06/09/2011

Universidade Federal do Pampa

Campus Uruguaiana
Disciplina do OTR I

Introdução
Princípios do Tratamento de •
-
Funções Sistema Esquelético:
Sustentação
Fraturas - Proteção
- Base mecânica para o movimento
- Armazenamento de sais
Profª Fernanda Pasinato
- Hematopoiética

• Ossos = forma de TECIDO CONJUNTIVO

caracterizada pela mineralização de sua matriz

Componentes Estruturais do Tecido

Componentes Estruturais do Tecido Ósseo
Ósseo
• Celulares:
• Matriz Óssea - Osteoblastos: cél. óssea imatura com
prolongamentos citoplasmáticos;
- Inorgânica: Cálcio e fósforo produzem as fibras e iniciam a
- Orgânica: colágeno, elastina, mineralização de osso novo e cartilagem.
proteoglicanos e glicosaminoglicanos - Osteócito: Célula óssea madura;
prolongamentos retraidos, ocupa lacuna
central e os canalículos permanecem
comunicando as células
- Osteoclastos: reabsorção do calo na
remodelação

Configuração Interna dos Ossos

• Periósteo: membrana de tecido conjuntivo denso e
fibroso que envolve a superfície externa do osso, exceto a
cartilagem articular.
Protege o osso e serve de ponto de fixação para os
músculos
Contém os vasos sanguíneos que nutrem o osso
subjacente

• Endósteo: interior da cavidade medular do osso

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Tecido Ósseo Compacto x Esponjoso

Compacto Esponjoso
 Poucos espaços em seus  O tecido é disposto em
componentes rígidos trabéculas ósseas, diminuem o
 Arranjo lamelar concêntrico peso do osso
 Dá proteção e suporte  contém medula óssea vermelha
 Resiste às forças produzidas  Constitui a maior parte do
pelo peso e movimento tecido ósseo de ossos curtos,
 Encontrados geralmente nas chatos e irregulares
diáfises  A maior parte é encontrada nas
epífeses

Estrutura dos Ossos Longos

Perda de continuidade tecido ósseo
Lesão de partes moles circundantes
• Epífise: osso compacto + osso
esponjoso. Recoberto por cartilagem

• Metáfise: parte dilatada próxima à

epífise

• Diáfise: Osso compacto + canal

intramedular

CLASSIFICAÇÃO ETIOLÓGICA DAS FRATURAS

• TRAUMÁTICAS
Em consequência de uma violência externa ou interna bem
determinada. (maioria das fraturas)

Trauma DIRETO: fratura no local do trauma, podendo haver

lesões importantes das partes adjacentes

Trauma INDIRETO: fratura ocorre a distância do local do

trauma, sendo mínimas as alterações das partes moles adjacentes
à fratura.

Ex.: fratura do cotovelo em queda sobre a mão e as fraturas

acetabulares no trauma de joelho (acidente de automóveis).

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CLASSIFICAÇÃO ETIOLÓGICA DAS FRATURAS

• ESPONTÂNEAS Exposição
Decorrem de traumas muito leves ou até por movimentos
normais. Ex.: mudança no decúbito ao leito.
• Fechadas: sem
• PATOLÓGICAS comunicação fratura meio
Ocorrem em um osso previamente debilitado em sua externo
estrutura: tumores, infecção ou displasia = dificuldade na
consolidação • Expostas: ferimento na
superfície da pele se
• POR FADIGA OU SOBRECARGA comunica com o foco da
Ocorrem por esforço prolongado; ossos tarso e MMII; gte não fratura. Risco de
detectáveis ao RX (somente após formação de calo ósseo) contaminação

Traço de Fratura Por Avulsão

Traço e Mecanismos de Fratura

Impactada

Cicatrização Óssea Cicatrização Óssea

• Cicatrização cortical primária: • Cicatrização cortical secundária:

- Contato direto e íntimo entre os segmentos fraturados - Ligação por ponte de calos externos: um novo osso
(fixação por placa) (formação de matriz cartilaginosa) proveniente do
- Novo osso cresce diretamente através das extremidades periósteo e tecidos ao redor da fratura formam um
comprimidas CALO ÓSSEO
- Não há formação/evidência radiológica de calo ósseo - Pequenos movimentos estimulam a formação do CALO
- Ocorre basicamente: reabsorção osteoclástica do osso - Maioria das fraturas: estabilização por aparelho gessado,
necrosado e formação osteoblástica de osso novo. fixação externa ou aplicação de hastes intramedulares,
pinos, parafusos...

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Formação do Hematoma
(Inflamatória)
• Elevação do periósteo
• Interrupção sanguínea
• Formação coágulo ou hematoma
• necrose do osso próximo ao local da fratura
• Aumento do fluxo sanguíneo local e células
inflamatórias (neutrófilos, macrófagos...)
• Osteoclastos começam a absorver tecido
necrosado e o coágulo de fibrina é degradado
• RX - Linha de fratura é mais visível a medida que o
tecido necrosado é removido
• 1-2 semanas

Fase de Formação do Calo

Fase de formação de
Mole - reparadora ou
revascularização Calo Duro (modelagem)
• Depósito de matriz intercelular sobre
a superfície dos fragmentos, aproximando-os.
• Angiogênese • Mineralização do calo mole
• Diferenciação celular/proliferação de células • Osteoblastos formam o osso reticulado, mas disposto de
precursoras de osteoblastos (0steoprogenitoras) forma desorganizada e mecanicamente fraco
• Invasão do hematoma por condroblastos e • Falha nesta fase = pseudo artrose
fibroblastos: produção de fibrocartilagem que forma o • 3-4 meses
calo mole, este aumenta sua resistência a medida que
aumenta a quantidade de cartilagem
• 3 semanas

Fase de Remodelamento

- imobilização após fratura: 3 semanas para ossos

pequenos , até 8 sem para ossos maiores
• Atividade osteoblástica e osteoclástica
• Substituição do osso reticulado desorganizado por osso
lamelar organizado e maduro
- Isométricos durante a imobilização e esforços
• Canal medular vai sendo reformado controlados após a retirada
• Calo em excesso é reabsorvido
• Aumenta a estabilidade da fratura
• O osso é reforçado ao longo das linhas de força e
remodelado

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Condições indispensáveis para a

consolidação Fatores que influenciam a cicatrização
• Vascularização
• Estabilidade

Tratamento incruento
Indicações de tratamento
• Tratamento incruento • Tratamento cruento • Diáfise do úmero
• Diáfise da tíbia
• Clavícula
• Metacarpos
• Metatarsos

Tratamento incruento Tratamento incruento

• Imobilização com enfaixamento ou
gesso
• Abstenção de tratamento, repouso
relativo ou imobilização relativa - Mesma indicação anterior, mas a
dor incomoda o paciente
- Fraturas naturalmente estáveis

- Fxs sem/com desvio não

significante

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Tratamento incruento Tratamento incruento

• Imobilização com enfaixamento ou gesso  Redução incruenta seguida de gesso

GESSO: observar condições circulatórias e neurológicas

por 12-24 horas Recolocação dos fragmentos da
- Edema fratura em sua posição original
- palidez e cianose distais ao gesso sob anestesia
- dor forte

SÍNDROME COMPARTIMENTAL

Tratamento incruento
Imobilização por tração contínua
 Tração esquelética seguida ou não de aparelho gessado

- Conseguir a redução dos fragmentos (quando há desvio e • Pp fraturas de diáfise de fêmur em plano oblíquo ou
encurtamento) de maneira lenta e progressiva espiral

• A torção elástica dos músculos tende a levar o fragmento

distal para cima, sobrepondo o fragmento proximal

• Geralmente combinada com tala de suporte contra

deformidade angular (férulas)

Tratamento cruento
Indicações absolutas Recomendáveis
Interrupção do aparelho
extensor Fxs diáfise do fêmur
Fxs instáveis do colo do fêmur Fxs justa-articulares
Fxs articulares instáveis e com Fxs maleolares
desvio
Fxs diáfise do úmero instáveis e
Fx diáfise dos ossos do em obesos
antebraço
Fxs intáveis de diáfise da tíbia
Fxs expostas
Pseudoartroses
Falhas do tto conservador
Politraumas

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Tratamento cruento Tratamento cruento

Métodos cirúrgicos - Osteossíntese Métodos cirúrgicos - osteossíntese

• Características da fratura: tipo, desvio, localização, • Visam o restabelecimento da anatomia e estabilização

exposição, etc... adequada até a consolidação

• Preferência do cirurgião • Estabilização: Suficiente para dispensar imobilização

externa e permitir movimentação livre do membro
• Disponibilidade no hospital

Tratamento cruento Indicações de fixação externa

Métodos cirúrgicos - osteossíntese
• Fraturas expostas com lesão
significativa de tecidos moles
• Fixação externa • Fixação interna • Lesões de tecidos moles (ex,
queimaduras)
• Fraturas de pelve
• Fraturas severamente
cominutas e instáveis
• Fraturas com déficits ósseos
• Procedimentos de
alongamento ósseo
• Fraturas associadas à infecção
ou não-união

Fixadores Externos ILIZAROV

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Placas e Parafusos com ou sem enxerto ósseo (pseudoartrose)

Hastes Intramedulares Fresadas ou Não Fresadas

Arames de cerclagem e Fios de Kirschner Placas de compressão com parafuso:

fraturas de colo femoral, trocantéricas e côndilo femoral

Pós-operatório
Complicações das fraturas • Hematomas: Depois de 12 a 18 horas - excelente meio
de cultura, deve ser removido (aspirado ou ressecado)
• Pós-operatório
• Dor no pós-operatório: após 24 horas com dor
persistente, deve pensar em necrose muscular ou
• Retardo da consolidação infecção. Checar função, sensibilidade, circulação
preservada
• Pseudoartrose
• Irrigação sanguínea: a.poplítea (fx femoral
supracondilar) e a. (fx umeral supracondilar)
. dor muscular e dor aguda após a redução.
. Contratura de Volkmann (mão e pé em garra por
isquemia muscular)
. Gesso apertado

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Pós-operatório Pós-operatório
• Síndrome compartimental: Síndrome do compartimento
anterior da tíbia. Edema muscular em compartimento • Trombose Venosa Profunda (TVP)
fascial leva a isquemia e necrose muscular e nervosa. Dor Tumefação do membro – embolia pulmonar.
aguda. Pode ocorrer após 4 a 6 horas.
• Embolia Gordurosa: grandes fraturas de fêmur e tíbia, pp
• Infecções: primeiros dias após a fixação interna. Tto: nos pulmões e cérebro.
debridamento e antibióticos, locais e orais.
• Lesão do nervo periférico
- Neuropraxia: bloqueio fisiológico transitório
• Refratura - Axonotmesis: lesão axonal= regeneração meses
- Neurotmesis: estrutura nervosa destruída por secção ou
cicatrização intensa.

Retardo da consolidação
• ausência/ mínimo calo externo em 4 meses (3-6m)
• extremidades fragmentos ósseos com reabsorção
• canal medular aberto
• Podem ocorrer após: redução, fixação estável,
mobilização precoce.
• Após 3 a 4 semanas de imobilização sem sinais de união
• Avaliações periódicas ( a cada 20 dias em média)
• Intervenção cirúrgica – osso esponjoso

Pseudoartrose
 Considerada falha de união depois de 8 meses.
 canal medular fechado, extremidades fragmentos com
esclerose marcante e persiste espaço da fratura
 Pode ser classificada em não infectada, infectada
previamente e infectada.

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ACRESCENTAR FOTO LIBERATO

Pseudoartrose
Pseudoartrose
Causas:
Tratamento:

• Infecção óssea (fraturas expostas, osteomielite)

• Enxerto ósseo
• Suprimento sanguíneo inadequado nos fragmentos
• Cisalhamento excessivo entre os fragmentos
• Fraturas intra-articulares: substituição por prótese
• Interposição de tecido mole
• Perda de aposição entre os fragmentos (excesso de
tração)
• Dissolução de hematoma pelo liquido sinovial
• Destruição do osso por tumor

Outras complicações Outras complicações

• Necrose Avascular: O osso avascular perde sua rígida
estrutura trabecular e torna-se arenoso. • Encurtamento:
Geralmente complicação de fratura justa-articular
- consolidação viciosa
• Consolidação viciosa: consolidação dos fragmentos - Esmagamento ou perda óssea (mto cominutivas)
em posição incorreta, em angulação, rotação, perda de - Interferência com cartilagem epifisária em crescimento
aposição ou superposição podendo causar deformidades (crianças). + em traumas por esmagamento da linha
com significado clínico. epifisária

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Complicações atribuídas a lesões Outras complicações

associadas Aderências Intra e Periarticulares

Lesões de Grandes Vasos • Rigidez articular pp em fraturas próximas a

articulações
• supressão do suprimento sanguíneo local e necrose • Pp em joelho, ombro, cotovelo e dedos
• Paralisia nervosa isquêmica • Intra-articulares: fraturas de superfície articular
• Contratura muscular isquêmica (contratura isquêmica devido a hemartrose (aderências fibrosas)
de Volkmann) • Periarticulares: rigidez cápsula, ligamentos e
músculos. São mais frequentes, devido a imobilização
prolongada e edema. Tb pode haver aderência direta
do músculo ao osso subjacente ao foco da fratura
• Boa evolução por meio de exercícios ativos

Características especiais de fraturas

Outras complicações em crianças

Osteartrite/ Osteoatrose • Presença de cartilagens de crescimento: ponto fraco no

osso.
• Fraturas de superfícies articulares
• Separação das epífises parcial ou totalmente
• Rugosidade ou irregularidade da superfície art., degrau
entre fragmentos = pp art. q suportam peso (MMII) • Localização - Extremidades dos ossos longos:
- Úmero proximal
• Consolidação angular da fratura = mau alinhamento leva - Rádio, ulna, fêmur, tíbia e fíbula distal
a sobrecarga, acelerando seu desgaste
• Ossos flexíveis e elásticos: fratura galho-verde

Características especiais de fraturas

em crianças
Complicações:

• Lesões por esmagamento da PLACA DE CRESCIMENTO

podem causar interrupção ou distorção no crescimento
normal da cartilagem devido a fusão prematura da
cartilagem em um ponto (pp em lesões compostas – tíbia
e fíbula

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Cuidados no Pós-operatório
• Posicionamento no leito, sem gesso ou tala, quando a
fratura foi fixada com sucesso
• Evitar o hematoma – aspiração e drenagem

• encorajar o paciente nas primeiras 24 horas a mobilizar o

• Evitar edema – elevação do membro
pé, joelho e quadril ativamente com exercícios leves dentro
do padrões normais – sob supervisão
• Evitar doença da fratura – atrofia, osteoporose, rigidez
articular.
• Exceção: fratura de tornozelo – o paciente deve ser mantido
com o tornozelo em dorsiflexão a 90º para evitar o pé
eqüino.

Cuidados no Pós-operatório Acompanhamento Radiológico

• Controle da dor – EVA • Radiografias a cada 2 meses

• Fraturas intrarticulares – MPC (Movimento Passivo • 4º mês – tempo específico para controle do calo ósseo.
contínuo)
• um calo ósseo raramente aparece antes de 4 semanas.
• Cirurgia em Membro Superior – Ficar em pé no dia da
cirurgia

• Cirurgia em Membro inferior – edema controlado e

ferida cirurgica sem inflamação

Avaliação Clínica

• história Programa de Reabilitação

• condições pré e pós fratura
• inspeção (marcha - com e sem auxílio, postura, • Aspectos gerais no pós-operatório:
movimento articular localizado,condições da pele, e - movimentar (leito, cadeira...)
tecidos, deformidade) - andar com o uso de auxílios
- andar independente
• palpação
- reeducação da marcha (passada, cadência...)
• movimentos (ADM ativa e passiva das articulações
proximais e distais à fratura)
• Três grandes grupos de exercícios:
• testes especiais (integridade de tecidos moles e - Cadeia cinética aberta
capacidades funcionais) - Cadeia cinética fechada
- Propriocepção

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CONSIDERAÇÕES FINAIS Referência

• PRENTICE, WE.; VOIGHT, ML. Técnicas em
 O momento de retorno às atividades está relacionado Reabilitação Músculoesquelética. Porto Alegre:
Artmed, 2003, cap. 3.
à recuperação, sendo considerado um déficit de 15% do
• HEBERT, S. et al. Ortopedia e traumatologia:
membro contralateral princípios e prática. Porto Alegre: Artmed, 4 ed,
2009.
• HOPPENFELD, S; MURTHY, V. Tratamento e
Reabilitação de Fraturas. 1ª edição. São Paulo:
Manole, 2001.
• DUTTON, M. Fisioterapia Ortopédica Exame,
avaliação e intervenção 2ª Edição. Artmed

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