Tabela de Procedimentos - Coparticipação

EXAMES, TERAPIAS E PROCEDIMENTOS SIMPLES

Código Descrição

15005011 PEQUENOS PROCEDIMENTOS DE ENFERMAGEM E/OU ADMINISTRACAO DE MEDICACAO INJETAVEL (INCLUI A DILUICAO)
15005012 ATENDIMENTO MEDICO COM DURACAO MENOR QUE 8 HORAS MEDICACAO ORAL E/OU INJETAVEL
15005013 ATENDIMENTO MEDICO C/ DURACAO MENOR QUE 8 HORAS MAIS MEDICACAO INJETAVEL E SOROTERAPIA
20101198 TESTE DE ADAPTACAO DE LENTES DE CONTATO (SESSAO) - BINOCULAR
20101201 AVALIACAO CLINICA E ELETRONICA DE PACIENTE PORTADOR DE MARCAPASSO OU SINCRONIZADOR OU DESFIBRILADOR
20103801 ESTUDO CITO-ALERGOLOGICO (ECA)
20104014 ACTINOTERAPIA - POR SESSAO
20104022 APLICACOES DE HIPOSSENSIBILIZANTE - EM CONSULTORIO -POR APLICACAO
20104065 CERUMEN - REMOCAO
20104073 CRIOTERAPIA (GRUPO DE ATE 5 LESOES)
20104103 CURATIVOS EM GERAL, SEM ANESTESIA
20104120 FOTOTERAPIA COM UVA (PUVA) - POR SESSAO
20104138 IMUNOTERAPIA ESPECIFICA - 30 DIAS ( IE)
20104146 IMUNOTERAPIA INESPECIFICA - 30 DIAS (II)
20104235 TERAPIA INALATORIA - POR NEBULIZACAO
20104253 HORMONIOTERAPIA
20104390 ADMINISTRACAO AMBULATORIAL DE MEDICACAO ESPECIAL (QT)
20201052 CARDIOVERSAO ELETRICA ELETIVA OU DE EMERGENCIA
20201109 AVALIACAO CLINICA DIARIA ENTERAL
20201117 AVALIACAO CLINICA DIARIA PARENTERAL
20201125 AVALIACAO CLINICA DIARIA PARENTERAL E ENTERAL
20202016 TOCOCARDIOGRAFIA ANTEPARTO
20202024 TOCOCARDIOGRAFIA INTRAPARTO (POR HORA) ATE 6 HORAS - EXTERNA

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EXAMES, TERAPIAS E PROCEDIMENTOS SIMPLES

Código Descrição

20204035 CARDIOVERSAO QUIMICA DE ARRITMIA PAROXISTICA EM UNIDADE DE EMERGENCIA

20204044 CARDIO-ESTIMULACAO TRANSESOFAGICA (CETE)TERAPEUTICA OU DIAGNOSTICA
30101107 CAUTERIZACAO QUIMICA (POR GRUPO DE ATE 5 LESOES)
30101204 CRIOCIRURGIA (NITROGENIO LIQUIDO) DE NEOPLASIAS CUTANEAS (POR GRUPO DE ATE 5 LESOES)
30101352 EPILACAO DE CILIOS POR ELETROLISE POR SESSAO
30101646 INFILTRACAO INTRALESIONAL, CICATRICIAL E HEMANGIOMAS - POR SESSAO
30101840 TRATAMENTO DA MIIASE FURUNCULOIDE (POR GRUPO DE ATE 5 LESOES)
30205093 CORPO ESTRANHO DE FARINGE- RETIRADA EM CONSULTORIO
30303044 INFILTRACAO SUBCONJUNTIVAL
30304016 CAUTERIZACAO DE CORNEA
30304032 CORPO ESTRANHO DA CORNEA - RETIRADA
30402018 ASPIRACAO AURICULAR OU CURATIVO
30402042 CORPOS ESTRANHOS,POLIPOS OU BIOPSIA-EM CONSULTORIO
30403014 CAUTERIZACAO DE MEMBRANA TIMPANICA
30501083 CORPOS ESTRANHOS-RETIRADA EM CONSULTORIO(NARIZ)
30602025 COLETA DE FLUXO PAPILAR DA MAMA
30711010 IMOBILIZACOES NAO-GESSADAS (QUALQUER SEGMENTO)
30711029 MEMBRO INFERIOR
30711037 MEMBRO SUPERIOR
30712017 AXILO-PALMAR OU PENDENTE
30712025 BOTA COM OU SEM SALTO
30712033 COLAR
30712050 CRURO-PODALICO

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EXAMES, TERAPIAS E PROCEDIMENTOS SIMPLES

Código Descrição

30712084 INGUINO-MALEOLAR
30712092 LUVA
30715253 PUNCAO LIQUORICA
40101010 ELETROCARDIOGRAMA - ECG (INCLUI LAUDO)
40101029 ELETROCARDIOGRAMA DE ALTA RESOLUCAO - DETERMINACAO DE POTENCIAIS TARDIOS
40101053 VARIABILIDADE DE R-R
40103072 AUDIOMETRIA TONAL LIMIAR COM TESTES DE DISCRIMINACAO
40103080 AUDIOMETRIA TONAL LIMIAR INFANTIL CONDICIONADA (QUALQUER TECNICA), PEEP-SHOW
40103099 AUDIOMETRIA VOCAL, PESQUISA DE LIMIAR DE DISCRIMINACAO
40103102 AUDIOMETRIA VOCAL, PESQUISA DE LIMIAR DE INTELIGIBILIDADE (SRT)
40103137 CAMPIMETRIA COMPUTADORIZADA - MONOCULAR
40103218 ELETROENCEFALOGRAMA DE ROTINA: VIGILIA, HIPERVENTILACAO, FOTOESTIMULACAO, ANALOGICO OU DIGITAL
40103234 ELETROENCEFALOGRAMA EM SONO E VIGILIA
40103242 ELETRO-OCULOGRAFIA MONOCULAR
40103250 ELETRO-RETINOGRAFIA
40103285 ELETROGLOTOGRAFIA
40103340 ELETRONEUROMIOGRAFIA DE SEGMENTO COMPLEMENTAR
40103404 ESPECTOGRAFIA VOCAL
40103412 GUSTOMETRIA
40103439 IMPEDANCIOMETRIA
40103447 METODO DE PROETZ (POR SESSAO)
40103455 OTOEMISSOES ACUSTICAS PRODUTO DE DISTORCAO
40103463 OTOEMISSOES EVOCADAS TRANSIENTES

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EXAMES, TERAPIAS E PROCEDIMENTOS SIMPLES

Código Descrição

40103480 PESQUISA DE PARES CRANIANOS RELACIONADOS COM VIII PAR

40103501 PESQUISA DO FENOMENO DE TULLIO
40103668 RINOMANOMETRIA COMPUTADORIZADA
40103676 RINOMANOMETRIA
40104010 AVALIACAO MUSCULAR P/ DINAMOMETRIA COMPUTADORIZADA ISOCINETICA-P/ ARTICULACAO
40104028 CRONAXIMETRIA
40104036 CURVA I/T - MEDIDA DE LATENCIA DE NERVO PERIFERICO
40104045 EXAME MUSCULAR MANUAL
40104060 MEDIDA DE PRESSAO SEGMENTAR NOS DOIS MEMBROS
40104079 MEDIDA DE PRESSAO SEGMENTAR POR LATERALIDADE (NOS QUATRO SEGMENTOS)
40104814 TESTE DE HEALD
40105016 DETERMINACAO DAS PRESSOES RESPIRATORIAS MAXIMAS
40105024 DETERMINACAO DOS VOLUMES PULMONARES POR DILUICAO DE GASES
40105032 DETERMINACAO DOS VOLUMES PULMONARES POR PLETISMOGRAFIA
40105040 MEDIDA DA DIFUSAO DO MONOXIDO DE CARBONO
40105059 MEDIDA DE PICO DE FLUXO EXPIRATORIO (PEAK FLOW)
40105067 MEDIDA SERIADA POR 3 SEMANAS DO PICO DE FLUXO EXPIRATORIO
40105083 RESISTENCIA DAS VIAS AEREAS POR OSCILOMETRIA
40105091 RESISTENCIA DAS VIAS AEREAS POR PLETISMOGRAFIA
40201015 AMNIOSCOPIA
40201180 RETOSSIGMOIDOSCOPIA RIGIDA
40202631 TRATAMENTO ENDOSCOPICO DE HEMOPTISE
40301010 3-METIL HISTIDINA, DOSAGEM NO SORO

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EXAMES, TERAPIAS E PROCEDIMENTOS SIMPLES

Código Descrição

40301028 5 - NUCLEOTIDASE
40301036 ACETAMINOFEN
40301044 ACETIL COLINESTERASE, EM ERITROCITOS
40301060 ACIDO ASCORBICO
40301087 ACIDO FOLICO, DOSAGEM NOS ERITROCITOS
40301109 ACIDO LACTICO
40301125 ACIDO OXALICO
40301133 ACIDO PIRUVICO
40301141 ACIDO SIALICO
40301150 ACIDO URICO
40301168 ACIDO VALPROICO
40301184 ACIDOS GRAXOS LIVRES
40301222 ALBUMINA
40301230 ALDOLASE
40301249 ALFA 1 ANTITRIPSINA, DOSAGEM NO SORO
40301257 ALFA 1 GLICOPROTEINA ACIDA
40301265 ALFA 2 MACROGLOBULINA
40301273 ALUMINIO, DOSAGEM NO SORO
40301281 AMILASE
40301303 AMIODARONA
40301311 AMITRIPTILINA, NORTRIPTILINA (CADA)
40301320 AMONIA
40301346 ANTIBIOTICOS, DOSAGEM NO SORO - CADA

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EXAMES, TERAPIAS E PROCEDIMENTOS SIMPLES

Código Descrição

40301354 APOLIPOPROTEINA A
40301362 APOLIPOPROTEINA B
40301370 BARBITURATOS, ANTIDEPRESSIVOS TRICICLICOS - CADA
40301389 BETA-GLICURONIDASE
40301397 BILIRRUBINA TOTAL DIRETA E INDIRETA
40301400 CALCIO
40301419 CALCIO IONICO
40301427 CAPACIDADE DE FIXACAO DO FERRO
40301435 CARBAMAZEPINA
40301443 CARNITINA LIVRE
40301460 CAROTENO
40301478 CERULOPLASMINA
40301494 CLEARANCE DE ACIDO URICO
40301508 CLEARANCE DE CREATININA
40301516 CLEARANCE DE FOSFATO
40301524 CLEARANCE DE UREIA
40301540 CLOMIPRAMINA
40301559 CLORO
40301567 COBRE
40301583 COLESTEROL (HDL)
40301591 COLESTEROL (LDL)
40301605 COLESTEROL TOTAL
40301621 CREATINA

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EXAMES, TERAPIAS E PROCEDIMENTOS SIMPLES

Código Descrição

40301630 CREATININA
40301648 CREATINOFOSFOQUINASE
40301656 CREATINOFOSFOQUINASE - CK MASSA
40301664 CREATINOFOSFOQUINASE - FRACAO MB
40301672 CROMATOGRAFIA DE AMINOACIDOS (PERFIL QUALITATIVO)
40301680 CURVA GLICEMICA (4 DOSAGENS) VIA ORAL OU ENDOVENOSA
40301682 CURVA GLICEMICA CLASSICA (5 DOSAGENS) -ORAL / ENDOVENOSA (INCLUI SCALP E SORO)
40301699 DESIDROGENASE ALFA-HIDROXIBUTIRICA
40301702 DESIDROGENASE GLUTAMICA
40301729 DESIDROGENASE LATICA
40301737 DESIDROGENASE LATICA - ISOENZIMAS FRACIONADAS
40301745 DIAZEPAN E SIMILARES (CADA)
40301753 DIGITOXINA OU DIGOXINA
40301761 ELETROFORESE DE PROTEINAS
40301770 ELETROFORESE DE GLICOPROTEINAS
40301788 ELETROFORESE DE LIPOPROTEINAS
40301796 ENOLASE
40301800 ETOSUXIMIDA
40301818 FENILALANINA, DOSAGEM
40301826 FENITOINA
40301834 FENOBARBITAL
40301842 FERRO SERICO
40301850 FORMALDEIDO

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 Tabela de Procedimentos - Coparticipação

EXAMES, TERAPIAS E PROCEDIMENTOS SIMPLES

Código Descrição

40301869 FOSFATASE ACIDA - FRACAO PROSTATICA

40301877 FOSFATASE ACIDA TOTAL
40301885 FOSFATASE ALCALINA
40301893 FOSFATASE ALCALINA C/ FRACIONAMENTO DE ISOENZIMAS
40301907 FOSFATASE ALCALINA FRACAO OSSEA - ELISA
40301915 FOSFATASE ALCALINA TERMO-ESTAVEL
40301923 FOSFOLIPIDIOS
40301931 FOSFORO
40301940 FOSFORO, PROVA DE REABSORCAO TUBULAR
40301958 FRUTOSAMINAS (PROTEINAS GLICOSILADAS)
40301966 FRUTOSE
40301974 GALACTOSE
40301990 GAMA-GLUTAMIL TRANSFERASE - GAMA GT
40302016 GASOMETRIA (PH, PCO2, SA, 02, EXCESSO BASE )
40302024 GASOMETRIA HB HT NA K CL CA GLICOSE LACTATO(QUANDO EFETUADO NO GASOMETRO)
40302032 GLICEMIA APOS SOBRECARGA C/ DEXTROSOL OU GLICOSE
40302040 GLICOSE
40302059 GLICOSE-6-FOSFATO DESIDROGENASE (GGFD)
40302067 HAPTOGLOBINA
40302075 HEMOGLOBINA GLICOSILADA
40302083 HEMOGLOBINA PLASMATICA LIVRE
40302105 HIDROXIPROLINA
40302113 HOMOCISTEINA

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 Tabela de Procedimentos - Coparticipação

EXAMES, TERAPIAS E PROCEDIMENTOS SIMPLES

Código Descrição

40302121 IMIPRAMINA
40302130 ISOENZIMAS DA AMILASE OU ALFA AMILASE
40302156 ISONIAZIDA
40302164 LACTOSE, TESTE DE TOLERANCIA
40302180 LIDOCAINA
40302199 LIPASE
40302229 LITIO
40302230 PORFIRINAS QUANTITATIVAS ( CADA )
40302237 MAGNESIO
40302245 MIOGLOBINA, DOSAGEM
40302270 OSMOLALIDADE
40302288 OXCARBAZEPINA, DOSAGEM
40302318 POTASSIO
40302326 PRE ALBUMINA
40302334 PRIMIDONA
40302342 PROCAINAMIDA
40302350 PROPANOLOL
40302377 PROTEINAS TOTAIS
40302385 PROTEINAS TOTAIS ALBUMINA E GLOBULINA
40302393 QUINIDINA
40302407 RESERVA ALCALINA ( BICARBONATO )
40302415 SACAROSE, TESTE DE TOLERANCIA
40302423 SODIO

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 Tabela de Procedimentos - Coparticipação

EXAMES, TERAPIAS E PROCEDIMENTOS SIMPLES

Código Descrição

40302474 TEOFILINA
40302482 TESTE DE TOLERANCIA A INSULINA OU HIPOGLICEMIANTES ORAIS (ATE 6 DOSAGENS)
40302490 TIROSINA
40302504 TRANSAMINASE OXALACETICA (AMINO TRANSFERASE ASPARTATO)
40302512 TRANSAMINASE PIRUVICA (AMINO TRANSFERASE DE ALANINA )
40302520 TRANSFERRINA
40302539 TRIAZOLAN
40302547 TRIGLICERIDEOS
40302555 TRIMIPRAMINA
40302563 TRIPSINA IMUNO-REATIVA (IRT)
40302571 TROPONINA
40302580 UREIA
40302598 UROBILINOGENIO
40302628 XILOSE, TESTE DE ABSORCAO A
40302636 LIPIDIOS TOTAIS
40302644 MALTOSE, TESTE DE TOLERENCIA
40302652 MUCOPOLISSACARIDOSE, PESQUISA E/OU DOSAGEM
40302660 MUCOPROTEINAS
40302679 OCITOCINASE, PESQUISA E/OU DOSAGEM
40302695 COLESTEROL (VLDL)
40302709 TESTE ORAL DE TOLERANCIA A GLICOSE - 2 DOSAGENS
40302725 IMUNOFIXACAO - PESQUISA E/OU DOSAGEM
40302750 PERFIL LIPIDICO / LIPIDOGRAMA (LIPIDIOS TOTAIS, COLESTEROL, TRIGLICERIDIOS E ELETROFORESE LIPOPROTEINAS)

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 Tabela de Procedimentos - Coparticipação

EXAMES, TERAPIAS E PROCEDIMENTOS SIMPLES

Código Descrição

40302830 VITAMINA D 25 HIDROXI, PESQUISA E/OU DOSAGEM (VITAMINA D3)

40302881 ACIDO MICOFENOLICO, DOSAGEM SORO
40303012 ALFA 1 - ANTITRIPSINA (FEZES)
40303020 ANAL SWAB, PESQUISA DE OXIURUS
40303039 COPROLOGICO FUNCIONAL (CARACTERES,PH,DIGESTIBILIDADE, AMONIA,ACIDOS ORGANICOS E INTERPRETACAO)
40303055 GORDURA FECAL, DOSAGEM
40303063 HEMATOXILINA FERRICA, PESQUISA DE PROTOZOARIOS
40303071 IDENTIFICACAO DE HELMINTOS, EXAMES DE FRAGMENTOS
40303080 LARVAS (FEZES), PESQUISA
40303098 LEUCOCITOS E HEMACEAS, PESQUISA NAS FEZES
40303101 LEVEDURAS, PESQUISA
40303110 PARASITOLOGICO (MINIMO DE 3 METODOS POR AMOSTRA)
40303128 PARASITOLOGICO - COLETA MULTIPLA - COM FORNECIMENTO LIQ. CONSERVANTE (MINIMO DE 3 METODOS POR AMOSTRA)
40303136 SANGUE OCULTO, PESQUISA
40303144 SHISTOSSOMA, PESQUISA OVOS EM FRAGMENTOS MUCOSA APOS BIOPSIA RETAL
40303152 SUBSTANCIAS REDUTORAS NAS FEZES
40303160 TRIPSINA, PROVA DE (DIGESTAO DA GELATINA)
40303179 ESTEATOCRITO, TRIAGEM PARA GORDURA FECAL
40303187 ESTERCOBILINOGENIO
40303250 SANGUE OCULTO NAS FEZES, PESQUISA IMUNOLOGICA
40303268 OOGRAMA NAS FEZES
40304019 ANTICOAGULANTE LUPICO, PESQUISA
40304027 ANTICORPO ANTI A E ANTI B

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EXAMES, TERAPIAS E PROCEDIMENTOS SIMPLES

Código Descrição

40304035 ANTICORPOS ANTI PLAQUETARIOS, CITOMETRIA DE FLUXO

40304043 ANTICORPOS IRREGULARES
40304051 ANTICORPOS IRREGULARES, PESQUISA (MEIO SALINO A TEMP. AMBIENTE E 37 E TESTE INDIRETO DE COOMBS)
40304060 ANTITROMBINA III - DOSAGEM
40304086 C D ...ANTIGENO DE DIF. CELULAR, CADA DETERMINACAO
40304094 CITOQUIMICA P/ CLASSIFICAR LEUCEMIA: ESTERASE, FOSFATASE LEUCOCITARIA, PAS, PEROXIDASE OU SB ETC) - CADA
40304095 CELULAS LE, PESQUISA
40304108 COOMBS DIRETO
40304116 ENZIMAS ERITROCITARIAS (ADENILATOQUINASE, DESIDROGENASE LACTICA, FOSFOFRUCTOQUINASE, FOSFOGLICERATO QUINASE,
GLICERALDEIDO, 3-FOSFATO DESIDR
40304132 FALCIZACAO, TESTE DE
40304140 FATOR 4 PLAQUETARIO, DOSAGENS
40304159 FATOR II - DOSAGEM
40304167 FATOR IX - DOSAGEM
40304175 FATOR V- DOSAGEM
40304183 FATOR VIII - DOSAGEM
40304191 FATOR VIII - DOSAGEM DO ANTIGENO (VON WILLEBRAND)
40304205 FATOR VIII - DOSAGEM DO INIBIDOR
40304213 FATOR X - DOSAGEM
40304221 FATOR XI - DOSAGEM
40304230 FATOR XII - DOSAGEM
40304248 FATOR XIII - PESQUISA
40304256 FENOTIPAGEM DO SISTEMA RH-HR(ANTI RHO(D) ANTI RH(C) ANTI RH(E)
40304264 FIBRINOGENIO - TESTE FUNCIONAL, DOSAGEM
Atualizado em : 13/07/2022 PÁGINA: 12 de 41
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EXAMES, TERAPIAS E PROCEDIMENTOS SIMPLES

Código Descrição

40304272 FILARIA - PESQUISA

40304280 GRUPO ABO, CLASSIFICACAO REVERSA
40304299 GRUPO SANGUINEO ABO E FATOR RHO (INCLUI DU)
40304302 HAM, TESTE DE ( HEMOLISE ACIDA )
40304310 HEINZ - PESQUISA DE CORPUSCULOS
40304337 HEMATOCRITO, DETERMINACAO DO
40304345 HEMOGLOBINA, DOSAGEM
40304353 HEMOGLOBINA - ELETROFORESE
40304361 HEMOGRAMA COM CONTAGEM DE PLAQUETAS OU FRACOES (ERITROGRAMA, LEUCOGRAMA, PLAQUETAS)
40304370 HEMOSSEDIMENTACAO (VHS)
40304388 HEMOSSIDERINA (SIDEROCITOS) NO SANGUE E URINA
40304418 LEUCOCITOS, CONTAGEM
40304434 META-HEMOGLOBINA - DETERMINACAO DA
40304450 PLAQUETAS - TESTE DE AGREGACAO (POR AGENTE AGREGANTE) - CADA
40304477 PLASMODIO, PESQUISA
40304485 MEDULA OSSEA - ASPIRACAO P/ MIELOGRAMA OU MICROBIOLOGICO
40304507 PROTEINA C, COAGULACAO
40304523 PROTOPORFIRINA ERITROCITARIA LIVRE - ZINCO
40304531 PROVA DO LACO
40304540 RESISTENCIA GLOBULAR, CURVA DE
40304558 RETICULOCITOS - CONTAGEM
40304566 RETRACAO DO COAGULO
40304582 TEMPO DE COAGULACAO

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 Tabela de Procedimentos - Coparticipação

EXAMES, TERAPIAS E PROCEDIMENTOS SIMPLES

Código Descrição

40304590 TEMPO DE PROTROMBINA

40304612 TEMPO DE SANGRAMENTO DE IVY
40304620 TEMPO DE TROMBINA
40304639 TEMPO DE TROMBOPLASTINA PARCIAL ATIVADA
40304647 TRIPANOSSOMA - PESQUISA
40304655 TROMBOELASTOGRAMA
40304680 FATOR VII - DOSAGEM
40304698 FATOR XIII - DOSAGEM, TESTE FUNCIONAL
40304809 CONSUMO DE PROTROMBINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM
40304825 ESPLENOGRAMA (CITOLOGIA)
40304850 HEMOGLOBINOPATIA - TRIAGEM (EL.HB., HEMOGLOB. FETAL. RETICULOCITOS, CORPOS DE H, T. FALCIZACAO HEMACIAS, RESIST.
OSMOTICA, TERMO ESTABILIDADE)
40304876 SULFO-HEMOGLOBINA, DETERMINACAO DA
40304892 MIELOGRAMA
40304901 COOMBS INDIRETO (INCLUI QUANTITATIVO)
40304914 TEMPO DE SANGRAMENTO (DUKE) - DETERMINACAO
40304926 ENZIMAS ERITROCITARIAS, RASTREIO PARA DEFICIENCIA DE (GLICOSE 6 FOSFATO DESIDROGENASE E PIRUVATO QUINASE)
40304972 HEMOGLOBINA FETAL - DOSAGEM POR DESNATURACAO ALCALINA
40304983 HEMOLISE POR SACAROSE, TESTE DE
40305015 1,25 - DIHIDROXI VITAMINA D
40305066 17-CETOSTEROIDES ( 17-CTS ) - CROMATOGRAFIA
40305074 17-CETOSTEROIDES - RELACAO ALFA / BETA
40305082 17-CETOSTEROIDES TOTAIS ( 17-CTS )
40305112 ACIDO-5-HIDROXI INDOL ACETICO, DOSAGEM NA URINA
Atualizado em : 13/07/2022 PÁGINA: 14 de 41
 Tabela de Procedimentos - Coparticipação

EXAMES, TERAPIAS E PROCEDIMENTOS SIMPLES

Código Descrição

40305120 ACIDO HOMO VANILICO

40305163 AMP-CICLICO
40305210 CORTISOL LIVRE
40305228 CURVA GLICEMICA (6 DOSAGENS)
40305236 CURVA INSULINICA (6 DOSAGENS)
40305287 ENZIMA CONVERSORA DA ANGIOTENSINA (ECA)
40305295 ERITROPOIETINA - PESQUISA E/ OU DOSAGEM
40305341 GAD-AB-ANTIDESCARBOXILASE DO ACIDO
40305368 GLUCAGON, DOSAGEM
40305384 HORMONIO ANTIDIURETICO (VASOPRESSINA)
40305406 IGF BP3 (PROTEINA LOGADORA DOS FATORES DE CRESCIMENTO INSULIN-LIKE )
40305449 N - TELOPEPTIDEO
40305465 PARATORMONIO - PTH
40305503 PREGNANDIOL
40305546 PROVA DO LH-RH, DOSAGEM DO FSH SEM FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO (CADA)
40305554 PROVA DO LH-RH, DOSAGEM DO LH SEM FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO (CADA)
40305562 PROVA DO TRH-HPR: DOSAGEM DO HPR SEM FORNECIMENTO DE MATERIAL -CADA AMOSTRA
40305570 PROVA DO TRH-TSH:DOSAGEM DO TSH SEM FORNECIMENTO DE MATERIAL-CADA AMOSTRA
40305589 PROVA PARA DIABETE INSIPIDO (RESTRICAO HIDRICA NACL 3% VASOPRESSINA)
40305612 BIG-PROLACTINA
40305627 PROVAS DE FUNCAO TIREOIDEANA (T3, T4, INDICES E TSH)
40305740 11- DESOXICORTICOSTERONA
40305759 HORMONIO GONODOTROFICO CORIONICO QUALITATIVO (HCG-BETA-HCG) - PESQUISA

Atualizado em : 13/07/2022 PÁGINA: 15 de 41

 Tabela de Procedimentos - Coparticipação

EXAMES, TERAPIAS E PROCEDIMENTOS SIMPLES

Código Descrição

40305767 HORMONIO GONODOTROFICO CORIONICO QUANTITATIVO (HCG-BETA-HCG) - DOSAGEM

40305783 17-HIDROXICORTICOSTEROIDES (17-OHS) - PESQUISA E/OU DOSAGEM
40306011 ADENOVIRUS , IGG
40306020 ADENOVIRUS , IGM
40306038 AMEBIASE
40306046 ANTI CANDIDA - IGG E IGM (CADA)
40306054 ANTI-ACTINA
40306062 ANTI-DNA
40306070 ANTI-JO1
40306089 ANTI-LA/SSB
40306097 ANTI-LKM-1
40306100 ANTI-RNP
40306119 ANTI-RO / SSA
40306127 ANTI-SM
40306135 ANTI-CARDIOLIPINA - IGA
40306143 ANTI-CARDIOLIPINA - IGG
40306151 ANTI-CARDIOLIPINA - IGM
40306160 ANTICENTROMERO
40306194 ANTICORPOS ANTI VIRUS DA HEPATITE E ( TOTAL)
40306208 ANTICORPOS ANTI-ILHOTA DE LANGHERANS
40306216 ANTICORPOS ANTI-INFLUENZA A, IGG
40306224 ANTICORPOS ANTI-INFLUENZA A, IGM
40306232 ANTICORPOS ANTI-INFLUENZA B, IGG

Atualizado em : 13/07/2022 PÁGINA: 16 de 41

 Tabela de Procedimentos - Coparticipação

EXAMES, TERAPIAS E PROCEDIMENTOS SIMPLES

Código Descrição

40306240 ANTICORPOS ANTI-INFLUENZA B, IGM

40306259 ANTICORPOS ANTIENDOMISIO - IGG - IGM, IGA - (CADA)
40306267 ANTICORPOS NATURAIS - ISOAGLUTININAS, PESQUISAS
40306275 ANTICORPOS NATURAIS - ISOAGLUTININAS, TITULAGEM
40306283 ANTICORTEX SUPRA-RENAL
40306291 ANTIESCLERODERMA (SCL 70)
40306305 ANTIGLIADINA (GLUTEN) - IGA
40306313 ANTIGLIADINA (GLUTEN) - IGG
40306330 ANTIMEMBRANA BASAL
40306348 ANTIMICROSSOMAL
40306356 ANTIMITICONDRIA
40306364 ANTIMITICONDRIA , M2
40306372 ANTIMUSCULO CARDIACO
40306380 ANTIMUSCULO ESTRIADO
40306399 ANTIMUSCULO LISO
40306402 ANTINEUTROFILOS (ANCA) C
40306410 ANTINEUTROFILOS (ANCA) P
40306429 ANTIPARIETAL
40306437 ANTIPEROXIDASE TIROIDEANA
40306445 ASLO (ANTIESTREPTOLISINA) - DETERMINACAO QUANTITATIVA
40306453 ASPERGILUS
40306461 AVIDEZ DE IGG P/ TOXOPLASMOSE, CITOMEGALIA, RUBEOLA, EB E OUTROS - CADA
40306470 BETA 2 MICROGLOBULINA

Atualizado em : 13/07/2022 PÁGINA: 17 de 41

 Tabela de Procedimentos - Coparticipação

EXAMES, TERAPIAS E PROCEDIMENTOS SIMPLES

Código Descrição

40306488 BIOTINIDASE, ATIVIDADE DA, QUALITATIVO

40306496 BLASTOMICOSE
40306500 BRUCELA - IGG
40306518 BRUCELA - IGM
40306534 C1Q
40306542 C 3 PROATIVADOR
40306550 C 3 A (FATOR B)
40306593 CAXUMBA, IGG
40306607 CAXUMBA, IGM
40306615 CHAGAS , IGG
40306623 CHAGAS , IGM
40306631 CHLAMYDIA - IGG
40306640 CHLAMYDIA - IGM
40306658 CISTICERCOSE, AC
40306666 CITOMEGALOVIRUS - IGG
40306674 CITOMEGALOVIRUS - IGM
40306682 CLOSTRIDIUM DIFFICILE, TOXINA A
40306692 COMPLEMENTO C 2
40306704 COMPLEMENTO C 3
40306712 COMPLEMENTO C 4
40306739 COMPLEMENTO CH-100
40306747 COMPLEMENTO CH-50
40306755 CRIO-AGLUTININA, GLOBULINA, PESQUISA - CADA

Atualizado em : 13/07/2022 PÁGINA: 18 de 41

 Tabela de Procedimentos - Coparticipação

EXAMES, TERAPIAS E PROCEDIMENTOS SIMPLES

Código Descrição

40306763 CRIO-AGLUTININA, GLOBULINA, DOSAGEM - CADA

40306771 CROSS MATCH (PROVA CRUZADA DE HISTOCOMPATIBILIDADE P/ TRANSPLANTE RENAL)
40306780 CULTURA OU ESTIMULACAO DOS LINFOCITOS IN VITRO POR CONCANAVALINA, PHA OU POKWEED
40306798 DENGUE - IGG E IGM (CADA)
40306801 ECHOVIRUS (PAINEL) SOROLOGIA PARA
40306810 EQUINOCOCOSE
40306852 FATOR ANTINUCLEO (FAN)
40306860 FATOR REUMATOIDE, TESTE DO LATEX
40306879 FILARIA, SOROLOGIA
40306887 GENOTIPAGEM DO SISTEMA HLA
40306895 GIARDIA
40306917 HELICOBACTER PYLORI - IGG
40306925 HELICOBACTER PYLORI - IGM
40306933 HEPATITE A - HAV - IGG
40306941 HEPATITE A - HAV - IGM
40306950 HEPATITE B - HBCAC - IGG (ANTI-CORE IGG OU ACOREG)
40306968 HEPATITE B - HBCAC - IGM (ANTI-CORE IGM OU ACOREM)
40306976 HEPATITE B - HBE - (ANTI HBE)
40306984 HEPATITE B - HBEAG - (ANTIGENO E)
40306992 HEPATITE B - ANTI-HBS (ANTI-ANTIGENO DE SUPERFICIE)
40307018 HEPATITE B - HBSAG -(AU, ANTIGENO AUSTRALIA)
40307026 HEPATITE C - ANTI-HCV
40307034 HEPATITE C - ANTIGENO HCV - IGM

Atualizado em : 13/07/2022 PÁGINA: 19 de 41

 Tabela de Procedimentos - Coparticipação

EXAMES, TERAPIAS E PROCEDIMENTOS SIMPLES

Código Descrição

40307050 HEPATITE DELTA, ANTICORPO IGG

40307069 HEPATITE DELTA, ANTICORPO IGM
40307077 HEPATITE DELTA, ANTIGENO
40307085 HERPES SIMPLES, IGG
40307093 HERPES SIMPLES, IGM
40307107 HERPES ZOSTER, IGG
40307115 HERPES ZOSTER, IGM
40307123 HIPERSENSIBILIDADE RETARDADA (INTRADERMO REACAO IDER) CANDIDINA, CAXUMBA, ESTREPTOQUINASE-DORNASE, PPD,
TRICOFITINA, VIRUS VACINAL, OUTRO(S)
40307158 HISTOPLASMOSE
40307166 HIV - ANTIGENO P 24
40307174 HIV 1 OU HIV 2 - PESQUISA DE ANTICORPOS
40307182 HIV 1 HIV 2 - (DETERMINACAO CONJUNTA) - PESQUISA DE ANTICORPOS
40307212 HTLV 1 OU HTLV 2 - PESQUISA DE ANTICORPO (CADA)
40307220 IGA
40307247 IGD
40307255 IGE, GRUPO ESPECIFICO - CADA
40307263 IGE, POR ALERGENO - CADA
40307271 IGE TOTAL
40307280 IGG
40307298 IGG, SUBCLASSES 1, 2, 3, 4 - (CADA)
40307301 IGM
40307344 INIBIDOR DE C1 - ESTERASE
40307352 ISOSPORA, PESQUISA DE ANTIGENO
Atualizado em : 13/07/2022 PÁGINA: 20 de 41
 Tabela de Procedimentos - Coparticipação

EXAMES, TERAPIAS E PROCEDIMENTOS SIMPLES

Código Descrição

40307387 LEGIONELA - IGG E IGM (CADA)

40307395 LEISHMANIOSE - IGG E IGM - ( CADA)
40307409 LEPTOSPIROSE - IGG
40307417 LEPTOSPIROSE - IGM
40307425 LEPTOSPIROSE, AGLUTINACAO
40307433 LINFOCITOS T SUPRESSORES CONTAGEM DE (IF COM OKT-8) (D-8) CITOMETRIA DE FLUXO
40307441 LINFOCITOS T HELPER, CONTAGEM DE (IF C/ OKT-4) (CD-4) - CITOMETRIA DE FLUXO
40307450 LISTERIOSE
40307468 LYME - IGG
40307476 LYME - IGM
40307484 MALARIA - IGG
40307492 MALARIA - IGM
40307522 MICOPLASMA PNEUMONIAE - IGG
40307530 MICOPLASMA PNEUMONIAE - IGM
40307557 MONONUCLEOSE
40307565 MONONUCLEOSE, EPSTEIN BARR - IGG
40307573 MONONUCLEOSE, ANTI-VCA (EBV) - IGG
40307581 MONONUCLEOSE, ANTI-VCA (EBV) - IGM
40307603 OUTROS TESTES BIOQUIMICOS P/ DETERMINACAO DO RISCO FETAL (CADA)
40307611 PARVOVIRUS - IGG, IGM (CADA)
40307638 PPD (TUBERCULINA), IDER
40307646 PROTEINA C REATIVA , PESQUISA
40307647 PROTEINA C REATIVA, DETERMINACAO QUANTITATIVA

Atualizado em : 13/07/2022 PÁGINA: 21 de 41

 Tabela de Procedimentos - Coparticipação

EXAMES, TERAPIAS E PROCEDIMENTOS SIMPLES

Código Descrição

40307670 PSITACOSE
40307689 REACAO SOROLOGICA PARA COXSACKIE, NEUTRALIZACAO IGG - IGM - CADA
40307697 RUBEOLA - ANTICORPOS IGG
40307700 RUBEOLA - ANTICORPOS IGM
40307719 SCHISTOSOMOSE IGG
40307727 SCHISTOSOMOSE IGM
40307735 SIFILIS - FTA - ABS - IGG
40307743 SIFILIS - FTA - ABS - IGM
40307751 SIFILIS - TPHA
40307760 SIFILIS - VDRL (INCLUSIVE QUANTITATIVO)
40307794 TOXOCARA CANNIS - IGG
40307808 TOXOCARA CANNIS - IGM
40307824 TOXOPLASMOSE, IGG
40307832 TOXOPLASMOSE, IGM
40307840 UREASE, TESTE RAPIDO PARA HELICOBACTER PYLORI
40307859 VIRUS SINCICIAL RESPIRATORIO
40307867 WALER-ROSE (FATOR REUMATOIDE), TESTE
40307948 ANTIFIGADO (GLOMERULO, TUB. RENAL CORTE RIM DE RATO), IFI - PESQUISA E/OU DOSAGEM
40307980 CHAGAS, HA
40307999 COMPLEMENTO C3, C4 - TURBID. OU NEFOLOMETRICO C3A - PESQUISA E/OU DOSAGEM
40308014 CRIOGLOBULINAS, CARACTERIZACAO - IMUNOELETROFORESE
40308022 DNCB - TESTE DE CONTATO
40308090 NTB ESTIMULADO

Atualizado em : 13/07/2022 PÁGINA: 22 de 41

 Tabela de Procedimentos - Coparticipação

EXAMES, TERAPIAS E PROCEDIMENTOS SIMPLES

Código Descrição

40308120 SARAMPO - ANTICORPOS IGG

40308138 SARAMPO - ANTICORPOS IGM
40308154 TOXOPLASMOSE - IGA - PESQUISA E/OU DOSAGEM
40308162 VARICELA - IGG
40308170 VARICELA - IGM
40308286 SIFILIS ANTICORPO TOTAL - PESQUISA E/OU DOSAGEM
40308308 AMEBIASE IGG
40308317 AMEBIASE IGM
40308367 PSITACOSE - IGM - PESQUISA E/OU DOSAGEM
40308413 PARACOCCIDIOIDOMICOSE, ANTICORPOS TOTAIS - IGG
40308529 ANTICORPOS ANTIPNEUMOCOCCO
40308804 ANTICORPOS ANTI PEPTIDEO CICLICO CITRULINADO -IGG
40309010 ADENOSINA DE AMINASE (ADA)
40309029 BIOQUIMICA LCR (PROTEINAS PANDY GLICOSE CLORO)
40309037 CELULAS, CONTAGEM TOTAL E ESPECIFICA
40309045 CELULAS, PESQUISA DE CELULAS NEOPLASICAS (CITOLOGIA ONCOTICA)
40309053 CRIPTOCOCOSE CANDIDA, ASPERGILUS (LATEX) - CADA
40309061 ELETROFORESE DE PROTEINAS COM CONCENTRACAO (LIQUOR)
40309070 H. INFLUENZAE, S. PNEUMONIEAE, N. MENINGITIDIS, A,B,C W 135 (CADA)
40309088 HAEMOPHILUS INFLUENZAE - PESQUISA DE ANTICORPOS - CADA
40309096 INDICE DE IMUNOPRODUCAO (ELETROF. E IGG EM SORO E LIQUOR)
40309118 LCR ROTINA (ASPECTOS COR/INDICES+CONTAGEM LEUCOCITOS/HEMACIAS +PROTEINA+GLICOSE+CLORO+REACOES
NEUROCISTICERCOSE/NEUROLUES (2)+BACTERIOSCOPIA+CULTURA+LATEX P/ BACTERIAS
40309150 PUNCAO CISTERNAL SUB-OCCIPITAL COM MANOMETRIA P/ COLETA DE LIQUOR
Atualizado em : 13/07/2022 PÁGINA: 23 de 41
 Tabela de Procedimentos - Coparticipação

EXAMES, TERAPIAS E PROCEDIMENTOS SIMPLES

Código Descrição

40309169 PUNCAO LOMBAR COM MANOMETRIA P/ COLETA DE LIQUOR

40309266 AMINOACIDOS NO LIQUIDO CEFALORAQUIDIANO
40309304 ANTICORPO ANTIESPERMATOZOIDE
40309305 ROTINA LIQ. AMNIOTICO - AMNIOGRAMA (CITOLOGICO, ESPECTROFOTOMETRIA, CREATININA E TESTE DE CLEMENTS
40309312 ESPERMOGRAMA (CARACTERES FISICOS, PH, FLUIDIFICACAO, MOTILIDADE, VITALIDADE, CONTAGEM E MORFOLOGIA)
40309320 ESPERMOGRAMA E TESTE DE PENETRACAO IN VITRO, VELOCIDADE DE PENETRACAO VERTICAL, COLOCACAO VITAL, TESTE DE
REVITALIZACAO
40309401 CLEMENTS , TESTE DE
40309410 ESPECTROFOTOMETRIA (LIQUIDO AMNIOTICO)
40309428 FOSFOLIPIDIOS ( RELACAO LECITINA/ESFINGOMIELINA )
40309436 MATURIDADE PULMONAR FETAL
40309509 CRISTAIS COM LUZ POLARIZADA, PESQUISA DE
40309517 RAGOCITOS, PESQUISA DE (LIQUIDO SINOVIAL E DERRAMES)
40309525 ROTINA LIQ. SINOVIAL (CARACTERES FISICOS,CITOLOGIA,GLICOSE, PROTEINAS E FRACOES, ACIDO URICO, PROVA DO LATEX P/
FATOR REUMATOIDE, BACTERIOS
40310019 A FRESCO, EXAME
40310027 ANTIBIOGRAMA P/ BACILO ALCOOL-ACIDO RESISTENTES ( DROGAS DE 2 LINHAS)
40310035 ANTIBIOGRAMA(TESTE DE SENSIBILIDADE P/ ANTIBIOTICOS E QUIMIOTERAPICOS) - POR BACTERIA
40310043 ANTIGENOS FUNGICOS, PESQUISA
40310051 BACILOS ALCOOL-ACIDO-RESISTENTES(ZIEHL OU FLUORESCENCIA DIRETA E APOS HOMOGEINIZACAO)
40310060 BACTERIOSCOPIA (GRAM, ZIEHL, ALBERT ETC) - POR LAMINA
40310078 CLAMIDIA , CULTURA
40310086 COLERA, IDENTIFICACAO (SOROTIPAGEM INCLUIDA)
40310094 CORPUSCULOS DE DONOVANI, PESQUISA DIRETA DE

Atualizado em : 13/07/2022 PÁGINA: 24 de 41

 Tabela de Procedimentos - Coparticipação

EXAMES, TERAPIAS E PROCEDIMENTOS SIMPLES

Código Descrição

40310108 CRIPTOCOCOS (TINTA DA CHINA), PESQUISA DE

40310116 CRIPTOSPORIDIUM, PESQUISA
40310124 CULTURA BACTERIANA (EM DIVERSOS MATERIAIS BIOLOGICOS)
40310132 CULTURA PARA BACTERIAS ANAEROBICAS
40310140 CULTURA PARA FUNGOS
40310159 CULTURA PARA MICOBACTERIAS
40310167 CULTURA QUANTITATIVA SECRECOES PULMONARES (QDO. NECESSITAR TTO PREVIO COM N.C.A.
40310175 CULTURA, FEZES: SALMONELLA, SHIGELLA E ESCHERICHIA COLI ENTEROPATOGENICAS, ENTEROINVASORA (SOROLOGIA INCLUIDA) +
CAMPYLOBACTER SP. + ESCHERICHIA COLI ENTEROHEMORRAGICA
40310183 CULTURA, FEZES: SALMONELLA, SHIGELLA E ESCHERICHIA COLI ENTEROPATOGENICAS (SOROLOGIA INCLUIDA)
40310191 CULTURA, HERPESVIRUS OU OUTRO
40310205 MICOPLASMA OU UREAPLASMA, CULTURA
40310213 CULTURA - URINA COM CONTAGEM DE COLONIAS
40310221 ESTREPTOCOCOS - A, TESTE RAPIDO
40310230 FUNGOS, PESQUISA DE (A FRESCO, LACTOFENOL, TINTA DA CHINA)
40310248 HEMOCULTURA -ANTIBIOGRAMA QUANDO NECESSARIO (POR AMOSTRA)
40310256 HEMOCULTURA AUTOMATIZADA (POR AMOSTRA)
40310264 HEMOCULTURA PARA BACTERIAS ANAEROBIAS - POR AMOSTRA
40310272 BORDETELLA(HEMOPHILUS) PERTUSSIS
40310280 HANSEN (LEPRA), PESQUISA DE (POR MATERIAL)
40310299 LEPTOSPIRA (CAMPO ESCURO APOS CONCENTRACAO), PESQUISA DE
40310302 MICOBACTERIA - TESTE DE SENSIBILIDADE A DROGAS MIC, POR DROGA TESTADA
40310310 PARACOCCIDIOIDES, PESQUISA DE
40310329 PNEMOCYSTIS CARINII, PEQUISA POR COLORACAO ESPECIAL
Atualizado em : 13/07/2022 PÁGINA: 25 de 41
 Tabela de Procedimentos - Coparticipação

EXAMES, TERAPIAS E PROCEDIMENTOS SIMPLES

Código Descrição

40310337 ROTAVIRUS, PESQUISA

40310345 TREPONEMA (CAMPO ESCURO), PESQUISA
40310370 MICROSPORIDIA, PESQUISA NAS FEZES
40310388 SARCOPTES SCABEI, PESQUISA
40310400 CULTURA AUTOMATIZADA
40310426 ANTIBIOGRAMA AUTOMATIZADO
40310434 LEISHMANIA, PESQUISA
40310540 PROTOZOARIOS CULTURA PARA
40310566 TESTE DE SENSIBILIDADE MYCOBACTERIUM CEPAS DE BACTERIAS
40310604 ANTIFUNGIGRAMA
40310620 CULTURA, PARA AGENTES MULTIRRESISTENTES, VARIOS MATERIAIS
40310647 CULTURA QUANTITATIVO QUEIMADOS (PELE)
40310671 CULTURA EM LEITE MATERNO
40311015 ACIDO CITRICO
40311023 ACIDO HOMOGENTISICO
40311031 ALCAPTONURIA, PESQUISA
40311040 CALCULOS URINARIOS
40311058 CATECOLAMINAS FRACIONADAS (DOPAMINA, EPINEFRINA, NOREPINEFRINA) - CADA
40311082 CORPOS CETONICOS, PESQUISA
40311090 CROMATOGRAFIA DE ACUCARES
40311104 DISMORFISMO ERITROCITARIO, PESQUISA (CONTRASTE DE FASE)
40311112 ERROS INATOS DO METABOLISMO - BATERIAS DE TESTES QUIMICOS DE TRIAGEM EM URINA (MINIMO DE 6 TESTES)
40311120 FRUTOSURIA , PESQUISA

Atualizado em : 13/07/2022 PÁGINA: 26 de 41

 Tabela de Procedimentos - Coparticipação

EXAMES, TERAPIAS E PROCEDIMENTOS SIMPLES

Código Descrição

40311139 GALACTOSURIA , PESQUISA

40311147 LIPOIDES, PESQUISA DE
40311155 MELANINA , PESQUISA
40311163 METANEFRINAS URINARIAS, DOSAGEM
40311171 MICROALBUMINURIA
40311180 PESQUISA OU DOSAGEM DE UM COMPONENTE URINARIO
40311198 PORFIBILINOGENIO, PESQUISA
40311201 PROTEINA DE BENCE JONES, PESQUISA
40311210 ROTINA DE URINA (CARACTERES FISICOS, ELEMENTOS ANORMAIS E SEDIMENTOSCOPIA)
40311228 UROPORFIRINAS, DOSAGEM
40311236 2,5 - HEXANODIONA, DOSAGEM NA URINA
40311244 CISTINA
40311252 PORFOBILINOGENIO
40311309 ELETROFORESE DE PROTEINAS URINARIAS COM CONCENTRACAO
40311317 FENILCETONURIA, PESQUISA
40311325 HISTIDINA, PESQUISA
40311341 MIOGLOBINA, PESQUISA
40311350 OSMOLALIDADE, DETERMINACAO
40311368 PROVA DE CONCENTRACAO (FISHBERG OU VOLHARD) - NA URINA
40311430 HEMOGLOBINA LIVRE NA URINA (AMOSTRA ISOLADA)
40311465 SUBSTANCIAS REDUTORAS, PESQUISA (URINA)
40311473 TESTE DE CONCENTRACAO URINARIA APOS DDAVP
40311503 PESQUISA DE SULFATIDEOS E MATERIAL METACROMATICO NA URINA

Atualizado em : 13/07/2022 PÁGINA: 27 de 41

 Tabela de Procedimentos - Coparticipação

EXAMES, TERAPIAS E PROCEDIMENTOS SIMPLES

Código Descrição

40312011 CRISTALIZACAO DO MUCO CERVICAL, PESQUISA

40312020 CROMATINA SEXUAL, PESQUISA
40312046 IONTOFORESE P/ COLHEITA DE SUOR COM DOSAGEM DE CLORO
40312054 MUCO NASAL, PESQUISA DE EOSINOFILOS E MASTOCITOS
40312070 GASTROACIDOGRAMA - SECRECAO BASAL PARA 60 E 4 AMOSTRAS APOS O ESTIMULO (FORNECIMENTO DE MATERIAL INCLUSIVE
TUBAGEM) TESTE
40312097 PANCREOZIMA - SECRETINA NO SUCO DUODENAL, TESTE
40312100 ROTINA DA BILES A, B, C E DO SUCO DUODENAL (CARACTERES FISICOS E MICROSCOPICOS INCLUSIVE TUBAGEM)
40312127 PERFIL REUMATOLOGICO (ACIDO URICO, ELETROFORESE DE PROTEINAS, FAN, VHS, PROVA DO LATEX P/F. R, W. ROSE)
40312143 PROVA ATIVIDADE DE FEBRE REUMATICA (ASLO, ELETROFORESE DE PROTEINAS, MUCOPROTEINAS E PROTEINA C REATIVA)
40312151 PROVAS DE FUNCAO HEPATICA (BILIRRUBINAS, ELETROFORESE DE PROTEINAS. FA, TGO, TGP E GAMA-PGT)
40312160 TESTE DO PEZINHO BASICO (TSH NEONATAL FENILALANINA ELETROFORESE DE HB P/ TRIAGEM DE HEMOPATIAS)
40313018 ACIDO DELTA AMINOLEVULINICO (P/ CHUMBO INORGANICO)
40313026 ACIDO DELTA AMINOLEVULINICO DESIDRATASE (P/ CHUMBO INORGANICO)
40313034 ACIDO FENILGLIOXILICO (PARA ESTIRENO)
40313042 ACIDO HIPURICO (PARA TOLUENO)
40313050 ACIDO MANDELICO (PARA ESTIRENO)
40313069 ACIDO METILHIPURICO (PARA XILENOS)
40313077 ACIDO SALICILICO
40313093 CARBOXIHEMOGLOBINA (P/ MONOXIDO DE CARBONO DICLOROMETANO)
40313107 CHUMBO
40313115 COLINESTERASE (P/ CARBAMATOS ORGANOFOSFORADOS)
40313123 COPROPORFINAS (P/ CHUMBO INORGANICO)
40313140 ETANOL
Atualizado em : 13/07/2022 PÁGINA: 28 de 41
 Tabela de Procedimentos - Coparticipação

EXAMES, TERAPIAS E PROCEDIMENTOS SIMPLES

Código Descrição

40313158 FENOL (PARA BENZENO, FENOL)

40313166 FLUOR (PARA FLUORETOS)
40313174 FORMALDEIDO, PESQUISA E/OU DOSAGEM
40313182 META-HEMOGLOBINA (P/ ANILINA NITROBENZENO)
40313190 METAIS - AL, AS, CD, MM, HG, NI, ZN, CO, CR. E OUTROS - ABSORCAO ATOMICA - CADA
40313204 METANOL
40313212 P- AMINOFENOL (P/ ANILINA)
40313247 PROTOPORFIRINAS ZN (P/ CHUMBO INORGANICO)
40313263 SULFATOS (ORGANICOS OU INORGANICOS) PESQUISA - CADA
40313280 TRICLOROCOMPOSTOS TOTAIS (P/ TETRACLOROETILENO, TRICLOROETANO,TRICLOROETILENO)
40313298 ACIDO ACETICO
40313336 ZINCO
40313344 METIL ETIL CETONA - PESQUISA E/OU DOSAGEM
40313391 GENTAMICINA, DOSAGEM
40313447 VANCOMICINA
40316017 17-ALFA-HIDROXIPROGESTERONA
40316025 3-ALFA ANDROSTONEDIOL GLUCORONIDEO (3 ALFDADIOL)
40316033 ACIDO VANILMANDELICO (VMA)
40316041 ADRENOCORTICOTROFICO, HORMONIO (ACTH)
40316050 ALDOSTERONA
40316068 ALFA-FETOPROTEINA (AFP)
40316076 ANDROSTENEDIONA
40316084 ANTICORPO ANTI-RECEPTOR DE TSH (TRAB)

Atualizado em : 13/07/2022 PÁGINA: 29 de 41

 Tabela de Procedimentos - Coparticipação

EXAMES, TERAPIAS E PROCEDIMENTOS SIMPLES

Código Descrição

40316092 ANTICORPOS ANTI-INSULINA

40316106 ANTICORPOS ANTI-TIREOIDE (TIREOGLOBULINA)
40316114 ANTIGENO AUSTRALIA (HBSAG)
40316122 ANTIGENO CARCINOEMBRIOGENICO (CEA)
40316130 ANTIGENO ESPECIFICO PROSTATICO LIVRE (PSA LIVRE)
40316149 ANTIGENO ESPECIFICO PROSTATICO TOTAL (PSA)
40316157 ANTI-TPO
40316165 CALCITONINA
40316173 CATECOLAMINAS
40316181 COMPOSTO S (11 - DESOXICORTISOL)
40316190 CORTISOL
40316203 CRESCIMENTO, HORMONIO DO (HGH)
40316211 DEHIDROEPIANDROSTERONA (DHEA)
40316220 DEHIDROTESTOSTERONA (DHT)
40316238 DROGAS (IMUNOSSUPRESSORA, ANTICONVULSIVANTE, DIGITALICO ETC) CADA
40316246 ESTRADIOL
40316254 ESTRIOL
40316262 ESTRONA
40316270 FERRITINA
40316289 FOLICULO ESTIMULANTE, HORMONIO (FSH)
40316297 GASTRINA
40316300 GLOBULINA DE LIGACAO DE HORMONIOS SEXUAIS (SHBG)
40316319 GLOBULINA TRANSPORTADORA DA TIROXINA (TBG)

Atualizado em : 13/07/2022 PÁGINA: 30 de 41

 Tabela de Procedimentos - Coparticipação

EXAMES, TERAPIAS E PROCEDIMENTOS SIMPLES

Código Descrição

40316327 GONADOTROFICO CORIONICO, HORMONIO (HCG)

40316335 HORMONIO LUTEINIZANTE (LH)
40316343 IMUNOGLOBULINA (IGE)
40316351 INDICE DE TIROXINA LIVRE (ITL)
40316360 INSULINA
40316378 MARCADORES TUMORAIS (CA 19.9, CA 125, CA 72-4, CA 15-3 ETC) - CADA
40316386 OSTEOCALCINA
40316394 PEPTIDEO C
40316408 PROGESTERONA
40316416 PROLACTINA
40316432 RENINA
40316440 SOMATOMEDINA C (IGF 1)
40316459 SULFATO DE DEHIDROEPIANDROSTERONA (S-DHEA)
40316467 T 3 LIVRE
40316475 T 3 RETENCAO
40316483 T 3 REVERSO
40316491 T 4 LIVRE
40316505 TESTOSTERONA LIVRE
40316513 TESTOSTERONA TOTAL
40316521 TIREOESTIMULANTE, HORMONIO (TSH)
40316530 TIREOGLOBULINA
40316548 TIROXINA (T4)
40316556 TRIIODOTIRONINA (T3)

Atualizado em : 13/07/2022 PÁGINA: 31 de 41

 Tabela de Procedimentos - Coparticipação

EXAMES, TERAPIAS E PROCEDIMENTOS SIMPLES

Código Descrição

40316564 VASOPRESSINA (ADH)

40316572 VITAMINA B12
40316599 AMP CICLICO NEFROGENICO NA URINA (24H)
40316602 AMP CICLICO NEFROGENICO NA URINA (AMOSTRA ISOLADA)
40316769 DEOXICORTICOSTERONA, DOSAGEM
40316785 DOSAGEM DE ACIDO HIPURICO EM URINA
40316866 GONADOTROFINA CORIONICA - HEMAGLUTINACAO OU LATEX
40316955 INSULINA LIVRE
40319040 CADEIA KAPPA-LAMBDA LEVE LIVRE
40319091 FATOR X ATIVADO
40319113 HEMACIAS, CONTAGEM
40319121 HEMACIAS, TEMPO DE SOBREVIDA DAS
40319172 MICROESFEROCITOS, PESQUISA DE
40319270 TEMPO DE LISE DE EUGLOBULINA
40319288 TESTE CRUZADO DE GRUPOS SANGUINEOS
40319318 ANALISE DE MULTIMEROS PARA PACIENTES COM DOENCA DE VON WILLEBRAND
40319466 FIBRINOGENIO QUANTITATIVO, NEFELOMETRIA
40319474 HEMOGLOBINOPATIAS, NEONATAL, SANGUE PERIFERICO
40321509 PORFIRINAS FRACIONADAS PLASMATICAS
40321568 SIROLIMUS, DOSAGEM
40321770 DISOPIRAMIDA, DOSAGEM
40321967 MANGANES SERICO, DOSAGEM
40322084 SWELLING TEST

Atualizado em : 13/07/2022 PÁGINA: 32 de 41

 Tabela de Procedimentos - Coparticipação

EXAMES, TERAPIAS E PROCEDIMENTOS SIMPLES

Código Descrição

40322173 IDURONATO - 2 SULFATASE, DOSAGEM

40322270 ACIDO CITRICO (CITRATO) DOSAGEM SANGUE
40322289 ACIDO CITRICO (CITRATO) DOSAGEM ESPERMA
40322360 ALFA FETOPROTEINA L3 LIQUOR
40322378 ALBUMINA, LIQUOR
40322386 ALFA-GALACTOSIDADE, DOSAGEM PLASMATICA
40322408 BICARBONATO NA URINA AMOSTRA ISOLADA
40322505 ZINCO ERITROCITARIO, DOSAGEM
40323404 HEPATITE E - IGM/IGG
40323897 ANTICORPOS ANTIDIFTERIA
40323900 ANTICORPOS ANTITETANO
40323919 TESTE RAPIDO PARA DETECCAO DE HIV EM GESTANTE
40323978 CADEIAS LEVES LIVRES KAPPA/LAMBDA EM URINA, DOSAGEM
40324052 COXSACKIE B1-6, ANTICORPOS IGM
40324060 EPSTEIN BARR VIRUS ANTIGENO PRECOCE, ANTICORPOS
40324192 ANTIGENO NS1 DO VIRUS DA DENGUE, PESQUISA
40324559 DENGUE, ANTICORPOS IGG, SORO (TESTE RAPIDO)
40324567 DENGUE, ANTICORPOS IGM, SORO (TESTE RAPIDO)
40403068 COLETA DE BIOPSIA DE MEDULA POR AGULHA
40502015 MARCADORES BIOQUIMICOS PARA AVALIACAO DO RISCO FETAL (CADA)
40502040 BATERIAS DE TESTES QUIMICOS DE TRIAGEM EM URINA PARA ERROS INATOS DO METABILISMO (MINIMO DE SEIS TESTES)
40502058 DETERMINACAO DO RISCO FETAL, COM ELABORACAO DE LAUDO

Atualizado em : 13/07/2022 PÁGINA: 33 de 41

 Tabela de Procedimentos - Coparticipação

EXAMES, TERAPIAS E PROCEDIMENTOS SIMPLES

Código Descrição

40502090 ELETROFORESE OU CROMATOGRAFIA (PAPEL OU CAMADA DELGADA) PARA IDENTIFICACAO DE AMINOACIDOS OU GLICIDIOS OU
OLIGOSSACARIDIOS OU SIALOLIGOSSACARIDIOS GLICOSAMINOGLICANOS OU OUTROS COMPOSTOS PARA DETECCAO DE ERROS
INATOS DO METABOLISMO (CADA)
40502163 TESTES QUIMICOS DE TRIAGEM EM URINA PARA ERROS INATOS DO METABOLISMO (CADA)
40503097 EXTRACAO DE DNA (SANGUE, URINA, LIQ AMNIOTICO, VILO TROFOBLASTICO ETC) POR AMOSTRA
40601072 ATO DE COLETA DE PAAF DE ORGAOS OU ESTRUTURAS SUPERFICIAIS - SEM DESLOCAMENTO DO PATOLOGISTA
40601110 PROCEDIMENTO DIAGNOSTICO EM BIOPSIA SIMPLES IMPRINT E CELL BLOCK
40601129 PROCEDIMENTO DIAGNOSTICO CITOPATOLOGICO ONCOTICO DE LIQUIDOS E RASPADOS CUTANEOS
40601137 PROCEDIMENTO DIAGNOSTICO EM CITOPATOLOGIA CERVICO-VAGINAL ONCOTICA
40601145 PROCEDIMENTO DIAGNOSTICO EM CITOLOGIA HORMONAL SERIADO
40601153 PROCEDIMENTO DIAGNOSTICO EM REVISAO DE LAMINAS OU CORTES HISTOLOGICOS SERIADOS
40601161 PROCEDIMENTO DIAGNOSTICO EM CITOLOGIA HORMONAL ISOLADA
40601200 PROCEDIMENTO DIAGNOSTICO EM PECA CIRUR ANATOMICA OU CIRURGICA SIMPLES
40601226 PROCEDIMENTO DIAGNOSTICO GRUPOS LINFONODOS ESTRUTURAS VIZINHAS E MARGENS DE PECAS ANATOMICAS
SIMPLES/COMPLEXAS (P/GR DE 3 MARGENS)
40601234 PROCEDIMENTO DIAGNOSTICO EM AMPUTACAO MEMBROS SEM CAUSA ONCOLOGICA
40601242 PROCEDIMENTO DIAGNOSTICO EM AMPUTACAO MEMBROS - CAUSA ONCOLOGICA
40601250 PROCEDIMENTO DIAGNOSTICO EM LAMINAS DE PAAF ATE 5
40601269 COLORACAO ESPECIAL POR COLORACAO
40601323 PROCEDIMENTO DIAGNOSTICO CITOPATOLOGICO EM MEIO LIQUIDO
40700300 MATERIAIS / MEDICAMENTOS PARA EXAMES DE IMAGEM (CINTILOGRAFIA)
40704084 DETERMINACAO DO FLUXO PLASMATICO RENAL
40801012 RX - CRANIO - 2 INCIDENCIAS
40801020 RX - CRANIO - 3 INCIDENCIAS
40801039 RX - CRANIO - 4 INCIDENCIAS
Atualizado em : 13/07/2022 PÁGINA: 34 de 41
 Tabela de Procedimentos - Coparticipação

EXAMES, TERAPIAS E PROCEDIMENTOS SIMPLES

Código Descrição

40801047 RX - ORELHA, MASTOIDES OU ROCHEDOS - BILATERAL - 8 INCIDENCIAS

40801055 RX - ORBITAS - BILATERAL - 4 INCIDENCIAS
40801063 RX - SEIOS DA FACE - 3 INCIDENCIAS
40801071 RX - SELA TURSICA - 3 INCIDENCIAS
40801080 RX - MAXILAR INFERIOR - 3 INCIDENCIAS
40801098 RX - OSSOS DA FACE - 4 INCIDENCIAS
40801101 RX - ARCOS ZIGOMATICOS OU MALAR OU APOFISES ESTILOIDES - 3 INCIDENCIAS
40801110 RX - ARTICULACAO TEMPORO-MANDIBULAR - BILATERAL - 4 INCIDENCIAS
40801128 RX - ADENOIDES OU CAVUM - 2 INCIDENCIAS
40801136 RX - PANORAMICA DE MANDIBULA (ORTOPANTOMOGRAFIA) - 1 INCIDENCIA
40801144 RX - TELEPERFIL EM CEFALOSTATO - SEM TRACADO - 1 INCIDENCIA
40801152 RX - TELEPERFIL EM CEFALOSTATO - COM TRACADO - 2 INCIDENCIAS
40801209 INCIDENCIA ADICIONAL DE CRANIO OU FACE - 1 INCIDENCIA
40802019 RX - COLUNA CERVICAL - 3 INCIDENCIAS
40802027 RX - COLUNA CERVICAL - 5 INCIDENCIAS
40802035 RX - COLUNA DORSAL - 2 INCIDENCIAS
40802043 RX - COLUNA DORSAL - 4 INCIDENCIAS
40802051 RX - COLUNA LOMBO SACRA - 3 INCIDENCIAS
40802060 RX - COLUNA LOMBO SACRA - 5 INCIDENCIAS
40802078 RX - SACRO-COCCIX - 2 INCIDENCIAS
40802086 RX - COLUNA DORSO-LOMBAR PARA ESCOLIOSE - 2 INCIDENCIAS
40802094 RX - COLUNA TOTAL PARA ESCOLIOSE (TELESPONDILOGRAFIA) - 2 INCIDENCIAS
40802116 INCIDENCIA ADICIONAL DE COLUNA - 1 INCIDENCIA

Atualizado em : 13/07/2022 PÁGINA: 35 de 41

 Tabela de Procedimentos - Coparticipação

EXAMES, TERAPIAS E PROCEDIMENTOS SIMPLES

Código Descrição

40803015 RX - ESTERNO - 2 INCIDENCIAS

40803023 RX - ARTICULACAO ESTERNOCLAVICULAR - 2 INCIDENCIAS
40803031 RX - COSTELAS - POR HEMITORAX - 2 INCIDENCIAS
40803040 RX - CLAVICULA - 2 INCIDENCIAS
40803058 RX - OMOPLATA OU ESCAPULA - 2 INCIDENCIAS
40803066 RX - ARTICULACAO ACROMIOCLAVICULAR - 2 INCIDENCIAS
40803074 RX - ARTICULACAO ESCAPULOUMERAL (OMBRO) - 2 INCIDENCIAS
40803082 RX - BRACO - 2 INCIDENCIAS
40803090 RX - COTOVELO - 2 INCIDENCIAS
40803104 RX - ANTEBRACO - 2 INCIDENCIAS
40803112 RX - PUNHO - 2 INCIDENCIAS
40803120 RX - MAO OU QUIRODACTILOS - 2 INCIDENCIAS
40803139 RX - MAOS E PUNHOS PARA IDADE OSSEA - 1 INCIDENCIA
40803147 INCIDENCIA ADICIONAL DE MEMBRO SUPERIOR - 1 INCIDENCIA
40804011 RX - BACIA - 1 INCIDENCIA
40804020 RX - ARTICULACOES SACROILIACAS - 3 INCIDENCIAS
40804038 RX - ARTICULACAO COXOFEMORAL ( QUADRIL) - 2 INCIDENCIAS
40804046 RX - COXA - 2 INCIDENCIAS
40804054 RX - JOELHO: AP - LAT - 2 INCIDENCIAS
40804062 RX - JOELHO OU ROTULA: AP - LAT - AXIAL - 3 INCIDENCIAS
40804070 RX - PERNA - 2 INCIDENCIAS
40804089 RX - ARTICULACAO TIBIOTARSICA (TORNOZELO) - 2 INCIDENCIAS
40804097 RX - PE OU PODODACTILOS - 2 INCIDENCIAS

Atualizado em : 13/07/2022 PÁGINA: 36 de 41

 Tabela de Procedimentos - Coparticipação

EXAMES, TERAPIAS E PROCEDIMENTOS SIMPLES

Código Descrição

40804100 RX - CALCANEO - 2 INCIDENCIAS

40804119 RX - ESCANOMETRIA - 3 INCIDENCIAS
40804127 RX - PANORAMICA DOS MEMBROS INFERIORES - 1 INCIDENCIA
40804135 INCIDENCIA ADICIONAL DE MEMBRO INFERIOR - 1 INCIDENCIA
40805018 RX - TORAX - 1 INCIDENCIA
40805026 RX - TORAX - 2 INCIDENCIAS
40805034 RX - TORAX - 3 INCIDENCIAS
40805042 RX - TORAX - 4 INCIDENCIAS
40805050 RX - CORACAO E VASOS DA BASE - 4 INCIDENCIAS
40805069 RX - PLANIGRAFIA DE TORAX OU LARINGE OU MEDIASTINO - 9 INCIDENCIAS
40805077 RX - HIPOFARINGE OU LARINGE OU PESCOCO (PARTES MOLES) - 4 INCIDENCIAS
40806014 RX - DEGLUTOGRAMA - 8 INCIDENCIAS
40806030 RX - ESOFAGO - 8 INCIDENCIAS
40806049 RX - ESTOMAGO E DUODENO - 20 INCIDENCIAS
40806103 RX - COLANGIOGRAFIA INTRA-OPERATORIA - 4 INCIDENCIAS
40806111 RX - COLANGIOGRAFIA POS-OPERATORIA (PELO DRENO) - 4 INCIDENCIAS
40807029 RX - PIELOGRAFIA ASCENDENTE - 4 INCIDENCIAS
40807070 RX - TOMOGRAFIA RENAL SEM CONTRASTE - 6 INCIDENCIAS
40808017 RX - ABDOME SIMPLES - 1 INCIDENCIA
40808025 RX - ABDOME AGUDO - 3 INCIDENCIAS
40808026 RX - ABDOME AP-LAT OU LOCALIZADA - 3 INCIDENCIAS
40808050 RX - AMPLIACAO OU MAGNIFICACAO DE LESAO MAMARIA - 2 INCIDENCIAS
40808165 PLANIGRAFIA DE OSSO - 5 INCIDENCIAS

Atualizado em : 13/07/2022 PÁGINA: 37 de 41

 Tabela de Procedimentos - Coparticipação

EXAMES, TERAPIAS E PROCEDIMENTOS SIMPLES

Código Descrição

40809056 FISTULOGRAFIA - 4 INCIDENCIAS

40809080 DACRIOCISTOGRAFIA - 5 INCIDENCIAS
40901017 US - GLOBO OCULAR BILATERAL
40901033 US - GLANDULAS SALIVARES (TODAS)
40901041 US - TORACICO (EXTRACARDIACO)
40901173 US - ABDOME INFERIOR MASCULINO (BEXIGA, PROSTATA E VESICULAS SEMINAIS)
40901181 US - ABDOME INFERIOR FEMININO (BEXIGA, UTERO, OVARIO E ANEXOS)
40901190 US - DERMATOLOGICO - PELE E SUBCUTANEO
40901203 US - ORGAOS SUPERFICIAIS (TIREOIDE, ESCROTO, PENIS OU CRANIO)
40901211 US - ESTRUTURAS SUPERFICIAIS (CERVICAL OU AXILAS OU MUSCULO OU TENDAO)
40901238 US - OBSTETRICA
40901270 US - OBSTETRICA GESTACAO MULTIPLA (CADA FETO)
40901521 ULTRASSONOGRAFIA BIOMICROSCOPICA - MONOCULAR
40901530 ULTRASSONOGRAFIA DIAGNOSTICA - MONOCULAR
40902080 ECODOPPLERCARDIOGRAMA TRANSOPERATORIO (TRANSESOF/ EPICARDICO) H.SUPLEM
40902129 REDUCAO DE INVAGINACAO INTESTINAL P/ ENEMA ORIENTADA POR US (ACRESCENTAR O EXAME DE BASE)
41002016 TOMOMIELOGRAFIA (ATE 3 SEGMENTOS) ACRESCENTAR TC DE COLUNA
41201051 BETATERAPIA (PLACA DE ESTRONCIO) POR CAMPO
41201060 CHEQUE-FILME (01 POR MES)
41301003 TONOGRAFIA - MONOCULAR
41301013 ANGIOFLUORESCEINOGRAFIA - MONOCULAR (INCLUI MAT/MED)
41301030 AVALIACAO ORBITO-PALPEBRAL - EXOFTALMOMETRIA - BINOCULAR
41301072 CAMPIMETRIA MANUAL - MONOCULAR

Atualizado em : 13/07/2022 PÁGINA: 38 de 41

 Tabela de Procedimentos - Coparticipação

EXAMES, TERAPIAS E PROCEDIMENTOS SIMPLES

Código Descrição

41301080 CERATOSCOPIA COMPUTADORIZADA (TOPOGRAFIA CORNEANA) - BINOCULAR

41301102 COLPOSCOPIA (CERVICE UTERINA E VAGINA)
41301110 CORDOCENTESE
41301129 CURVA TENSIONAL DIARIA - BINOCULAR
41301137 DERMATOSCOPIA (POR GRUPO DE 5 LESOES)
41301145 ERECAO FARMACO-INDUZIDA
41301153 ESTERIO-FOTO DE PAPILA - MONOCULAR
41301170 ESTUDO DA PELICULA LACRIMAL - BINOCULAR
41301188 EXAME A FRESCO DO CONTEUDO VAGINAL E CERVICAL
41301196 EXAMES BACTERIOSCOPICOS DE LESAO CUTANEA, MUCO OU LINFA
41301200 EXAME DE MOTILIDADE OCULAR (TESTE ORTOTICO) - BINOCULAR
41301218 EXAME MICOLOGICO-CULTURA E IDENTIFICACAO DE COLONIA
41301226 EXAME MICOLOGICO DIRETO (POR LOCAL)
41301242 GONIOSCOPIA - BINOCULAR
41301250 MAPEAMENTO DA RETINA - MONOCULAR
41301277 OFTALMODINAMOMETRIA - MONOCULAR
41301285 PENIOSCOPIA (INCLUI BOLSA ESCROTAL)
41301307 POTENCIAL DE ACUIDADE VISUAL - MONOCULAR
41301315 RETINOGRAFIA - MONOCULAR (INCLUI MAT/MED)
41301323 TONOMETRIA - (APLANACAO) -BINOCULAR
41301331 TRICOGRAMA
41301358 UROFLUXOMETRIA
41301366 VISAO SUB-NORMAL - MONOCULAR

Atualizado em : 13/07/2022 PÁGINA: 39 de 41

 Tabela de Procedimentos - Coparticipação

EXAMES, TERAPIAS E PROCEDIMENTOS SIMPLES

Código Descrição

41301374 VULVOSCOPIA (VULVA E PERINEO)

41301463 TRIAGEM AUDITIVA NEONATAL/INFANTIL
41301471 TESTE DO REFLEXO VERMELHO EM RECEM NATO (TESTE DO OLHINHO)
41401069 PROVAS IMUNO-ALERGICAS PARA BACTERIAS - POR ANTIGENO
41401077 PROVAS IMUNO-ALERGICAS PARA FUNGOS - POR ANTIGENO
41401107 TESTE DE BRONCOPROVOCACAO
41401115 TESTE DE CAMINHADA DE 6 MINUTOS
41401212 TESTE DE GLICEROL (COM AUDIOMETRIA TONAL LIMIAR PRE E POS)
41401239 TESTE DE HIGLER PARA PARALISIA FACIAL
41401247 TESTE DE HUHMER
41401255 TESTE DE MITSUDA
41401263 TESTE DE PROTESE AUDITIVA
41401271 TESTE DE SENSIBILIDADE DE CONTRASTE OU DE CORES - MONOCULAR
41401301 TESTE PROVOCATIVO PARA GLAUCOMA - BINOCULAR
41401360 TESTES CUTANEO-ALERGICOS P/ ALERGENOS DA POEIRA (TCAP)
41401379 TESTES CUTANEO-ALERGICOS PARA ALIMENTOS (TCAAL)
41401387 TESTES CUTANEO-ALERGICOS PARA FUNGOS (TCAP)
41401395 TESTES CUTANEO-ALERGICOS PARA INSETOS HEMATOFAGOS (TCAIH)
41401425 TESTE DE CONTATO (ATE 30 SUBSTANCIAS)
41401433 TESTE DE CONTATO (POR SUBSTANCIA, ACIMA DE 30)
41401441 TESTE DE CONTATO COM FOTOSSENSIBILIZACAO (ATE 30 SUBSTANCIAS)
41401450 TESTE DE CONTATO COM FOTOSSENSIBILIZACAO (P/ SUBSTANCIA, ACIMA DE 30)
41401476 TESTES VESTIBULARES - COM PROVA CALORICA - COM ELETRONISTAGMOGRAFIA

Atualizado em : 13/07/2022 PÁGINA: 40 de 41

 Tabela de Procedimentos - Coparticipação

EXAMES, TERAPIAS E PROCEDIMENTOS SIMPLES

Código Descrição

41401484 TESTES VESTIBULARES - COM PROVA CALORICA - SEM ELETRONISTAGMOGRAFIA

41401610 PROVAS DE PRAUSNITZ-KUSTNER - PROVA
41401621 TESTES CUTANEO-ALERGICOS PARA POLENS (TCAPO)
41401632 TESTES CUTANEOS DE LEITURA IMEDIATA
41401640 TESTES IMUNO-ALERGICOS IN VITRO
41501012 BIOMETRIA ULTRASSONICA - MONOCULAR
41501020 CAVERNOSOMETRIA
41501047 DOPPLERMETRIA DOS CORDOES ESPERMATICOS
41501063 INVESTIGACAO ULTRASSONICA COM REGISTRO GRAFICO (QUALQUER AREA)
41501071 INVESTIGACAO ULTRASSONICA COM TESTE DE STRESS E COM REGISTRO GRAFICO
41501080 INVESTIGACAO ULTRASSONICA COM TESTE DE STRESS E SEM REGISTRO GRAFICO
41501098 INVESTIGACAO ULTRASSONICA COM TESTE DE STRESS EM ESTEIRA E COM REGISTRO GRAFICO
41501101 INVESTIGACAO ULTRASSONICA SEM REGISTRO GRAFICO (QUALQUER AREA)
41501110 MEDIDA DE INDICE DE ARTELHOS COM REGISTRO GRAFICO
41501128 PAQUIMETRIA ULTRASSONICA - MONOCULAR
41501136 TERMOMETRIA CUTANEA (P/ LATERALIDADE:PESCOCO, MM, BOLSA ESCROTAL- TERRIT PENIANO)
41501195 PLETISMOGRAFIA (QUALQUER TIPO) POR LATERALIDADE OU TERRITORIO
41501268 PRESSAO ARTERIAL PENIANA

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