FISIOLOGIA, FISOPATOLOGIA E ABORDAGEM

DIAGNÓSTICA DO CLIMATÉRIO - PERIMENOPAUSA -

MENOPAUSA

Saúde da Mulher I

Dra. Maria do Perpétuo Socorro Rebouças Alencar

Médica Ginecologista e Obstetra
• A perimenopausa ou transição menopausal é caracterizado por um
período de mudanças fisiológicas conforme as mulheres se
aproximam do final da fase reprodutiva.

• Evidências apoiam a importância clínica desse período de transição

como uma ocasião de mudanças na saúde e na qualidade de vida
das mulheres que podem apresentar:
Distúrbios do sono, sintomas
vasomotores, sintomas
urogenitais, deficiência óssea e
alteração no metabolismo dos
lipídios que podem influenciar na
qualidade de vida e prejudicar o
envelhecimento saudável.
 MENOPAUSA

• Último período menstrual na vida de uma mulher, identificado

retrospectivamente após 12 meses de amenorreia.

• Ocorre em média, aos 50 anos, independente da idade da menarca,

história familiar, paridade ou uso de anovulatórios, e pode ser
antecipada em 1 a 2 anos pelo tabagismo.
 MENOPAUSA

• Divide o climatério em pré-menopáusico e pós-menopáusico,

• Pode ser classificada em:

• Menopausa natural (espontânea) ou artificial (provocada por cirurgias,

quimioterapia ou radioterapia).

• Menopausa precoce antes dos 40 anos ou tardia após 55 anos.

 PERIMENOPAUSA

O período em que se iniciam os primeiros sintomas do climatério,

estendendo-se ate o final do primeiro ano após a menopausa .
 CLIMATÉRIO E MENOPAUSA

QUADRO CLÍNICO
• 15% não apresentam sintomas;

• Um dos principais sintomas é a alteração no ciclo

menstrual. Podem ser mais curtos ou mais
longos em decorrência da anovulação.
 CLIMATÉRIO E MENOPAUSA

QUADRO CLÍNICO

• SINTOMAS VASOMOTORES:

• Fogachos e suores noturnos são uma das

marcas da transição menopausal.

• 80% apresentam sintomas vasomotores

classificados como moderados a intensos.
 QUADRO CLÍNICO
• Ondas de calor, fogachos ou sintomas vasomotores são os mais comuns na
peri e pós menopausa, afetando cerca de 60% a 80% das mulheres e
dependendo da intensidade, levando à piora da qualidade de vida (nível de
evidencia A);

• De acordo com as novas evidencias adquiridas a partir do Study of Women s

Health Across the Nation (SWAN), os sintomas vasomotores, para mais da
metade das mulheres, podem duram mais de 7 anos na transição da
menopausa.

• Esses sintomas se caracterizam por episódios de calor agudo, acompanhado

de sudorese e rubor facial, predominantemente na cabeça, pescoço, peito e
região superior das costas.
 QUADRO CLÍNICO

• A FREQUÊNCIA DIÁRIA DOS

FOGACHOS É VARIAVÉL,
DESDE 20 EPIDÓSIOS AO DIA,
ATÉ UM POR SEMANA OU
AUESÊNCIA DE SINTOMA.

• O FOGACHO PODE SER

ACOMPANHADO DE
VERTIGEM, PALPITAÇOES E
INSONIA.
 QUADRO CLÍNICO

SINTOMAS
DEPRESSIVOS
 QUADRO CLÍNICO

• A perimenopausa inicia um período claramente suscetível a SINTOMAS

DEPRESSIVOS. Vários estudos atribuíram a vários fatores; desconfortos dos
sintomas vasomotores, estressores psicossociais, suporte social inadequado,
estilo de vida, características socio demográficas e história prévia de depressão.

Sintomas depressivos são relatados em 65 a 89 % das mulheres que frequentam clínicas de

climatério, acompanham a queda nos níveis estrogênicos, sendo que a prevalência da depressão
maior não se eleva entre aquelas mulheres sem história de alteração afetiva prévia.

Além da deficiência estrogênica, outros fatores, de ordem social, cultural e pessoal, parecem
interferir nos sintomas vasomotores e psicológicos.
 QUADRO CLÍNICO
• SONO
• Essas pacientes apresentam usualmente mais temperamento disfórico,
incluindo irritabilidade, nervosismo, e mais oscilações de humor do que
as mulheres fora da menopausa, e esses sintomas estariam associados
à piora na qualidade do sono.

• Talvez por ocorrer com maior frequência à noite, o fogacho seja

responsável pela queixa de insônia, comum na mulher climatérica. O
que contribui para maior irritabilidade, cansaço e redução na
capacidade de concentração.
 QUADRO CLÍNICO
• ATROFIA UROGENITAL - sintomas urinários aumentam com o avanço a
idade, qdo a mulher entra na menopausa e perimenopausa.

Ainda não está claro se esse aumento da prevalência de sintomas urinários ocorre
apenas pelas alterações hormonais ou em decorrência do processo de envelhecimento.

• Incidência de queixas de secura vaginal cresce de 3% na pré-menopausa

para 21 % no primeiro ano de menopausa, e 47 % 3 anos pós-menopausa,
assim como queixas de dispareunia, queimação e dor. Sabe-se também que
esses sintomas são mais intensos em fumantes pesadas e em mulheres
tratadas para câncer de mama.
 QUADRO CLÍNICO

• ATROFIA UROGENITAL

• Sabe-se também que Estrogênio esta relacionado à síntese do colágeno, e

tem efeito direto no metabolismo do colágeno, principalmente no trato
genital inferior. AS ALTERAÇÕES PERCEBIDAS, COMO PROLAPSO VAGINAL,
ATROFIA VAGINAL E INCONTINÊNCIA, TAMBÉM TEM SIDO ASSOCIADAS
COM A REDUÇÃO DO COLÁGENO. .

• O estado hipoestrogenismo está associado com o afinamento da mucosa

uretral, mudanças na pressão de fechamento, com diminuição do tônus do
esfíncter uretral e mudanças no ângulo uretrovesical, alterações
fisiológicas que contribuem para a ocorrência da incontinência urinária.
 QUADRO CLÍNICO

PELE
 QUADRO CLÍNICO
• PELE
• A pele se torna atrófica e transparente, perdendo a elasticidade.
Tanto a epiderme como a derme afinam-se, há redução da
vascularização da derme e do número e da capacidade bissintética
dos fibroblastos, resultando em cicatrização mais demorada e maior
fragilidade da pele.

• A carência estrogênica também contribui para uma perda acelerada

do colágeno (15 a 30% nos primeiros 5 anos após a menopausa)
levando a aceleração da redução da espessura e maior ressecamento.
IRREGULARIDADE
MENSTRUAL
 QUADRO CLÍNICO
• IRREGULARIDADE MENSTRUAL
• Ainda na fase pré-menopáusica, a irregularidade menstrual (com alteração
da quantidade de fluxo, da duração ou da frequência dos períodos
menstruais) é bastante frequente.

• Ciclos anovulatórios (modificações nas secreções de estrogênio e

progesterona);

• Entretanto, algumas afecções miometriais (miomatose e adenomiose) e

endometriais (hiperplasia, pólipos ou neoplasias) também podem causar
sangramento anormal .
OSTEOPOROSE
 QUADRO CLÍNICO
• OSTEOPOROSE
• A osteoporose pós-menopáusica acomete 1/3 das mulheres nesta fase.

• Caracteriza-se por uma desestruturação da microarquitetura óssea e perda da qualidade

óssea, levando a maior fragilidade do osso, e consequentemente riscos de fraturas.

• Há predomínio da reabsorção óssea sobre a formação do tecido ósseo, sendo que a maior
perda ocorre nos primeiros 5 anos pós-menopáusico (aumenta de 0,2% a 0,5% para 2 a 5%).

• Fraturas mais comuns: fratura do rádio distal (ou de Colles), da coluna vertebral e do fêmur
proximal.

• Fatores de risco; sexo fem, idade avançada, deficiência estrogênica, raça branca, baixo
peso, história familiar de osteoporose, fumo e história de fratura previa.
 QUADRO CLÍNICO
• Em geral a massa óssea é maior nas mulheres negras e obesas e menor nas
brancas, asiáticas e sedentárias.

• O uso de álcool (em quantidade moderada) e cafeína não parece determinar

redução da massa óssea.

• Massa óssea ser um preditor de risco de fratura: há os fatores relacionados a

risco de queda.

• A determinação da presença de receptores estrogênicos no tecido ósseo e a

observação de que o estrogênio previne e estabiliza o processo de perda óssea
coloca a estrogenoterapia como importante arma na prevenção da osteoporose
nas mulheres de risco ,e também no tratamento da osteoporose já estabelecida.
NATIONAL OSTEOPOROSIS FOUNDATION (NOF)
 FISIOPATOLOGIA
• Inicialmente há redução da resposta ovariana as gonadotrofinas, processo
que envolve depleção dos oócitos e diminuição da produção de inibina,
uma glicoproteína dimérica, constando das subunidades alfa e beta.

• As inibinas são produzidas pelas gônadas femininas e masculinas, e tem a

função de suprimir o hormônio folículo estimulante (FSH).

• No ovário ela é sintetizada nas duas fases do ciclo.

• Qdo o número de folículos pré antrais cai a um determinado limiar, há

diminuição sutil nas concentrações de inibina b, que leva a um aumento de
FSH.
 FISIOPATOLOGIA
• O hormônio antimulleriano (AMH), um fator de crescimento produzido pelas
células da granulosa nos pequenos folículos antrais em crescimento no ovário/e
um marcador do numero de folículos ovarianos em crescimento.

• É um hormônio que avalia a reserva ovariana e pode prever o envelhecimento do

ovário.

• Os níveis séricos de AMH são independentes do eixo-pituitária-ovariano e diminui

para níveis indetectáveis na pós menopausa. Qto mais baixos os níveis de AMH,
mais próxima estaria a data da menopausa.

• Nesse estudo novas evidências adquiridas a partir do Study Of Womens Health

Across The Nation (SWAN), o AMH se mostrou um preditor melhor para
menopausa do que o FSH e a inibina b. Os níveis de AMH não se alteram ao longo
do ciclo, mesmo em idade reprodutiva avançada .
 FISIOPATOLOGIA

• Os níveis de FSH, no início da transição elevam de maneira cíclica .

• Em geral a duração dos ciclos se reduz para cerca de 21 a 24 dias e,

por vezes se prolonga para mais de 28 dias, até meses, qdo a resposta
ovariana se agrava.

• A função do corpo lúteo é deficiente e a produção de progesterona

cai.
 FISIOPATOLOGIA

• Diminui a secreção do estradiol e os ciclos anovulatórios podem durar

meses.

• A falta completa do desenvolvimento folicular resulta em redução

ainda maior dos níveis séricos de estradiol, até alcançar o limiar em
que o endométrio não e mais estimulado, provocando amenorreia.
 FISIOPATOLOGIA

• O ovário pós menopáusico continua sua produção de

androstenediona e testosterona. A supra renal também mantem a
secreção desses hormônios. Diz que há um relativo excesso de
androgênios no período pós menopáusico.

• O estrogênio circulante mais importante na mulher pós menopáusica

e a estrona. Sua principal fonte provem da conversão da
androstenediona, processada no tecido adiposo.
 FISIOPATOLOGIA
• IMPORTANTE → A MULHER PÓS MENOPÁUSICA NÃO É TOTALMENTE
DEFICIENTE DE ESTROGÊNIO. EXISTE JÁ A MENCIONADA
AROMATIZAÇÃO DA ANDROSTENEDIONA EM ESTRONA.
CONVERSÃO NO TECIDO ADIPOSO. ENTÃO AS MULHERES OBESAS
TENDEM A PRODUZIR MAIS ESTRONA QUE AS MAGRAS.

• Apesar de a estrona ser biologicamente mais fraca do que o

estradiol, ela se liga ao receptor hormonal específico e causa efeitos
estrogênicos nas cels alvo.

• Além disso, uma quantidade pequena de estrona pode ser covertido

em estradiol.
 DIAGNÓSTICO
• O DIAGNÓSTICO É ESSENCIALMENTE CLÍNICO.

• Exames
• Anamnese, exame físico geral e ginecológico, exame colpo citológico,
mamografia.
• As dosagens hormonais são, na maioria das vezes, desnecessárias,
sendo diagnostico eminentemente clínico.
• É fundamental a avaliação endometrial, para afastar hiperplasias e
neoplasias.
TRATAMENTO
 TRATAMENTO

• Não há tratamento padrão para todas as mulheres.

• Mudança de hábitos de vida que afetam a saúde:

• Dieta pobre em gordura e rica em fibras;
• Suplementação de cálcio na dose de 1 e 1,5g/dia;
• Exercícios físicos 3x por semana por 40min;
• Exposiçao ao sol;
• Suplementaçao de vit D;
• Diminuição de fatores de risco, como consumo de álcool em excesso e fumo.

• TERAPIA HORMONAL (TH)

 CONTRA INDICAÇÕES DA TH

• Segundo consenso de 2014 da Associação Brasileira De Climatério (SOBRAC) as contra

indicações são:
• Doença hepática descompensada (nível de evidencia D)
• Câncer de mama (nível de evidencia B)
• Câncer de endométrio (nível de evidencia B)
• Lesão precursora para câncer de mama (nível de evidencia D)
• Doença coronariana (nível de evidencia A) e cerebrovascular (nível de evidencia D)
• Doença trombótica ou tromboembolismo venosa (nível de evidencia B) - levar em
consideração a via de administração.
• Lúpus (nível de evidencia A)
• Meningioma – apenas para o progestagênio (nível de evidencia D)
 PROGNÓSTICO

• O climatério é um período em que ocorre aumento do risco de

doenças crônicas como osteoporose e doenças cardiovasculares.

• Ganho de gordura corporal, associado ao aumento de risco

cardiometabólico e suas comorbidades, incluindo resistência a
insulina, dislipidemia, esteatose hepática e hipertensão .
PREVENÇÃO
 PREVENÇÃO

• Mudança no estilo de vida, roupas leves, arejadas e confortáveis, que permitam que sejam retiradas em casos
de calor excessivo (ondas de calor).

• Cuidado especial aos níveis séricos de colesterol;

• Deve-se verificar a existência de perdas (aposentadoria, casamento de filhos, viuvez ou separação, morte de
pais) que podem estar se somando às alterações próprias do momento.

• Queixas relatadas com muita frequência → as disfunções sexuais, diminuição da libido e a dispareunia.

• Estimular prática diária de atividades físicas, como a musculação, pois auxiliam na diminuição da osteoporose
e de ganho de peso.

• Dieta, cálcio e vit D.

É fundamental o profissional de saúde
compreender todos os aspectos biológicos e
clínicos, para melhor auxiliar no bem estar e na
qualidade de vida da mulher.
CONSENSO BRASILEIRO TERAPÊUTICA
HORMONAL DA MENOPAUSA 2018
• Quais as indicações para a terapêutica hormonal na menopausa?
• O termo terapêutica hormonal (TH) é usado para descrever a terapia
isolada com estrogênios terapia combinada de estrogênios
/progestagênios, a terapia combinada de estrogenios /benzoxifeno ou o
uso de tibolona durante a peri e a pós menopausa.

• Há amplas vias de administração atualmente, diversas sociedades indicam

a utilização da TH em quatro situações:
• 1) PRESENÇA DE SINTOMAS VASOMOTORES, 2) SINDROME
GENITURINARIA DA MENOPAUSA, 3) PREVENÇAO DA PERDA DE MASSA
OSSEA E 4) MENOPAUSA PRECOCE.
 SINTOMAS VASOMOTORES

• Ondas de calor, fogachos ou sintomas vasomotores são os mais

comuns na peri e pós – menopausa, afetando cerca de 60%a 80% das
mulheres e dependendo da intensidade, levando a piora da qualidade
de vida para mulheres com fogachos moderados e severos, TH deve
ser considerada, pois, é o tratamento mais efetivo.

• Um estudo da Cochrane Library sobre eficacia da TH para tratamento

das ondas de calor, incluindo 24 ensaios clínicos ,mostrou redução de
75% na frequência e 87% na intensidade dos fogachos (nível de
evidencia A)
 SINDROME GENITURINARIA DA MENOPAUSA
(SGM)
• Síndrome Geniturinária da Menopausa (SGM) se refere ao conjunto de
sinais e sintomas vulvovaginais decorrentes do hipoestrogenismo,
envolvendo mudanças nos lábios maiores/menores, clitóris, vestíbulo,
introito, vagina, uretra e bexiga.

• Esse termo tem sido sugerido como alternativo a atrofia genital. Além de
poder ser interpretado de maneira negativa por mulheres de meia idade, o
termo atrofia genital pode ou não incluir os sintomas relacionados ao trato
urinário baixo.

• Os sintomas associados a SGM, como falta de lubrificação e dispareunia,

afetam de 20% a 45% das mulheres na pós menopausa (nível de evidência
A) podendo ser progressivo e se intensificar sem tratamento.
 SINDROME GENITURINARIA DA MENOPAUSA
(SGM)
• Muitas pesquisas com mulheres na pós menopausa, como a VAGINAL
HEALTH INSIGHTS VIEW & ATITUDES (VIVA) (nível de evidencia A) e a
REAL WOMENS VIEWS OF TREATMENT OPTIONS FOR MENOPAUSAL
VAGINAL CHANGES (REVIVE)(nível de evidencia A), têm mostrado que
a SGM afeta negativamente a saúde sexual e a qualidade de vida.

• Pesquisa on line VIVA, em 6 países, cerca de 45% das mulheres na pós

menopausa, relataram ter sintomas vaginais, mas somente 4%
identificaram esses sintomas como atrofia vulvovaginal relacionada a
menopausa (nível de evidencia A).
 SINDROME GENITURINARIA DA MENOPAUSA
(SGM)
• Nessa pesquisa perguntou se as mulheres se o desconforto vaginal
afetou a vida delas. (nível de evidencia A)

• Entre as mulheres norte americanas que responderam:

• 80% consideraram ter afetado negativamente suas vidas;
• 75% relataram consequências negativas sobre a vida sexual;
• 68% se sentiram menos atraentes sexualmente;
• 38% se sentiram mais velhas;
• 33% relataram efeitos negativos sobre o casamento ou relacionamento,
• 26% mencionaram efeito negativo sobre a auto estima,
• 25% responderam que a atrofia vulvoginal reduzia a qualidade de vida
A terapia estrogênica local (vaginal) tem se mostrado mais
efetiva para tratar os sintomas da SGM, com 80% a 90% das
mulheres relatando melhora dos sintomas comparados a 75%
das mulheres usuárias de TH sistêmica por via oral, sendo
atualmente, a via de escolha para mulheres que apresentam
apenas queixas de hipoestrogenismo local.
• Uma revisão da Cochrane Library, incluiu ensaios clínicos
randomizados comparando preparações à base de estrogênios
administrados por via vaginal em mulheres na pós menopausa por ao
menos 12 semanas para o tratamento da SGM.

• Os autores concluíram que o estrogênio via vaginal melhora os

sintomas de atrofia vaginal nas mulheres pós menopusadas qdo
comparadas ao placebo (nível de evidencia A).
 PREVENÇÃO DE PERDA DA MASSA ÓSSEA E
FRATURAS POR FRAGILIDADE

• TH É EFICAZ NA PREVENÇAO DA PERDA ÓSSEA ASSOCIADA A

MENOPAUSA E DIMINUI A INCIDÊNCIA DE TODAS AS FRATURAS
RELACIONADAS A OSTEOPOROSE, INCLUINDO FRATURAS VERTEBRAL
E DE QUADRIL, MESMO EM MULHERES EM ALTO RISCO DE FRATURA.
 INSUFICIÊNCIA OVARIANA PREMATURA
• Mulheres que apresentam a menopausa em idade precoce, ou seja,
antes dos 40 anos, seja naturalmente, ou devido a algum
procedimento cirúrgico, estão sujeitas a maior ocorrência de efeitos
adversos. DENTRE ELES:

• AUMENTO NA INCIDÊNCIA E PERSISTÊNCIA DE SINTOMAS

VASOMOTORES, MAIOR PERDA ÓSSEA, ATROFIA VULVOVAGINAL,
DISTURBIOS DO HUMOR, MAIOR RISCO CARDIOVASCULAR,
DEMENCIA, AVC, DOENÇA DE PARKINSON, DOENÇAS OCULARES E
MORTALIDADE GERAL. (NIVEL DE EVIDENCIA A)
Benefícios
da TH
EXAMES
COMPLEMENTARES
PARA TH
 REFERÊNCIAS
• Fernandes, César Eduardo. Endocrinologia feminina / César Eduardo Fernandes, Luciano de Melo
Pompei. – Barueri, SP: Manole, 2016.

• Lima, Sônia Maria Rolim Rosa. Menopausa, o que você precisa saber: abordagem prática e atual
do período do climatério / Sônia Maria Rolim Rosa Lima, Sheldon Rodrigo Botogoski. – São Paulo:
Editora Atheneu, 2009.

• Pompei, Luciano de Melo; Machado, Rogério Bonassi; Wender, Maria Celeste Osório; Fernandes,
César Eduardo. Consenso Brasileiro de Terapêutica Hormonal da Menopausa – Associação
Brasileira de Climatério (SOBRAC) – São Paulo: Leitura Médica, 2018.

• Yamakami, Lucas . Condutas práticas em infertilidade e reprodução assistida: mulher / Lucas

Yugo Shguehara Yamakami ... [et al.]. – 1 ed. – Rio de Janeiro : Elsevier, 2017.

• Imagens: Domínio Público

OBRIGADA