo, deve-se identificar o melhor ponto de corte para a
técnica para cada desfecho desejado, considerando os aspectos fisiopatológicos envolvidos em
cenários diversos, para demonstrar a real capacidade preditora do método (34). Desta maneira,
estudos com análises multivariada e preferencialmente com associação da cervicometria a
métodos adicionais, clínicos ou bioquímicos, criando os chamados modelos de predição, pode
ser uma alternativa mais eficaz para predizer a ocorrência do parto prematuro.

3.4.4 Modelos de predição

Muitos sistemas de escore foram desenvolvidos inicialmente em mulheres

assintomáticas, combinando diversas variáveis relacionadas ao risco de parto prematuro(17).
Os primeiros modelos que se propuseram a esta finalidade foram criados no início da década
de 70, no século passado, utilizando apenas critérios clínicos(103). No entanto, tais sistemas
(104)
demonstraram possuir um baixo VPP (38%) e uma alta taxa de falso positivo (17%) .
Mesmo em gestantes sintomáticas com suspeita de trabalho de parto prematuro, os sistemas
de escore baseados apenas em critérios clínicos, que podem incluir dados epidemiológicos ou
dados clínicos diretamente relacionados ao risco de prematuridade, têm demonstrado baixa
sensibilidade e VPP, com a maior parte das mulheres com estes fatores de risco clínicos não
evoluindo para parto prematuro e a maior parte daquelas que evoluem, não são identificadas
pelos sistemas de escore clínicos (16).
O primeiro estudo que buscou criar um modelo preditor que utilizasse apenas dados de
exame físico e fatores de risco clínicos para predição de parto prematuro em gestantes com
sintomas de trabalho de parto prematuro foi o estudo de caso-controle publicado por
 35

(105)
Marcones e cols em 1999 . Todas as pacientes incluídas no estudo possuíam dilatação
cervical inferior a 3 cm, bolsa integra e foram submetidas ao mesmo regime de tocólise, sendo
considerados como casos, pacientes que evoluíam para parto dentro de 7 dias e aquelas que
ultrapassassem este período, eram consideradas controle. A dilatação cervical, o baixo peso
materno e a idade gestacional admissional, não demonstraram associação com o desfecho
analisado. O melhor modelo preditor foi obtido com a utilização do registro de sangramento
vaginal e de abuso de drogas, porém, ainda com limitada capacidade de predição,
apresentando sensibilidade de 46% e especificidade de 76% (105).
Em 2012, Bastek e cols (12) realizaram a primeira coorte prospectiva, composta por 583
gestantes sintomáticas para trabalho de parto prematuro, entre 22 e 33 semanas e 6 dias,
objetivando utilizar apenas dados clínicos para elaboração de um modelo preditor capaz de
identificar quais mulheres teriam parto prematuro 10 dias após o internamento e
secundariamente, aquelas com risco de nascimento antes de 37 semanas. Foram testadas
idade, história obstétrica, IMC, existência de cuidados pré-natais e tabagismo. Cerca de 15,4%
das pacientes evoluíram para parto em 10 dias e 35,0% tiveram parto < 37 semanas. O modelo
de predição para o objetivo principal foi composto pela dilatação cervical inicial, ausência de
pré-natal e tabagismo, demonstrando AUROC de 0,75, superior à AUROC obtida pela
dilatação cervical inicial isolada, que foi de 0,71. Já o modelo de predição para o nascimento
abaixo de 37 semanas foi composto pela dilatação cervical inicial, ausência de pré-natal e
tabagismo, demonstrando uma AUROC de 0,73, superior a AUROC obtida pela dilatação
cervical inicial isolada, que foi de 0,70. A ausência desses fatores de risco listados acima
representava um VPN de 94,67% para parto em 10 dias e de 81,54% para parto antes de 37
semanas, semelhante ao uso da fibronectina. Embora tenha conseguido uma validação interna
dos seus dados, os autores reconhecem a carência de validação externa através de coortes
independentes, não podendo assim, generalizar os seus resultados(12). Diante da limitação da
utilização apenas de marcadores clínicos para construção de modelos preditores para parto
prematuro, surge a possibilidade de associação desses preditores com marcadores biofísicos
e/ou bioquímicos como alternativa para melhoria dos modelos preditores (105).
Celik e cols (2), em 2008, construíram um dos modelos de predição de prematuridade
mais utilizados atualmente, que combinou história clínica com cervicometria após análise de
quase 60.000 gestantes. Os autores concluíram que a combinação de cervicometria e histórico
obstétrico constituía em um modelo preditor que oferece a melhor capacidade de
discriminação das pacientes que terão parto prematuro. Entretanto, os autores excluíram
gestantes com contrações uterinas de suas análises, tornando a aplicabilidade do modelo neste
 36

grupo de mulheres limitada, uma vez que a dinâmica uterina pode precipitar mudanças mais
agudas na cérvice, alterando a capacidade preditora em curto e longo prazo.
Com o objetivo de analisar o desempenho de modelos de predição de prematuridade
em pacientes com sintomas de trabalho de parto prematuro, utilizando a associação de escore
(16)
de risco clínico, cervicometria e dosagem de fibronectina fetal, Tieksen e cols analisaram
170 pacientes, com gestações únicas, membranas integras e idade gestacional entre 24 e 34
semanas e 6 dias, entre 2001 a 2004. Os autores buscaram demonstrar a associação de
diversas variáveis clínicas, como dados demográficos, idade, paridade, passado de parto
prematuro, IMC pré-gestacional, dilatação cervical e índice de Bishop, além da cervicometria,
da dosagem de fibronectina e da pesquisa de infecção genital, com a ocorrência de parto
prematuro. No entanto, apenas o passado de prematuridade, a cervicometria e a dosagem de
fibronectina apresentaram associação com o nascimento prematuro e fizeram parte dos
modelos de predição testados. Dois modelos foram testados, denominados de CLEOPATRA I
e II. O modelo CLEOPATRA I incluía apenas variáveis que demonstraram associação com
prematuridade e que estavam presentes na admissão da paciente, sendo composto apenas pelo
passado de parto prematuro e pelo valor da cervicometria, ambos analisados de forma
dicotômica. No segundo modelo, o CLEOPATRA II, além das variáveis utilizadas no
CLEOPATRA I, a dosagem de fibronectina foi adicionada, porém, a cervicometria não
permaneceu no modelo final de análise. Observando as AUROC dos dois modelos de
predição, o poder de discriminação do CLEOPATRA I obteve uma AUCROC de 0,69,
considerado aceitável, enquanto o CLEOPATRA II obteve uma AUROC de 0,81, sendo
apenas este último considerado excelente (16).
Divergente do CLEOPATRA, que buscava predizer a ocorrência de parto prematuro,
recentemente foram criados modelos para predição de parto prematuro em 48h e antes de 32
semanas. Allouche e cols(17), em 2011, foram um dos grupos pioneiros na criação de
nomogramas em pacientes com trabalho de parto inicial, utilizando a combinação dos fatores
de risco presentes em determinada paciente (incluindo ruptura prematura de membranas e
(17)
gestação múltipla) e valor do comprimento cervical . Os resultados foram favoráveis à
associação de métodos preditores clínicos (número de fetos, sangramento vaginal, integridade
das membranas ovulares e presença de contrações uterinas) e da cervicometria, obtendo uma
AUROC de 0,83 para parto com 48h e de 0,79 para nascimento antes de 32 semanas, sendo
(17)
validados internamente . A validação externa do modelo de predição elaborado por
Allouche e cols foi testada por uma coorte austríaca confirmou que a acurácia para o modelo
 37

de predição de parto em 48h entre 0,77-0,81 e para o modelo de predição para parto < 32
semanas, variou de 0,73-0,72.
Na tentativa de aprimorar o modelo desenvolvido por Allouche e cols foi desenvolvida
(19)
uma coorte com 617 pacientes entre 2007 e 2012, por Mailath-Pokorny e cols . Após
análise multivariada os autores propuseram acrescentar a dosagem de proteína C reativa para
a predição de parto em 48h, além da presença de RPMO e cervicometria. Já para o modelo de
predição para parto antes de 32 semanas, permaneceram a presença de RPMO, sangramento
vaginal, cervicometria, idade gestacional, nível sérico de proteína C reativa e dosagem de
(19)
fibronectina fetal . A validação interna desse novo modelo demonstrou valores de c-índice
aparentemente superiores ao modelo apresentado anteriormente, de 0,80 e 0,85,
respectivamente, para predição de parto em até 48h e abaixo de 32 semanas. As calibrações
realizadas em ambos os modelos foram satisfatórias (19).
(18)
Em 2017, Dabi e cols publicaram os resultados da validação clínica de um novo
modelo após acompanharem 379 pacientes em uma coorte prospectiva, com gestação única e
membranas íntegras. Apenas 14,5% das pacientes evoluíram para parto em 48h, 13,5%
tinham passado de prematuridade e 53,1% tinham colo < 15mm. Utilizando 6 parâmetros para
construção do modelo (número de fetos, duração da gestação em semanas e dias,
comprimento cervical, presença de sangramento vaginal, integridade das membranas e
presença de contrações uterinas requerendo terapia tocolítica), obteve-se uma AUROC de
0,88 para a predição de nascimento com 48h, com sensibilidade de 80%, especificidade de
82%, VPP de 39,8% e VPN de 94,8% (18).
Embora os modelos de predição tenham demonstrado uma aparente melhora na
capacidade discriminatória, a aplicabilidade das informações obtidas, com orientações claras
de quais são os critérios para transferir ou internar pacientes com risco de parto em 48h ou 7
dias, bem como aquelas que não devem ser admitidas, reduzindo os custos desnecessários,
ainda merecem discussão e amadurecimento. O desafio dos pesquisadores está em estudar
diferentes modelos e analisar se estes são igualmente válidos em diferentes populações, bem
como analisar o uso de tocolíticos, estratificando os resultados através da cervicometria.
 38

4 MATERIAL E MÉTODOS

4.1 Desenho do estudo

Estudo observacional, multicêntrico de coorte prospectiva.

4.2 Características da população alvo

O estudo tem como população alvo gestantes com suspeita de trabalho de parto
prematuro atendidas no Sistema Único de Saúde (SUS) do Brasil. A amostra será composta
por gestantes atendidas em duas maternidades na cidade de Salvador (BA): a Maternidade de
Referência Professor José Maria de Magalhães Netto (MRPJMMN) e a Maternidade Climério
de Oliveira da Universidade Federal da Bahia (MCO-UFBA), sendo que ambas atendem
gestantes pertencentes ao SUS e são referência para a capital e toda a região metropolitana
para a assistência à prematuridade.

4.3 Critérios de Inclusão e Exclusão

Foram considerados como critérios de inclusão: pacientes com gestação única, com
idade gestacional entre 24 semanas completas e 33 semanas e 6 dias, admitidas em uma das
maternidades participantes do estudo com suspeita de trabalho de parto prematuro inicial,
definido como a presença de contrações uterinas regulares associadas à dilatação cervical de
até 3 cm percebida ao exame digital, atendidas em uma das maternidades participantes do
estudo, no período de maio de 2016 a setembro de 2017, que aceitaram participar
espontaneamente do estudo, assinando o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
(TCLE). Como critérios de exclusão foram considerados: sinais de sofrimento fetal agudo ou
crônico, contraindicações para o uso de terapia tocolítica, malformações fetais, ruptura de
membranas, polidramnia, oligodramnia, sinais de corioamnionite, placenta prévia,
descolamento prematuro da placenta, pré-eclâmpsia, hipertensão grave ou perda de
seguimento.
 39

4.4 Aspectos éticos

O projeto foi submetido por intermédio da Plataforma Brasil ao Comitê de Ética em

Pesquisa local e somente iniciado após sua aprovação, ocorrida em 11 de maio de 2016, sob o
parecer de número 1.538.691 e CAAE 55008816.5.3001.5544. A inclusão das participantes
somente foi realizada após a aprovação do projeto pelo Comitê de Ética em Pesquisa e
assinatura do TCLE pelas participantes. Esse projeto de pesquisa obedeceu a todos os
dispositivos da Resolução 466/12 do Conselho Nacional de Saúde, bem como às diretrizes
publicadas na Declaração de Helsinki.
 40

5 ANÁLISE DE DADOS

5.1 Hipóteses estatísticas

5.1.1 Hipótese nula

As variáveis preditoras não seriam capazes de predizer a ocorrência do parto

prematuro em pacientes admitidas com suspeita clínica de trabalho de parto prematuro inicial.

5.1.2 Hipótese alternativa

As variáveis preditoras são capazes de predizer a ocorrência do parto prematuro em

pacientes admitidas com suspeita clínica de trabalho de parto prematuro inicial.

5.2 Definição das variáveis do estudo

Foram consideradas como variáveis independentes: dados sociodemográficos, paridade,

passado de prematuridade, cirurgias prévias no colo uterino, malformações uterinas, uso de
técnicas de reprodução assistida, tabagismo, etilismo, uso de drogas, realização de
cervicometria entre 20-24 semanas, colo curto em exame anterior, uso de terapia para
prevenção da prematuridade com progestínico, ocorrência de sangramento do 1º trimestre,
história de tratamento para infecção urinária, genital ou outras patologias, número de
consultas pré-natais até o momento da inserção no projeto e profissional que as realizou, idade
gestacional de início das consultas pré-natais, idade gestacional atual, dados clínicos do
diagnóstico de trabalho de parto prematuro, como método utilizado para avaliação das
contrações e o resultado da avaliação cervical, uso de terapia tocolítica e corticoterapia,
cervicometria, além da presença de afunilamento do orifício interno ou sludge ao exame
ultrassonográfico. Foi definido como etilismo, tabagismo ou uso de drogas na gestação, como
o uso de qualquer uma dessas substâncias na gestação atual.
A principal variável dependente foi ocorrência de parto prematuro, obtida pela idade
gestacional no nascimento. Outras características analisadas na amostra também foram: tipo
de parto, peso do RN, tempo decorrente entre o diagnóstico de trabalho de parto prematuro
inicial e o parto (período de latência), drogas e exames utilizados pela gestante durante o
internamento e sua estimativa de custo, peso ao nascer, Ápgar ao nascimento, número de dias
 41

de internamento hospitalar materno e neonatal. Foi definida como morbidade composta

neonatal, a necessidade de admissão do RN na Unidade de Terapia Intensiva (UTI) neonatal
ou Unidade de Cuidados Intermediários (UCI), presença de intercorrências no neonato, como
incidência de baixo peso ao nascer, hemorragia interventricular, enterocolite necrotizante,
requerimento de oxigênio no 7º e 28º dias de vida, necessidade do uso de ventilação mecânica
e tempo de sua utilização, síndrome do desconforto respiratório, mortalidade perinatal e
demais intercorrências que possam ter existido para a assistência ao binômio materno-fetal.
Os dados foram coletados em fichas clínicas previamente elaboradas para esta
finalidade e subsequentemente analisados. A idade gestacional foi estimada por
ultrassonografia precoce de 1º trimestre ou 2º trimestre (até 20 semanas). Caso não existisse
ultrassonografia prévia, a idade gestacional era estimada pela ultrassonografia admissional e
confirmada posteriormente pela avaliação física do RN pela equipe de neonatologia. Todas as
pacientes com suspeita de trabalho de parto prematuro entre 24 e 33 semanas e 6 dias
admitidas nas maternidades participantes do estudo foram convidadas a participar da
pesquisa. Foi considerado como contrações regulares (3 ou mais a cada 30 min) à percepção
manual ou através do uso da cardiotocografia pelo profissional de saúde que atendia à
gestante. As pacientes seguiram a prática assistencial vigente nas unidades, que geralmente
incluía a avaliação do bem-estar materno e fetal, fornecimento de tocolíticos quando indicado,
corticoterapia, antibioticoterapia e investigação do fator causal. As pacientes que aceitaram
participar do estudo assinaram o TCLE e foram submetidas à realização de cervicometria em
até 72h da admissão hospitalar.
A realização da cervicometria foi realizada de acordo com a técnica padronizada na
(77,78,80,81)
literatura obedecendo às seguintes etapas: esvaziamento da bexiga até 5 min antes
do exame; introdução do transdutor completamente limpo, colocação do gel e coberto com
preservativo no canal vaginal, de acordo com o conforto materno e guiado até o fórnice
anterior da vagina; obtenção de um corte sagital da entrada no canal endocervical, sendo
evitada pressão excessiva sobre o colo uterino; ampliação da imagem para que o colo
ocupasse 2/3 da tela e os orifícios interno e externo fossem visualizados; medida do
comprimento cervical, do orifício interno até o orifício externo, ao longo do canal
endocervical, com registro em mm do menor valor encontrado após 3 medidas. O sinal de
afunilamento foi definido como a presença de qualquer sinal de abertura do orifício interno do
(106)
colo e visualizado como uma protrusão do saco amniótico em direção ao canal cervical ,
enquanto a presença de sludge foi definida como a existência de agregados densos de material
particulado no líquido amniótico próximo ao óstio cervical interno (107).
 42

5.3 Cálculo do tamanho amostral

O tamanho amostral foi estimado para 100 gestantes com suspeita clínica de trabalho de
parto prematuro, estimando-se que apenas cerca de 30% evoluiriam efetivamente para parto
prematuro, conforme dados da literatura (5,11,12,37). No entanto, foi observado que a incidência
de prematuridade no projeto foi superior à registrada na literatura, próxima de 50%, sendo
necessária a coleta de dados de 60 pacientes para se obter a mesma quantidade de desfechos.
Assim, através de 30 desfechos identificados, seria possível avaliar uma ferramenta de
predição multivariada com capacidade para analisar até 6 variáveis independentes(108),
esperando-se atingir um nível de significância de 5% e um poder de 80%.

5.4 Análise das variáveis e controle das variáveis de confusão

Para a estatística descritiva, as frequências das variáveis dicotômicas foram registradas

em percentual, com precisão representada pelo intervalo de confiança. As frequências das
variáveis contínuas foram descritas utilizando-se média e desvio padrão, em caso de
normalidade, ou por mediana e quartis, quando a variável não apresentava distribuição
normal.
Para a estatística analítica, as diferenças entre as variáveis dicotômicas foram observadas
através do teste do X2 e, na sua impossibilidade, foi utilizado o teste exato de Fisher. Para as
variáveis continuas, foi utilizado o teste T de Student e o teste de Mann-Whitney, quando o
teste paramétrico ou não-paramétricos era necessário, respectivamente. As variáveis que
apresentaram potencial associação, considerado como valor de p<0,10 na análise univariada,
foram incluídas no modelo multivariado utilizado para controle das variáveis de confusão,
obtido através da análise de regressão logística, calculando o OR das variáveis selecionadas
ajustadas para os potenciais confundidores. A capacidade discriminatória do modelo preditor
foi calculada com base na AUROC, sendo considerado “aceitável” quando o resultado
envolvesse valores entre 0,7 e 0,8, e como “excelente”, quando o valor estivesse entre 0,8 e
109
0,9 . A calibração do modelo preditor, avaliada através da concordância entre as
frequências observadas e as probabilidades predita, foi realizada com a utilização do teste de
Hosmer-Lemeshow. Outras medidas de acurácia também foram calculadas, como
sensibilidade, especificidade, VPP, VPN, RPP e RPN. Diferenças foram consideradas
significantes quando a probabilidade (p) do erro tipo I foi < 0,05. Para a análise estatística foi
utilizado o programa SPSS 23.0 (Statistical Package for the Social Sciences).
 43

6 RESULTADOS

Sessenta gestantes foram consideradas elegíveis para participarem da pesquisa, no

entanto, 3 destas foram excluídas do estudo, sendo 2 por perda de seguimento e uma terceira
após a percepção da ocorrência de RPMO prévia ao internamento. As 57 gestantes elegíveis
para o estudo eram jovens, com idade média de 23,4 ± 6,9 anos, sem planejamento das
gestações (73,7%), composta eminentemente por mulheres pardas ou negras (91,2%), sendo a
maioria nulípara (52,6%). Apenas 17 (29,8%) gestantes tinham histórico de prematuridade. A
média de idade gestacional na admissão foi de 30,8 ± 2,6 semanas e quase a totalidade das
gestantes fez uso de corticoterapia (98,2%), tocolíticos (94,7%) e antibióticos (89,5%) durante
o internamento materno (Tabela 1).

Tabela 1 - Características das gestantes admitidas com suspeita de trabalho de parto

prematuro inicial e gestação única entre 24 e 34 semanas.
Pacientes com sintomas de
Características TPP
(n = 57)
Idade (anos), média (± DP) 23,40 (6,9)
Estudo (anos), média (± DP) 10,8 (3,0)
Renda familiar (R$), mediana (± IIQ) 1100,0 (920,0)
Etnia
Branca, n (%) 04 (7,0)
Pardas/Negras, n (%) 52 (91,2)
Amarela, n (%) 01 (1,8)
Etilismo, n (%) 03 (5,3)
Tabagismo, n (%) 03 (5,3)
Uso de drogas, n (%) 03 (5,3)
Planejamento da gestação, n (%) 15 (26,3)
Paridade, mediana (± IIQ) 2,0 (2,0)
Nuliparidade, n (%) 30 (52,6)
Passado de parto prematuro, n (%) 17 (29,8)
IG inicio do pré-natal (semanas), média (± DP) 13,6 (5,1)
o
N consultas de pré-natal, média (± DP) 4,5 (2,1)
Profissional que realizou o pré-natal
Nenhum, n (%) 03 (5,4)
Enfermeiro, n (%) 11 (19,6)
 44

Tabela 1 - Características das gestantes admitidas com suspeita de trabalho de parto

prematuro inicial e gestação única entre 24 e 34 semanas. (Continuação)

Médico, n (%) 15 (26,8)

Enfermeiro e médico, n (%) 27 (48,2)
Cervicometria entre 20-24 semanas, n (%) 06 (10,5)
Prevenção da prematuridade com progesterona, n (%) 04 (7,2)
Malformação uterina, n (%) 01 (1,8)
Cirurgia do colo uterino, n (%) 01 (1,8)
Uso de reprodução assistida 01 (1,8)
História de sangramento 1o trimestre, n (%) 18 (31,6)
História de infecção urinária, n (%) 27 (47,4)
Infecção genital, n (%) 15 (27,3)
Patologias prévias
HAS, n (%) 01 (1,8)
DM, n (%) 01 (1,8)
Outras, n (%) 11 (19,3)
IG admissão (semanas), média (± DP) 30,8 (2,6)
Método para avaliar contrações
Percepção do profissional, n (%) 52 (91,2)
Cardiotocografia, n (%) 05 (8,8)
Dilatação cervical na admissão
0 a 1,0 cm, n (%) 30 (52,6)
2,0 cm, n (%) 17 (29,8)
3,0 cm, n (%) 10 (17,5)
Cervicometria (mm), média (± DP) 20,5 (11,8)
Afunilamento, n (%) 28 (50,0)
Ausência de eco glandular, n (%) 12 (29,3)
Sludge, n (%) 04 (7,3)
Internamento materno (dias), mediana (± IIQ) 5,0 (6,0)
Uso de corticoterapia, n (%) 56 (98,2)
Uso de tocolíticos, n (%) 54 (94,7)
Uso de antibióticos, n (%) 51 (89,5)
TPP: trabalho de parto prematuro; DP: desvio padrão; IIQ: intervalo interquartil; IG: idade gestacional; HAS:
hipertensão arterial sistêmica; DM: diabetes mellitus.

A média de idade gestacional no momento do parto foi de 36,0 ± 2,7,sendo o

intervalo médio de tempo até o nascimento de 36,0 ± 25,3 dias. A maioria dos partos foram
 45

vaginais 45 (78,9%), com média de peso ao nascer de 2672,0 ± 662,9. Duas pacientes (3,5%)
evoluíram para nascimento em até 48h da admissão, 11 (19,3%) pacientes em até 7 dias da
admissão, 11 (19,3%) evoluíram para nascimento antes de 34 semanas e 27 (47,4%) antes de
37 semanas. A taxa de internamento na UCI/UTI, morbidade composta e mortalidade
perinatal foram, respectivamente, de 26,8%, 33,3% e 5,3% (Tabela 2).

Tabela 2 – Desfechos das gestantes admitidas com suspeita de trabalho de parto prematuro
inicial e gestação única entre 24 e 34 semanas.
Pacientes com sintomas de
Desfechos TPP
(n = 57)
Custo internamento materno (R$), média (± DP) 4196,9 (3673,1)
IG no parto (semanas), média (± DP) 36,2 (3,0)
Intervalo até o parto (dias), média (± DP) 35,9 (25,2)
Parto em até 48h, n (%) 02 (3,5)
Parto em até 7 dias, n (%) 11 (19,3)
Parto até 34 semanas, n (%) 11 (19,3)
Parto até 37 semanas, n (%) 27 (47,4)
Tipo de parto
Vaginal, n (%) 45 (78,9)
Vaginal assistido (Fórceps/Vácuo), n (%) 01 (1,8)
Cesariana, n (%) 12 (19,3)
Peso ao nascer, média (± DP) 2672,0 (662,9)
Ápgar 1o min, média (± DP) 7,6 (2,2)
Ápgar 5o min, média (± DP) 8,8 (1,8)
Morbidade composta neonatal, n (%) 19 (33,3)
Necessidade de internamento em UCI/UTI, n (%) 15 (26,8)
Internamento do RN (dias) 7,0 (7,1)
Óbito perinatal, n (%) 3 (5,3)
TPP: trabalho de parto prematuro; DP: desvio padrão; IG: idade gestacional; UCI: unidade de cuidados
intermediários; UTI: unidade de cuidados intensivos; RN: recém-nascido.
 46

6.1 Predição do parto antes de 37 semanas

Na Tabela 3, podemos observar o comportamento das variáveis na análise univariada de

acordo com a ocorrência de prematuridade. As características que apresentaram potencial
associação com o nascimento antes de 37 semanas e participaram posteriormente da análise
multivariada foram: etilismo, tabagismo, uso de drogas, nuliparidade, método utilizado para
avaliação da contração, cervicometria, presença de afunilamento e Sludge ao exame
ultrassonográfico. O etilismo, tabagismo e drogas, foram independentemente registrados em 3
(11,1%) pacientes com parto prematuro, enquanto nenhuma das pacientes com parto a termo
relatou tais hábitos. As pacientes com parto prematuro possuíam uma maior frequência de
nuliparidade (66,7 vs 40,0%, p = 0,04), menor utilização da Cardiotocografia para avaliação
das contrações (0 vs 16,5%, p = 0,05), menor média de cervicometria (14,8 ± 9,5 mm vs 27,8
± 11,0 mm, p = 0,000), maior frequência de afunilamento (65,4 vs 36,7%, p = 0,03) e Sludge
(15,4 vs 0%, p = 0,04) ao exame ultrassonográfico. As demais variáveis se comportaram de
forma semelhante entre os grupos.

Tabela 3 - Análise univariada de fatores associados ao parto antes de 37 semanas, em

gestantes admitidas com suspeita de trabalho de parto prematuro inicial e gestação única,
entre 24 e 34 semanas.
Nascimento Nascimento
Características < 37 semanas ≥ 37 semanas p
n = 27 n = 30
Idade (anos), média (± DP) 22,6 (6,3) 24,3 (7,0) 0,34
Estudo (anos), média (± DP) 11,5 (5) 12,0 (3) 0,97a
Renda familiar (R$), mediana (± IIQ) 950,0 (582,5) 1200 (1057,5) 0,27a
Etnia 0,26
Branca, n (%) 1 (3,7) 3 (10,0)
Parda / Negras n (%) 25 (89,6) 27 (90,0)
Amarela, n (%) 1 (3,7) -
Indígena, n (%) - -
Etilismo, n (%) 3 (11,1) - 0,06b
Tabagismo, n (%) 3 (11,1) - 0,06b
Uso de drogas, n (%) 3 (11,1) - 0,06b
Planejamento da gestação, n (%) 7 (25,9) 8 (26,7) 0,95
Paridade, mediana (± IIQ) 1,5 (2,0) 2,0 (2,0) 0,41a
 47

Tabela 3 - Análise univariada de fatores associados ao parto antes de 37 semanas, em

gestantes admitidas com suspeita de trabalho de parto prematuro inicial e gestação única,
entre 24 e 34 semanas. (Continuação)

Nuliparidade, n (%) 18 (66,7) 12 (40,0) 0,04

Passado de prematuridade, n (%) 8 (29,6) 9 (30,0) 0,98
IG inicio do pré-natal (semanas), média (±
12,8 (4,9) 13,7 (5,9) 0,56
DP)
No consultas pré-natais, média (± DP) 4,1 (2,1) 4,5 (2,1) 0,48
Profissional do pré-natal 0,28
Nenhum, n (%) 2 (7,1) 1 (3,4)
Enfermagem, n (%) 5 (18,5) 6 (20,7)
Medico, n (%) 10 (37,0) 5 (17,2)
Enfermagem e médico, n (%) 10 (37,0) 17 (58,6)
IG admissão (semanas), média (± DP) 31,1 (2,2) 30,4 (3,1) 0,34
História de sangramento 1o trimestre, n (%) 7 (25,9) 11 (36,7) 0,38
História de infecção urinária, n (%) 10 (37,0) 17 (56,7) 0,14
História de Infecção genital, n (%) 7 (25,9) 8 (26,7) 0,95
Uso prévio de progesterona, n (%) 2 (7,4) 2 (6,7) 1,00b
Malformação uterina, n (%) 1 (3,7) - 0,29
Cirurgia do colo uterino, n (%) 1 (3,7) - 0,29

Reprodução assistida, n (%) 1 (3,7) - 0,29

Patologias prévias
HAS, n (%) - 1 (3,3) 0,34
DM, n (%) - 1 (3,3) 0,34
Outras, n (%) 7 (25,9) 4 (13,3) 0,23
Avaliação das contrações 0,05b
Percepção do profissional, n (%) 27(100) 25 (83,3)
Cardiotocografia, n (%) - 5 (16,7)
Dilatação cervical 0,45
Até 1cm, n (%) 13 (48,1) 17 (56,7)
2 cm, n (%) 7 (25,9) 11 (33,3)
3 cm, n (%) 7 (25,9) 3 (10,0)
Cervicometria (mm), média (± DP) 14,8 (9,5) 27,8 (11,0) 0,000
Afunilamento, n (%) 17 (65,4) 11 (36,7) 0,03
Ausência de eco glandular, n (%) 7 (38,9) 5 (21,7) 0,23
Sludge, n (%) 4 (15,4) - 0,04b
 48
Tabela 3 - Análise univariada de fatores associados ao parto antes de 37 semanas, em
gestantes admitidas com suspeita de trabalho de parto prematuro inicial e gestação única,
entre 24 e 34 semanas. (Continuação)

Cortiocoterapia, n (%) 27 (100) 29 (96,7) 0,34

Tocólise, n (%) 26 (96,3) 28 (93,3) 0,62
Tipo de tocolíticos utilizado 0,13
Nifedipina, n (%) 10 (37,0) 9 (30,0)
Terbutalina, n (%) 14 (51,9) 11 (36,7)
Nifedipina + Terbutalina, n (%) 4 (11,1) 10 (33,3)
Antibióticos, n (%) 23 (85,2) 28 (93,3) 0,32
DP: desvio padrão; IIQ: intervalo interquartil; IG: idade gestacional; HAS: hipertensão arterial sistêmica; DM:
diabetes mellitus; aTeste de Mann-Whitney; b Teste de Fisher.

Quanto aos desfechos analisados, os RN prematuros possuíam uma menor média de

idade gestacional que os RN a termo (33,9  2,3 vs 38,4  1,1 semanas, p = 0,004), menor
peso ao nascer (2232, 5  624,3 vs 3080,6  352,0 gramas, p = 0,000), menor intervalo até o
nascimento (19,4  17 vs 56,4  21,6 dias, p = 0,000), maior frequência de morbidade
composta neonatal (48,1 vs 20,0%, p = 0,02) e maior duração do internamento (11,7  10,3 vs
5,6  9,8 dias, p = 0,03) (Tabela 4).

Tabela 4 - Análise univariada de desfechos associados ao parto antes de 37 semanas em

gestantes admitidas com suspeita de trabalho de parto prematuro inicial e gestação única
entre 24 e 34 semanas.
Nascimento Nascimento
Características < 37 semanas ≥ 37 semanas p
n = 27 n = 30
Internamento materno (dias),
7,6 (7,0) 7,2 (6,1) 0,82
média (± DP)
Custo materno (R$), média (± DP) 3927,5 (3361,5) 3728,9 (2958,8) 0,87
IG no parto (semanas), média (± DP) 33,9 (2,3) 38,4 (1,1) 0,004
Intervalo até o parto (dias), média (± DP) 19,4 (17,0) 56,4 (21,6) 0,000
Tipo de parto 0,62
Vaginal, n (%) 22 (81,5) 23 (76,7)
Vaginal assistido, n (%) 5 (18,5) 6 (21,4)
Cesariana, n (%) - 1 (3,3)
Peso ao nascer (g), média (± DP) 2232, 5 (624,3) 3080,6 (352,0) 0,000
 49

Tabela 4 - Análise univariada de desfechos associados ao parto antes de 37 semanas em

gestantes admitidas com suspeita de trabalho de parto prematuro inicial e gestação única
entre 24 e 34 semanas. (Continuação)

Ápgar 1o min, média (± DP) 7,6 (2,1) 8,1 (1,6) 0,30

Ápgar 5o min, média (± DP) 8,7 (1,7) 9,1 (1,4) 0,25
Morbidade composta neonatal, n (%) 13 (48,1) 6 (20,0) 0,02
Internamento em UCI/UTI, n (%) 12 (46,2) 3 (10,0) 0,002
Internamento do RN (dias), média (± DP) 11,7 (10,3) 5,6 (9,8) 0,03
Óbito perinatal, n (%) 3 (11,1) - 0,10b
DP: desvio padrão; IIQ: intervalo interquartil; IG: idade gestacional; UCI: unidade de cuidados intermediários;
UTI: unidade de cuidados intensivos; RN: recém-nascido; aTeste de Mann-Whitney; b Teste de Fisher.

Após análise multivariada, apenas a cervicometria permaneceu como elemento

capaz de predizer a ocorrência de parto antes de 37 semanas, com OR 0,90 (IC 95%, 0,85 a
0,95) e p < 0,001 (Tabela 5).

Tabela 5 - Análise multivariada para predição de parto antes de 37 semanas em gestantes

admitidas com suspeita de trabalho de parto prematuro inicial e gestação única entre 24 e 34
semanas.
Parto antes de 37 semanas
Variáveis
OR IC 95% p
Nuliparidade 2,29 0,65-8,13 0,20
Etilismo 0,00 1,00

Tabagismo 0,00 1,00

Uso de drogas 0,00 1,00

Método de
avaliação das 0,00 1,00
contrações
Cervicometria
0,89 0,83-0,95 0,000
(mm)
Afunilamento 1,35 0,24-7,76 0,74
Sludge 0,00 1,00
IC = intervalo de confiança; NS = não significante; OR = odds ratio
 50

A acurácia da cervicometria foi demonstrada pela AUROC de 0,82 (IC 95%, 0,70 a
0,91, p < 0,0001), com calibração satisfatória no teste de Hosmer-Lemeshow, com p = 0,28
(Figura 3).

Cervico
100

80

Sensitiv ity : 66,7

60 Specif icity : 86,7
Sensitivity

Criterion: ≤16,5

40

20

0
0 20 40 60 80 100
100-Specificity

AUROC: área sob a curva ROC

Figura 3 – Acurácia da cervicometria para predição do parto antes de 37 semanas em

gestantes com suspeita de trabalho de parto prematuro inicial e gestação única entre 24 e 34
semanas.

O ponto de corte mais adequado para predição do parto antes de 37 semanas foi o de
16,5 mm, obtendo sensibilidade de 67% (IC 95% 46 a 84%), especificidade de 87% (IC 95%
69 a 96%), razão de probabilidade positiva de 5,3 (IC 95% 1,9 a 12,9) e negativa de 0,4 (IC
95% 0,2 a 0,7).
Nesta amostra, valores abaixo de 10 mm demonstraram RPP superior a 10,0, RPN
de 0,6 (IC 95%, 0,4-0,8), com especificidade de 100% (IC 95% 86 a 100%), sensibilidade de
40,7% (IC 95%, 23,0-61,0%), VPP de 100% e VPN de 65% (Tabela 6).
Das pacientes que evoluíram para parto prematuro, 3 (11,1%) apresentavam
cervicometria acima de 30 mm. Nenhum nascimento ocorreu com cervicometria acima de 35
mm, demonstrando um razão de probabilidade negativa nula. Para esta amostra, o ponto de
 51

corte de 35 mm apresentou ainda sensibilidade de 100% (IC 95% 84,5-100%), VPN de 100%
(IC 95%, 63 a 100%), especificidade de 30% (IC 95% 15,4-49,6%), VPP de 56,4% (IC 95%
41,3-70,2%) e RPP (IC 95% 1,1-1,8) (Tabela 6).

Tabela 6 - Acurácia dos diversos pontos de corte da cervicometria, para predição de parto
antes de 37 semanas em gestantes com suspeita de trabalho de parto prematuro inicial e
gestação única entre 24 e 34 semanas.
Medi Sensibilidade Especificidade RPP RPN VPP VPN
da % % % % % %
(mm) (IC 95%) (IC 95%) (IC 95%) (IC 95%) (IC 95%) (IC 95%)
10,0 40,74 100 0,59 100 65,2
∞
(23,0-61,0) (0,86-100) (0,4-0,8) (67,9-100) (49,7-78,2)
15,0 55,56 86,67 4,17 0,51 78,9 68,4
(35,6-74,0) (68,4-95,6) (1,6-11,0) (0,3-0,8) (53,9-93,0) (51,2-81,9)
16,5 66,67 86,67 5,00 0,43 73,1 74,2
(46,0-83,5) (69,3-96,2) (1,9-12,9) (0,3-0,8) (51,9-87,6) (55,1-87,4)
20,0 74,07 70,0 2,47 0,37 68,9 75,0
(53,4-88,1) (50,4-84,6) (1,4-4,5) (0,2-0,7) (49,0-84,0) (54,8-88,6)
25,0 81,48 63,33 2,22 0,29 66,7 79,2
(61,2-92,9) (43,9- 79,5) (1,3-3,7) (0,1-0,7) (48,1-81,4) (57,3-92,1)
30,0 88,89 43,33 1,57 0,26 58,5 81,3
(69,7-97,1) (25,9-62,3) (1,1-2,2) (0,08-0,8) (42,2-73,3) (53.7-95,0)
35,0 100,0 30,0 1,42 56,4 100
0,00
(84,5-100,0) (15,4-49,6) (1,1-1,8) (41,3-70,2) (62,9-100)

RPP: razão de probabilidade positiva; RPN: razão de probabilidade negativa; IC: intervalo de confiança; VPP:
valor preditivo positivo; VPN: valor preditivo negativo.

Do total gasto com o internamento das pacientes, 13,3% foi direcionado para pacientes
com cervicometria acima de 35 mm (15,8% do total), que tiveram média de intervalo até o
nascimento de 66 ±26 dias e que não evoluíram para parto antes de 37 semanas (Tabela 7).
 52

Tabela 7 - Distribuição dos partos antes de 37 semanas e o custo envolvido com a assistência,
de acordo com o valor utilizado da cervicometria.
Valor da cervicometria (mm)
< 10 10 a 35 ≥ 35
No de pacientes (%) 11 (19,3) 37 (64,9) 9 (15,8)
Parto < 37 semanas, n (%) 11 (40,7%) 16 (59,3%) -
Latência até o parto
14 (11) 39 (23) 66 (26)
(dias), média (±DP)
Valor gasto R$32.334,98 R$156.691,45 R$28.885,06
(% do total) (14,84%) (71,90%) (13,26%)
DP: desvio padrão

6.2 Predição do parto em até 7 dias da admissão

A Tabela 8 demonstra o resultado da análise univariada que comparou pacientes que

evoluíram para nascimento em até 7 dias da admissão, com aquelas que evoluíram sem este
desfecho. As características que apresentavam potencial associação com o nascimento em até
7 dias da admissão foram a dilatação cervical no exame admissional, a cervicometria, a
presença de afunilamento e a ausência de eco glandular ao exame ultrassonográfico. As
demais variáveis analisadas permaneceram semelhantes entre os grupos. A dilatação cervical
no exame admissional foi de até 2 cm em 54,6% das pacientes que evoluíram para parto em
até 7 dias da admissão, contra 89,2% do grupo que obteve maior latência (p = 0,06). As
pacientes que evoluíram para parto em 7 dias tiveram uma menor cervicometria (9,9 vs 24,5
mm, p = 0,000), maior frequência de afunilamento (90,9% vs 40,0%, p = 0,002) e de ausência
de eco glandular ao exame ultrassonográfico (71,4% vs 20,6%, p = 0,007).
 53

Tabela 8 - Analise univariada de fatores associados ao parto em até 7 dias da admissão, em

gestantes admitidas com suspeita de trabalho de parto prematuro inicial e gestação única
entre 24 e 34 semanas.
Nascimento Nascimento
Características < 7 dias ≥ 7 dias p
n = 11 n = 46
Idade (anos), média (± DP) 23,4 (7,5) 23,5 (6,5) 0,94
Estudo (anos), mediana (± IIQ) 10,5 (6) 12,0 (3) 0,42a
Renda familiar (R$), mediana (± IIQ) 1000,0 (570,0) 1100,0 (1120,0) 0,60a
Etnia
Branca, n (%) - 4 (8,7) 0,14b
Parda / Negra, n (%) 10 (90,9) 44 (91,3)
Amarela, n (%) 1 (9,1) -
Indígena, n (%) - -
Etilismo, n (%) - 3 (6,5) 1,00b
Tabagismo, n (%) 1 (9,1) 2 (4,3) 0,53
Uso de drogas, n (%) 1 (9,1) 2 (4,3) 0,53
Planejamento da gestação, n (%) 4 (36,4) 11 (23,9) 0,40
Paridade, mediana (± IIQ) 1,0 (1,0) 2,0 (2,0) 0,22a
Nuliparidade, n (%) 8 (72,7) 22 (47,8) 0,14
Passado de prematuridade, n (%) 2 (18,2) 15 (32,6) 0,35
IG inicio do pré-natal (semanas), média (± DP) 12,4 (3,8) 13,5 (5,7) 0,59
No consultas pré-natais, média (± DP) 4,5 (2,7) 4,2 (2,0) 0,76
Profissional do pré-natal
Nenhum, n (%) 1 (9,1) 2 (4,4) 0,65
Enfermagem, n (%) 1 (9,1) 10 (22,2)
Médico, n (%) 4 (36,4) 11 (24,4)
Enfermagem e médico, n (%) 5 (45,5) 22 (48,9)
Cervicometria entre 20-24 semanas, n (%) 2 (18,2) 4 (8,7) 0,36
IG admissão (semanas), média (± DP) 31,6 (2,3) 30,5 (2,7) 0,22
História de sangramento 1o trimestre, n
4 (36,4) 14 (30,4) 0,70
(%)
História de infecção urinária, n (%) 5 (45,5) 22 (47,8) 0,89
História de infecção genital, n (%) 2 (18,2) 13 (28,3) 0,46
 54

Tabela 8 - Analise univariada de fatores associados ao parto em até 7 dias da admissão, em

gestantes admitidas com suspeita de trabalho de parto prematuro inicial e gestação única
entre 24 e 34 semanas. (Continuação)

Uso prévio de progesterona, n (%) 1 (9,1) 3 (6,5) 1,00b

Malformação uterina, n (%) - 1 (2,2) 1,00b
Cirurgia do colo uterino, n (%) 1 (9,1) - 0,19b
Reprodução assistida, n (%) - 1 (2,2) 1,00b
Patologias prévias
HAS, n (%) - 1 (2,2) 1,00b
DM, n (%) - 1 (2,2) 1,00b
Outras, n (%) 4 (36,4) 7 (15,2) 0,11
Avaliação das contrações
Percepção do profissional, n (%) 11 (100) 41 (89,1) 0,57b
Cardiotocografia, n (%) - 5 (10,9)
Dilatação cervical 0,06
Até 1cm, n (%) 4 (36,4) 26 (56,6)
2 cm, n (%) 2 (18,2) 15 (32,6)
3 cm, n (%) 5 (45,5) 5 (10,9)
Cervicometria (mm), média (± DP) 9,9 (6,4) 24,46 (11,5) 0,000
Afunilamento, n (%) 10 (90,9) 18 (40,0) 0,002
Ausência de eco glandular, n (%) 5 (71,4) 7 (20,6) 0,007
Sludge, n (%) 2 (18,2) 2 (4,5) 0,12
Corticoterapia, n (%) 11 (100) 45 (97,8) 0,62
Tocólise, n (%) 11 (100) 43 (93,5) 1,00b
Nifedipina, n (%) 2 (18,2) 17 (37,0) 0,32
Terbutalina, n (%) 7 (63,6) 18 (39,1)
Nifedipina + Terbutalina, n (%) 2 (18,2) 11 (23,9)
Antibióticos, n (%) 10 (90,9) 41 (89,1) 0,86
DP: desvio padrão; IG: idade gestacional; HAS: hipertensão arterial sistêmica; DM: diabetes mellitus; UCI:
unidade de cuidados intermediários; UTI: unidade de cuidados intensivos; a Teste de Mann-Whitney; b Teste de
Fisher.

Quanto aos desfechos secundários analisados, observamos que o intervalo de tempo

até o nascimento foi em média de 4,8 ± 2,0 e 47,0 ± 23,4 dias, respectivamente, para as
 55

pacientes que evoluíam ou não para o nascimento em 7 dias (p = 0,000). As gestantes que
evoluíram com nascimento em até 7 dias da admissão possuíam ainda menor idade
gestacional na época do parto, menor peso do RN ao nascer (1779,1 ± 345,5 vs 2884,2 ±
521,7 gramas, p = 0,000), maior morbidade composta neonatal (63,6% vs 26,1%, p = 0,02) e
maior taxa de óbito perinatal, presente em 27,3% desses casos, contra nenhum caso no grupo
de nascimento após 7 dias da admissão (p = 0,01) (Tabela 9).

Tabela 9 - Analise univariada de desfechos associados ao parto em até 7 dias da admissão,

em gestantes admitidas com suspeita de trabalho de parto prematuro inicial e gestação única
entre 24 e 34 semanas.
Nascimento Nascimento
Características < 7 dias ≥ 7 dias p
n = 11 n = 46
Internamento materno (dias), média (± DP) 6,2 (3,2) 7,7 (7,0) 0,48
Custo materno (R$), média (± DP) 3246,0 (1503,7) 3961,0 (3402,9) 0,50
IG no parto (semanas), média (± DP) 32,3 (2,3) 37,2 (2,2) 0,001
Intervalo até o nascimento (dias), média (± DP) 4,8 (2,0) 47,0 (23,4) 0,000
Tipo de parto 0,88
Vaginal, n (%) 9 (81,8) 36 (78,3)
Vaginal assistido, n (%) - 1 (2,2)
Cesariana, n (%) 2 (18,2) 9 (19,6)
Peso ao nascer (g), média (± DP) 1779,1 (345,5) 2884,2 (521,7) 0,000
Ápgar 1o min, média (± DP) 7,4 (2,2) 8,0 (1,8) 0,36
o
Ápgar 5 min, média (± DP) 8,5 (1,6) 9,0 (1,5) 0,36
Morbidade composta neonatal, n (%) 7 (63,6) 12 (26,1) 0,02
Internamento em UCI/UTI, n (%) 7 (70,0) 8 (17,4) 0,001
Internamento do RN (dias), média (± DP) 12,5 (9,7) 7,5 (10,5) 0,16
Óbito perinatal, n (%) 3 (27,3) - 0,01b

DP: desvio padrão; IG: idade gestacional; HAS: hipertensão arterial sistêmica; DM: diabetes mellitus; UCI:
unidade de cuidados intermediários; UTI: unidade de cuidados intensivos; a Teste de Mann-Whitney; b Teste de
Fisher.

A análise multivariada com ajuste para as variáveis com potencial associação com o
nascimento em até 7 dias, obtido pela regressão logística, demonstrou que apenas a
 56

cervicometria permaneceu de forma significante como fator relacionado a este desfecho, com
OR de 0,84 (IC95%, 0,74 a 0,95), p = 0,004 (Tabela 10).

Tabela 10 - Análise multivariada para parto em até 7 dias da

admissão, em gestantes admitidas com suspeita de trabalho de parto
prematuro inicial e gestação única entre 24 e 34 semanas.
Parto em até 7 dias da admissão
Variáveis
OR IC 95% p
Dilatação cervical 1,33 0,54-3,29 0,54
Cervicometria 0,84 0,74-0,95 0,004
Afunilamento 0,00 1,00
Eco glandular ausente 1,49 0,14-15,57 0,77
OR: odds ratio; IC: intervalo de confiança

O método da cervicometria apresentou um bom desempenho, com uma AUROC de

0,85 (IC 95%, 0,73 a 0,93, p < 0,0001) e calibração satisfatória no teste de Hosmer-
Lemeshow, com p de 0,91 (Figura 4).
Cervico
100
Sensitiv ity : 100,0
Specif icity : 63,0
Criterion: ≤19,13

80

60
Sensitivity

40

20

0
0 20 40 60 80 100
100-Specificity

AUROC: Área sob a curva ROC

Figura 4 – Acurácia da cervicometria para predição do parto em até 7 dias da admissão em

gestantes admitidas com suspeita de trabalho de parto prematuro inicial e gestação única entre
24 e 34 semanas.
 57

Na amostra estudada, o ponto de corte de 19,1 mm foi o mais acurado para predição de
parto em até 7 dias, com sensibilidade de 100% (IC 95%, 68 a 100%), especificidade de 63%
(IC 95%, 48 a 77%), VPN de 100% (IC a 95%, 85 a 100%), VPP de 37,9% (IC 95%, 21,3 a
57,6%), RPP de 2,7 (IC 95%, 1,9 a 3,9) e RPN igual a 0 (Tabela 11). Por outro lado, o ponto
de corte de 8,9 mm resultou em especificidade de 95,65% e RPP de 10,45 (Tabela 11).

Tabela 11 - Acurácia dos diversos pontos de corte da cervicometria, para predição de parto
em até 7 dias da admissão, em gestantes admitidas com suspeita de trabalho de parto

Medida Sensibilidade Especificidade RPP RPN VPP VPN

(mm) % % % % % %
(IC 95%) (IC 95%) (IC 95%) (IC 95%) (IC 95%) (IC 95%)
8,9 45,45 95,65 10,45 (2,3- 0,57 55,5 87,5
(16,7-76,6) (85,2-99,5) 47,0) (0,3-1,0) (22,6-84,6) (74,1-94,8)
10,0 54,5 89,1 5,0 0,5 54,5 89,1
(24,6-81,7) (75,6-95,9) (1,9-13,5) (0,3-1,0) (24,5-81,9) (75,6-96,0)
15,0 72,7 76,1 3,0 0,36 42,1 92,1
(39,3-93,7) (60,9-86,9) (1,6-5,7) (0,1-0,9) (21,1-66,0) (77,5-98,0)
19,1 100 63,04 2,7 37,9 100
0
(71,5-100) (47,5-76,8) (1,9-3,9) (21,3-57,6) (85,0-100)
20,0 100 60,9 2,6 37,9 100
0
(67,8-100) (45,4-74,5) (1,8-3,7) (21,3-57,6) (85,0-100)
prematuro inicial e gestação única entre 24 e 34 semanas.
RPP = Razão de probabilidade positiva; RPN = Razão de probabilidade negativa; VPP = Valor preditivo
positivo; VPN = Valor preditivo negativo; IC: Intervalo de confiança

Todos os nacimentos em 7 dias da admissão ocorreram quando a cervicometria estava

abaixo de 20mm. A maior parte do custo (57,4%) esteve associado a pacientes que não
evoluiriam para nascimento em até 7 dias, com tempo médio de latência de 52 dias (±23)
(Tabela 12).
 58

Tabela 12 - Distribuição dos partos antes de 7 dias e o custo envolvido com a assistência, de
acordo com o valor utilizado da cervicometria.
Valor da cervicometria (mm)
< 10 10 a 20 ≥ 20
No de pacientes (%) 11 (19,3%) 18 (31,6%) 28 (49,1%)
Parto < 7 dias, n (%) 6 (54,4%) 5 (45,5%) -
Latência até o parto
14 (11) 33 (27) 52 (23)
(dias), média (±DP)
Valor gasto R$32.334,98 R$60.460,78 R$125.115,73
(% do total) (14,84%) (27,75%) (57,42%)
DP: desvio padrão.
 59

7 DISCUSSÃO

O impacto negativo que a prematuridade pode promover aos serviços de saúde ficou
bem demonstrado neste estudo. Os RN prematuros apresentaram maior morbidade composta e
menor peso ao nascer, sendo ainda mais evidente no caso daqueles que nasceram em até 7
dias da admissão, onde o tempo de internamento, a frequência de admissão em UTI/UCI e a
taxa de mortalidade foram significativamente maiores.
O nosso trabalho confirmou que a maioria das gestantes admitidas com suspeita de
trabalho de parto prematuro inicial, entre 24 e 34 semanas, com gestação única e membranas
integras, não evoluem para prematuridade, com incidência pouco inferior a 50%, compatível
(5,11,12,37)
com as taxas descritas por diversos autores . O desempenho limitado do diagnóstico
clínico de trabalho de parto como elemento preditor da ocorrência de prematuridade ficou
ainda mais evidente quando observamos a ocorrência iminente de prematuridade. A evolução
para parto em 48h foi ainda inferior às baixas incidências descritas por alguns autores, que
(5-7)
variam entre 5-7% , mas divergente dos 21,3% encontrados por Allouche e cols que, no
(17,18)
entanto, incluíram pacientes com RPMO e gravidez múltipla em sua amostra . A
incidência de nascimento em 7 dias ficou dentro da faixa de 8,4 a 31% registrada na literatura
(5-10)
. Este fato é preocupante, pois a corticoterapia antenatal foi realizada de forma universal,
baseado apenas nos dados clínicos, cerca de 80% das mulheres foram expostas aos riscos das
medicações sem usufruir dos seus benefícios mais importantes.
Na presente amostra, a associação de critérios clínicos à cervicometria não agregou
valor ao uso isolado deste método, impedindo a elaboração de um modelo probabilístico. Esse
achado foi divergente do encontrado por Celik e cols (2), que concluíram que a combinação de
histórico obstétrico e comprimento cervical constituiria o modelo preditor com melhor
capacidade discriminatória em relação à prematuridade, após analisarem quase 60.000
mulheres. No entanto, esses autores excluíram mulheres com contrações uterinas de suas
análises, tornando limitada a aplicabilidade deste modelo combinado em gestantes
sintomáticas(2). Bastek e cols (12), em 2012, através de uma coorte prospectiva, elaboraram um
modelo de predição composto por dilatação cervical inicial, ausência de pré-natal e
tabagismo, obtendo uma AUROC de 0,73 para parto prematuro, porém reconheciam a
carência de validação externa através de coortes independentes. O número de mulheres com
tabagismo, etilismo e uso de drogas em nesta amostra foi muito pequeno e não conseguimos
demonstrar tal associação. Outro modelo de predição para parto prematuro, denominado
CLEOPATRA I, elaborado por Tieksen e cols (16), combinou comprimento cervical e passado
 60

de prematuridade, obtendo uma AUROC de 0,69 (IC 95% 0,56-0,82). Os resultados da coorte
independente apresentada neste projeto demonstram que apenas o comprimento cervical pode
ser utilizado como um adequado preditor, com AUROC parecida ou superior à dos modelos
combinados citados acima, obtendo uma AUROC de 0,82 (IC 95%, 0,70 a 0,91, p < 0,0001).
A justificativa para a ausência de associação de fatores de risco clássicos para
prematuridade, como dilatação cervical inicial e passado de prematuridade, com os desfechos
analisados em nossa população de gestantes sintomáticas pode ser justificada. Enquanto o
passado de prematuridade está bem consolidado como elemento de fundamental importância
em gestantes assintomáticas, nas quais se indica o uso de progesterona como terapia
preventiva para prematuridade, a presença desse histórico no subgrupo de gestantes
sintomáticas parece questionável como elemento de predição. Sabe-se que apenas uma
pequena parcela, cerca de 10-23% das mulheres que evoluem para prematuridade, possui
passado de prematuridade(68, 69).
Embora 30% da amostra do estudo possuísse esse fator de risco, o mesmo se distribuiu
de forma semelhante entre os grupos. Tekesin e cols (16) referem que a importância do passado
de prematuridade em gestantes sintomáticas varia de acordo com o número de partos
prematuros e a idade gestacional de ocorrência, dado que não foi explorado em nosso estudo.
Adicionalmente, o comprimento cervical, principal preditor encontrado em no presente
estudo, se comportou de forma semelhante entre mulheres com ou sem o passado de
prematuridade, tanto em relação aos valores médios encontrados, quanto à acurácia do
método para predição do desfecho. Este achado, em especial, foi divergente do encontrado
(88)
por Melamed e cols , que após realizarem uma grande coorte retrospectiva com 1.023
mulheres, consideraram limitada a utilização da cervicometria em pacientes com suspeita de
trabalho de parto prematuro inicial e histórico de prematuridade.
A imprecisão do exame digital e seu caráter subjetivo, com possibilidade de variações
entre os observadores e imprecisão de suas medidas, ficou bem demonstrada em neste estudo,
visto que quase metade das pacientes que evoluíram para nascimento antes de 37 semanas e
um terço daquelas com nascimento em até 7 dias, foram avaliadas como possuindo dilatação
de até 1 cm. Diversos trabalhos têm demonstrado essa limitação do exame digital e o melhor
desempenho da cervicometria para predição de parto prematuro(5-7,37,99-101).
Sobre a acurácia da cervicometria e o ponto de corte a ser utilizado, o presente estudo
indicou o ponto de 16,5 mm como o mais equilibrado em relação à sensibilidade e
especificidade para a predição de nascimento antes de 37 semanas. Estudo nacional realizado
por Rios e cols, indicou que a medida de 20 mm seria a mais adequada para predição deste
 61

desfecho, com uma AUROC de 0,91, sensibilidade de 86,9% e especificidade de 81,8%(46).

Na amostra estudada, o ponto de corte de 20,0 mm apresentou AUROC de 0,72, sensibilidade
de 74,1 e especificidade de 70,0, desempenho próximo ao encontrado por esses autores. No
entanto, diferente da amostra estudada neste projeto, eles incluíram pacientes com 22 semanas
e dilatação de até 4 cm, situações que podem aumentar a frequência de prematuridade e,
portanto, favorecer o desempenho do instrumento preditor.
Para o ponto de corte de 20 mm, os resultados deste trabalho divergem dos
apresentados por uma metanálise publicada em 2010, na qual, após análise de 6 estudos (441
pacientes) os autores demonstraram que o ponto de corte de 20 mm apresentou sensibilidade
de apenas 57%, especificidade de 80,9%, RPP de 2,7 e RPN de 0,6(5). Por outro lado, nossos
resultados se aproximam dos demais pontos de corte analisados por esta metanálise, tanto
para o ponto de corte de 25 mm (5 estudos totalizando 430 pacientes), onde os autores
encontraram uma sensibilidade de 71%, especificidade de 70%, RPP de 2,2 e RPN de 0,4(5),
quanto para o ponto de corte de 30 mm (3 estudos totalizando 634 pacientes), em que foi
demonstrada sensibilidade de 83%, especificidade de 53%, RPP de 1,8 e RPN de 0,4(5).
Divergências nos tamanhos amostrais, idades gestacionais, raças e critérios de inclusão dos
estudos são possíveis explicações para a persistência de incertezas sobre os pontos de corte(88).
Os valores de razão de probabilidade encontrados em nosso estudo indicam que o
comprimento cervical ≤ 10 mm obteria a melhor probabilidade para a ocorrência de
prematuridade. Este dado é compatível com aquele descrito por Rios e cols(46), que também
afirmam que a especificidade e VPP de 100% seriam obtidos utilizando essa medida
(sensibilidade de 26,1% e VPN de 56,4%). Por outro lado, apesar desses autores citarem que a
sensibilidade e VPN de 100% seriam obtidos com a medida de 30 mm (VPP de 63,9% e
especificidade de 40,9%), isto não foi encontrado em no presente trabalho, em que uma
parcela das pacientes com parto prematuro (11,1%) possuía comprimento cervical superior a
este valor, sendo sugerido que a cervicometria ≥ 35 mm fosse mais adequada para esta
finalidade. A proposta de utilização dos pontos de corte encontrados em neste estudo pode ser
resumida na Figura 4, sendo necessários ensaios clínicos para avaliar sua aplicabilidade.
 62

Paciente com sintomas de trabalho de parto prematuro, entre 24-34 semanas,

gravidez única, sem ruptura de membranas e dilatação cervical de até 3 cm

CERVICOMETRIA

Grupo I (< 10 mm) Grupo II (10 a 35 mm) Grupo III (≥ 35 mm)

Alta probabilidade Moderada probabilidade Baixa probabilidade

de parto < 37 semanas de parto < 37 semanas de parto < 37 semanas

19,3% das pacientes 64,9% das pacientes 15,8% das pacientes

40,7% dos partos < 37 semanas 59,3% dos partos < 37 semanas Ausência de partos < 37 semanas
Intervalo até o parto 14 (±11) dias Intervalo até o parto 39 (±23) dias Intervalo até o parto 66 (±26) dias
VPP 100%, VPN 65,2% VPP 27,8%, VPN 84,5% VPP 56,3%, VPN 100%

Vigilância com reavaliação

Não internar.
Internamento com tocólise e cervical. Individualizar
Evitar uso de tocólise e
uso de corticoterapia internamento e uso de
corticoterapia
terapias

Figura 5 - Proposta de fluxograma de conduta baseado na cervicometria para predição dos

nascimentos antes de 37 semanas. VPP: Valor preditivo positivo; VPN: Valor preditivo
negativo

O melhor ponto de corte de cervicometria para discriminar o nascimento em até 07

dias foi de 19,1mm, demonstrando uma grande redução de probabilidade de ocorrência desse
desfecho quando o comprimento cervical estiver acima deste valor. Metanálise de 6 estudos
utilizando o ponto de corte de 15 mm para aquele desfecho demonstrou uma capacidade de
predição limitada, de apenas 59,9%, mas com intensa heterogeneidade de sensibilidade e
especificidade entre os estudos, RPP e RPN de 5,71 e 0,51, respectivamente(5). Nova revisão
sistemática e metanálise concluiu que a medida de 15 mm seria a mais acurada para predizer o
nascimento em 7 dias da admissão, com sensibilidade de 74% e especificidade de 89%, RPP
de 6,8 e RPN de 0,3(24). O presente trabalho demonstrou acurácia semelhante para o valor de
15 mm, com sensibilidade de 72%, especificidade de 76%, RPP de apenas 3,04 e RPN de
0,36, denotando, no entanto, limitada probabilidade para a ocorrência de parto em 7 dias. Em
nossa amostra, somente valores abaixo de 10 mm estavam relacionados a uma maior
probabilidade de ocorrência do desfecho. Quatro estudos utilizaram ainda o ponto de corte de
20 mm, predizendo 75,4% dos casos de nascimento em 7 dias da admissão, mas ainda com
 63

intensa heterogeneidade de sensibilidade e especificidade entre os estudos, com RPP e RPN

de 3,74 e 0,33, respectivamente, inferiores aos dados encontrados em neste estudo, onde ficou
demonstrada uma excelente RPN para valores acima desta medida (5). Apesar dos excelentes
resultados para a não ocorrência do nascimento em até 7 dias da admissão em pacientes com
cervicometria acima de 20 mm em nesta amostra estudada, esses dados da literatura citados
anteriormente abrem questionamento sobre a segurança da utilização desse ponto de corte
para evitar o uso de medidas de combate ao nascimento iminente do prematuro, como o uso
da corticoterapia. Outros quatro estudos utilizaram o ponto de corte de 25 mm, possuindo uma
sensibilidade de 78,3% e especificidade de 70,8%, RPP e RPN, respectivamente, de 2,81 e
0,36(5). É ainda descrito na literatura que cerca de 50% das pacientes admitidas por suspeita de
trabalho de parto prematuro inicial possuem cervicometria superior a 30 mm e nesses casos, o
(84)
risco de nascimento ocorrer em 7 dias da admissão seria inferior a 2% . Tivemos uma
menor frequência de cervicometria acima de 30 mm (29%), mas, seguindo a literatura,
nenhuma paciente com esta medida evoluiu para nascimento em até 7 dias da admissão, ou
mesmo aquelas com ponto de corte de 20 mm.
Em resumo, pacientes sintomáticas entre 24-34 semanas, com membranas ovulares
integras e cervicometria abaixo de 10 mm, constituem o grupo de maior risco para parto em
até 7 dias da admissão e certamente se beneficiarão do internamento e terapia de combate à
prematuridade. Embora menos certo, o grupo de pacientes com cervicometria entre 10 e 20
mm ainda possui risco de nascimento em 7 dias, sendo razoável proceder com os cuidados
contra o nascimento prematuro. Acima de 20 mm, parece diminuir muito a probabilidade de
ocorrência de parto em 7 dias e talvez possa ser adiado o uso de corticoterapia, porém, ainda
existe o risco de nascimento antes de 37 semanas após este período e essas pacientes devem
receber vigilância especial. Na Figura 5, podemos ver uma proposta de conduta baseada na
utilização apenas da cervicometria, que necessita ser testada através de estudos
adequadamente desenhados para esta finalidade.
 64

Paciente com sintomas de trabalho de parto prematuro, entre 24-34 semanas,

gravidez única, sem ruptura de membranas e dilatação cervical de até 3 cm

CERVICOMETRIA

Grupo I (< 10 mm) Grupo II (10 a 20 mm) Grupo III (≥ 20 mm)

Alta probabilidade Moderada probabilidade Baixa probabilidade

de parto < 7 dias de parto < 7 dias de parto < 7 dias

19,3% das pacientes 31,6% das pacientes 49,1% das pacientes

54,5% dos partos < 7 dias 45,5% dos partos < 7 dias Ausência de partos < 7 dias
Intervalo até o parto 14 (±11) dias Intervalo até o parto 33 (±27) dias Intervalo até o parto 52 (±23) dias
VPP 54,5%, VPN 89,1% VPP 27,8%, VPN 84,6% VPP 37,9%, VPN 100%

Não internar. Vigilância.

Internamento. Utilizar Internamento. Utilizar Evitar uso de tocólise e
tocólise e corticoterapia tocólise e corticoterapia corticoterapia

Figura 6 - Proposta de fluxograma de conduta baseado na cervicometria para predição dos

nascimentos antes de 7 dias da admissão. VPP: valor preditivo positivo; VPN: valor preditivo
negativo
 65

8 LIMITAÇÕES E PERSPECTIVAS DO ESTUDO

O tamanho amostral é o grande limitador do estudo apresentado, o que pode ter

impossibilitado a demonstração de associação de algumas variáveis com os resultados
encontrados. No entanto, a associação da cervicometria com os desfechos analisados foi tão
intensa e constante que dificilmente seria modificada pelo aumento do tamanho amostral.
Outra limitação que pode ser reconhecida foi o fato de vários observadores realizaram o
exame físico e ultrassonográfico. Embora não seja ideal analisar o desempenho de um método
preditor sujeito a variações entre observadores, é importante ter a possibilidade de avaliar o
desempenho deste em condições reais de utilização, permitindo perceber as possibilidades de
variação de seus resultados.
A amostra apresentada tem uma representatividade externa parcialmente
comprometida, visto que trabalhamos com uma população eminentemente urbana, com baixo
nível socioeconômico, semelhante a utilizada por Marcones e cols (105). No entanto, os centros
onde o estudo foi desenvolvido servem de referência para toda uma região onde estão
instalados, recebendo transferências de outras cidades e unidades de saúde de todo o estado.
Em sua quase totalidade, a amostra era composta por mulheres de raça parda ou negra, grupo
que possui maior frequência de prematuridade, mas que não demonstrou evidência de
associação com os desfechos analisados. Não avaliamos alguns marcadores clínicos
importantes para prematuridade, como sangramento na admissão, gestação múltipla e RPMO,
porém isso não invalida os resultados apresentados para o grupo de mulheres sem estes
fatores de risco.
Foi realizado um estudo multicêntrico, sendo uma das primeiras coortes
prospectivas com o objetivo de predição de prematuridade realizada em unidades de
referência em assistência obstétrica do Nordeste brasileiro e uma das poucas desenvolvidas no
Brasil. Contribui assim, para o conhecimento científico loco regional, nacional e
internacional, ao demonstrar o grau de associação e capacidade preditora de alguns
marcadores de prematuridade, observando o desempenho destes em uma população de um
país em desenvolvimento, distinto da maioria das publicações realizada sobre este tema.
Demonstra ainda, de forma clara, que internamentos desnecessários estão sendo
realizados em nosso meio e o quanto é questionável a utilização de marcadores clínicos para
guiar o internamento de pacientes com suspeita de trabalho de parto prematuro inicial,
podendo assim, auxiliar na elaboração de protocolos e políticas de saúde mais adequadas,
visto que o método de predição sugerido é acessível em grande parte dos serviços de saúde e
 66

pode ser agregado à prática clínica. O uso inadequado de corticoterapia pode ser revisto e
embora promissora, a medida do comprimento cervical ainda carece de certezas quanto aos
pontos de corte que devem ser utilizados para cada desfecho que se propõe predizer. Devido
ao seu caráter observacional, este estudo apenas levanta hipóteses, que poderão ser elucidadas
em estudos futuros, com desenhos mais adequados para esta finalidade.
 67

9 CONCLUSÕES

Em pacientes com suspeita de trabalho de parto prematuro inicial, gestação única e

membranas íntegras entre 24-34 semanas, a composição de um modelo de predição utilizando
características clínicas de risco para prematuridade não demonstra contribuir com a
cervicometria para a identificação das pacientes com um risco real de parto prematuro.
Neste grupo de gestantes sintomáticas, a cervicometria demonstra ser um método
diagnóstico com boa acurácia para predição da prematuridade. Embora se saiba que valores
muito baixos da cervicometria aumentam substancialmente o risco de nascimento prematuro e
exista ainda a tendência de não ocorrência deste desfecho quando o método apresenta valores
maiores, não existem pontos de corte onde seja possível afirmar com absoluta certeza a
ocorrência de prematuridade. Mesmo com este grau de incerteza, o estudo deixa evidente que
em populações mais carentes, a utilização da cervicometria em pacientes com sintomas de
trabalho de parto prematuro inicial, pode auxiliar no uso adequado de recursos.
O método da cervicometria também pode ser considerado o único preditor
independente para nascimento em até 7 dias da admissão em pacientes com sintomas de
trabalho de parto prematuro inicial sem ruptura de membranas e as características clínicas das
pacientes não são capazes de aprimorar sua acurácia. Da mesma forma, a cervicometria de
baixo valor aumenta substancialmente o risco de parto pré-termo em menos de 7 dias e, por
outro lado, a garantia da ausência completa deste evento é difícil de ser assegurada pela
cervicometria com valores mais elevados, embora torne-se mais improvável sua ocorrência.
Apesar das limitações do método, seu uso pode ajudar a racionalizar as ações diante do risco
iminente de nascimento.
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 77

APÊNDICES

APÊNDICE A – 1º artigo submetido

(Predição do nascimento iminente em pacientes com ameaça de parto prematuro).
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APÊNDICE B – 2º artigo submetido

(Predição da prematuridade em gestantes admitidas com ameaça de parto prematuro).
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APÊNDICE C – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

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APÊNDICE D – Termo de Assentimento

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APÊNDICE E – Aprovação pelo Comitê de Ética em Pesquisa

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APÊNDICE F – Ficha de coleta de dados

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