Doenças

do
Neurônio Motor
Objetivos a serem atingidos:
1- definir doença do neurônio motor
2- definir e identificar síndrome do neurônio motor inferior
3- definir e identificar síndrome do neurônio motor superior
4- reconhecer as doenças do neurônio motor inferior
5- reconhecer as doenças do neurônio motor superior
6- reconhecer as doenças dos neurônio motor sup e inferior
7- Caracterizar a amiotrofia espinhal infantil
8- Caracterizar a esclerose lateral amiotrófica
N
M
S N
M
I

N
M
I
 Doenças do Neurônio Motor

NMS NMI

NMS + NMI
“podem ser adquiridas ou hereditárias;
a única, a principal ou apenas uma das
manifestações de doença mais complexa”
 EXEMPLOS
Amiotrofia espinhal progressiva
hereditária, DNM é manifestação única

Esclerose Lateral Amiotrófica

adquirida, DNM é manifestação
única

Gourie-Devi M et al. J Neurol Neurosurg

Psychiatry 2003;74:683-686
 Doença de Creutzfeldt-Jakob
Adquirida/genética, DNM é manifestação
secundária
DOI: 10.2169/internalmedicine.46.6261

□ CASE REPORT □

Two Cases of Spinocerebellar Ataxia Accompanied by

Involvement of the Skeletal Motor Neuron
System and Bulbar Palsy

Yasuyuki Ohta, Takeshi Hayashi, Makiko Nagai, Miyuki Okamoto, Shoko Nagotani,
Isao Nagano, Nobuhiko Ohmori, Yasushi Takehisa, Tetsuro Murakami, Mikio Shoji,
Tatsushi Kamiya and Koji Abe

Doença genética, DNM é manifestação Abstract

We report two patients with spinocerebellar ataxia (SCA) with cranial and spinal motor neuron involve-

secundária
ment. They initially presented with cerebellar ataxia, followed by bulbar palsy and limb motor neuron sign.
One of the patients had a brother with allied disorder. SCA type 1 (SCA1), SCA3 and SCA6 have been re-
ported to involve the motor neuron system, but they were excluded by DNA analyses in the present two pa-
'J
HVSF


5IF
G
BNJM
Z
US
FF
"

QIPUPH
SBQI

PG

UPOHVF

#
NVTDM
F
CJ
PQTZ

TBNQMF
$

BOE
.3*

JN tients. These two patients may form a distinct disease entity among SCAs.
BH
FT
%'
P
G
QB
UJF
OU


#
5IF

UPOH
VF
J
T

BUS
PQIJD

$
#J
PQT
Z
T
BNQMF
P
G
M
FGU

CJ
DFQT

CSBDIJ
J

NVTDM
F

Síndrome do NMS

- fraqueza muscular
- hiperreflexia
- hipertonia elástica
(espasticidade)
 4
Manifestações Clinicas da SNMS

q perda da destreza
q fraqueza muscular
q hiperreflexia
q reflexos patológicos
q hipertonia elástica (espasticidade)
q paralisia pseudo-bulbar
Síndrome do Neurônio Motor Superior

1- Perda da destreza:
movimentos inábeis

Sintomas = “rigidez, lentidão, desajeitados”

Sinais = testar capacidade de realizar

movimentos opostos rapidamente e com
precisão
Síndrome do Neurônio Motor Superior

2- Fraqueza muscular:

MMSS: fraqueza predomina

mm extensores

MMII: fraqueza predomina

mm flexores
Síndrome do Neurônio Motor Superior
3- Espasticidade:

Quadro central da SNMS na ELA

MMII: fraqueza predomina

mm flexores
MMSS: fraqueza predomina
mm extensores
Síndrome do Neurônio Motor Superior
3- Hiperreflexia

Babinski-newborn.jpg
Síndrome do Neurônio Motor Superior
4- Presença de reflexos patológicos
(reflexos primitivos)

Babinski-newborn.jpg
 Síndrome do NMS
investigação

q diagnóstico = clínico
q potencial evocado motor (elétr./magnét.)
q neuroimagem
Síndrome do Neurônio Motor Superior
Diagnóstico = Clinico
Imagem por Ressonância Magnética

degeneração walleriana
Síndrome do Neurônio Motor Superior
Diagnóstico = Clinico

Espectroscopia por Ressonância Magnética

Síndrome do Neurônio Motor Superior
Diagnóstico = Clinico
Estimulação Magnética Transcraniana
KS4 !" #$%&'() (* +'" , -'./.0+' 1($)23&45.2'264 778 98::7; <=>?<@<

B/)3 G3 >E@ 8%/'&/#0$ *+ (,$ (%/#0$ "(/-10!(/*' ($&,'/O1$ !;!#($; (* 0*:$% 0/-M" >aaC5R5@3 5,$ -*(*% (%!&( /" "/-#0/<$; (* ^ "#/'!0 -*(*% '$1%*'" :/(, (,$/%
!.*'"3 U*%/W*'(!0 0/'$" %$#%$"$'( (,$ -1"&0$ <M$%" *+ (,$ ^ -*(*% 1'/("3 R*0/; !%%*:" ;$#/&( !&(/*' #*($'(/!0" )/D/') %/"$ (* ! (%!&$ ;$b$&(/*'J *#$' !%%*:" ;$#/&(
!&(/*' #*($'(/!0" (,!( !%$ '*( %$&*%;$;3 N' (,$ $.!-#0$J *'$ -*(*% '$1%*' >&@ /" '*( M%*1),( (* ;/"&,!%)$ M9 (,$ M%!/' "(/-101"J ;1$ (* /'"1+<&/$'( "(/-101"
"(%$')(, *% 1##$% -*(*% '$1%*' 0$"/*'3 >EG@ B*00*:/') (,$ M%!/' "(/-101"J !&(/*' #*($'(/!0" ;$"&$'; *'09 /' !.*'" >!@ !'; >M@3 Y$"9'&,%*'/W!(/*' *+ (,$ (:*
!&(/*' #*($'(/!0" ,!" *&&1%%$;3 6*(*% '$1%*' >M@ ;/"&,!%)$" (:/&$J "* (,!( ! "$&*'; !&(/*' #*($'(/!0 ;$"&$';" >c@3 >E2@ E+($% ! ;$0!9J ! -!./-!0 "$&*'; "(/-101"
/" )/D$' !( (,$ !'F0$J 0$!;/') (* ;$"&$';/') >*%(,*;%*-/&@ !&(/*' #*($'(/!0" &!1"/') ! <%"( '$)!(/D$ ;$b$&(/*' *+ 5R5 ($"( &1%D$J !'; (* !"&$';/') >!'(/;%*-/&@
!&(/*' #*($'(/!0" /' !00 ^ !.*'"3 5:* *+ (,$ !"&$';/') !&(/*' #*($'(/!0" &*00/;$ !'; &!'&$0 :/(, (,$ !&(/*' #*($'(/!0" ;$"&$';/') /' !.*'" >!@ !'; >M@3 5,$ "/($" *+
&*00/"/*' !%$ ;/++$%$'( ;1$ (* (,$ ;$"9'&,%*'/W!(/*' *+ (,$ ;$"&$';/') !&(/*' #*($'(/!0"3 5,$ "$&*'; !&(/*' #*($'(/!0 >c@ ;$"&$';/') *' -*(*% '$1%*' >M@ /" '*(
&!'&$00$; !'; &*'(/'1$" (* ;$"&$';3 5,$ !&(/*' #*($'(/!0 *' !.*' >&@ &*'(/'1$" (* !"&$';J "/'&$ '* &*00/"/*' *&&1%%$;3 >E^@ E+($% ! ;$0!9J ! -!./-!0 (,/%;
"(/-101" /" )/D$' !( (,$ )01($!0 "/($J $D*F/') !&(/*' #*($'(/!0" :,/&, ;$"&$'; *' !.*'" >!@ !'; >M@J :,/0$ ! &*00/"/*' *&&1%" /' !.*' >&@3 5,$ "$&*'; !&(/*'
#*($'(/!0 >c@ /' !.*' >M@ !%%/D$" !( (,$ -1"&0$ !'; &!1"$" ! "-!00 '$)!(/D$ ;$b$&(/*' >c@3 >ES@ B/'!009J ! "9'&,%*'/W$; %$"#*'"$ +%*- (,$ (:* !.*'" >!@ !'; >M@
:,/&, :$%$ /'/(/!009 $.&/($; M9 (,$ (%!'"&%!'/!0 "(/-101" /" %$&*%;$; !" ! "$&*'; -!/' ;$b$&(/*' *+ (,$ 5R5($"( &1%D$3 5,$ 5R5&*'(%*0 &1%D$ /" %$&*%;$; M9
%$#0!&/') (,$ <%"( "(/-101" !( (,$ &*%($. M9 ! )01($!0 "(/-101" >"1&&$""/*' *+ "(/-10/A )01($!0 ] !'F0$ ] )01($!0@ :/(, !##%*#%/!($ !;Q1"(-$'(" *+ (,$ ;$0!9"3 >d@
8*""/M0$ 5R5 %$"10("3 N' dGJ d2 !'; d^J ^ &1%D$" !%$ "1#$%/-#*"$; >(,$ 5R5($"( &1%D$J (,$ 5R5&*'(%*0 &1%D$J !'; ! %$"#*'"$ (* !'F0$ "(/-10!(/*' 9/$0;/') !
M!"$0/'$@3 5,%$$ "/(1!(/*'" -!9 M$ $'&*1'($%$;A >dG@ #!%(/!0 &*';1&(/*' +!/01%$J &*%%$"#*';/') (* (,$ "/(1!(/*' ;$#/&($; /' E3 5,$ "/W$ *+ (,$ 5R5($"( &1%D$ /"
"-!00$% (,!' (,!( *+ (,$ 5R5&*'(%*0 &1%D$ "/'&$ >/' (,/" $.!-#0$@ *'$ *1( *+ ^ "#/'!0 -*(*% !.*'" /''$%D!(/') (,$ EU (!%)$( -1"&0$ ;*$" '*( %$"#*'; (* (,$
(%!'"&%!'/!0 "(/-101"3 5,$ ",!;$; !%$! /';/&!($" (,$ ;/++$%$'&$ M$(:$$' 5R5&*'(%*0 !'; 5R5($"( &1%D$"\ >d2@ '*%-!0 &*';1&(/*' /" !""1-$; /+ 5R5($"( !'; 5R5&*'(%*0
&1%D$" "1#$%/-#*"$ >!00 "#/'!0 -*(*% !.*'" /''$%D!(/') (,$ EU !%$ M%*1),( (* ;/"&,!%)$ M9 (,$ (%!'"&%!'/!0 "(/-101"@\ >d^@ &*-#0$($ &*';1&(/*' +!/01%$3 5,$
5R5($"( (%!&$ "1#$%/-#*"$" :/(, (,$ M!"$0/'$ >'* "#/'!0 -*(*% !.*'" /''$%D!(/') (,$ EU %$"#*'; (* (,$ (%!'"&%!'/!0 "(/-101"@3

FIGURE 1. (A) Normal findings with triple-stimulation technique (TST) in a healthy control subject. (B) TST curve of a patient with ALS
!" ! #$%&$'(!)$
showing the*+ (,$ -!./-!0
presence *1(#1(
of central *+ 234 failure.
conduction 5$"0!3 5,$ 1'#0$!"!'( (* M$ 1"$; /' #!(/$'(" >"$$ R$&(/*' S@3 N'"($!;J /'
678 0!($'&9 :!" ;$<'$; !" (,$ ",*%($"( 0!($'&9 +%*- = (,$ ;$<'/($ "(1;9 #%*(*&*0J :$ 1"$; ! )01($!0 "/($ +*% (,$
%$"#*'"$"3 5,$ &$'(%!0 -*(*% &*';1&(/*' (/-$ >?6?5@ #%*./-!0 "(/-101"J !" ;$"&%/M$; M9 T!# !'; U/%*(! >GKPV@3
Síndrome do Neurônio Motor Inferior

Fraqueza muscular
Atrofia
Hipotonia
Hiporreflexia
 Síndrome do NMI
investigação

• eletroneuromiografia
• biópsia de nervo ou músculo
• enzimas musculares
• ressonância nuclear magnética
• ultra-som muscular
 Síndrome do NMI
eletroneuromiografia

Sinais de desnervação aguda

Sinais de reinervação

Sinais de irritabilidade
Sinais de desnervação aguda: fibrilações
e ondas agudas positivas

Fibs
OAP
 Sinais de irritabilidade:
Fasciculação complexa

potenciais de fasciculação

10 ms/div; 5 mV/div
 Sinais de irritabilidade:
Descarga repetitiva complexa
Sinais de reinervação “em andamento” ou subaguda
 Sinais de reinervação crônica

Normal
 21

Síndrome do NMI
enzimas musculares

-creatinofosfoquinase
-desidrogenase lática
-aldolase
Síndrome do NMI
Biópsia de músculo
 Doença do Neurônio Motor
e
Doenças do Neurônio Motor

NMI
Atrofia Muscular Progressiva
Amiotrofia Espinhal Progressiva
Poliomielite
NMS e NMI
Esclerose Lateral Amiotrófica

NMS
Esclerose Lateral Primária
Paraparesias Espasticas
Doenças do Neurônio Motor Superior

Esclerose lateral primária

Paraplegia espástica hereditária
Mielopatia associada ao HTLV-1 e HTLV-2
Adrenomieloneuropatia
Latirismo
Konzo
Doenças do Neurônio Motor Inferior
Atrofia muscular progressiva
Amiotrofia espinhal progressiva
Neuronopatia bulboespinhal ligada ao X
Amiotrofia monomélica benigna
Neuronopatia motora e linfoma
Poliomielite
Síndrome pós-pólio
Deficiência de Hexosaminidase
D. Neurônio Motor Inferior e Superior

Esclerose lateral amiotrófica

Mielopatia espondilitica
Siringomielia
Doenças metabólicas
Doenças do Neurônio Motor Inferior
Poliomielite Anterior Aguda
Agentes etiológicos:
- poliovirus (3 subtipos – tipo 1 é maior agente)
(enterovirus fita única RNA da familia picornavirus)
- outros enterovirus = “polio-like”
- vacina com virus atenuado (1/2,5 milhões vacinas)

Transmissão: via fecal-oral

Doenças do Neurônio Motor Inferior
Poliomielite Anterior Aguda
Quadro clinico:
- Período de incubação de 3 a 6 dias
- 10% pessoas apresentam um quadro de viremia aguda
(2 a 3 dias de febre, dor, tosse, mal estar, diarréia, cefaléia)
- 2 a 3%: meningite asséptica por 7 a 14 dias
(irritação meningea e cefaéia)
- < 1% desenvolve paralisa aguda
- - febre
- - mialgia
- - hiperestesias
- - fraqueza aguda, fulminante e assimétrica
Doenças do Neurônio Motor Inferior
Poliomielite Anterior Aguda
- Recuperação
- - inicia-se 1a semana
- - 80% da recuperação ocorre 1os 6 meses
- - pode persistir por 24 meses
- - 2/3 dos pctes fraqueza residual
- Investigação:
- - ENMG
- -LCR: é proteína, glicemia normal
pleocitose: polimorfonucleares (f. aguda)
linfocitose (f. crônica)
Doenças do Neurônio Motor Inferior
Poliomielite Anterior Aguda
- Diagnóstico de certeza:
- - cultura fezes/nasofaringe
- - titulaçãp Ac contra poliovirus
- - PCR (identifica o subtipo, ≠ poliovacinal)

- Tratamento: suportivo
reabilitação
Doenças do Neurônio Motor Inferior
Poliomielite Anterior Aguda
- Diagnóstico diferencial
- - West Nile flavavirus
- - Encefalite Japonesa por flavavirus
- - enterovirus 71
- - coxsackievirus A7
- Outras possibilidades:
- - SGB, neuropatia motora aguda axonal
- - trauma medular
- - botulismo
- - porfiria intermitente aguda, amiotrofia neurálgica,
HIV, paralisia periódica, Lyme, rabdomiólise aguda
 Arq Neuropsiquiatr 2007;65(2-B)
Arq Neuropsiquiatr 2007;65(2-B) 529 529

Fig 1. Marked right deltoid atrophy.

Fig 1. Marked right deltoid atrophy. Fig 2. Atrophy in theFig
left2.lower limbinmuscles.
Atrophy the left lower limb muscles.

per limbs) Arq Neuropsiquiatr 2007;65(2-B):528-531

Table 1. Degree of paresis in Degree
Table 1.
per limbs)
diverse of
muscle groups
paresis (MRC-up-
in diverse muscle groups (MRC-up-

Muscles Muscles Left side Right Left

side side Right side
C5 – Elbow flexors C5 – Elbow flexors5 4 5 4
C6 – Wrist extensors C6 – Wrist extensors
5 5 5 5
C7 – Elbow extensorsC7 – Elbow extensors
3 2 3 2
C8 – Fingers flexors C8 – Fingers flexors
5 5 5 5

POST-POLIOMYELITIS S
T1 – Finger abductorsT1 – Finger abductors
4 4 4 4

Table 2. Degree of paresis

Table in
2. diverse
Degree muscle groups
of paresis (MRC-low-
in diverse muscle groups (MRC-low-
er limbs). er limbs).
Muscles Muscles Left side Right Left
side side Right side
 Doenças do Neurônio Motor Inferior
Síndrome Pós-polio
Atinge 28 a 64% dos pctes com poliomielite

Critério diagnóstico: piora da fraqueza ou aparecimento

de nova fraqueza muscular erm pcte que teve poliomielite
há pelo menos 10 anos.

Fadiga é proeminente

Dor, distúrbio do sono, intolerância ao frio, depressão,

disfagia e disartria
 Doenças do Neurônio Motor Inferior
Síndrome Pós-polio
Etiologia / mecanismo doença:

- Modelo da desintegração periférica

 32

Amiotrofia Espinhal Progressiva (AEP)

ou
Neuropatia Hereditária Motora (NHM)

“Síndrome do NMI hereditária, progressiva, de

distribuição simétrica, resultante da degeneração
dos NMI do corno anterior da medula espinhal e/ou
dos núcleos motores dos nervos cranianos”
CLASSIFICAÇÃO DAS AMIOTROFIAS ESPINHAIS
34
TIPO DE AMIOTROFIA ESPINHAL HERANÇA
Amiotrofia espinhal da Infância
Proximal
- Tipo I (forma infantil aguda, D. Werdnig-Hoffman) AR
- Tipo II (forma intermediária, forma subaguda) AR
- Tipo III ( D. Kugelberg-Wellander, forma crônica) AR
- Forma Proximal Crônica AD
Outras
- Amiotrofia Espinhal Infantil Distal AR/AD
- Amiotrofia Espinhal Infantil Bulbar AR
- Amiotrofia Espinhal Infantil com Oftalmoplegia AR
- Amiotrofia Espinhal Infantil com Oftalmoplegia desde o Início AR
- Amiotrofia Espinhal Infantil Escapuloperoneal AR
- Amiotrofia Espinhal Infantil com Retardo Mental AR
Amiotrofia Espinhal da Adolescência
- Amiotrofia Espinhal da Adolescência com Hipertrofia da Panturrilha Ligada ao X
- Amiotrofia Espinhal da Adolescência Escapuloperoneal AD
- Amiotrofia Espinhal da Adolescência Facioescapuloperoneal AD
Amiotrofia Espinhal do Adulto
- Amiotrofia Espinhal do Adulto Proximal Crônica AR/AD
- Amiotrofia Espinhal do Adulto Distal AR/AD
- Neuronopatia Bulbespinhal Ligada ao X

AR = autossômica recessiva, AD = autossômica dominante

 36

AEP Proximal tipo I ou

D. Werdnig-Hoffman

- herança autossômica recessiva

- freqüência do gene: 1:160 (Inglaterra)
- freqüência de heterozigotos: 1:60-80 (Inglaterra)
- incidência: 1:25.700 nascidos vivos (Inglaterra)
1: 400 nascidos vivos judeus Karaite (Israel)
- início: vida intra-uterina <> 6o mês da vida
Table 2. Results of the estimation of SMN1 copy number in 150 normal Brazilian

individuals

SMN1 copies RQ range (mean) Subjects Frequency(%)

1 0.6-0.68 (0.66) 4 2.7

2 0.85-1.14 (0.97) 143 95.3

3 1.21-1.3 (1.25) 3 2

4 0.00-0.00 0 0

Total - 150 100

RQ values calculated by WAVEMAKER software.

Freqüência gene pop brasileira: 1:50

 37

AEP Proximal tipo I ou D. Werdnig-Hoffman

Heredogramas
 38
AEP Proximal tipo I ou D. Werdnig-Hoffman
Quadro Clínico

Síndrome da Criança Hipotônica

não sustentam a cabeça
não rolam
não engatinham
não ficam eretas
não andam
AEP Proximal tipo I ou D. Werdnig-Hoffman
Quadro Clínico
sucção e deglutição débeis
choro fraco
acentuada fraqueza e atrofia proximais
mãos e dedos com boa força, tremor mãos e dedos

olhos vivos
inteligência normal
 40
AEP Proximal tipo I ou D. Werdnig-Hoffman
Quadro Clínico

Alterações Osteoesqueléticas
malformação parede torácica
luxação congênita do quadril
retrações osteotendíneas
artrogripose múltipla congênita
 41
AEP Proximal tipo I ou D. Werdnig-Hoffman
Evolução
tetraplegia e acometimento
da musculatura respiratória

morte por insuficiência

respiratória e/ou pneumonia
Sobrevida média: 7 meses
5% chegam aos 18 meses, nenhum
ultrapassa 24 meses
 42
AEP Proximal tipo I ou D. Werdnig-Hoffman
Investigação

Bioquímica: CK levemente aumentado

restante é normal
 47

AEP Proximal tipo II

45% dos casos de AEP

início: < 18 meses
sustentam o segmento cefálico, sentam, engatinham
não ficam eretos sem apoio, não andam
distribuição acometimento semelhante ao tipo I
progressão lenta (alguns até idade adulta)
morte por pneumonia e/ou insuficiência respiratória
 .48
AEP Proximal tipo III ou D. Kugelberger-Welander

Menos freqüente que as anteriores

início > 18 meses
todas as crianças ficam eretas sem apoio
a maioria deambula sem apoio
acometimento respiratório: adolescência
sobrevida até idade adulta: comum
 49
Genética das AEP Infantis Proximais Recessivas

Mapeada: 5q11.1-q13.1
Gene: SMNt ou SMN1
SMN1: 9 exons - proteína de 294 aa
95% normais tem 1 cópia, 4% tem 2 cópias
Expressão: cérebro, medula espinhal, fígado, rins
 52
Genética das AEP Infantis Proximais Recessivas

Delecões SMN1: exons 3,6,7,8

95% → exon 7 ausente homozigoticamente
raríssimos pctes. exons 7 e 8 = normais
grandes delecões: início + precoce
quadro + grave

envolvimento outros genes?

 53
Genética das AEP Infantis Proximais Recessivas
SMN2: deleções isoladas: não associadas à AEP
todas as pessoas tem 2 ou + cópias
AEPI tipo I: 2 cópias
AEPI tipo II: 3 cópias efeito
AEPI tipo III: 4 a 8 cópias protetor ?

Deleção: S. DNM inferior distal ?

Não foram descritos pacientes com delecão SMN1 e SMN2

(associacão fatal?)
 58
Diagnóstico Diferencial das AEP Infantis

Síndrome da Crianca Hipotônica

causas centrais
miopatias
neuropatias periféricas
síndromes miastênicas
doencas metbólicas
 59

Tratamento das AEP Infantis

Não há tratamento específico

Tratamento de suporte
Aconselhamento genético
Terapia genética
Terapia Genética das AEP Infantis

SMN upregulation
Reparo DNA
Estratégias neuroprotetoras
Transplante de celulas tronco
 Doenças do Neurônio Motor Superior
Esclerose Lateral primária
Rara: 2 a 4% dos casos de ELA

Envolvimento isolado do NMS

(4 anos após o inicio c/ EMG confirmando
Integridade do NMI)

Anormalidades do NMI podem surgir a longo

prazo/anatomopatológico
 Doenças do Neurônio Motor Superior
Esclerose Lateral primária
Quadro clinico:
-Início ~60 anos
-paraparesia espástica lentamente progressiva
-cpmprometimento MMSS é tardio
-eventrualmente causa paralisia pseudo-bulbar
-comprometimento vesica = tardio
-cãimbras e fasciculações podem ocorrer
-duração: 6 a 41 anos
 Doenças do Neurônio Motor Superior
Esclerose Lateral primária
Diagnóstico diferncial:
-Anormalidades estruturais: Malf. Chiari
-Tumores extrinsicos e intrinsicos SNC
-Esclerose múltipla
-Mielopatia espondilótica cervical
-HIV, HTLV, lues, Lyme
-S. Sjögren, LES?
-Intoxicações nutricionais:
--latirismo (neurotoxina presente farinha L. sativus
--Konzo (neurotoxina presente farinha mandioca)
-Doenças hereditárias:
--paraparesias espástica heredotária
--ELA familiar, adrenoleucodistrofia, def.
hexosaminidase
Doenças do Neurônio Superior e Inferior
Esclerose Lateral Amiotrófica
Doença de Lou Gehrig
Doença de Charcot
Distribuição mundial
Incidência: 1,2 a 4 por 100.000 hab/ano
(aumentando?)
Prevalência: 2 a 7 por 100.000 hab/ano
Mortalidade: 1.54 a 2.55/100.000 hab
Risco ELA aos 70 anos: 1:1000 to 1:400
Homens / Mulheres: 1.5/1
 Esclerose Lateral Amiotrófica
forma esporádica
Idade:
Pico incidência: 65-74 (70 a 80) anos
< 20 anos: existência questionável (ELA esporádica)
< 30 anos: < 5%
< 40 anos: < 10%
incidência aumenta dos 40 aos 80
> 80 anos: risco diminui
Esclerose Lateral Amiotrófica
forma esporádica

Sexo:
< 45 anos: sexo masc/fem = 1,5/1

~70 anos anos: sexo masc/fem ~ 1/1

 Esclerose Lateral Amiotrófica
forma esporádica
F atores de risco
Fatores confirmados: tabagismo e idade avançada

Possíveis fatores: exposição campo eletromagnético,

tividade física excessiva, alta ingestão glutamato, toxinas
ambientais, Guerra Golfo Pérsico, astronautas, selenium,
alumínio, cobre, ferro, manganês, etc
 Esclerose Lateral Amiotrófica
forma esporádica

Susceptibilidade genética
APOE, SMN, peripherin, VEGF, paraoxonase, APEX
nuclease gene, DPP6,
 26
Esclerose Lateral Amiotrófica

Manifestações Iniciais da ELA - topografia

membros 74%
bulbar 19%
 26
Esclerose Lateral Amiotrófica

Manifestações Iniciais da ELA

ü Fraqueza muscular (60%)
ü Cãibras (9%)
ü Fasciculações
ü Perda de peso (raramente)
ü Dificuldade respiratória (muito raramente)
 27
Esclerose Lateral Amiotrófica
Manifestações Clínicas
Sinais e sintomas bulbares
üdisartria
üdisfagia (refeições longas, engasgos)
üdificuldade mastigação
üatrofia e fasciculação de língua* (SNMI)
üdiminuição (ausência) reflexo faríngeo (SNMI)
ümovimentação da língua alentecida (SNMS)
üaumento reflexo mandibular (SNMS)
üpresença reflexo esternutatório (SNMS)
 27
Esclerose Lateral Amiotrófica
Manifestações Clínicas
Sinais e sintomas membros superiores
ülevantar objetos, pentear-se , etc (NMI, proximal)
üescrever, abotoar, usar utensílios, abrir/frchar porta
(NMI, distal)
üAlentecimento movimentos repetitivos (NMS)
üNMS: sem importância clínica nos MMSS
 27
Esclerose Lateral Amiotrófica
Manifestações Clínicas
Sinais e sintomas membros inferiores
üdistúrbio da marcha
NMI: pé caído (simétrico/assimétrico)
NMS: marcha espástica (simétrica/assimétrica)
üAlentecimento movimentos repetitivos (NMS)
üReflexos anormais
lower motor neuron disease (LMND) presenting with adult onset, was normal, and no other neurologic signs were found. Needle
mainly in men, and remaining largely restricted to proximal arm electromyography showed denervation potentials with reduced re-
and shoulder girdle muscles without involvement of the lower cruitment in all upper limb muscles but normal facial, tongue,
limbs or appearance of pyramidal signs.1,2 Mutations in the cop- neck, and lower limb muscles. Nerve conduction studies in the
per/zinc superoxide dismutase (SOD1) gene have been described upper limbs showed lower amplitude of compound muscle action
in familial cases of ALS and occurring in sporadic cases of ALS,3-4 potentials of the median, ulnar, and radial nerves, bilaterally,
but not in patients with BAD. We describe here a patient with with normal motor and sensory nerve conduction velocities and
BAD syndrome associated with a novel SOD1 mutation. without evident conduction blocks. Nerve conduction studies in
Case report. A 77-year-old man was referred to our clinic for a the lower limbs were normal. A wide screening was otherwise
12-month history of bilateral painless arm weakness and wasting. normal, including brain and spinal cord MR images, CSF exami-

Figure. A 77-year-old man had a 12-month history of bilateral painless arm weakness and wasting. Neurologic exami-
nation showed a peculiar posture of the “man in the barrel” with both hands hanging loosely at his sides.

The patient did not have a history of diabetes. Weakness began in nation, and blood studies (cell counts, erythrocyte sedimentation
the left arm and progressed to the proximal right arm 2 months rate, immunoelectrophoresis, creatine kinase, vitamin B12,
later. Family history was unremarkable for neuromuscular disor- !-hexosaminidase, thyroid function, research for tumor markers,
ders and entrapment neuropathies. There were no symptoms in antinuclear antibodies, anti-GM1 and anti-asialo GM1 antibod-
the lower limbs or sphincter disturbances. Neurologic examination ies). Genetic testing for mutations in the survival motor neuron
showed a peculiar posture of the “man in the barrel” with both gene (exons 7 and 8) and for X-linked spinobulbar muscular atro-
hands hanging loosely at his sides (figure). Severe atrophy and phy was negative. Direct sequencing of the five exons of SOD1
gene revealed a heterozygous substitution T to C in exon 4 at
position 1,126 (see figure E-1 on the Neurology Web site at www.
neurology.org) that caused an amino acid change at codon 106
(leucine to proline, L106P). This mutation was not found in 150
 27
Esclerose Lateral Amiotrófica
Manifestações Clínicas
Funções preservadas
üincontinência urinária e outras disfunções autonômicas:
excepcional
ü movimentação ocular extrínsica: excepcional
ü sensibilidade
 27
Esclerose Lateral Amiotrófica
Síndromes Clínicas

Forma espinhal da doença 2/3 pctes

Forma bulbar da doença ~ 1/3 pctes
Forma respiratória da doença ~ 5% pctes
Síndromes raras:
Síndrome homem barril
Síndrome pernas flácidas
 27
Esclerose Lateral Amiotrófica
Variantes Clínicas

Esclerose lateral primária ~ 3%

Atrofia muscular progressiva ~ 10%

 27
Esclerose Lateral Amiotrófica
Curso da doença
curso é progressivo, sem exacerbaçõea abruptas e/ou
remissões
(insuficiência respiratória aguda)

locked in
Esclerose Lateral Amiotrófica
Duração e velocidade de progressão

Média sobrevida ~3 anos

1 em 5 sobrevive 5 anos
1 em 10 sobrevive 10 anos
 27
Esclerose Lateral Amiotrófica
Duração e velocidade de progressão
üa velocidade de progressão parece ser determinada
no início: quanto mais rápido o diagnóstico, pior a doença
übi-braquial: mais lenta
übi-crural: mais lenta
üinício bulbar: pior prognóstico
üinício precoce: mais lenta
 27
Esclerose Lateral Amiotrófica
Etiologia
- Desconhecida

- Interação complexa entre fatores genéticos e

meio ambiente.
 27
Esclerose Lateral Amiotrófica
Patogênese
“considerada uma doença multifatorial e multissistêmica
que afeta vários tipos de células, na qual múltiplos fatores
se sobrepõem, contribuindo para a neurodegeneração. Até
momento, nenhuma droga isoladamente foi suficiente
para o controle da doença”
 Estresse Agregação
oxidativo proteica Excitotoxicidade

Fatores
genéticos ELA Neuroinflamação

Transporte Fatores
axonal
PATOGÊNESE neurotróficos
Esclerose Lateral Amiotrófica
forma hereditária
 Esclerose Lateral Amiotrófica
forma hereditária
Mecanismos Envolvidos
SOD1: estresse oxidativo
TARDBP: disturbio maquinaria RNA
FUS: disturbio maquinaria RNA
c9ORF72: disturbio maquinaria RNA
VAPB: trânsito vesiculas endossomais
UBQLN2: ubiquitinação
 31
Esclerose Lateral Amiotrófica

Tratamento

- Etiológico: Riluzole
- Sintomático (sialorréia, depressão,
síndrome pseudo bulbar, etc.)
- Insuficiência respiratória
- Nutrição
Stefano Borgonovo
Data: Sat, 29 Jan 2011 19:18:48 -0200
De:
Para: <[email protected]>
Assunto: RE: ELA Cabeçalho Completo
Todos os Anexos
Bom Doutor minha luta chegou ao fim , ontem dia
28/01/2011 minha amada e adorada mae veio a obito
as 15:15 mais eu rezo se é que existe um deus e
algum lugar para que voces um dia cheguem a uma
cura ou a uma estabilidade para que ninguem mais
passe pelo o que eu estou passando, obrigado por
tudo e adeus ......
Especialidade médica 1o atendimento

Especialidade Núm. de pacientes

Ortopedista 35
Neurologista 33
Clínico geral 10
Otorrino 08
Cirurgia Cabeça e pescoço 02
Tempo médio para o diagnóstico

Início Tempo para o diagnóstico

MMII 15 meses
MMSS 11 meses
Bulbar 10 meses
Distribuição quanto ao diagnóstico inicial

Diagnóstico Número pacientes (%)

ELA 30 (30,3%)
Outros 69 (68,7%)
 Diagnósticos diferentes de ELA

Diagnóstico Núm. pacientes

Hérnia de disco 17
AVC 09
Depressão/ansiedade 06
LER 05
Neuropatia ( MM) 04
Refluxo gastroesofágico 03
Esclerose múltipla 02
Disfunção prótese dentária 02
Lesão cordas vocais 02
 Diagnósticos diferentes de ELA
Diagnóstico Núm. pacientes

Entorse 02
Doença de Parkinson 02
Trauma mão 02
Atrofia de múltiplos sistemas 01
Síndrome do túnel do carpo 01
Ins. respiratória/pneumopatia 02
Mononeuropatia mediano 01
Trauma pós-prótese 01