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revista de odontologia

Análise

Elevação profunda da margem: uma revisão da literatura

Theodora Kalliopi Samartzi 1,* , Dimokritos Papalexopoulos2, Panagiotis Ntovas3 , Christos Rahiotis 3
4 e Markus B. Blatz

1 Clínica Privada, 115 27 Atenas, Grécia

2
Departamento de Prótese Dentária, Universidade Nacional e Kapodistrian de Atenas, 115 27 Atenas, Grécia;
[email protected]
3
Departamento de Odontologia Operatória, Universidade Nacional e Kapodistrian de Atenas, 115 27 Atenas, Grécia;
[email protected] (PN); [email protected] (CR)
4
Departamento de Ciências Preventivas e Restauradoras, Faculdade de Medicina Dentária da Universidade da
Pensilvânia, 240 S 40th St., Filadélfia, PA 19104, EUA;
[email protected] * Correspondência: [email protected]

Resumo: Uma abordagem conservadora para restauração de lesões proximais profundas é a aplicação de
um incremento de resina composta sobre a margem cervical preexistente para realocá-la coronalmente, a
chamada “ elevação da margem profunda” (DME). Uma pesquisa bibliográfica de artigos de pesquisa
referentes ao EMD publicados de janeiro de 1998 a novembro de 2021 foi realizada nas bases de dados
MEDLINE (PubMed), Ovid, Scopus, Cochrane Library e Semantic Scholar, aplicando critérios de inclusão e exclusão pre
O material de elevação e o sistema adesivo empregado na cimentação parecem ser fatores significativos no
que diz respeito à adaptação marginal da restauração. Esta técnica não afeta a resistência de união, o
comportamento à fadiga, a resistência à fratura, o padrão de falha ou a capacidade de reparo. As restaurações
DME e subgengivais são compatíveis com a saúde periodontal, visto que são bem polidas e refinadas. A
literatura disponível limita-se principalmente a estudos in vitro . Portanto, ensaios clínicos randomizados com
longos períodos de acompanhamento são necessários para esclarecer todos os aspectos da técnica e verificar
sua validade na prática clínica. Por enquanto, o EMD deve ser aplicado com cautela respeitando três critérios:
Citação: Samartzi, TK;
capacidade de isolamento do campo, vedação perfeita da margem cervical proporcionada pela matriz e
Papalexopoulos, D.; Ntovas, P.;
ausência de invasão do compartimento conjuntivo da largura biológica.
Rahiotis, C.; Blatz, MB Margem Profunda
Elevação: Uma Revisão da Literatura. Dente.
Palavras-chave: elevação de margem profunda; elevação da caixa proximal; realocação da margem cervical; cáries
J. 2022, 10, 48. https://doi.org/10.3390/
dentárias; margens subgengivais
dj10030048

Editores Acadêmicos: Fawad Javed e

Enrico Spinas

1. Introdução
Recebido: 13 de janeiro de 2022

Aceito: 10 de março de 2022 O clínico odontológico tem desafiado consistentemente a restauração de lesões proximais
Publicado: 14 de março de 2022
profundas, uma vez que geralmente estão associadas a defeitos significativos com margens
Nota do Editor: O MDPI permanece neutro
subgengivais excedendo a junção amelo-cementária (JEC) [1,2]. Neste cenário clínico, as
em relação a reivindicações jurisdicionais em
restaurações indiretas são preferíveis, pois proporcionam melhor estética, forma anatômica,
mapas publicados e afiliações institucionais. propriedades físicas e mecânicas e redução da contração de polimerização devido à sua fabricação
iações. extraoral que permite o alívio de tensões residuais [3–7]. No entanto, as margens subgengivais
continuam a ser um desafio, pois são difíceis de manusear devido ao acesso limitado, deslizamento
do dique de borracha sobre a margem e subsequente saliva persistente, fluido nas fendas e vazamento de sa
A abordagem convencional inclui extrusão ortodôntica, exposição cirúrgica da margem
Direitos autorais: © 2022 dos autores. cervical ou uma combinação de ambas as técnicas levando a um deslocamento apical dos
Licenciado MDPI, Basileia, Suíça.
tecidos de suporte para acessar a margem subgengival e obter espaço adequado para o
Este artigo é um artigo de acesso aberto
estabelecimento da largura biológica (LB) [1,9 –11]. Frequentemente, as técnicas mencionadas
distribuído nos termos e
acima podem causar maior perda de inserção e exposição das concavidades e furcas
condições do Creative Commons
radiculares ao ambiente oral, hipersensibilidade dentinária e relação coroa-raiz desfavorável,
Licença de atribuição (CC BY) ( https://
bem como comprometimento da estética. Além disso, este processo pode muitas vezes
creativecommons.org/licenses/by/
atrasar a entrega da restauração final [1,9–11].
4,0/).

Dente. J. 2022, 10, 48. https://doi.org/10.3390/dj10030048 https://www.mdpi.com/journal/dentistry

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Uma abordagem alternativa e mais conservadora, a chamada “elevação de margem profunda”

(DME), consiste em aplicar uma base de resina composta sobre a margem cervical pré-existente
para realocá- la coronalmente [8,12]. Esta técnica introduzida em 1998 por Dietschi e Spreafico [12]
também é chamada de “relocação da margem cervical”, “elevação da caixa proximal” e “relocação
da margem coronal” e apresenta vários benefícios em relação ao isolamento adequado com dique
de borracha e controle subsequente de umidade, facilitação na tomada de impressões, procedimentos
de colagem adequados e remoção de excesso e prevenção de sacrifício desnecessário de tecido
[2,8,13]. A técnica de sanduíche aberto é amplamente considerada a precursora do DME [14] -
introduzida para superar problemas de selamento em restaurações diretas de Classe II profundas,
a técnica de sanduíche aberto usa um ionômero de vidro ou ionômero de vidro modificado por
resina para preencher a região cervical. parte da caixa, o que resulta na exposição de uma parte do
ionômero de vidro/ionômero de vidro modificado com resina ao ambiente oral [14,15]. Porém,
mesmo que as duas técnicas se assemelhem, o DME foi inicialmente descrito para restaurações
indiretas utilizando resina composta [12]. Hoje, o DME pode ser combinado com o selamento
imediato da dentina (IDS) para melhorar a adesão e o selamento marginal das restaurações
adesivas indiretas. A base adesiva de resina composta é utilizada para selar a dentina, corrigir geometria, refo
preencha os cortes inferiores.

Mesmo que o EMD pareça uma técnica valiosa, os médicos não a aplicaram extensivamente.
A relutância em torno do DME pode ser atribuída à insuficiência de literatura disponível para
fornecer respostas claras sobre o tema; a maioria dos estudos concentra-se em aspectos
específicos do EMD, como apresentação da técnica e adaptação marginal, enquanto faltam artigos
recentes que elaborem todo o conhecimento existente. Portanto, este estudo tem como objetivo
revisar a literatura e esclarecer se o EMD é uma técnica confiável para adoção na prática clínica.

2. Materiais e métodos

Foi realizada uma busca na literatura por artigos de pesquisa baseados em evidências referentes ao
EMD publicados de janeiro de 1998 a novembro de 2021 nas bases de dados MEDLINE (PubMed), Ovid,
Scopus, Cochrane Library e Semantic Scholar. Além disso, o esquema de relatórios desta revisão alinhou-se
com as recomendações do quadro PICO.
Os seguintes termos foram utilizados como palavras-chave: “elevação da margem profunda”,
“elevação da caixa proximal”, “relocação da margem cervical” e “relocação da margem coronal”.
Também foi realizada pesquisa manual complementar , triando as referências dos artigos que
emergiram da seleção inicial.
Os critérios de elegibilidade foram:

Desenho do estudo: estudos clínicos (in vivo), in vitro , estudos de caso e revisões referentes à técnica DME.

Tipo de dentes: sem restrição. Foram incluídos estudos referentes a dentes permanentes humanos.
Condição alvo: qualquer estudo que investigue o EMD.
Critérios de inclusão: foram incluídos apenas estudos que relatavam valores de sensibilidade e especificidade.
Idioma: Artigos revisados por pares escritos em inglês Após uma

triagem gradual de títulos, resumos e textos completos, dois revisores avaliaram todos os artigos
independentemente quanto à sua adequação (TKS e DP). As discrepâncias entre os dois revisores foram discutidas
até que um consenso fosse alcançado.

3. Resultados

A busca inicial identificou 391 artigos. Ao final, 44 artigos foram incluídos na presente revisão,
após exclusão de artigos irrelevantes ou duplicados (Figura 1). As informações sobre os autores/
ano de publicação, o tipo de estudo, o desenho do estudo e os principais achados estão resumidos
e apresentados na Tabela 1. A maioria dos estudos focou na descrição da técnica, na microinfiltração/
adaptação marginal e no desempenho mecânico do a restauração final após a aplicação do DME e
sua compatibilidade com os tecidos periodontais. Para melhor compreensão, segmentamos a
literatura de acordo.
 estão resumidos e representados na Tabela 1. A maioria dos estudos focou na descrição
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da técnica, na microinfiltração/adaptação marginal e no desempenho mecânico da
restauração final após a aplicação do DME e sua compatibilidade com os tecidos
periodontais. Para melhor compreensão, segmentamos a literatura de acordo.
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Figura 1. Processo de seleção final dos estudos.

Tabela 1. Características dos estudos incluídos.

Autores e Ano de
Figura
Tipo 1. Processo
de estudo Parâmetros
de seleção finaltestados
dos estudos. Design de estudo Principais descobertas
Publicação

Uma pequena porção de um composto

Tabela 1. Características dos estudos incluídos.
Apresentou novos conceitos clínicos para resina pode ser colocada sobre o
Análise -
Dietschi et al., 1998 [12] cimentação adesiva de compósito margem subgengival existente,
Autores e Ano de e restaurações posteriores de cerâmica sob isolamento de barragem de borracha e
Tipo de estudo Parâmetros testados Design de estudo Principais
colocação conclusões
de uma matriz.
Publicação
O DME é um método não invasivo

- Apresentou detalhes técnicos e Uma pequena

alternativa porção
para SCL de ser
e pode um
Magne et al., 2012 [8] Análise
A nova resina
vantagens composta
clínicas do DMEclínica apresentada pode
indireta
ser quanto
aplicada tanto de forma
restaurações diretas.
conceitos para adesivo colocado sobre a cimentação existente da margem
Dietschi et al. 1998 Violação de BW determina
Análise - subgengival
- Detalhes técnicoscomposta, tolerância
apresentados dos tecidos periodontais.
para DME
[12]
Frese et al., 2014 [16] Revisão/relatório de caso
eem restaurações
cerâmica diretas.
posterior sob dique de borracharigorosa
É necessária
em higiene oral
isolamento e colocação de restauraçõesrestaurações subgengivais.
DME facilita o isolamento em
campo,de uma matriz.
Apresentou novos conceitos clínicos para
tomada de impressão e adesivo
Análise - preparação e adesivo O DMEinvasiva
é uma cimentação
de não
Dietschi et al., 2015 [17]
cimentação da cor do dente
Apresentou restaurações restaurações
alternativa para comesubgengival
SCL margens.
técnicas posteriores

Análise - detalhes e clínicos

Magne et al. 2012 [8] pode ser aplicado em ambos DME
facilita a operação
- Revisou a literatura disponível
Kielbassa et al., 2015 [18] Revisão/relatório de caso vantagens do DME em relação procedimentos
diretos , mas nãoindiretos e
é clinicamente
ao DME
estabelecido ainda.
restaurações.
Apresentou novos conceitos clínicos para Violação de BW determina
e cimentação modernaspreparação
Análise - preparação e adesivo
Rocca et al., 2015 [19] conceitos são influenciados por
de corApresentou
de dente cimentação técnica Princípios de conservação de
tecidos dos tecidos periodontais .
- restaurações
detalhes posteriores.
para DME em direto Revisou
Frese et al. 2014 [16] Revisão/Relato de caso tolerância. O DME oral
a literatura disponível
Juloski et al., 2018 [20] Análise - restaurações. sobre estrito não é clinicamente
a higiene é exigida ainda
DME. estabelecida.
Revisou a literatura disponível restaurações subgengivais.
sobre o efeito de diferentes
- materiais usados para subgengival O DME parece bem tolerado por
Sarfati et al., 2018 [21] Revisão/relatório de caso
restaurações, em periodonto e tecidos periodontais.
apresentaram três casos em que o EMD
foi realizado em vez de SCL.
Avaliada a resistência à fratura e
taxa de sobrevivência de inlays, onlays e
sobreposições fabricadas por CAD/CAM DME não afetou a fratura
Garaizabal et al., 2019 [22] Revisão sistemática Resistência à fratura cerâmica, resina composta, resina resistência de indireta
cerâmica nanocerâmica e híbrida restaurações.
e investigou o efeito do DME
na resistência à fratura.
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Tabela 1. Cont.

Autores e Ano de
Tipo de estudo Parâmetros testados Design de estudo Principais descobertas
Publicação

Embora faltem ensaios de alta

Examinou a taxa de sobrevivência de qualidade que examinem comparações
Taxa de sobrevivência
cirúrgicas entre as duas técnicas com
Mugri et al., 2021 [23] Revisão sistemática dentes gravemente cariados quando
acompanhamento de longo
restaurados usando SCL ou DME.
prazo, o EMD apresenta uma taxa de
sobrevida melhor do que o SCL.

Se a lesão cariosa estiver limitada ao

Examinou sete cenários clínicos relativos à nível do epitélio, o EMD pode ser
Dablanca-Blanco et al., 2017 [24] -
Relato de caso cárie proximal profunda em molares. realizado. Porém, se atingir o tecido
conjuntivo ou a crista óssea, o SCL é
necessário.

Apresentou um caso em que foi

- realizada uma combinação de SCL e Quando o isolamento de campo é
Alhassan et al., 2019 [25] Relato de caso
possível, o DME pode ser executado.
DME.

Apresentou detalhes técnicos e O DME facilita os procedimentos

-
Bunda, 2021 [26] Relato de caso operatórios, mas ainda não está
vantagens clínicas do DME.
clinicamente estabelecido.

A combinação dessas técnicas

Apresentou detalhes técnicos e
- resulta em uma restauração
Elsayed, 2021 [27] Relato de caso vantagens clínicas de IDS, CDO e DME.
minimamente invasiva de cáries
extensas.

Investigou o efeito do DME na qualidade

marginal de incrustações de compósito MOD
após TML, usando uma ou três camadas de Três camadas de compósito de 1 mm
compósitos diferentes (quarenta cavidades produziram qualidade marginal
Em vitro MOD/cinco grupos: (1) DME com G-Cem, (2) superior entre os outros grupos.
Roggendorf et al., 2012 [28] Qualidade marginal Cimentos resinosos autoadesivos
DME com Maxcem, (3) DME em uma camada
de Clearfil Majesty Posterior, (4) DME como materiais de elevação não
em três camadas de Clearfil Majesty Posterior, são indicados para DME.
(5) sem DME).

Avaliamos a influência do DME na adaptação

marginal das margens
supragengivais realocadas de oitenta e oito
molares extraídos usando diferentes materiais
de elevação (Filtek Silorane, Clearfil AP-X,
Clearfil Majesty Posterior, Clearfil A adaptação marginal foi
Lefever et al., 2012 [29] Em vitro Adaptação marginal
Majesty Flow, RelyX Unicem, SDR, Vertise dependente do material.
Flow) combinados com diferentes sistemas
adesivos (Filtek Silorane Primer and
Bond, Clearfil Protect Bond, Filtek Silorane
Bond).

Testado o efeito DME na qualidade marginal

de incrustações cerâmicas de vidro MOD
molares antes e depois de TML, usando uma A colagem direta à dentina
ou três camadas de compósitos produziu o menor número de lacunas.
diferentes (Quarenta e oito cavidades A qualidade marginal com
Em vitro MOD/seis grupos: (1) DME com RelyX DME de três camadas foi superior em
Frankenberger et al., 2012 [30] Qualidade marginal
Unicem, (2) DME com G Cem, (3) DME com comparação com uma camada.
Maxcem Elite, (4) DME em uma Cimentos resinosos autoadesivos
camada de Clearfil Majesty Posterior, como materiais de elevação não
(5) DME em três camadas de Clearfil Majesty são indicados para DME.
Posterior, (6) sem DME).

Avaliaram o impacto do DME na adaptação

marginal de incrustações cerâmicas MOD
A interface compósito-esmalte apresentou
molares após TML, utilizando uma ou três
margens mais livres de lacunas.
camadas de compósito. (Quarenta cavidades
Em vitro A qualidade marginal no DME não
Zaruba et al., 2012 [31] Adaptação marginal MOD/quatro grupos: (1) margem
foi significativamente diferente da
em esmalte, (2) DME em uma camada de
ligação direta à dentina.
Compósito Tétrico, (3) DME em duas
camadas de Compósito Tétrico, (4) sem
DME).
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Tabela 1. Cont.

Autores e Ano de
Tipo de estudo Parâmetros testados Design de estudo Principais descobertas
Publicação

Investigou o efeito do DME (Adper

Scotchbond 1XT, Filtek Z250) em µTBS de
incrustações de compósito MO no assoalho
dentinário da caixa proximal, cimentadas com
cimento resinoso convencional ou
autoadesivo (vinte e cinco O DME aumentou a resistência de união
Da Silva Gonçalves et al., 2016
Em vitro Força de ligação cavidades MO/quatro grupos: ( 1) sem na caixa proximal com o cimento
[15]
DME/cimentação com RelyX ARC, (2) resinoso autoadesivo.
DME em duas camadas de Filtek Z250/
cimentação com RelyX ARC, (3) sem DME/
cimentação com G-Cem, (4) DME em duas
camadas de Filtek Z250/cimentação com G-
Cem).

Avaliada a influência do DME

(Optibond FL, Filtek Supreme XTE flow) na
Em vitro integridade marginal de coroas A qualidade marginal não foi
Marchesi et al., 2014 [32] Qualidade marginal
cerâmicas de dissilicato de lítio tenCAD/ afetada pelo DME.
CAM antes e depois da TML.

Avaliamos o impacto do DME (2

camadas de Tetric evo Ceram de 1 mm) na O DME não afetou a resistência à
integridade marginal e no comportamento fratura. O DME não influenciou
de fratura de onlays após TML. a integridade marginal dos onlays
Integridade
Em vitro (quarenta e oito cavidades MOD/quatro feldspáticos. As nanocerâmicas
Ilgenstein et al., 2015 [33] marginal/comportamento
de fratura grupos: (1) sem DME/ resinosas foram superiores às feldspáticas
cerâmica feldspática, (2) DME/ para ambas as variáveis testadas,
feldspática, (3) sem DME/resina principalmente nos corpos de prova
nanocerâmica, (4) DME/resina sem DME.
nanocerâmica).

Avaliaram o efeito do DME na qualidade

marginal de coroas CAD/CAM (resina pré-
polimerizada/dissilicato de lítio) antes e
depois da TML, utilizando duas camadas
de compósito convencional ou fluido (Quarenta
preparações em molares/quatro O DME não influenciou a
Spreafico et al., 2016 [34] Em vitro Qualidade marginal grupos: (1) DME com Filtek Supreme XTE/Lava
qualidade marginal.
Ultimate, (2) DME com Filtek Flow
Supreme/IPS e.max, (3) DME com Filtek
Supreme XTE/IPS e.max, (4) DME com
Filtek Flow Supreme/Lava Ultimate).

Avaliamos o efeito do DME na qualidade

marginal de inlays Cerec molares
cimentados com diferentes materiais (vinte e
quatro cavidades MOD, caixas mesiais
elevadas com Filtek Supreme/três grupos:
O DME não afetou a
Müller et al., 2017 [35] Em vitro Qualidade marginal (1) cimentação com Scotchbond Universal
integridade marginal.
+ RelyX Ultimate, (2) cimentação com
Monobond Plus, Syntac + Variolink II, (3)
cimentação com Clearfil Ceramic Primer +
Panavia SA Cement).

Avaliaram o efeito do DME sobre

selamento marginal de sobreposições CAD/
Os compósitos micro-híbridos e
CAM de compósito molar, usando
fluidos são comparáveis em termos de
compósito micro-híbrido ou compósito fluido.
Em vitro capacidade de vedação marginal.
Köken et al., 2018 [36] Vedação marginal (trinta e nove cavidades MOD/três
No entanto, os escores de vazamento
grupos: (1) EMD com GC Essentia MD, (2) EMD
foram significativamente mais
com GC Gaenial Universal Flo, (3) sem EMD).
baixos quando colados diretamente à dentina.

Investigou a influência do DME na

microinfiltração de restaurações diretas
de compósito MOD em trinta molares,
Em vitro utilizando micro-híbrido (Premise dentin A3 O compósito fluido produziu as maiores
Zavattini et al., 2018 [37] Microinfiltração
Kerr), micro-híbrido pré-aquecido pontuações de vazamento.
(Premise dentin A3 Kerr) ou compósito
fluido (Premise flowable Kerr).
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Tabela 1. Cont.

Autores e Ano de
Tipo de estudo Parâmetros testados Design de estudo Principais descobertas
Publicação

Examinamos a influência do DME na

qualidade marginal e resistência à
fratura de resina CAD/CAM, onlays
nanocerâmicos, usando diferentes materiais
(Setenta e cinco cavidades MOD/ Todos os materiais testados não
Qualidade
Em vitro cinco grupos: (1) DME com ionômero de diminuíram a qualidade marginal
Grubbs et al., 2019 [38] marginal/resistência
vidro Fuji IX, (2) DME com resina modificada nem a resistência à fratura
à fratura
ionômero de vidro Fuji II LC, (3) DME com das restaurações.
compósito Filtek Supreme Ultra, (4) DME
com restaurador posterior Filtek bulk fill, (5)
sem DME).

Avaliamos o impacto do DME e do sistema

adesivo utilizado na microinfiltração
de sobreposições compostas MOD (Vinte
cavidades MOD/dois grupos: (1) DME com G-
aenial Universal Flo/luting com G-Cem O DME e o sistema adesivo utilizado
KöKen et al., 2019 [39] Em vitro Microinfiltração Link Force + agente adesivo universal GC para cimentação
G-Premio Bond, (2) DME com G-aenial parecem afetar a microinfiltração.
Universal Flo/luting com G-Cem Link Force
+ condicionamento total em três etapas Kerr
Optibond FL).

Examinou a influência de diferentes

procedimentos restauradores na resistência Endocrowns combinadas com DME
à fratura de pré-molares RCT. (Cinquenta
Em vitro Resistência à fratura produziram resistência à fratura superior
Zhang et al., 2019 [40] cavidades MO/cinco grupos: (1)
em comparação com outros
Dentes não preparados, (2) Endocrowns, (3)
grupos.
DME+ Endocrowns, (4) Coroas, (5) Pinos de
fibra+ coroas).

Investigou o efeito do DME na qualidade

marginal de sobreposições CAD/CAM,
utilizando diferentes materiais.
A colagem direta à dentina
(Quatorze cavidades MOD/dois grupos: (1)
proporcionou melhor qualidade
Em vitro DME com adesivo total-etch Optibond FL
Juloski et al., 2020 [41] Qualidade marginal marginal. No DME, a qualidade
+ Premise Flowable nas margens mesiais, (2)
marginal é influenciada pelos
DME adesivo universal Adhese universal + materiais utilizados.
Tetric EvoFlow Bulk Fill nas margens mesiais).

Examinamos o impacto do DME na

adaptação marginal de restaurações
diretas de compósito, usando uma ou duas
camadas de resina fluida ou resina
ormocer flow (quarenta e oito cavidades MOD/
seis grupos: (1) DME em uma camada de
Grandioso heavy flow + compósito
nanoparticulado Grandioso , (2) DME em As resinas fluidas são propensas à
Scotti et al., 2020 [42] Em vitro Lacunas interfaciais uma camada de Admira fusion Flow+ degradação interfacial após
ormocer nanoparticulado Admira Fusion, o carregamento.
(3) Like (1) em duas camadas, (4) Like (2)
em duas camadas, (5) restauração com
compósito nanohíbrido Filtek Supreme
XTE sem DME, (6) restauração com
compósito nanoparticulado Filtek bulk-fill
sem DME).

Avaliamos o efeito do DME (Optibond

FL, Essentia Universal Composite) na
resistência à fratura de inlays e onlays de O DME não influenciou a
Em vitro dissilicato de lítio.
Bresser et al., 2020 [43] Resistência à fratura resistência à fratura das
(Sessenta cavidades/quatro grupos: (1) inlay restaurações testadas.
sem DME, (2) inlay com DME, (3) onlay sem
DME, (4) onlay com DME).

Examinou a influência do DME na integridade

estrutural e marginal de inlays cerâmicos
CAD/CAM, usando ionômero de vidro (Fuji O DME levou à diminuição das taxas
IX) ou ionômero de vidro de fratura cerâmica. Nenhuma
Em vitro Integridade estrutural/ modificado por resina (Fuji II LC). (Quarenta
Vertolli et al., 2020 [2] diferença foi identificada entre os
marginal cavidades MOD/quatro grupos: (1) grupos de ionômero de vidro e
margem em esmalte, (2) margem em
ionômero de vidro modificado por resina.
cemento, (3) EMD com Fuji IX, (4) EMD
com Fuji II LC).
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Dente. J. 2022, 10, 48 7 de 17

Tabela 1. Cont.

Autores e Ano de
Tipo de estudo Parâmetros testados Design de estudo Principais descobertas
Publicação

Análise de elementos finitos Investigou o efeito dos parâmetros de O DME não influenciou a resistência à
Chen et al., 2021 [44] Desempenho mecânico
(FEA) projeto de incrustações no DME. fratura dos inlays.

Testado o impacto do DME na

resistência à fratura e microinfiltração de pré-
molares RCT restaurados com
endocrowns cerâmicos, usando um
bulk-fill (bulk-fill Smart Dentin O DME aumentou a resistência
Resistência Replacement) ou um compósito à fratura das endocronas de
Zhang et al., 2021 [45] Em vitro
à fratura/microinfiltração convencional (Z350 XT). (Oitenta cavidades pré-molares, mas não a
MO/quatro grupos: (1) margem em esmalte, microinfiltração.
(2) EMD com resina bulk-fill, (3) EMD
com resina convencional, (4)
sem EMD).

Avaliamos o efeito do DME na adaptação

marginal de coroas de dissilicato de lítio CAD/
CAM. (Quarenta preparações/quatro
A implementação do EMD teve um
Em vitro grupos: (1) margens em esmalte, (2)
Alahmari et al., 2021 [46] Adaptação marginal bom efeito na integridade marginal
EMD com resina composta fluida, (3) EMD
das margens cervicais.
com obturações de resina composta, (4)
EMD com obturações de resina composta).

Estudou a influência da posição da

margem gengival (1 mm acima ou abaixo
da JCE ou DME) e da estratégia
adesiva utilizada (Esmalte + adesivo etch- Foi evidenciada perfeita capacidade
and-rinse (ERA) de selamento para grupos com
Adper Scotchbond 1XT margens de esmalte. Quando o
Da Silva et al., 2021 [47] Em vitro Vedação marginal (SB1XT)/Dentin + SB1XT/DME + SB1XT/ adesivo CSE foi aplicado, valores de
Esmalte + adesivo autocondicionante nanoinfiltração semelhantes
(SEA) com condicionamento seletivo foram alcançados, independentemente
de esmalte Clearfil SE Bond (CSE)/Dentin da posição da margem gengival.
+ CSE/DME + CSE) no selamento marginal
de doze compósitos MOD inalys (Gradia
indireta).

Avaliamos o efeito do DME e de materiais

restauradores O DME não foi negativo para
(vitrocerâmica reforçada fadiga e comportamentos
Em vitro Comportamento de fadiga, com leucita/resina composta indireta) biomecânicos. Os inlays de resina
Grassi et al., 2021 [48]
distribuição de estresse no comportamento à fadiga e na distribuição composta foram mais resistentes ao teste
de tensões de cinquenta e dois molares de fadiga, embora o modo de falha tenha
superiores restaurados com incrustações sido mais agressivo.
MOD.

Avaliamos o efeito do DME (ionômero de

O DME com ionômero de vidro
vidro modificado por resina) na modificado por resina reduziu a
Lua et al., 2021 [49] Em vitro Lacunas interfaciais formação de lacunas interfaciais de doze
extensão da formação de lacunas
margens de inlay de dissilicato de lítio CAD/
interfaciais antes e depois da simulação de envelhecimento
CAM antes e depois do TML.

Testou o efeito do DME (GPremio Bond,

Flow resin GC Co) na saúde Prevê-se uma maior incidência de
Ferrari et al., 2017 [50] Clínico Saúde periodontal periodontal de trinta e cinco coroas de BdP em caso de violação
dissilicato de lítio no início e após 12 meses. do peso corporal.

Investigou o efeito do DME na resposta

inflamatória dos tecidos
Não houve diferença
Clínico periodontais ao redor de oito dentes
Bertoldi et al., 2018 [51] Resposta inflamatória estatisticamente significativa
tratados endodonticamente e restaurados
com restaurações no grau de inflamação após EMD.

post-and-core.

Investigou o impacto do DME no desempenho

clínico (cárie secundária, cárie radicular,
fratura, descolamento, ruptura O DME não influenciou a taxa de
Bresser et al., 2019 [52] Clínico Desempenho clínico periodontal grave, necrose pulpar) de sobrevivência das restaurações
197 restaurações indiretas após 12 indiretas testadas (95,9%).
anos de função.

Avaliamos o efeito do DME na reação clínica O EMD é bem tolerado pelos

e histológica dos tecidos periodontais ao tecidos periodontais, uma vez que o
Bertoldi et al., 2019 [53] Clínico/histológico Resposta inflamatória
redor de vinte e nove dentes posteriores. peso corporal não é violado e uma
terapia de suporte rigorosa é seguida.
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Tabela 1. Cont.

Autores e Ano de
Tipo de estudo Parâmetros testados Design de estudo Principais descobertas
Publicação

Examinou o desempenho clínico de vinte

e cinco restaurações adesivas IDS, CDO e DME favorecem a
Dietschi et al., 2019 [54] Clínico Desempenho clínico
indiretas nas quais foram realizados IDS, CDO sobrevivência das restaurações indiretas.
e DME.

Investigou o efeito de três abordagens

diferentes para reabilitação de
lesões profundas (DME não cirúrgico, Se o compartimento conjuntivo do PN
Clínico DME cirúrgico-abordagem gengival, DME não for violado, o EMD é compatível
Ghezzi et al., 2019 [55] Resposta inflamatória
cirúrgico-abordagem óssea) na resposta com a saúde
inflamatória dos tecidos periodontais em periodontal.
quinze casos.

Abreviaturas: elevação da margem profunda (DME), alongamento da coroa cirúrgica (SCL), mesial-oclusal-distal (MOD), carga
termomecânica (TML), largura biológica (BW), mesial-oclusal (MO), sangramento à sondagem (BoP) , selamento imediato da
dentina (IDS), otimização do desenho da cavidade (CDO), tratamento de canal radicular (RCT).

3.1. Protocolo DME

O passo inicial para restaurar cavidades proximais profundas é avaliar a extensão da lesão cariosa
ou da fissura, sua proximidade com a polpa e a distância da futura margem terapêutica da crista óssea.
Para tanto, são necessárias medidas de profundidade de sondagem, sondagem óssea e radiografias
periapicais no pré-operatório [8,16].
O EMD pode ser realizado em todos os casos de lesões proximais profundas quando os seguintes
critérios forem satisfeitos; primeiro, o campo de trabalho deve estar completamente isolado. Em segundo
lugar, a matriz deve isolar as margens com precisão e garantir uma vedação perfeita à sua volta. Terceiro,
o compartimento conjuntivo do BW não deve ser violado pela matriz [8,24].
Quando as condições são atendidas, o defeito cariado é removido e uma matriz
circunferencial de aço inoxidável é aplicada ao redor do dente para selar a margem cervical
[18,21]. Matrizes curvas são preferíveis, pois proporcionam um melhor perfil de emergência
gengival em comparação às tradicionais [ 17]. A presença de substância dentária suficiente nas
paredes vestibular e lingual é um pré-requisito para a estabilidade da matriz; instabilidade é igual
à falha da técnica e, nesse caso, o plano de tratamento precisa ser reconsiderado [8]. As
dimensões da matriz devem ser superiores ao nível de elevação desejado, mas estreitas o
suficiente para deslizar facilmente na área subgengival. Por esse motivo, pode ser necessário reduzi-lo em
No caso de lesões localizadas gravemente profundas, a técnica “matriz em matriz” parece benéfica: uma
matriz seccional é inserida verticalmente na área subgengival através de uma matriz Tofflemire ou Apis
solta; ao atingir o nível mais profundo do defeito, a matriz Tofflemire ou Apis é fixada [8]. Em seguida, é
inserida uma cunha com anatomia 3D adequada . Se a cunha afetar o perfil da matriz, o Teflon pode ser
empacotado [52].
Nenhum dique de borracha ou tecido gengival deve interferir entre a margem da cavidade e a matriz
[8]. A margem é cuidadosamente preparada novamente com pontas diamantadas oscilantes ou pontas
diamantadas finas [56].
Posteriormente, uma espessa camada de agente de ligação à dentina (DBA) é aplicada na dentina
exposta e polimerizada à luz de acordo com as instruções do fabricante ( selamento imediato da dentina
- IDS) [57]. Uma camada suplementar de resina de baixa viscosidade é imperativa no caso de DBAs não
preenchidos [57,58]. Em seguida, a margem profunda é elevada usando compósito fluido ou condensável
ou uma combinação de ambos [12,17,19]. No caso de compósitos micro-híbridos ou nano-híbridos,
sugere-se o pré-aquecimento para eliminar lacunas entre camadas e facilitar ainda mais a colocação [8].
A quantidade de compósito deve ser a mínima necessária para a elevação [ 19]. O compósito também
pode ser usado para corrigir geometria e eliminar rebaixos ( Otimização de projeto de cavidade)
[12,17,19,27]. A polimerização final através de gel de glicerina é fortemente recomendada para eliminar
a camada de inibição de oxigênio (OIL) (bloqueio de ar).
Posteriormente, o preparo é enxaguado com jato de ar e água, as margens do esmalte
são repreparadas e os excessos do compósito são cuidadosamente removidos e polidos
(com foice ou lâmina nº 12). A radiografia interproximal pós-operatória é de extrema
importância para garantir a ausência de lacunas ou saliências e proceder ao preparo e moldagem fin
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tomada (impressões convencionais ou ópticas) [8]. Na consulta de cimentação, a superfície existente do

compósito e do IDS precisa ser limpa e lixada com ar e a restauração é cimentada de acordo com as
instruções do fabricante [59].
Dado que as cáries subgengivais que excedem a JCE constituem defeitos significativos e são
geralmente acompanhadas por destruição coronal grave, as restaurações diretas são contraindicadas.
Contudo, mesmo que o EMD tenha sido inicialmente realizado com restaurações indiretas, no caso de
lesões profundas localizadas ou quando um paciente não pode pagar uma restauração indireta, uma
abordagem direta deve ser reconsiderada [16,24]. Portanto, o DME seria o estágio preliminar para uma
extensa restauração composta, facilitando a colocação do dique de borracha e o ajuste dos anéis de
separação, conseguindo assim contatos estreitos e contornos proximais satisfatórios [16,24].
Além disso, se faltam três ou mais superfícies em dentes gravemente danificados, o EMD combinado
com IDS e colocação tardia do compósito é preferível em vez de completá-lo na mesma consulta [8].

3.2. Adaptação Marginal/Microinfiltração

O substrato ideal para colagem de uma restauração adesiva é o esmalte [60–63]. Na área
subgengival, o esmalte diminui gradualmente e, além da JCE, a margem da cavidade consiste em
dentina e cemento que deterioram a qualidade da colagem [2,60–63].
A microinfiltração constitui um fator significativo que determina o sucesso da restauração [64],
principalmente quando as margens restaurativas estão localizadas apicalmente à JCE [65,66]. A
contração de polimerização, a diferença no coeficiente de expansão térmica entre a substância
dentária e o material restaurador e a hibridização inadequada entre as fibrilas de colágeno e o DBA
causada pela água aprisionada nos espaços interfibrilares podem ser responsáveis por isso [65,66].
A seleção do material para elevação e o sistema adesivo empregado na cimentação parecem ser
fatores significativos na adaptação marginal da restauração [29,39,41]. Para DME, vários materiais têm
sido utilizados (microhíbridos, nanohíbridos, compósitos bulk-filled, siloranos, ormocers, cimentos
resinosos autoadesivos, ionômeros de vidro, ionômeros de vidro modificados por resina) em diferentes
viscosidades (condensável, fluido, pré-aquecido) em um ou mais camadas.
Entretanto, os pesquisadores não têm consenso quanto ao material de escolha para EMD nem sobre
o efeito da técnica na qualidade das margens.
Todos os estudos que avaliaram a integridade marginal concluíram que ela era superior no
esmalte do que na dentina [29,31,36,37,42,45,47]. Alguns autores sustentam que, quando a colagem
diretamente à dentina, a adaptação marginal é melhor [30,36,41,45], enquanto outros demonstraram
que o DME não influencia negativamente a qualidade das margens restaurativas [2,31–34,46,49 ].
A técnica incremental utilizada no EMD pode influenciar positivamente a integridade marginal; ao
usar compósitos condensáveis, a estratificação cuidadosa (3 camadas) exibe menos lacunas do que
nenhuma estratificação (1 camada) [30]. Na verdade, Roggerdorf et al. [28] não mostraram diferença
na formação de gap na dentina entre os grupos DME e restaurações cimentadas diretamente na
dentina quando utilizadas múltiplas camadas de resina condensável. No entanto, outro estudo não
detectou diferença entre grupos de 1 camada e 2 camadas [31]. Cimentos resinosos autoadesivos,
também usados para construção de núcleos, devem ser evitados para DME, uma vez que manifestam
significativamente mais lacunas do que outros materiais após carregamento termomecânico [28–30].
Alguns estudos demonstraram o desempenho comparável de compósitos fluidos e micro-híbridos
quando usados para DME [34,36].
Por outro lado, Scotti et al. [42] demonstraram que, no início, os compósitos fluidos fornecem
vedação marginal adequada ou até melhor do que os compósitos nanohíbridos e com preenchimento a granel.
Entretanto, são mais suscetíveis à degradação após carregamento termomecânico e devem ser
contraindicados [37,42]. Compósitos pré-aquecidos são preferíveis [37].
Em geral, ionômeros de vidro, ionômeros de vidro modificados por resina, compósitos à base de
resina e compósitos bulk-filled são materiais aceitáveis para DME, uma vez que, até o momento, não
parecem influenciar a qualidade marginal [2,38,45]. Ao aplicar adesivos de condicionamento total, o risco
de ataque excessivo do substrato dentinário em áreas subgengivais é substancial [19,41]. Juloski et al.
[41] atribuem o comportamento insatisfatório dos espécimes a este fato e posteriormente ao
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tipo de DBA utilizado. Portanto, os autores recomendam fortemente o uso de adesivos autocondicionantes ou
universais para DME em vez de adesivos de condicionamento total.

3.3. Desempenho mecânico

Parece que o DME não afeta o comportamento à fadiga [48], a resistência à fratura ou o padrão de
falha, ou a capacidade de reparo, independentemente do material de restauração (cerâmica/compósito)
[22,33], do material de elevação [2,38,45], ou o desenho da restauração (inlays/onlays/endocrowns) [40,43,45,67].
Ao realizar DME, a extensão proximal da restauração é limitada e, portanto, a distribuição de tensões
é mais favorável, assim como os padrões de falha [33,68], mesmo em cargas mais altas e forças
mais excêntricas [69]. Vertolli et al. [2] demonstraram que, quando a restauração é cimentada
diretamente nas margens do esmalte ou na superfície do DME, produz uma taxa de fratura cerâmica
significativamente menor (10%) do que a cimentação na margem do cemento (90%). Segundo os
autores [2], grandes alturas ocluso-gengivais proximais da cerâmica estão associadas à fratura
volumosa e, quando ultrapassam 5 mm, o EMD precisa ser considerado.
Ao aplicar a técnica de multicamadas, a camada composta suplementar aumenta as interfaces de
ligação onde as falhas comumente explodem [44]. No entanto, uma análise recente de elementos finitos
[44] demonstrou que a tensão principal máxima e a tensão de tração interfacial entre a camada de DME e
os outros materiais estavam abaixo de sua resistência à ruptura. Em contraste, a espessura da camada
DME não os afetou. Além disso, no DME é utilizada apenas uma pequena porção de resina composta, o
que limita o estresse de polimerização nessa área [30]. Num estudo recente [45] sobre endocrowns para
reabilitar pré-molares tratados endodonticamente, o DME aumentou a sua resistência à fratura [40,45].

A partir dos dados limitados relativos à resistência de união [13,70], não há evidências de que o DME
reduza a resistência de união da restauração à caixa proximal, independentemente do cimento resinoso
utilizado (condicionamento total/autocondicionante) [13]. As falhas ocorreram principalmente na interface
dentina-compósito e não na interface compósito-restauração [13].

3.4. Desempenho Clínico/Interação com Tecidos Periodontais

Bresser et al. [52] avaliaram o desempenho clínico de 197 restaurações indiretas com DME
em um período de 12 anos. Foi identificada uma taxa de sobrevida global de 95,9% e, entre as
oito falhas, cinco delas referiam-se a cáries proximais recorrentes. Em outro estudo clínico
retrospectivo [54] com períodos de acompanhamento variando de 6 a 21 anos, nenhuma cárie
secundária foi observada quando o EMD foi aplicado.
De acordo com um estudo clínico/histológico em humanos [53], o DME e as restaurações subgengivais
são compatíveis com a saúde periodontal. Dado que são bem polidos e refinados [20,53], o peso corporal
não é violado e uma terapia de suporte rigorosa juntamente com uma boa higiene oral são seguidas
[51,53,55]. Apesar do baixo índice gengival e taxa de índice de placa, uma alta incidência de sangramento
à sondagem é um resultado esperado no caso de margens colocadas ÿ2 mm da crista óssea (violação do
peso corporal) [50]. Isto foi ainda justificado por um estudo histomorfométrico recente que relatou que a
distância entre as restaurações compostas e a crista óssea deveria ser de pelo menos 2 mm para evitar a
migração óssea apical [71].
Uma revisão sistemática recente [23] concluiu que o EMD produz uma melhor taxa de sobrevivência
do que o alongamento cirúrgico da coroa (SCL). Dablanca et al. [24] sugerem EMD quando a lesão atinge
o sulco gengival até o epitélio juncional. Quando a cárie invade o tecido conjuntivo, é necessário realizar
um LCS. Quando invade o nível ósseo e o dente pode ser restaurado, recomenda-se uma combinação de
SCL e DME; o alongamento da coroa até a extensão da lesão cariosa possivelmente exporia a furca.
Portanto, deve ser evitado [25].
No entanto, a extensão da violação do peso corporal pode determinar a reação biológica dos tecidos
duros e moles [16]. Por exemplo, com um programa rigoroso de higiene oral, a violação de uma área
proximal limitada é melhor tolerada do que uma margem circunferencial completa. Da mesma forma, um
estudo clínico randomizado mostrou que restaurações proximais subgengivais impactando o PN sob um
regime rigoroso de controle de placa produziram um índice de placa semelhante, profundidade de
sondagem e sangramento à sondagem com grupos SCL após seis meses [72]. Estes resultados significam
que a violação do BW nem sempre é igual ao SCL.
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A inserção gengival voltada para a lesão profunda é destruída [21]. O DME não leva à recriação
do peso corporal, mas a uma variável saudável, composta por um epitélio juncional mais longo ao lado
do material e uma ligação conjuntiva menor ao longo da dentina abaixo do compósito [21].

4. Discussão

Um dos principais objetivos da odontologia restauradora atual é preservar estruturas dentárias

saudáveis. Portanto, são preferidos conceitos e diretrizes de preparo minimamente invasivos
[59,73]. A justificativa por trás do EMD repousa na realocação coronal da margem restauradora, em
vez de deslocar a margem do periodonto de acordo com os limites da cavidade.
A estrutura peculiar da dentina em comparação com o esmalte e a sensibilidade do procedimento
de aplicação do DBA tornam a dentina um substrato muito desafiador para a adesão [60,74–76].
A presença de cemento também compromete a adesão confiável [77]. As resinas compostas estão
sujeitas a tensões de contração durante a polimerização, levando à descolagem e subsequentes
lacunas interfaciais entre o material restaurador e as paredes da cavidade. Essas lacunas constituem
vias ativas para bactérias, fluidos, íons e moléculas [37,41,42]. Restaurações com margens na dentina
e no cemento são mais propensas à microinfiltração e, portanto, surgem sensibilidade pós-operatória,
coloração marginal e cárie secundária [78–80]. A cárie secundária é a razão mais comum para a
substituição da restauração e o principal fator etiológico de falha [81–84]. Portanto, cavidades
subgengivais que excedem a JCE requerem avaliação e manejo cuidadosos; local de trabalho seco e
precisão durante os procedimentos de colagem são pré-requisitos para um resultado clínico aceitável
[85–87].
De acordo com um estudo clínico, o operador e a execução do tratamento parecem ser fatores
mais determinantes para o sucesso clínico do que o próprio material [88]. Portanto, qualquer forma
de facilitar as operações clínicas e reduzir a sensibilidade da técnica deve ser seriamente
considerada. Devido à falta de simulação de contaminação em estudos laboratoriais (in vitro) , os
benefícios do DME podem não ser destacados; em comparação com a colagem de uma ou mais
restaurações indiretas em margens subgengivais profundas sob risco de contaminação permanente,
é mais fácil colocar um pequeno incremento de compósito na caixa proximal. Além disso,
diferentemente dos cimentos convencionais como o ionômero de vidro, em que os excessos são
eliminados após a presa, os à base de resina precisam ser removidos antes da polimerização,
aumentando assim o risco de sangramento em áreas subgengivais [8].
A parte mais vulnerável de uma restauração adesiva é a interface dentina/adesivo [89]. Com os
procedimentos de colagem, tentamos emular a junção amelo-dentinária (51 Mpa), mas a camada
híbrida inevitavelmente se degrada gradualmente e, portanto, 51 Mpa é a resistência mínima de união
à microtração que precisa ser alcançada com sistemas adesivos [90,91]. Portanto, o IDS constitui uma
etapa integrante das restaurações adesivas indiretas e deve ser incorporado no DME. Reduz a
microinfiltração bacteriana e a hipersensibilidade dentinária, ao mesmo tempo que aumenta a
resistência da união [59]. Sistemas de condicionamento total de três etapas e autocondicionantes de
duas etapas são recomendados para IDS, pois proporcionam durabilidade, envelhecimento e
resistência de união superiores em comparação com sistemas de etapa única [92–97]. No entanto, o
condicionamento excessivo da dentina em áreas subgengivais profundas é um fenômeno comum,
portanto o uso de sistemas de condicionamento total deve ser evitado no EMD [41]. Um estudo recente
de Carvalho et al. [98] examinaram a resistência de união de cinco DBAs aplicados com três métodos
diferentes (selamento tardio de dentina, IDS e IDS reforçado com resina de baixa viscosidade). Eles
concluíram que a aplicação de um compósito fluido melhorou significativamente o desempenho de
adesivos sem preenchimento/levemente preenchidos. Portanto, os sistemas de ataque total em três
etapas poderiam ser substituídos por outro DBA, evitando o risco de o ataque excessivo ter ao mesmo
tempo resultados previsíveis em relação à resistência da união. Deve-se mencionar que a camada de
compósito fluido utilizada para reforçar o IDS é fina, é aplicada não apenas no interior da caixa
proximal, mas em toda a superfície dentinária exposta (onde quer que o IDS seja realizado), e é
independente do material de elevação no DME ; oferece diversas vantagens; entre outros, evita a
reexposição da dentina após o condicionamento, interage com a resina não curada dos monômeros
ácidos da camada de inibição de oxigênio melhorando a polimerização do DBA, reduz a permeabilidade adesiva
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O DME depende da zona de transição entre o compósito aplicado na primeira consulta e o agente
cimentante resinoso na consulta de cimentação, e assim pode-se questionar a durabilidade da técnica e seu
impacto no desempenho da restauração. Deve-se mencionar que a ligação química dos radicais livres não é o
fator determinante para uma ligação resina-resina, uma vez que eles diminuem à medida que o material envelhece
e podem ser eliminados em 2,5 dias [99]. Em vez disso , o intertravamento micromecânico e a interpretação de
matrizes de rede são mais cruciais; a resistência de união é determinada pela profundidade de penetração dos
monômeros do cimento resinoso no compósito pré-existente [100,101]. Entre outros fatores, o aumento da
polaridade da superfície quando em contato com a água diminui a difusão dos monômeros e, portanto, métodos
que removem alguns mícrons da camada compósita são preferidos [99].

Gresnigt et al. [102,103] relataram que a colocação de uma face laminada cerâmica em um compósito envelhecido
pré-existente não afeta sua taxa de sobrevivência, uma vez que o compósito é revestido com sílica e silanizado
antes da cimentação. Da mesma forma, poderíamos assumir que o compósito existente usado para elevar a
margem subgengival não afeta a longevidade de qualquer restauração indireta cimentada.

De acordo com a literatura, tanto o ionômero de vidro quanto a resina composta são bem tolerados
pelos tecidos periodontais [104–109] e, portanto, poderiam ser usados como materiais de elevação no EMD.
No entanto, em comparação com os compósitos, os ionômeros de vidro apresentam propriedades mecânicas
pobres e resistência de união insuficiente a longo prazo à superfície do dente. Portanto, os primeiros
constituem uma alternativa atraente para restaurações subgengivais se o isolamento adequado for alcançado [21].
Deve-se mencionar que a maioria dos estudos que investigam a interação de diferentes materiais com os
tecidos periodontais referem-se a casos de recobrimento radicular onde a obturação, o polimento e a
higiene oral podem ser facilmente realizados [21]. Superfícies rugosas favorecem a formação de placa
dentária [110] e, ao contrário dos lados vestibulares dos dentes, as áreas proximais posteriores não são
facilmente acessíveis e aumentam a dificuldade de operação para um resultado ideal.
Com base no relatório de consenso de Jepsen et al. [111], o termo “largura biológica” que se refere à
dimensão apicocoronal da inserção gengival ao longo da superfície radicular (epitélio juncional + tecido conjuntivo
supracrestal) foi redefinido para “ fixação do tecido supracrestal” (STA). Não existe uma medição padrão da STA
e é a fixação epitelial que produz uma variabilidade significativa (1–9 mm), enquanto a altura do tecido conjuntivo
é estável [112]. Portanto, no caso de lesão subgengival profunda, não é possível ao clínico definir se ela permanece
na inserção epitelial ou se invade o tecido conjuntivo. A natureza hemidesmossômica do primeiro o torna menos
resiliente que o último, que é composto por fibras colágenas horizontais firmemente aderidas ao cemento. Contudo,
o epitélio tem uma capacidade adaptativa superior; é o único tecido que obtém fixação ao lado do material
[113,114]. Portanto, quando se trata de restaurações subgengivais que comprometem a integridade da STA, as
preocupações devem centrar-se na reação do componente conjuntivo da STA em vez do componente epitelial.

Seguindo esse raciocínio, Ghezzi et al. [55] sugeriram um novo sistema de classificação para cavidades
proximais profundas baseado na capacidade de isolamento do isolamento absoluto, independentemente
da extensão da lesão cariosa. Quando um dique de borracha pode ser colocado, o campo de trabalho
é considerado limitado dentro da área epitelial e, portanto, não é necessária intervenção cirúrgica. Por
outro lado, no caso de invasão do tecido conjuntivo, o campo tecnicamente não pode ser isolado e são
necessários procedimentos cirúrgicos. Se um dique de borracha pode ser colocado após a criação de
um retalho, a ostectomia não é necessária. Porém, é necessária quando, após a abertura do retalho, a
profundidade da cárie não permite o isolamento adequado.
Quarenta e quatro estudos foram incluídos na presente revisão. Mais da metade (24) compreendeu
estudos in vitro , principalmente referentes à adaptação marginal (18 de 24), comportamento de fratura (8
de 24) e resistência de união (2 de 24) da restauração final após aplicação de DME.
Dez estudos foram revisões e relatos de casos, enquanto apenas seis estudos clínicos foram
identificados e levados em consideração. A ausência de ensaios clínicos randomizados, que
constituem o padrão ouro para estabelecer correlações causais em pesquisas clínicas, é uma
limitação desta revisão. Estudos clínicos mais bem desenhados são necessários para justificar
a eficiência da técnica descrita.
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5. Conclusões

Dentro das limitações deste estudo atual, as seguintes conclusões podem ser tiradas: • O DME
é uma técnica promissora que reposiciona a margem cervical coronalmente de maneira conservadora ,
facilitando assim o isolamento do campo, a obtenção de moldagem e a cimentação.
• Pode ser aplicado tanto em restaurações indiretas como diretas.
• A literatura disponível limita-se principalmente a estudos in vitro . Portanto, ensaios clínicos
randomizados com longos períodos de acompanhamento são necessários para esclarecer todos
os aspectos da técnica e verificar sua validade na prática clínica.
• Por enquanto, o EMD deve ser aplicado com cautela respeitando três critérios: capacidade de
isolamento do campo, vedação perfeita da margem cervical fornecida pela matriz e ausência de
invasão do compartimento conjuntivo do PC.

Contribuições dos Autores: Conceituação, TKS e DP; Redação – Preparação do Rascunho Original, TKS e DP; Redação –
Revisão e Edição, PN, CR e MBB; Supervisão, CR e MBB
Todos os autores leram e concordaram com a versão publicada do manuscrito.

Financiamento: Esta pesquisa não recebeu financiamento externo.

Declaração do Conselho de Revisão Institucional: Não aplicável.

Termo de Consentimento Livre e Esclarecido: Não aplicável.

Declaração de disponibilidade de dados: Não aplicável.

Conflitos de interesse: Os autores declaram não haver conflito de interesses.

Abreviações

Elevação da margem profunda DME

Junção Cementoesmalte CEJ
IDs Selamento imediato da dentina
Aumento de coroa cirúrgica SCL
MOD Mesial-oclusal-distal

Carregamento termomecânico TML

Largura Biológica BW
MO Mesial-oclusal

Sangramento BoP na sondagem

Otimização do projeto de cavidade CDO
RCT tratamento de canal radicular

Agente adesivo DBA Dentin

Camada de inibição de oxigênio ÓLEO
Fixação de tecido supracrestal STA

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