Número: 0804892-32.2017.8.15.0000

Tribunal de Justiça da Paraíba
PJe - Processo Judicial Eletrônico
22/04/2024
Número: 0804892-32.2017.8.15.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Órgão julgador colegiado: 2ª Câmara Cível
Órgão julgador: Des. Abraham Lincoln da Cunha Ramos
Última distribuição : 20/09/2017
Valor da causa: R$ 10.000,00
Processo referência: 08443246920178152001
Assuntos: Planos de Saúde, Antecipação de Tutela / Tutela Específica
Segredo de justiça? NÃO
Justiça gratuita? SIM
Pedido de liminar ou antecipação de tutela? SIM
Partes Procurador/Terceiro vinculado
NATHALIA FERREIRA TEOFILO (AGRAVANTE) NATHALIA FERREIRA TEOFILO (ADVOGADO)
AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. ANTÔNIO DE MORAES DOURADO NETO (ADVOGADO)
(AGRAVADO)
Documentos
Id. Data da Documento Tipo
Assinatura
16312 20/09/2017 16:08 Petição Inicial Petição Inicial
10
16313 20/09/2017 16:08 Agravo de Instrumento Petição
02
16313 20/09/2017 16:08 Doc. 01 Petição inicial Documento de Comprovação
10
16313 20/09/2017 16:08 Doc. 02 Decisão agravada Documento de Comprovação
13
16313 20/09/2017 16:08 Doc. 03 cópia OAB Documento de Comprovação
14
16313 20/09/2017 16:08 Doc. 04 Carteirinha Virtual Documento de Comprovação
16
16313 20/09/2017 16:08 Doc. 05 Carência Documento de Comprovação
27
16313 20/09/2017 16:08 Doc. 06 Comprovante de pagamento Documento de Comprovação
70
16313 20/09/2017 16:08 Doc. 07 Laudo Ressonância e Imagens Documento de Comprovação
71
16313 20/09/2017 16:08 Doc. 08 Pedido Médico - Denervação percutânea Documento de Comprovação
75
16313 20/09/2017 16:08 Doc. 09 Telegrama Negativa de Cânulas. Documento de Comprovação
80
16313 20/09/2017 16:08 Doc. 10 Guia Autorizada pelo plano - Denervação Documento de Comprovação
81
16313 20/09/2017 16:08 Doc. 11 Médico credenciado - clínica da coluna Documento de Comprovação
83
16313 20/09/2017 16:08 Doc. 12 Pedido Médico - Rizotomia Documento de Comprovação
84
16313 20/09/2017 16:08 Doc. 13 Relatório Médico - Rizotomia Documento de Comprovação
85
16313 20/09/2017 16:08 Doc. 14 Anexo I Rol 2016 Documento de Comprovação
89
16313 20/09/2017 16:08 Doc. 15 Negativa escrita - Rizotomia e Radioscopia Documento de Comprovação
91
16313 20/09/2017 16:08 Doc. 16 Justificativa do procedimento - Rizotomia Documento de Comprovação
92
16313 20/09/2017 16:08 Doc. 17 Protrusão de Disco Neurocirurgia Documento de Comprovação
93
16313 20/09/2017 16:08 Doc. 18 Laudo efeito temporário e necessidade da Documento de Comprovação
95 Rizotomia
16317 20/09/2017 17:13 Certidão de Prevenção Certidão de Prevenção
70
16448 25/09/2017 16:45 Petição Petição
54
16448 25/09/2017 16:45 CONTRATO Documento de Comprovação
80
16448 25/09/2017 16:45 Proposta de Adesão parte 1 Documento de Comprovação
83
86
89
18486 13/12/2017 17:07 Despacho Despacho
16
18648 15/12/2017 09:26 Documento de Comprovação Documento de Comprovação
32
18650 15/12/2017 09:31 Expediente Expediente
67
18651 15/12/2017 09:40 Carta de Intimação Carta
24
19380 05/02/2018 09:40 Contrarrazões Contrarrazões
67
19380 05/02/2018 09:40 atos-constitutivos-atualizados-1-30-1499886162 Documento de Identificação
68 1501016855
69 1501016855
19380 05/02/2018 09:40 contrarrazoes-ao-agravo-nathalia-ferreira-teofilo Documento de Comprovação
70 1517610832
19380 05/02/2018 09:40 procuracao-publica-amil 1505238721 Procuração
71
19441 06/02/2018 10:31 Habilitação em processo Petição de habilitação nos autos
84
87 1501016855
88 1501016855
19441 06/02/2018 10:31 habilitacao 1517921325 Petição
89
19441 06/02/2018 10:31 procuracao-publica-amil 1505238721 Procuração
91
19557 08/02/2018 13:03 Certidão Certidão
56
19557 08/02/2018 13:03 Carta de intimação - AI nº 0804892-32 Documento de Comprovação
57
20037 23/02/2018 09:51 Parecer Parecer
00
20037 23/02/2018 09:51 0804892-32.2017.8.15.0000 Parecer
08
23061 18/05/2018 16:18 Despacho Despacho
35
23106 21/05/2018 12:28 CERTIDÃO CERTIDÃO
54
23106 21/05/2018 12:28 certidao CERTIDÃO
55
23901 14/06/2018 14:09 Certidão de julgamento Edital
40
24067 19/06/2018 14:52 Acórdão Acórdão
36
23061 19/06/2018 14:52 Voto do Magistrado Voto
16
23061 19/06/2018 14:52 Relatório Relatório
13
23061 19/06/2018 14:52 Ementa Ementa
21
24073 19/06/2018 15:42 Documento de Comprovação - Recibo de malote Documento de Comprovação
58 digital
24077 19/06/2018 16:44 Expediente Expediente
06
25231 24/07/2018 12:30 Certidão Trânsito em Julgado Certidão Trânsito em Julgado
13
segue em pdf
Assinado eletronicamente por: NATHALIA FERREIRA TEOFILO - 20/09/2017 16:06:26 Num. 1631210 - Pág. 1
https://pjesg.tjpb.jus.br:443/pje2g/Processo/ConsultaDocumento/listView.seam?x=17092016062577200000001622121
Número do documento: 17092016062577200000001622121
EXCELENTÍSSIMO SENHOR DOUTOR DESEMBARGADOR PRESIDENTE DO
EGRÉGIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA PARAÍBA.
PEDIDO DE TUTELA
URGENTE
NATHALIA FERREIRA TEÓFILO, brasileira, solteira,

advogada, portadora de RG n.º 3144520 SSP/PB e CPF n.º 075.407.664-41,
endereço eletrônico: [email protected], residente e domiciliada na Rua
Maria das Dores Souza, 60, Edf. Grandmare, apto. 1403, Altiplano, João Pessoa –
Paraíba, advogando em causa própria, inscrita na OAB/PB nº 16.103 (doc. 03),
vem, com a devida deferência a ilustre presença de Vossa Excelência, com
fundamento nos artigos 1.015 e ss., do Código de Processo Civil (Lei no
13.105/2015), interpor AGRAVO DE INSTRUMENTO COM PEDIDO DE
ANTECIPAÇÃO DE TUTELA contra a decisão que indeferiu o pedido tutela de
urgência nos autos do Processo de nº 0844324-69.2017.8.15.2001, o que foi uma
decisão equivocada, de acordo com o exposto nas razões em anexo. Requer, ainda,
que seja recebido o presente Agravo no seu efeito devolutivo, com o
DEFERIMENTO, EM ANTECIPAÇÃO DE TUTELA, DA PRETENSÃO RECURSAL,
nos termos do artigo 1.019, I, do Novo Código de Processo Civil.
Nestes Termos,
Pede Deferimento.
João Pessoa, 20 de Setembro de 2017.
NATHALIA FERREIRA TEÓFILO

OAB/PB n.º 16.103
AGRAVANTE: NATHALIA FERREIRA TEÓFILO;
AGRAVADO: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A..
ORIGEM: 11ª VARA CÍVEL DE JOÃO PESSOA - PB.
EGRÉGIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA PARAÍBA
COLENDA CÂMARA
EMÉRITO RELATOR
I. DA TEMPESTIVIDADE
Antes de tecer as razões que subsidiam o Agravo de

Instrumento apresentado, em breves linhas, se segue demonstração da
tempestividade da peça em manejo. O art. 1.003, estabelece que o prazo de 15
(quinze) dias úteis para interposição de recursos que começa a contar da data em
que os advogados são intimados da decisão.
Apesar de não ter sido formalmente intimada, consoante

cópia em anexo, a decisão foi proferida no dia 15.09.2017 (documento oficial que
comprova a tempestividade), e, observando a disposição contida no art. 219, do
citado diploma legal, segundo a qual os prazos são contados em dias úteis, a
finalização do prazo para interposição do Agravo de Instrumento ocorre no dia
06.10.2017. Destarte, resta configurada a tempestividade do presente Recurso.
II. SÚMULA FACTUAL E JURÍDICA
Os autos de primeiro grau referem-se à AÇÃO DE

OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS C/C PEDIDO
DE TUTELA DE URGÊNCIA, proposta por Nathalia Ferreira Teófilo em face da AMIL
ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A., em que foi requerida tutela de
Urgência, no sentido de que o réu fosse compelido a AUTORIZAR, no prazo
máximo de 03 (três) dias, a RIZOTOMIA PERCUTÂNEA COM
RADIOFREQUÊNCIA (CÓD. TUSS 31403336) E RADIOSCOPIA PARA
ACOMPANHAMENTO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO (POR HORA OU
FRAÇÃO) - (CÓD. TUSS 40811026) e demais custos inerentes ao procedimento,
como taxas hospitalares e materiais, nos exatos termos requeridos pelo
MÉDICO ASSISTENTE – NEUROCIRURGIÃO, nos termos do art. 300 do Código
de Processo Civil.
Analisando o pleito, restou INDEFERIDA A TUTELA DE

URGÊNCIA, tendo o magistrado entendido que:
“Cumpre de logo destacar a prova inequívoca – probabilidade do direito –

conforme documentos acostados, tais como: a contratação do plano de
saúde, mediante os documentos constantes nos autos (Id 9578275),
acompanhamento médico e indicação do procedimento cirúrgico (Id
9578341), relatório médico (Id 9578350); negativa do plano de saúde (Id
9578363) e justificativa de procedimento (Id 9578379).
Por outro lado, analisando a solicitação de internação apresentada pelo
médico assistente vislumbro que foi assinalado o caráter eletivo (ID
9578341) afastando o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do
processo, a ensejar a concessão da tutela antecipada.
(...)
Por tais considerações, não demonstrados os requisitos legalmente exigíveis
para o deferimento da medida requerida, é de se negar o pedido
antecipatório formulado na exordial.”
Contudo, a tutela antecipada requerida fora indeferida,

permissa máxima vênia, de forma equivocada, uma vez que não analisou todos os
fatos e provas apresentadas pela Agravante, bem como deixou de observar as
normas legais em vigor, razão pela qual se interpõe o presente Agravo de
Instrumento.
III. DAS RAZÕES RECURSAIS
Como já dito anteriormente, a decisão proferida pelo MM

Juízo “a quo” não poderá prevalecer, visto que os requisitos essenciais para a
concessão da tutela de urgência desejada na petição inicial estão presentes. A
Agravante é beneficiária do plano de saúde ofertado pela empresa Ré com
carteirinha sob n° 291709850 (doc. 04), fazendo parte do plano “AMIL 400 QP
NACIONAL R PJCE”, com cobertura AMBULATORIAL e HOSPITALAR COM
OBSTETRÍCIA, estando em dia com os pagamentos das mensalidades (doc. 05),
sem carências a cumprir, com exceção de cobertura da parte de obstetrícia (doc.
06).
Em meados do mês de Junho de 2017, a Recorrente

sentiu fortes dores na coluna, especificamente na região LOMBAR, o que a fez
procurar um Neurologista especializado em coluna, Dr. Thiago Martins, CRM-PB
7624. Na oportunidade, foi-lhe requisitada uma ressonância magnética da coluna
lombar (doc. 07).
De posse o Laudo desta ressonância, a Requerente

retornou ao consultório do médico, sendo diagnosticada com LOMBALGIA
CRÔNICA, e quando lhe foi indicado passar pelo procedimento cirúrgico de
DENERVAÇÃO PERCUTÂNEA DE FACETA ARTICULAR - POR SEGMENTO
(cód. TUSS 31403034) associado com MICRONEURÓLISE MÚLTIPLAS (cód.
TUSS 31403220), sendo requeridas pelo médico que assiste a Agravante como
OPME (materiais) 02 (duas) cânulas de bloqueio facetário (doc. 08).
Tal procedimento é conhecido como
“BLOQUEIO TESTE”, de efeito TEMPORÁRIO, e consiste na
aplicação de anestésico no local da coluna que causam a dor.
ALERTA-SE QUE ESTE É UM PROCEDIMENTO
EXIGIDO PELOS PLANOS DE SAÚDE PARA QUE SEJA AUTORIZADO
O PROCEDIMENTO DEFINITIVO – RIZOTOMIA.
Para a surpresa da Acionante, o plano de saúde

requerido enviou-lhe correspondência com a NEGATIVA PARA O MATERIAL -
CÂNULAS DE BLOQUEIO -, afirmando que o médico poderia realizar o
procedimento pela técnica convencional, diga-se: MAIS INVASIVA E
RUDIMENTAR, utilizando agulhas de raquianestesia (doc. 09), presente no
próprio centro cirúrgico.
Como a Recorrente continuava a sentir fortes dores e na

expectativa de que este procedimento as aliviasse, podendo voltar a realizar suas
atividades rotineiras, concordou em realizar o procedimento pela técnica
ultrapassada e extremamente invasiva, haja vista que, do contrário, teria que se
submeter a esperar o resultado de uma junta médica, o que demoraria muito. Então,
o procedimento foi autorizado pelo plano - sem as cânulas - (doc. 10), tendo a
promovente o realizado em 27/07/2017.
POIS BEM. REALIZANDO O RETORNO COM O MÉDICO, A FIM
DE VERIFICAR A POSSIBILIDADE DE PASSAR PELA SEGUNDA ETAPA DOS
PROCEDIMENTOS QUE A FARIA FICAR LIVRE DE VEZ DA DOR NA LOMBAR – JÁ QUE OS
EFEITOS DO 1º PROCEDIMENTO SÃO TEMPORÁRIOS -, A AGRAVANTE FOI
EXAMINADA PELO MÉDICO ASSISTENTE, SENDO NESTE EXAME CLÍNICO ASSEGURADO
QUE HAVIA OCORRIDO UMA REDUÇÃO DE 70% (SETENTA POR CENTO) DA DOR QUE
SENTIA.
ASSIM, O DR. THIAGO MARTINS, MÉDICO
CREDENCIADO AO PLANO, ATRAVÉS DA CLÍNICA DA COLUNA (doc.

11), REQUISITOU A REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO DE RIZOTOMIA PERCUTÂNEA
COM RADIOFREQUÊNCIA (CÓD. TUSS 31403336) E RADIOSCOPIA PARA
ACOMPANHAMENTO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO (POR HORA
OUFRAÇÃO) - (CÓD. TUSS 40811026) (doc. 12), EMITINDO RELATÓRIO MÉDICO
DESCREVENDO OS MOTIVOS PELOS QUAIS A AUTORA PREENCHIA OS REQUISITOS
NECESSÁRIOS PARA O PLANO DE SAÚDE AUTORIZAR TAL PROCEDIMENTO (doc. 13).
Diga-se que a Rizotomia Percutânea e a Radioscopia são

de cobertura obrigatória pelos planos de saúde, previstas no Anexo I da RN 387 da
ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) (doc. 14).
Novamente sendo surpreendida, no dia 18/08/2017 a

Promovente recebeu a informação de que o Agravado NÃO AUTORIZOU O
PROCEDIMENTO DE RIZOTOMIA e RADIOSCOPIA. Ao entrar em contato
pelo atendimento telefônico, a atendente informou apenas que a NEGATIVA se

deu em virtude de que “o serviço solicitado não preenche as diretrizes do Rol de
procedimentos da ANS.” A promovente insistiu em obter maiores informações,
explicando que as diretrizes eram várias e querendo saber exatamente qual o plano
havia considerado como não preenchida. Assim, a atendente ofertou a negativa por
escrito, afirmando que nela viriam descritas de forma pormenorizado o motivo real
da negativa.
A Promovente recebeu a NEGATIVA ESCRITA; contudo,

ela era tão GENÉRICA quanto a informação obtida por telefone (doc. 15), razão
pela qual a Demandante buscou novamente o atendimento telefônico do Réu para
obter maiores informações (Protocolo 32630520170818052361 de 18/08/2017).
Foi quando informaram que o motivo da negativa seria o item Grupo
II, b. da DUT 62, RN 387, ou seja, o Agravado considerou que a
Recorrente possuía HÉRNIA DISCAL.
ATENTE-SE QUE O PLANO DE SAÚDE NÃO
EXAMINOU A PACIENTE, MUITO MENOS EXAMINOU AS IMAGENS DA
RESSONÂNCIA!
Entretanto, conforme se vê pelo Laudo da Ressonância

(doc. 07), a Agravante somente possui a) Discreta atitude escoliótica lombar de
convexidade à esquerda; b) Espondilose lombar incipiente; 3) Discopatia
degenerativa em L5-S1; 4) Protusão discal posterior difusa em L5-S1. NENHUMA
DESSAS CONDIÇÕES SÃO CONSIDERADAS COMO HÉRNIA DISCAL. Atente-se
ao site especializado1 (doc. 17):
Tecnicamente, quando a base do material herniado é maior que a

distância entre o espaço discal e a extremidade do material, chama-se
protrusão discal. Quando a base é menor, chama-se hérnia de disco.
Quando há extravasamento do núcleo pulposo através do anel fibroso roto,
há uma hérnia de disco extrusa.
1
https://www.neurocirurgia.com/content/protrus%C3%A3o-de-disco
Evolutivamente, a protrusão ou abaulamento discal é um estágio que
antecede a hérnia de disco no processo de degeneração do disco
intervertebral. Outra maneira de entender a diferença é que toda hérnia de
disco é uma protrusão, mas nem toda protrusão é uma hérnia. (grifos
nossos)
Tudo isto é reafirmando pela DECLARAÇÃO do
MÉDICO ASSISTENTE, QUEM EFETIVAMENTE EXAMINOU A
PROMOVENTE e analisou o laudo e as imagens de sua ressonância,
dando conta de ELA PREENCHE AS DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO DO
PROCEDIMENTO (doc. 16).
Desta feita, não há razão para sustentar a NEGATIVA ora

combatida, já que, como demonstrado a Agravante preenche os requisitos para
autorização do procedimento pretendido.
Num contrato de seguro ou plano de saúde, o fornecedor

propõe a garantia de cobertura para os eventos adversos à saúde. É essa a oferta a
que o seguro se vincula por força da lei, ao apresentá-la ao consumidor, e é isso
que o consumidor entende, pois tal garantia de cobertura é o que ele, consumidor,
tem em mira ao contratar.
Com o advento da Lei nº 9.656/1998, estabeleceu-se que

os planos de saúde devem garantir a cobertura de todos os procedimentos clínicos,
cirúrgicos e exames necessários para o resguardo da saúde dos clientes2.
2
“Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e
o o
o § 1 do art. 1 desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as
respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as
seguintes exigências mínimas:
(...)
II - quando incluir internação hospitalar:
a) cobertura de internações hospitalares, vedada a limitação de prazo, valor máximo e quantidade,
em clínicas básicas e especializadas, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina, admitindo-se
a exclusão dos procedimentos obstétricos;
(...)
c) cobertura de despesas referentes a honorários médicos, serviços gerais de enfermagem e
alimentação;
d) cobertura de exames complementares indispensáveis para o controle da evolução da doença e
elucidação diagnóstica, fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais,
Segundo dispõe o artigo 51 do CDC, são nulas de pleno
direito as cláusulas que impliquem renúncia de direitos (inciso I) ou que
estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o
consumidor em desvantagem exagerada ou que sejam incompatíveis com a boa-fé
objetiva e a equidade (inciso IV).
A nulidade de uma cláusula não invalida o contrato de

consumo, nos termos do § 2º do artigo 51 do CDC. Assim, qualquer cláusula que
restrinja um atendimento digno ao consumidor, ora Agravante, restará eivada
de nulidade, cominando na sua desconsideração imediata frente à nítida
afronta aos princípios norteadores dos contratos e relações jurídicas em
geral, não podendo caminhar o instrumento contratual em tela ao reverso da
preservação da vida.
Esse é o entendimento já pacificado nos Tribunais

pátrios, seguindo a orientação estabelecida em julgados do STJ:
“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO (ARTIGO 544 DO CPC/73) - AÇÃO DE

OBRIGAÇÃO DE FAZER - NEGATIVA DE COBERTURA - DECISÃO
MONOCRÁTICA NEGANDO PROVIMENTO AO RECLAMO, MANTIDA A
INADMISSÃO DO RECURSO ESPECIAL. IRRESIGNAÇÃO DA
OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE.
1. Ainda que admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter
cláusulas limitativas dos direitos do consumidor (desde que escritas com
destaque, permitindo imediata e fácil compreensão, nos termos do § 4º do
artigo 54 do Código de Defesa do Consumidor), REVELA-SE ABUSIVO O
PRECEITO EXCLUDENTE DO CUSTEIO DOS MEIOS E MATERIAIS NECESSÁRIOS AO
MELHOR DESEMPENHO DO TRATAMENTO CLÍNICO, INDICADO PELO MÉDICO QUE
ACOMPANHA O PACIENTE, VOLTADO À CURA DE DOENÇA EFETIVAMENTE COBERTA.
Incidência da Súmula 83/STJ.
2. Agravo interno desprovido.” (STJ. AgInt no AREsp 919368 / SP. Rel.
Ministro MARCO BUZZI. Órgão julgador: QUARTA TURMA. DJe 07/11/2016.
Grifos nossos)
transfusões e sessões de quimioterapia e radioterapia, conforme prescrição do médico assistente,

realizados ou ministrados durante o período de internação hospitalar;
e) cobertura de toda e qualquer taxa, incluindo materiais utilizados, assim como da remoção do
paciente, comprovadamente necessária, para outro estabelecimento hospitalar, dentro dos limites de
abrangência geográfica previstos no contrato, em território brasileiro; e (...);” (grifos nossos)
“AGRAVO REGIMENTAL. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. NEGATIVA
DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO MÉDICO. DOENÇA PREVISTA NO
CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO
NO ROL DA ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. COBERTURA MÍNIMA.
INTERPRETAÇÃO MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR. SÚMULA N. 83
DO STJ. DANO MORAL. NÃO IMPUGNAÇÃO DE FUNDAMENTO
SUFICIENTE POR SI SÓ PARA A MANUTENÇÃO DA DECISÃO
AGRAVADA. SÚMULA N. 283 DO STF. QUANTUM INDENIZATÓRIO.
SÚMULA N. 182/STJ.
1. NÃO É CABÍVEL A NEGATIVA DE TRATAMENTO INDICADO PELO PROFISSIONAL DE
SAÚDE COMO NECESSÁRIO À SAÚDE E À CURA DE DOENÇA EFETIVAMENTE COBERTA
PELO CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE.
2. O fato de eventual tratamento médico não constar do rol de
procedimentos da ANS não significa, per se, que a sua prestação não possa
ser exigida pelo segurado, pois, tratando-se de rol exemplificativo, a negativa
de cobertura do procedimento médico cuja doença é prevista no
contrato firmado implicaria a adoção de interpretação menos favorável
ao consumidor.
(...)” (STJ. AgRg no AREsp 708082 / DF. Rel. Ministro JOÃO OTÁVIO DE
NORONHA. Órgão julgador: TERCEIRA TURMA. DJe 26/02/2016. Grifos
nossos)
COMO VISTO NA EXPOSIÇÃO DA PRESENTE

DAMANDA, A AGRAVANTE POSSUI PATOLOGIA EM QUE SEU MÉDICO
ASSISTENTE, QUEM EFETIVAMENTE A EXAMINOU E ANALISOU SEUS
EXAMES, INDICOU REALIZAR O PROCEDIMENTO DE RIZOTOMIA
PERCUTÂNEA COM RADIOFREQUÊNCIA (CÓD. TUSS 31403336) E
RADIOSCOPIA PARA ACOMPANHAMENTO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO
(POR HORA OU FRAÇÃO) - (CÓD. TUSS 40811026), conforme justificativa
apresentada (doc. 13 e 16).
CONTUDO, A OPERADORA DE PLANO DE
SAÚDE NEGOU O PROCEDIMENTO (SEM ANALISAR AS IMAGENS DE
SEU EXAME E SEM EXAMINAR A PACIENTE), MESMO ELE ESTANDO
PREVISTO NO ROL DE COBERTURA OBRIGATÓRIA E MESMO A
AGRAVANTE PREENCHENDO OS REQUISITOS DAS DIRETRIZES DE
UTILIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO!!!
A JURISPRUDÊNCIA É PACÍFICA NO SENTIDO DE
QUE A PALAVRA FINAL É DO MÉDICO ASSISTENTE, NÃO CABENDO AO
PLANO DE SAÚDE DISCREPAR SOBRE A CONDIÇÃO MÉDICA DO PACIENTE
QUE NÃO PASSA PELO SEU EXAME CLÍNICO:
“CIVIL E CONSUMIDOR. AÇÃO COMINATÓRIA. PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE TRATAMENTO. ALEGAÇÃO DO CARÁTER
EXPERIMENTAL DO MEDICAMENTO. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO.
INDICAÇÃO DO MÉDICO ESPECIALISTA. PRINCÍPIOS DA
UNIVERSALIDADE DO DIREITO À SAÚDE E DA BOA-FÉ OBJETIVA.
RECUSA INJUSTIFICADA. DANOS MORAIS.
1. Na relação jurídica entre operadora de plano privado de saúde e
respectivo segurado, o ordenamento jurídico brasileiro impõe interpretação
mais benéfica à parte que se apresenta vulnerável, com assento no Código
de Defesa do Consumidor.
2. A indicação do devido tratamento/medicamento
ao paciente é de responsabilidade do médico que o
acompanha, e não do plano de saúde.
3. Mostra-se ilegítima à operadora de plano de saúde recusar cobertura a
determinado procedimento médico, essencial ao tratamento e à restauração
da saúde do paciente, sob o argumento de se tratar de caráter experimental,
sob pena de ofensa ao princípio da universalidade previsto no art. 35-F da
Lei nº 9.656/1998 e aos princípios da transparência e boa-fé objetiva
consagrados nos artigos 4º, caput, e artigo 6º, III, do Código de Defesa do
Consumidor.
4. A seguradora não apresentou qualquer prova técnica/cientifica que
pudesse atestar com precisão o caráter experimental do medicamento
questionado, não se desincumbindo, pois, a parte requerida do ônus que lhe
cabia, na forma do art. 333, inciso II, do CPC.
5. A comprovada recusa injustificada do plano de saúde em assistir o
beneficiário ultrapassa o mero inadimplemento contratual, ensejando a
reparação civil da lesão perpetrada, a título de danos morais. Precedentes.
6. Mostra-se suficiente, para fins de reparação por dano moral, a ocorrência
do fato descrito, sendo desnecessária a demonstração da dor espiritual
experimentada, pois o dano opera-se in re ipsa.
7. Negou-se provimento ao recurso.” (TJDFT. APC 20150910039936. Orgão
Julgador: 3ª Turma Cível. Publicado no DJE : 29/01/2016. Relator FLAVIO
ROSTIROLA. Grifos nosso)
“RECURSO DE AGRAVO. ARGUMENTOS INSUFICIENTES PARA

ALTERAR A DECISÃO AGRAVADA. PLANO DE SAÚDE. CARÁTER
10
EXPERIMENTAL DO MEDICAMENTO. INDICAÇÃO DO MÉDICO
ASSISTENTE. IMPOSSIBILIDADE DE RESTRINGIR O TRATAMENTO
RECOMENDADO.
1. Trata-se de recursos de agravo manejado pelo plano de saúde em face de
decisão terminativa que cuidou de manter a sentença proferida;
2. A interpretação conjunta dos arts. 10 e 12 da Lei 9.656/98 conduz à
compreensão de que, nas situações em que os tratamentos convencionais
não forem suficientes ou eficientes, fato atestado pelo médico que
acompanha o caso e, existindo tratamento experimental recomendado pelo
médico assistente, a seguradora ou operadora deve arcar com os custos do
tratamento, na medida em que este passa a ser o único de real interesse
para o contratante, configurando o tratamento mínimo garantido pelo art. 12
da Lei. Assim, a restrição contida no art. 10, I, da Lei 9.656/98 somente deve
ter aplicação quando houver tratamento convencional eficaz para o segurado.
Precedentes do STJ;
3. Cabe ao médico responsável pelo caso
determinar o tratamento apropriado para alcançar
a cura ou amenizar os efeitos da enfermidade do
paciente. Desta forma, o plano de saúde não está
autorizado a restringir as alternativas cabíveis para
o restabelecimento da saúde do segurado, sob
pena de colocar em risco a vida do enfermo;
4. A enfermidade que acomete o Agravado, somada ao conhecimento técnico
da médica responsável pelo paciente, são suficientes para que se confie no
tratamento solicitado, mormente sendo ele uma das poucas, senão a única
possibilidade de manutenção da vida humana;
5. Recursos de agravo que se nega provimento.” (TJPE. AGV 4060002 PE.
Orgão Julgador: 3ª Câmara Cível: Publicação: 24/02/2016. Relator Itabira de
Brito Filho. Grifos nossos)
Cabe mencionar que o §1º do art. 5º da Resolução

Normativa 387/2015, editada pela ANS, estabelece:
“Art. 5º (...)
§ 1º Os procedimentos listados nesta Resolução Normativa

e nos seus Anexos SERÃO DE COBERTURA
OBRIGATÓRIA QUANDO SOLICITADOS PELO MÉDICO
ASSISTENTE, conforme disposto no artigo 12 da Lei nº 9.656,
de 1998, com exceção dos procedimentos odontológicos e dos
procedimentos vinculados aos de natureza odontológica –
aqueles executados por cirurgião-dentista ou os recursos,
11
exames e técnicas auxiliares necessários ao diagnóstico,
tratamento e prognóstico odontológicos - que poderão ser
solicitados ou executados diretamente pelo cirurgião-dentista.”
(grifos nossos)
Ainda que houvesse qualquer restrição contratual, esta

não poderia prevalecer diante destes princípios basilares contratuais, uma vez que o
contrato só terá legitimidade e tutela se for adequada para resguardar a saúde de
um dos contratantes. Vê-se, portanto, que a conduta da Acionada vai de encontro
com os ditames da Constituição Federal, do Código Civil, do Código de Defesa do
Consumidor, da Lei nº 9.656/98 e dos princípios da dignidade humana, da função
social do contrato, da boa-fé objetiva e da vedação ao abuso do poder econômico,
bem como a farta jurisprudência do STJ.
No caso dos autos, diante da necessidade do tratamento

da Demandante, demonstrada nos documentos anexos, incabível é a negativa de
cobertura pela Demandada.
TANTO É ASSIM QUE A DECISÃO DE 1º GRAU
RECONHECEU QUE A PROBABILIDADE DO DIREITO ESTAVA
PRESENTE NO CASO, NEGANDO, APENAS, QUE HAVIA PERIGO DE
DANO, EM RAZÃO DE O PROCEDIMENTO TER CARÁTER ELETIVO.
NO ENTANTO, É CLARO QUE PRORROGAR A
CONCESSÃO DO PEDIDO DA AGRAVANTE CERTAMENTE
RESULTARÁ EM DANOS IRREPARÁVEIS, SENDO NESTE PONTO QUE
A DECISÃO MERECE REFORMA!!!
Em consonância com o princípio constitucional da

duração razoável do processo, o pensamento processual moderno, privilegiando
cada vez mais a necessidade de garantir a efetividade do processo, sobretudo tendo
em mente o seu caráter eminentemente instrumental, admite a concessão de tutela
de urgência no âmbito do processo de conhecimento, como única maneira de
12
garantir a efetividade do provimento jurisdicional, vez que, o fator tempo, vem se
mostrando um verdadeiro óbice à prestação jurisdicional, logo, ao acesso a justiça.
O CPC estabelece no art. 300 3 a possibilidade de se

conceder tutela de urgência quando houver elementos que evidenciem a
probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo,
assim como exista a possibilidade da reversibilidade do provimento antecipado.
TODOS ESTES REQUISITOS ESTÃO PRESENTES NO CASO EM APREÇO.
A PROBABILIDADE DO DIREITO está evidenciada

através das provas adunadas que atestam que o procedimento requerido é o
indicado para a condição de saúde da Agravante, notadamente pelas
descrições pormenorizadas de seu médico assistente, atestando, de forma
cabal, que a rizotomia percutânea é o tratamento mais eficaz para a paciente.
Como foi evidenciado acima: “Cabe ao médico
responsável pelo caso determinar o tratamento apropriado para
alcançar a cura ou amenizar os efeitos da enfermidade do paciente.
Desta forma, o plano de saúde não está autorizado a restringir as
alternativas cabíveis para o restabelecimento da saúde do
segurado, sob pena de colocar em risco a vida do enfermo”4.
Faz-se, também, presente, este requisito, através das

diversas decisões colacionadas, que atestam a plausível das razões apresentadas.
O perigo de dano e o risco ao resultado útil do

processo é a impossibilidade de espera da concessão da tutela definitiva, sob
pena de grave prejuízo ao direito a ser tutelado e de tornar-se o resultado final
inútil em razão do tempo.
TAL PERIGO, AO CONTRÁRIO DO QUE ENTENDEU A

DECISÃO A QUO, É EXISTENTE E CONFIGURA-SE PELO RISCO DE A
3
Art. 300. A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a
probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.
4
TJPE. AGV 4060002 PE. Órgão Julgador: 3ª Câmara Cível: Publicação: 24/02/2016. Relator Itabira
de Brito Filho.
13
DOENÇA PROGREDIR SEM O DEVIDO ACOMPANHAMENTO E TRATAMENTO
PARA IMPEDIR A EVOLUÇÃO DA DOR NA COLUNA LOMBAR.
COMO DITO ACIMA, A DENERVERÇÃO

5
PERCUTÂNEA É APENAS UM PROCEDIMENTO TESTE E DE EFEITO
TEMPORÁRIO, SENDO NECESSÁRIO SUBMETER-SE A RIZOTOMIA
PERCUTÂNEA – PROCEDIMENTO DEFINITIVO – PARA TRATAMENTO
TERMINATIVO DA DOR.
SEM A REALIZAÇÃO DA RIZOTOMIA PERCUTÂNEA

A AGRAVANTE ESTÁ SUJEITA A PERPASSAR POR NOVAS CRISES DE DOR
NA COLUNA LOMBAR, ASSIM QUE OS EFEITOS DO ANESTÉSICO INSERIDO
NA DENERVAÇÃO PASSAR, BEM COMO SUJEITA A SOFRER EVOLUÇÃO DA
DOENÇA, CORRENDO O RISCO DE NÃO MAIS TAL PROCEDIMENTO SER
EFICAZ AO FINAL DO PROCESSO.
É esta a conclusão apresentada pelo médico Dr. Thiago

Martins (doc. 18):
5
Que a Agravante realizou em 27 de Julho de 2017, já em preparação ao procedimento da
Rizotomia.
14
O fato de o procedimento ter sido requerido em caráter
eletivo não retira o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo!!!
A CIRURGIA ELETIVA É TÃO NECESSÁRIA QUANTO A

CIRURGIA DE URGÊNCIA: é feita quando um médico acredita que seja
indispensável ao tratamento da condição de doença de um paciente, mas que pode
ser adiada por, pelo menos, 24 horas.
Afora isso, mesmo sendo eletiva, os planos de saúde

possuem um prazo de 21 (vinte e um) dias úteis para autorizar o procedimentos que
envolvem internação hospitalar.
Com a finalidade de garantir quem contratou um plano de

saúde o acesso a todas as coberturas às quais tem direito em tempo oportuno, a
Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) estabeleceu prazos máximos para a
15
realização de consultas, exames e cirurgias. É o que estabelece o art. 3º da RN nº
259/11:
“Art. 3º A operadora deverá garantir o atendimento integral das

coberturas referidas no art. 2º nos seguintes prazos:
(...)
XIII – atendimento em regime de internação eletiva: em até
21 (vinte e um) dias úteis; e”
Para ilustrar seu posicionamento, a decisão agravada

utiliza-se de dois julgados do Tribunal de Justiça do Distrito Federal. Ocorre que em
um deles a TUTELA INDEFERIDA TRATAVA-SE DE PROCEDIMENTO ESTÉTICO
QUE JAMAIS PODE SER COMPARADO AO CASO VERTENTE. O outro caso trata-
se de demanda contra o Distrito Federal e não em face de plano de saúde, casos
em que é aplicado o prazo de 21 (vinte e um) dias úteis para autorização de
cirurgias eletivas.
Afora isso, este mesmo tribunal (TJDFT), em caso

IDÊNTICO ao da Agravante já proferiu julgado no seguinte sentido:
“AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA DE URGÊNCIA. PRESENÇA DOS

REQUISITOS. DEFERIMENTO. CIRURGIA. RIZOTOMIA PERCUTÂNEA.
FIXAÇÃO DE MULTA. NECESSIDADE.
1. A antecipação da tutela há que ser concedida nas hipóteses em que restar
positivada a plausibilidade do direito invocado, bem assim a probabilidade de
dano irreparável ou de difícil ressarcimento, caso não se inverta a situação
fática instaurada.
2. Havendo provas nos autos que indicam tanto a necessidade da realização
da cirurgia, como a urgência, ante o quadro clínico do autor, que apresenta
discopatia lombar degenerativa crônica, a qual não mais responde de
forma adequada a tratamentos menos invasivos e aos medicamentos
para alívio da dor, apresentando o paciente fortes dores para realizar
atividades diárias, a concessão da tutela provisória faz-se necessária.
3. Afixação da multa tem a finalidade de evitar que a parte não cumpra a
determinação judicial imposta, desestimulando a inércia injustificada,
devendo-se manter o valor fixado pelo juízo de origem quando estabelecido
de forma razoável e proporcional, assim como o prazo para que a
determinação seja cumprida.
16
4. Agravo conhecido e desprovido.” (Processo: 20160020475558AGI.
Relator(a): SANDOVAL OLIVEIRA. DJ 02/03/2017. 2ª TURMA CÍVEL. Grifos
nossos)
“AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE

COBERTURA. RIZOTOMIA COM RADIOFREQUÊNCIA. 1. Incabível a
negativa de cobertura de procedimento de rizotomia com radiofreqüência,
constante do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde. 2. Compete ao
médico decidir qual o tratamento adequado para o paciente, baseando-se no
diagnóstico e nas possibilidades terapêuticas acerca da duração, evolução e
termo de uma doença. 3. Negou-se provimento ao agravo.” (Processo:
20140020162619AGI. Relator(a): SÉRGIO ROCHA. DJ. 01/09/2014. 2ª
TURMA CÍVEL. Grifos nossos)
Neste momento, urge relembrar a lição de Daniel

6
Sarmento :
“As restrições aos interesses em disputa devem ser arbitradas mediante o

emprego do princípio da proporcionalidade em sua tríplice dimensão –
adequação, necessidade e proporcionalidade em sentido estrito. O Julgador
deve buscar um ponto de equilíbrio entre os interesses em jogo, que atenda
aos seguintes imperativos (a) a restrição a cada um dos interesses deve ser
idônea para garantir a sobrevivência do outro (b) tal restrição deve ser a
menor possível para a proteção do interesse contraposto e (c) o benefício
logrado com a restrição a um interesse tem de compensar o grau de sacrifício
imposto ao interesse antagônico.”
Neste sentido, é razoável aguardar o deslinde final do

mérito do presente feito para, só então, expedir diretiva no sentido de se corrigir a
situação abusiva aqui narrada, para somente então proteger o direito da Agravante
de conseguir autorização de um procedimento médico que deve ser coberto pelo
Plano de Saúde?
É razoável fazer a Agravante esperar todo o longo trâmite

processual que se seguirá com, aguardando a citação, o prazo para contestar, a
instrução processual, o julgamento de 1º grau, a interposição de recurso, o
6 SARMENTO, Daniel. A Ponderação de Interesses na Constituição. Rio de Janeiro. Lumem Júris, 2000.
17
julgamento por este egrégio tribunal e demais recursos que eventualmente se
interponha, para somente com o trânsito em julgado da decisão final a Recorrente
possa submeter-se ao procedimento que curará suas dores?
Haveria proporcionalidade em submeter a Recorrente a

eventual perda do objeto da ação ordinária (já que seu quadro poderá ser agravado
sem o tratamento adequado, não sendo mais este procedimento indicado para seu
quadro clínico), mesmo diante da remansosa jurisprudência dando conta do seu
direito de obter cobertura para o tratamento indicado pelo médico assistente?
A resposta negativa se mostra imperiosa para todos os

questionamentos acima postos, restando guarnecido o seu direito pelo ordenamento
em comento de que seja concedida a tutela de urgência requerida na petição inicial.
Resta evidente, portanto, que pelo ângulo que se olhe, a

pretensão da Agravante é totalmente verossímil, havendo o perigo de dano,
impondo-se, permissa maxima venia, o imediato acolhimento do pedido de tutela de
urgência, DETERMINANDO QUE O AGRAVADO AUTORIZE, NO PRAZO MÁXIMO DE
03 (TRÊS) DIAS, A RIZOTOMIA PERCUTÂNEA COM RADIOFREQUÊNCIA (CÓD.

TUSS 31403336) E RADIOSCOPIA PARA ACOMPANHAMENTO DE
PROCEDIMENTO CIRÚRGICO (POR HORA OU FRAÇÃO) - (CÓD. TUSS
40811026) E DEMAIS CUSTOS INERENTES AO PROCEDIMENTO, COMO TAXAS HOSPITALARES
E MATERIAIS, NOS EXATOS TERMOS REQUERIDOS PELO MÉDICO ASSISTENTE –
NEUROCIRURGIÃO (DOC. 12 E 13), nos termos do art. 300 do Código de
Processo Civil.
IV. DO PEDIDO DE TUTELA: ANTECIPAÇÃO

DA PRETENSÃO RECURSAL;
Nesse ponto, cumpre advertir as consequências que

poderão surgir caso a presente liminar em sede de Agravo de Instrumento não seja
deferida, medida plenamente cabível, em acordo com o art. 1.019, inciso I, do
Código de Processo Civil (Lei nº 13.105/2015):
18
“Art. 1.019. Recebido o agravo de instrumento no tribunal e
distribuído imediatamente, se não for o caso de aplicação do art.
932, incisos III e IV, o relator, no prazo de 5 (cinco) dias:
I - poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em
antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão
recursal, comunicando ao juiz sua decisão;
DESTA MANEIRA, PASSA-SE A DEMONSTRAR OS
REQUISITOS PARA A CONCESSÃO DO EFEITO ATIVO, EM ÂMBITO LIMINAR, DA
PRETENSÃO RECURSAL.
Em atinência a clarividente exposição fática e jurídica

acima delineada, não resta suspeita quanto à excepcionalidade do caso em apreço,
ao passo de gerar a necessidade de CONCESSÃO DE LIMINAR, NO SENTIDO DE
DEFERIR O PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA QUE FORA NEGADO PELO DOUTO
JUÍZO A QUO.
Como é sabido, os requisitos para a concessão do pedido

de urgência são, em linhas gerais, (1) PROBABILIDADE DO DIREITO e (2) PERIGO DE
DANO OU RISCO AO RESULTADO ÚTIL DO PROCESSO, que a doutrina denomina de perigo

de ineficácia da medida e fundamento relevante. NO EPISÓDIO QUE SE APRESENTA A
VOSSA EXCELÊNCIA SE ENCONTRAM AMBOS OS REQUISITOS.
A PROBABILIDADE DO DIREITO faz referência ao pedido e

a causa de pedir e está evidenciada através das provas documentais adunadas que
atestam a existência de ABUSIVIDADE DA NEGATIVA DADA PELA AGRADAVA,
tendo em vista que cabe ao médico responsável pelo caso determinar o tratamento
apropriado para alcançar a cura ou amenizar os efeitos da enfermidade do paciente.
Desta forma, o plano de saúde não está autorizado a restringir as alternativas
cabíveis para o restabelecimento da saúde do segurado, sob pena de colocar em
risco a saúde do enfermo.
A fumaça do bom direito também está constatada pelas

previsões contidas no Código de Defesa do Consumidor, na Lei 9.656/1998, na RN
19
387/2015 e 289/2011 da ANS, bem como pela doutrina e jurisprudência aqui
colacionadas.
Ademais: o plano de saúde autorizou o primeiro

procedimento (Denervação percutânea), que consiste na avaliação prévia para que
seja autorizado este segundo (Rizotomia percutânea), gerando a expectativa de que
seu tratamento seria concluído com a devida cobertura pelo plano de saúde.
Ato contínuo, o PERIGO DE DANO OU RISCO AO
RESULTADO ÚTIL DO PROCESSO contata-se na seguinte situação: caso não seja

concedida a tutela de urgência, a Agravante verá, nos próximos dias, os efeitos
do anestésico do procedimento teste (denervação percutânea) passarem e
retornando as dores lombares crônicas que a impossibilitava de realizar
atividades corriqueiras de seu cotidiano, CONFORME ATESTA O MÉDICO
ASSISTENTE (doc. 18).
TAL PERIGO, AO CONTRÁRIO DO QUE ENTENDEU A

DECISÃO A QUO, É EXISTENTE E CONFIGURA-SE PELO RISCO DE A
DOENÇA PROGREDIR SEM O DEVIDO ACOMPANHAMENTO E TRATAMENTO
PARA IMPEDIR A EVOLUÇÃO DA DOR NA COLUNA LOMBAR.
SEM A REALIZAÇÃO DA RIZOTOMIA PERCUTÂNEA A

AGRAVANTE ESTÁ SUJEITA A PERPASSAR POR NOVAS CRISES DE DOR NA
COLUNA LOMBAR, ASSIM QUE OS EFEITOS DO ANESTÉSICO INSERIDO NA
DENERVAÇÃO PASSAR, BEM COMO SUJEITA A SOFRER EVOLUÇÃO DA
DOENÇA, CORRENDO O RISCO DE NÃO MAIS TAL PROCEDIMENTO SER
EFICAZ AO FINAL DO PROCESSO.
Assim, os requisitos exigidos para a concessão da medida

pleiteada encontram-se plenamente satisfeitos, pelo que se REQUER O
DEFERIMENTO DA ANTECIPAÇÃO DE TUTELA DA PRETENSÃO
RECURSAL, concedendo a tutela de urgência, outrora negada, no sentido de que

o Agravado AUTORIZE, no prazo máximo de 03 (três) dias, a RIZOTOMIA
20
(POR HORA OU FRAÇÃO) - (CÓD. TUSS 40811026) e demais custos inerentes
ao procedimento, como taxas hospitalares e materiais, nos exatos termos
requeridos pelo MÉDICO ASSISTENTE – NEUROCIRURGIÃO (doc. 12 e 13), vez
que presentes os requisitos do art. 300 do Código de Processo Civil, SOB PENA DE
MULTA DIÁRIA DE R$ 1.000,00 (UM MIL REAIS) POR CADA DIA DE
DESCUMPRIMENTO.
V. DO PREENCHIMENTO DOS DEMAIS

REQUISITOS DO AGRAVO
Como forma de atender as exigências obrigatórias

constantes no artigo 1.016 do CPC, encontra-se nos tópicos acima os nomes das
partes, a exposição dos fatos e do direito, assim como as razões do pedido de
reforma da decisão proferida equivocadamente.
Buscando atender às exigências preconizadas no inciso

IV do aludido artigo, passa-se a apontar a advogada da Agravante, que advoga em
causa própria (doc. 03), e respectivo endereço: NATHALIA FERREIRA TEÓFILO,
com escritório na Rua Presidente Arthur Bernardes, 312, Bessa, João Pessoa –
PB, local onde poderá receber as intimações.
Atendendo às exigências preconizadas no art. 1.017,

apesar de não obrigatórias para autos eletrônicos, conforme § 3º do mesmo
dispositivo, seguem, em anexo, cópia da petição inicial (doc. 01), que é a petição
que ensejou a decisão agravada, da decisão agravada (doc. 02), que também
comprova a tempestividade do recurso e ainda cópia de todos os documentos
apresentados com a inicial (doc. 04 ao 17), necessários ao deslinde da controvérsia.
A agravante, que advoga em causa própria, declara, nos

termos do art. 1.017, inc. II do CPC7, que ainda não foi apresentada contestação nos
autos de 1º grau, motivo pelo qual deixa de apresentar nesta oportunidade a referida
7
Art. 1.017. A petição de agravo de instrumento será instruída:
II - com declaração de inexistência de qualquer dos documentos referidos no inciso I, feita pelo
advogado do agravante, sob pena de sua responsabilidade pessoal;
21
peça, bem como a procuração da parte agravada, já que ainda não possui
advogados constituídos nos autos e procuração da parte agravante, já que esta
advoga em causa própria.
Deixa-se de apresentar o comprovante de pagamento das

custas de preparo, tendo em vista que à Recorrente FOI CONCEDIDO O
BENEFÍCIO DA ASSISTÊNCIA JUDICIÁRIA GRATUITA.
Desde já o Agravante e os signatários se responsabilizam

pela autenticidade dos documentos apresentados.
VI. DOS PEDIDOS
Diante do exposto, requer-se:
A) Que seja recebido o presente recurso no seu regular efeito

devolutivo, bem como SE REQUER O DEFERIMENTO DA ANTECIPAÇÃO
DE TUTELA DA PRETENSÃO RECURSAL, concedendo a tutela de urgência,

outrora negada, no sentido de que o Agravado AUTORIZE, no prazo máximo de
03 (três) dias, a RIZOTOMIA PERCUTÂNEA COM RADIOFREQUÊNCIA (CÓD.
40811026) e demais custos inerentes ao procedimento, como taxas
hospitalares e materiais, nos exatos termos requeridos pelo MÉDICO
ASSISTENTE – NEUROCIRURGIÃO (doc. 12 e 13), vez que presentes os
requisitos do art. 300 do Código de Processo Civil, SOB PENA DE MULTA DIÁRIA
DE R$ 1.000,00 (UM MIL REAIS) POR CADA DIA DE DESCUMPRIMENTO;
B) Que seja A PARTE AGRAVADA INTIMADA PARA APRESENTAR
CONTRARRAZÕES NO PRAZO DE 15 DIAS;
C) Ao final, SEJA DADO PROVIMENTO AO PRESENTE AGRAVO DE

INSTRUMENTO, CONFIRMANDO A ANTECIPAÇÃO DE TUTELA DA PRETENSÃO RECURSAL, para
22
reformar a decisão a quo, que indeferiu o pedido tutela de urgência, nos termos
acima delineados, vez que presentes os requisitos autorizados do seu deferimento.
Informa-se, por fim, que no prazo de três dias o juízo a

quo será comunicado sobre a interposição do recurso, nos termos do art. 1.018, do
CPC.
Nestes Termos,
Pede Deferimento.

OAB/PB n.º 16.103
DOCUMENTOS QUE ACOMPANHAM O PRESENTE

AGRAVO DE INSTRUMENTO
 Doc. 01 - Cópia da Petição Inicial

 Doc. 02 - Cópia da Decisão Agravada
 Doc. 03 - Cópia da OAB da Agravante
 Doc. 04 - Carteirinha
 Doc. 05 - Informações sobre Carência
 Doc. 06 - Comprovantes de pagamento do plano
 Doc. 07 - Laudo e Imagens da Ressonância
 Doc. 08 - Pedido Médico – Denervação Percutânea
 Doc. 09 - Telegrama Negativa de Cânulas
 Doc. 10 - Guia autorizada pelo plano – Denervação Percutânea
 Doc. 11 - Guia Médico – Médico assistente credenciado
 Doc. 12 -Pedido Médico – Rizotomia Percutânea
 Doc. 13 - Relatório Médico - Rizotomia Percutânea
 Doc. 14 - Anexo I do Rol da ANS 2016
 Doc. 15 - Negativa Escrita - Rizotomia Percutânea
 Doc. 16 - Justificativa Médica - Rizotomia Percutânea
 Doc. 17 - Site sobre Protusão Discal x Hérnia de Disco
 Doc. 18 - Explicação sobre caráter temporário da Denervação e necessidade
premente de realizar a Rizotomia Percutânea
23
PJe - Processo Judicial Eletrônico
Consulta Processual
18/09/2017
Número: 0844324-69.2017.8.15.2001
Classe: PROCEDIMENTO COMUM
Órgão julgador: 11ª Vara Cível da Capital
Última distribuição : 06/09/2017
Valor da causa: R$ 10000.0
Assuntos: PLANOS DE SAÚDE, INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL, Cláusulas Abusivas
Segredo de justiça? NÃO
Justiça gratuita? SIM
Pedido de liminar ou antecipação de tutela? SIM
Partes
Tipo Nome
ADVOGADO NATHALIA FERREIRA TEOFILO
AUTOR NATHALIA FERREIRA TEOFILO
RÉU AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A.
Documentos
Id. Data da Documento Tipo
Assinatura
95782 06/09/2017 09:07 NATHALIA - Inicial - Amil Outros Documentos
44
EXCELENTÍSSIMO SENHOR DOUTOR JUIZ DE DIREITO DA ___ VARA CÍVEL
DA COMARCA DE JOÃO PESSOA – PARAÍBA.
NATHALIA FERREIRA TEÓFILO, brasileira, solteira,

advogada, portadora de RG n.º 3144520 SSP/PB e CPF n.º 075.407.664-41, endereço
eletrônico: [email protected], residente e domiciliada na Rua Maria das Dores
Souza, 60, Edf. Grandmare, apto. 1403, Altiplano, João Pessoa – Paraíba, advogando
em causa própria, inscrita na OAB/PB nº 16.103 (doc. 01), com endereço profissional
na Rua Presidente Artur Bernardes, 312, Bessa, João Pessoa – PB, local onde poderá
receber as intimações, vem, com a devida deferência a ilustre presença de Vossa
Excelência propor AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO
POR DANOS MORAIS C/C PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA em
desfavor da AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A., Pessoa

Jurídica de Direito Privado, com CNPJ de n. 29.309.127/0001-79 e com sede na Rua
Viscondessa do Livramento, nº 94, Derby – Recife, CEP: 52010-060, (81) 2123-3150,
endereço eletrônico: [email protected] e/ou
[email protected], fazendo com base nas fundamentações a seguir descritas, para
ao final requerer.
I. DA GRATUIDADE JUDICIÁRIA
Tendo em vista a impossibilidade da Autora custear o

pagamento das custas processuais e de honorários advocatícios sem que ocorra
prejuízo ao seu sustento pessoal, bem assim do seu núcleo familiar, requer-se a
concessão do benefício da Justiça Gratuita. Nesse sentido, junta-se declaração de
hipossuficiência (doc. 02).
Assinado eletronicamente. A Certificação Digital pertence a: NATHALIA FERREIRA TEOFILO Num. 9578244 - Pág. 1
http://pje.tjpb.jus.br:80/pje/Processo/ConsultaDocumento/listView.seam?nd=17090609004559100000009370290
Por tais razões, pleiteiam-se, desde já, os benefícios da
Justiça Gratuita, assegurados pela Constituição Federal, artigo 5º, LXXIV e pela
Lei 13.105/2015 (CPC), artigo 98 e seguintes.
II. DOS FATOS
A Autora é beneficiária do plano de saúde ofertado pela

empresa Ré com carteirinha sob n° 291709850 (doc. 03), fazendo parte do plano “AMIL
400 QP NACIONAL R PJCE”, com cobertura AMBULATORIAL e HOSPITALAR COM
OBSTETRÍCIA, estando em dia com os pagamentos das mensalidades (doc. 04), sem
carências a cumprir, com exceção de cobertura da parte de obstetrícia (doc. 05).
Em meados do mês de Junho de 2017, a Promovente sentiu

fortes dores na coluna, especificamente na região LOMBAR, o que a fez procurar um
Neurologista especializado em coluna. Na oportunidade, foi-lhe requisitada uma
ressonância magnética da coluna lombar (doc. 06).
De posse o Laudo desta ressonância, a Demandante

retornou ao consultório do médico, sendo diagnosticada com LOMBALGIA CRÔNICA, e
quando lhe foi indicado passar pelo procedimento cirúrgico de DENERVAÇÃO
PERCUTÂNEA DE FACETA ARTICULAR - POR SEGMENTO (cód. TUSS 31403034)
associado com MICRONEURÓLISE MÚLTIPLAS (cód. TUSS 31403220), sendo
requeridas pelo médico que assiste a Autora como OPME (materiais) 02 (duas)
cânulas de bloqueio facetário (doc. 07).
Tal procedimento é conhecido como “BLOQUEIO TESTE” e

consiste na aplicação de anestésico no local da coluna que causam a dor e é um
procedimento EXIGIDO pelos planos de saúde para que seja autorizado o
procedimento definitivo, conforme será adiante esclarecido.
Para a surpresa da Acionante, o plano de saúde requerido

enviou-lhe correspondência com a NEGATIVA PARA O MATERIAL - CÂNULAS DE
BLOQUEIO -, afirmando que o médico poderia realizar o procedimento pela técnica
convencional, diga-se: MAIS INVASIVA E RUDIMENTAR, utilizando agulhas de
raquianestesia (doc. 08), presente no próprio centro cirúrgico.
Como a Promovente continuava a sentir fortes dores e na
expectativa de que este procedimento as aliviasse, podendo voltar a realizar suas
atividades rotineiras, concordou em realizar o procedimento pela técnica ultrapassada e
extremamente invasiva, haja vista que, do contrário, teria que se submeter a
esperar o resultado de uma junta médica, o que demoraria muito. Então, o
procedimento foi autorizado pelo plano - sem as cânulas - (doc. 09), tendo a
promovente o realizado em 27/07/2017.
INCLUSIVE, DURANTE O PROCEDIMENTO, O MÉDICO

PRECISOU UTILIZAR AGULHAS DE RAQUIANESTESIA PARA OBESOS, POIS A
AGULHA NORMAL ERA MUITO CURTA E NÃO CHEGAVA AO PONTO NECESSÁRIO
PARA APLICAR O ANESTÉSICO, O QUE CERTAMENTE NÃO TERIA OCORRIDO SE
O PLANO DE SÁUDE TIVESSE AUTORIZADO A CÂNULA ADEQUADA E
RECOMENDADA PARA O PROCEDIMENTO.
Pois bem. Realizando o retorno com o médico, a fim de

verificar a possibilidade de passar pela segunda etapa dos procedimentos que a faria
ficar livre de vez da dor na lombar, a Promovente foi examinada pelo médico assistente,
sendo neste exame clínico assegurado que HAVIA OCORRIDO UMA REDUÇÃO DE
70% (setenta por cento) da dor que sentia.
ASSIM, O DR. THIAGO MARTINS, MÉDICO CREDENCIADO
AO PLANO, ATRAVÉS DA CLÍNICA DA COLUNA (doc. 10), REQUISITOU A
REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO DE RIZOTOMIA PERCUTÂNEA COM

ACOMPANHAMENTO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO (POR HORA OUFRAÇÃO) -
(CÓD. TUSS 40811026) (doc. 11), EMITINDO RELATÓRIO MÉDICO DESCREVENDO OS MOTIVOS
PELOS QUAIS A AUTORA PREENCHIA OS REQUISITOS NECESSÁRIOS PARA O PLANO DE SAÚDE
AUTORIZAR TAL PROCEDIMENTO (doc. 12).
Diga-se que a Rizotomia Percutânea e a Radioscopia são

de cobertura obrigatória pelos planos de saúde, previstas no Anexo I da RN 387 da ANS
(Agência Nacional de Saúde Suplementar) (doc. 13).
Novamente sendo surpreendida, no dia 18/08/2017 a

Promovente recebeu a informação de que o Promovido NÃO AUTORIZOU O
PROCEDIMENTO DE RIZOTOMIA e RADIOSCOPIA. Ao entrar em contato pelo
atendimento telefônico, a atendente informou apenas que a NEGATIVA se deu em

virtude de que “o serviço solicitado não preenche as diretrizes do Rol de
procedimentos da ANS.” A promovente insistiu em obter maiores informações,
explicando que as diretrizes eram várias e querendo saber exatamente qual o plano
havia considerado como não preenchida. Assim, a atendente ofertou a negativa por
escrito, afirmando que nela viriam descritas de forma pormenorizado o motivo real da
negativa.
A Promovente recebeu a NEGATIVA ESCRITA; contudo,

ela era tão GENÉRICA quanto a informação obtida por telefone (doc. 14), razão pela
qual a Demandante buscou novamente o atendimento telefônico do Réu para obter
maiores informações (Protocolo 32630520170818052361 de 18/08/2017). Foi
quando informaram que o motivo da negativa seria o item Grupo II, b.
da DUT 62, RN 387, ou seja, o Demandado considerou que a Autora
possui HÉRNIA DISCAL.
ATENTE-SE QUE O PLANO DE SAÚDE NÃO
EXAMINOU A AUTORA/PACIENTE, MUITO MENOS EXAMINOU AS
IMAGENS DA RESSONÂNCIA!
ENTRETANTO, conforme se vê pelo Laudo da Ressonância

(doc. 07), a Promovente somente possui a) Discreta atitude escoliótica lombar de
convexidade à esquerda; b) Espondilose lombar incipiente; 3) Discopatia degenerativa
em L5-S1; 4) Protusão discal posterior difusa em L5-S1.
NENHUMA DESSAS CONDIÇÕES SÃO CONSIDERADAS

COMO HÉRNIA DISCAL. Atente-se ao site especializado1 (doc. 15):
Tecnicamente, quando a base do material herniado é maior que a

distância entre o espaço discal e a extremidade do material, chama-se
protrusão discal. Quando a base é menor, chama-se hérnia de disco.
Quando há extravasamento do núcleo pulposo através do anel fibroso roto,
há uma hérnia de disco extrusa.
1
https://www.neurocirurgia.com/content/protrus%C3%A3o-de-disco
Evolutivamente, a protrusão ou abaulamento discal é um estágio que
antecede a hérnia de disco no processo de degeneração do disco
intervertebral. Outra maneira de entender a diferença é que toda hérnia de
disco é uma protrusão, mas nem toda protrusão é uma hérnia. (grifos
nossos)
Tudo isto é reafirmando pela DECLARAÇÃO do
MÉDICO ASSISTENTE, QUEM EFETIVAMENTE EXAMINOU A
PROMOVENTE e analisou o laudo e as imagens de sua ressonância,
dando conta de ELA PREENCHE AS DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO DO
PROCEDIMENTO (doc. 16).
Desta feita, não há razão para sustentar a NEGATIVA ora

combatida, já que, como demonstrado a Autora preenche os requisitos para autorização
do procedimento pretendido.
Ato contínuo, a promovida, ao conduzir a prestação de

serviço objeto da sua atividade empresarial nos moldes detalhados, verdadeiramente,
impingiu à autora danos de ordem moral, razão pela qual se impõe a sua condenação.
Assim não entender É INDUVIDOSAMENTE CONSENTIR E, SOBRETUDO PERPETUAR O CENÁRIO
PERFILHADO, de forma que somente condenações reiteradas, bem assim a reprovação

social e do consumidor lesionado é que propiciarão um ajustamento das companhias
empresas aéreas (fim didático da condenação).
III. DOS FUNDAMENTOS JURÍDICOS
A) DA APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO

CONSUMIDOR;
A matéria versada nos autos da presente demanda deve

ser analisada à luz do entendimento consolidado pelo Colendo Tribunal Superior de
Justiça que a respeito do tema fez editar a Súmula 469, verbis: “Aplica-se o Código de
Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde.”
Como consequência, devem ser aplicadas as medidas que
asseguram os direitos básicos do consumidor, especialmente aquelas previstas nos
artigos 6º, incisos IV, V, VI, VII e VIII, do Código de Defesa do Consumidor, entre
outras.
Ademais, ainda requer o reconhecimento da

hipossuficiência econômica (que é evidente, diante da clara disparidade financeira entre
as partes litigantes), técnica e material entre as partes como decorrência da aplicação
do CDC ao caso concreto com todas as suas implicações práticas, em especial:
(a) A inversão do ônus da prova;
(b) O conhecimento e declaração de nulidade de ofício das cláusulas

contratuais abusivas (conforme art. 51 do CDC);
(c) Aplicação da responsabilidade objetiva do fornecedor, corolário do

PRICÍPIO DA REPARAÇÃO INTEGRAL DOS DANOS (Art. 6º inciso
VI do CDC);
(d) A aplicação do PRINCÍPIO DA INTERPRETAÇÃO CONTRATUAL

MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR (art. 47 do CDC);
(e) Aplicação da “Teoria do Diálogo das Fontes”, de forma a possibilitar

a observância da norma jurídica mais favorável ao consumidor, esteja
esta norma regrada no CDC ou não; e
(f) Todas as disposições legais aplicáveis à defesa do consumidor com

base no princípio constitucional da igualdade material.
Assim sendo, dúvidas não pairam quanto à aplicação da

legislação consumerista ao caso dos autos, o que desde já pugna a Demandante.
B) DA COBERTURA AO TRATAMENTO NECESSÁRIO A

MANUTENÇÃO DA SAÚDE DA AUTORA;
Num contrato de seguro ou plano de saúde, o fornecedor

propõe a garantia de cobertura para os eventos adversos à saúde. É essa a oferta a
que o seguro se vincula por força da lei, ao apresentá-la ao consumidor, e é isso que o
consumidor entende, pois tal garantia de cobertura é o que ele, consumidor, tem em
mira ao contratar. O que fugir disto, passa a destoar do objetivo e resvala para a
abusividade, por contrariar aquela vinculação estabelecida em lei, por violar o
paradigma de respeito, de cuidado, de equilíbrio, que integra a boa fé objetiva, a qual,
obrigatoriamente, deve presidir as relações de consumo.
Com o advento da Lei nº 9.656/1998, estabeleceu-se que

os planos de saúde devem garantir a cobertura de todos os procedimentos clínicos,
cirúrgicos e exames necessários para o resguardo da saúde dos clientes. Senão
vejamos:
“Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos

produtos de que tratam o inciso I e o § 1 o do art. 1o desta Lei,
nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo,
respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no
plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes
exigências mínimas:
(...)
II - quando incluir internação hospitalar:
a) cobertura de internações hospitalares, vedada a limitação
de prazo, valor máximo e quantidade, em clínicas básicas e
especializadas, reconhecidas pelo Conselho Federal de
Medicina, admitindo-se a exclusão dos procedimentos
obstétricos;
(...)
c) cobertura de despesas referentes a honorários médicos,
serviços gerais de enfermagem e alimentação;
d) cobertura de exames complementares indispensáveis para o
controle da evolução da doença e elucidação diagnóstica,
fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases
medicinais, transfusões e sessões de quimioterapia e
radioterapia, conforme prescrição do médico assistente,
realizados ou ministrados durante o período de internação
hospitalar;
e) cobertura de toda e qualquer taxa, incluindo materiais
utilizados, assim como da remoção do paciente,
comprovadamente necessária, para outro estabelecimento
hospitalar, dentro dos limites de abrangência geográfica
previstos no contrato, em território brasileiro; e (...);” (grifos
nossos)
Além disso, entende-se que o contrato de prestação de
serviço de saúde somente atinge o seu objetivo e a sua necessária função social
quando a cobertura de exames e procedimentos é suficiente para garantir ao
consumidor a necessária dignidade.
Em verdade, o conceito alocado acima, reverte-se de maior

sensibilidade nos casos em que o instrumento contratual abraça relações de saúde. Em
outras palavras, a função social do contrato, preceito de ordem pública, encontra
fundamento constitucional no princípio maior de proteção da dignidade da pessoa
humana, seguindo a linha atual do plano civil-constitucional, que deve ser o “norte” dos
juristas do século XXI.
Segundo dispõe o artigo 51 do CDC, são nulas de pleno

direito as cláusulas que impliquem renúncia de direitos (inciso I) ou que estabeleçam
obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em
desvantagem exagerada ou que sejam incompatíveis com a boa-fé objetiva e a
equidade (inciso IV).
A nulidade de uma cláusula não invalida o contrato de

consumo, nos termos do § 2º do artigo 51 do CDC. Portanto, a cláusula que venha a
excluir um procedimento essencial para o resguardo da vida digna é nula de pleno
direito, pois o objetivo principal de um contrato de seguro saúde ou planos de saúde é a
preservação da vida, da forma mais adequada possível.
Assim, qualquer cláusula que restrinja um atendimento

digno ao consumidor, ora Autora, restará eivada de nulidade, cominando na sua
desconsideração imediata frente à nítida afronta aos princípios norteadores dos
contratos e relações jurídicas em geral, não podendo caminhar o instrumento contratual
em tela ao reverso da preservação da vida.
Esse é o entendimento já pacificado nos Tribunais pátrios,

seguindo a orientação estabelecida em julgados do STJ:
“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO (ARTIGO 544 DO CPC/73) - AÇÃO DE

OBRIGAÇÃO DE FAZER - NEGATIVA DE COBERTURA - DECISÃO
MONOCRÁTICA NEGANDO PROVIMENTO AO RECLAMO, MANTIDA A
INADMISSÃO DO RECURSO ESPECIAL. IRRESIGNAÇÃO DA
OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE.
1. Ainda que admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter
cláusulas limitativas dos direitos do consumidor (desde que escritas com
destaque, permitindo imediata e fácil compreensão, nos termos do § 4º do
artigo 54 do Código de Defesa do Consumidor), REVELA-SE ABUSIVO O
PRECEITO EXCLUDENTE DO CUSTEIO DOS MEIOS E MATERIAIS NECESSÁRIOS AO
MELHOR DESEMPENHO DO TRATAMENTO CLÍNICO, INDICADO PELO MÉDICO QUE
ACOMPANHA O PACIENTE, VOLTADO À CURA DE DOENÇA EFETIVAMENTE COBERTA.
Incidência da Súmula 83/STJ.
2. Agravo interno desprovido.” (STJ. AgInt no AREsp 919368 / SP. Rel.
Ministro MARCO BUZZI. Órgão julgador: QUARTA TURMA. DJe 07/11/2016.
Grifos nossos)
“AGRAVO REGIMENTAL. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. NEGATIVA

DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO MÉDICO. DOENÇA PREVISTA NO
CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO
NO ROL DA ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. COBERTURA MÍNIMA.
INTERPRETAÇÃO MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR. SÚMULA N. 83
DO STJ. DANO MORAL. NÃO IMPUGNAÇÃO DE FUNDAMENTO
SUFICIENTE POR SI SÓ PARA A MANUTENÇÃO DA DECISÃO
AGRAVADA. SÚMULA N. 283 DO STF. QUANTUM INDENIZATÓRIO.
SÚMULA N. 182/STJ.
1. NÃO É CABÍVEL A NEGATIVA DE TRATAMENTO INDICADO PELO PROFISSIONAL DE
SAÚDE COMO NECESSÁRIO À SAÚDE E À CURA DE DOENÇA EFETIVAMENTE COBERTA
PELO CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE.
2. O fato de eventual tratamento médico não constar do rol de
procedimentos da ANS não significa, per se, que a sua prestação não possa
ser exigida pelo segurado, pois, tratando-se de rol exemplificativo, a negativa
de cobertura do procedimento médico cuja doença é prevista no
contrato firmado implicaria a adoção de interpretação menos favorável
ao consumidor.
(...)” (STJ. AgRg no AREsp 708082 / DF. Rel. Ministro JOÃO OTÁVIO DE
NORONHA. Órgão julgador: TERCEIRA TURMA. DJe 26/02/2016. Grifos
nossos)
“RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. VIOLAÇÃO DO ART.

535 DO CPC. NÃO OCORRÊNCIA. INTERNAÇÃO HOSPITALAR.
CONVERSÃO EM ATENDIMENTO MÉDICO DOMICILIAR. POSSIBILIDADE.
SERVIÇO DE HOME CARE. CLÁUSULA CONTRATUAL OBSTATIVA.
ABUSIVIDADE. SUSPENSÃO TEMPORÁRIA DO TRATAMENTO. DANO
MORAL. CONFIGURAÇÃO. AGRAVAMENTO DAS PATOLOGIAS.
GRANDE AFLIÇÃO PSICOLÓGICA.
1. Ação ordinária que visa a continuidade e a prestação integral de serviço
assistencial médico em domicílio (serviço home care 24 horas), a ser
custeado pelo plano de saúde bem como a condenação por danos morais.
2. Apesar de os planos e seguros privados de assistência à saúde serem
regidos pela Lei nº 9.656/1998, as operadoras da área que prestam
serviços remunerados à população enquadram-se no conceito de
fornecedor, existindo, pois, relação de consumo, devendo ser aplicadas
também, nesses tipos contratuais, as regras do Código de Defesa do
Consumidor (CDC). Ambos instrumentos normativos incidem
conjuntamente, sobretudo porque esses contratos, de longa duração, lidam
com bens sensíveis, como a manutenção da vida. Incidência da Súmula nº
469/STJ.
3. Apesar de, na Saúde Suplementar, o tratamento médico em domicílio não
ter sido incluído no rol de procedimentos mínimos ou obrigatórios que devem
ser oferecidos pelos planos de saúde, é abusiva a cláusula contratual que
importe em vedação da internação domiciliar como alternativa de
substituição à internação hospitalar, visto que se revela incompatível
com a equidade e a boa-fé, colocando o usuário (consumidor) em
situação de desvantagem exagerada (art. 51, IV, da Lei nº 8.078/1990).
Precedentes.
(...)
6. A prestação deficiente do serviço de home care ou a sua interrupção sem
prévia aprovação ou recomendação médica, ou, ainda, sem a
disponibilização da reinternação em hospital, gera dano moral, visto que
submete o usuário em condições precárias de saúde à situação de grande
aflição psicológica e tormento interior, que ultrapassa o mero dissabor, sendo
inidônea a alegação de mera liberalidade em seu fornecimento.
7. Recurso especial não provido.” (STJ. REsp 1537301 / RJ. Rel. Ministro
RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA. Órgão julgador: TERCEIRA TURMA. DJe
23/10/2015. Grifos nossos)
A seguradora tem a obrigação de assegurar o direito à vida

e ao tratamento de saúde do segurado, bens jurídicos tutelados na referida relação de
consumo; ato contínuo é dever da prestadora em garantir a manutenção e cobertura de
todos os procedimentos e tratamentos necessários, o que não se observou em caso,
diante da iminente e injustificada negativa na prestação do serviço.
COMO VISTO NA EXPOSIÇÃO FÁTICA DA PRESENTE

DAMANDA, A PROMOVENTE POSSUI PATOLOGIA EM QUE SEU MÉDICO
ASSISTENTE, QUEM EFETIVAMENTE A EXAMINOU E ANALISOU SEUS EXAMES,
INDICOU REALIZAR O PROCEDIMENTO DE RIZOTOMIA PERCUTÂNEA COM
10
ACOMPANHAMENTO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO (POR HORA OU FRAÇÃO)
- (CÓD. TUSS 40811026), conforme justificativa apresentada (doc. 12 e 16).
CONTUDO, A OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE
RÉ NEGOU O PROCEDIMENTO (SEM ANALISAR AS IMAGENS DE SEU
EXAME E SEM EXAMINAR A PACIENTE), MESMO ELE ESTANDO
PREVISTO NO ROL DE COBERTURA OBRIGATÓRIA E MESMO A
PROMOVENTE PREENCHENDO OS REQUISITOS DAS DIRETRIZES DE
UTILIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO!!!
A JURISPRUDÊNCIA É PACÍFICA NO SENTIDO DE QUE

A PALAVRA FINAL É DO MÉDICO ASSISTENTE, NÃO CABENDO AO PLANO DE
SAÚDE DISCREPAR SOBRE A CONDIÇÃO MÉDICA DO PACIENTE QUE NÃO
PASSA PELO SEU EXAME CLÍNICO:
“CIVIL E CONSUMIDOR. AÇÃO COMINATÓRIA. PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE TRATAMENTO. ALEGAÇÃO DO CARÁTER
EXPERIMENTAL DO MEDICAMENTO. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO.
INDICAÇÃO DO MÉDICO ESPECIALISTA. PRINCÍPIOS DA
UNIVERSALIDADE DO DIREITO À SAÚDE E DA BOA-FÉ OBJETIVA.
RECUSA INJUSTIFICADA. DANOS MORAIS.
1. Na relação jurídica entre operadora de plano privado de saúde e
respectivo segurado, o ordenamento jurídico brasileiro impõe interpretação
mais benéfica à parte que se apresenta vulnerável, com assento no Código
de Defesa do Consumidor.
2. A indicação do devido tratamento/medicamento ao
paciente é de responsabilidade do médico que o
acompanha, e não do plano de saúde.
3. Mostra-se ilegítima à operadora de plano de saúde recusar cobertura a
determinado procedimento médico, essencial ao tratamento e à restauração
da saúde do paciente, sob o argumento de se tratar de caráter experimental,
sob pena de ofensa ao princípio da universalidade previsto no art. 35-F da
Lei nº 9.656/1998 e aos princípios da transparência e boa-fé objetiva
consagrados nos artigos 4º, caput, e artigo 6º, III, do Código de Defesa do
Consumidor.
4. A seguradora não apresentou qualquer prova técnica/cientifica que
pudesse atestar com precisão o caráter experimental do medicamento
questionado, não se desincumbindo, pois, a parte requerida do ônus que lhe
11
cabia, na forma do art. 333, inciso II, do CPC.
5. A comprovada recusa injustificada do plano de saúde em assistir o
beneficiário ultrapassa o mero inadimplemento contratual, ensejando a
reparação civil da lesão perpetrada, a título de danos morais. Precedentes.
6. Mostra-se suficiente, para fins de reparação por dano moral, a ocorrência
do fato descrito, sendo desnecessária a demonstração da dor espiritual
experimentada, pois o dano opera-se in re ipsa.
7. Negou-se provimento ao recurso.” (TJDFT. APC 20150910039936. Orgão
Julgador: 3ª Turma Cível. Publicado no DJE : 29/01/2016. Relator FLAVIO
ROSTIROLA. Grifos nosso)
“RECURSO DE AGRAVO. ARGUMENTOS INSUFICIENTES PARA

ALTERAR A DECISÃO AGRAVADA. PLANO DE SAÚDE. CARÁTER
EXPERIMENTAL DO MEDICAMENTO. INDICAÇÃO DO MÉDICO
ASSISTENTE. IMPOSSIBILIDADE DE RESTRINGIR O TRATAMENTO
RECOMENDADO.
1. Trata-se de recursos de agravo manejado pelo plano de saúde em face de
decisão terminativa que cuidou de manter a sentença proferida;
2. A interpretação conjunta dos arts. 10 e 12 da Lei 9.656/98 conduz à
compreensão de que, nas situações em que os tratamentos convencionais
não forem suficientes ou eficientes, fato atestado pelo médico que
acompanha o caso e, existindo tratamento experimental recomendado pelo
médico assistente, a seguradora ou operadora deve arcar com os custos do
tratamento, na medida em que este passa a ser o único de real interesse
para o contratante, configurando o tratamento mínimo garantido pelo art. 12
da Lei. Assim, a restrição contida no art. 10, I, da Lei 9.656/98 somente deve
ter aplicação quando houver tratamento convencional eficaz para o segurado.
Precedentes do STJ;
3. Cabe ao médico responsável pelo caso determinar o
tratamento apropriado para alcançar a cura ou
amenizar os efeitos da enfermidade do paciente. Desta
forma, o plano de saúde não está autorizado a restringir
as alternativas cabíveis para o restabelecimento da
saúde do segurado, sob pena de colocar em risco a vida
do enfermo;
4. A enfermidade que acomete o Agravado, somada ao conhecimento técnico
da médica responsável pelo paciente, são suficientes para que se confie no
tratamento solicitado, mormente sendo ele uma das poucas, senão a única
possibilidade de manutenção da vida humana;
5. Recursos de agravo que se nega provimento.” (TJPE. AGV 4060002 PE.
Orgão Julgador: 3ª Câmara Cível: Publicação: 24/02/2016. Relator Itabira de
Brito Filho. Grifos nossos)
12
Cabe mencionar que o §1º do art. 5º da Resolução
Normativa 387/2015, editada pela ANS, estabelece:
“Art. 5º (...)
§ 1º Os procedimentos listados nesta Resolução Normativa

e nos seus Anexos SERÃO DE COBERTURA
OBRIGATÓRIA QUANDO SOLICITADOS PELO MÉDICO
ASSISTENTE, conforme disposto no artigo 12 da Lei nº 9.656,
de 1998, com exceção dos procedimentos odontológicos e dos
procedimentos vinculados aos de natureza odontológica –
aqueles executados por cirurgião-dentista ou os recursos,
exames e técnicas auxiliares necessários ao diagnóstico,
tratamento e prognóstico odontológicos - que poderão ser
solicitados ou executados diretamente pelo cirurgião-dentista.”
(grifos nossos)
Ainda que houvesse qualquer restrição contratual, esta não

poderia prevalecer diante destes princípios basilares contratuais, uma vez que o
contrato só terá legitimidade e tutela se for adequada para resguardar a saúde de um
dos contratantes. As cláusulas contratuais que restringem um atendimento adequado
para fins de exames clínicos, internações ou pós-operatórios são nulas de pleno direito
diante da legislação do consumidor.
Vê-se, portanto, que a conduta da Acionada vai de encontro

com os ditames da Constituição Federal, do Código Civil, do Código de Defesa do
Consumidor, da Lei nº 9.656/98 e dos princípios da dignidade humana, da função social
do contrato, da boa-fé objetiva e da vedação ao abuso do poder econômico, bem como
a farta jurisprudência do STJ.
No caso dos autos, diante da necessidade do tratamento da

Demandante, demonstrada nos documentos anexos, incabível é a negativa de
cobertura pela Demandada.
Nesse sentido, configura-se abusiva a conduta da

acionada, devendo esse MM. Juízo determinar a OBRIGAÇÃO DE FAZER por parte do
plano de saúde, devendo ser AUTORIZADO, no prazo máximo de 05 (cinco) dias, a
RIZOTOMIA PERCUTÂNEA COM RADIOFREQUÊNCIA (CÓD. TUSS 31403336) E
(POR HORA OU FRAÇÃO) - (CÓD. TUSS 40811026) e demais custos inerentes ao
13
procedimento, como taxas hospitalares e materiais, nos exatos termos requeridos
pelo MÉDICO ASSISTENTE – NEUROCIRURGIÃO (doc. 11 e 12).
C) DO S DANOS MORAIS;
Conforme premissa legiferante insculpida no CDC afigura-

se como direito básico do consumidor a reparação dos danos causados ao mesmo, in
verbis: “Art. 6º. são direitos básicos do consumidor: (...) VI - a efetiva prevenção e
reparação de danos patrimoniais e morais, individuais, coletivos e difusos;”.
O Código Civil Brasileiro agasalha, da mesma forma, a

reparabilidade dos danos morais. O seu art. 186 trata da reparação do dano causado
por ação ou omissão do agente, definindo o que é ato ilícito, e o art. 927 estabelece o
dever de reparação.
No presente caso, o dano moral fica configurado POR DOIS

MOMENTOS DISTINTOS, sendo em ambos sido negada alguma obrigação que é de
responsabilidade da operadora Demandada, ao sofrer limitações inadmissíveis e para
cobertura dos procedimentos solicitados, quais sejam:
1° - NEGATIVA DE COBERTURA para o material de 02 (duas) cânulas de

bloqueio facetário no procedimento de denervação percutânea de faceta articular
- por segmento (cód. TUSS 31403034) associado com microneurólise múltiplas
(cód. tuss 31403220), a que se submeteu a Autora no dia 27/07/2017, sendo-lhe
negada a cobertura do procedimento pela TÉCNICA MINIMAMENTE
INVASIVA.
2° - NEGATIVA DE COBERTURA para o procedimento RIZOTOMIA

(POR HORA OU FRAÇÃO) - (CÓD. TUSS 40811026), sob a fraca
argumentação de que a Autora não preenchia as Diretrizes de Utilização da
cirurgia, mesmo estando ATESTADO PELO MÉDICO ASSISTENTE
14
QUE ESTE PROCEDIMENTO É O MAIS INDICADO PARA O QUADRO
DA DEMANDANTE.
Quanto à segunda negativa, no ponto em que discorreu

sobre a obrigatoriedade de cobertura para o tratamento recomendado pelo médico
assistente, a obrigatoriedade de autorizar o procedimento pleiteado foi evidenciada, bem
como o consequente dano moral advindo desta negativa ilegal!!! Excelência é possível
imaginar o transtorno que está sentindo a autora sabendo que existe um procedimento
cirúrgico capaz de eliminar de vez suas dores na coluna, mas, mesmo possuindo plano
de saúde pelo qual paga todos os meses, não consegue realizar o tratamento
recomendado!
Ademais: o plano de saúde autorizou o primeiro

procedimento (Denervação percutânea), que consiste na avaliação prévia para que seja
autorizado este segundo (Rizotomia percutânea), gerando a expectativa de que seu
tratamento seria concluído com a devida cobertura pelo plano de saúde.
Quanto à primeira negativa, com relação ao material

necessário a realização da denervação percutânea de faceta articular pela técnica
minimamente invasiva, a jurisprudência tem se manifestado no seguinte sentido:
“PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE

ARTRODESE DA COLUNA LOMBAR POR TÉCNICA
MINIMAMENTE INVASIVA COM FIXAÇÃO PERCUTÂNEA.
NEGATIVA DE REALIZAÇÃO DE CIRURGIA SOB TÉCNICA MINIMAMENTE
INVASIVA, SOB FUNDAMENTO DE AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DE
PROCEDIMENTOS DA ANS – INADMISSIBILIDADE – PROCEDIMENTO
MÉDICO DEVIDAMENTE PRESCRITO PELO MÉDICO QUE ACOMPANHA A
PACIENTE PARA TRATAMENTO DE SUA MOLÉSTIA – Súmula nº. 102
deste E. Tribunal – Consumidora não pode ser privada de
usufruir dos avanços da medicina, sob pena de
violação da finalidade do contrato de assistência à
saúde – DANO MORAL – Ocorrência – Recusa indevida de
cobertura em momento de aflição psicológica da usuária, que já
se encontra em condição de dor, de abalo psicológico e com a
saúde debilitada – Precedentes – Quantum indenizatório –
Redução – Possibilidade – Patamar de R$ 10.000,00 que se
mostra hábil a reparar dano suportado pela usuária, sem
comportar enriquecimento sem causa, funcionando, ainda, como
15
inibidor de novas condutas pelo Plano de Saúde – Precedentes –
Verba honorária – Minoração – Honorários que devem ser
reduzidos ao patamar de 10% sobre o valor da condenação, à luz
do § 3º, do art. 20, do CPC – Decisão parcialmente reformada.
Recurso provido em parte.” (TJSP. APL 0003223-
58.2013.8.26.0566. 5ª Câmara de Direito Privado. Relator: Fábio
Podestá. Dje. 05/11/2015. Grifos nossos)
Além disso, a Ministra Isabel Gallotti afirmou que a

jurisprudência do STJ é firme no sentido de que o paciente não pode ser
impedido de receber o tratamento com o método mais moderno em
razão de alguma cláusula limitativa. (STJ. AgRg no AREsp 745747 / MG)
O consumidor não pode ser privado da utilização de

equipamentos modernos, reconhecidos pela ciência e escolhidos pelo médico
como o método mais adequado à preservação da integridade física e ao completo
restabelecimento do paciente.
Os atos de, deliberadamente e reiteradamente, proceder

com a negativa de cobertura, de forma UNILATERAL, SORRATEIRA e ABUSIVA, gera
intranquilidade, angústia e preocupações para o honrou com a obrigação de pagar as
prestações.
Sem maiores argumentações, tem-se que o próprio fato

ilícito, qual seja, negativa de cobertura obrigatória do plano, culmina na ocorrência do
dano moral; TRATA-SE DE DANO MORAL IN RE IPSA!
Destarte, faz-se mister uma atuação rígida e coercitiva do

Poder Judiciário, visando combater práticas condenáveis como as da Requerida, que
afrontam os direitos dos consumidores e fazem do povo, verdadeiros detentores do
poder estatal, marionetes.
Em outros termos, a compensação pelo constrangimento

sustentado pela Requerente é indispensável não só para amenizar o abalo espiritual
sofrido, mas, especialmente, para servir como punição ao ofensor, causador do dano,
incutindo-lhe um impacto tal, suficiente para dissuadi-lo de um novo atentado.
Igualmente, é salutar destacarmos a orientação do Superior
16
Tribunal de Justiça no sentido da desnecessidade de prova do prejuízo, noutras
palavras, a materialização do dano está no próprio fato. Até porque, ninguém coloca em
dúvida as repercussões nefastas da negativa de cobertura de procedimentos tão
necessário e que oportunizará a requerente melhora na sua qualidade de vida. Assim,
os transtornos em razão da negativa são imensos, ocasionando os mais diversos
sentimentos negativos para o consumidor.
Sem falar ainda que na indenização por danos morais,

deve-se levar em linha de conta, para sua imposição, a posição social do ofendido e a
capacidade econômica do ofensor, tendo-se em vista, também, o duplo objetivo da
condenação em danos morais, qual seja, satisfativo-punitivo.
Portanto, por tudo que foi demonstrado, a prova do dano

moral no presente caso deve decorrer da própria ofensa e da gravidade do ilícito, pois
isto, por si só, já justifica a compensação.
Evidenciada a humilhação e o abalo moral experimentado

pela Demandante, verossímil é o seu direito à indenização, não restando alternativa
senão valer-se deste juízo para ver garantida sua pretensão com espeque nas
doutrinas, legislações e jurisprudências suscitadas, a ser definido no importe de R$
10.000,00 (dez mil reais).
IV. DO PEDIDO DE TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA
Em consonância com o princípio constitucional da duração

razoável do processo, o pensamento processual moderno, privilegiando cada vez mais a
necessidade de garantir a efetividade do processo, sobretudo tendo em mente o seu
caráter eminentemente instrumental, admite a concessão de tutela de urgência no
âmbito do processo de conhecimento, como única maneira de garantir a efetividade do
provimento jurisdicional, vez que, o fator tempo, vem se mostrando um verdadeiro óbice
à prestação jurisdicional, logo, ao acesso a justiça.
O CPC estabelece no art. 3002 a possibilidade de se

conceder tutela de urgência quando houver elementos que evidenciem a probabilidade
2
Art. 300. A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a
probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.
17
do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, assim como exista
a possibilidade da reversibilidade do provimento antecipado. TODOS ESTES
REQUISITOS ESTÃO PRESENTES NO CASO EM APREÇO.
A PROBABILIDADE DO DIREITO está evidenciada através

das provas adunadas que atestam QUE O PROCEDIMENTO REQUERIDO É O INDICADO PARA A
CONDIÇÃO DE SAÚDE DA PROMOVENTE, NOTADAMENTE PELAS DESCRIÇÕES PORMENORIZADAS
DE SEU MÉDICO ASSISTENTE, ATESTANDO, DE FORMA CABAL, QUE A RIZOTOMIA PERCUTÂNEA É O
TRATAMENTO MAIS EFICAZ PARA A PACIENTE.
Fazem-se, também, presentes, estes requisitos, através das

diversas decisões colacionadas, que atestam a plausível das razões apresentadas.
O RISCO AO RESULTADO ÚTIL DO PROCESSO

CONFIGURA-SE PELO RISCO DE A DOENÇA PROGREDIR SEM O DEVIDO
ACOMPANHAMENTO E TRATAMENTO PARA IMPEDIR A EVOLUÇÃO DA DOR NA COLUNA
LOMBAR. O PROCEDIMENTO DE DENERVERÇÃO PERCUTÂNEA É APENAS UM
PROCEDIMENTO TESTE E DE EFEITO TEMPORÁRIO, SENDO NECESSÁRIO SUBMETER-SE A
RIZOTOMIA PERCUTÂNEA – PROCEDIMENTO DEFINITIVO – PARA TRATAMENTO CABAL DA
DOR.
Registre-se que na concessão da tutela de urgência há

possibilidade de reversão da decisão conferida.
Diante do exposto, tem-se por demonstrada a existência de

todos os requisitos ensejadores da concessão da tutela de urgência, DETERMINANDO
QUE O RÉU AUTORIZE, NO PRAZO MÁXIMO DE 03 (TRÊS) DIAS, A RIZOTOMIA
PERCUTÂNEA COM RADIOFREQUÊNCIA (CÓD. TUSS 31403336) E RADIOSCOPIA
PARA ACOMPANHAMENTO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO (POR HORA OU
FRAÇÃO) - (CÓD. TUSS 40811026) E DEMAIS CUSTOS INERENTES AO PROCEDIMENTO, COMO
TAXAS HOSPITALARES E MATERIAIS, NOS EXATOS TERMOS REQUERIDOS PELO MÉDICO
ASSISTENTE – NEUROCIRURGIÃO (DOC. 11 E 12), nos termos do art. 300 do Código
de Processo Civil.
(...)
o
§ 3 A tutela de urgência de natureza antecipada não será concedida quando houver perigo de
irreversibilidade dos efeitos da decisão.
18
V. DOS PEDIDOS
Diante o exposto, requer-se:
A) O DEFERIMENTO DOS BENEFÍCIOS DA JUSTIÇA GRATUITA, nos termos do

art. 98 e seguintes do CPC/2015;
B) liminarmente, A CONCESSÃO DO PEDIDO DE TUTELA PROVISÓRIA DE
URGÊNCIA, no sentido de determinar que o RÉU AUTORIZE, no prazo máximo de

03 (três) dias, a RIZOTOMIA PERCUTÂNEA COM RADIOFREQUÊNCIA (CÓD.
40811026) e demais custos inerentes ao procedimento, como taxas
hospitalares e materiais, nos exatos termos requeridos pelo MÉDICO
ASSISTENTE – NEUROCIRURGIÃO (doc. 11 e 12), vez que presentes os
requisitos do art. 300 do Código de Processo Civil, SOB PENA DE MULTA
DIÁRIA DE R$ 1.000,00 (UM MIL REAIS) POR CADA DIA DE
DESCUMPRIMENTO;
C) DESIGNAÇÃO DA AUDIÊNCIA DE CONCILIAÇÃO, bem como a CITAÇÃO DA
PROMOVIDA POR MEIO ELETRÔNICO (ENDEREÇO ELETRÔNICO:
[email protected] E/OU [email protected]), nos

termos do art. 246, inc. V e § 1º, para caso queira, contestar a presente ação, sob
pena de revelia e confissão acerca da matéria fática. Não sendo possível a citação
por meio eletrônico, requer-se, desde já, a citação pelos correios;
D) Requer-se, ainda, a inversão do ônus da prova, nos termos do art.

6º, inc. VIII do Código de Proteção e Defesa do Consumidor e demais direitos
corolários à defesa do consumidor, especificados acima;
E) A PRODUÇÃO DOS MEIOS DE PROVAS em direito admitidos, notadamente

prova documental e testemunhal, entre outros que se façam necessários;
F) ao final, requer-se que seja julgado TOTALMENTE PROCEDENTE o

pedido da autora, condenando o Promovido na OBRIGAÇÃO DE FAZER,
confirmando a tutela concedida, para que seja AUTORIZADO o

procedimento de a RIZOTOMIA PERCUTÂNEA COM RADIOFREQUÊNCIA e
19
e demais custos inerentes ao procedimento, como taxas hospitalares e materiais,
nos exatos termos requeridos pelo MÉDICO ASSISTENTE, bem como seja
condenada no PAGAMENTO DE INDENIZAÇÃO DANOS MORAIS NO
VALOR DE R$ 10.000,00 (dez mil reais), montante este que se atem as

especificidades do caso telado (negativa de materiais que possibilitariam que o
procedimento de denervação percutânea fosse realizado pela técnica
minimamente invasiva e negativa do procedimento de rizotomia percutânea,
indicado pelo médico credenciado assistente), principalmente com vistas a inibir a
reiteração de condutas deste tipo;
G) A CONDENAÇÃO DO PROMOVIDO NO PAGAMENTO DE CUSTAS E
HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS, não inferior a 20% sobre valor da condenação, nos

termos do § 2º do art. 85 do CPC, caso este venha a recorrer da sentença
proferida e reste vencido.
Dá-se a causa o valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais) para

efeitos fiscais.
Termos em que,
Pede e Espera Deferimento.
João Pessoa, 5 de setembro de 2017.

OAB/PB n.º 16.103
20
Tribunal de Justiça da Paraíba: https://pje.tjpb.jus.br/pje/Painel/painel_usuario/documentoHTML.sea...
Poder Judiciário da Paraíba

11ª Vara Cível da Capital
PROCEDIMENTO COMUM (7) 0844324-69.2017.8.15.2001
DECISÃO
Vistos, etc.
R. H.
Cuida-se de ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais com
pedido de tutela de urgência interposta por NATHALIA FERREIRA TEÓFILO, contra AMIL
ASSISTENCIA MÉDICA INTERNACIONAL S/A, todos devidamente qualificados nos autos,
alegando em apertada síntese que mantêm contrato de prestação de serviço médico hospitalar, sendo
indicado, pelo médico assistente, a realização de rizotomia percutânea com radiofrequência e radioscopia
para acompanhamento de procedimento cirúrgico (por hora ou fração), solicitando o procedimento o qual
foi negado pela demandada.
Ao final pugna pela concessão da tutela para que RÉU AUTORIZE, no prazo máximo
de 03 (três) dias, a RIZOTOMIA PERCUTÂNEA COM RADIOFREQUÊNCIA (CÓD. TUSS 31403336)
E RADIOSCOPIA PARA ACOMPANHAMENTO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO (POR HORA
OU FRAÇÃO) - (CÓD. TUSS 40811026) e demais custos inerentes ao procedimento, como taxas
hospitalares e materiais, nos exatos termos requeridos pelo MÉDICO ASSISTENTE –
NEUROCIRURGIÃO (doc. 11 e 12), vez que presentes os requisitos do art. 300 do Código de Processo
Civil, SOB PENA DE MULTA DIÁRIA DE R$ 1.000,00 (UM MIL REAIS) POR CADA DIA DE
DESCUMPRIMENTO.
Junta documentos.
Vieram-me os autos conclusos para os devidos fins de direito.
É o relatório. Decido:
1 de 4 18/09/2017 13:20
Inicialmente defiro a justiça gratuita.
Trata-se de pedido de concessão de tutela antecipada visando autorização, pela

demandada, para a realização de rizotomia percutânea com radiofrequência e radioscopia para
acompanhamento de procedimento cirúrgico e demais custos ao procedimento, ante a negativa exarada
pelo plano de saúde demandado.
Dispõe o CPC/2015 em seu art. 300 o qual dispõe: “A tutela de urgência será concedida
quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao
resultado útil ao processo”. E continua em seu § 3º: “A tutela de urgência de natureza antecipada não
será concedida quando houver perigo de irreversibilidade dos efeitos da decisão”.
Temos como probabilidade do direito, quando pela sua clareza e precisão, caso em que
o processo necessitasse ser julgado neste momento processual, autorizasse um julgamento de acolhida do
pedido formulado pelo autor, ou seja, que desmerecesse uma dilação probatória, encontrando-se a prova
disponível, a qual não ensejasse dúvida na convicção do julgador, seria, portanto, em parecer verdadeiro,
quer dizer que tem probabilidade de ser verdadeiro, que não repugna à verdade.
O perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo resume-se em não poder a

parte autora aguardar todo o trâmite processual, para ver acolhido o pedido, o qual se reveste de clareza e
precisão para a sua concessão, significa dizer que a não análise, neste momento processual, poderá
acarretar prejuízos irreparáveis ou de difícil reparação.
São, portanto requisitos concorrentes, o que na ausência de um importaria em

indeferimento do pretendido pela parte.
No caso dos autos, indiscutível a relação de consumo existente entre as partes, estando,
assim, submetida às disposições do Código de Defesa do Consumidor.
Cumpre de logo destacar a prova inequívoca – probabilidade do direito – conforme

documentos acostados, tais como: a contratação do plano de saúde, mediante os documentos constantes
nos autos (Id 9578275), acompanhamento médico e indicação do procedimento cirúrgico (Id 9578341),
relatório médico (Id 9578350); negativa do plano de saúde (Id 9578363) e justificativa de procedimento
(Id 9578379).
Por outro lado, analisando a solicitação de internação apresentada pelo médico assistente
2 de 4 18/09/2017 13:20
vislumbro que foi assinalado o caráter eletivo (ID 9578341) afastando o perigo de dano ou o risco ao
resultado útil do processo, a ensejar a concessão da tutela antecipada.
Para melhor ilustrar meu posicionamento transcrevo o seguinte julgado, in verbis:

CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA DE CARÁTER ELETIVO. ANTECIPAÇÃO DE
TUTELA. AUSENTES OS REQUISITOS LEGAIS. 1. Para que se acolha o pedido de tutela antecipada,
faz-se mister o preenchimento dos requisitos legais exigidos, de forma inequívoca. Ausente o fundado
receio de dano irreparável ou de difícil reparação, impõe-se o indeferimento do pleito antecipatório. 2.
Por se tratar de cirurgia de caráter eletivo, não se evidencia situação fática relevante ou situação
excepcional que autorize o deferimento do pedido de forma emergencial. 3. Em relação a procedimentos
clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, nos termos do art. 10, II, da Lei n.9.656/1998, que dispõe sobre
os planos e seguros privados de saúde, esses estão excluídos das exigências mínimas de cobertura. 4.
Tratando-se de cirurgia plástica estética, sem alteração funcional na qualidade de vida do indivíduo,
porquanto não se destina a restaurar função de órgão ou membro, não há que se exigir, de forma
emergencial, a cobertura do plano de saúde. 5. Agravo provido. (TJ-DF - AGI: 20150020191336,
Relator: FLAVIO ROSTIROLA, Data de Julgamento: 26/08/2015, 3ª Turma Cível, Data de Publicação:
Publicado no DJE : 03/09/2015 . Pág.: 119) (grifo meu).
No mesmo sentido:
DIREITO PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. REALIZAÇÃO DE

CIRURGIA PARA MINIMIZAÇÃO DE DOR. PROCEDIMENTO ELETIVO.
URGÊNCIA NÃO COMPROVADA. RECEIO DE DANO IRREPARÁVEL OU DE
DIFÍCIL REPARAÇÃO NÃO DEMONSTRADO. DECISÃO REFORMADA. Não tendo a
Agravada se desincumbido do ônus de comprovar a urgência da cirurgia pleiteada ou
algum perigo de dano irreparável ou de difícil reparação em decorrência de sua não
realização, evidencia-se que o procedimento requerido é eletivo, fato que, por si só,
inviabiliza a manutenção da medida antecipatória deferida em Primeira Instância.
Agravo de Instrumento provido. (TJ-DF - AGI: 20150020043145, Relator: ANGELO
CANDUCCI PASSARELI, Data de Julgamento: 10/06/2015, 5ª Turma Cível, Data de
Publicação: Publicado no DJE : 24/06/2015 . Pág.: 175)
Por tais considerações, não demonstrados os requisitos legalmente exigíveis para o

deferimento da medida requerida, é de se negar o pedido antecipatório formulado na exordial.
Ante O EXPOSTO, INDEFIRO A TUTELA ANTECIPADA vez que inexistentes os

requisitos do art. 300 do CPC/2015.
Intime-se a parte autora acerca desta decisão.
3 de 4 18/09/2017 13:20
Considerando que a princípio os planos de saúde não conciliam e, diante das

especificidades da causa e de modo a adequar o rito processual às necessidades do conflito, deixo para
momento oportuno a análise da conveniência da audiência de conciliação – art. 139, IV do CPC/2015 e
Enunciado 35 da ENFAM.
Cite-se e intime-se (do item supra) a parte Ré para contestar o feito no prazo de 15
(quinze) dias úteis, advertindo-se que a ausência de contestação implicará revelia e presunção de
veracidade da matéria fática apresentada na petição inicial. A presente citação é acompanhada de senha
para acesso ao processo digital, que contém a íntegra da petição inicial e dos documentos. Tratando-se de
processo eletrônico, em prestígio às regras fundamentais dos artigos 4º e 6º do CPC, fica vedado o
exercício da faculdade prevista no artigo 340 do CPC;
Decorrido o prazo para contestação, intime-se a parte autora para que no prazo de
quinze dias úteis apresente manifestação (oportunidade em que: I – havendo revelia, deverá informar se
quer produzir outras provas ou se deseja o julgamento antecipado; II – havendo contestação, deverá se
manifestar em réplica, inclusive com contrariedade e apresentação de provas relacionadas a eventuais
questões incidentais; III – em sendo formulada reconvenção com a contestação ou no seu prazo, deverá a
parte autora apresentar resposta à reconvenção);
Via digitalmente assinada deste decisum poderá servir como mandado.
Cumpra-se.
JOÃO PESSOA, 15 de setembro de 2017.
Juiz(a) de Direito
Assinado eletronicamente por: GIULIANA MADRUGA BATISTA DE SOUZA

http://pje.tjpb.jus.br:80/pje/Processo/ConsultaDocumento/listView.seam
ID do documento: 9722673 17091513152174900000009509952
4 de 4 18/09/2017 13:20
NAHALIA FERREIRA TEOFILA Código NET Vencimento Valor
R MARIA DAS DORES SOUZA, 00060 RES GRAN MARE APT
1403
ALTIPLANO CABO BRANCO
907/010474111 15/03/2017 267,15
58046-095 JOAO PESSOA PB CPF/CNPJ Forma de Pagamento
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001/004
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Mensalidade NET TV
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A La Carte
01/02/17 A 28/02/17 MENSALIDADE CANAL A LA CARTE TELECINE HD 43,53
Sub-Total A La Carte 43,53
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NET VIRTUA
Mensalidade NET VIRTUA
01/02/17 A 28/02/17 MENSALIDADE VIRTUA COMBO VIRTUA 15M 48,00
Sub-Total Mensalidade NET VIRTUA 48,00
Total NET VIRTUA 48,00
NET Fone
SERVIÇO DURAÇÃO
ASSINATURA 33,27
Total NET Fone 33,27
-Para atendimento presencial consulte os endereços no site - Caso existam serviços prestados e não cobrados, esses serão - Central de Relacionamento NET: 10621 e 0800-7217707 REGISTROS DE ATENDIMENTO:
net.com.br inclusos nas suas próximas faturas. (deficientes auditivos) 907161954712653, 907161946448952,
- Evite o desligamento de seu sinal efetuando o pagamento até a Deficiente Auditivo e de Fala ligue 0800 721 7707 - É preciso Ouvidoria 08007010180 907161942890652, 907161942574959,
data do vencimento. NET filiada ao Serasa/SCPC. realizar a ligação com um telefone adaptado com dispositivo TDD 907161930346584
- Para pagamentos após o vencimento serão cobrados juros diários (Dispositivo de Telecomunicações para surdos).
de 0,033% e multa de 2%. Ligue 4004-7777 para atendimento técnico, financeiro e compra de
serviços (custo de ligação local).
Autenticação Mecânica
EXTRATO PARA SIMPLES CONFERÊNCIA

DÉBITO AUTORIZADO - BANCO DO BRASIL S.A.
ATENÇÃO! ESTE EXTRATO É APENAS INFORMATIVO. CASO NÃO OCORRA O DÉBITO EM SUA CONTA CORRENTE, DIRIJA-SE A UM DOS BANCOS CONVENIADOS ABAIXO OU
ACESSE NET.COM.BR MINHA NET-FATURA-FATURA NET PARA EFETUAR O PAGAMENTO
Atenção efetue seus pagamentos nos bancos conveniados a seguir: BANCO BRADESCO S.A., BANCO COOPERATIVO DO BRASIL SA, BANCO COOPERATIVO SICREDI S/A, BANCO DE BRASILIA SA., BANCO DO BRASIL S.A.,
BANCO DO ESTADO DO PARA, BANCO ITAU S.A., BANCO MERCANTIL DO BRASIL S.A., BANCO SAFRA S/A, BANCO SANTANDER, BANESE, BANRISUL, CAIXA ECONOMICA FEDERAL, CITIBANK, CPFL, HSBC BANK BRASIL S.A.
Cliente Identificação para Débito Mês Referência Vencimento Valor

NAHALIA FERREIRA TEOFILA NET SERVICOS 9070104741112 Fevereiro/2017 15/03/2017 267,15
84690000002-3 67150296201-0 70315907000-1 00104908720-6

24/08/2017 Carteirinha Virtual
Nome Marca Ótica

NATHALIA FERREIRA TEOFILO 291709850
Rede de Atendimento Acomodação
AMIL 400 NACIONAL QP APARTAMENTO
Plano Inclusão
AMIL 400 QP NACIONAL R PJCE 15/05/2017
Empresa Nascimento
1040818000 - CONSTRUCOES GFT 12/06/1988
Segmento
AMBULATORIAL, HOSPITALAR COM OBSTETRÍCIA
Cartão Nacional de Saúde
703400286333711
https://www.amil.com.br/portal/web/beneficiario/291709850/carteirinha-virtual/imprimir 1/1
25/08/2017 Carência
C Carência
Conheça os prazos de carência para os procedimentos listados abaixo.
Usuário: NATHALIA FERREIRA TEOFILO
Classificação Prazo Fim da

Descrição Status
ANS total carência
Internações para obstetrícia e neonatologia

K 300 dias 11/03/2018 Vigente
Consulta Eletiva em consultórios, clínicas ou centros médicos

H - 15/05/2017 Cumprido
Consulta em Pronto Socorro

I - 15/05/2017 Cumprido
Diálise ou hemodiálise (não relacionada a doenças preexistentes)

HI - 15/05/2017 Cumprido
Exames de Endoscopia Digestiva, Respiratória e Urológica

H - 15/05/2017 Cumprido
Exames de Hemodinâmica, Exames Cardiovasculares em Medicina Nuclear Diagnóstica e

Imunocintilografia HI - 15/05/2017 Cumprido
Exames de Ultrassonografia
H - 15/05/2017 Cumprido
Exames e Procedimentos básicos em regime ambulatorial

H - 15/05/2017 Cumprido
Exames e Procedimentos especiais em regime ambulatorial ,exceto os que possuem cláusula

específica H - 15/05/2017 Cumprido
Hemodinâmica terapêutica e angioplastias (não relacionada a doenças preexistentes)

I - 15/05/2017 Cumprido
 1 2 
Legenda de ícones
H Ambulatorial
I Hospitalar
K Parto a termo
J Odontológico
https://www.amil.com.br/portal/web/beneficiario/dados/contratuais/carencia 1/1
25/08/2017 Carência
C Carência
Conheça os prazos de carência para os procedimentos listados abaixo.
Usuário: NATHALIA FERREIRA TEOFILO
Classificação Prazo Fim da

Descrição Status
ANS total carência
Hemoterapia
I - 15/05/2017 Cumprido
Internações Day Hospital

I - 15/05/2017 Cumprido
Internações em geral (não relacionadas às doenças preexistentes)

I - 15/05/2017 Cumprido
Procedimentos para artroscopia

I - 15/05/2017 Cumprido
Procedimentos para litotripsia

I - 15/05/2017 Cumprido
Procedimentos terapêuticos endoscópicos digestivos, respiratórios e urológicos

Quimioterapia e Radioterapia (não relacionada a doenças preexistentes)

H - 15/05/2017 Cumprido
TC, RNM ,neurorradiologia, cardiografia ,mielografia,radiologia intervencionista

Videolaparoscopia e procedimentos vídeo-assistidos com fim terapêutico/diagnóstico

ambulatorial I - 15/05/2017 Cumprido
 1 2 
Legenda de ícones
H Ambulatorial
I Hospitalar
K Parto a termo
J Odontológico
https://www.amil.com.br/portal/web/beneficiario/dados/contratuais/carencia 1/1
Scanned by CamScanner
MA857485011BR 0
DHP 18/07/2017 14:20
Folha 1 de 3
<<Retificando a informação do material solicitado em divergência
DR. THIAGO GOMES MARTINS − MÉDICO SOLICITANTE, referente ao paciente MO
: 291709850 NATHALIA FERREIRA TEOFILO
AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A., por seu representante que
esta subscreve, vem notificá−lo do quanto segue:
A Amil recebeu a solicitação de autorização para cobertura de custos do
procedimento cirúrgico indicado por Vossa Senhoria, a paciente Sra. NATHALIA
FERREIRA TEOFILO.
Após análise médica do pedido de autorização em referência, nosso médico
auditor manifestou posicionamento divergente àquele referido no pedido, qual
seja, a indicação para o material solicitação de cânulas específicas para injeção
de fármacos para procedimento de denervação percutânea das facetas
articulares, em detrimento ao uso de agulhas de raquianestesia conforme
descrição da técnica padrão.
Assim, nos termos do inciso V, do artigo 4.º da Resolução CONSU n.º 8, servimo
−nos da presente para NOTIFICÁ−LO sobre a intenção e necessidade desta
companhia na constituição de um desempate, para a resolução da divergência
em questão.
"Art.4° As operadoras de planos ou seguros privados de assistência à saúde,
quando da utilização de mecanismos de regulação, deverão atender às
seguintes exigências:
...
V − garantir, no caso de situações de divergências médica ou odontológica a
respeito de autorização prévia, a definição do impasse através de junta
constituída pelo profissional solicitante ou nomeado pelo usuário, por médico da
operadora e por um terceiro, escolhido de comum acordo pelos dois
profissionais acima nomeados, cuja remuneração ficará a cargo da operadora".
Para tanto, seguem abaixo os profissionais relacionados para a função de>
CÓPIA CONFIRMATÓRIA AO REMETENTE

Sr.
AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL LTDA.
Rua Tenente Possolo 33 Divergência Médica
− 5º Andar
Centro
20230−160 − Rio de Janeiro/RJ
MA857485011BR 0
291709850C/C NATHALIA FERREIRA TEOFILO
Rua Maria das Dores Souza 60
Altiplano Cabo Branco
58046−095 − João Pessoa/PB
DHP 18/07/2017 14:20
MA857485011BR 0
DHP 18/07/2017 14:20
Folha 2 de 3
<desempatador:
1° Dr. LUIZ EDUARDO VIANNA SAVELLI CRM 52379530
2º Dr. RENATO LINCOLN CORREA PATRICIO CRM5252704−2
3° Dr. SOCIEDADE BRASILEIRA DE COLUNA SBC/SP
Frise−se que nos termos da legislação aplicável ao caso em tela, a Amil se
responsabilizará pelo pagamento dos honorários do médico desempatador,
que deverá ser escolhido de comum acordo entre as partes.
Desta forma, requer que Vossa Senhoria, no prazo de 24 horas, manifeste se
está de acordo com a indicação do profissional médico sugerido acima, ou
então, no mesmo prazo, indique um profissional para a função de
desempatador, para que a Amil possa se manifestar sobre a aceitação ou não.
Caso Vossa Senhoria permaneça silente, será presumida a concordância aos
indicados para realização do desempate.
Informamos que esse pedido deverá estar finalizado no dia 04/08/2017
Por fim, informamos que a análise acerca da autorização do procedimento
dependerá da decisão do desempate que ora se constitui e, portanto, pedimos
sua rápida manifestação, uma vez que desta decisão depende a condução do
caso.
Sem mais para o momento e no aguardo de suas imediatas providências,
subscrevemo−nos.
Dr. Leo Ribeiro Daltro Santos.

CRM: 5247086/0 RJ
Auditor Médico.
Divergência Médica − 5º Andar.

Rua Tenente Possolo, 33 − Centro, Rio de Janeiro − RJ, 20230−160.>

Sr.
− 5º Andar
Centro
MA857485011BR 0
DHP 18/07/2017 14:20
MA857485011BR 0
DHP 18/07/2017 14:20
Folha 3 de 3
<Contato (21) 3721−1304
[email protected]>>

Sr.
− 5º Andar
Centro
MA857485011BR 0
DHP 18/07/2017 14:20
2 - Nº Guia no Prestador
GUIA DE SOLICITAÇÃO
DE INTERNAÇÃO
1 - Registro ANS 3 - Número da Guia Atribuido pela Operadora

326305 |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
4 - Data da Autorização 5 - Senha 6 - Data de Validade da Senha

19/07/2017 201701088216 15/01/2018
Dados do Beneficiário
7 - Número da carteira 8 - Validade da carteira 9 - Atendimento a RN
291709850 |__|__| / |__|__| / |__|__|__|__| N
10 - Nome 11- Cartão Nacional de Saúde
NATHALIA FERREIRA TEOFILO |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Dados do Contratado Solicitante

12 - Código na Operadora 13 - Nome do contratado
12131024 CLINICA DA COLUNA DR. RONALD DE LUCENA
14 - Nome do Profissional Solicitante 15 - Conselho Profissional 16 - Número no Conselho 17 - UF 18 - Código CBO
THIAGO
THIAGOGOMES
GOMESMARTINS
MARTINS 6 7624 PB 225270
Dados do Hospital / Local Solicitado / Dados da Internação

19 - Código na Operadora / CNPJ 20 - Nome do Hospital/Local Solicitado 21 - Data sugerida para internação
1036909-0 MEMORIAL SAO FRANCISCO 21/07/2017
22 - Caráter do Atendimento 23-Tipo de Internação 24-Regime de Internação 25-Qtde. Diárias Solicitadas 26 – Previsão de uso de OPME 27 – Previsão de uso de quimioterápico
1 2 1 1 S N
28 - Indicação Clínica
LOMBALGIA CRONICA CRONICA.
29 - CID 10 Principal (Opcional) 30 - CID10 (2) (Opcional) 31 - CID10 (3) (Opcional) 32 - CID10 (4) (Opcional) 33 - Indicadação de Acidente (acidente ou doença relacionada)
M545 |__|__|__|__|__| |__|__|__|__|__| |__|__|__|__|__| 9
Procedimentos ou Itens Assistenciais Solicitados
34-Tabela
34-Tabela 35-Código do Procedimento ou Item 36-Descrição 37-Qtde Solic 38-Qtde Aut
Assistencial
|__|__|
01- 22 31403034 Denervação Percutânea De Faceta Articular - Por Segmento 02 02
|__|__|
02- 22 31403220 Microneurólise Múltiplas 01 01
|__|__|
03- 22 40811026 Radioscopia Para Acompanhamento De Procedimento Cirúrgico (Por Hora 01 01
|__|__|
04- |__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| ______________________________________________________________ |__|__|__| |__|__|__|
|__|__|
05- |__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| ______________________________________________________________ |__|__|__| |__|__|__|
|__|__|
06- |__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| ______________________________________________________________ |__|__|__| |__|__|__|
|__|__|
07- |__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| ______________________________________________________________ |__|__|__| |__|__|__|
|__|__|
08- |__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| ______________________________________________________________ |__|__|__| |__|__|__|
|__|__|
09- |__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| ______________________________________________________________ |__|__|__| |__|__|__|
|__|__|
10- |__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| ______________________________________________________________ |__|__|__| |__|__|__|
|__|__|
11- |__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| ______________________________________________________________ |__|__|__| |__|__|__|
|__|__|
12- |__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| ______________________________________________________________ |__|__|__| |__|__|__|
Dados da Autorização
39 - Data Provável da Admissão Hospitalar 40 - Qtde. Diarias Autorizadas 41 - Tipo da Acomodação Autorizada
21/07/2017 1 12
42 - Código na Operadora / CNPJ autorizado 43 - Nome do Hospital / Local Autorizado 44 - Código CNES
1036909-0 MEMORIAL SAO FRANCISCO 3398315
45 - Observação / Justificativa
IMPORTANTE!Local de Internação: É obrigatória a confirmação da data de INTERNAÇÃO ELETIVA no momento da internação do paciente ou em até 4 dias após a internação. Esta confirmação deverá ocorrer no site www.amil.com.br> portal do
prestador> confirmação da data de internação.Atenção: Para não ocorrer problemas no pagamento da conta médica, não deixar de executar o processo acima.
Esta senha tem validade de 180 dias a partir da data de autorização, enquanto o contrato do beneficiário estiver ativo.
PROCEDIMENTO LIBERADO SEM OPME – UTILIZARÁ MATERIAL DE CONSUMO HOSPITALAR DISPONÍVEL NO CENTRO CIRÚRGICO COM A CONCORDÂNCIA DO MÉDICO ASSISTENTE - Pedido: 103042390
46 - Data da Solicitação 47 - Assinatura do Profissional Solicitante 48 - Assinatura do Beneficiário ou Responsável 49 - Assinatura do Responsável pela Autorização
11/07/2017
Impressa em 25/07/2017 14.30.32 Tiss - v3.03.01
GUIA DE HONORÁRIO
(Somente para pacientes internados)
1 - Registro ANS 3 - Nº Guia de Solicitação de Internação 4 - Senha 5 - Número da Guia Atribuído pela Operadora
326305 |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| 201701088216 |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
6 - Número da Carteira 7 - Nome 8 - Atendimento de RN
291709850 NATHALIA FERREIRA TEOFILO N
Dados do Contratado (onde foi executado o procedimento)
9 - Código na Operadora 10 - Nome do Hospital/Local 11 - Código CNES
10369090 MEMORIAL SAO FRANCISCO 3398315
Dados do Contratado Executante
12 - Código na Operadora 13 - Nome do Contratado 14 - Código CNES
12131024 CLINICA DA COLUNA DR. RONALD DE LUCENA 5161908
Dados da internação
15 - Data do Início do Faturamento 16 - Data do Fim do Faturamento
|__|__|/|__|__|/|__|__||__|__| |__|__|/|__|__|/|__|__||__|__|
Procedimentos Realizados
17-Data 18-Hora Inicial 19-Hora Final 20-Tabela 21-Código do Procedimento 22-Descrição 23-Qtde. 24-Via 25-Tec. 26-Fator Red / 27-Valor Unitário - R$ 28-Valor Total - R$
Acresc
01- |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__| |__|__|:|__|__| |__|__|:|__|__| 22 31403034 Denervação Percutânea De Faceta Articular - Por 2 |__| |__| |__|,|__|__| |__|__|__|__|__|__|,|__|__|
|__|__|__|__|__|,|__|__| |__|__|__|__|__|__|,|__|__|

02- |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__| |__|__|:|__|__| |__|__|:|__|__| 22 31403220 Microneurólise Múltiplas 1 |__| |__| |__|,|__|__| |__|__|__|__|__|__|,|__|__|
|__|__|__|__|__|,|__|__| |__|__|__|__|__|__|,|__|__|
03- |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__| |__|__|:|__|__| |__|__|:|__|__| 22 40811026 Radioscopia Para Acompanhamento De Procedimento 1 1 |__| |__|,|__|__| |__|__|__|__|__|__|,|__|__|
|__|__|__|__|__|,|__|__| |__|__|__|__|__|__|,|__|__|
04- |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__| |__|__|:|__|__| |__|__|:|__|__| |__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| ________________________________________________ |__|__|__| |__| |__| |__|,|__|__| |__|__|__|__|__|__|,|__|__|
|__|__|__|__|__|,|__|__| |__|__|__|__|__|__|,|__|__|
05- |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__| |__|__|:|__|__| |__|__|:|__|__| |__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| ________________________________________________ |__|__|__| |__| |__| |__|,|__|__| |__|__|__|__|__|__|,|__|__|
|__|__|__|__|__|,|__|__| |__|__|__|__|__|__|,|__|__|
06- |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__| |__|__|:|__|__| |__|__|:|__|__| |__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| ________________________________________________ |__|__|__| |__| |__| |__|,|__|__| |__|__|__|__|__|__|,|__|__|
|__|__|__|__|__|,|__|__| |__|__|__|__|__|__|,|__|__|
07- |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__| |__|__|:|__|__| |__|__|:|__|__| |__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| ________________________________________________ |__|__|__| |__| |__| |__|,|__|__| |__|__|__|__|__|__|,|__|__|
|__|__|__|__|__|,|__|__| |__|__|__|__|__|__|,|__|__|
08- |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__| |__|__|:|__|__| |__|__|:|__|__| |__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| ________________________________________________ |__|__|__| |__| |__| |__|,|__|__| |__|__|__|__|__|__|,|__|__|
|__|__|__|__|__|,|__|__| |__|__|__|__|__|__|,|__|__|
Assinado eletronicamente por: NATHALIA FERREIRA TEOFILO - 20/09/2017 16:06:35

09- |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__| |__|__|:|__|__| |__|__|:|__|__| |__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| ________________________________________________ |__|__|__| |__| |__| |__|,|__|__| |__|__|__|__|__|__|,|__|__|
|__|__|__|__|__|,|__|__| |__|__|__|__|__|__|,|__|__|
10- |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__| |__|__|:|__|__| |__|__|:|__|__| |__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| ________________________________________________ |__|__|__| |__| |__| |__|,|__|__| |__|__|__|__|__|__|,|__|__|
|__|__|__|__|__|,|__|__| |__|__|__|__|__|__|,|__|__|
Identificação do(s) Profissiona(is) Executante(s)

29-Seq.Ref. 30-Grau Part. 31- Código na Operadora /CPF 32-Nome do Profissional 33- Conselho Profissional 34-Número no Conselho 35-UF 36-Código34-Valor
CBO Total - R$
1 0 12131024 CLINICA DA COLUNA DR. RONALD DE LUCENA 6 4263 PB |__|__|__|__|__|__|
|__|__| |__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| ___________________________________________________________________ |__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| |__|__| |__|__|__|__|__|__|
|__|__| |__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| ___________________________________________________________________ |__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| |__|__| |__|__|__|__|__|__|
37- Observação / Justificativa 38 - Valor total dos honorários
Guia 1 de 2
|__|__|__|__|__|__|__|__|,|__|__|
prestador> confirmação da data de internação.Atenção: Para não ocorrer problemas no pagamento da conta médica, não deixar de executar o processo acima. Esta senha tem validade de 180 dias a partir da data de autorização, enquanto o contrato do
beneficiário estiver ativo. PROCEDIMENTO LIBERADO SEM OPME – UTILIZARÁ MATERIAL DE CONSUMO HOSPITALAR DISPONÍVEL NO CENTRO CIRÚRGICO COM A CONCORDÂNCIA DO MÉDICO ASSISTENTE - Pedido: 103042390
39 - Data de emissão 40-Assinatura do Profisscional Executante

|___|___| / |___|___| / |___|___|___|___|
Impresso em 25/07/2017 14.30.33 Tiss - v3.03.01
Num. 1631381 - Pág. 2

GUIA DE HONORÁRIO
(Somente para pacientes internados)
1 - Registro ANS 3 - Nº Guia de Solicitação de Internação 4 - Senha 5 - Número da Guia Atribuído pela Operadora
326305 |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| 201701088216 |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
6 - Número da Carteira 7 - Nome 8 - Atendimento de RN
291709850 NATHALIA FERREIRA TEOFILO N
Dados do Contratado (onde foi executado o procedimento)
9 - Código na Operadora 10 - Nome do Hospital/Local 11 - Código CNES
10369090 MEMORIAL SAO FRANCISCO 3398315
12 - Código na Operadora 13 - Nome do Contratado 14 - Código CNES
10423575 COOPANEST - PB 5161908
Dados da internação
15 - Data do Início do Faturamento 16 - Data do Fim do Faturamento
|__|__|/|__|__|/|__|__||__|__| |__|__|/|__|__|/|__|__||__|__|
Procedimentos Realizados
17-Data 18-Hora Inicial 19-Hora Final 20-Tabela 21-Código do Procedimento 22-Descrição 23-Qtde. 24-Via 25-Tec. 26-Fator Red / 27-Valor Unitário - R$ 28-Valor Total - R$
Acresc
01- |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__| |__|__|:|__|__| |__|__|:|__|__| 22 31403034 Denervação Percutânea De Faceta Articular - Por 2 |__| |__| |__|,|__|__| |__|__|__|__|__|__|,|__|__|
|__|__|__|__|__|,|__|__| |__|__|__|__|__|__|,|__|__|

02- |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__| |__|__|:|__|__| |__|__|:|__|__| 22 31403220 Microneurólise Múltiplas 1 |__| |__| |__|,|__|__| |__|__|__|__|__|__|,|__|__|
|__|__|__|__|__|,|__|__| |__|__|__|__|__|__|,|__|__|
03- |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__| |__|__|:|__|__| |__|__|:|__|__| 22 40811026 Radioscopia Para Acompanhamento De Procedimento 1 1 |__| |__|,|__|__| |__|__|__|__|__|__|,|__|__|
|__|__|__|__|__|,|__|__| |__|__|__|__|__|__|,|__|__|
04- |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__| |__|__|:|__|__| |__|__|:|__|__| |__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| ________________________________________________ |__|__|__| |__| |__| |__|,|__|__| |__|__|__|__|__|__|,|__|__|
|__|__|__|__|__|,|__|__| |__|__|__|__|__|__|,|__|__|
05- |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__| |__|__|:|__|__| |__|__|:|__|__| |__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| ________________________________________________ |__|__|__| |__| |__| |__|,|__|__| |__|__|__|__|__|__|,|__|__|
|__|__|__|__|__|,|__|__| |__|__|__|__|__|__|,|__|__|
06- |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__| |__|__|:|__|__| |__|__|:|__|__| |__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| ________________________________________________ |__|__|__| |__| |__| |__|,|__|__| |__|__|__|__|__|__|,|__|__|
|__|__|__|__|__|,|__|__| |__|__|__|__|__|__|,|__|__|
07- |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__| |__|__|:|__|__| |__|__|:|__|__| |__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| ________________________________________________ |__|__|__| |__| |__| |__|,|__|__| |__|__|__|__|__|__|,|__|__|
|__|__|__|__|__|,|__|__| |__|__|__|__|__|__|,|__|__|
08- |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__| |__|__|:|__|__| |__|__|:|__|__| |__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| ________________________________________________ |__|__|__| |__| |__| |__|,|__|__| |__|__|__|__|__|__|,|__|__|
|__|__|__|__|__|,|__|__| |__|__|__|__|__|__|,|__|__|

09- |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__| |__|__|:|__|__| |__|__|:|__|__| |__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| ________________________________________________ |__|__|__| |__| |__| |__|,|__|__| |__|__|__|__|__|__|,|__|__|
|__|__|__|__|__|,|__|__| |__|__|__|__|__|__|,|__|__|
10- |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__| |__|__|:|__|__| |__|__|:|__|__| |__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| ________________________________________________ |__|__|__| |__| |__| |__|,|__|__| |__|__|__|__|__|__|,|__|__|
|__|__|__|__|__|,|__|__| |__|__|__|__|__|__|,|__|__|
Identificação do(s) Profissiona(is) Executante(s)

29-Seq.Ref. 30-Grau Part. 31- Código na Operadora /CPF 32-Nome do Profissional 33- Conselho Profissional 34-Número no Conselho 35-UF 36-Código34-Valor
CBO Total - R$
1 6 10423575 COOPANEST - PB |__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| PB |__|__|__|__|__|__|
2 6 10423575 COOPANEST - PB |__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| PB |__|__|__|__|__|__|
|__|__| |__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| ___________________________________________________________________ |__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| |__|__| |__|__|__|__|__|__|
|__|__| |__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| ___________________________________________________________________ |__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| |__|__| |__|__|__|__|__|__|
|__|__| |__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| ___________________________________________________________________ |__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| |__|__| |__|__|__|__|__|__|
37- Observação / Justificativa 38 - Valor total dos honorários
Guia 2 de 2
|__|__|__|__|__|__|__|__|,|__|__|
prestador> confirmação da data de internação.Atenção: Para não ocorrer problemas no pagamento da conta médica, não deixar de executar o processo acima. Esta senha tem validade de 180 dias a partir da data de autorização, enquanto o contrato do
beneficiário estiver ativo. PROCEDIMENTO LIBERADO SEM OPME – UTILIZARÁ MATERIAL DE CONSUMO HOSPITALAR DISPONÍVEL NO CENTRO CIRÚRGICO COM A CONCORDÂNCIA DO MÉDICO ASSISTENTE - Pedido: 103042390
39 - Data de emissão 40-Assinatura do Profisscional Executante

|___|___| / |___|___| / |___|___|___|___|
Impresso em 25/07/2017 14.30.33 Tiss - v3.03.01
Num. 1631381 - Pág. 3

ANEXO DE OUTRAS DESPESAS
(para Guia de SP/SADT e Resumo de Internação)
1-Registro ANS 2- Número da Guia Referenciada
326305 |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

3- Código na Operadora 4- Nome do Contratado 5- Código CNES
12131024 CLINICA DA COLUNA DR. RONALD DE LUCENA 3398315
Despesas Realizadas
6- CD 7- Data 8- Hora Inicial 9- Hora Final 10- Tabela 11- Código do Item 12- Qtde. 13- Unidade 14- Fator Red.. / 15- Valor Unitário - R$ 16- Valor Total - R$
de Medida Acrésc
17- Registro Anvisa do Material 18-Referência do material no fabricante 19- Nº Autorização de Funcionamento
1 - |__| |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__| |__|__|:|__|__| a |__|__|:|__|__| 18 60000554 1,0000 |__|__|__| 1,00 |__|__|__|__|__|__|,|__|__| |__|__|__|__|__|__|,|__|__|
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20 - Descrição DIÁRIA DE APARTAMENTO SIMPLES
2 - |__|__| |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__| |__|__|:|__|__| a |__|__|:|__|__| |__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| |__|__|__|,|__|__|__|__| |__|__|__| |__|,|__|__| |__|__|__|__|__|__|,|__|__| |__|__|__|__|__|__|,|__|__|
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20 - Descrição ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
3 - |__|__| |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__| |__|__|:|__|__| a |__|__|:|__|__| |__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| |__|__|__|,|__|__|__|__| |__|__|__| |__|,|__|__| |__|__|__|__|__|__|,|__|__| |__|__|__|__|__|__|,|__|__|
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20 - Descrição ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

4 - |__|__| |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__| |__|__|:|__|__| a |__|__|:|__|__| |__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| |__|__|__|,|__|__|__|__| |__|__|__| |__|,|__|__| |__|__|__|__|__|__|,|__|__| |__|__|__|__|__|__|,|__|__|
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20 - Descrição ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
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20 - Descrição ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
6 - |__|__| |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__| |__|__|:|__|__| a |__|__|:|__|__| |__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| |__|__|__|,|__|__|__|__| |__|__|__| |__|,|__|__| |__|__|__|__|__|__|,|__|__| |__|__|__|__|__|__|,|__|__|

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20 - Descrição ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
7 - |__|__| |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__| |__|__|:|__|__| a |__|__|:|__|__| |__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| |__|__|__|,|__|__|__|__| |__|__|__| |__|,|__|__| |__|__|__|__|__|__|,|__|__| |__|__|__|__|__|__|,|__|__|
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20 - Descrição ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
8 - |__|__| |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__| |__|__|:|__|__| a |__|__|:|__|__| |__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| |__|__|__|,|__|__|__|__| |__|__|__| |__|,|__|__| |__|__|__|__|__|__|,|__|__| |__|__|__|__|__|__|,|__|__|
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20 - Descrição ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
9 - |__|__| |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__| |__|__|:|__|__| a |__|__|:|__|__| |__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| |__|__|__|,|__|__|__|__| |__|__|__| |__|,|__|__| |__|__|__|__|__|__|,|__|__| |__|__|__|__|__|__|,|__|__|
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20 - Descrição ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
10 - |__|__| |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__| |__|__|:|__|__| a |__|__|:|__|__| |__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| |__|__|__|,|__|__|__|__| |__|__|__| |__|,|__|__| |__|__|__|__|__|__|,|__|__| |__|__|__|__|__|__|,|__|__|
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20 - Descrição ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
21- Total de Gases Medicinais (R$) 22- Total de Medicamentos(R$) 23- Total de Materiais (R$) 24- Total de OPME (R$) 25- Total de Taxas e Aluguéis (R$) 26- Total de Diárias (R$) 27- Total Geral (R$)
|__|__|__|__|__|__|__|__|,|__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|,|__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|,|__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|,|__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|,|__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|,|__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|,|__|__|
Impressa em 25/07/2017 14.30.34 Tiss - v3.03.01
Num. 1631381 - Pág. 4

05/09/2017 Busca avançada da rede credenciada
Busca avançada da rede credenciada
Sua busca localizou 12 prestadores:
NEUROCIRURGIA
Nome Bairro Cidade - UF
CARLOS PEREIRA DA SILVA NETO - Conselho Profissional: CRM-PB 4860
AVENIDA DOM PEDRO II, 1269 S/506 TORRE JOAO PESSOA - PB

CEP: 58040440
Telefone(s): 83-3244-5112 83-3244-5882
CHRISTIAN DINIZ FERREIRA - Conselho Profissional: CRM-PB 6197
RUA AFONSO CAMPOS, 238 CENTRO JOAO PESSOA - PB

CEP: 58013380
Telefone(s): 83-3221-0812
CLINICA DA COLUNA DR. RONALD DE LUCENA FARIAS - CNPJ: 07.154.660/0001-76

CLINICA DA COLUNA DR. RONALD DE LUCENA
AVENIDA DOM MOISES COELHO, 396 SALA 102 1 ANDAR TORRE JOAO PESSOA - PB
CEP: 58040760
Telefone(s): 83-3216-0900 83-3578-3001
HOSPITAL MEMORIAL NOSSA SENHORA DAS NEVES - CNPJ: 01.817.749/0001-99

HOSPITAL DAS NEVES
RUA ETELVINA MACEDO DE MENDONCA, 531 TORRE JOAO PESSOA - PB

CEP: 58040530
Telefone(s): 83-3565-9000
INNPAR - CNPJ: 03.057.240/0001-10
AVENIDA DOM MOISES COELHO, 161 SALA 101 TORRE JOAO PESSOA - PB
CEP: 58040760
Telefone(s): 83-3244-5524
NEURODOR - CNPJ: 21.860.496/0001-43
RUA ANTONIO RABELO JUNIOR, 170 SALA 303 MIRAMAR JOAO PESSOA - PB
CEP: 58032090
Telefone(s): 83-99444-8573
PRIME MED SERVICOS MEDICOS - CNPJ: 21.870.529/0001-36
RUA HERBERTO PEREIRA DE LUCENA, 195 JARDIM OCEANIA JOAO PESSOA - PB

CEP: 58037235
Telefone(s): 83-3031-6542
RICARDO RODRIGUES DE CARVALHO - Conselho Profissional: CRM-PB 6628
RUA JOAO DOMINGOS, 68 MIRAMAR JOAO PESSOA - PB

CEP: 58043010
Telefone(s): 83-3244-5112 83-3244-5882
AMIP - HOSPITAL INFANTIL - CNPJ: 09.127.333/0001-50

AMIP
https://www.amil.com.br/portal/web/servicos/saude/rede-credenciada/amil/busca-avancada 1/2
05/09/2017 Busca avançada da rede credenciada
Nome Bairro Cidade - UF
AVENIDA CAMILO DE HOLANDA, 100 CENTRO JOAO PESSOA - PB

CEP: 58013360
Telefone(s): 83-3208-2828
CLINICA OLIVEIRA MELO - CNPJ: 08.923.580/0001-09

CLINICA MEDICA OLIVEIRA MELO
AVENIDA NOSSA SENHORA DE FATIMA, 1949 SALA 08 TORRE JOAO PESSOA - PB

CEP: 58040380
Telefone(s): 83-3224-4420 83-98790-6290
JIM UMBERTO CANTISANI FILHO - Conselho Profissional: CRM-PB 1632
AVENIDA DOM MOISES COELHO, 153 TORRE JOAO PESSOA - PB

CEP: 58040760
Telefone(s): 83-3244-5688 83-3225-6503
MEMORIAL SAO FRANCISCO - CNPJ: 08.973.539/0001-39
AVENIDA RUI BARBOSA, 198 TORRE JOAO PESSOA - PB

CEP: 58040490
Telefone(s): 83-4009-6054 83-4009-6100
Legenda de ícones
 Programa de Acreditação b Comunicação de eventos adversos f Profissional com especialização
l Profissional com residência  Título de Especialista i Qualidade monitorada
 Certificações de Entidades Gestoras

de Outros Programas de Qualidade  Certificação ISO 9001  Profissional com Doutorado ou
Pós-Doutorado
Plano: AMIL 400 QP NACIONAL R PJCE Registro ANS: 472940144 Classificação: 2-Coletivo Empresarial Situação: I - Ativos
Busca realizada em 05/09/2017 18:20
https://www.amil.com.br/portal/web/servicos/saude/rede-credenciada/amil/busca-avancada 2/2
ROL DE PROCEDIMENTOS E
EVENTOS EM SAÚDE
2016
ANEXO I
ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE - 2016

ANEXO I
Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde - 2016
PROCEDIMENTO - Rol 2016 SUBGRUPO - Rol 2016 GRUPO - Rol 2016 CAPÍTULO - Rol 2016 OD AMB HCO HSO REF PAC DUT
SISTEMA NERVOSO - CENTRAL E
RESSECÇÃO DE NEUROMA NERVOS PERIFÉRICOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
PERIFÉRICO
REVISÃO DE SISTEMA IMPLANTADOS PARA INFUSÃO DE FÁRMACOS NERVOS PERIFÉRICOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS AMB HCO HSO REF
PERIFÉRICO
SISTEMA NERVOSO - CENTRAL E DUT
RIZOTOMIA PERCUTÂNEA COM OU SEM RADIOFREQUÊNCIA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) NERVOS PERIFÉRICOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
PERIFÉRICO Nº 62
SIMPATECTOMIA NERVOS PERIFÉRICOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
PERIFÉRICO
SIMPATECTOMIA POR VIDEOTORACOSCOPIA NERVOS PERIFÉRICOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
PERIFÉRICO
TRANSPOSIÇÃO DE NERVO NERVOS PERIFÉRICOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
PERIFÉRICO
TRATAMENTO CIRÚRGICO DAS NEUROPATIAS COMPRESSIVAS NERVOS PERIFÉRICOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
PERIFÉRICO
DESCOMPRESSÃO VASCULAR DE NERVOS CRANIANOS NERVOS CRANIANOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
PERIFÉRICO
NEUROTOMIA SELETIVA DO TRIGÊMIO NERVOS CRANIANOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
PERIFÉRICO
BLOQUEIO DO SISTEMA NERVOSO AUTÔNOMO SISTEMA NERVOSO AUTÔNOMO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS AMB HCO HSO REF
PERIFÉRICO
LESÃO DO SISTEMA NERVOSO AUTÔNOMO SISTEMA NERVOSO AUTÔNOMO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
PERIFÉRICO

TRATAMENTO DA SÍNDROME DO DESFILADEIRO CÉRVICO TORÁCICO SISTEMA NERVOSO AUTÔNOMO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
PERIFÉRICO
RETIRADA PARA TRANSPLANTE CÓRNEA TRANSPLANTES DE ÓRGÃOS OU TECIDOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
TRANSPLANTE DE CÓRNEA CÓRNEA TRANSPLANTES DE ÓRGÃOS OU TECIDOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
NEFRECTOMIA EM DOADOR VIVO RIM TRANSPLANTES DE ÓRGÃOS OU TECIDOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
RETIRADA PARA TRANSPLANTE RIM TRANSPLANTES DE ÓRGÃOS OU TECIDOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF
TRANSPLANTE RENAL (RECEPTOR E DOADOR VIVO) RIM TRANSPLANTES DE ÓRGÃOS OU TECIDOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF

AFÉRESE PARA PACIENTE ABO INCOMPATÍVEL MEDULA ÓSSEA TRANSPLANTES DE ÓRGÃOS OU TECIDOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF PAC
COLETA DE CÉLULAS PROGENITORAS DA MEDULA ÓSSEA POR PROCESSADORA AUTOMÁTICA (AFÉRESE
MEDULA ÓSSEA TRANSPLANTES DE ÓRGÃOS OU TECIDOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF PAC
TERAPÊUTICA)
COLETA DE CÉLULAS PROGENITORAS DA MEDULA ÓSSEA POR PUNÇÃO MEDULAR ASPIRATIVA DIRETA MEDULA ÓSSEA TRANSPLANTES DE ÓRGÃOS OU TECIDOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF PAC
CONGELAMENTO DE CÉLULAS PROGENITORAS DA MEDULA ÓSSEA MEDULA ÓSSEA TRANSPLANTES DE ÓRGÃOS OU TECIDOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF PAC
DESCONGELAMENTO DE CÉLULAS PROGENITORAS DA MEDULA ÓSSEA MEDULA ÓSSEA TRANSPLANTES DE ÓRGÃOS OU TECIDOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF PAC
DETERMINAÇÃO DE UNIDADES FORMADORAS DE COLÔNIAS MEDULA ÓSSEA TRANSPLANTES DE ÓRGÃOS OU TECIDOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF PAC
DETERMINAÇÃO DE VIABILIDADE CELULAR MEDULA ÓSSEA TRANSPLANTES DE ÓRGÃOS OU TECIDOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF PAC
ESTIMULAÇÃO E MOBILIZAÇÃO DE CÉLULAS CD34 POSITIVAS MEDULA ÓSSEA TRANSPLANTES DE ÓRGÃOS OU TECIDOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF PAC
MANUTENÇÃO POR CONGELAMENTO DE CÉLULAS PROGENITORAS DA MEDULA ÓSSEA (ATÉ 2 ANOS) MEDULA ÓSSEA TRANSPLANTES DE ÓRGÃOS OU TECIDOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF PAC
PREPARO E FILTRAÇÃO DO ASPIRADO DE MEDULA ÓSSEA MEDULA ÓSSEA TRANSPLANTES DE ÓRGÃOS OU TECIDOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF PAC
PREPARO PARA CONGELAMENTO DE CÉLULAS PROGENITORAS DA MEDULA ÓSSEA MEDULA ÓSSEA TRANSPLANTES DE ÓRGÃOS OU TECIDOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF PAC
PROCESSAMENTO DE CÉLULAS PROGENITORAS DA MEDULA ÓSSEA MEDULA ÓSSEA TRANSPLANTES DE ÓRGÃOS OU TECIDOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF PAC
Legenda: HCO: Seg. Hospitalar Com Obstetrícia PAC: Procedimentos de Alta Complexidade
OD: Segmentação Odontológica HSO: Seg. Hospitalar Sem Obstetrícia DUT: Diretriz de Utilização (Nº da Diretriz)
AMB: Seg. Ambulatorial REF: Plano Referência
68
Num. 1631389 - Pág. 2

Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde - 2016
PROCEDIMENTO - Rol 2016 SUBGRUPO - Rol 2016 GRUPO - Rol 2016 CAPÍTULO - Rol 2016 OD AMB HCO HSO REF PAC DUT
PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E
RADIOGRAFIA DE JOELHO RADIOGRAFIAS MÉTODOS DIAGNÓSTICOS POR IMAGEM AMB HCO HSO REF
TERAPÊUTICOS
RADIOGRAFIA DE LARINGE OU HIPOFARINGE OU PESCOÇO (PARTES MOLES) RADIOGRAFIAS MÉTODOS DIAGNÓSTICOS POR IMAGEM AMB HCO HSO REF
TERAPÊUTICOS
RADIOGRAFIA DE MANDÍBULA/MAXILA RADIOGRAFIAS MÉTODOS DIAGNÓSTICOS POR IMAGEM AMB HCO HSO REF
TERAPÊUTICOS
RADIOGRAFIA DE MÃO OU QUIRODÁCTILO RADIOGRAFIAS MÉTODOS DIAGNÓSTICOS POR IMAGEM AMB HCO HSO REF
TERAPÊUTICOS
RADIOGRAFIA DE MÃOS E PUNHOS PARA IDADE ÓSSEA RADIOGRAFIAS MÉTODOS DIAGNÓSTICOS POR IMAGEM AMB HCO HSO REF
TERAPÊUTICOS
RADIOGRAFIA DE ÓRBITAS RADIOGRAFIAS MÉTODOS DIAGNÓSTICOS POR IMAGEM AMB HCO HSO REF
TERAPÊUTICOS
RADIOGRAFIA DE ORELHA, MASTÓIDES OU ROCHEDOS RADIOGRAFIAS MÉTODOS DIAGNÓSTICOS POR IMAGEM AMB HCO HSO REF
TERAPÊUTICOS
RADIOGRAFIA DE OSSOS DA FACE RADIOGRAFIAS MÉTODOS DIAGNÓSTICOS POR IMAGEM AMB HCO HSO REF
TERAPÊUTICOS
RADIOGRAFIA DE PATELA RADIOGRAFIAS MÉTODOS DIAGNÓSTICOS POR IMAGEM AMB HCO HSO REF
TERAPÊUTICOS
RADIOGRAFIA DE PÉ OU PODODÁCTILO RADIOGRAFIAS MÉTODOS DIAGNÓSTICOS POR IMAGEM AMB HCO HSO REF
TERAPÊUTICOS
RADIOGRAFIA DE PERNA RADIOGRAFIAS MÉTODOS DIAGNÓSTICOS POR IMAGEM AMB HCO HSO REF
TERAPÊUTICOS

RADIOGRAFIA DE PUNHO RADIOGRAFIAS MÉTODOS DIAGNÓSTICOS POR IMAGEM AMB HCO HSO REF
TERAPÊUTICOS
RADIOGRAFIA DE SACRO-COCCIX RADIOGRAFIAS MÉTODOS DIAGNÓSTICOS POR IMAGEM AMB HCO HSO REF
TERAPÊUTICOS
RADIOGRAFIA DE SEIOS DA FACE RADIOGRAFIAS MÉTODOS DIAGNÓSTICOS POR IMAGEM AMB HCO HSO REF
TERAPÊUTICOS
RADIOGRAFIA DE SELA TÚRCICA RADIOGRAFIAS MÉTODOS DIAGNÓSTICOS POR IMAGEM AMB HCO HSO REF
TERAPÊUTICOS
RADIOGRAFIA DE TÓRAX RADIOGRAFIAS MÉTODOS DIAGNÓSTICOS POR IMAGEM AMB HCO HSO REF
TERAPÊUTICOS
RADIOGRAFIA INTERPROXIMAL - BITE-WING RADIOGRAFIAS MÉTODOS DIAGNÓSTICOS POR IMAGEM OD
TERAPÊUTICOS

RADIOGRAFIA OCLUSAL RADIOGRAFIAS MÉTODOS DIAGNÓSTICOS POR IMAGEM OD
TERAPÊUTICOS
RADIOGRAFIA PANORÂMICA DE MANDÍBULA/MAXILA (ORTOPANTOMOGRAFIA) RADIOGRAFIAS MÉTODOS DIAGNÓSTICOS POR IMAGEM OD AMB HCO HSO REF
TERAPÊUTICOS
RADIOGRAFIA PANORÂMICA DOS MEMBROS INFERIORES RADIOGRAFIAS MÉTODOS DIAGNÓSTICOS POR IMAGEM AMB HCO HSO REF
TERAPÊUTICOS
RADIOGRAFIA PERIAPICAL RADIOGRAFIAS MÉTODOS DIAGNÓSTICOS POR IMAGEM OD
TERAPÊUTICOS
LEVANTAMENTO RADIOGRÁFICO (EXAME RADIODÔNTICO/PERIAPICAL COMPLETO) RADIOGRAFIAS MÉTODOS DIAGNÓSTICOS POR IMAGEM OD
TERAPÊUTICOS
RADIOSCOPIA DIAGNÓSTICA RADIOGRAFIAS MÉTODOS DIAGNÓSTICOS POR IMAGEM AMB HCO HSO REF
TERAPÊUTICOS
RADIOSCOPIA PARA ACOMPANHAMENTO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO RADIOGRAFIAS MÉTODOS DIAGNÓSTICOS POR IMAGEM AMB HCO HSO REF
TERAPÊUTICOS
SIALOGRAFIA RADIOGRAFIAS MÉTODOS DIAGNÓSTICOS POR IMAGEM AMB HCO HSO REF
TERAPÊUTICOS
TESTE DE OCLUSÃO DE ARTÉRIA CARÓTIDA OU VERTEBRAL RADIOGRAFIAS MÉTODOS DIAGNÓSTICOS POR IMAGEM AMB HCO HSO REF PAC
TERAPÊUTICOS
TOMOGRAFIA RENAL RADIOGRAFIAS MÉTODOS DIAGNÓSTICOS POR IMAGEM AMB HCO HSO REF
TERAPÊUTICOS
TRÂNSITO E MORFOLOGIA DO APARELHO DIGESTIVO RADIOGRAFIAS MÉTODOS DIAGNÓSTICOS POR IMAGEM AMB HCO HSO REF
TERAPÊUTICOS
URETROCISTOGRAFIA RADIOGRAFIAS MÉTODOS DIAGNÓSTICOS POR IMAGEM AMB HCO HSO REF
TERAPÊUTICOS
Legenda: HCO: Seg. Hospitalar Com Obstetrícia PAC: Procedimentos de Alta Complexidade
OD: Segmentação Odontológica HSO: Seg. Hospitalar Sem Obstetrícia DUT: Diretriz de Utilização (Nº da Diretriz)
AMB: Seg. Ambulatorial REF: Plano Referência
106
Num. 1631389 - Pág. 3

Ref : RIZOTOMIA PERCUTÂNEA POR SEGMENTO - QUALQUER MÉTODO - 31403336
Credenciado : CLINICA DA COLUNA DR. RONALD DE LUCENA

Beneficiário : NATHALIA FERREIRA TEOFILO M. O. : 291709850
Contrato n° : 1040818000
Prezado Beneficiário(a) ,
A AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL SA, vem, respeitosamente, perante V.Sa, beneficiário(a) do Plano de
Saúde AMIL 400 QP NACIONAL R PJCE, em resposta à vossa solicitação de justificativa por escrito, datada de
18/08/2017, esclarecer a impossibilidade da cobertura de custos para o procedimento solicitado na data de 11/08/2017
pelo motivo exposto a seguir:
O procedimento referenciado neste documento está em desacordo com as Diretrizes do Rol de Procedimentos Médicos da
Agência Nacional de Saúde Suplementar ANS, que regulamenta as coberturas obrigatórias, conforme previsão na cláusula
de COBERTURA CONTRATUAL de seu contrato.
Caso seja do seu interesse, o (a) Sr (a) poderá solicitar uma reanálise através da Ouvidoria, preferencialmente em 48hs,
por meio do endereço eletrônico www.amil.com.br/portal/web/institucional/ouvidoria, ou pelos telefones 3004- 1094 (capitais
e regiões metropolitanas) ou 0800 721 1094 (demais cidades). Lembre-se de ter em mãos o seu CPF e número de
protocolo para agilizar o seu atendimento.
Em caso de dúvida, entre em contato conosco pelo(s) telefone(s) abaixo :
Atenciosamente,
AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL SA
Ref : RADIOSCOPIA PARA ACOMPANHAMENTO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO (POR HORA OU
FRAÇÃO) - 40811026
Credenciado : CLINICA DA COLUNA DR. RONALD DE LUCENA

Beneficiário : NATHALIA FERREIRA TEOFILO M. O. : 291709850
Contrato n° : 1040818000
Prezado Beneficiário(a) ,
A AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL SA, vem, respeitosamente, perante V.Sa, beneficiário(a) do Plano de
Saúde AMIL 400 QP NACIONAL R PJCE, em resposta à vossa solicitação de justificativa por escrito, datada de
18/08/2017, esclarecer a impossibilidade da cobertura de custos para o procedimento solicitado na data de 11/08/2017
pelo motivo exposto a seguir:
O procedimento referenciado neste documento está em desacordo com as Diretrizes do Rol de Procedimentos Médicos da
Agência Nacional de Saúde Suplementar ANS, que regulamenta as coberturas obrigatórias, conforme previsão na cláusula
de COBERTURA CONTRATUAL de seu contrato.
Caso seja do seu interesse, o (a) Sr (a) poderá solicitar uma reanálise através da Ouvidoria, preferencialmente em 48hs,
por meio do endereço eletrônico www.amil.com.br/portal/web/institucional/ouvidoria, ou pelos telefones 3004- 1094 (capitais
e regiões metropolitanas) ou 0800 721 1094 (demais cidades). Lembre-se de ter em mãos o seu CPF e número de
protocolo para agilizar o seu atendimento.
Em caso de dúvida, entre em contato conosco pelo(s) telefone(s) abaixo :
Atenciosamente,
AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL SA
25/08/2017 Protrusão de Disco | Neurocirurgia.com
Av. Brasil, 2283 - Jardim América - São Paulo| (11) 5053-2222| [email protected]
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Protrusão de Disco Espondilolistese
Espondilolistese, do grego
Enviado por neurocirurgia em sab, 06/20/2015 - 19:20 spondilos, vértebra, e
olisthesis, luxação...
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Hérnia de Disco
A parte óssea da coluna
vertebral é composta pelas
vértebras. No...
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Protrusão de Disco
Disco intervertebral é uma
estrutura fibrosa presente
entre os corpos...
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Dor Cervical
O que você precisa saber
sobre cervicalgia, torcicolo, dor
cevical ou...
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Dor Lombar
A dor lombar ou lombalgia é
o segundo maior motivo de
visita ao...
Qual a diferença entre protrusão de disco e hérnia de disco? mais
Disco intervertebral é uma estrutura fibrosa presente entre os corpos das vértebras, nas articulações
intervertebrais. O disco intervertebral é formado por um anel fibroso e um núcleo pulposo e possui o
mesmo formato do corpo da vértebra. A função desse disco é absorver o impacto e garantir certa
mobilidade entre as vértebras, provenientes das atividades físicas da vida diária.
O anel fibroso pode romper devido a um traumatismo ou mesmo por causa do envelhecimento do
disco. Com isso o núcleo pulposo pode extravasar de seu local original, instalando-se um quadro de dor
na coluna e/ou em um membro (perna no caso da coluna lombar e braço no caso da coluna cervical).
Na chamada protrusão discal, o anel fibroso não se rompe, apenas se distende. Nessa fase, o
abaulamento do disco pode pressionar a raiz nervosa ou a medula espinhal provocando dor e outros
sintomas característicos de compressão de nervos, como perda de movimento ou de sensibilidade,
geralmente relatados como fraqueza, dormência ou formigamento.
Tecnicamente, quando a base do material herniado é maior que a distância entre o espaço discal e a
extremidade do material, chama-se protrusão discal. Quando a base é menor, chama-se hérnia de
disco. Quando há extravasamento do núcleo pulposo através do anel fibroso roto, há uma hérnia de
disco extrusa.
Evolutivamente, a protrusão ou abaulamento discal é um estágio que antecede a hérnia de disco no

processo de degeneração do disco intervertebral. Outra maneira de entender a diferença é que toda
hérnia de disco é uma protrusão, mas nem toda protrusão é uma hérnia.
https://www.neurocirurgia.com/content/protrus%C3%A3o-de-disco 1/3
Minha Ressonância da coluna mostrou diversas protrusões discais, o que eu faço?
Em primeiro lugar, deve-se conversar com o neurocirurgião especialista em coluna para saber se as
protrusões discais estão relacionadas com os sintomas apresentados, pois podem ser achados de
exame sem significado clínico. Podem também estar relacionados com o envelhecimento normal da
coluna.
De uma forma geral, pensando no

processo de degeneração da coluna,
vale a pena sempre fazer de tudo pra
manter uma coluna saudável e tentar
evitar que a rápida progressão dessas
protrusões resulte em sintomas de dor
ou comprometimento neurológico.
Em quanto tempo devo repetir a

Ressonância de coluna pra ver como
estão as protrusões?
O seguimento do processo
degenerativo da coluna com exames
de imagem não faz sentido. Vai apenas
gerar mais ansiedade em uma situação que cargas emocionais negativas são grandes inimigas da
melhora clínica. Seria como ficar tirando fotos de uma ruga na testa pra ver se está piorando ou
melhorando. Ou seja, certamente vai piorar com o tempo, o importante é o quadro clínico. Se estiver
vivendo bem e sem dor, esqueça a ressonância!
Leia mais em : Hérnia de Disco, Dor Lombar, Hérnia de Disco Cervical - Tratamento Cirúrgico, Cirurgia
da Coluna
Referência: Devlin VJ. Spine Secrets. 2003 Hanley & Belfus.
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abaulamento discal bico de papagaio hernia de disco tem cura nervo ciático
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esclerose subcondral Modick 1 Modick 2
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Diretoria Judiciária
Gerência de Distribuição
AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) 0804892-32.2017.8.15.0000

[Planos de Saúde, Antecipação de Tutela / Tutela Específica]
AGRAVANTE: NATHALIA FERREIRA TEOFILO
AGRAVADO: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A.
CERTIDÃO
Certifico, inicialmente, (APENAS referente aos PROCESSOS

ELETRÔNICOS), nos termos do § 3º, art. 5º, da Resolução nº 185/2013, do Conselho Nacional de
Justiça - CNJ, que o sistema informará ao Relator, automaticamente, a indicação de POSSÍVEL
PREVENÇÃO destes autos com anterior recurso do PJE (Processo Judicial Eletrônico).
Certifico, outrossim, que em consulta ao Banco de Dados deste Poder (

APENAS referente aos PROCESSOS FÍSICOS), NÃO LOCALIZAMOS POSSÍVEL PREVENÇÃO com
os presentes autos.
Gerência de Distribuição do Tribunal de Justiça do Estado da Paraíba, em João Pessoa, 20 de setembro

de 2017.
EDUARDO CANDIDO MOURA

Gerência de Distribuição
Assinado eletronicamente por: EDUARDO CANDIDO MOURA - 20/09/2017 17:13:57 Num. 1631770 - Pág. 1
EXCELENTÍSSIMO SENHOR DOUTOR RELATOR DO AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº
0804892-32.2017.8.15.0000 – DES. ABRAHAM LINCOLN DA CUNHA RAMOS.
NATHALIA FERREIRA TEÓFILO, devidamente qualificada,

advogando em causa própria, inscrita na OAB/PB nº 16.103, vem, com a devida deferência
a ilustre presença de Vossa Excelência, REQUERER A JUNTADA DO CONTRATO EM
ANEXO, caso o ilustre Desembargador entenda que é necessário ao deslinde da controvérsia.
De outro norte, INFORMA NOVO ENDEREÇO DA AGRADAVA, já

que teve notícias de que a empresa não mais possui filial no endereço apresentado com a
inicial:
AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A.
Av. Getúlio Vargas, 1530, Bairro Novo, Olinda /PE, CEP: 53030-010
Nestes Termos,
Pede Deferimento.
OAB/PB n.º 16.103
CONTRATO DE COBERTURA DE ASSISTÊNCIA MÉDICA E HOSPITALAR PESSOA JURÍDICA 118-1 A
CLÁUSULAS ASSUNTO PÁGINA
CONCEITOS............................................................................................................................ 1
1 QUALIFICAÇÃO DA CONTRATADA E DA CONTRATANTE........................................... 3
2 CONDIÇÕES DE ADMISSÃO............................................................................................... 3
3 OBJETO, NOME COMERCIAL E NÚMERO DE REGISTRO DO PLANO NA ANS.......... 7
4 TIPO DE CONTRATAÇÃO..................................................................................................... 7
5 SEGMENTAÇÃO ASSISTENCIAL DO PLANO DE SAÚDE................................................. 8
6 ÁREA GEOGRÁFICA DE ABRANGÊNCIA DO PLANO DE SAÚDE................................ 8
7 ÁREA DE ATUAÇÃO DO PLANO DE SAÚDE..................................................................... 8
8 PADRÃO DE ACOMODAÇÃO............................................................................................ 8
9 ATRIBUTOS DO CONTRATO................................................................................................. 9
10 COBERTURAS E PROCEDIMENTOS GARANTIDOS........................................................... 10
11 EXCLUSÕES DE COBERTURA............................................................................................... 20
12 DA DURAÇÃO DO CONTRATO.......................................................................................... 22
13 PERÍODO DE CARÊNCIA...................................................................................................... 23
14 DOENÇAS E LESÕES PREEXISTENTES.................................................................................. 24
15 ATENDIMENTO DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA.............................................................. 27
16 ACESSO À LIVRE ESCOLHA DE PRESTADORES................................................................ 30
17 MECANISMOS DE REGULAÇÃO......................................................................................... 33
18 FORMAÇÃO DE PREÇO E MENSALIDADE........................................................................ 40
19 REAJUSTE ANUAL................................................................................................................... 41
20 FAIXAS ETÁRIAS..................................................................................................................... 44
21 REGRAS PARA INSTRUMENTOS JURÍDICOS DE PLANO COLETIVO............................. 45
22 CONDIÇÕES DA PERDA DA QUALIDADE DE BENEFICIÁRIO....................................... 50
23 RESCISÃO/SUSPENSÃO........................................................................................................ 51
24 DISPOSIÇÕES GERAIS........................................................................................................... 53
25 DO FORO................................................................................................................................. 56
CONCEITOS
Para todos os efeitos do contrato de cobertura de assistência

médica e hospitalar Pessoa Jurídica 118-1 A deverão ser observados
os seguintes conceitos:
1) Área de atuação do produto: Especificação nominal dos estados

ou municípios que integram as áreas geográficas de abrangência
estadual, grupo de estados, grupo de municípios ou municipal,
onde a operadora fica obrigada a garantir todas as coberturas
de assistência à saúde contratadas pelo BENEFICIÁRIO.
2) Área geográfica de abrangência: Categorização do tipo de

extensão territorial em que o plano de saúde possui cobertura.
3) Beneficiário: Pessoa física, titular ou dependente, que possui direitos

e deveres definidos em legislação e no CONTRATO assinado com a
AMIL para garantia da assistência médico-hospitalar.
4) Carência: Período corrido e ininterrupto, determinado em contrato,

contado a partir da data de início da vigência do contrato do plano
privado de assistência à saúde, durante o qual o CONTRATANTE
paga as contraprestações pecuniárias, mas ainda não tem acesso
a determinadas coberturas previstas no contrato. Os prazos de
carência não se confundem com o prazo da Cobertura Parcial
Temporária (CPT), já que eles correm de maneira independente e
não podem ser somados.
5) Cobertura: Segmentação assistencial de plano de saúde que

garante a prestação de serviços à saúde que compreende os
procedimentos clínicos, cirúrgicos, obstétricos, odontológicos,
atendimentos de urgência e emergência determinadas no Rol
de Procedimentos e Eventos em Saúde e em contrato.
6) Cobertura Parcial Temporária (CPT): Cobertura assistencial que

admite, por um período ininterrupto de até 24 meses, contados
a partir da data de contratação ou adesão ao plano privado de
assistência à saúde, a suspensão da cobertura de procedimentos
de alta complexidade (PAC), leitos de alta tecnologia (UTI,
CTI, Unidade Coronariana, Unidade Intermediária e outros) e
procedimentos cirúrgicos, relacionados exclusivamente às doenças
ou lesões preexistentes (DLP) declaradas pelo beneficiário ou seu
representante legal por ocasião da contratação ou adesão ao
plano privado de assistência à saúde. Findo o prazo de 24 (vinte
e quatro) meses da contratação ou adesão ao plano de saúde,

a cobertura assistencial passará a ser integral, conforme
segmentação contratada e prevista na Lei nº 9.656/98 e limites,
respeitados o Rol e cláusula de exclusão de procedimentos.
7) Coparticipação: Mecanismo de regulação financeira que consiste

na participação na despesa assistencial a ser paga pela pessoa
jurídica CONTRATANTE após a realização de procedimento pelo
BENEFICIÁRIO, isto é, cujo valor será cobrado posteriormente pela
AMIL, incluso na cobrança da contraprestação pecuniária.
8) DLP (Doença ou Lesão Preexistente): Doença ou lesão que o

beneficiário ou seu representante legal saiba ser portador ou
sofredor, no momento da contratação ou adesão ao plano privado
de assistência à saúde.
9) Franquia: Mecanismo de regulação financeira que consiste

no estabelecimento de valor até o qual a operadora não tem
responsabilidade de reembolso, nem de pagamento da assistência
à rede credenciada ou referenciada. A franquia é paga pela
CONTRATANTE diretamente ao prestador da rede credenciada ou
referenciada no ato da utilização do serviço.
10) Reembolso: Mecanismo de acesso oferecido ao beneficiário que

possibilita a utilização de serviços assistenciais de prestadores de
serviço não pertencentes às redes, credenciadas ou referenciadas
ao plano, mediante reembolso, parcial ou total, das despesas
assistenciais, de acordo com as regras estabelecidas em contrato.
11) Ressarcimento: É o pagamento dos custos pelo atendimento

realizado por serviço médico-hospitalar não credenciado, nos
limites das obrigações contratuais e na abrangência geográfica
contratada, para as despesas realizadas pelo BENEFICIÁRIO
com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência
comprovada e na impossibilidade justificada de não utilização dos
serviços contratados, credenciados ou referenciados pela AMIL,
em conformidade com o artigo 12, VI, da Lei nº 9.656/1998.
12) Rol: Refere-se ao Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde

editado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS),
bem como às suas Diretrizes de Utilização, Diretrizes Clínicas e
Protocolos de Utilização, vigentes à época da contratação e suas
atualizações. O Rol, para fins deste contrato, compreende e limita
a cobertura que que deve ser garantida pela AMIL de acordo
com a segmentação do plano de saúde contratado.
1 CLÁUSULA PRIMEIRA
QUALIFICAÇÃO DA CONTRATADA E DA CONTRATANTE
1.1 – A Amil Assistência Médica Internacional S.A., empresa classificada

como medicina de grupo, doravante denominada AMIL, e a CONTRATANTE
encontram-se qualificadas e identificadas, conforme dados constantes
na Proposta Contratual, que é parte integrante deste contrato para todos
os fins de direito.
2 CLÁUSULA SEGUNDA
CONDIÇÕES DE ADMISSÃO
2.1 – A CONTRATANTE deve incluir, na data de início da vigência deste

contrato, no mínimo 2 (dois) BENEFICIÁRIOS entre titulares e dependentes e
até o máximo de 99 (noventa e nove) BENEFICIÁRIOS, sendo essa quantidade
mínima condição para início e manutenção do contrato.
2.2 – É BENEFICIÁRIO titular a pessoa habilitada como tal no momento da

implantação do contrato ou que venha a ser incluída posteriormente,
que mantenha com a CONTRATANTE relação empregatícia ou estatutária,
de acordo com as condições previstas neste contrato.
2.3 – É BENEFICIÁRIO dependente a pessoa vinculada ao BENEFICIÁRIO titular,

tal como definido na cláusula 2.6.1 deste contrato.
2.4 – No conjunto, tanto os titulares como os dependentes serão

denominados simplesmente BENEFICIÁRIOS.
2.5 – São considerados BENEFICIÁRIOS deste contrato todos os que

forem comprovadamente elegíveis e expressamente nomeados pela
CONTRATANTE e cadastrados pela AMIL, de acordo com as normas
estabelecidas neste contrato.
2.6 – Poderão ser incluídas como BENEFICIÁRIOS as seguintes pessoas físicas

que mantenham vínculo com a CONTRATANTE devidamente comprovado:
I – a população delimitada e vinculada à pessoa jurídica por

relação empregatícia ou estatutária;
II – os sócios da pessoa jurídica CONTRATANTE;
III – os administradores da pessoa jurídica CONTRATANTE;
IV – os agentes políticos;
V – os trabalhadores temporários;
VI – os estagiários e menores aprendizes;
VII – demitidos ou aposentados que tenham sido vinculados à pessoa

jurídica CONTRATANTE por relação empregatícia ou estatutária,
ressalvado o disposto no caput dos artigos 30 e 31 da Lei
nº 9.656/1998.
2.6.1 – Poderão ser incluídos como BENEFICIÁRIOS dependentes,

com relação ao BENEFICIÁRIO titular, apenas no mesmo plano do
BENEFICIÁRIO titular, as seguintes pessoas, desde que comprovado o
vínculo:
a) esposa(o) ou companheira(o), comprovada a relação estável

pelos documentos pertinentes;
b) filhos(as) solteiros(as) naturais, adotivos, com guarda provisória

ou definitiva, enteados e os tutelados na forma da lei, desde que
possuam até 24 (vinte e quatro) anos completos;
c) filhos(as) inválidos, declarados no Imposto de Renda do

BENEFICIÁRIO TITULAR.
2.7 – Em caso de inscrição pelo BENEFICIÁRIO de filho(s) natural(is)

nascido(s) sob vigência do presente contrato ou de filho(s) adotivo(s)
menor(es) de 12 (doze) anos, serão aproveitados os mesmos períodos
de carência já cumpridos pelo BENEFICIÁRIO TITULAR.
2.7.1 – Para fins de aplicação do item anterior, deve ser realizada

a solicitação de inscrição pela CONTRATANTE à AMIL cuja inscrição
deverá ocorrer no prazo máximo de 30 (trinta) dias, a contar do parto,
da guarda provisória ou definitiva ou da sentença de adoção, com
a apresentação da documentação comprobatória e com o
consequente acréscimo da contraprestação pecuniária.
2.7.2 – A extinção da adoção confere à AMIL o direito de exclusão

do BENEFICIÁRIO do plano contratado.
2.8 – Com relação aos BENEFICIÁRIOS, vigem, ainda, as seguintes disposições:
a) os dependentes, para serem incluídos e mantidos no contrato,

dependerão da participação do BENEFICIÁRIO titular no plano de
assistência à saúde;
b) sem prejuízo das declarações feitas pela CONTRATANTE e pelos

BENEFICIÁRIOS, as quais devem observar a boa-fé objetiva, a
AMIL poderá solicitar à CONTRATANTE, a qualquer tempo, os
documentos comprobatórios de vínculo trabalhista, por exemplo:
carteira profissional e/ou CAGED; cadastro de inscrição no FGTS;
documentos que comprovem o grau de parentesco dos
dependentes e certidão de sentença de adoção, entre outros,
cabendo à CONTRATANTE, em 72 (setenta e duas) horas, enviar à
AMIL os documentos solicitados, sob pena de exclusão contratual
do BENEFICIÁRIO cuja elegibilidade não foi comprovada, sem
prejuízo das penalidades contratuais, cíveis e penais cabíveis.
2.9 – A CONTRATANTE, quando do cadastramento, deverá indicar os nomes

e a classificação dos BENEFICIÁRIOS, sejam eles titulares ou dependentes,
bem como a respectiva data de nascimento e o grau de parentesco.
2.9.1 – Nenhuma indicação de BENEFICIÁRIOS terá valor sem a prévia

autorização da CONTRATANTE, aprovada pela AMIL, que avaliará
a aderência às regras de elegibilidade, comprovação de vínculo/
parentesco, prazos e períodos para movimentação cadastral
definidos na Proposta Contratual.
2.9.2 – A CONTRATANTE se obriga a informar à AMIL e promover as

respectivas inclusões e exclusões cadastrais, no prazo de até 30 (trinta)
dias da ocorrência de qualquer alteração na qualificação/condição
dos BENEFICIÁRIOS, tais como nascimento ou casamento, demissão
ou admissão de novo empregado.
2.9.2.1 – No caso de inclusão de novos BENEFICIÁRIOS, sejam

eles titulares ou dependentes, a cobrança referente a essa
inclusão será realizada no sistema de forma pro rata, ou seja,
será cobrado, na fatura subsequente, um valor proporcional
aos dias de cobertura do mês vigente.
2.9.2.2 – Após decorrido o prazo de 30 (trinta) dias mencionado

na cláusula 2.9.2, a inclusão de BENEFICIÁRIOS ocorrerá com
a exigência do cumprimento dos prazos de carência dispostos
na cláusula 13ª e suas subcláusulas.
2.10 – As inclusões ou exclusões cadastrais obedecerão ao previsto neste

contrato e, quanto aos prazos, ao período de movimentação cadastral
disposto na Proposta Contratual.
2.11 – Não serão permitidas inclusões de BENEFICIÁRIOS que não comprovem

o vínculo de elegibilidade com a CONTRATANTE. Caso ocorra inclusão
de BENEFICIÁRIO sem comprovação, a AMIL se reserva o direito de, a
qualquer tempo, excluí-lo, sem prejuízo das perdas e dos danos decorrentes
dessa inclusão indevida, bem como das penalidades contratuais cíveis e
penais cabíveis.
2.12 – A CONTRATANTE se responsabiliza pela solicitação de inclusão

e exclusão de BENEFICIÁRIO, bem como pelo envio da documentação
correspondente, sem a qual a AMIL não poderá proceder à
movimentação cadastral.
2.13 – Para fins de movimentação cadastral, esta poderá, ainda, ser feita
pelo envio de documentação pertinente à inclusão ou exclusão do
BENEFICIÁRIO, por funcionário indicado pela CONTRATANTE, que se
responsabiliza pela informação, bem como pela entrega do respectivo
comprovante em papel, layout, arquivo, e-mail ou qualquer outro meio
que demonstre a veracidade da solicitação.
2.13.1 – Na hipótese de movimentação cadastral eletrônica, e para

esse fim, a AMIL disponibilizará à CONTRATANTE senha de uso pessoal
e intransferível, que permitirá o acesso a sistema próprio, ficando
acertado desde já que a CONTRATANTE, por meio do detentor da
mencionada senha, se responsabiliza por todas as movimentações
realizadas, bem como pelo uso adequado do sistema.
2.13.2 – A AMIL fornecerá identificação específica aos BENEFICIÁRIOS

incluídos no contrato, que os habilitará ao uso dos benefícios previstos
no seu plano. A AMIL poderá, a seu critério, cobrar pela segunda via
dessa documentação.
2.14 – As exclusões cadastrais somente poderão ser requeridas pela

CONTRATANTE, salvo hipóteses elencadas na cláusula de CONDIÇÕES DA
PERDA DA QUALIDADE DE BENEFICIÁRIO e em casos de demissão, falecimento,
separação, divórcio e perda das condições de elegibilidade, que implicarão
a perda imediata do direito à cobertura do atendimento. O ônus decorrente
de utilização indevida do sistema por BENEFICIÁRIO excluído do contrato será
de responsabilidade exclusiva da CONTRATANTE, ficando a AMIL autorizada,
desde logo, a efetuar a cobrança a ela dos custos incorridos.
2.14.1 – Quando da exclusão de BENEFICIÁRIOS, sejam eles titulares

ou dependentes, também será realizada a cobrança no sistema
de maneira pro rata, sendo concedido, na fatura subsequente, um
crédito proporcional aos dias de cobertura do mês vigente.
2.15 – No caso de extinção automática do contrato ou no caso de se

encontrar o contrato no decurso do prazo da denúncia prévia de extinção,
não será permitida nenhuma exclusão ou inclusão, inclusive através do
processo de movimentação cadastral eletrônica, que não decorra de
nascimento, morte ou admissão até seu efetivo cancelamento.
3 CLÁUSULA TERCEIRA
OBJETO, NOME COMERCIAL E NÚMERO DE REGISTRO DO PLANO NA ANS
3.1 – O presente contrato tem por objeto a cobertura de custos de despesas

médicas e hospitalares na rede credenciada da AMIL, mediante pagamento
por conta e ordem do BENEFICIÁRIO ou reembolso, quando este for previsto
no plano escolhido pela CONTRATANTE no momento da assinatura
do contrato, nos limites do Rol.
3.2 – A escolha do plano será feita exclusivamente entre os planos oferecidos

na tabela de vendas vigente na região de atuação correspondente ao
endereço da CONTRATANTE, indicados e descritos na Proposta Contratual
que acompanha o presente contrato e é sua parte integrante.
4 CLÁUSULA QUARTA
TIPO DE CONTRATAÇÃO
4.1 – O tipo de contratação deste plano é coletivo empresarial, ou seja,

aquele que oferece cobertura de atenção prestada ao BENEFICIÁRIO
que integre uma população delimitada e vinculada à pessoa jurídica
por relação empregatícia ou estatutária, definida nos termos das
cláusulas 2.2 e 2.6.
5 CLÁUSULA QUINTA
SEGMENTAÇÃO ASSISTENCIAL DO PLANO DE SAÚDE
5.1 – Vide informações constantes na Proposta Contratual, parte integrante

deste contrato, variável de acordo com a característica do plano optado
pela CONTRATANTE.
6 CLÁUSULA SEXTA
ÁREA GEOGRÁFICA DE ABRANGÊNCIA DO PLANO DE SAÚDE

pela CONTRATANTE.
7 CLÁUSULA SÉTIMA
ÁREA DE ATUAÇÃO DO PLANO DE SAÚDE

pela CONTRATANTE.
8 CLÁUSULA OITAVA
PADRÃO DE ACOMODAÇÃO
8.1 – O BENEFICIÁRIO terá direito, em caso de internação hospitalar, à

cobertura para acomodação coletiva (enfermaria) ou privativa (quarto ou
apartamento), de acordo com os planos contratados, conforme descrito na
Proposta Contratual.
8.1.1 – Havendo indisponibilidade de leito hospitalar nos

estabelecimentos credenciados pelo plano, será garantido ao
BENEFICIÁRIO o acesso à acomodação, em nível superior, sem
ônus adicional.
8.2 – O BENEFICIÁRIO que optar por internação hospitalar em acomodação

superior à do seu plano, à exceção da hipótese prevista na cláusula 8.1.1,
se tornará direta e unicamente responsável pelas despesas complementares
dos serviços médicos e hospitalares (diferença de acomodação e
honorários médicos).
8.2.1 – Os valores da diferença serão acertados diretamente pelo

BENEFICIÁRIO com o serviço/hospital e a equipe médica assistente.
9 CLÁUSULA NONA
ATRIBUTOS DO CONTRATO
9.1 – A AMIL, operadora de planos privados de assistência à saúde, de

acordo com o § 1º, do artigo 1º, da Lei nº 9.656/98, compromete-se, nos
termos do plano escolhido, a cobrir os custos das despesas correspondentes
aos serviços médico-hospitalares previstos no Rol vigente à época do evento
para tratamento de todas as doenças da Classificação Internacional de
Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial
de Saúde. Os serviços serão prestados por terceiros aos BENEFICIÁRIOS do
contrato, obedecendo à rede credenciada do plano escolhido, aos limites
de reembolso, caso esse se aplique ao plano escolhido, à abrangência
contratual, aos parâmetros estabelecidos pela legislação vigente e
às demais condições, exclusões e limites definidos neste contrato.
9.2 – O presente contrato, regido pela Lei nº 9.656/98 e sua regulamentação

setorial vigente, bem como subsidiariamente pelo Código de Defesa do
Consumidor e pelo Código Civil de 2002, reveste-se de característica
bilateral, gerando direitos e obrigações às partes. Este contrato é aleatório,
de adesão, na forma do disposto no artigo 54, do Código de Defesa do
Consumidor, e nos artigos 458 a 461, do Código Civil de 2002. Assume o
BENEFICIÁRIO o risco de não vir a existir a cobertura da referida assistência,
seja pela inocorrência do evento do qual será gerada a obrigação da AMIL
em garanti-la ou em razão de o evento não constar do Rol vigente.
10 CLÁUSULA DÉCIMA
COBERTURAS E PROCEDIMENTOS GARANTIDOS
10.1 – A cobertura se dará nos limites e nas características do plano

escolhido, de acordo com as características constantes na Proposta
Contratual e limitada às hipóteses e disposições previstas no Rol vigente à
época do evento, sendo certo, ainda, que essa cobertura, desde que
realizada nos limites do contrato, será assegurada independentemente
do local de origem do evento.
10.1.1 – Serão garantidas as coberturas assistenciais dos eventos e

procedimentos que necessitem de anestesia, com ou sem a participação
de profissional médico anestesiologista, caso haja indicação clínica.
A – Procedimentos ambulatoriais
10.2 – Está compreendida, neste contrato, a cobertura para o atendimento

de consultas médicas, em número ilimitado, em clínicas básicas e
especializadas, inclusive obstétricas para pré-natal, reconhecidas pelo
Conselho Federal de Medicina, bem como planejamento familiar, assim
definido na Lei nº 11.935/2009 e legislação vigente.
10.2.1 – Está excetuada a cobertura da inseminação artificial,

conforme disposto na cláusula 11.1.9 deste contrato.
10.3 – Está compreendida, no contrato, a cobertura limitada exclusivamente

às coberturas do Rol vigente, dentre elas os seguintes procedimentos
considerados especiais:
I – cobertura de consultas médicas em número ilimitado em clínicas

básicas e especializadas (especialidades médicas), inclusive
obstétrica para pré-natal, reconhecidas pelo Conselho Federal
de Medicina (CFM);
II – cobertura de serviços de apoio diagnóstico, tratamentos

e demais procedimentos ambulatoriais, incluindo procedimentos
cirúrgicos ambulatoriais solicitados pelo médico ou cirurgião-
dentista assistente, mesmo quando realizados em ambiente
hospitalar, desde que não se caracterize como internação;
III – cobertura de medicamentos registrados/regularizados na

Anvisa, utilizados nos procedimentos diagnósticos e terapêuticos
contemplados no Rol, respeitada a causa de exclusão
contratual nos termos da cláusula 11.1.13;
10
IV – cobertura de consultas ou sessões com nutricionista,

fonoaudiólogo, terapeuta ocupacional e psicólogo de acordo
com o estabelecido no Rol;
V – cobertura de psicoterapia de acordo com o número de

sessões estabelecido no Rol, que poderá ser realizada tanto
por psicólogo como por médico devidamente habilitado;
VI – cobertura dos procedimentos de reeducação e reabilitação

física listados no Rol, que podem ser realizados tanto por fisiatra
como por fisioterapeuta, em número ilimitado de sessões por ano;
VII – cobertura das ações de planejamento familiar, listadas no Rol,

para segmentação ambulatorial;
VIII – cobertura de atendimento caracterizado como de urgência e

emergência, conforme resolução específica vigente sobre o tema;
IX – cobertura de remoção, depois de realizados os atendimentos

classificados como de urgência ou emergência, quando
caracterizada, pelo médico assistente, a falta de recursos
oferecidos pela unidade para a continuidade da atenção ao
paciente ou pela necessidade de internação;
X – cobertura de hemodiálise e diálise peritonial – CAPD;
XI – cobertura de quimioterapia oncológica ambulatorial, entendida

como aquela baseada na administração de medicamentos
para tratamento do câncer, incluindo medicamentos para
o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e
adjuvantes (medicamentos empregados de forma associada
aos quimioterápicos citostáticos com a finalidade de intensificar
seu desempenho ou de atuar de forma sinérgica ao tratamento)
que, independentemente da via de administração e da classe
terapêutica, necessitem, conforme prescrição do médico
assistente, ser administrados sob intervenção ou supervisão direta
de profissionais de saúde dentro de estabelecimento de saúde;
11
XII – cobertura de medicamentos antineoplásicos orais para uso

domiciliar, assim como medicamentos para o controle de
efeitos adversos e adjuvantes de uso domiciliar relacionados
ao tratamento antineoplásico oral e/ou venoso, de acordo com
o disposto na cláusula 11.1.14 e respeitando preferencialmente
as seguintes características:
a) medicamento genérico – medicamento similar a um produto

de referência ou inovador que se pretende ser com este,
intercambiável, geralmente produzido após expiração
ou renúncia da proteção patentária ou de outros direitos
de exclusividade, comprovada sua eficácia, segurança e
qualidade e designado pela Denominação Comum Brasileira
(DCB) ou, na sua ausência, pela Denominação Comum
Internacional (DCI), conforme definido pela Lei nº 9.787, de 10
de fevereiro de 1999;
b) medicamento fracionado – aquele fornecido em quantidade

distinta da embalagem original, conforme necessidade do
paciente e definição do órgão competente – Anvisa.
XIII – cobertura dos procedimentos de radioterapia listados no Rol

para a segmentação ambulatorial;
XIV – cobertura dos procedimentos de hemodinâmica ambulatoriais

que prescindam de internação e de apoio de estrutura
hospitalar por período superior a 12 (doze) horas, unidade de
terapia intensiva e unidades similares e que estejam descritos
no segmento ambulatorial do Rol;
XV – cobertura de hemoterapia ambulatorial;
XVI – cobertura das cirurgias oftalmológicas ambulatoriais listadas

no Rol.
12
B – Serviços complementares de diagnóstico e tratamento
10.4 – Os BENEFICIÁRIOS deste contrato terão direito, nos limites dos

planos escolhidos e observando-se, entre outros, a segmentação, a área
de abrangência estabelecida no contrato e as hipóteses previstas no
Rol vigente à época do evento, à cobertura para os custos dos serviços
de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais,
incluindo procedimentos cirúrgicos ambulatoriais, solicitados pelo médico
assistente ou cirurgião-dentista devidamente habilitado, desde que não se
caracterize como internação, observando-se:
10.4.1 – Cobertura para os custos de consultas e sessões com

nutricionista, fonoaudiólogo, psicólogo e terapeuta ocupacional, de
acordo com o número estabelecido no Rol vigente à época do evento.
10.4.2 – Cobertura de psicoterapia, de acordo com o número de

sessões estabelecidas no Rol vigente, que poderá ser realizada
tanto por psicólogo como por médico devidamente habilitado.
10.4.3 – Cobertura de procedimentos de reeducação e reabilitação

física listados no Rol vigente à época do evento, em número ilimitado
de sessões por ano, que poderão ser realizados tanto por fisiatra
como por fisioterapeuta.
10.4.4 – Os BENEFICIÁRIOS deste contrato terão direito, ainda,

à cobertura para os custos dos procedimentos de hemodinâmica
ambulatoriais que não necessitem de internação e de apoio de
estrutura hospitalar por período superior a 12 (doze) horas, unidade
de terapia intensiva e unidades similares.
C – Internações hospitalares
10.5 – A AMIL garante ao BENEFICIÁRIO, desde que solicitado pelo médico

assistente, observadas as demais condições deste contrato, aqui incluída a
previsão no Rol, a cobertura para os seguintes serviços hospitalares:
10.5.1 – Internações hospitalares, conforme o padrão de acomodação

contratado, sem limites de prazos, valores e quantidades, desde que
devidamente justificadas através de relatório médico e consoante
com a boa prática médica, em hospitais e clínicas básicas e
especializadas, para procedimentos clínicos ou cirúrgicos
reconhecidos pelo Conselho Federal de Medicina, incluindo os
procedimentos obstétricos e de alta complexidade, na segmentação
que inclui previsão obstétrica, relacionados no Rol.
13
10.5.2 – Internações eletivas ou programadas somente terão

cobertura quando autorizadas previamente pela AMIL, nos termos
da RN 259/11 ou da norma que eventualmente a substitua.
10.5.3 – Internações hospitalares em centro de terapia intensiva ou

similar, vedada a limitação de prazo, valor máximo e quantidade, a
critério do médico assistente, desde que devidamente justificadas
através de relatório médico e consoante com a boa prática médica.
10.5.4 – Procedimentos cirúrgicos bucomaxilofaciais listados no

Rol para a segmentação hospitalar, incluindo a solicitação de
exames complementares e o fornecimento de medicamentos,
anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem,
alimentação, órteses, próteses e demais materiais ligados ao ato
cirúrgico utilizados durante o período de internação hospitalar.
10.5.5 – Estrutura hospitalar necessária à realização dos procedimentos

odontológicos passíveis de realização ambulatorial, mas que,
por imperativo clínico, necessitem de internação hospitalar, com
equipe de saúde necessária à complexidade do caso, incluindo
exames complementares e o fornecimento de medicamentos,
anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem
e alimentação utilizados durante o período de internação hospitalar.
10.6 – Está compreendida, no contrato, a cobertura limitada exclusivamente

às coberturas do Rol, entre elas os seguintes procedimentos considerados
especiais, cuja necessidade esteja relacionada à continuidade da assistência
prestada em nível de internação hospitalar:
a) hemodiálise e diálise peritonial (CAPD);
b) quimioterapia oncológica ambulatorial, como definida no Rol, e

os medicamentos para tratamento antineoplásico domiciliar de
uso oral;
c) procedimentos radioterápicos previstos no Rol para as

segmentações ambulatorial e hospitalar;
d) hemoterapia;
e) nutrição parenteral ou enteral;
f) procedimentos diagnósticos e terapêuticos em hemodinâmica

descritos no Rol;
14
g) embolizações listadas no Rol;
h) radiologia intervencionista;
i) exames pré-anestésicos ou pré-cirúrgicos;
j) procedimentos de reeducação e reabilitação física listados no Rol;
k) acompanhamento clínico no pós-operatório imediato, mediato

e tardio dos pacientes submetidos aos transplantes listados no Rol,
exceto o fornecimento de medicação de manutenção.
10.7 – A cobertura de toda e qualquer taxa relacionada ao procedimento

médico ocorrerá de acordo com o plano contratado, incluindo materiais
utilizados (nacionalizados e reconhecidos pelo órgão governamental
competente – Anvisa).
10.8 – A cobertura das despesas, incluindo alimentação e acomodação,

relativas ao acompanhante, salvo contraindicação do médico ou cirurgião-
dentista assistente, nos seguintes casos:
a) crianças e adolescentes menores de 18 anos;
b) idosos a partir do 60 anos;
c) pessoas portadoras de deficiência.
d) pós-parto imediato.
10.8.1 – Entende-se por despesas de acompanhante a mesma

acomodação do paciente e alimentação, quando fornecida pelo
hospital e incluída na conta hospitalar.
10.8.2 – A cobertura das despesas com acompanhante durante o

pós-parto imediato se dará por 48h, podendo estender-se por até
10 dias, quando indicado pelo médico assistente.
10.9 – A cobertura de exames complementares indispensáveis para

diagnóstico e controle da evolução da doença e elucidação diagnóstica,
constantes do Rol, o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases
medicinais, transfusões e sessões de quimioterapia e radioterapia, conforme
prescrição do médico assistente, realizados ou ministrados durante o
período de internação.
15
10.10 – Cobertura dos custos de honorários médicos através de utilização

de rede credenciada, de acordo com os termos e as condições do contrato.
10.11 – Cobertura dos serviços gerais de enfermagem, exceto em caráter

particular.
10.12 – Cobertura para leitos especiais, monitores e toda a aparelhagem e

materiais indispensáveis ao tratamento.
10.13 – Custeio com alimentação específica ou normal, fornecida pelo

hospital, até a alta hospitalar, limitada aos recursos do estabelecimento.
10.14 – Cobertura de cirurgia plástica reconstrutiva de mama em que utiliza

todos os meios e técnicas necessárias para o tratamento de mutilação
decorrente de utilização técnica de tratamento do câncer, abrangendo,
inclusive, a mama colateral.
10.15 – A cirurgia plástica reparadora terá cobertura contratual quando

efetuada, exclusivamente, para restauração total ou parcial de funções em
órgãos e membros, seja em lesão decorrente de enfermidade, traumatismo
ou anomalia congênita.
10.16 – O BENEFICIÁRIO terá o direito à cobertura de próteses, órteses e

seus acessórios, nacionalizados e reconhecidos pelo órgão governamental
competente (Anvisa), exclusivamente utilizados e necessários à realização
o ato cirúrgico objeto da cobertura, observando-se os requisitos previstos
na cláusula que trata dos mecanismos de regulação, sobretudo o previsto
na cláusula 17.3.4 e seguintes.
10.17 – A cobertura dos custos dos transplantes, previstos no Rol, bem como
as despesas com seus procedimentos vinculados, somente será autorizada
na rede credenciada específica divulgada pela AMIL para a realização de
transplantes de órgãos. Não haverá nenhuma cobertura para transplante
não previsto no Rol ou realizado fora da rede credenciada específica.
10.17.1 – A cobertura de transplantes listados no Rol e dos procedimentos

a eles vinculados inclui:
a) as despesas assistenciais com doadores vivos, pré-operatórias e

durante a internação para o transplante;
b) os medicamentos utilizados durante a internação;
16
c) o acompanhamento clínico em todo o período pós-operatório,

que compreende não só o pós-operatório imediato (primeiras
24 horas da realização da cirurgia) e mediato (entre 24 horas e
48 horas da realização da cirurgia), mas também o pós-operatório
tardio (a partir de 48 horas da realização da cirurgia), exceto
medicamentos de manutenção;
d) as despesas com captação, transporte e preservação dos órgãos

na forma de ressarcimento ao SUS.
10.17.2 – Não estão cobertas as despesas relativas à identificação e

seleção de doadores.
10.18 – Os BENEFICIÁRIOS candidatos a transplante de órgãos provenientes

de doador cadáver, conforme a legislação específica, deverão,
obrigatoriamente, estar inscritos em uma das Centrais de Notificação,
Captação e Distribuição de Órgãos (CNCDOs) e sujeitar-se-ão ao critério
de fila única de espera e de seleção.
10.19 – Fica assegurada a cobertura para a remoção do BENEFICIÁRIO,

realizada por serviços credenciados e por meio de ambulância terrestre,
DE HOSPITAL PARA OUTRO HOSPITAL, dentro dos limites de abrangência
geográfica prevista para o produto contratado, desde que
comprovadamente necessária para fins médicos e após prévia autorização
da AMIL. Não haverá cobertura para remoção de residência ou local
de trabalho para hospital, nem de hospital para sua residência e/ou
local de trabalho.
10.20 – As internações sob o regime de hospital-dia ou de curta

permanência dar-se-ão de acordo com a solicitação do médico assistente.
D – Obstetrícia
10.21 – Nos planos com segmentação assistencial Referência ou

Ambulatorial + Hospitalar com Obstetrícia, a BENEFICIÁRIA, na forma do
presente, terá direito à cobertura da assistência OBSTÉTRICA, nos limites
do plano escolhido, observando-se, entre outros, a segmentação, a área
de abrangência estabelecida no contrato e as hipóteses previstas no rol,
compreendendo essa cobertura o pré-natal, as intercorrências da gravidez,
o parto e o puerpério, desde que solicitada pelo médico assistente
e mediante guia de encaminhamento previamente emitida pela AMIL e
respeitando as carências estabelecidas.
17
10.21.1 – É assegurada ao recém-nascido, filho natural ou adotivo do

BENEFICIÁRIO titular, ou que detenha guarda provisória ou definitiva, a
inclusão como dependente, isento do cumprimento dos períodos de
carência, desde que estes já tenham sido cumpridos pelo BENEFICIÁRIO
titular e a inscrição ocorra no prazo máximo de 30 (trinta) dias do
nascimento, da adoção ou do termo de guarda provisória ou definitiva.
10.21.2 – É assegurada ao recém-nascido, filho natural do titular ou

de qualquer outro BENEFICIÁRIO do contrato, a cobertura assistencial
durante os primeiros 30 (trinta) dias após o parto, na vigência e de
acordo com os termos do contrato, cumprida a carência de 180 (cento
e oitenta) dias. Não caberá qualquer alegação de doença ou lesão
preexistente, desde que a inscrição ocorra no prazo máximo de 30
(trinta) dias do nascimento ou da adoção.
10.21.2.1 – O recém-nascido sob guarda provisória ou definitiva

ou tutela pode ser inscrito no plano de segmentação hospitalar
com obstetrícia pelo responsável legal em até 30 (trinta) dias da
concessão da tutela ou guarda provisória ou definitiva.
10.21.3 – A continuidade da cobertura de atendimento após o 30º

(trigésimo) dia do nascimento somente será devida quando:
a) o recém-nascido filho do titular for incluído no plano deste;
b) o recém-nascido sob guarda provisória ou definitiva ou tutela do

titular for incluído no plano deste;
c) o recém-nascido filho do dependente do titular for incluído em

um plano pessoa física, respeitando-se as condições comerciais
vigentes à época dessa contratação;
d) nas situações anteriores, as inclusões só serão aceitas se realizadas

no período de até 30 (trinta) dias contados do nascimento.
18
E – Do tratamento dos transtornos psiquiátricos
10.22 – Estão cobertos pelo presente contrato, nos limites do plano escolhido,
observando-se, entre outros, a segmentação, a área de abrangência
estabelecida no contrato e as hipóteses contempladas no Rol, os tratamentos
básicos (em regime ambulatorial) e de internação (em regime hospitalar)
de todos os transtornos psiquiátricos codificados pelo CID-10, incluídos os
procedimentos médicos necessários ao atendimento das lesões autoinfligidas.
Em regime ambulatorial estão cobertos:
10.23 – Atendimento às emergências, assim consideradas as situações que

impliquem risco de morte ou de danos físicos para o próprio ou para terceiros
(incluídas as ameaças e tentativas de suicídio e autoagressão) e/ou risco
de danos morais e patrimoniais importantes.
10.23.1 – Atendimento à psicoterapia, entendido como o atendimento

intensivo prestado por um ou mais profissionais da área da saúde mental,
tendo início imediatamente após o atendimento de emergência, limitado
a 12 (doze) sessões por ano contratual, não cumuláveis.
10.23.2 – Considera-se para a situação anteriormente descrita a pessoa

que estiver sob risco de dano pessoal imediato provocado por transtorno
mental, conforme atestado pelo médico assistente, em consonância com
as diretrizes de utilização de acordo com o Rol vigente à época do fato.
10.23.3 – Tratamento básico, prestado por médico, em número ilimitado

de consultas, cobertura de serviços de apoio diagnóstico, tratamento e
demais procedimentos ambulatoriais solicitados pelo médico assistente.
Em regime hospitalar, estão cobertas:
10.24 – As internações em hospital-dia para transtornos mentais que se

realizarem nos limites estabelecidos pelo contrato, pelo Rol, sempre em
hospitais especializados ou unidades psiquiátricas de hospitais gerais.
10.24.1 – O custeio dos 30 (trinta) primeiros dias de internação por

ano em hospital psiquiátrico, unidade ou enfermaria em hospital
geral para internação psiquiátrica será realizado nos mesmos moldes
das demais internações.
10.25 – Após os 30 (trinta) dias de internação psiquiátrica, contínuos

ou não, a cada 12 meses de contrato, caberá ao CONTRATANTE arcar
com coparticipação de 50% (cinquenta por cento) das despesas médico-
hospitalares, conforme estabelecido na legislação e regulamentação vigentes.
19
10.26 – A atenção prestada aos portadores de transtornos mentais deverá

priorizar o atendimento ambulatorial e em consultórios, utilizando a internação
psiquiátrica apenas como último recurso terapêutico e sempre que houver
indicação do médico assistente.
10.27 – Todos os procedimentos clínicos ou cirúrgicos decorrentes de

transtornos mentais, inclusive aqueles necessários ao atendimento das lesões
autoinfligidas, estão cobertos, nos limites do Rol e sem prejuízo das hipóteses
de exclusão de cobertura.
11 CLÁUSULA DÉCIMA PRIMEIRA
EXCLUSÕES DE COBERTURA
11.1 – Este contrato não prevê a cobertura de custos ou reembolso para os

eventos excluídos ou sem cobertura obrigatória pela Lei nº 9.656/98 e sua
regulamentação, entre os quais os seguintes:
11.1.1 – Eventos ocorridos em casos de cataclismos, guerras e

comoções internas, quando declaradas pela autoridade competente.
11.1.2 – Internações hospitalares, tratamentos ambulatoriais, exames

diagnósticos, terapias e consultas médicas realizadas por profissionais
de especialidades não reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina.
11.1.3 – Tratamentos ilícitos ou antiéticos, assim definidos sob o aspecto

médico, ou não reconhecidos pelas autoridades competentes.
11.1.4 – Tratamento clínico ou cirúrgico experimental.
11.1.4.1 – São experimentais aqueles assim considerados

pelo Conselho Federal de Medicina: os que empregam
medicamentos, produtos para a saúde ou técnicas não
registradas/não regularizadas no país e aqueles cujas
indicações não constem da bula/manual registrado na Anvisa.
11.1.5 – Procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem

como órteses e próteses para o mesmo fim, ou seja, aqueles que não
visam à restauração parcial ou total da função de órgão ou parte
do corpo humano lesionada por enfermidade, traumatismo
ou anomalia congênita.
11.1.6 – Fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não

ligados ao ato cirúrgico, bem como medicamentos, próteses
e órteses não nacionalizados ou não reconhecidos pela Anvisa.
20
11.1.7 – Enfermagem particular e assistência médica ou odontológica

domiciliar.
11.1.8 – Tratamento de rejuvenescimento ou de emagrecimento

com finalidade estética, tratamentos clínicos e cirúrgicos para
emagrecimento com finalidade estética, clínicas de repouso,
estâncias hidrominerais, SPA, estabelecimentos para acolhimento de
idosos e internações que não necessitem de cuidados médicos em
regime hospitalar.
11.1.9 – Inseminação artificial, assim definida como técnica de

reprodução assistida, que inclui a manipulação de oócitos e
espermatozoides para alcançar a fertilização, por meio de injeções
de espermatozoides intracitoplasmáticas, transferência intrafalopiana
de gameta, doação de oócitos, indução da ovulação, concepção
póstuma, recuperação espermática ou transferência intratubária do
zigoto, entre outras técnicas.
11.1.10 – Despesas com acompanhante, exceto no caso de internação

de BENEFICIÁRIOS menores de 18 (dezoito) anos, com idade igual
ou superior a 60 (sessenta) anos, gestantes (no trabalho de parto,
parto e pós-parto imediato) ou, por fim, portadores de necessidades
especiais (desde que haja indicação do médico assistente).
11.1.11 – Despesas extraordinárias não previstas no contrato ou

não sujeitas a cobertura, como telefonemas, frigobar, televisão,
descartáveis de uso pessoal, preparo do corpo pós-morte e outras
definidas pelo estabelecimento hospitalar. Nessas hipóteses, deverá
ocorrer pagamento pelo BENEFICIÁRIO diretamente ao hospital, não
sendo passível de reembolso pela AMIL.
11.1.12 – Transplantes, exceto os listados no Rol vigente à data

do evento.
11.1.13 – Fornecimento de medicamentos e produtos para a saúde

importados não nacionalizados, isto é, aqueles produzidos fora do
território nacional e sem registro vigente na Anvisa.
11.1.14 – Fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar

ou ambulatorial (consultório), medicamentos estes entendidos como
os que não requerem administração assistida, ou seja, não necessitam
de intervenção ou supervisão direta de profissional de saúde habilitado
ou cujo uso não é exclusivamente hospitalar, podendo ser adquiridos
por pessoas físicas em farmácias de acesso ao público e administrados
em ambiente externo ao de unidade de saúde (hospitais, clínicas,
ambulatórios e urgência e emergência).
21
11.1.15 – Fornecimento de medicamentos prescritos durante a

internação hospitalar, cuja eficácia e/ou efetividade tenham sido
reprovadas pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias
no SUS do Ministério da Saúde (Conitec).
11.1.16 – Fornecimento de quimioterápicos orais, não nacionalizados

e não reconhecidos pelo órgão governamental competente (Anvisa)
e os ministrados em regime domiciliar, exclusão esta prevista no
artigo 10, VI, da Lei nº 9.656/98.
11.1.17 – Consultas, aluguel de equipamentos, aluguel de aparelhos

e tudo que for relacionado à assistência médica domiciliar.
11.1.18 – Cobertura de cirurgia refrativa (PRK ou LASIK) para

pacientes, exceto se preenchidas as condições previstas no Rol
vigente à época do evento.
11.1.19 – Procedimentos odontológicos, salvo os previstos no Rol

vigente à época do evento.
11.1.20 – Remoção por via aérea, exceto quando por meio de

aditivo específico.
11.1.21 – Todos e quaisquer procedimentos não constantes ou não

realizados nos termos do previsto no Rol vigente à época do evento.
12 CLÁUSULA DÉCIMA SEGUNDA
DA DURAÇÃO DO CONTRATO
12.1 – O período de vigência do contrato será de 12 (doze) meses.

A data do início da vigência dar-se-á de acordo com o estabelecido na
Proposta Contratual.
12.1.1 – O presente contrato, após sua vigência mínima inicial de 12

meses e caso nenhuma das partes se manifeste previamente pela
não renovação no prazo estabelecido em 23.2.1, será renovado
automaticamente por mais um ano e assim sucessivamente, não
cabendo a cobrança de taxas ou qualquer outro valor no ato da
renovação, bem como a incidência de qualquer período adicional
de carências.
12.1.2 – As partes CONTRATANTES podem negociar o início da

vigência do contrato, desde que, até esse momento, não seja feito
pela CONTRATANTE nenhum pagamento à operadora.
22
13 CLÁUSULA DÉCIMA TERCEIRA
PERÍODO DE CARÊNCIA
13.1 – Para os contratos firmados com número de participantes igual ou

superior a 30 (trinta) BENEFICIÁRIOS e enquanto for mantida essa quantidade
mínima, não poderá ser exigido o cumprimento de prazos de carência,
desde que o BENEFICIÁRIO formalize o pedido de ingresso em até 30 (trinta)
dias da celebração do contrato coletivo ou de sua vinculação à pessoa
jurídica CONTRATANTE. Depois de decorrido o prazo de 30 (trinta) dias
supramencionado, a inclusão de BENEFICIÁRIOS ocorrerá com a exigência
de cumprimento dos prazos de carência.
13.2 – No caso de inclusão após os 30 dias, o BENEFICIÁRIO ou seu

representante legal deverá preencher a declaração de saúde, informando
à AMIL a condição sabida de doença ou lesão preexistente, previamente
à época do início da vigência do contrato ou adesão contratual, sob pena
de caracterização de fraude, sujeito a suspensão ou rescisão do contrato,
conforme disposto no inciso II, do parágrafo único, do artigo 13, da Lei
nº 9.656/98, sem prejuízo das penalidades contratuais, cíveis e penais cabíveis.
13.3 – A observância das carências será feita sempre em conformidade

com os limites, as condições e o início da vigência estabelecida no plano
contratado, sendo contadas a partir do ingresso do BENEFICIÁRIO no contrato
de plano de saúde, sendo os seguintes os prazos:
a) 24 (vinte e quatro) horas para cobertura, após o início de vigência

do contrato, sendo que:
a.1) no Plano de Segmentação Referência – a cobertura será integral

após esse período, nos termos da legislação vigente;
a.2) no Plano de Segmentação Hospitalar sem Obstetrícia – a cobertura

será integral após esse período para as urgências decorrentes de
acidente pessoal. Nas demais hipóteses de urgência e emergência,
a cobertura será apenas para as 12 (doze) primeiras horas em
regime de ambulatório, nos termos da legislação vigente;
a.3) no Plano de Segmentação Hospitalar com Obstetrícia – a cobertura

será integral após esse período para as urgências e emergências
decorrentes de acidente pessoal e para as complicações do
processo gestacional. Nas demais hipóteses de urgência e
emergência, a cobertura será apenas para as primeiras 12 (doze)
horas em regime de ambulatório, nos termos da legislação vigente;
23
a.4) no Plano de Segmentação Ambulatorial – a cobertura para

urgência e emergência será apenas para as primeiras 12 (doze)
horas em regime de ambulatório, nos termos da legislação vigente.
b) 30 (trinta) dias para custeio de consultas em consultórios, clínicas e

centros médicos, exames básicos de apoio diagnóstico e procedimentos
terapêuticos ambulatoriais básicos;
c) 180 (cento e oitenta) dias para cobertura dos custos de procedimentos

de alta complexidade, exames especiais de apoio diagnóstico,
procedimentos terapêuticos ambulatoriais e especiais, exames e
procedimentos de alta complexidade, honorários médicos de internações
e custos hospitalares de internações;
d) 180 (cento e oitenta) dias para o custeio de internação hospitalar

para tratamento de transtornos psiquiátricos;
e) 300 (trezentos) dias para a cobertura dos custos de parto a termo.
14 CLÁUSULA DÉCIMA QUARTA
DOENÇAS E LESÕES PREEXISTENTES
14.1 – Para fins do presente contrato, são consideradas doenças e lesões

preexistentes aquelas das quais o(s) BENEFICIÁRIO(s) ou seu representante
legal saiba(am) ser portador(es) ou sofredor(es) no momento da contratação
ou adesão ao plano de saúde.
14.2 – Para os contratos firmados com número de participantes igual ou

superior a 30 (trinta) BENEFICIÁRIOS e enquanto for mantida essa quantidade
mínima, não poderá ser exigido o cumprimento de cláusula de agravo ou
Cobertura Parcial Temporária nos casos de doenças ou lesões preexistentes,
desde que o BENEFICIÁRIO formalize o pedido de ingresso em até 30 (trinta)
dias da celebração do contrato coletivo ou de sua vinculação à pessoa
jurídica CONTRATANTE. Depois de decorrido o prazo de 30 (trinta) dias
supramencionado, a inclusão de BENEFICIÁRIOS ocorrerá com a exigência
de cumprimento de Cobertura Parcial Temporária.
24
14.3 – No caso de inclusão após o 30º dia da celebração do contrato

coletivo ou de sua vinculação à pessoa jurídica CONTRATANTE, o
BENEFICIÁRIO ou seu representante legal deverá preencher a Declaração
de Saúde, informando à AMIL a condição sabida de doença ou lesão
preexistente, previamente à época do início da vigência do contrato
ou adesão contratual, sob pena de caracterização de fraude, sujeita
a suspensão ou rescisão do contrato, conforme disposto no inciso II, do
parágrafo único do artigo 13, da Lei nº 9.656/98.
14.4 – O BENEFICIÁRIO será orientado a preencher a Declaração de Saúde

através da Carta de Orientação ao BENEFICIÁRIO, que é parte integrante
obrigatória deste contrato e padronizada pela Agência Nacional de Saúde
Suplementar (ANS).
14.5 – O BENEFICIÁRIO poderá escolher um médico, para auxiliá-lo no

preenchimento da Declaração de Saúde, pertencente à lista de profissionais
médicos da rede de prestadores credenciados ou referenciados pela AMIL,
sem nenhum ônus para ele.
14.6 – Caso o BENEFICIÁRIO opte por ser orientado por médico não
pertencente à lista de profissionais da rede assistencial da AMIL, poderá
fazê-lo, desde que assuma o ônus dessa entrevista.
14.7 – A entrevista qualificada não é obrigatória, sendo uma opção dos

BENEFICIÁRIOS, e se constitui no preenchimento da Declaração de Saúde,
elaborada pela AMIL, e terá como objetivo principal relacionar, se for o caso,
todas as doenças de conhecimento prévio do BENEFICIÁRIO TITULAR em
relação a ele próprio e a todos os dependentes integrantes de seu contrato.
14.8 – O médico escolhido atuará como orientador, esclarecendo,

no momento do preenchimento do formulário, todas as questões relativas
às principais doenças ou lesões passíveis de serem classificadas como
preexistentes, às alternativas de cobertura e demais consequências em
relação a sua omissão.
14.9 – Sendo constatada por perícia, na entrevista qualificada ou por meio

de declaração do BENEFICIÁRIO, a existência de doenças ou lesões
preexistentes, e, nessas condições, assinado o contrato, a AMIL aplicará a
Cobertura Parcial Temporária (CPT).
14.10 – Caso ocorra urgência ou emergência durante o período de CPT,

haverá cobertura após 24 (vinte e quatro) horas do início da vigência
do contrato somente para as primeiras 12 (doze) horas em regime de
ambulatório, independentemente da segmentação do plano, estando,
portanto, excluídos, entre outras, a internação e todos os procedimentos
do item conceito, do presente instrumento jurídico.
25
14.11 – A opção da CONTRATANTE ou do BENEFICIÁRIO pela Cobertura

Parcial Temporária (CPT) não exclui a obrigatoriedade do cumprimento
dos prazos de carência previstos neste contrato e vice-versa.
14.12 – Fica definida a proibição de alegação de omissão de informação de

doença ou lesão preexistente quando for realizado, com vistas à admissão
do BENEFICIÁRIO no plano de saúde, qualquer tipo de exame ou perícia no
BENEFICIÁRIO pela AMIL.
14.13 – Sendo constatado indício de fraude por parte do BENEFICIÁRIO,

referente à omissão de conhecimento de doenças e/ou lesões preexistentes
por ocasião da contratação ou adesão ao plano de saúde, a AMIL
comunicará imediatamente a constatação da omissão de informação por
meio de Termo de Comunicação, conforme legislação vigente.
14.13.1 – Nesse momento a AMIL poderá:
a) oferecer a Cobertura Parcial Temporária, a partir da data de

recebimento do Termo de Comunicação, até completar o
período máximo de 24 (vinte e quatro) meses do início da vigência
contratual ou adesão do plano; e/ou
b) solicitar abertura de processo administrativo perante a Agência

Nacional de Saúde Suplementar (ANS), visando à rescisão contratual,
e/ou responsabilizar o BENEFICIÁRIO pela utilização indevida.
14.13.2 – Acolhida a alegação da AMIL pela Agência Nacional de

Saúde Suplementar (ANS) ou pelo Judiciário, o BENEFICIÁRIO passa
a ser responsável pelo pagamento das despesas efetuadas pela AMIL
com a assistência médico-hospitalar prestada em razão de omissão/
fraude (todas as despesas com procedimentos de alta complexidade,
leitos de alta tecnologia e procedimentos cirúrgicos) e que tenham
relação com a doença ou lesão preexistente, a partir da comunicação
citada na cláusula 14.13.
14.13.3 – Até a publicação, pela Agência Nacional de Saúde

Suplementar (ANS), do encerramento do processo administrativo, não
haverá, sob qualquer alegação, a negativa de cobertura assistencial,
assim como a suspensão ou rescisão unilateral do contrato.
26
15 CLÁUSULA DÉCIMA QUINTA
ATENDIMENTO DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA
15.1 – Nos limites do plano escolhido, observando-se, entre outros, a

segmentação, a área de abrangência geográfica estabelecida no contrato
e as hipóteses previstas no Rol, estão cobertos pelo presente contrato
os atendimentos nas unidades credenciadas para esse fim, em regime
ambulatorial e de internação, os casos de urgência e emergência (definidos
abaixo), nos termos e limites das cláusulas seguintes:
15.1.1 – Urgência – assim entendidos os casos resultantes de acidentes

pessoais ou de complicações no processo gestacional;
15.1.2 – Emergência – como tal definidos os casos que implicarem

risco imediato de morte ou de lesões irreparáveis para o paciente,
caracterizados em declaração do médico assistente.
15.2 – Nos contratos em que os prazos de carência ainda não tenham sido
cumpridos, deverão ser observadas as seguintes regras de cobertura para
urgência e emergência, nos termos da regulamentação vigente:
a) os acidentes pessoais (urgência) terão cobertura após 24 (vinte

e quatro) horas do início da vigência do contrato, nos contratos
de segmentação hospitalar;
b) as complicações do processo gestacional (urgência) terão

cobertura de 12 (doze) horas para atendimento em regime
ambulatorial;
c) as emergências terão cobertura limitada às primeiras 12 (doze)

horas para atendimento em regime ambulatorial;
d) no Plano Segmentação Referência é garantida a cobertura,

ambulatorial e hospitalar, para urgência e/ou emergência após
24 (vinte e quatro) horas de vigência do contrato, somente para os
casos em que não forem consideradas doenças e lesões preexistentes.
15.3 – Nos contratos que envolvam Cobertura Parcial Temporária para

doenças e lesões preexistentes, a cobertura do atendimento de urgência
e emergência para essa doença ou lesão será igual àquela estabelecida
para os planos ambulatoriais, ou seja, estará limitada às primeiras 12 (doze)
horas ou até que ocorra a necessidade de internação e que resulte na
necessidade de eventos cirúrgicos, leitos de alta tecnologia e procedimentos
de alta complexidade.
27
15.3.1 – Caso seja necessário, para a continuidade do atendimento

de urgência ou emergência, a realização de procedimento exclusivo
da cobertura hospitalar cessará, ainda que na mesma unidade
prestadora de serviços e mesmo que em tempo menor do que 12 (doze)
horas, passando a responsabilidade financeira da internação a ser
do BENEFICIÁRIO ou seu responsável legal, não cabendo nenhum
ônus à AMIL.
15.4 – Após o período de 12 (doze) horas estabelecido nos itens acima,

o BENEFICIÁRIO deverá ser removido, por via terrestre, às expensas da AMIL,
para uma unidade do Sistema Único de Saúde (SUS), dentro dos limites de
abrangência geográfica previstos no contrato, desde que comprovadamente
necessária a remoção e após prévia autorização da AMIL, respeitada
a previsão disposta na cláusula 15.10.
Remoção
15.5 – Haverá garantia de cobertura para remoção terrestre, depois de

realizados os atendimentos classificados como urgência ou emergência,
quando caracterizada, pelo médico assistente, a falta de recursos oferecidos
pelo serviço prestador para a continuidade de atenção ao paciente.
15.6 – Nos termos das cláusulas 15.3 e 15.4 e suas subcláusulas, haverá
garantia de cobertura para remoção terrestre para unidade do SUS, depois
de realizados os atendimentos classificados como urgência ou emergência,
limitada até as 12 (doze) primeiras horas do atendimento, quando
caracterizada, pelo médico assistente, nos seguintes casos:
a) o BENEFICIÁRIO estar cumprindo período de carência para

internação;
b) em que houver Cobertura Parcial Temporária que resulte na

necessidade de eventos cirúrgicos, leitos de alta tecnologia e
procedimentos de alta complexidade relacionados às doenças
e lesões preexistentes.
15.7 – Se não for possível a remoção, em face de risco iminente de morte

do paciente, e não havendo cobertura contratual para o evento, o custeio
será de exclusiva responsabilidade do BENEFICIÁRIO, da CONTRATANTE ou
de terceiro(s) responsável(is) perante o serviço prestador, pelo que deverão
ajustar a obrigação financeira dos procedimentos, estando a AMIL isenta
desses ônus e coberturas.
15.8 – Fica ainda certo que não haverá cobertura de custos para a
remoção de paciente de sua residência ou local de trabalho para um
hospital, nem de um hospital para sua residência e/ou local de trabalho.
28
15.9 – Na remoção, a AMIL deverá disponibilizar cobertura em ambulância

com os recursos técnicos necessários à segurança da manutenção da vida.
15.10 – Quando o BENEFICIÁRIO ou seus responsáveis optarem, mediante

assinatura de Termo de Responsabilidade, pela continuidade do tratamento
em uma unidade diferente daquela estipulada, a AMIL estará desobrigada
da responsabilidade médica (ônus decorrentes da internação) e do ônus
financeiro da remoção.
Ressarcimento
15.11 – O ressarcimento dos custos pelo atendimento realizado por

serviço médico-hospitalar não credenciado será efetuado, nos limites das
obrigações contratuais e na abrangência geográfica contratada, para
as despesas realizadas pelo BENEFICIÁRIO com assistência à saúde, em casos
de urgência ou emergência comprovada através dos documentos
relacionados nos itens abaixo e na impossibilidade justificada de não
utilização dos serviços contratados, credenciados ou referenciados pela
AMIL, em conformidade com o artigo 12, VI, da Lei nº 9.656/1998.
15.12 – O ressarcimento de que trata o item anterior será efetuado

de acordo com a Tabela AMIL de Reembolso, pagável no prazo máximo
de 30 (trinta) dias úteis, contados da data do recebimento dos documentos
originais, conforme documentos especificados na cláusula 16.5, bem como
nos termos da cláusula 16.7 deste contrato.
15.13 – Os documentos (recibos, laudos e relatórios médicos) deverão ser

entregues à AMIL (diretamente ou em um endereço local indicado pela
AMIL) no prazo máximo de até 12 (doze) meses corridos, contados a partir da
data em que ocorrer o evento médico ou após a alta hospitalar. O decurso
do prazo de 12 (doze) meses acarretará a perda do direito de ressarcimento.
15.14 – Se a documentação não contiver todos os dados comprobatórios

que permitam o cálculo correto do ressarcimento, a AMIL poderá solicitar
à CONTRATANTE documentação ou informações complementares sobre
o procedimento a ser ressarcido, o que acarretará novo prazo de 30 (trinta)
dias úteis da data da juntada do novo documento.
15.15 – O ressarcimento será pago à CONTRATANTE ou ao BENEFICIÁRIO

solicitante em até 30 (trinta) dias, a contar da entrega dos documentos
pertinentes, sendo indispensável a indicação do número do CPF, em
obediência às normas estabelecidas pela Secretaria da Receita Federal
do Ministério da Fazenda.
15.16 – Só serão ressarcidas as despesas vinculadas diretamente ao evento

que originou o atendimento ao BENEFICIÁRIO.
29
16 CLÁUSULA DÉCIMA SEXTA
ACESSO À LIVRE ESCOLHA DE PRESTADORES
16.1 – Nos planos que possuem opção de reembolso, o cálculo do montante

devido na utilização de livre escolha é feito em função dos multiplicadores
definidos no plano escolhido, conforme discriminado na cláusula 16.2.
16.2 – Os múltiplos de reembolso previstos para os planos descritos na

Proposta Contratual são os seguintes:
GRUPO DE PROCEDIMENTOS AMIL 400 AMIL 500 AMIL 600 AMIL 700
Consultas 1 1,5 2 2,5
Atendimento de urgência em PS 1 1,5 2 2,5
Exames e procedimentos básicos 1 1 1 2
Exames e procedimentos especiais 1 1 1 2
Honorários médicos cirúrgicos

1 1,5 2 2,5
de internação
Honorários médicos clínicos (visita

1 1,5 2 2,5
hospitalar em paciente internado)
Despesas hospitalares
Sem previsão para reembolso
(internação)
16.2.1 – Nos planos que possuem opção de reembolso, o BENEFICIÁRIO

poderá, em consonância com o plano escolhido, utilizar os serviços
médicos auxiliares de diagnóstico e tratamento de sua livre escolha
e também os integrantes da rede credenciada do plano escolhido
pelo BENEFICIÁRIO.
16.3 – Fica certo que, para os serviços integrantes da rede credenciada

do plano escolhido, a AMIL pagará os serviços diretamente ao prestador
por conta e ordem do BENEFICIÁRIO, nos limites e nas condições do plano
escolhido, não sendo cabível, nessa hipótese, qualquer pedido de reembolso.
30
16.4 – O reembolso dos custos pelo atendimento realizado por serviço

médico-hospitalar não credenciado será efetuado nos limites das
obrigações contratuais e na abrangência geográfica AMIL, e seu cálculo
é feito em função de multiplicadores definidos no plano escolhido, que
serão aplicados sobre os valores previstos na Tabela AMIL de Reembolso
vigente no momento da contratação e suas atualizações.
16.4.1 – Essa tabela e a rede credenciada específica de cada plano

da AMIL estão à disposição no site www.amil.com.br e na sede da AMIL
para consulta dos BENEFICIÁRIOS. Neles constam a lista de todos os
prestadores de serviços aos quais o BENEFICIÁRIO poderá ter acesso
sem precisar solicitar reembolso de despesas, bem como os
quantitativos de coeficientes de honorários (CH) reembolsáveis.
Eventuais dúvidas acerca dessa tabela poderão ser sanadas através
do teleatendimento da AMIL.
16.4.2 – O valor de reembolso é obtido através da seguinte fórmula:

fator multiplicador de reembolso X quantitativo em URAs (Unidade de
Reembolso AMIL, expressa na Tabela AMIL de Reembolso) X valoração
da URA (Unidade de Reembolso AMIL).
16.4.2.1 – Unidade de Reembolso AMIL (URA) – é o coeficiente

expresso em moeda corrente nacional, definido no momento da
contratação do plano de saúde e seus valores vigentes estão
dispostos no site www.amil.com.br, na “área logada do cliente”,
ora BENEFICIÁRIO.
16.4.2.2 – O valor da URA de reembolso poderá, eventualmente,

ser reajustado em periodicidade não inferior a 12 meses,
respeitando sempre o previsto na Consu nº 8, alterada pela
Consu nº 15, que determina que o valor do reembolso não será
inferior ao praticado na rede credenciada.
16.4.2.3 – O reajuste do valor da URA deverá considerar

exclusivamente a variação dos custos médicos e hospitalares
dos procedimentos cobertos, não estando necessariamente
vinculado ao índice de reajuste financeiro ou técnico do
presente contrato.
31
16.5 – Os documentos (recibos, laudos e relatórios médicos) deverão ser

entregues à AMIL (diretamente ou em um endereço local indicado pela
AMIL) no prazo máximo de até 12 (doze) meses corridos, contados a partir da
data em que ocorrer o evento médico ou após a alta hospitalar, conforme
descrição abaixo:
a) consulta – recibos ou nota fiscal válidos como recibo (quitação da

nota fiscal), com a especificação de consulta, nome do paciente,
valor cobrado, valor de desconto, quando houver, assinatura e
carimbo do médico, CPF e/ou CNPJ, CRM, endereço legível do
médico assistente e data da realização do evento; não será aceito
o desmembramento de recibos para o mesmo evento;
b) atendimento de pronto-socorro hospitalar – nota fiscal válida

como recibo (quitação da nota fiscal), com a especificação e
discriminação do atendimento realizado, nome do paciente,
valor cobrado, valor de desconto, quando houver, assinatura
do responsável pelo serviço, CPF e/ou CNPJ, CRM, ISS, endereço
legível e data da realização do evento;
c) exames complementares e serviços de diagnóstico e tratamento –

recibos ou nota fiscal válida como recibo (quitação da nota fiscal),
com a especificação e discriminação de cada exame realizado,
nome do paciente, valor cobrado, valor de desconto, quando
houver, assinatura do responsável pelo serviço, CPF e/ou CNPJ,
CRM, ISS, endereço legível e data de realização do evento;
d) honorários médicos durante a internação – recibos ou nota fiscal

válida como recibo (quitação da nota fiscal) contendo todos os
dados do médico assistente e de cada um dos componentes de
sua equipe, separadamente, declarando o tipo de atendimento
prestado, vinculados ao laudo médico, nome do paciente, valor
cobrado, valor de desconto, quando houver, assinatura, CPF e/ou
CNPJ, CRM, endereço legível e data da realização do evento.
16.5.1 – O decurso do prazo de 12 (doze) meses acarretará a perda

do direito de reembolso.
16.5.2 – O reembolso será pago ao BENEFICIÁRIO solicitante em até

30 (trinta) dias úteis da entrega dos documentos pertinentes, sendo
indispensável a indicação do número do CPF, em obediência às
normas estabelecidas pela Secretaria da Receita Federal, do Ministério
da Fazenda.
16.5.3 – Só serão reembolsáveis as despesas vinculadas diretamente

ao evento que originou o atendimento ao BENEFICIÁRIO.
32
16.6 – A AMIL se reserva o direito de analisar todo e qualquer valor

apresentado para fins de reembolso, comparando-os com os valores
levantados para práticas idênticas ou similares.
16.7 – Se a documentação não contiver todos os dados comprobatórios

que permitam o cálculo correto do reembolso, no caso de dúvida, a
AMIL poderá solicitar do BENEFICIÁRIO documentação ou informações
complementares sobre o procedimento a ser ressarcido, o que acarretará
novo prazo de 30 (trinta) dias úteis da data da juntada do novo documento.
16.7.1 – Após a entrega de toda a documentação, os valores

aprovados para reembolso serão pagos ao BENEFICIÁRIO titular,
no novo prazo máximo de até 30 (trinta) dias úteis, sendo
indispensável a apresentação de identidade e CPF em obediência
às normas estabelecidas pela Secretaria da Receita Federal, do
Ministério da Fazenda.
17 CLÁUSULA DÉCIMA SÉTIMA
MECANISMOS DE REGULAÇÃO
17.1 – A AMIL fornecerá para cada BENEFICIÁRIO um cartão de identificação

que o habilitará ao uso do sistema, desde que acompanhado do
documento de identificação expedido pelos órgãos oficiais.
17.1.1 – A AMIL poderá cobrar pelo fornecimento da segunda via

da documentação acima.
17.2 – Mecanismos de regulação – consultas, exames e internação.
17.2.1 - Quando da utilização dos serviços cobertos pelo presente

contrato, o BENEFICIÁRIO deverá apresentar ao estabelecimento ou
profissional credenciado pela CONTRATADA, cartão de identificação
fornecido pela CONTRATADA (em meio físico ou digital), documento
de identidade com foto (nos termos da legislação que regulamenta
o Cadastro Nacional de Registro de Identificação Civil), além da guia
de procedimento (exame e/ou internação) devidamente autorizada
pela CONTRATADA. Quando houver disponibilidade no local de
atendimento, para efeito de identificação positiva do beneficiário será
realizada a validação biométrica (facial, digital, etc).
17.2.2 – A data e a hora da consulta serão determinadas por iniciativa

do BENEFICIÁRIO e de acordo com a agenda do médico, escolhido
pelo BENEFICIÁRIO, nos limites do produto contratado.
33
17.2.3 – Para aplicação e cobertura deste contrato, as consultas são

classificadas nos seguintes tipos:
a) consultas em consultório médico;
b) consultas em clínica ou centro médico;
c) consultas de urgência/emergência em pronto-socorro hospitalar.
17.2.4 – Para os exames e procedimentos que necessitam de autorização

prévia (conforme tabela disponibilizada no site www.amil.com.br ou
através do teleatendimento), quando o pedido médico for emitido por
profissional integrante da rede de prestadores da AMIL, este deverá
realizar a NOTIFICAÇÃO no site da AMIL. Se o pedido médico for
emitido por prestador não integrante da rede de prestadores
credenciados, o BENEFICIÁRIO deverá realizar a NOTIFICAÇÃO em um
dos diversos canais de atendimento disponibilizados pela AMIL para este
fim: site da AMIL, canal de teleatendimento, Agências de atendimento
ou outro meio definido pela AMIL que será comunicado através do
endereço eletrônico www.amil.com.br. Caso o BENEFICIÁRIO não realize
a NOTIFICAÇÃO, o Prestador Solicitante deverá promover, de forma
subsidiária, o registro desta.
17.3 – Mecanismos de regulação das internações hospitalares e dos

procedimentos realizados sob internação.
17.3.1 – A AMIL cobrirá os custos médico-hospitalares de acordo com a

rede credenciada específica de cada plano e nos termos do contrato.
17.3.2 – Todas as solicitações de internação eletiva e de exames que

necessitem da autorização da AMIL deverão ser feitas em formulário
específico, oferecido pela AMIL, ou, quando não credenciado, em
receituário com dados do BENEFICIÁRIO, descrição dos exames e sua
indicação clínica.
17.3.3 – A cobertura de transplantes, bem como as despesas com

seus procedimentos vinculados, somente será autorizada dentro da
rede credenciada para a realização de transplante de órgãos, nos
termos do previsto na cláusula 10.17 e suas subcláusulas.
34
17.3.4 – Para fins da cobertura de próteses e órteses ligadas aos atos

cirúrgicos, deve ser observado:
I. o profissional requisitante deve, quando assim solicitado, justificar

clinicamente a sua indicação e oferecer pelo menos três marcas
de produtos de fabricantes diferentes, quando disponíveis, entre
aquelas regularizadas pela Anvisa, que atendam às características
especificadas;
II. em caso de divergência entre o profissional requisitante e a AMIL, a

decisão caberá a um profissional escolhido de comum acordo entre
as partes, com as despesas arcadas pela AMIL. Caso não seja possível
comum acordo entre as partes, aplicar-se-á o critério descrito na
cláusula 17.5.2.
17.3.5 – Se a documentação não contiver todos os dados que

permitam análise conclusiva para a liberação da Guia de Cobertura
de Internação Eletiva, a AMIL poderá solicitar à CONTRATANTE ou ao
médico assistente documentação ou informações complementares
sobre o procedimento médico a ser executado.
17.3.6 – O prazo de cobertura da internação, concedido inicialmente,

fixado pela AMIL, constará da guia expedida e corresponderá à média
de dias utilizados para casos idênticos, para fins de controle.
17.3.6.1 – Em caso de necessidade de prorrogação do prazo

de internação previamente autorizado, o médico assistente ou
o hospital deverá apresentar à AMIL as razões de prorrogação
para avaliação da correspondente cobertura.
17.3.6.2 – Caso o BENEFICIÁRIO continue hospitalizado após

a alta médica, passarão a correr inteiramente por sua conta, a
partir de então, todas as despesas decorrentes da internação.
17.3.7 – Quando da utilização dos serviços cobertos pelo presente

contrato, o BENEFICIÁRIO deverá apresentar ao estabelecimento ou
profissional credenciado pela AMIL cartão de identificação, fornecido
pela AMIL, ou identificação biométrica, além do documento de
identidade do BENEFICIÁRIO paciente e a guia de procedimento
previamente emitida pela AMIL.
35
17.3.8 – Para a cobertura nas internações de caráter de urgência

e/ou emergência, o BENEFICIÁRIO ou seu responsável fará comunicar
à Central de Atendimento AMIL, no prazo máximo de 2 (dois) dias
úteis, as razões da internação, encaminhando também a declaração
do médico assistente para apreciação, de acordo com o que
estabelece o presente contrato.
17.3.9 – As internações eletivas ou programadas somente terão

cobertura quando autorizadas previamente pela AMIL, nos termos
da RN 259/11 ou da norma que eventualmente a substitua.
17.3.10 – Em caso de internação hospitalar, exceto para os casos

caracterizados como de urgência e emergência, o BENEFICIÁRIO
deverá apresentar ao hospital ou outro estabelecimento de saúde,
além dos documentos consignados no item anterior, guia de internação
ou de encaminhamento, conforme o caso, devidamente emitida
e autorizada pela AMIL.
17.3.11 – Quando da necessidade de utilização de serviços para

a cobertura para os quais a AMIL não possuir estabelecimentos
de saúde e/ou profissionais contratados ou credenciados na região de
abrangência relacionados na rede credenciada específica de cada
plano contratado, e tendo o BENEFICIÁRIO não optado pela prática
de reembolso nos limites da Tabela AMIL de Reembolso, a AMIL deverá
indicar outros credenciados em localidade mais próxima possível.
17.3.12 – A AMIL colocará à disposição dos BENEFICIÁRIOS do plano

de assistência médico-hospitalar a que alude este contrato, para
a cobertura de assistência ora contratada, a listagem de hospitais
e respectivos profissionais da área da saúde constantes da rede
credenciada específica de cada plano contratado, que é parte
integrante deste contrato para todos os efeitos legais, prestando
os respectivos serviços através de meios contratados, mediante
credenciamento de terceiros, técnica e legalmente habilitados
para tanto.
17.3.13 – A rede de atendimento contratada poderá ser disponibilizada

em material impresso quando solicitado pelo BENEFICIÁRIO.
36
17.4 – Mecanismos de regulação – alterações na rede credenciada.
17.4.1 – A AMIL poderá proceder à alteração na rede credenciada

para mais ou para menos, nos termos da legislação vigente. Dúvidas
com relação à rede credenciada podem ser sanadas através do
teleatendimento ou pelo site www.amil.com.br.
17.4.2 – Quando houver alteração na rede hospitalar, a AMIL

observará o disposto na lei e regulamentação própria vigente
informará previamente à CONTRATANTE nos casos de substituição
de rede hospitalar.
17.4.3 – A AMIL poderá, também, obtendo autorização da ANS,

redimensionar a sua rede hospitalar mediante a redução da quantidade
de hospitais credenciados nela referenciada.
17.4.4 – Se ocorrer descredenciamento, os BENEFICIÁRIOS terão o

direito de prosseguir o seu tratamento com qualquer outro profissional
ou estabelecimento de serviços de saúde, integrantes da rede
credenciada da AMIL, sem que esta tenha a obrigação de efetuar
qualquer indenização pela substituição de cobertura havida.
17.4.5 – Caso ocorra o descredenciamento de estabelecimento

hospitalar durante a internação de quaisquer dos BENEFICIÁRIOS
regularmente inscritos no presente contrato, eles permanecerão
internados até a regular alta hospitalar, sendo certo que as despesas
até a alta hospitalar correrão por conta da AMIL.
17.4.6 – Quando da substituição/exclusão de estabelecimento

hospitalar ficarão garantidos a permanência do BENEFICIÁRIO
e o pagamento das despesas até a alta hospitalar quando essa
substituição/exclusão ocorrer durante o período de sua internação. Se
a rescisão decorrer de fraude ou infração das normas sanitárias e fiscais
em vigor, no período de internação do BENEFICIÁRIO, ficará garantida
a sua imediata remoção para outro estabelecimento equivalente,
conforme previsto na lei e regulamentação própria vigente.
37
17.5 – Mecanismos de regulação – divergência médica.
17.5.1 – As divergências de natureza médica sobre solicitações de

cobertura de exames, procedimentos especiais de diagnóstico e
tratamento e internações serão dirimidas por junta médica constituída
por três membros, sendo um nomeado pelo BENEFICIÁRIO, outro pela
AMIL e um terceiro, desempatador, escolhido pelos dois nomeados.
17.5.2 – Não havendo consenso sobre a escolha do médico

desempatador, a sua designação será solicitada ao presidente de
uma das sociedades médicas reconhecidas pelo Conselho Regional
de Medicina na mesma localidade da AMIL.
17.5.3 – Cada uma das partes pagará os honorários e as despesas

do médico que nomear, quando não credenciado, sendo que os
do terceiro, desempatador, serão pagos pela AMIL, conforme previsto
na legislação vigente.
17.6 – Mecanismos de regulação – coparticipação e franquia.
17.6.1 – Apenas será efetuada a cobrança de coparticipação ou

franquia nos planos optados pela CONTRATANTE e indicados na
Proposta Contratual que possuam tal característica.
17.6.2 – O percentual de coparticipação referente à realização

de procedimentos psiquiátricos está disposto na cláusula 10.25
deste contrato.
38
17.6.3 – Os valores de coparticipação seguirão a tabela abaixo:

AMIL 200 AMIL 400 AMIL 500 AMIL 600 AMIL 700
GRUPO Limite Limite Limite Limite Limite Limite Limite Limite Limite Limite
DE Valor por por Valor por por Valor por por Valor por por Valor por por
BENEFÍCIOS Copart ITEM MÊS Copart ITEM MÊS Copart ITEM MÊS Copart ITEM MÊS Copart ITEM MÊS
R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$
Consultas
30% 25,00 – 30% 25,00 – 30% 25,00 – 30% 25,00 – 30% 35,00 –
eletivas e clínicas
Consultas
30% 50,00 – 30% 50,00 – 30% 50,00 – 30% 50,00 – 30% 70,00 –
hospitalares – PS
Exames
30% 30,00 – 30% 40,00 – 30% 50,00 – 30% 50,00 – 30% 70,00 –
básicos
Exames
30% 150,00 – 30% 150,00 – 30% 150,00 – 30% 150,00 – 30% 150,00 –
especiais
Procedimentos
30% 30,00 – 30% 40,00 – 30% 50,00 – 30% 50,00 – 30% 70,00 –
básicos
Procedimentos
30% 150,00 – 30% 150,00 – 30% 150,00 – 30% 150,00 – 30% 150,00 –
especiais
Psicoterapia 30% 15,00 – 30% 20,00 – 30% 25,00 – 30% 25,00 – 30% 35,00 –
Fonoaudiologia 30% 15,00 – 30% 20,00 – 30% 25,00 – 30% 25,00 – 30% 35,00 –
Fisioterapia 30% 15,00 – 30% 20,00 – 30% 25,00 – 30% 25,00 – 30% 35,00 –
Nutrição 30% 15,00 – 30% 20,00 – 30% 25,00 – 30% 25,00 – 30% 35,00 –
Internação R$ 160,00 – – R$ 200,00 – – R$ 250,00 – – R$ 250,00 – – R$ 350,00 – –
Quimioterapia 30% – 30,00 30% – 50,00 30% – 50,00 30% – 50,00 30% – 50,00
Diálise ou
30% – 30,00 30% – 50,00 30% – 50,00 30% – 50,00 30% – 50,00
hemodiálise
Radioterapia 30% – 30,00 30% – 50,00 30% – 50,00 30% – 50,00 30% – 50,00
17.6.3.1 – Para a determinação do valor de coparticipação,

quando esta for cobrada em percentuais, deverá ser utilizada
a seguinte fórmula de cálculo: percentual indicado na tabela
de coparticipação x valor unitário do procedimento custeado
pela AMIL, e que pode variar em função do prestador escolhido
pelo BENEFICIÁRIO.
17.6.3.2 – O valor da coparticipação a ser paga pelo

BENEFICIÁRIO está sujeito ao LIMITE MÁXIMO DE COBRANÇA por
ITEM, conforme definido na cláusula 17.6.3.
17.6.3.3 – O valor da coparticipação a ser paga

pelo BENEFICIÁRIO está sujeito ao LIMITE MÁXIMO DE COBRANÇA
por MÊS, conforme definido na cláusula 17.6.3, não sendo
cumulativo ao mês subsequente.
39
17.6.3.4 – A atualização dos LIMITES MÁXIMOS DE COBRANÇAS

por ITEM e por MÊS ocorrerá na data do aniversário do contrato,
de acordo com a variação média dos custos unitários dos
procedimentos cobertos por este contrato, em conformidade
com os limites previstos na Consu nº 8 e regulamentação vigente
acerca do tema. Ressalta-se que o percentual para atualização
do LIMITE MÁXIMO DE COBRANÇA poderá variar de acordo com
o grupo de benefícios em que se enquadra o procedimento.
17.6.3.5 – A atualização dos valores fixos cobrados de

coparticipação para INTERNAÇÃO ocorrerá na data do
aniversário do contrato, de acordo com a variação média dos
custos unitários dos procedimentos cobertos por este contrato,
em conformidade com os limites previstos na Consu nº 8 e
regulamentação vigente acerca do tema.
18 CLÁUSULA DÉCIMA OITAVA
FORMAÇÃO DE PREÇO E MENSALIDADE
18.1 – Este contrato tem sua formação de preço preestabelecida entre

CONTRATANTE e AMIL, com fundamento nas declarações da CONTRATANTE,
bem como nas demais informações constantes na tabela de vendas
vigente no momento da contratação, na Proposta Contratual e no perfil
populacional apresentado pela CONTRATANTE, sendo o pagamento
do valor da contraprestação pecuniária efetuado pela CONTRATANTE
antes da possibilidade de utilização das coberturas contratadas.
18.2 – O pagamento da contraprestação pecuniária (mensalidade),

decorrente deste contrato, é de responsabilidade da CONTRATANTE, e esta
se obriga a pagar à AMIL, e será devida por si, pertinente a toda a população
incluída e aceita na movimentação cadastral, sendo certo que o valor
estipulado, na data de celebração do contrato, corresponde ao número
de BENEFICIÁRIOS indicados na Proposta contratual, parte integrante do
presente contrato, respeitadas as faixas etárias dos BENEFICIÁRIOS inscritos.
18.2.1 – Não poderá haver distinção quanto ao valor da

contraprestação pecuniária entre os BENEFICIÁRIOS que vierem a ser
incluídos no contrato e aqueles a este já vinculados.
18.2.2 – Caso a CONTRATANTE não receba a sua fatura ou outro

instrumento de cobrança até 5 (cinco) dias úteis antes do vencimento,
deverá comunicar à AMIL.
40
18.2.3 – O não recebimento da fatura ou outro instrumento

de cobrança não desobriga a CONTRATANTE de efetuar o seu
pagamento no prazo de vencimento mensal.
18.2.4 – Os pagamentos deverão ser feitos, mensalmente, até a data

do vencimento da contraprestação pecuniária, de acordo com
a data do início da vigência do contrato ou no primeiro dia útil
subsequente quando o vencimento ocorrer em feriado ou que não
haja expediente bancário.
18.2.5 – O recebimento pela AMIL de parcelas em atraso constituirá

mera tolerância, não implicando novação contratual ou transação.
18.2.6 – Em casos de atraso no pagamento das contraprestações

pecuniárias pela CONTRATANTE ou pelos BENEFICIÁRIOS definidos nos
artigos 30 e 31 da Lei nº 9.656/98, a regularização se fará por meio de
cobrança de multa de 2% (dois por cento) e juros de mora de 1% (um
por cento) ao mês, sem prejuízo da sua atualização monetária.
18.2.7 – O pagamento da contraprestação pecuniária referente a

determinado mês não significa estarem pagos ou quitados débitos
anteriores.
18.2.8 – É obrigação da CONTRATANTE pagar as contraprestações

pecuniárias de acordo com o estabelecido pela AMIL quanto ao
local, à forma e à data de pagamento, calculadas de acordo com
o número de BENEFICIÁRIOS inscritos no plano escolhido e conforme
o previsto no contrato.
18.2.9 – Os impostos e demais encargos que venham a incidir sobre a

contraprestação pecuniária ou o contrato serão da responsabilidade
da CONTRATANTE.
18.2.10 – Nenhum pagamento será reconhecido como feito à AMIL

se a CONTRATANTE não possuir comprovantes devidamente
autenticados por instituição financeira.
19 CLÁUSULA DÉCIMA NONA
REAJUSTE ANUAL
19.1 – Reajuste anual – a contraprestação pecuniária será reajustada

anualmente, independentemente da data de inclusão dos BENEFICIÁRIOS,
no aniversário do contrato.
41
19.1.1 – Será considerado como data-base de aniversário do contrato

o mês de início de sua vigência, sendo vedada a aplicação de
percentuais de reajuste diferenciados dentro de um mesmo plano.
19.1.2 – Para fins de aplicação desta cláusula, considera-se reajuste

qualquer variação positiva na contraprestação pecuniária, inclusive
aquela decorrente de revisão ou reequilíbrio econômico-atuarial
do contrato.
19.1.3 – Além do referido reajuste anual, haverá atualização do valor

da contraprestação pecuniária em razão de mudança de faixa
etária, migração e adaptação de contrato à Lei nº 9.656, de 1998,
as quais continuarão a ser feitas na condição e na forma previstas
neste contrato.
19.2 – Para as empresas que possuem de 30 (trinta) a 99 (noventa e nove)

BENEFICIÁRIOS, o reajuste anual será composto cumulativamente pelo índice
financeiro descrito na cláusula 19.2.1 e, quando for necessário reequilibrar a
relação contratual, será incorporado o índice técnico, calculado conforme
descrito na cláusula 19.2.2.
19.2.1 – O índice financeiro para empresa que possuem de 30 (trinta)

a 99 (noventa e nove) BENEFICIÁRIOS será a variação dos custos
médicos e hospitalares (VCMH) de planos coletivos empresariais
levando em consideração a carteira de clientes AMIL deste porte
(30 (trinta) a 99 (noventa e nove) BENEFICIÁRIOS). Também incluirá
a estimativa do impacto da incorporação de novos procedimentos
e eventos previstos no Rol.
19.2.2 – Na hipótese de se constatar a necessidade de aplicação

do índice técnico, este será calculado com base no nível de
sinistralidade do contrato, que corresponde à proporção entre as
despesas assistenciais e as receitas diretas do contrato, apuradas
conforme descrito no subitem a seguir.
19.2.2.1 – O índice técnico da primeira reavaliação será

apurado expurgando as despesas assistenciais e receitas diretas
dos dois primeiros meses. Nas reavaliações subsequentes, o
índice técnico será apurado considerando os 12 meses seguintes
ao último período avaliado. As negociações serão iniciadas
com antecedência de 3 (três) meses em relação à data-base
de aniversário.
42
19.3 – O contrato será considerado integrante do agrupamento para fins de

reajuste previsto na RN 309 da Agência Nacional de Saúde Suplementar se,
na data de seu início de vigência, possuir quantidade inferior a 30 (trinta)
BENEFICIÁRIOS. A cada ano, na data do seu aniversário, será verificada
novamente a quantidade de beneficiários, para determinar se no reajuste
do ano subsequente o contrato permanecerá no agrupamento ou se dele
será excluído.
19.3.1 – O contrato perderá a condição de integrante do

agrupamento, caso ele tenha 30 (trinta) BENEFICIÁRIOS ou mais
na sua próxima data de aniversário. Quando não integrante do
agrupamento, a este contrato será aplicado o índice de reajuste
previsto na cláusula 19.2 e suas subcláusulas.
19.4 – Quando integrante do agrupamento para fins de reajuste previsto na

RN 309 (quantidade inferior a 30 (trinta) BENEFICIÁRIOS), a este contrato será
aplicado o índice de reajuste conforme descrito nas subcláusulas abaixo.
19.4.1 – O reajuste anual será composto pelo índice financeiro descrito

na cláusula 19.4.1.1 e, caso os custos médicos ultrapassem 60%
da receita (índice de sinistralidade do contrato), será incorporado
o índice técnico, com o objetivo de equilibrar a relação contratual,
conforme descrito na cláusula 19.4.1.2.
19.4.1.1 – O índice financeiro será a variação dos custos médicos

e hospitalares (VCMH) da carteira de planos empresariais com
menos de 30 (trinta) BENEFICIÁRIOS. Também incluirá a estimativa
do impacto da incorporação de novos procedimentos e eventos
previstos no Rol.
19.4.1.2 – Na hipótese de se constatar a necessidade de

aplicação do índice técnico, este será calculado com base no
nível de sinistralidade do agrupamento de todos os contratos que
tenham menos de 30 (trinta) BENEFICIÁRIOS, que corresponde à
proporção entre as despesas assistenciais e as receitas diretas do
agrupamento de todos os contratos.
19.4.2 – A AMIL divulgará até o primeiro dia útil do mês de maio de cada
ano, e manterá em seu endereço eletrônico na Internet, o percentual
de reajuste a ser aplicado aos contratos integrantes do agrupamento
de contratos na data de seu aniversário, bem como identificará os
contratos que receberão o reajuste com o código informado no
sistema RPC e seus respectivos planos com número de registro na ANS.
A operadora também informará o percentual aplicado por meio do
boleto e da fatura de cobrança.
43
19.5 – As disposições aqui referenciadas não afetam ou excluem o reajuste

por faixa etária, que seguirá o disposto na cláusula contratual que prevê
esse reajuste.
19.6 – Os valores referentes à coparticipação e franquia sofrerão reajuste

nos termos das subcláusulas 17.6.3.4 e 17.6.3.5.
20 CLÁUSULA VIGÉSIMA
FAIXAS ETÁRIAS
20.1 – Havendo a previsão de reajuste por alteração de faixa etária de

qualquer BENEFICIÁRIO inscrito no presente contrato, a contraprestação
pecuniária será reajustada no mês subsequente ao da ocorrência, de acordo
com os percentuais da tabela abaixo, que se acrescentarão sobre o valor
da última contraprestação pecuniária, observadas as seguintes condições:
I. o valor fixado para a última faixa etária não poderá ser superior a seis
vezes o valor da primeira faixa etária;
II. a variação acumulada entre a sétima e a décima faixas não poderá ser
superior à variação acumulada entre a primeira e a sétima faixas.
FAIXA ETÁRIA AUMENTO

00 a 18 anos 0%
19 a 23 anos 25% ao completar 19 anos
59 ou mais 75% ao completar 59 anos
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21 CLÁUSULA VIGÉSIMA PRIMEIRA
REGRAS PARA INSTRUMENTOS JURÍDICOS DE PLANO COLETIVO
Demitido
21.1 – Desde que tenha ocorrido a opção pelo BENEFICIÁRIO titular pela
manutenção do plano de saúde e havendo comprovação de que ele
contribuiu para o plano contratado, em decorrência de seu vínculo
empregatício, no caso de rescisão ou exoneração do contrato de trabalho,
sem justa causa, terá o direito de manter sua condição de BENEFICIÁRIO e
de seus dependentes a ele vinculados, nas mesmas condições de cobertura
assistencial de que gozava quando da vigência do contrato de trabalho,
desde que assuma, perante a CONTRATANTE, o pagamento integral das
contraprestações pecuniárias, observadas as exigências da legislação
vigente acerca do tema.
21.2 – O período de manutenção da condição de BENEFICIÁRIO será

de um terço do tempo que tenha contribuído para o plano, ou seus
sucessores, com um mínimo assegurado de 6 (seis) meses e um máximo de
24 (vinte e quatro) meses. O direito de manutenção extinguir-se-á nas
hipóteses previstas na cláusula 21.25.
Aposentado
21.3 – Desde que tenha ocorrido a opção pelo BENEFICIÁRIO titular pela
manutenção do plano de saúde e havendo comprovação de que ele
contribuiu para o plano contratado pelo prazo mínimo de 10 (dez) anos, em
decorrência de seu vínculo empregatício, ao se aposentar, terá o direito
de permanência na qualidade de BENEFICIÁRIO e dos seus dependentes
inscritos, nas mesmas condições de cobertura assistencial de que gozava
quando da vigência do contrato de trabalho, desde que assuma, perante
a CONTRATANTE, o pagamento integral das contraprestações pecuniárias,
observadas as exigências da legislação vigente acerca do tema.
21.4 – Na hipótese de contribuição pelo então empregado, por período

inferior a 10 (dez) anos, é assegurado o direito de manutenção como
BENEFICIÁRIO, à razão de um ano para cada ano de contribuição. O direito
de manutenção extinguir-se-á nas hipóteses previstas na cláusula 21.25.
45
Obrigações da CONTRATANTE
21.5 – Quando da manutenção do ex-empregado demitido ou

exonerado sem justa causa ou aposentado na condição de BENEFICIÁRIO,
a CONTRATANTE irá inseri-lo em plano, conforme opção realizada em termo
próprio quando da contratação, de acordo com a legislação vigente.
21.6 – A CONTRATANTE obriga-se ainda a apresentar aos BENEFICIÁRIOS, a

qualquer tempo e quando da opção pela manutenção do ex-empregado
demitido ou exonerado sem justa causa ou aposentado, a tabela de
preços por faixa etária que será adotada, com suas devidas atualizações,
fornecida pela operadora.
21.7 – As regras para o estabelecimento de preços por faixa etária atualizada

– valor correspondente ao preço do BENEFICIÁRIO por faixa etária – serão
disponibilizadas pela operadora em consonância com a legislação vigente.
21.8 – A fim de que os seus aposentados e demitidos sem justa causa possam
ser mantidos como BENEFICIÁRIOS deste contrato conforme preceitua
a legislação em vigor, devem ser observadas as condições estabelecidas
nas cláusulas a seguir.
Contribuição/participação financeira
21.9 – Não se caracterizam como participação financeira os valores

relacionados aos dependentes e agregados e a coparticipação do usuário,
única e exclusivamente em procedimentos, como fator moderador, na
utilização da assistência objeto deste contrato.
21.10 – Para fins de apuração dessa contribuição, também se considera

como tal o pagamento de valor fixo assumido pelo empregado que
foi incluído em outro plano privado de assistência à saúde oferecida
pelo empregador, em substituição ao originalmente disponibilizado sem
sua participação.
21.11 – O BENEFICIÁRIO titular que não tenha participado financeiramente

do plano, durante o período que manteve o vínculo empregatício, não terá
direito à permanência no plano.
21.12 – Ainda que no momento da demissão, exoneração sem justa causa

ou aposentadoria o ex-empregado demitido, exonerado sem justa causa
ou aposentado não esteja realizando o pagamento de contribuição, são
assegurados a ele os direitos previstos nos artigos 30 e 31, na proporção de
sua efetiva contribuição.
46
Extensão ao grupo familiar
21.13 – O direito de manter a condição de BENEFICIÁRIO estende-se a todo

o grupo familiar do empregado inscrito quando da vigência do contrato
de trabalho, não impedindo, contudo, que seja mantido individualmente
ou apenas parte de seu grupo familiar.
21.14 – Em caso de morte do titular, caso o contrato coletivo empresarial

ao qual o BENEFICIÁRIO está vinculado esteja vigente, o direito de
permanência é assegurado aos dependentes cobertos pelo plano privado
coletivo de assistência à saúde, nos termos do disposto neste contrato.
Caracterização das condições de elegibilidade para fins da concessão

do benefício previsto neste contrato
21.15 – A CONTRATANTE obriga-se a declarar e comprovar expressamente,

por ocasião da dispensa ou da aposentadoria, contribuição/participação
financeira dos seus aposentados e demitidos sem justa causa, total ou
parcial, no valor da mensalidade do plano de saúde.
21.16 – A CONTRATANTE obriga-se a dar comprovadamente ciência aos seus

empregados aposentados e demitidos sem justa causa sobre a existência
do direito que permite que eles permaneçam como usuários da AMIL,
nas condições previstas nesta cláusula, enquanto for vigente o contrato,
observadas as condições de permanência e prazos-limite previstos na
legislação específica.
21.17 – A CONTRATANTE entregará à AMIL cópia da manifestação expressa

firmada pelo empregado aposentado ou demitido sem justa causa
(declaração de oferecimento dos artigos 30 e 31 da Lei nº 9.656/1998),
no sentido de que ele aceitou ou refutou a manutenção da condição de
usuário do plano. O direito de opção de manutenção do plano de saúde
deverá ser exercido obrigatoriamente dentro do prazo máximo de 30 (trinta)
dias, contados da manifestação de ciência citada no item anterior.
Manutenção da condição de BENEFICIÁRIO
21.18 – As mensalidades correspondentes, assim como os valores relativos

à coparticipação, quando contratada, serão pagas diretamente pelos
usuários titulares, ex-empregados demitidos ou exonerados sem justa causa
ou aposentados, sempre até o vencimento e nos locais indicados pela AMIL,
acrescidas dos valores próprios à administração e cobrança individualizada.
47
21.19 – A manutenção da condição de BENEFICIÁRIO no mesmo plano

privado de assistência à saúde em que se encontrava quando da demissão
ou exoneração sem justa causa ou aposentadoria observará as mesmas
condições de reajuste, preço, faixa etária e fator moderador existente
durante a vigência do contrato de trabalho.
21.20 – O direito assegurado ao BENEFICIÁRIO não exclui vantagens obtidas

pelos empregados decorrentes de negociações coletivas de trabalho.
21.21 – O valor da contraprestação pecuniária a ser paga pelo ex-

empregado demitido ou exonerado sem justa causa ou aposentado
deverá corresponder ao valor integral estabelecido na tabela de custos
por faixa etária, com as devidas atualizações.
21.22 – Ao empregado aposentado que continua trabalhando na empresa

CONTRATANTE e vem a se desligar dela é garantido o direito de manter sua
condição de BENEFICIÁRIO, na condição de aposentado.
21.23 – Estarão excluídos do contrato o BENEFICIÁRIO titular e seus respectivos

dependentes que estejam em gozo desse benefício se alguma mensalidade
permanecer sem quitação por 60 (sessenta) dias, consecutivos ou não,
sem prejuízo do pagamento dos valores em atraso ou a critério da AMIL
das despesas porventura realizadas no período de inadimplência.
Portabilidade especial
21.24 – O ex-empregado demitido ou exonerado sem justa causa ou

aposentado ou seus dependentes vinculados ao plano, durante o período
de manutenção da condição de BENEFICIÁRIOS garantida pelos artigos
30 e 31 da Lei nº 9.656, de 1998, poderá exercer a portabilidade especial
de carências para plano de saúde individual, familiar ou coletivo por
adesão, de outra operadora, na forma e especificidades previstas na
Resolução nº 279 da ANS.
Extinção do direito assegurado nos artigos 30 e 31 da Lei nº 9.656, de 1998
21.25 – O ex-empregado demitido ou exonerado sem justa causa ou

aposentado terá seu direito de manutenção extinto na ocorrência de
qualquer das hipóteses abaixo:
I – pelo decurso dos prazos previstos nos parágrafos únicos dos artigos
4º e 5º da Resolução Normativa nº 279;
II – pela admissão do BENEFICIÁRIO demitido ou exonerado sem justa

causa ou aposentado em novo emprego; ou
48
III – pelo cancelamento do plano privado de assistência à saúde pelo

empregador que concede esse benefício a seus empregados
ativos e ex-empregados demitidos ou exonerados sem justa causa
ou aposentados, ou seja, pela rescisão do contrato coletivo
empresarial ao qual se encontra vinculado.
Comunicação de exclusão do BENEFICIÁRIO
21.26 – A CONTRATANTE obriga-se a informar à operadora para efetiva

exclusão do BENEFICIÁRIO do plano privado de assistência à saúde, com sua
comprovação, os seguintes dados:
I – se o BENEFICIÁRIO foi excluído por demissão ou exoneração sem

justa causa ou aposentadoria;
II – se o BENEFICIÁRIO demitido ou exonerado sem justa causa se

enquadra no disposto no artigo 22 da Resolução Normativa nº 279;
III – se o BENEFICIÁRIO contribuía para o pagamento do plano privado

de assistência à saúde;
IV – por quanto tempo o BENEFICIÁRIO contribuiu para o pagamento

do plano privado de assistência à saúde;
V – se o ex-empregado demitido ou exonerado sem justa causa ou

aposentado optou pela sua manutenção como BENEFICIÁRIO
ou se recusou a manter essa condição.
21.27 – A CONTRATANTE obriga-se a apresentar à operadora, a qualquer

tempo e assim que solicitada, os documentos originais comprobatórios
referentes às informações prestadas.
21.28 – A exclusão do BENEFICIÁRIO apenas será aceita pela operadora

mediante a comprovação de comunicação inequívoca da opção de
manutenção da condição de BENEFICIÁRIO de que gozava quando da
vigência do contrato de trabalho.
21.29 – Enquanto a documentação de comprovação não for entregue

à operadora, a CONTRATANTE continuará responsável pelo pagamento
integral da contraprestação referente ao respectivo BENEFICIÁRIO até que
a entrega se concretize.
49
22 CLÁUSULA VIGÉSIMA SEGUNDA
CONDIÇÕES DA PERDA DA QUALIDADE DE BENEFICIÁRIO
22.1 – A suspensão ou exclusão de BENEFICIÁRIOS somente poderá ser

realizada mediante pedido por escrito da CONTRATANTE, no período da
movimentação cadastral, conforme descrito na Proposta Contratual.
22.2 – A CONTRATANTE obriga-se a proceder à devolução do cartão

de identificação destinado ao uso do sistema, pertencente ao(s)
BENEFICIÁRIO(s) excluído(s).
22.3 – A AMIL poderá, ainda, excluir ou suspender a assistência à saúde

do BENEFICIÁRIO titular e/ou seus dependentes, independentemente
da vigência contratual e sem a necessidade de anuência da CONTRATANTE
nos seguintes casos:
a) prática, pelo BENEFICIÁRIO, de fraude, quaisquer omissão, falsidade,

inexatidão ou erro nas declarações constantes da proposta
contratual para contratação coletiva;
b) prática, pelo BENEFICIÁRIO, de fraude referente à omissão de

conhecimento de DLP por ocasião da contratação ou adesão ao
plano privado de assistência à saúde, mediante procedimento
administrativo específico;
c) fornecimento pela CONTRATANTE de informações incompletas

e/ou inverídicas ou omissão de informações a respeito da
população incluída no presente contrato;
d) prática de infrações pelo BENEFICIÁRIO ou CONTRATANTE, com o

objetivo de obtenção de vantagem ilícita, para si ou para outrem;
e) perda dos vínculos do BENEFICIÁRIO titular com a pessoa jurídica

CONTRATANTE;
f) perda dos vínculos de dependência no caso de BENEFICIÁRIO

dependente.
22.4 – As exclusões cadastrais implicarão perda imediata do direito da

cobertura do atendimento.
50
22.5 – Independentemente das consequências e responsabilidades legais,

nos casos comprovados de fraude, o BENEFICIÁRIO titular e seus dependentes
perderão quaisquer direitos dos benefícios previstos neste contrato, assim
como da devolução de qualquer quantia paga.
22.6 – A CONTRATANTE deverá comunicar aos BENEFICIÁRIOS inscritos no

plano da AMIL a extinção do contrato, informando-os, ainda, caso não haja
continuidade do benefício com outra operadora de planos de saúde, sobre
o direito de optarem pela possibilidade de contratação do plano individual,
com aproveitamento das carências já cumpridas, desde que a opção
ocorra no período de até 30 (trinta) dias contados a partir da data de
rescisão ou do desligamento do BENEFICIÁRIO e que a CONTRATANTE esteja
em dia com o pagamento de suas faturas mensais.
23 CLÁUSULA VIGÉSIMA TERCEIRA
RESCISÃO/SUSPENSÃO
Suspensão do contrato
23.1 – A CONTRATANTE em atraso de pagamento superior a 10 (dez) dias

de qualquer de suas contraprestações pecuniárias fica com o direito a
cobertura, reembolso e demais benefícios contratuais suspensos, para
todos os seus BENEFICIÁRIOS.
Rescisão
23.2 – Para fins de rescisão do contrato, fica certo entre as partes que:
23.2.1 – O presente contrato poderá ser extinto por qualquer uma das
partes, imotivadamente, após a vigência do período de 12 (doze)
meses, desde que haja prévia notificação da outra parte com
antecedência mínima de 60 (sessenta) dias.
23.2.2 – O contrato poderá ser extinto unilateralmente pela AMIL caso

ocorra atraso no pagamento das contraprestações pecuniárias, por
período superior a 60 (sessenta) dias, consecutivos ou não, nos últimos
12 (doze) meses de vigência dele ou no caso de fraude.
51
23.2.3 – O contrato estará automaticamente extinto se o número de

BENEFICIÁRIOS inscritos se tornar inferior a 2 (dois), ainda que não
completos 12 (doze) meses de vigência, sendo facultada aos
BENEFICIÁRIOS a transferência para um produto individual, nas bases
e condições próprias do produto em comercialização na época,
inclusive com relação a preço.
23.2.4 – Poderá a AMIL extinguir o contrato, ainda, nas hipóteses de

omissão de informações ou fornecimento de informações incorretas
ou inverídicas pela CONTRATANTE, para auferir vantagens próprias
ou para seus BENEFICIÁRIOS, hipóteses essas reconhecidas como
violação ao contrato e ao princípio da boa-fé objetiva.
23.2.5 – Nas hipóteses de extinção por fraude ou violação contratual,

não fica afastada a possibilidade de a AMIL buscar indenização pelos
prejuízos que tiver ou que vier a ter com a cobertura indevidamente
concedida, sem prejuízo de outras medidas judicialmente cabíveis.
23.2.6 – Independentemente das consequências e responsabilidades

legais, nos casos comprovados de fraude na Declaração de Saúde,
o BENEFICIÁRIO e seus dependentes perderão quaisquer direitos dos
benefícios previstos neste contrato.
23.2.6.1 – Para fins do exposto acima, a omissão de informação

na Declaração de Saúde deverá ser comprovada pela ANS
mediante processo administrativo próprio.
23.2.7 – No caso de extinção por fraude na Declaração de Saúde,

ficam os BENEFICIÁRIOS ainda solidariamente responsáveis com o
CONTRATANTE por ressarcir a AMIL das coberturas indevidas.
23.3 – Caso a CONTRATANTE extinga imotivadamente ou venha a dar causa

à extinção do contrato, antes de transcorrido o prazo mínimo de 12 (doze)
meses de vigência, ficará sujeita ao pagamento de multa rescisória à AMIL
no valor correspondente a 50% (cinquenta por cento) das contraprestações
vincendas até o término do referido prazo mínimo de vigência, sem prejuízo
do pagamento de todas as demais obrigações e encargos contratuais
devidos até a data da extinção do contrato, aqui incluídos os valores
relativos a coparticipação e franquia, ainda que futuramente exigidos;
sem prejuízo de encaminhamento de ofício ao SPC, Serasa e demais órgãos
de proteção ao crédito a exclusivo critério da AMIL, mediante prévio aviso
à CONTRATANTE.
52
24 CLÁUSULA VIGÉSIMA QUARTA
DISPOSIÇÕES GERAIS
24.1 – Fazem parte do presente contrato seus anexos e regulamentos, bem

como a Proposta Contratual, a rede credenciada da AMIL definida pelo
tipo de plano contratado, a declaração de saúde, o Manual de Orientação
para Contratação de Planos de Saúde (MPS) e o Guia de Leitura Contratual
(GLC), previamente entregues à CONTRATANTE, a carta de orientação ao
BENEFICIÁRIO, os recibos de pagamento e o Rol.
24.1.1 – O Rol tem sua atualização sob a responsabilidade da Agência

Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e está disponível no site
www.ans.gov.br e acessível por meio do site www.amil.com.br.
24.1.2 – Será de responsabilidade da CONTRATANTE entregar ao

BENEFICIÁRIO titular, previamente à assinatura do contrato de adesão,
o Manual de Orientação para Contratação de Planos de Saúde (MPS),
que poderá ser disponibilizado em material impresso ou através de
mídia digital.
24.1.3 – Será de responsabilidade da AMIL o envio ao BENEFICIÁRIO

titular do Guia de Leitura Contratual (GLC), que poderá ser
disponibilizado em material impresso ou através de mídia digital, junto
com o cartão de identificação.
24.1.4 – Será de responsabilidade da CONTRATANTE e da AMIL

oferecer, sempre que solicitado pelo BENEFICIÁRIO titular e desde
que disponibilizado o seu endereço, cópia das condições gerais do
contrato, que conterão, no mínimo, os temas que compõem o Guia
de Leitura Contratual.
24.1.5 – A CONTRATANTE declara, neste ato, sob as penas da

lei, a veracidade das informações ora prestadas, bem como
declara que todas as inclusões de BENEFICIÁRIOS obedecerão às
regras estabelecidas no contrato, principalmente no que tange à
elegibilidade, responsabilizando-se administrativa, penal e civilmente
por seus termos, bem como pelos prejuízos a que der causa.
24.2 – A nomenclatura médica de doenças a que se refere este contrato

segue a Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas
Relacionados à Saúde, Décima Versão – CID 10, da Organização Mundial
da Saúde.
53
24.3 – TRANSFERÊNCIA DE PLANOS: as partes acordam que a mudança

de plano poderá ser solicitada pela CONTRATANTE, constituindo-se causa
para novo plano, sendo que essa mudança só poderá ocorrer na data
de aniversário do contrato e na data de vencimento da contraprestação
pecuniária. A AMIL analisará previamente se estão presentes os requisitos
para que a transferência possa ser efetuada.
24.3.1 – Quando da transferência do BENEFICIÁRIO titular e seus

dependentes para um plano com mais benefícios, será contabilizado
o tempo de vigência do plano anterior para o novo. O BENEFICIÁRIO
que fizer essa opção deverá cumprir as carências estipuladas pela
AMIL para os novos benefícios adquiridos com essa alteração.
24.3.2 – Os benefícios mencionados acima correspondem a:
I – utilização da NOVA REDE CREDENCIADA;
II – utilização da NOVA ACOMODAÇÃO e
III – utilização de REEMBOLSO, conforme previsto na legislação vigente.
24.3.3 – A transferência somente ocorrerá quando efetuada pelo

BENEFICIÁRIO titular e incluirá todos os BENEFICIÁRIOS do plano
anteriormente contratado.
24.4 – A autorização, por parte da AMIL, de eventos não previstos ou

excluídos neste contrato não confere à CONTRATANTE direito adquirido
e/ou extensão da abrangência de coberturas do presente contrato,
caracterizando mera liberalidade da AMIL.
24.5 – Considerando que a precificação do presente contrato levou em

consideração que a cobertura prestada será exclusivamente a constante
no rol, fica certo entre as partes que, caso haja a obrigatoriedade de
coberturas extracontratuais, ainda que por força de decisão judicial ou
por procedimento administrativo, caberá à CONTRATANTE reembolsar
a AMIL todo e qualquer valor que a AMIL venha a despender, incluindo
o valor da condenação, das custas, das despesas processuais e dos
honorários advocatícios.
24.5.1 – Nos casos em que a CONTRATANTE seja responsável pelo

reembolso das despesas acima mencionadas, a AMIL deverá
notificar a CONTRATANTE, em até 10 dias da citação do recebimento
da citação judicial ou administrativa, sobre a ocorrência da situação
para que esta tenha a oportunidade de se manifestar a respeito e
indicar, se for o caso, os argumentos de defesa.
54
24.5.2 – A inobservância da previsão constante no item 24.5.1

desobrigará a CONTRATANTE ao reembolso de qualquer despesa.
24.6 – Considerando que a precificação do presente contrato levou

em consideração a dispersão da população entre as faixas etárias
mencionadas na cláusula 20.1, bem como a previsão contratual de
aplicação de reajuste por faixa etária, fica certo entre as partes que, caso
haja a obrigatoriedade de não aplicação ou redução dos percentuais
previstos por faixa etária, ainda que por força de decisão judicial ou por
procedimento administrativo, caberá à CONTRATANTE reembolsar a AMIL
por todo e qualquer valor que a AMIL venha a despender, incluindo o valor
da condenação, das custas, das despesas processuais e dos honorários
advocatícios. A CONTRATANTE deverá ainda arcar com a diferença do
valor da mensalidade, considerando o que será efetivamente pago pelo
BENEFICIÁRIO e o valor de fato devido contendo o reajuste por faixa etária,
no caso do afastamento ou da redução desse percentual.
24.6.1 – Nos casos em que a CONTRATADA seja responsável pela

desconsideração ou redução do reajuste por faixa etária acima
mencionado, a AMIL deverá notificar a CONTRATANTE, em até 10 dias
do recebimento da citação judicial ou administrativa, sobre
a ocorrência da situação para que esta tenha a oportunidade de se
manifestar a respeito e indicar, se for o caso, os argumentos de defesa.
24.6.2 – A inobservância da previsão constante no item 24.6.1 desobrigará

a CONTRATANTE ao reembolso de qualquer despesa.
24.7 – A tolerância ou a demora da AMIL em exigir da CONTRATANTE o

cumprimento de quaisquer das obrigações aqui previstas ou mesmo a sua
omissão quanto a tais questões não será considerada novação, podendo,
conforme o caso, a qualquer tempo, ser exigido seu cumprimento.
24.8 – Não é admitida a presunção de que a AMIL ou a CONTRATANTE possa

ter conhecimento de circunstâncias que não constem deste contrato ou de
comunicação posterior por escrito.
24.9 – Conforme o disposto na regulação da Agência Nacional de Saúde

Suplementar (ANS), o envio de informações relativas à assistência médica
prestada aos consumidores de planos privados de assistência à saúde
permanece sob responsabilidade da AMIL, através de seu coordenador
médico de informações em saúde, devidamente cadastrado pela
AMIL perante a ANS, que, resguardadas as prerrogativas e obrigações
profissionais desse coordenador, responde pela omissão ou incorreção
dos dados solicitados, sempre objetivando a garantia de sigilo médico das
informações do usuário.
55
24.10 – Os contratos que vierem a ser celebrados com a administração

pública direta ou indireta obedecerão aos termos do respectivo edital e
à Lei nº 8.666/93.
25 CLÁUSULA VIGÉSIMA QUINTA
DO FORO
25.1 – Fica eleito o foro de domicílio da CONTRATANTE para dirimir as

questões oriundas do presente contrato.
56
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DA PARAÍBA
Gabinete Des. Abraham Lincoln da Cunha Ramos
Processo nº: 0804892-32.2017.8.15.0000 03

Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assuntos: [Planos de Saúde, Antecipação de Tutela / Tutela Específica]
DESPACHO
Vistos etc.
Trata-se de agravo de instrumento, com pedido de antecipação de tutela, interposto por NATHALIA
FERREIRA TEOFILO, objetivando, ao final, reformar decisão prolatada pelo MM. Juiz de Direito da
11ª Vara Cível da Comarca da Capital, que, nos autos da ação de obrigação de fazer c/c indenização por
danos morais, movida pela ora agravante em face de AMIL ASSISTENCIA MÉDICA
INTERNACIONAL S/A, indeferiu o pedido de tutela de urgência, sob o fundamento de não preencher o
requisito do perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo.
Em suas razões recursais, sustentou a agravante que possui a patologia; que o médico indicou realizar o
procedimento cirúrgico; que o plano de saúde negou o procedimento, “mesmo ele estando previsto no rol
de cobertura obrigatória e mesma a agravante preenchendo os requisitos das diretrizes de utilização do
procedimento”.
Afirmou, ainda, que a jurisprudência é unânime “no sentido de que a palavra final é do médico
assistente, não cabendo ao plano de saúde discrepar sobre a condição médica do paciente que não passa
pelo exame clínico”.
Destacou que o perigo de dano e risco ao resultado útil se faz presente, uma vez que a doença pode
progredir sem o devido acompanhamento e tratamento para impedir a evolução da dor na coluna lombar e
que, “sem a realização da rizotomia percutânea a agravante está sujeita a perpassar por novas crises de
Assinado eletronicamente por: Abraham Lincoln da Cunha Ramos - 13/12/2017 17:07:57 Num. 1848616 - Pág. 1
dor na coluna lombrar, assim que os efeitos do anestésico inserido na denervação passar, bem como
sujeita a sofrer evolução da doença, correndo o risco de não mais tal procedimento ser eficaz ao final do
processo”.
Por conta disso, pleiteou a concessão da tutela antecipada, para que “o agravado autorize, no prazo
máximo de 03 (três) dias a rizotomia percutânea com radiofrequência e RADIOSCOPIA PARA
ACOMPANHAMENTO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO (POR HORA OU FRAÇÃO) - (CÓD. TUSS
40811026) e demais custos inerentes ao procedimento, como taxas hospitalares e materiais, nos exatos
termos requeridos pelo MÉDICO ASSISTENTE – NEUROCIRURGIÃO (doc. 12 e 13), vez que presentes
os requisitos do art. 300 do Código de Processo Civil, SOB PENA DE MULTA DIÁRIA DE R$ 1.000,00
(UM MIL REAIS) POR CADA DIA DE DESCUMPRIMENTO”.
Juntou documentos.
É o relatório. Decido.
Em verificando que a queixa recursal está enquadrável na hipótese do art. 1.015, I, do NCPC e, exercendo
em cognição sumária, o juízo de admissibilidade e, atendidos os seus requisitos intrínsecos ou subjetivos
(tais como o cabimento do recurso, a legitimidade, o interesse recursal, a inexistência de algum fato
impeditivo ou extintivo do direito de recorrer) e extrínsecos ou objetivos (tais como, o preparo, a
tempestividade, e regularidade formal), admito o processamento deste agravo de instrumento.
Antes de adentrar no âmago da pretensão recursal, entendo plausível a transcrição da legislação

processual atinente a esta prestação jurisdicional.
Art. 4º. As partes têm o direito de obter em prazo razoável a solução integral do mérito, incluída a
atividade satisfativa. (grifei)
Art. 294. A tutela provisória pode fundamentar-se em urgência ou evidência. (destaquei)
Parágrafo único. A tutela provisória de urgência, cautelar ou antecipada, pode ser concedida em caráter
antecedente ou incidental. (grifei)
Art. 299. A tutela provisória será requerida ao juízo da causa e, quando antecedente, ao juízo competente
para conhecer do pedido principal. (grifei)
Parágrafo único. Ressalvada disposição
especial, na ação de competência originária de tribunal e nos recursos a tutela provisória será requerida
ao órgão jurisdicional competente para apreciar o mérito.(destaquei)
Art. 300. A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade
do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo;(grifei)
.....................................................................
§ 2º A tutela de urgência pode ser concedida liminarmente ou após justificação prévia. (grifei)
§ 3º A tutela de urgência de natureza antecipada não será concedida quando houver perigo de
irreversibilidade dos efeitos da decisão. (destaquei)
Art. 932. Incumbe ao relator:
…………………………………………………
II – apreciar o pedido de tutela provisória nos recursos e nos processos de competência originária do
tribunal;(grifei)
Art. 1019. Recebido o agravo de instrumento no tribunal, e distribuído imediatamente, se não for o caso
de aplicação do art. 932, incisos III e IV, o relator, no prazo de 5 (cinco) dias:
I – poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou

parcialmente, a pretensão recursal, comunicando ao juiz sua decisão; (grifei).
Sob a consideração de que pretensão da parte recorrente é uma tutela provisória de urgência antecipada
antecedente satisfativa, que lhe foi negada pelo juízo de primeiro grau, e que o instrumento próprio para a
sua concessão é através do agravo de instrumento e que cabe ao relator a sua apreciação, antes de tirar
conclusão do acerto ou não dessa decisão, ora “sub censura”, cumpre, dela fazer uma rápida introdução.
Como é cediço, o processo, como técnica de solução de conflitos não garante, em regra, a imediata
solução da lide. Isto porque são necessárias várias fases – a postulatória, a saneadora, a instrutória - até se
atingir a última - a fase de julgamento da causa no processo de conhecimento ou de execução.
Não obstante, a espera por um provimento de mérito, após todas as fases processuais, muitas vezes pode
provocar um dano de grande envergadura e até irreversível à parte. Por isso, com o fim de minimizar os
efeitos nefastos do tempo sobre o direito discutido em juízo, o legislador, a fim de assegurar a efetividade
do resultado final do processo principal, assegurou ao juiz, em determinadas circunstâncias, antecipar,
provisoriamente, a própria solução definitiva no processo principal. A esse instituto deu-se o nome atual
de tutela provisória de urgência antecipada.
Trata-se, em verdade, da concretização do direito à duração razoável do processo, estabelecido no art. 4º

do NCPC e que se afigura entre as garantias processuais (CF, art. 5º, inc. LXXVII).
Pois bem.
Como se vê na legislação supra declinada, os requisitos da tutela provisória de urgência antecipatória,

comuns à fase de conhecimento e no âmbito recursal, estão elencados no art. 300, “caput” e parágrafo
terceiro, do NCPC, quais sejam: elementos que evidenciem a probabilidade do direito (art. 300) e o perigo
de dano ou o risco ao resultado útil do processo (art. 300) e ainda o perigo de irreversibilidade dos efeitos
da decisão (art. 300, § 3º).
Portanto, vislumbra-se aqui, em relação ao primeiro requisito, uma alteração digna de nota: enquanto que
o CPC de 1973 exigia expressamente para a tutela antecipada – na sua perspectiva, satisfativa o requisito
de “prova inequívoca” (art. 273, “caput”). O CPC de 2015 admite que a tutela antecipada satisfativa, sob
a roupagem de tutela provisória de urgência, seja deferida com base em menor grau de certeza, isto é,
com base apenas em “elementos que evidenciem a probabilidade do direito” (art. 300, “caput”).
Essa “probabilidade do direito” nada mais é que uma exigência da lei de uma prova capaz de conduzir o
juiz a um juízo de probabilidade apto a antecipar o pleito solicitado. Na dicção de FREDIE DIDIER
JUNIOR: “a probabilidade do direito a ser provisoriamente satisfeito/realizado ou acautelado é a
plausibilidade de existência desse mesmo direito” (Curso de Direito processual Civil, vol. 2, 11ª ed.,
Salvador, Jus Podivm, 2016, p. 608). A sua vez, LUIZ GUILHERME MARINONI assevera que “a
probabilidade que autoriza o emprego da técnica antecipatória para a tutela dos direitos é a probabilidade
logica – que é aquela que surge da confrontação das alegações e das provas com os elementos disponíveis
nos autos, sendo provável a hipótese que encontra maior grau de confirmação e menor grau de refutação
nesses elementos. O Juiz tem que se convencer de que o direito é provável para conceder a tutela
provisória” (Novo Código de Processo Civil Comentado, 1ª ed., Editora Revista dos Tribunais, p. 312).
Quanto ao segundo requisito - perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo (NCPC, art. 300) –
impende, desde logo, fazer a distinção entre “risco” e “perigo”. É que, embora possam parecer sinônimos,
não se confundem. Risco é a possibilidade de dano, enquanto que perigo é a probabilidade de um dano ou
prejuízo. Assim, perigo é uma causa do risco. Dano nada mais é do que um mal, prejuízo, ofensa material
ou moral ao detentor de um bem juridicamente protegido. ARAKEN DE ASSIS leciona que “o perigo
hábil à concessão da liminar reside na circunstância de que a manutenção do ‘status quo’ poderá tornar
inútil a garantia (segurança para a execução) ou a posterior realização do direito (execução para
segurança)”. (Processo Civil Brasileiro, vol. II, parte geral, 1ª edição, Editora Revista dos Tribunais, p.
417).
Já o “risco ao resultado útil do processo”, pode ser entendido como sendo a possibilidade de ofensa à
busca pelo bem da vida em prazo razoável, sem que se permita postergação da prestação jurisdicional.
Por fim, quanto ao terceiro e último requisito – perigo de irreversibilidade dos efeitos da decisão (art.
300, § 3º) – cumpre destacar que a reversibilidade dos “efeitos” da decisão não se confunde com a
reversibilidade da própria decisão. Com efeito, quando o magistrado concede uma tutela provisória, esta
decisão é baseada em um juízo de cognição sumária, o que é indicativo de que se trata de um mero juízo
de admissibilidade, motivo pelo qual é possível revogar a decisão concessiva, seja por nova decisão
interlocutória ou mesmo por ocasião de proferir a sentença, desde que devidamente fundamentada
(NCPC, art. 298).
Diferentemente é o que ocorre em relação a reversibilidade dos efeitos da decisão. É que, dependendo da
hipótese concreta, o juiz poderá concluir que, se conceder a tutela provisória de urgência, pode ser que os
efeitos decorrentes dessa decisão não mais possam ser desfeitos. É o que ocorre, verbi gratia, nas
demandas que envolvem saúde e área médica, pois uma vez realizada a cirurgia autorizada por força de
decisão judicial liminar, eventual sentença de improcedência não permitirá o desfazimento da mesma.
Mas, nesses casos, a jurisprudência dos tribunais superiores vem se posicionando em sentido contrário,
corroborando com o entendimento de que na ponderação entre valores como a vida humana versus
prejuízo financeiro da outra parte, o primeiro deve prevalecer, mesmo gerando efeitos irreversíveis.
Assim, a lei veda, salvo raríssimas exceções, a concessão da tutela de urgência antecipada se os efeitos
dessa decisão não forem reversíveis, isto é, se não houver a possibilidade de retorno ao “status quo ante”,
caso se constante no curso do processo, que deva ela ser alterada ou revogada. Nas precisas palavras de
FREDIE DIDIER JUNIOR: “...é prudente que que os efeitos da tutela antecipada sejam reversíveis uma
vez que a medida é concedida com base em cognição sumária, em juízo de verossimilhança – sendo
passível de revogação ou modificação” (Curso de Direito processual Civil, vol. 2, 11ª ed., Salvador, Jus
Podivm, 2016, p. 613).
No caso em apreço, a recorrente traz aos autos elementos que, pelo menos, neste momento processual de
cognição sumária, comprovam os elementos que evidenciam a probabilidade do direito. Isto porque
analisando o acervo carreado aos autos, vislumbra-se a patologia (Id nº 1631371), a indicação do
procedimento cirúrgico (Id nº 1631375; 1631385), a condição de usuária do plano de saúde (Id nº
1631316) e a negativa de cobertura pelo citado plano de saúde (Id nº 1631391).
Ainda verifico, o perigo de dano está presente, posto que conforme o relatório médico (Id nº 1631392),
caso o procedimento não seja realizado, “o transtorno de base pode voltar a incomodar a paciente a
qualquer momento”.
Ademais, o argumento da agravada de que o procedimento está em desacordo com as diretrizes do rol de
procedimentos médicos da Agência Nacional de Saúde Suplementar-ANS não prospera, conforme
jurisprudência abaixo:
“PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. RIZOTOMIA PERCUTÂNEA POR
RADIOFREQUÊNCIA. Cobertura pelo plano da técnica "convencional". Impossibilidade de escolha pelo
plano do método de tratamento de doença coberta. Direito do consumidor ao procedimento mais
avançado, prescrito pelo médico, com melhor eficácia ao tratamento da doença que o acomete.
Irrelevância de previsão do procedimento no rol da ANS, o que não seria exatamente o caso, uma vez que
a rizotomia percutânea está genericamente prevista. Súmula nº 102, TJSP. Precedentes. Recurso não
provido. (TJSP - APL: 0001990- 03.2013.8.26.0024, Relatora: Mary Grün, Data de Julgamento:
07/05/2014, 7ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 16/05/2014)”.
E:
“AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. RECUSA

DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. RIZOTOMIA PERCUTÂNEA POR
RADIOFREQUENCIA. TUTELA ANTECIPADA. DEFERIMENTO. REQUISITOS PRESENTES.
VEROSSIMILHANÇA DAS ALEGAÇÕES E PERIGO DA DEMORA. LIMINAR CONFIRMADA.
RECURSO PROVIDO. (TJSP - AI: 2085827-57.2014.8.26.0000, Relator: Paulo Alcides, Data de
Julgamento: 19/09/2014, 6ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 20/09/2014)”.
Isto posto, uma vez vislumbrados os pressupostos legais, DEFIRO o pedido de tutela antecipada, para
determinar que “a agravada autorize, no prazo máximo de 03 (três) dias a rizotomia percutânea com
radiofrequência e RADIOSCOPIA PARA ACOMPANHAMENTO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO
(POR HORA OU FRAÇÃO) - (CÓD. TUSS 40811026) e demais custos inerentes ao procedimento, como
taxas hospitalares e materiais, nos exatos termos requeridos pelo MÉDICO ASSISTENTE –
NEUROCIRURGIÃO (doc. 12 e 13), vez que presentes os requisitos do art. 300 do Código de Processo
Civil, SOB PENA DE MULTA DIÁRIA DE R$ 1.000,00 (UM MIL REAIS) POR CADA DIA DE
DESCUMPRIMENTO”.
Comunique-se ao juízo monocrático sobre o inteiro teor desta decisão, para adoção das medidas cabíveis
ao seu fiel cumprimento (NCPC, art. 1.019, I). Dispenso o envio de informações, eis que os elementos
constantes dos autos são suficientes à compreensão da controvérsia.
Intime-se a parte agravada para, querendo, responder, em 15 (quinze) dias, aos termos do recurso,
facultando-lhe juntar a documentação que entender necessária (NCPC, art. 1.019, II).
Decorrido o prazo supra “in albis”, ou se, na resposta não for arguída qualquer preliminar ou prejudicial
ou ainda não juntado documento novo, vão os autos a douta Procuradoria de Justiça para, querendo, se
pronunciar (NCPC, 1.019, III). E, com o parecer, voltem-me os autos conclusos.
Se na resposta for arguída preliminar ou prejudicial ou ainda produzido documento novo, venham-me
conclusos os autos antes do encaminhamento ao Ministério Público.
Publique-se. Intime-se.
João Pessoa, 11 de dezembro de 2017.
Des. Abraham Lincoln da Cunha Ramos
Relator
Impresso em: 15/12/2017 às 09:25
RECIBO DE DOCUMENTO ENVIADO E NÃO LIDO
Código de
81520171938638
rastreabilidade:
Documento: 0804892-32.2017.8.15.0000-2.pdf
Remetente: 4ª Câmara Especializada Cível ( Polyana Gonçalves Lucena )
Destinatário: 11ª Vara Civel de João Pessoa ( TJPB )
Data de Envio: 15/12/2017 09:17:40
De ordem do Exmo. Des. Relator, encaminho a V. Exa. cópia da Decisão proferida
nos autos do Agravo de Instrumento nº 0804892-32.2017.8.15.0000 (PJE),
Assunto:
interposto contra os termos de despacho desse Juízo, lançado na ação Nº
0844324-69.2013.815.2001.
Assinado eletronicamente por: POLYANA GONCALVES LUCENA - 15/12/2017 09:26:20 Num. 1864832 - Pág. 1
AGRAVO DE INSTRUMENTO nº: 0804892-32.2017.8.15.0000 03
RELATOR: ABRAHAM LINCOLN DA CUNHA RAMOS
Intimo para ciência da Decisão do recurso sobredito.
ESTADO DA PARAÍBA
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA
DIRETORIA JUDICIÁRIA
GERÊNCIA DE PROCESSAMENTO
ESCRIVANIA DA 2 CÂMARA CÍVEL
CARTA DE INTIMAÇÃO
Em 15 de Dezembro de 2017
AGRAVO DE INSTRUMENTO nº. 0804892-32.2017.8.15.0000
Agravante: NATHALIA FERREIRA TEOFILO
Advogado: NATHALIA FERREIRA TEOFILO
Agravados: AMIL ASSISTÊNCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A.
De acordo com o que dispõe o art. 1.019, II, do Novo CPC e de ordem do Exmo. Desembargador Abraham Lincoln da
Cunha Ramos INTIMO AMIL ASSISTÊNCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A., para, querendo, através de
Advogado, no prazo de 15 (quinze) dias, contrarrazoar/contraminutar o Agravo de Instrumento sobredito, deduzido
perante este Tribunal de Justiça por NATHALIA FERREIRA TEOFILO em razão de Decisão da 11ª Vara Cível
Comarca desta Capital, lançada nos autos (Processo nº 0844324-69.2017.8.15.2001), facultando-lhe juntar a
documentação que entender conveniente.
Atenciosamente,
Polyana Gonçalves Lucena
Técnico Judiciário
AMIL ASSISTÊNCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A.
ENDEREÇO: RUA VISCONDESSA DO LIVRAMENTO, Nº 94, DERBY
RECIFE/PE CEP – 52010-060
SEGUE EM ANEXO.
Assinado eletronicamente por: ANTÔNIO DE MORAES DOURADO NETO - 05/02/2018 09:40:21 Num. 1938067 - Pág. 1
EXCELENTÍSSIMO SENHOR DOUTOR DESEMBARGADOR RELATOR INTEGRANTE DA 2°
CAMARA CÍVEL DO EGRÉGIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA PARAÍBA
PROCESSO Nº 0804892-32.2017.8.15.0000
AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A., já devidamente

qualificada, nos autos do processo em epígrafe, que lítica com NATHALIA FERREIRA
TEOFILO já, devidamente qualificada, vem, à presença de V. Exa, com fulcro no art. 1015 e
seguintes do Código de Processo Civil Pátrio, respeitosa e tempestivamente, apresentar
CONTRARRAZÕES
ao Recurso de Agravo interposto por NATHALIA FERREIRA TEOFILO já devidamente

qualificado, consoante as razões de fato e de direito que a seguir passa a expor.
Termos em que,
Pede deferimento.
Paraíba, 02 de fevereiro de 2018.
ANTÔNIO DE MORARES DOURADO NETO

OAB/PE 23.255
CONTRARRAZÕES AO AGRAVO DE INSTRUMENTO
RECORRENTE: NATHALIA FERREIRA TEOFILO

RECORRIDO: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A
PROCESSO: 0804892-32.2017.8.15.0000
JUÍZO A QUO: 11° VARA CÍVEL DA COMARCA DE JOÃO PESSOA - PB
Egrégio Tribunal de Justiça do Estado de Pernambuco

Colendos Julgadores
AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A.., vem, à presença de

Vossas Excelências., com fulcro no art. 1.015 do Código de Processo Civil Pátrio, respeitosa
e tempestivamente, apresentar CONTRARRAZÕES ao Recurso de Agravo decisão proferida
pelo juízo de piso, interposto por NATHALIA FERREIRA TEOFILO, já qualificada na inicial,
consoante as razões de fato e de direito que a seguir passa a expor.
DAS PUBLICAÇÕES E INTIMAÇÕES
Inicialmente, requer que todas as publicações, intimações e demais

notificações de estilo sejam realizadas, exclusivamente e independentemente de algum
outro Causídico ter realizado ou vir a realizar algum ato processual neste caso, em nome
do advogado ANTÔNIO DE MORAES DOURADO NETO, inscrito na OAB/PE 23.255, com
endereço profissional na Av. Visconde de Suassuna, nº 639, Boa Vista, Recife/PE - CEP:
50.050-540, sob pena de nulidade, nos termos do art. 272, § 2°, do Códex Processual Civil
e na conformidade do entendimento pacificado pela Corte Especial do STJ no REsp. n.
812.041.
I – SÍNTESE DA LIDE
Trata-se de ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais

com pedido de tutela de urgência, onde aduz a Agravante necessitar da realização de
rizotomia percutânea com radiofrequência e radioscopia para tratamento de lombalgia
2
www.urbanovitalino.com.br
crônica, procedimento este que a OPS teria supostamente negado sob o fundamento de
não preenchimento das DUT.
Por esta razão, judicializou a questão, requerendo em sede de tutela

antecipada a autorização do referido procedimento e no mérito, além da confirmação dos
efeitos da tutela de urgência, indenização por dano moral no valor de R$ 10.000,00 (dez
mil reais).
Em seguida, fora proferida decisão indeferindo o pedido de antecipação dos

efeitos da tutela.
Irresignada, a Autora interpôs recurso de agravo, pleiteando a reforma da

decisão.
II – DO MÉRITO
O presente recurso versa sobre suposta negativa de autorização para custeio

de procedimento médico, negativa esta que a Agravante entende como indevido, motivo
pelo qual ingressou com a ação em que a decisão ora recorrida fora proferida.
Registre-se inicialmente, que, antes do advento da Lei nº 9.656, de 03 de

junho de 1998, os contratos de plano de saúde foram feitos sem as coberturas ditas como
mínimas. As operadoras de saúde e os beneficiários firmavam contratos nos quais
constavam todos os procedimentos passíveis de cobertura.
A Agencia Nacional de Saúde determina que alguns tratamentos, só podem

ser autorizados pelo Plano de Saúde se o beneficiário se enquadrar em diversas diretrizes
de utilização de tratamento. Exatamente o caso dos autos.
Deste modo, resta claro que a negativa de autorização de custeio do

material requerido não se deu de forma ilícita ou abusiva, e sim de acordo com todo o
disposto nas normas administrativas da Agência Reguladora.
Após a entrada da legislação supracitada em vigor, e a criação da ANS,

órgão responsável pela regularização e fiscalização das operadoras dos planos de saúde,
as coberturas dos procedimentos médicos foram detalhadas, além de terem sido
3
igualadas, ou seja, foi realizada uma padronização no que diz respeito ao custeio, pelas
Operadoras, dos procedimentos listados pela Agência, nos contratos de serviços à saúde.
Em complemento à informação baseada na lei acima citada, o rol de

procedimentos teve o seu escopo legal no art. 4º, inciso III, da Lei nº 9.961, de 28 de janeiro
de 2000:
“Art. 4º Compete à ANS:

...omissis...
III – elaborar o rol de procedimentos e eventos em saúde, que
constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei nº
9.656, de 3 de junho de 1998, e suas excepcionalidades.”
O dispositivo Constitucional que assegura a postura do legislador é o art. 174

da Constituição Federal, em seu caput:
“Art. 174. Como agente normativo e regulador da atividade

econômica, o Estado exercerá, na forma da lei, as funções de
fiscalização, incentivo e planejamento, sendo este determinante
para o setor público e indicativo para o setor privado.”
Ademais, o laudo médico enviado pelo Autor não indicou três marcas dos
materiais requeridos, tal qual determina o artigo 5º da Resolução 1.956/2010 do CFM:
Art. 5° O médico assistente requisitante pode, quando julgar

inadequado ou deficiente o material implantável, bem como o
instrumental disponibilizado, recusá-los e oferecer à operadora ou
instituição pública pelo menos três marcas de produtos de
fabricantes diferentes, quando disponíveis, regularizados juntos
à Anvisa e que atendam às características previamente
especificadas.
Portanto, Excelências, percebe-se que o material solicitado não

está previsto no Rol de Procedimentos da ANS (RN 387, anexo I), portanto, é
possível, neste sentido, mesmo que o contrato seja de adesão, que as suas
cláusulas possuam restrições, limitações, contanto que isso seja realizado de
forma clara, legível, conforme jurisprudência do Preclaro Superior Tribunal de
Justiça, em consonância com o art. 54, § 4º, do Código de Defesa do Consumidor:
4
CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE.
LIMITAÇÃO DE DIREITOS. ADMISSIBILIDADE.
Os contratos de adesão são permitidos em lei. O Código de Defesa
do Consumidor impõe, tão-somente, que "as cláusulas que
implicarem limitação de direito do consumidor deverão ser
redigidas com destaque, permitindo sua imediata e fácil
compreensão." Destarte, ainda que se deva, em princípio, dar
interpretação favorável ao adquirente de plano de saúde, não há
como impor-se responsabilidade por cobertura que, por cláusula
expressa e de fácil verificação, tenha sido excluída do contrato.
Recurso não conhecido, com ressalvas quanto à terminologia”.
(REsp 319.707/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, Rel. p/ Acórdão
Ministro CASTRO FILHO, TERCEIRA TURMA, julgado em
07.11.2002, DJ 28.04.2003 p. 198).
Não é possível, pela exposição acima, que os pleitos da Parte Recorrente

sejam atendidos.
III – DOS REQUERIMENTOS
Assim, à luz de todo o acima exposto, vem a AMIL ASSISTENCIA MEDICA

INTERNACIONAL requerer a essa Egrégia Corte que, não conheça do recurso de agravo e
que negue seu provimento, tendo em vista a patente ausência dos elementos capazes de
reformar a referida decisão.
Por fim requer que todas as publicações sejam realizadas em nome do

Advogado ANTONIO DE MORAES DOURADO NETO, inscrito na OAB/PE 23.255 sob pena
de nulidade.
Termos em que,
Pede deferimento.
João Pessoa, 02 de fevereiro de 2018
ANTÔNIO DE MORARES DOURADO NETO

OAB/PE 23.255
5
SEGUE EM ANEXO.
EXCELENTÍSSIMO SENHOR DOUTOR DESEMBARGADOR DA 02ª CÂMARA CÍVEL DO
EGRÉGIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO RIO GRANDE DO NORTE.
Ref. ao processo nº 0804892-32.2017.8.15.0000
AMIL – ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S/A., pessoa jurídica

de direito privado, inscrita no CNPJ sob o nº 29.309.127/0001-79, sociedade com
sede na Avenida Brasil, 703, Jardim América, CEP: 01431-000, São Paulo – SP, (doc.
01), vem, por intermédio de seus advogados in fine constituídos ut instrumento
procuratório (doc.02), com endereço constante no timbre, onde receberão as
intimações e/ou notificações, nos autos do processo em epígrafe, em que litiga com
NATHALIA FERREIRA TEOFILO, devidamente qualificada, vem, informar a V. Exª. a
constituição de NOVOS procuradores, requerendo, para tanto, a HABILITAÇÃO NOS
AUTOS.
Requer, desta forma, que todas as publicações, intimações e demais

notificações de estilo sejam realizadas, exclusivamente e independentemente de
algum outro Causídico ter realizado ou vir a realizar algum ato processual neste caso,
em nome do advogado ANTÔNIO DE MORAES DOURADO NETO, inscrito na OAB/PE
23.255, com endereço profissional na Av. Visconde de Suassuna, nº 639, Boa Vista,
Recife/PE - CEP: 50.050-540, sob pena de nulidade, nos termos do art. 272, § 2°, do
Código de Processual Civil e na conformidade do entendimento pacificado pela Corte
Especial do STJ no REsp. n. 812.041.
Diante do exposto, requer a Peticionante cumprimento do pleito
acima, a fim de que não ocorram prejuízos e nulidades processuais em razão de
intimações realizadas em nome de patronos diversos. Acosta, ainda, aos autos
substabelecimento geral, e requer a anotação no rosto do processo do nome dos
novos patronos da Peticionante.
Pede deferimento.
Natal, 06 de fevereiro de 2018
ANTÔNIO DE MORAES DOURADO NETO
OAB/PE 23.255
2
Poder Judiciário da Paraíba
Diretoria Judiciária
Gerência de Processamento
Processo nº: 0804892-32.2017.8.15.0000
CERTIDÃO
Certifico que anexei a Carta de Intimação devolvida com a informação dos Correios.
Gerência de Processamento do Tribunal de Justiça do Estado da Paraíba, em João Pessoa, 8 de fevereiro de 2018.
VIVIANE QUEIROZ PEREIRA
Assinado eletronicamente por: VIVIANE QUEIROZ PEREIRA - 08/02/2018 13:03:46 Num. 1955756 - Pág. 1
SEGUE PARECER EM ANEXO.
Assinado eletronicamente por: VALBERTO COSME DE LIRA - 23/02/2018 09:50:53 Num. 2003700 - Pág. 1
MINISTÉRIO PÚBLICO DO ESTADO DA PARAÍBA
PROCURADORIA-GERAL DE JUSTIÇA
Gabinete do Procurador de Justiça Valberto Cosme de Lira
PROCESSO N. 0804892-32.2017.8.15.0000
AGRAVO DE INSTRUMENTO
ORIGEM: 11ª Vara da Fazenda Pública da Capital
ÓRGÃO JULGADOR: 2ª Câmara Cível – TJ/PB.0,
RELATOR(A): Des. Abraham Lincoln da Cunha Ramos
PARECER
Cuida-se de AGRAVO DE INSTRUMENTO COM PEDIDO DE

ANTECIPAÇÃO DE TUTELA interposto por NATHALIA FERREIRA TEOFILO
inconformado com decisão interlocutória proferida pelo Juízo da 11ª Vara da
Fazenda Pública da Capital , no bojo de uma “AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER
C/C PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA”, em face da AMIL ASSISTENCIA MEDICA
INTERNACIONAL S.A., ora agravada. Em suas razões, o agravante requer o
deferimento da antecipação de tutela da pretensão recursal, concedendo a tutela de
urgência, outrora negada, no sentido de que o agravado autorize, no prazo máximo de
1
Valberto Cosme de Lira
Procurador de Justiça
03 (três) dias, a rizotomia percutânea com radiofrequência e radioscopia para
acompanhamento de procedimento cirúrgico (por hora ou fração) e demais custos
inerentes ao procedimento, como taxas hospitalares e materiais, nos exatos termos
requeridos pelo médico assistente – neurocirurgião, vez que presentes os requisitos
do art. 300 do código de processo civil, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (um
mil reais) por cada dia de descumprimento;
Contrarrazões apresentadas (doc. Id 1938070).
Nesta instância, naturalmente em virtude do disposto no artigo 1091, da

Constituição da Paraíba, vieram os autos ao Ministério Público.
É o que importa relatar.
Passa-se a opinar.
I – MÉRITO:
Analisa-se, no caso dos autos, a obrigação dos órgãos públicos em

fornecer os medicamentos, materiais, equipamentos e procedimentos cirúrgicos
indispensáveis à manutenção da saúde das pessoas, direito assegurado pela nossa
Constituição Federal em seus artigos 6º e 196.
Com efeito, é sabido que, em se tratando do direito constitucional à

saúde há que se resguardá-lo como forma de preservação da vida, bem maior tutelado
pelo Texto Constitucional. Aliás, cumpre relembrar que o direito à vida não abarca só o
direito de viver, mas especialmente o direito de viver com dignidade, devendo,
portanto, a Administração Pública pautar o interesse público por este princípio,
buscando oferecer os mecanismos necessários à prevenção, proteção e defesa da
saúde dos seus cidadãos.
1
Art. 109. O Ministério Público intervirá em todos os processos de competência do Tribunal Pleno e de seus órgãos.
2
Posto isto, urge destacar nesta ocasião que o autora é portadora de
LOMBALGIA CRÔNICA e necessita passar por procedimento cirúrgico de denervação
percutânea de faceta articular – por segmento associado com microneurólise múltipla ,
conforme cópia do laudo médico em anexo, indispensável ao seu tratamento, contudo,
não dispõe de recursos financeiros para tal.
Bem examinados os autos, vê-se que a decisão hostilizada merece

reparo, devendo ser provida a súplica recursal manejada contra o indeferimento da
tutela em favor da paciente.
Inicialmente, importante cotejar os postulados supremos insertos nos

artigos 196 , 197 e 1994 com os mandamentos dos artigos 1705 e 1936, todos da LEI
2 3
MAIOR, para concluir que a SAÚDE, conquanto dever estatal, não importa monopólio,
não pode ser comparada a simples mercadoria, nem ser posta na vala comum de
outras atividades econômicas, pois é a pedra angular que garante o direito à vida e à
dignidade do ser humano, de sorte que quando prestada pelos do setor privado, a
estes são impostas as mesmas responsabilidades, traduzidas no fornecimento de
assistência médica essencial mínima, aos que aderem aos seus serviços.
2
Art. 196. A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem
à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua
promoção, proteção e recuperação.
3
Art. 197. São de relevância pública as ações e serviços de saúde, cabendo ao Poder Público dispor, nos termos da
lei, sobre sua regulamentação, fiscalização e controle, devendo sua execução ser feita diretamente ou através de
terceiros e, também, por pessoa física ou jurídica de direito privado.
4
Art. 199. A assistência à saúde é livre à iniciativa privada.
5
Art. 170. A ordem econômica, fundada na valorização do trabalho humano e na livre iniciativa, tem por fim
assegurar a todos existência digna, conforme os ditames da justiça social, observados os seguintes princípios: I -
soberania nacional; II - propriedade privada; III - função social da propriedade; IV - livre concorrência; V - defesa
do consumidor; VI - defesa do meio ambiente, inclusive mediante tratamento diferenciado conforme o impacto
ambiental dos produtos e serviços e de seus processos de elaboração e prestação; (Redação dada pela Emenda
Constitucional nº 42, de 19.12.2003). VII - redução das desigualdades regionais e sociais; VIII - busca do pleno
emprego; IX - tratamento favorecido para as empresas de pequeno porte constituídas sob as leis brasileiras e que
tenham sua sede e administração no País. (Redação dada pela Emenda Constitucional nº 6, de 1995). Parágrafo único.
É assegurado a todos o livre exercício de qualquer atividade econômica, independentemente de autorização de órgãos
públicos, salvo nos casos previstos em lei.
6
Art. 193. A ordem social tem como base o primado do trabalho, e como objetivo o bem-estar e a justiça sociais.
3
Naturalmente, essa assistência compreende o custeio de todos os
procedimentos médicos indispensáveis à vida, pois a preservação da integridade física
– objetivo principal daquele que procura um plano de saúde – é incompatível com a
proteção parcial à saúde como acenada pela cooperativa apelante.
Não se quer sustentar que o consumidor tenha direito a todo e

qualquer serviço oferecido pelo plano. Lógico que as diferenças de uma modalidade
contratual para outra são naturais, como acontece no quesito padrão de conforto ou
nos procedimentos eletivos. Agora, não se tem como lotear o corpo humano para
proteger apenas parte ou partes de alguns órgãos, ou até mesmo limitar o uso de
prótese quando esta está intrinsecamente ligada ao perfeito resultado do ato cirúrgico,
tampouco se poderá falar em abrangência de cobertura quando em jogo se encontrar
o supremo direito, que é o direito de viver.
O TJDF já se posicionou em caso análogo ao da agravante.

Vejamos:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA DE

URGÊNCIA. PRESENÇA DOS REQUISITOS.
DEFERIMENTO. CIRURGIA. RIZOTOMIA
PERCUTÂNEA. FIXAÇÃO DE MULTA.
NECESSIDADE. 1. A antecipação da tutela há que ser
concedida nas hipóteses em que restar positivada a
plausibilidade do direito invocado, bem assim a
probabilidade de dano irreparável ou de difícil
ressarcimento, caso não se inverta a situação fática
instaurada. 2. Havendo provas nos autos que indicam
tanto a necessidade da realização da cirurgia, como a
urgência, ante o quadro clínico do autor, que apresenta
discopatia lombar degenerativa crônica, a qual não
mais responde de forma adequada a tratamentos
menos invasivos e aos medicamentos para alívio da dor,
apresentando o paciente fortes dores para realizar
atividades diárias, a concessão da tutela provisória faz-
se necessária. 3. Afixação da multa tem a finalidade de
evitar que a parte não cumpra a determinação judicial
imposta, desestimulando a inércia injustificada, devendo-
se manter o valor fixado pelo juízo de origem quando
estabelecido de forma razoável e proporcional, assim
4
como o prazo para que a determinação seja cumprida. 4.
Agravo conhecido e desprovido.(TJ-DF 20160020475558
0050235-43.2016.8.07.0000, Relator: SANDOVAL
OLIVEIRA, Data de Julgamento: 22/02/2017, 2ª TURMA
CÍVEL, Data de Publicação: Publicado no DJE :
02/03/2017 . Pág.: 572/609) (destacamos)
No caso, o contrato não afasta cobertura para a moléstia que

acomete o autor, não se reputando plausível a negativa de cobertura integral dos
procedimentos e materiais necessários a tal tratamento, sob pena de torná-lo ineficaz
ao seu objetivo. Ora, se o contrato não prevê restrição à cobertura, não há como se
excluir o tratamento destinado ao restabelecimento do paciente, ainda mais quando o
procedimento tenha sido indicado por médico especialista.
Desse modo, é obrigação da ré disponibilizar o tratamento indicado

ao consumidor, sendo descabida a alegação de que deve prevalecer a cláusula do
contrato, porque coloca o consumidor em desvantagem exagerada, indo contra os
princípios da boa-fé e equilíbrio contratual. Nesse sentido, vejamos:
PLANO DE SAÚDE - Negativa de cobertura de

rizotomia por radiofrequência - Aplicação do CDC-
Diretrizes de utilização previstas pela ANS que não
devem ser interpretadas em desfavor do beneficiário
dos serviços – Incidência do Código de Defesa do
Consumidor - Existência de cobertura para a doença –
Hipótese em que não pode ser negada a cobertura do
tratamento indicado para sanar os problemas de saúde
de paciente cuja doença é coberta – Dano moral
configurado - Sentença mantida - Recurso desprovido.(TJ-
SP 10113540620178260100 SP 1011354-
06.2017.8.26.0100, Relator: Moreira Viegas, Data de
Julgamento: 01/11/2017, 5ª Câmara de Direito Privado,
Data de Publicação: 01/11/2017) (Negritamos)
5
Com essas considerações e diante do panorama que os autos
projetam para esta fase, o MINISTÉRIO PÚBLICO ESTADUAL, por sua
Procuradoria de Justiça Cível, opina pelo provimento do agravo.
É o Parecer.
João Pessoa, 22 de Fevereiro de 2018.
VALBERTO COSME DE LIRA

RJACM
6
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DA PARAÍBA
Gabinete Des. Abraham Lincoln da Cunha Ramos
Processo nº: 0804892-32.2017.8.15.0000 G2

procedimento”.
processo”.
Deferida a liminar Id. 1848616.
Instada a se manifestar, a D. Procuradoria de Justiça opinou pelo provimento do agravo de instrumento

(Id. 2003708).
É o relatório.
Peço dia para julgamento.
João Pessoa, 18 de maio de 2018.
1.
2.
3. Des. Abraham Lincoln da Cunha Ramos
4. Relator
ESTADO DA PARAÍBA
PODER JUDICIÁRIO
ASSESSORIA DA SEGUNDA CÂMARA ESPECIALIZADA CÍVEL
Segue em anexo certidão para incluir em pauta de julgamento.
Dayse Feitosa Negócio Torres
Assessora da 2ª Câmara Especializada Cível
Assinado eletronicamente por: DAYSE FEITOSA NEGOCIO TORRES - 21/05/2018 12:28:55 Num. 2310654 - Pág. 1
.
ESTADO DA PARAÍBA
PODER JUDICIÁRIO
ASSESSORIA DA SEGUNDA CÂMARA ESPECIALIZADA CÍVEL
04 AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 0804892-32.2017.8.15.0000
(04)
CERTIDÃO
Certifico, para que produza os devidos efeitos legais, que os integrantes da Segunda Câmara Especializada Cível deste
Egrégio Tribunal, em sessão ordinária hoje realizada, apreciando o processo acima indicado, assim decidiram:
“Deu-se provimento ao recurso, nos termos do voto do relator, unânime”.
Presidiu a sessão o Exmo. Des. Luíz Silvio Ramalho Júnior.
Participaram do julgamento, o Exmo. Des. Luíz Silvio Ramalho Júnior, o Exmo. Des. Abraham Lincoln da Cunha Ramos, e o
Exmo. Des. Oswaldo Trigueiro do Valle Filho.
Presente ao julgamento, o Exm. Dr. Rodrigo Marques da Nóbrega, Promotor de Justiça, convocado.
Sala de Sessões da Segunda Câmara Especializada Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Paraíba, João Pessoa 12 de
junho de 2018.
Dayse Feitosa Negócio Torres
ASSESSORA DA 2ª CÂMARA ESPECIALIZADA CÍVEL
Poder Judiciário
Des. Abraham Lincoln da Cunha Ramos
ACÓRDÃO
CONSTITUCIONAL E CONSUMIDOR – Agravo de instrumento – Ação de obrigação de fazer c/c

indenização – Plano de saúde – Procedimento de rizotomia percutânea por radiofrequência – Artroplastia
total para aplicação – Negativa de cobertura – Abusividade – Cláusula limitativa de direitos –
Interpretação favorável ao consumidor – Direito à vida, à saúde e à dignidade humana – Provimento.
– As cláusulas limitadoras de direitos devem ser interpretadas favoravelmente ao segurado. Intelecção do

art. 47, do Código de Defesa do Consumidor.
– “Procedimento de rizotomia percutânea por radiofrequência pulsátil indicado por médico especialista.
Cláusula que exclui tratamento é abusiva.” (TJSP – APL: 0004121-81.2007.8.26.0372, Relator: Pedro de
Alcântara da Silva Leme Filho, Data de Julgamento: 13/08/2014, 8ª Câmara de Direito Privado, Data de
Publicação: 18/08/2014).
- Segundo o STJ, é abusiva “cláusula contratual que exclui tratamento prescrito para garantir a saúde ou a
vida do segurado, porque o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o
tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura.” (AgRg no REsp 1479410/SP,
Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 02/10/2014, DJe 21/10/2014).
procedimento”.
processo”.

(Id. 2003708).
É o relatório.
Compulsando os autos, verifica-se que a recorrente traz aos autos elementos que evidenciam a
probabilidade do direito. Isto porque analisando o acervo carreado aos autos, vislumbra-se a patologia (Id
nº 1631371), a indicação do procedimento cirúrgico (Id nº 1631375; 1631385), a condição de usuária do
plano de saúde (Id nº 1631316) e a negativa de cobertura pelo citado plano de saúde (Id nº 1631391).
Ainda verifico, que conforme o relatório médico (Id nº 1631392), caso o procedimento não seja realizado,
“o transtorno de base pode voltar a incomodar a paciente a qualquer momento”.
Todavia, o argumento da agravada de que o procedimento está em desacordo com as diretrizes do rol de

E,

Cumpre frisar que a atividade de prestação de plano de saúde objeto dos autos está abrangida pelo Código
de Defesa do Consumidor, tendo em vista o disposto no art. 3º, § 2º, devendo suas cláusulas obedecerem
às regras dispostas na legislação consumerista, a fim de evitar eventuais desequilíbrios entre as partes,
especialmente em virtude da hipossuficiência do consumidor em relação ao fornecedor.
Nesse sentido, já sumulou o Superior Tribunal de Justiça. Veja-se:
Súmula 469 do STJ - “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde”.
No tocante à alegação da apelante de que a utilização dos materiais relacionados, por se configurar
prótese, encontra-se excluída do contrato de cobertura do plano de saúde firmado com a autora, não
merece prosperar.
O contrato, que, segundo conceituação, embora clássica, ainda tem sido amplamente acolhida, é o acordo
de vontades para o fim de adquirir, resguardar ou extinguir direitos.
E exerce funções sociais de indubitável relevo. Entre as aptidões do instituto em apreço, a principal é a de
servir de instrumento à harmonização social, por meio da mútua satisfação de interesses não coincidentes
e, em princípio, até opostos, conciliados através de um vínculo jurídico assumido espontânea e
consensualmente. Além disso, o contrato é um veículo de circulação da riqueza, sendo, inclusive, um dos
instrumentos mais eficazes da expansão capitalista em sua primeira etapa.
Entretanto, o modo de encará-lo vem gradativamente sofrendo profundas alterações, e as mais visíveis,
1
sem dúvidas, atingem os princípios da autonomia da vontade e da força vinculante das convenções .
Antes, a manifestação volitiva do contrato vinculava as partes de forma indissolúvel e até extremada, a
ponto da inadimplência já ter sido punida com a liberdade e até com própria a vida.
Felizmente, avançou-se e do conjunto de razões históricas para isso se destaca a constatação de que, em
inúmeras oportunidades, a igualdade entre os pactuantes, também princípio regente da espécie, é apenas
formal e não material. Adota-se, para tal conclusão, o critério econômico-financeiro. O menos afortunado,
precisando adquirir bens junto ao mais rico, detentor dos meios de produção, submetia-se às cláusulas
impostas por este, sem nenhuma chance de barganha.
Por esse motivo, no tocante à autonomia da vontade, concedeu-se ao juiz as prerrogativas de aferir, caso a
caso, se a igualdade entre as partes está sendo substancialmente respeitada e de, em caso negativo,
restabelecer, via prestação jurisdicional, o equilíbrio da relação. O magistrado, nesse mister, alicerçar-se-á
no fundamento constitucional da dignidade da pessoa humana (art. 1º, III, CF/88).
Já a obrigatoriedade das convenções, que, em sua concepção original, tinha o contrato como um vínculo
inquebrantável, foi paulatinamente suavizada, processo no qual ocupou papel de vanguarda a cláusula
“rebus sic stantibus”, consoante a qual fatos extraordinários e imprevisíveis que tornem o cumprimento do
pacto excessivamente onerosa para um dos contratantes pode ensejar sua revisão de modo a atingir o
reequilíbrio, se possível, ou, em caso extremo, até sua rescisão. Conseqüência a tudo isso, tem-se que o
vínculo firmado entre os contratantes deixou de ser algo atinente apenas a eles para se tornar de interesse
social.
Fixados esses parâmetros gerais, constata-se que o veredicto atacado, em lugar de ofender o “pacta sunt
servanda”, imprime-lhe o exato sentido hodiernamente conferido ao instituto.
Afinal, não se pode desconhecer que, em tema de saúde, se, por um lado, a Norma Ápice outorga à
iniciativa privada a liberdade de prestar tal modalidade de serviço (art. 199), por outro, além de elencá-lo
como direito de todos (art. 196), submete o exercício de qualquer atividade econômica a princípios, dentre
os quais, inclui-se a defesa do consumidor, também erigida a direito fundamental individual (art. 5º,
XXXII c/c art. 170, IV, CF/88). Aliás, no que foi seguida pela Lei nº. 8.078/90 (art. 6º, V). E, como não
2
poderia deixar de ser, a própria lei de regência dos planos de saúde (art. 3º, da Lei nº. 9.656/98 ),
reconhece expressamente a incidência do Código de Defesa do Consumidor nessas avenças.
Incidem combinadamente as disposições, tanto do art. 47, quanto do art. 54, ambos da Lei nº. 8.078/90,
“in verbis”:
“Art. 47. As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor”.
“Art. 54. Contrato de adesão é aquele cujas cláusulas tenham sido aprovadas pela autoridade
competente ou estabelecidas unilateralmente pelo fornecedor de produtos ou serviços, sem que o
consumidor possa discutir ou modificar substancialmente seu conteúdo.” .
3
Comentando tais dispositivos, Nelson Nery Júnior e Rosa Maria de Andrade Nery : esclarecem, em
relação ao primeiro (art. 47, do CDC), que se aplica “na espécie o principio constitucional da isonomia
(CF 5º) devendo dar-se ao contrato de consumo interpretação mais favorável ao consumidor, para que se
tenha reequilibrada a relação jurídica de consumo. A interpretação mais favorável ao consumidor é do
contrato de consumo como um todo e não apenas de cláusula obscura e ambígua, como sugerido pelo CC
423 que, aliás, limita essa prerrogativa apenas ao aderente nos contratos de adesão. A norma manda
interpretar-se qualquer contrato de consumo de forma mais favorável ao consumidor”.
É oportuno ressaltar que o STJ já consolidou seu entendimento, quando enfrentou questões idênticas.
Observe-se:
CIVIL. AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. CONTRATO DE PLANO DE

SAÚDE. ABUSIVIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL. RECONHECIDA. CONFIGURADO O DANO
MORAL. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 7/STJ. PRECEDENTES. [...] 2. O Superior Tribunal de Justiça
orienta que cabe reparação econômica em razão da abusividade de cláusula contratual que exclui
tratamento prescrito para garantir a saúde ou a vida do segurado, porque o plano de saúde pode
estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional
habilitado na busca da cura. [...] 4. Agravo regimental não provido. (AgRg no REsp 1479410/SP, Rel.
Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 02/10/2014, DJe 21/10/2014) AGRAVO
REGIMENTAL. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE.
RECOMENDAÇÃO MÉDICA DE TRATAMENTO. LIMITAÇÃO. IMPOSSIBILIDADE. ABUSIVIDADE
MANIFESTA DA CLÁUSULA RESTRITIVA DE DIREITOS. APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA
DO CONSUMIDOR. INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULA MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR.
SÚMULA 7/STJ. DECISÃO MANTIDA. 1. A jurisprudência deste Tribunal Superior é uníssona no
sentido de que é abusiva a cláusula restritiva de direito que exclui do plano de saúde terapia ou
tratamento mais apropriado para determinado tipo de patologia alcançada pelo contrato. [...] 3. Agravo
regimental a que se nega provimento. (AgRg no AREsp 488.347/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE
SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 18/09/2014, DJe 26/09/2014)
Portanto, é direito do consumidor ao procedimento mais avançado, prescrito pelo médico, com melhor
eficácia ao tratamento da doença que o acomete. Irrelevância de previsão do procedimento no rol da ANS,
o que não seria exatamente o caso, uma vez que a rizotomia percutânea está genericamente prevista.
Por todo o exposto, DÁ-SE PROVIMENTO ao agravo de instrumento.
É como voto.
Abraham Lincoln da Cunha Ramos

Relator
1 “Pacta Sunt Servanda”
2“Art. 3º. Sem prejuízo das atribuições previstas na legislação vigente e observadas, no que couber, as
disposições expressas nas Leis nos 8.078, de 11 de setembro de 1990, e 8.080, de 19 de setembro de
1990, compete ao Conselho Nacional de Seguros Privados - CNSP, ouvido, obrigatoriamente, o órgão
instituído nos termos do art. 6o desta Lei, ressalvado o disposto no inciso VIII, regulamentar os planos
privados de assistência à saúde, e em particular dispor sobre:”.
3 In “Código Civil Anotado e Legislação Extravagante” – 2ª. edição – Editora Revista dos Tribunais - São
Paulo - 2003 – p. 942/943 e 964.
Compulsando os autos, verifica-se que a recorrente traz aos autos elementos que evidenciam a
probabilidade do direito. Isto porque analisando o acervo carreado aos autos, vislumbra-se a patologia (Id
nº 1631371), a indicação do procedimento cirúrgico (Id nº 1631375; 1631385), a condição de usuária do
plano de saúde (Id nº 1631316) e a negativa de cobertura pelo citado plano de saúde (Id nº 1631391).
Ainda verifico, que conforme o relatório médico (Id nº 1631392), caso o procedimento não seja realizado,
“o transtorno de base pode voltar a incomodar a paciente a qualquer momento”.
Todavia, o argumento da agravada de que o procedimento está em desacordo com as diretrizes do rol de

E,

Cumpre frisar que a atividade de prestação de plano de saúde objeto dos autos está abrangida pelo Código
de Defesa do Consumidor, tendo em vista o disposto no art. 3º, § 2º, devendo suas cláusulas obedecerem
às regras dispostas na legislação consumerista, a fim de evitar eventuais desequilíbrios entre as partes,
especialmente em virtude da hipossuficiência do consumidor em relação ao fornecedor.
Nesse sentido, já sumulou o Superior Tribunal de Justiça. Veja-se:
Súmula 469 do STJ - “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde”.
No tocante à alegação da apelante de que a utilização dos materiais relacionados, por se configurar
prótese, encontra-se excluída do contrato de cobertura do plano de saúde firmado com a autora, não
merece prosperar.
O contrato, que, segundo conceituação, embora clássica, ainda tem sido amplamente acolhida, é o acordo
de vontades para o fim de adquirir, resguardar ou extinguir direitos.
E exerce funções sociais de indubitável relevo. Entre as aptidões do instituto em apreço, a principal é a de
servir de instrumento à harmonização social, por meio da mútua satisfação de interesses não coincidentes
e, em princípio, até opostos, conciliados através de um vínculo jurídico assumido espontânea e
consensualmente. Além disso, o contrato é um veículo de circulação da riqueza, sendo, inclusive, um dos
instrumentos mais eficazes da expansão capitalista em sua primeira etapa.
Entretanto, o modo de encará-lo vem gradativamente sofrendo profundas alterações, e as mais visíveis,
1
sem dúvidas, atingem os princípios da autonomia da vontade e da força vinculante das convenções .
Antes, a manifestação volitiva do contrato vinculava as partes de forma indissolúvel e até extremada, a
ponto da inadimplência já ter sido punida com a liberdade e até com própria a vida.
Felizmente, avançou-se e do conjunto de razões históricas para isso se destaca a constatação de que, em
inúmeras oportunidades, a igualdade entre os pactuantes, também princípio regente da espécie, é apenas
formal e não material. Adota-se, para tal conclusão, o critério econômico-financeiro. O menos afortunado,
precisando adquirir bens junto ao mais rico, detentor dos meios de produção, submetia-se às cláusulas
impostas por este, sem nenhuma chance de barganha.
Por esse motivo, no tocante à autonomia da vontade, concedeu-se ao juiz as prerrogativas de aferir, caso a
caso, se a igualdade entre as partes está sendo substancialmente respeitada e de, em caso negativo,
restabelecer, via prestação jurisdicional, o equilíbrio da relação. O magistrado, nesse mister, alicerçar-se-á
no fundamento constitucional da dignidade da pessoa humana (art. 1º, III, CF/88).
Já a obrigatoriedade das convenções, que, em sua concepção original, tinha o contrato como um vínculo
inquebrantável, foi paulatinamente suavizada, processo no qual ocupou papel de vanguarda a cláusula
“rebus sic stantibus”, consoante a qual fatos extraordinários e imprevisíveis que tornem o cumprimento do
pacto excessivamente onerosa para um dos contratantes pode ensejar sua revisão de modo a atingir o
reequilíbrio, se possível, ou, em caso extremo, até sua rescisão. Conseqüência a tudo isso, tem-se que o
vínculo firmado entre os contratantes deixou de ser algo atinente apenas a eles para se tornar de interesse
social.
Fixados esses parâmetros gerais, constata-se que o veredicto atacado, em lugar de ofender o “pacta sunt
servanda”, imprime-lhe o exato sentido hodiernamente conferido ao instituto.
Afinal, não se pode desconhecer que, em tema de saúde, se, por um lado, a Norma Ápice outorga à
iniciativa privada a liberdade de prestar tal modalidade de serviço (art. 199), por outro, além de elencá-lo
como direito de todos (art. 196), submete o exercício de qualquer atividade econômica a princípios, dentre
os quais, inclui-se a defesa do consumidor, também erigida a direito fundamental individual (art. 5º,
XXXII c/c art. 170, IV, CF/88). Aliás, no que foi seguida pela Lei nº. 8.078/90 (art. 6º, V). E, como não
2
poderia deixar de ser, a própria lei de regência dos planos de saúde (art. 3º, da Lei nº. 9.656/98 ),
reconhece expressamente a incidência do Código de Defesa do Consumidor nessas avenças.
Incidem combinadamente as disposições, tanto do art. 47, quanto do art. 54, ambos da Lei nº. 8.078/90,
“in verbis”:
“Art. 47. As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor”.
“Art. 54. Contrato de adesão é aquele cujas cláusulas tenham sido aprovadas pela autoridade
competente ou estabelecidas unilateralmente pelo fornecedor de produtos ou serviços, sem que o
consumidor possa discutir ou modificar substancialmente seu conteúdo.” .
3
Comentando tais dispositivos, Nelson Nery Júnior e Rosa Maria de Andrade Nery : esclarecem, em
relação ao primeiro (art. 47, do CDC), que se aplica “na espécie o principio constitucional da isonomia
(CF 5º) devendo dar-se ao contrato de consumo interpretação mais favorável ao consumidor, para que se
tenha reequilibrada a relação jurídica de consumo. A interpretação mais favorável ao consumidor é do
contrato de consumo como um todo e não apenas de cláusula obscura e ambígua, como sugerido pelo CC
423 que, aliás, limita essa prerrogativa apenas ao aderente nos contratos de adesão. A norma manda
interpretar-se qualquer contrato de consumo de forma mais favorável ao consumidor”.
É oportuno ressaltar que o STJ já consolidou seu entendimento, quando enfrentou questões idênticas.
Observe-se:
CIVIL. AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. CONTRATO DE PLANO DE
SAÚDE. ABUSIVIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL. RECONHECIDA. CONFIGURADO O DANO
MORAL. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 7/STJ. PRECEDENTES. [...] 2. O Superior Tribunal de Justiça
orienta que cabe reparação econômica em razão da abusividade de cláusula contratual que exclui
tratamento prescrito para garantir a saúde ou a vida do segurado, porque o plano de saúde pode
estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional
habilitado na busca da cura. [...] 4. Agravo regimental não provido. (AgRg no REsp 1479410/SP, Rel.
Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 02/10/2014, DJe 21/10/2014) AGRAVO
REGIMENTAL. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE.
RECOMENDAÇÃO MÉDICA DE TRATAMENTO. LIMITAÇÃO. IMPOSSIBILIDADE. ABUSIVIDADE
MANIFESTA DA CLÁUSULA RESTRITIVA DE DIREITOS. APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA
DO CONSUMIDOR. INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULA MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR.
SÚMULA 7/STJ. DECISÃO MANTIDA. 1. A jurisprudência deste Tribunal Superior é uníssona no
sentido de que é abusiva a cláusula restritiva de direito que exclui do plano de saúde terapia ou
tratamento mais apropriado para determinado tipo de patologia alcançada pelo contrato. [...] 3. Agravo
regimental a que se nega provimento. (AgRg no AREsp 488.347/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE
SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 18/09/2014, DJe 26/09/2014)
Portanto, é direito do consumidor ao procedimento mais avançado, prescrito pelo médico, com melhor
eficácia ao tratamento da doença que o acomete. Irrelevância de previsão do procedimento no rol da ANS,
o que não seria exatamente o caso, uma vez que a rizotomia percutânea está genericamente prevista.
Por todo o exposto, DÁ-SE PROVIMENTO ao agravo de instrumento.
É como voto.
Abraham Lincoln da Cunha Ramos

Relator
1 “Pacta Sunt Servanda”
2“Art. 3º. Sem prejuízo das atribuições previstas na legislação vigente e observadas, no que couber, as
disposições expressas nas Leis nos 8.078, de 11 de setembro de 1990, e 8.080, de 19 de setembro de
1990, compete ao Conselho Nacional de Seguros Privados - CNSP, ouvido, obrigatoriamente, o órgão
instituído nos termos do art. 6o desta Lei, ressalvado o disposto no inciso VIII, regulamentar os planos
privados de assistência à saúde, e em particular dispor sobre:”.
3 In “Código Civil Anotado e Legislação Extravagante” – 2ª. edição – Editora Revista dos Tribunais - São
Paulo - 2003 – p. 942/943 e 964.
procedimento”.
processo”.

(Id. 2003708).
É o relatório.
CONSTITUCIONAL E CONSUMIDOR – Agravo de instrumento – Ação de obrigação de fazer c/c
indenização – Plano de saúde – Procedimento de rizotomia percutânea por radiofrequência – Artroplastia
total para aplicação – Negativa de cobertura – Abusividade – Cláusula limitativa de direitos –
Interpretação favorável ao consumidor – Direito à vida, à saúde e à dignidade humana – Provimento.
– As cláusulas limitadoras de direitos devem ser interpretadas favoravelmente ao segurado. Intelecção do

art. 47, do Código de Defesa do Consumidor.
– “Procedimento de rizotomia percutânea por radiofrequência pulsátil indicado por médico especialista.
Cláusula que exclui tratamento é abusiva.” (TJSP – APL: 0004121-81.2007.8.26.0372, Relator: Pedro de
Alcântara da Silva Leme Filho, Data de Julgamento: 13/08/2014, 8ª Câmara de Direito Privado, Data de
Publicação: 18/08/2014).
- Segundo o STJ, é abusiva “cláusula contratual que exclui tratamento prescrito para garantir a saúde ou a
vida do segurado, porque o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o
tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura.” (AgRg no REsp 1479410/SP,
Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 02/10/2014, DJe 21/10/2014).
Impresso em: 19/06/2018 às 15:41
RECIBO DE DOCUMENTO ENVIADO E NÃO LIDO

Código de rastreabilidade: 81520182102465
Documento: 0804892-32.2017.8.15.0000.pdf
Remetente: 2ª Câmara Especializada Cível ( Viviane Queiroz Pereira )
Destinatário: 11ª Vara Civel de João Pessoa ( TJPB )
Data de Envio: 19/06/2018 15:41:03
Assunto: De ordem do Exmo. Sr. Des. Relator, encaminho a V. Exa cópia da Decisão proferida nos .autos do AI nº0804892-32.2017.8.15.0000(PJE), interposto
Intimo as partes para ciência do Acórdão ID 2406736 prolatado no presente caderno processual virtual.
CERTIDÃO
Certifico, para que esta produza os devidos efeitos legais, que a Decisão Monocrática/Acórdão de Id.2406736
transitou em julgado no dia 23/07/2018, sem manifestação/interposição de recurso/petição pela(s) parte(s)
interessada(s). Dou fé.

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Tribunal de Justiça da Paraíba

PJe - Processo Judicial Eletrônico

NATHALIA FERREIRA TEÓFILO, brasileira, solteira,

NATHALIA FERREIRA TEÓFILO

EGRÉGIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA PARAÍBA

Antes de tecer as razões que subsidiam o Agravo de

Apesar de não ter sido formalmente intimada, consoante

II. SÚMULA FACTUAL E JURÍDICA

Os autos de primeiro grau referem-se à AÇÃO DE

Analisando o pleito, restou INDEFERIDA A TUTELA DE

“Cumpre de logo destacar a prova inequívoca – probabilidade do direito –

Contudo, a tutela antecipada requerida fora indeferida,

III. DAS RAZÕES RECURSAIS

Como já dito anteriormente, a decisão proferida pelo MM

Em meados do mês de Junho de 2017, a Recorrente

De posse o Laudo desta ressonância, a Requerente

Tal procedimento é conhecido como

“BLOQUEIO TESTE”, de efeito TEMPORÁRIO, e consiste na

aplicação de anestésico no local da coluna que causam a dor.

ALERTA-SE QUE ESTE É UM PROCEDIMENTO

EXIGIDO PELOS PLANOS DE SAÚDE PARA QUE SEJA AUTORIZADO

O PROCEDIMENTO DEFINITIVO – RIZOTOMIA.

Para a surpresa da Acionante, o plano de saúde

Como a Recorrente continuava a sentir fortes dores e na

POIS BEM. REALIZANDO O RETORNO COM O MÉDICO, A FIM

DE VERIFICAR A POSSIBILIDADE DE PASSAR PELA SEGUNDA ETAPA DOS

PROCEDIMENTOS QUE A FARIA FICAR LIVRE DE VEZ DA DOR NA LOMBAR – JÁ QUE OS

EFEITOS DO 1º PROCEDIMENTO SÃO TEMPORÁRIOS -, A AGRAVANTE FOI

EXAMINADA PELO MÉDICO ASSISTENTE, SENDO NESTE EXAME CLÍNICO ASSEGURADO

ASSIM, O DR. THIAGO MARTINS, MÉDICO

CREDENCIADO AO PLANO, ATRAVÉS DA CLÍNICA DA COLUNA (doc.

DESCREVENDO OS MOTIVOS PELOS QUAIS A AUTORA PREENCHIA OS REQUISITOS

NECESSÁRIOS PARA O PLANO DE SAÚDE AUTORIZAR TAL PROCEDIMENTO (doc. 13).

Diga-se que a Rizotomia Percutânea e a Radioscopia são

Novamente sendo surpreendida, no dia 18/08/2017 a

pelo atendimento telefônico, a atendente informou apenas que a NEGATIVA se

A Promovente recebeu a NEGATIVA ESCRITA; contudo,

II, b. da DUT 62, RN 387, ou seja, o Agravado considerou que a

Recorrente possuía HÉRNIA DISCAL.

ATENTE-SE QUE O PLANO DE SAÚDE NÃO

EXAMINOU A PACIENTE, MUITO MENOS EXAMINOU AS IMAGENS DA

Entretanto, conforme se vê pelo Laudo da Ressonância

Tecnicamente, quando a base do material herniado é maior que a

Tudo isto é reafirmando pela DECLARAÇÃO do

MÉDICO ASSISTENTE, QUEM EFETIVAMENTE EXAMINOU A

PROMOVENTE e analisou o laudo e as imagens de sua ressonância,

dando conta de ELA PREENCHE AS DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO DO

PROCEDIMENTO (doc. 16).

Desta feita, não há razão para sustentar a NEGATIVA ora

Num contrato de seguro ou plano de saúde, o fornecedor

Com o advento da Lei nº 9.656/1998, estabeleceu-se que

A nulidade de uma cláusula não invalida o contrato de

Esse é o entendimento já pacificado nos Tribunais

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO (ARTIGO 544 DO CPC/73) - AÇÃO DE

transfusões e sessões de quimioterapia e radioterapia, conforme prescrição do médico assistente,

COMO VISTO NA EXPOSIÇÃO DA PRESENTE

CONTUDO, A OPERADORA DE PLANO DE

SAÚDE NEGOU O PROCEDIMENTO (SEM ANALISAR AS IMAGENS DE

SEU EXAME E SEM EXAMINAR A PACIENTE), MESMO ELE ESTANDO