Mariana Akemy 1

ANTES DE COMEÇAR  Cena segura do local!!!

TUTORIA 4 UC24
XABCDE: apesar da linearidade abordada, na situação
XABCDE DO TRAUMA real as atividades ocorrem espontaneamente!

TRAUMA: Distribuição trimodal

 Segundos a minutos: 50% dos óbitos

 Minutos até 24h: 30% dos óbitos, são lesões
potencialmente tratáveis
 > 24h: óbitos relacionados a complicações do
trauma

AVALIAÇÃO INICIAL:

 Preparação
 Triagem
 Avaliação primária (ABCDE) com reanimação
imediata dos doentes com lesões que
ameacem a vida
 Medidas auxiliares à avaliação primária e à
reanimação X – Hemorragia exsanguinolenta
 Considerar a necessidade de transferência do
 Contenção de hemorragia externa grave!
doente
 Tipos de sangramento:
 Exame secundário (da cabeça aos pés) e
o Arterial
história do doente
o Venoso
 Medidas auxiliares à avaliação secundária
o Capilar
 Reavaliação e monitoração contínua após a
 Técnicas para controle:
reanimação
o Pressão direta
 Cuidados definitivos
o Torniquete
PREPARAÇÃO:

 Pré-hospitalar (na cena): A – Via aérea + proteção da coluna cervical

o Cena segura  Estabilização cervical com o colar
o Triagem o Inspeção do pescoço: turgência
o XABCDE jugular, enfisema subcutâneo, lesões
o Transporte imediato e seguro o Avaliar posicionamento da traqueia
 Hospitalar: o Palpação do pescoço
o Passagem de caso adequada o Se não tiver colar realizar mobilização
o Preparar: reanimação, equipamentos, manual
medicações e dispositivos de  Vias aéreas
monitorização o Pérvias?
o Oxigenação adequada?
TRIAGEM: Aplica-se na cena do trauma
o Obstrução?
 Classificar com base nas prioridades e
Realizar pergunta simples ao paciente para avaliar
necessidades de cada paciente
as vias aéreas, como “boa tarde, tudo bem?”
o A - airway
o B - breathing
o C – circulation  Realizar manobras para facilitar respiração:
 Acidente com poucas vítimas: avaliar o mais o Chin Lift: elevação do mento
grave inicialmente o Jaw thrust: anteriorização da
 Desastre: avaliar o paciente com maior mandíbula
sobrevida
 Mariana Akemy 2

o Antecipação de uma deterioração

clínica iminente
 Preparação para IOT:
1. Preparação: monitorar, pegar acesso
venoso, laringoscópio e lâminas
testados
2. Pré-oxigenação a 100%
3. Pré-tratamento: administrar Fentanil
ou Lidocaína
 Caso necessário realizar aspiração de líquidos 4. Posicionamento
na cavidade oral ou retirar objetos 5. Paralisia com indução: sedativo para
 Oferecer oxigênio (10-12 L/min) indução seguido de um bloqueador
 Avaliar indicações de via aérea artificial: IOT, neuromuscular
cânula orofaríngea ou cricotireoidostomia 6. Passar o tubo
o Apneia 7. Pós intubação: Fixação do tubo,
o Incapacidade de proteger via aérea radiografia de tórax e sedação
o Incapacidade de manter a oxigenação  Paciente com via aérea difícil: LEMON
o Glasgow < igual 8 o Look externally: avaliar
características externas como trauma
de face, abertura restrita da boca,
B – Ventilação e via aérea retognatismo...
o Evaluate the 3 2 2 rule: regra dos 3 3 2
 Objetivo: buscar problemas nos pulmões, caixa - Distância entre os incisivos < 3
torácica e diafragma polpas digitais
 Inspeção do tórax - Distância mento-hioide < 3 polpas
o Enfisema subcutâneo digitais
o Dificuldade respiratória - Distância entre o tubérculo tireóideo
 Ausculta do tórax e o assoalho da cavidade oral < 2
o Respiratória e cardíaca juntas polpas digitais
 Palpação do tórax
 Buscar diagnóstico e tratamento das lesões
ameaçadoras a vida:
o Pneumotórax hipertensivo
o Pneumotórax aberto
o Hemotórax maciço
o Tamponamento cardíaco o Mallampati: visualização ou não do
o Lesão de árvore brônquica palato mole, úvula e pilares
 Ofertar oxigênio para o paciente
o Cateter: menos fluxo e paciente menos
grave
o Máscara de Venturi: alto fluxo
o VNI (ventilação não invasiva): Mandar
pressão positiva para o pulmão em
alto fluxo
o Bolsa válvula máscara (ambu): Técnica
em “C” e “E”
o Neck mobility (mobilidade cervical): O
 Indicações de IOT:
paciente deve ser apto a encostar o
o Glasgow < igual 8
queixo no peito e olhar para o teto.
o Incapacidade de manter via aérea
 Quando não consigo intubar:
patente
1. Dispositivos supraglóticos: máscara
o Incapacidade de proteger via aérea
laríngea, tubo laríngeo e combitube
o Incapacidade de ventilar
2. Cricotireoidostomia por punção
o Incapacidade de oxigenas
 Mariana Akemy 3

 Precaução com hipotermia

C – Circulação + controle da hemorragia o Cobrir com mantas térmicas ou
cobertas aquecidas
 Atenção a hemodinâmica (4Ps):
o Perfusão periférica (tempo de MEDIDAS AUXILIARES A AVALIAÇÃO PRIMÁRIA:
enchimento capilar)
o Pele fria e pegajosa  Monitoramento eletrocardiográfico contínuo
o Pulsos  Oximetria
o Pensamento (nível de consciência)
 Avaliar hemorragia interna AVALIAÇÃO SECUNDÁRIA + MEDIDAS AUXILIARES:
 Avaliar mucosas
 AMPLA – questionar na história da vítima
 Ausculta cardíaca
o A – alergias
 Avaliar instabilidade pélvica
o M – medicamentos em uso
 Estabelecer: monitorização cardíaca (ECG) e
o P – passado médico
PA
o L – líquidos e alimentos ingeridos
 Acesso venoso: 2 acessos venosos periféricos
recentemente
de grande calibre
o A – ambiente e eventos relacionados
 Exames que devem ser coletados:
ao trauma
o Laboratório: hemograma, RNI, tipagem
 Exame físico
sanguínea, lactato, gasometria, beta
hcg REAVALIAÇÃO:
o Rx de tórax e pelve
o FAST: saco pericárdico, espaço  Constante
hepatorrenal, espaço plenorrenal e  Monitorização contínua:
suprapúbica o Sinais vitais
o eFAST: + região torácica o Saturação de oxigênio
o Débito urinário

TRAUMA CRANIO ENCEFÁ LICO

D – Avaliação neurológica
DEFINIÇÃO: é qualquer lesão decorrente de um trauma
externo, que tenha como consequência alterações
anatômicas do crânio, como fratura ou laceração do
couro cabeludo, bem como o comprometimento
funcional das meninges, encéfalo ou seus vasos,
resultando em alterações cerebrais, momentâneas ou
permanentes, de natureza cognitiva ou funcional.

 Lesões abertas ou fechadas

 Avaliado no “D” do XABCDE do trauma

CAUSAS:

 Trauma – acidentes automobilísticos

 Quedas
 Esportes
 Agressões

QUADRO CLÍNICO:
 Localiza estímulo de pressão de dor
 Agudo: diminui nível de consciência, cefaleia,
amnésia retrógrada, convulsão, coma...
 A longo prazo: amnésia, mudança
E – Exposição e controle do ambiente comportamental, labilidade emocional...

 Exposição completa do paciente

o Inspeção
 Mariana Akemy 4

CLASSIFICAÇÃO DAS LESÕES:

Gravidade: Escala de coma de Glasgow LESÃO CEREBRAL FOCAL:

 Leve: 13 - 15 HEMATOMA SUBDURAL HEMATOMA EPIDURAL

 Moderado: 9 -12
Espaço subdural Espaço epidural
 Grave: 3 - 8
Veias pontes Artéria meníngea
Morfologia:
- Mais comum - Mais raro
 Fraturas de crânio: calota/base do crânio - Fator de risco: Atrofia - Fator de risco: Trauma
o Equimose periorbital (olhos de cortical (idoso, alcoólatra) intenso no osso temporal
guaxinim) - Não cruza linha média
- Localização mais
o Equimose retroauricular (sinal de
comum: trauma
battle) frontoparietotemporal
o Fístula liquórica através do nariz e do Clínica progressiva Clínica: intervalo lúcido
ouvido entre o momento da lesão
o Disfunção do VII e VIII nervos e a deterioração
cranianos (paralisia facial e perda da neurológica
audição) - Perde a consciência 
melhora  piora... pode ir
 Lesões intracraninas: Escala de Marshall
a óbito
o Focal - Cefaleia aumenta de
o Difusa intensidade
- Diminui nível de
consciência
TC: banana, crescente TC: forma biconvexa

Indicações de tratamento Indicações de tratamento

cirúrgico: hematoma com cirúrgico: hematoma com
ANATOMIA: ≥ 10 mm de espessura ou ≥ 10 mm de espessura ou
desvio da linha média ≥ 5 desvio da linha média ≥ 5
 Espaço epidural (extradural): entre a calota mm, sinais de herniação mm, sinais de herniação
craniana e a dura máter cerebral, anisocoria, cerebral, anisocoria,
o Artéria meníngea deterioração neurológica. deterioração neurológica.
 Espaço subdural: entre a dura máter e a
aracnoide
o Veias pontes LESÃO CEREBRAL DIFUSA:
 Espaço subacarnoide: entre a aracnoide e a pia
máter CONCUSSÕES
o LCR
 “Nocaute” – paciente leva uma pancada e
apaga
 Perda súbita da consciência que melhora
 Tratamento:
o Observação

LESÃO AXONAL DIFUSA – LAD

 Lesão por desaceleração com rotação

 Mariana Akemy 5

o “Cisalhamento dos axônios”: lesão dos  Reavaliação dentro das primeiras 12h e nas
prolongamentos axonais dos 24h após o trauma
neurônios  TC de controle em 24 horas, se TC inicial
 Local mais frequente: estruturas inter- anormal ou déficit neurológico
hemisféricas (corpo caloso) e a porção rostral
do tronco encefálico TCE grave:
 Perda súbita e duradoura da consciência
 Glasgow 3 – 8
 Apresentação:
 Paciente deve ser submetido a IOT e acoplado
o Glasgow baixo
a ventilação mecânica
o Coma > 6 horas
 Neurocirurgião deve instalar um cateter para
o TC inocente: discretos pontos de
a mediada da pressão intracraniana (PIC)
hemorragias no corpo caloso e centro
 Pontos principais do tratamento:
semioval
o Cabeceira elevada 30 a 45º
 Tratamento:
o Controle de PPC (pressão de perfusão
o Suporte
cerebral) > 70 mmHg
CONDUTAS NO TCE: o PAS > igual 100/110
o Drenagem de liquórica
TCE leve: o Osmoterapia com manitol – diurético
osmoticamente ativo que reduz edema
 Glasgow 13-15: acordado ou orientado cerebral
 Normalmente paciente sofre concussão o Sedação
 Maioria evolui sem intercorrências o Hiperventilação leve
 TC caso seja indicado:  Outras medidas:
o Uso profilático de anticonvulsivantes
o Manter ph gástrico > 3,5
o Se o paciente precisar de anti-
hipertensivos, evitar nitratos de
bloqueadores de cálcio (agrava o
edema cerebral)
o Cirurgia descompressiva nos casos
indicados

TRAUMA TORÁCICO

 Muito frequente
 Se o diagnóstico etiológico for realizado
durante o atendimento primário as mortes
podem ser evitáveis
o Avaliada no “B” do XABCDE do trauma
 Conduta:  Complicações fisiológicas:
o Paciente assintomático e alerta: alta o Hipóxia
hospitalar com acompanhamento nas o Hipercabia: aumento da pressão de
próximas 24h CO2 no sangue
o Paciente com alguma alteração ou o Acidose
achado na TC: avaliação de um
neurocirurgião OBSTRUÇÃO DE VIA AÉREA:

TCE moderada: LESÃO DA ÁRVORE BRÔNQUICA

 Glasgow 9 – 12  Maioria das lesões até 2,5 cm da carina

 Neurocirurgião deve ser consultado para  Fatal
avaliação da necessidade de intervenção  Apresentação:
cirúrgica o Hemoptise
 TODOS os pacientes devem ser internados na o Enfisema subcutâneo
UTI o Cianose
 Mariana Akemy 6

o Pneumotórax hipertensivo PNEUMOTÓRAX ABERTO

 Tratamento:
o Intubação com fibroscópio até a  Definição: Lesões extensas da parede torácica
cirurgia com orifício externo maior do que 2/3 do
o Drenagem torácica diâmetro da traqueia (lesão grande)
o Avaliação cirúrgica de urgência o Ar no espaço pleural que entrou por
meio da lesão
PROBLEMAS RESPIRATÓRIOS:  Apresentação:
o Lesão torácica compatível
PNEUMOTÓRAX HIPERTENSIVO o Abolição do MV unilateral, dor torácica,
taquipneia, dispneia
 Causa mais comum
o Passagem audível do som através da
 Definição: Acúmulo de ar entre o espaço
caixa torácica
pleural com colabamento pulmonar
 Tratamento:
o Comprometimento ventilatório e
o Curativo em 3 pontos (válvula
hemodinâmico
unidirecional)
o Choque obstrutivo
o Definitivo: drenagem torácica em selo
 Apresentação:
d’água
o MV diminuído ou abolido
Como fazer? 5º espaço intercostal
o Hipertimpanismo
anterior a linha axilar média
o Desvio do mediastino contralateral
(observar a traqueia)
o Turgência jugular (sangue não
consegue retornar ao coração 
hipotensão)
o  PA ↑ FC
o Dispneia, desconforto respiratório, dor
torácica
 Diagnóstico: clínico
o Pode utilizar o FAST para confirmar o
diagnóstico
 Tratamento:
o Imediato: Toracocentese de alívio
(converte para pneumotórax simples) HEMOTÓRAX MACIÇO
Como fazer? 4º e 5º espaço intercostal
anterior a linha axilar média  Definição: Acúmulo de mais do que 1.500 mL de
o Definitivo: drenagem torácica em selo sangue no hemitórax (cavidade pleural)
d’água (toracostomia)  O que gera: compressão pulmonar 
Como fazer? 5º espaço intercostal importante desconforto respiratório,
anterior a linha axilar média hipotensão e choque
 Seguimento:  Apresentação:
o Drenou, mas não melhorou? Cogitar o Desconforto respiratório
lesão de grande via aérea  realizar o  PA
broncoscopia o Choque
 Indicação cirúrgica:
o Drenagem inicial maior do que 1.500
o Débito de mais de 200ml/hora por 2-4
horas após a drenagem
 Tratamento:
o Reposição volêmica
o Avaliação cirúrgica com urgência –
toracotomia de urgência
o Pode precisar de toracotomia de
reanimação
 Mariana Akemy 7

FERIMENTOS COM POTENCIAL RISCO À VIDA:

PNEUMOTÓRAX SIMPLES

 Entrada de ar no espaço virtual entre a pleura

visceral e a parietal
 Diagnóstico: Clínica (MV diminuído +
hipertimpanismo) + Raio X de tórax
 Tratamento:
o Paciente estável – encaminhar
o Paciente instável – toracocentese
TAMPONAMENTO CARDÍACO
descompressiva
 Definição: Compressão do coração por
TÓRAX INSTÁVEL
acúmulo de fluido no saco pericárdico (comum
em traumas penetrantes  Definição: Fraturas em 2 ou mais arcos costais
o 100 a 150 mL consecutivos em pelo menos 2 pontos em cada
 Apresentação: Tríade de Beck arco
o Abafamento de bulhas cardíacas  Clínica:
(hipofonese) o Dor intensa
o Turgência jugular o Respiração paradoxal
o Hipotensão  Conduta: Suporte
 Sinais: o Analgesia
o Sinal de Kussmaul: agravamento da o Reposição volêmica
turgência jugular na inspiração o Ofertar oxigênio
o Pulso paradoxal  Contusão pulmonar
 Confirmação diagnóstica: USG Fast o Avaliar raio X (observar
o Imagem anecoica no saco pericárdico consolidações)
 Tratamento: o Fazer diagnóstico diferencial com
o Reposição volêmica atelectasia
o Toracotomia ou esternotomia o Fazer suporte + oximetria +
o Conduta temporária: gasometria
Pericardiocentese guiada por USG o Avaliar necessidade de IOT –
saturação < 90% ou PaO2 < 60 mmHg

PARADA CIRCULATÓRIA TRAUMÁTICA

 Pacientes inconscientes, sem pulso, fibrilação HEMÓTORAX

ventricular e assistolia  parada circulatória
 Definição: presença de sangue no espaço
 Diagnóstico: Clínico + ECG ou ecocardiografia
pleural < 1500 mL
 Tratamento:
o Lesões de vasos intercostais ou
o RCP
parênquima
o Monitorização
o Autolimitado
 Clínica:
o Murmúrio diminuído
o Macicez
o Jugular colabada
 Mariana Akemy 8

 Conduta: AVALIAÇÃO PRIMÁRIA:

o Drenagem em selo d’água
 Identificar fontes de sangramento e controle
TRAUMA CONTUSO CARDÍACO  Exposição completa do abdome

 Pode resultar em contusão do músculo HISTÓRIA DO TRAUMA:

cardíaco, ruptura de câmaras cardíacas,
dissecção e/ou trombose das artérias  Colisão automobilística?
coronárias ou laceração valvular o Velocidade
 Clínica: o Tipo de colisão
o Hipotensão o Uso de cinto de segurança? Airbag?
o Arritmias o Posição do paciente no veículo
o Alteração de contratilidade da parede  Queda?
miocárdica o Altura
 Diagnóstico: inspeção direta do miocárdio  Trauma penetrante?
 Tratamento: o Tipo de arma
o Monitorização cardíaca o Localização da lesão
o Administração de oxigênio  Explosão?
o Analgesia o Distância do paciente ao local da
o Revascularização – percutânea ou explosão
cirúrgica
EXAME FÍSICO:
RUPTURA TRUMÁTICA DE AORTA
 Inspeção: Lesões na pele, ferimentos
 É causa comum de morte súbita após colisões penetrantes, entrada de projéteis, distensão
de automóveis ou quedas de grande altura abdominal, hematomas, lacerações
 Clínica:  Ausculta: presença de sangue, urina e
o Pulso de MMSS normal e MMII conteúdo gastrointestinal no peritônio
diminuídos  Percussão: Timpânico (gás) e maciço (líquido)
 Diagnóstico:  Palpação: Dor abdominal difusa, fraturas de
o História prévia de colisões ou quedas arcos costais inferiores (lesões fígado, baço e
o Achados radiológicos: alargamento do diafragma), peritonite (sangue livre ou
mediastino, perda do contorno aórtico, líquidoentérico com sinais de dorabdominal,
desvio da traqueia para a direita... descompressão brusca positiva
 Tratamento:  Avaliação pélvica – realizar estabilização!
o Controle da FC (beta-bloqueador) e PA  Avaliar região perineal
o Analgesia
o Cirurgia AUXILIARES DO EXAME FÍSICO:

RUPTURA TRUMÁTICA DE DIAFRAGMA  Sondagem gástrica: descompressão do

estômago para diagnóstico de sangramentos
 Mais comum do lado esquerdo  Sondagem vesical: monitorar débito urinário
 Difícil diagnóstico
 Tratamento: sutura primária EXAMES COMPLEMENTARES;

 Tomografia computadorizada
TRAUMA ABDOMINAL
o Paciente estável hemodinamicamente
DEFINIÇÃO: o Padrão ouro
o Avalia as lesões específicas e o
 Grande morbimortalidade retroperitônio
 Mecanismo de trauma: o Não é ideal para: vísceras ocas e
o Trauma contuso/fechado diafragma
o Trauma penetrante/aberto  Radiografia
- Arma de fogo o Abdome: demostrar o trajeto de
- Arma branca projeteis
o Trauma por explosão
 Mariana Akemy 9

o Pelve: pacientes com dor ou INDICAÇÕES DE LAPAROTOMIA:

sensibilidade pélvica
 Lavado peritoneal diagnóstico – LPD MED: Quando indicar? ABDOME CIRÚRGICO!!  Lesões
o Paciente instável que são óbvias
o Mais sensível para identificar sangue
Penetrante/fechado: o abdome é cirúrgico quando o
o Realizado a beira leito
paciente estiver com choque, peritonite ou
o Considerado positivo quando no
evisceração.
aspirado inicial voltar sangue, daí
insere soro e retira para avaliação do Contuso: o abdome é cirúrgico quando o paciente tiver
conteúdo, positivo quando: peritonite ou retro/pneumoperitônio.
- gram +
- hemácias > 100.000 ATLS:
- leucócitos > 500
- fibras alimentares ou bile  Trauma abdominal fechado, com hipotensão,
 FAST com FAST positivo ou evidência clínica de
o Paciente instável – indicação: paciente sangramento intraperitoneal, ou sem outra
com trauma abdominal contuso e fonte de hemorragia
trauma abdominal penetrante sem  Hipotensão com ferida abdominal penetrante
indicação de laparotomia  Ferimentos por projéteis de arma de fogo que
o USG beira leito transfixam a cavidade peritoneal
o Identifica líquido livre  Evisceração
o Onde procurar líquido livre?  Hemorragias do estômago, reto ou trato
- Saco pericárdico geniturinário em traumas penetrantes
- Espaço hepatorrenal  Peritonite
- Espaço esplenorrenal  Pneumoperitõneo, ar retroperitoneal ou
- Supra púbica ruptura do diafragma
o Se FAST + avaliação imediata do  TC com contraste que demonstre ruptura do
cirurgião do trauma trato gastrointestinal, lesão intraperitoneal da
bexiga, lesão de pedículo renal ou lesão
parenquimatosa visceral severa após
traumatismo fechado ou penetrante
 Trauma abdominal fechado ou penetrante com
aspiração de conteúdo gastrointestinal fibras
vegetais ou bile no LPD, ou aspiração ' de 10 mL
ou ma1s de sangue em pacientes
hemodinamicamente instáveis

MECANISMO DE TRAUMA:

TRAUMA CONTUSO/FECHADO

 eFAST:  Epidemiologia:
o Extensão do FAST + avaliação do tórax o Acidentes de trânsito
o Avaliar hemo/pneumo tórax o Quedas de grandes alturas
 Videolapararoscopia:  Mecanismo:
o Paciente estável o Compressão por guidão de moto
o Boa visualização de lesões na o Colisão de veículos
transição toracoabdominal e lesão do o Aceleração e desaceleração
diafragma  Sinal do cinto de segurança: lesão do delgado
ou mesentério
EXAMES CONTRATASTADOS:  Órgão mais acometido: BAÇO!
 Avaliar:
 Uretrografia
o Indicações para laparotomia
 Cistografia
o Estabilidade hemodinâmica
 Pielografia intravenosa
 Mariana Akemy 10

- TC para avaliar grau das lesões, LESÃO URETRAL

independente de FAST + ou -
 Trauma uretral: mais comum em homem
o Posterior: comete a uretra
membranosa e prostática
o Anterior: afeta as uretras peniana,
bulbar e fossa navicular

TRAUMA PENETRANTE/ABERTO

 Epidemiologia:
 Associados com:
o Violência urbana
o Trauma contuso
 Mecanismos:
o Fratura peniana
o Arma branca
o Queda à cavaleiro (esmagamento da
o Arma de fogo
uretra bulbar)
Lesão por arma de fogo: o Lesões iatrogênicas
 Tríade clínica:
 Realizar laparotomia o Sangue no meato uretral
 Órgão mais acometido: INTESTINO DELGADO o Incapacidade de urinar
o Formação de bexigoma
Lesão no flanco ou dorso do abdome:  Manifestações tardias: fístulas, urinomas e
abscessos intrarrenais
 Estáveis hemodinamicamente – realizar TC
 Melhores exames para diagnóstico:
Lesão por arma branca: o Urografia excretora
o Urografia retrógrada
 Órgão mais acometido: FÍGADO  Tratamento depende da localização do trauma
 A conduta depende da localização da lesão: o Terço proximal e médio: anastomose
o Lesão anterior ou lateral: avaliação do primária (ureterureterostomia) ou
cirurgião anastomose com ureter contralateral
o Lesão dorsal ou no flanco: realizar TC (transureterostomia)
o Terço distal: reimplantação

LESÃO DE BEXIGA:

 Mais comum em traumas fechados

 Classificação:
o Contusões: trata-se da lesão mais
simples, frequentemente
acompanhada de um hematoma
intramural
o Laceração intraperitoneal: ocorre pelo
aumento súbito de pressão da bexiga.
É exatamente isso que você pensou: a
bexiga repleta “explode” extravasando
urina para dentro da cavidade
peritoneal;
 Mariana Akemy 11

o Laceração extraperitoneal: associada  Tratamento:

às fraturas pélvicas. A bexiga é o XABCDE: Realizar amarração da pelve
rompida pela tração dos ligamentos na tentativa de fechar o anel pélvico e
pubovesicais ou perfurada controlar o sangramento
diretamente por espículas ósseas. o Fixação externa da pelve –
 Manifestações clínicas: normalmente mantidos por 6 a 12
o Dor suprapúbica semanas
o Incapacidade de urinar o Reposição volêmica – quando tem
o Hematúria choque hemorrágico
 Exames para diagnóstico: o Angioembolização do vaso sangrante
o Cistografia retrógrada: revela quando suspeita de lesão vascular de
extravasamento do contraste de origem arterial
bexiga o Sangramento intraperitoneal?
 Tratamento: Realizar laparotomia
o Extravasamento intraperitoneal: rafia
primária da bexiga TRATAMENTO CONSERVADOR:
o Lesões extraperitoneais:
 Abdome não cirúrgico
descompensação da bexiga por um
 Estabilidade hemodinâmica
cateter de Foley por duas semanas
 Condições de observação
FRATURA PÉLVICA:  Intervenção imediata

 Fraturas pélvicas + hipotensão = alta taxa de CIRURGIA PARA CONTROLE DE DANOS:

mortalidade
 Estratégia para paciente com trauma
 Hemorragia é o principal fator
complexo!
 Mecanismo de lesão:
 Tríade letal do trauma:
Lesão antero-posterior: Hipotermia
Coagulopatia
 Rotação externa da hemipélvis, com separação Acidose
da sínfise púbica e ruptura do complexo
ligamentar posterior TIPOS DE CHOQUE
 Ruptura do Sistema venoso posterior e os
ramos do sistema arterial ilíaco interno DEFINIÇÃO: Síndrome caracterizada pela incapacidade
 Hemorragia grave e fatal do sistema circulatório de fornecer oxigênio aos
tecidos, o que pode levar a disfunção multissistêmica e
Compressão lateral: morte.

 A hemipelve gira internamente, reduzindo o  Estado de hipoperfusão generalizada

volume pélvico e a tensão nas estruturas
vasculares FISIOPATOLOGIA:
 Maior risco de lesões vesicais e uretrais
Fisiologia:
Cisalhamento vertical:
1. Difusão do oxigênio dos pulmões ao sangue.
 Ruptura dos ligamentos sacroespinhoso e o Oxigênio entra nos pulmões a partir da
sacrotuberoso pressão negativa gerada pela
 Pode causar hemorragia grave inspiração
o A quantidade de oxigênio transferida
para o sangue depende da relação
ventilação-perfusão e da
concentração de oxigênio inspirado
(FiO2)
2. Ligação do oxigênio à hemoglobina.
o 98% do O2 é ligado à hemoglobina e 2%
dissolvido no plasma
 Mariana Akemy 12

3. Transporte de oxigênio pelo débito cardíaco  Obstrutivo (< 5%)

para periferia.
o Transporte de O2 depende da CHOQUE HIPOVOLÊMICO – “PRÉ”
quantidade presente no sangue
 Paciente com trauma, hemorragia, queimadura
(conteúdo arterial) e do débito
 Perda de volume (volume intravascular
cardíaco:
diminuído)  pré carga reduzida  menor
Oferta de oxigênio (mL O2 /min) = =
débito cardíaco
CaO2 × DC × 10
o Compensação: ↑ FC e RVP
o DC = FC x VS
 Classificação do choque hipovolêmico:
PAM = DC x RVP
o O que pode afetar o débito cardíaco?
- Pré carga
- Pós carga
- Contratilidade miocárdica
4. Difusão de oxigênio para a mitocôndria.

Alterações na PAM  mecanismos compensatórios:

 Aumento da reabsorção de sódio e água pelos

rins (SRAA +ADH)
 Aumento da contratilidade do miocárdio e da
frequência cardíaca (FC)
 Vasoconstrição arterial e venosa Hemorrágico:
 Redistribuição da volemia, priorizando o SNC e
 Mais comum no trauma, seguido por
o miocárdio
hemorragia varicosa e úlcera péptica
 Aumento da extração de oxigênio na
microcirculação Não hemorrágico:
 Aumento da oferta de substratos
(gliconeogênese, glicogenólise, lipólise e  Volume intravascular reduzido por perda de
aumento do catabolismo proteico) fluidos que não sejam sangue
 A depleção de volume pela perda de sódio e
Causa do choque não revertida  Respiração água pode ocorrer a partir de vários sítios
anaeróbia  Ácido lático (lactato) anatômicos, como perdas gastrointestinais,
perdas de pele e perdas renais
CLASSIFICAÇÃO:
CHOQUE CARDIOGÊNICO – “BOMBA”
Quanto ao estado fisiológico:
 A má perfusão tecidual é resultado do baixo
 Compensado débito cardíaco devido a patologia cardíaca:
 Descompensado o IAM
o Valvopatias
Quanto ao débito cardíaco:
o ICC
HIPODINÂMICO HIPERDINÂMICO o Cardiomiopatias
(FRIO) (QUENTE) o Arritmias
 DC ↑ RVP ↑ DC  RVP o Miocardite
Hipovolêmico Séptico
Cardiogênico Anafilático CHOQUE OBSTRUTIVO – “PÓS”
Obstrutivo Neurogênico
 Ocorre devido a obstrução mecânica ao fluxo
Quanto a etiologia:
sanguíneo, o que gera redução do débito
cardíaco e da perfusão
 Distributivo (50%)
o Séptico o Tamponamento cardíaco: trauma,
o Anafilático uremia, câncer, doenças autoimunes,
tuberculose.
o Neurogênico
 Cardiogênico (10-20%)
 Hipovolêmico (10-20%)
 Mariana Akemy 13

o Obstrução do débito de VD: embolia DIAGNÓSTICO CLÍNICO

pulmonar, hipertensão pulmonar
aguda.  Suspeitado em pacientes com sinais de
o Aumento da pressão intratorácica: hipoperfusão tecidual
pneumotórax hipertensivo, ventilação o PAS < 90 mmHg ou
mecânica com altos valores de PEEP. o PAM < 70 mmHg
o Obstrução extrínseca ou de estruturas o Taquicardia associada
adjacentes ao coração: síndrome da
veia cava superior, tumores
mediastinais.

CHOQUE DISTRIBUTIVO

 A má perfusão tecidual é resultado de

vasodilatação periférica global que leva a  Indicativo de baixo índice cardíaco:
redução acentuada da pressão de enchimento o Tempo de enchimento capilar > 2
capilar, comprometendo o fornecimento de segundos
oxigênio pelos capilares o Livedo
o Mecanismo compensatório o Diminuição da temperatura da pele
(vasoconstrição) não consegue atuar
porque a musculatura arteriolar DANOS DO CHOQUE
encontra-se lesada!
- Pele: pele fria e úmida, cianose, palidez, livedo, tempo
 O débito cardíaco encontra-se preservado, já
de enchimento capilar prolongado, gradiente
que não há problema com o coração nem como
temperatura central-periférica (> 7°C = má perfusão
o volume circulante
periférica).
 Choque mais grave e com pior prognóstico
- Rim: débito urinário < 0,5 mL/kg/h.
Séptico - Sistema nervoso central: estado mental alterado, que
inclui torpor, desorientação e confusão.
 Inflamação  ativação imunológica - Respiratório: dispneia, uso de musculatura
desregulada  lesão endotelial  aumento respiratória acessória, hipoxemia, relação PaO2 /FiO2
da permeabilidade vascular + síntese de óxido < 400.
nítrico - Cardiovascular: hipotensão, taquicardia,
hiperlactatemia.
Anafilático
- Hepática: icterícia, encefalopatia, aumento de
 Degranulação de mastócitos/basófilos bilirrubinas.
- Hematológica: sangramentos, petéquias,
Neurogênico alargamento de RNI, plaquetopenia.

 Lesão das vias eferentes do sistema nervoso

simpático medular e consequente
DIAGNÓSTICO LABORATORIAL:
vasodilatação dos vasos viscerais e das
extremidades, associada a perda do tônus  Hiperlactemia
simpático cardíaco
o  PA  FC (bradicardia) CRITÉRIOS DIAGNÓSTICO:
 Paciente com TCE ou lesão medular

CHOQUE MEDULAR:

 Estado de completa arreflexia da medula

espinhal, que ocorre após traumatismo grave
na medula
 Ausência total da sensibilidade, dos
movimentos e do reflexo bulbocavernoso
 Mariana Akemy 14

TRATAMENTO:

Manejo geral do choque: