CONTRATO DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS ODONTOLÓGICOS –

ORTODONTIA COM ALINHADORES CA CLEAR ALIGNER

CLÍNICA ODONTOCOMPANY MOEMA/SP, pessoa jurídica de direito privado,

inscrita no CNPJ sob o n.º 46.009.410/0001-02, com endereço à Av. dos Carinás, 511,
Moema/SP, doravante simplesmente designada CONTRATADA.

PACIENTE:

Eu, ___________________________________________________________________,
brasileiro, estado civil ____________________, portador do RG n.º
_____________________________ e inscrito no CPF:
________________________________________________, residente e domiciliado a
___________________________________________________________________, Município
de __________________________, doravante simplesmente designada
CONTRATANTE.

O presente Contrato de Prestação de Serviços Odontológicos – Ortodontia com

Alinhadores CA CLEAR ALIGNER se regerá pelas cláusulas e condições descritas
abaixo:

1-Esclarecimentos Gerais:

Por favor, leia com atenção este documento e esclareça todas as suas
dúvidas antes de assiná-lo. A intenção de seu dentista não é assustá-lo
(a), nem deixá-lo (a) desconfortável com o procedimento que vai se
submeter, mas informá-lo (a) sobre seus benefícios esperados, riscos,
desconfortos, e isso por que você tem o direito de saber. Nenhum ato
será praticado sem que você concorde.
O paciente tem ciência que a odontologia depende de fatores biológicos
pertinentes a cada paciente, e não sendo uma ciência exata, não lhe é
assegurada nenhuma garantia de sucesso, e que depende muito de um
paciente cooperativo.
Um plano de tratamento será fornecido, porém está sujeito a alterações,
uma vez que a resposta do organismo e padrão de crescimento são
observados. Essas mudanças podem envolver extrações de dentes
permanentes, cirurgia ortognática e etc. Esses procedimentos
deverão ser realizados pela clínica/ cirurgião dentista de sua escolha sob
solicitação por escrito.

Declaro que:

a) Já tive reação alérgica a:

___________________________________________________________________

b) Faço uso dos seguintes medicamentos:

___________________________________________________________________

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 c) Sou fumante, fazendo uso de:
_____________________________________ cigarros diariamente;

d) Já tive ou ainda sou portador (a) das seguintes doenças:

___________________________________________________________________
e) Demais informações que julgar necessárias:
___________________________________________________________________

Tenho conhecimento de que qualquer omissão da minha parte poderá

me trazer prejuízos, comprometer o procedimento a que me submeto,
causar-me sequelas ou acarretar danos à minha saúde.

2-Atendimento:
Antecipadamente o paciente ou representante legal autoriza a clínica sob
supervisão do cirurgião dentista a realizar seu tratamento ortodôntico,
tendo em vista que este foi elaborado na avaliação do questionário de
anamnese geral e odontológico, dos exames clínicos e radiográficos, e se
necessário, complementado com exames laboratoriais, fotografias e
modelos da arcada dentária.
O paciente será sempre atendido uma vez ao mês, podendo não ser
atendido de acordo com o plano de tratamento. No caso de utilização de
alinhadores CA CLEAR ALIGNER, essa frequência de atendimento
poderá ser alterada, de acordo com as recomendações do fabricante.
Quando houver algum problema com o aparelho ou dúvidas, o paciente
poderá alterar o horário de sua consulta comunicando de preferência
com 24 horas de antecedência.
O paciente que não comparecer à consulta ficará responsável por
telefonar para remarcar nova consulta e receberá o atendimento o mais
breve possível.
O paciente ou representante legal deverá comunicar a clínica por escrito,
toda e qualquer alteração que ocorra em seu endereço, inclusive telefone.

3-Interrupção do tratamento:
O paciente ou responsável pode a qualquer momento desistir do
tratamento, devendo avisar com antecedência, bastando para tanto que
comunique sua decisão ao seu dentista (a) e assine o Termo de
Revogação, abaixo transcrito. Se a desistência ocorrer em um tempo
inferior a ____ meses, será cobrada uma multa contratual no valor de R$
_______ (__________________________ reais) referente aos gastos com
materiais e honorários. O aparelho deverá ser removido imediatamente.
O paciente que não apresentar assiduidade às consultas, não mantiver
uma higiene bucal correta, provocar quebras constantes em seu aparelho,
terá seu tratamento replanejado junto ao responsável para uma
continuidade ou não do mesmo.
O paciente que se ausentar por 6 (seis) meses e não comunicar por escrito
o motivo se responsabiliza por qualquer problema que venha ocorrer em
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 decorrência da falta de manutenção. Automaticamente isentando o
cirurgião dentista de qualquer responsabilidade por problemas que
venham a ocorrer.

4-Final de tratamento ou desistência:

Em casos de término ou desistência do tratamento, o paciente não deverá
em hipótese alguma continuar fazendo uso de qualquer aparatologia
ortodôntica ou ortopédica instalado pela clínica, visto que estará sem o
acompanhamento do cirurgião dentista que o planejou e instalou. Isso
pode provocar danos irreparáveis ao paciente.

5-Contenção:
A contenção é utilizada normalmente após a finalização de cada etapa do
tratamento, a fim de manter os dentes em suas novas posições até que se
complete a formação de novo tecido ósseo em torno dos mesmos, e até
que lábios e língua tenham se adaptado a essas posições. Sem o uso
apropriado da contenção, os dentes tenderão a se mover para suas
posições originais.
Após a colocação do aparelho de contenção, o paciente se obriga a
retornar ao consultório no mínimo __________ (_____________________)
vezes, sendo o intervalo entre as consultas pré determinado pelo
cirurgião-dentista.

6-Informações específicas sobre o tratamento ortodôntico a ser realizado:

Diagnóstico:
______________________________________________________________________
________________________________________________________________

Prognóstico:
______________________________________________________________________
________________________________________________________________
Descrição geral dos aparelhos a serem utilizados:
______________________________________________________________________
________________________________________________________________
Previsão estimada do tempo de tratamento: ___________________________.
Declaro que li e fui esclarecido pelo (a) dentista e entendi
adequadamente todos os procedimentos que serão realizados durante o
tratamento, inclusive as reações e consequências que podem surgir
durante e após a aplicação do tratamento.
Tive a oportunidade de esclarecer todas as minhas dúvidas sobre o
procedimento a que vou me submeter, sobre os cuidados no durante e no
pós-tratamento a qual tenho o dever de cumprir, tendo lido e
compreendido todas as informações deste documento, antes da sua
assinatura.
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 Declaro também que seguirei todas as orientações sobre todos os
cuidados a serem realizados a fim de não comprometer os resultados de
meu Tratamento dentário.

7-Informações específicas sobre os Alinhadores CA CLEAR ALIGNER:

Os alinhadores transparentes são produzidos pela empresa CLEAR

ALIGNER com tecnologia alemã, sendo a clínica ora CONTRATADA
mera intermediadora entre as necessidades do paciente e referida
empresa, não se responsabilizando por qualquer adversidade nos
alinhadores adquiridos pelo paciente.
O fabricante recomenda os seguintes cuidados com os alinhadores:
a) Tempo diário de utilização: é recomendada a utilização mínima de 17
horas por dia.
b) Cuidados com os alinhadores: você deve sempre remover seu
alinhador antes de comer, beber ou realizar qualquer tipo de refeição,
especialmente quando for consumir bebidas quentes como café ou chá.
Também devem ser evitados doces como gomas de mascar e balas que
geram aderência ao alinhador e podem danificá-lo.
Para quem fuma, é importante abster-se desse hábito durante o período
de utilização dos alinhadores uma vez que a nicotina e o tabaco podem
provocar manchas e/ou descoloração.
Lembre-se que o consumo de bebidas açucaradas e ácidas conjuntamente
com a utilização dos alinhadores pode provocar cáries.
Recoloque seu alinhador sempre somente após escovar os dentes.
c) Caixa de contenção: para cuidado total com seus alinhadores, você
receberá uma caixinha de proteção. Sempre guarde seus alinhadores
nessa caixinha e, acima de tudo, mantenha-a sempre limpa para evitar
qualquer tipo de contaminação.
d) O sistema de 3 alinhadores: seu tratamento será realizado através de
um sistema diferente que se utiliza de 3 alinhadores a cada mês, com
espessuras distintas, proporcionando movimentos eficientes e um sorriso
natural.
Graças ao aumento gradativo de pressão utilizada em cada um de seus
alinhadores, a movimentação ocorre de forma mais rápida e confortável.
Durante a primeira semana você utilizará o Alinhador Soft. Na segunda
semana irá substituí-lo pelo Alinhador Medium, e então usará o
Alinhador Hard na terceira e quarta semana, completando um mês de
tratamento.
Será traçado um plano e monitorada sua evolução. Você utilizará,
continuamente, um novo conjunto de alinhadores (soft, médium e hard)
até atingir o objetivo estabelecido.
Uma nova moldagem será realizada em intervalos regulares de 3 em 3
etapas para a confecção de um novo conjunto de alinhadores. Esse
processo tem o objetivo de garantir total eficiência e controle do
tratamento.
e) Colocando seu alinhador: 1. Certifique-se de inserir a parte frontal do
alinhador. 2. Continue pressionando a parte lateral e depois a parte
posterior do alinhador até obter o encaixe.

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 f) Retirando seu alinhador: 1. Certifique-se de remover a parte de trás do
alinhador primeiro. 2. Então remova a parte frontal do seu alinhador.
g) Higiene e Limpeza: os alinhadores podem ser retirados e recolocados
de forma fácil, simples e rápida. Assim você pode comer, beber e realizar
sua higiene oral e dos alinhadores. Atenção: 1. Escove sempre seus
dentes antes de colocar seu alinhador. 2. A higiene de seus alinhadores
deve ser realizada sempre utilizando água corrente, escova e pasta de
dente. Em caso de dúvidas, veja os vídeos orientativos do fabricante no
Youtube. 3. Nunca lave seus alinhadores com água quente ou produtos
que contenham álcool em sua composição.
h) Alinhador com expansor de arcada: caso seja necessário realizar um
tratamento preliminar para expandir a arcada e obter melhor espaço para
a movimentação dos dentes, siga corretamente as orientações fornecidas.
Esse tipo de aplicação com o uso do expansor precede a utilização dos
alinhadores e dura em torno de algumas semanas. Ocorre sempre de
acordo com objetivo traçado para seu caso e de seu respectivo histórico
de tratamento.

8-Valores e formas de pagamento:

O pagamento do tratamento ortodôntico será feito através de
mensalidades no valor previamente informado enquanto durar o
tratamento.
As mensalidades deverão ser pagas independentemente da frequência
do paciente no consultório. A primeira mensalidade deverá ser paga no
início do tratamento.
Independentemente da data de assinatura do contrato, o reajuste das
mensalidades poderá ser efetuado todo dia 1º (primeiro) de janeiro de
cada ano.
Na hipótese de pagamento com atraso de qualquer parcela, o paciente se
obriga a solvê-la pelo valor vigente no dia do pagamento acrescido de
multa de 2% (dois por cento) ao mês sobre o valor total, além de juros
moratórios de 1%( um por cento) ao mês, de acordo com índice oficial.
Em casos de mensalidades atrasadas, o paciente não poderá continuar o
tratamento até quitação das mesmas, se responsabilizando pelas
consequências da falta de manutenção.
Caso ocorra quebra, perda e/ou falta de cuidado com o aparelho, as
peças quebradas serão cobradas à parte do paciente, e o mesmo, através
da assinatura do presente instrumento, declara ciência e concordância de
tal pagamento.
Cirurgias e outros tratamentos clínicos não estão incluídos no tratamento
aqui proposto.

9-Do Foro:
As partes elegem o foro da comarca de _______________________________,
estado de ___________________________, para eliminar quaisquer dúvidas
oriundas deste documento, renunciando, desde já, qualquer outro por
mais privilegiado que o seja.

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 E por estarem justos e de comum acordo, assinam o presente documento
na presença de duas testemunhas, abaixo identificadas, em 2 (duas) vias
de igual forma e teor.

São Paulo, ______de ____________________de 2_________.

______________________________ ______________________________
Ass. do paciente ou responsável Razao Social e Cnpj da clínica
Nome:_______________________
RG:__________________________
CPF:_________________________

1ª testemunha: 2ª testemunha:
_____________________________ _________________________
CPF: CPF:

ATENÇÃO:
As informações prestadas neste termo não esgotam todas as possibilidades de
riscos e complicações que possam advir do procedimento, apenas são enumeradas
algumas.
A intenção do seu dentista não é assustá-lo nem o deixar desconfortável com o
procedimento que você vai se submeter, mas cumprir com o dever de informação,
esclarecendo que qualquer procedimento na área da saúde implica em riscos,
ainda que ocorram apenas excepcionalmente.
Sempre poderá o paciente ou representante legal pedir informações e discutir
com o seu dentista todas as suas dúvidas. Nenhum ato será praticado sem que
você concorde.
Portanto, necessário o entendimento de todas as informações recebidas. Em caso
de dúvidas, antes de assinar esse documento, deverá haver perguntas para total
esclarecimento e pergunte o que quiser antes de assinar este documento, pois esta
é a autorização para que o procedimento seja realizado.

TERMO DE REVOGAÇÃO

Revogo o consentimento prestado no presente documento, declarando

que não desejo prosseguir com o tratamento, que dou com este por
finalizado.

Local e data:
________________________________________________________________

Assinatura do Paciente:
________________________________________________________________

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