Avaliação Psicossocial

AVALIAÇÃO PSICOSSOCIAL
Ficha de Entrevista
Data da Avaliação Psicológica: ________/_________/_________
Nome:___________________________________________________________________________________________________________
RG__________________________ CPF ____________________________ Data Nascimento ___/___/_____. Idade:_________
Escolaridade _____________________________________________________
Estado Civil ________________________________________ Profissã o Atual: _________________________________________
Trabalha armado: ________________________________ Há quanto tempo trabalha na empresa:________________
Cidade que reside:_______________________________ Tel:_________________________________
Tem filhos: ________. Quantos: _____________.Seus Pais sã o Vivos?____________________________________________
Qual a idade dos seus pais: __________________________.Qual a profissã o de seus pais?______________________
Tem irmã os? __________ Quantos: _______________.
ANTECEDENTES FAMILIARES
1. Com quem mora atualmente? Como se dá o relacionamento com seus pais, irmã os, parentes,
conjugue e filhos.
_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
2. Doenças na família? Assinale com x: alcoolismo ( ), distú rbios mentais ( ), epilepsias ( ),

drogas( )depressã o ( ), Outras : _____________________________________________________________
3. Como você era punido por seus pais quando criança? __________________________________________.
4. Como você é visto pela sua família hoje? _______________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________
ANTECEDENTES PESSOAIS
1. Comente sobre sua infâ ncia e adolescência (onde morou, acontecimentos marcantes, saú de,
etc.)
_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
2. Sua Saúde atual assinale com um x:
( ) Cirurgias: __________________________________ ( ) Internaçõ es: ____________________________________
( ) Medicamentos: ____________________________ ( ) Acidentes : ______________________________________
( ) Acidente já sofreu? Como?_______________________________________________________________________
( ) Usa Ó culos, Grau: _____________________________ ( ) Problemas auditivos: ______________________
( ) Fadiga, ( ) Estresse, outras doenças ___________________________________________________________
Já passou por: ( ) Psiquiatra, ( ) Neurologista, ( ) Psicó logo. Motivo:_____________________________
Em algum momento em sua vida sentiu vontade ou o pensamento de morrer?

__________________________________________________________________________________________________________
3. Você já provou algum tipo de droga mesmo por curiosidade? _____________________________________
( ) Maconha, ( ) Á cidos, ( ) Cocaína, ( ) Anfetaminas, ( ) Ê xtase, ( ) Crack,_________________________
( ) Bebidas tipo:_____________________________ com que frequência __________________________________,
É fumante? ____________, desde quando: __________________, quantos cigarros por dia:

___________dorme bem _____________________________. Toma medicamento para dormir:
________________________
4. O que mais gosta de fazer nas horas de folga/lazer:

__________________________________________________________________________________________________________.
5. Tem medo de altura ou de espaço confinado? _________________________________________

6. Tem fobia de altura ou de espaço confinado? __________________________________________
7. Já sofreu acidente de trabalho? ______. Como foi? _____________________________________
VIDA ATUAL
1. Que tipo de trabalho está fazendo atualmente?________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
2. Se casado, há quanto tempo? _________ Quantas vezes foi casado (a)? __________________________
3. Algum filho apresenta problema especial? _________ De que tipo? _________________________________
4. Qual a sua religiã o? __________________________________ Como foi a sua atividade religiosa na infâ ncia
e como está atualmente? ____________________________________________________________________.
5. Está passando por algum problema em qualquer área da sua vida, que está te deixando preocupado?
_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
6. Cite situações que o deixam:
Chateado/Irado:__________________________________________________________________________________
Alegre/feliz: _______________________________________________________________________________________
Medo/receios: ____________________________________________________________________________________
7. Teria algo que gostaria de mudar em seu comportamento/vida atual?
8. As expectativas e metas da minha vida sã o:______________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
Data ______/_____________/___________
Assinatura ________________________________________________________
Psicóloga Leticia Lemos de Campos Psicóloga Gisele Panicchi

CRP 08/24783 CRP 08/11067
DECLARAÇÃO
Eu, ________________________________________________________________________,
RG nº ________________________, CPF nº ______________________________, declaro para todos os
fins, que não me submeti à nenhuma AVALIAÇÃO PSICOSSOCIAL na qual tenha sido considerado inapto
nos últimos 30 dias e nem no último ano.
Local e data:____________________________________________.
Assinatura: ___________________________________________.

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Data da Avaliação Psicológica: ________/_________/_________

RG__________________________ CPF ____________________________ Data Nascimento ___/___/_____. Idade:_________

Estado Civil ________________________________________ Profissã o Atual: _________________________________________

Trabalha armado: ________________________________ Há quanto tempo trabalha na empresa:________________

Cidade que reside:_______________________________ Tel:_________________________________

Tem filhos: ________. Quantos: _____________.Seus Pais sã o Vivos?____________________________________________

Qual a idade dos seus pais: __________________________.Qual a profissã o de seus pais?______________________

Tem irmã os? __________ Quantos: _______________.

2. Doenças na família? Assinale com x: alcoolismo ( ), distú rbios mentais ( ), epilepsias ( ),

4. Como você é visto pela sua família hoje? _______________________________________________________________

Em algum momento em sua vida sentiu vontade ou o pensamento de morrer?

É fumante? ____________, desde quando: __________________, quantos cigarros por dia:

4. O que mais gosta de fazer nas horas de folga/lazer:

5. Tem medo de altura ou de espaço confinado? _________________________________________

1. Que tipo de trabalho está fazendo atualmente?________________________________________________________

3. Algum filho apresenta problema especial? _________ De que tipo? _________________________________

7. Teria algo que gostaria de mudar em seu comportamento/vida atual?

8. As expectativas e metas da minha vida sã o:______________________________________________________

Psicóloga Leticia Lemos de Campos Psicóloga Gisele Panicchi

RG nº ________________________, CPF nº ______________________________, declaro para todos os

nos últimos 30 dias e nem no último ano.

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RG CPF Data Nascimento _/_/_. Idade:_______

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Cidade que reside:_ Tel:___

Tem filhos: __. Quantos: _.Seus Pais sã o Vivos?______________________________________

Qual a idade dos seus pais: ____.Qual a profissã o de seus pais?

Tem irmã os? Quantos: _____.

É fumante? , desde quando: ______, quantos cigarros por dia:

3. Algum filho apresenta problema especial? _ De que tipo? _________________________

RG nº , CPF nº ______, declaro para todos os