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    FO1283

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    O documento é um formulário para médicos fornecerem informações sobre pacientes para subsidiar exames médicos periciais, incluindo diagnóstico, exames, tratamento, prognóstico e limitações à saúde.

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    PREFEITURA MUNICIPAL DE CAMPINAS

    SECRETARIA MUNICIPAL DE RECURSOS HUMANOS


    DEPARTAMENTO DE PROMOÇÃO À SAÚDE DO SERVIDOR

    SOLICITAÇÃO DE INFORMAÇÕES AO MÉDICO ASSISTENTE

    Eu, ,
    matrícula nº , assinatura: ,
    autorizo meu médico assistente a prestar as informações solicitadas.
    Prezado(a) Dr(a): Solicitamos sua colaboração para nos fornecer os dados abaixo relacionados, que servirão para subsidiar a
    conclusão do exame médico pericial. O fornecimento destas informações, sigilosas e de utilização exclusiva para auxiliar a análise
    do benefício pleiteado, conta com autorização do requerente interessado ou seu responsável legal. Fundamentação Legal:
    Lei nº 8.213/91 e RPS regulamentado pelo Decreto nº 3.048/99; Lei nº 7.713/88; Lei nº 9.250/95; Lei nº 8.742/93 regulamentada
    pelo Decreto nº 6.214/07; Lei nº 11.907/09; Lei nº 3.268/57; Decreto nº 44.045/58 e Resolução do Conselho Federal de Medicina
    nºs 1.246/88, 1.484/97 e 1.851/08.

    I. o diagnóstico (com CID e data do início da doença);


    II. os resultados dos exames complementares;
    III. a conduta terapeutica e evolução;
    IV. o prognóstico;
    V. as consequências à saúde do paciente (limitações a vida cotidiana);
    VI. o provável tempo de repouso estimado necessário para a recuperação, que complementará o parecer fundamentado do
    médico perito, a quem cabe legalmente a decisão do benefício previdenciário;

    Conforme resolução CFM nº 1.931 de 17/09/2009, as informações tem que estar de forma legível.
    I.
    II.

    III.

    IV.

    V.

    VI.

    CARIMBO E ASSINATURA DO MÉDICO ASSISTENTE: DATA E TELEFONE:

    FO1283/OUT/16 - DPSS / SMRH - VIA ÚNICA - FORMATO A4 (210 x 297 mm) FORMULÁRIO ELABORADO PELA SECRETARIA MUNICIPAL DE GESTÃO E CONTROLE - RAMAL: 0446 / 0845

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