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Radioterapia e Oncologia 78 (2006) 67–77

www.thegreenjournal.com

ESTRO project

Recomendações do grupo de trabalho ginecológico (GYN) GEC ESTRO (II):

Conceitos e termos no planejamento de tratamento baseado em imagens 3D na
braquiterapia do câncer do colo do útero - parâmetros de volume de dose
3D e aspectos da anatomia baseada em imagens 3D, física da radiação, radiobiologia

Richard Pottera,*, Christine Haie-Mederb , Erik Van Limbergenc , Isabelle Barillotd ,

Marisol De Brabanderec, Johannes Dimopoulos , Isabelle Dumasb, Beth Ericksone,
Stefan Langa , Um Nulensc , Pedro Petrowf, Jason Rownde , Christian Kirisitsa
a b
Departamento de Radioterapia e Radiobiologia, Universidade Médica de Viena, Áustria, Departamento de Radioterapia, Unidade de Braquiterapia,
c d
Instituto Gustave Roussy, Villejuif, França, Departamento de Radioterapia, Hospital Universitário Gasthuisberg, Leuven, Bélgica, Departamento de
e
Oncologia de Radiação, Centre George-François Leclerc, Dijon, França, Departamento de Oncologia de Radiação, Faculdade de Medicina de Wisconsin,
f
Milwaukee, Wisconsin, EUA, Departamento de Radiodiagnóstico, Institut Curie, Paris, França

Abstrato
A segunda parte das recomendações do grupo de trabalho GYN GEC ESTRO concentra-se nos parâmetros dose-volume 3D para
braquiterapia do carcinoma cervical. Métodos e parâmetros foram desenvolvidos e validados a partir da experiência dosimétrica, de imagem
e clínica de diferentes instituições (Universidade de Viena, IGR Paris, Universidade de Leuven).
Histogramas de volume de dose cumulativa (DVH) são recomendados para avaliação da heterogeneidade de dose complexa.
Os parâmetros DVH para GTV, HR CTV e IR CTV são a dose mínima administrada a 90 e 100% do respectivo volume: D90, D100. O volume, que é
delimitado por 150 ou 200% da dose prescrita (V150, V200), é recomendado para avaliação global de volumes de altas doses. O V100 é recomendado para
avaliação da qualidade apenas dentro de um determinado esquema de tratamento. Para Órgãos em Risco (OAR), recomenda-se a dose mínima no volume
de tecido mais irradiado para notificação: 0,1, 1 e 2 cm3 ; opcional 5 e 10 cm3 . As suposições subjacentes são: dose completa de terapia por feixe externo
no volume de interesse, localização idêntica durante a braquiterapia fracionada, volumes contíguose contorno das paredes do órgão para O2 cm3 Os valores
de dose são relatados como dose absorvida e também levando em consideração diferentes taxas de dose. O modelo radiobiológico linear-quadrático – dose
. para calcular a dose da terapia com feixe externo. Este formalismo permite a
equivalente (EQD2) – é aplicado para braquiterapia e também é usado
avaliação sistemática dentro de um paciente, um centro e a comparação entre diferentes centros com análise das relações dose-volume para GTV, CTV e
OAR.

São formuladas recomendações para o período de transição da braquiterapia tradicional para o câncer de colo do útero baseada em imagens 3D.

Dados suplementares (disponíveis na versão eletrônica deste artigo) tratam de aspectos de imagens 3D, física da radiação, biologia da
radiação, dose em pontos de referência e dimensões e volumes para o GTV e CTV (adicionando a [Haie-Meder C, Po¨tter R, Van Limbergen
E et al. Recomendações do Grupo de Trabalho Ginecológico (GYN) GEC ESTRO (I): conceitos e termos no planejamento de tratamento 3D
baseado em imagens 3D na braquiterapia de câncer de colo do útero com ênfase na avaliação de GTV e CTV por ressonância magnética.
Radiother Oncol 2005 ;74:235–245]).
Espera-se que a relação terapêutica, incluindo a cobertura do alvo e a preservação dos órgãos em risco, possa ser significativamente
melhorada, se a dose de radiação for prescrita para um CTV baseado em imagens 3D, tendo em conta as restrições de volume de dose para OAR.
No entanto, o uso prospectivo destas recomendações no contexto clínico é justificado, para explorar e desenvolver ainda mais o potencial da
braquiterapia do câncer do colo do útero baseada em imagens 3D. q
2005 Elsevier Ireland Ltd. Todos os direitos reservados. Radioterapia e Oncologia 78 (2006) 67–77.

Descritores: Braquiterapia; Câncer de colo de útero; Planejamento de tratamento; Imagens 3D; Parâmetros de volume de dose; Recomendações

0167-8140/$ - veja o preâmbulo q 2005 Elsevier Ireland Ltd. Todos os direitos reservados. doi:10.1016/j.radonc.2005.11.014
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68 Recomendações para braquiterapia de câncer de colo do útero baseada em imagens 3D

Os conceitos de GTV e CTV [16] precisam ser validados plano com exibição de GTV, contornos HR/IR CTV e
através da avaliação prospectiva da prática clínica utilizando parâmetros de volume de dose (Fig. 3), e DVHs para GTV e
imagens 3D para planejamento de tratamento e (atualmente) HR/IR CTV (Fig. 4).
para registro e relatórios.
A tradução completa de conceitos baseados em imagens
3D para a prática clínica da braquiterapia requer várias Prescrição de dose
etapas complexas: anatomia [9,51], patologia [19,20,53], Historicamente, a prescrição de doses baseava-se em certos
imagens 3D [11,13,37,44], física [31, 50], biologia sistemas com regras dedicadas [12]. Desenvolvimentos recentes,
[1,4,5,6,10,26,33,41,43,47,49], experiência clínica e aplicação como o planeamento de tratamento assistido por computador,
sistemática de parâmetros de volume de dose no ambiente levaram a um aumento da utilização de “nenhum sistema” ou
clínico. “sistema modificado”. Recomenda-se, no entanto, seguir
Essencialmente, os parâmetros de volume de dose são necessários para rigorosamente as regras de um determinado sistema com uma
GTV, HR CTV e IR CTV e os diferentes OARs. Será essencial no futuro tradição clínica duradoura. A dose tem sido prescrita em miligramas
defini-los claramente, compreendê-los e utilizá-los no ambiente clínico, a fim por hora de rádio ou TRAK e atualmente é prescrita principalmente
de tornar os resultados da braquiterapia ginecológica 3D comparáveis desde para pontos específicos bem definidos (por exemplo, ponto A) ou
o início, aplicando uma linguagem comum. As primeiras avaliações dentro para um volume de referência. Com a introdução da imagem 3D,
do grupo de trabalho GEC ESTRO baseadas em estudos de intercomparação mais e mais centros prescreverão um volume alvo.
baseados em imagens 3D entre três centros mostraram sua viabilidade Ao prescrever para uma meta, a dose prescrita é a dose
[25,34]. No entanto, esses parâmetros de volume de dose são recomendados planejada para cobrir essa meta tão completamente quanto possível.
para uso em coortes maiores de pacientes e em ensaios clínicos prospectivos O(s) ponto(s) de prescrição da dose e o(s) ponto(s) de normalização
ao avaliar o planejamento de tratamento baseado em imagens 3D na da dose não são necessariamente iguais. É possível utilizar novos
braquiterapia do câncer de colo do útero. pontos definidos pelo utilizador para normalização e otimização, enquanto
a dose no ponto A é utilizada para reportar a dose prescrita.
Por outro lado, se a prescrição não se basear no ponto A
É necessário um período de aprendizagem significativo para (mas, por exemplo, num volume alvo), ainda é possível
normalizar para o ponto A alterando o valor de normalização
compreender plenamente todos os diferentes aspectos deste procedimento complexo.
No entanto, finalmente, espera-se que a braquiterapia baseada até que a isodose prescrita atinja uma determinada dimensão.
em imagens 3D se torne uma estratégia clínica prática comparável A braquiterapia guiada por imagem permite maior consistência
em sua complexidade com as mais avançadas técnicas de terapia em relação ao alvo (e órgãos em risco). A dose prescrita está sempre
por feixe externo: radioterapia com intensidade modulada, relacionada à meta, enquanto a cobertura real pode ser avaliada
e
radioterapia estereotáxica, com a utilização de parâmetros DVH. A normalização e os pontos de
radioterapia adaptativa 4D [14,18,24,27
,54]. dose de referência são uma ferramenta para o planejamento do
tratamento e permitem a obtenção de ponderações reprodutíveis do
tempo de permanência e distribuições de isodoses.
Ao considerar a adaptação da prescrição da dose a um CTV
Parâmetros de volume de dose para CTVs GTV e HR/IR Os baseado em imagens, recomenda-se o seguinte procedimento,
pelo menos durante um período de transição significativo: os
parâmetros de volume de dose são introduzidos e depois pacientes são investigados com imagens 3D e o CTV é delineado
demonstrados seguindo o exemplo de um paciente com doença nas imagens conforme descrito recentemente [16]. O sistema
avançada: A série de figuras inclui imagens de diagnóstico e tradicional de prescrição de doses também é aplicado. As
imagens de localização com aplicador no lugar (Fig. 1a-h), um correlações são investigadas entre as prescrições de dose
diagrama esquemático com parâmetros GTV, HR/IR CTV e tradicionais (por exemplo, no ponto A ou para o volume de
volume de dose (Fig. 2), um tratamento baseado em ressonância magnética 3D de 60 Gy) e a cobertura alvo baseada em imagem [2,3,8,28,29]. Na
referência
"
Figura 1. Paciente de 50 anos com câncer de colo de útero estágio IIB FIGO. Imagens axiais, sagitais e coronais ponderadas em TSE T2
no momento do diagnóstico (a, b, c) e no momento da braquiterapia após radioquimioterapia combinada (e, f, g). Pequenas imagens
colocadas no canto inferior direito indicam a orientação da fatia. Esquemas anatômicos adaptados em três orientações (axial, coronal,
sagital) e visão direta adicional do espéculo indicam achados clínicos no diagnóstico (d) e no momento da braquiterapia (h). (a) Massa
tumoral de alta densidade com invasão de ambos os paramétrios (pontas de setas brancas). A borda cervical é completamente substituída.
O fluido no canal cervical produz contraste com o tumor circundante. Impressão da bexiga pelo corpo uterino antefletido. (b) O tumor
(pontas de setas brancas) limita-se ao colo do útero sem invadir o corpo uterino. Impressão da bexiga pelo útero anteflectido (pontas de
setas cinzentas). (c) Na visão coronal, crescimento do tumor até o terço medial de ambos os paramétrios (pontas de setas brancas). (d) O
exame clínico antes da terapia revelou invasão de ambos os paramétrios (esquerda ou direita), conforme visto nos desenhos axiais e
coronais. A visão direta do espéculo indicou envolvimento do fórnice esquerdo. (e) Massa tumoral residual intracervical de alta intensidade de sinal (es
A borda cervical está parcialmente reconstituída (pontas de setas pretas). Tecido patológico residual na parte proximal do paramétrio
esquerdo (pontas de setas brancas). (f) Na visualização para-sagital, o tandem e o anel do aplicador são exibidos com baixa intensidade
de sinal. Grandes partes da massa tumoral visível de alta intensidade de sinal são circundadas por uma borda cervical reconstituída de
baixa intensidade de sinal. (g) Pontas de seta pretas indicam bordas parametriais. (h) No momento da braquiterapia, há apenas ligeira
invasão do paramétrio esquerdo no exame clínico. Bexiga (B), corpo uterino (C), reto (R), líquido no corpo uterino (F), cólon sigmóide
(S), canal cervical (pontas de seta pretas), linfocele após estadiamento linfonodal (LC), aplicador: anel (Ri), balão de cateter foley (F),
tamponamento vaginal (VP), tandem (estrelas brancas).
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a cobertura da meta pode ser melhorada a partir do sistema de prescrição (parâmetros de cobertura de dose, ver abaixo) e ao sistema tradicional
de dose padrão aplicado anteriormente e da adaptação cuidadosa do [23].
padrão de carga e dos tempos de permanência.
Finalmente, a dose pode ser prescrita para um alvo baseado em imagem. Heterogeneidade de dose dentro dos volumes alvo
Para facilitar a comparação, o relatório da dose deve referir-se à dose O GTV e o CTV na braquiterapia intracavitária estão próximos das
prescrita para o alvo baseado em imagem fontes, geralmente entre 15–40 mm, e são dependentes
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70 Recomendações para braquiterapia de câncer de colo do útero baseada em imagens 3D

GTV

2. Diagrama esquemático para câncer de colo do útero com seções coronal (a, c) e transversal (b, d) de um plano de tratamento otimizado para doença limitada (a, b) e avançada (c, d)
com remissão parcial após EBT ( zonas cinzentas no paramétrio esquerdo na ressonância magnética) (comparar Figs. 5 e 7 em [16]). São indicadas GTV, HR CTV e IR CTV e linhas de
isodose para D90 de HR CTV e IR CTV. Para doença avançada a extensão ao diagnóstico também é indicada.

na posição do aplicador, no tamanho e localização do tumor, no colo do útero Também os parâmetros que descrevem um volume (em relação ao GTV
e no método aplicado para determinação do CTV (HR CTV/IR CTV). Devido ou CTV) que recebe uma determinada dose equivalente biologicamente
à queda acentuada da dose perto das fontes, há uma mudança significativa ponderada de EQD2 podem ser definidos, quer como um número absoluto
na dose e na taxa de dose ao longo dos volumes alvo. Quanto mais próximo (por exemplo, V(85 GyEQD2), V(60 GyEQD2)) ou como percentagem (por
da fonte, mais pronunciado é esse efeito: a dose ao longo de um eixo exemplo, V100) (para dose de EQD2, consulte biologia em dados
perpendicular à fonte intrauterina ao nível do ponto A diminui de suplementares).
aproximadamente 200 a 100% da dose para o ponto A ao passar de 10 a 20
mm do fonte, enquanto a dose diminui de 100% para aproximadamente 60%
de 20 a 30 mm. Como não apenas a dose, mas também a taxa de dose Potenciais e limitações dos parâmetros dose-volume Existem algumas

segue o efeito gradiente, deve-se estar ciente de que o gradiente é ainda considerações específicas relativas à análise dose-volume da

mais acentuado em termos de dose biologicamente equivalente. Esta falta braquiterapia intracavitária. A dose alvo mínima D100 apresenta pelo menos

de homogeneidade da dose é certamente de grande importância para o uma limitação prática na precisão, uma vez que o valor da dose relatado é

efeito biológico da braquiterapia intracavitária (ver capítulo de biologia em extremamente dependente do delineamento do alvo. Devido ao gradiente de

Dados suplementares). dose acentuado, pequenos picos no contorno causam grandes desvios no
D100. D90 é menos sensível a essas influências e é

portanto, considerado um parâmetro mais 'estável' [23].

Embora a sua relevância clínica ainda não tenha sido comprovada, D100 e
Definição de parâmetros de volume de dose D90 são ambos altamente recomendados para notificação: podem ser
Os parâmetros de volume de dose para volumes alvo podem ser facilmente calculados a partir de um DVH e convertidos em doses de EQD2
derivados da análise do histograma de volume de dose cumulativa (DVH). biologicamente ponderadas, o que os torna adequados para a comparação
Os DVHs para o GTV e o CTV na braquiterapia intracavitária apresentam correta do plano de todas as técnicas de taxa de dose.
um platô, o que indica 100% de cobertura da dose do volume de interesse.
Este patamar desce suavemente, indicando uma percentagem decrescente V100 descreve até que ponto o tratamento pretendido poderia ser
de cobertura da dose com o aumento da dose (ver Fig. 4). Certos valores de alcançado em termos de cobertura alvo, fornecendo informações
cobertura de dose podem ser definidos para descrever o formato específico indiretamente sobre a proporção da área subdosada. No entanto, V100
de tal DVH, por exemplo, D100 e D90, definindo a dose mínima administrada baseia-se na dose física prescrita e, consequentemente, só é relevante
a 100 e 90% do volume de interesse, respectivamente. dentro de uma taxa de dose específica e de um esquema de fracionamento.
Portanto, não pode ser usado para
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propósitos de intercomparação. Portanto, V100 deve ser aplicado apenas

para comparação de planos intrapacientes ou em uma série de pacientes
tratados com a mesma dose (taxa) e fracionamento.

O problema da intercomparação é evitado quando são utilizadas doses

biologicamente equivalentes, por exemplo, V(60 GyEQD2), V(85 GyEQD2).
Para o tratamento fracionado, porém, esse tipo de parâmetro só é utilizável
para avaliação após a última fração, pois utiliza doses somadas de todas as
frações. Embora a correlação com o resultado clínico precise ser mais
investigada, esperamos que este tipo de parâmetro desempenhe um papel
importante no futuro. V(60 GyEQD2) pode desempenhar um papel na
avaliação do IR CTV como um equivalente para o volume de referência mais
geral de 60 Gy previamente definido para LDR.

V (85 GyEQD2) relata uma dose que representa mais de perto a dose
prescrita para o HR CTV [25].

Volumes de doses elevadas

Não existe actualmente consenso sobre como comunicar volumes de
doses elevadas para braquiterapia intracavitária, embora isto seja considerado
importante. Para uma investigação direta de volumes de doses elevadas, um
parâmetro relevante é o volume que recebe pelo menos um nível de dose
fixo de EQD2 biologicamente ponderado (por exemplo, 100 Gy) para todo o
tratamento (V(100 GyEQD2)).
Outros parâmetros de interesse são as doses mínimas de EQD2
biologicamente ponderadas para percentagens específicas dos alvos (por
exemplo, D50, D30, etc.).
Uma vez que o tandem intrauterino é colocado dentro ou próximo do
tumor macroscópico, a dose para o GTV é superior à dose para o CTV.
Portanto, o D100 e o D90 para o GTV implicam, consequentemente,
informações relevantes sobre as regiões de altas doses dentro do HR e do
IR CTV.
Parâmetros como V150/V200, volume que recebe pelo menos 1,5/2
vezes a dose física prescrita são recomendados, mas devem ser usados
com cautela: aplica-se um fator multiplicador da dose física prescrita,
portanto, a dose e o biologicamente os valores ponderados dos volumes de
altas doses relatados são aplicáveis apenas para intercomparação para uma
prescrição de dose específica e dentro de uma taxa de dose específica e
cronograma de fracionamento. Eles não podem ser usados para
intercomparação de diferentes conceitos de tratamento. No entanto, estes
parâmetros são de importância significativa, pois indicam a quantidade
relativa de CTV, em percentagem, tratada com uma dose significativamente
mais elevada (50 ou 100%), o que é bastante único na radioterapia.
3. Plano de tratamento 3D baseado em ressonância magnética com
parâmetros de volume de dose relevantes para GTV, HR/IR CTV e OAR
(no momento da braquiterapia (paciente, Fig. 1). RM pélvica no momento
da braquiterapia e plano de tratamento em (a) transversal , (b) orientação
Volume do aplicador Ao
parassagital e (c) paracoronal com aplicador compatível com ressonância
magnética colocado (tampão vaginal com gadolínio diluído (1:1), tubo retal, analisar os parâmetros DVH, alguma parte dos volumes alvo avaliados
balão vesical com gadolínio diluído (1:10) e enchimento vesical definido (50 cm3 )). consiste no volume do aplicador. O volume do aplicador não influencia muito
O tumor e o colo do útero diminuíram significativamente (para detalhes os parâmetros avaliados, desde que sejam investigados grandes volumes
compare a Fig. 1) após radioquimioterapia combinada (5 semanas) com comparados ao volume do aplicador. Os parâmetros de volume de dose para
uma massa tumoral residual (alta intensidade de sinal) de 2,5 cm de largura! os quais são considerados pequenos volumes, como, por exemplo, D30 (30%
3,5 cm de altura! Espessura de 3 cm (w12 cm3 ) e algumas zonas cinzentas do volume alvo), podem incluir uma quantidade excessiva do volume do
no paramétrio proximal esquerdo correspondentes aos achados do exame clínico. aplicador para ser um parâmetro significativo. Atualmente não está claro se
Após amostragem laparoscópica de linfonodos, há linfoceles em ambas as
e como o volume do aplicador deve ser levado em consideração. Esta
regiões obturadoras. GTV, HR CTV, IR CTV e OAR (bexiga, reto, sigmóide)
questão precisa de mais investigação.
são contornados. As linhas de isodose são fornecidas para a dose total de
84 GyEQD2 (a/bZ10 Gy), a dose prescrita (100%) para o HR CTV, para 70
Porém, ao relatar os parâmetros DVH deve-se sempre mencionar se o
GyEQD2 (a/bZ3 Gy) como uma dose significativa para reto e sigma, para
60 GyEQD2 (a/bZ10 Gy) relacionado ao IR CTV e para 200% da dose de aplicador está incluído ou não no volume considerado.
braquiterapia representando o volume de dose alta.
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72 Recomendações para braquiterapia de câncer de colo do útero baseada em imagens 3D

4. Histogramas de volume de dose de GTV, HR CTV e IR CTV para uma fração de braquiterapia intracavitária HDR (pacientes Figs. 1, 3, 5 e 6).
A dose prescrita é de 25!1,8 Gy de terapia de feixe externo para o ponto ICRU mais 40 GyEQD2 (4!7 Gy) de braquiterapia para HR CTV, o que dá um total de 84 GyEQD2 (a/bZ10 Gy).
*Os valores totais de EQD2 são fornecidos com base em quatro frações idênticas. Em geral, curvas DVH semelhantes são obtidas para tratamentos LDR ou PDR, mas com diferentes
doses totais de EQD2, por exemplo, tratamento LDR de 48 h com 50 cGy/h para D90 de IR CTV dá 69 GyEQD2, mas 83 GyEQD2 (74 cGy/h) para D90 de HR CTV e 110 GyEQD2 (113
cGy/h) para D90 de GTV.

Volume de referência para sistemas aplicadores influencia significativamente o processo de planejamento do tratamento e a
O volume de referência é o volume abrangido pela isodose de referência, dose que pode ser prescrita. A vagina deve ser levada em consideração.
selecionado e especificado em termos de dimensões e volume absoluto para Outras partes do intestino também podem receber uma dose significativa.
comparar tratamentos realizados em diferentes centros com diferentes
técnicas [22]. No Relatório 38 da ICRU, recomenda-se um nível de dose de Os parâmetros de volume de dose para OAR são introduzidos e
referência de 60 Gy administrado à taxa de dose baixa clássica (50 cGy/h). demonstrados seguindo o mesmo exemplo acima para um paciente (Figs. 1,
Esta é a dose adequada para curar a doença microscópica no cancro do colo 3 e 4). Além disso, um diagrama esquemático indica os parâmetros de
do útero correspondente ao CTV de Risco Intermediário no tratamento volume de dose (Fig. 6), e um histograma de volume de dose a avaliação de
definitivo. A dose um plano de tratamento para diferentes OARs (Fig. 5).

atualmente empregado para curar doenças macroscópicas correspondentes

às faixas de CTV de alto risco entre 75 e 90 GyEQD2 (e acima). Portanto, Doses pontuais versus parâmetros de volume de dose
além do volume de referência de 60 Gy, foram propostos recentemente níveis Até agora, na braquiterapia ginecológica, a correlação entre a dose de
de dose de referência mais elevados (por exemplo, 85 GyEQD2) [38]. Os radiação e os efeitos teciduais normais tem sido
níveis de dose para relatar volumes de referência devem ser ponderados avaliada usando doses pontuais. Desde 1985, esses pontos foram definidos
biologicamente de acordo com as diferenças na taxa de dose e nos usando os pontos de especificação de dose padronizados propostos no
cronogramas de fracionamento, conforme descrito nos dados suplementares relatório ICRU 38 [36]. Existe um consenso geral de que a correlação entre
usando o modelo LQ e os valores de dose EQD2. as doses pontuais de radiação e os efeitos do volume da dose é inferior à
correlação entre as relações dose-volume e os efeitos dose-volume em
Deve ser enfatizado que não existe uma relação direta entre o volume qualquer órgão. No entanto, para a braquiterapia ginecológica, esta correlação
de referência e os parâmetros de volume de dose orientados para o alvo, dificilmente poderia ser investigada até agora, uma vez que o planejamento
conforme introduzidos acima. Portanto, recomenda-se que o volume de de tratamento convencional baseado em filme ortogonal para braquiterapia
referência no contexto da braquiterapia do câncer do colo do útero baseada foi baseado em doses pontuais e não em relações volumétricas. Uma
em imagens 3D seja usado apenas para descrever as dimensões de sua avaliação abrangente só recentemente se tornou viável ao introduzir o
largura, espessura e altura que podem ser cobertas por uma determinada planejamento de tratamento baseado em imagens transversais para
dose (60, 85 GyEQD2) com uma certa aplicador e um certo padrão de braquiterapia usando tomografia computadorizada ou ressonância magnética
carregamento típico [12]. [2,8,12,17,23,25,28,34,52].

Heterogeneidade de dose em órgãos em risco

Parâmetros de volume de dose para órgãos em risco Com a terapia por feixe externo, presume-se que uma dose
No câncer cervical, a localização dos órgãos em risco próximos às fontes homogénea é administrada aos órgãos em risco com um gradiente
de braquiterapia (reto, sigmóide, bexiga) de dose acentuado nas extremidades do campo. Com intracavitário
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5. Histogramas de volume de dose cumulativa da bexiga, reto e sigmóide (paciente, Figs. 1, 3, 4 e 6) com base no contorno do órgão indicando a dose
mínima no volume de tecido mais irradiado adjacente ao aplicador (D0,1 cc, D1cc, D2cc para 0,1, 1 e 2 cm3 ). *Os valores totais de dose de EQD2 para
estes OAR são fornecidos assumindo quatro frações de HDR idênticas com um a/b de 3 Gy. O planejamento do tratamento, para este exemplo, baseou-se
em restrições de dose para D2cc (bexiga: 90 GyEQD2; reto, sigma: 70 GyEQD2). 90 GyEQD2 é alcançado com quatro frações de HDR de 6,3 Gy (25,2 Gy),
o que corresponde a 48 pulsos de PDR com 77 cGy/puls, 1 pulso/h (37 Gy) e a LDR com 77 cGy/hin 48 h (37 Gy) . 4,5 Gy (18 Gy). A mesma dose é
alcançada com 48 pulsos PDR com 54 cGy/pulsos, 1 pulso/h (26 Gy) e LDR com 54 cGy/h em 48 horas (26 Gy).

braquiterapia, há distribuição de dose não homogênea, principalmente nos requer cálculos complexos baseados em avaliações de volume de dose
tecidos adjacentes às fontes (fig. 3). Os órgãos adjacentes em risco são baseadas em imagens e aplica-se, em princípio, também à avaliação de GTV
ocos, com a parede típica do órgão consistindo de camadas mucosas, e CTV. Para estes cálculos, devem ser introduzidas algumas suposições,
submucosas e musculares. A configuração e a espessura das diferentes que se aplicam à maioria das situações clínicas. A partir da experiência
paredes dos órgãos (variação de 2–3 a 6–8 mm) dependem do grau de clínica, pode-se concluir que as paredes dos órgãos adjacentes ao aplicador
enchimento, cujo impacto é mais pronunciado na bexiga, no retossigmóide e que recebem uma dose elevada e não homogênea são sempre irradiadas
na vagina. com a dose completa da terapia por feixe externo [35]. Como essas áreas
estão localizadas próximas ao ponto de referência da ICRU, as imprecisões
As paredes do órgão adjacentes ao aplicador (fontes), como as paredes não devem ser maiores que G5% para a dose da terapia com feixe externo.
retal anterior e sigmóide, a parede inferior-posterior da bexiga ou a parede Tal suposição não é necessariamente válida para as partes das paredes do
vaginal adjacente ao colo do útero, são irradiadas pelas fontes de órgão a uma distância maior do aplicador, pois este valor depende da técnica
braquiterapia com uma dose alta e não homogênea (O20–40 Gy ), enquanto do feixe externo, bem como da quantidade de mudança na topografia devido
as paredes dos órgãos mais distantes, como as paredes posteriores do à remissão do tumor e à introdução do aplicador .
retossigmóide, a parede súpero-anterior da bexiga ou a vagina inferior, são
irradiadas com doses muito mais baixas (!5–10 Gy). Com a irradiação
definitiva esta dose não homogênea administrada com braquiterapia em Além disso, na braquiterapia fracionada, a localização da região de dose
diferentes partes das paredes do órgão é combinada com a dose do feixe
elevada da braquiterapia pode não ser idêntica para cada fração. À medida
externo aplicada a grandes partes das paredes do órgão(por exemplo 45–50
que os tumores encolhem durante o curso da radiação, há uma mudança no
Gyto 75–95% do reto e sigmóide a 60–90% da bexiga [15] e a 50–90% da
volume e na configuração do tumor ao longo do tempo [16] e,
vagina). Estas partes irradiadas por feixe externo também incluem porções
consequentemente, uma mudança na topografia normal do tecido ao longo
da parede, que são irradiadas com uma dose menor e mais homogênea da
do tempo (4D) [17,21,46]. Além disso, o aplicador de braquiterapia altera
braquiterapia (por exemplo, parede retal posterior).
significativamente a topografia normal do tecido, cada vez que é inserido.

Ao adicionar relações dose-volume, entretanto, deve-se assumir que a

localização da região de interesse é sempre idêntica [35]. Em particular, no
Suposições ao combinar terapia com feixe caso de relações de volume de dose que excedam as restrições de volume
externo e diversas frações de braquiterapia de dose, essa “suposição do pior caso” deve ser cuidadosamente verificada.
Para poder combinar as relações dose-volume tanto do feixe externo
quanto da braquiterapia, é necessário combinar cada elemento de volume Finalmente, devido à forma de uma determinada parede do órgão, uma
do tecido (voxel) irradiado pelo feixe externo com o voxel correspondente região de dose elevada pode ser contígua ou não contígua. Volumes não
irradiado pela braquiterapia. Esses procedimentos sistemáticos de contíguos de altas doses são normalmente vistos na parede da bexiga,
correspondência de imagens devido ao recesso lateral preenchido (chifres) [32].
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74 Recomendações para braquiterapia de câncer de colo do útero baseada em imagens 3D

Definição de parâmetros de volume de dose O método

de análise da distribuição de dose 3D em um órgão em risco foi baseado
na hipótese de que informações clinicamente úteis devem incluir informações
de volume obtidas com análise de histograma de dose-volume cumulativa
(DVH). Duas abordagens principais foram descritas para análise de DVH,
uma referente aos volumes relativos dos órgãos (paredes) (amplamente
aplicados em EBT) e a outra referente aos volumes absolutos dos órgãos
(paredes). Os efeitos adversos típicos da braquiterapia, como inflamação
local, fibrose, telangiectasias, ulceração, necrose e fístulas, ocorrem
principalmente em volumes limitados adjacentes ao aplicador irradiado com
altas doses (O70-80 Gy), enquanto efeitos colaterais em órgãos inteiros,
como em geral inflamação de órgãos, fibrose ou telangiectasia ocorrem
principalmente após irradiação de todo o órgão com doses intermediárias ou
altas (60–70C Gy).

Como estes órgãos de interesse são ocos, o estado de enchimento do

respectivo órgão deve ser claramente indicado, especialmente para a
componente de braquiterapia. O estado de enchimento mais constante
6. Diagrama anatômico esquemático (visão sagital) indicando os volumes de tecido
possível é recomendado para uma recolha de dados válida e fiável,
mais irradiados adjacentes ao aplicador para reto, sigmóide e bexiga: 0,1, 1 e 2 cm3
especialmente para a bexiga, uma vez que esta pode mudar em curtos (paciente idêntico como nas Figs. 1 e 2, parâmetros de volume de dose para este
períodos de tempo [52]. exemplo esquemático do paciente pode ser retirado da Fig. 5).
Ao avaliar os efeitos tardios da braquiterapia, pequenos volumes de
órgãos (paredes) irradiados com altas doses parecem ser de grande interesse.
Como existe uma queda rápida da dose perto das fontes, em particular em
volumes adjacentes de pequenos órgãos (paredes), a avaliação da dose incapacidade de gerar automaticamente segundos contornos em distâncias
deve referir-se a um (ou mais) ponto(s) de dose definido(s) nestes volumes selecionadas pelo sistema de planejamento de tratamento. Esses fatores
limitados. A dose mínima no volume de tecido mais irradiado adjacente ao representam grandes incertezas e podem levar a grandes imprecisões. Por
aplicador (0,1, 1, 2 e 5 cm3 ) é recomendada para registro e relato, conforme razões práticas, deve-se, portanto, levar em consideração que, para volumes
proposto anteriormente por vários autores (Figs. 5 e 6). de parede de órgãos de até 2–3 cm3 , o contorno do órgão e da parede do
órgão leva a resultados numéricos quase idênticos [52], o que permite apenas
[2,8,23,38,40,42,48,52]. Ao assumir uma espessura de parede de 5 mm, o contorno do órgão. Se forem considerados volumes maiores da parede do
estes volumes correspondem a 'planos de parede' de 5 mm! 4 mm (0,1 cm3 ), órgão, o contorno da parede do órgão deverá ser realizado.
1,4 cm! 1,4 cm (1 cm3 ), 2 cm! 2 cm (2 cm3 ) e 3,3 cm! 3,3 cm (5 cm3 ). Além
disso, assume-se que estes volumes são contíguos. Para indicar o intervalo A escolha do sistema de imagem 3D mais apropriado para o delineamento
de dose nestes pequenos volumes, recomenda-se reportar pelo menos dois é de grande importância porque variações no delineamento dentro de alguns
valores que devem ser 1 e 2 cm3 . Este valor foi denominado, por exemplo, milímetros levam a uma variação significativa da dose devido à lei do inverso
'dose máxima para um tecido de 2 cm3' [30], o que obviamente não é correto,
do quadrado. Embora não haja dúvida de que a RM é superior à TC para a
se o DVH demonstrado na Fig. 6 for analisado [39]. discriminação do GTV e do tecido normal (uterino) adjacente, a TC e a RM
fornecem qualidade basicamente semelhante para a discriminação da bexiga,
reto, sigmóide, intestino e vagina.
Um valor de dose máxima para registro e relatório, conforme descrito por
vários autores e parcialmente derivado da experiência com planejamento de
No entanto, na prática, o delineamento parece ser mais preciso quando se
tratamento baseado em filme ortogonal [45], parece não ser apropriado
utiliza a ressonância magnética: o delineamento dos órgãos em risco em
devido a incertezas nos cálculos (o algoritmo de cálculo não é confiável para
relação ao aplicador compatível com a ressonância magnética foi excelente
voxels) e devido à menor relevância clínica esperada ao correlacionar tais
num estudo em mais de 90% dos casos [7].
doses pontuais com desfechos biológicos ('necrose de voxel' não existe na
prática clínica). Em vez disso, recomenda-se indicar a dose para um volume
muito limitado (0,1 cm3 ), que ainda é apropriado para o cálculo da dose e
Modelagem radiobiológica de doses
provavelmente ainda tem relevância clínica (por exemplo, microulceração).
Ao aplicar avaliações de volume de dose 3D, cada fração deve ser
avaliada e uma dose biologicamente ponderada (EQD2 ou 50 cGy/h) deve
ser calculada (ver capítulo de biologia em Dados suplementares). As
diferentes frações podem então ser adicionadas chegando a uma dose
cumulativa ponderada biologicamente. Este valor cumulativo da braquiterapia
deve ser adicionado à dose da terapia com feixe externo, também ponderada
Contorno de órgão biologicamente. Esta soma representa então a dose total biologicamente
Ao usar volumes de parede de órgão para registro e relatório, as paredes ponderada (para taxa de dose/dose por fração) que foi aplicada ao volume
do órgão devem ser delineadas fatia por fatia. No entanto, grandes dificuldades de interesse, por exemplo, o mínimo em 2 cm3 de reto, no GTV ou no HR
práticas têm de ser ultrapassadas devido às dimensões muito pequenas e à CTV.
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R. Potter et al. / Radioterapia e Oncologia 78 (2006) 67–77 75

Integração de novos parâmetros Ferramentas dose física, indicando o fracionamento e a taxa de dose, e ainda como dose
tridimensionais para avaliação de volume de dose devem ser usadas biologicamente ponderada (EQD2).
prospectivamente para avaliação de curto e longo prazo, a fim de estabelecer Como apenas poucos estudos avaliaram os parâmetros de volume da
informações clínicas valiosas correlacionadas com relações de volume de dose 3D em correlação com o resultado, a importância dos parâmetros
dose 3D [39]. definidos precisa ser verificada clinicamente. Estudos piloto em centros
Métodos apropriados para avaliação da morbidade devem ser integrados para dedicados demonstraram até agora a utilidade e a viabilidade do conceito de
diferentes sistemas orgânicos (Glossário Francês-Italiano, LENT SOMA, relatório definido [16,23,25,34]. Aqui, recomenda-se relatar o conjunto de
CTCAE 3.0). dados apresentado para braquiterapia de câncer de colo do útero baseada
Estas ferramentas 3D devem ser utilizadas (num período de transição) em imagens 3D como um requisito mínimo para determinar quais parâmetros
em paralelo com pontos de referência baseados em filmes, conforme proposto fornecem informações clinicamente úteis.
pelo ICRU 38, e alguns pontos adicionais, conforme proposto na literatura no
passado (ponto máximo da bexiga, ponto médio e máximo do reto, etc.). [23]). Seguindo as tradições institucionais, também poderão ser comunicados
parâmetros adicionais.
Ao avaliar essas relações de volume de dose com base no desempenho
tradicional da braquiterapia, pode-se esperar que sejam geradas restrições
de volume de dose que sejam mais válidas e confiáveis e, portanto,
Agradecimentos O grupo
clinicamente relevantes [39] do que aquelas do passado baseadas apenas
de trabalho GYN GEC ESTRO foi apoiado por uma doação irrestrita da VARIAN
em doses pontuais e volumes de referência ICRU. No entanto, estas novas
para ESTRO. O grupo de trabalho gostaria de agradecer a Daniel Berger, MSc, do
restrições de volume de dose devem ser discutidas no quadro da abordagem
Departamento de Radioterapia e Radiobiologia da Universidade Médica de Viena,
tradicional.
que ajudou na preparação de imagens e desenhos para este manuscrito.
experiência. Para sigmóide (intestino delgado, ovário), espera-se que sejam
geradas restrições significativas de volume de dose.

Recomendações para notificação Os parâmetros a serem Dados suplementares

Dados complementares associados a este artigo podem ser encontrados,
relatados para braquiterapia baseada em imagens do carcinoma cervical
na versão online, em doi:10.1016/j.radonc.2005. 11.014
estão listados na Tabela 1. Os valores de dose de frações únicas devem ser
relatados em dose absorvida (opcional adicionalmente na forma biologicamente
ponderada). Para todo o tratamento, os valores da dose total devem ser
relatados como * Autor correspondente. Endereço: Richard Potter, Departamento de Radioterapia e
Radiobiologia, Universidade Médica de Viena, Wa¨hringer Gu¨rtel 18-20, 1090 Viena,
tabela 1 Áustria. Endereço de e-mail: [email protected]

Recomendações para registrar e relatar braquiterapia ginecológica 3D

Recebido em 10 de junho de 2005; recebido em formato revisado em 28 de outubro de

Descrição completa da situação clínica, incluindo anatomia e 2005; aceito em 10 de novembro de 2005
patologia e dimensões do exame de imagem e volume do GTV
no diagnóstico e no momento da braquiterapia dimensões e volumes do
HR CTV e IR CTV,
respectivamente Descrição completa da técnica de imagem seccional 3D e Referências
procedimento de contorno Descrição completa da técnica de braquiterapia [1] Bentzen SM, Tâmisa HD. Evidência clínica para regeneração de clonógeno
radionuclídeo; tipo de fonte tumoral: interpretações dos dados. Radiother Oncol 1991;22:161–6.
(fio, fonte de passo); força da fonte; tipo de aplicador; tipo de
pós-carga (manual ou remota); descrição de agulhas intersticiais [2] Briot E, de Crevoisier R, Petrow P, et al. Análise de histograma dose-volume para
adicionais, se houver Prescrição de tratamento e planejamento de tumor e órgãos críticos na braquiterapia intracavitária de câncer cervical com
tratamento técnica de reconstrução do aplicador, padrão de carga padrão, uso de ressonância magnética. Radiother Oncol 2001;60:S3.
método de especificação de dose; método de otimização, se
aplicado Dose prescrita Total Reference Air Kerma (TRAK) [3] Cengiz M, Selek U, Genc M, Aydinkarahaliloglu E, Yildiz F.
Comentário sobre a correlação entre o volume tratado, o GTV e o CTV no
momento da braquiterapia e os achados histopatológicos em 33 pacientes com
carcinoma do colo do útero operável.
Dose no ponto A (direita, esquerda, média) Radiother Oncol 2005;75:367–8.
D100, D90 para GTV e HR CTV e IR CTV, respectivamente Dose para [4] Dale RG. A aplicação da equação dose-efeito linear-quadrática à radioterapia
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Descrição completa do padrão tempo-dose: físico e [6] Dale RG, Coles IP. Tolerância aos efeitos radiobiológicos de gradientes de dose
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para OAR; T1/2Z1,5 h para GTV, CTV e OAR)
a [7] Dimopoulos J, Schard G, Berger D, et al. Avaliação sistemática dos achados de
Para a dose vaginal, os parâmetros de volume ainda precisam ser definidos.
ressonância magnética em diferentes fases do tratamento da doença cervical
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76 Recomendações para braquiterapia de câncer de colo do útero baseada em imagens 3D

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