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Posicionamento BRASPEN sobre o uso de micronutrientes via parenteral em adultos

Artigo Especial

Posicionamento BRASPEN sobre o uso de

micronutrientes via parenteral em adultos
BRASPEN position on the use of micronutrients parenterally in adults

DOI: 10.37111/braspenj.AE.2021.36.1.01 RESUMO

Introdução: Micronutrientes (vitaminas e oligoelementos) são componentes essenciais da
Melina Gouveia Castro1 nutrição. Geralmente são obtidos pela ingestão de uma dieta variada e balanceada, no entanto,
Paulo César Ribeiro2
Clarissa Martins Saraiva Figueira Zambelli3 em pacientes com algum tipo de enfermidade, muitas vezes, é necessária a utilização de fontes
Haroldo Falcão4 alternativas de alimentação, e isso pode interferir na obtenção e disponibilidade dos micronu-
João Manoel Silva Jr5 trientes. O objetivo do presente documento é contribuir com médicos e demais profissionais da
Juliana Tepedino Martins Alves6
Liane Brescovici Nunes de Matos7
equipe multidisciplinar de terapia nutricional (EMTN), para o uso racional de micronutrientes por
Márcia de Souza Antunes8 via parenteral. Método: O texto reflete a compilação da literatura e diretrizes existentes, por
Rodrigo Costa Gonçalves9 profissionais com experiência em terapia de nutrição parenteral (TNP) para adultos. Resultados:
Thiago José Martins Gonçalves10 No caso de uma doença aguda, a deficiência nas concentrações de micronutrientes precisa ser
Vanessa de Andrade Conceição11
Dan L. Waitzberg12 corrigida na tentativa de melhorar os resultados clínicos. A correção é necessária devido aos
efeitos prejudiciais das deficiências de micronutrientes nos mecanismos de defesa antioxidante,
vias metabólicas e vias imunológicas gerais. Considerações Finais: O presente documento tem
a intenção de contribuir para o uso racional de micronutrientes, como parte integrante diária do
fornecimento seguro e responsável em NP.

ABSTRACT
Introduction: micronutrients (vitamins and oligoelements) are essential components in human
Unitermos: nutrition. Usually, they are obtained through a varied and balanced diet. However, when patients
Micronutrientes/deficiência. Nutrição Parenteral. are stricken with some diseases, it is often necessary to utilize alternative feeding methods,
Terapia Nutricional. Adulto. Consenso. which can interfere in micronutrient availability and acquisition. The objective of this work is to
promote the rational use of micronutrients in parenteral nutrition to doctors and other staff in the
Keywords: multidisciplinary nutritional therapy team (MNTT). Methods: the text reflects a compilation of the
Micronutrients/deficiency. Parenteral Nutrition. Nu- current guidelines and literature by experienced healthcare workers in adult parenteral nutrition
trition Therapy. Adult. Consensus
therapy (PNT). Results: in cases of severe illness, the micronutrient concentration deficiency must
Endereço para correspondência: be corrected in order to improve clinical results. The correction is necessary due to the negative
Melina Gouveia Castro effects micronutrient deficiency have on antioxidant defense mechanisms, metabolic and general
R. Abílio Soares, 233 - cj 144 - Paraíso - immunologic pathways. Final considerations: the present document has the intention of contri-
São Paulo, SP, Brasil - CEP: 04005-000 buting the rational use of micronutrients as a daily integrant of the safe and responsible supply
E-mail: [email protected] of nutrients in parenteral nutrition.

1. Médica da equipe multidisciplinar de terapia nutricional (EMTN) do Hospital Israelita Albert Einstein (HIAE), São Paulo, SP, Brasil.
2. Gerente médico da EMTN do Hospital Sírio Libanês, Especialista em nutrição enteral e parenteral pela BRASPEN, Especialista em Medicina
Intensiva pela Associação de Medicina Intensiva Brasileira (AMIB), Mestre em Cirurgia pela Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de
São Paulo, São Paulo, SP, Brasil.
3. Rede Mater Dei de Saúde, Instituto Mário Penna, Equipe de Terapia Nutricional Avançada - ETERNA, Belo Horizonte, MG, Brasil.
4. Médico, Especialista em Terapia Intensiva pela AMIB. Título de Área de Atuação em Terapia Nutricional Parenteral e Enteral pela Sociedade
Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral e Título de Especialista em Nutrologia pela ABRAN, Rio de Janeiro, RJ, Brasil.
5. Doutor e mestre em ciências médicas pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP), Médico intensivista do Hospital
Israelita Albert Einstein, São Paulo, SP, Brasil.
6. Hospital Sírio Libanês - Unidade Brasília, Hospital Brasília, Equipe NUTEP Terapia Nutricional, Brasília, DF, Brasil.
7. Hospital Vila Nova Star, São Paulo, SP, Brasil.
8. Hospital Universitário Antônio Pedro - UFF
9. Equipe Nutrir Terapia Nutricional, Hospital HUGOL, Hospital Órion, Goiânia, GO, Brasil.
10. Hospital Sancta Maggiore, Rede Prevent Senior, São Paulo, SP, Brasil.
11. Especialista em Farmácia Clínica e Atenção Farmacêutica, Especialista em Terapia Intensiva, Especialista em Nutrição Clínica e Hospitalar,
Farmacêutica Intensivista e da EMTN do Hospital Santa Catarina, São Paulo, SP, Brasil.
12. Professor Associado do Departamento de Gastroenterologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP), Diretor Presi-
dente – Ganep Nutrição Humana, Coordenador EMTN – Instituto Central do Hospital das Clinicas da FMUSP, Instituto do Câncer do Estado
de São Paulo (ICESP), Hospital Santa Catarina, São Paulo, SP, Brasil.

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INTRODUÇÃO • Suplementação: objetivo de atingir níveis acima dos

valores normais;
Micronutrientes (vitaminas e oligoelementos) são compo-
nentes essenciais da nutrição. Geralmente são obtidos pela • Complementação: objetivo de suprir as necessidades
ingestão de uma dieta variada e balanceada, no entanto, básicas, em caso de baixa ingesta;
em pacientes com algum tipo de enfermidade, muitas vezes, • Reposição: objetivo de restaurar o estado normal, diante
é necessária a utilização de fontes alternativas de alimen- de deficiência ou perda.
tação, e isso pode interferir na obtenção e disponibilidade A Figura 1 indica as condições para complementação,
dos micronutrientes. suplementação e reposição de micronutrientes.
A importância dos micronutrientes é conhecida há décadas,
no entanto, a utilização via parenteral ainda parece ser subu- Qual a Importância dos Micronutrientes?
tilizada em algumas situações. Existem situações nas quais a
utilização de micronutrientes por via parenteral estará indi- Os micronutrientes têm inúmeras funções, muitas delas
cada mesmo sem o uso da nutrição parenteral. Além disso, a exercidas em combinação. São essenciais para o metabo-
dosagem laboratorial de micronutrientes é de difícil realização, lismo de carboidratos, proteínas e lipídios (ou seja, nutrição),
o que dificulta o monitoramento dos micronutrientes para a para imunidade e defesa antioxidante, para função endócrina
maioria dos pacientes. Adiciona-se a dificuldade de avaliação e síntese de DNA, reparo de genes e sinalização celular2.
clínica precoce confiável para vários micronutrientes.
Função biológica: os micronutrientes são necessários na
O objetivo do presente documento é contribuir com nutrição clínica para prevenir ou corrigir estados de defici-
médicos e demais profissionais da equipe multidisciplinar de ência, assim como para manter o metabolismo normal e
terapia nutricional (EMTN) para o uso racional de micronu- estado antioxidante, na promoção da adequada cicatrização
trientes por via parenteral. de feridas, auxiliar o sistema imunológico e agir como cofa-
tores e coenzimas essenciais envolvidas no metabolismo dos
MÉTODO macronutrientes3.
O presente trabalho baseia-se no Consenso desenvolvido
por Blaauw et al.1, ampliado com resultados publicados por 1. Uso de Micronutrientes Parenteral
painel de profissionais de saúde reconhecidos como espe-
cialistas em micronutrientes. Todos os pacientes que recebem suporte de nutrição
parenteral (NP) em terapia intensiva (UTI), ocasionalmente,
O texto reflete a compilação da literatura e diretrizes exis-
devem receber multivitamínico intravenoso (IV) diário e
tentes, realizada por profissionais com experiência em terapia
preparações de múltiplos elementos-traços para prevenir
de nutrição parenteral (TNP) para adultos. Foram abordados
o desenvolvimento de deficiência de micronutrientes. Para
os seguintes micronutrientes: vitaminas lipossolúveis (A, D,
pacientes gravemente enfermos com riscos de deficiência
E e K) e hidrosolúveis (B e C), e oligoelementos cromo (Cr),
de micronutrientes, pode ser necessário considerar a
cobre (Cu), flúor (F), iodo (I), ferro (Fe), manganês (Mn),
prescrição adicional e o uso de doses mais altas de
selênio (Se), zinco (Zn) e molibdênio (Mo).
micronutrientes IV, seja como parte do fornecimento da NP
ou como uma intervenção independente4. Várias conse-
Terminologia quências deletérias têm sido associadas a deficiências
de micronutrientes, incluindo má cicatrização de feridas,
Foram adotadas as seguintes definições1: fraqueza muscular, resposta imunológica inadequada e

Figura 1 - Perante condições de déficit e/ou ingestão inadequada de micronutrientes, deve-se atuar em termos de reposição, complementação e suplementação.
Adaptado de Blaauw et al.1.

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disfunção orgânica5. Embora a população gravemente

Quadro 1 – Deficiências de micronutrientes e prevenção.
doente represente um grupo heterogêneo de patologias
clínicas, micronutrientes comumente relatados como preo- Causas de Deficiência A) Prevenção e B) Justificativas de
deficiências
cupantes incluem Zn, Fe e Se6.
Elementos-traços: perdas es- A) Controle de sinais de deficiên-
Durante a resposta de fase aguda associada à infla- pecíficas, estresse oxidativo cias (mudanças da pele e hema-
mação, ocorre redistribuição de micronutrientes para fora aumentado e ingesta insuficiente tológicas)
do compartimento circulante devido à influência de citocinas em pacientes inflamados B) 1. Pacientes dialíticos apresen-
pró-inflamatórias5. A diminuição nas concentrações séricas é tam perdas de elementos-traços,
proporcional à magnitude da inflamação, por estes motivos sobretudo cobre; 2. Pacientes
a determinação simultânea dos níveis de proteína C reativa com fístulas apresentam grandes
(PCR) sérica junto com a avaliação de micronutrientes é perdas de zinco; 3. Na sepse, o
necessária para sua interpretação. selênio sérico diminui proporcio-
nalmente à gravidade da doença5
Assim, a monitorização dos micronutrientes depende do
status inflamatório dos pacientes. Por meio de avaliações Deficiência de vitaminas: es- A) Controle de sinais de deficiência
laboratoriais e clínicas podemos precocemente identificar as tresse oxidativo aumentado e B) 1. Aumento do catabolismo, má
complicações e tratá-las o mais rápido possível7. ingesta insuficiente em pacientes absorção, aumento das perdas
inflamados urinárias e potenciais interações
A doença crítica representa uma forma extrema de estresse medicamentosas diminuem níveis
metabólico. Fisiologicamente, as alterações associadas ao de vitaminas. As vitaminas são
estresse metabólico são divididas em diferentes fases e, usadas para funções bioquímicas
inicialmente, temos a resposta de fase aguda5. durante a resposta de fase agu-
As necessidades de micronutrientes são necessárias na da, por exemplo, metabolismo
fase aguda devido ao aumento das perdas em algumas de proteínas; 2. Altas doses de
ácido ascórbico (66 mg/kg/dia) foi
doenças, diminuição da ingestão dos pacientes nesta fase
associado no choque séptico com
e aumento do uso destes produtos para facilitar o reparo estabilização hemodinâmica5
dos tecidos1. A resposta de fase aguda devido à liberação
Adaptado de De Waele et al.5.
de citocinas pró-inflamatórias resulta na redistribuição dos
micronutrientes. Isso proporciona concentrações séricas
de micronutrientes alteradas ou diminuição da reserva Em contrapartida, a família da vitamina B é pouco afetada
corporal total em caso de perdas. É importante determinar pela inflamação. Portanto, os níveis séricos de vitaminas B1,
a causa da diminuição dos níveis circulantes para tratar B2 e B12 constituem um reflexo preciso da deficiência, uma
corretamente a situação. Em resposta ao aumento dos vez que não são afetados pela inflamação8.
níveis de citocinas, as vitaminas A, C, E e D diminuirão Além disso, a interpretação desses resultados e a ação
abaixo dos valores de referência8, e o mesmo acontecerá subsequente precisam ser diferentes para condições agudas
com Fe, Se, Zn, Mn e Mo 4. Desta forma, atentar que ou crônicas.
valores baixos não indicam necessariamente deficiência,
No caso de uma doença aguda, qualquer deficiência
mas redistribuição para melhor aproveitamento devido à
inflamação. Essa redistribuição e aumento da utilização nas concentrações de micronutrientes precisa ser corrigida
(por exemplo, vitamina C) podem representar em resposta na tentativa de melhorar os resultados clínicos. A correção
adaptativa benéfica à doença crítica. Sob as mesmas é necessária devido aos efeitos prejudiciais das deficiências
circunstâncias, Cu e Cr aumentarão suas concentrações de micronutrientes nos mecanismos de defesa antioxidante,
séricas, às vezes, para valores superiores aos de referên- vias metabólicas e vias imunológicas gerais.
cias. É reconhecido que é muito difícil diferenciar uma Na nutrição parenteral de longo prazo, o conceito gira
deficiência verdadeira de micronutrientes e um valor baixo em torno do monitoramento do estado nutricional e da iden-
ou até aumentado induzido por inflamação. Atualmente, tificação de estados de deficiência ou toxicidade em desen-
não há nenhum modelo universal para levar em conta a volvimento, considerados pelo menos em parte (e, portanto,
inflamação ao determinar o estado dos micronutrientes9. melhorados pela modificação) da composição da formulação
Sendo assim, as concentrações de micronutrientes devem da nutrição parenteral. Nesses casos, o conhecimento da PCR
sempre ser determinadas em conjunto com um indicador com relação à interpretação dos micronutrientes é essencial
de estado inflamatório, como a PCR. Então, os micro- para evitar a modificação inadvertida do fornecimento de
nutrientes poderão estar mais afetados, correspondendo longo prazo sem a devida causa, e que pode expor desne-
à inflamação, que pode ser classificada como menor cessariamente o paciente a danos (ou seja, reduzindo ou
(PCR <10 mg/L), moderada (PCR entre 11–80 mg/L) e aumentando os níveis artificialmente elevados ou reduzidos
maior (PCR > 80 mg/L). Contudo, os micronutrientes não por uma resposta inflamatória). Portanto, para doenças
necessariamente devem ser corrigidos, pois o grau que o crônicas, a correção de uma suspeita de deficiência de
paciente se encontra no processo inflamatório justifica a micronutrientes na presença de infecção deve ser adiada até
alteração9, conforme apresentado no Quadro 1. que a inflamação seja resolvida. O status de micronutrientes
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precisa ser repetido e, se ainda estiver deficiente, a reposição flúor (F), iodo (I), ferro (Fe), manganês (Mn), selênio (Se),
é recomendada para restaurar as concentrações. zinco (Zn) e molibdênio (Mo).
O monitoramento durante nutrição parenteral (NP) de Algumas terminologias precisam ficar claras. Comple-
longo prazo é necessário em intervalos, pois os produtos mentação é quando fornecemos micronutrientes para
multivitamínicos e elementos-traços não são adaptados ao cobrir as necessidades basais, quando a ingestão pela dieta
peso ou ao metabolismo e precisamos tratar os resultados não é suficiente, como no caso de dieta enteral em baixo
deficientes dos valores mensurados com condutas individuali- volume ou de nutrição parenteral a curto ou longo prazo.
zadas7,10. No entanto, a cautela em relação às determinações Suplementação é quando desejamos atingir níveis supra-
de resultados laboratoriais é necessária, pois, na maioria das normais de algum micronutriente para um fim específico. É
vezes, os valores refletem apenas fluxos entre os comparti- o que chamamos de fármaco nutrição, ou seja, quando um
mentos e não concentrações intracelulares ou verdadeiros nutriente é usado como medicamento. Por fim, a repleção
pools do corpo. é quando restituímos o valor normal de um micronutriente
cuja deficiência foi diagnosticada1.
2. Quando Utilizar Suplementação Endovenosa de Em condições normais, a dieta balanceada oral é
Micronutrientes em Pacientes com VO/TNE? capaz de suprir as necessidades diárias recomendadas de
micronutrientes. No entanto, há situações clínicas em que
Os micronutrientes desempenham papel protagonista no a absorção intestinal está comprometida, principalmente
metabolismo intermediário do organismo. Agem como cofa- quando há perda de parte do delgado, como na síndrome
tores em diferentes enzimas e como coenzimas, participando do intestino curto, exclusão de parte do delgado do trânsito
no nosso sistema antioxidante e na transcrição genética. Sob intestinal, como em algumas técnicas de cirurgia bariátrica,
a denominação de micronutrientes estão as vitaminas e os ou processo mórbido que reduza a absorção, como nas
elementos-traço1. moléstias inflamatórias intestinais1.
As vitaminas são nutrientes essenciais para o crescimento Dentro da terapia intensiva há muitas situações propícias
e para a manutenção da saúde, dado seu envolvimento em para o desenvolvimento de deficiência de micronutrientes.
processos metabólicos importantes11,12. Entre elas podemos citar as relacionadas à perda excessiva,
Uma vez que não são sintetizadas pelo nosso organismo, como nos grandes queimados, nas fístulas digestivas, drenos
precisam ser fornecidas pela dieta12,13. e estomias de alto débito e hemodiálise. Algumas situações
levam ao aumento das necessidades, como nos traumas de
Treze vitaminas são consideradas essenciais e estão divi- grande porte, enquanto outras estão ligadas a alterações
didas em 2 categorias: na capacidade de absorver os micronutrientes, como as
• Vitaminas hidrossolúveis que, como o próprio nome diz, ressecções intestinais, desvios intestinais ou doenças infla-
são solúveis em água e são usadas imediatamente pelo matórias intestinais que reduzam a área de absorção2,3.
organismo, portanto não são estocadas. São elas as Da mesma forma, em pacientes dependentes de nutrição
vitaminas: B1 (Tiamina), B2 (Riboflavina), B3 (Niacina), parenteral exclusiva ou suplementar, a possibilidade de não
B5 (Ácido Pantotênico), B6 (Piridoxina), B7 (Biotina), fornecermos as quantidades necessárias de micronutrientes
B9 (Ácido Fólico), B12 (Ciano ou Hidroxicobalamina) é grande, caso não estejamos atentos1.
e vitamina C (Ácido Ascórbico). Dentre estas, a única A administração endovenosa de micronutrientes pode
que é estocada no fígado é a vitamina B12. Em caso de estar potencialmente indicada em todas as situações listadas
ingestão ou absorção reduzida, as consequências de sua no Quadro 2.
deficiência demoram a aparecer;
No entanto, reconhecer o quanto e quando devemos
• Vitaminas lipossolúveis que são estocadas no tecido ofertar micronutrientes não é uma tarefa simples. As técnicas
adiposo. São elas as vitaminas A, D, E e K. Como se para avaliar níveis plasmáticos ou teciduais são caras e indis-
acumulam na gordura do organismo, elas podem poníveis na prática clínica diária ou os resultados demoram
chegar a níveis tóxicos quando ofertadas em quantidades muito a chegar. Os níveis plasmáticos podem não refletir
inadequadas. o estado real do micronutriente no corpo. As soluções de
Os elementos-traço são compostos inorgânicos que fazem nutrição parenteral, frequentemente, são contaminadas por
parte da nossa dieta. Como representam menos de 0,005% elementos-traço e as vitaminas em solução podem sofrer
da massa corpórea, as doses diárias requeridas são muito degradação ao longo do tempo de infusão. Portanto, é difícil
pequenas. Embora não tenham nenhum valor energético, saber o que estamos realmente fornecendo ao paciente
participam de muitos processos metabólicos importantes. Isso através dela11,14,15.
significa que a sua deficiência traz anormalidades funcionais, Os micronutrientes ainda representam um território
as quais evitamos quando incorporamos os elementos-traço onde caminhamos na penumbra. Reconhecemos clara-
em nossa terapia nutricional13. mente a sua importância em processos fundamentais para
Nove elementos-traço estão associados a estados de o crescimento e manutenção da saúde, assim como alguns
deficiência em humanos. São eles cromo (Cr), cobre (Cu), estados de deficiências específicas onde o tratamento é
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uma vez que a heterogeneidade é imensa. Seria mais viável

Quadro 2 – Situações em que a administração endovenosa de micronu-
trientes pode ser necessária1. identificarmos subgrupos afins de pacientes críticos com
alterações e demandas semelhantes.
Hemodiálise contínua Perda de Cu, Se, Zn e
É muito difícil a interpretação de níveis plasmáticos baixos
Vitamina B6, Vitamina B1
de micronutrientes na sepse e inflamação, uma vez que eles
Fístulas, estomias, Zinco 12 mg/l de efluente podem estar relacionados com perda real, maior utilização
Perdas drenos de alto débito, do delgado e 17 mg/l em ou, simplesmente, redistribuição causada pelos mediadores
específicas diarreia grave fezes inflamatórios6,16,17.
Queimados graves Vitaminas A, C, Cu, Se Alguns micronutrientes são mais afetados do que outros
Diminuição da área e Zn13 pela resposta inflamatória, como demonstra o Quadro 3.
absortiva intestinal
Devemos suspeitar de deficiência real quando o
Sepse Selênio baixo (reposição paciente com quadro agudo inflamatório, possivelmente,
Aumento do controversa) apresente deficiência prévia de micronutrientes, como
estresse alcoólatras, pacientes em pós-operatório tardio de
oxidativo Queimados graves Vitamina C em altas
doses (em estudo) cirurgia bariátrica, desnutridos graves ou aqueles com
perda óbvia, como queimados graves, fístulas, drenos
Absorção intestinal não ou estomias com alto débito ou quadros diarreicos
confiável no paciente
Oferta enteral importantes.
Nutrição enteral crítico
insuficiente insuficiente A fórmula enteral fornece Estudos realizados em pacientes com trauma grave,
as necessidades diárias queimadura grave, cirurgias complexas recomendam que
necessárias de micronu- se considere deficiência de um micronutriente quando seu
trientes quando atinge nível sérico estiver pelo menos 20% abaixo do menor valor
1.500 kcal da taxa de referência18.
Adaptado de Blaauw et al.1.

óbvio. No entanto, em muitas situações, o manejo dos Quadro 3 – Impacto da resposta inflamatória nos níveis séricos de ­diferentes
micronutrientes é ainda confuso. Isso se deve à falta de micronutrientes1.
técnicas seguras disponíveis para determinar os níveis
Micronutriente Impacto da inflama- Motivo
de micronutrientes no organismo. Quando existem, são ção no nível sérico
complexas e não fazem parte da prática clínica diária.
Quando fazem, os resultados demoram muito a chegar, Cobre Aumenta Provável redistribuição
impedindo uma ação terapêutica ágil. As doses diárias
Ferro Abaixa Provável redistribuição
são recomendadas a partir de uma população sadia,
que nem sempre é autóctone e que, provavelmente, não Selênio Abaixa Provável redistribuição
possa ser comparada às nossas populações sadias nem
Zinco Aumenta no início Lesão tecidual
à de indivíduos doentes. Não sabemos interpretar muitos Abaixa posteriormente Perda excessiva e bai-
dos resultados dos níveis séricos, uma vez que podem não xos níveis de albumina.
representar uma deficiência real, mas sim uma adaptação ­Redistribuição
ao processo mórbido. Essas dificuldades se refletem nas
recomendações vagas e tímidas que encontramos nas Cromo Aumenta Redistribuição
diretrizes de diferentes sociedades de terapia nutricional. Vitamina A Abaixa Age como proteína de
O tempo e o esforço contínuo para melhorar nosso fase aguda negativa
conhecimento relativo aos micronutrientes nos estados de
doença, certamente, trarão um futuro em que poderemos Vitamina B1 Abaixa Maior requerimento por
aumento do metabolismo
manuseá-los com mais segurança e efetividade.
Vitamina B2, Pouco afetadas Cautela ao interpretar
B6 e B12
3. Uso de Micronutrientes Parenteral em Condi-
ções Específicas Vitamina C Pouco afetada Provável redistribuição.
Abaixa após lesões Cautela ao interpretar
3.1 Paciente Crítico agudas
Devemos Repor Níveis Plasmáticos Baixos de Micro-
Vitamina D Pouco afetada Cautela ao interpretar
nutrientes no Paciente Crítico Agudo?
Em função das inúmeras variáveis presentes na doença Vitamina E Pouco afetada Cautela ao interpretar
crítica, é difícil ver o paciente crítico como um grupo único, Adaptado de Blaauw et al.1.

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Outros autores defendem a interpretação de níveis plas-

Quadro 5 – Recomendação nutricional de elementos-traço em TN ­Parenteral
máticos baixos de micronutrientes relacionada aos níveis – Adulto1,11,22.
de inflamação por PCR1,19,20. Inflamação leve corresponde
a PCR <10 mg/ml, inflamação moderada corresponde a Elementos-traço Quantidade Considerações no p
­ aciente
níveis de PCR entre 11 e 80 mg/ml e inflamação alta a níveis diária crítico
> 80 mg/ml. Quanto mais altos os níveis de PCR, maior a Zinco 2,5 a 5 mg A redistribuição do zinco
possibilidade de o nível sérico baixo do micronutriente ser resulta em um aumento do
uma adaptação à resposta inflamatória20. acúmulo de zinco no fígado,
onde atua como cofator para
Há autores sugerindo que os níveis baixos de micronu-
a proteína de fase aguda. O
trientes sejam interpretados de acordo com a dosagem de zinco é reconhecido como um
albumina sérica21. oligoelemento vulnerável em
As recomendações nutricionais e de monitorização dos pacientes criticamente doen-
principais micronutrientes podem ser resumidas nos Quadros tes e deve ser monitorado e
4 e 5. reposto se houver suspeita ou
alto risco de desenvolver uma
deficiência

Quadro 4 – Recomendação nutricional de vitaminas para pacientes em TN Selênio 20 a 100 mcg A suplementação de selênio foi
Parenteral – Adulto1,11,22. estudada na sepse e choque
séptico com achados mistos,
Vitamina Quantida- Considerações no e a suplementação supra fi-
de diária ­paciente crítico siológica em altas doses não
Vitamina A (UI) 3300 Vitamina A diminui na fase é atualmente recomendada
aguda em pacientes criticamente
enfermos. Balanços de selênio
Vitamina E (UI) 10 Vitamina E declina leve- negativos foram demonstrados
mente sem reflexos impor- em pacientes dialíticos
tantes. A suplementação
destas vitaminas não é Ferro Não adi- Apesar da anemia por defici-
recomendada cionado de ência de ferro ser comumente
rotina como observada durante a doença
Vitamina D (UI) 200 Vitamina D é frequentemen- monoterapia crítica, ela é multifatorial e
te baixa no paciente crítico, pode representar uma mudan-
porém atualmente não se ça adaptativa benéfica durante
justifica administração ro- a doença crítica.
tineira Atualmente, não há recomen-
dações para controlar a defici-
Ácido Ascórbico (mg) 100 -200 A vitamina C pode ser be- ência de ferro com ferro como
néfica para o estresse oxi- monoterapia
dativo, principalmente nos
estágios iniciais Cromo 10 a 15 mcg Não é indicada reposição em
pacientes críticos rotineira-
B9 (Ácido Fólico) (mcg) 400-600 A tiamina tem sido indica- Manganês 60 a 100 mcg mente
da no choque séptico, na
B3 (Niacina) (mg) 40 Adaptado de Blaauw et al.1, Vanek et al.11 e Osland et al.22.
síndrome de realimentação
B2 (Riboflavina) (mg) 3,6 e em pacientes dialíticos.
B1 (Tiamina) (mg) 3,0-6,0 Dose de 300 mg IV diárias 3.2 Grande Queimado
em pacientes de risco, nas Grandes queimados (>20% da superfície de área corporal)
B6 (Piridoxina) (mg) 4,0 primeiras 48h de admissão necessitam de suplementação extra de micronutrientes.
B12 (Cianocobalamina) 5,0 na UTI, podem ser utiliza- Grandes queimados são caracterizados por estresse
(mcg) das e 100 mg para outros oxidativo, estado hipermetabólico prolongado e imunossu-
pacientes.
B5 (Ácido Pantotênico) 15 pressão. Micronutrientes têm sido utilizados para mitigar os
(mg) Vitamina B6 é requerido em
efeitos dessa resposta inflamatória e do estresse oxidativo,
pacientes com insuficiência
B7 (Biotina) (mcg) 60 podendo contribuir para melhora da imunidade e cicatrização
renal aguda, na dose 100
de feridas23. Níveis de micronutrientes estão frequentemente
mg IV, por 3-5 dias
reduzidos por perdas exsudativas pela pele, baixa ingestão,
Vitamina K (mcg) 150 Avaliar individualmente hemodiluição por fluidos de ressuscitação, redistribuição
Adaptado de Blaauw et al.1, Vanek et al.11 e Osland et al.22. sérica para tecidos e redução de proteínas carreadoras. Não
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há diretrizes claras de como acessá-los e se baixos valores Nesta população, a oferta endovenosa de micronu-
indicam necessariamente deficiência23. trientes é importante, mesmo que o paciente não esteja
Vitaminas C, E, A, B1 e ácido fólico tem o potencial de recebendo nutrição parenteral. Em queimados com menos
melhorar cicatrização de feridas. Adicionalmente, B1 pode de 20% de superfície corpórea queimada, as doses habi-
reduzir os níveis de lactato e piruvato. Vitamina C tem sido tuais de reposição endovenosa de micronutrientes são
estudada ainda na redução de permeabilidade vascular na adequadas, mas naqueles com área queimada superior a
ressuscitação de queimados24,25. Deficiência de vitamina D 20, doses adicionais são necessárias. A vitamina C parece
está associada a maior incidência de infecções e maior tempo ser importante em doses supranormais, na fase inicial de
de internação e seu papel na redução da perda de massa ressuscitação volêmica, ou seja, nas primeiras 48 horas.
óssea e função muscular ainda não está completamente defi- Reduz a perda de fluidos, por melhorar a permeabilidade
nido24,25. Cobre, zinco e selênio atuam como antioxidantes vascular através da estabilização da membrana endotelial.
e estão frequentemente reduzidos. Cobre e zinco ainda tem Na fase de resolução das feridas da queimadura, outros
papel importante na cicatrização e competem entre si na micronutrientes assumem posição de relevância, como
absorção intestinal23. A reposição desses elementos-traço cobre, selênio e zinco, por sua ação na cicatrização de
foi geralmente estudada em conjunto, por via endovenosa feridas e imunidade. Esta repleção deve ser feita nas 3
e se apresentou segura1,23. Agregação de resultados de dois primeiras semanas de queimadura. Mais tardiamente, a
estudos randomizados com reposição endovenosa de cobre vitamina D precisa ser reposta em doses supranormais,
(2,5-3,1 mg), selênio (315-380 mcg) e zinco (26,2-31,4 mg) porque sua deficiência é muito frequente pelo dano à pele e
resultou em redução de pneumonia nosocomial26. Revisão baixa exposição à luz solar. É aconselhável a monitorização
sistemática apontou benefícios da reposição de vitaminas A, dos níveis plasmáticos de micronutrientes. O Quadro 6 traz
C, E, cobre, zinco e selênio27. as doses recomendadas de micronutrientes nos queimados
Em queimados acima de 20% da superfície corporal, graves em comparação aos requerimentos habituais.
micronutrientes presentes em fórmulas enterais ou adicio-
nados à nutrição parenteral, usualmente, não atendem às 3.3 Paciente Cirúrgico
necessidades1,28. A European Society for Clinical Nutrition Alterações nas concentrações de micronutrientes são
and Metabolism (ESPEN) recomenda suplementação extra comuns em algumas cirurgias do trato gastrointestinal (TGI),
de acordo com a área de superfície queimada: 20-40% (7-8 visto que cada micronutriente é absorvido em um determi-
dias), 40-60% (14 dias), >60% (30 dias)28. nado segmento (Figura 2). Assim, é importante identificar
Existem recomendações de experts, mas não há consenso tanto a anatomia preservada quanto os segmentos resse-
sobre dose de reposição23,25. cados, para estimar os déficits de absorção (Quadro 7).

Quadro 6 – Doses recomendadas de micronutrientes nos queimados graves em comparação aos requerimentos habituais.
Vitamina A (UI) Vitamina A (UI) Vitamina C (UI) Vitamina D (UI) Cu (mg) Se (mcg) Zn (mg)
Saudáveis 75–90 75–90 600 0,9 40–60 8–11
Queimados 10.000 1000 600 4,0 300–500 25–40
Adaptado de Rodriguez et al. .
29

Figura 2 - Locais de absorção dos micronutrientes. Adaptado de Blaaw et al.1

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e depois dos procedimentos, iniciando a reposição, pelo

Quadro 7 – Potenciais deficiências de micronutrientes após ressecções
cirúrgicas de diferentes segmentos do intestino. menos, um mês antes e mantendo por toda vida33,34.

Área ressecada TGI Micronutrientes

Na gastroplastia com derivação em Y de Roux e na
derivação biliopancreático, há um desvio do duodeno e das
Ressecção Gástrica Vitamina D, vitamina K, ferro,
porções do intestino delgado, que são locais de absorção
vitamina B12
de vários nutrientes, como o ferro.
Bypass Gástrico Vitamina K, cobre
Cirurgias disabsortivas alteram o metabolismo da
Ressecção Vesícula biliar Vitaminas A, D, E e K vitamina D e, como consequência, causam prejuízo na
Bypass Jejunal-ileal Vitaminas A, D, E, K e cálcio absorção do cálcio. A deficiência de cálcio pode ser
Whipple (duodenopancreatectomia) Vitaminas A, D, E, K, B12 e ferro consequência, também, da restrição alimentar e do desvio
Duodeno e jejuno proximal Zinco e cobre do duodeno e parte do jejuno proximal, que são locais de
sua absorção.
Íleo Terminal Vitamina B12
Síndrome do intestino curto Vitamina B2, A, E, K (se
A deficiência de vitaminas lipossolúveis também pode
colon ressecado), ácido fólico, ocorrer, principalmente na derivação biliopancreático, pois os
cromo, zinco e ferro devido às alimentos ficam menos tempo expostos às secreções biliares
perdas para a digestão dos lipídeos.
Adaptado de Blaaw et al.1. Em geral, uma reposição adequada de micronutrientes
é essencial para o paciente cirúrgico e para aqueles em
Outro fator que pode contribuir para estas alterações é NPT de longa duração, uma vez que minimizam o risco
a resposta endócrino metabólica ao trauma, onde ocorre de complicações pós-operatórias. A escolha da via para
uma redistribuição dos micronutrientes sob a influência de administração vai depender da viabilidade do TGI35. O
citocinas pró-inflamatórias16. paciente é considerado em estado de deficiência, se os
valores séricos de micronutrientes estiverem 20% abaixo
A presença de complicações, gravidade no pós-opera-
do valor de referência.
tório e intolerância à dieta podem levar à administração insu-
ficiente da terapia nutricional (TN), colocando o paciente sob O paciente cirúrgico pode apresentar distorções no status
risco, principalmente os desnutridos6. Várias consequências de micronutrientes por diversos motivos, como ressecções
foram associadas às deficiências de micronutrientes, como intestinais, desvio de trânsito intestinal, fístulas, intestinais,
a má cicatrização, fraqueza muscular, resposta imunológica biliares, pancreáticas, quilosas, alta drenagem de secreção
inadequada e disfunção orgânica. gástrica ou por drenos. O próprio trauma cirúrgico aumenta
as necessidades de micronutrientes.
Algumas complicações cirúrgicas, como fístulas gastroin-
testinais, vômitos e diarreia, podem aumentar a perda destes A cirurgia bariátrica, principalmente por meio de
micronutrientes, principalmente selênio e zinco6,22,30. Devido técnicas que desviem o trânsito intestinal ou reduzam a
a sua importante função antioxidante, recomenda-se dosar área de absorção, cursam com distorções do status de
o nível de selênio nos pacientes submetidos à ressecção micronutrientes, que geralmente é aparente já no primeiro
do intestino delgado, portadores de doenças inflamatórias mês de pós-operatório. A monitorização, antes da cirurgia
ou outros distúrbios intestinais, antes de iniciar a nutrição e ao longo do acompanhamento pós-operatório, é
parenteral total (NPT) e repetir a cada três meses31. A fundamental. O paciente submetido a cirurgia bariátrica
reposição de zinco, quando necessária, deverá ser feita na prévia é sempre um paciente de risco para deficiências
dose de 12 mg endovenoso (EV) por litro perdido pelo trato de micronutrientes.
gastrointestinal (TGI), em pacientes com fístula, estoma e As perdas de secreção do trato gastrointestinal, incluindo
diarreia32. diarreia, levam à espoliação de zinco. Geralmente perde-se
A cirurgia bariátrica pode acarretar deficiências nutri- 10 a 12 mg por litro de secreção perdida. Recomenda-se a
cionais importantes devido à ingestão alimentar reduzida, monitorização dos níveis plasmáticos de zinco a cada duas
bem como alterações na qualidade da dieta e na absorção semanas1.
de nutrientes. A deficiência de micronutrientes depende do A produção de vitamina K pelas bactérias da flora colô-
procedimento realizado, sendo mais frequente nos procedi- nica é afetada tanto pela ressecção do colón como pela
mentos que resultam em má absorção, levando a deficiência antibioticoterapia usada no pós-operatório, em função das
de vitaminas lipossolúveis (A, D, E, K), hidrossolúveis (espe- distorções da flora colônica. Atentar para o fato de que
cialmente, B1, B6 e B12), e oligoelementos (ferro, cobre muitos preparados multivitamínicos não contêm vitamina K.
e zinco). Recomenda-se dosar tais micronutrientes antes As doses necessárias são de 250 a 400 mcg por semana36.
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Posicionamento BRASPEN sobre o uso de micronutrientes via parenteral em adultos

3.4 Nutrição Parenteral Domiciliar A reposição de um micronutriente específico deve ser feita,
Micronutrientes devem ser prescritos individualmente, nos nas doses recomendadas, quando há o diagnóstico claro,
pacientes sob nutrição parenteral domiciliar (NP domiciliar); clínico e ou laboratorial da deficiência do referido nutriente.
equipe treinada em NP Domiciliar deve monitorar a repo- Como as vitaminas e elementos-traço agem dentro de uma
sição, visto que, em muitos casos, essa é a única fonte de rede complexa e interativa, onde as quantidades de um afeta
micronutrientes em longo prazo. a ação do outro, a complementação de micronutrientes, sem
Pacientes em NP domiciliar são considerados de especial uma deficiência específica diagnosticada, deve contemplar
risco para deficiência de micronutrientes, já que, muitas vezes, todas as vitaminas e elementos-traço disponíveis nas doses
tem na NP sua única fonte de oferta e reposição. De forma diárias recomendadas40.
geral, é recomendado que os pacientes recebam ofertas Nas situações de pacientes recebendo dieta oral ou
diárias de micronutrientes na NP domiciliar. enteral, onde a complementação endovenosa de micro-
Em NP domiciliares, em pacientes estáveis, a monitori- nutrientes se faça necessária, essa deve ser feita através de
zação de micronutrientes deve ser feita na linha de base e a uma solução onde vitaminas e elementos-traço são diluídos
cada 6-12 meses, definidas individualmente1. Essa frequência em soro glicosado 5% ou fisiológico 0,9%, em volume de
pode variar de acordo com a prescrição realizada, neces- 150 a 500 ml para ser infundido em 1 hora no máximo, a
sidade de suplementação, perdas maiores e mudanças de fim de se minimizar as perdas de vitaminas pela oxidação
situações clínicas. e efeito da luz.
Pacientes em uso prolongado de NP domiciliar apre- A infusão pode ser feita por veia periférica ou central. A
sentam especial risco de doença óssea, mesmo quando administração periférica pode causar desconforto local na
recebem vitamina D intravenosa e VO. Estudo canadense veia correspondente, exigindo tempo maior de infusão. A
retrospectivo de 186 pacientes em NP domiciliar, com média administração em bolus não é recomendada.
de idade de 53,8 anos, demonstrou que 75,8% não atingiam Em pacientes recebendo NP, algumas considerações
níveis séricos suficientes de vitamina D e 64,5% apresentavam devem ser feitas. É imperativa a complementação diária
densitometria óssea alterada37. Dessa forma, densitometria de todas as vitaminas e elementos-traço disponíveis. As
óssea deve fazer parte do rastreamento anual dos pacientes soluções de NP prontas para uso não contêm vitaminas
em NP domiciliar, para otimizar reconhecimento precoce de ou elementos-traço e a legislação brasileira não permite a
osteoporose e osteopenia. adição das mesmas à solução de NP, a não ser que essa
Outro micronutriente que merece atenção em NP domi- adição seja feita em condições absolutamente ideais, em
ciliar de longo prazo é o ferro. Deficiências de ferro são ambiente controlado, o que geralmente é impossível em
comuns, principalmente, em pacientes com VO ineficiente hospitais que usam esse tipo de NP. Portanto, nessas situa-
ou síndromes disabsortivas. Anemia ferropriva é a compli- ções, os micronutrientes também devem ser administrados
cação mais comum associada ao uso de NP domiciliar, à parte, como mencionado acima.
presente em 31-54% dos adultos e pode aparecer preco- Nas soluções de NP manipuladas, é possível a adição
cemente após somente 2-3 meses de NP domiciliar38. O de micronutrientes à solução, uma vez que isso será feito
rastreio e o tratamento fazem-se fundamentais para esse em ambiente perfeitamente controlado. No entanto,
grupo de pacientes. algumas vitaminas podem sofrer deterioração ou por
A presença de equipe multidisciplinar treinada em TNP oxidação ou por efeito da luz, ao longo do período de
domiciliar é fundamental para controle da NP e da prescrição infusão da NP. Proteger a bolsa com capas que impeçam
dos micronutrientes, principalmente, em situações de falência a ação direta da luz, assim como o uso de bolsas que
intestinal, fístulas, necessidade de cicatrização de feridas, minimizem a entrada de oxigênio, são medidas que mini-
colestase ou insuficiência renal39. Nesses casos, o tratamento mizam essa deterioração.
das deficiências relacionadas aos micronutrientes se torna Em se tratando de soluções de NP manipuladas, é
parte fundamental do tratamento relacionado à NP domiciliar. importante o conhecimento da compatibilidade química
dos micronutrientes de acordo com a dose necessária e em
4. Como Devemos Ofertar os Micronutrientes? relação aos outros compostos da solução.
A contaminação da solução de NP por elementos-traço
A prescrição de micronutrientes nas doses recomendadas é um fato real. Embora as indústrias farmacêuticas devam
é atribuição especificamente médica. A prescrição médica expressar claramente, nos rótulos de seus produtos, as quan-
de uma solução de NP deve, necessariamente, ser acompa- tidades de micronutrientes presentes na solução, o fato acaba
nhada da prescrição de micronutrientes diários. não sendo levado em consideração na prática clínica diária1.
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5. Como Devemos Repor Micronutrientes na Nutri- curto prazo, desde que haja a administração simultânea
ção Parenteral a Longo Prazo? de multivitamínicos e oligoelementos endovenosos, e que
atendam aos requisitos diários de micronutrientes6,16.
Pacientes submetidos a TNP a longo prazo por mais de Já em casos de administração de NP de longo prazo ou
4 meses, o que inclui o grupo de indivíduos que recebem outras condições clínicas, a decisão de avaliar o status de
cronicamente NP domiciliar, exclusiva ou suplementar, podem micronutrientes com medidas bioquímicas (soro, plasma ou
desenvolver distorções dos níveis de micronutrientes que atividade enzimática) pode ser considerada em uma série de
precisam ser detectadas. Devemos ter uma avaliação basal situações clínicas6,16. Estas incluem um alto grau de suspeita
dos níveis plasmáticos de micronutrientes, antes do início clínica existe devido a:
da NP e a cada 6 meses a um ano, para detectar possíveis • fatores de estilo de vida preexistentes (negligenciamento
deficiências ou excessos. da saúde, abuso de álcool e outras substâncias);
O estudo de Btaiche et al.41, em uma amostra de 26 • condições clínicas que podem aumentar perdas ou
pacientes sob regime de NP a longo prazo, recebendo NP necessidades de micronutrientes (desnutrição, anatomia
exclusiva pelo menos em 75% dos dias, avalia os níveis alterada do tubo digestivo, doença crítica, trauma,
plasmáticos de elementos-traço e demonstra que os níveis queimaduras)17;
de manganês estão acima da faixa de normalidade em mais
• uso de medicamentos (terapias anticonvulsivantes, antir-
de 90% dos pacientes.
retrovirais, NP de longa duração);
Importante lembrar que, em situações de insufici-
• condições clínicas que podem predispor à retenção de
ência hepática, a simples complementação com as
micronutrientes ou seus metabólitos (disfunção renal ou
doses diárias recomendadas pode elevar os níveis de
hepática, colestase, etc.)42;
manganês sérico que, por sua vez, pode precipitar no
• fatores predisponentes regionais ou culturais conhecidos
sistema nervoso central, causando alterações neuroló-
(vulnerabilidade endêmica regional, como deficiência de
gicas. A monitorização dos níveis de manganês sérico é
ferro, selênio, iodo e vitamina D).
aconselhável nessas situações, assim como cautela na
sua complementação. A decisão de monitorar o status de micronutrientes por
testes bioquímicos pode ser considerada em:
• situações clínicas que representam acompanhamento
6. Dose Recomendada para Suplementação dos
após terapias de reposição de micronutrientes16;
Principais Micronutrientes e Formas Existentes no
Mercado • vigilância de rotina de pacientes recebendo NP domiciliar
de longo prazo16,22,37;
O Quadro 8 apresenta a comparação das Diretrizes para • casos de disfunções renais e/ou hepáticas devido ao
a administração das necessidades diárias dos micronutrientes perigo de toxicidade e isso requer monitoramento. A
e o Quadro 9 demonstra a comparação dos produtos para função renal deve ser sempre considerada quando vita-
administração intravenosa das necessidades diárias de minas e oligoelementos são suplementados43;
micronutrientes. • em caso de terapia renal substitutiva prolongada (> 2
semanas)16,22, o monitoramento mensal de vitaminas
7. Como e Quando os Micronutrientes Séricos hidrossolúveis deve ser considerado44.
Devem ser Avaliados e Monitorados? Na NP de longo prazo, o conceito gira em torno do
monitoramento do estado nutricional e da identificação de
A avaliação dos micronutrientes é recomendada para estados de deficiência ou toxicidade em desenvolvimento,
populações de alto risco de deficiência ou toxicidade. Este considerados pelo menos em parte (e, portanto, melho-
grupo de pacientes inclui aqueles com condições associadas rados pela modificação) da composição da formulação da
ao aumento da utilização ou perdas excessivas de micro- NP. Nesses casos, o conhecimento da PCR com relação à
nutrientes. O monitoramento do status de micronutrientes interpretação dos micronutrientes é essencial para evitar a
é recomendado após reposição e quando um paciente está modificação inadvertida do fornecimento de longo prazo
em NP de longa duração. A frequência de monitoramento sem a devida causa, e que pode expor, desnecessariamente,
e os parâmetros a serem usados será baseado no julga- o paciente a danos (ou seja, reduzindo ou aumentando
mento clínico. os níveis artificialmente elevados ou reduzidos por uma
Os níveis séricos de micronutrientes não requerem resposta inflamatória). Portanto, para doenças crônicas, a
monitoramento de rotina em pacientes recebendo NP de correção de uma suspeita de deficiência de micronutrientes
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Posicionamento BRASPEN sobre o uso de micronutrientes via parenteral em adultos

Quadro 8 – Comparação das Diretrizes para Administração das Necessidades Diárias de Micronutrientes.
Consenso ASPEN Consenso AUSPEN 2016 para Consenso ESPEN Recomendações
201211 Vitaminas16; Consenso ASPEN 2016 para Falência BRASPEN
2014 para elementos-traço22 Intestinal Crônica39
Vitamina A - retinol 3300 IU (990 μg RE) 3500 IU (1050 μg RE) Sem recomendação 3300–3500 IU
(990–1050 μg RE)
Vitamina D - colecalciferol 200 IU (5 μg) 200 IU (5 μg) Sem recomendação 200 IU (5 μg)
Vitamina E - alfa tocopherol 10 mg 10 mg Sem recomendação 10 mg
Vitamina K - fitomenadiona 150 μg Sem recomendação; reco- Sem recomendação Avaliar caso a caso
mendada avaliação individual
Vitamina B1 - tiamina 6 mg 3 mg Sem recomendação 3–6 mg
Vitamina B2 - riboflavina 3,6 mg 4–5 mg Sem recomendação 3,6–5 mg
Vitamina B3 - niacina 40 mg 40–47 mg Sem recomendação 40–47 mg
Vitamina B5 - ácido pantotênico 15 mg 16–17 mg Sem recomendação 15–17 mg
Vitamina B6 - piridoxina 6 mg 3 mg Sem recomendação 3–6 mg
Vitamina B12 - cobalamina 5 μg 5–6 μg Sem recomendação 5–6 μg
Vitamina B9 - ácido fólico 600 μg 400 μg Sem recomendação 400–600 μg
Vitamina C - ácido ascórbico 200 mg 110–150 mg Sem recomendação 110–200 mg
Biotina 60 μg 60 μg Sem recomendação 60 μg
Nicotinamida (PP) __ __ __ __
Zinco (Zn) 39–76 μmol 50–100 μmol 38–61 μmol 39–100 μmol
(2,5–5 mg) (3,2–6,5 mg) (2,5–4 mg) (2,5–6,5 mg)

Cobre (Cu) 4,7–7,8 μmol 5–8 μmol 4,7–9,6 μmol 4,7–9,6 μmol
(300–500 μg) (317–508 μg) (0,3–0,5 mg) (300–610 μg)
Selênio (Se) 0,75–1,25 μmol 0,75–1,25 μmol 0,2–0,8 μmol 0,25–1,25 μmol
(60–100 μg) (60–100 μg) (16–63 μg) (20–100 μg)
Manganês (Mn) 1 μmol (55 μg) 1 μmol (55 μg) 1,1–1,8 μmol 1–1,8 μmol
(60–100 μg) (55–100 μg)
Ferro (Fe) Sem recomendação 20 μmol (1,1 mg) Possivelmente não 17,9 mmol (1 mg) 1–1,2
rotineira nos EUA necessário mg quando há indicação
Cromo (Cr) 0,2–0,3 μmol 0,2–0,3 μmol (10–15 μg) possi- Sem recomendação 0,2–0,3 μmol
(10–15 μg) velmente desnecessário (10–15 μg)
Molibdênio (Mo) Sem recomendação 0,2 μmol (19 μg) provavelmen- Sem recomendação Sem recomendação
rotineira nos EUA te desnecessário
Iodo (I) Sem recomendação 1 μmol (126 μg) 0,5–1,2 μmol 0,5–1,2 μmol (70–150 μg)
rotineira nos EUA (70–150 μg) quando há indicação
Adaptado de Vanek et all.11, Osland et al.16, Osland et al.22 e Pironi et al.39.

na presença de infecção deve ser adiada até que a infla- • condições que favoreçam a perda excessiva de micro-
mação seja resolvida. O status de micronutrientes precisa nutrientes, como em queimados graves, trauma grave,
ser repetido e, se ainda estiver deficiente, a reposição é diarreia importante, fístulas e drenos;
recomendada para restaurar as concentrações.
• condições que aumentem a necessidade de micronu-
Os níveis séricos de um ou mais micronutrientes devem
trientes, como a doença crítica;
ser checados em algumas situações:
• condições que favoreçam a retenção de micronutrientes,
• fatores pré-existentes para deficiência de micronutrientes,
como alcoolismo crônico, abuso de drogas ilícitas e como insuficiência hepática, renal e colestase;
desnutrição; • antes da cirurgia bariátrica.
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Quadro 9 – Comparação dos produtos para administração intravenosa das necessidades diárias de micronutrientes.
Hyplex B® Frutovitam® Cerne 12® Olig-Trat® Olig-Trat® Addaven®
vitaminas do com- Pediátrico Adulto
plexo B Uso adulto e Uso pediátrico Uso adulto e
Solução Injetável pediátrico acima de 11 anos Uso pediátrico Uso adulto pediátrico aci-
para uso adulto, IV e adulto ma de 15 kg
ou IM (ampolas de
(Ampola de (pó liofilizado para 4 mL; (ampolas de 10
(Ampolas de 2 mL, 10 mL, reconstituição, Citopharma®) (ampolas de mL,
Hypofarma®) Cristália®) até 5 mL, Baxter®) 2 mL; Fresenius®)
Doses por Citopharma®)
ampola
Doses por
ampola

Vitamina A - 100 mg 3500 UI (106%

Retinol RDI)
Vitamina D - 0,02 mg 50 mg
colecalciferol
Vitamina E - 50 mg 10,20 mg (11,2
alfa tocopherol UI) de
DL-alfa tocoferol
(5,6 % RDI)

Vitamina K - • Kanakion® MM Pediátrico 2 mg/0,2 mL e Kanakion® MM 10 mg/mL (mesma concentração de 10

fitomenadiona mg/1mL). Na bula do Kanakion® MM 2 mg/0,2 mL (fitomenadiona) pediátrico, há possibilidades das
vias intramuscular, intravenosa ou oral. No entanto, o Kanakion® MM 10 mg/1 mL há recomendação
do fabricante, apenas, para a via intravenosa.
• Kavit ® Solução injetável IM 10 mg/mL para uso adulto e pediátrico. Segundo a bula, “É absoluta-
mente contraindicada a administração da fitomenadiona pela via intravenosa devido à possibilidade
de ocorrer choque anafilático.
• Vita K Sol. injetável SC, IM ou IV (segundo a bula, neste caso bolus lento < 1 mg por minuto, podendo
diluir em cloreto de sódio 0,9% para injeção, dextrose 5% para injeção ou dextrose 5% e cloreto de
sódio para injeção).
• Vikatron 10 mg/mL uso IM adulto e pediátrico. Segundo a bula, “Não usar por via intravenosa devido
à possibilidade de ocorrência de choque anafilático”.
• Hyvit 10 mg/mL para uso IM e SC, adulto e pediátrico
Vitamina B1 4 mg 5,80 mg, equiva-
- tiamina ou lente a 3,51 de
carboxilase tiamina (117% RDI)
• Citoneurin® 1.000 e 5.000 Solução injetável IM para uso adulto. Cada ampola I (1 ml) contém 100 mg/mL cloridrato de tiami-
na e 100 mg/mL de cloridrato de piridoxina. Cada ampola II (1 mL) contém 1000 ou 5000 mcg de cianocobalamina. Excipien-
tes: água para injeção, ácido cítrico, fosfato de sódio dibásico diidratado e hidróxido de sódio.
• Acesyl ® 100 mg/mL de cloridrato de tiamina para uso adulto IV ou IM. Excipientes: edetato dissódico di-hidratado e água
para injetáveis
Vitamina B2 - 1 mg 6,8 mg 5,67 mg de Fosfato
riboflavina sódico de ribofla-
vina equivalente a
4,14 mg de vitami-
na B2 (115% RDI)
Vitamina B3 - 100 46
niacina
Vitamina B5 - dexpantenol (pro-vit. 25 mg 16,15 mg de dex-
ácido pantotê- B5) 3 mg pantenol equivalen-
nico te a 17,25 mg de
ácido pantotênico
(115% RDI)

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Posicionamento BRASPEN sobre o uso de micronutrientes via parenteral em adultos

Continuação Quadro 9 – Comparação dos produtos para administração intravenosa das necessidades diárias de micronutrientes.
Vitamina B12 - 6,00 µg (120% RDI)
cobalamina
• Amicored ® solução injetável com 500 mcg/mL ou 2500 mcg/mLpara uso IM adulto
Vitamina B9 - 414 µg de ácido
ácido fólico fólico equivalente a
0,414 mg vitamina
B9 (69 – 103,5%
RDI)
Vitamina C - 500 mg 125 mg (62,5 -
ácido ascór- 125% RDI)
bico
• Vitamina C (Farmace®) solução injetável para uso IV adulto ou pediátrico. Cada 1 mL da solução de vitamina C contém ácido
ascórbico 100 mg/mL
• Cevita® (Teuto®) solução para uso injetável intramuscular adulto e pediátrico 100 mg/mL
• Vitariston C® (Blau Farmacêutica S.A.) Solução Injetável 100 e 200 mg/mL para administração IM ou IV, adulto e pediátrico
Biotina - Vita- 69 µg (115% RDI)
mina H
Nicotinamida 20 mg 46 mg (115% RDI)
(Vitamina PP)
Zinco (Zn) Sulfato de zinco Sulfato de zinco Cloreto de zinco
heptaidratado heptaidratado 1050 micrograma,
8,80 mg (= 2,0 mg 22,00 mg (= 5,0 mg equivalente a 7,7
de zinco / amp) de zinco em 2 mL) micromol (= 500 mi-
crograma de zinco)
por mL
• Passível de formulação magistral

Cobre (Cu) Sulf. cúprico pen- Sulf. cúprico pen- Cloreto cúprico
taidratado 1,60 taidratado 6,30 mg dihidratado 102,3
mg (=0,24 mg de (=1,6 mg de cobre mcg, equivalente a
cobre elementar / elementar em 2 0,60 micromol ou 38
amp) mL) de cobre elementar
por mL
Selênio (Se) Selenito de sódio
17,29 mcg, equiva-
lente a Se 0,10 mi-
cromol (= 7.9 micro-
grama Se4+) / mL
• Selenoz® 60 mg/mL, ampolas de 1 mL. Excipientes (cloreto de sódio, fenol, água para injetáveis) para infusão IV adulto e
pediátrico. Cada ampola contém ácido selenioso 98 mcg (equivalente a 60 mcg de selênio)
• Passível de formulação magistral
Manganês (Mn) (1,60 mg de sul- (2,46 mg de sul- Dicloreto de manga-
fato de manganês fato de manganês nês tetrahidratado
monoidratado, monoidratado, 19,79 micrograma,
equivalente a 0,4 equivalente a 0,8 equivalente a Mn
mg /amp) mg /amp) 0,10 micromol 5,5
micrograma / mL
Ferro (Fe) Cloreto férrico
hexahidratado 540
micrograma, equiva-
lente a 2.0 micromol
(110 mcg) por mL
• Ferinject® - carboximaltose férrica 50 mg/mL, solução injetável intravenosa para uso adulto de 50 mg de ferro III/mL. Cada
ampola de 10 mL contém 1800 mg de carboximaltose férrica (equivalente a 500 mg de ferro III)
• Noripurum EV - sacarato de hidróxido férrico para solução injetável endovenosa 20 mg/ml (100 mg/5 ml) para uso adulto e
pediátrico. Cada ampola (5 ml) contém 100 mg de ferro III na forma de sacarato de hidróxido férrico. Excipientes: água para
injetáveis e hidróxido de sódio

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Continuação Quadro 9 – Comparação dos produtos para administração intravenosa das necessidades diárias de micronutrientes.
Cromo (Cr) 20,5 mcg de 102,50 mcg de cloreto crômico
cloreto crômico cloreto crômico hexahidratado 5,330
hexaidratado = 4 hexaidratado = 20 micrograma equiva-
mcg / amp. mcg / amp. lente a 0,020 micro-
mol ou 1,0 mcg de
cromo
Molibdênio molibdato de sódio
(Mo) dihidratado 4,850
micrograma, equiva-
lente a 0,020 mcmol
ou 1,9 mcg de moli-
bdênio (Mo6+)
Iodo (I) iodeto de potássio
16,60 mcg equiva-
lente a 0,10 mcmol
ou 13 mcg de iodo
Excipientes e excipientes glicina, ácido gli- Água para injetá- Água para injetá- Contém fluoreto de
outras informa- (cloreto de só- cólico, lecitina de veis, 2 mL veis, 2 mL sódio 210 microgra-
ções dio, fenol, água soja, hidróxido de ma equivalente a 5,0
para injetáveis) sódio (q.s. pH 5,9), micromol ou 95 mcg
q.s.p 1 mL ácido clorídrico de flúor
(q.s.p H 5,9)
xilitol, ácido clorídri-
co e água para inje-
táveis. Osmolalidade
aproximada 3100
mOsmol/kg de água
pH: 2,5. Contém só-
dio na dose de 120
micrograma (=5,2
mcmol) e potássio
na dose de 3,9 mcg
(0,1 mcmol)
Adaptado de Fresenius Kabi3.

Os níveis séricos de um ou mais micronutrientes devem zinco e selênio, após a segunda semana de TSR e a cada
ser monitorados em algumas situações: 2 semanas;
• controle após terapia de reposição, em caso de deficiên- • em acompanhamento ambulatorial pós-operatório de
cias específicas; cirurgia bariátrica.
• em situações de uso crônico de NP, hospitalar ou domici- O Quadro 10 apresenta sugestão de monitorização
liar. Recomenda-se monitoração semestral ou anual dos dos micronutrientes em pacientes graves no uso de terapia
níveis de micronutrientes, ou sempre que o bom senso nutricional parenteral e sua periodicidade.
determine, ou seja, quando há suspeita de possível defi-
ciência ou excesso; 8. Existem Riscos Associados à Oferta de Micronu-
• em situações de insuficiências orgânicas, como renal trientes Intravenosos nas Doses de Rotina da NP?
e hepática, onde pode haver acúmulo inadvertido de
micronutrientes, causando toxicidade; Em pacientes com necessidade do uso de NP prolon-
• em situações de terapia de substituição renal (TSR), onde gada, deve-se ter atenção especial a alguns micronutrientes,
há espoliação crônica de micronutrientes. Recomenda-se especialmente ferro, manganês e cobre. A administração
monitoração mensal. A deficiência pode estar já explícita prolongada, mesmo em doses baixas, pode trazer efeitos
a partir de 2 semanas de TSR. Nos casos agudos de TSR, colaterais e deve ser analisada com cautela.
especialmente contínua, recomenda-se monitorar os O manganês é um micronutriente fundamental para
micronutrientes, principalmente vitamina B6, B1, cobre, reações enzimáticas envolvendo reações enzimáticas
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Posicionamento BRASPEN sobre o uso de micronutrientes via parenteral em adultos

Nas doses diárias recomendadas, o risco de toxicidade

Quadro 10 – Sugestão de monitorização dos micronutrientes em pacientes
graves no uso de terapia nutricional parenteral e sua periodicidade. ou efeitos colaterais é muito pequeno, salvo em pacientes
com insuficiências orgânicas, onde pode haver retenção
Parâmetros Frequência dos controles
indesejada do micronutriente. O maior risco é não se atentar
Momento do Diário Semanal Quinzenal às necessidades dos pacientes em receberem, pelo menos,
início da NP as quantidades recomendadas diárias.
Zinco, Cobre X X No entanto, devemos nos preocupar nas situações de
início de NP ou enteral, em pacientes muito desnutridos,
Ferro, Ferritina X
com deficiências prévias de eletrólitos e micronutrientes
Folato, B12 X X ou em jejum por um tempo prolongado, pois eles podem
Selênio X, X, Depen- desenvolver a síndrome de realimentação (SR).
Pacientes dendo do A SR pode ser definida como um distúrbio metabólico,
de risco, resultado que ocorre durante a reintrodução da alimentação após
como sepse basal
um período prolongado de má nutrição ou de jejum e
se caracteriza por distúrbios eletrolíticos, principalmente
relacionados ao nível de íons, como fósforo (P), potássio
associadas a sistema imune, tecidos ósseos e conjuntivos, (K) e magnésio (Mg). No jejum prolongado, há redução de
além de sistema neurológico. Porém, quando em níveis energia nas bombas de membrana celular, fazendo com
elevados, pode causar intoxicação, cursando com deposição que íons intracelulares, como P, K e Mg saiam da célula.
em gânglios da base e síndrome parkinsoniana. Cerca de Da mesma forma, há uma redução da insulina plasmática.
90% do manganês são excretados na bile, por isso deve-se ter A realimentação melhora a performance das bombas de
cautela da sua suplementação em pacientes com insuficiência membrana, assim como aumenta a secreção de insulina,
hepática ou colestase. Um pequeno estudo com pacientes em principalmente com a oferta de carboidratos, como é o
uso de NP prolongada demonstrou que uma dose de 55 mcg caso da glicose hipertônica na NP. Isso faz com que P, K e
diário é segura e que a deposição de manganês nos gânglios Mg entrem novamente para o interior das células, podendo
da base é dose dependente1,45,46. Além do manganês, o cobre haver uma drástica redução em seus níveis plasmáticos,
também necessita de monitorização periódica em pacientes muitas vezes mortal. Vários fatores de risco para o desen-
com NP prolongada e insuficiência hepática ou colestase. volvimento da SR já foram identificados na literatura. Dentre
Os sintomas mais frequentes de intoxicação por cobre são eles encontramos: anorexia; distúrbios de saúde mental;
distúrbios neurológicos, insuficiência renal e cirrose1,45. O estado de inanição por períodos de jejum prolongado,
ferro é um nutriente indispensável a todas as células, tendo como: em protestos, processos de migração e estado de
funções vitais, como transporte de oxigênio nas hemácias, fome; uso abusivo de álcool (alcoolismo/etilismo) ou drogas
proliferação celular e síntese de DNA. O equilíbrio dos esto- ilícitas; síndrome de má absorção, cirurgia bariátrica,
ressecção intestinal e doenças oncológicas. Dentro das
ques de ferro decorre da absorção intestinal, em duodeno e
unidades de terapia intensiva, qualquer paciente deve ser
jejuno, principalmente. A maioria das ampolas de micronu-
considerado de risco para a SR49,50. A introdução de glicose
trientes do mercado não contém ferro em sua composição.
nas situações onde há deficiência de tiamina (vitamina B1)
Deve-se avaliar a necessidade de reposição de ferro em
leva a importantes alterações neurológicas conhecidas
pacientes com uso de NP prolongada rotineiramente. É
como síndrome de Wernicke Korsakoff, por vezes irreversí-
importante salientar que, nesses pacientes, o turnover de
veis. Portanto, a administração de tiamina quando do início
ferro, na ausência de sangramentos ou anemia, é quase
de TN em populações de risco para SR é mandatória. A dose
nulo, e o excesso de ferro pode causar hemocromatose,
recomendada é de 300 mg endovenosos para depleção de
complicações infecciosas e aumento do estresse oxidativo
tiamina antes de se iniciar a TN e uma manutenção de 100
celular. Portanto, é prudente suplementar ferro apenas em
mg diários51. As vitaminas do complexo B, vitamina K e o
situações de deficiência comprovada45,47,48. sulfato de Mg podem se associar a reações de hipersensibi-
Além destes, pacientes com insuficiência renal em uso lidade, principalmente quando dados por via endovenosa.
de suplementação de micronutrientes na NP têm risco maior O veículo usado para vitaminas lipossolúveis também pode
de intoxicação por vitamina A, devido à redução da sua desencadear reação de hipersensibilidade. Nesses casos,
excreção. No caso de NP prolongada, tanto níveis excessivos devemos tentar identificar o causador da reação de alergia
quanto deficiência de vitamina A, podem ser observados, e administrar vitaminas isoladas, ou quando isso não é
sugerindo-se a monitorização laboratorial periódica, semes- possível, tentar a administração por via enteral quando
tral ou pelo menos anual1. esta for disponível1.
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No entanto, é importante que, todos os membros da 2002;26(1 Suppl):1SA-138SA.
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O estado dos micronutrientes deve ser avaliado de rotina, 17. Berger MM, Reintam-Blaser A, Calder PC, Casaer M, Hiesmayr
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em todos os pacientes com indicação de TNP. 2019;38(2):584-93.
O presente documento tem a intenção de contribuir para 18. Berger MM, Soguel L, Shenkin A, Revelly JP, Pinget C, Baines
o uso racional de micronutrientes, como parte integrante M, et al. Influence of early antioxidant supplements on clinical
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Local de realização do estudo: Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral, São Paulo, SP, Brasil.

Conflito de interesse: Este material teve apoio Baxter.

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