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    Formulário TEA

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    Giovana Bertoncini
    Este documento é um requerimento para emissão de cartão de identificação para pessoas com Transtorno do Espectro Autista (TEA) na cidade de Londrina, contendo informações sobre o requerente e seu representante legal, se houver, além dos documentos necessários para o pedido.

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    PREFEITURA MUNICIPAL DE LONDRINA – PML Nº

    SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE

    REQUERIMENTO PARA CARTÃO

    Solicito a Vossa Senhoria autorização para emissão de CARTÃO MUNICIPAL DE IDENTIFICAÇÃO para pessoas com o
    Transtorno do Espectro Autista (TEA), conforme Lei Federal Nº 12.764/2012 e Lei Municipal Nº 12.541/2017.

    REQUERENTE
    NOME DA PESSOA COM TEA DATA DE NASC.

    SEXO RG UF/RG CPF E-MAIL


    / /
    MASC FEM

    ENDEREÇO (RUA, AV., ETC.) NÚMERO COMPLEMENTO TELEFONE

    CEP BAIRRO CIDADE UF

    REPRESENTANTE LEGAL (QUANDO MENOR DE IDADE, INCAPAZ OU PROCURADOR)


    NOME DO REPRESENTANTE LEGAL DATA DE NASC.

    / /
    SEXO RG UF/RG CPF E-MAIL
    MASC FEM

    ENDEREÇO (RUA, AV., ETC.) NÚMERO COMPLEMENTO TELEFONE

    CEP BAIRRO CIDADE


    UF

    DOCUMENTOS NECESSÁRIOS
    - Atestado Médico: Original do Atestado Médico referente ao Transtorno do Espectro Autista;
    - 2 Fotos 3 x 4.
    - Este formulário, preenchido e assinado pela pessoa com TEA ou pelo seu representante legal, deve ser entregue
    juntamente com os documentos abaixo relacionados:
    - Cópia simples de um documento de identidade oficial com foto e assinatura da pessoa com TEA (RG, CNH ou
    equivalente). Quando não possuir documento de identidade, cópia simples da Certidão de Nascimento;
    -Cópia simples do Cadastro de Pessoa Física – CPF da pessoa com TEA com comprometimento de mobilidade, se o
    número não estiver no documento de identidade;
    -Cópia simples do comprovante de residência, atual na cidade de Londrina em nome da pessoa com TEA com
    comprometimento de mobilidade;
    -Quando for o caso, cópia simples de documento de identidade oficial com foto e assinatura (RG, CNH ou equivalente) e
    CPF do representante legal e cópia autenticada do documento comprovando que a pessoa é representante legal (procuração,
    tutela ou curatela).

    Declaro, sob as penas da lei, que as informações acima prestadas são expressão da verdade e estão em conformidade com
    as disposições legais vigentes.

    Londrina, de de 202___ _________________________________________________


    Assinatura da pessoa com Transtorno do Espectro Autista

    --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
    PREFEITURA MUNICIPAL DE LONDRINA – PML REQUERIMENTO DE CARTÃO
    SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE
    NOME DO REQUERENTE

    RECEBIDO POR: DATA

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