Proposta de Contratação - nº1119985

Zurich Vida Para Você – Fast.

DADOS DO PROPONENTE
Nome do Segurado CPF Sexo Data de Nascimento
DIEGO RICARDO MELO DE ALMEIDA 008.812.385-54 M 09/07/1983
Ocupação do Segurado Renda Mensal Peso Altura Estado Civil
JUIZ DE DIREITO 30.000,00 86,00 1,71 Casado
Detalhe Ocupação

Endereço Bairro Cidade UF

R Bonifácio Abreu, 3604, A 1606 M Sol Teresina PI
CEP DDD / Telefone DDD / Celular Nacionalidade É servidor Público ?
64055-370 (89)98116-9616 Brasileira Sim
E-mail
[email protected]

O proponente é um agente público que desempenha ou desempenhou nos últimos 05 anos, no Brasil ou em outros países, cargos,
empregos ou funções públicas relevantes, assim como seus representantes, familiares e outras pessoas de seu relacionamento
próximo?
( X ) Sim ( ) Não

DADOS DOS BENEFICIÁRIOS

Nome dos Beneficiários Percentual de Participação no Capital Grau de Parentesco do Beneficiário
MATHEUS LOYOLA DE ALMEIDA 80,00% Filho(a)
EMANUELLE LOYOLA FERREIRA 20,00% Conjugê

Os beneficiários do seguro serão conforme legislação em vigor. A qualquer tempo, o(s) beneficiário(s) do seguro poderão ser designados e/ou substituídos livremente
mediante solicitação formal, escrita e assinada pelo Segurado.

DADOS DE COMERCIALIZAÇÃO
Corretor 1 Código SUSEP Corretor 2 Código SUSEP (Corretor 2)
0054-1382 SIENA CORRETORA DE 202063187
SEGUROS LTDA

Início de vigência às 24h de Fim de vigência às 24h de

22/11/2023 22/11/2028

COBERTURAS, CAPITAIS SEGURADOS E PRÊMIOS DO SEGURO

Cobertura(s): Percentual (%) Capitais Segurados (R$) Prêmios (R$)
Morte Acidental - Titular 300.000,00 33,25
Invalidez Permanente por Acidente - Titular 1.000.000,00 62,80
Invalidez Funcional por Doença - Titular 1.000.000,00 71,98
Doenças Graves Combo 3 - Titular 300.000,00 252,16
Assistência Funeral Individual - Titular 10.000,00 2,70

Cotação nº 372052(v1) - Emissão: 22/11/2023 11:25:54 [RUBRICA]

[RUBRICA_RESPONSAVEL]
Pág. 1 de 6
 Proposta de Contratação - nº1119985
Zurich Vida Para Você – Fast.

Serviços
Assistência

ASSISTÊNCIA RESIDENCIAL

INSPEÇÃO DOMICILIAR

SORTEIO

TELEMEDICINA EMERGENCIAL TITULAR

Demonstrativo de Prêmio
Prêmio Líq. Mensal (R$) Valor do IOF (R$) Prêmio Mensal R$ Taxa Méd. Mensal (p/mil)
421,29 1,60 422,89 1,410 ‰

Informações Complementares Sobre o Produto

Caso as coberturas de Morte e Morte Acidental seja contratadas em conjunto, em caso de morte decorrente de acidente, ambas as coberturas se
acumulam.
As coberturas que possuírem reajuste por faixa etária terão seus prêmios ajustados anualmente, na data de aniversário da apólice, conforme
condições do produto.
Os capitais segurados das coberturas serão atualizados anualmente, no aniversário da apólice pela aplicação de variação positiva do IPCA,
conforme condições do produto.

DESCRIÇÃO DAS COBERTURAS E SERVIÇOS

Cobertura(s):
Morte Acidental - Titular
Indenização em caso de morte do Segurado em consequência exclusiva de Acidente Pessoal coberto

Invalidez Permanente por Acidente - Titular

Indenização em caso de Invalidez Permanente em consequência exclusiva de Acidente Pessoal coberto, de acordo com a tabela para cálculo de
percentual de indenização do produto. Essa cobertura será automaticamente cancelada na data em que o segurado completar 71 anos de idade

Invalidez Funcional por Doença - Titular

Indenização em caso de Invalidez Funcional Total e Permanente, em consequência de doença, que cause a perda de existência independente do
segurado, de acordo com critérios especificados nas condições do produto. Essa cobertura será automaticamente cancelada na data em que o
segurado completar 71 anos de idade

Doenças Graves Combo 3 - Titular

Indenização em caso de primeiro diagnóstico de Câncer, AVC, Infarto Agudo do Miocárdio, Insuficiência Renal, Transplantes, Bypass, Cirurgia da
Aorta, Cirurgia de Válvula Cardíaca, Doença de Alzheimer, Doença de Parkinson, Esclerose múltipla, Tumor Cerebral Benigno ou Paralisia. Para
esta cobertura haverá carência de 90 dias e franquia de 30 dias. Essa cobertura será automaticamente cancelada na data em que o segurado
completar 71 anos de idade

Assistência Funeral Individual - Titular

Reembolso das despesas ou disponibilização dos serviços de Assistência Funeral em caso de morte do segurado Para essa cobertura haverá
carência de 60 dias em caso de morte natural.

Serviço(s):
TELEMEDICINA EMERGENCIAL TITULAR
Telemedicina emergencial com medico clinico geral, 24 horas por dia e 7 dias por semana

Cotação nº 372052(v1) - Emissão: 22/11/2023 11:25:54 [RUBRICA]

[RUBRICA_RESPONSAVEL]
Pág. 2 de 6
 Proposta de Contratação - nº1119985
Zurich Vida Para Você – Fast.

5 Questionário de Declaração Pessoal de Saude

Encontra-se atualmente em plena atividade de trabalho e gozando de plena saúde? Especifique o Sim
problema de saúde e/ou desde quando está afastado ou aposentado e o motivo.

Tem deficiência de órgãos, membros ou sentidos? Especifique o grau de deficiência e qual órgão, Não
membro ou sentido.

Exerce atividade profissional ou amadora a bordo de aeronave de quaisquer características? Não

Indique se é profissional ou amadora e a freqüência.

Já recebeu indenização por invalidez? Indique a seguradora e especifique o motivo da invalidez. Não

Tem contato com produtos químicos (prejudiciais à saúde), radioativos, explosivos ou perigosos? Não
Especifique com que freqüência e os principais produtos.

Pratica esportes radicais, tais como, bungee jump, rafting, rapel, pára-quedismo, vôo livre, pesca
ou mergulho submarino, ultraleve, asa delta, alpinismo, automobilismo, ou quaisquer outros Não
esportes similar
Sofre atualmente ou sofreu, nos últimos cinco anos, de alguma moléstia que o tenha obrigado a
consultar médicos, hospitalizar-se, submeter-se a intervenções cirúrgicas, quimioterapia, Não
radioterapia, ou qualquer tipo de tratamento, ou ainda afastar-se das suas atividades normais de
trabalho?

Faz uso habitual de algum medicamento ou substância? Indicar o medicamento e ou substância, Não
dosagem e se há prescrição médica.

Existe alguma informação complementar às declaradas acima? Informações complementares: Não

Tem outros seguros de vida e acidentes pessoais em vigor nesta data? Informar as seguradores, Não
capital segurado e prêmio

Possui ou já possuiu alguma doença, tais como: DIABETE, HIPERTENSÃO ARTERIAL,

HEPATITE, AIDS, INFARTO, DOENÇAS CARDÍACAS, TUMOR MALIGNO (Câncer), DERRAME, Não
DOENÇA DE CHAGAS, LEUCEMIA, ENFISEMA, CIRROSE

É portador de alguma sequela ocasionada pelas complicações após infecção da COVID-19? Não

Cotação nº 372052(v1) - Emissão: 22/11/2023 11:25:54 [RUBRICA]

[RUBRICA_RESPONSAVEL]
Pág. 3 de 6
 Proposta de Contratação - nº1119985
Zurich Vida Para Você – Fast.

Capital Segurado Até 40 anos De 41 a 50 anos De 51 a 55 anos De 56 a 60 anos De 61 a 65 anos

Até R$ 149.999,99 A A A A A
De R$ 150.000,00 até R$ 1.249.999,99 B B B B B
De R$ 1.250.000,00 até R$ 2.499.999,99 B B B BC Não Elegível
De R$ 2.500.000,00 até R$ 3.749.999,99 BCG BCFG BCEFG Não Elegível Não Elegível
De R$ 3.750.000,00 até R$ 5.000.000 BCG BCFG Não Elegível Não Elegível Não Elegível

Onde:
A: declaração pessoal de saúde e atividade simplificada
B: declaração pessoal de saúde e atividade completa
C: Relatório Médico e Exame de Colesterol Total-Frações e Glicose
D: Eletrocardiograma de repouso
E: Exame Ergométrico e Exame de Urina
F: Exame de sague completo, Gama GT, Creatina, TGO, TGP
G: HIV 1 e 2, Hepatite A e B

Confirmo que prestei todas as informações contidas nesta declaração de forma completa e verídica, sendo que nada omiti, ficando a
Seguradora autorizada a utilizar tais informações no amparo e defesa de seus direitos. Estou ciente que de acordo com o Artigo 766
do Código Civil Brasileiro, se prestei declarações inexatas ou omiti informações e/ou circunstâncias que possam influir na aceitação
de proposta ou no cálculo de prêmio, o seguro se tornará nulo, perdendo o direito às coberturas.

Assinatura do Proponente

____________________________

Cotação nº 372052(v1) - Emissão: 22/11/2023 11:25:54

[RUBRICA_RESPONSAVEL]
Pág. 4 de 6
 Proposta de Contratação - nº1119985
Zurich Vida Para Você – Fast.

DECLARAÇÃO DO PROPONENTE
Declaro estar de acordo com a presente proposta e condições contratuais e que nada omiti, tendo prestado todas as informações completas e verídicas, ficando a
Seguradora autorizada a utilizar tais informações no amparo e defesa de seus direitos. Estou ciente que de acordo com o Artigo 766 do Código Civil Brasileiro, se
prestei declarações inexatas ou omiti informações e/ou circunstâncias que possam influir na aceitação de proposta ou no cálculo de prêmio, o seguro se tornará nulo,
perdendo o direito às coberturas.
Declaro que, ao preencher a presente proposta de contratação, tomei conhecimento na íntegra das Condições Contratuais do seguro, incluindo as Condições Gerais,
estando ciente que:
a) Este seguro é por prazo determinado tendo a Seguradora a faculdade de não renovar a apólice na data de vencimento, sem devolução dos prêmios pagos nos
termos da apólice.
b) O registro do produto é automático e não representa aprovação ou recomendação por parte da Susep.
c) O segurado poderá consultar a situação cadastral do corretor de seguros e da sociedade seguradora no sítio eletrônico www.susep.gov.br.
d) Este plano, utiliza o regime financeiro de repartição simples, que é o regime financeiro que fixa a taxa de custeio dos beneficios contratados, de modo a produzirem
receitas equivalentes aos benefícios e despesas geradas no período, não havendo capitalização de reserva em decorrência dos prêmios recebidos, portando, não há
devolução ou resgate do prêmio ao Segurado, Beneficiário ou Estipulante, após a aceitação do seguro pela Seguradora.
e) As indenizações, quando devidas, serão pagas de uma única vez, respeitado o capital segurado contratado.
f) Os beneficiários são as pessoas designadas pelo Segurado na Proposta de Adesão, ás quais deve ser paga a indenização em caso de sua morte. Na falta de
indicação do Beneficiário, ou se por qualquer motivo não prevalecer a que for feita, o capital segurado será pago por metade ao cônjuge não separado judicialmente e
o restante aos herdeiros do Segurado, obedecida a ordem da vocação hereditária, conforme condições gerais. O Segurado poderá alterar seus Beneficiários a
qualquer tempo, mediante comunicação expressa à Seguradora.
g) As condições contratuais deste produto encontram-se registradas na Susep de acordo com o número de processo constante da proposta e poderão ser consultadas
no endereço eletrônico www.susep.gov.br.
h) Caso o segurado seja expatriado a manutenção do seguro dependerá da legislação vigente no país de destino.
i) O segurado deve informar à Seguradora qualquer mudança de endereço ou na condição do risco segurado.
j) A aceitação da proposta de seguro está sujeita à análise do risco

Periodicidade Forma de Pagamento Vencimento 1ª Parcela Vencimento Demais Parcelas

MENSAL Cartão de Crédito 29/11/2023 22

Banco Agência Conta Corrente

Observações

Conforme estabelecido no Art. 3 da Circular SUSEP 642 de 20/09/2021, a renovação não automática ou quaisquer outras alterações no contrato
de seguro poderão ser realizadas por proposta preenchida e assinada pelo proponente, seu representante legal ou corretor de seguros.

A Seguradora, após recebimento da Proposta, terá 15 (quinze) dias para definir pela aceitação ou recusa do risco. Após esse prazo, a
ausência de manifestação da sociedade Seguradora caracterizará a aceitação tácita da proposta.
A Seguradora poderá por uma única vez solicitar documentos complementares para análise e aceitação da Proposta de Contratação. Neste caso,
o prazo de 15 (quinze) dias ficará suspenso, voltando a correr a partir da data em que se der a entrega da documentação complementar. A não
aceitação da Proposta de Contratação será comunicada ao Segurado, seu representante ou ao corretor do seguro.
O registro do produto é automático e não representa aprovação ou recomendação por parte da Susep.
O segurado poderá consultar a situação cadastral do corretor de seguros e da sociedade seguradora no sítio eletrônico www.susep.gov.br.
A aceitação da proposta de seguro está sujeita à análise do risco.
Declaro que estou ciente sobre os termos das condições contratuais desta proposta.

O valor do prêmio sofreu alteração devido ao desconto aplicado na forma de pagamento escolhida!

Declaro, como Segurado nesta contratação, que, na forma da legislação vigente, recebi todas as
informações obrigatórias contidas na Resolução CNSP nº 382/2020, inclusive quanto à prévia
disponibilização das informações previstas no art. 4º, § 1º, da referida Resolução.

Cotação nº 372052(v1) - Emissão: 22/11/2023 11:25:54

[RUBRICA_RESPONSAVEL]
Pág. 5 de 6
 Proposta de Contratação - nº1119985
Zurich Vida Para Você – Fast.

O proponente e/ou seu representante devidamente autorizado, reconhece que, ao

preencher esta proposta com fornecimento das informações nela constante, concorda que
os dados pessoais e/ou de saúde serão usados e analisados pela SEGURADORA para
aceitação ou não do risco, e sendo estabelecido o contrato de seguro, esses dados
poderão ser usados em modelos estatísticos das empresas, bem como para o fim único da
execução do contrato de seguro, sendo que ditas informações poderão ser
compartilhadas com empresas que ajudem no cumprimento do contrato se seguro. Os
dados do CLIENTE serão guardados com todo zelo e cuidado, e mantidos pelo prazo
previsto pelo Regulador de Seguros.

Local e Data Assinatura do Proponente

_________________________________ ____________________________

Assinatura do Corretor

____________________________

PROCESSO SUSEP 15414.612374/2020-30.

ZURICH MINAS BRASIL SEGUROS S/A - CNPJ 17.197.385/0001-21
NÚMERO DE CONTROLE INTERNO: 541382.0020/000000.0000/541382.0200/000000.0000.
QUANDO NÃO FOR REALIZADA A ASSINATURA ELETRÔNICA DA PROPOSTA, SERÁ OBRIGATÓRIO O PROTOCOLO DA PROPOSTA
FÍSICA EM UMA DAS FILIAIS ZURICH. SEM ESTE PROTOCOLO, A PROPOSTA NÃO PODERÁ SER EMITIDA. O PRAZO LEGAL DE 15 DIAS
PARA ACEITAÇÃO, PASSARÁ A CONTAR DA DATA DO PROTOCOLO NA CIA, E NÃO PODERÁ EXCEDER 60 DIAS CORRIDOS DA DATA
DE ASSINATURA DA PROPOSTA.

Cotação nº 372052(v1) - Emissão: 22/11/2023 11:25:54

[RUBRICA_RESPONSAVEL]
Pág. 6 de 6