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Solicitação para Resgate - Corporate

Nome da Empresa Código Díg. Destino
5310 4 Bradesco Vida e Previdência S.A.
Dados do Cliente
Nome
RG Órgão Emissor CPF/MF Data de Nascimento

Endereço Número Complemento
Bairro Cidade UF CEP DDD - Telefone
E-mail Profissão
Faixa de Renda Mensal
Sem Renda Até 2.500,00 De 2.500,01 a 5.000,00 De 5.000,01 a 10.000,00 Acima de 10.000,01
Banco* Cód. Agência Díg. Conta-Corrente Díg. Conta Poupança Díg.
* Solicitações iguais ou superiores R$10.000,00, com créditos direcionados a outras Instituições Bancárias,
enviar: cópia RG, CPF e comprovante de endereço atualizado (conta água, luz, gás, tel. Fixo, IPVA, IPTU).
**Exclusivo para não correntistas, necessário envio dos documentos acima conforme Circular 445 SUSEP.
Dados Participante Ativo Data Admissão___/___/_____ Tipo de Plano
Complementares Participante Desligado Data Demissão___/___/_____ PGBL VGBL FGB
Dados do Resgate
Conta Básica Voluntária Complementar Aporte Transferência
Proposta
Total Total Total Total Total
Valor Bruto Parcial Parcial Parcial Parcial Parcial
do Resgate R$____________ R$____________ R$____________ R$____________ R$____________
ou _______% ou _______% ou _______% ou _______% ou _______%
Conta Empr.
Transf. Ct. Col.
Importante: O prazo para crédito iniciará a partir do recebimento do formulário devidamente preenchido.
Rasuras no formulário implicarão na devolução, sendo necessário o reenvio de uma nova solicitação.
Consentimento para tratamento de dados pessoais de menores de 12 anos
Eu , na qualidade de
pai/mãe/responsável legal do beneficiário (menor de 12 anos) autorizo que o Bradesco Seguros realize
o tratamento dos dados pessoais do beneficiário indicado, especificamente para os fins indicados neste
documento e reconheço que fui orientado a respeito das finalidades do tratamento e da possibilidade de
revogação do meu consentimento a qualquer momento, ciente de que, neste caso, a criança perderá a
qualidade de beneficiário.
Circular SUSEP nº 445. Exerce/Exerceu nos últimos 5 anos algum cargo, emprego/função pública relevante
ou de alta administração em uma organização internacional de qualquer natureza?
Não Sim Se a resposta for Sim, preencha os campos abaixo.
Empresa/Órgão Público Cargo ou Função Data Início do Exercício Data Fim do Exercício
Possui relacionamento/ligação com Agente Público que exerce/exerceu nos últimos 5 anos algum cargo, emprego
ou função pública relevante ou de alta administração em uma organização internacional de qualquer natureza?
Não Sim Se a resposta for Sim, preencha os campos abaixo.
Grau de Relacionamento Pai/Mãe Filho(a) Cônjuge/Companheiro Outros _____________________
Mod.: 5310-1011E Versão: 02/2021 1/2

Solicitação para Resgate - Corporate
Nome da Pessoa Exposta Politicamente
Cargo ou Função CPF/MF DDD - Telefone
Em caso afirmativo, juntar ao processo cópia do holerite/contracheque e/ou declaração imposto de renda.
Declaro para os devidos fins e sob as penas de Lei, que são verdadeiras as informações por mim prestadas e
constantes neste formulário e que deverei manter atualizadas as informações ora declaradas, comprometendo-me
a prestar nova declaração caso qualquer uma das situações acima se altere.
Os dados presentes neste documento ou coletados para as finalidades aqui previstas serão utilizados única e
exclusivamente para cumprir com a finalidade a que se destinam e em respeito a toda a legislação aplicável
sobre segurança da informação, privacidade e proteção de dados, inclusive, mas não se limitando a Lei Geral
de Proteção de Dados (Lei Federal n. 13.709/2018). Em razão da natureza do documento, ele pode conter
dados sensíveis, que devem ser tratados com a máxima confidencialidade, jamais sendo copiados, mantidos
ou utilizados para outros fins, sob pena das consequências disciplinares, administrativas e judiciais aplicáveis.
Para obter maiores informações sobre como os seus dados pessoais são tratados pela Bradesco Vida e Previdência
S.A., consulte a nossa Diretiva de Privacidade disponível para consulta em www.bradescoseguranca.com.br.
Autorizo a Bradesco e Previdência creditar o valor de resgate na minha conta bancária indicada e estou ciente
da incidência do Imposto Renda sobre os valores resgatados, de acordo com a Legislação vigente.
Local: _________________________ Data: __________
Assinatura do Participante
Assinatura do Responsável pela Empresa/Carimbo

*Preenchimento para o resgate do plano mensal.
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RG Órgão Emissor CPF/MF Data de Nascimento

Bairro Cidade UF CEP DDD - Telefone

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Local: _______________ Data:

Assinatura do Responsável pela Empresa/Carimbo

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