ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA NA URGÊNCIA

Adaptação por Alexandre Baldissera ATM20/129

LESÕES LIGAMENTARES (ENTORSE DE TORNOZELO)

 Lesão extremamente comum.
o A entorse lateral (que todos conhecem!) é o tipo mais comum (mais de 90% dos casos), com lesão do Ligamento
Talofibular Anterior (LTFA);
 Quadro clinico com dor e edema.
 Ocorre geralmente por um mecanismo de inversão em flexão plantar.
 O ligamento mais atingido é o talo-fibular anterior;
o É um quadro comum, onde ocorre geralmente inversão em flexão plantar.
o Os outros ligamentos, como o talo-fibular posterior e o calcâneo-fibular são dificilmente lesados, pois eles ficam mais
tensos nas posições de dorsiflexão e na posição neutra;
 Sempre descartar fratura  Radiografar sempre;
o É regra fazer Raio-X para afastar fratura. Não tratamos sem ter um Raio-X!
o Fraturas mais comum: maleola lateral, base do quinto metatarso, espaço da pinça (abertura entre tibia e fibula) ;
As lesões e seus respectivos tratamentos dividem-se em graus:
• Grau 1: ocorre estiramento da fibra do ligamento, sem edema. Nessas casos, fazemos imobilização flexível por 3 semanas.
o Não impede de seguir atividade, torceu no buraco mas seguiu. Imobilização com barra lateral.
• Grau 2: ocorre estiramento das fibras com ruptura de algumas fibras do ligamento, e já vai ter um hematoma maior.
Atividade mais pesada, esporte ou salto mais alto que não conseguiu seguir caminhando.
o Nesses casos, fazemos imobilização rígida total de 3-6 semanas, com retorno as atividades em 4-6 semanas.
• Grau 3: ocorre ruptura ligamentar, vai ter um edema grande em todo o pé. Edema muito grande que tu jura que fraturou
devido edema .
o Nesses casos, fazemos imobilização rígida por 6 semanas e reabilitação pesada. Cirurgia só se instabilidade de
tornozelo. Necessidade de RNM para avaliação.
Não realizamos Ultrassom e Ressonância de rotina, só em exceções. Ou seja, tratamos mais pela dor e pelo edema, e com o
Raio-X. Caso ficar em dúvida mesmo com Raio-X normal pode-se fazer uma Ressonância, que mostra parte osteocondral e
ligamentar. Mas, geralmente, só pelo Raio-X, pelo edema e pela dor já classificamos e tratamos.

LUXAÇÃO
 Perda de congruência total da articulação;
 Quadro grave deve ser reduzida na urgência – risco de
 lesão neuro-vascular, condral além de dor intensa.
o Urgência  fazer RX (e sem fratura) e por no lugar com RX de controle!;
 Se não reduzir: Joelho – lesar vasos, ombro – não consegue levantar mais o braço; cotovelo - perder
movimento; quadril – necrosar cabeça do fêmur.
 A única luxação que não se pode reduzir é a acrômio-clavicular, temos que fazer a operação porque
podemos lesionar o plexo braquial.
 Luxação Glenoumeral
o A luxação Glenoumeral (GU) é a mais comum da prática médica!!
o O tipo mais comum é luxação anterior; luxação posterior, geralmente causada por fortes contrações musculares
durante eletrocussão ou convulsões;
o Luxação do ombro é mais comum na faixa entre 20-30 anos (ligamentos e tendões mais “elásticos”), com predomínio
em homens
o Ao exame, o ombro está doloroso, ligeiramente rodado externamente e abduzido, e apresentando uma depressão
em sua face lateral, onde deveria estar a cabeça do úmero, conhecida como “sinal da dragona;
o O diagnóstico é clinicorradiológico. As braquial;
radiografias em AP, perfil escapular e axilar
confirmam a suspeita clínica;
o O tratamento é de emergência!! Caso
contrário, o paciente pode desenvolver graves
lesões neurovasculares e capsulite adesiva do
ombro.
 Manobra de Stimson (paciente em
decúbito ventral e sedado, membro
mantido para fora da mesa com peso
de 2-3 kg amarrado a ele.
 NUNCA fazer hipócrates ou rotação
interna, risco de lesão de plexo
  Luxação do Joelho
o Luxação do joelho só ocorre após traumas de alta energia, exemplificados nos acidentes automobilísticos ou
queda de grandes alturas, e sempre cursa com ruptura de pelo menos três ligamentos;
o A luxação anterior é o tipo mais comum;
o A lesão da artéria poplítea (pelo canal de Hunter) é encontrada em 35-45% dos casos, predispondo à isquemia
da perna, com risco de amputação.
o O tratamento preconizado, a princípio, é a redução fechada por manipulação, sob analgesia opioide
 Luxação do Quadril
o Para ser luxada, exige trauma de alta energia (ex.: acidente automobilístico);
o O tipo mais comum (90% dos casos) é a luxação posterior;
 Possibilidade de lesão de nervo ciático;
 A complicação mais temida em longo prazo é a osteoartrite póstraumática do
 Carpo – periescafo-semilunar  passa muito despercebido, fazer RX contralateral para comparação;

FRATURAS EXPOSTAS
• Fraturas expostas e lesões articulares abertas resultam comunicação entre o ambiente externo e o osso ou articulação.
• O diagnóstico de uma fratura exposta é baseada em um exame físico da extremidade que demonstra uma ferida aberta.
• As fraturas expostas apresentam maior incidência de infecção (complicação mais comum) do que as fraturas fechadas.
• A presença de uma lesão articular aberta pode ser identificado usando CT. A presença de gás intra-articular em um CT da
extremidade afetada é altamente sensível e específico para identificar lesões articulares abertas.
• Trate todos os pacientes com fraturas expostas logo que possível com antibióticos intravenosos  Cefalosporina de
primeira geração;
• Remova a contaminação bruta e partículas de ferida o mais cedo possível, e cubra com um pano úmido e curativo estéril.
• Classificação de Gustillo

 Grau I : fratura exposta com ferimento de menos de 1 cm - puntiformes

 Grau II: fratura exposta com ferimento entre um e dez cm.
 Grau III:
a) ferimento mais de 10cm sem perda de substância e ferimento por arma de fogo calibre maior que .38.
b) ferimento com mais de 10 cm com perda de substância – sem possibilidade de sutura
c) ferimento com mais de 10 cm com lesão neuro-vascular.
Acima de grau III é de alta energia (perda de substância, IIIc maiores complicações com perda neurológica);
I e II tem prognóstico parecido com fraturas fechadas, diferente de III acima;
Tratamento
 Traumas Graves, as fraturas na tíbia são as mais comuns ,o sucesso do tratamento depende de 04 fatores:
 1º Antibióticoterapia( Cobertura para bactérias gram +,- e anaeróbios).
 2º: O tempo do trauma até a cirurgia não deve passar de 06 horas após isso a fratura torna-se contaminada.
 3°: Irrigação com soro fisiológico e desbridamento radical.
 4º: Estabilização da fratura.
 PIOR COMPLICAÇÂO É A OSTEOMIELITE
Usar antibióticos pra gram negativo e gram positivo. Não precisa abrir foco no pelo risco de contaminação. Se for
esmagamento é necessário fazer amputação.

Escala de Mess – severidade (não precisa saber de cor), indica amputação se maior de 7 pontos; (25 minutos), se passar de 6h a
pontuação é dobrada;
Fixador externo – traumas extensos, fratura articulares e expostas de grande energia, grandes desvios, fraturas múltiplas;

Tala – fratura de baixa energia;

FRAUTRA PROXIMAL DE FÊMUR

 As fraturas em pacientes idosos ocorrem devido a osteoporose (diminuição da densidade óssea) sendo causadas
geralmente por trauma de baixa energia e mais frequentemente envolve o fêmur proximal.
 As fraturas do quadril mais comuns são as do colo e a transtrocanteriana do fêmur.
 Pacientes idosos; mulheres mais cedo (menopausa), homens mais tardio;
 O tratamento deve ser realizado o mais breve possível pois a mortalidade dobra se a cirurgia não é feita até 48hs após a
fratura(Zuckerman).
o Cirurgia mais rápido possível, sem indicação de tratamento conservador, tem que operar
o Taxa mortalidade 25% em 1 ano;

FRATURA DE FEMUR
 Quadro clínico é semelhante ao da fratura intertrocantérica e o diagnóstico é obtido pela radiografia nas projeções AP e
perfil;
 O exame vascular deve ser prontamente executado neste tipo de fratura, principalmente quando engloba o terço distal
da diáfise, onde a artéria femoral encontra-se mais próxima do osso (canal de Hunter) e pode ser lesada ou rompida.
 O tratamento é cirúrgico: redução fechada (centro cirúrgico) seguida de fixação interna.
o Não permite tratar com gesso;
o Sempre cirúrgica (não necessariamente no momento se estável, podendo realizar tração leve para manter
alinhamento).
FRATURA DE TORNOZELO
 O tornozelo é uma articulação composta do lado proximal pela tíbia e fíbula (“pinça maleolar”) e do distal pelo tálus,
componente do retropé e o osso mais alto do tarso.
 Se sem redução adequada, vai evoluir para artrose precoce; ideal sempre ter avaliação de ortopedista;
FRATURA DE COLLES (em dorso de garfo)- de proteção de queda
 Esta é a fratura mais comum dos adultos!! Ocorre geralmente em pessoas com mais de 50 anos, sexo feminino e tem na
osteoporose o seu principal fator de risco;
 É definida por uma fratura da metáfise distal do rádio, com desvio angular posterior do fragmento distal
 A terapia conservadora é indicada em grande parte dos casos, pois geralmente são fraturas estáveis após a redução. A
redução fechada é feita sob anestesia local no hematoma fraturário com lidocaína ou sob bloqueio regional.
 A terapia cirúrgica é indicada nos casos de fraturas ditas instáveis
FRATURA SUPRA CONDILAR
 É uma fratura comum em crianças, predominando na faixa etária entre 4-10 anos
 É uma urgência clínica pelo alto risco de complicações circulatórias (edema pode comprimir a artéria braquial levanto
até a isquemia do cotovelo pra baixo) e deformidade residual.
 Apresenta indicação de redução anatômica, sempre, na urgência.
 O tratamento é cirúrgico.
 Complicação: a criança pode ficar com mão em garra (contratura de Volkamnn)
INFECÇÕES
Osteomielite nas crianças
 Geralmente há um foco a distância que gera uma bacteremia, como esta bactéria entra na corrente sanguínea e o fluxo na
região metafisária é mais lento, ocasiona colonização e,consequentemente, infecção, causando a osteomielite.
 Os pacientes chegam com dor, febre alta (>39ºC), leucocitose com desvio (geralmente), VHS e PCR aumentados, impotência
e hiperemia. Laboriatorial pedido: Hemograma, PCR, VHS (VSG) e Hemocultura.
 Tumores tem quadro mais arrastado, hemograma quase normal, sem resposta ao antibiótico;
Exames de imagem não ajudam muito na osteomielite inicial (edema ósseo só com cintilo ou ressonância).
 Radiografia:
 Geralmente normal.
 Quando há alteração óssea a infecção é de longa duração ,na presença de abscesso é indicado tratamento cirùrgico
para drenar o pús intra ósseo.
o Reação tipo casca de cebola periostal, ou buraquinhos nos ossos (queijo suíço) já e uma lesão crônica, ou
seja, temos que fazer cirurgia. Esse quadro arrastado tende a ficar crônico, para resto da vida do paciente.
Conclusão: Quando há alteração óssea a infecção é de longa duração e na presença de abscesso é indicado
tratamento cirúrgico para drenar o pus intra ósseo.
 Cintilografia:
 É o exame que permite a detecção da infecção óssea mais precoce - até 24 horas do inicio da infecção.
 Exame PADRÃO.
Diagnóstico diferencial
 Sarcoma de Ewing – tumor maligno que parece osteomielite crônica (em casca de cebola). A grande diferença é que não
tem febre alta e não tem desvio em exames laboratoriais, mas tem leucocitose. Apresenta aspecto radiológico parecido.
Na suspeita sempre biopsiamos e mandamos para analise.
Tratamento
 Casos agudos: Antibiótico – se comunitária indica-se Oxacilina( bactéria mais prevalente – estafilococos), em locais em
que há cepas de estafilococos resistentes a meticilina indica-se o uso de Clindamicina
 Se crônica: cirurgia pra drenagem (abscesso, reações periostais) e ATB dependendo da cultura
Artrite séptica
 O pús intra-articular destrói a cartilagem, devido a liberação de enzimas pelos leucócitos e pelas bactérias, e prejudica
o suprimento sangüíneo e pode levar a luxação do quadril e ou necrose da cabeça femural.
 Locais mais frequentes:ombro, joelho e quadris, quando ocorre nas demais articulações,ou é por imunosupressão ou
inoculação direta
o O quadril fica em posição de abdução e rotação externa, o joelho em semiflexão com derrame visivel, e o
ombro em pseudo-paralisia e o quadro agudo é composto de dor intensa, febre alta, hemograma infeccioso
e derrame articular.
 Na punção, veremos a quantidade de células:
o Liquido sinovial (celularidade)
 Normal: <200
o Inflamatório: 15.000 – 50.000
o Infeccioso >50.000
o AR: 15.000 à 80.000
 Diagnóstico Diferencial
o Sinovite Transitória do Quadril: dor no quadril com marcha claudicante, geralmente na criança de 3 a 9 anos,
exames laboratoriais normais, pode apresentar febre baixa.
o Ecografia : Derrame articular sem proliferação sinovial.
 O tratamento deve ser realizado o mais breve possivel, por punção diagnóstica (se positivo, fazer a drenagem da
articulação) e antibioticoterapia, pois a artrite séptica tratada tardiamente (pós 48 horas), principalmente em crianças
abaixo de 18 meses, deixa sequelas definitivas na articulação.
o Artrite séptica tratada tardiamente – pós 48 horas – principalmente em crianças – abaixo de 18 meses - deixa
sequelas definitivas na articulação.
Artrite séptica – tem alteração da articulação com posição antálgica; tto é cirurgico para drenagem; fazer US da articulação para
confirmar;

TUMORES

Osteossarcomas:
 Tumor frequente na 1ª e 2ª decada de vida  6-20 anos de idade;
 Ocorre em região metafisária.
 Agressivo – evolução e metástases precoces.
 Cirurgia pode ser Ablativa ou preservadora seguida de quimioterapia – depende do estadiamento.
 o Pouca resposta a radioterapia;
 Prognóstico depende do diagnóstico e tratamento precoce(quimioterapia pré e pós e cirurgia), pouca resposta a
radioterapia.
 Sobrevida pós 5 anos de 67 %.
Sarcoma de Ewing:
 Frequente na 1ª e 2ª década de vida.
 Aumento de DHL, VSG, pode ocorrer leucocitose sem desvio
 Diafisário – diagnóstico diferencial com osteomielite.
 Boa resposta a quimioterapia e radioterapia, para ressecção da área acometida.
o Tem boa resposta a radio e quimioterapia, porém temos que fazer a cirurgia também (ressecção da área
acometida). Quase sempre preservamos as articulações, uma vez que é tumor do meio do osso.
 Índice de sobrevida pós 05 anos de 77 %(exceto pelve 10 a 20 %).
Condrossarcomas:
 Lesão em região metafisária;
 Ocorre geralmente na sexta década de vida (idosos).
 Evolução lenta.
 Sem resposta a quimioterapia e radioterapia.
 Tratamento ressecção da lesão com margem.
 Gera Metástases.